Antikƶrper-Wirkstoff-Konjugate (Antibody Drug Conjugates, ADC) gewinnen bei der Therapie zahlreicher Krebserkrankungen zunehmend an Bedeutung. Die ADC verbinden die SpezifitƤt von Antikƶrpern mit der Wirkung von Toxinen. Doch obschon ADC sehr gezielt in den Tumorzellen wirken, weist jedes einzelne ADC-Arzneimittel spezifische ToxizitƤten auf, die in der Onkologie nicht hƤufig beschrieben sind. Dieser Artikel bietet einen Ćberblick Ć¼ber die Nebenwirkungen, insbesondere auch das dermatologische Nebenwirkungsprofil, und zeigt prƤventive und therapeutische Interventionsstrategien auf.
Antikƶrper-Wirkstoff-Konjugate (ADC) haben aufgrund ihrer effektiven Wirkungsweise zu erheblichen Fortschritten in der Onkologie gefĆ¼hrt. Zahlreiche ADC sind zugelassen und mehr als 100 befinden sich in der klinischen Entwicklung (1, 2). ADC bestehen aus drei Bestandteilen:
ā¢ Monoklonaler Antikƶrper, der gegen ein bestimmtes Tumorantigen gerichtet ist
ā¢ Zytostatikum (als Payload oder Warhead bezeichnet)
ā¢ Linker, der das Zytostatikum mit dem Antikƶrper verbindet
Die Antikƶrper der ADC sind als natĆ¼rliche Bestandteile des Immunsystems in der Lage, Antigene zu erkennen und an diese zu binden. Antigene sind Strukturen, die sich auf der OberflƤche oder im Inneren einer Zelle befinden. An die Antikƶrper im ADC wird ein Zytostatikum gekoppelt. Ein ADC funktioniert wie ein trojanisches Pferd: Sobald der Antikƶrper an die Zielzelle angedockt hat, wird der ADC als Ganzes in die Zelle aufgenommen. Das Zytostatikum wird im Zellinneren vom Linker gelƶst, und erst dann beginnt seine Wirkung. In manchen ADC werden Zellgifte verwendet, welche die Mikrotubuli-Polymerisation blockieren und dadurch den programmierten Zelltod einleiten. Die malignen Zellen lƶsen die zelltoxischen Prozesse Ć¼ber zelleigene, ADC-spaltende oder ADC-abbauende Enzyme selbst aus (Abb. 1).
ADC wirken sehr prƤzise, weil die Antikƶrper spezifisch gegen Antigene gerichtet sind, die auf den Krebszellen vorkommen. Zytostatika kƶnnen so in definierte Tumorzellen eingeschleust werden. Gesunde Zellen ohne das spezifische OberflƤchenantigen werden weitgehend geschont. So lassen sich systemische Auswirkungen des eingesetzten Zellgifts und damit verbundene Nebenwirkungsrisiken minimieren. Und dennoch, ganz nebenwirkungsfrei sind auch ADC nicht (Tab. 1).
Spezifische ADC-ToxizitƤten
Die Nebenwirkungen von ADC kƶnnen je nach spezifischem Konjugat und individueller Reaktion der Patientinnen und Patienten stark variieren. Augen, Lungen, Haut und Nervensystem sind besonders hƤufig betroffen. Die Inzidenz von Infusionsreaktionen variiert je nach Konjugat und kann zwischen 10% und 50% liegen; die Symptome umfassen Fieber, SchĆ¼ttelfrost, Ćbelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Hautausschlag und Atembeschwerden. Im Allgemeinen berichten etwa 50% der Patientinnen und Patienten Ć¼ber Fatigue und Asthenie. Auch die Inzidenz hƤmatologischer und gastrointestinaler ToxizitƤten variiert je nach Konjugat und Dosierung (10-40%).
Dermatologisches Nebenwirkungsprofil
HƤufigkeit und Schwergrad der Reaktionen an Haut, Schleimhaut, Haaren und NƤgeln kƶnnen je nach spezifischem ADC und individueller Reaktion variieren. ToxizitƤt an Haarfollikeln (Alopezie an Kopfhaut oder Follikulitis an anderen Lokalisationen), NƤgeln (BrĆ¼chigkeit, Struktur- oder PigmentverƤnderungen bis zur Onycholyse) und Mukosa (generalisierte Mukositis, insbesondere oral, genital und okulƤr) zeigen sich bei vielen ADC. So fĆ¼hrt die Behandlung mit Belantamab mafodotin und Tisotumab vedotin sehr hƤufig zu Konjunktivitis, Keratitis sicca sowie verringertem und verschwommenem Sehen. Bei der Anwendung von Enfortumab vedotin als Monotherapie leiden etwa 55 % der Patientinnen und Patienten innerhalb des ersten Behandlungszyklus an dermatologischen Reaktionen (Abb. 2). Die hƤufigsten Manifestationen sind makulopapulƶses Exanthem (44%) und Pruritus (33%). Von einem Schweregrad ā„3 sind etwa 14,5% der Patientinnen und Patienten betroffen; die Symptome sind makulopapulƶses oder erythematƶses Exanthem, symmetrisches intertriginƶses und flexurales Exanthem, bullƶse oder exfoliative Dermatitis und palmar-plantares ErythrodysƤsthesie-Syndrom (4). Alopezie zeigt sich bei >45% der Behandelten (5/6). Unter Belantamab mafodotin und Tisotumab vedotin zeigt sich insbesondere die okulƤre und mukosale ToxizitƤt (5).
PrƤventive Strategien und Empfehlungen zur Basispflege
Es ist wichtig, dermatologische Reaktionen mƶglichst frĆ¼h zu erkennen. Daher sollen Patientinnen und Patienten ab Behandlungsbeginn und wƤhrend dem gesamten Therapieverlauf engmaschig und regelmƤssig auf dermatologische Nebenwirkungen Ć¼berwacht werden (5). Eine frĆ¼hzeitige Erfassung von VerƤnderungen kann den Bedarf an Notfallinterventionen deutlich verringern, das Risiko fĆ¼r Dosisreduktionen oder TherapieabbrĆ¼che reduzieren und die LebensqualitƤt verbessern. Die Patientinnen und Patienten mĆ¼ssen informiert werden Ć¼ber mƶgliche Symptome, Basispflege-Interventionen und Ā«Red FlagsĀ» fĆ¼r die Kontaktaufnahme mit dem Behandlungsteam (Tab. 2).
Allen Patientinnen und Patienten wird ab Behandlungsbeginn eine konsequente, alkohol- und parfĆ¼mfreie, hydratisierende oder rĆ¼ckfettende Hautpflege dem Hautzustand entsprechend (Hydro- oder Lipolotionen) empfohlen. Unter Therapien mit Enfortumab vedotin wird zudem empfohlen, die intertriginƶsen Hautbereiche wie Achselhƶhlen oder Leistengegend mit einer zinkhaltigen Feuchtigkeitscreme zu schĆ¼tzen. Die Belastung der Haut mit UV-Strahlung sollte wƤhrend der ganzen Behandlung vermieden werden mittels Hautschutz durch lichtundurchlƤssige Kleidung und die Anwendung eines wirksamen Sonnenschutzproduktes (UVA-UVB-Breitbandfilter SPF 50). Ansonsten gelten die gleichen prƤventiven Interventionen wie bei anderen Onkologika-Therapien. Es werden milde, seifenfreie, mƶglichst pH-neutrale Waschlotionen oder Reinigungsƶle empfohlen. Nach dem Baden oder Duschen sollte die Haut vorsichtig abgetrocknet werden, um Reizungen zu vermeiden (Tab. 3).
Da bei den ADC Belantamab mafodotin und Tisotumab vedotin eine okulƤre ToxizitƤt erwartet wird, empfiehlt man den Patientinnen und Patienten, ab Behandlungsbeginn mindestens 4x tƤglich konservierungsstofffreie TrƤnenersatzprodukte anzuwenden und auf das Tragen von Kontaktlinsen zu verzichten.
Die BroschĆ¼re der Onkologiepflege Schweiz zur PrƤvention von VerƤnderungen an Haut, Schleimhaut, Haaren und NƤgeln bietet dazu eine gute UnterstĆ¼tzung (auf Deutsch, Franzƶsisch und Italienisch kostenlos zum Download verfĆ¼gbar unter www.onkologiepflege.ch).
Therapeutische Interventionsstrategien
Die Behandlung ADC-assoziierter dermatologischer Reaktionen erfordert eine individuelle Herangehensweise, abhƤngig vom Schweregrad. Situativ kann eine Dosisreduktion oder Therapiepause erforderlich sein. Bei milden Hautreaktionen ist die Behandlung mit topischen Kortikosteroiden oder juckreizlindernden Dermatika in der Regel ausreichend, wobei die Empfehlungen zur Basispflege bis zu einem Schweregrad 2 fortgesetzt werden sollen. Bei schwerwiegenderen Reaktionen kann eine systemische Behandlung mit oralen oder intravenƶsen Steroiden indiziert sein, um die EntzĆ¼ndung zu kontrollieren. Antihistaminika und kĆ¼hlende Dermatika kƶnnen zur Symptomlinderung beitragen. Dabei ist die frĆ¼hzeitige multiprofessionelle und multidisziplinƤre Herangehensweise entscheidend, wie der Einbezug von Fachpersonen der Dermatologie ab einem Schweregrad 2 (Tab. 4).
