Kurz vor seinem 90. Geburtstag antwortete der Doyen der Schweizer Schriftsteller Adolf Muschg in einem aktuellen Interview auf die Frage, ob man sich ihn als einen glĆ¼cklichen Menschen vorstellen dĆ¼rfe: Ā«Wider allen Erwarten halten sich meine zwei chronischen Leiden, ein Krebs und Diabetes, erstaunlich manageable, und das schon seit 2 Jahrzehnten. Wenn man das Ć¼berlebt, kann man vielleicht noch etwas mehr Ć¼berlebenĀ» (Schweiz am Wochenende vom 11.5.2024). FĆ¼r Muschg war und ist dies weiterhin eine produktive und lebenswerte Zeit, und ja, es darf auch noch etwas mehr sein. Gerade hat er eine neue ErzƤhlung geschrieben. Viele Betroffene kƶnnen seine Erfahrung nachvollziehen und fĆ¼hren heute ein sogar besonders wertgeschƤtztes Leben.
Krebs ist die zweithƤufigste Todesursache in der Schweiz und die hƤufigste bei Frauen zwischen 25 und 84 und bei MƤnnern zwischen 45 und 84 Jahren. KĆ¼rzlich verƶffentlichte das Bundesamt fĆ¼r Statistik neue Krebsstatistiken. Es zeigt sich, dass die KrebsfƤlle bei MƤnnern erstmals abnehmen, jedoch nicht bei Frauen. Besonders ausgeprƤgt ist der RĆ¼ckgang der MortalitƤtsrate bei MƤnnern. Bei Frauen ist dieser Erfolg noch nicht zu verzeichnen. Hier sind wir alle gefordert, sowohl in unserer tƤglichen Arbeit mit den Patientinnen und ihren Familien, mit unseren Mitarbeiterinnen wie auch auf der gesundheitspolitischen Ebene.
Die starke Abnahme der Krebs-MortalitƤtsrate bei MƤnnern ist hauptsƤchlich auf die Reduktion tabakassoziierter KrebsfƤlle zurĆ¼ckzufĆ¼hren. Neue Immuntherapien und Lungenkrebs-Screenings fĆ¼r Hochrisiko-Raucher kƶnnten diesen positiven Trend weiter verstƤrken.
Pioniere in verschiedenen Kantonen begannen vor Ć¼ber 50 Jahren mit der Dokumentation von KrebsfƤllen, was regionale VersorgungslĆ¼cken aufzeigte. Heute verfĆ¼gen wir Ć¼ber ein nationales Krebsregister, das verlƤssliche Daten fĆ¼r die gesamte Bevƶlkerung liefert. Ein bedeutender Erfolg ist der im FrĆ¼hjahr angenommene Nationale Krebsplan Schweiz (www.oncosuisse.ch), der durch eine koordinierte Strategie die FrĆ¼herkennung, PrƤvention, BehandlungsqualitƤt und Ausbildung verbessert und eine gerechtere Versorgung im ganzen Land ermƶglicht.
Wir alle wissen um die enormen Kosten neuer Krebstherapien und es ist ein Gebot der Stunde, behandlungsbedĆ¼rftige KrebsfƤlle wo mƶglich durch effiziente PrƤvention und FrĆ¼herkennung zu verhindern. Laut BAG gehen Ć¼ber die HƤlfte der Zunahme der totalen Medikamentenkosten in unserem Land auf Krebsmedikamente zurĆ¼ck. So sind die Kosten pro versicherte Person von knapp 60 CHF im Jahr 2015 auf Ć¼ber 140 CHF im Jahr 2023 angestiegen! Das Potential wird heute auf ca. 40% vermeidbare KrebstodesfƤlle geschƤtzt, eine unglaubliche grosse Zahl! Diese Vermeidung in 26 Kantonen mit kantonalen Strategien zu erreichen ist ineffizient und auch klar gescheitert. Deshalb hat das Bundesparlament endlich grĆ¼nes Licht gegeben fĆ¼r eine Nationale Krebsstrategie der Schweiz. Die Krebsliga Schweiz und Oncosuisse mit all ihren VerbĆ¼ndeten haben mit dem Nationalen Krebsplan NKP 1 und NKP 2 und der Nationalen Strategie gegen Krebs NSK Ć¼ber die letzten Jahrzehnte unermĆ¼dlich dafĆ¼r gekƤmpft und sind nun belohnt worden.
Die zur Diskussion stehende nationale PrƤventionsstrategie ist de facto deckungsgleich mit z.B. auch kardiovaskulƤren, pneumologischen, diabetologischen, gynƤkologischen oder auch orthopƤdischen prƤventiven Massnahmen, da es schlicht um die Fƶrderung einer gesunde Lebensweise geht: also regelmƤssige Bewegung, Kontrolle des Kƶrpergewichts, gesunde ErnƤhrung sowie Nichtrauchen bzw. Rauchstopp und limitierter oder kein Alkoholkonsum als wichtigste Massnahmen, aber auch um protektive Impfungen wie gegen Hepatitis-B oder HPV.
Die Lebenserwartung in der Schweiz liegt gemƤss Bundesamt fĆ¼r Statistik fĆ¼r Frauen bei 85,9 und fĆ¼r MƤnner bei 82,3 Jahren. Alterforscher gehen heute davon aus, dass eine Lebenserwartung von 90 Jahren fĆ¼r eine gut informierte Bevƶlkerung mit guter Gesundheitsversorgung ein realistisches Ziel ist. Da Krebs eine stark altersabhƤngige Inzidenz aufweist, werden wir in den nƤchsten 20 Jahren viele neue KrebsfƤlle erwarten mĆ¼ssen. Nun geht es darum, hier PrioritƤten zu setzten und griffige nationale Strategien zu entwickeln. Wir sind gespannt, wie die Umsetzung der nationalen Strategie gegen Krebs erfolgen wird und welche PrioritƤten hier vom Bund gesetzt werden. Hoffen wir, dass die Umsetzung erfolgreich sein wird und machen Sie bitte mit, wo immer sie einen Hebel haben. Viel unnƶtiges Leid und viele vorzeitig verlorene Lebensjahre kƶnnten gerettet werden und das Ganze ist ein kosteneffizientes Unterfangen mit einem hohen Ā«Return of InvestmentĀ».
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Dysfunktionale Atmung beschreibt eine Gruppe von chronischen Stƶrungen des Atemmusters, die sowohl primƤr als auch in Zusammenhang mit kardiopulmonalen Erkrankungen vorkommen. Das Leitsymptom sind unspezifische Atembeschwerden. Daneben treten auch nicht-respiratorische Beschwerden wie thorakale Schmerzen, Schwindel oder KribbelparƤsthesien auf. Die bekannteste Vertreterin der dysfunktionalen Atmung ist die chronische Hyperventilation, jedoch werden diverse weitere dysfunktionale Atemmuster beschrieben. Einen Goldstandard fĆ¼r die Diagnostik gibt es nicht. HƤufig werden Fragebogen und funktionelle Untersuchungen zur Objektivierung der Atemstƶrung eingesetzt. Einen hohen Stellenwert hat dabei die Spiroergometrie. Die Behandlung besteht aus einer individuellen Atemphysiotherapie in Kombination mit einer guten Patientenedukation.
Dysfunctional breathing describes a group of chronic breathing disorders that occur either primarily and secondary to cardiopulmonary diseases. Key symptom is a non-specific breathlessness. Furthermore, non-respiratory symptoms such as thoracic pain, dizziness or tingling may occur. The most common form of dysfunctional breathing is known as chronic hyperventilation, but various other dysfunctional breathing patterns have been described. There is no gold standard for diagnosis. Questionnaires and functional examinations are frequently used to detect the breathing disorder. Thereby, cardiopulmonary exercise testing (CPET) plays an important role. The treatment consists of an individual respiratory physiotherapy in combination with a good patient education. Dysfunktionale Atmung, chronische Hyperventilation, Nijmegen Questionnaire, Spiroergometrie
Einleitung und Definition
Der Ćberbegriff dysfunktionale Atmung beschreibt eine Gruppe von Atmungsstƶrungen, die zu chronischen VerƤnderungen des Atemmusters fĆ¼hren (1ā5). Ein dysfunktionales Atemmuster kann auftreten, ohne dass eine organische Erkrankung zugrunde liegt. Eine solche primƤre Stƶrung liegt in etwa 10ā20ā% der FƤlle vor (3, 6, 7). HƤufiger tritt die dysfunktionale Atmung jedoch in Zusammenhang mit kardialen, pulmonalen oder neurologischen Erkrankungen auf (3, 6, 8, 9). Patient/-innen mit Asthma bronchiale sind besonders oft betroffen (bis zu 30ā%). Auch bei der COPD tritt die Erkrankung gehƤuft auf (1, 3, 8). Zuletzt ergaben sich zudem Hinweise, dass die dysfunktionale Atmung eine der Ursachen fĆ¼r die noch ungenĆ¼gend verstandenen persistierenden Atembeschwerden nach COVID-19 Erkrankungen (Ā«long-COVID-19Ā») sein kƶnnte (10, 11) und auch beim post-Lungenembolie Syndrom wird eine dysfunktionale Atmung beschrieben (12).
Die bisher bekannteste Form der dysfunktionalen Atmung ist die chronische Hyperventilation. Oft wird die chronische Hyperventilation auch als Synonym fĆ¼r die dysfunktionale Atmung verwendet. TatsƤchlich handelt es sich dabei aber nur um eine von vielen Formen der Atmungsstƶrung (1). Eine einheitliche Definition und Klassifikation der dysfunktionalen Atmung gibt es bisher nicht. Die meisten bisherigen Klassifikations-VorschlƤge basieren auf einer Beschreibung des Atemmusters. So definiert beispielsweise Boulding et al. fĆ¼nf Formen der dysfunktionalen Atmung: Hyperventilation, periodisches tiefes Luftholen, thorakal-dominante Atmung, forcierte abdominale Exspiration und thorako-abdominale Asynchronie (1). Eine alternative Einteilung berĆ¼cksichtigt zudem extrathorakale Erkrankungen. Die zwei Gruppen der thorakalen und extrathorakalen Erkrankungen werden zudem jeweils in funktionelle und strukturelle Ursachen eingeteilt (2, 3). Ein bekanntes Beispiel fĆ¼r eine Erkrankung aus der Gruppe der extrathorakalen, funktionellen Stƶrungen ist die ILO (induzierbare laryngeale Obstruktion, frĆ¼her vocal cord dysfunction) (3, 4) (Tab.ā1).
