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Migräne – eine komplexe neurobiologische Erkrankung

Bei Migräne reagiert das zentrale Nervensystem überempfindlich auf Reize, und der Botenstoff CGRP (Calcitonin-Gene-Related Peptide) spielt eine zentrale Rolle bei der Schmerzentstehung. Migräne tritt häufig familiär auf, eine exakte Gen-Lokalisierung gibt es indessen nicht. Bei Migränikerinnen und Migränikern werden Sinnesreize wie Licht, Lärm oder Gerüche verstärkt verarbeitet.

Deshalb ziehen sich die Befallenen in dunkle, ruhige Orte zurück. Die Auslöser für Migräne sind multifaktoriell, dabei spielen Lebensstil, Umwelt, Genetik und neurobiologische Empfindlichkeit eine Rolle. Trigger-Faktoren sind Stress und Schlafmangel, Dehydrierung und unregelmässige Mahlzeiten, Wetterveränderungen und Reizüberflutung, d.h. Licht, Geräusche, Gerüche.

Migräne – eine ernstzunehmende neurologische Erkrankung mit besonderer ­Relevanz für Frauen

Prof. Dr. med. Andreas Gantenbein, Facharzt für Neurologie FMH bei ZURZACH Care betont, dass es sich bei Migräne, obwohl sie gelegentlich als psychische Störung abgetan wird, nicht um eine solche handelt, sondern um eine der weltweit häufigsten und belastendsten neurologischen Erkrankungen. In der Schweiz sind rund eine Million Menschen betroffen, etwa 70-80 % davon sind Frauen.

Typische Symptome sind einseitiger oder beidseitiger Kopfschmerz, Übelkeit, Licht- und Geräuschempfindlichkeit sowie Rückzugsverhalten. Prof. Gantenbein unterscheidet verschiedene Migräneformen – episodisch, chronisch sowie mit und ohne Aura. Er betont, dass hormonelle Schwankungen bei Frauen einen wesentlichen Einfluss auf die Häufigkeit und Schwere der Attacken haben. Obschon Migräne meist auch genetisch veranlagt ist, kann sie sich im Verlaufe des Lebens verändern – etwa durch Schwangerschaft, hormonelle Umstellungen oder Alter. Für die Diagnostik ist ein detailliertes Kopfschmerztagebuch essentiell, insbesondere in der Abgrenzung zu anderen Kopfschmerzformen. Dieses Kopfschmerztagebuch spielt auch in der Therapie eine wichtige Rolle zur Erfolgskontrolle.

Prof. Gantenbein betont, dass trotz moderner Behandlungsoptionen immer noch viele Patientinnen nicht optimal versorgt sind – sei durch mangelnde ärztliche Abklärung, unzureichende Therapien oder fehlende Wahrnehmung der Erkrankung als schwere chronische Belastung. Die Herausforderung besteht darin, individuelle Trigger für Migräne zu erkennen, neue Therapien besser zugänglich zu machen und die Versorgung geschlechtersensible weiterzuentwickeln.

Hormone und Migräne: Zyklisch, komplex und oft unterschätzt

Frau Dr. med. Lea Köchli, Fachärztin für Gynäkologie FMH beim Frauengesundheitszentrum, Rämistrasse 35, Zürich, sieht in ihrer Praxis täglich, wie stark Migräne mit dem Menstruationszyklus, hormoneller Verhütung, Schwangerschaft oder der Menopause verbunden sein kann. Häufig tritt Migräne zum ersten Mal in der Pubertät auf und bleibt für viele Frauen über Jahre ein wiederkehrendes, hormonell getriggertes Leiden. Besonders häufig sind die menstruelle Migräne und die zyklusassoziierte Migräne. Hormonelle Verhütungsmittel können Migräne auslösen oder verstärken. Individuell angepasst, können Langzyklen, östrogenfreie Pillen oder lokale Optionen wie Hormonspiralen eine sinnvolle Alternative sein. In der Schwangerschaft kommt es meist zu einer Besserung, während die Stillzeit durch hormonelle Ruhe für viele Frauen ebenfalls entlastend wirkt. In der Perimenopause führen instabile Östrogenspiegel dagegen oft zu einem Wiederaufflammen oder auch einer Erstmanifestation der Migräne.

Für die Diagnose ist ein Migränetagebuch in Kombination mit Zyklus-Tracking zentrale Werkzeuge. So lassen sich hormonelle Trigger erkennen, Therapieverläufe dokumentieren und Muster sichtbar machen. In der Therapie gilt es, die hormonelle Dynamik zu verstehen und individuelle Strategien zu entwickeln – z.B. gezielte Hormonmodulation, Pille im Langzyklus oder Ergänzung durch Gestagene in der Menopause.

Dr. Köchli betont, dass hormonell bedingte Migräne noch immer zu wenig Beachtung findet – weder in der Hausarztpraxis noch in der Gynäkologie. Dabei wäre eine gezielte Anamnese genau der Schlüssel. Wer die Patientin fragt, kann die Erkrankung erkennen und gezielt behandeln. Dr. Köchlis Appell: Hormonelle Migräne sollte ein integraler Bestandteil jeder medizinischen Anamnese bei Frauen im reproduktiven Alter sein – für eine personalisierte und effektive Therapie.

Nach einem Pressebricht von HERHEALTH.ch c/o Iaculis GmbH, Zürich

Prof. em. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

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Endometriose und Fertilität: Diagnostische und therapeutische Einblicke

Prof. Dr. Michael von Wolff von der Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Inselspital Bern, präsentierte eine umfassende Analyse zur Bedeutung von Endometriose und Adenomyose in Bezug auf den Kinderwunsch. Sein Vortrag umfasste aktuelle diagnostische und therapeutische Ansätze, Risiken im Zusammenhang mit der Schwangerschaft sowie die Rolle der Laparoskopie und medikamentöser Behandlungen. Prof. von Wolff stellte die neuesten Leitlinien und evidenzbasierten Maßnahmen vor, die die Auswirkungen dieser Erkrankungen auf die Chancen einer natürlichen Empfängnis und der IVF-Erfolgsrate beleuchten.

Diagnostische Einblicke in Endometriose und Adenomyose

Prof. Dr. Michael von Wolff

Endometriose und Adenomyose zählen zu den häufigsten gynäkologischen Erkrankungen, die Frauen im reproduktiven Alter betreffen und die Fruchtbarkeit erheblich beeinträchtigen können. Aktuelle Studien belegen den Einfluss dieser Erkrankungen auf die Fortpflanzungsgesundheit: Bei asymptomatischer Adenomyose beträgt die Odds Ratio (OR) für Fehlgeburten 1,81 (95% KI 1,35–2,44), während die Lebendgeburtenrate auf eine OR von 0,66 (95% KI 0,53–0,77) gesenkt ist. Noch deutlicher fällt der Effekt bei symptomatischer Adenomyose aus, wo die Fehlgeburtsrate mit einer OR von 2,48 (95% KI 1,28–4,82) höher ist. Diese Resultate verdeutlichen, dass sowohl die Diagnose als auch das Management dieser Erkrankungen besondere Aufmerksamkeit erfordern, um die Chancen für eine Lebendgeburt zu optimieren.

Laparoskopie bei Kinderwunschpatientinnen mit Endometriose

Laparoskopische Eingriffe stellen einen zentralen diagnostischen und therapeutischen Ansatz dar. Laut ESHRE-Leitlinien kann eine operative Behandlung in frühen Endometriose-Stadien (I/II) die Wahrscheinlichkeit für eine Spontanschwangerschaft erhöhen, da die Tubenfunktion verbessert wird. Allerdings zeigt die Evidenz auch, dass die laparoskopische Entfernung der Endometriose keine signifikante Verbesserung der IVF-Erfolgsraten bringt. Hinsichtlich Endometriomen – einer häufigen Manifestation der Endometriose – bleibt unklar, ob deren Entfernung die Wahrscheinlichkeit einer natürlichen Konzeption erhöht. Die Datenlage weist darauf hin, dass sich die IVF-Erfolgsraten durch die Entfernung von Endometriomen eher verschlechtern, da die ovariellen Reserven und die Eierstockfunktion beeinträchtigt werden können. Prof. von Wolff betont, dass die komplette Entfernung der Zystenwand sinnvoller ist als lediglich eine Fenestrierung oder eine Vaporisierung mittels Laser, um eine erneute Zystenbildung zu vermeiden.

