18. Cardio Update 2023

Auch dieses Jahr berichten wir über einige Highlights des alljährlichen, zweitägigen, ausgezeichneten Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Berlin respektive Mainz. In diversen Vorträgen wurden am 24. und 25. Februar beziehungsweise am 17. und 18. März die neuesten relevanten Fachpublikationen aus dem Jahre 2022 von Experten besprochen und gewertet.

Hot Topic Kardioonkologie

Eine der drei Hot Topic Sessions war die Kardioonkologie. In einem sehr schönen Referat hat Prof. Dr. T. Rassaf aus Essen die erste ESC Leitlinie Kardioonkologie 2022 dargestellt (1, 2, 3). Die Bedeutung dieser Disziplin hat deutlich zugenommen, sind doch Herzkreislauferkrankungen und Krebsleiden die häufigsten Todesursachen in Europa, und hat die Überlebensrate nach Krebserkrankung in den letzten Jahren stark zugenommen. Ziel der neuen Guideline ist es, Therapieansätze zu personalisieren, um die Tumortherapie-bedingte kardiovaskuläre (cv) Toxizität zu minimieren und sowohl die Krebs- als auch die cv-Ergebnisse zu verbessern. Die Leitlinie bietet Hilfe für die Definition, Diagnose, Behandlung und Prävention von onkologisch bedingter cv-Toxizität und das Management von cv-Erkrankungen, die direkt oder indirekt durch Krebs verursacht werden. Durch die deutlich bessere Langzeitprognose moderner onkologischer Therapien ist es entscheidend, potentielle kardiotoxische Nebenwirkungen früh zu identifizieren und korrekt zu behandeln.

Neben den toxischen Kardiomyopathien mit Entwicklung einer Herzinsuffizienz müssen Arrhythmien und QT-Verlängerungen, arterielle und venöse Thromboembolien, Klappenvitien, Perikard-erkrankungen, koronare und arterielle Gefässerkrankungen und die Hypertonie als Folge onkologischer Therapien früh erkannt und behandelt werden.

Es gibt drei resp. vier Phasen der Mitbetreuung in der Kardioonkologie (Abb. 1). In der ersten Phase vor der onkologischen Therapie bedarf es einer Standortbestimmung des individuellen Risikos. Dieses ist Patienten und Therapie assoziiert. Zur Risikoevaluation hat man den HFA-IC-OS Risc Score eingeführt (Abb. 2). Patienten können mittels guter Anamnese (inkl. kardiovaskulär und onkologisch), einer gründlichen klinischen Untersuchung, einem 12-Abl. EKG, einer Echokardiographie (2D-EF, 3D-EF, LV Vol., GLS) und Biomarkern (hs-Tn, NT-pro BNP) identifiziert und in Risikokategorien klassifiziert werden. Bei hohem resp. sehr hohem Risiko muss der Patient vor einer kardiotoxischen Krebstherapie kardiologisch beurteilt werden (Klasse I).

Während einer onkologischen Therapie bedarf es erneuter kardiologischer Kontrollen, um kardiotoxische Komplikationen rasch zu erkennen und zu behandeln. Je nach onkologischer Therapie (Anthrazykline, HER-2, ICI u.a.) gibt es sehr hilfreiche Kontroll-Tabellen. Eine Chemotherapie kann zur Freisetzung kardialer Biomarker führen. Eine Erhöhung des hs-Troponins ist mit einer LV-Dysfunktion assoziiert.

Erste Daten zum GLS (global longitudinal strain) in der Echokardiographie zeigen, dass ein isoliert reduzierter GLS vor Therapiebeginn und ein Abfall unter onkologischer Therapie von 15% mit einem erhöhten Risiko für eine spätere Kardiotoxiziät assoziiert ist. So ist eine frühzeitige Erfassung einer subklinischen LV-Dysfunktion möglich und mittels einer Therapie mit ACE-H./BB/SGLT2-H. kann ein späterer EF-Abfall verhindert werden. Diese Medikamente wirken kardioprotektiv (IIa). Es kommt auch zu einer verringerten Troponinfreisetzung.

Die modernen Immuncheckpoint-Inhibitoren (ICI), welche die Immunabwehr aktivieren und u.a. bei Lungenkrebs und Melanom eingesetzt werden, verursachen bei 9,7% der Patienten kardiale Events im 1. Jahr. 1-2% der Patienten erleiden eine autoimmun bedingte Myokarditis mit sehr unterschiedlicher Symptomatik und deutlich erhöhter Mortalität innerhalb der ersten 6 Wochen. Weitere kardiale Schädigungen sind: Perikarditis, Arrhythmien, ACS, Takotsubo, LV-Dysfunktion und eine beschleunigte Atherosklerose. Daher sind kontinuierliche, langfristige kardiologische Kontrollen notwendig. Auch andere Organsysteme sind betroffen – Haut, Colitis, Pneumonitis, Hepatitis, Nephritis, Myositis u.a. Deshalb wird ein spezielles Monitoring (Biomarker, EKG, TTE) unter ICI-Therapie empfohlen.

Auch nach einer onkologischen Therapie muss nach einem Jahr und im Langzeitverlauf der Patient resp. die Patientin auch kardiologisch regelmässig kontrolliert werden, um potentielle kardiovaskuläre Schädigungen zu erkennen und zu behandeln. Die Häufigkeit der kardialen Kontrollen richtet sich auch hier nach dem basalen kardiovaskulären Risiko und der spezifischen onkologischen Therapie und deren Nebenwirkungen – HFA-IC-OS Risc Score. Auch bei jungen Erwachsenen, welche als Kind erfolgreich onkologisch therapiert wurden, sind regelmässige kardiologische Verlaufskontrollen sehr wichtig. Bei einer Anthrazyklin-Behandlung und einer thorakalen Bestrahlung als Kind besteht ein besonders hohes Risiko von fast 50%. Auch Jahre nach einer Bestrahlung der linken Brust bei einem Mamma-Ca oder einem thorakalen Morbus Hodgkin besteht ein erhöhtes koronares Risiko.
Eine gute, enge und andauernde Zusammenarbeit zwischen Onkologen, Kardiologen und weiteren involvierten Ärzten ist bei diesen Risiko-Patienten essentiell.

Fazit für Klinik und Praxis:

Die onkologische Kardiologie ist ein integraler Bestandteil der Behandlung von Krebspatienten.
Die neue ESC-Leitlinie bietet dezidierte Empfehlungen für die Diagnose und Behandlung von betroffenen Patienten.
Komplikationen durch Krebsimmuntherapien werden die Kardioonkologie in Zukunft massgeblich beeinflussen.
Die Stratifizierung des Toxizitätsrisikos vor Therapiebeginn ist wichtig; engmaschige Überwachung bei hohem Risiko und multidisziplinäre Diskussionen bezüglich des weiteren Managements sind entscheidend.

Literatur:
1. Lyon AR et al., 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology entwickelt in Zusammenarbeit mit der European Hematology Association (EHA), der European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) und der International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur H J. 2022 doi/10.1093/eurheartj/ehac244
2. L. Michel et al., ESC -Leitlinien 2022; Onkologische Kardiologie; Herz 2023; 48:15-22
3. L. Michel, T. Rassaf, Kardiologische Langzeitfolgen nach Malignombehandlung; Cardiovasc 2022; 22(4): 50-54

Hot Topic Das perioperative Konsil

In einem weiteren Hot Topic Vortrag wurde die neue ESC-Guideline (1) über die nicht kardiale Chirurgie (NKC) von Prof. Dr. Dr. S. Schirmer aus Kaiserslauten sehr schön und umfassend dargestellt. Die neue Leitlinie hat das Ziel peri- und postoperative Komplikationen zu reduzieren und eine Verbesserung der Versorgungsqualität zu bewirken. Es wird eine schrittweise Bewertung des Patienten, die klinischen Risikofaktoren und Untersuchungsergebnisse mit der geschätzten Belastung des geplanten chirurgischen Eingriffs und den mit dem Absetzen von Medikamenten verbundenen Risiken empfohlen. Die kardiologischen Abklärungsmöglichkeiten werden klar bewertet. Ebenso die verschiedenen Risikoreduktionsstrategien und das Management der perioperativen kardiovaskulären Komplikationen. 50% der Patienten älter als 45 Jahre haben mindestens zwei kardiovaskuläre Risikofaktoren.