Das Leitsymptom der dysfunktionalen Atmung sind unspezifische Atembeschwerden. Die Beschwerden kƶnnen sowohl in Ruhe als auch unter Belastung auftreten. Oft wird ein Ā«LufthungerĀ» beschrieben. Damit gemeint ist das GefĆ¼hl, trotz tiefer Einatmung nicht genĆ¼gend Luft zu bekommen. Daneben erleben die Betroffenen auch verschiedene nicht-respiratorische Symptome, wie thorakale Schmerzen, Tachykardien, Schwindel, KribbelparƤsthesien oder Fatigue. Die Beschwerden sind teilweise der respiratorischen Alkalose, die durch die chronische Hyperventilation entsteht, zuzuschreiben (1, 2, 4, 7).
Diagnosestellung
Die Diagnose der dysfunktionalen Atmung ist eine Ausschlussdiagnose. Eine sorgfƤltige Diagnostik ist deshalb sehr wichtig. Bei sekundƤren Formen der dysfunktionalen Atmung kann die Diagnose erst gestellt werden nach bestmƶglicher Kontrolle der zugrundeliegenden Erkrankung. Es gibt bis heute keine validierte Untersuchungsmethode und keinen Gold-Standard fĆ¼r die Diagnosestellung der dysfunktionalen Atmung. Es wird deshalb eine multimodale Herangehensweise empfohlen, bestehend aus einer fundierten ĀAnamnese, die ergƤnzt wird durch Fragebogen, der klinischen Untersuchung und funktionellen Tests (1, 2, 4, 13).
Es gibt verschiedene Fragebogen, die in der Diagnostik der dysfunktionalen Atmung eingesetzt werden. Der hierfĆ¼r am hƤufigsten verwendete Fragebogen ist der Nijmegen Questionnaire (Tab.ā2). Der Nijmegen-Fragebogen wurde ursprĆ¼nglich als Screening-Tool fĆ¼r das Hyperventilationssyndrom bei Asthma bronchiale entwickelt und erfragt eine Liste von Symptomen und deren HƤufigkeit, die bei der dysfunktionalen Atmung gehƤuft auftreten (1, 14, 15).
Die funktionellen Untersuchungen haben zum Ziel, das dysfunktionale Atemmuster nachzuweisen. Die Lungenfunktionstestung fƤllt meist normal aus, sie ist aber wichtig fĆ¼r den Ausschluss anderer Dyspnoe-Ursachen und gehƶrt deshalb dennoch zur Diagnostik dazu (3).
Ein einfacher diagnostischer Test, der auch in der Hausarztpraxis durchgefĆ¼hrt werden kann, ist der Hyperventilations-Provokationstest. Hier wird die/der Patient/-in angeleitet, fĆ¼r einen bestimmten Zeitraum (typischerweise 1ā3 Minuten) so schnell und so tief wie mƶglich zu atmen. Treten dabei die gleichen Beschwerden auf, die der Patient im Alltag erlebt, ist das Vorliegen eines Hyperventilations-Syndroms sehr wahrscheinlich (3, 15). Ebenfalls einfach messbar ist die sogenannte Ā«breath-holding timeĀ», die Zeitdauer, wƤhrend der/die Patient/-in nach einer normalen Ausatmung die Atmung anhalten kann. Diese ist bei Patient/-innen mit dysfunktionaler Atmung typischerweise deutlich verkĆ¼rzt (<ā20 Sekunden vs. 45ā90 Sekunden bei Kontrollpersonen) (1, 16).
Eine weitere Untersuchungsmethode ist das direkte Beobachten und die Palpitation der Thorax- und Abdomenbewegung (Manual Assessment of Respiratory Motion (MARM))(1, 3, 15, 17ā19).
Einen hohen Stellenwert in der Diagnostik der dysfunktionalen Atmung hat zudem die Spiroergometrie. Bei der meist auf einem Fahrradergometer durchgefĆ¼hrten Untersuchung erfolgt im Anschluss an eine Ruhemessung eine Belastungstestung gemƤss einem Rampenprotokoll mit kontinuierlich ansteigender Belastung. Idealerweise wird dabei die maximale Ausbelastung nach einer Belastungszeit von 8 bis 12 Minuten erreicht. Neben der LeistungsfƤhigkeit werden Parameter zum Sauerstoffverbrauch, der Herzleistung und dem Gasaustausch, sowie die Atemeffizienz und das Atemmuster erfasst (9, 13, 17). Die Spiroergometrie spielt dadurch eine wichtige Rolle in der primƤren Differenzierung der Atembeschwerden und ermƶglicht gleichzeitig die direkte Objektivierung des dysfunktionalen Atemmusters. Im Vergleich zu anderen Untersuchungsmethoden hat die Spiroergometrie den Vorteil, dass die Atmung sowohl im Ruhezustand als auch unter Belastung beurteilt werden kann. Nicht alle Formen der dysfunktionalen Atmung kƶnnen bereits im Ruhezustand nachgewiesen werden. Umgekehrt ist auch eine Normalisierung des Atemmusters unter Belastung mƶglich. Patient/-innen mit dysfunktionaler Atmung haben hƤufig bereits in Ruhe eine erhƶhte Atemfrequenz mit dem typischen Bild eines irregulƤren und chaotischen Verlaufs der Atemfrequenz und des Atemzugvolumens unter Belastung (Abb. 1). Dies fĆ¼hrt zu einer eingeschrƤnkten Atemeffizienz mit oft schon im Ruhezustand erhƶhten AtemƤquivalenten fĆ¼r CO2. Je nach Form der dysfunktionalen Atmung kƶnnen ausserdem eine Ruhe-Hypokapnie und ein tiefer endexspiratorischer CO2-Wert als Ausdruck der Hyperventilation nachgewiesen werden. (Tab. 3) Trotz des subjektiven Empfindens der respiratorischen Erschƶpfung wird die Atemreserve bei Untersuchungsende typischerweise nicht ausgeschƶpft (9, 13, 17, 20).
Behandlung
Ein wichtiger Bestandteil der Behandlung der dysfunktionalen Atmung ist die AufklƤrung der Patienten/-innen Ć¼ber das Krankheitsbild. Das Wissen, dass keine lebensbedrohlichen Erkrankungen des Herzkreislaufsystems vorliegen, fĆ¼hrt bei vielen Patienten/-innen bereits zu einer Verbesserung der Symptome (4, 15, 16). Die Therapie der Wahl ist dann eine individualisierte Atemphysiotherapie. In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, dass dadurch eine langfristige Reduktion der Beschwerden und eine Verbesserung der LebensqualitƤt erreicht werden kann (4, 21, 22). Eine der etablierten Therapiemethoden ist die Atemphysiotherapie nach Buteyko, wobei eine Kombination aus konsequenter Nasen- und Bauchatmung und einer bewussten Entspannung und Verlangsamung der Atmung erlernt wird (1, 23, 24).
Patienten mit dysfunktionaler Atmung tendieren dazu, kƶrperliche AktivitƤt zu vermeiden. Es ist deshalb zudem ein individuelles und kontrolliertes Training zu empfehlen, um der zunehmenden Dekonditionierung entgegenzuwirken (4).
Die Autorinnen haben keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
Chronische Stƶrungen des Atemmusters sind eine hƤufige Ursache von unspezifischen Atembeschwerden.
Wenn der Schweregrad einer Erkrankung das Ausmass der
geschilderten Atembeschwerden nicht erklƤrt, sollte an eine
dysfunktionale Atmung gedacht werden.
Die Spiroergometrie ist zentral in der Diagnostik der dysfunktionalen Atmung, da hiermit sowohl Differentialdiagnosen ausgeschlossen als auch das dysfunktionale Atemmuster direkt objektiviert werden kann.
Therapie der Wahl ist eine individuelle Atemphysiotherapie.
Auf Grund einer Sitzung mit drei sehr informativen VortrƤgen an der diesjƤhrigen 90. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft fĆ¼r Kardiologie in Mannheim und guten Publikationen zu diesem hochaktuellen Thema mƶchten wir ein kurzes Summary wiedergeben. Die Adipositas, eine chronisch fortschreitende Erkrankung, ist heute und in der nahen Zukunft ein grosses gesundheitliches Problem, insbesondere in der kardiovaskulƤren Medizin. Sie hat aber auch metabolische, onkologische und weitere medizinische Auswirkungen. Somit ist sie eine enorme Herausforderung fĆ¼r Betroffene, Ćrzte und das Gesundheitssystem.
Based on a session with three very informative presentations at this yearās 90th Annual Meeting of the DGK in Mannheim and good publications on this highly topical subject, we would like to provide a brief summary. Obesity, a chronically progressive disease, is a major health problem today and in the near future, particularly in cardiovascular medicine. However, it also has metabolic, oncological and other medical implications. It is therefore an enormous challenge for patients, doctors and the healthcare system. Key words: Adipositas, Cardiovascular disease and Mortality, Semaglutide, Weight reduction, HFpEF
Die Adipositas ist eine relevante kardiologische KomorbiditƤt. Sie steigt weltweit Ć¼berproportional an. 2022 waren gemƤss BAG 12ā% der schweizerischen Bevƶlkerung adipƶs; unter zusƤtzlicher BerĆ¼cksichtigung des Ćbergewichts waren es 43ā%. Innerhalb von 30 Jahren hat sich der Anteil der adipƶsen Menschen in der Schweiz verdoppelt.
In den letzten 35 Jahren (1980-2015) hat sich die PrƤvalenz in mehr als 70 LƤndern bei Frauen und MƤnnern verdoppelt (1). Bei Adipositas assoziierten TodesfƤllen haben vor allem die kardiovaskulƤren (cv) mit 41ā% stark zugenommen. Heute ist eine von acht Personen adipƶs; bis 2035 ist wahrscheinlich mehr als die HƤlfte der Weltbevƶlkerung Ć¼bergewichtig oder adipƶs. Nach einer sehr grossen amerikanischen Kohortenstudie erhƶht Ćbergewicht/Adipositas das cv Risiko mit vermehrten SchlaganfƤllen, Herzinfarkten, Herzinsuffizienz und cv Tod. Ćbergewicht war mit einem signifikant erhƶhten Risiko verbunden, in einem frĆ¼heren Alter an Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu erkranken, was zu einem grƶsseren Anteil der Lebenszeit mit kardiovaskulƤrer MorbiditƤt fĆ¼hrte (2).
