Veröffentlicht am

Kontrazeption bei Mädchen und Frauen mit Risiken

Jugendliche und Frauen mit chronischen Erkrankungen und gesundheitlichen oder geistigen Einschränkungen haben oft auch höhere Risiken, wenn es um die Wahl einer geeigneten Kontrazeption geht. Neben der möglichst sicheren Schwangerschaftsverhütung gilt es, die Auswirkungen auf die Grunderkrankungen, medikamentöse Interaktionen und eventuell günstige Effekte auf Blutung oder Beschwerden einzubeziehen. Beispielhaft seien die Überlegungen zur kontrazeptiven Beratung an fünf Erkrankungen oder Beeinträchtigungen dargelegt.

Adolescents and women at risk, with chronic conditions and health or mental limitations are at increased risk also in the choice of the contraceptive method. Any unplanned, unprepared pregnancy should be avoided, so the efficiency and reliability of the chosen method is important, but also the effects on the underlying disease, drug interactions and any possible favorable effects on bleeding or dysmenorrhea should be included in the contraceptive counseling. Exemplary considerations for contraceptive counseling are illustrated by five diseases or disabilities.
Key Words: Contraception, risks, handicap, disabilities

Kontrazeption, die Möglichkeit der Vermeidung einer ungewollten Schwangerschaft trotz Auslebens der Sexualität, hat zu einem immensen Gewinn an Lebensqualität und auch zu enormer Verbesserung der Frauengesundheit weltweit geführt. Die Erreichbarkeit von Kontrazeptiva für alle Frauen im fertilen Alter, erschwingliche Preise und eigenständige Entscheidungsmacht über den eigenen Körper sind die grossen Errungenschaften des letzten Jahrhunderts, die zum Rückgang der Teenagerschwangerschaften, induzierten Aborten und Abnahme von Müttersterblichkeit in Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett geführt haben. Bei aller Kritik, die heute gegenüber der (hormonellen) Kontrazeption zu hören ist, sollte dieser immense Beitrag zur Frauengesundheit nicht vergessen werden und wird daher diesem Artikel über Kontrazeption bei Risikosituationen vorangestellt. Bei Frauen mit gesundheitlichen Risiken geht es immer um die Abwägung von Nutzen und Risikoerhöhung, es bedarf im Einzelfall einer sorgfältigen Beratung und, soweit möglich, des informed consent, da es häufig keine ideale Lösung gibt. Aus der grossen Vielfalt an Erkrankungen und Risiken beschränkt sich der folgende Artikel auf eine kleine Auswahl und beleuchtet auch das eher selten beachtete Thema der geistigen Einschränkung.

Motorische Einschränkungen

Frauen mit körperlicher und/oder geistiger Beeinträchtigung haben sexuelle Bedürfnisse, wie andere Frauen auch, und selbstverständlich einen kontrazeptiven Beratungsbedarf. Die sexuelle Aktivität wird aber häufig unterschätzt oder nicht wahrgenommen, mit oft schwerwiegenden Folgen für die Betroffenen (1). Das Gespräch über Sexualität umfasst viel mehr als nur die Frage, welches Verhütungsmittel passend wäre (2), auf Grund der geforderten Kürze des Artikels wird hier aber nur die Kontrazeption besprochen. Bei Frauen im Rollstuhl muss generell von einem erhöhten Thromboserisiko ausgegangen und östrogenhaltige Kontrazeptiva vermieden werden. Ausgenommen sind Frauen, die im Alltag auch Fussgänger sind und den Rollstuhl nur für längere Strecken verwenden. Als Richtschnur kann eine Mindestaktivität der Beine von vier Stunden Belastung (Gehtraining) pro Tag angesehen werden. Keine Risikoerhöhung bezüglich Thromboembolie besteht bei reiner gestagenhaltigen Verhütung (peroral, als Implantat, Injektion oder intrauterin als Hormonspirale). Bei der Wahl des Kontrazeptivums sollen mögliche Vorteile für Dysmenorrhoe oder Hypermenorrhoe einbezogen werden (3), worauf sich die kupferhaltige intrauterine Kontrazeption eher ungünstig, die Hormonspirale aber günstig auswirkt. Vor dem Entscheid für eine intrauterine Kontrazeption müssen die anatomischen und funktionellen Voraussetzungen für eine Einlage überprüft werden: Uterusgrösse und -form, Ausschluss von Fehlbildungen oder Myomen sowie die Erreichbarkeit bei Beckenfehlbildungen oder Spastik der Beine. Bei Frauen mit schwer einstellbarer Epilepsie kann eine Zervix­dilatation einen epileptischen Krampf auslösen, was zum Zeitpunkt der Einlage sehr ungünstig oder gar gefährlich sein kann. Gelegentlich ist die Einlage in Narkose eine gute Option.

Zu beachten ist, dass Immobilität und fehlende Achsenbelastung das Osteoporose-Risiko erhöhen. Daher sollte bei Rollstuhlfahrerinnen mit definitiver Immobilisation oder Schienung der Beine auf eine östrogenhaltige Kontrazeption, aber auch auf die langfristige Depot-MPA- Gabe verzichtet werden. Bei vielen Frauen mit neurologisch bedingten Erkrankungen liegt eine Epilepsie vor, die mit erhöhter Sturzgefahr einhergeht, was bei Osteoporose zusätzlich gefährlich ist. Zudem erhöhen verschiedene Antiepileptika das Osteoporose-Risiko.

Adipositas

Adipositas, insbesondere ein BMI über 35 kg/m2, erhöht das Thromboserisiko und stellt einen Risikofaktor für die Anwendung von kombinierten hormonellen Kontrazeptiva dar (4). Die Risikoeinschätzung steigt, falls weitere Faktoren wie Hypertonie, Hyperlipidämie oder ein Diabetes mellitus mit vaskulären Komplikationen vorliegen. In diesen Situationen sollte eine östrogenfreie Kontrazeption angewendet werden. Ein weiterer Diskussionspunkt ist die Versagerquote. Einige Studien zeigen eine höhere Rate unerwünschter Schwangerschaften bei adipösen Frauen unter oraler Kontrazeption (5) sowie für das kontrazeptive Pflaster (ab 90 kg Körpergewicht). Beim Gestagenimplantat wird von einigen Autoren bei Adipositas ein vorgezogener Wechsel empfohlen oder bei Depot-MAP ein kürzeres Applikationsintervall. Die Datenlage zu Effizienz und Sicherheit der Kontrazeption bei adipösen Frauen ist aber sehr spärlich.