Ein neues und sehr wichtiges Kapitel ist der richtige Einsatz von Biomarkern (hs-CTnT/I und NT-pro-BNP) vor, während und nach einer Operation bei einer cv Erkrankung oder cv Risikopatienten. Ein perioperativer Infarkt muss rasch erkannt und richtig behandelt werden. Bei CHK- resp. PAVK-Patienten kommt es in bis zu 15% zu einem Infarkt. In solchen Situationen hs-Troponin präoperativ, nach 24 und 48 Stunden. Die Biomarker werden neben den peri- und post-operativen Komplikationen auch bei einem mittleren bis hohem Risiko und bei jüngeren Patienten mit cv Risiko bestimmt. Bei einer bekannten cv Erkrankung werden serielle Troponin Bestimmungen bei einem Intermediär- oder Hochrisikoeingriff empfohlen. Ein erhöhtes postoperatives Troponin ist mit der 30 Tage Sterblichkeit assoziiert. Dabei muss eine Anämie und ein Infarkt ausgeschlossen und eine spezifische Therapie eingeleitet werden.

Bei Risikopatienten welche nicht belastbar sind (<2 Stockwerke), wird bei einem Intermedärem- resp. Hochrisiko-Eingriff präoperativ ein Echo (TTE) gefordert, ebenso bei pos. Biomarkern oder bei einem Herz-Geräusch bei Symptomen oder einer cv Erkrankung (1,2,3).

Das präoperative Risiko bezüglich cv Morbidität und Mortalität besteht aus dem individuellen Patientenrisiko (Alter, cv Risikofaktoren, cv Erkrankungen, Komorbiditäten), dem Eingriffsrisiko (drei Gruppen) und der Dringlichkeit. Es bedarf keiner kardialen Massnahmen bei einem Niedrigrisikoeingriff (Zähne, Augen, Brust, Meniskus, TUR-Prostata u.a.) (Abb. 3). Auch nicht bei einem jüngeren gesunden Patienten (<65J.) ohne cv Risiko und einem mittleren Risikoeingriff wie z.B. einer Hüft-TP. Es bedarf nicht routinemässig einem EKG oder Biomarker bei Niedrigrisiko- Patienten oder Niedrigrisikoeingriffen. Auch keine routinemässigen TTE oder Belastungsuntersuchungen.

Ein weiterer wichtiger Abschnitt ist das richtige Vorgehen bei einer antithrombotischen Therapie. Hier gibt es sehr schöne und sehr praktische graphische Abbildungen. Da ein chirurgischer Eingriff häufig nach einer PCI, nach einem Infarkt oder einem hohen ischämischen Risiko durchgeführt werden muss, ist der Umgang mit einer dualen Thrombozytenaggregationshemmung wichtig. Auch das Blutungsrisiko des Eingriffs ist dabei zu berücksichtigen. Es gibt auch ein sehr schönes Schema zur NOAK-Pausierung gemäss EHRA. Kein bridging in niedrigem/moderatem Thromboembolierisiko.

Der neue Einsatz eines Betablockers zur Prävention eines VHFLi wird nicht empfohlen. Bei einem SGLT2-H. sollte dieser 3 Tage vor einer Operation pausiert werden. Der ACE-H./ARB sollte am Tag der Operation bei einer Hypertonie weggelassen werden, ebenso das Diuretikum. Betablocker und Statine werden belassen.

Spezifische kardiovaskuläre Erkrankungen bei einem NKC werden in der Leitlinie beleuchtet. So die Hypertonie, die koronare Herzkrankheit, die Herzinsuffizienz, die verschiedenen Vitien, Arrhythmien wie VHFLi, Devices, Gefässerkrankungen, onkologische- und VAD-Patienten. Empfehlungen zu peri- und post-operativen Komplikationen finden sich in der umfassenden Leitlinie. CHK: Bei schlecht belastbarem Patienten und Verdacht auf eine CHK resp. ausgeprägtem Risikoprofil wird vor einem Hochrisikoeingriff ein Stressimaging empfohlen (I). In Abhängigkeit von der ischämischen Myokardmasse, refraktärer Symptomatik und Koronarbefund, Myokardrevaskularisation vor NKC erwägen (IIbB).

Diese Guideline ist entscheidend; sind doch ca. 50 % aller perioperativen Todesfälle (4,2 Mio/Jahr weltweit) kardiovaskulär. Ziel ist es, diese signifikant zu vermindern und Komplikationen rasch und richtig zu behandeln. Es bedarf einer sehr guten Zusammenarbeit verschiedener involvierter Fachrichtungen.

Fazit für Klinik und Praxis:

Präoperative Risikobeurteilung (Alter, Symptome, Anamnese, Belastbarkeit). Es bedarf dann je nach Risikopatient ein EKG, Biomarker und evt. eine TTE vor einem Eingriff mit inter-mediärem oder hohem Risiko.
Das Risiko muss reduziert werden: Modifizierung der Risikofaktoren, Ausschluss einer Anämie, Therapie von speziellen cv Erkrankungen nach Guidelines. Einsatz oder Pause kardialer Medikamente je nach Risiko; Durchführung einer notwendigen Thromboseprophylaxe.
Perioperative Komplikationen müssen erkannt und rasch behandelt werden – hs Troponin Anstieg, ACS, Anämie, Herzinsuffizienz und Apoplexie (3).

Literatur:
1. Halvorsen S et al, 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J 2022;43:3826-3924.
2. Mehilli J. Winhard M., ESC Leitlinie 2022 zum kardiovaskulären Assessment und Managment von Patienten, die sich einer nicht kardiologischen Operation unterziehen; Herz 2023; 48:31-38
3. Mehilli et al., The ten commandments, EHJ 2023;44:336-337

Prävention und stabile CHK; Hypertonie und Niereninsuffizienz

Hier einige wichtige Aussagen zu den beiden Vorträgen von Prof. Dres U. Lauf aus Leipzig und F. Mahfoud aus Homburg/Saar: Kardiovaskuläre Risikofaktoren im Kindesalter erhöhen die Sterblichkeit im mittleren Lebensalter. Nach einem schwedischen Zwillingsregister korrelieren kardiometabolische Erkrankungen mit einer Demenz.

Die DANCAVAS-Studie aus Dänemark prüfte das Konzept eines kardio-vaskulären Screenings mit klinischer Untersuchung, EKG, ABI, Echo, Koronar-/Gefäss-CT ohne Kontrast bei bei 46’611 älteren Männern zwischen 65-74 Jahren. Der verstärkte Einsatz einer Statin- und Aspirin-Therapie bei Patienten mit subklinischen Herzkreislauferkrankungen erklärt wahrscheinlich die Vorteile in der Untergruppe im Alter von 65-69 Jahren (HR 0,89). Leider fehlen Screening-Daten in der weiblichen Population und bei etwas jüngeren Personen. Insgesamt konnte aber die Sterblichkeit in der Gesamtpopulation nicht signifikant gesenkt werden. In der POST-PCI Studie aus Südkorea ergab ein routinemässiger Stresstest bei 1708 Patienten ohne Symptome (30% Ergo, Scinti, Stressecho) 1 Jahr nach der Intervention keine Verbesserung der klinischen Endpunkte nach zwei Jahren. Es kam aber zu mehr Reangiographien und mehr Revaskularisationen. Es gibt somit bisher keine überzeugenden Beweise für Screening-Programme.

Rauchen bleibt leider immer noch der Gesundheitsrisikofaktor Nummer 1 in DL (35,5%). Das Rauchen hat leider nicht abgenommen; bei den 14-17 Jährigen hat sich der Anteil im letzten Jahr sogar auf 16% verdoppelt. Verbote funktionieren in Neuseeland. Dieser Risikofaktor sollte immer wieder angesprochen werden. E-Zigaretten sollten nicht zur Entwöhnung gebraucht werden.

Ein regelmässiges Nachsalzen ist mit einer erhöhten Sterblichkeit assoziiert.

Nahrungsergänzungsmittel wie Fischöl, Zimt, Knoblauch, gelber Ingwer (Kukuma), pflanzliche Sterole und roter Reis sind ungeeignet für eine LDL-Senkung dies im Gegensatz zur Gabe von 5 mg Rosuvastatin. Dies konnte in der SPORT-Studie gezeigt werden.

Der Goldstandard bei der schweren Adipositas bleibt die bariatrische Chirurgie mit anhaltend positiven Effekten. Es gibt keinen Wirksamkeitsbeleg für ein Intervallfasten und für eine Ernährungs-beratung. Semaglutid ist in hoher Dosis ähnlich wirksam wie eine Magenplastik. Eine Schlafrestriktion erhöht die Enegiezufuhr und die abdominelle Fettablagerung ohne Auswirkung auf den Energieverbrauch.