Mukosale ToxizitƤten und VerƤnderungen an den Haaren und NƤgeln werden symptomatisch angegangen, wobei die gleichen Interventionen gelten wie bei anderen Onkologika-Therapien. Die Empfehlungen der Onkologiepflege Schweiz Ā«Dermatologische Reaktionen unter medikamentƶser Tumortherapie. PrƤvention und InterventionenĀ» bietet dazu einen umfassenden Ćberblick.
Fazit
Werden DermatotoxizitƤten assoziiert mit ADC nicht frĆ¼hzeitig und adƤquat behandelt, kƶnnen sie weitreichende Auswirkungen haben. Sie gefƤhrden die TherapieadhƤrenz, die DurchfĆ¼hrung der wirksamen Antitumortherapie, die LebensqualitƤt der Patientinnen und Patienten und erhƶhen die Behandlungskosten. Eine systematische, gemeinsame Herangehensweise innerhalb des interprofessionellen und interdisziplinƤren Behandlungsteams hat einen positiven Einfluss auf BetreuungsqualitƤt, Patientenzufriedenheit und Kosteneffizienz und sollte daher zwingend angestrebt werden. Die Herausforderungen an das gesamte onkologische Behandlungsteam sind umfassend und bedingen eine sorgfƤltige Absprache untereinander und ein proaktives Vorgehen.
Erstpublikation in der Zeitschrift Onkologiepflege 2023/4
Cornelia Kern FĆ¼rer
Dipl. Pflegefachperson HF/BScN, MAS
HƶFa I Onkologische Pflege
Pflegeexpertin Onkologie, Spital Grabs
Co-Leitung Weiterbildungen, Onkologiepflege Schweiz
Fachdozentin an diversen Bildungsinstitutionen
7000 Chur
1. Zhu Y, Liu K, Wang K, Zhu H. Treatment-related adverse events of antibody-drug conjugates in clinical trials: A systematic review and meta-analysis. Cancer. 2023 Jan 15;129(2):283-295. doi: 10.1002/cncr.34507. Epub 2022 Nov 21. PMID: 36408673; PMCID: PMC10099922.
2. Johns AC, Campbell MT. Toxicities From Antibody-Drug Conjugates. Cancer J. 2022 Nov-Dec 01;28(6):469-478. doi: 10.1097/PPO.0000000000000626. PMID: 36383910.
3. Donaghy H. Effects of antibody, drug and linker on the preclinical and clinical toxicities of antibody-drug conjugates. MAbs. 2016 May-Jun;8(4):659-71. doi: 10.1080/19420862.2016.1156829. Epub 2016 Apr 5. PMID: 27045800; PMCID: PMC4966843.
4. Seagen and Astellas Pharma US Inc. Padcev (enfortumab vedotinejfv) for injection [prescribing information]. 2021. Available at https://astellas.us/docs/PADCEV_label.pdf. Accessed July 13, 2021.
5. Lacouture ME, Patel AB, Rosenberg JE, et al. Management of dermatologic events associated with the nectin-4ādirected antibody-drug conjugate enfortumab vedotin. Oncologist. 2022;27:e223āe232.
6. Powles T, Rosenberg JE, Sonpavde GP, et al. Enfortumab vedotin in previously treated advanced urothelial carcinoma. N Engl J Med. 2021;384:1125ā1135
7. Gelbe Liste (2023) Antikƶrper Wirkstoff Konjugate. https://www.gelbe-liste.de/wirkstoffgruppen/antikoerper-wirkstoff-konjugate
Die VerfĆ¼gbarkeit von GLP-1-Rezeptor Agonisten ist aktuell weltweit eingeschrƤnkt und nicht bedarfsdeckend. Da diese Medikamentengruppe eine besondere Rolle in der Therapie der Adipositas einnimmt, besteht derzeit die Frage, welche Patient/-innen prioritƤr Zugang zu diesen Medikamenten erhalten sollten. Die aktuellen Studien, SELECT und STEP-HFpEF, zur Anwendung von Semaglutid bei Patienten mit kardiovaskulƤren Vorerkrankungen respektive Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion kƶnnen Hinweise auf eine medizinisch gerechtfertigte Priorisierung bieten. Andererseits korreliert der individuelle Leidensdruck und Wunsch nach Behandlung bei Personen mit Adipositas nicht immer mit den medizinischen Aspekten der Behandlungsindikation. Dies macht eine Priorisierung fĆ¼r die behandelnden Ćrztinnen und Ćrzte im klinischen Alltag oft schwierig.
The availability of GLP-1 receptor agonists is currently limited worldwide and does not meet demand. As this group of drugs plays a special role in the treatment of obesity, the question currently arises as to which patients should be given priority access to these drugs. The current studies, SELECT and STEP-HFpEF, on the use of semaglutide in patients with pre-existing cardiovascular disease or heart failure with preserved ejection fraction may provide indications of medically justified prioritization. On the other hand, the individual level of suffering and desire for treatment in people with obesity does not always correlate with the medical aspects of the treatment indication. This often makes prioritization difficult for the treating physicians in everyday clinical practice. Key Words: GLP-1 receptor agonists, obesity, limited availability
In den letzten Jahren stand uns der GLP-1-Rezeptoragonist Liraglutid unter dem Handelsnamen SaxendaĀ® zur Behandlung der Adipositas sowie von Ćbergewicht bei zusƤtzlich bestehenden KomorbiditƤten zur VerfĆ¼gung. Im April 2020 wurde das Medikament in die SpezialitƤtenliste (SL) des Bundesamtes fĆ¼r Gesundheit (BAG) aufgenommen und wurde nachfolgend breitflƤchig angewandt. Wie wir in einer kĆ¼rzlich publizierten schweizweiten Beobachtungsstudie zeigen konnten, war die Therapie durchaus erfolgreich, jedoch der Einsatz und Erfolg durch die Limitationen der SL eingeschrƤnkt (1).
Neu WegovyĀ® statt SaxendaĀ®
SaxendaĀ® wird in der Schweiz zukĆ¼nftig nicht mehr zur Behandlung der Adipositas bei Erwachsenen zur VerfĆ¼gung stehen, da die Herstellerfirma Novo Nordisk aktuell ein neues Medikament derselben Wirkstoffklasse namens WegovyĀ® (Wirkstoff: Semaglutid) mit der gleichen Behandlungsindikation auf den Markt gebracht hat, welches nun aufgrund limitierter ProduktionskapazitƤten priorisiert wird. Diese Entscheidung erscheint aus verschiedenen GrĆ¼nden nachvollziehbar und medizinisch gerechtĀfertigt. Erstens ist Semaglutid hinsichtlich der erwĆ¼nschten Gewichtsreduktion deutlich effektiver als Liraglutid (2). Zweitens liegen zu Semaglutid nun erstmalig auch kardiovaskulƤre Endpunktdaten zur Behandlung von Adipositas sowie Ćbergewicht mit metabolischen Komplikationen bei Personen ohne Typ 2 Diabetes mellitus vor (3,ā4). Drittens muss Semaglutid im Gegensatz zu Liraglutid nicht tƤglich, sondern nur einmal pro Woche subkutan appliziert werden, was zu einem deutlich geringeren Verbrauch an Injektionspens fĆ¼hrt und damit nicht nur unsere Umwelt entlastet, sondern auch die limitierten KapazitƤten der Penproduktion sinnvoller nutzt.
Indikation und Missbrauch von Semaglutid
Der Einsatz von Semaglutid in der Praxis ist nicht neu, da die Substanz unter dem Handelsnamen OzempicĀ® zur subkutanen Anwendung sowie RybelsusĀ® zur oralen Anwendung bereits seit einigen Jahren zur Behandlung des Typ 2 Diabetes zur VerfĆ¼gung steht. Wie man den Medien in den letzten Monaten beinahe tƤglich entnehmen konnte, wurden diese fĆ¼r die Therapie des Typ 2 Diabetes mellitus zugelassenen PrƤparate auch im Rahmen von Ā«off labelĀ»-Anwendungen bei Patienten und Patientinnen mit Ćbergewicht und Adipositas ohne Typ 2 Diabetes mellitus eingesetzt. Vor dem Hintergrund der vorliegenden wissenschaftlichen Datenlage sowie der Tatsache, dass Semaglutid schon seit LƤngerem zur Behandlung von Ćbergewicht und Adipositas zugelassen ist, war dieser off-label-Einsatz im Rahmen einer individuellen AbwƤgung in EinzelfƤllen medizinisch gerechtfertigt. Allerdings scheint es in grƶsserem Ausmass zu einem Missbrauch gekommen zu sein, indem medizinische Indikationen unzureichend berĆ¼cksichtigt wurden und die Medikation Personen ohne Ćbergewicht oder Adipositas verordnet wurde, zum reinen Zweck der subjektiven Optimierung der Kƶrperform. Diese Entwicklung hat dramatische negative Auswirkungen fĆ¼r Patient/-innen mit Typ 2 Diabetes, da zeitweilig eine adƤquate Versorgung mit Semaglutid aufgrund NichtverfĆ¼gbarkeit faktisch nicht mƶglich war und ist. Wichtig ist zu betonen, dass sowohl Menschen mit Typ 2 Diabetes mellitus wie auch Menschen mit Adipositas oder Ćbergewicht mit assoziierten Folgeerkrankungen ohne Typ 2 Diabetes eine klare Indikation fĆ¼r eine spezifische medikamentƶse Therapie haben, da alle der genannten Erkrankungen mit einer stark erhƶhten MortalitƤt einhergehen. Die eingeschrƤnkte VerfĆ¼gbarkeit der Medikamente darf unter keinen UmstƤnden dazu fĆ¼hren, dass einzelne Patienten-Gruppen gegeneinander ausgespielt werden. Um in Zukunft eine ausreichende Versorgung fĆ¼r alle Patienten-Gruppen zu garantieren, ist es essentiell, die verfĆ¼gbaren PrƤparate nur streng innerhalb der gegebenen Indikationen zu verordnen.
