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23. ZĆ¼rcher Herz-Kurs ā€“ Cardiology Today, Teil 2

Der 23. ZĆ¼rcher Herz-Kurs konnte diesmal wieder als PrƤsenzveranstaltung stattfinden. Dabei standen die BedĆ¼rfnisse von niedergelassenen und zuweisenden Ƅrztinnen und Ƅrzten im Vordergrund. Prof. Dr. med. Franz Wolfgang Amann und Prof. Dr. med. Paul Mohacsi vom HerzGefƤssZentrum im Park hatten auch dieses Jahr wiederum ein spannendes Programm mit ausgewiesenen Experten zusammengestellt. Entsprechend gross war denn auch die Zahl der Teilnehmer. Im ersten Teil wurde Ć¼ber kardiologische Probleme berichtet. Der zweite Teil befasst sich hier mit den an Demenz Erkrankten und der Frage, was ein lebenswertes Leben ist.

FƤlle aus dem Alltag ā€“ an Demenz Erkrankte in der Praxis

Herausforderungen ā€“ was man wissen sollte

Ā«Ich habe so Angst vor Demenz. Mein GedƤchtnis ist nicht mehr so gut, in meiner Familie gibt es viele Demenzerkrankte ā€“ so mƶchte ich nicht endenĀ».
Nicht vertrƶsten ā€“ ernst nehmen. Es braucht nicht immer einen Termin in der Memory Clinic, aber einen lƤngeren Termin in der Praxis, so Dr. med. Irene Bopp-Kistler, ZĆ¼rich.

Wann und welche AbklƤrung bei Verdacht auf Demenz?
Red flags (adaptiert nachSwiss Memory Clinics 2018):
ā–ŗ Wenn sich Patienten Sorgen machen, nicht einfach vertrƶsten
ā–ŗ Burnout, Probleme am Arbeitsplatz
ā–ŗ Hinweise durch Dritte
ā–ŗ AuffƤlligkeiten in der Praxis (Termine, Medikamentenmanage-
ment, schlecht eingestellter BD, Mahnungen, Hygiene, Dia-
betesmanagement u.a.)
ā–ŗ VerƤnderung des Verhaltens

Diagnosestellung: ethisches Dilemma in Zukunft? Im Zentrum steht der Mensch in seiner Alltagsstellung!
Alltagsstƶrung (Anamnese, Anamnese, Anamnese ā€“ Alltag, Verhalten, Verlauf u.a.)
Testung: Psychometrie, evtl. neuropsychologisch, klinische Untersuchung, Labor, bald Bluttests? Bildgebung, evtl. PET, evtl. Liquor.
Neue Medikamente: falsche Hoffnung? Oder doch Hoffnung? Wie berate ich jetzt und in Zukunft? In der Presse: Durchbruch! Es kommt zu einer um 30% geringeren Verschlechterung! Bald Zulassung? Nebenwirkungen: Mikroblutungen, Hirnƶdem. Kosten und Kontrollen! Ā«Ich mƶchte ein PET. In Lausanne gibt es ein neues ZentrumĀ».
Diagnose: leichte kognitive Stƶrung bei Lithiumeinnahme.
Der digitale Patient ā€“ Fluch oder Segen? Herausforderung fĆ¼r Ƅrztinnen und Ƅrzte.
Nutzen vs. Schaden: ARIA /Amyloid Related Imaging Abnormalities), grosser Aufwand, Kosten, Apo E4, Frauen-MƤnner, Vergleich Donepezil.
Medikamente: ja oder nein? Denke an die VerhaltensauffƤlligkeiten. Longitudinalstudie mit Cholinesterase-Hemmern Ć¼ber 5 Jahre: kognitiver Benefit und verminderte MortalitƤt. Galantamin vermindert das Risiko einer schweren Demenz (MMS<10P). Andere Ƥltere Studien: Verbesserung im Alltag, Pflegeheimeinweisung.
Acetylcholinesterase-Hemmer: VerhaltensauffƤlligkeiten: Apathie, IrritabilitƤt, Depression, Angespanntheit.
Memantin: VerhaltensauffƤlligkeiten: Agitation, AggressivitƤt, Wahn, Halluzinationen.
Gibt es eine PrƤvention? Potenzielle modifizierbare Risikofaktoren sind Bildung, Hƶrverlust, traumatische Hirnverletzung, Hypertonie, Alkohol (Ć¼ber 2 GlƤser), Ɯbergewicht, Rauchen, Depression, soziale Isolation, Bewegung (InaktivitƤt), Luftverschmutzung, Diabetes mellitus.
Wenn die Welt ideal wƤre, kƶnnten 40% der Demenzerkrankungen verhindert werden. Leider sei die Welt aber nicht in einem idealen Zustand, so die Referentin. Kein Zugang zu Bildung, Luftverschmutzung, Einsamkeit, schlechte ErnƤhrung, ungenĆ¼gender Zugang zu medizinischer Versorgung, Verhinderung von SchƤdelhirntraumata.
Angst vor mƶglicher SuizidalitƤt: deswegen keine Diagnosestellung? End of life decisions, oft Ā«ExitfrageĀ». Soll ich weiter leben mit Demenz? Begleitung der Angehƶrigen, Beratung von Beginn weg, Aufzeigen von Alternativen.
Die AbklƤrung fĆ¼hrt zu weniger Leid in den Familien, Planung, Ausschluss von sekundƤren Ursachen u.a. Vorsorgeauftrag, PatientenverfĆ¼gung, Testament u.a. Die Angehƶrigen stehen unter sehr starkem Stress im Umgang mit der Trauer. Ein wichtiger Punkt ist die Fahreignung: antitherapeutisch, macht Tests TMT A und TMB bei BestƤtigung der Fahreignung. Meldung besser als eine lange Diskussion. Freiwillig ist psychologisch am besten!
Palliation bei Demenz: nicht berechenbar, passt nicht in ein Schema. Autonome Entscheidung muss Jahre vor dem Tod getroffen werden. Selbstbestimmtes Sterben ist nicht mƶglich. Wunsch des Patienten? Oft sind die Patienten im Sterbeprozess akut verwirrt (Delir). Das Umfeld leidet und fĆ¼hlt sich oft allein. QZ-Zeit-Messung bei Neuroleptika? Wann beginnt die palliative Phase? Der Weg ist eine Gratwanderung, so die Schlussworte der Referentin.

Was ist ein lebenswertes Leben?

Gedanken einer Philosophin

Was ist ein lebenswertes Leben? ā€“ eine menschliche Grundfrage, die sich stellt, wenn man sich in einer speziellen Situation befindet. Obschon dies eine fundamentale Frage ist, wird sie in der Philosophie kaum behandelt, so Frau PD Dr. Barbara Schmitz, Basel.

Ethische Kontexte fĆ¼r die Frage nach dem lebenswerten Leben: PrƤnatale Diagnostik, Behinderung, chronische Krankheit, Suizid, zukĆ¼nftige Generationen, Alter/Demenz.
Warum wird die Frage nach einem lebenswerten Leben in der Philosophie kaum behandelt? Die Referentin erwƤhnt das Buch Ā«Die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten LebensĀ» des Professors fĆ¼r Strafrecht Karl Binding (1840-1920) und des Freiburger Arztes und Psychiaters Alfred Hoche (1865-1943), eine verhƤngnisvolle Publikation. Sie gilt als Wegbereiter des Ā«GnadentodesĀ» durch die Nationalsozialisten, die die Erlƶsung von einem unlebenswerten Leben als Grundlage fĆ¼r ihre GrƤueltaten verwendeten.
Schweiz: In der ersten HƤlfte des 20. Jahrhunderts Zwangssterilisationen bei Menschen mit geistiger Behinderung im Grossen Rat des Kantons Bern. 1920 Kanton Waadt: Gesetz zur Zwangssterilisation, 1922: Forderung nach Tƶtung von Menschen mit geistiger Behinderung und psychischen Erkrankungen. Ab 1933 im Zuge der Euthanasie in Deutschland Zunahme der Zwangssterilisationen. 1980 weitgehend eingestellt, seit 2000 rechtswidrig.
Das lebenswerte Leben bei Behinderung, das Behinderungsparadox: Warum ein Leben mit Behinderung lebenswert sein kann. Innensicht vs. Aussensicht. GrĆ¼nde fĆ¼r das Behinderungsparadox: Adaption als dynamischer Prozess jedes menschlichen Lebens. IdentitƤt: Behinderung als Teil des Selbst. Verschiebung der Werte: Ā«FrĆ¼her wollte ich stark sein, gesund sein und in allen Situationen funktionieren. Heute sind Offenheit, Toleranz, die persƶnliche Entwicklung und Humor wichtige Werte.Ā»
GrĆ¼nde fĆ¼r das Behinderungsparadox: Adaption, IdentitƤt, Verschiebung der Werte.
Resonanz: Resonanz bezeichnet konkret einen Modus, wie Subjekt und Welt zueinander in Beziehung treten (Hartmut Rosa). Resonanz geht mit der heutigen Zeit verloren; wenn man nur an Autonomie denkt, vermisst man den Wert der Gesellschaft. Viele Menschen mit Behinderung geben an, dass kleine Dinge und soziale Beziehungen wichtig geworden sind. Sie geben damit Resonanzerfahrungen an.
Die Rolle der Gesellschaft: Zwar ist es eine subjektive Entscheidung, ob ich mein Leben als lebenswert ansehe. Gesellschaftliche Bedingungen spielen aber bei diesen Wertungen mindestens dreifach eine wichtige Rolle. 1. Gesellschaftliche Bilder pflegen die Sicht auf das lebenswerte Leben. 2. Gesellschaftliche Werte wie Autonomie sind ein Rahmen zur Beurteilung. 3. Gesellschaftliche Bedingungen schaffen ein wĆ¼rdiges Leben fĆ¼r alle.
Autonomie: Ā«Wenn ich nicht mehr selbststƤndig leben kann, ist mein Leben nicht mehr lebenswertĀ». Idealisierte Autonomie: weitgehende UnabhƤngigkeit von anderen und vom Schicksal, Durchsetzung eigener PlƤne, mƶglichst viel Freiheit, AbhƤngigkeiten minimieren, auf Maximierung angelegt. Soziale Autonomie: partielles, graduelles, soziales Vermƶgen. AbhƤngigkeit von anderen als Teil des Menschseins, stets verwoben mit anderen. In einzelnen Bereichen kann Autonomie wichtig sein, in anderen weniger. Und das kann sich Ƥndern.