Beim Diabetes mellitus gibt es immer bessere Daten für die SGLT2-Hemmer und für die GLP1-RA betreffend Nephro- und Kardio-Protektion. Auch die Kombinationstherapie ergibt ein vermindertes kardiovaskuläres Risiko. Für Metformin gibt es keine Endpunktdaten.

20% der Bevölkerung haben ein erhöhtes Lpa (>125nmol/l). Dieses wirkt proinflammatorisch und möglicherweise prothrombotisch und ist ein wichtiger Risikomarker für atherosklerotische Ereignisse und für die Aortenklappenstenose. Die Wirkung ist linear ab 75nmol/l. 90% dieses Wertes ist genetisch festgelegt. Es gibt aber Faktoren, welche den Wert etwas variieren: eine Erhöhung gibt es bei einer SS, Entzündung, Hypothyreose, chron. Niereninsuffizienz und beim nephrot. Syndrom. Eine Senkung findet man bei einer Hyperthyreose, bei Östrogengabe und bei einer Lebererkrankung u.a.. Bei einer Aortenklappenstenose im frühen Alter sollte man immer das Lpa bestimmen, wie auch bei einer vorzeitigen und rasch progredienten Atherosklerose. In Zukunft wird es spezifische RNA basierte Therapien geben. Die ESC empfiehlt Lpa einmal im Leben zu bestimmen – dabei sollten die erwähnten Variationsfaktoren beachtet werden. «Lipoprotein(a) erklärt häufig ein residuales lipidbezogenes Risiko bei Personen mit niedrigem oder nur moderat erhöhtem LDL-Cholesterin. Die aktuelle Therapie besteht in der Behandlung aller kardiovaskulären Risikofaktoren und einer Senkung des lipid-bezogenen Risikos durch eine optimale LDL-Senkung».

Lipidtherapie: Drei Studien mit IVUS und OCT haben mit einem Statin und PCSK9 -H. gezeigt, dass ein LDL <1,0mmol/l zu einer Plaque-Stabilisierung führt. Für Fibrate gibt es erneut keinen Wirksamkeitsbeleg. Bei der Bempedoinsäure ist die Endpunktstudie CLEAR-Outcomes positiv. Die Bempedoinsäure verursacht als Prodrug, welches in der Leber in die aktive Form überführt wird, keine Muskelbeschwerden. Bei fast 14’000 Statin intoleranten Patientinnen und Patienten mit einem LDL >2,6mmol/l und einer cv Vorerkrankung oder einem hohen cv Risiko war die Behandlung mit einem geringeren Risiko von -13% im Vergleich zu Placebo für schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse (Tod durch cv Ursachen, nicht tödlicher Myokardinfarkt, nicht tödlicher Schlaganfall oder koronare Revaskularisation) verbunden. Das LDL wurde nach 6 Monaten um 21%, das hs-CRP um 22% gesenkt. Als NW ist ein Anstieg der Harnsäure mit Gichtanfällen, ein Anstieg von Kreatinin, Leberenzymen und mehr Gallensteine zu beobachten. Wir haben somit bei einer wirklichen Statinintoleranz, cave Nocebo-Effekt, einen alternativen Behandlungsansatz. Eine Kombination mit Ezetrol wird von Experten empfohlen mit einer LDL-Senkung von 45%.

Die Bedeutung der Grippeimpfung wurde in der IAMI- Studie nochmals klar dargelegt. Bei Patienten mit einem Myokardinfarkt in der Grippesaison wurde innert 72 Stunden geimpften Patienten die Sterblichkeit, der Reinfarkt und die Stentthrombose um 41% deutlich gesenkt.

Zum Thema Hypertonie: Die Fixkombinationen sollten heute Standard sein – bessere Adhärenz, stärkere BD-Senkung durch frühe Kombination und weniger Nebenwirkungen. Leider wurden diese 2020 in DL nur in 11 % der Fälle eingesetzt. Zu beachten ist, dass Paracetamol den BD um ca. 5mmHg systolisch erhöht und mit einer schlechten Prognose assoziiert ist. Vor allem in verschiedenen Brausetabletten und OC-Medikamenten, welche frei erhältlich sind, hat es viel Natrium, welches diese negativen Effekte hat. In einer aktuellen Studie konnte kein Unterschied von HCT und Chlorthalidon auf kardiovaskuläre Endpunkte nachgewiesen werden. Somit sind die beiden Diuretika vergleichbar und gut für Fixkombinationen. Die Fototoxizität sollte bei HCT nur bei massiver Sonnenexposition und Gabe von Amiodaron beachtet werden. Die nächtliche Gabe von Antihypertensiva war der morgendlichen Gabe nicht überlegen aber auch nicht schädlich (TIME Studie). Cave Adhärenz bei abendlicher Einnahme.

In der Schwangerschaft sollte auch eine milde Hypertonie (140-159/90-109mmHg) behandelt werden. Als Medikamente kommen in Frage: Metoprolol, Labetalol, Nifedipin und Alpha-Methyl-Dopa. Cave ACEH/ARB – diese sollten schon vor der SS abgesetzt werden.

Zum Thema Niereninsuffizienz: Empagliflozin reduziert bei CKD das Risiko für einen Erkrankungsprogress und kardiovaskuläre Todesfälle in der EMPA-Kidney Studie um 28% über 2,5 Jahre. In einer grossen Metaanalyse von 13 Studien bei 90’409 Patienten konnte die Progression der Niereninsuffizienz um 37%, der cv Tod und die HI Hospitalisation um 23% gesenkt werden. Der cv Tod um 14%., das akute Nierenversagen um 23%. Dies mit oder ohne Diabetes mellitus. Die Genese der NI hat keinen Einfluss auf den protektiven Effekt. Eine Etablierung einer Therapie mit einem ACE-H./ARB und einem SGLT2-H. bei CKD führt zu einer Lebenszeitverlängerung von 7,4 Jahren. ACE-H./ARB können auch bei einer chron. Niereninsuffizienz im Stadium IV/V weitergegeben werden. Die nephroprotektiven Effekte von Dapagliflozin und Eplerenon sind additiv.

Literatur: auf Anfrage beim Autor.

Dr. med. Urs N. Dürst

Zelglistrasse 17
8127 Forch

u.n.duerst@ggaweb.ch

29. Juni 202319. August 2024

Symposium scientifique ” Vieillir en Harmonie ” en l’honneur du Professeur Christophe Büla

C’est à l’occasion de son départ à la retraite que son équipe de Direction a organisé le jeudi 8 juin dernier au CHUV à Lausanne ce Symposium scientifique en son honneur.

Ch. Büla effectua ses études de médecine à l’Université de Lausanne. Jusqu’en 1991, il poursuivit sa formation post-graduée dans le Département de médecine du CHUV, avec l’obtention d’un doctorat et de son FMH en médecine interne en 1988. De 1991 à 1994, il se spécialisa en gériatrie à l’Université de Californie à Los Angeles. A son retour, il fut nommé médecin associé au Département de médecine interne du CHUV et médecin responsable du Centre universitaire de traitement et réadaptation (CUTR) à la Clinique Sylvana, à Epalinges. Il obtient son FMH en gériatrie en 2000. En 2002, il obtint successivement les titres privat-docent et maître d’enseignement et de recherche. En 2003, il se vit confié la responsabilité de médecin chef de la nouvelle division de gériatrie et réadaptation gériatrique créée au CHUV. En 2007, il dut nommé professeur ordinaire et prit la direction du Service de gériatrie et réadaptation gériatrique du CHUV jusqu’au 31 juillet 2023.

Ainsi que l’a rappelé son collègue et ami, le Pr. Christophe Graf, chef du Département de Réadaptation et de Gériatrie des HUG de Genève, tout au long de sa carrière, Ch. Büla aura été fortement impliqué dans l’enseignement de la gériatrie, non seulement aux étudiants en médecine et aux médecins installés, mais aussi aux professions paramédicales (physiothérapeutes et infirmiers), ainsi qu’à l’Institut des sciences du sport de l’UNIL (ISSUL). Il fut également très engagé dans le développement de la gériatrie au niveau national, au sein de la Commission de formation de la Société professionnelle suisse de gériatrie, et au niveau international, au sein du Board de la section gériatrie de l’Union européenne des médecins spécialistes (UEMS) où il a représenté la Suisse.

