Die Medizin als Quelle der Hoffnung und des Fortschritts

Ein Kollege berichtete mir kürzlich, dass er schlechte Nachrichten einfach ausblendet. Die ständig neuen negativen Schlagzeilen über das Gesundheitswesen, die Gesellschaft und globale Krisen seien lähmend und könnten zu Resignation führen. Tatsächlich kann das Gefühl, äussere Entwicklungen nicht direkt beeinflussen zu können, belastend sein. Doch gerade in der Medizin wissen wir: Passivität ist keine Lösung.

Unsere tägliche Arbeit zeigt uns immer wieder, dass Fortschritt möglich ist – durch Wissen, Engagement und Zusammenarbeit. Die Medizin ist eine Disziplin der kontinuierlichen Verbesserung: Sei es in der Patientenversorgung, in der Forschung oder in der medizinischen Lehre. Viele Kolleginnen und Kollegen setzen sich mit grossem Einsatz für die Gesundheit ihrer Patientinnen und Patienten ein, entwickeln innovative Therapien und teilen ihr Wissen – nicht zuletzt durch hochwertige Fachbeiträge, wie sie beispielsweise bei info@gynäkologie erscheinen. Diese Arbeit ist ein wertvoller Beitrag zur medizinischen Gemeinschaft und verdient Anerkennung.

Negative Nachrichten werden nicht verschwinden, doch unser Umgang mit ihnen kann sich verändern. Wenn wir uns bewusst darauf konzentrieren, was wir bewirken können – sei es im klinischen Alltag, in wissenschaftlichen Projekten oder in der Weiterbildung –, nehmen wir Einfluss und gestalten die Zukunft aktiv mit.

Die Welt ist nicht nur voller Krisen – sie ist auch voller Chancen.
Und wir als Medizinerinnen und Mediziner sind jeden Tag Teil der Lösung.

Prof. Dr. med. Irène Hösli

Basel

13. März 2025

Diagnostische Punktionen im Zeitalter von ETT und NIPT

Die Anzahl durchgeführter Amniocentesen und Chorionzottenbiopsien hat in den letzten 20 Jahren weltweit deutlich abgenommen. Neu entwickelte Screeningverfahren auf Trisomie 21,13 und 18 wie der ETT und die Einführung des NIPT in die Routine haben frühere Indikationen zur invasiven Pränataldiagnostik relativiert. Der NIPT hat sich als Screeninginstrument etabliert und geniesst aufgrund des fehlenden assoziierten Abortrisikos eine hohe Akzeptanz bei den Schwangeren. Dennoch sind die Punktionen unverändert das einzige «echte» diagnostische Verfahren und bieten das grösste Spektrum der pränatalen genetischen Diagnostik.

The number of amniocenteses and chorionic villus sampling performed worldwide has decreased significantly over the last 20 years. Newly developed screening procedures for trisomy 21, 13 and 18 such as combined first trimester screening and the introduction of non-invasive prenatal testing (NIPT) into routine practice have put earlier indications for invasive prenatal diagnostics into perspective. NIPT has established itself as a screening instrument and is widely accepted by pregnant women due to the lack of associated risk of miscarriage. Nevertheless, punctures remain the only «true» diagnostic procedure and offer the widest range of prenatal genetic diagnostics.
Keywords : NIPT, ETT, Amniocentese, Screening, Genetik

Rückgang invasiver Verfahren in der Pränataldiagnostik

Die Anzahl an Amniocentesen (AC) und Chorionzottenbiopsien (CVS) ist in den letzten beiden Jahrzehnten in der Schweiz und vielen Ländern sehr deutlich zurückgegangen. Differenzierte Risikokalkulationen wie der Erst-Trimester-Test (ETT) ersetzen die klassische «Altersindikation» beim Screening auf die häufigsten Trisomien 21, 18 und 13. Der nicht-invasive Pränataltest (NIPT) erfährt seit seiner Einführung in die Routine 2012 grossen Zuspruch und eine hohe Akzeptanz bei den Schwangeren. Gleichzeitig hat die bildgebende Pränataldiagnostik erhebliche Fortschritte gemacht und das Wissen um genetische Erkrankungen und deren pränatale Diagnose hat sich markant vergrössert. So ergibt sich eine interessante Konstellation, in der neue, nicht-invasive Tests trotz impliziter diagnostischer Limite eine starke Rolle erhalten haben, sich hingegen das Spektrum der Indikationen und Analysen für eine Punktion deutlich verändert und erweitert hat.

Die hauptsächliche Indikation für AC und CVS ist die genetische Analyse des Feten. Ältere Indikationen wie die AC zur Bestimmung der fetalen Lungenreife oder beim M. haemolyticus haben an Geltung verloren und Punktionen zur Erregerdiagnostik (PCR auf CMV und T. gondi), Nabelschnurpunktionen und therapeutische Prozeduren stellen weiter einen sehr geringen Anteil der Eingriffe dar.

Seitens der genetischen Indikation stand historisch die Trisomie 21 stark im Vordergrund. Daraus resultierte seit den 70er/80er Jahren die «klassische» Altersindikation, nach der Schwangeren ab 35 Jahren eine diagnostische Punktion angeboten wurde. Die implizite Rationale dafür war die pragmatische Abschätzung, dass das eingriffsassoziierte Komplikationsrisiko tiefer wäre als die Wahrscheinlichkeit einer Trisomie 21, die für eine 36-jährige Schwangere bei 12 SSW etwa 1 : 196 beträgt (1). Da das maternale Alter allein aber keine zufriedenstellende Performance im Screening zeigt, wurde früh nach zusätzlichen unabhängigen Risikofaktoren gesucht. Dies führte zur Implikation diverser Serummarker, beginnend mit alpha-Fetoprotein (2, 3) und später sonographischen Markern wie Nackentransparenz, Nasenbein, Trikuspidalinsuffizienz oder D. venosus-Flussmuster. Das international wohl verbreitetste Verfahren zur Risikokalkulation ist der ETT nach dem Algorithmus der Fetal Medicine Foundation mit einer Detektionsrate der Trisomie 21 von 90 % bei einer Falsch-Positiv-Rate (FPR) von 3 % bei einem cutoff von 1 : 300 zum Untersuchungszeitpunkt (analog einem Risiko von 1 : 380 am Geburtstermin, (4)). Bei einem in der Schweiz definierten cutoff von 1 : 1000 ist die Detektionsrate bei steigender FPR nochmals höher anzusetzen und wertet den ETT zusätzlich auf, was der Expertenbrief No. 52 der SGGG entsprechend berücksichtigt und somit einen auffälligen ETT als Voraussetzung für eine Übernahme der Kosten des Basis-NIPT durch die Grundversicherung definiert (10). Der Wandel in der Indikationsstellung einer diagnostischen Punktion kann durch eine einfache Beobachtung veranschaulicht werden : Der Anteil an Schwangeren von 35 Jahren oder darüber in der Schweiz ist von 11.5 % im Jahr 1990 auf 36 % im Jahr 2020 gestiegen (5). Abgesehen davon, dass natürlich beileibe nicht alle Schwangeren eine genetische Abklärung des Kindes wünschen, ist klar, dass die Punktionszahlen ohne differenzierte Alternativen wie ETT und NIPT markant hätten steigen müssen.

Entwicklung von Screeningmethoden

Im Gegenteil hat aber die Zahl der diagnostischen Punktionen in den letzten 20 Jahren in vielen Ländern stark abgenommen. Zahlen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in Deutschland zeigen, dass bezogen auf 100 Geburten im Jahr 2003 8.3 Punktionen (AC und CVS) durchgeführt wurden, 2013 waren dies noch 3.3 und 2020 nur noch 1.5 (6). Da der NIPT erst ab 2011/2012 in der Routine Anwendung fand, ist anzunehmen, dass die Verbreitung von Screeningverfahren wie dem ETT für den ersten und grössten Anteil dieser Reduktion verantwortlich sein dürfte. Auch im Hinblick auf die Konsequenzen eines auffälligen ETTs finden sich neue Tendenzen: Eine Studie aus Queensland verglich die Punktionszahlen in den Jahren 2014–2015 mit einer «historischen» Kohorte von 2002–2004 und zeigte, dass die Rate an diagnostischen Punktionen bei einem ETT-Risiko > 1 : 300 von 74.1 % auf 39.3 % gefallen war, was die Autoren auf das Aufkommen des NIPT und die Implikation erweiterter Marker wie z.B. das Nasenbein in den ETT zurückführten (7).

Was die Schwangeren selber bevorzugen, ist in der Praxis offensichtlich : Der NIPT wird wegen des primär nicht existenten Abortrisikos von vielen Schwangeren gegenüber den bereits durch die Bezeichnung «invasiv» unglücklich negativ konnotierten Punktionen favorisiert und ermöglicht ihnen einen Kompromiss zwischen Wunsch nach hoher diagnostischer Sicherheit und der Furcht vor den Komplikationen einer Punktion (8).

