Man muss die Anatomie profund kennen und interpretieren, wenn man die Pathologien des Beckenbodens verstehen und denselben chirurgisch rekonstruieren will. Wir wollen hier die Anatomie des Beckenbodens aus urogynƤkologischer Sicht in 2 Teilen in insgesamt 10 Tableaus besprechen. Dies ist der zweite Teil mit Tableaus 6 bis 10.
You need to know and interpret the anatomy in depth if you want to understand the pathologies of the pelvic floor and reconstruct it surgically. Here we will discuss the anatomy of the pelvic floor from an urogynecological perspective in 10 pictures. Key Words: Pathologies of the pelvic floor, anatomy of the pelvic floor, urogynecological perspective
Die Anatomie des hinteren Kompartiments lƤsst sich auch anders interpretieren: Das hier im sechsten Tableau besprochene Konzept der mesorektalen Faszie ist eine Art Gegenkonzept zu dem eben besprochenen anatomischen Konzept der rektovaginalen Faszie.
Es ist die Sichtweise der Viszeralchirug*in. Hier steht das Rektum im Zentrum. Es lohnt, sich diese Sicht anzueignen. Sie hilft, die anatomischen Grundlagen einiger urogynƤkologischer Operationen besser zu verstehen.
Das Rektum nimmt sein Meso retroperitoneal mit. Das Rektum ist retroperitoneal von mesorektalem Fett (I) umhĆ¼llt, Millimeter dĆ¼nn gegen ventral, Zentimeter dick gegen lateral und dorsal. Das mesorektale Fett wiederum wird von einer feinen zirkulƤren faszialen Struktur ummantelt: der mesorektalen Faszie (II). Obwohl eine einheitliche zirkulƤre Struktur wird sie gegen ventral teilweise als Denonvillier’sche Faszie (III), gegen dorsal als Waldeyer’sche Faszie (IV) bezeichnet. Diese mesorektale Faszie oder vielleicht auch die Zwischenschicht zwischen mesorektaler und parietaler Faszie (V) ist avaskulƤr und eine wunderbare prƤparatorische Ebene, die auch als Ā«self opening planeĀ» oder Ā«holy planeĀ» bezeichnet wird. Wenn wir offen oder von vaginal prƤparieren, bilden sich Ā«angel hairsĀ», wenn laparoskopisch ƶffnen Ā«CO2 bubblesĀ» die lockeren Bindegewebesfasern. Wenn man zu nahe an der Vagina prƤpariert, blutet der vaginale venƶse Plexus (VI), wenn wir das Fett sehen, sind wir zu nahe am Rektum: Ā«fat belongs to the rectumĀ». Wenn die Schicht wie von selber unblutig aufgeht, sind wir in der richtigen Ebene.
Wird das spatium rectovaginale prƤpariert oder das Rektum mobilisiert hilft dieses anatomische Konzept, also beispielsweise bei der Sakrozervikopexie, bei der PrƤparation fĆ¼r den hinteren Mesh Arm oder bei der sacrospinalen Fixation (Richter), wenn das Spatium erƶffnet und das vom Mesorektum umhĆ¼llte Rektum vom Ligament weggedrƤngt wird.
Dieses Konzept beantwortet die Frage nicht, was man denn eigentlich rafft, wenn man eine hintere Kolporraphie durchfĆ¼hrt. Die schwache mesorektale Faszie? Die fibromuskulƤre Schicht des Rektums? Die der Vagina? Wahrscheinlich kommt es auf die PrƤparationstiefe an. Oder wir bedienen uns, um diese Frage zu beant-worten, am Konzept der rektovaginalen Faszie, die im Ćbrigen gelegentlich auch als Denonvillier’sche Faszie bezeichnet wird ā grundsƤtzlich ein Begriff aus der Anatomie des Mannes (s. 5. Tableau in info@gynƤkologie 01-24).
Die Anatomie um das sacrospinale Ligament (I) sollten wir kennen, da die meisten von vaginalen durchgefĆ¼hrten Apexfixationen am Ligament fixieren, mit FƤden oder AnkersysteĀmen, netzbasiert oder als Ā«native tissue repairĀ». Die uterosakrale Suspension nach McCall sei davon ausgenommen; die sacrospinale Fixation nach Richter ist der Prototyp.
Das sakrospinale Ligament (I) wird nach innen vom m. coccygeus (II) bedeckt. Muskel und Ligament gehƶren zusammen und werden auch als Ā«coccygeus-sacrospinous ligament complexĀ» bezeichnet. Das Ligament ist eine regressive Evolution eines Schwanzmuskels, sowohl das Ligament wie auch der Muskel kƶnnen unterschiedlich krƤftig ausgebildet sein.
Der n. pudendus (S2, S3, S4) (III) lƤuft dorsal kaudal vom plexus lumbosacralis (IV) um den Ansatz des ligamentum sacrospinale (I) an der spina ischiadica (V) herum Richtung tuber ischiadicum (VI), wird dann vom Drill des processus falciformis (VII) des ligamentum sacrotuberale (VIII) in den Alcock’schen Kanal (IX) geleitet ā eine Doppelung der Faszie des m. obturatorius internus, und gibt vor oder nach Eintritt in den Kanal seine motorischen und sensiblen EndƤste ab: n. rectalis inferior (X), n. perinei superficialis (XI) und profundus (XII), n. dorsalis clitoridis (XIII).
Begleitet wird der Nerv durch gleichnamige GefƤsse: a. und v. pudenda interna (XIIII). Mittig verlƤuft die a. glutea inferior (XV) hinter dem Band aus dem Becken heraus.
Die Anatomie definiert fĆ¼r Fixationsoperationen am Ligament eine Ā«safe zoneĀ» und umgekehrt eine Zone, die man meiden muss (bis 2 Querfinger medial der spina).
Sakrozervikopexie und ventrale Rektopexie sind heute laparoskopische Goldstandards fĆ¼r die Apexfixation beziehungsweise Korrektur der Intususszepiton oder des Rektumprolaps.
Die Region des Promontorium:
Das Ligamentum longitudinale anterius (I) ist ein krƤftiges Band, welches die VorderflƤche der Wirbel miteinander verbindet und vom SchƤdel bis zum os coccygis zieht und sich vorzĆ¼glich zur Fixation eignet. Die Anatomie der Arterien ist zuverlƤssig stabil, wƤhrend der venƶse GefƤssbaum in circa 30% Variationen aufweist (s. KƤstchen Mitte oben). Wegen der Kopftieflage und dem erhƶhten intraabdominalen Druck sind die Venen bei der Laparoskopie kollabiert und schlecht sichtbar. Bevor man etwas in das Ligament einnƤht odertackert, muss der Verlauf der grossen Venen gesichert sein. Am meisten gefƤhrdet ist die v. iliaca communis links (II).
Ćber der Bifurkation der Aorta liegt der plexus hypogastricus superior (III), welcher sich in 2 autonome NervenstrƤnge aufteilt, in die nn. hypogastrici sinister (IV) und dexter (V), welche oberflƤchlich nahe am Peritoneum links und rechts seitlich von Rektum nach kaudal ziehen und die sympathischen autonomen Fasern (rot) ins kleine Becken zum gemischt sympathisch-parasympathischen plexus hypogastricus inferior (VI) bringt, welcher die Organe des kleinen Beckens dann ummantelt. Eine sorgfƤltige nervenschonende PrƤparation ist notwendig, um die sympathische Innervation nicht zu schƤdigen, der n. hypogastricus dexter (V) ist bei der Sakrozervikopexie exponiert.
Die nn. splanchinici pelvici (o. erigentes) (VI) aus den vorderen sakralen Spinalnerven S2, S3 und S4 alimentieren den tiefen hypogastrischen Plexus mit parasympathischen Fasern (blau), welche in der Tiefe der uterosakralen Ligamente verlaufen. Eine ausgedehnte Resektion ebendieser kann zu einer bleibenden Blasenatonie fĆ¼hren.
Die autonome Innervation steuert Speicherung und Entleerung der Blase und des Rektums und triggert sexuelle Funktionen wie Lubrifikation, Erektion und Ejakulation (Skizze rechts: autonome Innervation im Bezug zur Blasenfunktion: rot sympathisch, blau parasympathisch, grĆ¼n somatisch). Die Kenntnis der autonomen Innervation der Beckenorgane benƶtigt man auch, um Krankheitsmodelle und medikamentƶse Therapien zu verstehen.
Der rechte Ureter (VII) verlƤuft circa 3 cm neben dem Promontorium nach kaudal. Bei der Peritonealisierung kann er akzidentell mitgefasst werden.
Viele uro-gynƤkologische und noch mehr gynƤkologisch-onkologische Operationen erschliessen sich einem erst, wenn man sich vergegenwƤrtigt, dass man im kleinen Becken kĆ¼nstliche RƤume ā Spatien ā erschafft, die es ohne PrƤparation nicht gibt. FĆ¼r die UrogynƤkologie genĆ¼gt ein Sagittalschnitt.
Das retropubisch gelegen Spatium wird als cavum Retzii (I) bezeichnet und enthƤlt ausser einem venƶsen Plexus (plexus venosus Santorini) (II) keine relevanten Strukturen, die man verletzen kƶnnte, darum unter anderem fĆ¼r die blinde Passage von TVT-Nadeln geeignet. Dies im Gegensatz zu transobturatorischen Systemen, bei welchen man das suburethrale Band durch das foramen obturatum und die Adduktorenmuskeln legt. Nota bene eine anatomische Region, die heikel und schwierig zugƤnglich ist und GynƤkolog*innen nicht kennen und nicht beherrschen, wenn dann mal Komplikationen auftreten sollten und eine Revision der Region der Oberschenkelinnenseite notwendig wĆ¼rde.
Spatium vesicovaginale (III): Das Spatium entwickelt man von vaginal bei einer vorderen Kolporrhaphie und von kranial bei laparoskopischen Apexfixationen, bei welchen zusƤtzlich ein vorderer Mesh Arm zwischen Blase und Vaginalvorderwand gelegt wird.
Spatium rectovaginale (IV): Das Spatium wird von vaginal entwickelt, wenn man eine hintere Raffung oder eine sacrospinale Fixation durchfĆ¼hrt, von kranial fĆ¼r die Einlage des hinteren Mesh Armes bei der Sakrozervikopexie oder fĆ¼r die Mesheinlage bei der vorderen Rektopexie (OP nach D`Hoore).
(Skizze rechts oben) Von vaginal kommend braucht es zuerst eine scharfe PrƤparation, da das Bindegewebe gegen kaudal sehr dicht wird. Hat man einmal den Perinealkeil Ć¼berwunden ƶffnet sich das Spatium stumpf wie von alleine, man sieht die Ā«angel hairsĀ». FĆ¼r eine sakrospinale Fixation darf man erst seitlich auf die Spina zu prƤparieren, wenn man supralevatoriell ist.
PrƤsakraler Raum (V): prƤpariert man, wenn man bei der Richter`schen Operation das vom Mesorektum umhĆ¼llte Rektum nach medial wegschiebt oder von laparoskopisch das Rektum prƤpariert.
Bei vaginalen Operationen wird der Apex durch Zug nach kaudal zum tiefsten Punkt. Die Anatomie muss dann umgekehrt gedacht werden (kleines Bild Mitte unten).
Zehntes Tableau: Rektum, m. levator ani mit m. puboviszeralis und mit m. puborectalis
Obwohl nicht so ganz unser Organ, ist die Kenntnis Ć¼ber den analen Verschlussapparat wichtig und bei einem OASI (obstetric anal injury) muss die Rekonstruktion des Sphinkters schichtgerecht erfolgen.
Der m. sphincter ani internus (I) ist eine Fortsetzung des stratum circulare (II) der tunica muscularis und besteht aus glatter Muskulatur (makroskopisch weisslich, Ā«chicken or fishĀ»). Der m. sphincter ani externus (III) besteht aus willkĆ¼rlich (squeeze pressure) innervierter quergestreifter Muskulatur (makroskopisch Ā«red meatĀ») mit einem Grundtonus, lƤsst sich wie ein Gummiring zwischen Daumen und Zeigefinger tasten, Ć¼berlappt den inneren Sphinkter gegen kaudal und hat ein kraniales Ende. Nach jeder Geburt muss der Sphinkter digital kontrolliert werden. Die anatomische Dreiteilung des Ƥusseren Sphinkters in einen pars subcutanea, superficialis und profunda spielt klinisch keine Rolle. Die enge Verbindung zu den mm. bulbospongiosi und den mm. transversi perinei superficiales wurde im zweiten Tableau besprochen.
Die Einteilung in DR IIIa, IIIb, IIIc und IV ist in der Skizze links dargestellt. Wenn unklar soll man sich fĆ¼r eine hƶhergradige Einteilung entscheiden. Das verschlechtert zwar die geburtshilfliche Statistik (Rate hƶhergradiger Dammrisseļ) aber verbessert tendenziell die chirurgische Versorgung. Zwischen den inneren und Ƥusseren Sphinkter schiebt sich das stratum longitudinale (IV) zusammen mit Fasern des m. puboanalis (V) des m. pubovisceralis des m. levator ani und bildet ein Ā«longitudinal sheetĀ».
Der m. pubrectalis (VI) legt sich schlingenfƶrmig kranial um den Analkanal und bildet den anorektalen Winkel, der zur analen Kontinenz beitrƤgt und sich bei der DefƤkation ƶffnet. Die Puborektalisschlinge wird heute dem m. levator ani zugeordnet.