Bariatrische Chirurgie

Über 80% der bariatrischen Operationen werden bei Frauen durchgeführt, die Hälfte davon im fertilen Alter (6). Resektions- und Bypass-Operationen führen dank erheblichem Gewichtsverlust zu einem raschen Wiedereintritt der Fertilität. Patientinnen sollten innerhalb der ersten 12–18 Monate nach der Operation aufgrund des katabolen Stoffwechsels (7) sowie des Risikos für innere Hernien nicht schwanger werden. Daher ist eine frühzeitige sichere Kontrazeption sehr wichtig und sollte vor der Operation bereits besprochen und geplant werden (8). Die Auswirkungen der Operation auf den Gesamtorganismus, auf Resorption, Stoffwechsel und Anatomie, hängen vom gewählten Verfahren ab. Im Falle von Malabsorption ist die Resorption oraler Kontrazeptiva nicht mehr sicher gewährleistet. Die transdermale hormonale Kontrazeption ist wegen der oberen Gewichtslimite von 90 kg bei diesen Patientinnen oft keine Option, wobei auch das erhöhte Thrombose-Risiko bei östrogenhaltiger Kontrazeption bedacht werden muss. Intra­uterine Kontrazeption sowie Gestagenimplantate zeigen einen hohen Kontrazeptionsschutz und sind daher häufig empfohlen.

Kongenitale Herzerkrankungen

Die Anzahl von Jugendlichen und jungen Frauen mit kongenitalen Herzkrankheiten, die das fertile Alter erleben, nimmt stetig zu. Eine ungeplante, unvorbereitete Schwangerschaft sollte wegen erhöhter Mortalität unbedingt vermieden werden, insbesondere bei pulmonal-arterieller Hypertonie oder schwerer Links-Herzinsuffizienz (9). Die Mortalität steigt bei schweren Herzfehlern bereits in der Frühschwangerschaft an (10). Je höher die Risikoklasse, desto dringender muss eine möglichst sichere Kontrazeption empfohlen werden. Für die meisten Patientinnen mit Herzkrankheiten ist die Anwendung von reinen Gestagen-Kontrazeptiva möglich, wobei Einschränkungen für Depot-MPA gelten (arterielle Hypertonie >160/>100mmHg, vaskuläre Erkrankungen, multiple Risikofaktoren, fortgeschrittene Nephropathie oder Diabetes mellitus mit Angiopathie). Kombinierte orale Kontrazeptiva sind kontraindiziert bei Frauen mit ischämischer Herzkrankheit, bei erhöhtem Risiko für zerebrale Ischämie oder Thromboembolien, bei arterieller Hypertonie (>160/100mgHg) und vor allem bei pulmonaler Hypertonie (4). Eine sorgfältige Beratung und Risikoevaluation ist auch für Frauen mit Marfan-Syndrom äusserst wichtig, da Schwangerschaften das Risiko einer Aortendissektion oder anderen schweren kardialen Komplikation mit entsprechender Mortalität erhöhen.

Mädchen und Frauen mit geistiger Einschränkung

Eine grosse Herausforderung ist die Beratung von Jugendlichen und jungen Frauen mit schwerer geistiger Einschränkung, fehlender Sprache oder Autismus. Häufig wird hier von der Umgebung, von Pflegenden oder Eltern, eine sichere und möglichst langdauernde Kontrazeption gefordert. Da gilt es, in der Beratung den tatsächlichen Kontrazeptionsbedarf abzuklären und die Wünsche und Vorstellungen der Betroffenen so weit wie möglich zu erfassen (11). Die Balance zwischen persönlicher Freiheit einerseits und Schutzbedürftigkeit infolge der Einschränkungen andererseits kann nur im sorgfältigen Gespräch gefunden werden, wobei auch die Sorgen der Angehörigen und Betreuungspersonen ernst genommen werden müssen. Auch ein günstiger Einfluss hormoneller Kontrazeptiva auf Hyper­menorrhoe und Dysmenorrhoe sollte einbezogen werden (12). Häufig zeigen Mädchen mit geistiger Einschränkung oder Entwicklungsverzögerung kein aktives sexuelles Interesse am anderen Geschlecht oder es bleibt bei einem Schwärmen oder beim Händchenhalten. Dennoch muss eine mögliche Gefährdung miteinbezogen werden, insbesondere, wenn die Betroffenen ihre eigenen Bedürfnisse nicht mitteilen können, sich nicht wehren können und doch eine möglichst grosse Selbständigkeit im Alltag ermöglicht werden soll. Ein Kontrazeptivum kann nicht vor sexueller Gewalt schützen, aber wenigstens vor einer ungewollten, ungeplanten Schwangerschaft.

Die Wahl des Kontrazeptivums ist abhängig von der ­Grunderkrankung, bei Mädchen mit geistiger Einschränkung aber vor allem von der Anwendung und der oft eingeschränkten Compliance, insbesondere bei fehlendem Verständnis. Vor der Verschreibung muss abgeklärt werden, ob eine regelmässige, zuverlässige Pilleneinnahme durch Angehörige oder Betreuungspersonal gewährleistet werden kann. Die transdermale Verhütung ist weniger geeignet, einerseits weil die Mädchen diese entfernen können und andererseits, weil sie sichtbar ist und damit möglicherweise das Risiko für einen Übergriff erhöhen könnte. Auch die intravaginale Kontrazeption mit Hormonring ist selten geeignet, wenn das Verständnis für die Notwendigkeit fehlt oder der Ring nicht selbständig eingeführt werden kann. Die Einlage eines Implantats, das Verhütungsstäbchen, bietet sich oft als beste Lösung an, wobei die möglichen Blutungsstörungen unbedingt vorher besprochen werden sollten (13). Eher zurückhaltend sollte die Indikation für Depot-MPA (Dreimonatsspritze) gestellt werden, sowohl in Hinblick auf die Knochendichte, auf das Risiko der Gewichtszunahme sowie bei fehlendem Verständnis für die wiederkehrenden Spritzen. Als langfristige Lösung bietet sich oft die Einlage der kleinen, fünfjährigen Hormonspirale an, unter Umständen in kurzer Narkose. Eine schmerzhafte Intervention bei einem Mädchen, das den Vorgang nicht verstehen und nicht aktiv zustimmen kann, sollte vermieden werden.

Zusammenfassung

Die kontrazeptive Beratung von Frauen mit chronischen Erkrankungen und Behinderungen ist oft komplex und umfasst viele Bereiche. Neben der medizinischen Fachkenntnis sind oft auch pädagogische und psychologische Fragen zu berücksichtigen, unter Umständen auch ethische und rechtliche Entscheide zu fällen, die eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit bedingen. Ziel muss immer sein, mit der Kontrazeption nicht zu schaden, eine ungeplante Schwangerschaft zu vermeiden und Gesundheit, körperliche Unversehrtheit und Sexualität zu schützen. Das Recht auf sexuelle Integrität und sexuelle Gesundheit untersteht dem Grundrecht der persönlichen Freiheit. Diese persönliche Freiheit ist auch Menschen mit Behinderung gegeben, daher ist es unsere Aufgabe, in einer ganzheitlichen Beratung die Voraussetzungen zu schaffen, dass die betroffene Person ihre Gefühle, ihre Sinnlichkeit und ihre sexuellen Bedürfnisse soweit möglich in Sicherheit leben kann. Jeder und jede kann Opfer eines sexuellen Missbrauchs werden. Für Personen mit geistiger Behinderung, eingeschränkten Kommunikationsmöglichkeiten oder mit hohem körperlichem Unterstützungsbedarf ist das Risiko jedoch ungleich höher (14). Wer die Risiken kennt, kann besser vorbeugen.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Ruth Draths