Ch. Büla fut également très actif en matière de recherche, avec à son compte 246 publications référencées dans Pumed et, plus de 10 millions de fonds lui ont été octroyés à cet effet. Ses intérêts de recherche ont été focalisés sur la prévention du déclin fonctionnel chez les personnes âgées. C’est ainsi qu’il a conduit et participé à de nombreux projets visant à améliorer la détection et la prise en charge de syndromes gériatriques fréquents (chutes, démences, état confusionnel aigu) et de maladies qui influencent le processus de fragilisation dans différents types de populations âgées. Ch. Büla prit une part importante dans la mise en place de la politique cantonale vaudoise du vieillissement tout en ayant été co-investigateur de la cohorte lausannoise Lc65+ pour l’étude et la prévention de la fragilisation chez les seniors initiée en 2004.

Intitulé ” Vieillir en Harmonie “, ce Symposium de formation continue a eu pour but de faire le point sur l’avancée des connaissances et sur les défis à relever dans les divers champs de la gériatrie pour répondre aux besoins d’une population vieillissante sous les contraintes budgétaires et les ressources rétrécies en personnel. Réunissant 10 experts.es suisses et étrangers avec lesquels Ch. Büla avait valorisé de fructueuses synergies renforcées par des liens d’amitié entre leurs équipes.

Partant du concept de santé mentale représentant un continuum entre santé et maladie, le Pr. Vincent Camus, chef de Service de la Clinique psychiatrique universitaire de Tours, s’attacha à démontrer l’intérêt à préserver sa santé mentale en vieillissant par une dépistage précoce de ses facteurs de risque, aussi bien que de ses facteurs protecteurs, pour recourir à des mesures d’interventions pertinentes et efficaces telles que : conserver une activité physique régulière, opter pour une alimentation équilibrée, entretenir des liens sociaux, pratiquer des activités sources de plaisir, repérer les signes pouvant faire penser à des troubles psychiatriques ou neurodégénératifs nécessitant traitement.

Le Pr. Andreas Stuck, Senior consultant de la Clinique universitaire de Gériatrie de Berne, dressa un historique intéressant de l’évolution fort hétérogène de la Gériatrie dans les différents pays en Europe. Si bien des progrès ont été accomplis au cours de ces trois dernières décennies, le constat montre que bien des défis seront à relever mais qu’il existe aussi des opportunités, dans la formation et l’acquisition de compétences en soins gériatriques spécifiques dans les sous spécialités telles que gynécologie, cardiologie, ophtalmologie notamment.

Pour sa part, le Pr. Gabriel Gold, ancien Médecin-chef du Service de Gériatrie des HUG de Genève, releva toute l’importance à donner aux lésions microvasculaires en tant que pathologie cachée de la cognition chez la personne âgée et cible potentielle pour la prévention des démences. La détection de telles lésions précoces repose essentiellement sur les nouvelles techniques d’imagerie cérébrale, dont la valeur prédictive pré-mortem demeure cependant encore limitée par rapport à l’examen neuropathologique du cerveau.

Ce fut ensuite la Pre. Sylvie Bonin Guillaume, cheffe du Service de Médecine interne et de Gériatrie des Hôpitaux de l’Assistance publique de Marseille, qui présenta son travail d’experte sur l’intérêt du dépistage et de l’évaluation de la douleur chez les seniors souffrant de troubles de la communication verbale afin de ne pas les priver d’antalgie par méconnaissance. Grâce aux résultats de son enquête nationale française sur les Pratiques et Usages en Gériatrie et en Gérontologie (PUGG) de 2018, l’oratrice a montré quelles étaient les échelles d’évaluation de la douleur validées chez de tels patients et les pistes à suivre pour les traiter.

L’impact de la fragilité des seniors sur leur prise en charge par leur proche a été traitée par le Pr. Didier Schoewerdts, chef du Service de Médecine gériatrique du CHU de Namur. Fort des résultats d’études épidémiologiques, cet intervenant a pu conceptualiser la nature et le poids des composantes du fardeau des proches aidants. En identifiant les facteurs de risque de décompensation selon 4 axes, socio-éducatif, psychosocial, contextuel et de santé du proche aidant, des scores de risque ont été développé avec la mise en place d’une politique européenne de mesures visant à alléger la charge des proches aidants non rétribués. [https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/332495/Eurohealth-25-4-10-14-eng.pdf].

Dans l’idée de connaître la place qui est accordée à la philanthropie pour la qualité de vie des seniors, c’est à titre de Présidente de la Fondation Leenaards de Lausanne que Mme Brigitte Rorive-Feytmans s’est exprimée sur ce thème cher à sa Fondation depuis des années : ” Qualité de vie des seniors : que peut faire la philanthropie ? ” Pour y répondre, Mme Brigitte Rorive-Feytmans s’est référée aux définitions clés, allant de la philanthropie à celles des seniors, en indiquant que ceux-ci font partie d’une cause oubliée de la Philanthropie en Suisse au regard de ses domaines d’action. Toutefois, elle ne manqua pas de mentionner ce que celle-ci-peut faire, en soulignant que si la personne âgée n’est pas une cause en soi, c’est à la Philanthropie de jouer un rôle en clarifiant les enjeux de la pauvreté, de l’isolement, des conditions de la fin de vie et de la santé. En point final, elle décrivit l’évolution du domaine d’action ” Ages et Société ” de la Fondation Leenaards historiquement centré sur des projets de recherche permettant d’améliorer les connaissances et les conditions de vie des personnes âgées vers de nouvelles orientations centrées sur les liens intergénérationnels, la stimulation du vivre et de l’agir ensemble, ainsi que sur le lancement d’une initiative ” Solidarités locales “.

Fort de son humour communicatif, le Dr Martial Coutaz, chef coordinateur du Pôle de Gériatrie de l’Hôpital du Valais passa en revue des nouveautés en Gériatrie de l’année 2023, en ne manquant pas de citer les bénéfices des habitudes de vie saine démontrés dans les dernières publications scientifiques, en souhaitant que Ch. Büla, son collègue et ami, puisse bénéficier de ces résultats pour sa nouvelle vie de retraité en harmonie !

Accompagnée de deux musiciens émérites, la Pre. Dina Zekry, cheffe du Service de Médecine interne de l’âgé des HUG, a consacré son exposé sur le thème ” Musique et Santé “. En retraçant, en paroles et en musique, les parcours de vie autres que simplement tranquilles des Jazzmen américains de renom tels que Duke Ellington, Charlie Parker, Theolonius Monk, BB King, et Louis Armstrong, Dina Zekry a voulu nous démontrer qu’au vu de son curriculum vitae, Ch. Büla lui aussi, nous avait enchanté. Et d‘entonner en cœur avec l’Auditoire le ” What a wonderfull world ” en son honneur.

A l’issue de tous ces exposés, vint alors le tour de Ch. Büla de nous donner sa leçon “d’adieux” intitulée ” Peut-on mieux vieillir ? ” et de nous livrer ses réflexions sur ce sujet. Quand bien même, la Suisse se situe aux 1ères place de l’espérance de vie en bonne santé, avec une croissance annuelle de près de 3 mois, celle-ci s’est inversée pour la 1^ère fois depuis 1950 en raison de la crise Covid 19 en 2021. Fort de ce constat résultant d’une surmortalité ayant affecté tout particulièrement les personnes âgée, Ch. Büla expliqua ce déclin de l’espérance de vie par la vulnérabilité des seniors consécutive à la multimorbidité qui croît avec l’âge et qui engendre un effondrement de leurs capacités fonctionnelles notamment vitales. Sachant que celles-ci peuvent être modulées par un ensemble de déterminants favorisant ou non un vieillissement actif, son plaidoyer fut alors orienté sur les atouts plutôt que sur les pertes affublant le vieillissement. Dès lors, il orienta son exposé sur les données scientifiques probantes des habitudes de vie protectrices de la santé valables à tout âge, en mentionnant leur gain d’espérance de vie en bonne santé à 65 ans. A titre d’exemple, celui-ci s’est élevée à 6.6 ans chez les femmes et à 9.5 ans chez les hommes en Suisse en 2017. Et de conclure en citant les bonnes raisons de ne pas craindre le grand âge si l’on évite les préjugés et prendre conscience que nous pouvons agir sur notre vieillissement. Il s’agit là des propos pleins d’espoirs qu’il s’efforça d’insuffler à ses patient.e.s tout au long de sa carrière professionnelle dédiée tout particulièrement à la réadaptation gériatrique. En terminant son exposé par des remerciements bien sincères à l’intention toutes les personnes qui se sont engagées à ses côtés, Ch. Büla s’est vu remercier par un tonnerre d’applaudissements suivis d’une chaleureuse et souriante ” standing ovation ” bien méritée.