Adipositas bedeutet nach WHO ein BMI ā„30 kg/m2. Der BMI variiert nach Geschlecht, Alter und EthnizitƤt. Das Problem ist die viszerale Fettansammlung, darum wird auch der Taillenumfang als Mass diskutiert. Der BMI korreliert aber gut mit dem Gesamtkƶrperfett. So bleibt er vorerst immer noch als Mass erhalten. Die kardiovaskulƤren Erkrankungen sind mit ca. 6,5ā% weltweit an erster Stelle der nicht infektiƶsen Erkrankungen.
Neben den nicht modifizierbaren cv Risikofaktoren (Alter, Geschlecht, Genetik, EthnizitƤt) gibt es die modifizierbaren cvRisikofaktoren. Diese sind: Hypertonie, HyperlipidƤmie, Adipositas, Diabetes mellitus Typ 2 (T2DM), Rauchen und kƶrperliche InaktivitƤt. Mehr als 50ā% des cv Risikos kann dadurch beeinflusst werden. In der PrimƤrprƤvention ist die Hypertonie der wichtigste modifizierbare Risikofaktor (RF). Die Adipositas ist mit diesen cv RF assoziiert, sie begĆ¼nstigt einige davon. FĆ¼nf modifizierbare RF (Body-Mass-Index, systolischer Blutdruck, Nicht-HDL-Cholesterin, Rauchen und Diabetes) sind mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen und dem Tod jeglicher Ursache verbunden. Daten aus einer globalen Kohorte zeigten, dass 57,2ā% bzw. 52,6ā% der FƤlle von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Frauen bzw. MƤnnern und 22,2ā% bzw. 19,1ā% der TodesfƤlle jeglicher Ursache auf diese Risikofaktoren zurĆ¼ckzufĆ¼hren sind (3). Bei der Hypertonie ist eine Kƶrpergewichtsreduktion ein wichtiges Therapieziel, das primƤr durch Bewegung und ErnƤhrungsmodifikation erreicht werden kann. Die Leitlinien betonen eine Gewichtsabnahme. Pro kg Gewichtsverlust bei Ć¼bergewichtigen (BMI ā„25 kg/m2) oder adipƶsen (BMI ā„30) Menschen kann mit einem systolischen Blutdruckabfall von 0,5ā2mmHg gerechnet werden.
Pathophysiologisch kommt es im viszeralen Fettgewebe bei vergrƶsserten Adipozyten zu einer systemischen EntzĆ¼ndung mit Erhƶhung von Interleukin 6 und IL-Ī² und weiteren Zytokinen und TNF-Ī±. Dies fĆ¼hrt zu einer Endotheldysfunktion, einer Oxidation von LDL mit DyslipidƤmie, Plaquebildungen und spƤteren kardiovaskulƤren Events. ZusƤtzlich kommt es zu einer Insulinresistenz und einer verminderten Insulinsekretion mit Diabetes mellitus Typ 2 (T2DM) (Abb.ā1) (4). Gastrointestinale Karzinome sind bei Adipositas gehƤuft. ErwƤhnenswert sind die nichtalkoholische Fettlebererkrankung und weitere internistische, neurologische, psychische und orthopƤdische Leiden (5). Die Adipositas wird heute als chronisch fortschreitende Erkrankung anerkannt.
Bei der PrƤvention gibt es die individuelle und die Population basierte Form. Bei der ersten stehen Lifestyle-Massnahmen (kƶrperliche AktivitƤt, Gewichtsreduktion, gesunde energiereduzierte ErnƤhrung) neben spezifischen Interventionen im Vordergrund. Weitere cv Risikofaktoren sind zu vermeiden. Bei der zweiten Form sind zusƤtzliche Umwelt bedingte Massnahmen und Entscheidungen der Politik notwendig. Ein signifikanter Gewichtsverlust von ā„5ā10ā% ist fĆ¼r eine cv protektive Wirkung notwendig. Dies konnte bis vor kurzem nur durch eine bariatrische Chirurgie erreicht werden. In einer sehr grossen Kohortenstudie aus den USA konnte das cv Risiko in 4 bis 7 Jahren (Tod, MI, HI, Stroke) signifikant gesenkt werden (6).
Mit den GLP1-RA haben wir heute ein Medikament, welches als Antidiabetika ebenfalls zu einer signifikanten Gewichtsreduktion fĆ¼hrt. GLP1-RA ahmen die Wirkung der kƶrpereigenen Hormone GLP-1 und glukoseabhƤngiges insulinotropes Peptid (GIP) nach; diese werden bei T2DM vermindert ausgeschĆ¼ttet, wodurch der Inkretin-Effekt, d.h. die blutzuckersenkende Wirkung, verringert ist (Abb.ā2) (7,ā8).
In der STEP-4 Studie kam es bei 902 jĆ¼ngeren Patienten mit einem durchschnittlichen BMI von 38ākg/m2 mit einer Dosistitration auf 2.4āmg Semaglutid 1x/Woche sc nach 68 Wochen zu einer Gewichtsreduktion von 18ā%. Wurde das Medikament nach 20 Wochen wieder abgesetzt, ging das Gewicht wieder hoch (9). In der SUSTAIN-6 Studie bei T2DM und Patienten mit sehr hohem cv Risiko schĆ¼tzt die Substanz in tieferer Dosierung von 0.5 resp. 1āmg 1āx/Woche sc Ć¼ber 2 Jahre vor kardiovaskulƤren Ereignissen (cv Tod, MI, Schlaganfall) bei einer HR von 0.74. Es kam auch zu einem signifikanten Abfall des HbA1c und des Kƶrpergewichts (10).
In der SELECT-Studie konnte bei 17 604 adipƶsen Nicht-Diabetikern mit kardiovaskulƤren Erkrankungen (ASCVD) und einem BMI ā„27, mittlerer BMI von 33ākg/m2, die Eventrate nach 3.2 Jahren mit Semaglutid, Dosistitration von 2.4āmg 1x/Woche sc, um 20ā% gesenkt werden. Es kam zu signifikant weniger cv TodesfƤllen, nicht fatalen MI und nicht fatalen Strokes und weniger Hospitalisationen wegen einer HI nach 40 Monaten. Der Gewichtsabfall betrug -8.5ā%, der Taillenumfang nahm um 7.6ā% ab. Eine sehr interessante Beobachtung war, dass die protektive Wirkung, unabhƤngig vom Ausgangsgewicht, PrƤdiabetes, GFR, chron. HI (24ā%), sehr rasch einsetzte, was mit der Gewichtsreduktion nicht zu erklƤren war. Man vermutet, dass die systemische EntzĆ¼ndung rasch vermindert wird und dadurch die cv Events bei allen bereits in der FrĆ¼hphase positiv beeinflusst werden. Das hs-CRP sank um 37.ā8%, der BD um 3.3āmmHg (Gewichtsreduktion) und das LDL um 2.2ā%. An NW waren die GI- und hepatobiliƤren Nebenwirkungen deutlich ausgeprƤgter als Placebo mit 16.6ā% vs. 8.2ā%. Diese kƶnnen mit individuellen Massnahmen und einer langsamen Dosissteigerung oft reduziert werden (11). Es fehlen Daten bei jĆ¼ngeren gesunden Adipƶsen.
Ā«SELECTĀ» identifiziert erstmals Adipositas als einen behandelbaren kardiovaskulƤren Risikofaktor und erƶffnet damit eine neue DomƤne fĆ¼r die Kardiologie. Die Reduktion von Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall durch Semaglutid wurde, zusƤtzlich zu einer guten leitliniengerechten Therapie, beobachtet. Der Befund war in allen Subgruppen konsistent. Ā«Insbesondere ist interessant, dass Patient/-innen in der niedrigen BMI-Gruppe von 27-30 kg/m2 mindestens ebenso stark, numerisch evtl. sogar stƤrker, profitiert habenĀ» schrieb Prof. Dr. U. Laufs aus Leipzig im November 2023 in Ā«HerzmedizinĀ» der DGK.
Seit mehr als 20 Jahren wissen wir, dass die Adipositas mit der Herzinsuffizienz (HI) assoziiert ist; vor allem mit einer HFpEF bei vielen KomorbiditƤten. Am hƤufigsten eine Hypertonie in 60ā80ā%, ein hƶheres Alter, eine CHK, das weibliche Geschlecht, eine chronotrope Inkompetenz, die Adipositas in 30ā40ā% und viele weitere. Die Adipositas verschlechtert die HI-Symptome, die LebensqualitƤt und die Prognose (12). Pathophysiologisch kommt es zu einer diastolischen Funktionsstƶrung mit ElastizitƤtsabnahme, steiferem Ventrikel mit verminderter Compliance. Man findet einen erhƶhten pulmonal vaskulƤren Widerstand mit erhƶhten pulmonalen Druckwerten inkl. RV und RA und erhƶhten FĆ¼llungsdrĆ¼cken. Mit der Zeit kommt es zu einer RV-Dysfunktion. Adipƶse HFpEF-Patienten haben einen niederen BNP/NT-pro-BNP Wert bei gleichem Wedge-Druck als normalgewichtige Personen. Unter Belastung Abfall des Cardiac-Index und Ć¼berproportionaler Anstieg der pulmonalen Druckwerte/FĆ¼llungsdrĆ¼cke. Dies fĆ¼hrt zur BelastungseinschrƤnkung.
Insbesondere bei Frauen mit hohem BMI ist auch das Blutvolumen erhƶht. Das perikardiale Fettgewebe hat eine restriktive Wirkung. Klinisch periphere Ćdeme, Orthopnoe und Belastungsdyspnoe, Anstieg des NT-pro BNP (12, 13). Nach einer bariatrischen Chirurgie gibt es nach einer schwedischen Studie mit 2 Registern bei fast 40 000 Patienten deutlich weniger HI-FƤlle im Vergleich zu einer intensiven Ćnderung des Lebensstils (14).