Welche Medikamente fĆ¼r Typ 2 Diabetes mellitus, welche Medikamente fĆ¼r Adipositas?
Adipositas ist eine chronische Erkrankung, die mit zahlreichen Folgeerkrankungen sowie einer starken EinschrƤnkung der Lebenserwartung und -qualitƤt einhergeht. Menschen mit Adipositas haben daher ebenso einen Anspruch auf eine adƤquate, evidenzbasierte Behandlung wie Menschen mit Typ 2 Diabetes. Zudem sollte es unser Ƥrztlicher Anspruch sein, betroffene Menschen ganzheitlich und nicht auf einzelne Erkrankungen reduzierend, zu behandeln. So erscheint es uns aktuell medizinisch-ethisch schwer ertrƤglich, dass wir bei einzelnen Personen aus GrĆ¼nden der regulatorischen Gegebenheiten hinsichtlich KostenĆ¼bernahme formal entweder auf eine Behandlung des Typ 2 Diabetes mellitus oder der Adipositas fokussieren mĆ¼ssen, wobei beide Erkrankungen nicht selten die gleiche Person betreffen. Als sinnvolles Hilfsmittel fĆ¼r die Praxis mƶchten wir hier dennoch einen Ćberblick geben, welche Wirkstoffe, in welcher Dosierung und unter welchem Namen zur Therapie des Typ 2 Diabetes und welche zur Therapie der Adipositas respektive von Ćbergewicht mit Begleiterkrankungen zugelassen sind. Da der Bi-Agonist Tirzepatid (MounjaroĀ®), welcher nicht nur den GLP-1-Rezeptor, sondern auch den GIP-Rezeptor stimuliert, in naher Zukunft wahrscheinlich ebenfalls eine wesentliche Rolle bei der Behandlung aller genannter Erkrankungen spielen wird, haben wir diesen ebenfalls in Tabelle 1 aufgelistet. FĆ¼r Einzelheiten zur Zulassung sowie zur Kostenerstattung verweisen wir auf die entsprechenden Verƶffentlichungen der Swissmedic (5) respektive der SpezialitƤtenliste (6) des BAG.
Semaglutid ā weiterhin knapp und kontingentiert
GemƤss Angaben der Herstellerfirma Novo Nordisk wird Semaglutid in der subkutanen Applikationsform weiterhin nur in begrenzter Menge verfĆ¼gbar sein. Dies soll zwar durch aktuell getƤtigte, massive Investitionen in den Ausbau neuer ProduktionskapazitƤten zukĆ¼nftig gebessert werden, jedoch wird es noch mehrere Jahre dauern, bis eine bedarfsdeckende Versorgung gesichert ist. Dies bedeutet, dass uns die entsprechenden Medikamente auch weiterhin nicht unbegrenzt zur VerfĆ¼gung stehen und wir entsprechend priorisieren mĆ¼ssen. Konkret bedeutet dies, dass wir in den nƤchsten Jahren tƤglich werden entscheiden mĆ¼ssen, welche Patient/-innen wir prioritƤr mit den verfĆ¼gbaren Medikamenten behandeln und welche wir trotz Behandlungswunsch und bestehender medizinischer Indikation warten lassen mĆ¼ssen. Dies ist eine besondere Herausforderung, welche wir bislang wenig bis gar nicht in der Schweiz kannten.
Herausforderung der Priorisierung
Bei der Adipositas handelt es sich um eine chronische Erkrankung. UnterbrĆ¼che der medikamentƶsen Therapie fĆ¼hren zu einem Wiederanstieg des Kƶrpergewichts (2), was fĆ¼r die betroffenen Personen zum einen eine starke emotionale Belastung darstellt, zum anderen auch somatisch erhebliche negative Konsequenzen haben kann. Ein Wiederanstieg des Kƶrpergewichts verstƤrkt zudem die eigene Schuldzuweisung, auch Ā«self blamingĀ» genannt, sowie die internalisierte Stigmatisierung, was wesentlich zur Pathologie der Adipositas beitrƤgt. FĆ¼r uns hat daher oberste PrioritƤt, bestehende Behandlungen fortfĆ¼hren zu kƶnnen. Entsprechend stellen wir primƤr Patientinnen und Patienten, welche bislang mit SaxendaĀ® oder aus medizinischen GrĆ¼nden im Ā«off labelĀ»-Einsatz mit Semaglutid behandelt wurden, auf WegovyĀ® um. Nicht unerwƤhnt bleiben sollte, dass die FortfĆ¼hrung der Therapie aufgrund der bislang zeitlich begrenzten KostenĆ¼bernahme leider nicht zuletzt von den finanziellen Ressourcen der betroffenen Personen abhƤngt, da entsprechende Therapien im Langzeitverlauf selbst finanziert werden mĆ¼ssen. Dies im Gegensatz zu anderen Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Bluthochdruck oder Krebsleiden. Da es sich auch bei Ćbergewicht und Adipositas um unverschuldete, polyĀgenetisch determinierte, neurobiologische Erkrankungen handelt (7), ist dies ein inakzeptabler Zustand, der dringend korrigiert werden muss.
Wir gehen davon aus, dass sich die zukĆ¼nftige VerfĆ¼gbarkeit von Semaglutid schrittweise verbessern wird, sodass immer mehr neue Patient/-innen auf die Therapie eingestellt werden kƶnnen. Bereits jetzt bestehen in den qualifizierten Zentren lange Wartelisten von behandlungswilligen Personen mit klarer medizinischer Indikation. SpƤtestens beim Ā«AbarbeitenĀ» dieser Liste wird die Frage nach der Priorisierung imminent. Um das Dilemma im klinischen Alltag greifbar aufzuzeigen, haben wir zwei Fallvignetten zusammengestellt, wie sie uns in der tƤglichen Praxis oft begegnen (Tab.ā2). Wen wĆ¼rden Sie zuerst behandeln? Die Patientin, die einen extrem hohen Leidensdruck aufweist und die sich unbedingt eine Behandlung wĆ¼nscht? Oder eher den Patienten, der eigentlich keine Behandlung wĆ¼nscht, und der sogar zu einer Behandlung Ā«Ć¼berredetĀ» werden muss?
KardiovaskulƤre Endpunktstudien
Um klinisch gute Entscheidungen treffen zu kƶnnen, ist es wichtig, wenn auch nicht immer ausreichend, die wissenschaftliche Datenlage zu kennen. Besonders relevant im Kontext der Priorisierung des Einsatzes von Semaglutid ist die jĆ¼ngst verƶffentlichte SELECT Studie (3). In dieser Studie wurden Personen mit einem BMI von mindestens 27 kg/m2 und vorbestehender kardiovaskulƤrer Erkrankung (stattgehabter Herzinfarkt, stattgehabter Schlaganfall oder periphere Arterielle Verschlusskrankheit) eingeschlossen. Insgesamt wurden 17ā604 Personen 1:1 entweder auf Placebo oder 2,4 mg Semaglutid 1 x pro Woche s.c. randomisiert. Als kombinierter primƤrer Endpunkt wurde der kardiovaskulƤre Tod, der nicht tƶdliche Myokardinfarkt oder der nicht tƶdliche Schlaganfall (3-Punkt MACE) festgelegt. Die Studie wurde nach einer mittleren Behandlungsdauer von knapp 40 Monaten abgeschlossen, nachdem eine vordefinierte Anzahl (1ā225) von primƤren Endpunkt-Ereignissen eingetreten war. Als Ergebnis zeigte sich, dass das Auftreten des primƤren Endpunkts durch die Behandlung mit Semaglutid gegenĆ¼ber der Plazebobehandlung um 20% reduziert werden konnte (Plazebo vs. Semaglutide: 8.0% vs. 6.5%, hazard ratio, 0.80; 95% Konfidenz-Interval, 0.72 – 0.90; P<0.001). Die absolute Risikoreduktion betrug demnach 1,5%, sodass etwa 67 Personen mit entsprechender klinischer Charakteristik Ć¼ber 40 Monate mit Semaglutid behandelt werden mĆ¼ssten, um einen der primƤren Endpunkte zu verhindern.
Eine weitere Studie erscheint im Kontext der Priorisierung als ebenfalls relevant. Es handelt sich dabei um die STEP-HFpEF Studie, welche Personen mit einem BMI von mindestens 30 kg/m2 sowie einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (EF>45%, NYHA II-IV) einschloss (4). Dabei wurden 529 Personen 1:1 entweder auf 2,4 mg Semaglutid pro Woche oder Placebo randomisiert und Ć¼ber einen Zeitraum von 52 Monaten behandelt. Neben den Effekten auf das Kƶrpergewicht wurde die Verbesserung der Symptomatologie und der kƶrperlichen Funktionen als primƤrer Endpunkt definiert. Als Ergebnis zeigte sich, dass es bereits nach 20 Wochen unter der Semaglutid Behandlung zu einer deutlich stƤrkeren Verbesserung der Herzinsuffizienzsymptomatik kam im Vergleich zur Placebo-Behandlung und der Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen mit der Behandlungsdauer weiter zunahm. In einem durchgefĆ¼hrten 6-Minuten-Gehtest verlƤngerte sich die Gehstrecke unter Semaglutid um 21,5 Meter, wƤhrend sie sich im gleichen Zeitraum unter der Placebo-Behandlung nur um 1,2 Meter verbesserte (Differenz 20,3 m; 95%-Konfidenzintervall, 8.6 – 32.1; P<0.001).