Finalement, c’est à la Pre. Patrizia d’AMELIO, Médecin-cheffe, et successeure du Pr. C. Büla que revint l’honneur de prononcer avec brio les remarques finales de ce Symposium scientifique de formation continue. A n’en pas douter, celui-ci fut non seulement une réussite, mais le témoignage de bon augure de succès de la Pre. Patrizia d’AMELIO et de son équipe fort engagées dans la poursuite du travail et de la relève des défis du Service de Gériatrie et de Réadaptation gériatrique du CHUV.

Pr Roger Darioli

Président de la Fondation Suisse Nutrition Santé
5, chemin des Fleurs
1007 Lausanne

roger.darioli@unisante.ch

29. Juni 2023

… de nouvelles possibilités pour la médecine de famille et notre relève médicale

Vous l’ avez certainement appris – Hogrefe ne veut plus continuer à publier « Praxis. Revue Suisse de la médecine » et « Therapeutische Umschau. Revue thérapeutique », car le succès économique n’ était plus garanti ! Cette mauvaise nouvelle, annoncée au début de l’ année, était compréhensible d’ un point de vue économique, mais elle signifie une perte, celle de ne plus disposer en Suisse d’ un journal en langue allemande, française ou anglaise référencé sur PubMed.

Heureusement la maison d’ édition medinfo AG a décidé d’ intégrer ces deux précieuses revues dans leur portefeuille et de continuer avec les deux revues listées sur PubMed. Ces deux revues spécialisées permettent d’ élargir considérablement la palette des thèmes médicaux, en particulier ceux de la médecine interne générale et ceux qui sont importants pour la médecine de famille. Il en résulte en outre des possibilités idéales de synergies et de coopérations.

Avec les deux nouvelles revues publiées par la maison d’ édition medinfo, il est désormais possible de se consacrer à des thèmes plus spécifiques de la médecine de famille, qui n’ ont pas pu être traités jusqu’ à présent dans « la gazette médicale » par manque de place.

Nous vous rappelons que vous avez vous-même la possibilité de publier un article dans le domaine de la médecine de famille dans l’ une de nos revues, en particulier dans « Praxis. Revue Suisse de la médecine ». Il peut s’ agir d’ un case report intéressant issu de votre propre activité de praticien, que vous souhaitez présenter aux lecteurs. Il peut également s’ agir d’ un travail scientifique rédigé par exemple dans un cercle de qualité, dans une institution de soins ou dans un institut de médecine de famille.

Pour les jeunes collègues qui souhaitent publier leur travail scientifique afin d’ obtenir le titre de spécialiste FMH, notre offre de publier ce travail dans une revue spécialisée de langue française, allemande où anglaise devrait certainement les intéresser.

« la gazette médicale », la revue de formation continue pour les médecins de famille, continuera d’ exister dans son format éprouvé et apprécié : Les thèmes et les contenus, choisis par les médecins de famille, sont soigneusement traités par des collègues compétents. Nous sommes très contents que le Pr Bernard Waeber, pendant longtemps coéditeur de Praxis pour lequel il continuera son engagement, nous rejoint dans le board éditorial de notre « gazette médicale ».

Dans cet esprit, nous vous souhaitons un bon début d’été et vous adressons nos meilleures salutations.

29. Juni 202329. Juni 2023

RETO KRAPFs Medical Voice im Juni

Dernières parutions

L’ hibernation des ours sans les conséquences de l’ immobilisation subies par l’ humain

Les ours effectuent une longue hibernation durant laquelle ils sont presque totalement immobilisés. Malgré cela, contrairement aux humains, ils ne développent pas d’ ostéoporose, d’ atrophie musculaire et rarement de thromboembolies. Il est également intéressant de noter que le taux de filtration glomérulaire chute à pratiquement 0 ml/min et que les ours présentent une anurie en hiver. Cependant, ils ne développent pas d’ urémie, alors que la production d’ azote se poursuive en utilisant les réserves estivales. Les ours évitent l’ urémie en sécrétant alternativement de l’ urée et de l’ ammoniaque dans la lumière intestinale (1). Les ours – lorsque leur hibernation est perturbée – conservent également au moins une partie de leur capacité cardiovasculaire et peuvent – contrairement à l’ homme après une immobilisation prolongée – sortir de leur tanière au galop avec une agilité surprenante !

Nous pourrions donc apprendre beaucoup des ours au niveau de prévention et traitement, par exemple en ce qui concerne les effets secondaires liés à l’ immobilisation décrits ci-dessus ! Une étude scandinave montre que les thromboembolies ne sont pas inconnues chez les ours et qu’ ils sont donc tout à fait qualifiés pour servir d’ espèce de comparaison. Mais, pendant l’ hibernation, les ours peuvent inhiber l’ activation des plaquettes sanguines par la suppression de différentes protéines plasmatiques activant les plaquettes, la suppression la plus marquée étant celle de la “heat shock protein 47, HSP47” (2). Cette protéine est également supprimée chez les personnes immobilisées et pourrait donc être un mécanisme de protection, même s’ il n’ est pas efficace à 100% chez l’ homme. Peut-être qu’ un antagoniste de HSP47, en plus ou même comme remplacement (?) de l’ anticoagulation préventive actuellement utilisée, serait une cible d’ intervention intéressante.

1. Kidney International 2012, doi.org/10.1038/ki.2012.396, 2. Science 2023, DOI : 10.1126/science.abo5044, rédigé le 21.04.2023

Thrombectomie endovasculaire jusqu’ à 24 heures et également en cas d’ infarctus cérébral ischémique important

La thrombectomie intravasculaire (par aspiration et/ou stent), réalisée en règle générale dans les 6 heures suivant l’ apparition des premiers symptômes et les infarctus – légers à moyennement importants – permet d’ obtenir un taux de recanalisation d’ environ 75% et une indépendance fonctionnelle significativement plus élevée après 90 jours (avec un « number needed to treat » impressionnant de seulement 2,3 !) Toutefois, la mortalité globale n’ est pas réduite. Il existe maintenant trois études indépendantes (environ 1000 patients en tout, populations japonaise, chinoise et américaine) qui montrent un bénéfice comparable également en cas d’ infarctus cérébral important (volume cérébral ischémique >50 ml) (1,2,3). Les grands infarctus cérébraux avaient été exclus des études précédentes en raison du risque de dommages de reperfusion et d’ hémorragies dans le tissu cérébral nécrosé. En ce qui concerne le moment ou « windows of opportunity », une étude hollandaise montre, chez des patient(e)s ayant subi un accident ischémique (artères cérébrales antérieures), que le bénéfice d’ une meilleure récupération fonctionnelle avec une indépendance fonctionnelle dans les premières 24h après l’ accident est maintenu. Ceci est notamment le cas chez les patients chez lesquels un flux collatéral important (et donc un meilleur approvisionnement des tissus en oxygène) a pu être mis en évidence par tomodensitométrie (4). La fenêtre d’ opportunité pour des interventions réussies s’ est donc significativement élargie et même les grands accidents ischémiques ne sont plus une contre-indication en soi à une thrombectomie endovasculaire.

1. NEJM 2022, DOI : 10.1056/NEJMoa2118191, 2. NEJM 2023, doi:10.1056/NEJMoa2214403, 3. NEJM 2023, doi:10.1056/NEJMoa2213379, 4. The Lancet 2023, doi.org/10.1016/S0140-6736(23)00575-5,

Dernières parutions

Traitement des infections récidivantes à Clostridioides difficile : Sans transplantation de microbiote fécal ?

La plupart des épisodes d’ infection à Clostridioides difficile se traitent bien par antibiotiques. Toutefois, le risque de récidive après une première infection est d’ environ 25%. Chez ces patients, la probabilité d’ autres récidives est de 60% – un chiffre impressionnant. Les directives recommandent donc pour les patients à haut risque de rétablir par des greffes de selles de donneurs sains la composition du microbiote qui joue un rôle protecteur important. Une alternative consiste à utiliser des “biothérapies” qui remplacent les greffes de microbiote non sélectives par des souches bactériennes spécifiques et protectrices (cultivées in vitro). Une telle étude a utilisé 8 souches de Clostridioides commensales, non pathogènes et ne produisant pas de toxines, qui ont été transmises aux patients à haut risque après l’ administration de laxatifs. Ces souches de Clostridioides ont permis de réduire le risque de récidive de plus d’ un tiers (à presque 14% par rapport à près de 46% sous placebo, follow-up = 8 semaines). Ce sont des données impressionnantes ! Si elles sont confirmées, l’ ouverture pour ces biothérapies innovantes est faite. Toutefois, même avec celles-ci, le risque de récidive n’ est pas nul – raison pour laquelle il convient d’ examiner d’ autres mesures ou des compositions alternatives des souches bactériennes.