Gesellschaft und das wĆ¼rdige Leben
Die Aufgabe der Gesellschaft: wĆ¼rdige Bedingungen fĆ¼r alle Menschen. Rechte gelten absolut. Das Recht auf Leben ist das wichtigste Recht. Damit Menschen ihr Leben als lebenswert ansehen kƶnnen, brauchen sie wĆ¼rdige gesellschaftliche Bedingungen. Wer diskriminiert und ausgegrenzt wird, kann sein Leben nur schwer als lebenswert ansehen.

Das Alter als Last und BĆ¼rde
Das Defizit-Modell: Das Alter als Verlust von FƤhigkeiten. Martha Nussbaum Scham und Ekel. Aristoteles: Ā«Die Alten sind Ć¼belwollend, sie beurteilen alles im Hinblick auf das UnvorteilhafteĀ», Ā«misstrauischĀ», Ā«geldgierigĀ».
Erfolgreich altern: Altern als Erfolg? Anti-Aging-Industrie. Probleme sind die Stigmatisierung derjenigen, die nicht erfolgreich altern. Das Idealbild ist der Mensch im mittleren Lebensalter.
Das Altern als Last und BĆ¼rde: Alte Menschen als Last und BĆ¼rde unserer Gesellschaft. Gefahr, dass alten Menschen nicht dieselbe WĆ¼rde zugesprochen wird.
Alternative Aspekte des Alterns: Altern ist ein individueller Prozess. Alter ist als eigene Lebensspanne zu wĆ¼rdigen. Im Alter kƶnnen neue Potentiale entdeckt werden.
Ā«Wer nicht den Sinn seines Alters begreift, hat alles UnglĆ¼ck seines AltersĀ» (Voltaire).
Demenz und das lebenswerte Leben: Demenz als absolutes Defizit, grƶsste BĆ¼rde, erfolgloses Altern ā€“ DƤmonisierung. Menschen haben Angst vor Demenz, weil sie verstanden wird als Verlust des Verstandes, Verlust von Selbstkontrolle, AbhƤngigkeit, Verlust von WĆ¼rde.
Mein Leben ist nicht lebenswert: Was heisst das? Wie sollen wir damit umgehen? Man kann von dem, was ein Leben lebenswert machen kann, lernen, was zu tun ist, wenn ein Mensch sein Leben als Ā«nicht lebenswertĀ» beurteilt. Gefordert sind hier die Gesellschaft und der Einzelne: VerƤnderung gesellschaftlicher Rahmenbedingungen und Hoffnung.
Hilfe und Respekt: Zwischen den SƤtzen Ā«mein Leben ist lebenswert, ist nicht lebenswertĀ» besteht der Unterschied, dass es im ersten Fall um Respekt geht, wƤhrend im zweiten Fall Hilfe und Respekt gefordert ist. Wie kann man das Leben eines Menschen wieder lebenswert machen?
Hoffnung und das lebenswerte Leben: Hoffnung spielt dort eine Rolle, wo das Leben als nicht lebenswert aus der Perspektive der ersten Person erlebt wird. Hoffnung als Haltung, als aktives Vermƶgen und passives Geschehen.
Karl Heinz Pantke: Sehen Sie, wenn man Locked-in bekommt (ein Zustand bei dem ein Mensch zwar bei Bewusstsein, jedoch kƶrperlich fast vollstƤndig gelƤhmt und unfƤhig ist, sich sprachlich oder durch Bewegungen verstƤndlich zu machen) wird einem genommen. Und dann erkennt man, welchen Wert das Leben selbst hat. Dieser Wert wird in unserer Gesellschaft meist nicht gesehen.

Warum willst Du leben?
Zum Schluss erzƤhlte die Referentin von ihrem eigenen biographischen Erleben. Sie hat eine Tochter mit einer Behinderung und war vom Suizid ihrer Schwester betroffen. Die Tochter hat darauf die Mutter gefragt, warum sie leben wolle. Die Mutter hat als Grund das Zusammenleben mit der Tochter genannt. Die Tochter hat darauf immer wieder das Gleiche gefragt und sie haben gemeinsam immer mehr GrĆ¼nde fĆ¼r ein lebenswertes Leben gefunden.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

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Effekt der perkutanen Koronarintervention bei chronisch stabiler Ein- oder ZweigefƤsserkrankung

Hintergrund

Bei Patienten mit chronisch koronarer Herzkrankheit, die keine Hauptstammstenose oder schwere koronare DreigefƤsserkrankung haben, ist eine primƤr invasive Strategie einer primƤr medikamentƶsen Behandlungsstrategie mit einer Intervention nur bei Versagen der medikamentƶsen Therapie prognostisch nicht Ć¼berlegen. Die Revaskularisation hat aber immer zu einer symptomatischen Verbesserung gefĆ¼hrt. In der 2018 publizierten ORBITA Studie wurde bei Patienten mit EingefƤsserkrankung unter maximaler anti-anginƶser Therapie untersucht, ob eine perkutane koronare Intervention mit Stenteinlage (PCI), verglichen mit einer Scheinintervention, eine weitere Verbesserung bringt. In der ORBITA-Studie verbesserte die PCI zwar die IschƤmie und die Angina pectoris, aber die LeistungsfƤhigkeit auf dem Fahrradergometer nahm nicht signifikant zu (1,ā€‰2). Daraus wurde abgeleitet, dass die PCI einen grossen Placebo-Effekt habe und keinen Vorteil gegenĆ¼ber einer rein medikamentƶsen Therapie der KHK bringe. Das gleiche englische Forschungskonsortium hat nun die ORBITA-2 Studie publiziert, welche den Effekt einer PCI bei Patienten untersuchte, welche ohne anti-anginƶse Therapie Symptome hatten und bei denen nach einer PCI oder Scheinintervention die anti-anginƶse Therapie wieder gestartet wurde. Die Ergebnisse widersprechen der ersten ORBITA-Studie und zeigen, dass die PCI der medikamentƶsen anti-anginƶsen Therapie in der Verbesserung der Symptome, der LeistungsfƤhigkeit und der LebensqualitƤt Ć¼berlegen ist (3).

Ɯberraschende Studienanlage

Die ORBITA-2 Studie war eine doppel-blinde, randomisierte, Placebo-kontrollierte Studie, welche die PCI gegen eine ScheinĀ­intervention verglich. Zwei Wochen vor der Randomisation wurden alle anti-anginƶsen Medikamente abgesetzt, sofern sie nicht wegen einer anderen Indikation wie Vorhofflimmern oder Hypertonie (Beta-blocker, Kalziumantagonisten) gegeben werden mussten. Die cholesterinsenkende und anti-thrombotische Therapie wurde weitergefĆ¼hrt. Im Median nahmen die Patienten ein anti-anginƶses Medikament tƤglich ein, welches sie zwei Wochen vor der Intervention absetzen mussten. Wenn die Patienten in der zweiwƶchigen Ā«Run-inĀ»-Phase keine Beschwerden mehr hatten, wurden sie nicht in die Studie aufgenommen. Dies war wichtig, weil in der vorausgegangenen ORBITA Studie mehr als 20% der Patienten keine Beschwerden hatten (1), was in der damaligen Studie die InterĀ­pretation der Resultate stark erschwerte.

Bereits bei der diagnostischen Koronarografie und der Messung der hƤmodynamischen Signifikanz der Stenosen (mittels FFR) hƶrten die Patienten Ć¼ber Kopfhƶrer laute Musik. Vor der Randomisation erhielten sie zusƤtzlich Benzodiazepine und Opiate in aufsteigender Dosis, bis sie nicht mehr ansprechbar waren und nicht mehr auf taktile Reize reagierten. Bei den zur PCI randomisierten Patienten wurde eine mƶglichst vollstƤndige Revaskularisation durchgefĆ¼hrt. Bei den zur Scheinintervention randomisierten Patienten wurde die Sedation fĆ¼r 15 Minuten weitergefĆ¼hrt.
WƤhrend der 12-wƶchigen Nachbeobachtungszeit wurden, wenn nƶtig, die anti-anginƶsen Medikamente wieder eingesetzt. Dabei wurde folgende Sequenz empfohlen: Bisoprolol, Nifedipine MR, Isosorbid Mononitrate, Nicorandil, Ranolazine. Mittels einer App auf dem Smartphone dokumentierten die Patienten das Auftreten von pektanginƶsen Schmerzen und die nƶtige Medikamenteneinnahme.

Studienpopulation

Eingeschlossen wurden Patienten, welche in der Koronarangiografie oder im Koronar-CT mindestens eine 70%ige Stenose in einem KranzgefƤss aufwiesen und in dessen Versorgungsgebiet eine IschƤmie nachgewiesen worden war. Die wichtigsten Ausschlusskriterien waren eine Hauptstammstenose, ein akutes Koronarsyndrom in den letzten sechs Monaten, ein chronischer Totalverschluss des GefƤsses, einer bereits durchgemachten Revaskularisation mittels Bypassoperation, Klappenerkrankungen und eine reduzierte links-ventrikulƤre Pumpfunktion. 301 Patienten wurden untersucht (151 PCI, 150 Scheinintervention). Im Mittel waren die Patienten 64 Jahre alt, 79% waren MƤnner, 63% hatten eine Hypertonie, 28% einen Diabetes, 62% einen aktuellen oder sistierten NikotinĀ­konsum. Die Angina-Beschwerden wurden wie folgt klassfiziert: 4% CCS I, 58% CCS II, 39% CCS III. 80% der Patienten hatten eine EingefƤsserkrankung, 17% eine ZweigefƤsserkrankung und 2% eine DreigefƤsserkrankung.