In der STEP-HFpEF Studie konnte bei 529 medikamentƶs gut vorbehandelten Patienten ohne T2DM (noch ohne SGLT2-H., nur 3,6ā%) mit einem Durchschnittsalter von 69 Jahren und einer LVEF ā„ā45ā% mit einem BMI ā„30 kg/m2 (median 37) mit einer HFpEF (NYHA II-IV), eingeschrƤnkter LebensqualitƤt und kardiovaskulƤren Vorerkrankungen (Hypertonie, Vorhofflimmern, chronische Nierenerkrankung) klar aufgezeigt werden, dass mit Semaglutid in aufsteigender Dosierung Ć¼ber 16 Wochen bis 2.4mg 1āxā/Woche sc und einer Beobachtung Ć¼ber 1 Jahr, es zu einer starken Verminderung der Symptome und einer Verbesserung der kƶrperlichen EinschrƤnkung kam und die LebensqualitƤt (KCCQ) deutlich verbessert wurde mit einer stƤrkeren Gewichtsabnahme (ā10.7ā%) als Placebo. Alle Patienten profitierten unabhƤngig vom Ausgangs-BMI. Der Nutzen war besonders ausgeprƤgt bei starker Gewichtsreduktion. Die Frauen waren insgesamt stƤrker beeintrƤchtigt und wiesen eine grƶssere subjektive Verbesserung auf ā vgl. Pathophysiologie. Neben der Senkung des hs-CRP wurde auch das NT-pro-BNP (ā16ā%) deutlich gesenkt (15). Semaglutid stellt eine neue, wertvolle Therapieoption fĆ¼r die Behandlung von Patienten mit HFpEF und Ćbergewicht dar.
In der am ACC 2024 vorgestellten STEP-HFpEF DM Studie bei 616 Patienten mit einer HFpEF bei Adipositas und einem T2DM kam es zu einer Gewichtsreduktion von minus 6.4ā% und einer deutlichen Verbesserung der LebensqualitƤt Ć¼ber 52 Wochen. Das NT-pro BNP wurde 23.2ā%, das HbA1c 0.7ā% gesenkt; dies mit einer Dosistitration Ć¼ber 16 Wochen auf 2,4mg Semaglutid 1x/Woche sc. 33ā% hatten zusƤtzlich einen SGLT2-Hemmer (16).
Copyright
Aerzteverlag medinfo AG
Dr. med. Urs N. DĆ¼rst
Zelglistrasse 17
8127 Forch
u.n.duerst@ggaweb.ch
Der Autor hat keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert
Die Adipositas als kardiovaskulƤre KomorbiditƤt nimmt weiterhin
stark zu.
Adipositas begĆ¼nstigt neben ischƤmischen cv Erkrankungen auch
die Entwicklung einer HFpEF und ein Vorhofflimmern; 30ā40ā% der HFpEF Patienten haben eine Adipositas. Bei diesen bestehen charakteristische ungĆ¼nstige hƤmodynamische VerƤnderungen (Frauen >āMƤnner).
Eine substanzielle Gewichtsreduktion von ā„ā5ā10ā% bei adipƶsen ASCVD Patienten fĆ¼hrte zu einer Reduktion der cv Ereignisrate (SELECT Studie). Mƶglicherweise Ć¼ber eine Reduktion
der ĀInflammation jenseits des eigentlichen Gewichtsverlusts.
Bei Patienten mit einer HFpEF und Adipositas ist der GLP1-RA
Semaglutid assoziiert mit einer stƤrkeren Verbesserung der Symptome, der LeistungsfƤhigkeit und LebensqualitƤt bei einer signifikanten Gewichtsreduktion und Verringerung der EntzĆ¼ndung als bei Placebo.
Mit Semaglutid ist eine Langzeittherapie notwendig;
die hƤufigsten NW sind gastrointestinal.
Eine RĆ¼ckerstattung der hohen Kosten von OzempicĀ®, WegovyĀ®
muss individuell abgeklƤrt werden ā vgl. SpezialitƤtenliste BAG.
1. The GBD 2015 Obesity Collaborators, Health effects of overweight and obesity in 195 countries over 25 years, N Engl J Med 2017;377:13-27, DOI: 10.1056/NEJMoa1614362
2. Khan S.S. et al., Association of body mass index with lifetime risk of cardiovascular disease and compression of morbidity, JAMA Cardiol. 2018 Apr 1; 3(4):280-287, doi: 10.1001/jamacardio.2018.0022
3. GCRC, Global Effect of Modifiable Risk Factors on Cadovascular Disease and Mortality, N Engl J Med 2023;389:1273-1285, DOI: 10.1056/NEJMoa2206916
4. Yao L. et al., Roles of the Chemokine System in Development of Obesity, Insulin Resistance, and Cardiovascular Disease, Journal of Immunology Research Volume 2014, Article ID 181450, 11 pages http://dx.doi.org/10.1155/2014/181450
5. MĆ¼ller T.D. et al., Adipositastherapie ā werden Pharmakotherapien die Alternative zur metabolischen Chirurgie sein?, Innere Medizin 2023, 64 : 629-635
6. Mentias A. et al., Long-term cardiovascular outcomes after bariatric surgery in the Medicare population, JACC 19. April 2022; 79(15):1429-1437, doi: 10.1016/j.jacc.2022.01.047
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Hausbesuche nehmen in der medizinischen Praxis in der Schweiz einen wichtigen Platz ein und tragen dazu bei, die Inanspruchnahme von Notfallzentren zu reduzieren. Um eine qualitativ hochstehende Dienstleistung zu gewƤhrleisten, muss der Inhalt des Notfallkoffers an die Hausarztpraxis angepasst sein: Er muss ausreichend sein, um verschiedene klinische Situationen zu bewƤltigen, aber nicht zu umfangreich, um transportierbar zu bleiben. Wir schlagen hier einen aktualisierten Inhalt des Notfallkoffers vor, der sich an den fĆ¼r die Diagnose und Behandlung erforderlichen Mitteln orientiert. Wir unterscheiden zwischen Basiselementen und ergƤnzenden Mitteln, die eine Erweiterung der Versorgung ermƶglichen, insbesondere in Regionen, in denen es keine wohnortnahe Gesundheitsversorgung gibt.
House calls are an important part of medical practice in Switzerland and help reducing the need for emergency room visits. To ensure quality service, the content of the doctorās bag must be adapted to home practice: Enough to deal with a variety of clinical situations, while sufficiently limited to remain portable. We offer here an updated doctorās bag content, focusing on the resources needed for diagnosis and treatment. We distinguish between basic items and additional resources that can be used for extended care, particularly in regions with no local health resources. Keywords: House Call ā Doctorās bag ā Primary care medicine ā Emergency
Einleitung
Ćrztliche Hausbesuche werden hƤufig durchgefĆ¼hrt und tragen dazu bei, die Inanspruchnahme von Notfalldiensten zu begrenzen (1, 2). Eine Studie im Kanton Waadt hat gezeigt, dass Hausbesuche etwa 2,5 % der Ƥrztlichen Konsultationen ausmachen, sich hauptsƤchlich an Personen Ć¼ber 65 Jahre richten und zu 20 % dringende Konsultationen darstellen (3). Etwa 70 % der Ƥrztlichen Hausbesuche werden aufgrund eingeschrƤnkter MobilitƤt der Patienten durchgefĆ¼hrt (4). Am hƤufigsten treten muskuloĀskelettale, zirkulƤre, respiratorische, neurologische und psychiatrische Problematiken auf (5).
Um eine qualitativ hochwertige Leistung zu gewƤhrleisten, muss der Inhalt des Notfallkoffers, der bei Hausbesuchen verwendet wird, ausreichend sein, um verschiedene klinische Situationen zu bewƤltigen. Einige Elemente kƶnnen mit der Praxisausstattung geteilt werden, insbesondere wenn es sich um teures Material handelt. In der Literatur gibt es keine validierten Empfehlungen fĆ¼r den Inhalt des Notfallkoffers, obwohl in einigen Verƶffentlichungen (6, 7, 8) VorschlƤge gemacht wurden.
Dieser Artikel ist ein aktualisierter Vorschlag fĆ¼r den Inhalt des medizinischen Notfallkoffers, der sich auf die Literatur stĆ¼tzt, soweit vorhanden, mit einem Basisinhalt, der je nach Art und Ort der Praxis (Hausbesuche, abgelegene Region usw.) und der Erfahrung des Arztes durch zusƤtzliche AusrĆ¼stung und Behandlungen ergƤnzt werden kann.
Diagnostische Werkzeuge
Grundlegende Werkzeuge
Der Notfallkoffer sollte grundlegende diagnostische Werkzeuge enthalten, die in Tabelle 1 aufgelistet sind.
GerƤt fĆ¼r das Elektrokardiogramm (EKG)
Ein EKG-GerƤt ist hilfreich bei der Diagnose von Herzerkrankungen. Es gibt viele tragbare Modelle, die sich sowohl fĆ¼r den Einsatz in der Praxis als auch fĆ¼r Hausbesuche eignen. Bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom (ACS) sollte ein EKG innerhalb von 10 Minuten nach dem ersten Arztkontakt, idealerweise bereits in der Notaufnahme, durchgefĆ¼hrt werden, um einen STEMI-Infarkt zu erkennen und eine rasche Behandlung zu ermƶglichen. Bei einem Nicht-STEMI-Infarkt oder instabiler Angina pectoris kann das EKG normal sein und schliesst ein ACS nicht aus (9).
UltraschallgerƤt
Die Entwicklung des Point-of-Care-Ultraschalls (POCUS) fĆ¼r HausƤrzte, das Aufkommen erschwinglicher, ultra-portabler GerƤte und die Mƶglichkeit, die Untersuchung nach erfolgreicher Ausbildung abzurechnen, machen dieses Instrument fĆ¼r Hausbesuche interessant. Zu beachten ist, dass eine umfassende Schulung fĆ¼r die korrekte Erstellung und Interpretation der Bilder unerlƤsslich ist. Der Nutzen von POCUS ist mit hoher Evidenz fĆ¼r die Suche nach einer tiefen Venenthrombose, die Beurteilung einer akuten Dyspnoe, die Unterscheidung zwischen einer Dermohypodermitis und einem Abszess und mit mƤssiger Evidenz fĆ¼r die Suche nach Anzeichen einer Nierenkolik (Hydronephrose, Steine) oder einer Cholezystitis belegt (10). Er ist auch nĆ¼tzlich fĆ¼r die Erkennung einer akuten Harnverhaltung. POCUS hat somit das Potenzial, die diagnostischen Mƶglichkeiten zu erweitern, Unsicherheiten zu reduzieren und eine gezieltere Behandlung zu ermƶglichen.