Neue diagnostische Ansätze: Der Endometriose-Speicheltest (Endotest®)

Ein vielversprechender, neuer Ansatz in der Endometriose-Diagnostik ist der Speicheltest Endotest®. Erste Studien zeigen eine hohe Sensitivität und Spezifität, doch bestehen noch Fragen zur Anwendbarkeit bei Frauen ohne Endometriose-Symptome oder bei Patientinnen mit Adenomyose. Die deutsche AGE und die SGGG empfehlen derzeit, den Test vorerst nicht routinemäßig einzusetzen, bis Validierungsstudien weitere Erkenntnisse zur Zuverlässigkeit des Tests liefern.

Endometriose Fertility Index (EFI) als Prognosetool

Der Endometriose Fertility Index (EFI) wird verwendet, um bei Patientinnen mit Endometriose die individuelle Empfängniswahrscheinlichkeit abzuschätzen. Prof. von Wolff sieht den EFI als nützlich an, um die Erfolgsaussichten einer natürlichen Empfängnis besser einschätzen zu können, weist jedoch darauf hin, dass der prognostische Mehrwert begrenzt ist, da ähnliche Schätzungen auch ohne den Score vorgenommen werden können. Zudem ist eine Laparoskopie zur Berechnung des EFI erforderlich, was den Einsatz des EFI auf Patientinnen beschränkt, die sich einer diagnostischen oder therapeutischen Laparoskopie unterziehen.

Schwangerschaftsrisiken bei Endometriose und Adenomyose

Endometriose erhöht nachweislich das Risiko für diverse Schwangerschaftskomplikationen. Die Wahrscheinlichkeit einer Frühgeburt steigt um 70% (OR 1,70; 95% KI 1,40–2,06), und auch das Risiko für Gestationsdiabetes (OR 1,26; 95% KI 1,03–1,55) und Präeklampsie (OR 1,18; 95% KI 1,01–1,39) ist bei Frauen mit Endometriose erhöht. Zudem besteht ein deutlich erhöhtes Risiko für Blasensprünge (OR 2,33; 95% KI 1,39–3,90) und plazentare Komplikationen wie abruptio placentae (OR 1,87; 95% KI 1,65–2,13). Bei Adenomyose zeigt sich ein ähnliches Risikoprofil, allerdings mit einem signifikant höheren Risiko für postpartale Blutungen, das bei Frauen mit Adenomyose dreifach erhöht ist (OR 2,90; 95% KI 1,39–6,05, Nirgiankais et al., 2021).

Optimierung der Therapieansätze bei Kinderwunsch

Die Therapie bei Endometriose sollte darauf abzielen, die Zyklusdauer und den Zeitraum bis zur Schwangerschaft zu minimieren. Eine intrauterine Insemination (IUI) in Kombination mit hormoneller Stimulation bietet eine höhere Erfolgsrate als ein abwartendes Vorgehen. Die Empfehlung lautet, maximal drei IUI-Zyklen durchzuführen, um die Belastung für die Patientin zu minimieren. Bei höheren Stadien der Endometriose zeigen sich die IVF-Erfolgsraten deutlich reduziert, was auf eine verringerte Oozytenanzahl und eine gestörte endometriale Funktion zurückzuführen ist. Prof. von Wolff weist darauf hin, dass bei Adenomyose-Patientinnen die temporäre Hypoöstrogenisierung durch GnRH-Analoga vor einer IVF möglicherweise vorteilhaft sein könnte, um die Adenomyoseaktivität zu verringern und so die Erfolgsrate der IVF zu erhöhen.

Dienogest, Ryeqo und Medical/Social Freezing als Präventionsstrategien

Für die langfristige Therapie von Endometriomen bietet sich Dienogest an, das sich als wirksam zur Reduktion des Endometriomvolumens erwiesen hat. Laut einer Studie (Sugimoto et al., 2015) kann durch die Einnahme von 2 mg Dienogest über zwei Jahre das Zystenvolumen auf durchschnittlich 30% des ursprünglichen Volumens reduziert werden. Der Referent erwähnte außerdem das neu zugelassene Medikament Ryeqo, das Relugolix, Estradiol und Norethisteronacetat kombiniert und zur Behandlung von Myomen und Endometriose zugelassen ist. Allerdings betonte er, dass es aktuell nur als «Second-Line»-Option betrachtet wird, da bisher noch begrenzte klinische Erfahrungen mit Ryeqo vorliegen. Frauen mit bilateralen Endometriomen und einem Kinderwunsch wird darüber hinaus empfohlen, die Möglichkeit eines Medical/Social Freezings zu erwägen, um ihre Fruchtbarkeit langfristig zu erhalten.

Take-Home Message:

Endometriose und Adenomyose sind mit erhöhten Fehlgeburts- und verringerten Lebendgeburtenraten verbunden. Eine laparoskopische Behandlung kann bei frühen Endometriose-Stadien die Chancen auf eine Spontanschwangerschaft verbessern, beeinflusst jedoch die IVF-Erfolgsrate nicht. Dienogest bietet einen bewährten Ansatz zur Endometriose-Progressionskontrolle. Die ESHRE-Guidelines und der EFI-Score bieten wichtige Anhaltspunkte zur Therapieplanung, während der neue Speicheltest Endotest® und das Medikament Ryeqo noch weiter validiert werden müssen.

Heinrich Lehmann, MSc, MAE

lehmann@medinfo-verlag.ch

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Die Bedeutung der frühzeitigen Diagnostik unterschätzter Krankheitsbilder

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

mit der vorliegenden Ausgabe der PRAXIS präsentieren wir Ihnen eine inhaltlich dichte und zugleich breit gefächerte Auswahl an aktuellen Themen aus der klinischen Praxis – ergänzt durch zwei richtungsweisende Expert Recommendations, die wir Ihnen besonders ans Herz legen möchten.

Die aktualisierten Empfehlungen der Swiss Memory Clinics zur Diagnostik der Demenzerkrankungen stellen ein bedeutendes Update dar, das sowohl für die hausärztliche Grundversorgung als auch für spezialisierte Memory Clinics eine fundierte Orientierung bietet. Die strukturierte Darstellung des diagnostischen Prozesses – von der Anamnese über die neuropsychologische Testung bis hin zur bildgebenden und laborchemischen Diagnostik – bildet den aktuellen Stand der Praxis in der Schweiz umfassend ab und unterstreicht die Relevanz einer frühzeitigen und differenzierten Diagnostik kognitiver Störungen.

Ein weiteres Highlight dieser Ausgabe ist die praxisnahe und evidenzbasierte Übersicht zur antibiotischen Prophylaxe bei gastrointestinalen Endoskopien. Der Artikel diskutiert differenziert die Indikationsstellung und berücksichtigt aktuelle internationale Empfehlungen – ein wertvoller Beitrag, insbesondere im Hinblick auf das zunehmende Bewusstsein für eine rationale Antibiotikaverordnung.

In der Rubrik Praxis-Fall widmen wir uns in einer zweiteiligen Darstellung dem Takotsubo-Syndrom. Neben einem einleitenden Beitrag, der Pathophysiologie, klinische Präsentation und diagnostisches Vorgehen systematisch aufbereitet, wird ein bemerkenswerter Fall geschildert, in dem ein physikalisches Trauma zu einer kardiologischen Stressreaktion führte – eine eindrückliche Illustration für das Zusammenspiel von somatischer und emotionaler Belastung im Rahmen dieser reversiblen Kardiomyopathie.