JAMA 2023, doi:10.1001/jama.2023.4314, rédigé le 21.04.2023

Testez vos connaissances de base du dépistage du cancer de la prostate !

Laquelle des affirmations suivantes est correcte ?

1. Le dépistage du PSA (prostate specific antigen) permet de réduire légèrement la mortalité – après 13 ans – de 1,3 cas pour 1000 hommes dépistés.
2. Le taux de survie à 10 ans des hommes ayant subi un dépistage par PSA et présentant un cancer de la prostate localisé est de 70%.
3. En cas de résultat positif du dépistage PSA, un examen au scanner CT de la loge prostatique est indiqué.
4. Chez les patients présentant un risque de progression histologique faible à moyen, une surveillance active (tests PSA et biopsies réguliers) est équivalente au traitement d’ éradication initial (radiothérapie ou chirurgie).

Réponse :

Le dépistage du PSA entraîne une légère réduction de la mortalité liée au cancer de la prostate (question 1). Le taux de survie à 10 ans après un dépistage du PSA et un cancer de la prostate localisé est de 95% (question 2). Un examen IRM de la prostate est recommandé pour choisir le meilleur site de biopsie après un dépistage du PSA positif (question 3). Une surveillance active est une alternative très valable aux interventions radiothérapeutiques ou chirurgicales primaires (question 4).

NEJM 2023, doi:10.1056/NEJMcp2209151, rédigé le 24.04.2023

A noter également

Quel sel pour les personnes âgées ?

Si vous vous occupez de patients dans des maisons de retraite ou de santé, ce travail pourrait vous intéresser : La réduction du sel de cuisine (NaCl) ajouté au repas ou déjà contenu dans des aliments préfabriqués comme le pain peut être obtenue par une réduction progressive de la teneur en sel sans que les personnes concernées ne se plaignent, car les préférences gustatives s’ adaptent manifestement aussi. Dans près de 50 foyers chinois, un remplacement partiel du sel alimentaire (NaCl) par du chlorure de potassium (KCl) a été prescrit aux cuisiniers dans le cadre d’ une étude. Les conséquences étaient comparées à celles en cas de non-intervention ou de réduction seule du NaCl, sur une durée d’ observation de deux ans. Les résultats sont impressionnants et comparables à de nombreuses études menées dans d’ autres populations qui ont démontré un bénéfice de la réduction du sodium accompagnée d’ une augmentation du potassium dans le régime : Un « salage » combiné dans la cuisine à domicile (62,5% NaCl, 25% KCl, le reste en sels organiques) a réduit de manière significative les valeurs de la pression artérielle systolique et diastolique et les événements cardiovasculaires, mais pas la mortalité globale. Une réduction isolée du sel de cuisine ajouté n’ a eu que des effets marginaux. L’ absence d’ effet sur la mortalité (qui, par nature, ne devrait plus être l’ objectif principal dans cette population), mais les effets positifs sur la morbidité sont des arguments forts pour augmenter le potassium au détriment du sodium dans le régime. Les données ont d’ ailleurs été recueillies dans une population avec une consommation assez élevée de sel de cuisine (environ 10 grammes par jour, mesurés par une collecte des urines de 24h).

Nature Medicine 2023, doi.org/10.1038/s41591-023-02286-8, rédigé le 24.04.2023

Physiologie et physiopathologie

Comment agissent les agonistes du GLP-1 ?

Les agonistes du glucagon-like peptide 1 (GLP-1, en particulier le sémaglutide) sont utilisés dans de nombreux pays comme antidiabétiques et pour la réduction du poids (en partie encore « off-label »). C’ est surtout l’ effet important et durable sur le poids corporel qui a ouvert un nouveau chapitre dans le traitement de l’ obésité par rapport aux réductions de poids non chirurgicales pratiquées jusqu’ à présent. C’ est pourquoi il est peut-être bon de vous rappeler, à l’ aide de la figure suivante, les multiples mécanismes d’ action du glucagon-like peptide et donc de ses agonistes.

JAMA 2023, doi:10.1001/jama.2023.2438, rédigé le 27.04.2023

Bon à savoir également

Vaccin contre les pneumocoques supplémentaire en Suisse

En plus du Prevenar13 autorisé et pris en charge par les caisses maladie, un nouveau vaccin (Vaxneuvance) a été autorisé par Swissmedic et sera disponible sur le marché et facturé à la charge de l’ AOS aux alentours du 20 avril. L’ autorisation est limitée aux personnes de plus de 65 ans qui présentent un risque accru de contracter des infections invasives (environ 20 pour 100 000 par an). L’ effet protecteur contre les infections invasives à pneumocoques semble significativement meilleur dans cette population en raison des 2 sérotypes supplémentaires contenus dans le vaccin (22F et 33 F) (voir aussi “Connaissances générales”).

Bulletin InfoVac N3, 2023, www.infovac.ch. Rédigé le 06.04.2023

Consultation par téléphone ou par vidéo ?

Ces deux formes de consultation ont de nombreux avantages, surtout si l’ on a vu les patients avant et qu’ on les connaît bien. Mais quel genre de consultation est favorisé par les patients ? Une étude – menée toutefois dans le système de santé américain – arrive à la conclusion que de nombreux patients préfèrent la consultation par téléphone. Il n’ est pas surprenant qu’ il s’ agisse surtout de personnes âgées et économiquement moins privilégiées. Toutefois, les cabinets médicaux, même s’ ils proposent des vidéoconsultations, offrent en premier lieu la consultation téléphonique qui est probablement plus rapide au quotidien !

JAMA network open 2023, doi : 10.1001/jamanetworkopen.2023.5242, rédigé le 06.04.2023

Traitement de l’ orthostatisme en 2030 ?

Les orthostases d’ origine neurologique peuvent être invalidantes. Elles sont liées au vieillissement ou acquises d’ une autre manière (par exemple dans le cas de l’ atrophie multisystémique), mais aussi post-traumatiques (notamment dans le contexte de syndromes médullaires). Les conséquences des chutes entraînent alors des atteintes supplémentaires à la santé. Il existe certes une série de médicaments avec différentes cibles, mais ils ne sont souvent pas suffisamment efficaces. Les neuroprothèses sont également évaluées pour ces indications : Un groupe de chercheurs de l’ EPFL à Lausanne a développé un système sous licence industrielle (1, 2), dans lequel une série d’ électrodes est implantée dans la moelle épinière et activée par un générateur d’ impulsions également implantable. Il est ainsi possible d’ activer le baroréflexe et de limiter, voire d’ empêcher l’ orthostatisme. Une approche prometteuse, même si elle est coûteuse !

1. NEJM 2022, doi:10.1056/NEJMoa2112809, 2. Science 2023, doi/10.1126/science.adg7669, rédigé le 06.04.2023

Le café n’ est pas associé à plus d’ extrasystoles auriculaires

En médecine, la consommation de café contenant de la caféine a une histoire très mouvementée vu d’ un côté les avantages présumés et de l’ autre son association avec des risques pour la santé. Dans la référence 1, les lecteurs trouveront un bon résumé critique et actuel des effets biologiques de la caféine chez l’ homme (1). En ce qui concerne les extrasystoles auriculaires (précurseurs de la fibrillation auriculaire), l’ alerte peut être levée. Dans une population générale de 100 volontaires âgés d’ à peine 40 ans, composée d’ autant d’ hommes que de femmes, aucun effet de la consommation de café contenant de la caféine sur le nombre d’ extrasystoles auriculaires n’ a pu être constaté de manière prospective et randomisée (2). Le point positif de l’ étude est qu’ elle a été réalisée en cross-over, ce qui a permis d’ étudier chaque individu dans une période avec et sans caféine. Les auteurs et les éditeurs du New England Journal of Medicine obtiennent une moins bonne note pour le choix du titre du travail : il avait été annoncé que l’ étude avait examiné les effets aigus du café sur la santé. Mais le critère d’ évaluation primaire était alors très modeste, à savoir “seulement” le nombre d’ extrasystoles auriculaires.