Mit dem offiziellen Aufklärungsformular der SGGG wird die Schwangere über ein Fehl- oder Frühgeburtsrisiko von 0.1–1 % aufgeklärt, was den neueren Metaanalysen entspricht. Salomon et al. (9) beschreiben z.B. die Abortrate vor 24 SSW durch eine Punktion für AC resp. CVS von 0.30 % bzw. 0.20 %. Bei Berücksichtigung von Kontrollgruppen mit vergleichbarem Risikoprofil liegt die Rate dabei nur noch bei 0.12 % resp. 0.11 %. Diese Datenlage erlaubt ein sehr differenziertes Eingehen auf die Sorgen der Schwangeren und sollte bei geeigneter Indikation nicht zu einem Verzicht auf eine diagnostische Punktion führen.

Bedeutung diagnostischer Punktionen im Vergleich zu NIPT

Wenn auch der NIPT als «bestes nichtinvasive(s) Verfahren, um die häufigsten Trisomien (…) zu erfassen» (10) gilt und Punktionen erübrigt, so generiert er andererseits selbst Punktionen. Zum einen sollen alle auffälligen NIPT-Resultate aufgrund des Screeningcharakters der NIPT durch eine diagnostische Punktion bestätigt werden. Zum anderen reicht das mögliche diagnostische Spektrum weit darüber hinaus. So wird auch der erweiterte, «genome-wide» NIPT mit Testung der Geschlechtschromosomen, seltener autosomaler Trisomien und der Deletionen/Duplikationen rege angewendet. Häufig geschieht das auch als «first-tier» Screening bei Wunsch der Schwangeren nach weitestmöglicher Abklärung und «Sicherheit». Das Screening auf seltene Chromosomenanomalien führt jedoch häufiger zu falsch positiven Testresultaten und damit tieferen positiv prädiktiven Werten (PPV)von nur ca. 6–50 % (11, Tab. 1). Genaue Daten über die Anzahl durchgeführter erweiterter NIPTs und deren Effekt auf Punktionszahlen in der Schweiz sind nicht veröffentlicht. Der Expertenbrief der SGGG empfiehlt aufgrund niedriger PPVs von gemittelt 18 % das Screening auf strukturelle Chromosomenanomalien explizit nicht. Weitere internationale Fachgesellschaften diskutieren den erweiterten NIPT wenn dann kritisch (12, 13, 14, 20). Allein das American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG) erweitert die Empfehlung, allen Schwangeren einen NIPT für die Trisomien 21, 13, 18, gonosomale Aneuploidien (SCA) und die Mikrodeletion 22q11 anzubieten (15).

Insbesondere bei fetalen Auffälligkeiten wie einer Nackentransparenz über der 95. bzw. 99. Perzentile oder bei sonographischen Auffälligkeiten, früher intrauteriner Wachstumsretardierung und Fehlbildungen sollte nicht zu einem NIPT, sondern zu einer Punktion geraten werden. Schon bei einem ETT mit einem Risiko über dem international gebräuchlichen cutoff von >1 : 300 für Trisomie 21 und > 1 : 150 für Trisomie 13/18 könnte ein NIPT bereits mit Vorsicht bewertet werden. Sicher sind die Spezifitäten und Sensitivitäten beim Screening auf die häufigsten Trisomien 21,18 resp. 13 speziell in der Risikogruppe exzellent mit einer Detektionsrate (in %) von 99.7, 97.9 resp. 99.0 bei einer FPR von jeweils 0.04 % (13, 16). Ganz aktuelle Daten der Danish Fetal Medicine Database aus den Jahren 2008 bis 2018 zeigen aber beispielsweise, dass im Risikokollektiv mit ETT > 1 : 300 per Basis-NIPT (T21,13,18 und Monosomie X) nur 76 % der relevanten Pathologien detektiert worden wären, 24 % wären «übersehen» worden (17). Pathogene CNVs stellten dabei ca. 9 % der auffälligen Resultate, wobei 79 % der CNV kleiner als 5 Mb (Megabasen) waren und somit selbst ein erweiterter NIPT mit einer Auflösungsgrenze von ca. 7–10 Mb nur den geringsten Anteil dieser Pathologien detektiert hätte.

Parallel zu den positiven Entwicklungen der nicht-invasiven Screeningverfahren gab es erhebliche Fortschritte in der Ultraschalldiagnostik und im Verständnis genetischer Erkrankungen. Fetale Fehlbildungen und Marker als mögliche Anzeichen einer genetischen Anomalie werden an besser auflösenden Geräten häufiger und früher diagnostiziert. Bei fetalen Auffälligkeiten gehört mittlerweile der hochauflösende CGH-Array und das Whole-Exome-Screening (WES) zur Routine. Zwar bietet sich auch per NIPT die Möglichkeit einer Deletions-/Duplikationsanalyse bis zu einer Auflösung von ca. 7–10 Mb, was etwa der konventionellen mikroskopischen Analysemöglichkeit entspricht, und einzelne Tests erreichen bei hoher fetaler Fraktion Auflösungen von 3 Mb. Einzelne kommerzielle Tests ermöglichen einen NIPT auf ausgewählte Monogen-Erkrankungen und jüngst wurden vielversprechende Machbarkeitsstudien eines WES per NIPT publiziert (18, 19) Abgesehen vom Screeningcharakter und fehlenden grossen Validierungsstudien dieser NIPTs erreicht aber ein CGH-Array an DNA Amniozyten oder Chorionzotten eine deutlich höhere Auflösung von 70 bis 100 Kilobasen (kB) und Punktionen ermöglichen Analysen per Genpanel oder WES, die die Möglichkeiten der NIPT sehr deutlich übersteigen.

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Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med.Joachim Kohl

Leitender Arzt Frauenklinik Luzern
Frauenklinik Luzerner Kantonsspital
Spitalstrasse
6000 Luzern 16

joachim.kohl@luks.ch

Dr. med. Sara Ardabili

Luzerner Kantonsspital
Frauenklinik
Spitalstrasse
6000 Luzern 16

Die Autorenschaft hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

Trotz der Relativierung der klassischen Altersindikation durch differenzierte Screenings wie den ETT und der Verbreitung des NIPT als «bestem» nicht-invasiven Screeningtest bleiben die diagnostischen Punktionen das wegweisende diagnostische Verfahren für genetische Untersuchungen der Feten.
Eine Beratung der Schwangeren über die Vor- und Nachteile und das diagnostische Spektrum von NIPT und Punktion ist wichtig.
Im Falle von fetalen Auffälligkeiten (Fehlbildungen, Marker, IUGR) ist ein NIPT aufgrund seines limitierten diagnostischen Spektrums nicht empfohlen.
Diagnostische Punktionen (AC und CVS) bleiben der Goldstandard in der pränatalen genetischen Diagnostik (mögliche Indikationen siehe Tab. 2) und bieten das mit Abstand weiteste diagnostische Spektrum bei sehr tiefem Abortrisiko.

1. Snijders RJ, Sundberg K, Holzgreve W, Henry G, Nicolaides KH. Maternal age- and gesta-tion-specific risk for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999;13(3) : 167-170.
2. Cuckle HS, Wald NJ, Lindenbaum RH. Maternal serum alpha-fetoprotein measurement : a screening test for Down syndrome. Lancet. 1984;1(8383) : 926-929.
3. Haddow JE, Palomaki GE, Knight GJ, Cunningham GC, Lustig LS, Boyd PA. Reducing the need for amniocentesis in women 35 years of age or older with serum markers for screen-ing. N Engl J Med. 1994;330(16) : 1114-1118.
4. Kagan KO, Etchegaray A, Zhou Y, Wright D, Nicolaides KH. Prospective validation of first-trimester combined screening for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;34(1) : 14-18.
5. www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/bevoelkerung/geburten-todesfaelle/geburten.html
6. Kähler C, Faber R, Geipel A, et al. DEGUM Recommendations on Diagnostic Puncture in Prenatal Medicine. Empfehlungen der DEGUM zu diagnostischen Punktionen in der Präna-talmedizin. Ultraschall Med. 2023;44(3) : 269-279.
7. Lindquist A, Poulton A, Halliday J, Hui L. Prenatal diagnostic testing and atypical chromo-some abnormalities following combined first-trimester screening : implications for contingent models of non-invasive prenatal testing. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018;51(4) : 487-492.
8. Sahlin E, Nordenskjöld M, Gustavsson P, Wincent J, Georgsson S, Iwarsson E. Positive Atti-tudes towards Non-Invasive Prenatal Testing (NIPT) in a Swedish Cohort of 1,003 Pregnant Women. PLoS One. 2016;11(5) : e0156088. Published 2016 May 19.
9. Salomon LJ, Sotiriadis A, Wulff CB, Odibo A, Akolekar R. Risk of miscarriage following amniocentesis or chorionic villus sampling : systematic review of literature and updated me-ta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019;54(4) : 442-451.
10. Ochsenbein N. et al., Expertenbrief No. 52 der SGGG «Pränatale nicht-invasive Risikoab-schätzung fetaler Aneuploidien» vom 01.07.2017 unter www.sggg.ch/fileadmin/user_upload/Formulardaten/52_def_Praenatale_nicht-invasive_Risikoabschaetzung_fetaler_Aneuploidien.pdf
11. van der Meij KRM, Sistermans EA, Macville MVE, et al. TRIDENT-2 : National Implementa-tion of Genome-wide Non-invasive Prenatal Testing as a First-Tier Screening Test in the Netherlands. Am J Hum Genet. 2019;105(6) : 1091-1101.
12. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics; Committee on Genetics; Society for Maternal-Fetal Medicine. Screening for Fe-tal Chromosomal Abnormalities : ACOG Practice Bulletin, Number 226. Obstet Gynecol. 2020;136(4) : e48-e69.
13. Kozlowski P, Burkhardt T, Gembruch U, et al. DEGUM, ÖGUM, SGUM and FMF Germany Recommendations for the Implementation of First-Trimester Screening, Detailed Ultra-sound, Cell-Free DNA Screening and Diagnostic Procedures. Empfehlungen der DEGUM, der ÖGUM, der SGUM und der FMF Deutschland zum Einsatz von Ersttrimester-Screening, früher Fehlbildungsdiagnostik, Screening an zellfreier DNA (NIPT) und diagnos-tischen Punktionen. Ultraschall Med. 2019;40(2) : 176-193.
14. Salomon LJ, Alfirevic Z, Audibert F, et al. ISUOG updated consensus statement on the im-pact of cfDNA aneuploidy testing on screening policies and prenatal ultrasound prac-tice. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017;49(6) : 815-816.
15. Dungan JS, Klugman S, Darilek S, et al. Noninvasive prenatal screening (NIPS) for fetal chromosome abnormalities in a general-risk population : An evidence-based clinical guide-line of the American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG) [published cor-rection appears in Genet Med. 2023 Aug;25(8) : 100874.) Genet Med. 2023;25(2) : 100336
16. Gil MM, Quezada MS, Revello R, Akolekar R, Nicolaides KH. Analysis of cell-free DNA in maternal blood in screening for fetal aneuploidies : updated meta-analysis. Ultrasound Obs-tet Gynecol. 2015;45(3) : 249-266.
17. Gadsbøll K, Vogel I, Kristensen SE, et al. Combined first-trimester screening and invasive diagnostics for atypical chromosomal aberrations : Danish nationwide study of prenatal pro-files and detection compared with NIPT. Ultrasound Obstet Gynecol. 2024;64(4) : 470-479.
18. Brand H, Whelan CW, Duyzend M, et al. High-Resolution and Noninvasive Fetal Exome Screening. N Engl J Med. 2023;389(21) : 2014-2016.
19. Miceikaitė I, Hao Q, Brasch-Andersen C, et al. Comprehensive Noninvasive Fetal Screen-ing by Deep Trio-Exome Sequencing. N Engl J Med. 2023;389(21) : 2017-2019.
20. von Kaisenberg C, Kozlowski P, Kagan KO, Hoopmann M, Heling KS, Chaoui R, Klaritsch P, Pertl B, Burkhardt T, Tercanli S, Frenzel J, C. Mundlos. AWMF 085-002 S2e LL Ersttri-mester Diagnostik und Therapie @ 11-13+6 Schwangerschaftswochen

