Die bariatrisch-metabolische Chirurgie ist heute als Standardtherapie bei ausgeprägter Adipositas (BMI >35 kg/m2) und den damit assoziierten Begleiterkrankungen anerkannt. Über die letzten Jahre wurden etwa 5000 solcher Operationen pro Jahr in der Schweiz durchgeführt. Hochrechnungen gehen davon aus, dass somit nur etwa 1% der Patient:innen, welche sich formell für einen bariatrischen Eingriff qualifizieren würden, auch tatsächlich operiert werden. Diese niedrige Penetranz mag damit zusammenhängen, dass der wissenschaftlich bewiesene, gesundheitliche Nutzen der bariatrisch-metabolischen Chirurgie sowohl in der Gesamtbevölkerung als auch in medizinischen Fachkreisen zu wenig bekannt ist und stattdessen unerwünschte Nebenwirkungen, welche in manchen Fällen dramatische Auswirkungen haben können, in der Wahrnehmung zu stark im Vordergrund stehen. In unserem Artikel geben wir daher eine kondensierte Übersicht zum Nutzen und zu den Risiken bariatrisch-metabolischer Operationsverfahren.

Bariatric metabolic surgery is now recognized as the standard treatment for marked obesity (BMI >35 kg/m2) and associated comorbidities. Over the last years, about 5000 such operations have been performed per year in Switzerland. Projections suggest that only about 1% of patients who would formally qualify for bariatric surgery are actually operated on. This low penetrance may be related to the fact that the scientifically proven health benefits of bariatric-metabolic surgery are too little known, both in the general population and in medical circles, and instead undesirable side effects, which in some cases can have dramatic consequences, are too prominent in the perception. In our article, we therefore provide a condensed overview of the benefits and risks of bariatric-metabolic surgical procedures.
Key Words: bariatric surgery, metabolic surgery

Postoperative Komplikationen

Seit Einführung der laparoskopischen, minimal-invasiven Opera­tions­technik wird die bariatrisch-metabolische Chirurgie in qualifizierten Zentren mit einer sehr geringen Komplikationsrate durchgeführt. In grossen Kohortenstudien und nationalen Registern wird die Wahrscheinlichkeit von schwerwiegenden Komplikationen (z.B. revisionspflichtige Nachblutungen, Klammernahtleckagen oder Anastomoseninsuffizienzen) mit einer Wahrscheinlichkeit von 1–3% angegeben. Etwa 4% der operierten Patienten werden aufgrund eines postoperativen Problems (Wundinfekt, Thrombose, Lungenembolie, Darmpassageproblematik etc.) innerhalb von 30 Tagen erneut hospitalisiert, die 30-Tage-Mortalität beträgt 0.05–0.2% (Tab. 1) (1). Unter Berücksichtigung des anästhesiologischen und chirurgischen Risikoprofils dieses Patientenklientels sind diese Zahlen im Vergleich zu anderen viszeralchirurgischen Eingriffen wie z.B. der Cholezystektomie sehr niedrig. Im mittel- und langfristigen Verlauf ist jedoch in einer variablen Häufigkeit von 5–15% mit Folgeoperationen meist aufgrund unbefriedigenden Gewichtsverlusts oder unklarer abdomineller Schmerzen zu rechnen, welche in den häufigsten Fällen auf innere Hernien (2), symptomatische Gallensteine oder gastroösophagealem Reflux zurückzuführen sind (3). Die entsprechenden potentiellen Komplikationen müssen daher dem nachsorgenden Behandlungsteam zwingend bekannt sein.