Verblindung und Intervention

Neben der Verblindung der Patienten wurden auch die nachbetreuenden Teams (Pflege und Ƅrzte) im Spital und die nachbehandelnden Teams nicht informiert, ob eine Intervention durchgefĆ¼hrt wurde. Sie waren also ebenso verblindet, wie die Patienten. In der Interventionsgruppe wurde im Median zwei medikamentƶs beschichtete Stents mit einer StentlƤnge von 42 mm eingesetzt. In 69% wurde ein intravaskulƤres Imaging durchgefĆ¼hrt. Bis auf zwei der 151 Patienten konnte eine vollstƤndige Revaskularisation erreicht werden. Bei den beiden nicht behandelten Patienten fand sich eine diffuse Sklerose des KranzgefƤsses. Sie wurden medikamentƶs weiterbehandelt.

Resultate

Der primƤre Endpunkt der Studie war ein Angina-Score, der zum einen die Anzahl von Angina-Episoden, zum anderen die Anzahl von neu eingesetzten anti-anginƶsen Medikamenten und auch das Auftreten eines akuten Koronarsyndroms einschloss. Dieser Angina-Score war signifikant niedriger in der PCI-Gruppe, als in der Gruppe der Scheinintervention (2,9 vs. 5,6, OR 2.21 (95% Konfidenzintervall 1,41-3,47;P<0.001)). Alle sekundƤren Endpunkte wie die Anzahl Angina Episoden, die Ergometriezeit, die CCS Klasse, die LebensqualitƤt, die LeistungsfƤhigkeit waren zum Teil hochsignifikant verbessert in der PCI-Gruppe. Nicht Ć¼berraschend hatte auch die IschƤmie in der PCI-Gruppe deutlich abgenommen, wƤhrend die anti-anginƶse Therapie auf den IschƤmie-Score praktisch keinen Effekt hatte. Die PCI ging bei vier Patienten einher mit einem peri-interventionellen Myokardinfarkt. In der Gruppe der Scheinintervention erlitten sechs Patienten im Verlauf der zwƶlf Wochen einen spontanen Myokardinfarkt. In der PCI-Gruppe trat kein Spontaninfarkt auf. In beiden Gruppen verstarb kein Patient.

Konklusion

In der stabilen koronaren Herzkrankheit verbesserte die PCI die Angina-Symptome und den Gesundheitszustand der Patienten verglichen mit einer Placebo-Intervention.

Interpretation und Kommentar

Die ORBITA-2 Studie fokussierte auf die Verbesserung der Symptome und der LebensqualitƤt und konnte zeigen, dass die PCI kein Placebo ist, sondern einen vorteilhaften Effekt bietet. Die PCI ist eine gute Therapie der Angina pectoris bei Vorliegen einer KoronarischƤmie. Damit setzen die Resultate der ORBITA-2 Studie die Richtlinien der Fachgesellschaften in Frage, welche eine Revaskularisation nur nach maximalem Ausbau der medikamentƶsen Therapie empfehlen (4, 5). Das Vorenthalten einer wirksamen Therapie gegen pektanginƶse Beschwerden ist in der Tat medizinisch schwer vertretbar. Ein Umdenken haben nicht zuletzt Patientenorganisationen gefordert, welche den alleinigen Fokus auf prognostische Faktoren bemƤngelten und ein stƤrkeres Gewicht der Effekte einer Intervention auf die fĆ¼r Patienten wichtigen Symptome und LebensqualitƤt forderten (6). Die Entscheidung Ć¼ber einen Ausbau der anti-anginƶsen Therapie versus einer invasiven AbklƤrung und eventuelle PCI sollte auf jeden Fall zusammen mit dem Patienten gefƤllt werden.

Bei all dem Enthusiasmus Ć¼ber die Resultate der ORBITA-2 Studie darf nicht vergessen werden, dass die koronare Herzkrankheit mehr ist als einfach eine Stenose in einer Kranzarterie, die behoben werden kann. Neben diskreten behandelbaren Stenosen liegt hƤufig auch eine diffuse Koronarsklerose und andere Stƶrungen der Vasomotion und der kleinen GefƤsse vor, welche dazu beitragen, dass auch nach erfolgreicher PCI Symptome verbleiben. Eine PCI ergƤnzt, aber ersetzt nicht die medikamentƶse Therapie.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

1. Al-Lamee R, Howard JP, Shun-Shin MJ, Thompson D, Dehbi HM, Sen S, Nijjer S, Petraco R, Davies J, Keeble T, Tang K, Malik IS, Cook C, Ahmad Y, Sharp ASP, Gerber R, Baker C, Kaprielian R, Talwar S, Assomull R, Cole G, Keenan NG, Kanaganayagam G, Sehmi J, Wensel R, Harrell FE, Mayet J, Thom SA, Davies JE and Francis DP. Fractional Flow Reserve and Instantaneous Wave-Free Ratio as Predictors of the Placebo-Controlled Response to Percutaneous Coronary Intervention in Stable Single-Vessel Coronary Artery Disease. Circulation. 2018;138:1780-1792.
2. Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, Sen S, Tang K, Davies J, Keeble T, Mielewczik M, Kaprielian R, Malik IS, Nijjer SS, Petraco R, Cook C, Ahmad Y, Howard J, Baker C, Sharp A, Gerber R, Talwar S, Assomull R, Mayet J, Wensel R, Collier D, Shun-Shin M, Thom SA, Davies JE and Francis DP. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet (London, England). 2018;391:31-40.
3. Rajkumar CA, Foley MJ, Ahmed-Jushuf F, Nowbar AN, Simader FA, Davies JR, O’Kane PD, Haworth P, Routledge H, Kotecha T, Gamma R, Clesham G, Williams R, Din J, Nijjer SS, Curzen N, Ruparelia N, Sinha M, Dungu JN, Ganesananthan S, Khamis R, Mughal L, Kinnaird T, Petraco R, Spratt JC, Sen S, Sehmi J, Collier DJ, Sohaib A, Keeble TR, Cole GD, Howard JP, Francis DP, Shun-Shin MJ and Al-Lamee RK. A Placebo-Controlled Trial of Percutaneous Coronary Intervention for Stable Angina. The New England journal of medicine. 2023;389:2319-2330.
4. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, JĆ¼ni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic PM, Sibbing D, Stefanini GG, Windecker S, Yadav R and Zembala MO. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European heart journal. 2019;40:87-165.
5. Virani SS, Newby LK, Arnold SV, Bittner V, Brewer LC, Demeter SH, Dixon DL, Fearon WF, Hess B, Johnson HM, Kazi DS, Kolte D, Kumbhani DJ, LoFaso J, Mahtta D, Mark DB, Minissian M, Navar AM, Patel AR, Piano MR, Rodriguez F, Talbot AW, Taqueti VR, Thomas RJ, van Diepen S, Wiggins B and Williams MS. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2023;148:e9-e119.
6. Moons P, NorekvƄl TM, Arbelo E, Borregaard B, Casadei B, Cosyns B, Cowie MR, Fitzsimons D, Fraser AG, Jaarsma T, Kirchhof P, Mauri J, Mindham R, Sanders J, Schiele F, Torbica A and Zwisler AD. Placing patient-reported outcomes at the centre of cardiovascular clinical practice: implications for quality of care and management. European heart journal. 2023;44:3405-3422.

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OncogƩriatrie

La population > 65 ans reprĆ©sente plus de la moitiĆ© des patients atteints dā€™une maladie oncologique. En 2018, lā€™American Society of Clinical Oncology (ASCO) a rĆ©digĆ© des guidelines qui recommandent de rĆ©aliser une Ć©valuation gĆ©riatrique globale (EGG) pour toute personne au-delĆ  de 65 ans atteinte de cancer, pour dĆ©pister des vulnĆ©rabilitĆ©s qui ne seraient pas autrement dĆ©tectĆ©es. MalgrĆ© ceci lā€™EGG nā€™est pas effectuĆ© chez la majoritĆ© des patients. Une mise Ć  jour se basant sur une revue de la littĆ©rature a Ć©tĆ© prĆ©sentĆ©e au congrĆØs ASCOR 2023 (1). Deux Ć©tudes randomisĆ©es rĆ©centes, GAIN-S (2) et GAP70+(3) dĆ©montrent que dā€™intĆ©grer lā€™Ć©valuation gĆ©riatrique suivie dā€™une prise charge multidisciplinaire et ciblĆ©e, diminue le risque toxique des traitements de chimiothĆ©rapie (10-20% selon Ć©tude). Suite Ć  ces rĆ©sultats si parlants les guidelines proposent comme outil dā€™EGG en oncologie le Practical Geriatric Assessment (1).

Ces rĆ©sultats montrent lā€™importance dā€™inclure les seniors dans les Ć©tudes oncologique. Dans cette optique, le Swiss group of Clinical Cancer Research (SAKK) supprime dĆ©jĆ  lā€™Ć¢ge comme critĆØre dā€™exclusion. Les Etats-Unis et la Grande-Bretagne dĆ©veloppent des stratĆ©gies nationales pour amĆ©liorer la participation des ainĆ©es dans les Ć©tudes. La vigilance est de mise de ne pas inclure principalement les personnes robustes, mais Ć©galement celles plus fragiles. Ceci implique probablement de rendre les protocoles plus flexibles avec moins de visites dans les centres, et favoriser les visites Ć  domicile. On peut donc sā€™attendre Ć  encore bien des pratiques qui Ć©voluent dans un futur proche.

Dre Rebecca Dreher

1. Dale W, Klepin H, Williams G, Alibhai S, Bergerot C, Brintzenhofeszoc K: Practical Assessment and Management of Vulnerabilities in Older Patients Receiving Systemic Cancer Therapy: ASCO Guideline Update. Journal of Clinical Oncology, Vol.41, No.26, September 10, 2023
2. Li D, Sun CL, Kim H, et al: Geriatric assessment-driven intervention (GAIN) on chemotherapy-related toxic effects in older adults with cancer: A randimozed clinical trial. JAMA Onco 7:e214158,2021
3. Mohile SG, Mohamed MR, Xu H, et al: Evaluation of geriatric assessment and management on the toxic effects of cancer treatment (GAP70+): a cluster randomized study. Lancet 398: 1894-1904,2021

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RETO KRAPFs Medical Voice

DerniĆØres parutions

Les agonistes des rƩcepteurs du GLP-1: Induisent-ils une sarcopƩnie ou une ostƩopƩnie ?