Frauenpraxis Buchenhof
Praxis für Mädchen und Frauen
Buchenstrasse 8
6210 Sursee

Die Autorin hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

1. Houtrow A & Roland M. Sexual he- alth and education guidelines for the care of people with spina bifida. J Pediatr Rehabil Med 2020; 13(4): 611–9
2. Draths R. Vergessene Pubertät. Sexualität und Verhütung bei Jugendlichen mit einer chronischen Krankheit oder Behinderung. Hogrefe 2012
3. Dickson J et al. Contraception for adolescents with disabilities: taking control of periods, cycles and conditions. BMJ Sex Reprod Health 2018; 44: 7–13
4. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (UKMEC). 2019.
5. Yamazaki M et al.: Effect of obesity on the effectiveness of hormonal contraceptives: an individual participant data meta-analysis. Contraception 2015 Nov; 92(5): 445–452.
6. Falcone V et al: Pregnancy after bariatric surgery: a narrative literature review and discussion of impact on pregnancy management and outcome. Pregnancy Childbirth. 2018;18(1):507.
7. Milone C et al: Richtlinien Schwangerschaft nach bariatrischer Operation, aus: SMOB.ch, SVDE ASDD Info 5/2019; 24-25
8. Kjaer MM et al: The risk of adverse pregnancy outcome after bariatric surgery: a nationwide register-based matched cohort study. Am J Obstetrics & Gynecology. 2013; 208 (6):464.e1–464.e5.
9. Loomba RS, Aggarwal S, Pelech AN. Addressing sexual health in congenital heart disease: When being the same isn’t the same. Congenit Heart Dis. 2014;10(1):30 – 5.
10. van Hagen IM, Roos-Hesselink JW. Pregnancy in congenital heart disease: risk prediction and counselling. Heart. 2020; 106(23):1853 – 61.
11. Best K. Mental disabilities affect method options. Netw Res Triangle Park N C. 1999; 19(2): 19–22
12. Dural Ö et al. Management of Menstrual and Gynecologic Concerns in Girls with Special Needs. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2020; 12(Suppl 1): 41–5
13. Grover SR. Gynaecological issues in adolescents with disability. J Paediatr Child Health. 2011; 47:610 – 3.
14. Draths R & Stockhammer E. Fragmente eines Tabus. Sexueller Missbrauch an Kindern und Jugendlichen – über den sensiblen Umgang mit Betroffenen. Hogrefe 2017

Veröffentlicht am

Apports de l’ hypnose et de la réalité virtuelle chez les patients âgés souffrant de troubles psychiques

Les nouvelles technologies sont omniprésentes dans notre vie. Comme outil à visées sociale et thérapeutique la réalité virtuelle (VR) fait partie de ces technologies dont l’ utilisation peut être bénéfique auprès de la population âgée. Plusieurs études démontrent qu’ elle peut réduire des troubles tels que l’ anxiété et la dépression, encourager le lien social chez les ainés et lutter contre l’ isolement. L’ hypnose, quant à elle, s’ avère un outil thérapeutique millénaire remis au gout du jour. Son utilisation dans la prise en soin des patients âgés souffrant de troubles psychiques présente un intérêt indéniable. En revanche, une adaptation des techniques hypnotiques est nécessaire dans cette population.

New technologies are omnipresent in our lives. As a social and therapeutic tool, virtual reality (VR) is one of those technologies that can be used to benefit the elderly population. Several studies show that it can reduce disorders such as anxiety and depression, encourage social interaction among the elderly and combat isolation. Hypnosis is an age-old therapeutic tool that has been revived. Its use in the care of elderly patients suffering from psychological disorders is undeniably interesting. However, hypnotic techniques need to be adapted to this population.
Key Words: virtual reality, disorders, hypnosis, elderly

Thérapie par exposition en réalité virtuelle

La réalité virtuelle (RV) est définie comme un ensemble de matériels technologiques permettant aux individus d’ interagir efficacement avec un environnement tridimensionnel en temps réel géré par un ordinateur (1,2). Si les études sont plus nombreuses dans le cadre de l’ analgésie et les réadaptations cognitive et fonctionnelle, la thérapie par exposition en réalité virtuelle (TERV) constitue une véritable indication thérapeutique en santé mentale. Elle permettrait de limiter le recours aux thérapeutiques médicamenteuses tout en ayant un accompagnement personnalisé du patient.

La TERV à l’ aide d’ un visiocasque (Figure 1) permet au patient de vivre des nouvelles expériences sensorielles et même de voyager dans un environnement dynamique voire ludique. La psychiatrie de la personne âgée peut bénéficier de ses apports thérapeutiques puisqu’ elle permet d’ immerger des patients dans des milieux virtuels d’ une façon accompagnée et contrôlée par le thérapeute. Un état de relaxation n’ est pas nécessaire, même si des suggestions de relaxation ou à un degré supplémentaire en combinant l’ hypnose (HRV) peuvent être associés en fonction du propre registre sensoriel, visuel et/ou auditif du patient.

Comme dans le cadre de l’ hypnose classique, l’ hypnose par RV est une « expérience existentielle » permettant de reprendre contact avec son corps, ses sensations et ses émotions.

Indications

1. Troubles anxieux : Les troubles anxieux sont la première indication psychiatrique de la RV. Les situations ou les objets anxiogènes sont modélisés en images de synthèse, la réalité est ainsi remplacée par un environnement virtuel contrôlé qui permet une exposition progressive aux situations anxiogènes. La TERV serait aussi efficace que les TCC classiques dans plusieurs troubles anxieux : phobies spécifiques, phobie sociale, agoraphobie, syndrome de stress post traumatique et addictions (2,3).

2. La dépression : la TERV permet une amélioration de certains symptômes, notamment le sentiment de dévalorisation et l’ empathie envers soi-même avec une diminution des affects négatifs et une diminution de l’ isolement social (2,4). La RV et sa possibilité de voyages virtuels permettraient de lutter contre l’ immobilité et la démotivation secondaire à la dépression.

3. Trouble somatoforme douloureux chronique : L’ immersion permet un détournement de l’ attention sur l’ univers virtuel et offre au patient la possibilité de s’ y évader mentalement (2). Combiné avec l’ hypnose, les sujets hautement hypnotisables rapportaient moins de douleur lors de l’ utilisation d’ outils hypnotiques (hypnose et HRV), tandis que les sujets faiblement hypnotisables rapportaient moins de douleur lors de l’ utilisation de la RV et de la HRV que l’ hypnose seule ou sans traitement. Il semblerait que la RV et l’ hypnose impliquent des mécanismes différents de réduction de la douleur. La modulation de la douleur pourrait être due à des mécanismes de distraction inhérents à l’ environnement RV, alors que la réponse à l’ hypnose résulterait des capacités de suggestibilité des sujets (5).