Biologische Tests
Point-of-Care (POC) Analysen werden immer hƤufiger durchgefĆ¼hrt und kƶnnen zum Teil auch in der Wohnung des Patienten durchgefĆ¼hrt werden. Die am hƤufigsten verwendeten POC-Tests sind Blutzuckermessungen, Urinstix oder SARS-Cov2-Antigentests, Streptokokken-Tests und mƶglicherweise INR-Tests. Die Verwendung fortschrittlicherer POC-Tests wird durch das Aufkommen tragbarer GerƤte ermƶglicht, die Ergebnisse innerhalb weniger ĀMinuten liefern und sich in dringenden Situationen oder bei Hausbesuchen ausserhalb der GeschƤftszeiten als nĆ¼tzlich erweisen kƶnnen (11). Beispielsweise sind mehrere Tests von Interesse, wie die Messung des CRP, um den Einsatz von Antibiotika bei Atemwegsinfektionen im ambulanten Bereich zu begrenzen (12), die Messung von D-Dimeren, um eine tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie auszuschliessen (13), und die Messung von Kreatinin, um die Dosierung einer Behandlung zu steuern. Die Studien, in denen diese Tests beschrieben werden, wurden jedoch Ć¼berwiegend in der Praxis oder im Krankenhaus durchgefĆ¼hrt und sind nicht formal fĆ¼r Hausbesuche validiert. Die Messung des hochsensitiven Troponins vom Typ POC (Ā«POC hs-TroponinĀ») kƶnnte sich ebenfalls als nĆ¼tzlich fĆ¼r die hƤusliche Pflege erweisen, aber der Rahmen fĆ¼r seine Anwendung muss ebenfalls durch Studien an dieser Bevƶlkerungsgruppe prƤzisiert und validiert werden.
Therapeutika
Pharmakologische Massnahmen (Tab. 2)
Die im Folgenden empfohlenen Behandlungen beziehen sich auf Situationen, die am ehesten bei einem dringenden Hausbesuch auftreten kƶnnen. Wir haben Medikamente ausgewƤhlt, die bei Raumtemperatur gelagert werden kƶnnen (die Hersteller geben in der Regel eine Temperatur zwischen 15 und 25Ā°C an). Das Set sollte an einem trockenen und dunklen Ort aufbewahrt werden. Um die QualitƤt der Medikamente zu gewƤhrleisten, sollte es nicht Ć¼ber lƤngere Zeit im Auto aufbewahrt werden, wo die Temperatur extreme Werte erreichen kann. Die Liste unterscheidet zwischen grundlegenden Bestandteilen und solchen, die je nach Praxis spezielle oder nĆ¼tzliche Erfahrungen und Kenntnisse erfordern. Die Aufnahme von teuren Medikamenten sollte entsprechend dem Kontext der Praxis und der Wahrscheinlichkeit ihres Gebrauchs erfolgen.
Analgesie
Leichte Schmerzen kƶnnen mit Paracetamol oder einem NSAR behandelt werden. Bei mƤssigen Schmerzen kƶnnen Paracetamol und ein NSAR kombiniert und ein schwaches Opioid (Tramadol oder Codein) hinzugefĆ¼gt werden. Bei starken Schmerzen ist ein Opioid erforderlich. Der Verabreichungsweg hƤngt von der Art und Schwere der Schmerzen ab, und die Wahl des Medikaments hƤngt von den FƤhigkeiten des Arztes und den Eigenschaften des Patienten ab (14). Die parenterale Verabreichung von Opioiden erfordert wegen des Risikos einer Atemdepression oder anderer Nebenwirkungen eine Ćberwachung. Sie kann sich als nĆ¼tzlich erweisen, wenn eine palliative Behandlung erforderlich ist oder die Zeit bis zur Verlegung in ein Krankenhaus Ć¼berbrĆ¼ckt werden muss. FĆ¼r die Anwendung muss ein Gegenmittel (Naloxon) zur VerfĆ¼gung stehen.
Herz-Kreislauf
Bei Verdacht auf ACS wird die Gabe von 150ā300 mg Aspirin PO in nicht magensaftresistenter Form (oder 75ā250 mg IV) empfohlen, wobei eine frĆ¼he prƤklinische Gabe wahrscheinlich einen MortalitƤtsvorteil hat (9, 15). Bei Allergien kann eine Ladedosis Clopidogrel (300ā600 mg PO) verabreicht werden (16). Vor einer Koronarangiographie wird eine doppelte Antikoagulation nicht empfohlen (9). Bei ischƤmisch bedingten Thoraxschmerzen ist eine Nitrattherapie sinnvoll.
Bei einer hypertensiven Krise (ohne Organschaden) kann der Blutdruck ā unter Vermeidung eines plƶtzlichen Blutdruckabfalls ā durch Anpassung der Ć¼blichen Behandlung und HinzufĆ¼gen eines MolekĆ¼ls gesenkt werden. Wir empfehlen Nifedipin retard (17). Die symptomatische Herzinsuffizienz erfordert eine Behandlung mit Diuretika, intravenƶs oder parenteral, und Nitratderivaten bei akutem Lungenƶdem (18). Bei Tachyarrhythmien (Vorhofflimmern, symptomatische Extrasystolen) empfehlen wir einen Betablocker, sofern eine begleitende Herzinsuffizienz vorliegt.
Atemsystem
Bei leichter bis mittelschwerer Asthmaexazerbation wird empfohlen, in der ersten Stunde alle 20 Minuten 4ā10 SprĆ¼hstƶsse (400ā1000 mcg) Salbutamol im Dosieraerosol, mƶglichst mit Inhalationskammer, und 20ā40 mg Prednison PO zu verabreichen. Im Falle einer Verschlechterung oder einer schweren Exazerbation sollte Ipratropiumbromid hinzugefĆ¼gt werden, bis eine notfallmƤssige Krankenhauseinweisung erfolgt (21). Eine leichte bis mittelschwere COPD-Exazerbation sollte mit einem kurzwirksamen Beta-Agonisten Ā± in Kombination mit Ipratropiumbromid, einer fĆ¼nftƤgigen Kortikosteroidtherapie mit Prednison 40 mg und einer Antibiotikatherapie bei Verdacht auf eine Infektion behandelt werden (22). Die Behandlung von COPD-Exazerbationen sollte mit einem kurzwirksamen Beta-Agonisten Ā± in Kombination mit Ipratropiumbromid, einer fĆ¼nftƤgigen Kortikosteroidtherapie mit Prednison 40 mg und einer Antibiotikatherapie bei Verdacht auf eine Infektion erfolgen.
Im Falle einer SauerstoffentsƤttigung ist hƤufig eine Sauerstofftherapie erforderlich, die eine Ćberweisung in ein Krankenhaus nach sich zieht, wobei insbesondere bei Patienten in Pflegeheimen die Vor- und Nachteile einer Ćberweisung sorgfƤltig abgewogen werden mĆ¼ssen. Aufgrund der hohen Kosten eines SauerstofftherapiegerƤtes (mehrere tausend Franken fĆ¼r einen tragbaren Konzentrator) haben wir dieses GerƤt nicht in unser Set aufgenommen. Sie kann jedoch je nach Art der Praxis und der Wahrscheinlichkeit des Auftretens von lebensbedrohlichen NotfƤllen in Betracht gezogen werden.
Anaphylaxie
Bei einer Anaphylaxie mit kardiovaskulƤrer oder respiratorischer Beteiligung ist die frĆ¼hzeitige Verabreichung von Adrenalin IM (auf der anterolateralen Seite des Oberschenkels) in einer Dosis von 0,5 mg, die bei Bedarf nach 5 Minuten wiederholt werden muss, von grƶsster Bedeutung. Bei Angioƶdemen oder ausschliesslichem Hautbefall ist eine Antihistaminika-Behandlung in der Regel ausreichend (23). Glukokortikoide werden hƤufig eingesetzt, um das Risiko einer biphasischen Reaktion zu verringern, aber es gibt keine Belege fĆ¼r ihre Wirksamkeit und ihre routinemƤssige Verabreichung wird nicht mehr empfohlen (24).
Metabolismus
Im Falle einer HypoglykƤmie bei einem Diabetiker besteht die Behandlung in der Gabe von 15ā20 g Glukose PO, gefolgt von einem Snack oder einer Mahlzeit. Wenn die Verabreichung PO nicht mƶglich ist, besteht die Behandlung in der Verabreichung von Glukose 20ā25 g IV oder Glukagon 1 mg SC oder IM (25). Bei HypoglykƤmie und Verdacht auf Thiaminmangel oder nachgewiesenem Gayet-Wernicke-Syndrom steht die sofortige Korrektur der HypoglykƤmie im Vordergrund, die Thiaminsubstitution kann in einem zweiten Schritt so schnell wie mƶglich erfolgen (26).
Verdauungstrakt
Bei Verdauungsbeschwerden empfehlen wir als Antiemetikum Domperidon (nicht bei wahrscheinlicher HypoĀkaliƤmie oder langem QT wegen der Gefahr einer QT-VerlƤngerung), als Antidiarrhoikum Loperamid, als Antispasmodikum Butylscopolamin.
VerlƤngerung), Loperamid als Antidiarrhoikum, Butylscopolamin als Antispastikum und Lansoprazol als Protonenpumpenhemmer. Auch die AusrĆ¼stung zur DurchfĆ¼hrung eines Einlaufs sollte vorhanden sein.
Neuropsychiatrie
Als Antiepileptikum, das intravenƶs oder intramuskulƤr verabreicht werden kann, empfehlen wir Midazolam, das in einigen Apotheken auch in einer intranasalen Formulierung erhƤltlich ist. Diazepam ist eine Alternative, aber die Zeit bis zum Erreichen der Spitzenkonzentration ist bei den IM- und IN-Formen lƤnger (27). Lorazepam als Injektionslƶsung muss im KĆ¼hlschrank aufbewahrt werden und ist daher nicht fĆ¼r ein Notfallset geeignet. Akute Dystonien, die sekundƤr zu einer antidopaminergen Therapie (typischerweise einem Neuroleptikum) auftreten, erfordern die Gabe eines Anticholinergikums wie Biperiden (AkinetonĀ®) als PO oder IV (28).
Bei akuter Agitation kann nach Versagen nicht-pharmakologischer Massnahmen eine Behandlung mit Benzodiazepinen (z.B. Lorazepam 2.5 mg PO, Midazolam IM oder IV) oder Antipsychotika erforderlich sein. Olanzapin hat ein geringeres Risiko fĆ¼r QT-VerlƤngerung und extrapyramidale Stƶrungen als die Neuroleptika der ersten Generation. Haloperidol, ein Antipsychotikum der 1. Generation, hat jedoch den Vorteil, dass es wesentlich kostengĆ¼nstiger ist (29). Benzodiazepine werden auch zur Behandlung von AngstzustƤnden eingesetzt.
Infektiologie
Wir schlagen Antibiotika fĆ¼r die empirische Therapie hƤufiger Infektionen vor, die ambulant behandelt werden kƶnnen, gemƤss den Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft fĆ¼r Infektiologie (30). Die Behandlung ist den mikrobiologischen Befunden anzupassen, sofern diese vorliegen.
Bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen empfehlen wir Nitrofurantoin. FĆ¼r Harnwegsinfektionen ohne Fieber bei MƤnnern (die nicht auf die Ergebnisse einer Kultur warten kƶnnen) oder Pyelonephritis bei Frauen empfehlen wir nach mikrobiologischer Untersuchung des Urins Ciprofloxacin (beachten Sie, dass die Food and Drug Administration eine Ā«Boxed WarningĀ» wegen des Risikos von Tendinopathien herausgegeben hat). FĆ¼r Prostatitis wird derzeit Ceftriaxon IV empfohlen, die orale Alternative ist Ciprofloxacin, ebenfalls nach Kultur. Bei ambulant behandelter Pneumonie mit KomorbiditƤten wird Co-Amoxicillin empfohlen, bei Penicillinallergie ein Chinolon wie Levofloxacin. Die SGI hat keine Empfehlung fĆ¼r die Dermohypodermitis verƶffentlicht, aber das Co-Amoxicillin deckt die hƤufigsten verursachenden Keime ab. Ceftriaxon kann bei Verdacht auf Meningitis mit MeningokokkƤmie oder im Schockfall zur Verabreichung IM oder IV das Notfall-Set ergƤnzen (31).
Toxikologie
Angesichts des hƤufigen Gebrauchs von Opiaten wird empfohlen, das Antidot Naloxon bereitzuhalten. Das ĀBenzodiazepin-Antidot Flumazenil kann bei einer MonotoxizitƤt hilfreich sein, es besteht jedoch die Gefahr von epileptischen AnfƤllen, insbesondere bei Polyintoxikation, Benzodiazepin-AbhƤngigkeit oder zugrunde liegender Epilepsie. Bei anderen Vergiftungen besteht die Behandlung hauptsƤchlich in einer unterstĆ¼tzenden Behandlung, bis eine Ćberweisung in ein Krankenhaus erfolgt.
Sonstiges
Kristalloidbeutel (Natriumchlorid 0,9 % 500 ml oder Ringerlaktat 500 ml) sind als FĆ¼lllƶsung nĆ¼tzlich, Flaschen mit NaCl 0,9 % zur SpĆ¼lung der Venenwege, Hautdesinfektionslƶsung zur Desinfektion von Wunden und kleinen Eingriffen, LokalanƤsthesielƶsung fĆ¼r NƤhte und AnƤsthesiegel zum Legen eines Blasenkatheters. TranexamsƤure kann lokal zur Blutstillung eingesetzt werden (Tab.ā2).
Material
Grundausstattung
Die Grundausstattung wird fĆ¼r alle Notfallkoffer benƶtigt und ist in Tabelle 3 aufgefĆ¼hrt. Die erweiterte AusrĆ¼stung hƤngt von der vorhandenen Praxisumgebung und der Erfahrung des Arztes ab. FĆ¼r die Verabreichung von Sedativa oder Antiepileptika (z. B. Midazolam) kann ein Mucosal Atomization Device (MAD) hilfreich sein.
Kardiorespiratorisches System
Mit einer nasopharyngealen (Wendel) oder oropharyngealen (Guedel) KanĆ¼le (Abb.ā1) kƶnnen die Atemwege bei Bewusstlosigkeit offen gehalten werden. Eine Taschenmaske und ein Beatmungsbeutel sind im Falle einer Reanimation hilfreich. Beim Einsatz von Bronchodilatatoren bei akuter Atemnot wird die Verwendung einer Inhalationskammer empfohlen.
Obwohl ein Herz-Kreislauf-Stillstand eines Patienten in der Arztpraxis ein seltenes Ereignis ist (32), sind HausƤrzte potenziell einer Risikopopulation ausgesetzt. Die DurchfĆ¼hrung der kardiopulmonalen Reanimation durch HausƤrzte verbessert die Ćberlebenschancen der Patienten (33), und die Defibrillation eines Herz-Kreislauf-Stillstand mit schockbarem Rhythmus durch Ersthelfer ausserhalb des Krankenhauses verbessert das Ćberleben bei gutem neurologischem Status im Vergleich zur Defibrillation durch den Rettungsdienst ab einer Zeitspanne von 4 Minuten zwischen Notruf und Eintreffen des Rettungsdienstes (34). Die Ausstattung mit einem Defibrillator kann fĆ¼r Praxen mit erhƶhtem Risiko fĆ¼r lebensbedrohliche NotfƤlle (abgelegene Gebiete, risikoreiche Eingriffe, Gemeinschaftspraxen) relevant sein und ist auch bei Hausbesuchen angezeigt, insbesondere bei Hausbesuchen ohne vorherige Telefontriage, in Gebieten, die fĆ¼r prƤklinische Notfallmassnahmen schwer zugƤnglich sind, oder in Gebieten mit geringer Dichte an verfĆ¼gbaren automatischen externen Defibrillatoren.
Traumatologie
Es kann sinnvoll sein, eine kleine Naht beim Patienten zu Hause durchzufĆ¼hren, um die Inanspruchnahme eines Notfalldienstes zu vermeiden. Gewebekleber kann bei kleinen, linearen, sauberen und spannungsfreien Wunden eine Naht ersetzen (35). Bei externen Blutungen kƶnnen blutstillende Kompressen (z. B. Tabotamp oder Quik Clot) hilfreich sein. In Polytrauma-Situationen (z. B. Medikation bei Sportveranstaltungen) kann eine provisorische Schiene, ein Beckengurt oder ein Tourniquet hilfreich sein. Eine Halskrause kann hilfreich sein, ihr Nutzen in diesem Zusammenhang wird jedoch diskutiert (36).
Verschiedenes
Wir schlagen vor, dass die Mƶglichkeit besteht, einen peripheren Venenzugang zu legen, eine Infusion zu verabreichen und einen Blasenkatheter im Falle einer Harnverhaltung zu legen. Je nach den ƶrtlichen Gegebenheiten kann es bei einem Todesfall mit einem Herzschrittmacher erforderlich sein, die AusrĆ¼stung zur Extraktion des Herzschrittmachers und zur DurchfĆ¼hrung einer Naht bereitzuhalten.
Administratives
Tabelle 4 enthƤlt einen Vorschlag fĆ¼r administrative Unterlagen und Inhalte. Im Todesfall sind die Formulare fĆ¼r die Sterbeurkunde unerlƤsslich.
Schlussfolgerung
Der Inhalt des Notfallkoffers sollte grundlegende diagnostische und therapeutische Materialien enthalten, die je nach Praxiskontext und Erfahrung des Arztes durch umfangreichere Materialien ergƤnzt werden kƶnnen. Eine umfassendere Ausstattung ermƶglicht es, auf mehrere Situationen zu reagieren und mƶglicherweise Ćberweisungen in medizinische Einrichtungen zu vermeiden, insbesondere bei Ƥlteren Patienten, die zu Hause oder in Pflegeheimen leben.
Der Einsatz tragbarer UltraschallgerƤte kann die diagnostischen Mƶglichkeiten erweitern und eine gezieltere Behandlung ermƶglichen. Die Entwicklung von Point-of-Care-Tests, die in wenigen Minuten auf tragbaren GerƤten durchgefĆ¼hrt werden kƶnnen, ist interessant und sollte regelmƤssig Ć¼berprĆ¼ft werden. Die Integration eines Defibrillators in die AusrĆ¼stung ermƶglicht die Reanimation bei Herzkreislaufstillstand und erhƶht die Ćberlebenschancen bei gutem neurologischem Zustand im Falle eines defibrillierbaren Rhythmus. Je nach Art der Praxis oder der Entfernung zum prƤklinischen Rettungsdienst kann eine solche Ausstattung sinnvoll sein.
CHUV ā Notaufnahme
Abteilung fĆ¼r interdisziplinƤre Zentren
Rue du Bugnon 44
1005 Lausanne
Die Autoren haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
Hausbesuche helfen in manchen FƤllen die Inanspruchnahme von Notdiensten zu vermeiden.
Der Inhalt des Notfallkoffers sollte so umfassend sein, dass er fĆ¼r verschiedene Situationen geeignet ist. Er sollte je nach Art der Praxis und der
Erfahrung des Arztes/der Ćrztin angepasst werden.
Die Utraschalluntersuchung ist auch zu Hause durchfĆ¼hrbar und kann die diagnostischen Mƶglichkeiten verbessern.
Die Defibrillation bei einem Herz-Kreislauf-Stillstand kann die Ćberlebenschancen bei gutem neurologischen Status verbessern und die Integration eines Defibrillators kann angemessen sein, wenn die Praxis in abgelegenen Gebieten stattfindet oder wenn die Interventionen nicht durch eine vorgeschaltete Zentrale geregelt werden.
In jedem Lebensalter ist aus GesundheitsgrĆ¼nden eine moderate DauerleistungsaktivitƤt im Umfange von 150āMinuten pro Woche empfohlen. Im Pensionsalter kommt es aufgrund einer subklinischen EntzĆ¼ndungslage im Kƶrper zu einem Muskelmasseverlust (Sarkopenie). Bis zum 80sten Lebensjahr wird die kƶrperliche LeistungsfƤhigkeit dadurch in etwa halbiert. Es ist deswegen im Alter zum Erhalt der Muskelmasse indiziert, 2āāā3āmal wƶchentlich, ein gezieltes Krafttraining aller Muskelgruppen der oberen und der unteren ExtremitƤt sowie der Rumpfmuskulatur durchzufĆ¼hren. Dies sollte mit jeweils 10āāā15 erschƶpfenden Kontraktionen geschehen. Die Gesundheitswirksamkeit des aeroben Trainings ist der Freisetzung von Zytokinen (Myokine oder Exerkine) aus der belasteten Muskulatur zuzuschreiben. Zum Muskelaufbau bedarf es zusƤtzlich eines Krafttrainings, welches einen gezielten mechanischen Reiz setzt, der im Dauerleistungstraining nicht erreicht wird.