Les agonistes purs du rĆ©cepteur GLP-1 comme le sĆ©maglutide ainsi que les agonistes hybrides (rĆ©cepteur GLP-1 et GIP pour „glucose-dependent insulinotropic peptide“) induisent une perte de poids trĆØs importante (moins 15-20% aprĆØs 1-2 ans) en cas d’obĆ©sitĆ©. Mais Ć  l’arrĆŖt, le poids corporel augmente Ć  nouveau de maniĆØre tout aussi fiable. Des donnĆ©es rĆ©centes montrent que la masse corporelle dite maigre („lean body mass“) diminue davantage que la masse grasse et qu’en cas d’arrĆŖt, la masse grasse augmente de maniĆØre disproportionnĆ©e. Dans les deux cas, ce sont surtout les masses musculaire et osseuse qui sont rĆ©duites, ce qui est particuliĆØrement prĆ©judiciable en cas d’Ć©tats ou de facteurs de risque de sarcopĆ©nie et d’ostĆ©opĆ©nie. Il semblerait qu’un nouvel agoniste triple (rĆ©cepteur GLP1 et agoniste GIP ainsi que glucagon, retratutide) n’ait pas cet effet ou l’ait moins accentuĆ©. Les mesures DXA permettraient de dĆ©terminer ces effets, Ć  condition de disposer d’une Ć©tude dite de rĆ©fĆ©rence. Toutefois, Ć  part l’arrĆŖt du traitement, il n’y a pas de bonne alternative d’intervention. Il faut Ć©galement dĆ©terminer par quel type de tissu se produit la prise de poids aprĆØs l’arrĆŖt de ces mĆ©dicaments. S’il s’agit principalement de la masse graisseuse seule, ce ne serait pas une bonne nouvelle.

JAMA 2023, doi:10.1001/jama.2023.23141, redigƩ le 08.12.2023

Une nouvelle positive

Les sĆ©quences gĆ©nomiques de 500’000
Des personnes rendues accessibles Ơ la recherche biomƩdicale

Nous avons dĆ©jĆ  Ć©voquĆ© ici Ć  plusieurs reprises les prĆ©cieuses observations rĆ©alisĆ©es grĆ¢ce Ć  l’analyse des donnĆ©es de la biobanque UK (United Kingdom), la plus grande au monde. Il s’agit d’un trĆ©sor de donnĆ©es biologiques, gĆ©nomiques et de santĆ© complĆØtes concernant entre-temps quelque 500 000 Britanniques. DĆ©sormais, les donnĆ©es des gĆ©nomes plus ou moins complets de ces 500 000 individus peuvent ĆŖtre analysĆ©es Ć  fins de recherche sur demande dans le monde entier. Par gĆ©nome, on entend tous les exons (c’est-Ć -dire les segments de gĆØnes traduits en protĆ©ines) et les introns (qui rĆ©gulent de maniĆØre multiple le mode et la frĆ©quence de transcription des exons, mais qui ne sont pas eux-mĆŖmes lus ou traduits). Dans la mesure oĆ¹ la base gĆ©nomique britannique est Ć©galement reprĆ©sentative d’une population suisse, cette base de donnĆ©es permet d’apprendre Ć©normĆ©ment d’informations sur les causes ou les modulations gĆ©nomiques des maladies et bien d’autres choses encore.

Nature 2023, doi.org/10.1038/d41586-023-03763-, redigƩ le 08.12.2023

CholƩcystolithiase non compliquƩe: OpƩrer par laparoscopie ou attendre ?

En rĆØgle gĆ©nĆ©rale, l’enseignement clinique est fait en cas de cholĆ©cystolithiase non compliquĆ©e : opĆ©rer par laparoscopie si elle est symptomatique (colique biliaire typique, durĆ©e > 30 minutes). En cas de cholĆ©cystolithiase asymptomatique, il faut toutefois procĆ©der de maniĆØre conservatrice. Une Ć©tude rĆ©cente remet toutefois en question la procĆ©dure invasive en cas de cholĆ©cystolithiase symptomatique non compliquĆ©e, du moins pour les 18 premiers mois (pĆ©riode d’observation de l’Ć©tude) aprĆØs le premier Ć©vĆ©nement : la qualitĆ© de vie et les Ć©pisodes douloureux, respectivement l’intensitĆ© de la douleur, n`etaient pas vraiment diffĆ©rents mais associĆ©s Ć  des couts nettement infĆ©rieurs (1). Pourquoi les Ć©pisodes de douleur sont-ils aussi frĆ©quents ou aussi intenses ? Ce n’est pas trĆØs clair, mais il est peut-ĆŖtre utile de rappeler que les patients (jusqu`Ć  40% d`entre eux) continuent Ć  ressentir des douleurs importantes aprĆØs une cholĆ©cystectomie (2). Il est Ć©galement utile de rappeler qu’en cas de cholĆ©cystolithiase non compliquĆ©e mais symptomatique, les taux annuels de complications (cholĆ©cystite, cholangite, pancrĆ©atite, etc.) sont assez faibles, de l’ordre de 1 Ć  3 %, et qu’il n’y a donc ni pression ni nĆ©cessitĆ© d`intervention chirurgicale rapide (3). Nous attendons avec intĆ©rĆŖt les rĆ©sultats Ć  18 mois, ainsi que l’Ć©volution du rapport coĆ»ts/bĆ©nĆ©fices.

1. BMJ 2023, https://doi.org/10.1136/bmj-2023-075383,
2. Br J Surg 2016, doi:10.1002/bjs.10287 pmid:27561954,
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Connaissance en bref

Connaissances de base sur les chiens et le dƩveloppement de la dƩmence

ā€¢ La demande de chiens en Suisse ne faiblit pas, ce qui a entraĆ®nĆ© une explosion des prix des jeunes chiens et – fait prĆ©occupant – l’importation de trĆØs jeunes chiots de l’Ć©tranger.
ā€¢ Selon les sondages, la qualitĆ© de vie subjective des propriĆ©taires de chiens Ć©tait plus Ć©levĆ©e pendant les (prĆ©cĆ©dentes) vagues du Covid-19.
ā€¢ IndĆ©pendamment d’autres facteurs sociaux et socio-Ć©conomiques, la possession d’un chien Ć©tait associĆ©e Ć  une rĆ©duction prospective de 40% du taux de dĆ©veloppement de la dĆ©mence.
ā€¢ La race du chien ne jouait aucun rĆ“le.
ā€¢ Les chats ne ralentissent pas le dĆ©veloppement de la dĆ©mence.
ā€¢ Les auteurs ont probablement raison de supposer que l’effet inhibiteur sur la dĆ©mence est en grande partie liĆ© au style de vie exigĆ© par la dĆ©tention (correcte) d’un chien.
ā€¢ La dĆ©tention d`un chien prĆ©sente aussi d`autres avantages pour la santĆ© de son proprietaire notamment en ce qui concerne les maladies cardiovasculaires.
ā€¢ En va-t-il de mĆŖme pour les chiens? N`ont ils pas Ć  subir des consĆ©quences nĆ©gatives Ć  ce service de santĆ©?
ā€¢ Autre question intĆ©ressante: Les chiens ont tendance Ć  imiter leurs „maĆ®tres“. Comment rĆ©agissent-ils en cas de syndrome dĆ©pressif ou de burnout?

BMJ 2023, doi.org/10.1136/bmj.p2852, redigƩ le 03.12.2023

Quel est le diagnostic?

Une femme de 45 ans ne se sent plus en forme depuis environ 6 mois et se plaint d’une „mĆ©lancolie“ accrue. Vous remarquez une rubĆ©ose faciale et des stries sur la peau de l’abdomen large de plus de 1 cm de diamĆØtre en largeur. La tension artĆ©rielle est depuis peu Ć©levĆ©e (150/91 mmHg), une prise de poids n’est pas dĆ©celable. Vous soupƧonnez un syndrome de Cushing, ce qui est largement confirmĆ© par l’augmentation massive de la sĆ©crĆ©tion de cortisol (urine de 24h) et une augmentation du cortisol salivaire (Ć  minuit). Mais vous remarquez Ć©galement une concentration de potassium plasmatique de 2,3 mmol/L.
Quelle est la maladie la plus susceptible d’entraĆ®ner un syndrome de Cushing chez votre patiente ?
A. AdƩnome corticosurrƩnalien produisant du cortisol
B. Hyperplasie bilatƩrale de la corticale produisant du cortisol
CorticosurrƩnale
C. Carcinome bronchique Ć  petites cellules
D. AdĆ©nome du lobe antĆ©rieur de l’hypophyse produisant de l’ACTH (maladie de Cushing)
E. Apport de bĆ©tamĆ©thasone dans une prĆ©paration disponible sur Internet pour l’immunostimulation et dont la dĆ©claration est lacunaire.

RĆ©ponse:
L’apport exogĆØne (prescrit ou non dĆ©clarĆ©) de glucorticoĆÆdes synthĆ©tiques, supprime la production endogĆØne de cortisol. Vos rĆ©sultats de concentration Ć©levĆ©e de cortisol excluent donc ce diagnostic. En rĆØgle gĆ©nĆ©rale, les adĆ©nomes ou hyperplasies corticosurrĆ©naliennes produisant du cortisol ne provoquent pas d’hypokaliĆ©mie, du moins pas aussi marquĆ©e que dans le cas prĆ©sent. Il doit donc s’agir d’un processus produisant de l’ACTH. L’ACTH stimule et augmente l’aldostĆ©rone, ce qui entraĆ®ne une perte rĆ©nale de potassium. La courte anamnĆØse chez cette femme typiquement prĆ©mĆ©nopausĆ©e plaide en faveur d’une production paranĆ©oplasique d’ACTH, dans le cas prĆ©sent dans le cadre d’un carcinome bronchique Ć  petites cellules nouvellement diagnostiquĆ©. Dans cette maladie, on peut observer d’Ć©normes quantitĆ©s de sĆ©crĆ©tion d’ACTH, une ostĆ©oporose sĆ©vĆØre peut apparaĆ®tre en peu de temps (pas dans ce cas, cependant). La bonne rĆ©ponse est donc la rĆ©ponse C.