Wer sollte nun prioritƤr behandelt werden?
ZurĆ¼ck zu unseren beiden FƤllen: die Entscheidung, wer bevorzugt mit Semaglutid behandelt werden sollte, ist nicht einfach. Die meisten von uns werden wahrscheinlich geneigt sein, die Patientin (Fall 1) mit hohem Leidensdruck und ausgeprƤgtem Behandlungswunsch zuerst zu behandeln. Allerdings hat diese Patientin eine klare Indikation fĆ¼r eine bariatrische Operation, fĆ¼r die sie sich aufgrund der ausgeprƤgten Adipositas und der langjƤhrigen Gewichtsreduktionsversuche qualifiziert (8,ā9). In diesem Kontext soll einmal mehr auf die eindrĆ¼cklichen, lebensverlƤngernden Effekte von bariatrischen Eingriffen verwiesen werden (10). Evidenzbasiert, auf Basis der publizierten Endpunktdaten, ist zudem klar der Patient (Fall 2) bevorzugt mit Semaglutid zu behandeln. Auch aus gesundheitsƶkonomischer Sicht kƶnnte dies wahrscheinlich Sinn machen, bedenkt man, dass bei Patient 2 die Chance besteht, ein weiteres schwerwiegendes kardiovaskulƤres Ereignis innerhalb der nƤchsten Jahre zu verhindern und damit entsprechende Behandlungskosten einzusparen. Bei einer solchen medizinischen, eher theoretischen Betrachtungen, geht jedoch oft die Perspektive der Patient/-innen verloren, welche in der Entscheidungsfindung ebenso einbezogen werden sollten. Letztlich wird es bei der Beantwortung der Priorisierungsfrage kein prinzipielles Richtig oder Falsch geben, da jeder Fall einer individuellen Betrachtung bedarf. Regulatorische Leitlinien, welche aktuell in Erarbeitung durch die entsprechenden Schweizer Fachgesellschaften sind, kƶnnen in dieser Situation hoffentlich helfen, einzelnen EntscheidungstrƤger/-innen in Bezug auf die Priorisierung eine praktische StĆ¼tze und eine gewisse Entlastung in Bezug auf die Verantwortung der Entscheidungsfindung zu bieten.
Wie wird die Zukunft aussehen?
Es darf davon ausgegangen werden, dass die Knappheit und die LieferengpƤsse von Semaglutid mit der Zeit Ć¼berwunden werden. Zudem wird es eine ganze Reihe an neuen PrƤparaten mit Ƥhnlicher Wirkung geben, welche die Auswahl und VerfĆ¼gbarkeit an Medikamenten zur pharmakologischen Adipositastherapie zusƤtzlich verbessern werden. Neben dem bereits erwƤhnten Tirzepatid werden Substanzen, welche ebenfalls auf einer GLP-1-Rezeptoragonistischen Wirkung und teils zusƤtzlichen weiteren Wirkmechanismen basieren, aktuell in Phase 2 und Phase 3 Studienprogrammen untersucht (11, 12). Auch wenn die Ergebnisse dieser Studien abgewartet werden mĆ¼ssen, besteht bereits jetzt grosse Hoffnung, dass sich die Palette an Therapieoptionen zur pharmakologischen Behandlung der Adipositas in Zukunft stetig erweitern wird. ErwƤhnenswert ist, dass dabei neben neuen Peptid-basierten Substanzen auch sogenannte Ā«small moleculesĀ» untersucht werden, welche durch ihre orale Einahme mƶglicherweise zu deutlich geringeren Kosten fĆ¼hren (13). Bedenkt man die grosse Anzahl an Menschen, welche von einer entsprechenden Behandlung profitieren kƶnnten, verdeutlicht dies die hohe Relevanz des Kostenaspekts, da es letztlich um die Finanzierbarkeit einer Dauerbehandlung fĆ¼r einen grossen Teil der Bevƶlkerung geht. Dabei ist die hohe sozioƶkonomische Belastung der Gesellschaft durch die zahlreichen, extrem kostenintensiven Folgeerkrankungen von Adipositas, die durch die neuen Medikamente verhindert werden kƶnnen, einzubeziehen. Die aktuell in vielen FƤllen erlebbare AbhƤngigkeit einer effektiven medikamentƶsen Adipositastherapie von den individuellen finanziellen Mƶglichkeiten und Ressourcen der betroffenen Menschen kann aus Ƥrztlicher wie aus gesellschaftlicher Sicht nicht hingenommen werden, da sie nicht unserem Anspruch einer sozial gerechten Gesellschaft entspricht.
Schlussfolgerung
Die begrenzte VerfĆ¼gbarkeit von Adipositasmedikamenten im Generellen und von Semaglutid im Speziellen stellt uns aktuell vor grosse Herausforderungen, welche eine ungewohnte Priorisierung notwendig machen. Auch wenn die mangelnde VerfĆ¼gbarkeit in wenigen Jahren mit hoher Wahrscheinlichkeit Ć¼berwunden sein wird, lassen die begrenzten finanziellen Ressourcen des Gesundheitssystems befĆ¼rchten, dass auch zukĆ¼nftig Priorisierungen in Hinblick auf bestimmte medizinische Behandlungen notwendig werden. Vor diesem Hintergrund kƶnnen die Erfahrungen, welche wir aktuell in der Adipositasmedizin gewinnen, auch fĆ¼r zukĆ¼nftige medizinische und gesundheitsƶkonomische Entscheidungsprozesse wertvoll sein.
Die aktuellen SMOB-Empfehlungen zur Priorisierung der Therapie mit 2.4 mg Semaglutid bei Patienten mit kompliziertem Ćbergewicht oder Adipositas kƶnnen Sie hier downloaden.
Bernd Schultes: Vortragshonorare und BeratungsĀhonorare von Novo Nordisk und Eli Lilly, sowie finanzielle ForschungsunterĀstĆ¼tzung durch Novo Nordisk. Gottfried Rudofsky: Vortragshonorare und Beratungshonorare von Novo Nordisk und Eli Lilly. Katharina Timper: Vortragshonorare und Beratungshonorare von Novo Nordisk, Eli Lilly, und Boehringer-Ingelheim, sowie finanzielle ForschungsunterstĆ¼tzung durch Novartis und Novo Nordisk.
Der Einsatz von KĆ¼nstlicher Intelligenz (KI) hat bereits heute zu bedeutenden VerƤnderungen in der kardiovaskulƤren Medizin gefĆ¼hrt und wird in Zukunft eine grundlegende Transformation in diesem Bereich bewirken. Bereits in den 1980er und frĆ¼hen 1990er Jahren begann der Einsatz von KI, zunƤchst durch einfache Algorithmen fĆ¼r die Datenanalyse, gefolgt von fortschrittlicheren Methoden wie maschinellem Lernen und Mustererkennung vor allem im Bereich der Diagnostik.
Diese ersten AnsƤtze fokussierten sich hauptsƤchlich auf die Analyse von EKG-Daten und Bildgebung. Diese frĆ¼hen KI-Systeme waren zwar relativ einfach im Vergleich zu den heutigen fortschrittlichen Technologien, legten jedoch den Grundstein fĆ¼r die weiterfĆ¼hrende Entwicklung und Integration von KI in der kardiovaskulƤren Medizin. Viele fragen sich vielleicht: Warum steht KI gerade heute so im Fokus, und warum ist gerade jetzt der Zeitpunkt gĆ¼nstig fĆ¼r die umfassende Integration von KI-Algorithmen in die klinische Praxis von Herz-GefƤss-Patienten? Zum einen erleben wir das erste Mal eine enorme Zunahme der Rechenleistung, die sich weiter exponentiell entwickelt. Zum anderen fĆ¼hrt dies in Kombination mit verbesserten Algorithmen, der grossen VerfĆ¼gbarkeit von Daten (Open Source) und Investitionen grosser Technologieunternehmen und Kapitalisierung von Start-Ups dazu, dass genau der jetzige Zeitpunkt ideal ist, um tiefgreifende Neuerungen in Diagnostik, Risikostratifizierung und Therapie mittels KI-Assistenz in der kardiovaskulƤren Medizin voranzutreiben.
WƤhrend sich Kardiologen:innen frĆ¼her vorwiegend auf manuelle Auswertungen von Herztests wie Langzeit- EKGs oder Echokardiographiebilder MRI- (Magnetresonanztomographie) und CT-Bilder (Computertomographie) des Herzens stĆ¼tzten, setzen sie heutzutage vermehrt auf fortschrittliche KI-Technologien, die nicht nur die Genauigkeit der Diagnosen erhƶhen, sondern auch die Patientenversorgung deutlich effizienter gestalten. Die Rolle der KI beschrƤnkt sich nicht nur auf die Diagnostik, sondern erstreckt sich auch auf die Entwicklung personalisierter Medizin. Durch die Analyse einer breiten Palette von Patientendaten, einschliesslich demografischer Informationen, Lebensstil, Ko-MorbiditƤten, genetischen Daten sowie seriellen Daten wie Laborwerten, Bilddaten und klinischem Verlauf, ermƶglicht die KI-basierte personalisierte Medizin Ćrzten, individuell angepasste TherapieplƤne zu entwickeln. Die Entwicklung wird noch weitergehen und geht in Richtung noch fortgeschrittenerer diagnostischer Tools, die komplexe KI-Modelle nutzen, um selbst subtile VerƤnderungen in EKGs oder der Bildgebung zu identifizieren, die fĆ¼r das menschliche Auge nicht sichtbar sind. Ebenso kƶnnte die Nutzung von KI in tragbaren GerƤten und in der Telemedizin weiter zunehmen, was eine kontinuierliche Ćberwachung und prƤventive Gesundheitsversorgung fĆ¼r Patienten mit Herzerkrankungen ermƶglicht.