Mikronährstoffmangel

Aufgrund der veränderten Anatomie ist nach fast allen bariatrisch-metabolischen Operationen eine dauerhafte, strukturierte Mikronährstoffsupplementation notwendig. Hierfür haben sich standardisierte Supplementationsschemata, wie in Tabelle 2 dargestellt, etabliert und bewährt. Regelmässige Laborkontrollen entsprechender Parameter und eine konsekutive Anpassung des Supplementationsschemas ist heute Standard in der bariatrischen Nachsorge. Dabei sollten die Laboruntersuchung in den ersten 1-2 Jahren nach der Operation in 3-6 Monatsintervallen durchgeführt werden, danach kann meistens die Kontrollfrequenz auf einmal pro Jahr reduziert werden (4). Eine besondere Situation stellt eine nach einer bariatrischen Operation eingetretene Schwangerschaft dar. Hier sollten die Laborkontrollen in etwa 2-3 Monatsintervallen erfolgen (5). Während den Nachsorgekonsultationen sollte immer eine ausführliche Anamnese hinsichtlich der Adhärenz der Supplementeinnahme erfolgen und gegebenenfalls zur Verbesserung motiviert werden.

Bei einer unzureichenden Supplementation und Überwachung drohen im langfristigen Verlauf nach bariatrischer Operation nutritive Komplikationen wie Eisenmangel mit Anämie, Vitamin B12 Mangel, Zinkmangel, oder bei unzureichender Kalziumzufuhr ein sekundärer, enteraler Hyperparathyreoidismus verbunden mit dem erhöhten Risiko einer Osteoporoseentwicklung. Eine gefürchtete, insbesondere in Situationen mit rezidivierendem Erbrechen oder sehr stark reduzierter Nahrungsaufnahme akut auftretende Komplikation ist der Thiamin/Vitamin B1 Mangel, welcher zu einer Wernicke Enzephalopathie führen kann (6). Diese Komplikation sollte allen bariatrisch-nachsorgenden Kolleginnen und Kollegen bekannt sein, da sie einer akuten Behandlung bedarf, um bleibende, schwerwiegende neurologische Schäden abzuwenden.

Makronährstoffmangel und Alkoholkonsum

Alle bariatrischen metabolischen Operationsverfahren machen eine postoperative Anpassung der Ernährung notwendig. Daher ist eine strukturierte Vorbereitung auf den operativen Eingriff durch eine qualifizierte Ernährungsberatung notwendig. Nach der Operation sollten in regelmässigen Abständen weitere Ernährungsberatungen folgen, um das neu etablierte Ernährungsverhalten gemeinsam mit den Patient:innen zu reflektieren und ggf. Anpassungen vornehmen zu können. Typische Aspekte, welche in den Beratungen thematisiert werden, sind beispielsweise die ausreichende Zufuhr von Eiweiss, das Vermeiden von gleichzeitigem Trinken und Essen oder das Vermeiden des Konsums von zu grossen Mengen an schnell verdaulichen (kurzkettigen) Kohlenhydraten. Die letzten beiden Punkte zielen unter anderem darauf ab, Probleme wie das Früh- und Spätdumping, welches insbesondere gehäuft nach Magenbypassverfahren auftreten kann, zu verhindern. Das Spätdumping ist häufig Hintergrund des Phänomens der postprandialen hyperinsulinämischen Hypoglykämie, welche sich zwar meist diätetisch gut behandeln lässt, jedoch manchmal einer komplexen, weitergehenden Abklärung bedarf und auch therapeutisch eine Herausforderung darstellen kann. Im Rahmen der Nachsorge sollte auch regelhaft nach dem Ausmass des Alkoholkonsums gefragt werden. Nach bariatrischen Operationen ist die Kinetik der Alkoholaufnahme meist deutlich verändert, so dass kurzfristig nach dem Konsum deutlich erhöhte Blutalkoholspiegel erreicht werden können (7). Neben den akuten Konsequenzen dieses Phänomens wurde in einigen Studien auch ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines problematischen Alkoholkonsumverhaltens nach bariatrischen Operationen beobachtet (8).