Ergänzt wird das Heft durch Beiträge zu häufig unterschätzten oder missverstandenen Krankheitsbildern: so etwa durch die Analyse der medikamentös induzierten Nebenniereninsuffizienz oder den differenzierten Blick auf vermeintliche Nahrungsmittelintoleranzen. Beide Artikel bieten praxisrelevante Einblicke und unterstreichen die Bedeutung einer präzisen Diagnostik in der hausärztlichen Versorgung.

Wir hoffen, dass diese Ausgabe sowohl zur Vertiefung bestehender Kenntnisse als auch zur kritischen Reflexion aktueller klinischer Fragestellungen beiträgt, und wünschen Ihnen eine erkenntnisreiche Lektüre.

Mit kollegialen Grüssen,
Für das Redaktions-Board der PRAXIS

Prof. Dr. med. Christophe Alain Wyss

– HerzKlinik Hirslanden,
Witellikerstrasse 40
8032 Zürich
– Universität Zürich
Rämistrasse 71
8006 Zürich

christophe.wyss@hirslanden.ch

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Ein ungünstiger Nutri-Score der Ernährung erhöht das ­Herz-Kreislauf-Risiko

Frage

Hat die Ernährung gemäss dem Nutri-Score Einfluss auf das Herz-Kreislauf-Risiko?

Studienort

An der EPIC-Studie (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) hatten sich 23 Zentren in zehn europäischen Ländern beteiligt.

Hintergrund

Der Nutri-Score, von Wissenschaftlern der Pariser Sorbonne entwickelt, soll mittels Ampelfarben und einer 5-stufigen Skala von A bis E Verbrauchern signalisieren, ob ein Nahrungsmittel aufgrund seines hohen Gehalts an Zucker, gesättigten Fettsäuren und Salz sowie einer hohen Energie ungünstige Auswirkungen auf die Gesundheit hat. In der Schweiz haben zuletzt Hersteller angekündigt, den Nutri-Score nicht mehr aufdrucken zu wollen, weil er die Verbraucher verwirren könnte. Frühere Studien hatten bereits ungünstige Folgen für Herz-Kreislauf-Erkrankungen durch den Konsum zahlreicher Lebensmittel mit schlechtem Nutri-Score gezeigt.

Ein- und Ausschlusskriterien

Erwachsene im Alter von 25–70 Jahren zu Studienbeginn. Ausgeschlossen wurden Personen mit einer Vorgeschichte von Myokardinfarkt oder Schlaganfall oder mit einem derartigen Ereignis in den ersten zwei Jahren des Follow-ups.

Methode

Zwischen 1992 und 2010 wurden in EPIC Ernährungsdaten von mehr als einer halben Million Menschen erhoben und diese mit späteren Krebserkrankungen, aber auch Herz-Kreislauf-Ereignissen in Beziehung gesetzt. Zehn ­europäische Länder nahmen teil, für die vorliegende Studie wurden die Daten von sieben Ländern ausgewertet.

Analysiert wurden die Angaben von 345 533 Teilnehmern in EPIC mit dem Nutri-Score, der auf einer 2023 upgedateten Version des zugrundeliegenden «nutrient profiling system (NPS)» basiert.

Outcome

Herz-Kreislauferkrankungen, koronare Herzerkrankung, Myokardinfarkt, zerebrovaskuläre Erkrankung und Schlaganfall.

Ergebnisse

In 12.3 Jahren Nachbeobachtungszeit kam es zu insgesamt 16 214 kardiovaskulären Erst-Ereignissen, darunter 11 009 koronare Ereignisse, wovon wiederum 6565 Myokardinfarkte waren. Zudem wurden 6669 zerebrovaskuläre Ereignisse, darunter 6245 Schlaganfälle, beobachtet. Ein um eine Standardabweichung höherer Nutri-Score erhöhte das Risiko auf eine Herz-Kreislauf-Erkrankung um 3 % (Hazard Ratio (HR) 1.03; 95-%-Konfidenzintervall, CI: 1.01–1.05).

Die Risikoerhöhung zeigte sich dabei wie folgt: Myokardinfarkt: 3 % (HR 1.03; CI 1.01–1.07), zerebrovaskuläre Ereignisse: 4 % (HR 1.04; CI 1.01–1.07), Schlaganfallrisiko: 4 % (HR 1.04; CI 1.01–1.07). Einzig die Gesamtzahl der koronaren Ereignisse stieg nicht signifikant an (HR 1.01; CI 0.99–1.03), hier wurden neben den Myokardinfarkten auch die Angina pectoris gezählt. Vergleicht man die Teilnehmer mit dem niedrigsten (günstigsten) Nutri-Score mit den Teilnehmern mit dem ungünstigsten (höchsten) Nutri-Score, so zeigten sich pro 100 000 Teilnehmer 364 versus 490 Ereignisse in 12.3 Jahren.

Prof. Dr. Dr. med.Thomas Rosemann

Institut für Hausarztmedizin
Universitätsspital Zürich
Pestalozzistrasse 24
8091 Zürich

thomas.rosemann@usz.ch

Dr. med. Andrea Rosemann

Institut für Hausarztmedizin Universitätsspital Zürich (IHAMZ)
Pestalozzistrasse 24
8091 Zürich

andrea.rosemann@usz.ch

Die Autorin und der Autor haben keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

Deschasaux-Tanguy, M. ∙ Huybrechts, I. ∙ Chantal, J. ∙ et al.
Nutritional quality of diet characterized by the Nutri-Score profiling system and cardiovascular disease risk: a prospective study in 7 European countries
Lancet Reg Health Europe. 2024; 46:101006

00173-X/fulltext

 https://doi.org/10.23785/PRAXIS.2025.04.001
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Antibiotic Prophylaxis in Gastrointestinal Endoscopy

Introduction

The need for antibiotic prophylaxis for endoscopic procedures, especially in the gastrointestinal tract, has long been a matter of debate. In recent years, the lack of randomized trials supporting a benefit of antibiotic prophylaxis, the very low incidence of infective endocarditis after endoscopic procedures and the potential adverse reactions of antibiotics have led to a more restricted use of antibiotic prophylaxis.

The aim of this expert opinion statement is to provide an overview of current evidence and to propose a pragmatic approach to the use of antibiotic prophylaxis for endoscopic procedures in areas where clear evidence is lacking.

All recommended antibiotic regimens are summarized in Tab. 1.

The GRADE system is used for rating the quality of evidence.

High-quality evidence: recommendation grade A
Evidence comes from one or more well-designed and well-executed randomized controlled trials that yield consistent and directly applicable results. Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.

Moderate-quality evidence: recommendation grade B
Evidence comes from randomized controlled trials with important limitations and a very small number of participants, well-designed controlled trials without randomization, well-designed cohort or case-control studies, and multiple time series with or without intervention. Further research will probably have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.

Low-quality evidence: recommendation grade C
Evidence comes from observational studies. Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and will probably change the estimate.

Very-low quality evidence: recommendation grade D
Evidence is conflicting, of poor quality, or lacking, and hence the balance of benefits and harms cannot be determined. Any estimate of effect is very uncertain as evidence is either unavailable or does not permit a conclusion.

Risk of bacteremia

Transient bacteremia is very common during many routine daily activities, such as tooth brushing (up to 68 %), using toothpicks (up to 40 %), or even chewing food (up to 50 %). These numbers are essential to consider when evaluating the incidence of transient bacteremia associated with gastrointestinal procedures.

Gastroscopy, flexible sigmoidoscopy and colonoscopy are all considered low-risk procedures for bacteremia and infection, regardless of whether biopsies are taken or polypectomies are performed. Mean rates of bacteremia were estimated to be 1 % in sigmoidoscopy and 4 % in gastroscopy and colonoscopy, whereas esophageal dilation carries the highest risk for bacteremia. (Tab. 2)

Endoscopic procedures with high-risk for ­bacteremia

ERCP in an obstructed bile duct
The risk for bacteremia increases from 6 % in the absence of biliary obstruction to 18 % with obstruction (2). Therefore, in cases of biliary obstruction the incidence of post-ERCP cholangitis is increased.