Ein weiterer zukĆ¼nftiger Schwerpunkt liegt in der Forschung, wo KI die Auswertung komplexer biologischer und klinischer Daten unterstĆ¼tzt, um neue Substanzen fĆ¼r Medikamente rasch zu entwickeln und in simulierten Modellen zu testen. Hier hƶrt man oft den Begriff Ā«Digitaler ZwillingĀ» (auf English Digital Twin). Ein Digitaler Zwilling ist ein virtuelles Modell eines realen Systems oder Prozesses, das in der Arzneimittelforschung Medikamentenwirkungen virtuell simulieren kann. So kƶnnen Forscher schneller erkennen, wie ein neues Medikament wirkt, ohne reale Tests durchfĆ¼hren zu mĆ¼ssen. Zum Beispiel kann ein Digitaler Zwilling eines Organs genutzt werden, um zu testen, wie ein Medikament spezifisch auf das eine oder andere System im Kƶrper reagiert. Das spart Zeit und Kosten, da weniger echte Versuche nƶtig sind, und es hilft dabei, personalisierte Medikamente zu entwickeln mit einem besseren Wirkung-VertrƤglichkeitsprofil.
Trotz all dieser Fortschritte bleibt die Notwendigkeit einer ethischen Betrachtung und Sicherstellung der Datensicherheit ein zentrales Thema. Zudem mĆ¼ssen Ausbildungsprogramme fĆ¼r medizinisches Fachpersonal kontinuierlich angepasst werden, um die effektive Nutzung und das VerstƤndnis von KI-Technologien zu gewƤhrleisten. Insgesamt steht die Herz-GefƤssmedizin am Anfang einer revolutionƤren Transformation durch KI, die das Potenzial hat, die Behandlung von Herz-GefƤsskrankheiten grundlegend zu verƤndern und zu verbessern.
In unserer fortlaufenden Reihe werden wir uns intensiv mit dem Einsatz von KI in den verschiedenen Bereichen der Herz-GefƤssmedizin auseinandersetzen und dabei eine Reihe von Instrumenten und Technologien genauer unter die Lupe nehmen. Wir planen einen tiefgehenden Einblick in die vielfƤltigen Anwendungen von KI, angefangen bei der Segmentierung von Bilddaten bis zur Diagnose, Risikostratifizierung und Behandlung. Unser Fokus liegt darauf, die verschiedenen Instrumente und Techniken, die im KI-Kontext zum Einsatz kommen, detailliert zu beleuchten. Ziel ist es, zu verstehen, wie sich deren Auswirkungen auf den Alltag der behandelnden Ćrztinnen und Ćrzte auswirken und welche neuen Mƶglichkeiten sich dadurch fĆ¼r die Zukunft erƶffnen.
Prof. Dr. Dr. med. Christoph GrƤni, Bern
(Dieser Text wurde mit der UnterstĆ¼tzung von ChatGPT 4.0 erstellt.)
Adipositas als neues Therapieziel in der SekundƤrprƤvention
Semaglutid senkt kardiovaskulƤre Ereignisse bei Adipositas auch ohne Diabetes (SELECT Trial)
Obwohl die Adipositas traditionell nicht zum engsten Kreis der kardiovaskulƤren Risikofaktoren zƤhlt, sind die indirekten kardiovaskulƤren Risiken durch Ćbergewicht bestens bekannt. Entsprechend ist die Idee, Ćbergewicht zu behandeln, um kardiovaskulƤre Komplikationen zu reduzieren, nicht neu. Bereits vor 10 Jahren zeigte die bei Diabetikern durchgefĆ¼hrte Ā«Look AHEADĀ» Studie (1) eine eindrĆ¼ckliche Gewichtsreduktion (-8%) durch Lebensstilmassnahmen innerhalb der ersten 12 Monate. Da die Mehrheit der Studienteilnehmer die Lebensstilmassnahmen nicht langfristig aufrechterhalten konnte, kam es allerdings im Verlauf zu einer kontinuierlichen Gewichtszunahme in der Interventionsgruppe, sodass der Gewichtsunterschied zur Kontrollgruppe nach 10 Jahren lediglich noch 2.5% betrug und keine Unterschiede bezĆ¼glich kardiovaskulƤrer Ereignisse aufgezeigt werden konnten. Die nun im New England Journal of Medicine publizierte SELECT Studie (2) darf deshalb als bahnbrechend bezeichnet werden, da in SELECT zum ersten Mal bewiesen werden konnte, dass eine durch pharmakologische Therapie unterstĆ¼tze nachhaltige Gewichtsreduktion bei Ćbergewichtigen und Adipƶsen ohne Diabetes zu einer Reduktion von kardiovaskulƤren Ereignissen (Myokardinfarkt, Hirnschlag und kardiovaskulƤrer Tod) fĆ¼hrt. SELECT untersuchte, ob der GLP-1 Rezeptor Agonist Semaglutid bei Patienten mit Ćbergewicht oder Adipositas (BMI ā„27 kg/m2), aber ohne Diabetes, vor kardiovaskulƤren Ereignissen schĆ¼tzt. Insgesamt wurden 17’604 Patienten mit vorbestehenden kardiovaskulƤren Erkrankungen (vorheriger Herzinfarkt, vorheriger Schlaganfall oder periphere Arterienerkrankung) entweder zu Semaglutid 2.4mg s.c. / Woche oder Plazebo randomisiert. Die durchschnittliche Expositionszeit gegenĆ¼ber Semaglutid oder Placebo betrug 34,2 Ā± 13,7 Monate; die durchschnittliche Nachbeobachtungsdauer betrug 39,8 Ā± 9,4 Monate. Der kombinierte primƤre Endpunkt (3-Punkte MACE bestehend aus Myokardinfarkt, Hirnschlag und kardiovaskulƤre MortalitƤt) trat bei 6,5% der Patienten in der Semaglutid-Gruppe im Vergleich zu 8,0% der Patienten in der Placebo-Gruppe auf (Hazard Ratio [HR] = 0,80; 95% CI, 0,72 bis 0,90; P < 0,001). Die Interventionsgruppe wies eine durchschnittliche Gewichtsreduktion von 8.5% gegenĆ¼ber der Kontrollgruppe auf. Bemerkenswert ist der frĆ¼h einsetzende Therapievorteil unter Semaglutid, lange bevor der maximale Gewichtsverlust erreicht wurde. Dies lƤsst Spekulationen offen, ob hier auch direkte gefƤssschĆ¼tzende Effekte von Semaglutid eine Rolle spielen. Der SELECT Trial hat die Adipositas als pharmakologisches Therapieziel in der kardiovaskulƤren SekundƤrprƤvention zweifellos etabliert. Im Wissen um den Rebound-Effekt nach Absetzen von GLP-1 Agonisten muss man von einer dauerhaften Therapie ausgehen, um die Adipositas langfristig im Zaum zu halten. Das kann fĆ¼r die Betroffenen teuer werden, da die Therapiekosten fĆ¼r GLP1-Agonisten in der CH bei nicht Diabetikern in aller Regel nicht von den Krankenkassen Ć¼bernommen werden.
Prof. Otmar Pfister
1. Look AHEAD Study Group, New Engl J Med 2013 2. Lincoff AM et al. New Engl J Med 2023
Rehabilitation der Ergometrie als IschƤmietest?
Zum Nachweis oder Ausschluss einer obstruktiven koronaren Herzkrankheit ist die Ergometrie nicht perfekt. Ein Schwachpunkt der Ergometrie sind die falsch positiven Befunde, insbesondere bei Frauen. Eine englische Forschungsgruppe hat nun untersucht, ob diese falsch positiven Befunde wirklich falsch sind oder ob sie eine IschƤmie aufgrund einer mikrovaskulƤren Krankheit anzeigen (1). 102 Patienten mit pektanginƶsen Beschwerden (65% Frauen, mittleres Alter 60 Jahre) mit erhaltener LV-Auswurffraktion ohne Koronarstenosen wurden invasiv mittels aufwƤndiger physiologischen Messungen abgeklƤrt bezĆ¼glich mikrovaskulƤrer Dysfunktion. Im Anschluss daran wurde eine Ergometrie durchgefĆ¼hrt.
32 Patienten entwickelten eine IschƤmie im EKG (horizontale oder deszendierende ST-Senkung ā„1 mV). Bei 70 Patienten fanden sich keine IschƤmiezeichen im Belastungs-EKG. Patienten mit IschƤmiezeichen hatten vor dem Test hƤufiger typische Angina pectoris, verglichen mit den Patienten ohne IschƤmie (91% vs. 73% P<0.05). WƤhrend der Belastung verspĆ¼rten in beiden Gruppen gleich viele Patienten Angina pectoris. Bei den Patienten mit IschƤmiezeichen im EKG war bei allen in der invasiven physiologischen AbklƤrung eine mikrovaskulƤre Dysfunktion festgestellt worden, wƤhrend dies nur bei 66% der Patientinnen ohne IschƤmiezeichen im EKG der Fall war. Die Studie zeigt erstens, dass eine ST-Senkung bei Patienten ohne Koronarstenose in der Tat eine IschƤmie anzeigt, nƤmlich eine IschƤmie bedingt ist durch die mikrovaskulƤre Dysfunktion und zweitens, dass das Auftreten von Angina in der Ergometrie nicht ein zuverlƤssiger Indikator fĆ¼r eine IschƤmie ist. Zu beachten ist aber auch, dass eine mikrovaskulƤre Dysfunktion bei normalem Belastungs-EKG nicht ausgeschlossen ist.