1. NEJM 2020, doi:10.1056/NEJMra1816604, 2. NEJM 2023, doi:10.10565/NEJMoa2204737, rédigé le 27.03.2023

Prof. Dr. med. Reto Krapf

krapf@medinfo-verlag.ch

29. Juni 2023

La technologie dans le traitement du diabète de type 1

Chez une patiente de 61 ans, un diabète sucré de type 1 est connu depuis l’âge de 30 ans. De plus, elle présente dans son anamnèse personnelle une maladie de Basedow et une anémie pernicieuse et remplit donc les critères d’un syndrome polyendocrinien auto-immun. Le diabète est traité par une insuline basale (Tresiba, 12 U par jour) et du Novorapid pendant les repas (cumul d’environ 26 U par jour). Le contrôle de la glycémie est toutefois insuffisant depuis de nombreuses années (HbA1c 7,5-9%). Depuis 10/18, la patiente utilise un système de surveillance du glucose en continu (Dexcom). Elle a ainsi pu réduire sa peur des hypoglycémies. Cependant, en raison de cette peur, elle n’applique pas de manière fiable l’écart entre l’injection et le repas. En d’autres termes, l’insuline rapide est injectée au moment du repas et non 15 à 30 minutes avant celui-ci.

Points importants de l’anamnèse personnelle

La patiente souffre, dans le cadre du syndrome polyendocrinien auto-immun, d’un diabète sucré de type 1 (DI 1991), de la maladie de Basedow (depuis 1998) et d’une anémie pernicieuse (DI 2009). Elle présente en outre une dyslipidémie, qui est bien contrôlée par des médicaments.

Évolution

Dans l’ensemble, la patiente n’est pas technophile. Néanmoins, elle s’est engagée il y a un an dans une tentative de traitement par pompe à insuline.
En collaboration avec les experts/es en conseil de diabétologie, une pompe à insuline basée sur des algorithmes a été installée. Malheureusement, la patiente a arrêté ce traitement après peu de temps, bien que les taux de glycémie s’étaient fortement améliorés. L’interruption du traitement par pompe à insuline était due au fait que la patiente se sentait dépassée.

Conclusions

Le contrôle de la glycémie est insuffisant en cas de diabète sucré de type 1 à long terme. Il est frappant de constater que la dose d’insuline basale est relativement faible par rapport à l’insuline rapide du repas (on pourrait s’attendre à ce que le rapport soit plus équilibré). L’absence d’intervalle entre l’injection et le repas pourrait expliquer les fortes augmentations de la glycémie postprandiales.

Question

Comment la surveillance de la glycémie chez la patiente peut être améliorée ?
Pourquoi la patiente a-t-elle interrompu le traitement par pompe à insuline malgré l’amélioration de la glycémie ?

Mesures et traitement proposés

Comme mesure « à court terme », nous avons insisté sur l’importance de l’intervalle entre les injections et les repas, afin d’éviter les hausses de glycémie postprandiales.
Parallèlement, nous essayons de réduire progressivement la dose d’insuline basale au profit de l’insuline rapide du repas.
A long terme, un nouveau passage à un traitement par pompe à insuline basée sur des algorithmes serait judicieux. Il existe cependant un certain pourcentage de patient(e)s qui se montrent réticent(e)s avec des outils techniques (surveillance continue de la glycémie/pompes à insuline). Il ne faut pas mettre la pression aux patients, mais il faut tout de même leur redemander au cours de l’évolution de la maladie, s’il est possible d’envisager une nouvelle adaptation. La patiente était d’accord et elle va revoir les différents modèles de pompes à insuline avec l’expert(e) en conseil de diabétologie.

PD Dre méd. Claudia Cavelti-Weder

Clinique d’ Endocrinologie, de Diabétologie et de Nutrition clinique
Hôpital Universitaire de Zurich
Rämistrasse 100
8091 Zurich

Claudia.Cavelti-Weder@usz.ch

Pr Roger Lehmann

UniversitätsSpital Zürich
Rämistrasse 100
8091 Zurich

Roger.Lehmann@usz.ch

RL: Participation à des Advisory Boards et honoraires de conférencier de Novo Nordisk, Sanofi, MSD, Boehringer Ingelheim, Servier et Astra Zeneca. CCW: L’ auteur n’ a pas de conflit d’ intérêt en rapport avec cet article.

29. Juni 2023

Stroke mimics et Stroke chaméléons

Le diagnostic clinique d’un accident vasculaire cérébral (AVC) en situation d’urgence représente un grand défi pour les médecins, d’autant plus qu’il faut prendre la bonne thérapie sous la pression du temps et sachant qu’un diagnostic erroné risque un pronostic défavorable. Cet article traite des «stroke mimics» et des «stroke chameleons», qui constituent des difficultés fréquentes dans le diagnostic clinique d’un ACV.

The clinical diagnosis of stroke in an emergency situation is a major challenge for physicians, especially since the correct therapy should be chosen under time pressure and a misdiagnosis can be associated with an unfavorable prognosis. This article is about “stroke mimics” and “stroke chameleons”, which are common pitfalls in clinical stroke diagnosis.
Key Words: Stroke Mimics, Stroke Chameleons, Stroke.

L’ AVC présente une incidence globale en augmentation rapide et constitue une urgence médicale absolue. C’ est dans la situation préhospitalière sans imagerie (p. ex. au cabinet médical) qu’un diagnostic clinique rapide et correct est d’une grande importance pour permettre au patient de bénéficier au plus vite d’une thrombolyse. Les signes et symptômes typiques d’un AVC sont les suivants : l’apparition soudaine d’un déficit neurologique focal d’intensité maximale au début. Il existe cependant des témoignages cliniques atypiques qui peuvent compliquer le diagnostic ou conduire à un diagnostic erroné.

Il convient de distinguer les 2 groupes suivants:

I) stroke mimics: nous entendons par là un syndrome clinique qui ressemble à une attaque cérébrale aiguë, mais dont la cause n’ est pas imputable à une ischémie cérébrale («diagnostic faussement positif»).

II) stroke caméléons: il s’ agit de syndromes cliniques atypiques par rapport à une attaque cérébrale et qui ne font donc pas penser au diagnostic différentiel d’ un AVC, mais dont la cause peut être attribuée à une ischémie cérébrale («faux diagnostic négatif»).

Un diagnostic correct est décisif pour un traitement adéquat et le pronostic. En effet, les diagnostics erronés de stroke mimics entraînent des examens (CT/IRM) et des traitements (thrombolyse, antithrombotiques) pas nécessaires qui, d’ une part, génèrent des coûts inutiles et, d’autre part, exposent les patients à des risques thérapeutiques supplémentaires (notamment risque d’hémorragie). En revanche, les diagnostics erronés de stroke caméléons sont liés à un traitement aigu manqué ou omis (thrombolyse), ce qui entraîne un pronostic défavorable. L’ omission de la prévention secondaire est en outre liée à un risque accru de récidive. Nous allons maintenant aborder plus en détail ces diagnostics différentiels de l’ AVC.

Stroke mimics

Les causes les plus fréquentes de stroke mimics sont les crises de migraine, les crises d’ épilepsie ou les troubles fonctionnels, suivies par des causes plus rares telles que l’ hypoglycémie, les infections ou les déséquilibres électrolytiques.

Migraine avec aura

La migraine avec aura est l’une des causes les plus fréquentes de stroke mimics. Typiquement, les crises de migraine avec aura motrice ou dysphasique peuvent être mal interprétées en tant qu’ attaque cérébrale. Pour compliquer encore les choses, les causes les plus fréquentes d’ AVC chez les jeunes patients (foramen ovale persistant et dissections) sont souvent associées à des migraines. En outre, il n’ est pas rare que l’ attaque cérébrale aiguë soit accompagnée de céphalées, en particulier en cas d’ infarctus postérieur ou, plus souvent, d’ hémorragie cérébrale (1). Concernant la migraine, la plupart des auras sont sensitives ou visuelles, ce qui peut être mal interprété comme un déficit focal. Une extension rapide des symptômes pendant quelques minutes est un signe d’aura, surtout si elle est précédée ou suivie de maux de tête. En cas d’aura visuelle, les deux yeux sont typiquement concernés (binoculaire).

De plus, les patients rapportent des phénomènes de stimulation positifs, tels que des sensations d’éblouissement ou des phénomènes de flash, qui persistent même lorsque les paupières se ferment. En cas de troubles visuels dus à l’ ischémie, le début est toutefois très aigu, en cas d’ amaurose fugace, seul un œil est concerné (monoculaire) et les patients rapportent des phénomènes négatifs (« tout est noir/obscur »). Il faut tenir compte du fait qu’ en cas de migraine, les maux de tête se font de plus en plus rares avec l’ âge et que les auras peuvent être isolées. D’ autre part, la prudence est de mise lors de la première présentation d’une symptomatologie d’aura, pour laquelle on recommanderait plutôt généreusement une imagerie (IRM) en cas de doute. Enfin, il ne faut pas oublier que la migraine peut se manifester de manière très différente (avec de grandes variations dans la durée et la dynamique des céphalées et des phénomènes d’aura ainsi que dans l’intensité des troubles), de sorte que la migraine elle-même est discutée comme mimic et caméléon de maladies neurologiques (2,3).