13. März 2025

Le diabète gestationnel

Les mesures hygiéno-diététiques font partie intégrante du traitement du diabète gestationnel et ont un impact significatif sur l’évolution du profil glycémique. Les recommandations pour le diabète gestationnel préconisent l’équilibre alimentaire avec un apport nutritionnel adéquat, notamment pour les glucides. Une bonne répartition des glucides sur la journée et la consommation d’aliments complets sont indiqués. La pratique de régimes spécifiques ou de certaines croyances peut avoir un impact sur la consommation des glucides en péjorant le profil glycémique de la patiente.

Dietary measures are an integral part of the treatment of gestational diabetes and have a significant impact on changes in the glycemic profile. Recommendations for gestational diabetes include a balanced diet with adequate nutritional intake, particularly of carbohydrates. Carbohydrates should be distributed evenly throughout the day and the intake of whole foods should be encouraged. Specific diets or beliefs may have an impact on the carbohydrate consumption, that subsequently can adversely affect the patient’s glycemic profile.
Keywords: Gestational diabetes, Nutrition, Carbohydrates, Ketones, Fiber

Introduction

Le diabète gestationnel (DG) est diagnostiqué par une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) contenant 75 g de glucose, réalisée entre la 24 et 28ème semaine de grossesse (1). Un DG augmente le risque de développer un diabète de type 2 en post-partum (7 x plus fréquent) (2), ainsi que des maladies cardio-vasculaires (3). En première intention, l’ activité physique et les mesures hygiéno-diététiques sont les deux axes d’ intervention favorisés. Si le profil glycémique ne s’ améliore pas, des injections d’ insuline peuvent être nécessaires. Cet article abordera uniquement les mesures hygiéno-diététiques proposées lors du diagnostic d’ un DG.

Equilibre alimentaire

Assiette équilibrée

Les mesures hygiéno-diététiques recommandées en cas de DG sont très proches de l’ alimentation équilibrée préconisée pour tout un chacun. Les études actuelles recommandent des apports caloriques similaires à ceux des femmes enceintes sans DG (4), avec une répartition des repas sur deux à trois prises par jour selon les habitudes alimentaires de la patiente. Selon le niveau de faim, il est possible d’ introduire une à deux collations par jour, à consommer en dehors des horaires de contrôle glycémique (soit après les 2 h post-prandiales). D’ après la Société Suisse de Nutrition (SSN), la répartition des aliments dans l’ assiette devrait se faire comme suit: 2/5 de légumes, 2/5 de féculents et 1/5 d’ aliments protéiques (5). (Fig. 1)

Trois messages clés au niveau diététique

Dès la détection du DG, les gynécologues peuvent transmettre des premiers conseils diététiques pouvant favoriser une amélioration des glycémies.

1 Privilégier un petit déjeuner faible en glucides
En Suisse, les habitudes alimentaires comprennent habituellement un petit déjeuner à base de pain blanc, de beurre et de confiture. Une consommation importante de glucides lors du petit déjeuner pourrait péjorer la valeur glycémique post-prandiale. Un petit-déjeuner salé à base de composantes protéiques non glucidiques (fromage, œuf) pourra être favorisé. Il est encouragé de supprimer la consommation de jus de fruits ou de thé/café sucrés en préconisant la consommation de boissons non sucrées. Afin d’ améliorer l’ absorption du fer, on pourra conseiller l’ utilisation du kiwi, riche en vitamine C (environ 80 mg/100 g) pour substituer le jus d’ orange.

2 Favoriser les aliments complets
La majoration des fibres alimentaires est une des premières mesures hygieno-diététiques proposées dans le cadre du DG. Il existe deux types de fibres ayant toutes deux un impact positif sur le rassasiement et sur le prolongement de la sensation de satiété. Les fibres insolubles permettent de faciliter le transit des selles dans l’ intestin agissant en prévention de la constipation, problématique fréquente dans la grossesse. Les fibres solubles ralentissent le fonctionnement des enzymes digestives par leur viscosité (6). Cet effet peut réduire les pics de glycémies postprandiales (7). La majorité des aliments complets contiennent à la fois des fibres solubles et insolubles. Ces deux types de fibres augmentent la satiété, de ce fait une majoration de la consommation d’ aliments complets peut être proposée. Un aliment est qualifié de «riche en fibres» s’ il contient au moins 6 g de fibres alimentaires par 100 g (8).

3 Autoriser les doubles-féculents en adaptant la consommation totale
Il est fréquent d’ entendre les soignants déconseiller la prise de doubles féculents chez les patientes présentant un DG, telle que la combinaison de légumineuses et de céréales. En effet, la consommation de doubles féculents entraîne usuellement un dépassement des 2/5 de féculents préconisés par l’ assiette optimale. Cependant, lorsque l’ apport total en féculents correspond à la répartition de l’ assiette de la SSN, il n’ est pas nécessaire de demander un arrêt du mélange du féculent. Consommer un féculent unique pourrait même être délétère. Si une patiente consomme du riz et des lentilles proportionnées selon les 2/5 d’ une assiette accompagnée de légumes et de viande, il serait désavantageux de lui demander de consommer uniquement du riz. Une telle suppression impliquerait la perte de l’ effet bénéfique des fibres contenues dans les lentilles.

Regimes

Régime cétogène

Selon l’ American Diabetes Association (ADA), il convient d’ éviter, dans le cadre du DG, des régimes qui restreignent fortement toute catégorie de macronutriments, en particulier le régime cétogène (very low carb) (4). Ce régime contient principalement des lipides et des protéines mais très peu de glucides, entre 20 et 50 g par jour. En dessous de 50 g une augmentation des corps cétoniques est prévisible. À hautes concentrations, ils risquent d’ affecter la grossesse ainsi que le développement neurocognitif fœtal (9). Au CHUV, nous préconisons une mesure des cétones lorsque le régime alimentaire apporte moins de 100 g de glucides, peu répartis sur la journée. Une mesure des cétones est obligatoire lorsque l’ apport glucidique est inférieur à 50 g. Cette mesure est effectuée en capillaire après une nuit à jeun. Une valeur de 0.6mmol/l chez la femme enceinte signifie une élévation significative (10). Comme les valeurs rapportées chez des femmes sans DG sont de 0.1-0.2 mmol/l, nous avons choisi un seuil de précaution à 0.3 mmol/l (10). De plus, remplacer les glucides par des protéines et des graisses d’ origine animale peut augmenter la lipolyse, favoriser l’ élévation des acides gras libres et aggraver la résistance à l’ insuline (4). De ce fait, il est déconseillé à une femme de poursuivre un régime cétogène dans le cadre d’ une grossesse, avec ou sans DG.