The Lancet 2023, doi.org/10.1016/S0140-6736(23)01961-X, redigƩ le 09.12.2023

Pr Dr Reto Krapf

krapf@medinfo-verlag.ch

Verƶffentlicht am

Cancers invasifs du sein chez les femmes Ć¢gĆ©es de ā‰„ 80 ans

Breast cancer is the most common cancer in women, and increases considerably with age. Developments in oncological treatments have led to a reduction in breast cancer mortality. However, for patients ā‰„ 80 years, there are few treatment guidelines, that is why it is important to clearly define the objectives of the treatment as well as its potential effects on functionality and quality of life. Treatment recommendations based on available data must take into account the patient’s life expectancy, goals and geriatric assessment. This article summarizes the current literature and possible adaptations in patients ā‰„ 80 years with early or metastatic breast cancer.
Key words: oncogĆ©riatrie, patiente Ć¢gĆ©e et cancer du sein, cancer sein localisĆ©, cancer du sein mĆ©tastatique

Introduction

L’Ć¢ge mĆ©dian au diagnostic de cancer du sein est de 64 ans en Suisse; 36% des patientes ont 70 ans et plus, 15% 80 ans et plus. Le taux de survie spĆ©cifique Ć  5 ans augmente depuis des annĆ©es et atteint 88% (1) tous stades confondus. En 2022, l’espĆ©rance de vie d’une femme de 80 ans est de 10,4 ans (2). Ces patientes trĆØs Ć¢gĆ©es ne sont pas reprĆ©sentĆ©es dans les Ć©tudes qui incluent sauf exception des patientes en bon Ć©tat gĆ©nĆ©rale, sans dysfonction dā€™organe avec un status performance selon OMS 0 ou 1 soit activitĆ© normale ou restreinte pour des activitĆ©s physiques importantes, mais patient ambulant et capable de fournir un travail lĆ©ger. Il existe donc une incertitude quant Ć  lā€™efficacitĆ© et Ć  la toxicitĆ© des traitements oncologiques pour cette population qui, par ailleurs prĆ©sente une forte prĆ©valence de comorbiditĆ©s et de polymĆ©dication. La SociĆ©tĆ© internationale d’oncologie gĆ©riatrique (SIOG) a Ć©mis des recommandations pour la population Ć¢gĆ©e (3).

Ɖvaluation gĆ©riatrique

Les bonnes pratiques recommandent une Ć©valuation gĆ©riatrique pour tous les patients Ć¢gĆ©s ā‰„70 ans atteints de cancer (3). En routine le score de dĆ©pistage G8 permet dā€™identifier les patients nĆ©cessitant une Ć©valuation gĆ©riatrique plus complĆØte (4). Plusieurs essais randomisĆ©s ont montrĆ© que lā€™adaptation des prises en charge suite Ć  cette Ć©valuation rĆ©duisait la toxicitĆ© des traitements, diminuait les hospitalisations et amĆ©liorait la qualitĆ© de vie, tout en prĆ©servant la survie (5,6). Une Ć©valuation de l’espĆ©rance de vie Ć  l’aide d’outils validĆ©s et rĆ©pertoriĆ©s sur ePrognosis (4) devrait ĆŖtre effectuĆ©e.

Cancer du sein localisƩ

Lorsque l’espĆ©rance de vie est <10 ans, le dĆ©pistage mammographique est futile car une rĆ©duction de la mortalitĆ© par cancer du sein est peu probable (7). La prise en charge standard est rĆ©sumĆ©e dans le tableau 1. Le choix thĆ©rapeutique dĆ©pend essentiellement du stade TNM et du phĆ©notype histologique tableau 2. Environ 90 % des patientes Ć¢gĆ©es de ā‰„ 80 ans prĆ©sentent des tumeurs RH+ HER2- (8).

Traitement chirurgical du sein

Vu lā€™absence de diffĆ©rence de survie globale (SG) par rapport Ć  la mastectomie, la chirurgie conservatrice du sein (CCS) avec radiothĆ©rapie adjuvante est devenue la rĆ©fĆ©rence (9). Une hormonothĆ©rapie premiĆØre sans chirurgie devrait rester lā€™exception Ć©tant donnĆ© un moins bon contrĆ“le local rendant parfois nĆ©cessaire une chirurgie de rattrapage (10) et le fait quā€™une moins bonne SG aprĆØs 5 ans est observĆ©e dans une Ć©tude rĆ©cente chez des femmes de 80 ans et plus avec un cancer RH+(11).

Traitement chirurgical axillaire

Lā€™essai de phase III NSABP-32, n’a pas trouvĆ© de diffĆ©rence de survie ou de contrĆ“le locorĆ©gional pour les patientes avec cancer du sein RH+ sans atteinte axillaire clinique, traitĆ©es par la technique du ganglion sentinelle (GS) versus un curage axillaire, faisant du GS la rĆ©fĆ©rence pour ces patientes (12). Cette pratique diminue les complications classiques du curage (douleur, engourdissement, gonflement et limitation des mouvements du bras).

DĆØs 2016, certaines guidelines recommandent de ne pas utiliser en routine la biopsie du GS chez les femmes de ā‰„70 ans avec un cancer RH+, HER2-, <2cm, grade 1 ou 2 (13). RĆ©cemment, l’essai SOUND (N=1405, 36% ā‰„ 65 ans) nā€™a pas montrĆ© de diffĆ©rence de survie sans maladie Ć  distance, chez les femmes atteintes d’un cancer du sein <2cm, RH+, HER-(14).

RadiothƩrapie postopƩratoire

La radiothĆ©rapie (RT) postopĆ©ratoire rĆ©duit la rĆ©cidive locorĆ©gionale et, chez les patientes N+, diminue la mortalitĆ© par cancer du sein (15). Son indication chez les patientes Ć¢gĆ©es, doit ĆŖtre Ć©valuĆ©e selon une stratification du risque (16). Deux essais randomisĆ©s, ont montrĆ© que la RT aprĆØs une CCS n’amĆ©liorait pas la survie globale ou spĆ©cifique au cancer du sein chez les patientes Ć¢gĆ©es ā‰„ 70ans atteintes d’un cancer du sein RH+ (17,18) et recevant une hormonothĆ©rapie par tamoxifene (Tam). Dans ces 2 Ć©tudes, le taux de rĆ©cidive locorĆ©gionale Ć©tait plus Ć©levĆ© sans radiothĆ©rapie (10% Tam vs 2% Tam+RT Ć  10 ans (17) et 4,1% Tam vs 1,3% Tam+RT Ć  5 ans (18)). Cependant, l’Ć©tude prospective de cohorte LUMINA (Ć¢ge mĆ©dian 67,1 ans) a montrĆ© que la rĆ©cidive locale Ć  5 ans Ć©tait faible (2.3 %), malgrĆ© l’absence de RT chez les femmes mĆ©nopausĆ©es (8% ā‰„ 75 et 3% ā‰„ 80) avec cancer bas risque (luminal A, grade 1 ou 2, T1N0), traitĆ©es par CCS et hormonothĆ©rapie (19).

La radiothĆ©rapie du sein entier reste donc toujours recommandĆ©e aprĆØs CCS, mais l’abstention est raisonnable lors de cancer Ć  faible risque pour les patientes ayant une espĆ©rance de vie limitĆ©e.

ChimiothƩrapie nƩoadjuvante/adjuvante

En situation prĆ©opĆ©ratoire, seul 6,3% des 8949 patientes incluses dans 8 Ć©tudes randomisĆ©es avaient 65 ans ou plus et aucune plus de 80 ans (20). Lā€™expĆ©rience dā€™un centre de rĆ©fĆ©rence montre que des toxicitĆ©s plus importantes conduisent Ć  la rĆ©duction ou Ć  l’arrĆŖt prĆ©maturĆ© du traitement dans 78% versus 57% (p < 0.001) chez les 74 patientes Ć¢gĆ©es de 71 Ć  76 ans (21). Lā€™indication Ć  un tel traitement ne devrait ĆŖtre envisagĆ©e que pour des patientes hautement sĆ©lectionnĆ©es, lors de risques accrus de rĆ©cidives, sur la base de scores pronostiques (22), ou lors de cancers RH- pour lesquels la plupart des rechutes surviennent dans les 5 ans. Comme pour la chimiothĆ©rapie nĆ©oadjuvante, les schĆ©mas standard pouvant ĆŖtre proposĆ©s dans cette classe dā€™Ć¢ge sont les suivants : 4 cycles de docĆ©taxel et cyclophosphamide (TC), 4 cycles de doxorubicine – cyclophosphamide, ou 6 cycles de cyclophosphamide, mĆ©thotrexate et fluorouracile (CMF). Le paclitaxel hebdomadaire en particulier, peut ĆŖtre combinĆ© au traitement antiHER2, et ĆŖtre administrĆ© Ć©galement chez des patientes plus fragiles (22).

Traitements anti-HER2

Lors de cancers HER2+, un traitement anti-HER2 par trastuzumab devrait ĆŖtre introduit quel que soit l’Ć¢ge, bien que les patientes Ć¢gĆ©es ā‰„60ans soient sous-reprĆ©sentĆ©es, 16% dans lā€™Ć©tude HERA (23), et prĆ©sentent une augmentation de la toxicitĆ© cardiaque, nĆ©cessitant des interruptions du traitement dans prĆØs de 40 % des cas (24). La SIOG recommande une chimio adjuvante (docetaxel ou paclitaxel hebdomadaire) associĆ©e Ć  1 an de trastuzumab. Vu le risque accru de toxicitĆ©, notamment digestive, lā€™association avec le pertuzumab doit ĆŖtre rĆ©servĆ©e aux patientes en bonne santĆ© (22). Un traitement plus court (6 mois) peut ĆŖtre envisagĆ© pour les patientes plus fragiles ou prĆ©sentant un risque cardiologique (25,26). L’essai de phase III Short-HER montre une survie sans maladie et une SG comparables avec 9 semaines de trastuzumab versus 1 an pour les risques faibles (N0) et intermĆ©diaires (moins de 4 ganglions atteints) (27). L’utilisation du trastuzumab seul, sans chimio, peut Ć©galement ĆŖtre discutĆ©e chez les patientes les plus fragiles (28).