āProf. Franz Eberli
1. Sinha A et al. Rethinking false positive exercise electrocardiographicstress tests by assessing coronary microvascular function JACC 2024;83(2):291-299.
Aneurysma der Aorta ascendens: Wann operieren?
Bei sporadisch auftretenden Aneurysmen der Aorta ascendens empfehlen die Richtlinien eine operative Behandlung bei einer Grƶsse >5,5ācm und bei Vorliegen von bikuspiden Klappen, positiver Familienanamnese oder Bindegewebserkrankungen bei einer Grƶsse > 5ācm. Die Indikation fĆ¼r eine operative Behandlung besteht auch bei einem Grƶssenwachstum von 5āmm/Jahr. Die Daten fĆ¼r diese Empfehlungen sind nicht sehr robust und beruhen weitgehend auf der Datenbank fĆ¼r thorakale Aortenaneurysmen der Yale UniversitƤt.
KĆ¼rzlich hat dieselbe Forschungsgruppe die Resultate der 30-jƤhrigen Beobachtung fĆ¼r den natĆ¼rlichen Verlauf bei nicht-operierten Aneurysmen der Aorta ascendens verƶffentlicht. Bei 964 Patienten wurde die Grƶssenzunahme des Aneurysmas, der Einfluss von Risikofaktoren und schliesslich die Ereignisrate Ć¼ber 7,9 Jahre (maximal 34 Jahre) untersucht. Bis zu einer Grƶsse von 3,5-4,9 cm waren die jƤhrlichen Ereignisse gering (0,2-0,3%/Jahr). Ab einer Grƶsse von 5.0 cm stieg aber die Ereignisrate fĆ¼r eine Dissektion, Ruptur oder Tod steil an und betrug 1,4%/Jahr, bei einer Grƶsse von >5.5 cm schon 2.0%/Jahr und bei >6ācm gar 3,5%/Jahr. Bei einer Grƶsse des Aneurysmas von 4,5-4,9ācm kam es bei 2% der Patienten im Verlauf der 7,9 Jahre zu einer Dissektion, bei einer Grƶsse von 5,0-5,4ācm bei 11,3%! Die jƤhrliche Grƶssenzunahme der Aneurysmen betrug im Mittel 1āmm mit einer Spannweite von 0,6 bis 1,8āmm. Risikofaktoren fĆ¼r eine Dissektion/Ruptur waren die Dimension des Aneurysmas und zunehmendes Alter. Klassische kardiovaskulƤre Risikofaktoren hatten keinen Einfluss auf den Verlauf.
Die Autoren und das begleitende Editorial stellen gleich zwei Empfehlungen der Guidelines in Frage. Erstens scheint es sinnvoll, die Grenze fĆ¼r eine operative Sanierung der Aneurysmen der Aorta ascendens von 5,5ācm auf 5ācm zu senken. Zweitens tritt eine schnelle Grƶssenzunahme (>5āmm/Jahr) des Aneurysmas sehr selten auf und dieses Kriterium ist damit klinisch nicht hilfreich. Die neuen amerikanischen Guidelines empfehlen eine Evaluation zur operativen Sanierung bei Aneurysmen >5ācm, aber nur wenn ein tiefes Operationsrisiko besteht und das operative Team gute Resultate vorlegen kann. Die europƤischen Guidelines werden zurzeit Ć¼berarbeitet. Fast sicher wird die Interventionsschwelle von 5,5ācm verschoben oder zumindest differenziert diskutiert werden.
Prof. Franz Eberli
1. Erbel R et al., 2014 ESC Guidelines. Eur Heart J 2014;35:2873-2926 2. Isselbacher EM et al., 2022 ACC/AHA Guideline J Am Coll Cardiol 2022;80:e223-e393. 3. Wu J, et al. Fate of the unoperated ascending thoracic aortic aneurysm: three-decade experience form the Aortic Institute at Yale University. Eur Heart J 2023; 44:4579-4588 4. Hultgren R and Sakalihasan N. Do we need new Thresholds for surgical repair in patients with ascending thoracic aortic aneurysm disease? Eur Heat J 2023;44:4589-4591
Im Rahmen des ESC 2023 wurde ein fokusiertes Update der 2021 ESC Herzinsuffizienz Guidelines verƶffentlicht. FĆ¼r die Praxis relevante VerƤnderungen ergeben sich in den folgenden Bereichen: 1) Chronische Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter (HFmrEF) und erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF), 2) Akute Herzinsuffizienz, 3) KomorbiditƤten und PrƤvention. Die fĆ¼r die Praxis wichtigsten Ćnderungen werden hier kurz zusammengefasst (1).
A focused update of the 2021 ESC Heart Failure Guidelines was published as part of ESC 2023. For the changes relevant to practice arise in the following areas: 1) Chronic heart failure with slightly reduced (HFmrEF) and preserved ejection fraction (HFpEF), 2) Acute heart failure, 3) Comorbidities and prevention. The most important changes for practice are briefly summarized here (1). Key words: heart failure; heart failure with mildly reduced ejection fraction, HFmrEF; Heart Failure with preserved Ejection Fraction, HFpEF
Neue Empfehlungen bei erhaltener und leicht reduzierter Auswurffraktion (HFmrEF und HFpEF)
Basierend auf den positiven Ergebnissen von EMPEROR-Preserved (Empagliflozin) und DELIVER (Dapagliflozin) wurde fĆ¼r diese beiden Vertreter der Substanzklasse der SGLT2-Hemmer eine Klasse 1 Indikation (Evidenz Level A), sowohl fĆ¼r die Behandlung einer HFmrEF (LVEF 41-49%), als auch fĆ¼r die Behandlung einer HFpEF (LVEF ļ³50%) ausgesprochen. In beiden Studien wurde der primƤre Endpunkt bestehend aus kardiovaskulƤrem Tod oder Verschlechterung einer Herzinsuffizienz klar reduziert, wobei der Haupteffekt durch die Reduktion von Herzinsuffizienz (HI)-Hospitalisationen resultierte. Eine nachfolgende Meta-Analyse der Daten beider Studien bestƤtigte eine 20%ige Reduktion des kombinierten Endpunkts kardiovaskulƤrer Tod oder erste Hospitalisierung wegen HI. Der kardiovaskulƤre Tod wurde dabei knapp nicht signifikant reduziert (HR 0,88, 95% CI 0,77ā1,00; P = 0,052). Die Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz wurde aber klar um 26% reduziert (HR 0,74, 95% CI 0,67ā0,83; P < 0,001). Obwohl in beiden Studien NT-proBNP Schwellenwerte als Einschlusskriterium verwendet wurden, werden in den Guidelines keine NT-proBNP-Schwellenwerte fĆ¼r die Therapie mit Empagliflozin, respektive Dapagliflozin gefordert. Zusammenfassend besteht somit eine solide Evidenz, dass Empagliflozin und Dapagliflozin klinisch relevante Endpunkte unabhƤngig von der LVEF reduzieren. Die absolute Risikoreduktion wird allerdings grƶsser, je tiefer die LVEF. Unter BerĆ¼cksichtigung dieser Datenlage wurden folgende Empfehlungen fĆ¼r HFmrEF und HFpEF erstellt (Abb. 1).
Neue Empfehlungenn zum Management bei akuter Herzinsuffizienz / Dekompensation
Die beste Therapie einer akuten Herzinsuffizienz ist deren Vorbeugung durch eine zĆ¼gige, vollstƤndige Etablierung einer richtlinien-getreuen Herzinsuffizienztherapie. Bei Patienten mit einer dekompensierten chronischen oder akuten de-novo Herzinsuffizienz wurde die Bedeutung einer mƶglichst kompletten Etablierung der Herzinsuffizienztherapie wƤhrend dem stationƤren Aufenthalt und einer frĆ¼h-poststationƤren klinischen Nachkontrolle bereits in den 2021 ESC-Herzinsuffizienz-Guidelines betont. Die STRONG-HF-Studie bestƤtigte nun die Sicherheit und Wirksamkeit dieser Therapiestrategie. Dabei wurde angestrebt 2 Tage vor Spitalentlassung mindestens die HƤlfte der empfohlenen Medikamentendosen zu erreichen. Die weitere Aufdosierung auf die von den Richtlinien empfohlenen Zieldosen wurde innerhalb von 2 Wochen nach der Spitalentlassung angestrebt. Die Studie wurde frĆ¼hzeitig aufgrund einer eindrĆ¼cklichen Reduktion der HI-Hospitalisationen und der GesamtmortalitƤt in der intensiv behandelten Studienpopulation abgebrochen (relative Risikoreduktion 34%, number needed to treat: 13). Basierend auf den Ergebnissen von STRONG-HF empfiehlt das aktuelle Guideline-Update eine Hochintensivbehandlung zur Initiierung und schnellen Dosissteigerung der oralen HI-Therapie. Eine engmaschige Nachsorge mit entsprechender Auftitrierung in den ersten 6 Wochen nach Spital-Entlassung ist dabei zentral, um die Zieldosis, respektive maximal tolerierter Dosis mƶglichst zeitnah zu etablieren. Dieses Therapiekonzept wird neu als Klasse I, Evidenzgrad B, zur Reduktion der GesamtmortalitƤt und Reduktion von HI-Hospitalisationen bei Patienten nach Dekompensation empfohlen (Abb. 2).