Croyances/Régimes et Jeûne religieux

Croyances/Régimes.
Suite à l’ annonce d’ un DG, il faut s’ assurer que la patiente ne réduise pas de façon drastique ses apports glucidiques, dans une volonté d’ optimiser ses valeurs glycémiques. Les principales sources de glucides supprimées en première intention sont généralement les féculents, qui ont le rôle de «carburant énergétique» de l’ organisme. Les recommandations préconisent un apport glucidique réparti en 3 repas moyens, tout en favorisant des glucides riches en fibres, tels que les légumineuses. Une attention particulière devrait être portée aux femmes avec une maladie cœliaque ou une intolérance au gluten, car les produits sans gluten peuvent être plus riches en glucides et avoir une plus faible teneur en fibres.

Jeûne Religieux: Le Ramadan.
Le jeûne est une coutume répandue dans plusieurs communautés religieuses, dont la pratique du Ramadan pour la religion musulmane. Le Ramadan implique que la prise alimentaire se fasse uniquement le matin tôt avant le lever du soleil (suhoor) et après le coucher du soleil (iftar). L’ outil de stratification IDF DAR (International Diabetes Federation – Diabetes and Ramadan Alliance) a été conçu afin de quantifier le risque chez les patientes ayant exprimé leur intention de jeûner pendant le Ramadan (11). Selon le résultat du score, le jeûne ne sera pas préconisé lors d’ une grossesse avec DG. Le risque d’ augmentation des corps cétoniques est majoré par le jeûne et par la grossesse. Le seuil des corps cétoniques à 0.3 mmol/l avant le repas pourrait être un choix résonné afin d’ accompagner la patiente vers une sortie du Ramadan. En cas de maintien du Ramadan, la limitation de prises d’ aliments très riches en glucides, tels que les jus de fruits, peut être conseillée, tout en favorisant la consommation de fibres ainsi qu’ une bonne hydratation.

Végétalisme

Le végétalisme ou véganisme est une forme d’ alimentation qui exclut tous les produits d’ origine animale, à l’ exception du lait maternel. Dans la grossesse, les besoins en protéines de la mère sont augmentés (12). Il est donc nécessaire d’ avoir une couverture protéique suffisante. L’ éviction des protéines animales nécessite une diversification des sources de protéines végétales. L’ alimentation végétalienne se compose principalement de légumineuses, de tofu, de tempeh, de boissons et de yogourts à base de soja, de céréales ou encore de fruits à coques (13). L’ utilisation de protéines végétales sous forme de légumineuses ou de céréales présente le risque d’ augmenter la quantité de glucides à chaque repas, impactant ainsi le profil glycémique de la patiente. Au-delà du cadre du DG, l’ alimentation végétalienne peut amener des carences en acides gras oméga –3, en fer, en zinc, en iode, en calcium, en vitamine D et B12 (14). Une alimentation végétalienne dans le cadre d’ un DG n’ est pas recommandée, elle requiert des connaissances diététiques très spécifiques pour prévenir les risques de carences sur la grossesse et en post-partum, tout en impliquant un risque de majoration des apports glucidiques sur la journée.

Conclusion

Selon l’ Endocrine Society, un suivi diététique est recommandé pour toutes les femmes enceintes souffrant d’ un DG (15). Le rôle de la diététicienne consiste à proposer des adaptations alimentaires en fonction de l’ appétit de la patiente, de ses préférences, de sa courbe pondérale et de son IMC de pré-grossesse, de l’ évolution de ses glycémies et si nécessaire de la prescription de l’ insuline. L’ enjeu est de favoriser l’ équilibre glycémique, tout en assurant un apport nutritionnel adéquat et en limitant la prise pondérale de la patiente selon les recommandations. La restriction et les régimes spécifiques dans le cadre du DG peuvent entrainer des risques pour la femme enceinte et pour le fœtus. Leurs pratiques doivent donc être contrôlées par une équipe médicale qualifiée.

Anaëlle Pignolet-Marti, Diététicienne ASDD 1
Sybille Schenk, Diététicienne ASDD 1 2
Olivier Le Dizès, Infirmier consultant en diabétologie 1
Prof. Dr. med. Jardena Puder 2
1 CHUV, Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme, Avenue de la Sallaz 8, 1011 Lausanne
2 CHUV, Service d’obstétrique, Avenue Pierre-Decker 2, 1011 Lausanne

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Anaëlle Pignolet-Marti

Ernährungsberaterin SVDE
CHUV, Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme
Avenue de la Sallaz 8
1011 Lausanne

Sybille Schenk

Ernährungsberaterin SVDE
- CHUV, Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme
Avenue de la Sallaz 8
1011 Lausanne
- CHUV, Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme
Service d’obstétrique
Avenue Pierre-Decker 2
1011 Lausanne

Olivier Le Dizès

Diabetesberater
CHUV, Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme
Avenue de la Sallaz 8
1011 Lausanne

Les auteurs ont déclaré ne pas avoir de conflits d’ intérêts potentiels.

Les études actuelles recommandent aux femmes présentant un diabète gestationnel (DG) des apports caloriques similaires à ceux des femmes enceintes sans DG.
La majoration des fibres alimentaires est un des premiers axes des mesures hygiéno-diététiques proposées dans le cadre du DG.
Nous préconisons une mesure des cétones lorsque le régime alimentaire apporte moins de 100 g de glucides par jour, peu répartis sur la journée.
Un suivi diététique est à recommander pour toutes les femmes avec une prise de poids excessive dans les premiers mois de grossesse ou présentant un IMC de départ élevé.

1. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes care 2010;33:676-680
2. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. The Lancet. 2009;373(9677):1773-1779. doi:10.1016/S0140-6736(09)60731-5
3. Kramer CK, Campbell S, Retnakaran R. Gestational diabetes and the risk of cardiovascular disease in women: a systematic review and meta-analysis. Diabetologia. 2019;62(6):905-914. doi:10.1007/s00125-019-4840-2
4. American Diabetes Association. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care 2024;47:282–294
5. Société Suisse de Nutrition. Assiette optimale [En ligne].[cité le 23 avril 2024]. Disponible: Feuille_d_info_assiette_optimale_2016_2.pdf (sge-ssn.ch)
6. Schenk S, Andrey M, De Giorgi S, Le Dizes O & J.Puder, J. Quelle place pour une alimentation low-carb ou à index glycémique bas dans le diabète gestationnel ? Rev Med Suisse 2021 ;17:1083-6
7. Jovanovski E, Khayyat R, Zurbau A et al. Should viscous fiber Supplements be considered in Diabetes Control ? Results from a Systematic review and Meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Care 2019;42:755-66
8. Ordonnance du DFI concernant l’ information sur les denrées alimentaires (RS 817.022.16) (État le 1er février 2024).
9. De Giorgi S, Kosinski C, Legardeur H, Le Dizes O & J.Puder J. Le rôle des cétones dans la grossesse. Forum Médical Suisse. 2022;22(38):44-48
10. Laffel L. Ketone bodies: a review of physiology, pathophysiology and application of monitoring to diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 1999;15:412–26
11. Hassanein M, Al-Arouj M, Hamdy O, Bebakar WMW, Jabbar A, Al-Madani A, et al. Diabetes and Ramadan: Practical guidelines. Diabetes Res Clin Pract 2017;126:303-16
12. Centre de Ressources et d’Informations Nutritionnelles. Références nutritionnelles pendant la grossesse et l’ allaitement [En ligne]. [cité le 23 avril 2024]. Disponible: Références nutritionnelles pendant la grossesse et l’allaitement – Populations – Cerin
13. Société Suisse de Nutrition. L’ alimentation de la femme enceinte [En ligne]. [cité le 23 avril 2024]. Disponible: Feuille_d_info_femme_enceinte-2019.pdf (sge-ssn.ch)
14. Müller P, Rose K, Hayer A, Petit L.M & Laimbacher J. (2020). Guide d’ alimentations végétarienne et végétalienne pour nourrissons et enfants en bas âge. [En ligne]. [cité le 7 mai 2024]. Disponible: 2020.03.11-FR_Handlungsanweisungen_vegetarische_vegane_Ernahrung-1.pdf (paediatrieschweiz.ch)
15. Blumer I, Hadar E, Hadden DR, Jovanovič L, Mestman JH, Murad MH, Yogev Y. Diabetes and pregnancy: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4227-49

12. März 20252. April 2025

27. Kongress für praktische Gynäkologie und Geburtshilfe

Am 7. und 8. November 2024 fand der traditionelle Kongress für praktische Gynäkologie und Geburtshilfe zum 27. Mal in der Lintharena in Näfels statt. Den Organisatoren gelang es, ein interessantes Programm mit hervorragenden Referentinnen und Referenten zusammenzustellen. Der folgende Bericht bezieht sich auf einige ausgewählte Referate.

Management von Borderline-Ovarial-Tumoren

«Zehn bis zwanzig Prozent aller epithelialen Ovarialtumoren sind Borderline-Tumoren», so Frau Prof. Viola Heinzelmann-Schwarz, Co-Leiterin der Frauenklinik, Universitätsspital Basel. 95% sind muzinös oder serös (Histotyp), 40-50% MBOT (muzinöse Boderline-Tumoren), 53% SBOT (seröse Borderline-Tumoren). Sehr selten sind endometrioide und klarzellige Borderline-Tumoren. Ein Drittel aller Patientinnen sind jünger als 40-jährig, 82% sind diagnostiziert als FIGO I (Tumor auf das Ausgangsorgan begrenzt).