4. Troubles cognitifs : La création d’ environnements de test personnalisés permet de reproduire les tâches de la vie quotidienne et d’ améliorer la validité écologique du testing cognitif (6,7). La RV serait particulièrement efficace pour améliorer les fonctions exécutives, attention visuelle et les capacités visuo-spatiales ainsi que les symptômes psychologiques associés comme l’ anxiété ou l’ apathie (2,8,9,10,11). Chez les patients souffrant de démence, l’ univers sensoriel se restreint progressivement par déficit ou par manque de stimulation. Dans le cas de démences avancées, l’ usage de la RV se prête bien compte tenu de son utilisation en apparence récréative procurant une stimulation cognitive se basant, plus particulièrement, sur la réminiscence. L’ usage d’ immersion dans un environnement agréable (plage, montagne), couplant des lieux ou des moments familiers avec des musiques les plus adéquates possibles, permet de faire revivre des moments précieux en présence d’ une personne, proche ou soignant. L’ impact émotionnel de l’ expérience en RV améliore l’ humeur, baisse l’ anxiété et le stress et procure un sentiment de détente tout en diminuant l’ apathie (12,13).

Les principales étapes de la TERV sont résumées dans le tableau 1.

Effets secondaires et contre-indications

L’ expérience de réalité virtuelle en 360° est majoritairement appréciée par les personnes âgées. Parmi les effets secondaires, le plus souvent décrit et qui se majore avec l’ âge est le cybersickness ou cybermalaise, caractérisé par des nausées, maux de tête, transpiration, vertiges et troubles de l’ équilibre. Les troubles visuels préexistants, comme cataracte et troubles de la réfraction, sont des limitations partielles qui nécessitent une adaptation technique comme dans l’ interférence avec les prothèses auditives ou le port de lunettes. Une fatigue et des douleurs musculaires dorsales et nucales, perte du sens de la réalité ou dissociation du réel peuvent aussi se manifester (2). Chez les personnes âgées sensibles à ces effets, il est recommandé de choisir des écrans d’ affichage plutôt que des visiocasques et de proposer des environnements interactifs avec des interfaces ciblées, individualisées et pertinentes en fonction de la problématique psychologique du patient.

Hypnose

L’ hypnose accompagne la médecine depuis l’ aube des temps et sa conceptualisation, ainsi que sa pratique ont constamment évolué. Elle suscite bien souvent de la curiosité, du scepticisme autour d’ une méthode parfois considérée comme mystérieuse voire magique ou bien comme un moyen de contrôler le mental. Pourtant, l’ hypnose est un processus naturel, que chacun expérimente au quotidien ou pouvant être induit. Il n’ y a pas de consensus sur la définition de l’ hypnose, le phénomène étant complexe. Toutefois, la Société d’ Hypnose Psychologique la définit comme « un état de conscience incluant une focalisation de l’ attention ainsi qu’ une attention périphérique diminuée, caractérisé par une capacité accrue à répondre à la suggestion » (14). Grâce à l’ imaginaire et la créativité du patient l’ hypnose permet d’ accéder aux ressources internes, de les mobiliser afin d’ initier un changement pour atteindre un objectif thérapeutique. La relation à l’ autre, la considération du patient dans sa globalité et l’ installation d’ une alliance thérapeutique sont capitales pour favoriser une modification de ses perceptions et représentations internes.

Différents types d’ hypnose et déroulement d’ une séance

L’ hypnose thérapeutique se distingue de l’ hypnose de spectacle qui est directive, autoritaire, avec une mise en scène et utilisation de suggestions directes pour un public sélectionné.
L’ hypnose thérapeutique quant à elle peut être appliquée dans différents buts (Figure 2).
Dans l’ arsenal de l’ hypnothérapeute, on peut retrouver plusieurs façons de pratiquer l’ hypnothérapie :
– les outils hypnotiques : synchronisation de la posture, langage hypnotique, observation, repérage des canaux sensoriels, reformulation, métaphores
– l’ hypnose conversationnelle : fait appel aux techniques linguistiques, relationnelles, de focalisation entre autres
– l’ hypnose formelle : la plus répandue étant l’ hypnose ericksonienne (Tableau 2)
– l’ auto-hypnose : plus facile à pratiquer une fois que l’ apprentissage s’ est fait avec un thérapeute

Particularités de l’ hypnose chez les sujets âgés

Le déroulement de la séance d’ hypnose ainsi que les techniques de bases restent globalement les mêmes que chez l’ adulte (15). Une adaptation est nécessaire lorsqu’ il existe des troubles cognitifs, une modification du niveau de la compréhension et de l’ attention, ou des troubles sensoriels. Il y aurait plutôt une augmentation de la suggestibilité avec l’ âge avec une facilité d’ être dissociés (16). L’ effet de positivité (17) lié à un rappel plus facile des informations positives vécues, est à prendre en compte dans cette population afin de réactiver les réussites ou expériences à vécu émotionnel positif.

Le schéma type de l’ hypnose est souvent bousculé chez nos ainés. Leurs transes sont parfois différentes avec un état hypnotique fréquemment haché (retour à l’ état de veille, discussion), un maintien de l’ ouverture des yeux, surtout lorsqu’ il existe des troubles cognitifs. Avec l’ avancée de la perte cognitive, il convient de choisir le bon moment pour le sujet, favoriser la synchronisation, faire des séances de durée plus courte, en marchant ou en discutant, sans laisser de silence et en utilisant des phrases courtes, répétitives, au contenu positif avec des suggestions directes. Il est également important de privilégier les canaux sensoriels pour l’ induction et la focalisation de l’ attention sauf le gustatif à cause du risque de fausse route. Étant donné qu’ il est moins facile d’ accéder aux images internes et à la confusion, aller rejoindre le patient dans sa réalité, privilégier la communication non verbale et accéder aux capacités restantes paraissent être un bon abord (18).

Principales indications et contre-indications de l’ hypnose chez le sujet âgé

Le spectre de l’ application de l’ hypnose médicale est très varié. Il n’ existe que peu de contre-indications à la pratique de l’ hypnose chez la personne âgée, qui sont les mêmes que chez l’ adulte (Tableau 3).

L’ hypnose peut être utilisée comme un outil thérapeutique supplémentaire aux autres traitements, d’ autant plus que c’ est une approche non-médicamenteuse, rapide, rentable, non addictive, dépourvue d’ effets indésirables et sans dangers (28, 29). Son utilisation lors des soins difficiles, de soins d’ hygiène et de gestes douloureux prend alors tout son sens. D’ où l’ importance de former et sensibiliser les équipes qui interviennent auprès de nos aînés et de leur entourage, surtout les proches-aidants, dans le but d’ investir davantage la relation à l’ autre et faciliter la communication (30).

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

Dre Montserrat Mendez

Médecin associée
Service Universitaire de Psychiatrie de l’âge avancé :
SUPAA région ouest
Avenue de Reverdil 8
1260 Nyon

Montserrat.Mendez-Rubio@chuv.ch

Dre Tatiana Baltag

Médecin Adjointe
Centre Hospitalier du Valais Romand (CHVR)
Service de Psychiatrie et Psychothérapie Ambulatoire
Centre de Compétences en Psychiatrie et Psychothérapie (CCPP) Sion et Sierre
Rue de Lausanne 63
1950 Sion

Tatiana.Baltag@hopitalvs.ch

L’ auteur n’ a pas déclaré de conflits d’ intérêts en rapport avec cet article.