Esophageal dilation
Bacteremia during or after esophageal dilation is found in up to 22 % of patients and may be higher in the case of multiple passes and/or in patients with malignant stenosis (3, 4).

Sclerotherapy of varices
The range of reported bacteremia rates is wide, spanning between 4 % and 56 % in different studies, with an average rate around 20 % in most studies (5).

In contrast, rubber band ligation of esophageal varices is not considered a high-risk procedure for bacteremia, with an estimated risk 9 % (6).

Risk of infective endocarditis after ­endoscopic procedures

Although bacteremia, as outlined above, is a common event during endoscopic procedures, subsequent infective endocarditis (IE) is extremely rare. Despite the constantly rising number of endoscopic procedures performed worldwide, there has been no evidence of an increasing incidence of IE after such procedures.

Furthermore, only limited data exist regarding the impact of antibiotic prophylaxis for dental or surgical procedures on the prevention of IE. Failures of endocarditis prophylaxis, despite the correct administration of antibiotic prophylaxis, are well recognized (7). For these reasons, antibiotic prophylaxis is generally not recommended to reduce the incidence of infective endocarditis in GI endoscopic procedures.

Patients at high risk of infective endocarditis

In the recently published guideline of the European Society of Cardiology, there is a novel recommendation for patients at high risk of infective endocarditis (Tab. 3), stating that “antibiotic prophylaxis may be considered for high-risk patients undergoing an invasive diagnostic or therapeutic procedure in the gastrointestinal and genitourinary tract, skin or musculoskeletal system” (8).

There is no evidence supporting the use of antimicrobial prophylaxis for cardiac transplant recipients who develop cardiac valvulopathy. The indication should be discussed on a case-by-case basis. Patients should contact their transplant specialist to evaluate the indication prior to an elective intervention.
To prevent infective endocarditis, antibiotic prophylaxis may be considered in high-risk patients undergoing an invasive diagnostic or therapeutic procedure in the GI tract (Tab. 2) (low quality evidence).

In patients at high risk of IE, the following antibiotic regimen is recommended (9). (Tab. 4)

Endoscopic procedures due to infective ­disorders in high-risk patients of infective endocarditis

In the case of an established infection likely caused by enterococci, an empiric antibiotic regimen with anti-enterococcal activity should be used. These patients, if already receiving antibiotic therapy, do not need additional antibiotic prophylaxis when undergoing an endoscopic procedure (Tab. 3).

Specific endoscopic procedures: When to use antibiotic prophylaxis

Routine upper endoscopy and colonoscopy

Antibiotic prophylaxis is not required in routine gastrointestinal endoscopy including biopsies and polypectomy, even if high-risk procedures are performed during routine endoscopy (Tab. 2). Exceptions may include patients with severe neutropenia (< 500 cells/mm3) and advanced hematologic malignancies (35).

Colorectal endoscopic mucosal resection (EMR) and endoscopic submucosal dissection (ESD)

EMR and ESD are frequently performed to treat benign and early malignant colorectal lesions. However, infections following EMR and ESD are extremely rare.

Routine use of antibiotic prophylaxis is therefore not recommended.

Post-EMR/ESD Coagulation Syndrome (PECS)
In the context of large colorectal endoscopic resections, a novel complication known as “post-EMR/ESD coagulation syndrome” (PECS) has been recognized. The syndrome is characterized by pain, local peritonitis, fever and elevation of inflammatory markers. It occurs in up to 40 % of patients undergoing a large endoscopic resection.

Large lesions (>30 mm) and localization outside the rectosigmoid colon are independent risk factors for the development of PECS. Limited data are available on the effect of antibiotic prophylaxis in such patients. In one randomized controlled trial of 409 patients (randomized to either cefuroxime 1.5 g iv half an hour before and 6 hours after the intervention or placebo), the rate of adverse events in the antibiotic group was significantly lower than in the control group: abdominal pain (2.8 % vs 14.9 %, p < 0.01), diarrhea (2.0 % vs 9.3 %, p < 0.05), and fever (0.9 % vs 8.4 %, p < 0.05), respectively. The levels of inflammatory markers were also significantly lower in the antibiotic group compared with those in the control group (11). Therefore, antibiotic prophylaxis can be applied to reduce the risk of PECS in patients with large endoscopic resections above the rectosigmoid colon.
To prevent PECS, antibiotic prophylaxis can be considered in patients with large colonic endoscopic resections above the sigmoid colon (low-quality evidence).

Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP)

Cholangitis is the most common infectious adverse event in ERCP. Others are cholecystitis, duodenoscope-related transmission of infections, and endocarditis (12).

The role of antibiotic prophylaxis in reducing the risk of post-ERCP cholangitis has been evaluated in several studies. The most recent a meta-analysis from 2010 (9 RCTs with 1573 patients) (13) found a lower risk of post-ERCP cholangitis. In the subgroup of patients who were drained after the first ERCP, there was no benefit from antibiotic prophylaxis.

Subsequent studies did not find a benefit of antibiotic prophylaxis except in patients with biliary obstruction. A very recent randomized trial of 378 patients found a significantly reduced rate of infectious complications, especially cholangitis (2.8 % vs 9.8 % p = 0.007) in patients with biliary obstruction who received antibiotic prophylaxis (14).
Antibiotic prophylaxis is not recommended if cholangitis is absent, if biliary drainage is likely to be successful, and in patients undergoing ERCP for reasons other than biliary obstruction (high-quality evidence).

Malignant hilar obstruction and PSC
Especially in patients with malignant hilar obstruction and primary sclerosing cholangitis, the risk of unsuccessful drainage is higher, which raises the risk of complicating cholangitis (15).

Peroral cholangioscopy
Several studies have found that peroral cholangioscopy is associated with a high risk of bacteremia and cholangitis, regardless of the indication for the intervention. For this reason, all patients undergoing peroral cholangioscopy should receive antibiotic prophylaxis (16).
To prevent post-ERCP cholangitis and/or sepsis, antibiotic prophylaxis is recommended for patients with biliary obstruction, PSC, and in patients undergoing cholangioscopy (moderate-quality evidence).

In the case of failed biliary drainage, antibiotic therapy may be continued for 3–5 days (17).

Endosonographic-guided tissue acquisition

EUS-guided puncture/biopsy is an important, minimally invasive technique for obtaining tissue diagnoses from a variety of pancreatic, intraabdominal, retroperitoneal, or mediastinal lesions in close proximity to the gastrointestinal tract. The major complications associated with EUS-FNA include hemorrhage, perforation, infection, and organ-specific complications, such as acute pancreatitis following puncture of pancreatic lesions. A previous systematic review of complications and deaths associated with EUS-FNA (51 reports, 10 941 patients) revealed an overall complication rate of 0.98 %. The risk of infection was very low, at 0.05 % (18). The risk of infection depends on the type of lesion being sampled. Data suggest that solid lesions carry a very low risk for infection (0.01 %–2 %). The risk of infection following EUS-FNA of cystic lesions is less clear, with reported rates of infection ranging from < 1 % to 14 % (19).

Pancreatic lesions

Solid lesions of the pancreas
EUS-FNA and EUS-FNB carry a low risk of bacteremia and sepsis, especially in solid lesions. In two large series involving 627 patients undergoing EUS-FNA for a variety of solid lesions of the pancreas, sepsis developed in only 3 patients.
Antibiotic prophylaxis is not recommended before EUS-FNA/B of solid lesions of the pancreas (moderate-quality evidence).

Cystic lesions of the pancreas
It has been a long-standing practice to administer antibiotic prophylaxis in patients undergoing EUS-FNA of cystic pancreatic lesions, since older data suggest that this intervention is associated with higher rates of infection and antibiotic prophylaxis appeared to be efficient in such patients.