Ein intakter arteriovenƶser innerer Plexus (innerer HƤmorrhoidalplexus) (VII) garantiert erst das komplette Abdichten des Analkanals. Dessen FĆ¼llungszustand wird durch die zirkulƤre Sphinktermuskulatur beeinflusst.
ProctodealdrĆ¼sen – zum Teil als Ćberreste vormaliger DuftdrĆ¼sen verstanden – (VIII) liegen zwischen innerem und Ƥusserem Sphinkter und kƶnnen, wenn sie entzĆ¼nden, zu Perinealabszessen fĆ¼hren.
Eine ausfĆ¼hrliche textbasierte Darstellung der urogynƤkologischen Anatomie durch die gleichen Autoren ist im Elsevier Verlag geplant:
G. Naumann, UrogynƤkologie, Kapitel: urogynƤkologische Anatomie
Am 14.āFebruar fand in Basel eine Medienorientierung zu JemperliĀ® statt. Referenten waren Frau Prof. Dr. med. Viola Heinzelmann, Co-Leiterin der Frauenklinik, ChefƤrztin GynƤkologie/GynƤkologische Onkologie am UniversitƤtsspital Basel und Dr. pharm Urs Kientsch, Director Corporate Affairs, GSK. Die Moderation hatte Geri Staudenmann inne. Eine betroffene Patientin, die am UniversitƤtsspital Basel mit JemperliĀ® behandelt worden war, schilderte ihre Erfahrungen.
JemperliĀ® (Dostarlimab) ist die erste und einzige immunonkologische Erstlinientherapie bei fortgeschrittenem oder rezidivierendem Endometriumkarzinom (GebƤrmutterkrebs).
GlaxoSmithKline hat sich das Ziel gesetzt, das Leben von Patientinnen und Patienten mit innovativen Therapien zu verlƤngern. Wir verfolgen dabei bahnbrechende TherapieansƤtze im Bereich der Immun-Onkologie und der Krebszellbehandlung. Wir setzen unsere Schwerpunkte auf Indikationen im Bereich von malignen Melanomen, gynƤkologischen Krebserkrankungen und soliden Tumoren, so Dr. pharm. Urs Kientsch, Corporate Affairs Director GSK.
Im Bereich der gynƤkologischen Krebserkrankungen hat GSK zwei Medikamente: ZejulaĀ® (Niraparib) im Bereich des Ovarialkarzinoms und JemperliĀ® (Dostarlimab) zur Therapie des Endometriumkarzinoms. JemperliĀ® ist ein anti-PD-1 Checkpoint Inhibitor. JemperliĀ® fƶrdert die kƶrpereigene Immunabwehr, indem es den PD-1 Rezeptor auf der Immunzelle inhibiert. Dies fĆ¼hrt zu einer erneuten Aktivierung des kƶrpereigenen Immunsystems gegen den Tumor. JemperliĀ® ist neu zugelassen in Kombination mit Carboplatin und Paclitaxel zur Behandlung von Patientinnen mit primƤr rezidivierendem oder fortgeschrittenem Endometriumkarzinom mit fehlerhafter DNAāMismatchreparatur (dMMR) und hoher MicrosatelliteninstabilitƤt (MSI-H). JemperliĀ® ist bereits heute als Monotherapie in der Zweitlinientherapie fĆ¼r Patientinnen mit rezidivierendem oder fortgeschrittenem Endometriumkarzinom mit fehlerhafter DNA-Mismatchreparatur und hoher MicrosatelliteninstabilitƤt zugelassen, die nach einer primƤren Platinhaltigen Chemotherapie rezidivierend sind. JemperliĀ® wird heute bereits in der Zweitlinientherapie vergĆ¼tet, es wird jedoch noch nicht in der Erstlinientherapie vergĆ¼tet. GSK ist zurzeit in Verhandlung mit dem BAG, so der Referent.
Endometriumkarzinom: Hintergrund und bisherige Therapielandschaft
Prof. Viola Heinzelmann
Das Endometriumkarzinom ist die hƤufigste gynƤkologische Krebserkrankung in der Schweiz, stellte Frau Prof. Dr. med. Viola Heinzelmann, Co-Leiterin Frauenklinik, ChefƤrztin GynƤkologie/GynƤkologische Onkologie, UniversitƤtsspital Basel einleitend fest. Wir haben um die Tausend neu diagnostizierte FƤlle jedes Jahr in der Schweiz, aber das fortgeschrittene Endometriumkarzinom ist eher selten. Dass jemand in einem fortgeschrittenen FIGO III-IV Stadium zu uns kommt, ist selten. Diese Patientinnen haben die Erkrankung dann oft nicht nur in der GebƤrmutter, haben dadurch keine Symptome oder erst SpƤtsymptome und haben eine Erkrankung, die im ganzen Bauch vorhanden ist. Dadurch, dass es eine fortgeschrittene Erkrankung ist, haben sie eine schlechte 5-Jahres-Ćberlebensdauer von etwa 5%. Meistens entdecken wir die Erkrankung frĆ¼h und die Patientinnen werden im Stadium I geheilt, so die Referentin.
Die RUBY-Studie (1) ist die erste Studie, die einen sogenannten prƤdiktiven Marker benutzt hat, um eine Therapie zu testen. Diese Therapie, die in der Studie einen Benefit gezeigt hat, ist eine Behandlung mit einem sogenannten Checkpoint-Inhibitor. Bisher hat man bei dieser Art der Erkrankung nur die Operation durchgefĆ¼hrt, allenfalls eine Bestrahlung und eine Chemotherapie mit Standard-Chemotherapeutika, d.h. Carboplatin und Taxol. In der RUBY-Studie wurde zusƤtzlich ein Checkpoint-Inhibitor dazugegeben, wobei RUBY die erste Studie ist, bei der dies gemacht wurde. Diese zusƤtzliche Gabe eines Checkpoint-Inhibitors ermƶglicht es dem kƶrpereigenen Immunsystem den Tumor zu erkennen. Normalerweise erkennt der Kƶrper den Tumor nicht. Hier setzt diese Therapie wƤhrend der Chemotherapie ein, und wird nach der Chemotherapie in der sogenannten Erhaltungsphase fortgefĆ¼hrt. Die Studie hat gezeigt, dass nun ein Marker fĆ¼r Patientinnen, die besonders gut ansprechen, vorhanden ist. Das sind Patientinnen, bei denen ein gewisser Reparaturprozess nicht funktioniert, genannt dMMR oder die eine hohe MikrosatelliteninstabilitƤt (MSI-H) aufweisen. Diese Patientinnen haben eine bessere Prognose, sowohl was die erste Rezidivrate als auch was die Ćberlebensrate insgesamt anbelangt, d.h. 70% Besserung beim progressionsfreien Ćberleben und auch beim GesamtĆ¼berleben und dies bei Patientinnen, die ungefƤhr nach einem Jahr ihr erstes Rezidiv haben. In dieser Patientengruppe, die eine sehr schlechte Prognose haben, wurden durch die Daten der RUBY-Studie derart starke Prognose-verbessernde Daten gewonnen, dass das erneute Auftreten des Tumors und das GesamtĆ¼berleben gleich sind wie in der Kontrollgruppe. Dies ist ein enormer Benefit. Der zweite Vorteil, den wir durch die Resultate der Studie haben, ist, dass wir genau wissen, welche Patientengruppen von der Therapie sehr gut profitieren wird. Diese Patientinnen wurden klar definiert. Es sind die Patientinnen mit defektem Reparaturmechanismus oder hoher MikrosatelliteninstabilitƤt. Das Endometriumkarzinom ist mit einer MSI High Rate von 31% die Krebsart mit der hƶchsten Rate von MSI-H. Eine von 3 Patientinnen mit Endometriumkarzinom hat einen Tumor mit dMMR/MSI-H. dMMR ist das Resultat fehlerhafter DNA- Reparaturmechanismen. Diese werden mit Immunhistochemie nachgewiesen. Die MikrosatelliteninstabilitƤt wird Ć¼ber Genomanalysen also Next Generation Sequencing bestimmt, MSI-H mit PCR-Tests. Diese Analysen werden heute standardmƤssig in den meisten SpitƤlern durchgefĆ¼hrt. Aufgrund der Datenlage der Ruby-Studie ist diese Therapie ganz klar der neue Standard, wie die Referentin festhielt. Was ihr an der RUBY-Studie besonders gut gefallen hat, ist, dass besonders Wert auf die molekularen Analysen gelegt wurde und dass auch weitere Subanalysen durchgefĆ¼hrt wurden. Es kann durchaus sein, dass noch weitere Indikationen folgen werden. FĆ¼r dMMR und MSI-H ist Ruby klar der neue Standard. Die RUBY-Studie hat auch gezeigt, dass die Patientinnen, die JemperliĀ® erhielten, im Vergleich zur Kontrollgruppe unwesentliche oder fast gar keine Nebenwirkungen hatten. Die VertrƤglichkeit ist in der Erfahrung der Referentin hervorragend. Patientinnen nehmen sehr gerne an Studien wie die RUBY-Studie teil, weil dies bedeutet, dass man frĆ¼hzeitig an ein neues Medikament kommt, welches potenziell das Ćberleben verbessern kann. Aber auch die Referentin nimmt als akademische Institution gerne an solchen Studien teil. Die Sicherheit dieser Studien ist gewƤhrleistet, da sie erst durchgefĆ¼hrt werden, wenn die Sicherheit der Medikamente nachgewiesen ist. Zudem werden die Patientinnen eng mit CT und anderen Methoden Ć¼berwacht, stellte die Referentin abschiessend fest.
Erfahrungen einer Patientin mit Endometriumkarzinom
Zum Abschluss der Medienkonferenz schilderte eine betroffene Patientin ihre Erfahrungen mit JemperliĀ® als Therapie fĆ¼r das Endometriumkarzinom. Sie wurde trotz Wohnort im benachbarten Ausland wunschgemƤss in der Abteilung fĆ¼r GynƤkologie und Klinik fĆ¼r GynƤkologie/gynƤkologische Onkologie des Basler UniversitƤtsspital behandelt. Sie schilderte sehr eindrĆ¼cklich ihre Heilung und erklƤrte, dass sie wieder ihren Hobbys nachgeht und Sport treiben kann, wie vor der Erkrankung.
Fazit
JemperliĀ® in der dMMR/MSI-H. Endometriumkarzinom-Population (RUBY-Studie) (1)
āŗ Signifikante Verbesserung des PFS mit einer Verringerung des Progressionsrisikos um 72%
āŗ Deutlicher GesamtĆ¼berlebenstrend mit einer Verringerung des Sterberisikos um 70 %
āŗ Mediane Ansprechdauer nach 2 Jahren und mehr nicht erreicht.
āŗ Erhalt der LebensqualitƤt im JemperliĀ® + Carboplatin-Arm.
Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen
riesen@medinfo-verlag.ch
1. Mirza MR et al Dostarlimab for primary advanced or recurrent endometrial
cancer. New Engl J Med 2023; 388:2145-2158, incl Supplements
KardiovaskulƤre (cv) Erkrankungen sind weltweit die Haupttodesursache. Unter den cv Risikofaktoren hat der Diabetes mellitus Typ II (T2DM) wegen einer steigenden PrƤvalenz einen besonderen Stellenwert. 20-30% aller koronaren Patienten haben einen T2DM. Bei einem systematischen Screening dieses Kollektivs sind es mehr als 50%. Auch die Herzinsuffizienz (HI) ist hier deutlich erhƶht, ebenso die chronische Niereninsuffizienz (CKD). Aus diesen Ćberlegungen und neuen bahnbrechenden kardio- und nephroprotektiven antidiabetischen Medikamenten mit Ć¼berzeugenden Studienresultaten wurde diese ESC-Guideline aus dem Jahre 2019 bereits nach vier Jahren neu aufgelegt (1). Von der 98-seitigen Leitlinie kƶnnen wir hier nur einige wichtige Punkte wiedergeben; es lohnt, sich mit dieser genauer auseinander zu setzen.
Cardiovascular disease (CVD) is the leading cause of death worldwide. Among cv risk factors, type II diabetes mellitus (T2DM) has a special place because of its increasing prevalence. 20-30% of all coronary patients have T2DM. With a systematic screening of this population, it increases to more than 50%. Heart failure is also significantly increased, as is chronic renal failure (CKD). Based on these considerations and new breakthrough cardio- and nephroprotective antidiabetic drugs with convincing trial results, this 2019 ESC guideline has been reissued after only four years (1). Of the 98-page guideline, we can only reproduce a few important points here; it is worth studying them in more detail. Key words: ESC-Guidelines 2023 CVD + Diabetes; SGLT2-Inhibitor; GLP-1 RA ; cardio- + nephroprotective; CKD; eGFR+UACR; Finerenon; heart failure; „fantastic-four“; exercise training
Neben der erhƶhten PrƤvalenz manifestiert sich der T2DM mit einer signifikant hohen MorbiditƤt und MortalitƤt gegenĆ¼ber Patienten ohne T2DM. Das Risiko fĆ¼r kardiovaskulƤre (cv) Erkrankungen (CVD), wie eine koronare Herzkrankheit (CHK), koronarer Tod, nicht fataler Myokardinfarkt, Stroke, ist 2-fach erhƶht. Es kommt zu einer frĆ¼heren und rascheren Atherosklerose und Atherothrombose. Oft bestehen zusƤtzliche cv Risikofaktoren wie eine DyslipidƤmie und/oder eine Hypertonie, welche alleine das cv Risiko ebenfalls erhƶhen. Die Lebenserwartung ist bei beiden Geschlechtern wegen den vaskulƤren Erkrankungen deutlich vermindert. Bei einem T2DM mit einer CHK findet man hƤufiger eine Hauptstammstenose, eine MehrgefƤsserkrankung und einen diffusen Befall der kleinen GefƤsse. ZusƤtzlich hƤufig weitere vaskulƤre KomorbiditƤten wie eine CKD, eine PAVK und eine cerebrale Atherosklerose mit Apoplexie (2).