L’ évaluation est particulièrement difficile chez les patients qui ne remplissent pas les critères de la migraine et qui se présentent avec le premier épisode de symptômes sensoriels ou aphasiques transitoires. La migraine hémiplégique est très rare : les premiers épisodes surviennent généralement avant l’ âge de 20 ans et ont tendance à être moins fréquents avec l’ âge, mais à durer plus longtemps (4).

Crise d’épilepsie

Les crises d’ épilepsie sont également une cause très fréquente de stroke mimics. Un déficit moteur post-ictal peut faire suite à une crise focale de courte durée non diagnostiquée. Le développement d’une faiblesse focale après une crise a été décrit par Robert Bentley Todd en 1849 et est probablement dû à une suractivité suivie d’un épuisement du cortex moteur primaire. Le diagnostic peut être difficile lorsqu’une crise constitue la première manifestation d’un accident vasculaire cérébral ou lorsque la cause de la crise d’épilepsie est un accident vasculaire cérébral touchant la circulation antérieure, dans le sens d’ une épilepsie d’origine structurelle. L’ IRM avec les séquences DWI et ADC (coefficient de diffusion apparent) sont essentielles pour distinguer les anciens et les nouveaux AVC ischémiques (5). En fonction des zones cérébrales touchées, d’ autres déficits peuvent apparaître, comme des troubles du langage, des symptômes sensitifs ou des pertes du champ visuel.

Troubles fonctionnels

Les troubles fonctionnels se manifestent souvent par une faiblesse aiguë ou des troubles sensitifs difficiles à localiser sur le plan neuro-anatomique. Il existe souvent un facteur déclenchant, comme une situation de panique ou de stress aiguë. Lors du diagnostic de troubles fonctionnels, les résultats positifs de l’ état neurologique, l’ incohérence (p. ex. la jambe ne peut pas bouger pendant l’examen, mais le patient peut aller normalement aux toilettes) et les incongruités (p. ex. hémiparésie avec préservation complète du visage) ainsi que l’ indifférence par rapport au degré de gravité de l’atteinte peuvent être utiles pour le diagnostic. Le signe de Hoover et la déviation sans pronation en cas de paralysie du bras sont d’autres exemples qui parlent en faveur d’une faiblesse fonctionnelle.

Autres causes

Une hypoglycémie se présente normalement avec des symptômes autonomes, mais elle peut aussi se présenter seule avec des symptômes neurologiques focaux. C’est pourquoi il est toujours recommandé de déterminer la glycémie en cas de défaillance aiguë, en particulier chez les patients à risque (p. ex. traitement à l’insuline ou aux sulfonylurées). Une septicémie ou des déséquilibres électrolytiques tels que des hyponatrémies peuvent également simuler un stroke mimic, notamment chez les patients multimorbides âgés. Mais la septicémie peut également favoriser une attaque cérébrale par le biais d’une hypercoagulabilité.

En cas de vertige aigu, le test HINTS (Head impulse, Nystagmus, Test du Skew – test de l’inclinaison) (6, 7) peut être utile pour différencier un vertige central d’un vertige périphérique. Un test d’impulsion de la tête négatif avec un nystagmus changeant de direction et une skew déviation a une sensibilité et une spécificité très élevées pour un AVC. Il ne faut pas oublier non plus que des maladies chroniques peuvent parfois débuter de manière aiguë (p. ex. crise myasthénique aiguë, sclérose en plaques avec présentation apoplectiforme, hémorragie de tumeurs ou abcès épiduraux).

Stroke mimics et thrombolyse

La prévalence des stroke mimics est élevée (jusqu’à 25%) dans les centres qui disposent d’un scanner en situation aiguë (5). Cela signifie que même les patients sans attaque cérébrale peuvent être traités par thrombolyse intraveineuse. Un symptôme important chez ces patients est par exemple une aphasie sévère sans hémiparésie (3). Heureusement, le taux de complications est extrêmement faible chez ces patients (hémorragie cérébrale 0,5%, œdème oral/au niveau de la langue 0,3%) (8). Dans les centres disposant d’ une IRM pour les diagnostics aigus, le taux de faux positifs peut être réduit. Le taux de diagnostics erronés peut être nettement réduit.

Stroke caméléons

Une attaque cérébrale peut être confondue à tort avec une lésion périphérique des nerfs, un délire ou une syncope. Le risque d’erreur de diagnostic est justement plus élevé chez les jeunes patients et ceux qui présentent des symptômes légers ou un coma. Les AVC touchant la circulation postérieure sont plus souvent ignorés, notamment lorsque ces patients se présentent avec des symptômes plutôt atypiques, comme une confusion sans signes de latéralisation (9, 10).

Diminution de la vigilance

Le syndrome « top of the basilar » est causé par une occlusion de la partie distale de l’ artère basilaire ; les patients peuvent se présenter avec une perte de conscience et une tétraplégie (11). Les modifications pupillaires et les signes oculomoteurs fournissent des indices, mais un scanner ou une angiographie par résonance magnétique sont généralement nécessaires pour confirmer le diagnostic (11). Des troubles de la conscience peuvent également survenir en cas d’ infarctus thalamique bilatéral, généralement en association avec une paralysie du regard vertical (12). Les situations insidieuses sont celles où le patient est victime d’ un AVC peropératoire touchant la circulation postérieure et présente des troubles de la conscience persistants post-opératoires, attribués à l’ anesthésie (fig. 1).

Confusion aiguë

Les AVC peuvent s’accompagner de confusion, d’ excitation ou d’ agitation et être pris à tort pour un délire. Les infarctus du lobe pariétal ou ceux au niveau du territoire de l’artère choroïdienne antérieure sont typiques et peuvent provoquer une confusion aiguë. Un indice clinique utile est l’ apparition soudaine de la confusion (phase très aiguë) chez un patient auparavant asymptomatique (fig. 2).

Troubles moteurs aigus

L’ hémichorée, l’ hémidystonie ou l’ hémiballisme se produisent en cas de lésions touchant les ganglions de la base. Des mouvements toniques rythmiques peuvent parfois indiquer une ischémie du tronc cérébral.

Ces mouvements peuvent être des secousses rythmiques en forme de crise, parfois accompagnées de contractions musculaires toniques prolongées. Les AIT (accidents ischémiques transitoires) de type limb shaking se manifestent par des mouvements rythmiques, involontaires et saccadés des membres dus à une sténose sévère de l’ artère carotide interne. Ces AIT hémodynamiques peuvent être déclenchées par une diminution du débit sanguin cérébral, par exemple lors d’un changement de position ou d’un effort physique, et peuvent être confondues avec des crises d’épilepsie focales. Le syndrome de la main étrangère est défini comme un mouvement involontaire et incontrôlable, mais apparemment ciblé, d’un membre supérieur. En cas d’ infarctus dans la région du corps calleux, différents comportements moteurs anormaux et involontaires peuvent se produire (12) (fig. 3).

Monoparésie pseudo-périphérique

Moins de 5% de tous les AVC se manifestent par une monoparésie isolée (touchant généralement le bras), qui peut être diagnostiquée à tort comme une paralysie nerveuse périphérique (12). La plupart de ces AVC sont dus à des lésions sous-corticales, mais 30% sont causés par des lésions corticales. Cependant, une parésie isolée de la main est généralement d’ origine corticale (hand knob infarction) et peut typiquement simuler une lésion des nerfs périphériques (13, 14).

Cet article est une traduction de « der informierte arzt » 04_2023

Luiz Alexandre Dalla Vecchia

Hôpital universitaire Inselspital
service de neurologie
Freiburgstrasse
3010 Berne

Pr Dr Marcel Arnold

Hôpital universitaire Inselspital
service de neurologie
Freiburgstrasse
3010 Berne

Pr Dr Hakan Sarikaya

Hôpital universitaire Inselspital
service de neurologie
Freiburgstrasse
3010 Berne

Les auteurs n’ ont pas déclaré de conflits d’ intérêt en relation avec cet article.

Le diagnostic clinique d’un AVC peut s’avérer difficile dans la phaseaiguë sans imagerie. La connaissance des stroke mimics et des caméléons est utile pour un diagnostic précis, d’une part pour éviter des investigations et des traitements inutiles (dans le cas des stroke mimics), de l’autre part pour le dépistage et le traitement des présentations atypiques d’AVC (dans le cas des stroke caméléons).

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