Borderline-Tumoren (BOT) werden als eigenständige Gruppe klassifiziert. BOT zeigen keine Stroma-Invasion oder infiltrativ destruktives Wachstum. Karzinome dagegen zeigen Stromainvasion (destruktiv/infiltrativ oder nicht destruktiv/expansiv).

Seit 2014 gibt es eine veränderte Einteilung der Borderline-Tumoren. Früher: Nicht invasives Implantat, epithelial und nicht invasives Implantat, desmoplastisch. Heute: invasives Implantat, low-grade seröses Karzinom (LGSC), aber falls nicht-invasiv, zytologisch wie invasiv (LGSC).
Der Begriff «nicht-invasive Implantate», wird verwendet, um Gruppen von Tumorzellen aus einem serösen Borderline-Tumor zu beschreiben, die sich an einem Organ im Bauch oder Becken festgesetzt haben. Zu den Organen, die häufig von nicht-invasiven Implantaten betroffen sind, gehören das Omentum und das Peritoneum. Im Gegensatz zu «invasiven» Implantaten befinden sich «nicht-invasive» Implantate nur auf der Aussenfläche eines Organs. Nicht-invasive Implantate sind wichtig, da sie das pathologische Tumorstadium erhöhen und mit einem erhöhten Risiko für ein erneutes Tumorwachstum im Bauch oder Becken verbunden sind.

Borderline-Tumor Diagnostik: Bei den meisten Frauen wird die Diagnose eines serösen Borderline-Tumors erst gestellt, wenn der gesamte Tumor operativ entfernt und zur Untersuchung an einen Pathologen geschickt wurde. Die Referentin zeigte Daten, die mit der 3D-«Silhouette»-Beurteilung erhoben wurden.

Bei den serösen BOT ist das Staging sehr wichtig, betonte die Referentin. Die muzinösen BOT sind zwar extrem voluminös. Sie sind aber sonst unproblematisch.

Vulväre intraepitheliale Neoplasien (VIN) sind meist plattenepithelial und HPV-assoziiert. Man unterscheidet die HPV-assoziierte uVIN und die seltenere HPV-unabhängige dVIN. Risikofaktoren sind HPV-Infektion, Immunsuppression, Nikotinabusus und Lichen sclerosus.

Borderline-Tumor-Therapie (BOT) erfordert ein präzises Staging. Ein vollständiges Staging umfasst Omentektomie, Peritonealbiopsie, Zytologie, ggf. Appendektomie (bei M-BOT) und bilaterale Adnektomie (ausser bei fertilitätserhaltender OP oder Patientinnen <55 Jahre). PFS: Staging komplett vs. inkomplett HR 1,77 (95% KI 1,15–2,71).

Prognostische Faktoren waren FIGO-Stadium, peritoneale Implantate (invasiv, HR 42,3) (nicht invasiv, HR 7,7), chirurgisches Stadium (komplett vs. inkomplett), Resttumor, Fertilitätserhalt, Rezidiv. Risikofaktoren für invasives Rezidiv: Hochrisikogruppe BOT: invasive peritoneale Implantate. Resterkrankung nach Operation.

Umstrittene Faktoren sind mikropapilläre Läsionen, Stroma-Mikroinvasion, Zystektomie bei MBOT und intraepitheliale CA bei muzinösen Läsionen.

Borderline-Tumoren – Zusammenfassung Therapie

BOT hat insgesamt gute Prognose. Sie treten häufig beidseitig auf, deshalb Fertilitätsreserve vor Operation berücksichtigen. Rezidivrate liegt bei 7,8%, maligne Transformation in 2,3% (=30% aller Rezidive) der Fälle, MBOT hat hervorragende Prognose.
Prognostische Faktoren sind: FIGO-Stadium, Therapie, Staging – Qualität!, Tumorrest. Eine Fertilitätserhaltung kann nach sorgfältigem Staging bzw. nach Resektion aller Implantate erwogen werden sowie nach der Aufklärung über ein erhöhtes Rezidivrisiko.

Risikoläsionen für das Vulvakarzinom

Das Vulvakarzinom ist insgesamt selten aber mit steigender Inzidenz stellte PD Dr. Patrick Imesch, Zürich, fest. Es nimmt insbesondere bei Frauen unter 60 Jahren zu. Im Frühstadium ist es gut therapierbar. Die frühe Diagnose und das Erkennen der Vorstufen sind deshalb von zentraler Bedeutung. Die Diagnosezeiten sind relativ lang, zwischen 186 und 328 Tagen. Dies ist häufig auf eine Fehldiagnose einer vulvovaginalen Entzündung zurückzuführen.

Evolution der Terminologie und Nomenklatur

Zwei Pathways der vulvären Plattenepithelneoplasie spiegeln sich in den ISSVD-Klassifikationen (1986, 2004) wider: VIN, usual type (HPV-abhängig) und VIN, differenzierter Typ (HPV-unabhängig). Die LAST-Klassifikation (2013) vereinheitlichte die Nomenklatur für HPV-assoziierte Läsionen des unteren Anogenitaltrakts mit einer zweistufigen Einteilung: LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesion) und HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion). Eine Einschränkung der LAST-Klassifikation ist, dass die dVIN trotz ihres malignen Potenzials nicht erwähnt wird, während vulväre LSIL einbezogen werden, was das Risiko von Überdiagnosen und Überbehandlungen erhöht.

Klinik

Es gibt kein pathognomonisches Merkmal der vulvären SIL. Die klinischen Aspekte variieren stark in Anzahl, Grösse, Farbe und Oberfläche. Etwa 60 % der Patientinnen berichten über Juckreiz, Schmerzen oder Blutungen. Diagnostik: Essigsäuretest kann HPV-assoziiertes SIL identifizieren: VHSIL zeigt scharf abgegrenztes, erhabenes acetoweisses Epithel, während dVIN meist nicht reagiert. VHSIL tritt häufiger bei jüngeren Frauen (Ø 47,8 Jahre) und multifokal im Introitus auf. dVIN betrifft meist ältere Frauen (Ø 67 Jahre), ist unifokal, schlecht abgrenzbar und erscheint pink oder gräulich-weiss. Eine Unterscheidung von Lichen sclerosus kann schwierig sein – therapieresistente Dermatosen erfordern eine genauere Abklärung. HPV-Zusammenhang: Obwohl 80 % der Vulvakarzinome HPV-negativ sind, sind die meisten vulvären Vorläuferläsionen HPV-assoziiert. HPV-unabhängige VIN machen <10 % der high-grade VIN aus, haben aber eine 10-Jahres-Krebsinzidenz von 50 % (vs. 10 % bei VHSIL).

Vulväres Paget-Syndrom

Vulväres Paget-Syndrom (VPD) wird als in situ-Adenokarzinom der vulvären Haut mit oder ohne zugrunde liegendem invasivem Adenokarzinom betrachtet. Es ist meist auf das Epithel beschränkt, in 10% der Fälle aber invasiv. Eine sekundäre Beteiligung der vulvären Haut durch Rektum-, Blasen- und Zervixkarzinom wird als «sekundäres Paget-Syndrom» bezeichnet. Das unspezifische Erscheinungsbild wird deshalb auch häufig missinterpretiert. Die Latenzzeiten von Symptombeginn bis Diagnosestellung liegen bei 20 Monaten. Meist zwischen 50. und 80. Lebensjahr. VPD sind insgesamt selten und machen weniger als 2% aller Vulvamalignome aus. Therapie der Wahl ist die wide local excision, 1-2cm im gesunden Gewebe. Die Rezidivrate ist hoch und liegt bei bis zu 60% nach Resektion. Eine Radiotherapie kann als mögliche adjuvante Behandlungsoptionen bei Invasion, LK-Metastasen oder positiven Wundrändern in Betracht gezogen werden.

Differentialdiagnosen

– Lichen simplex chronicus
– Lichen sclerosus
– Lichen planus
– Psoriasis
– Kontaktdermatitis

Sind entzündliche Dermatosen präneoplastisch?

Speziell Lichen sclerosus (LS) wurde als potentieller Präkursor beschrieben. Eine eindeutige Prävalenz ist ausstehend. Ein Vulvakarzinom wird bei 3.5-7% der Patientinnen mit LS gesehen. LS ist mit dVIN assoziiert (dVIN pathway). Das Risiko einer Neoplasie beträgt pro Jahr ca. 1%, weshalb ein langes Follow up empfohlen werden sollte. Die 20-Jahre Inzidenz für Vulvakarzinom liegt bei 6.7% vor allem bei Patientinnen mit zusätzlich Vin und bei über 70-jährigen.

Management

Derzeit gibt es keinen allgemein gültigen Standard. Es gibt verschiedene Guidelines, allerdings teils ohne Evidenzangaben. Bei dVIN sollte meist ein Exzisionsverfahren angewandt werden. Bei VHSIL können sowohl Exzisionsverfahren als auch ablative Verfahren angewandt werden. Letztere können zur Erhaltung von Anatomie und Funktion in Betracht gezogen werden und müssen zum Ausschluss von Malignität durch mehrere repräsentative Biopsien ergänzt werden. Bei VHSIL kann eine medizinische Behandlung (z.B. Imiquimod) in Betracht gezogen werden. Das Risiko eines mit Lichen sclerosus-assoziierten Karzinoms (über einen dVIN-Weg) wird durch die Behandlung mit hochwirksamen topischen Kortikosteroiden verringert und sollte bei diesen Patientinnen empfohlen werden.