Screening
Bei einem T2DM hat das cv und renale Screening eine Klasse I-Indikation. So stellt sich immer die Frage nach einer ASCVD (athero-sklerotischen cv Erkrankung: u.a. Pulse, ABI, Plaques z.B. Carotis?) und einer Herzinsuffizienz (HI). Durch eine gute Anamnese mit Einordnung von Symptomen ergeben sich klare Erkennungsmerkmale; ebenso zur Erfassung der stark gehƤuften HI. Es bedarf auch eines routinemƤssigen Screenings auf eine CKD (1). Diese wird mit einer eGFR (EPI) und einem morgendlichen Spontanurin mit Frage nach Mikro-/Albuminurie (UACR) nachgewiesen. Je schlechter die eGFR (<60ml/min/1.73m2 u./oder ā„ 30mg/g = 3mg/mmol Albuminurie) desto ausgeprƤgter die CKD und desto hƶher das cv Risiko ā vgl. KDIGO 2013/2022 und Abbildung 4 (3,ā4). Umgekehrt sollte bei einer cv Erkrankung auch ein T2DM mit einem NĆ¼chtern-Blutzucker und einem HbA1c ausgeschlossen werden. Es bedarf einer Identifizierung der cv Risikofaktoren und der KomorbiditƤten (HI, CHK, VHFLI, PAVK u.a.). Diese mĆ¼ssen Leitlinien gerecht behandelt werden.
Bei Patienten mit einem T2DM und fehlender symptomatischer ASCVD oder schweren EndorganschƤden (TOD), sollte der SCORE2-Diabetes, ein neuer ESC-Risikorechner, verwendet werden (IB). BerĆ¼cksichtigt werden Alter, Geschlecht, Raucherstatus, systol. BD, Diabetes, HbA1c, wann Diagnose T2DM, Gesamtcholesterin, HDL und eGFR. Mit dieser mobilen ESC CVD Risk Calculation App (escardio.org) kann das cv 10-Jahres Krankheits-Risiko (fataler und nicht fataler CV events) bestimmt werden: <5% tief, 5%-<10% moderat, 10%-<20% hoch und ā„20% sehr hoch. Die Schweiz gehƶrt zu den low risk LƤndern wie z.B. Frankreich und Spanien. Bei einer ASCVD oder einem TOD wie einer CKD oder einer Retinopathie und Polyneuropathie kann der Score nicht verwendet werden; liegt hier doch bereits ein sehr hohes cv Risiko vor. EndorganschƤden mĆ¼ssen bei T2DM gesucht resp. ausgeschlossen werden (IA). Die TOD sind definiert als: 1. eGFR <45ml/min/1.73m2 Ā± Albuminurie, 2. eGFR 45-59ml/min/1.73m2 u. Mikroalbuminurie (UACR: 30-300mg/g, Stad. A2), 3. Proteinurie (UACR: >300mg/g, Stad. A3) oder 4. mikrovaskulƤre SchƤden an drei Organen (Niere A2 u. Retino- u. Neuropathie). Bei CKD nach KDIGO Risikofaktoren Beurteilung alle 3-6 Monate.
Therapie
Bei einem T2DM bedarf es einer intensiven multimodalen Therapie, resp. einer konsequenten SekundƤrprƤvention. Lifestyle-Massnahmen bleiben weiterhin sehr entscheidend. Sie beinhalten neben einer Gewichtsreduktion, eine gesunde mediterrane ErnƤhrung reich an polyungesƤttigten und einfach gesƤttigten Fetten (Olivenƶl, NĆ¼sse) oder eine pflanzenbasierte ErnƤhrung und weniger Zucker, Fleisch, Alkohol und Salz. Eine regelmƤssige kƶrperliche AktivitƤt mit Ausdauer- und etwas Krafttraining und einen Verzicht auf Nikotin und andere Noxen (IA).
Bewegungstherapie: In einer ausgezeichneten Ćbersichtsarbeit aus Japan wird auf die entscheidende Bedeutung einer korrekten Bewegungstherapie bei T2DM hingewiesen. Durch eine regelmƤssige kƶrperliche AktivitƤt kommt es zu einer signifikanten Verbesserung der glykƤmischen Kontrolle mit positiven Auswirkungen auf die Adipositas, den Fettstoffwechsel, den Blutdruck und auf eine Reduktion entzĆ¼ndlicher Zytokine. Die kardiorespiratorische Fitness wird gesteigert, ebenso die Muskelkraft. So kann auch einem T2DM vorgebeugt werden, die GesamtmortalitƤt und die cv Events werden vermindert, ebenso mikrovaskulƤre diabetische Komplikationen (1,5). Die amerikanische Diabetes Association (ADA) empfiehlt: eine wƶchentliche AktivitƤt von mindestens 150 min moderater (50-70% max. HF) aerober IntensitƤt verteilt auf mind. 3 Tage/Woche mit nicht mehr als zwei aufeinanderfolgenden Tagen ohne Bewegung. 2-mal wƶchentlich wird ein zusƤtzliches aufbauendes Krafttraining empfohlen. Diese Empfehlung gilt auch bei einer Adipositas.
Medikamentƶse Therapie: Aufgrund verschiedener Metaanalysen inkl. grossen cv Outcomes Studien mit SGLT2-H. und GLP-1 RA geben die neuen Leitlinien separate Empfehlungen fĆ¼r Patienten mit und ohne ASCVD resp. TOD. Weitere cv medikamentƶse Massnahmen werden beurteilt und gewichtet.
SGLT2-Hemmer
Ćber diese als orales Antidiabetikum entwickelte Medikamentenklasse mit kardio- und nephroprotektiven Eigenschaften und das praktische Vorgehen haben wir berichtet (6,7).
Die SGLT2-H. werden bei einer Herzinsuffizienz unabhƤngig von der LV-EF und auch bei einer chronischen Niereninsuffizienz (CKD) Ā± T2DM mit einer eGFR <60ml/min/1,73m2 mit oder ohne Albuminurie bis zu einer eGFR ā„20 ml/min/1,73m2 primƤr eingesetzt (IA). Es zeigt sich langfristig bei allen eine Stabilisierung der Nierenfunktion. Nach der DAPA-CKD- und der EMPA-Kidney-Studie kann eine Nierenersatztherapie um viele Jahre verzƶgert werden: dies in Relation zur basalen Nierenfunktion bei Beginn der Therapie. Bei einer CKD und bei einer HI, mit und ohne T2DM, sind sie erste Wahl (8-11). Sie reduzieren eine HI-Hospitalisation, den cv Tod und das Risiko einer MRA assoziierten HyperkaliƤmie. Bei einer chronischen HI ist die Rate der cv TodesfƤlle mit beiden Medikamenten stƤrker reduziert als ohne MRAs.
In einer Metaanalyse von fĆ¼nf cv Outcomes Studien (1) zeigen die SGLT2-H. eine Ć¼berzeugende Wirkung einer Kardioprotektion mit Reduktion der cv Events bei einem T2DM und einer ASCVD. Die cv Events werden unabhƤngig vom HbA1c und weiteren Antidiabetika vermindert (IA). Es besteht ohne ASCVD resp. TOD eine IIb-Indikation (kann berĆ¼cksichtigt werden) bei einem 10-Jahresrisko ā„10%. Als NW sind bei einem T2DM Genitalinfekte und selten eine euglykƤmische Ketoazidose zu beachten. Daher sollte bei schweren Erkrankungen, fieberhaften Infekten, perioperativ oder periinterventionell und bei Nahrungskarenz der SGLT2-H. pausiert werden.
GLP-1 RA
Bei GLP-1 Rezeptor-Agonisten handelt es sich um synthetisch hergestellte Polypeptide, die wie das natĆ¼rliche Peptidhormon GLP-1 an den GLP-1 Rezeptor binden, aber eine verlƤngerte Halbwerts-zeit haben. Sie stimulieren die Sekretion von Insulin und hemmen die AusschĆ¼ttung von Glucagon. DarĆ¼ber hinaus verlangsamen GLP-1 RA die Magenentleerung und erhƶhen das SƤttigungsgefĆ¼hl. Sie haben wahrscheinlich einen zusƤtzlich antientzĆ¼ndlichen Effekt durch die Reduktion des Fettgewebes. Auch vermindern sie eine Makroalbuminurie. Die cv Schutzmechanismen durch eine Aktivierung von Rezeptoren am Herz, den GefƤssen und am Hirn fĆ¼hrt zu einer Reduktion der cv- und der GesamtmortalitƤt, einer Verminderung von tƶdlichen und nicht tƶdlichen Myokardinfarkten und Strokes und einer Reduktion der HI-Hospitalisationen. Dies zeigte eine grosse Metaanalyse. Bei einem T2DM und einer ASCVD wird das cv Risiko unabhƤngig von der Blutzuckerkontrolle und dem CKD-Stadium gesenkt (IA) (1). Die Abbildungen 1-3 ergeben klare Hinweise bez. Wirkung und Einsatz der GLP-1 RA (Lira-, Sema-, Dulaglutide) bei einem T2DM. Es besteht ohne ASCVD resp. TOD bei einem 10-Jahresrisko ā„10% eine IIb-Indikation. Bei einer CKD wird das cv Risiko und eine Makro-Albuminurie gesenkt; zusƤtzlich kann die diabetische Stoffwechsellage verbessert werden. Sie kƶnnen auch bei einer eingeschrƤnkten Nierenfunktion eingesetzt werden ā eGFR >15ml/min/1.73m2. Nephroprotektiv bez. eGFR-Verlust sind Semaglutid/Liraglutid bei einem T2DM vor allem bei einer eGFR von 30-60ml/ min/1.73m2. Kaum HypoglykƤmien. Keine Kombination mit einem DPP-4-Hemmer bei Ƥhnlichem Wirkprinzip.
Ein sehr aktuelles Einsatzgebiet ist die Adipositas (IIa) bei einem BMI von 30 oder ā„27 kg/m2 mit gewichtsadaptierten KomorbiditƤten. Sind doch von der Adipositas weltweit mehr als 50% der Menschen betroffen. Es kommt bei einem GLP-1 RA in hohen Dosen je nach Substanz zu einer signifikanten Gewichtsreduktion. Dieses Medikament soll wie der SGLT2-H. unabhƤngig vom HbA1c bei einem sehr hohen als auch bei einem hohen cv-Risiko eingesetzt werden: T2DM + ASCVD oder schwere TOD oder 10 Jahres Risiko ā„20% Score2-Diabetes; T2DM und ein 10 Jahres Risiko von 10-<20% (IA). Bei einem BMI ā„35 kann nach erfolglosen konservativen Massnahmen inkl. einem GLP-1 RA die bariatrische Chirurgie diskutiert werden.
Die gastrointestinalen Nebenwirkungen Ćbelkeit, Erbrechen, VƶllegefĆ¼hl, Obstipation und Durchfall sind zu beachten, daher muss die Dosierung langsam wƶchentlich (Liraglutid 1x tgl. s.c.) oder monatlich (Semaglutid, Dulaglutide 1x wƶ s.c.) auftitriert werden. Seltene NW sind eine akute Pankreatitis, ein Darmverschluss und eine Gastroparese (cave Narkose: 7 Tage Pause) mit einer Wahrscheinlichkeit von <1-2%/pro Jahr Anwendung. Diese NW treten vor allem bei der Adipositastherapie auf, wo deutlich hƶhere Dosen verwendet werden, als bei der glykƤmischen Kontrolle. Auch werden mehr diabetische Retinopathie Komplikationen berichtet. Durch die Gewichtsreduktion mehr Gallensteine. Unklar ist heute noch eine evtl. erhƶhte Depressionsrate resp. SuizidalitƤt, welche in wenigen FƤllen unter Semaglutid beobachtet wurde. Bei einer positiven Familienanamnese bezĆ¼glich medullƤrem SchilddrĆ¼senkarzinom resp. MEN 2 ist eine Verordnung kontraindiziert.
In der STEP-HFpEF Studie konnte mit einem GLP-1 RA bei einer HI mit erhaltener EF (>50%) und einer Adipositas (BMI ā„30kg/m2) neben einer Gewichtsreduktion, eine Verbesserung der HI-Symptome und eine Verbesserung der kƶrperlichen EinschrƤnkung, der LebensqualitƤt und eine CRP-Senkung erzielt werden (12).