Kriterien zur Beurteilung des postbariatrischen Erfolgs

Den Erfolg einer bariatrischen Operation zu objektivieren, ist nicht ganz so einfach, wie es auf den ersten Blick erscheinen mag. Eine erfolgreiche Operation ausschliesslich über den Gewichtsverlust zu definieren, wird der Komplexität der chronischen Erkrankung Adipositas sicher nicht gerecht. Die bariatrischen Operationstechniken führen in der Regel zu einem gewissen Gewichtsverlust, welcher jedoch individuell eine hohe Variabilität zeigt. Zudem bedeutet ein guter Gewichtsverlust auch nicht immer, dass es der betroffenen Person dadurch automatisch besser geht. Die Operation soll zu einem Gewichtsverlust führen, jedoch nicht auf Kosten der Lebensqualität. Die Beeinträchtigung der Patient:innen mit Adipositas ist meist durch die assoziierten Begleiterkrankungen bedingt, sodass insbesondere durch die Besserung dieser Komorbiditäten zum einen eine subjektive Zustandsbesserung, zum anderen eine objektivierbare Reduktion der Morbidität und Mortalität erreicht werden kann (9). Der Erfolg der bariatrisch-metabolischen Chirurgie ist somit mittels verschiedener Faktoren zu beurteilen:
1. Ausmass der Gewichtsreduktion
2. Verbesserung der Adipositas-assoziierten Komorbidi­täten und Mortalität
3. Steigerung der Lebensqualität

Ausmass der Gewichtsreduktion

Wie man den Gewichtsverlust am aussagekräftigsten definiert
respektive quantifiziert, wird weiterhin kontrovers diskutiert. Verbreitet sind folgende Parameter/Indizes:
1. Der totale Gewichtsverlust («total weight loss», TWL), der das reduzierte Absolutgewicht beziffert.
2. Der prozentuale Gewichtsverlust («percent total weight loss», %TWL), der den Gewichtsverlust im Verhältnis zum präoperativen Gewicht beschreibt.
3. Der prozentuale Verlust an Übergewicht («percent excess weight loss», %EWL)
4. Die absolute BMI-Veränderung

Bei all diesen Indizes gibt es Vor- und Nachteile, jedoch keinen Konsens, welche zur Definition eines «guten» bzw. eines «schlechten» Resultats am besten geeignet ist. Über Jahrzehnte wurde ein EWL >50 % als Erfolg nach bariatrischer Operation betrachtet. Aktuelle Untersuchungen zeigen allerdings, dass %TWL ein unabhängigerer und stabilerer Marker für Gewichtsverlust ist, sodass aktuell ein Gewichtsverlust von >20% TWL als Richtwert verwendet wird (10). Ein Vorteil dieses Index ist auch, dass er recht gut einen Vergleich mit Ergebnissen nach anderen, nicht-chirurgischen Interventionen wie beispielsweise einer Pharmakotherapie erlaubt, bei denen in der Regel der %TWL standardmässig verwendet wird.

Studien zeigen, dass über 70% der Patienten 10 Jahre nach Roux-en-Y-Magenbypass Anlage immer noch einen %TWL von über 20% aufweisen (9). Es sollte jedoch erwähnt werden, dass es bei einigen operierten Personen nach initial maximalem Gewichtsverlust zu einem mehr oder weniger ausgeprägten Wiederanstieg des Gewichts kommen kann. Ein signifikanter Wiederanstieg kann zum Wiederauftreten der Komorbiditäten und zu einem erheblichen Verlust an Lebensqualität führen. Die Diagnostik und Therapie dieses «weight regain» sollte interdisziplinär erfolgen. Die Indikationsstellung für einen erneuten chirurgischen Eingriff ist anspruchsvoll, zumal die wissenschaftliche Datenlage zu dieser Problemsituation nur unzureichend ist. Zudem handelt es sich bei entsprechenden chirurgischen Revisionen um komplexe Eingriffe mit erhöhtem Komplikationsrisiko (1), die daher nur in einem Referenzzentrum durchgeführt werden sollten.