It is generally accepted that 150 Minutes per week of moderate to intensive endurance activity has multiple health relevant benefits. Starting at retirement age a systemic low-grade inflammation leads to progressive muscle mass loss such that by age of 80, the physical performance capacity is practically halved. To reduce muscle loss a 2āāā3 times weekly strength training program is recommended including all major muscle groups of the upper and lower extremity as well as the trunk. Individual training sets should lead to exhaustion of the targeted muscles in 10āāā15 contractions. The health benefit of aerobic training is mediated by the release of cytokines (myokines or exerkines) from the activated muscles. Additional strength training is needed for muscle build-up or maintenance as endurance type training does not induce sufficient mechanical stress in activated muscles. Key Words: Sarcopenia, muscle loss, elderly patients, training, muscle build-up
LeistungsfƤhigkeit im Alter
Es ist die allgemeine Erfahrung, dass unsere kƶrperliche LeistungsfƤhigkeit mit dem Alter abnimmt. Allerdings stellen wir fest, dass der Abfall der DauerleistungsfƤhigkeit, gemessen als maximal erreichbare Leistung auf dem Ergometer, bis zu einem Alter von 60 Jahren bescheiden ausfƤllt (1,ā2). Nach 60 ist der Abfall allerdings steil; zwischen dem 60. und dem 80.āLebensjahr halbiert sich die aerobe LeistungsfƤhigkeit in etwa.
Als Hauptursache der Abnahme der kƶrperlichen LeistungsfƤhigkeit mit dem Ćlterwerden ist vor allem die lineare, altersbedingte Abnahme der maximalen Herzfrequenz zu nennen (3). Dazu kommt der in hƶherem Alter zunehmende Verlust an Muskelmasse (Sarkopenie), welcher die Abnahme der LeistungsfƤhigkeit stark beschleunigt (4). Der Erhalt dieser Muskelmasse und die BekƤmpfung der Sarkopenie sind der Fokus dieser kurzen persƶnlichen Darstellung. Es wird dabei versucht, praktische Trainingsempfehlungen mit den Mechanismen der altersbedingten LeistungseinschrƤnkungen zu begrĆ¼nden.
Bewegungsempfehlungen
FĆ¼r gesunde Erwachsene fordert das ACSM (American College of Sports Medicine) 150 Minuten moderate bis intensive (vigorous) kƶrperliche TƤtigkeit pro Woche (5). Diese Empfehlung ist unbestritten und gilt grundsƤtzlich fĆ¼r alle Erwachsenen und alle Lebensalter. Die Vorgaben fĆ¼r Ƥltere Erwachsene sind im Copenhagen Consensus Statement 2019 Physical Activity and Ageing, zusammengefasst und erscheinen etwas weniger strikt (6). Man geht davon aus, dass sich bei Ćlteren die gĆ¼nstigen Auswirkungen kƶrperlicher AktivitƤt bei niedrigeren Volumina und IntensitƤten einstellen. Dabei hƤlt das Copenhagen Consensus Statement zusƤtzlich fest, dass kƶrperliche TƤtigkeit nicht nur gegen zivilisatorische Erkrankungen wirkt, sondern auch den altersbedingten kognitiven Abbau verzƶgert und einen gĆ¼nstigen Einfluss auf Parkinson und Alzheimer nimmt.
Praktisch bedeutet dies fĆ¼r Menschen im Pensionsalter (65+), dass sie idealerweise fĆ¼nfmal in der Woche Ć¼ber mindestens 30 Minuten kƶrperlich aktiv sein sollten. Aufgrund der niedrigeren geforderten IntensitƤten ist es nicht mehr notwendig zu joggen; es genĆ¼gt ein etwas akzentuierter Spaziergang z.B. mit dem Hund. Die Sportart, die man sich auswƤhlt, spielt fĆ¼r den Erhalt der Gesundheit keine Rolle und sollte aufgrund der persƶnlichen PrƤferenz gewƤhlt werden. Schwimmen, Rudern und Radfahren sind dabei ebenso geeignet wie Wanderungen oder AusflĆ¼ge mit dem E-Bike oder allenfalls Yoga und Pilates. Im Alter geht es nicht mehr um Ā«schweisstreibendes TrainingĀ», sondern um bewusst genussreiches Bewegen, wobei mehr das Volumen als die IntensitƤt im Vordergrund stehen sollte. Im Alter braucht es keinen aufwƤndigen Trainingsplan, wie er notwendig ist, wenn man seine LeistungsfƤhigkeit gezielt verbessern will. Man trainiert nicht mehr fĆ¼r die Verbesserung der Leistung, sondern fĆ¼r den Erhalt der Gesundheit und der LebensqualitƤt.
Eine ideale Alterssportart ist das Golfspiel. Dabei ist man in jeder Golfrunde 3ā4 Stunden intermittierend, aber nie maximal kƶrperlich aktiv. FĆ¼r das Golfspiel spricht zusƤtzlich der Umstand, dass fĆ¼r jeden Golfschlag hƶchste geistige Konzentration, Koordination und ein gutes Gleichgewicht gefordert sind. Es kommen damit eine ganze Reihe komplexer, kognitiver FƤhigkeiten ins Spiel. Golf betreibt man idealerweise in einer Gruppe von zwei bis maximal 4 Personen. In diesem Sinne kann Golf zum Erhalt der sozialen Integration beitragen. Jeder Golfclub betreibt fĆ¼r weibliche (Ladies) und mƤnnliche Senioren spezielle Seniorengruppen und reserviert dafĆ¼r auch Spielzeiten und Turniere. Leider ist Golf teuer und stellt psychomotorisch ausserordentlich hohe Anforderungen. Golf lƤsst sich aber auch noch im Pensionsalter erlernen, wenn man gewillt ist, die damit verbundenen Frustrationen zu ertragen.
Es gibt also beliebig viele Mƶglichkeiten, auch im Alter kƶrperliche DauerleistungstƤtigkeiten in genĆ¼gendem Umfange und mit Spass zu betreiben, insbesondere da einem im Alter normalerweise genĆ¼gend Zeit dazu zur VerfĆ¼gung steht.
Sarkopenie
Mit den beschriebenen TƤtigkeiten, auch wenn im erforderlichen Umfange betrieben, bleibt das Problem der Sarkopenie nur teilweise gelƶst. Auch bei adƤquater kƶrperlicher TƤtigkeit wird im Alter ein Verlust an Muskelmasse stattfinden und den Leistungszerfall beschleunigen. Der Begriff Sarkopenie wurde von Rosenberg (7) geprƤgt und bezeichnet im engeren Sinne den altersbedingten Verlust an Muskelmasse und Funktion. Rosenberg nennt als Ćtiologie fĆ¼r Sarkopenie: Bewegungsarmut, vermehrtes Muskelfett, Insulin Resistenz, Verlust an Motoneuronen, verminderte Proteinaufnahme, erhƶhtes Interleukin-6, Abnahme an Ćstrogen und Testosteron sowie verminderte Abgabe von Wachstumshormon (8). Die genannte Ćtiologie benennt damit im Wesentlichen die bekannten positiven und negativen Regulatoren der Muskelmasse (Abb. 1).
Zentral wird die Muskelmasse durch den molekularen Effektor mTorc geregelt. Dabei ist mTorc fĆ¼r die translatorische Steuerung der Synthese der muskulƤren und anderer Proteine verantwortlich. Mechanischer Reiz und anabole Hormone scheinen einen dominanten Reiz auf das Wachstum der Muskelzelle zu haben. Wobei mechanischer Reiz kombiniert mit anabolen Hormonen besonders wirksam ist (9). Auch Insulin und Wachstumshormon gehƶren zu den wesentlichen positiven Regulatoren der Muskelmasse, dabei nimmt die Belastung der Muskulatur selbst einen wesentlichen Einfluss auf die Sekretion der genannten Hormone und Wachstumsfaktoren (10). Als weiterer kritischer Faktor fĆ¼r Muskelwachstum und Muskelerhalt ist die ausreichende Zufuhr von Proteinen Ć¼ber die Nahrung ā dabei ist die AminosƤure Leucin der molekular relevante Effektor.
Der dominante negative Regulator der Muskelmasse ist das Myostatin, ein Mitglied der TGF-beta (transforming growth factor-beta) Superfamilie. Wird Myostatin in MƤusen ausgeschaltet, so entwickeln diese eine Muskelhypertrophie im Bereich einer zwei- bis dreifachen Zunahme der Masse individueller Muskeln (11). Der naheliegende klinische Einsatz von Myostatin-Antagonisten oder ĀƤhnlich wirkenden pharmakologischen Interventionen zur BekƤmpfung der Sarkopenie scheint aber vorderhand noch ausser Reichweite (12). Als Therapien erster Wahl gelten deswegen kƶrperliche AktivitƤt (vor allem ĀKrafttraining) und die alimentƤre UnterstĆ¼tzung (im Fokus steht die Protein Supplementierung).
Weitere wichtige negative Regulatoren der Muskelmasse sind Glucocorticoide und Hypoxie. Der Glucocorticoid induzierte Muskelmasseverlust muss als Kollateralschaden der Therapie mit Glucocorticoiden als EntzĆ¼ndungshemmer in rheumatischen Erkrankungen oder im Rahmen von Krebstherapien gesehen werden. Beim Muskelmasseverlust durch Hypoxie spielt es keine Rolle, ob die systemische Hypoxie aufgrund eines lange wƤhrenden Aufenthalts in grosser Hƶhe besteht oder durch COPD verursacht wird.
In den Vordergrund des klinischen Interesses ist in der letzten Zeit die durch eine chronische EntzĆ¼ndungslage im ĀOrganismus hervorgerufene Sarkopenie gerĆ¼ckt (13). Alterungsprozesse an der Mitochondrienpopulation, speziell in der Muskulatur, scheinen dabei besonders bedeutend. Verantwortlich sind Fehler im mitochondrialen Proteinmetabolismus, der mitochondrialen Biogenese und der Autophagie (14). Man geht davon aus, dass fĆ¼r die mitochondriale Dysfunktion vor allem fĆ¼r eine AnhƤufung von Sauerstoffradikalen (ROS) verantwortlich ist. Dadurch kommt es zu einer EntzĆ¼ndungslage in der Muskulatur. Betroffen ist aber nicht nur die Muskulatur, das grƶsste Organ unseres Kƶrpers, sondern alle Organsysteme. Diese altersbedingte EntzĆ¼ndungslage im Organismus wird mit dem Begriff Ā«InflammagingĀ» belegt (15). Inflammaging wird als Hauptgrund fĆ¼r die altersbedingte Sarkopenie angesehen (16).