In der aktuellen SELECT-Studie, welche am diesjƤhrigen AHA Kongress im November vorgestellt wurde, zeigte sich erstmals unter einer gewichtsreduzierenden Behandlung mit 2,4mg Semaglutid 1x wƶ s.c. bei 8803 kardiovaskulƤren Ć¼bergewichtigen/adipƶsen (BMI ā„27) Risikopatienten (3/4 MI, 1/4 HI) ohne T2DM eine signifikante Reduktion des primƤren Endpunktes (cv Tod, nicht tƶdlicher Infarkt/SchlagĀanfall) von -20%, Gesamtsterblichkeit -19%, NNT: 67. Die kardio-metabolischen Parameter (KG -9,4%, BD, Taille, HbA1c, Lipide) wurden verbessert: das hs-CRP sank um 39,1% (13). Die Studie identifiziert erstmals Adipositas als einen behandelbaren kardiovaskulƤren Risikofaktor. Die Reduktion von Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall durch Semaglutid wurde, zusƤtzlich zu einer guten leitliniengerechten Therapie, beobachtet. Interessant ist, dass diese MACE-Reduktion in der SekundƤrprƤvention bereits vor der erheblichen Gewichtsreduktion einsetzte; dies kƶnnte bedeuten, dass noch andere Mechanismen dafĆ¼r verantwortlich sind. Dies zeigte sich auch bei tieferer Dosis in der SUSTAIN-6-Studie bei diabetischen Patienten mit hohem cv Risiko Ć¼ber 2 Jahre ā cv Ereignisse -26%. Als NW traten gastro-intestinale Beschwerden in SELECT in 10% vs 2,0% auf. Die Follow-up-Dauer betrug im Mittel 40 Monate. Positive Wirkung in allen Subgruppen, auch auf den Nierenendpunkt.
GLP-1 RA + SGLT2-H. fĆ¼hren in der Kombination zu einer stƤrkeren Gewichts- und BD-Reduktion. BezĆ¼glich renalem und cv Outcome gibt es keinen zusƤtzlichen Effekt. Ihr Einsatz ist unabhƤngig vom HbA1c und weiteren Antidiabetika.
Glukose senkende Medikamente mit cv Benefit
In den neuen Guidelines wird ein besonderes Augenmerk auf den AsĀpekt des nachgewiesenen cv Nutzens und/oder der Sicherheit von blutzuckersenkenden Medikamenten gelegt! Es wird empfohlen, die Therapie auf solche Medikamente umzustellen (IC). Vgl. Abbildung 3.
Metformin: sollte bei einem T2DM und einer ASCVD berĆ¼cksichtigt werden (IIa). Die NĆ¼chternglukose Produktion in der Leber wird gehemmt. Kaum HypoglykƤmie-Risiko. Es kommt nach mehreren Studien zu einer nicht signifikanten VerƤnderung bez. cv Tod und Myokardinfarkt. Ohne ASCVD oder TOD hat das Medikament je nach cv Risiko eine IIa/IIb Indikation. Einschleichend dosieren wegen GI-NW. Kontraindiziert bei: einer CKD mit einer eGFR <30ml/min/1.73m2, perioperativ, periinterventionell bei i.v. Kontrastmittelgabe und bei ausgeprƤgter Gewebshypoxie. Neutraler Effekt bei HI.
Pioglitazon: kann als weiteres Antidiabetikum bei einem T2DM und einer ASCVD berĆ¼cksichtigt werden (IIb). Es erhƶht die InsulinsensitivitƤt des Fett-, Muskel- und Lebergewebes. Cave Gewichts-anstieg, HI, Verminderung der Knochendichte.
Kardial sicher sind die Sulfonylharnstoffe Glimepirid und Gliclazid, die DPP-4-H. Sitagliptin und Linagliptin sowie die modernen langwirkenden Insuline (Glargine, Degludec). Bei einer HI kontraindiziert sind Pioglitazon, Rosiglitazon und der DDP-4-H. Saxagliptin. GLP-1 RA, haben einen neutralen Effekt bez. HI und dadurch eine IIa Indikation. HbA1c Ziel nach KomorbiditƤten, Diabetes-Dauer, Lebenserwartung, prinzipiell <7%; Cave: HypoglykƤmien.
Antithrombotische Therapie
Ein DM erhƶht die Atherothrombose Ć¼ber folgende Mechanismen: EntzĆ¼ndung, oxidativer Stress, Eiweiss Glykation, Endotheldysfunktion und verminderte NO-Synthese, vermehrter PlƤttchenturnover und Aggregation und eine verstƤrkte Prokoagulation und verminderte Fibrinbildung. Das Blutungsrisiko ist bei einem T2DM unter Aspirin etwas tiefer, das Thromboserisiko dafĆ¼r aber erhƶht. Dies gilt auch bei Ćbergewicht und einem metabolischen Syndrom. Dieser Umstand muss in der SekundƤrprƤvention berĆ¼cksichtigt werden.
PrimƤrprƤvention: Bei einem T2DM mit einer blanden Anamnese bez. ASCVD/ Revaskularisation besteht u.a. nach dem ASCEND-Trial (14) ohne KI fĆ¼r Aspirin (GI-Blutungen in Anamnese, Leberleiden, Allergie) ein leichter Vorteil in der Verhinderung eines vaskulƤren Events Ć¼ber 7,4 Jahre. Es zeigt sich aber in dieser Studie und in zwei Metaanalysen eine deutlich erhƶhte Blutungsrate. Die absoluten Vorteile wurden durch die Blutungsgefahr weitgehend aufgewogen. Das erhƶhte Blutungsrisiko (GI, intrazerebral) unter Aspirin muss gegen den kleinen Vorteil von etwas weniger Myokardinfarkte in der AbwƤgung berĆ¼cksichtigt werden. Die Vorteile der Abgabe von Aspirin rechtfertigen aber meist nicht das Risiko einer Blutung. Daher in der PrimƤrprƤvention eher kein Aspirin bei einem T2DM! Dies widerspiegelt sich auch in den neuen Guidelines mit einer IIb A Indikation ā kann ohne eine KI erwogen werden (schwƤchster Empfehlungsgrad). Es sollte aber ein Statin nach individuellem Risikoprofil (z.B. Plaques) und entsprechendem LDL-Zielwert (ā¤1,8mmol/l) bei diesen Patienten eingesetzt werden.
SekundƤrprƤvention: Hier hat Aspirin eine IA-, Clopidogrel eine IB-Indikation. Dies bei einem T2DM und Status nach Infarkt, CCS oder Revaskularisation, bei einer CKD mit ASCVD und bei einem T2DM und einer PAVK ohne Indikation fĆ¼r eine OAK.
In neueren Studien wird die Gabe eines P2Y12-Hemmers wie Clopido-grel oder Ticagrelor favorisiert. Clopidogrel hat auch ein kleineres spontanes Blutungsrisiko als Aspirin. In den Guidelines hat Clopidogrel bei einer Aspirin-Intoleranz eine IB-Indikation, bei einer etablierten ASCVD als Alternative noch eine IIbA-Indikation. Bei ca. 40% der Patienten besteht eine hohe VariabilitƤt in der Medikamentenaktivierung (Prodrug) resp. in der PlƤttchenhemmung.
Nach einer Revaskularisation bei ACS od. CCS findet man in den Guidelines ein instruktives Slide betreffend Art und LƤnge der antithrombotischen dualen Therapie (12 resp. 6 Monate). Diese richtet sich nach der Art der Intervention, dem IschƤmie- resp. Blutungsrisiko.
Eine VerkĆ¼rzung oder Herabsetzung der DAPT auf Clopidogrel sollte bei Patienten mit Diabetes nach ACS vermieden werden, da diese ein hohes kardiovaskulƤres Risiko aufweisen. Unter Clopidogrel bestehen zu wenig Wirksamkeitsdaten und eine schlechtere BioverfĆ¼gbarkeit.
Bei Patienten mit generalisierter Atherosklerose (polyvascular) und einem hohen Risiko fĆ¼r eine IschƤmie oder einen Schlaganfall und niederem Blutungsrisiko sollte die zusƤtzliche Gabe von 2x tgl. 2,5mg Rivaroxaban auf Grund der COMPASS Studie berĆ¼cksichtigt werden ā HR fĆ¼r cv Tod, Apoplexie, MI =0,76 (IIaB) (15).
Patienten mit symptomatischer ASCVD und/oder Revaskularisierung mit einer Indikation fĆ¼r eine Langzeit-OAK profitieren ebenfalls von einem PlƤttchenhemmer. Dabei muss das Blutungsrisiko beachtet werden. BezĆ¼glich Triple-Therapie (Hospitalisationszeit) resp. Dualer Pathway Inhibition (DPI) (Clopidogrel + NOAK) bei VHFLI und ASCVD mit PCI – vergleiche Guidelines.
Magenschutz: mit Pantoprazol. Bei einer antithrombotischen Kombinationstherapie IA, bei einem Medikament alleine IIaA. Bei Gabe von Clopidogrel cave: Interaktion mit Omeprazol und Esomeprazol mit verminderter Wirksamkeit an den Thrombocyten. Es besteht dafĆ¼r eine Kontraindikation.
Lipidtherapie
LDL-Senkung je nach cv Risiko (T2DM + ASCVD, TOD, od. Score2-D) ā vgl. (1). Sehr hoch <1,4/hoch <1,8/moderat <2,6mmol/l. Bei einem Wert >2,6mmol/l potentes Statin in Kombination mit Ezetrol, i.R. BempedoinsƤure, PCSK9-H. oder PCSK9-Synthese H. LDL-Senkung auch bei einer CKD. Bei einer eGFR <60ml/min/1.73m2: LDL-Ziel <1,8 mmol/l, bei einer eGFR ā¤ 30ml/min/1.73m2 oder ā¤30-44ml/min/1.73m2 und einer UACR ā„30mg/g: LDL-Ziel <1,4 mmol/l, wie bei einer CHK.
Herzinsuffizienz und T2DM
Bei einem T2DM besteht ein deutlich hƶheres Risiko fĆ¼r eine HI. Diese kann auch deutlich schneller auftreten. Daher ist eine regelmƤssige Suche mit Anamnese und Frage nach Symptomen sehr wichtig (IA). Hilfreich ist dabei der Biomaker NT-pro-BNP (ā„ 125pg/ml im SR, ā„ 365pg/ml im VHFLI), ein Ruhe-EKG, allenfalls ein Thorax-Rƶ, ein Routinelabor inkl. TSH, Ferritin und Transferrin-SƤttigung und ein transthorakales Echo. Dieses HI Screening hat eine IC-Indikation.
SGLT2-H., ARNI/ACE-H., Betablocker und MRA gehƶren nach den ESC-Guidelines 2021 zu den Ā«fantastic fourĀ» der medikamentƶsen HI-Basis-Therapie bei einer LV-EF <40% (HFrEF) (10). Es zeigt sich auch ein deutlicher Benefit der SGLT2-H. bezĆ¼glich MortalitƤt und Hospitalisation wegen HI mit einer LV-EF >40% (HFmrEF) und einer LV-EF >50% (HFpEF) (11). Die SGLT2-H. Dapa- und Empagliflozin haben auf Grund der grossen cv Outcome Studien mit Senkung des cv Todes und der HI-Hospitalisationen eine IA-Indikation.
Koronare Herzkrankheit und T2DM
Eine Revaskularisation sollte bei Angina pectoris trotz medikamentƶser Therapie und bei einer IschƤmie >10% des LV durchgefĆ¼hrt werden. Auch bei einem STEMI und einer MehrgefƤsserkrankung ist diese indiziert. Bei einer komplexen CHK ist eine ACBP zu bevorzugen. Bei allen ACS-Patienten muss ein T2DM ausgeschlossen werden. Eine Blutzuckertherapie soll mit Medikamenten mit einem cv Benefit durchgefĆ¼hrt werden ā SGLT2-H. u./od. GLP-1 RA. Metformin sollte berĆ¼cksichtigt werden (IIa).
Arrhythmien und T2DM
Gelegenheitsscreening bzgl. VHFLI ab 65 Jahren (IB). Ein Vorhofflimmern muss bei T2DM Patienten <65 Jahre bei weiteren cv Risikofaktoren gesucht werden, da dieses in dieser Population hƤufiger auftritt (IC). Ein systematisches Screening ist bei Personen ā„75 Jahre oder bei einem hohen cv Risiko und bei einem erhƶhten Strokerisiko sinnvoll (IIaB).
Chronische Niereninsuffizienz (CKD) und T2DM
Die Niereninsuffizienz ist aufgrund der cv MortalitƤt ein Ā«silent killerĀ». Die 5-Jahres-Todeswahrscheinlichkeit liegt bei 33%, fĆ¼r eine Dialyse bei 12%. Bei einem T2DM mit CKD und einer Albuminurie (ā„30mg/g, A2/A3) besteht eine stark erhƶhte 10 Jahres Inzidenz von >40% bez. cv MortalitƤt. Leider wird diese Erkrankung von Ćrzten und Patienten zu wenig und zu spƤt erkannt. Diabetiker mĆ¼ssen regelmƤssig auf eine CKD gescreent werden: eGFR EPI und UACR im morgendlichen Spontanurin (IA).
Auch hier ergeben sich einige Neuerungen: Auf Grund der bahnbrechenden Studien DAPA-CKD 2020 und EMPA-KIDNEY 2022 (8,9) sind SGLT2-H. bei einer CKD, unabhƤngig von kardiovaskulƤren Erkrankungen oder T2DM, mit einer eGFR <60ml/min/1.73m2 und oder einer Albuminurie klar indiziert. Cana-, Dapa- und Empagliflozin sind nephroprotektiv. Unter diesen Medikamenten kommt es zu einer deutlich verzƶgerten Abnahme der GFR und zu einer sign. Abnahme der Mikro-/Albuminurie. Die SGLT2-H. kƶnnen ab einer eGFR ā„20ml/min/1.73m2 eingesetzt werden.