Verbesserung der Adipositas-assoziierten Komorbiditäten und Mortalität

Die eindeutig gezeigte Besserung der metabolischen Begleiterkrankungen der Adipositas nach einer bariatrischen Operation hat zur Begriffsbildung der «metabolischen Chirurgie» geführt. Insbesondere in der Therapie des Adipositas-assoziierten Typ 2 Diabetes mellitus (T2DM) zeigen sich beeindruckende Therapieerfolge (11, 12). Historisch gesehen haben die Erfolge der bariatrisch-metabolischen Chirurgie überhaupt erstmals dazu geführt, dass man eine Remission auch bei fortgeschrittener T2DM Erkrankung für prinzipiell möglich hält (13). Heute wird die bariatrisch-metabolische Chirurgie bei Patient:innen mit Adipositas Grad 2 (BMI > 35 kg/m2) und T2DM als Standardtherapie betrachtet (14) und muss daher betroffenen Patienten im Rahmen einer adäquaten Therapieaufklärung als therapeutische Option angeboten werden (15). Auch bei Personen mit einem BMI zwischen 30 und 35 kg/m2 und dauerhaft schlechter Stoffwechselkontrolle (Hb1c >8%) kommt heute eine metabolische Chirurgie in Betracht und wird in der Schweiz auch seitens der Krankenkassen finanziert (16).

Spezifische Organfunktionsstörungen verbessern sich ebenfalls nach bariatrisch-metabolischen Operationen oft deutlich. So wurde beispielsweise gezeigt, dass sich eine präoperativ bestehende Nephropathie innerhalb der ersten 2 Jahre nach einer entsprechenden Operation oft signifikant verbessert, was sich insbesondere an einer deutlichen Reduktion einer vorbestehenden Proteinurie zeigt (17). Eindrücklich ist auch die Verbesserung der Adipositas-assoziierten «nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD)» und der «nicht-alkoholischen Steatohepatitis (NASH)», welche neuerdings als «metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease» (MASLD) respektive «Metabolic dysfunction-associated steatohepatitis» (MASH) bezeichnet werden. Von vielen Experten wird daher davon ausgegangen, dass sich die bariatrisch-metabolische Chirurgie zunehmend als Standardtherapie für die Lebererkrankung etablieren wird (18).

Ebenfalls gut dokumentiert ist eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse sowie eine Verbesserung der kardiopulmonalen Funktion, sodass die bariatrisch-metabolische Chirurgie auch zunehmend im Bereich der kardiovaskulären und pulmonalen Medizin Beachtung findet (19–21). Eindrucksvoll ist auch die erhebliche Reduktion des Auftretens von Adipositas-assoziierten Krebserkrankungen sowie der Krebs-assoziierten Mortalität nach bariatrisch-metabolischen Operationen, wobei in einer aktuellen Studie eine Reduktion um 32% sowie 48%, respektive, beobachtet wurde (22). Nicht unerwähnt bleiben sollte, dass nach einem chirurgisch-induzierten Gewichtsverlust auch eine Verbesserung von kognitiven Funktionen wie Gedächtnis, exekutiver Funktionen und kognitive Kontrolle beobachtet wurde (23).