Dans l’essai KATHRINE (Ć¢ge mĆ©dian 49 ans, moins dā€™1% ā‰„75 ans), le trastuzumab emtansine (T-DM1) adjuvant lors dā€™une maladie rĆ©siduelle aprĆØs un traitement nĆ©oadjuvant Ć  base de trastuzumab, rĆ©duit le risque de rĆ©cidive et de dĆ©cĆØs par rapport au trastuzumab adjuvant. Des toxicitĆ©s telles que la neuropathie et la pneumopathie questionnent le rapport bĆ©nĆ©fice/risque chez les patientes Ć¢gĆ©es (29).

HormonothƩrapie

L’efficacitĆ© du traitement endocrinien est indĆ©pendante de l’Ć¢ge et le choix du traitement dĆ©pend du risque estimĆ© de rĆ©cidive, des comorbiditĆ©s de la patiente et des effets secondaires attendus du traitement endocrinien dont lā€™ostĆ©oporose et les douleurs musculo-squelettiques (inhibiteurs de lā€™aromatase (IA)) ou le risque thrombo-embolique et de cancer de lā€™endomĆØtre (Tam) (30). Les IA sont lĆ©gĆØrement supĆ©rieurs au Tam en termes de risque de rĆ©cidive du cancer du sein et de mortalitĆ©, et devraient ĆŖtre privilĆ©giĆ©s.

La non observance du traitement endocrinien est un problĆØme majeur Ć  tout Ć¢ge et semble augmenter chez les 80 ans et plus 52% (n=100) contre 24,2% pour la population totale (n=1192). (31). Dans une Ć©tude portant sur 437 patientes de ā‰„ 60 ans, les patientes de ā‰„ 80 ans (n=79) ont plus souvent refusĆ© de dĆ©buter l’hormonothĆ©rapie (13,0 % contre 4,5 %, P = 0,01) (32). Ce problĆØme devrait ĆŖtre abordĆ© avant de dĆ©cider de ne pas opĆ©rer une maladie localisĆ©e.

Traitement des cancers mƩtastatiques

Le traitement de toute patiente atteinte d’un cancer du sein mĆ©tastatique, quel que soit son Ć¢ge, est non curatif et vise Ć  contrĆ“ler le cancer et Ć  maintenir la qualitĆ© de vie. Nous nous limiterons aux premiĆØres lignes de traitements (tableau 2).

Tumeurs hormonosensibles RH+ HER2-

Plus l’expression des RH est importante, plus le cancer est susceptible de rĆ©pondre Ć  un traitement hormonal, qui constitue alors le premier choix. Si une menace de la fonction dā€™organes nĆ©cessite une rĆ©ponse tumorale rapide, une chimio peut ĆŖtre discutĆ©e. Les inhibiteurs de la kinase 4/6 dĆ©pendante de la cycline (CDK4/6) (ribociclib, abemaciclib, palbociclib) associĆ©s Ć  un IA ou au fulvestrant (anti oestrogĆ©nique), amĆ©liorent le taux de rĆ©ponse et la survie sans progression (SSP) (33). Une meilleure survie globale est obtenue en 2ĆØme ligne, mais Ć  ce jour en premiĆØre ligne, seul ribociclib plus lĆ©trozole a dĆ©montrĆ© un avantage de SG (mĆ©diane 63,9 mois contre 51,4 mois avec lĆ©trozole plus placebo) y compris chez les ā‰„ 75 ans (34). L’efficacitĆ© des inhibiteurs de CDK4/6 parait indĆ©pendante de l’Ć¢ge (198 patientes ā‰„75 ans soit 10,8% de la population incluse), au prix de toxicitĆ©s plus Ć©levĆ©es (88.8% grades 3-4 si ā‰„ 75 ans versus 73,4 % si <75 ans), nĆ©cessitant des modifications de dose, voire l’arrĆŖt du traitement (33). Au moment de la progression, un changement de thĆ©rapie endocrinienne (de IA Ć  fulvestrant, de fulvestrant Ć  IA) est proposĆ©. La poursuite de l’inhibiteur CDK4/6 reste discutĆ©e (35), mais celui-ci devrait ĆŖtre dĆ©butĆ© sā€™il n’a pas Ć©tĆ© introduit auparavant, Ć©tant donnĆ© le bĆ©nĆ©fice de SG attendu (36). En cas de rĆ©sistance Ć  lā€™hormonothĆ©rapie, dā€™autres thĆ©rapies peuvent se discuter (chimio, thĆ©rapies ciblĆ©es (37)).

Cancers HER2+

Chez les patientes avec cancer HER2+, le traitement anti-HER2 par trastuzumab associĆ© au pertuzumab et au paclitaxel hebdomadaire est recommandĆ© comme traitement de premiĆØre intention (38).

Pour les patients non Ć©ligibles aux taxanes, ou qui dĆ©sirent des schĆ©mas moins toxiques (peu ou pas dā€™alopĆ©cie ou de complications digestives, infectieuses, et neurologiques), la vinorelbine ou la capĆ©citabine peuvent ĆŖtre des alternatives (22,39,40). Chez les patientes trĆØs fragiles, le trastuzumab +/- pertuzumab seul ou associĆ© Ć  une hormonothĆ©rapie si RH+ peut ĆŖtre envisagĆ© (41,42). AprĆØs traitement de premiĆØre ligne par trastuzumab, lā€™anticorps conjuguĆ© trastuzumab-deruxtecan (T-dxd) est associĆ© Ć  une meilleure SG par rapport au T-DM1 (SG Ć  24 mois 77.4% vs 69.9%) (43). Chez les patientes de ā‰„ 65 ans on observe une augmentation des toxicitĆ©s (digestives et hĆ©matologiques) amenant Ć  un arrĆŖt du traitement dans 25,4% des cas contre 18,7% chez les plus jeunes. Le risque de pneumopathie est Ć©galement supĆ©rieur (17,5% contre 11,8%) (44). L’utilisation de ce traitement doit donc ĆŖtre trĆØs prudente chez les patientes Ć¢gĆ©es. Le T-DM1 pourrait ĆŖtre utilisĆ© en cas d’intolĆ©rance (45).

Cancers triples nƩgatifs (TN) ou hormonorƩsistants

Une chimio peut ĆŖtre proposĆ©e aux patientes avec cancer du sein mĆ©tastatique TN-, ou lors de cancer RH+ rĆ©sistant Ć  la thĆ©rapie endocrinienne ou dont la maladie progresse rapidement ou menace la fonction dā€™organes. Une mono-chimiothĆ©rapie est prĆ©fĆ©rable, Ć©tant donnĆ© le risque plus Ć©levĆ© d’effets secondaires (22). Le choix est basĆ© sur le profil des effets secondaires, les comorbiditĆ©s et les souhaits de la patiente.

Lā€™ajout dā€™un inhibiteur des checkpoints (ICP) Ć  la chimio de premiĆØre ligne, lors de tumeurs TN exprimant PDL1, amĆ©liore la SG dā€™environ 7 mois (Ć¢ge mĆ©dian 55 ans, 23% ā‰„ 65ans (46) ; Ć¢ge mĆ©dian 53 ans, 21% > 65 ans (47)). Lā€™utilisation de ces ICP est dĆ©jĆ  bien Ć©tablie dans la population Ć¢gĆ©e et/ou fragile. Le mauvais pronostic des tumeurs TN avec lā€™utilisation de la chimio seule, est Ć©galement amĆ©liorĆ© en 2ĆØme ligne par lā€™anticorps sacituzumab ciblant le rĆ©cepteur Trop2 conjuguĆ© au govitecan (un inhibiteur topoisomĆ©rase), avec une survie mĆ©diane 12,1 versus 6,7 mois (Ć¢ge mĆ©dian 54 ans, (29ā€“82) (48)). Ces nouvelles thĆ©rapies doivent ĆŖtre utilisĆ©es avec la plus grande prudence chez les patientes Ć¢gĆ©es.

Conclusion

Les patientes atteintes d’un cancer du sein, Ć¢gĆ©es de ā‰„ 80 ans, reprĆ©sentent une proportion croissante de la population. Les dĆ©cisions thĆ©rapeutiques doivent ĆŖtre basĆ©es sur l’espĆ©rance de vie, les bĆ©nĆ©fices potentiels du traitement, les souhaits de la patiente et les effets secondaires potentiels du traitement.

Une collaboration Ʃtroite entre les oncologues et les gƩriatres est essentielle pour parvenir Ơ un Ʃquilibre entre les objectifs du traitement oncologique et le maintien de la qualitƩ de vie des patientes.

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

Dre Marie-Gabrielle CourtĆØs

Service dā€™oncologie
HĆ“pital du Valais ā€“ CHVR
Av. Grand-Champsec 86
1951 Sion

marie-gabrielle.courtes@hopitalvs.ch

PD Dr Sandro Anchisi

Service dā€™oncologie
HĆ“pital du Valais ā€“ CHVR
Av. Grand-Champsec 86
1951 Sion

sandro.anchisi@hopitalvs.ch

Les auteurs nā€™ā€‰ont pas dĆ©clarĆ© de conflits dā€™ā€‰intĆ©rĆŖts en rapport avec cet article.

ā—† Les femmes Ć¢gĆ©es avec cancer du sein reprĆ©sentent une population croissante
ā—† La mortalitĆ© par cancer du sein diminue, grĆ¢ce Ć  lā€™Ć©volution des traitements oncologiques
ā—† Les patientes ā‰„80 ans sont peu reprĆ©sentĆ©es dans les Ć©tudes cliniques, rendant lā€™Ć©laboration de standards difficile dans cette population
ā—† Une adaptation des traitements est nĆ©cessaire aprĆØs une Ć©valuation gĆ©riatrique en tenant compte de lā€™espĆ©rance de vie, des comorbiditĆ©s et des souhaits des patientes

 

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Verƶffentlicht am

Presbyacousie, existe-t-il un entraƮnement?