◆ La TERV est une approche thérapeutique non invasive et facilement utilisable avec les personnes âgées avec une balance bénéfice-effets secondaires positive dans le traitement des troubles anxieux, les troubles de l’ humeur et le trouble somatoforme douloureux.
◆ Chez les patients souffrant de troubles neurocognitifs, la thérapie de réminiscence facilitée par la TERV permet d’améliorer les symptômes psychologiques accompagnants.
◆ La cybermalaise est l’ effet secondaire le plus fréquent directement lié à l’ âge.
◆ L’ hypnose est un processus naturel caractérisé par un état de conscience modifié induit par les suggestions proposées par le thérapeute et un outil thérapeutique complémentaire, permettant d’appréhender la personne dans sa globalité avec un abord humain.
◆ Une adaptation des séances d’ hypnose pour les aînés en fonction des indications et de l’ état cognitif de la personne est nécessaire.
◆ L’ absence d’ effets indésirables et son faible coût devraient encourager davantage de professionnels à être formés surtout s’ ils interviennent auprès de personnes âgées dont l’ état psychique est fragilisé.

1. Malbos, E., Oppenheimer, R, Lanc¸ on, C. Se libérer des troubles anxieux par la réalité virtuelle2 018; Paris, France: Groupe Eyrolles.
2. Elies C., Serra E. Réalité virtuelle et santé des personnes âgées institutionnalisées. Vers un EHPAD 2.0 ? Pratiques Psychologiques. Volume 28, Issue 4, December 2022 :191-207.
3. Powers, MB.,Emmelkamp, PM. Virtual reality exposure therapy for anxiety disorders: A meta-analysis. Journal of anxiety disorders 2008;22(3): 561–569.
4. Veling W., Lestestuiver, M. Jongma, HJR. Hoenders, C., van Driel. Virtual reality relaxation for patients with a psychiatric disorder: Crossover randomized controlled trial. Journal of medical Internet research, 23 (1) 2021; p. e 17233, 10.2196/17233
5. Rousseaux F, Bicego A, Ledoux D, et al. Hypnosis associated with 3D immersive virtual reality technology in the management of pain: a review of the literature. J Pain Res 2020; 13: 1129–38
6. Sokolov, A., Collignon, A., Bieler-Aeschlimann M. Serious video games and virtual reality for prevention and neurorehabilitation of cognitive decline because of aging and neurodegeneration. Current Opinion in Neurology 2020; 33(2):239-248.
7. Abichou, K., La Corte, V., Piolino, P. La réalité virtuelle a-t-elle un avenir pour l’étude de la mémoire épisodique dans le vieillissement? Gériatrie et Psychologie Neuropsychiatrie du Vieillissement 2017; 15(1) : 65-74.
8. Klinger, E. Martinet, A. Lucas, D. Perret. Design of virtual reality based physical and cognitive stimulation exercises for elderly people 2012; Communication présentée au ICDVRAT 2012, Laval, France.
9. Riva, V. Mancuso, S. Cavedoni, C. Stramba-Badiale. Virtual reality in neurorehabilitation: A review of its effects on multiple cognitive domains. Expert Review of Medical Devices 2020; 17 (10) : 1035-1061.
10. Moreno, A., Wall, K. J., Thangavelu, K., Craven, L., Ward, E., & Dissanayaka, N. N. A systematic review of the use of virtual reality and its effects on cognition in individuals with neurocognitive disorders. Alzheimer’s & dementia (New York, N.Y.) 2019; 5:834–850. https://doi.org/10.1016/j.trci.2019.09.016 Communication présentée au IEEE Virtual Reality 2014, Minneapolis, USA(2014)
11. Brimelow, RE, Dawe, B, Dissanayaka, N. Preliminary research: Virtual reality in residential aged care to reduce apathy and improve mood. Cyberpsychology, Behavior, and Social Networking 2014;23(3):165-170
12. Chapoulie E, Guerchouche R, Peit PD, Chaurasia G, Robert P, et al. Reminiscence Therapy using Image-Based Rendering in VR. IEEE Virtual Reality 2014; Minneapolis, United States. ffhal-01060300f
13. Charlet O., Rabeyron T. De la réalité virtuelle comme médiation thérapeutique auprès des personnes âgées en institution 2021.Médecine Hygiène « Psychothérapies.Vol 41(2) :75-86.
14. Elkins GR, Barabasz AF, Council JR, Spiegel D. Advancing research and practice: The revised APA Division 30 definition of hypnosis. American Journal of Clinical Hypnosis. 2015 Apr 7;57(4):378-85.
15. Becchio, J. Hypnose et gériatrie. Les Cahiers de L’année Gérontologique. 2014, 6(1), 6–11.
16. Cohen G, Faulkner D. Age differences in source forgetting: effects on reality monitoring and on eyewitness testimony. Psychology and Aging. 1989 Mar;4(1):10.
17. Guillaume, Cécile, Francis Eustache, et Béatrice Desgranges. L’effet de positivité: un aspect intriguant du vieillissement. Revue de neuropsychologie, vol. 1, no. 3, 2009, pp. 247-253.
18. Floccia M. Hypnose en pratiques gériatriques. Dunod; 2020 May 25.
19. Schnur JB, Kafer I, Marcus C, Montgomery GH. Hypnosis to manage distress related to medical procedures: A meta-analysis. Contemp Hypn. 2008 Aug 21;25(3-4):114-128.
20. Cordi MJ, Hirsiger S, Mérillat S, Rasch B. Improving sleep and cognition by hypnotic suggestion in the elderly. Neuropsychologia. 2015 Mar 1;69:176-82.
21. Ardigo S, Herrmann FR, Moret V, Déramé L, Giannelli S, Gold G, Pautex S. Hypnosis can reduce pain in hospitalized older patients: a randomized controlled study. BMC geriatrics. 2016 Dec;16:1-8.
22. Frischholz EJ. Antidepressant medications, placebo, and the use of hypnosis in the treatment of depression. American Journal of Clinical Hypnosis. 2013 Jan 1;55(3):209-14.
23. Satsangi AK, Brugnoli MP. Anxiety and psychosomatic symptoms in palliative care: from neuro-psychobiological response to stress, to symptoms’ management with clinical hypnosis and meditative states. Ann Palliat Med. 2018 Jan;7(1):75-111.
24. Duff S, Nightingale D. Alternative approaches to supporting individuals with dementia: enhancing quality of life through hypnosis. Alzheimer’s Care Today. 2007 Oct 1;8(4):321-31.
25. Bicego A, Rousseaux F, Faymonville ME, Nyssen AS, Vanhaudenhuyse A. Neurophysiology of hypnosis in chronic pain: A review of recent literature. American Journal of Clinical Hypnosis. 2021 Oct 15;64(1):62-80.
26. Courtois-Amiot P, Cloppet-Fontaine A, Poissonnet A, Benit E, Dauzet M, Raynaud-Simon A, Paquet C, Lilamand M. Hypnosis for pain and anxiety management in cognitively impaired older adults undergoing scheduled lumbar punctures: a randomized controlled pilot study. Alzheimers Res Ther. 2022 Sep 2;14(1):120.
27. Landry M, Stendel M, Landry M, Raz A. Hypnosis in palliative care: from clinical insights to the science of self-regulation. Ann Palliat Med. 2018 Jan;7(1):125-135.
28. Hammond DC. Hypnosis in the treatment of anxiety- and stress-related disorders. Expert Rev Neurother. 2010 Feb;10(2):263-73.
29. Häuser W, Hagl M, Schmierer A, Hansen E. The efficacy, safety and applications of medical hypnosis: a systematic review of meta-analyses. Deutsches Ärzteblatt International. 2016 Apr;113(17):289.
30. Burlaud A. Hypnose en gériatrie: un outil thérapeutique supplémentaire. NPG Neurologie-Psychiatrie-Gériatrie. 2013 Dec 1;13(78):317-20.