Am eindrücklichsten sind die positiven Effekte der bariatrisch-metabolischen Chirurgie wohl, wenn man die vorliegenden Daten zur Reduktion der Gesamtmortalität betrachtet. So fand eine Studie (24), dass die Lebenserwartung von Menschen mit Adipositas, welche sich einer bariatrischen Operation unterzogen hatten, gegenüber Menschen mit Adipositas, welche sich keiner entsprechenden Operation unterzogen hatten, um 3 Jahre länger war. Im Vergleich zu einer normalgewichtigen Kontrollgruppe blieb die Lebenserwartung jedoch immer noch um 5.5 Jahre verkürzt, wobei zu erwähnen ist, dass in dieser Studie insbesondere Personen mit einer Magenband-Implantation eingeschlossen wurden. Dieses bariatrische Verfahren wird heute aufgrund seiner oft unzureichenden Effektivität sowie hohen Komplikationsrate im Langzeitverlauf nur noch selten angewandt. Eine Meta-Analyse zu diesem Thema, in welche deutlich mehr Patienten mit effektiveren Operationsverfahren wie dem Roux-en-Y-Magenbypass sowie der Schlauchmagenresektion eingeschlossen wurden, zeigte eine durchschnittliche Verlängerung der Lebenserwartung von 6.1 Jahren gegenüber Menschen mit Adipositas, welche sich keiner bariatrischen Operationen unterzogen hatten (25). Als entscheidender Faktor zeigte sich in den durchgeführten Analysen das Vorhandensein eines T2DM. So war die Lebenserwartung in der operierten Gruppe bei vorbestehendem T2DM sogar um 9.3 Jahre verlängert, während sie bei den Personen ohne T2DM um 5.1 Jahre verlängert war.

Steigerung der Lebensqualität

Die deutliche Verbesserung der Lebensqualität durch eine signifikante Gewichtsreduktion bei Menschen mit Adipositas wurde in mehreren grossen, multizentrischen Studien gezeigt (26, 27). Hierbei handelt es sich jedoch vornehmlich um Kurzzeitdaten mit stark variabler Definition von Lebensqualität. Die körperlichen Funktionen wie beispielsweise die Beweglichkeit verbessern sich meist bereits innerhalb kurzer Zeit, was die Lebensqualität der betroffenen Personen erheblich steigen lässt. Weniger gut ist die Datenlage für den Bereich der mentalen und psychosozialen Gesundheit, jedoch deuten die verfügbaren Daten auf eine langanhaltende Verbesserung von vorbestehenden Depressionen und Angststörungen nach bariatrisch-metabolischer Operation hin (28). Eine multizentrische Studie zeigte zudem, dass sich über 5 Jahre nach bariatrisch-metabolischer Chirurgie die Sexualfunktion von Männern und Frauen signifikant verbessert hat (29). Bezüglich Liebesbeziehungen konnte man interessanterweise beobachten, dass nach chirurgisch-induziertem Gewichtsverlust sowohl die Anzahl von neu geschlossenen Partnerschaften als auch von Trennungen ansteigt (30). Dies deutet darauf hin, dass soziale Interaktionen sich nach und wahrscheinlich auch durch die erzielte Gewichtsreduktion erheblich verändern; eine Dynamik, welche man auch in der klinischen Praxis oft beobachten kann.

Neben den vielen positiven Effekten der bariatrisch-metabolischen Chirurgie soll hier auch auf einige weniger erfreuliche Beobachtungen aufmerksam gemacht werden. So wurde neben der bereits erwähnten erhöhten Inzidenz von Alkoholproblemen auch ein erhöhtes Risiko für den Missbrauch anderer Substanzen, Unfällen, nicht tödlichen Selbstverletzungen bis hin zum Suizid beobachtet (31). Auch wenn dies im Einzelfall tragisch ist, wiegen diese numerisch immer noch seltenen Ereignisse und Probleme die deutlich häufigeren positiven Effekte der bariatrischen Chirurgie jedoch nicht auf. Sie unterstreichen jedoch, dass eine gute präoperative Selektion und Vorbereitung von Patient:innen sowie eine strukturierte Nachsorge unabdingbar sind für eine qualitative hochwertige bariatrische Versorgung.

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Dr. med. Guillaume Aeby 1
Prof. Dr. med. Bernd Schultes 2
Dr. rer. hum. biol. Barbara Ernst 2
Prof. Dr. med. Marco Bueter 1
1 Universitätsspital Zürich, Klinik für Viszeralchirurgie, & Spital Männedorf AG, Klinik Chirurgie
2 Stoffwechselzentrum St. Gallen, friendlyDocs AG, Lerchentalstrasse 21, 9016 St. Gallen; stoffwechselzentrum@friendlydocs.ch