Neue Empfehlungen zur Behandlung von KomorbiĀditƤten und PrƤvention einer Herzinsuffizienz
Eisenmangel
Eisenmangel, definiert als Ferritin <100 Ī¼g/L oder Feritin 100-300 Ī¼g/L bei tiefer TransferrinsƤttigung (<20%), ist eine hƤufige KomorbiditƤt bei Herzinsuffizienz mit negativen Auswirkungen auf die LebensqualitƤt, LeistungsfƤhigkeit und das GesamtĆ¼berleben. Bereits in den 2021er Richtlinien wurde deshalb empfohlen, ein periodisches Screening der Eisenparameter durchzufĆ¼hren und bei Vorliegen eines Eisenmangels eine Substitution mittels intravenƶser Eisengabe zu erwƤgen, um dadurch die Symptome und LebensqualitƤt zu verbessern und bestenfalls die Rehospitalisationsrate zu reduzieren.
Basierend auf einer aktuellen Meta-Analyse der bisherigen Eisenstudien, einschliesslich IRONMAN, erfuhr diese Empfehlung im Guideline-Update 2023 nun ein Ā«UpgradeĀ». Neu wird eine intravenƶse Eisen-Supplementation bei Patienten mit HFrEF oder HFmrEF und Eisenmangel klar empfohlen, um Symptome und die LebensqualitƤt zu verbessern (Klasse I Indikation, Evidenzgrad A) und in ErwƤgung gezogen, um das Risiko fĆ¼r HI-Hospitalisationen zu reduzieren (Klasse IIa Indikation, Evidenzgrad A). Vor allem die StƤrkung der Therapieempfehlung zur Reduktion von HI-Hospitalisationen wird kontrovers diskutiert, da parallel mit dem Guideline-Update die eher enttƤuschenden Resultate der HEART-FID Studie prƤsentiert und verƶffentlich wurden. HEART-FID ist die bisher grƶsste randomisierte Eisenstudie bei Patienten mit Herzinsuffizienz (n=3014) und zeigte keinen Vorteil einer intravenƶsen Eisensubstitution bezĆ¼glich HI-Hospitalisationen.
Chronische Niereninsuffizienz und Diabetes Mellitus Typ II
Eine chronische Niereninsuffizienz und/oder ein Diabetes Mellitus (DM) Typ II kommen bei Patienten mit Herzinsuffizienz Ć¼berdurchschnittlich hƤufig vor und verschlechtern die Prognose entscheidend. Die prƤventive Wirkung von ACE-Hemmern und Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) auf das Auftreten einer Herzinsuffizienz in dieser Population sind hinlƤnglich bekannt. Auch die schĆ¼tzende Wirkung der SGLT2-Hemmer vor Herzinsuffizienz bei Patienten mit Diabetes Typ II wurde bereits in den Guidelines 2021 mit einer Klasse 1 Indikation honoriert.
Basierend auf den Resultaten einer aktuellen Metaanalyse der wichtigsten SGLT2-Hemmer Studien bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY, CREDENCE, SCORED) wird neu der Einsatz von SGLT2-Hemmern bei chronischer Niereninsuffizienz (GFR > 20-25 ml/min) und Typ II Diabetes empfohlen um HI-Hospitalisationen oder kardiovaskulƤre TodesfƤlle zu reduzieren (Klasse I Indikation, Evidenzgrad A). Diese Empfehlung gilt aber nicht fĆ¼r Patienten mit Niereninsuffizienz ohne DM Typ II, da die Verbesserung der Prognose bei einer Population mit Niereninsuffizienz (ohne Herzinsuffizienz) nur bei Diabetikern signifikant ausfiel.
Schliesslich empfehlen die aktualisierten Guidelines neu den selektiven, nicht-steroidalen Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonisten, Finerenone, um das Risiko von HI-Hospitalisationen bei Patienten mit DM Typ II und chronischer Niereninsuffizienz zu reduzieren (Klasse I Indikation, Evidenzgrad A). Die Grundlage hierfĆ¼r bildet eine prƤspezifizierte Analyse von gepoolten, individuellen Patientendaten von insgesamt 13026 Patienten aus den Studien FIDELIO-DKD und FIGARO-DKD. Dabei fĆ¼hrte die Therapie mit Finerenone im Vergleich zu Plazebo zu einer relativen Risikoreduktion von 22% bezĆ¼glich HI-Hospitalisationen.
Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG
Prof. Dr. med. Otmar Pfister
Otmar.pfister@usb.ch
Der Autor hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Bƶhm M, Burri et al.; ESC Scientific Document Group. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.
Eur Heart J. 2023 Oct 1;44(37):3627-3639. doi: 10.1093/eurheartj/ehad195. Erratum in: Eur Heart J. 2023 Nov 23;: PMID: 37622666.
Die Vorteile der Behandlung von Bluthochdruck auf die kardiovaskulƤre MortalitƤt und MorbiditƤt sind offensichtlich und wurden in zahlreichen randomisierten kontrollierten Studien eindeutig nachgewiesen. Kƶnnen diese Ergebnisse auch auf 80-JƤhrige, auf Menschen mit mehreren KomorbiditƤten, auf Menschen, die zu der Gesundheitskategorie der GefƤhrdeten oder AbhƤngigen gehƶren, angewendet werden? Dieser Artikel fasst die verschiedenen Empfehlungen der Fachgesellschaften zusammen und stellt die Frage, ob sie bei Ƥlteren Menschen mit orthostatischer Hypotonie oder Polymedikation angewendet werden kƶnnen, und schlƤgt Behandlungsziele vor, die an den funktionellen und kognitiven Zustand des Patienten angepasst sind.
The benefits of treating arterial hypertension on cardiovascular mortality and morbidity are obvious and have been clearly demonstrated by numerous randomised controlled trials. Can these results be applied to subjects in their eighties, those with multiple co-morbidities, or those in the vulnerable or frail health category? This article reviews the various recommendations made by Academic Societies, and looks at their application to frail or dependent elderly subjects suffering from orthostatic hypotension or with polymedication. It also suggests treatment goals specific to each patient’s functional and cognitive capacities. Key Words: Hypertonie, Blutdruck, hohes Alter, Gebrechlichkeit
Die mit dem Alter zunehmende Steifheit der Arterien fĆ¼hrt zu einem Anstieg des peripheren GefƤsswiderstandes und des Blutdrucks. Die daraus resultierende isolierte systolische Hypertonie betrifft mehr als 75% der Ć¼ber 75-JƤhrigen unabhƤngig vom Geschlecht (1, 2). Sollte man ihnen deshalb ein blutdrucksenkendes Mittel verschreiben? Die kardiovaskulƤren Vorteile einer Senkung des Blutdrucks sind in der Literatur gut beschrieben. In einer australischen Metaanalyse, die 123 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) und mehr als 613’000 Patienten umfasste, zeigte Ettehad, dass eine Senkung des systolischen Blutdrucks um 10 mmHg das Auftreten von schweren kardiovaskulƤren Ereignissen um 20%, die koronare Herzkrankheit um 28%, SchlaganfƤlle um 27% und die MortalitƤt aller Ursachen um 13% senkt (3). Ein weiterer systematischer Review (21 RC-Studien und 3 Beobachtungsstudien), in den nur Personen Ć¼ber 65 Jahre einbezogen wurden, ergab, dass eine Senkung des BD von 160 mmHg auf unter 150āmmHg die MortalitƤt, das Schlaganfallrisiko und die kardiovaskulƤren Ereignisse senkt (4).
Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2021 mit 320’000 Patienten (51 RC-Studien), davon Ć¼ber 187’000 Ć¼ber 65 Jahre und 60’000 Ć¼ber 75 Jahre, zeigte, dass eine Senkung des BD um 5āmmHg das Auftreten von kardiovaskulƤren Ereignissen in der Altersgruppe von 65 bis 85 Jahren um 9% reduzierte, wƤhrend es bei Personen ab 85 Jahren keinen Nutzen gab (5).
Welche Informationen lassen sich aus Interventionsstudien herauslesen?
Im Jahr 2008 war die HYVET-Studie die erste RC-Studie, die den Nutzen einer blutdrucksenkenden Behandlung bei 80-JƤhrigen belegte, indem sie die GesamtmortalitƤt um 21% und die Herzinsuffizienz um 64% senkte (6). Die SPRINT- und STEP-Studien zeigen ebenfalls eine 25-prozentige Reduktion von Herz-Kreislauf-Erkrankungen durch die Senkung des Zielblutdrucks auf Werte unter 120 mmHg (SPRINT) oder zwischen 110 und 130 mmHg (STEP) bei Personen Ć¼ber 66 Jahren in grossen Gruppen (9’361 bzw. 8’500 Teilnehmer) (7, 8).
Die Ergebnisse dieser Studien sind jedoch nur schwer auf eine gebrechliche Ƥltere Bevƶlkerung Ć¼bertragbar. Obwohl 25% der Teilnehmer der SPRINT-Studie Ƥlter als 75 Jahre waren, wurden gebrechliche Personen ausgeschlossen, d. h. Personen mit Diabetes, Herzinsuffizienz, Demenz, chronischer Niereninsuffizienz, orthostatischer Hypotonie und Personen, die in Pflegeheimen leben (9). Ausserdem ist die Methode der Blutdruckmessung (Ablesen durch ein automatisches GerƤt in einem separaten Raum, ohne Anwesenheit einer Pflegeperson) ungewƶhnlich und unterschƤtzt den Blutdruck, der normalerweise in Anwesenheit einer Pflegeperson oder eines Arztes gemessen wird (in der Regel um ca. 5 bis 10 mmHg) (10). In der STEP-Studie wurden auch institutionalisierte Personen und Personen mit SchlaganfƤllen in der Vorgeschichte ausgeschlossen, und der verwendete Gebrechlichkeitsindex ist sehr ungewƶhnlich und nicht validiert.