Veröffentlicht am

Detox versus Botox

Während eines «Anti-Stress-Kurzurlaubs» in einem wunderschönen Wandergebiet, ohne Uhr und Handy, habe ich mir Gedanken gemacht, wie ich die kommenden Wochen unbeschadet überstehen werde. Eine Überdosis an Stress liegt bereits in der Dosette für die kommenden Wochen und die Mailbox platzt aus allen Nähten. Dabei fühle ich die Standschäden am Körper und eine Demotivation für den vielseitigen und interessanten Beruf, den ich eigentlich liebe.

So geht es vielen engagierten Ärzten und Ärztinnen. Die Wertschätzung von gewissen Politikern, Krankenkassen und teilweise auch von PatientInnen fehlt, die nicht pragmatische Bürokratie und der Leistungsdruck beim Ärztemangel wachsen. Auch die tarifliche Abgeltung basierend auf den Gestehungskosten des letzten Jahrhunderts, notabene ohne Teuerungsausgleich, sind demotivierend. Nicht vorhersehbare Rückforderungen der Versicherer bedrohen als Damoklesschwert zudem das Portemonnaie oder gar die Existenz einer Arztpraxis. Diese bereits vorhandene Stressüberdosierung wird durch den Personalmangel im gesamten Gesundheitswesen und der «Zertifikatitis» noch zusätzlich aufdosiert.

So überrascht es mich nicht, wenn Hausärzte nicht mehr bis 70 Jahre arbeiten. Der Hausärztemangel wächst und die tele­medizinischen Betreuungsinstitutionen verursachen sogar Zusatzaufwand bei falschem Triagieren. Wir sind keine Götter in Weiss, die über 40 Jahre unter chronischem Stress arbeiten können. Die Politik hat versagt. Wir können und sollten das Versagen der schweizerischen Gesundheitspolitik nicht auf unserem Rücken austragen. Wir müssen unserer persönlichen Gesundheit wieder mehr Achtung schenken.

Lasst uns gemeinsam eine Detox-Kampagne starten, dann brauchen wir kein Botox für die Stirnfalten. Weniger arbeiten und dafür mehr Zeit haben für das, was uns nebst dem Beruf auch wichtig ist: Familie, Freunde, Lifestyle. Zumindest ein Teil der jüngeren Generation hat es begriffen und arbeitet wo möglich in Teilzeit (d.h. unter 50 Stunden pro Woche).

Dr. med. Carmen Steinacher

Dr. med. Carmen Steinacher

c.steinacher@bluewin.ch

Veröffentlicht am

Alkohol und Herz

Der Konsum von Alkohol gehört in der Schweiz zu den kulturellen Traditionen und mehr als 80% der Bevölkerung konsumieren Alkohol in vernünftigem Masse. Die schädlichen Auswirkungen von übermässigem Alkoholkonsum sind gut dokumentiert. ­Dennoch werden die möglichen kardioprotektiven Vorteile in der wissenschaftlichen Literatur nach wie vor diskutiert. In diesem Artikel wurden die Ergebnisse von 10 Metaanalysen einer grossen Anzahl von Kohorten untersucht, um die Auswirkungen von alkoholischen Getränken auf das kardiovaskuläre Risiko je nach Konsumniveau zu bestimmen, und sie mit den Empfehlungen für die Bevölkerung zu vergleichen.

The consumption of alcohol is part of the cultural traditions in Switzerland and more than 80% of the population consumes alcohol at a reasonable level. The harmful effects of excessive alcohol consumption are well documented. Nevertheless, the potential cardioprotective benefits are still debated in the scientific literature. In this article, the results of 10 meta-analyses of a large number of cohorts were examined to determine the effects of alcoholic beverages on cardiovascular risk according to consumption level and compared them with population recommendations.
Key Words: Alcohol, Cardiovascular risk, coronary heart disease, cardioprotection

Alkohol ist ein fester Bestandteil unserer Kultur in der Schweiz. Über 80% unserer Bevölkerung ab 15 Jahren bekennen sich zu ihrem Konsum, davon fast 20% in exzessiven Mengen, d.h. sie trinken zu viel, zu oft und zur falschen Zeit, und fast 5% in chronisch riskanter Form. Hinzu kommen 250’000 bis 300’000 alkoholabhängige Personen (1). Nach den jüngsten statistischen Daten ist ihr jährlicher Konsum zwischen 2001 und 2021 insgesamt um fast 20% von 126 auf 102 Liter pro Person zurückgegangen. Während der Konsum von Spirituosen und Apfelwein in Bezug auf den reinen Alkohol relativ stabil blieb, ist vor allem beim Wein (-27%) und Bier (-12%) ein Rückgang zu beobachten (2). Dennoch verursacht Alkohol, wenn er im Übermass konsumiert wird, erhebliche gesundheitliche, soziale und wirtschaftliche Schäden, wobei sich die Gesamtkosten im Jahr 2010 auf etwa 4,2 Milliarden beliefen (3). Im Jahr 2017 wurden in der Schweiz 1553 Todesfälle bei Personen zwischen 15 und 74 Jahren durch Alkohol verursacht, was 8% der Todesfälle in dieser Altersgruppe entspricht. 77% davon waren Männer und 45% Personen im Alter zwischen 65 und 74 Jahren. Zu den 4 Haupttodesursachen gehörten Krebs (36%), Unfälle und Verletzungen (21%), Leber- und Verdauungskrankheiten (21%) sowie kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD) (10%) (4). In derselben Publikation erwähnt G. Gmel, dass die alkoholbedingte Sterblichkeitsrate in den letzten 20 Jahren von 56.1 Todesfällen pro 100.000 Einwohner auf 34.7 bei Männern und von 14 auf 10.7 bei Frauen gesunken ist. Bei Männern ist dieser Rückgang vor allem auf den Rückgang von Unfällen und Verletzungen sowie Erkrankungen des Verdauungssystems zurückzuführen, während bei Frauen der Rückgang der Todesfälle durch Erkrankungen des Verdauungssystems die grösste Rolle spielt.