However, newer data do not support this practice and the role of antibiotic prophylaxis has been questioned. A meta-analysis from 2020 (six studies, including one randomized controlled trial and five retrospective studies, with 1706 patients) evaluated the efficacy of antibiotic prophylaxis prior to EUS-FNA of cystic pancreatic lesions. Overall, 8 infectious events were observed in the antibiotic group (0.77 %), and 12 events in the control group (1.7 %), (odds ratio (OR) 0.65, 95 % confidence interval (95 % CI) 0.24–1.78; p = 0.40). No difference was observed between the two study groups in terms of either severe infection (OR 0.88, 95 % CI 0.13–5.82; p = 0.89) or overall adverse event rate (OR 1.09, 95 % CI 0.73–1.65; p = 0.67). These findings suggest prophylactic antibiotics do not substantially reduce the risk of infections after EUS-FNA of cystic lesions of the pancreas (20).

One randomized trial from Spain compared the effect of antibiotic prophylaxis versus placebo in patients undergoing EUS-FNA of cystic lesions of the pancreas. More than 200 patients were randomly assigned to prophylaxis with ciprofloxacin (n = 112) or saline solution (n = 114, placebo). The only case of FNA-related infection (0.44 %) occurred in a patient in the placebo group (0.87 %). Prevention of infection was not inferior in the control group, and there were no differences between groups regarding the occurrence of post-interventional fever or other adverse events (21).
We suggest that antibiotic prophylaxis can be retained in patients undergoing EUS-FNA of cystic lesions of the pancreas and may be reserved for special situations (moderate-quality evidence)

Rectal and perirectal lesions

EUS-guided transrectal tissue acquisition is a safe technique to obtain tissue diagnosis of solid perirectal lesions. The infection rate after such interventions is very low.

In a prospective study, 100 patients underwent a total of 471 fine needle aspirations of rectal or perirectal lesions. Blood cultures were taken in all patients before and after the intervention. Of these, cultures were positive in 6 patients and 4 patients had contamination. Two patients developed bacteremia with either Bacteroides fragilis or Gemella morbillorum. No signs or symptoms of infection developed in any patient.
Therefore, EUS-FNA of solid lesions in the lower GI tract can be considered a low-risk procedure for infection and does not warrant antibiotic prophylaxis (22).
Antibiotic prophylaxis is not recommended in patients undergoing EUS-FNA of solid perirectal lesions (moderate-quality evidence).

Mediastinal lesions

EUS-guided transesophageal puncture is a safe technique that allows tissue acquisition for diagnosis of undetermined mediastinal lesions. Special caution is required with cystic lesions, as post-interventional infection of such lesions may be life threatening.

Solid mediastinal lesions
The complication rate is low when EUS-FNA is performed in mediastinal lymph nodes and solid tumors. A systematic review and meta-analysis of EUS-FNA in mediastinal lymph node lesions in patients with non-small cell lung cancer (18 reports, 1201 patients) (23) observed only minor complications, such as sore throat and fever, in a minority of patients (0.8 %). No infectious complications, such as mediastinitis, have been reported.
Antibiotic prophylaxis is not recommended for EUS-FNA of solid mediastinal lesions (moderate-quality evidence).

Cystic mediastinal lesions
Several case reports and case series describe infections following EUS-FNA of cystic mediastinal lesions of different etiologies, making it a high-risk procedure for infection. Some of these infections occurred despite the use of prophylactic antibiotics (24), thus the indication for EUS-FNA of such lesions should be chosen wisely. Needles with smaller diameters (25G/22G) may have a lower risk of infection and larger needles should be avoided (25). In cases of EUS-FNA of a cystic mediastinal lesion, a second-generation cephalosporin should be used.
To prevent cyst infection and/or mediastinitis antibiotic prophylaxis is recommended prior to and for about 3 days following EUS-FNA of cystic mediastinal lesions (low-quality evidence)

EUS-guided transluminal interventions

The most common reason for EUS-guided transluminal drainage of fluid collections is infection. As a result, these patients are usually receiving antibiotic therapy. If drainage is performed for indications other than infection (e.g., obstruction, pain, other) antibiotic prophylaxis is recommended: cefuroxime can be used in the upper GI tract, cefuroxime plus metronidazole in the lower GI tract.
To prevent cyst infection and/or sepsis antibiotic prophylaxis is recommended in patients undergoing EUS-guided transluminal interventions (low-quality evidence).

Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)

Peristomal wound infection is the most common complication of PEG placement. A Cochrane review of 12 randomized trials including 1271 patients (OR 0.36, 95 % CI 0.26 – 0.50) (26) found that antibiotic prophylaxis is effective in preventing this complication, with an NNT of 5–10 to prevent one wound infection. First and second generation cephalosporins (cefazolin, cefuroxime) can also be safely given to patients who are allergic to penicillin (27). They should be avoided in patients who have had a proven anaphylactic reaction to penicillin or angioedema. Patients who are already on broad-spectrum antibiotic therapy do not need additional antibiotics.
To prevent peristomal wound infection antibiotic prophylaxis is recommended in patients undergoing PEG tube placement (high quality evidence).

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
MRSA is likely a negligible problem in Switzerland. Only about 4 % of the Swiss population are MRSA carriers. In contrast, the carrier rate among patients in health care facilities is significantly higher, particularly in long-term care facilities that care for patients requiring feeding tubes.

In patients with nasopharyngeal colonization by MRSA, a significant proportion of peristomal wound infections are MRSA-related. In these situations, MRSA decolonization, if feasible in the clinical context, can reduce the risk of MRSA-related wound infections (28).
If decolonization is not possible, vancomycin is effective in preventing wound infections in patients undergoing PEG placement, as confirmed by two small trials (29, 30).

Endoscopy in patients with liver cirrhosis

Compensated cirrhosis

For patients with compensated liver cirrhosis, the same standards for antibiotic prophylaxis apply as for non-cirrhotic patients.
Antibiotic prophylaxis is not recommended in patients with compensated liver cirrhosis undergoing endoscopy (moderate-quality evidence)

Cirrhosis with ascites

Studies supporting the use of prophylactic antibiotics in patients with liver cirrhosis and ascites are lacking. As a result, antibiotic prophylaxis is generally not recommended.
In contrast to patients with active variceal bleeding, routine antibiotic prophylaxis for patients undergoing elective rubber band ligation of esophageal varices is currently not recommended (moderate quality evidence).

Cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding
Patients with liver cirrhosis presenting with acute gastrointestinal bleeding are at high risk of bacterial infection, especially bacterial peritonitis and respiratory tract infections, which occur in about 20 % of these patients. Bacterial infections lead to a higher risk of re-bleeding and an increased overall mortality rate.

A Cochrane analysis of 12 randomized trials including over 1200 patients with gastrointestinal bleeding showed that antibiotic therapy is associated with lower overall mortality (including lower mortality from bacterial infections, lower rates of rebleeding and shorter hospital stay) (31). Antibiotic therapy should be initiated at admission for cirrhotic patients presenting with GI bleeding. Antibiotic therapy should be continued for 7 days. Intravenous ceftriaxone is superior to norfloxacin (32) in the prevention of infection in variceal and non-variceal bleeding in cirrhotic patients.
To prevent infection and rebleeding, antibiotic prophylaxis is recommended in cirrhotic patients presenting with GI bleeding. Treatment should be continued for 7 days. (high quality evidence)

Endoscopy in special situations

Ventriculoperitoneal or lumboperitoneal shunts

There are no data on antibiotic prophylaxis for endoscopy in patients with ventriculoperitoneal or lumboperitoneal shunts. By analogy with abdominal surgery, antibiotic prophylaxis is not recommended because, even in non-sterile abdominal surgery, infectious shunt complications are rare (33).
Antibiotic prophylaxis is not recommended in patients with ventriculoperitoneal or lumboperitoneal shunts undergoing endoscopy (moderate quality evidence).

Peritoneal dialysis

Antibiotic prophylaxis is recommended in peritoneal dialysis patients undergoing colonoscopy (especially with polypectomy) due to the risk of bacterial translocation,

One retrospective study showed that the risk of peritonitis after colonoscopy without antibiotic prophylaxis was 6.3 % (34). Before endoscopy, ascites should be completely drained (35, 36).
To prevent peritonitis, antibiotic prophylaxis is recommended in patients undergoing peritoneal dialysis and endoscopy (moderate quality evidence)

Orthopedic prosthesis

Infection of prosthetic joints related to endoscopic procedures in the GI tract is extremely rare. Given the low incidence of joint infections following endoscopy, prophylactic antibiotics are not currently recommended by the American Society of Gastroenterologists or the American Society of Colon and Rectal Surgeons (37, 38).