Myokine, Exosomen und Inflammaging
Ćber die letzten 20 Jahre konnte etabliert werden, dass der aktivierte Muskel als endokrines Organ funktioniert und eine Vielzahl von kleinen Peptiden (Zytokine) freisetzt, welche als Myokine bezeichnet werden. Die Myokine dienen primƤr der Kommunikation zwischen den Organen (organ crosstalk, (17)). Es ist ebenfalls etabliert, dass viele, der durch den aktiven Muskel freigesetzten Zytokine, eine anti-inflammatorische AktivitƤt besitzen (18). Der aktive Muskel setzt aber nicht nur Zytokine, sondern auch sogenannte Exosomen frei (19). Exosomen sind Mikrovesikel, welche die genannten Myokine enthalten, daneben aber auch verschiedene NukleinsƤuren wie, microRNA, messenger RNA und mitochondriale DNA. Der Inhalt dieser Exosomen soll fĆ¼r die multisysteme Wirkung von kƶrperlicher AktivitƤt verantwortlich sein. Dies beinhaltet einerseits multiple, gĆ¼nstige metabole Anpassungen im Organismus, als auch die Verminderung des Risikos fĆ¼r InaktivitƤt assoziierte Erkrankungen wie Arteriosklerose, kardiovaskulƤre Erkrankungen, einige Krebsarten, Osteoarthritis, Obesitas, metaboles Syndrom, Diabetes 2 und Depression. Safdar und Tarnopolski (19) schlagen deswegen den Begriff Ā«ExerkineĀ» fĆ¼r die Gesamtheit der durch MuskeltƤtigkeit freigesetzten Exosomen vor. RegelmƤssige kƶrperliche AktivitƤt ist damit anerkanntermassen der wichtigste modifizierbare Faktor in der Ćtiologie der genannten Erkrankungen. Einen wesentlichen Anteil der gĆ¼nstigen Wirkung der regulƤren, kƶrperlichen AktivitƤt wird dabei deren anti-inflammatorischen Effekt zugeschrieben (20).
TatsƤchlich kann man mit 150 Minuten moderater AktivitƤt pro Woche die wesentlichen positiven Effekte auf die multiplen Ā«zivilisatorischenĀ» Erkrankungen erreichen. Wir kƶnnen davon ausgehen, dass die Muskelmasse bis circa ins Pensionsalter ohne zusƤtzliche Massnahmen erhalten bleibt. Es ist offensichtlich, dass der ab dem 60.āā65. Lebensjahr beschleunigt, auftretende Verlust an LeistungsfƤhigkeit vor allem dem in den Vordergrund tretenden Muskelabbau zuzuschreiben ist. Wir mĆ¼ssen deswegen in dieser Altersgruppe spezifische Massnahmen zum Erhalt der Muskelmasse ins Auge fassen.
Krafttraining im Alter
Die von der ACSM und vom Copenhagen Consensus Statement vorgeschlagenen 150āMinuten kƶrperlicher TƤtigkeit kann als Dauerleistungsbelastungen charakterisiert werden. Dabei wird eine grƶssere Muskelmasse bei einem Bruchteil der maximal mƶglichen Leistung Ć¼ber lƤngere Zeit belastet. Dies fĆ¼hrt zu einem Anstieg der Atmung und Herzfrequenz, weil der Energiebedarf aerob gedeckt werden muss. Die Wirkung der Belastung ist damit systemisch. Die mechanische Belastung der einzelnen, an der Bewegung beteiligten Muskeln bleibt allerdings gering. Dauerleistungstraining fĆ¼hrt also per se nicht zu einer Zunahme der Muskelmasse der belasteten Muskeln oder deren Kraft, sondern nur zu einer Verbesserung der LeistungsfƤhigkeit des Gesamtorganismus (21).
Ist das Ziel einer Belastung die Vergrƶsserung des Muskelquerschnitts oder der Kraft, muss dazu eine Form von Krafttraining gewƤhlt werden. Beim Krafttraining werden Muskelgruppen mit wenigen, fast maximalen Belastungen bis zur Erschƶpfung ausgelastet. Ein Satz (oder Set) beschreibt dabei eine Einheit aus mehreren nacheinander ausgefĆ¼hrten Wiederholungen derselben Bewegung. Steht der Gewinn an Muskelmasse im Vordergrund (Hypertrophie Training), wird die Belastung so gewƤhlt, dass mit 8āā12 Wiederholungen eine vollstƤndige Ausbelastung erfolgt. Das ACSM empfiehlt in seinen Guidelines fĆ¼r Ƥltere und gebrechliche (frail) Personen 10āā15 Wiederholungen (22). Sind in einem Set 15 Wiederholungen mƶglich ā kann das Gewicht bzw. die Belastung erhƶht werden. Dabei wird die Einzelbelastung in einem Set auf die maximal mƶgliche Belastung in einer Einzelkontraktion bezogen. Diese Belastung wird als 1RM bezeichnet. Bei Hypertrophie Training wird typischerweise mit Belastungen von 65 bis 85ā% von 1RM trainiert.
Im Krafttraining gibt es unendlich viele Varianten eines effektiven Trainings zum Gewinn oder Erhalt von Muskelmasse und Kraft (23). Man kann mit freien Gewichten trainieren oder an Kraftmaschinen, man kann das eigene Kƶrpergewicht zum Training verwenden oder an elektronisch kontrollierten Maschinen, welche den ĀWiderstand in beide Richtungen der Bewegung variieren kƶnnen. Die Art und Weise des Krafttrainings spielt vermutlich eine geringe Rolle ā Hauptsache man trainiert 2ā3 mal in der Woche und vermeidet dabei hƤufig gemachte Fehler. In einer Metaanalyse von 47 Studien zeigt Peterson (23) an einer Population von 1047 Ć¼ber 50-JƤhrigen einen Kraftzuwachs in vier Muskelgruppen von 24ā% bis 33ā% bei zwei bis drei Trainings pro Woche, einer Trainingsdauer von 6 bis 24 Wochen und einer Belastung von 40ā% bis 80ā% von 1RM. Dieses erstaunliche Resultat zeigt, dass eigentlich jegliches Krafttraining, unabhƤngig von der gewƤhlten ModalitƤt, effektiv ist.
Hinweise zum effektiven Training im ĀĆlterwerden
Sinnvollerweise kombiniert man ab einem Alter von 60ā65āJahren Dauerleistungstraining nach Vorgaben des Copenhagen Consensus Statements mit zwei Krafttrainingseinheiten. Letztere sollten an nicht konsekutiven Tagen stattfinden. Es liegen zurzeit noch keine gesicherten Daten dazu da, inwieweit dabei die Krafttrainingseinheiten die Dauerleistungseinheiten in Bezug auf die Exerkin Produktion ersetzen kƶnnen. Wir dĆ¼rfen aber davon ausgehen, dass auch im Krafttraining Exerkine in Ƥhnlichem Umfange freigesetzt werden wie im Dauerleistungstraining (24).
Beim Krafttraining sollte auf ein vernĆ¼nftiges AufwƤrmen der zu trainierenden Muskulatur geachtet werden. Dazu eignen sich fĆ¼r die untere ExtremitƤt mindestens 10 Minuten auf dem Fahrradergometer bei leichter Belastung (50āā100āWatt). FĆ¼r die obere ExtremitƤt wƤre ein Oberkƶrperergometer ideal. Man kann die Oberkƶrpermuskulatur aber auch mit einem Cross-Trainer oder mit einer Rudermaschine fĆ¼r mindestens 10 Minuten aufwƤrmen.
Bei Ƥlteren Erwachsenen empfiehlt sich die Verwendung von KrafttrainingsgerƤten. Training mit freien Gewichten ist koordinatorisch wesentlich anspruchsvoller und sinnvollerweise nur dann zu wƤhlen, wenn schon Erfahrung im Training mit freien Gewichten besteht. Koordinatorische Aspekte sollten im Alter eher mit separaten KoordinationsĆ¼bungen geĆ¼bt werden. Zur Festlegung der Belastungen in den einzelnen Ćbungen sollte man die Hilfe des Personals des Trainingszentrums in Anspruch nehmen. Damit wird auch sichergestellt, dass die ĀAusfĆ¼hrung der einzelnen Ćbungen korrekt erfolgt und auf richtiges Atmen geachtet wird.
Eine Trainingseinheit sollte alle grƶsseren Muskelgruppen der oberen und der unteren ExtremitƤt umfassen. Es ist darauf zu achten, dass auch die Rumpfmuskulatur, besonders die Rumpfrotation, in den gewƤhlten Ćbungen zum Zuge kommt. Insgesamt ergeben sich dadurch etwa 10āā12 Ćbungen. Bei der Auswahl der Ćbungen ist darauf zu achten, dass mono artikulƤre Ćbungen (z.B. reine Knieextension oder Knieflexion) ungĆ¼nstig sind, weil bei diesen Ćbungen die Gelenkbelastungen hƶher sind als bei Ćbungen in einer sogenannten Ā«geschlossenenĀ» Muskelkette (z.B. der Beinpresse). Mono artikulare Ćbungen sind vor allem dann abzulehnen, wenn degenerative Gelenkerkrankungen vorliegen.
Im Gegensatz zu der hƤufig propagierten Ansicht, zwei bis drei Sets (also Wiederholungen einer Ćbung) zu machen, genĆ¼gt gerade im Alter ein einzelnes Set vollstƤndig (25,ā26). Wenn nicht maximaler Muskelmasse- oder Kraftgewinn im Vordergrund steht, scheint es sinnvoller zu sein, die Trainingszeit auf eine grƶssere Anzahl verschiedener Ćbungen zu verteilen.
Die Datenlage fĆ¼r die gesundheitlichen Vorteile vermehrter kƶrperlicher AktivitƤt in allen Lebensaltern ist erdrĆ¼ckend. Es besteht ein weitestgehender Konsens, dass dazu 150 Minuten kƶrperliche DauerleistungstƤtigkeit von moderater IntensitƤt genĆ¼gt. Aufgrund der im Alter zunehmend wichtiger werdenden Sarkopenie und dem damit assoziierten Muskelmasseverlust ist es dringend geraten, ab 60ā65 Jahren mindestens zwei Trainingseinheiten Krafttraining an nicht konsekutiven Wochentagen in den individuellen Lebensplan einzubauen.
Physiotherapie und Osteopathie
HĆ¼hnerbĆ¼hlrain 40
3065 Bolligen
Die Autoren haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
150 Minuten/Woche moderate kƶrperliche AktivitƤt ist in
jedem Alter empfohlen
Im Pensionsalter fĆ¼hrt eine subklinische EntzĆ¼ndungslage
zu Sarkopenie
Gezieltes Krafttraining wird deswegen im Alter zum
Muskelaufbau empfohlen
Dazu sind 10ā15 erschƶpfende Kontraktionen der wichtigsten
Muskelgruppen nƶtig.
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