Auch kardiovaskulƤr kommt es bei Dapa- und Empagliflozin zu einer deutlich protektiven Wirkung: RRR bei Dapagliflozin -29 % fĆ¼r den kombinierten Endpunkt Klinikeinweisung wegen HI und kardiovaskulƤrer Tod. Bei Empagliflozin ein geringeres Fortschreiten der Niereninsuffizienz resp. des kardiovaskulƤren Todes von 28%. SGLT2-H. werden zur HI-PrƤvention bei Patienten mit CKD und/oder T2DM empfohlen. Auch ohne T2DM haben die beiden SGLT2-H. einen vollen Nutzen bei einer CKD (1). Man sollte mƶglichst frĆ¼h mit diesem Medikament beginnen.
Finerenon bei DKD
Ein weiteres neues nephro- und kardioprotektives Medikament bei einer diabetischen Nephropathie (DKD), bei gleichzeitigem Einsatz eines ACE-H./ARB, ist Finerenon. Dieses verhindert eine pro-fibrotische und proinflammatorische Genexpression. Einsatz: vgl. Abbildung 1.
In der FIDELIO-DKD und FIGARO-DKD Studie wird der positive Nutzen von primƤr 10 dann 20mg Finerenon, einem neuen nicht steroidalen Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonist (ns MRA) mit deutlich selektiverer Rezeptor-Bindung, bei einer DKD bis zu einer eGFR ā„25ml/min und einer Urin-Albumin-Kreatinin-Ratio (UACR) ā„30mg/g (A2) unter RAAS-Hemmung, einem Statin und einem Serumkalium ā¤4,8mmol/l, bei 13026 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 65 Jahren, klar bewiesen ā verzƶgerte Progression der CKD oder renaler Tod und weniger cv Ereignisse (cv Tod, nicht fataler MI und Stroke und Hospitalisierung wegen HI) (16,17). Klinische Endpunktdaten zu Finerenon bestehen aktuell ausschliesslich fĆ¼r die DKD. Typische NW der Ƥlteren steroidalen MRAās wie eine GynƤkomastie oder eine HyperkaliƤmie kƶnnen vermieden werden. Trotzdem sollte auch bei Finerenon eine Kaliumkontrolle erfolgen ā eine HyperkaliƤmie wurde in der FIDELITY Studie, welche obige beiden Studien zusammenfasste, in 1.7% nachgewiesen. Das Serumkalium darf bei Therapiebeginn nicht ā„4,8 mmol/l betragen; engmaschige Kontrollen sind wichtig. Stopp bei ā„5,5mmol/l.
Senkung des renalen Endpunkts um 23%, Dialyse um 20%; des cv Endpunkts um 14%, HI-Hospitalisationen um 22%. NNT Ć¼ber 3 Jahre von 60. Ein Albuminurie Screening lohnte sich um diese Risiken zu senken, hatten doch 40% dieser Patienten eine eGFR von ā„60ml/min/1.73m2 (18). Finerenon on top der Standardtherapie reduziert das Risiko von cv und renalen Endpunkten bei Patienten mit einem T2DM Ć¼ber ein sehr breites Spektrum der DKD. Die Substanz ist aktuell bei einem CKD-Stadium 3 oder 4 ohne T2DM noch nicht zugelassen – vgl. Abbildung 4.
Bei einer moderaten bis schweren CKD bedarf es einer Behandlung eines: Vit. D-Mangels, einer renalen AnƤmie, einer Azidose und einer HyperphosphatƤmie durch den Nephrologen.
Summary
GemƤss der KDIGO-2022- (4), der ESC- und ESH-2023- (1,19) und den ADA-2023-Leitlinien (20) haben wir 2024 bei einer CKD Ā± einem T2DM eine kardiorenale organoprotektive Therapie. Diese besteht aus einem gesunden Lebensstil, einer mediterranen ErnƤhrung (viel Obst, GemĆ¼se, Kalium >3,5g/die, wenig rotes Fleisch), Eiweiss 0,6-0,8g/kg/die, wenig Kochsalz (<5g/die), einer Gewichtsreduktion, einer Blutzucker- (HbA1c <7%) und BD-Normalisierung (120-130/70-80mmHg) nach biol. Alter, einer Statin-/Ezetimib-Therapie mit einem LDL-Ziel <1,4mmol/l und aktuell 4 medikamentƶsen SƤulen und einem regelmƤssigen kƶrperlichen Fitnesstraining:
āŗ SGLT2-Hemmer:bei T2DM Ā± Atherosklerose; HI; CKD eGFR ā„20ml/min/1.73m2; Fortsetzung SGLT2-H. bis zur
Dialyse; evtl. mit Metformin sofern eGFR ā„30ml/min/1.73m2 (Dosisanpassung)
āŗ ACE-H./ARB: bei Diabetes; Hypertonie (>130/80mmHg); CKD mit Albuminurie >30mg/g (A2); BD-Selbstkontrolle, 24h-BD; cave: maskierte Hypertonie; wenn mƶglich max. zugelassene Dosis. Bei Hypertonie Fixkombinationen mit CCB/Diuretika, BD <130/80 mmHg bei Proteinurie; i.R. MRA
āŗ Finerenon, ns MRA: bei T2DM + CKD und einer persistierenden Albuminurie ā„300mg/g bei eGFR: >60 (A3) oder >30mg/g bei eGFR: 25-60 ml/min/1.73m2 (A2) trotz RAAS-H.
Serum Kalium ā¤4,8mmol/l, eGFR ā„25ml/min/1.73m2
āŗ GLP-1 RA: bei T2DM Ā± Atherosklerose, CKD bei zu hohen Bz-Werten, trotz SGLT2-H./Metformin (eGFR ā„30ml/min/1.73m2); GLP-1 RA eGFR >15ml/min/1.73m2, evtl. weitere Bz senkende Medikamente. Gew. reduktion, zusƤtzliche Senkung des cv Risikos und Senkung einer Albuminurie durch GLP-1 RA.
āŗ Exercise Training: bei allen Patienten; Ausmass je nach KomorbiditƤten. Wenn mƶglich mind. 150min./Woche bei mittlerer IntensitƤt (50-70% max. HF), verteilt auf 3 Tage mit nicht mehr als 2 Tage Pause, zusƤtzlich 2x wƶchentlich leichtes Krafttraining.
Wir kƶnnen mit den RAAS-Hemmern in ausreichender Dosierung und den drei neuen Substanzen: SGLT2-H., GLP-1 RA und Finerenon das kardiovaskulƤre und renale Risiko deutlich senken und so eine evidenzbasierte personenzentrierte Therapie nach den neuen internationalen Guidelines einleiten (1,4,18,19). Die Zukunft wird hier weitere Erkenntnisse (u.a. 6 medikamentƶse SƤulen) bringen.
Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG
Zweitabdruck aus Ā«info@herz+gefƤssĀ» 02/03-2024
Dr. med. Jan Vontobel
Ćrztlicher Direktor
Chefarzt Kardiologie
Hochgebirgsklinik Davos
Herman-Burchard-Strasse 1
7265 Davos Wolfgang
jan.vontobel@hgk.ch
Dr Urs DĆ¼rst
Zelglistrasse 17
8127 Forch
Die Autoren haben keine InteressensĀkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
ā Hauptbotschaften ESC Guidelines: Screening/Diagnose eines T2DM besonders bei einer cv Erkrankung; Bestimmung des cv Risikos (Score2-D., TOD, ASCVD). Gesunder Lifestyle. HƤufige Bz-Kontrollen, vor allem bei cv Erkrankungen. Einsatz von SGLT2-H. u./od. GLP-1 RA unabhƤngig vom HbA1c. Therapie des BD, des Lipidprofils und Einleitung einer antithrombotischen Therapie bei einer ASCVD. Korrektes Management von Begleiterkrankungen; ein personalisiertes Vorgehen und ein gutes Selfmanagement.
ā Heute werden SGLT2-H. bei Patienten mit einem T2DM Ā± einer Atherosklerose, einer CKD und einer HI (unabhƤngig von der LV-EF) standardmƤssig eingesetzt (Kl.I). Sie sind kardio- und nephroprotektiv; unabhƤngig von einem T2DM.
ā Der GLP-1 RA hat bei einem T2DM mit Atherosklerose und hohem cv Risiko eine IA-Indikation. Bei der Adipositas Einsatz zur Gewichtsreduktion, bei einer HFpEF mit Adipositas zur Verbesserung der HI-Symptome, der kƶrperlichen EinschrƤnkung und der LebensqualitƤt. Nach der SELECT-Studie gehƶrt Semaglutid heute zur medikamentƶsen Standardtherapie in der SekundƤrprƤvention von cv Ereignissen bei Patienten mit vorbestehenden Herzkreislauferkrankungen und Ćbergewicht (BMI ā„27) /Adipositas.
ā Eine RAAS-Blockade mittels ACE-H./ARB ist notwendig bei einer Hypertonie (>130/80mmHg) sowie bei einer Normotonie begleitet von einer Albuminurie ā„300mg/g oder bei einer diabetischen Nephropathie mit einer Albuminurie ā„30mg/g.
ā Finerenon on top reduziert das Risiko von cv und renalen Endpunkten bei Patienten mit einem T2DM u. einer diabetischen Nephropathie ā Einsatz: eGFR ā„25ml/min/1.73mĀ².
ā Eine regelmƤssige kƶrperliche AktivitƤt von mind. 150min/Woche und 2x wƶ ein moderates Krafttraining ist als 5. TherapiesƤule bei einem T2DM klar zu empfehlen.
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Plastikpartikel als Auslƶser einer symptomatischen Atheromatose?
Weltweit ist die Produktion von Plastik weiterhin am ĀZunehmen, auch wenn man hofft, bis ins Jahr 2050 diesen Trend brechen zu kƶnnen. Plastik wird in der Umwelt zu Mikro- und Nanoplastik-Partikeln (abgekĆ¼rzt MNPs) degradiert, die dann via orale Einnahme, per Inhalation oder transkutan auch durch Menschen aufgenommen werden. In dieser Studie ging man der Frage nach, inwiefern diese MNPs eine Progressionsrolle in der Atheromatose haben. Die Studienpopulation umfasste 257 Patientinnen und Patienten mit asymptomatischer Carotisstenose, die einer Endarterektomie unterzogen wurden. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 34 Monate postoperativ. In den Carotisexzisaten wurden bei etwa der HƤlfte der Patientinnen und Patienten histologisch und biochemisch MNPs und einer ihrer Metaboliten (Polyvinylchlorid) nachgewiesen. Der Verlauf dieser Individuen lƤsst aufhorchen: Sie hatten Ć¼ber eine Periode von weniger als 3 Jahren ein 4,5-fach erhƶhtes Risiko eine symptomatische Manifestation einer kardiovaskulƤren Erkrankung, d.h. einen Schlaganfall oder einen Herzinfarkt zu erleiden oder an irgendeiner Ursache zu versterben, als die Individuen mit fehlendem Nachweis von MNPs! Die statistische Stringenz war mit einem pā<ā0.001 eindrĆ¼cklich. Vorerst handelt es sich um eine Assoziation und keine KausalitƤt, aber es wird interessant sein, die pathogenen Mechanismen dieser MNPs genau anzuschauen. Sind sie ein weiterer kardiovaskulƤrer Risikofaktor, beschleunigen sie also die Atherombildung oder fĆ¼hren sie zu vermehrter InstabilitƤt und damit erhƶhter Rupturneigung vorbestehender Plaques?
NEJM 2024, DOI: 10.1056/NEJMoa2309822, verfasst am 12.03.2024
UmweltrĆ¼ckstƤnde als endokrine Toxine, die sogenannte Ā«endocrine disruptorsĀ»
Nochmals eine Geschichte zu neuzeitigen Umweltgiften: Vielleicht haben Sie gelesen, dass am Engadiner Skimarathon vom 10.āMƤrz 2024 die Gewinnerin des Damenrennens wegen Nachweis von Fluor in der Form von Polyfluoralkyl Verbindungen auf dem Skibelag disqualifiziert wurde. Diese Substanzen fƶrdern anscheinend die Gleiteigenschaften der Skis vor allem bei weichem, eher hƶher viskƶsem Schnee. Dies ist typischerweise beim schweren Neuschnee der Fall, wie er im Engadin an besagtem Wochenende reichlich gefallen ist (1). Eine eben erschienene umfassende Review fasst das gegenwƤrtige Wissen Ć¼ber die gesundheitsschƤdigenden Effekte von Polyfluoralkyl Verbindungen und anderer Folgemetaboliten fossiler Brennstoffe zusammen. Sie lƤsst verstehen, warum solche Substanzen auch verboten gehƶren. Endokrine Stƶrungen sind als toxische Folgen prominent vertreten (2).
1.āhttps://www.nzz.ch/sport/weitere-sportarten/engadin-skimarathon-siegerin-wegen-fluorwachs-disqualifiziert-ld.1821530, 2. NEJM 2024, DOI: 10.1056/NEJMra2300476, verfasst am 12.03.2024
Wird man eine Alzheimererkrankung in frĆ¼hen, asymptomatischen Stadien diagnostizieren kƶnnen?