Selon l’OMS, on estime qu’environ 1,5 milliard de personnes dans le monde sont touchĆ©es par une dĆ©ficience auditive (21). La perte auditive est donc considĆ©rĆ©e comme la dĆ©ficience sensorielle la plus frĆ©quente chez l’homme. La probabilitĆ© statistique de souffrir d’une dĆ©ficience auditive augmente considĆ©rablement avec l’Ć¢ge. Les consĆ©quences d’une capacitĆ© auditive et de communication rĆ©duite peuvent ĆŖtre l’isolement social, la perte d’autonomie et la dĆ©pression (2). La perte auditive est Ć©galement considĆ©rĆ©e comme un facteur de risque important et influenƧable de la dĆ©mence (13). Les causes sont des modifications de l’organe auditif pĆ©riphĆ©rique et du systĆØme auditif central. Il est donc Ć©vident que les deux composantes doivent ĆŖtre pris en compte dans le cadre d’une thĆ©rapie de rĆ©habilitation auditive optimale (8). Ce bref article a pour but de mettre en lumiĆØre les principaux aspects de la presbyacousie et d’aborder en particulier les diffĆ©rentes mesures thĆ©rapeutiques.

According to the WHO, it can be assumed that around 1.5 billion people worldwide are affected by hearing impairment. Hearing loss is therefore considered the most common sensory impairment in humans. With advancing age, the statistical probability of suffering from hearing loss increases significantly. Consequences of limited hearing and communication ability can include social isolation, loss of autonomy and even depression. Hearing loss is also considered an important modifiable risk factor for dementia. The causes are changes in the peripheral as well as in the central auditory system. It is therefore obvious that both components must be taken into account as part of optimal hearing rehabilitation therapy. This short overview is intended to shed light on the most important aspects of age-related hearing loss and, in particular, to address various therapeutic options.
Key Words: hearing impairment, hearing loss, hearing rehabilitation therapy

Les bases de l’audition

Pour qu’un Ć©vĆ©nement acoustique puisse ĆŖtre perƧu consciemment, des ondes de pression acoustique doivent atteindre le tympan et le faire vibrer. Ensuite, les osselets de l’oreille moyenne transmettent le signal sonore Ć  la base de l’Ć©trier. Cela est possible parce que le marteau est fermement en contact avec le tympan. Dans l’oreille moyenne, l’information acoustique n’est pas seulement transmise, mais aussi amplifiĆ©e. La base de l’Ć©trier est reliĆ©e Ć  l’oreille interne par la fenĆŖtre ovale, qui est remplie de liquide (fig. 1). La vibration de la base de l’Ć©trier gĆ©nĆØre des ondes de pression dans l’oreille interne qui, en fonction de la frĆ©quence sonore, entraĆ®nent la dĆ©viation de la membrane basilaire Ć  un endroit spĆ©cifique de l’oreille interne. L’organe de Corti, dans lequel sont intĆ©grĆ©es les cellules sensorielles auditives (cellules ciliĆ©es), se trouve sur la membrane basilaire (fig. 2). La dĆ©viation de la membrane basilaire permet de gĆ©nĆ©rer des potentiels d’action dans les cellules ciliĆ©es, de sorte que le stimulus physique initial de la vibration acoustique est transformĆ© en un signal neuronal. Le potentiel d’action est ensuite transmis par le VIIIe nerf crĆ¢nien aux centres auditifs du tronc cĆ©rĆ©bral, puis au cortex auditif, oĆ¹ se produit la perception auditive consciente (15). Depuis le cortex auditif, des impulsions neuronales sont transmises Ć  un rĆ©seau de rĆ©gions cĆ©rĆ©brales supĆ©rieures qui, Ć  l’Ć©coute du langage parlĆ©, extraient et interprĆØtent des informations acoustiques pertinentes Ć  partir du signal acoustique, permettant ainsi de comprendre le contenu d’une phrase (9).

Les causes de la presbyacousie

L’Ć©tiologie de la presbyacousie est le plus souvent multifactorielle. Des Ć©tudes Ć©pidĆ©miologiques ont montrĆ© par exemple, une forte association avec le diabĆØte, l’obĆ©sitĆ©, le tabagisme et d’autres facteurs de risque cardiovasculaires, mais la causalitĆ© n’est pas prouvĆ©e. D’autres facteurs de risque sont l’exposition continue ou rĆ©pĆ©tĆ©e au bruit. Des facteurs gĆ©nĆ©tiques semblent Ć©galement jouer un rĆ“le dans la vulnĆ©rabilitĆ© aux traumatismes sonores et, plus gĆ©nĆ©ralement, dans la perte auditive chez les personnes Ć¢gĆ©es (3).

Il y a une trentaine d’annĆ©es dĆ©jĆ , des efforts ont Ć©tĆ© faits pour mettre en Ć©vidence les modifications morphologiques de l’organe auditif pĆ©riphĆ©rique responsables de la presbyacousie. Quatre sites principaux de lĆ©sions ont Ć©tĆ© mis en Ć©vidence. Des processus pathologiques ont pu ĆŖtre dĆ©celĆ© dans l’organe de Corti, de mĆŖme qu’une rĆ©duction des neurones des voies auditives pĆ©riphĆ©riques et centrales. Dans certains cas, des Ć©paississements et des calcifications de la membrane basilaire ont Ć©tĆ© mis en Ć©vidence, ce qui entrave sa capacitĆ© vibratoire. Cependant, l’atrophie de la stria vascularis, qui joue un rĆ“le central dans l’Ć©quilibre de l’oreille interne, a Ć©tĆ© considĆ©rĆ©e comme la lĆ©sion la plus frĆ©quente (5).

Des travaux plus rĆ©cents ont pu montrer, au niveau molĆ©culaire, que les processus hypoxiques et ischĆ©miques semblent jouer un rĆ“le, tout comme le stress oxydatif ou les mutations mitochondriales (8). En outre, on peut supposer qu’avec l’Ć¢ge, la transmission des signaux entre les cellules nerveuses est de plus en plus perturbĆ©e, ce qui se traduit par des synaptopathies cochlĆ©aires. Malheureusement, l’audiogramme semble souvent peu sensible Ć  ce type de modifications. Il est probablement beaucoup plus facile d’en saisir les effets en testant la comprĆ©hension de la parole dans le bruit (12).

Des modifications sont dĆ©celables avec l’Ć¢ge non seulement dans l’organe auditif pĆ©riphĆ©rique, mais aussi dans le systĆØme auditif central. Ainsi, le processus normal de vieillissement comprend une diminution de la densitĆ© des neurones et des synapses ainsi qu’un amincissement de la substance blanche dans la voie auditive du tronc cĆ©rĆ©bral, dans les aires auditives corticales et dans les rĆ©seaux temporaux et frontaux du cerveau, qui sont recrutĆ©s pour le traitement du langage parlĆ© (6, 16). Ces changements structurels dans le systĆØme auditif central s’accompagnent d’une diminution de la qualitĆ© du traitement des signaux acoustiques. Pour compenser cette dĆ©tĆ©rioration du traitement auditif, le cerveau des personnes Ć¢gĆ©es rĆ©agit diffĆ©remment aux stimuli acoustiques que celui des jeunes. Dans des situations d’Ć©coute particuliĆØrement complexes, comme par exemple la comprĆ©hension de la parole dans le bruit, des zones motrices du langage sont activĆ©es en plus des rĆ©seaux auditifs pour compenser les parties floues, imprĆ©cises ou manquantes d’un signal de parole (1). ParallĆØlement, des rĆ©gions prĆ©frontales ou pariĆ©tales du cerveau, qui ne sont pas considĆ©rĆ©es comme faisant partie des rĆ©seaux auditifs et vocaux, sont recrutĆ©es. Les recherches actuelles partent du principe que ces rĆ©gions „cognitives“ soutiennent la mĆ©moire de travail et la mĆ©moire phonologique dans des situations d’Ć©coute dĆ©favorables et compensent ainsi dans une certaine mesure la perte du traitement auditif (7, 20). Il se peut toutefois que cet effort supplĆ©mentaire du cerveau s’accompagne d’un effort et d’une fatigue subjectivement perceptibles.

Lā€™examen mĆ©dical

L’examen mĆ©dical de l’audition commence gĆ©nĆ©ralement par un examen dĆ©taillĆ© de l’histoire de la maladie, les patients faisant gĆ©nĆ©ralement Ć©tat d’une perte auditive bilatĆ©rale. Comme la perte auditive est gĆ©nĆ©ralement lente et progressive, les premiers symptĆ“mes sont souvent des problĆØmes de comprĆ©hension de la parole, en particulier dans des situations acoustiques difficiles, par exemple en prĆ©sence de bruits parasites ou dans les piĆØces avec rĆ©verbĆ©ration. La rĆ©duction de la comprĆ©hension de la parole peut s’accompagner d’un bourdonnement de l’oreille (acouphĆØne). De mĆŖme, les personnes concernĆ©es font parfois Ć©tat d’une augmentation accĆ©lĆ©rĆ©e de l’intensitĆ© sonore (recrutement). Si d’autres symptĆ“mes auriculaires tels que des vertiges, des Ć©coulements auriculaires (otorrhĆ©e) ou des douleurs sont Ć©galement signalĆ©s, il faut penser Ć  une autre cause ou Ć  des comorbiditĆ©s. Comme les personnes Ć¢gĆ©es sont souvent sous mĆ©dication permanente en raison de diverses affections de base, il est important de vĆ©rifier, en particulier dans ce groupe d’Ć¢ge, si des prĆ©parations ayant un effet potentiellement nocif sur l’audition sont prises, comme par exemple des diurĆ©tiques de l’anse, des cytostatiques, des mĆ©dicaments contre la malaria (quinine) ou certains antibiotiques, surtout les aminoglycosides.

Afin d’exclure une pathologie au niveau du conduit auditif externe (p. ex. un bouchon de cĆ©rumen) et du tympan, chaque examen auditif est accompagnĆ© d’une microscopie de l’oreille. En cas de presbyacousie seule, aucun rĆ©sultat pathologique n’est Ć  attendre ici. Dans le test du diapason, il faut partir du principe que le test de Weber est non lateralisĆ© et que le test de Rinne est positif des deux cĆ“tĆ©s.