In addition, prophylactic antibiotics are no longer recommended in the antibiotic prophylaxis guidelines from the American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) (39).
Antibiotic prophylaxis is not recommended in patients with orthopedic prostheses undergoing endoscopy (moderate quality evidence).

Endoscopy in patients with vascular grafts

The administration of antibiotic prophylaxis is not recommended in patients with synthetic vascular grafts and other non-valvular cardiovascular devices, such as pacemakers, defibrillators, coronary artery stents, peripheral vascular stents, and vena cava filters.

According to the American Heart Association (AHA), there is no evidence that microorganisms associated with GI endoscopic procedures cause infection of non-valvular cardiovascular devices, including synthetic vascular grafts, at any time after implantation. Thus, antimicrobial prophylaxis is not recommended for any endoscopic procedure in patients with cardiovascular implantable electronic devices (40, 41).
Antibiotic prophylaxis is not recommended in patients with vascular grafts and non-valvular cardiovascular devices (moderate-quality evidence).

Endoscopy in immunocompromised patients

In severe neutropenia (absolute neutrophil count < 500 cells/mL) and in patients with advanced hematologic malignancies, there is an increased risk of bacteremia and sepsis after GI endoscopy (42). Although not extensively studied, it seems reasonable, especially in patients undergoing endoscopic procedures that are associated with a high risk of bacteremia, to administer antibiotic prophylaxis.
To prevent bacteremia and sepsis, antibiotic prophylaxis is recommended in patients with severe neutropenia and hematologic malignancies undergoing endoscopy (low-quality evidence).

In immunocompromised patients (i.e., organ transplant recipients, patients with HIV) who have normal neutrophil counts, routine administration of prophylactic antibiotics is not recommended. It is unclear whether patients with other causes of immunosuppression (including those on high doses of glucocorticoids) benefit from antibiotic prophylaxis.

Abbreviations
CHD Congenital Heart Disease
EMR Endoscopic Mucosal Resection
ERCP Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography
ESD Endoscopic Submucosal Dissection
EUS-FNA Endoscopic Ultrasound guided Fine Needle Aspiration
EUS-FNB Endoscopic Ultrasound guided Fine Needle Biopsy
GI Gastrointestinal
IE Infective Endocarditis
MRSA Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus
NNT Number Needed to Treat
PECS Post EMR / ESD Coagulation Syndrome
PEG Percutaneous Endoscopic Gastrostomy
PSC Primary Sclerosing Cholangitis
RCT Randomized Controlled Trial

History
Manuscript received: 03.03.2025
Manuscript accepted: 11.03.2025

Michael Manz* 1, Stefan Kuster 2, Matthias Greutmann 3, Remus Frei* 2
*contributed equally to this manuscript

Stefan Kuster: Swiss Society for Infectious Diseases
Matthias Greutmann: Swiss expert group on Infective Endocarditis Prevention

Reviewed by: Patrick Aepli 4, Martin Geyer 5, Sebastien Godat 6, Gianluca Lollo 7, Stefan Seewald 8, Frans Olivier The 9, Reiner Wiest 10

Reviewed and approved by SGG council members (2024): Alain Vonlaufen 11, Tobias Ehmann 12, Jan Borovicka 2, David Semela 2, Lukas Degen 13, Stephan Brand 2, Florian Riniker 14, Sophie Buyse 15, Daniele Riva 16, Kaspar Truninger 17, Ellen Utzinger 18

1 Clarunis Universitäres Bauchzentrum Basel und Gastroenterologie Praxis Basel, 2 HOCH, Cantonal Hospital St. Gallen, 3 Universitätsspital Zürich, 4 Luzerner Kantonsspital, 5 Gastroenterologie Praxis Wettingen, 6 CHUV Lausanne, 7 Division of Gastroenterology & Hepatology, Ente Ospedaliero Cantonale Bellinzona, 8 Gastrozentrum Hirslanden, Zürich, 9 Stadtspital Waid, Zürich, 10 Inselspital Bern, 11 Clinique Générale-Beaulieu, Genève, 12 Spital Zofingen, 13 Clarunis Universitäres Bauchzentrum Basel, 14 Gastroenterologie Aarau AG, 15 Centre Yverdonnois de Gastroentérologie et Endoscopies, 16 Gastrocentro Lugano, 17 Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsspital Zürich, 18 Fachärztezentrum Glatt, Kantonsspital Winterthur

Dr. Remus Frei

Leitender Arzt
HOCH, Cantonal Hospital St.Gallen
Clinic of Gastroenterology / Hepatology
Rorschacher Strasse 95, 9007 St.Gallen

remus.frei@h-och.ch

The authors did not declare any conflicts of interest in relation to this article.

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 https://doi.org/10.23785/PRAXIS.2025.04.003
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Polymyalgia rheumatica und Riesenzellarteriitis: zwei Enden der gleichen Krankheit?

Einführung

Bei der Polymyalgia rheumatica (PMR) betrifft der entzündliche Prozess vor allem periartikuläre Strukturen der Schulter- sowie Beckengürtel, wie bspw. die Sehnenansätze, die Schleimbeutel und Muskeln, sodass stammnahe (Muskel-)Schmerzen, Steifigkeit und Einschränkungen in der Funktionalität entstehen (1). Typischerweise können die Patienten nicht ohne Probleme von einem Stuhl aufstehen und/ oder die Arme über die 90° Horizontale heben. Bei der Riesenzellarteriitis (RZA), welche die häufigste Vaskulitis bei älteren Erwachsenen ist und grosse sowie mittelgrosse Gefässe betrifft, können kranielle Symptome wie Kopf-, Kau-/Kiefer- oder Kämmschmerzen nebst unspezifischen Allgemeinsymptomen wie Fieber, Gewichtsverlust oder Nachtschweiss auftreten (2). Die Beteiligung der Augenarterien kann zur akuten Erblindung führen und ist deshalb ein medizinischer Notfall. Beide Krankheitsbilder treten nur in der älteren Population > 50-Jähriger auf (1). Diagnostisch stehen nebst der typischen Klinik auch laborchemische Entzündungsparameter wie das CRP und die Blutsenkung und je nach Klinik auch bildgebende Verfahren wie der Ultraschall, das MRI oder das PET-CT zur Verfügung. Bei eindeutigen Befunden in der Bildgebung (in der Hand des Geübten) kann heute i.d.R. auf eine Biopsie zur Diagnosesicherung verzichtet werden. Neue prognostische Biomarker (wie bspw. YKL-40 u.a.) zur besseren Stratifizierung der Krankheit sind bei noch unzureichender Evidenz nicht in der klinischen Praxis etabliert und werden in dieser Übersichtsarbeit nicht adressiert (3, 4, 5). In den aktuellen Guidelines werden beide Erkrankungen initial mit Glucocorticoiden behandelt, wobei die Dauer und Dosierung unterschiedlich sind (6, 7, 8). In der Regel ist eine langzeitige Glucocorticoidgabe erforderlich, welche konsekutiv zu einer hohen Rate an Glucocorticoid-assoziierten Nebenwirkungen führen kann (9), sodass heute zunehmend früh Glucocorticoid-sparende Substanzen wie IL-6-Inhibitoren (zugelassen bei der RZA) oder Methotrexat (MTX) (Cave: off-label bei PMR und RZA) zur Anwendung kommen.