Verschiedene Studien weisen darauf hin, dass typische Amyloidkonstellationen (Amyloid Beta42 zu Amyloid Beta 40 Quotient u.a.m.) in der RĆ¼ckenmarkflĆ¼ssigkeit und charakteristische Positronenemissionstomographie (PET) Befunde bei der Alzheimererkrankung schon viele Jahre vor dem Auftreten einer kognitiven EinschrƤnkung nachweisbar sind. Dies gilt sowohl fĆ¼r genetisch bedingte als auch sporadische ĀAlzheimerformen. Eine bemerkenswerte Studie in einer kognitiv normalen Han-chinesischen Population hat diese bis zu 20 Jahre systematisch regelmƤssig nachuntersucht. 648 Patientinnen und Patienten in dieser Population entwickelten eine AlzheimerĀerkrankung und wurden mit 648 Studienteilnehmenden, die kognitiv normal geblieben waren, verglichen. Alle 2-3 Jahre waren die Studienteilnehmenden in beiden Gruppen Ākognitiv, bildgebend und mit einer Liquoruntersuchung kontrolliert worden. Die charakteristischen Tau- und Amyloidproteine im Liquor begannen sich schon mindestens 15 Jahre vor der Alzheimerdiagnose und dann progredient zu verƤndern. Das MRI-mƤssig gemessene Volumen des Hippocampus begann 10 Jahre vor der Diagnose abzufallen. Das sind sehr interessante Befunde, die die Mƶglichkeit einer FrĆ¼herkennung ergeben, die wichtig fĆ¼r die Lebensplanung, aber auch belastend sein kann. Ebenfalls wƤren die Befunde Basis einer FrĆ¼hintervention, sofern entsprechend wirksame Methoden oder Medikamente verfĆ¼gbar werden. ĀSpekulieren lƤsst sich darĆ¼ber, inwiefern westliche Ethikkommissionen repetitive Liquorpunktionen zugelassen hƤtten. Wirklich interessant wird diese Studie, falls die nun verfĆ¼gbaren hochsensitiven BlutĀanalysen von neurodegenerativen Biomarkern die gleiche prognostische Aussagekraft aufweisen werden.
NEJM 2024, DOI: 10.1056/NEJMoa2310168, verfasst am 12.03.2024
Kosten, Nutzen und Gewinne bei onkologischen Medikamenten
Diese Analyse der von der EuropƤischen Zulassungsbehƶrde (European Medicines Agency, EMA) zwischen 1995 und 2020 zugelassenen onkologischen Medikamente kƶnnte zu gesundheitspolitischen Emotionen fĆ¼hren.
Das globale, aber schwergewichtig westliche Marktvolumen dieser Medikamente betrug 2020 167 Milliarden Dollar, mit einem prognostizierten Anstieg bis 2025 auf 269 Milliarden Dollar. Dies bei weiterhin geographischen Unterversorgungen, aber einer klaren Tendenz, dass immer mehr und auch Ƥltere Patientinnen und Patienten behandelt werden kƶnnen. Die Tendenz, dass neuere Medikamente hƤufig (viel) teurer sind als etablierte, ist ebenso ein wichtiger Teilfaktor. BezĆ¼glich Zusatznutzen macht die Studie eindrĆ¼cklich klar, dass vor allem Medikamente, die in einem abgekĆ¼rzten Verfahren (also nicht in einem ordentlichen Verfahren) zugelassen wurden, signifikant weniger bis auch keinen Nutzen fĆ¼r die Patienten aufweisen. Dies, weil die AbkĆ¼rzungen naturgemƤss bedeuten, dass die Evidenzbasis eingeschrƤnkt ist. Die Zulassung erfolgt dann auf Grund hoch geschraubter Erwartungen und wohl auch auf Druck von Interessensgruppen. Interessant ist auch, wie schnell der Verkauf dieser Medikamente die Forschungs- und Entwicklungsinvestitionen amortisiert. Die medianen Entwicklungskosten pro Medikament betrugen geschƤtzt knapp 700 Millionen Dollar. Nach medianen nur 3 Jahren Ć¼berstiegen die Einnahmen bereits die Entwicklungskosten. 8 Jahre nach der MarkteinfĆ¼hrung lagen die kumulativen Einnahmen (median) pro Medikament bei knapp 4 Milliarden, Ć¼berstiegen also die Entwicklungskosten bereits um deutlich mehr als das 5-fache. Nachdenklich macht, dass sich die beschleunigte Zulassung mit Ć¼berdurchschnittlich vielen Medikamenten ohne echten Zusatznutzen fĆ¼r die Patientinnen und Patienten (gemƤss Evidenz nach der Zulassung) trotzdem und durchaus als lohnende Investition zeigt. Man kann folgern, dass abgekĆ¼rzte oder an Bedingungen geknĆ¼pfte Zulassungen unter strengen Bedingungen Sinn machen kƶnnen, dass aber in der untersuchten Periode viele enttƤuschte Erwartungen geschĆ¼rt und unnƶtige Nebenwirkungen und Kosten induziert wurden.
BMJ 2024, doi.org/10.1136/bmj-2023-077391, verfasst am 08.03.2024
Grenzgebiete der Medizin
GefƤhrliches Halbwissen
In der Medizin selber, aber auch in den gesellschaftlichen und politischen Diskussionen geht es primƤr darum, seine eigenen Grenzen zu sehen und sich so dem Rat Erfahrener, respektive sich anderen Meinungen und Ansichten zu ƶffnen. Wie verhalten sich Wissen und Selbstbewusstsein zueinander? Man mƶchte annehmen, dass eine lineare Beziehung bestĆ¼nde, d.h. je hƶher der Wissensstand, desto stƤrker wird das Selbstbewusstsein, etwas zu wissen oder gar zu verstehen. Vielleicht stimmt dies, aber nicht bei der Mehrheit der Bevƶlkerung. Durch Verwendung von mehr als 90’000 Fragekatalogen zu wissenschaftlichen Themen in Europa und den USA wurde versucht, das Selbstbewusstsein Ć¼ber das eigene Wissen und die eigenen FƤhigkeiten zu parametrisieren. Dabei wurde namentlich die Differenz zwischen falschen Antworten und Antworten wie Ā«Ich weiss es nichtĀ» als Mass fĆ¼r ein hohes oder zu hohes Selbstbewusstsein genommen. Dabei wurde evident, dass keine LinearitƤt zwischen Wissensstand und Selbstbewusstsein nachweisbar war. Der Grund ist, dass bei der Mehrheit der getesteten Personen bei zunehmendem Wissen das Selbstbewusstsein (oder die Ćberzeugung Ā«es zu wissenĀ») Ć¼berproportional zunimmt, die Individuen sich also unkritischer geben und sich in falscher Sicherheit fĆ¼hlen. Die Studie wurde grossenteils noch vor dem auf Smartphones jederzeit abrufbaren Internet durchgefĆ¼hrt. Wir befĆ¼rchten, dass die schnelle, meist aber oberflƤchliche Internetabfrage, diese Diskrepanz noch akzentuiert hat.
Nature Human Behaviour 2023, doi.org/10.1038/s41562-023-01677-8, verfasst am 12.03.2024
Die derzeitige begrenzte VerfĆ¼gbarkeit des GLP-1-Rezeptor-Agonisten (GLP-1 RA) WegovyĀ® (2.4 mg Semaglutid) erfordert eine Priorisierung, bezĆ¼glich welche Patientengruppe als erste, zweite usw. behandelt werden sollte. Um die Ćrztinnen und Ćrzte dabei zu unterstĆ¼tzen, hierbei sinnvolle und (so weit wie mƶglich) evidenzbasierte Entscheidungen zu treffen, geben wir die folgenden Empfehlungen fĆ¼r den Priorisierungsprozess.
Allgemeine Empfehlungen:
1. Alle Patient/-innen mit kompliziertem Ćbergewicht oder Adipositas sollten eine multimodale, individuelle Lebensstilberatung erhalten, welche von einer ErnƤhrungsberater:in oder anderen qualifizierten medizinischen Fachkraft durchgefĆ¼hrt wird, um die Einhaltung einer gesunden, ausgewogenen ErnƤhrung und mindestens 150 Minuten kƶrperlicher AktivitƤt pro Woche zu unterstĆ¼tzen.
2. Allen Patient/-innen mit einem BMI ā„35 kg/m2 oder einem BMI ā„30 kg/m2 mit unkontrolliertem Typ-2-Diabetes (T2DM), definiert durch einen HbA1c-Wert von ā„ 8 % Ć¼ber einen Zeitraum von ā„ 12 Monaten, welche gemƤss den SMOB-Richtlinien (1) fĆ¼r eine bariatrische Operation qualifizieren, muss eine bariatrische Operation und Ćberweisung an eine auf bariatrisch-metabolische Chirurgie spezialisierten Ćrzt:in angeboten werden, um chirurgiespezifische Informationen zu erhalten.
3. Patient/-innen mit T2DM sollten gemƤss den SGED-Empfehlungen (2) behandelt werden, die den Einsatz von GLP-1 RA in einem frĆ¼hen Stadium der Erkrankung vorsehen. Wir halten jedoch fest, dass die gewichtsreduzierende Wirksamkeit der aktuell erstattungsfƤhigen Maximaldosis von Semaglutid fĆ¼r die Behandlung von T2DM, d. h. OzempicĀ® 1 mg s.c. pro Woche und in oraler Form von 14 mg RybelsusĀ®, geringer ist als die gewichtsreduzierende Wirksamkeit von 2.4 mg s.c. pro Woche (WegovyĀ®) und somit die Diabetes-PrƤparate nicht den vollen Nutzen in Bezug auf die Gewichtsreduktion bieten. FĆ¼r Patient/-innen mit Ćbergewicht/Adipositas und T2DM stellt Tirzepatid (MounjaroĀ®) die wirksamste pharmakotherapeutische Option zur Reduzierung des Kƶrpergewichts und zur Verbesserung der Blutzuckerkontrolle dar (3). Bislang wird die Behandlung von Patient/-innen mit T2DM mit MounjaroĀ® jedoch noch nicht von der obligatorischen Krankenversicherung erstattet. Zudem gibt es im Gegensatz zu Semaglutid bislang zur Behandlung mit Tirzepatid von Patient/-innen mit T2DM keine kardiovaskulƤren Endpunktdaten.
4. Alle Patient/-innen, fĆ¼r die eine GLP-1 RA Pharmakotherapie zur Behandlung von Ćbergewicht/Adipositas gemƤss der von der Swissmedic zugelassenen Indikation in Frage kommen, mĆ¼ssen Ć¼ber folgende Punkte informiert werden:
a) Aufgrund der ChronizitƤt der Krankheit muss die Medikation Ć¼ber einen langen Zeitraum fortgesetzt werden, da ein Absetzen der Medikation hochtwahrscheinlich zu einer Wiederzunahme des Kƶrpergewichts und einer Verschlechterung des damit verbundenen Gesundheitszustands fĆ¼hrt (4-6).
b) Da die Kosten fĆ¼r die Behandlung von kompliziertem Ćbergewicht und Adipositas mit WegovyĀ® derzeit nur zeitlich begrenzt auf 3 Jahre von der obligatorischen Krankenversicherung Ć¼bernommen werden, mĆ¼ssen die Kosten fĆ¼r eine langfristige medikamentƶse Behandlung von Patient/-innen selbst getragen werden.
5. Patient/-innen, welche bereits erfolgreich mit einem GLP-1 RA basierten Medikament behandelt werden, einschliesslich denen, die SaxendaĀ® einsetzen (das in naher Zukunft nicht mehr fĆ¼r Erwachsene erhƤltlich sein wird), und denen, die zu Beginn einer „off-label“-Behandlung mit OzempicĀ® oder RybelsusĀ® die von der Swissmedic definierten Indikationskriterien fĆ¼r WegovyĀ® erfĆ¼llten, sollten eine Weiterbehandlung erhalten und auf WegovyĀ® umgestellt werden.
6. Die von der Swissmedic definierten Indikationskriterien fĆ¼r das Kƶrpergewichtsmanagement-Medikament WegovyĀ® sollten prinzipiell eingehalten werden. Die eingeschrƤnkte VerfĆ¼gbarkeit von 2.4 mg Semaglutid (WegovyĀ®) macht jedoch eine Priorisierung der Behandlung innerhalb dieser Patientengruppe notwendig. Daher empfehlen wir hier drei verschiedene Stufen von Priorisierungskategorien.
Ausblick
Da davon ausgegangen wird, dass die VerfĆ¼gbarkeit von 2.4 mg Semaglutid (WegovyĀ®) kontinuierlich zunehmen wird, gehen wir davon aus und unterstĆ¼tzen, dass mit der Zeit auch Patient/-innen einer niedrigeren PrioritƤtskategorie eine pharmakologische Behandlung erhalten kƶnnen.
Abschliessende ErklƤrungen:
Wir appellieren an alle Ćrztinnen und Ćrzte, unsere Empfehlungen zur PrioritƤtensetzung zu berĆ¼cksichtigen, damit die begrenzten Ressourcen von Semaglutid (WegovyĀ®) denjenigen Patient/-innen zugewiesen werden kƶnnen, die wahrscheinlich am meisten von dieser Pharmakotherapie profitieren und nach den derzeit vorliegenden Erkenntnissen das beste Nutzen-Risiko-VerhƤltnis aufweisen.
Ćbergewicht/Adipositas ist eine chronische, rezidivierende, multifaktorielle Krankheit. Vor diesem Hintergrund fordern wir, dass die Pharmakotherapie von kompliziertem Ćbergewicht und Adipositas nicht von den individuellen finanziellen Ressourcen abhƤngen darf. Die KostenĆ¼bernahme einer zeitlich uneingeschrƤnkten Anti-Adipositas-Pharmakotherapie ist daher ein wichtiges Ziel fĆ¼r die Zukunft und bedarf dringend einer klaren Regelung.
Wir betonen, dass die bariatrisch-metabolische Chirurgie ein wesentlicher Bestandteil der Therapie schwerer Adipositas bleibt, da sie aktuell nach wie vor die effektivste und nachhaltigste Behandlungsoption darstellt.