Zusammenfassung

Die meisten vulvären Neoplasien sind HPV-abhängig, doch HPV-unabhängige (dVIN, DEVIL, VAAD) haben ein höheres Karzinomrisiko und eine schlechtere Prognose. Entzündliche Erkrankungen sind häufiger mit dVIN, DEVIL, VAAD assoziiert.

Therapie: dVIN sollten chirurgisch saniert werden. Die Behandlung von Lichen sclerosus und Lichen planus ist wichtig. Vor nicht-exzidierenden Verfahren (Laser, Imiquimod) sind multiple Biopsien ratsam. Imiquimod wird bei multifokaler VHSIL zur Anatomieerhaltung empfohlen. Nach R1-Resektion ohne Restläsion ist keine direkte Re-Resektion nötig. Die HPV-Impfung kann postoperativ diskutiert werden. Regelmässige Kontrollen nach VHSIL sind empfohlen.

Kontrazeption in der Jugendgynäkologie

Die Adoleszenz ist eine Phase wichtiger körperlicher und psychischer Entwicklungen, die etwa zwischen dem 10. und 20. Lebensjahr stattfindet, stellte Frau Dr. med. Nina Manz, Stadtspital Triemli, Zürich, fest.

Sie umfasst die Pubertät und den Übergang zur Geschlechtsreife und ist von Experimentieren in Bereichen wie Alkohol, Drogen und Sexualität geprägt. Jugendliche entwickeln im Verlauf unterschiedliche Einstellungen zur Sexualität: In der frühen Adoleszenz steht Egozentrismus im Vordergrund, später kommen erste romantische Beziehungen hinzu und in der späten Adoleszenz zeigen sich mehr Verantwortung und emotionale Reife.

Verhütungsverhalten von Jugendlichen

Laut einer Schweizer Umfrage (2021) verhüteten 5.4% der Jugendlichen beim ersten Geschlechtsverkehr nicht. Die Verhütungsraten sind höher, wenn Aufklärung und Beratung zugänglich sind; und sie sind geringer bei niedrigem Bildungsstand oder hohem Nikotinabusus. Bei einer repräsentativen Umfrage in Deutschland verwendeten 70% der Jugendlichen die “Pille”, 48% Kondome und 2% ein IUD (Intrauterinpessar).

Verhütungsmethoden:
• Kondome: Einzige Methode zum Schutz vor sexuell übertragbaren Krankheiten. Sie haben einen relativ schlechten Pearl-Index aufgrund von Anwendungsfehlern und sind bei Latexallergie problematisch.
• Kombinierte Ovulationshemmer (Pille): Häufig verwendet, auch wenn die Einhaltung nicht immer optimal ist. Nebenwirkungen können Übelkeit, Brustspannen und Kopfschmerzen umfassen. Sie bieten Vorteile wie eine Regulierung des Zyklus und Schutz vor bestimmten Krebsarten.
• Rein gestagenhaltige Methoden: Geeignet für Frauen, die keine Östrogene vertragen. Diese Methoden sind auch vorteilhaft bei unregelmässigen Perioden und haben weniger Auswirkungen auf das Gewicht und die Knochendichte.
• IUDs: Eine sehr effektive, langwirksame Methode mit einem Pearl-Index von unter 1, die keine Compliance-Probleme aufweist. Sie können auch von Jugendlichen und Nulliparae gut genutzt werden, wobei ein Screening auf sexuell übertragbare Infektionen empfohlen wird.
• Notfallkontrazeption: Zu den Optionen gehören Levonorgestrel (Norlevo) bis 72 Stunden nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr, Ulipristalacetat (EllaOne®) bis 120 Stunden sowie Kupfer-IUDs bis 120 Stunden nach dem Geschlechtsverkehr.

Formen der Kontrazeption: IUDs

IUDs gehören zu den long acting reversible contraception (LARC). Sie sind 100% reversibel, haben keine Compliance-Probleme und einen optimalen Pearl-Index (<1). Sie sind kostengünstig (bei Langzeitanwendung). Sie sind sicher auch für Adoleszentinnen und Nulliparae (Tab. 1). Für alle IUDs gilt: Einlage erst nach Geschlechtsverkehr, Cavumlänge mit transvaginalem Ultraschall und Hysterometer bestimmen.

Beratung und Aufklärung

Die Beratung sollte individuell und umfassend sein, um die richtige Methode zu finden. Dabei ist es wichtig, Vorurteile, Ängste und äussere Einflüsse wie Medien und Peers zu berücksichtigen. Für Jugendliche ist es entscheidend, dass sie Informationen über alle verfügbaren Methoden erhalten und wissen, welche für sie am besten geeignet ist.

Take Home Message

Die Adoleszenz ist eine sensible Lebensphase
• Aspekte wie Risikoverhalten, Adhärenz und Compliance bei medikamentöser Therapie und Bedarf nach hoher Sicherheit müssen bei der Beratung zur Antikonzeption berücksichtigt werden
• Adoleszentinnen brauchen und wünschen eine übergreifende und komplette Aufklärung über die verfügbaren Antikonzeptiva inklusive IUD/IUS
• Es steht eine grosse Platte von sicheren Kontrazeptiva (s. WHO-Kriterien) zur Auswahl mit wenigen Einschränkungen und komplette Aufklärung über die verfügbaren Antikonzeptiva inklusive IUD/IUS
• Es steht eine grosse Platte von sicheren Kontrazeptiva (s. WHO-Kriterien) zur Auswahl mit wenigen Einschränkungen

Nystatin – eine Jahrhundertsubstanz

Am Satellitensymposium von Gynial AG, Rotkreuz, sprach Prof. Dr. Hans-Jürgen Tietz, Berlin, zum Thema Nystatin: «Der natürliche Feind des Scheidenpilzes». Der Referent betonte, dass Pilze keine Immunität hervorrufen und Infektionen deshalb wiederholt auftreten können. Er wies insbesondere auf die Resistenzen hin, die mit den gängigen Antimykotika einhergehen. Prof. Tietz unterstrich seinen engagierten und humorvollen Beitrag mit eindrucksvollen Bildern von Pilzinfektionen.

Prof. Tietz beschreibt Nystatin in seinem Buch mit dem Titel «75 Jahre Nystatin – eine Jahrhundertsubstanz» wie folgt:
Nystatin wurde 1948 als erstes Antimykotikum isoliert aus Streptomyces noursei von Elizabeth Lee Hazen und Rachel Fuller Brown am New York State Department of Health. Die beiden Forscherinnen untersuchten Actinomyceten aus Bodenproben. Der Streptomyces-Stamm, aus dem sie Nystatin isolierten, stammte aus dem Gartenboden von Freunden mit dem Namen Nourse und wurde entsprechend Streptomycin noursei genannt. Hazen und Brown benannten Nystatin 1954 nach dem New York State Department Institute, in dem sie arbeiteten.

Nystatin ist das erste entdeckte Antimykotikum und eine der bis heute weltweit am häufigsten eingesetzten Substanzen, schrieb Prof. Hans-Jürgen Tietz in seinem Buch «75 Jahre Nystatin». Auch in Zeiten zunehmender Resistenzen bei Spezies wie Candida (C.) albicans und C. glabrata gegenüber Azolen wie Fluconazol, Clotrimazol und Miconazol zeigt es eine ungemindert breite und fungizide Wirksamkeit gegenüber allen relevanten Candida-Spezies. Resistenzen sind bis heute nicht bekannt.

Damit bleibt Nystatin auch nach 70 Jahren von herausragender Bedeutung in der Therapie von Mykosen. Angesichts der wachsenden Resistenzproblematik ist es unverzichtbarer denn je. Es ist hochwirksam bei Azol-Resistenz, so der Autor.

Prof. em. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

12. März 2025

Therapeutische Strategien bei unkomplizierter Blasenentzündung bei Frauen

Eine unkomplizierte akute Zystitis (uAC), auch unkomplizierte Harnwegsinfektion (uUTI) genannt, ist eine Blaseninfektion bei nicht schwangeren Frauen ohne funktionelle oder anatomische Anomalien oder Komorbiditäten (1). Sie unterscheidet sich von der akuten Pyelonephritis und den komplizierten Harnwegsinfektionen (cUTI), die mit urologischen Anomalien, Komorbiditäten oder Infektionen im Gesundheitskontext verbunden sind (2).

Es ist bekannt, dass Harnwegsinfektionen bei weiblichen Patienten aller Altersgruppen mit einer jährlichen Prävalenz von ~11 % weit verbreitet sind und häufiger auftreten als cUTIs (2, 3). Bis zu 80 % der Frauen leiden im Laufe ihres Lebens an mindestens einer Harnwegsinfektion, und bis zu 45 % haben wiederkehrende Harnwegsinfektionen (4, 5, 6, 7). Angesichts ihrer Prävalenz stellen Harnwegsinfektionen eine erhebliche Belastung dar – ohne eine schnelle und wirksame Behandlung können die Symptome mehrere Tage lang lähmend sein und sich auf die Arbeit und den Alltag auswirken (8, 9, 10).