In den letzten Jahrzehnten hat eine grosse Anzahl von Studien gezeigt, dass ein geringer bis mässiger Alkoholkonsum mit einem verringerten kardiovaskulären Risiko verbunden sein kann (5-8). In der Literatur finden sich jedoch auch abweichende Ergebnisse und methodische Kritik, die diesen Effekt in Frage stellen (9-12). Andere Autoren sind der Meinung, dass die grossen Unterschiede zwischen den empfohlenen Grenzwerten in den verschiedenen Ländern die Standardisierung von Referenzwerten erschweren (13-16). In diesem Artikel soll die Assoziation zwischen Alkoholkonsum und dem Risiko für Herzerkrankungen im Lichte der wissenschaftlichen Erkenntnisse aus den bisher veröffentlichten systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen neu betrachtet werden.

Methodologische Vorbemerkung

Um eine Bestandesaufnahme der Auswirkungen von Trinkgewohnheiten und koronarer Herzkrankheit zu machen, stützte sich diese Forschung auf die 10 Metaanalysen, die kürzlich von Calabrese I. erfasst wurden (17). Diese Metaanalysen wurden zwischen 2004 und 2020 veröffentlicht und umfassen insgesamt zwischen 4 und 44 Studien, die hauptsächlich in europäischen Ländern durchgeführt wurden und scheinbar gesunde, überwiegend männliche Personen einschlossen (18-28). Die Autoren dieser Metaanalysen haben darauf geachtet, nur Studien mit den höchsten Qualitätsstandards auszuwählen, um methodische Verzerrungen zu vermeiden. Es ist zu beachten, dass ihre Endpunkte nur das Risiko für ischämische koronare Herzkrankheit (KHK) und kardiovaskuläre Krankheit im weiteren Sinne betrafen, weshalb es an einer Spezifikation für seltenere Formen von KHK wie Herzinsuffizienz, Kardiomyopathie oder Vorhofflimmern fehlte. Aus diesem Grund werden diese selteneren Formen in dieser kurzen Übersicht nicht behandelt.

Alkoholkonsum und koronare Herzkrankheit (KHK)

Wie in Tabelle 1 erwähnt, wird ein leichter bis mässiger täglicher Alkoholkonsum in 9 von 10 Metaanalysen mit einer signifikanten Verringerung der Inzidenz von KHK in Verbindung gebracht, wobei das relative Risiko (RR) zwischen 0,64 und 0,81 schwankt. Diese umgekehrte Beziehung bleibt auch bei höherem Alkoholkonsum bestehen, wie Yang Y (23) berichtet. In seiner Metaanalyse stellte er fest, dass im Vergleich zu Abstinenzlern das RR (95 %-KI) für koronare Erkrankung bei unterschiedlichen Alkoholkonsumniveaus 0.75 (0.70-0.80) für 12 g/d, 0.70 (0.66-0.75) für 24 g/d, 0.69 (0.64-0.75) für 36 g/d, 0.70 (0.64-0.77) für 60 g/d, 0.74 (0.67-0.83) für 90 g/d und 0.83 (0.67-1.04) für 135 g/d betrug, wobei das niedrigste RR insgesamt mit 36 g/d Alkoholkonsum korrelierte. Wie in Tabelle 2 aus der Metaanalyse von Zheng Y.L. dargestellt, ist das RR für koronare Herzkrankheit bei Männern und Frauen in Verbindung mit einem moderaten Alkoholkonsum zwischen 15 und 30 g/d signifikant ähnlich reduziert (21).

Um den potenziellen Nutzen eines chronisch hohen Alkoholkonsums (> 60 g/d) auf das koronare Mortalitätsrisiko besser einschätzen zu können, berechnete Roerecke M. die RR, je nachdem, ob die Vieltrinker mit lebenslangen Abstinenzlern (1.04; 0.83-1.31) oder mit momentanen Abstinenzlern (0.83; 0.70-1.98) verglichen wurden (20). Dieser Befund zeigt das Risiko einer Überschätzung des potenziellen kardiovaskulären Nutzens je nach den Kriterien, die die Gruppe der Abstinenzler definieren. In Bezug auf das Risiko der koronaren Herzerkrankung berichten drei der vier Metaanalysen von einer signifikanten Verringerung der RR aufgrund einer Dosisreaktion von 2,5-14,9 g. /d (0.79; 0.73-0.86), oder im Vergleich zwischen Trinkern und Nicht-Trinkern (0.88; 0.78-0.99), oder eine signifikante (günstige) Erhöhung im umgekehrten Vergleich zwischen Nicht-Trinkern und mässigen Trinkern (1.47; 1.21-1.78) (18, 25, 26). Roerecke M., der das RR der koronaren Herzerkrankung zwischen leichten bis mässigen Trinkern (12-23,9 g/d) und lebenslangen Abstinenzlern verglich, berichtete jedoch, dass der Rückgang des RR bei Männern nicht signifikant war (0.86 ; 0.73-1.02), während das RR bei Frauen leicht ungünstiger war (1.03; 0.38-1.27) (20). Diese Daten zeigen, dass der Einfluss unterschiedlicher Trinkmuster und Trinkmengen auf das RR für koronare Herzerkrankungen, insbesondere bei Frauen, noch nicht eindeutig geklärt ist.

Alkoholkonsum und Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Die Tabelle 1 fasst die Daten zur Inzidenz und Mortalität von Herz-Kreislauf-Erkrankungen aus insgesamt 4 Metaanalysen zusammen, die zwischen 7 und 15 Kohortenstudien mit insgesamt mehr als einer Million männlich dominierter Personen umfassten. Die Tabelle zeigt, dass leichter bis mässiger oder moderater Alkoholkonsum mit einer signifikanten Senkung der RR für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität zwischen 0,68 und 0,85 bei Männern und dem gesamten Kollektiv, das in 3 der 4 Metaanalysen eingeschlossen wurde, verbunden ist (19, 21, 27), während die Senkung des RR bei Frauen nur in einer der 4 Metaanalysen die Schwelle der statistischen Signifikanz erreicht (0.63; 0.57-0.71) (24).
Im Gegensatz dazu ist bei Männern ein hoher Alkoholkonsum assoziiert. Dieser Aspekt wurde nur in zwei Metaanalysen (21, 27) untersucht und ergab einen nicht signifikanten Anstieg des RR nur in der Metaanalyse mit dem höchsten Alkoholkonsum (1.32; 0.61-2.86) (27). Bei Frauen gab es ebenfalls einen nicht signifikanten Anstieg des RR in den beiden Metaanalysen, die dieser Frage nachgingen (1.04; 0.74-1.46 und 1.30; 0.74-2.26) (21,24).
Kürzlich zeigte Ding C. anhand von Kohortenstudien mit Patienten, die bereits einen Herzinfarkt, eine Angina pectoris oder einen Schlaganfall erlitten hatten, ähnliche Effekte im Zusammenhang mit dem Alkoholkonsum. Im Vergleich zu Personen, die nie Alkohol getrunken hatten, beobachtete er eine Risikoreduktion, die bei 7 g/Tag (RR = 0.79; 0.73-0.85) für die Gesamtmortalität, bei 8 g/Tag (0.73; 0.64-0.83) für die kardiovaskuläre -Mortalität und bei 6 g/Tag (0,50; 0,26-0,96) für kardiovaskuläre Ereignisse ihren Höhepunkt erreichte und bis zu 62, 50 bzw. 15 g/Tag signifikant blieb (28).
Im Hinblick auf persönliche Überzeugungen und kulturelle Präferenzen wurde bislang kein kohärentes Modell für eine bestimmte Art von alkoholischen Getränken (Wein, Bier oder Spirituosen) zur Senkung des kardiovaskulären Risikos bestätigt, aber es besteht eine starke epidemiologische Übereinstimmung darüber, dass verschiedene Arten von alkoholischen Getränken das kardiovaskuläre Risiko senken, sofern sie nicht übermässig konsumiert werden (29-31).