Wir sind davon Ć¼berzeugt, dass die Zukunft des Gewichtsmanagements bei Adipositas neben individueller Verhaltens- und ErnƤhrungsberatung ein modularer Ansatz sein wird, bei dem Pharmakotherapie und bariatrisch-metabolische Chirurgie je nach den pathophysiologischen Gegebenheiten, KomorbiditƤten und persƶnlichen PrƤferenzen der einzelnen Patient/-innen optimal eingesetzt oder sogar kombiniert werden.
Alle behandelten Patienten sollten unabhƤngig von der eingesetzten therapeutischen Massnahme von einem qualifizierten Behandlungsteam kontinuierlich betreut werden.
Prof. Dr. med.Bernd Schultes 1, Prof. Dr. med. Marco Bueter 2,3 Dr. med. Lucie Favre 4,5,6, Prof. Dr. med. Katharina Timper 7,8
for the collaborative task force āprioritization of anti-
obesity pharmacotherapyā of the Swiss Society for the
Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders (SMOB)
Affiliationenā:
1 Metabolic Center St. Gallen, friendlyDocs Ltd., St. Gallen, Switzerland.
2 Department of Surgery, Spital MƤnnedorf, MƤnnedorf Switzerland
3 Department of Surgery and Transplantation, University Hospital Zurich, University of Zurich, Zurich, Switzerland
4 Faculty of Biology and Medicine, University of Lausanne, Lausanne, Switzerland
5 Service of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, Lausanne University Hospital, Lausanne, Switzerland.
6 Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, CHUV, Division of Endocrinology, Diabetology and Metabolism, Lausanne University Hospital, Lausanne, Switzerland
7 Endocrinology, Diabetes and Metabolism Clinic, University Hospital Basel, Basel, Switzerland
8 Department of Biomedicine, University of Basel, Basel, Switzerland
Prof. Dr. med. Bernd Schultes
Stoffwechselzentrum St.āGallen, friendlyDocs AG
Lerchentalstrasse 21
9016 St.āGallen
Depressionen sind neben demenziellen Erkrankungen und Angsterkrankungen die hƤufigsten alterspsychiatrischen Erkrankungen; auch Schlafstƶrungen sind im Alter ein hƤufiges Symptom. Depressionen kƶnnen sich bei Ƥlteren Menschen durch atypische Symptome Ƥussern, sodass Altersdepressionen nicht gleich erkannt werden. Oftmals stehen kƶrperliche Beschwerden, Schmerzen, allgemeines Unwohlsein und kognitive Stƶrungen im Vordergrund und nicht die Hauptsymptome der Depression. Insbesondere die Abgrenzung einer Depression im Alter von einer depressiven Symptomatik im Rahmen einer beginnenden Demenz ist aufgrund der kognitiven Stƶrungen bei Altersdepression meist schwierig. Schlafstƶrungen kƶnnen ein Symptom der Altersdepression sein. Es kƶnnen aber auch weitere Ursachen einer Schlafstƶrungen im Alter zugrunde liegen, und damit unabhƤngig von einer Depression sein. Unerkannt und unbehandelt erschwert dies die Behandlung der Depression erheblich.
Depression is the most common psychiatric disorders in old age, alongside dementia and anxiety; sleep disorders are also a common symptom in old age. Depression can manifest in older people through atypical symptoms, which means that old-age depression is not immediately recognized. Physical complaints, pain, general malaise and cognitive disorders are often the main cognitive disorders and not the main symptom of depression. In particular, the differentiation of depression in old age from depressive symptoms in the context of incipient dementia is usually difficult due to the cognitive disorders in old-age depression. Key Words: Old age, depression, symptoms, cognitive disorders
Ursachen der Altersdepression
An der Entstehung einer Depression im Alter kƶnnen somatische und psychische/psychosoziale Faktoren beteiligt sein.
Hierzu zƤhlen das Nachlassen der kƶrperlichen und geistigen LeistungsfƤhigkeit, das Auftreten von kƶrperlichen Erkrankungen mit Angst vor Autonomieverlust, Rollenwechsel (Beruf, Pensionierung, Familie ā Auszug der Kinder verbunden mit einer persƶnlichen Neuorientierung fĆ¼r die Zeit der Pensionierung), Verlusterlebnisse, VerƤnderungen/Reduktion des sozialen Netzwerks, Wegzug/Tod von engen Freunden und Angehƶrigen, aber auch der Verlust des sozialen Netzwerks am Arbeitsplatz.
Um eine wirksame spezifische und individuell ausgerichtete Therapie zu planen, ist es wichtig, die Depression in ihrer AusprƤgung und IntensitƤt zunƤchst zu erkennen und zudem die mƶglichen, an der Entstehung und Aufrechterhaltung beteiligten Faktoren (kƶrperliche und psychosoziale Faktoren) zu erfassen.
Diagnostik
Die Diagnostik der Altersdepression erfordert somit eine breite psychopathologisch-psychosoziale wie auch kƶrperliche AbklƤrung, einschliesslich somatischer Untersuchungen und der Bestimmung von Laborparametern und einer Bildgebung (MRI). Die aktuell vorliegenden Behandlungsempfehlungen, die auch fĆ¼r die Differenzialdiagnostik fĆ¼r eine beginnende Demenz massgebend sind, hat die Schweizer Gesellschaft fĆ¼r Alterspsychiatrie vorgelegt (1). ErgƤnzend kƶnnen Ratingskalen wie z.B. die Geriatrische Depressions-Skala (GDS) zur Bestimmung der IntensitƤt der Depression herangezogen werden.
Zur Diagnostik gehƶrt zwingend die AbklƤrung und EinschƤtzung der SuizidalitƤt, die sowohl im Alter als auch bei Depressionen deutlich erhƶht ist. Die SuizidalitƤt ist anzusprechen und in ihrer IntensitƤt zu erfassen. Die EinschƤtzung und Besprechung der SuizidalitƤt erfordert eine gewisse klinische Erfahrung, zudem kƶnnen auch hier ergƤneznd Ratingsskalen angewendet werden (1, 2).
Therapie der Altersdepression
Die Therapie der Altersdepression sollte sich, wie schon bei der Diagnostik beschrieben, ebenfalls an den Behandlungsempfehlungen der Schweizer Gesellschaft fĆ¼r Altersdepression orientieren (1). GrundsƤtzlich gilt, dass bei sekundƤren Depressionen, die im Rahmen einer anderen Grunderkrankung auftreten (z.B. SchilddrĆ¼senfunktionsstƶrung), zunƤchst die Grunderkrankung behandelt werden muss; ggf. muss jedoch ā auch bei Vorliegen einer anderen Erkrankung ā parallel eine Mitbehandlung des depressiven Zustandsbildes oder einzelner Symptome (z.B. Schlafstƶrungen, Unruhe) erfolgen. Bei leicht ausgeprƤgten Depressionen ist eine alleinige Psychotherapie zu bevorzugen, bei mittelgradigen Depressionen kann entweder medikamentƶs oder psychotherapeutisch oder auch kombiniert behandelt werden; bei schweren Depressionen ist immer eine Kombination aus medikamentƶs, antidepressiver Therapie und Psychotherapie anzuwenden. Hinzu kommen weitere adjuvante nicht-medikamentƶse Therapien wie Lichttherapie, kƶrperliche AktivitƤt und Sporttherapie sowie Ergo- und Kunsttherapie.
Die Behandlung der Depression sollte v.a. bei Ƥlteren Menschen spƤtestens nach einem (spƤtestens zwei) erfolglosen Therapieversuch(en) durch einen Facharzt fĆ¼r Psychiatrie und Psychotherapie durchgefĆ¼hrt werden, da meist eine ganzheitliche Ā«psychosomatische SichtweiseĀ» mit der Anwendung spezifischer psychotherapeutischer Strategien fĆ¼r die Behandlung notwendig ist.
Psychotherapie
Die Psychotherapie bei Ƥlteren Menschen muss sich an den Inhalten und Themen, die als Belastungsfaktoren fĆ¼r die Entstehung von Depressionen im Alter beschrieben sind (s.o.), orientieren. Ein wichtiger Aspekt ist hier, dass auch fĆ¼r Ƥltere, z.T. fĆ¼r hochbetagte Patienten, eine Zukunftsperspektive entwickelt werden kann, auch wenn die Zeit fĆ¼r diese Zukunft bei Ƥlteren Menschen wesentlich kĆ¼rzer ist als im jĆ¼ngeren Alter. Ein anderer wichtiger Aspekt, der in der Psychotherapie aufgegriffen werden sollte, bezieht sich auf das Thema Ā«AkzeptanzĀ». Hier geht es darum, die aktuelle Situation, z.B. das Vorliegen einer (meist chronischen) kƶrperlichen Erkrankung mit eingeschrƤnkter MobilitƤt und Autonomie oder auch beklagte Fehler aus frĆ¼heren Lebensphasen, die nicht mehr zu korrigieren sind, zu akzeptieren. Erst dann kann an Mƶglichkeiten zur weiteren Gestaltung der Zukunft und der Verbesserung der LebensqualitƤt gearbeitet werden.
Die meisten positiven Befunde liegen fĆ¼r die kognitive Verhaltenstherapie (KVT), fĆ¼r die interpersonelle Therapie (IPT) und die psychodynamische Fokaltherapie vor. FĆ¼r die Verfahren der dritten Welle wie ACT, CBASP, MBCT ist die Datenlagen fĆ¼r die Anwendung im Alter noch gering. Dies bedeutet aber nicht, dass diese Therapieverfahren im Einzelfall angewendet, nicht wirksam sind (1).
Medikamentƶse Behandlung
Ist eine medikamentƶse Behandlung notwendig, sind grundsƤtzlich alle zugelassenen Antidepressiva wirksam. Bereits bei einer leichten bis mittelgradigen Depression mit ausgeprƤgten Schlafstƶrungen kƶnnen Antidepressiva angewendet werden, insbesondere dann, wenn eine Psychotherapie nicht mƶglich ist (z.B. keine VerfĆ¼gbarkeit, ausgeprƤgte kognitive Stƶrungen). Die Auswahl der Antidepressiva richtet sich in diesem Fall in erster Linie nach dem Nebenwirkungsprofil und ggf. gleichzeitig vorliegender KomorbiditƤt. Es gilt bei der medikamentƶsen Behandlung Ƥlterer Menschen grundsƤtzlich Ā«start low, go slowĀ». Dennoch sollte eine ausreichende Dosierung des Medikaments angestrebt und erreicht werden, die anhand von Blutspiegelkontrollen evaluiert werden kann. Auf Medikamente mit anticholinergen Nebenwirkungen sollte verzichtet werden.
Therapieresistenz
Falls eine Therapieresistenz vorliegt, sollten die in den Schweizer Behandlungsempfehlungen fĆ¼r Altersdepression bzw. unipolare Depression genannten Schritte (Umstellung, Kombination, Augmentation, zusƤtzliche biologische Verfahren) zum Einsatz kommen (1, 3).
Es sei an dieser Stelle darauf hingewiesen, dass wenn durch das Auftreten von Nebenwirkungen bei einer Substanz eine Dosiserhƶhung nicht mƶglich ist, eine Kombination mit einem zweiten Antidepressivum in ebenfalls niedriger bis mittlerer Dosierung helfen kann und Nebenwirkungen minimiert werden kƶnnen. Die Behandlung einer therapieresistenten Altersdepression sollte durch einen Facharzt fĆ¼r Psychiatrie und Psychotherapie erfolgen.Auch persistierende Schlafstƶrungen kƶnnen ein Grund fĆ¼r mangelndes Ansprechen auf eine antidepressive Behandlung sein.
Schlafstƶrungen im Alter
Schlafstƶrungen kƶnnen ā wie bereits erwƤhnt ā ein Symptom der Depression sein. Es gibt aber viele weitere GrĆ¼nde, die fĆ¼r Schlafstƶrungen, insbesondere im Alter, verantwortlich sein kƶnnen.
Schlafregulation
Um Schlafstƶrungen zu verstehen, ist eine Kenntnis der Schlafregulation notwendig.
EEG-Ableitungen wƤhrend des Schlafs geben uns einen Hinweis auf die elektrophysiologische AktivitƤt wƤhrend der Nacht. Die Analyse dieser Ableitungen zeigt einen Wechsel aus NonREM-Schlaf und REM-Schlaf (Schlafzyklus), mit tiefem NonREM-Schlaf zu Beginn der Nacht und leichtem NonREM-Schlaf gegen Ende der Nacht (in spƤteren Schlafzyklen). An diese Schlafphasen assoziiert findet sich auch eine regelhafte Freisetzung verschiedener Hormone, die jeweils ein charakteristisches Muster aufweist (4, 5) (Abb.ā1).
Eine ErklƤrung fĆ¼r die Schlafregulation liefert das Zwei-Prozess-Modell (6). Der Schlaf ist an den durch die Sonne vorgegebenen Hell-Dunkel-Rhythmus des 24-Stunden-Tages gekoppelt und unterliegt somit einem circadianen Rhythmus. Dieser wird durch einen endogenen Schrittmacher im Zwischenhirn (nucleus suprachiasmaticus) gesteuert (=Prozess C ā circadian). Gleichzeitig beeinflusst ā unabhƤngig vom Hell-Dunkel-Rhythmus der Sonne ā die LƤnge der vorangehenden Wachzeit unseren Schlaf, indem der Schlafdruck zunimmt (Prozess S ā Schlafdruck), (Abb.2). Je lƤnger man wach ist, umso tiefer ist der Schlaf in der folgenden Nacht (Schlafdruck-Prozess S). Dem tiefen NonREM-Schlaf wird eine kƶrperliche und psychische Erholungsfunktion wie auch eine GedƤchtnis-fƶrdernde Funktion zugeschrieben, u.a. aufgrund der reduzierten AktivitƤt cortikaler neuronaler AktivitƤt sowie der verƤnderten AktivitƤt bestimmter Hormone und des Immunsystems. Der REM-Schlaf ist von der Variation der vorherigen Wachzeit weniger stark beeinflusst, sondern eher an den circadianen Rhythmus gekoppelt (5).