Das Konzept der Spektrum-Erkrankung

Epidemiologisch gesehen tritt die PMR in etwa 3–10-mal häufiger in der Bevölkerung auf als die RZA, die wiederum ca. 2–3-fach häufiger bei Frauen als bei Männern zu beobachten ist (10). Die RZA ist oft missverständlich noch unter dem Namen «Arteriitis temporalis» bekannt und suggerierte somit die isolierte Beteiligung der Temporalarterie bzw. auch anderer kranieller Gefässe (11). Mittlerweile ist dank modernerer Bildgebung wie dem PET-CT oder Angio-MRI bekannt, dass auch extrakranielle mittelgrosse oder grosse Gefässe durch den entzündlichen Prozess betroffen sein können, wodurch das klinische Bild von der rein kraniellen RZA (hier xRZA genannt) zusätzlich um eine Grossgefäss- oder extrakranielle-RZA (hier exRZA genannt) erweitert wird, welche v.a. beim Patienten mit konstitutionellen Beschwerden wie Fieber, Nachtschweiss und Gewichtsverlust zu bedenken ist (12). Bei der PMR ist mittlerweile eine gewisse Evidenz vorhanden, welche eine zusätzliche Bildgebung mittels 18F-Fluorodeoxyglucose (FDG)-PET-CT zur Diagnosestellung zulässt (13, 14). Trotz der neueren Studienergebnisse hat der Stellenwert des PET-CT jedoch nur dann einen zusätzlichen Benefit, wenn eine hohe Vortestwahrscheinlichkeit für die Krankheit besteht. Die Vortestwahrscheinlichkeit hingegen wird jedoch über die klinischen Angaben der Patienten ermittelt (6).

Eine reine, isolierte PMR liegt in etwa 80 % der Fälle vor, etwa 20 % der Patienten haben zusätzlich eine subklinische oder symptomatische RZA. Umgekehrt wird die RZA in 50 % der Fälle mit PMR-assoziierten Beschwerden beschrieben (15, 16, 17). Nebst den weiteren, sich überschneidenden pathophysiologischen Abläufen, welche vereinfacht zusammengefasst vor allem über eine IL-6- und T-Zell-Aktivierung in beiden Krankheitsbildern verlaufen (18, 19, 20, 21), sind auch bei beiden Erkrankungen genetische Überlappungen beschrieben worden. Sowohl die PMR als auch die RZA scheinen mit dem HLA-DRB1*04-Allel verlinkt zu sein, welches möglicherweise mit dem Auftreten von beiden Erkrankungen in bestimmten geografischen Regionen korreliert (22, 23, 24). Zusammenfassend kann somit gesagt werden, dass aufgrund der ähnlichen Pathophysiologie, vermuteter genetischer Assoziation und häufig sich überschneidender Klinik anstelle von separaten Krankheiten zukünftig von verschiedenen Ausprägungen einer komplexen, gemeinsamen entzündlichen Spektrum-Erkrankung (GCA-PMR-spectrum-disease [GPSD]; GCA giant cell arteritis steht für RZA) gesprochen werden könnte (6). Hiermit könnten die verschiedenen klinischen Verläufe und Rezidive besser verstanden und behandelt werden.

Die klinische Präsentation

Bei der Erstbeschreibung zweier Fälle von «Arteriitis temporalis», 1932 durch Bayard Horton, betonte er nebst der druckdolenten Temporalarterie zusätzlich eine systemische Entzündung und einen konstitutionellen Symptomkomplex. Spannenderweise schien einer der beiden Fälle ein einseitiges Radialispulsdefizit aufzuweisen, welches wir heute vermutlich dem Komplex der ecRZA zuschreiben würden (25).

MERKE: Sowohl der Begriff «Morbus Horton», benannt nach dem Erstautor Bayard Horton, als auch «Arteriitis temporalis» sind obsolete Begrifflichkeiten für die Diagnose der Erkrankung. Wir verwenden heute den Begriff «Riesenzellarteriitis» (RZA).

So sollen (häufige) Verläufe ohne temporale Kopfschmerzen nicht übersehen werden.

Die klinische Präsentation überlappt häufig bei der PMR und der RZA (26). Die Abb. 1 und Abb. 2 verdeutlichen diese phänotypisch überlappende Präsentation der Subklassen. Traditionell fokussierte man sich bei der RZA vor allem auf die kraniellen Komponenten mit dem typischen «3-K-Rheuma» wie Kau-, Kiefer und Kopfschmerzen, welche 1990 in den ACR-Guidelines beschrieben wurden (11). Die Kombination egal welcher der drei von den folgenden fünf Komponenten (über 50 Jahre alt, neue Kopfschmerzen, klinisch auffällig Temporalarterie, erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit über 50mm/h und pathologische Biopsie der Temporalarterie) ergab somit eine über 90 %-ige Sensitivität und Spezifität für eine RZA gegenüber anderen Formen einer Vaskulitis (11). Epidemiologische Studien zeigten, dass Kopfschmerzen bei zwei Dritteln der Patienten mit kranieller RZA auftreten (27), wobei andere kranielle Beschwerden wie Kieferschmerzen (ca. 50 %) oder Zungenschmerzen (seltener) die Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer RZA deutlich erhöhen (28, 29). Die gefährliche visuelle Beeinträchtigung tritt ungefähr in 20–30 % auf, wobei früher eine Erblindung in 15–35 % auftrat.

Die Erblindung bei der RZA ist in aller Regel irreversibel (30). In den vergangenen Jahren ist diese relativ hohe Zahl glücklicherweise deutlich rückläufig. Dies ist auf mehrere Faktoren zurückzuführen, wie beispielsweise die Zunahme um das Wissen bezüglich der Krankheit, die schnelle Einleitung der Behandlung und Etablierung von «Fast-Track»-Sprechstunden (29, 31). Insbesondere die extrakranielle RZA kann sich als «unklarer Entzündungszustand» mit erhöhten humoralen Entzündungsparametern und Fieber unklarer Genese präsentieren, ohne wesentliche klinische Hinweise auf eine Vaskulitis (32, 33).

Polymyalgieforme Schmerzen, im Sinne von morgendlicher Schultergürtelsteifigkeit und Schmerzen im Beckengürtelbereich, sind häufig und treten bei circa der Hälfte der RZA-Patienten während der Erstdiagnose auf. PMR-Symp­tome sind zudem eine der häufigsten Rezidivsymp­tome bei RZA-Patienten (16, 34). Zudem können auch Aneurysmen und Aortenrupturen als schwerwiegendere Komplikationen bei einer RZA auftreten.

Als Komplikationen der RZA sind ischämische Folgen zu nennen, inklusive ZNS-Manifestationen (< 5 %), wobei diese nach Etablierung einer Glucocorticoidtherapie selten sind (35). In einer anderen retrospektiven Studie zeigten sich jedoch eine erhöhte Prävalenz von Ischämien auf dem Boden einer PMR im Rahmen eines RZA-Verlaufs (36).

Diagnostischer Algorithmus der «Fast-Track»- Sprechstunde am Stadtspital Zürich bei klinischem Verdacht auf eine RZA

Die PMR zeichnet sich klinisch durch bilaterale Schmerzen im Schulter- und z. T. auch im Beckengürtel in Kombination mit einer Erhöhung des CRP und der Blutsenkungsgeschwindigkeit aus. Sonografisch finden sich typischerweise bilaterale entzündliche Veränderungen im Sinne einer Tenosynovitis der langen Bizepssehne und einer Bursitis subacromialis/subdeltoidea und z. T. auch eine glenohumerale Synovitis. Die serologischen Entzündungsparameter sind erhöht. Differenzialdiagnostisch sind insbesondere an eine Late-onset Rheumatoid Arthritis (LORA), welche häufig mit polymyalgieformen Symptomen und einer bds. Carpitis beginnt, und an eine Calciumpyrophosphat-Ablagerungserkrankung (CPPD) zu denken.

Das gemeinsame Management der PMR und RZA

Es existieren jeweils eigenständige Leitlinien zum Management der RZA und der PMR (7, 8). Beide Erkrankungen werden hiernach primär mit Glucocorticoiden behandelt, mit dem Ziel einer effektiven Krankheitskontrolle unter der niedrigstmöglichen Glucocorticoiddosis.