Das Hauptanliegen von Patienten mit Harnwegsinfektionen ist eine genaue und frühzeitige Diagnose, gefolgt von einer rechtzeitigen Linderung der Symptome. Aktuelle Leitlinien empfehlen die empirische Verschreibung ausgewählter antimikrobieller Wirkstoffe (1, 11, 12, 13), (14, 15), was nach wie vor ein weitgehend wirksamer Ansatz für den akuten Fall ist. Bei jungen Frauen, die zum ersten Mal Symptome einer Harnwegsinfektion zeigen, wird eine Urinkultur nicht empfohlen, wenn durch Anamnese eine solide Diagnose gestellt und andere mögliche Ursachen der Symptome ausgeschlossen werden können, was wichtig ist, um Überdiagnosen und unangemessene Behandlungen zu minimieren.

Harnwegsinfektionen gehören zu den häufigsten Erkrankungen, die mit der Verschreibung von Antibiotika in Verbindung stehen (16, 17). Eine frühere Antibiotika-Exposition erhöht das Risiko für Resistenzen (18, 19). Insbesondere E. coli zeigt zunehmend Resistenzen gegen häufig eingesetzte Therapien wie Fluorchinolone (20). Diese unterdrücken auch kommensale Enterobakterien, was die Verbreitung resistenter Stämme begünstigt (21). Daher sind neue orale Therapien gegen resistente Uropathogene, einschließlich ESBL-produzierender E. coli, erforderlich (22, 23, 24, 25, 26).

Die Sicherheit der antimikrobiellen Therapie ist ebenfalls ein wichtiges Anliegen. In den letzten Jahren hat die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) Warnungen bezüglich der Verwendung von Fluorchinolonen bei Infektionen wie der Harnwegsinfektion veröffentlicht (27, 28). Insbesondere potenziell schwerwiegende Nebenwirkungen auf mehrere Organsysteme, die mentale Gesundheit und die Blutzuckerkontrolle haben zu Empfehlungen geführt, dass diese Medikamente nicht für Harnwegsinfektionen verschrieben werden sollten, es sei denn, es gibt keine anderen Alternativen (1, 11). Daher sollten alternative, nicht-antibiotische Therapien für Harnwegsinfektionen in Betracht gezogen und geeignete nicht-antibiotische oder phytotherapeutische Mittel in gut konzipierten klinischen Studien auf ihre Gleichwertigkeit mit einer Antibiotikatherapie getestet werden. Wiederkehrende Harnwegsinfektionen sind für viele Frauen ein großes Problem und gehen mit mehreren Besuchen bei verschiedenen medizinischen Fachkräften (29) und häufig wiederholten Antibiotikaverordnungen einher, was das Risiko potenzieller Nebenwirkungen erhöht (30, 31). Einige Frauen ziehen es daher möglicherweise vor, wiederholte Antibiotikakuren zu vermeiden und sich nach anderen Behandlungsmöglichkeiten umzusehen (32).

Ein Expertengremium, dem Urologen, Geburtshelfer/Gynäkologen, Spezialisten für Infektionskrankheiten, Notfallmediziner, klinische Mikrobiologen und Hausärzte angehörten, die eine breite geografische Streuung repräsentierten (Europa, Nordamerika, Lateinamerika und Asien), hat die verschiedenen Themen zusammengefasst und erörtert, die noch genauer untersucht werden müssen, um die große Zahl an Patienten, die an akuten Episoden von Harnwegsinfektionen leiden, besser zu versorgen.

Schlussfolgerung

Harnwegsinfektionen bei Frauen sind häufig und betreffen verschiedene Fachgebiete wie Urologie, Gynäkologie und Allgemeinmedizin. Daher sind gemeinsame therapeutische Strategien erforderlich, die sowohl in der Praxis als auch in klinischen Studien umsetzbar sind. Obwohl die antibiotische Therapie und Prophylaxe eine wichtige Rolle spielen, sollten nicht-antibiotische Therapien und Prophylaxen weiter gefördert und erforscht werden, um den Einsatz von Antibiotika generell zu reduzieren und damit nicht nur mögliche unerwünschte Ereignisse, sondern vor allem auch die Selektion von antibiotikaresistenten Uropathogenen zu verringern, die in einigen Fällen eine schwere Pyelonephritis oder sogar Urosepsis verursachen können, für die eine wirksame Antibiotikatherapie unbedingt erforderlich ist.

Quelle
Naber KG et al. Therapeutic strategies for uncomplicated cystitis in women. GMS Infect Dis 2024 Apr 29;12:Doc01. doi: 10.3205/id000086

Copyright
Aerzteverlag medinfo AG

Prof. em. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

1. Bonkat G, et al. EAU Guidelines on Urological Infections. Ed. presented at the EAU Annual Congress in Milan, Italy. Arnhem, the Netherlands: EAU Guidelines Office; 2024. Available from: https://uroweb.org/guidelines/urological-infections. (Google Scholar)
2. Wagenlehner FME, et al- Epidemiology, definition and treatment of complicated urinary tract infections. Nat Rev Urol. 2020;17(10):586–600. doi: 10.1038/s41585-020-0362-4.
3. Butler CC, et al.. Incidence, severity, help seeking, and management of uncomplicated urinary tract infection: a population-based survey. Br J Gen Pract. 2015;65(639):e702–e707. doi: 10.3399/bjgp15X686965.
4. Gupta K, Trautner BW. Diagnosis and management of recurrent urinary tract infections in non-pregnant women. BMJ. 2013;346:f3140. doi: 10.1136/bmj.f3140.
5. Rich SNet al.. Associations between antibiotic prescriptions and recurrent urinary tract infections in female college students. Epidemiol Infect. 2019 Jan;147:e119. doi: 10.1017/S0950268818003369.
6. Hisano M, et al.. Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women in a Sao Paulo Quaternary Care Hospital: Bacterial Spectrum and Susceptibility Patterns. Antibiotics (Basel) 2014 Mar 19;3(1):98–108
7. Nseir W, et al. Obesity and recurrent urinary tract infections in premenopausal women: a retrospective study. Int J Infect Dis. 2015 Dec;41:32–35. doi: 10.1016/j.ijid.2015.10.014.
8. Little P, et al. Presentation, pattern, and natural course of severe symptoms, and role of antibiotics and antibiotic resistance among patients presenting with suspected uncomplicated urinary tract infection in primary care: observational study. BMJ. 2010 Feb 5;340:b5633. doi: 10.1136/bmj.b5633.
9. Butler C ,et al.. Variations in presentation, management, and patient outcomes of urinary tract infection: a prospective four-country primary care observational cohort study. Br J Gen Pract. 2017 Dec;67(665):e830–e841
10. Kornfält Isberg H, et al.. Uncomplicated urinary tract infection in primary health care: presentation and clinical outcome. Infect Dis (Lond) 2021 Feb;53(2):94–101. doi: 10.1080/23744235.2020.1834138.
11. Gupta Ket al. Infectious Diseases Society of America; European Society for Microbiology and Infectious Diseases. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011 Mar 1;52(5):e103–e120.
12. Kang CI, et al. Clinical Practice Guidelines for the Antibiotic Treatment of Community-Acquired Urinary Tract Infections. Infect Chemother. 2018 Mar;50(1):67–100
13. Yamamoto Set al. JAID/JSC Guidelines for Clinical Management of Infectious Disease 2015 – Urinary tract infection/male genital infection. J Infect Chemother. 2017 Nov;23(11):733–751
14. China Medical Women’s Association Special Committee on Kidney Disease and Blood Purification. Consensus of Chinese experts on the diagnosis and treatment of female urinary tract infection. Natl Med J Chin. 2017;97:2827–2832.
15. Haddad JM, et al- Latin American consensus on uncomplicated recurrent urinary tract infection-2018. Int Urogynecol J. 2020 Jan;31(1):35–44
16. van Driel AA, et al. Antibiotic resistance of Escherichia coli isolated from uncomplicated UTI in general practice patients over a 10-year period. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2019 Nov;38(11):2151–2158
17. Kornfält Isberg H, et al. . Uncomplicated urinary tract infections in Swedish primary care; etiology, resistance and treatment. BMC Infect Dis. 2019 Feb 13;19(1):155.
18. Ny S, et al. NoDARS UTIStudy Group. Antimicrobial resistance of Escherichia coli isolates from outpatient urinary tract infections in women in six European countries including Russia. J Glob Antimicrob Resist. 2019 Jun;17:25–34.
19. Mulder M, et al.Risk factors for resistance to ciprofloxacin in community-acquired urinary tract infections due to Escherichia coli in an elderly population. J Antimicrob Chemother. 2017 Jan;72(1):281–289.
20. Stapleton AE, et al. Escherichia coli Resistance to Fluoroquinolones in Community-Acquired Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women: a Systematic Review. Antimicrob Agents Chemother. 2020 Sep 21;64(10):e00862–e00820
21. Stewardson AJ, et al. SATURN WP1 Study Group; SATURN WP3 Study Group. Effect of outpatient antibiotics for urinary tract infections on antimicrobial resistance among commensal Enterobacteriaceae: a multinational prospective cohort study. Clin Microbiol Infect. 2018 Sep;24(9):972–979.
22. van Driel A. Antibiotic resistance of uropathogenic Escherichia coli and ESBL prevalence in general practice patients over 10 years. Br J Gen Pract. 2020 Jun;70(suppl 1):bjgp20X711533.
23. Kaye KS, et al. Antimicrobial Resistance Trends in Urine Escherichia coli Isolates From Adult and Adolescent Females in the United States From 2011 to 2019: Rising ESBL Strains and Impact on Patient Management. Clin Infect Dis. 2021 Dec 6;73(11):1992–1999
24. Yang Q, et al. Antimicrobial susceptibilities of aerobic and facultative gram-negative bacilli isolated from Chinese patients with urinary tract infections between 2010 and 2014. BMC Infect Dis. 2017 Mar 6;17(1):192.
25. Zavala-Cerna MG, et al. The Clinical Significance of High Antimicrobial Resistance in Community-Acquired Urinary Tract Infections. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2020 Jun 4;2020:2967260.
26. Muhammad A, et al. Prevalence and antibiotic susceptibility pattern of uropathogens in outpatients at a tertiary care hospital. New Microbes New Infect. 2020 Jun 13;36:100716.
27. US Food and Drug Administration (FDA) FDA updates warnings fluoroquinolone antibiotics. Silver Spring, MD: FDA; Jul 26, 2016. (cited 2023 Nov 3). Available from: https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-updates-warnings-fluoroquinolone-antibiotics.
28. US Food and Drug Administration (FDA) FDA updates warnings for fluoroquinolone antibiotics on risks of mental health and low blood sugar adverse reactions. Silver Spring, MD: FDA; Jul 10, 2018. (cited 2023 Nov 3). Available from: https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-updates-warnings-fluoroquinolone-antibiotics-risks-mental-health-and-low-blood-sugar-adverse.
29. Wagenlehner F, et al. Social and economic burden of recurrent urinary tract infections and quality of life: a patient web-based study (GESPRIT) Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2018 Feb;18(1):107–117
30. Price JR, et al. Nitrofurantoin vs other prophylactic agents in reducing recurrent urinary tract infections in adult women: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2016 Nov;215(5):548–560.
31. Albert X, et al.. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev. 2004;2004(3):CD001209.
32. Bjerrum L, Lindbæk M. Which treatment strategy for women with symptoms of urinary tract infection? BMJ. 2015 Dec 29;351:h6888.