Comme test d’orientation de l’audition, on peut ensuite tester les chiffres de chuchotement. Pour une Ć©valuation plus prĆ©cise, un audiogramme est toutefois indispensable. Celui-ci rĆ©vĆØle typiquement une surditĆ© de perception bilatĆ©rale symĆ©trique et accentuĆ©e par les aigus (fig. 3). Dans les pays germanophones, le test le plus frĆ©quemment utilisĆ© pour Ć©valuer l’intelligibilitĆ© de la parole dans le calme est le Freiburger Sprachtest, qui teste les mots d’une ou de deux syllabes. Dans le cas de la presbyacousie, on observe souvent une divergence entre les mots monosyllabiques et les mots bisyllabiques. Les mots chiffrĆ©s (bi-syllabiques) sont relativement bien compris par rapport aux monosyllabiques. Cela peut s’expliquer, au moins en partie, par la perte des aigus typique de la presbyacousie. Pour la comprĆ©hension des chiffres, les parties vocaliques de basse frĆ©quence suffisent souvent, alors que pour la comprĆ©hension des monosyllabes, les consonnes avec leurs spectres de haute frĆ©quence sont primordiales.

Comme dĆ©crit plus haut, les personnes Ć¢gĆ©es ont souvent des problĆØmes de comprĆ©hension de la parole dans le bruit. Cela n’est pas liĆ© en premier lieu Ć  l’Ć©volution de la frĆ©quence du trouble auditif, mais surtout Ć  des capacitĆ©s cognitives rĆ©duites et Ć  un traitement temporel rĆ©duit. Les tests de langage (par ex. le test de la phrase de BĆ¢le), qui examinent la comprĆ©hension dans le bruit, testent ainsi non seulement l’organe auditif pĆ©riphĆ©rique, mais aussi des parties centrales du systĆØme auditif (22). Une imagerie en couches fines n’est pas indiquĆ©e en cas de rĆ©sultats cliniques et audiomĆ©triques typiques, comme indiquĆ© ci-dessus. Cependant, si la courbe auditive est asymĆ©trique ou si des symptĆ“mes supplĆ©mentaires sont prĆ©sents, comme par exemple des acouphĆØnes pulsatiles est judicieux d’exclure une pathologie rĆ©trocochlĆ©aire ou une malformation vasculaire par l’imagerie (5, 14).

PossibilitƩs de traitement:

Contrairement aux amphibiens, aux oiseaux et aux poissons, la rĆ©gĆ©nĆ©ration naturelle des cellules ciliĆ©es endommagĆ©es n’est pas possible chez les mammifĆØres (2). GrĆ¢ce Ć  une recherche constante, la comprĆ©hension de la biologie de l’oreille interne n’a cessĆ© de progresser, mais il n’a pas Ć©tĆ© possible jusqu’Ć  prĆ©sent de rĆ©tablir la perte auditive chez les personnes Ć¢gĆ©es par des mĆ©dicaments. Dans le cadre d’Ć©tudes, on utilise actuellement des prĆ©parations qui doivent surtout influencer positivement le stress oxydatif sur les cellules ciliĆ©es internes ainsi que l’apoptose (3).

Pour compenser les performances rĆ©duites de l’oreille interne, on utilise en premier lieu des appareils auditifs qui amplifient le signal sonore entrant en cas de surditĆ© de perception lĆ©gĆØre ou moyenne. En fonction de leur forme, on distingue principalement les appareils auditifs intra-auriculaires et les appareils auditifs contour d’oreille (14). Lorsque la perte auditive s’aggrave, les appareils auditifs ne sont plus d’une utilitĆ© suffisante pour les personnes concernĆ©es. L’implant cochlĆ©aire est alors la seule possibilitĆ© de percevoir suffisamment les signaux acoustiques et, en particulier, de comprendre Ć  nouveau la parole. Pour ce faire, on introduit dans l’oreille interne, au cours d’une opĆ©ration d’environ 90 minutes, une Ć©lectrode capable de stimuler les ganglions spiraux du nerf auditif en contournant les cellules ciliĆ©es dysfonctionnelles (2, 4). Les patients Ć¢gĆ©s obtiennent en moyenne une comprĆ©hension de la parole aussi bonne dans le calme que les adultes plus jeunes avec un implant cochlĆ©aire. Ils obtiennent des rĆ©sultats lĆ©gĆØrement infĆ©rieurs en ce qui concerne la comprĆ©hension de la parole dans le bruit (11). Du point de vue de l’Ć©conomie de la santĆ©, il convient Ć©galement de mentionner qu’en cas de surditĆ© profonde de l’oreille interne ou de surditĆ©, une implantation cochlĆ©aire unilatĆ©rale jusqu’Ć  un Ć¢ge trĆØs avancĆ© prĆ©sente un meilleur rapport coĆ»t/bĆ©nĆ©fice qu’un appareillage auditif non suffisant. L’implantation cochlĆ©aire permet une amĆ©lioration avĆ©rĆ©e de la qualitĆ© de vie jusqu’Ć  un Ć¢ge avancĆ© (10, 19).

En complĆ©ment des mesures d’amĆ©lioration de l’audition pĆ©riphĆ©rique, il existe de plus en plus de protocoles d’entraĆ®nement scientifiquement dĆ©veloppĆ©s et contrĆ“lĆ©s, qui entraĆ®nent les capacitĆ©s auditives et cognitives et stimulent ainsi le systĆØme auditif central (18). Mais jusqu’Ć  prĆ©sent, ce sont surtout des entraĆ®nements simples et unilatĆ©raux qui ont Ć©tĆ© proposĆ©s, basĆ©s par exemple uniquement sur le traitement de la frĆ©quence ou de la longueur des sons. Dans de tels procĆ©dĆ©s, on fait par exemple Ć©couter deux sons Ć  une patiente qui doit ensuite dĆ©cider lequel a une frĆ©quence plus Ć©levĆ©e. Cette fonction auditive de base, qui consiste Ć  distinguer diffĆ©rentes frĆ©quence de son, ne peut toutefois pas ĆŖtre facilement transposĆ©e au traitement de la parole. Cela signifie qu’il y a peu de „transfert“ vers des situations communicatives quotidiennes, mĆŖme si l’on s’amĆ©liore avec le temps dans la pratique. La parole est un signal beaucoup plus complexe que les soi-disant sons sinusoĆÆdaux, qui n’existent pas vraiment dans la nature. C’est pourquoi les nouveaux entraĆ®nements adaptatifs et personnalisĆ©s, qui possĆØdent en outre une composante ludique et se concentrent sur le langage parlĆ© naturel dans des situations d’Ć©coute difficiles proches de la vie quotidienne, montrent des rĆ©sultats beaucoup plus importants. DiffĆ©rentes approches d’entraĆ®nement peuvent ĆŖtre choisies en fonction du degrĆ© de perte auditive et des capacitĆ©s cognitives des personnes, en se concentrant par exemple sur l’entraĆ®nement des capacitĆ©s cognitives dans des contextes de communication (appelĆ© auditory cognitive training ; ACT) ou sur une meilleure utilisation des informations vocales visuelles sur le visage des locuteurs (17) (fig. 4). La recherche Ć  l’universitĆ© de Zurich (sous la direction du professeur Giroud) dĆ©veloppe et teste en outre d’autres procĆ©dĆ©s, comme les entraĆ®nements en rĆ©alitĆ© virtuelle ou la stimulation cĆ©rĆ©brale.

Cette nouvelle gĆ©nĆ©ration d’entraĆ®nements est souvent basĆ©e sur des situations de communication pertinentes pour les personnes Ć¢gĆ©es, comme par exemple dialoguer alors que l’on se trouve dans un restaurant bruyant. La difficultĆ© est de pouvoir se concentrer uniquement sur un locuteur et d’ignorer toutes les autres personnes et tous les bruits. De telles situations quotidiennes requiĆØrent une Ć©coute attentive, le traitement et l’interprĆ©tation du langage parlĆ©, ainsi que des capacitĆ©s cognitives telles que la mĆ©morisation des informations traitĆ©es et la prĆ©paration d’une rĆ©ponse Ć  une question posĆ©e par le locuteur. Un programme d’entraĆ®nement validĆ© scientifiquement pour le (suisse-) allemand est dĆ©jĆ  disponible sur www.lippenlesen.ch de Pro Audito Suisse, le principal centre d’accueil pour les personnes souffrant d’une dĆ©ficience auditive en Suisse (17).

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

Cet article est une traduction de Ā«der informierte arztĀ» 11_2023

Dr Patrick Dƶrig

HĆ“pital universitaire de BĆ¢le
Clinique d’oto-rhino-laryngologie
Petersgraben 4
4031 BĆ¢le

Pre Nathalie Giroud

Groupe de recherche en neurosciences du langage et de l’audition,
UniversitƩ de Zurich, Institut de linguistique informatique
Andreasstrasse 15
8050 Zurich

les auteurs n’ont pas dĆ©clarĆ© de conflits d’intĆ©rĆŖts en rapport avec cet article.

ā—† Avec l’Ć¢ge, de nombreuses personnes sont touchĆ©es par une perte auditive. Cela a des rĆ©percussions non seulement sur la qualitĆ© de vie gĆ©nĆ©rale, mais aussi et surtout sur les fonctions psychosociales et cognitives.
ā—† La presbyacousie Ć©volue typiquement de maniĆØre lentement progressive et est Ć  peu prĆØs aussi prononcĆ©e des deux cĆ“tĆ©s. La cause en est des modifications dĆ©celables aussi bien dans l’organe auditif pĆ©riphĆ©rique que dans le systĆØme auditif central.
ā—† Si, en raison de l’importance de la perte auditive, des appareils auditifs de haute qualitĆ© ne peuvent plus apporter de bĆ©nĆ©fice pertinent, l’Ć©vaĀ­luation d’un implant cochlĆ©aire est judicieuse jusqu’Ć  un Ć¢ge avancĆ©.
ā—† Outre les aides auditives techniques, il existe Ć©galement de nouvelles possibilitĆ©s thĆ©rapeutiques pour stimuler le systĆØme auditif central, comme par exemple l’entraĆ®nement Ć  la lecture labiale ou Ć  la communication au quotidien.

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