Management der RZA

Der sofortige Beginn einer hoch dosierten Glucocorticoidtherapie ist bei Verdacht auf eine RZA entscheidend, die Therapie soll nicht aufgrund ausstehender Diagnostik verzögert werden. Es ist jedoch zwingend, die nötige Diagnostik zeitnah und idealerweise gleichentags einzuleiten. Die initiale Dosierung bei unkomplizierten Fällen beträgt 40–60 mg/Tag. Im Falle ischämischer Manifestationen, wie beispielsweise Sehstörungen oder Schlaganfall, wird initial eine intravenöse Therapie mit Methylprednisolon 250 mg– 1000 mg/Tag für 3 Tage empfohlen. Nach Erreichen einer klinischen und serologischen Remission wird die Glucocorticoiddosis sukzessive reduziert, mit dem Ziel von < 5 mg/Tag nach 6 Monaten, wobei der Verlauf danach unterschiedlich sein kann. Gemäss der aktuellen EULAR-Leitlinie (7) wird eine IL-6-Inhibition mit Tocilizumab (Actemra) bei einem hohen Risiko für Glucocortikoid-assoziierter Nebenwirkungen, aber spätestens im Falle von Rezidiven, empfohlen. In vielen Zentren und Praxen in der Schweiz ist es heute durchaus üblich, dass eine steroidsparende Therapie recht niedrigschwellig zu Beginn der Erkrankung gegeben wird. Es sei betont, dass die Substanz zwar für die RZA zugelassen, aber in der Schweiz immer noch «off-limitatio» ist, gemäss Spezialitätenliste. Ein Antrag vor Beginn der Therapie nach Paragraf 71a-d KVV ist somit sinnvoll und wird nach eigenen Erfahrungen i.d.R. sehr zeitnah genehmigt. Die Therapie mit Tocilizumab erlaubt in Anlehnung an das Protokoll der GiACTA-Zulassungsstudie i.d.R. ein Ausschleichen der Glucocorticoide innerhalb von 6 Monaten (37).

Alternativ kommt (z. B. bei Kontraindikationen gegen Tocilizumab) eine Therapie mit MTX in Betracht, wobei die Evidenz für die Wirksamkeit kontrovers diskutiert wird und die Substanz für die Therapie der RZA aktuell nicht zugelassen ist. Kürzlich wurden zudem vielversprechende Daten zu dem JAK-Inhibitor Upadacitinib (Rinvoq®) präsentiert (38), sodass hier eine weitere Zulassung im nächsten Jahr erwartet wird. Alternative Substanzen wie IL-17- oder Il-23-Inhibitoren werden in Phase-II/III-Studien getestet.

MERKE: Bei konkretem klinischen V.a. eine RZA sollte ­umgehend (!) eine Steroidtherapie (mit Sehstörungen 250 mg–500 mg i.v., ohne Sehstörungen um 60 mg p.o.) am Zentrumsspital begonnen werden.
Die anstehende Diagnostik wird dadurch in den ersten 72 h nicht verfälscht!

Management der PMR

Die PMR wird ebenfalls primär mit Glucocorticoiden behandelt, allerdings ist eine deutlich niedrigere Initialdosis als bei der RZA von 12.5–25 mg/Tag ausreichend und empfohlen. Die Dosis wird innerhalb von 4–8 Wochen auf 10 mg/Tag und im weiteren Verlauf um 1 mg/Monat reduziert. Die Therapie wird individuell unter Berücksichtigung des Krankheitsverlaufs, der Komorbiditäten und Risikofaktoren angepasst. Die Entzündungsparameter sollten insbesondere zu Beginn der Erkrankung alle 2–4 Wochen kontrolliert werden. Im Falle eines Rezidives erfolgt eine Dosiserhöhung auf die zuletzt effektive Dosis. Als Glucocorticoid-sparende Basistherapie kommt nach Leitlinie bei Rezidiven oder bei hohem Risiko für Glucocorticoid-assoziierte unerwünschte Wirkungen MTX in Betracht (off-label). Analog zur RZA und passend zu dem Konzept einer Spektrum-Erkrankung hat sich auch bei der PMR eine IL-6-Inhibition, beispielsweise mit Tocilizumab (Actemra®) oder Sarilumab (Kevzara®), als wirksam erwiesen (39). Dieses Vorgehen ist auch durch die Ende April 2025 neu erschienene Leitlinie zur Behandlung der PMR empfohlen (40). Eine besondere Herausforderung stellt die subklinische RZA im Rahmen einer PMR dar (23 % der Patienten), welche im Vergleich zur isolierten PMR mit einem erhöhten Rezidivrisiko assoziiert ist und einer intensiveren Therapie bedarf (41). Eine optimierte Stratifizierung der Erkrankungen dieses Spektrums ist entscheidend, um zukünftig eine differenziertere Therapie ermöglichen zu können.

Ausblick

Das Konzept der GPSD findet in der Rheumatologie zunehmend Zuspruch. Weitere Studien sind erforderlich, um dieses Konzept zu verifizieren und eine frühe und differenzierte Stratifizierung der RZA, der RZA mit assoziierter PMR, der PMR mit subklinischer RZA und der isolierten PMR sowie einer polymyalgieformen inflammatorischen Arthritis wie der LORA und dem RS3PE-Syndrom zu ermöglichen. In diesem Aspekt wäre die Evaluation des Stellenwertes eines erweiterten bildgebenden initialen Screenings von PMR-Patienten auf eine RZA für individuelle Therapieentscheidungen, Festlegung der initialen Glucocorticoiddosis und ein Monitoring entscheidend. Zu diskutieren ist auch, ob PMR-Patienten mit subklinischer RZA zukünftig analog zu RZA-Patienten behandelt werden sollten und für welche Patienten eine frühe Glucocorticoid-sparende Therapie mit DMARDs empfehlenswert ist. Zur Verbesserung des Monitorings unter IL-6-Inhibition wird die Identifizierung und Etablierung von Biomarkern in der klinischen Praxis ein wichtiges Ziel sein, insbesondere da das CRP als wichtiger Inflammationsmarker unter IL-6-Inhibition nicht verwertbar ist. Ergänzend ist auch der Stellenwert einer Verlaufsbildgebung unter Therapie als Parameter für eine Remission weiter offen. Zudem sind Studien zur Therapiedauer bei Einsatz von DMARDs für die klinische Praxis erforderlich.

Oliver Pelikan
Katharina Rose
Christof Iking-Konert
 Abteilung für Rheumatologie, Stadtspital Zürich

Pract. med. Oliver Pelikan

Stadtspital Zürich
Birmensdorferstrasse 497
8063 Zürich

oliver.pelikan@hotmail.com

Dr. med. Katharina Rose

Stadtspital Zürich
Abteilung für Rheumatologie,
Birmensdorferstrasse 497
8055 Zürich

PD Dr. med. Christof Iking-Konert

Stadtspital Zürich
Abteilung für Rheumatologie,
Birmensdorferstrasse 497
8055 Zürich

Die Autorenschaft hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

• PMR und RZA sind miteinander assoziierte Erkrankungen, die als Komponenten desselben Erkrankungsspektrums, der GCA-PMR-spectrum-disease (GPSD), angesehen werden.
• Primär werden beide Erkrankungen mit Glucocorticoiden behandelt, allerdings initial in unterschiedlicher Dosierung.
• Die Stratifizierung von Patienten anhand der Klinik, Labordiagnostik und Bildgebung ist entscheidend für das individuelle Therapiemanagement zur Optimierung der Effektivität und Reduktion von Therapie-assoziierten Risiken.
• Heute besteht ein eindeutiger Trend zum früheren Einsatz von Glucocorticoid-sparenden Therapien wie IL-6-Inhibitoren (einzig zugelassene Therapie neben Glucocorticoiden bei RZA, bei PMR in der Schweiz im Zulassungsverfahren) oder MTX (Cave: off-label).
• Eine Reihe von neuen Therapien, wie z. B. JAK-Inhibitoren, stehen vor der Zulassung.

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 https://doi.org/10.23785/PRAXIS.2025.05.003