12. März 2025

Aperçu et approches thérapeutiques de la migraine

La migraine est une maladie neurologique complexe qui touche particulièrement les femmes en âge de procréer. Les fluctuations hormonales, en particulier celles liées à l’œstrogène et à la progestérone, jouent un rôle central dans l’apparition de la migraine et influencent la fréquence et l’intensité des crises. Lors du 27e congrès de gynécologie et d’obstétrique pratiques (KPGG) à Näfels, la Dre Susanne Fasler, hôpital cantonal d’Aarau, a présenté des découvertes récentes sur la migraine hormonale et les possibilités thérapeutiques. Le rapport met en lumière l’influence des changements hormonaux sur la migraine et donne un aperçu des approches préventives et thérapeutiques.

Épidémiologie et facteurs hormonaux

La migraine est l’ une des céphalées les plus fréquentes dans le monde. Elle touche environ trois fois plus de femmes que d’ hommes. Cette différence est principalement attribuée à des influences hormonales, car la prévalence de la migraine est similaire pendant l’ enfance. Cependant, elle augmente considérablement chez les filles à partir de la puberté et reste élevée jusqu’ à la ménopause. Des études montrent que les fluctuations hormonales, en particulier les changements des taux d’ œstrogène et de progestérone, peuvent être des déclencheurs de migraine. Alors que la prévalence de la migraine diminue souvent pendant la grossesse, elle augmente souvent à nouveau pendant la périménopause. Les crises de migraine peuvent également changer lors de la prise de contraceptifs hormonaux et pendant un traitement hormonal substitutif (THS).

Le système trigémino-vasculaire

Le système trigémino-vasculaire, qui joue un rôle clé dans la physiopathologie de la migraine, a été au centre des discussions. Ce système comprend le nerf trijumeau, qui régule la sensibilité à la douleur du visage et de la tête, ainsi que des composants vas- culaires qui sont impliqués dans la genèse de la migraine. Le neuropeptide appelé peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP) joue un rôle particulièrement important. Il est sécrété en plus grande quantité pendant les crises de migraine provoquant une vasodilatation ainsi qu’une réaction inflammatoire. L’ocytocine, une autre hormone qui module entre autres les interactions sociales et la perception de la douleur, a un effet inhibiteur sur la libération de CGRP dans le ganglion trigéminal. Ce mécanisme ouvre de nouvelles perspectives thérapeutiques pour le traitement ciblé de la migraine.

Influences hormonales sur la migraine

L’ œstrogène est l’ un des principaux facteurs qui influencent l’ évolution de la migraine chez les femmes. Pendant le cycle, le taux d’ œstrogène chute juste avant les règles, ce qui provoque chez de nombreuses femmes ce qu’ on appelle la migraine menstruelle. Cette forme de migraine se manifeste généralement sans aura et est souvent plus intense et plus difficile à traiter que la migraine indépendante du cycle. Des études suggèrent qu’une stabilisation du taux d’œstrogènes, par exemple par l’admini- stration transdermique d’œstrogènes les jours autour des règles peut réduire la fréquence et l’intensité des crises de migraine. Toutefois, le dosage et la durée d’ utilisation sont déterminants pour éviter une éventuelle aggravation de la migraine après l’ arrêt des hormones.

La progestérone joue également un rôle dans la modulation de la douleur en cas de migraine. On sait que la progestérone réduit la sensibilité à la douleur dans le système trigéminal et peut ainsi soulager les symptômes de la migraine. Dans la pratique, la progestérone seule est cependant rarement utilisée pour traiter la migraine, car l’efficacité et le dosage varient fortement d’un individu à l’autre.

Options thérapeutiques: contraception et THS

Les interventions hormonales offrent des options thérapeutiques prometteuses pour les migraines d’origine hormonale. Une pos- sibilité de prévention des crises de migraine menstruelles est l’utilisation de contraceptifs oraux combinés (COC) dans un cycle long, ce qui permet d’éviter les intervalles sans hormones avec les fortes fluctuations hormonales. Cette méthode doit toutefois être utilisée avec prudence chez les femmes souffrant de migraines avec aura, car le risque d’accident vasculaire cérébral est significativement élevé sous contraceptifs oraux combinés. La prise de pilules progestatives pures (POP) peut avoir un effet bénéfique sur les migraines menstruelles en réduisant modérément le nombre et l’intensité des jours de migraine.

Chez les femmes sujettes aux migraines, le traitement hormonal substitutif de la ménopause (THS) doit être choisi avec précaution. Alors qu’un THS oral aggrave souvent la migraine, des préparations transdermiques continues à faible dose peuvent stabiliser le taux d’œstrogènes et améliorer les migraines menstruelles. La tibolone, une préparation hormonale synthétique, s’ est avérée plus efficace chez certaines femmes ménopausées, car elle n’induit pas de fluctuatuions cycliques des hormones.

Traitement des crises et prophylaxie

Outre les interventions hormonales, le traitement aigu joue un rôle important dans le traitement de la migraine. Les triptans, utilisés spécifiquement en cas de migraines et de céphalées en grappes, sont efficaces pour traiter les crises avec ou sans aura. Les alcaloïdes de l’ergot de seigle sont une autre possibilité, mais ils ne conviennent que partiellement en raison de leurs effets secondaires tels que les nausées et la vasoconstriction. En complément, des antiémétiques et des analgésiques peuvent être administrés.

La prophylaxie comprend des mesures non hormonales telles que des modifications du comportement et des procédures psy- chologiques qui contribuent à améliorer la qualité de vie. Aussi des médicaments, à savoir des bêta-bloquants, des antagonistes du calcium, des anticonvulsivants et des antidépresseurs sont à disposition. Des options thérapeutiques nouvelles comprennent des anticorps monoclonaux contre le CGRP ou son récepteur permettant une prophylaxie ciblée de la migraine.

Collaboration interdisciplinaire et thérapie centrée sur le patient

Le traitement de la migraine nécessite une étroite collaboration entre gynécologues et neurologues. Alors que les neurologues prennent en charge le traitement primaire de la migraine, les gynécologues jouent un rôle important dans le choix des méthodes de contraception et des traitements hormonaux. Avant de pre-scrire des préparations hormonales, il est essentiel de procéder à une anamnèse minutieuse afin d’identifier des risques potentiels comme un risque accru d’accident vasculaire cérébral et de choisir le traitement le plus adapté pour la patiente.

Message à retenir

Chez les femmes, la migraine est souvent étroitement liée aux fluctuations hormonales, en particulier à la baisse du taux d’ œstrogènes avant les règles. Une stabilisation ciblée du taux d’ hormones par des préparations hormonales appropriées peut réduire ou prévenir les crises de migraine. Avant de choisir une intervention hormonale, il est nécessaire de procéder à une anamnèse approfondie, en tenant compte de l’ anamnèse de la migraine. Le traitement de la migraine nécessite une approche interdisciplinaire, dans laquelle gynécologues et neurologues prennent ensemble les décisions thérapeutiques optimales pour leurs patientes.

Heinrich Lehmann, MSc, MAE

lehmann@medinfo-verlag.ch