Aufgrund der in den letzten Jahrzehnten gewonnenen Erkenntnisse, ist es wichtig, bei der Behandlung einen gesunden, natĆ¼rlichen Schlaf, mit ausreichend Tiefschlaf und stabilen REM-Schlafphasen anzustreben.
Im Alter findet sich physiologischerweise eine kĆ¼rzere Schlafzeit und ein insgesamt leichterer Schlaf, zudem verƤndert sich auch die circadiane Komponente der Schlafregulation (Prozess C) mit dem Alter, u.a. mit einem frĆ¼heren Anstieg des Cortisols in der 2ten NachthƤlfte (4, 5 7) (Abb.ā1).
GrĆ¼nde fĆ¼r Schlafstƶrungen im Alter
Neben diesen physiologischen VerƤnderungen, die zu einem leichteren Schlaf mit abgeschwƤchtem circadianem Rhythmus fĆ¼r Kƶrperkerntemperatur, Melatonin und des Cortisols mit einer Phasenvorverschiebung (Phase advance) um ca. eine Stunde fĆ¼hren, finden sich als Folge dieser altersbedingten VerƤnderungen des Schlafs und der schlafassoziierten hormonellen Sekretion (insbesondere auch Cortisol) eine erhƶhte AnfƤlligkeit fĆ¼r Stƶrungen des Schlafs durch exogene Faktoren (Stressoren) im Alter. Diese Stressoren, die diesbezĆ¼glich im Alter eine Rolle spielen kƶnnen, sind analog den Belastungen, welche auch fĆ¼r die Altersdepression genannt wurden (s.o.). Sie kƶnnen ā als altersspezifische Stressoren ā bedingt durch den leichteren Schlaf bei Ƥlteren Menschen schneller und intensiver zu einer ausgeprƤgten Insomnie fĆ¼hren (5).
Eine wichtige Rolle bei der Entwicklung einer Insomnie spielen gerade im Alter kƶrperliche Erkrankungen. Hier sind insbesondere die spezifischen Schlafstƶrungen des Restless Leg Syndroms (unruhige Beine) wie auch der schlafbezogenen Atemstƶrungen (Atemaussetzer, Schlaf-Apnoe) zu nennen, die beide mit zunehmendem Alter hƤufiger auftreten und meist Ć¼ber einen lƤngeren Zeitraum, trotz bereits bestehende Schlafstƶrung, unerkannt bleiben.
Als spezifische Schlafstƶrung ist hier auch die REM-Schlafverhaltensstƶrung zu erwƤhnen, die mit motorischen Bewegungen wƤhrend des REM-Schlafs meist in der zweiten NachthƤlfte einhergeht und mit einer neurodegenerativen Erkrankung aus dem Kreis der Synnucleinopathien (M. Parkinson, Lewy-Kƶrper-Demenz) assoziiert sein kann und ebenfalls im Alter hƤufiger auftritt (8).
Zu diesen primƤren Schlafstƶrungen kommen eine Vielzahl kƶrperlicher Erkrankungen, die sich negativ auf den Schlaf auswirken kƶnnen. An erster Stelle sind unterschiedliche Schmerzsyndrome zu nennen, aber auch kardiovaskulƤre, pulmonale und urogenitale Erkrankungen wie auch deren medikamentƶse Behandlung mit z.T. schlafstƶrenden Substanzen (z.B. TheophylinprƤparate am Abend zur Behandlung von Asthma) (9). Im Fall von bestehenden somatischen (aber auch psychischen) KomorbiditƤten ist eine enge interdisziplinƤre Zusammenarbeit zwischen den medizinischen Disziplinen (Schlafmediziner, Internist, Neurologe, weitere) angezeigt, um ein optimales Ergebnis zu erzielen. Die Therapie der sekundƤren Schlafstƶrung erfordert eine mƶglichst optimale Behandlung der Grunderkrankung, wie auch der medikamentƶsen Einstellung der Patienten unter BerĆ¼cksichtigung der schlafstƶrenden Eigenschaften mancher somatischer Medikamente.
Schlafstƶrungen im Alter ā Diagnostik
An erster Stelle ist abzuklƤren, ob die Schlafstƶrung, die der Patient berichtet, Ć¼berhaupt Krankheitswert besitzt oder ob es sich nur um ein fehlerhaftes Schlafverhalten oder um eine Schlafwahrnehmungsstƶrung handelt. Hierzu kƶnnen neben einer vertieften Eigen- und Fremdanamnese, SchlaftagebĆ¼cher und die Aktigraphie eingesetzt werden. Ist auf phƤnomenologischer Ebene eine Schlafstƶrung festgestellt worden, geht es dann um die Ursachensuche. Hier mĆ¼ssen zunƤchst die oben beschriebenen somatischen GrĆ¼nde (somatische KomorbiditƤten, potenziell schlafstƶrende Medikamente) und psychische Ursachen (Belastungsfaktoren, psychische Erkrankungen) entdeckt bzw. ausgeschlossen werden.
Da dieser umfassende diagnostische Prozess in einzelnen FƤllen lange dauern kann, bis eine gewisse Klarheit herrscht, ist es oft notwendig, die Insomnie bereits parallel symptomatisch zu behandeln.
Dies ist auch dadurch gerechtfertigt, dass -selbst wenn eine Ursache gefunden und diese behandelt wird- oftmals eine zusƤtzliche spezifische Behandlung der Insomnie notwendig ist.
FĆ¼r die Behandlung der Insomnie stehen medikamentƶse und nicht-medikamentƶse Optionen zur VerfĆ¼gung (9).
Therapie der Insomnie im Alter (Tab.1)
Nicht-medikamentƶse Massnahmen
Zu den nicht-medikamentƶsen Massnahmen zƤhlen zur StƤrkung des Prozess C konstante Schlaf- und Wachzeiten, ggf. kombiniert mit Schlafrestriktion und limitiertem Mittagsschlaf (StƤrkung des Prozess S).
Der individuell angepasste Einsatz von Lichttherapie (wirkt auf Prozess C) sowie alle Massnahmen der Schlafhygiene (beide Prozesse betroffen) sind weitere, nicht-medikamentƶse Therapiemƶglichkeiten, die direkt auf diese beiden Prozesse der Schlafregulation einwirken. Kƶrperliche AktivitƤt im Sinne von sportlicher BetƤtigung mittlerer IntensitƤt hat ebenso eine unterstĆ¼tzende positive Wirkung, wie aktivierende kreative und geistig stimulierende Therapien (Ergo-, Kunsttherapie), die auch zur Stabilisierung des circadianen Rhythmus eingesetzt werden kƶnnen, indem sie immer zu festen Zeiten am Tag durchgefĆ¼hrt werden. Gerade in kĆ¼rzlich verƶffentlichten, kontrollierten Studien stellt sich zunehmend der positive Effekt von kƶrperlicher AktivitƤt und Sport auf die Besserung von Schlafstƶrungen und Depressionen heraus. Besonders wirksam waren Programme mit mittlerer IntensitƤt und einer Frequenz von drei Ā«TrainingsĀ»-Einheiten pro Woche Ć¼ber drei bis sechs Monate. Ćber 50% der dort untersuchten Studien zeigten positive Wirkungen auf Schlafstƶrungen wie auch auf eine Verbesserung der Depression insgesamt (10).
Im Alter sollten sportliche AktivitƤten und Programme bei Vorliegen einer Depression oder/und Insomnie in Absprache mit und Supervision durch die behandelnden Ćrzte angewendet werden.
Medikamentƶse Behandlung
Bei Schlafstƶrungen sollten immer zunƤchst nicht-medikamentƶse Methoden eingesetzt werden, manchmal ist es jedoch unumgƤnglich, auch schlaffƶrdernde Medikamente einzusetzen. In erster Linie, jedoch nur fĆ¼r den kurzzeitigen Einsatz, stehen hier Benzodiazepin Hypnotika sowie Benzodiazepin Analoga (die Z-Substanzen wie Zolpidem) zur VerfĆ¼gung. Sie sind fĆ¼r die Behandlung der Insomnie zugelassen, sollten aber v.a. im Alter aufgrund des Nebenwirkungsprofils (v.a. Sturzgefahr, kognitive Stƶrungen, Toleranz und AbhƤngigkeitsproblematik) sehr zurĆ¼ckhaltend gegeben werden (Tab.ā2).
Ist eine lƤngere medikamentƶse Behandlung der Insomnie (bei primƤrer oder auch bei sekundƤrer Insomnie) nƶtig, kƶnnen Substanzen aus der Klasse der Antidepressiva oder der Antipsychotika gegeben werden.
Beim Einsatz dieser Substanzen im Alter bestimmt auch hier v.a. das Nebenwirkungsprofil der jeweiligen Substanz die Auswahl. GrundsƤtzlich sollten im Alter keine Substanzen eingesetzt werden, die anticholinerge Nebenwirkungen (u.a. Mundtrockenheit, Harnverhalt, Obstipation, Akkommodation und kognitive Stƶrungen) aufweisen; bei vorhandenen KomorbiditƤten ist v.a. auf das Potenzial zur Auslƶsung von extrapyramidal motorischen Stƶrungen (EPMS), QT-Zeit VerlƤngerung und der Induktion einer diabetogenen Stoffwechsellage bzw. eines metabolischen Syndroms zu achten.
Es sollten nach AbklƤrung des Nebenwirkungsprofils und mƶglicher KomorbiditƤten im Alter v.a. Substanzen eingesetzt werden, die keine grossen Ćnderungen der Schlafarchitektur induzieren und am besten eine Tiefschlafzunahme und keine REM-Schlaf-Suppression bewirken (wie z.B. Trazodon, Agomelatin, Mirtazapin oder aus der Klasse der Antipsychotika v.a. Quetiapin und Pipamperon) (Tab.ā2), wobei sich der Einsatz dieser Substanzen āwie oben erwƤhnt ā am Nebenwirkungsprofil orientiert und durch das Vorliegen mƶglicher KomorbiditƤten limitiert ist (5).
Oft vergessen wird der Melatonin-Agonist Circadin, der fĆ¼r Schlafstƶrungen im Alter zugelassen ist und der mit zunehmendem Alter abnehmenden StƤrke des Prozess C entgegenwirkt.
Als neue Behandlungsoption steht seit Ende letzten Jahres der Orexinrezeptor-Antagonist Daridorexant zur VerfĆ¼gung. Er fĆ¼hrt zu einer Verbesserung des Ein- und Durchschlafens, einer Zunahme von Tief- und REM-Schlaf und zeichnet sich v.a. durch eine gute VertrƤglichkeit, ohne kƶrperliche AbhƤngigkeit aus, sodass er gerade fĆ¼r Ƥltere Patienten eine ernstzunehmende Behandlungsoption ist (11).
Die Behandlung von Schlafstƶrungen im Alter besteht jedoch nie in einer alleinigen medikamentƶsen Behandlung; es sind immer nichtmedikamentƶse Behandlungselemente einzubeziehen. Nach einer sorgfƤltigen Diagnostik und Schlafanamnese ist die Behandlung dann personalisiert auf die beim einzelnen Patienten vorliegende Konstellation zu planen und durchzufĆ¼hren mit dem Ziel einer vollstƤndigen Behandlung der Schlafstƶrung und einer Wiederherstellung der kƶrperlichen und geistigen LeistungsfƤhigkeit.
Notwendigkeit der PrƤvention
Eine unbehandelte Insomnie hat sowohl ein erhƶhtes Risiko fĆ¼r das Auftreten kƶrperlicher Erkrankungen, v.a. cerebro-, cardiovaskulƤrer und metabolischer (Diabetes Typ II, metabolisches Syndrom) Erkrankungen, als auch psychischer Erkrankungen wie v.a. Angststƶrungen, kognitive Stƶrungen und Depressionen zur Folge. Daher ist die zeitnahe und konsequente Behandlung von Schlafstƶrungen mit Krankheitswert zwingend notwendig.
Das Risiko fĆ¼r das Auftreten von Schlafstƶrungen im Alter kann reduziert werden durch die Einhaltung eines regelmƤssigen Tag-Nachtrhythmus mit festen Schlafzeiten (in der Regel Bettzeit nicht vor 22.30 Uhr) und mit festen und regelmƤssigen Zeiten der Nahrungsaufnahme. Ein Mittagsschlaf kann erlaubt werden, jedoch maximal eine halbe Stunde und nicht mehr nach 15 Uhr.
Hinzukommen Massnahmen zum Erhalt der kƶrperlichen und geistigen Fitness und die Einhaltung schlafhygienischer Massnahmen. All diese verhaltensorientierten Massnahmen spielen bei der PrƤvention von Schlafstƶrungen und Depressionen eine grosse Rolle und kƶnnen von Ƥlteren Personen auch selbst durchgefĆ¼hrt werden.
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PD Dr. med. Dr. phil. Ulrich Michael Hemmeter
Chefarzt Psychiatrie St.āGallen Nord
ZĆ¼rcherstrasse 30
9500 Wil
Der Autor hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