In einer SekundƤranalyse von 6 randomisierten kontrollierten Studien (SPRINT, ACCORD BP, Cardio-sis, JATOS, VALISH, STEP) hat Tao 27’400 Personen mit einem Durchschnittsalter von 70 Jahren untersucht und gezeigt, dass eine Senkung des BDs auf unter 140 mmHg das Risiko eines kardiovaskulƤren Ereignisses um 21% senkt. Diese Intervention ist bei Ƥlteren Menschen sinnvoll, wenn ihre Lebenserwartung mehr als 3 Jahre betrƤgt (11).
Studien, in denen die Ƥltesten Probanden zusammengefasst wurden
Die Assoziation von hohen Blutdruckwerten mit einer erhƶhten kardiovaskulƤren MortalitƤt wird bei sehr alten Menschen nicht mehr systematisch beobachtet, insbesondere wenn sie als gebrechlich eingestuft werden und an mehreren KomorbiditƤten leiden. In dieser Bevƶlkerungsgruppe ist die Beobachtung umgekehrt: Niedrige Blutdruckwerte sind mit einer erhƶhten MortalitƤt verbunden! Sind dies die Folgen der Mehrfachmedikation, die in dieser Gruppe von abhƤngigen Personen hƤufig vorkommt, oder eine schwere Verschlechterung des Gesundheitszustands?
Von 2008 bis 2020 ermittelte Bogaerts 34 Leitlinien mit Empfehlungen zu Behandlungszielen fĆ¼r Bluthochdruck bei 80-JƤhrigen (12). Leider sind diese Leitlinien inkonsistent und richten sich eher nach dem chronologischen als nach dem biologischen Alter. 18 Leitlinien empfehlen einen systolischen Zielblutdruck von unter 150 mmHg, wƤhrend 4 Leitlinien einen Zielblutdruck von 130 mmHg oder weniger vorschlagen. Nur 3 Studien berĆ¼cksichtigen den Grad der Gebrechlichkeit bei der Bestimmung des empfohlenen Blutdruckwerts.
In einer Kohorte von 79’379 Personen (Durchschnittsalter 82,1 Jahre), die 4 bis 6 Jahre nachbeobachtet wurden und weder an Demenz, Krebs, koronarer Herzkrankheit, Schlaganfall, Herz- oder terminaler Niereninsuffizienz litten, beschreibt Delgado, dass die niedrigste MortalitƤt mit einem Blutdruckzielwert zwischen 145 und 155 mmHg in Verbindung steht (13). Die prospektive elektronische Aufzeichnung des Blutdrucks bei Ć¼ber 415’000 Personen im Alter von 79,5 Jahren, die nach dem Grad der Gebrechlichkeit (robust, leichte, mittlere oder schwere Gebrechlichkeit) unterteilt wurden, ergab, dass ein Blutdruck unter 130/80 mmHg die Sterblichkeit bei Personen im Alter von 75 Jahren und Ƥlter erhƶht (14). In dieser Altersgruppe gab es keinen Zusammenhang mehr zwischen Bluthochdruck und MortalitƤt bei Patienten mit mƤssiger und schwerer Gebrechlichkeit. Mehrere Beobachtungsstudien bestƤtigen, dass ein systolischer Blutdruck von unter 140-150āmmHg bei sehr alten und gebrechlichen Menschen schƤdlich ist, insbesondere wenn sie in einer Einrichtung leben (15-18).
Die altersbedingten physiologischen VerƤnderungen, die HƤufung von KomorbiditƤten und die Mehrfachmedikation kƶnnen das Risikoprofil Ƥlterer Menschen erheblich verƤndern und die erhƶhte MortalitƤt erklƤren, die mit einem Blutdruck von unter 130 mmHg einhergeht, ohne dass das kardiovaskulƤre Risiko reduziert wird. Bei dieser Bevƶlkerungsgruppe kann die erhƶhte Sterblichkeit auf eine lƤngere Lebenszeit mit niedrigen Blutdruckwerten zurĆ¼ckzufĆ¼hren sein, die mit Krebs, Demenz, Herzinsuffizienz oder allgemeiner Gebrechlichkeit in Verbindung steht (19, 20).
Die PrƤvalenz der orthostatischen Hypotonie steigt mit zunehmendem Alter (20 % bei Ć¼ber 60-JƤhrigen, Ć¼ber 50 % bei Heimbewohnern), und die Dysfunktion der Barorezeptoren ist bei dieser Personengruppe zu beachten. Diuretika und Antihypertensiva, die die sympathische AktivitƤt hemmen, wie Betablocker und Antipsychotika, erhƶhen das Risiko fĆ¼r orthostatische Hypotonie erheblich (21).
Neueste Guidelines
Im August 2022 fasste Paul K Whelton, beeinflusst von den Ergebnissen der SPRINT- und STEP-Studien, in einer Verƶffentlichung im European Heart Journal die neuesten europƤischen (2018) und US-amerikanischen (2019) Leitlinien zusammen, die auf die Empfehlungen fĆ¼r die Behandlung von Bluthochdruck abzielen (22). Vor kurzem hat die EuropƤische Gesellschaft fĆ¼r Hypertonie (ESH) die neuen Empfehlungen 2023 verƶffentlicht, in denen sie Behandlungsschwellen und -ziele je nach Gesundheitskategorie des Ƥlteren Menschen vorschlƤgt (23). Bevor eine Behandlung eingeleitet wird, sollte der Grad der Gebrechlichkeit des Patienten beurteilt werden (z.B. mithilfe der validierten Skala des klinischen Gebrechlichkeitsscores), wobei die Bewertung der AktivitƤten des tƤglichen Lebens, der funktionelle Score, der kognitive Status und die Auswirkungen von KomorbiditƤten zugrunde gelegt werden sollten, um drei Patien-tenkategorien zu definieren: robust, verletzlich und abhƤngig (23-24).
Ein BD-Zielwert von unter 130/80 mmHg, aber nicht unter 120/70āmmHg, wird fĆ¼r alle erwachsenen Hypertoniker empfohlen, wenn die VertrƤglichkeit gut ist. Die Empfehlung gilt auch fĆ¼r Ƥltere Menschen ab 65 Jahren, sofern sie sich nicht in einem Pflegeheim befinden und die eingeleitete Behandlung gut vertragen wird. Bei Ƥlteren Menschen mit schweren KomorbiditƤten und begrenzter Lebenserwartung (abhƤngige Kategorie) sollte die Wahl und IntensitƤt der antihypertensiven Therapie unter BerĆ¼cksichtigung der klinischen Beurteilung, der Nutzen-Risiko-AbwƤgung und der PrƤferenzen des Patienten erfolgen.
Bei 80-JƤhrigen sollte das Behandlungsziel 150/90 mmHg betragen, wobei der Blutdruck im Stehen und an beiden Armen gemessen werden sollte (23, 25). Wenn die medikamentƶse Behandlung schlecht vertragen wird, der BD unter 130 mmHg liegt oder eine orthostatische Hypotonie vorliegt, sollte das Absetzen des Antihypertensivums stark in Betracht gezogen werden (DepressivitƤt) (23).
Schlussfolgerung
Obwohl die meisten grossen randomisierten Studien zur Senkung des systolischen Blutdrucks bei Ƥlteren Menschen unbestreitbar einen positiven Effekt auf das kardiovaskulƤre Risiko und das Auftreten von SchlaganfƤllen belegen, ist die Auswahl der in diese Studien eingeschlossenen Hypertoniker mit Vorsicht zu geniessen. Wie kƶnnen diese Ergebnisse auf polymorbide und gebrechliche Ƥltere Menschen Ć¼bertragen werden, von denen die meisten bei der Randomisierung ausgeschlossen wurden?
Bei Menschen in den Achtzigern und darĆ¼ber sowie bei gebrechlichen Menschen sollten das biologische Alter, der Grad der Gebrechlichkeit, die Lebenserwartung und die Zeit bis zum Erreichen des Nutzens der vorgeschlagenen Behandlung berĆ¼cksichtigt werden, bevor in einer gemeinsamen und personalisierten Entscheidung Ć¼ber das angestrebte Ziel befunden wird, wobei die PrƤferenzen des Patienten oder seine PatientenverfĆ¼gung zu berĆ¼cksichtigen sind.
HĆ“pital du Valais (RSV) /
Centre Hospitalier du Valais Romand (CHVR)
Avenue de la fusion 27
1920 Martigny
Der Autor hat keinen Interessenskonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
ā Hohe Blutdruckwerte sind bei robusten Ƥlteren Menschen mit einer erhƶhten kardiovaskulƤren MortalitƤt verbunden.
ā Bei Ƥlteren Menschen, die durch zahlreiche KomorbiditƤten geschwƤcht sind, erhƶhen niedrige Druckwerte die MortalitƤt.
ā Die HƤufigkeit der orthostatischen Hypotonie steigt mit dem Alter und bei Bewohnern von Pflegeheimen.
ā Bei Ƥlteren Menschen sollte der Blutdruck auch im Stehen gemessen werden
ā Im Alter von 80 Jahren und Ƥlter sollte der Zielblutdruck bei
150/90 mmHg liegen.
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