Trotz der methodischen Strenge, die der Durchführung von Kohortenstudien und Metaanalysen innewohnt, unterliegen die Ergebnisse dennoch verschiedenen Einschränkungen, die dazu führen können, dass der potenzielle Nutzen eines geringen bis mässigen Alkoholkonsums überschätzt wird (31,32). Hinzu kommen einige Studien, die auf Mendelschen Randomisierungen unter Verwendung genetischer Variablen beruhen und die den möglichen Nutzen des Alkoholkonsums auf das Lebenszeitrisiko in Frage stellen (33-35) oder sogar behaupten, dass jeglicher Alkoholkonsum das Risiko erhöht (36).

Schliesslich ist es zwar richtig, dass die Ergebnisse von Metaanalysen von Kohortenbeobachtungsstudien nicht kausal sind, um die schützende Wirkung von leichtem und mässigem Alkoholkonsum zu beweisen ; sie können höchstens die Plausibilität dieser Wirkung unterstreichen. Andererseits werden die Merkmale dieser Daten als nützlich für den Versuch anerkannt, Grenzwerte festzulegen, die nicht überschritten werden dürfen, wobei die Gesamtheit der Auswirkungen des Alkoholkonsums aus medizinischer, sozialer, beruflicher und wirtschaftlicher Sicht zu berücksichtigen ist. In diesem Zusammenhang empfiehlt die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (European Society of Cardiology, ESC), dass Frauen und Männer denselben maximalen Konsum von 100 g/Woche einhalten sollten, was einem geringen Konsum entspricht (37). In der Schweiz entsprechen die Empfehlungen der Eidgenössischen Kommission für Alkoholfragen einem leichten bis mässigen Konsum wie folgt: Gesunde erwachsene Männer sollten nicht mehr als zwei Standardgetränke (20-24 g reiner Alkohol) pro Tag trinken, zwischendurch alkoholfreie Tage einlegen und darauf achten, dass sie nicht mehr als 5 Standardgetränke pro Gelegenheit trinken. Bei Frauen entsprechen diese Grenzen 1 und 4 Standardgetränken, und ältere Menschen, die stärker auf Alkohol reagieren, sollten ihren Konsum reduzieren (38).

Was lässt sich aus diesen Metaanalysen lernen?

Insgesamt sind die Ergebnisse der zehn Metaanalysen aus den letzten zwei Jahrzehnten übereinstimmend. Sie zeigen eine komplexe Mischung aus einer günstigen und einer schädlichen Assoziation zwischen Alkoholkonsum und dem Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, die hauptsächlich von der Menge und der Häufigkeit des Alkoholkonsums abhängt. Diese Beziehung wird meist als kurvilinear oder “J-förmig” beschrieben, manchmal aber auch als abgeflachte inverse Assoziation (32). Es ist jedoch anzuerkennen, dass diese Metaanalysen nicht darauf abzielten, die empfohlenen Grenzdosen für den Konsum hinsichtlich der spezifischen Vorteile und Risiken der koronaren Morbidität und Mortalität, des Lebenslaufs oder der Gesamtmortalität zu definieren, wie das Fehlen grafischer Kurven zeigt, die das RR mit den verschiedenen Niveaus des Konsums alkoholischer Getränke in Verbindung bringen. Nur Corrao G. erwähnt in seiner Veröffentlichung eine J-Kurve, die die stärkste Reduktion des RR dr KHK zeigt, die mit einem täglichen Konsum von 20 g reinem Alkohol korreliert ist, wobei die Nadir-Werte zwischen 72 und 89 g liegen. (17). In seiner 2012 erschienenen Veröffentlichung über 24 Studien legte Roerecke M. den Nadir bei 32 g pro Tag für die Mortalität und 69 g pro Tag für die Morbidität durch KHK bei Männern fest, während diese Werte bei Frauen bei 11 g bzw. 14 g pro Tag lagen (19). Yang Y. gab die niedrigste RR bei 36 g an (23).
Konkret haben diese Metaanalysen keinen gemeinsamen Grenzwert für einen hohen täglichen Alkoholkonsum in Bezug auf das kardiovaskuläre Risiko, insbesondere bei Frauen, festgelegt. Stattdessen wird der obere Grenzwert von 30 g am häufigsten verwendet. Die von Zheng Y.L. in Tabelle 2 vorgeschlagenen Grenzwerte erscheinen interessant, sind aber fragwürdig, da nicht zwischen Männern und Frauen unterschieden wird.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Prof. Dr. med. Roger Darioli

Chemin des Fleurs 5
1007 Lausanne

roger.darioli@unisante.ch

Der Autor hat keine Interessenskonflikte im Zusammenghang mit diesem Artikel deklariert..

◆ Dieser Überblick über die Metaanalyse stützt die Auffassung, dass regelmässiger Alkoholkonsum mit möglicherweise günstigen Auswirkungen auf das Herz, insbesondere auf die koronare Herzkrankheit, verbunden ist, sofern es sich um einen leichten bis mässigen Konsum handelt, welcher bei Frauen geringer ist als bei Männern.
◆ Chronisch hoher Konsum scheint das Risiko für CKD nicht zu beeinflussen, erhöht aber sowohl das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen als auch für Schlaganfälle.
◆ Die bisherigen Ergebnisse lassen keinen Vorteil von Wein gegenüber anderen Formen alkoholischer Getränke schliessen.
◆ jede/r Patient/in verdient es, über die Auswirkungen von Alkohol auf kardiovaskuläre Krankheiten informiert zu werden und die Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie und der Eidgenössischen Kommission für Alkoholfragen zu kennen, die einen wöchentlichen Konsum von vorzugsweise weniger als 100g reinen Alkohols mit geringerem Gesundheitsrisiko empfehlen.

1. Office fédéral de la santé publique. Consommation d’alcool en Suisse : faits et chiffres. https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/zahlen-und-statistiken/zahlen-fakten-zu-sucht/zahlen-fakten-zu-alkohol.html
2. Addiction Suisse. Alcool : consommation. https://www.addictionsuisse.ch/faits-et-chiffres/alcool/alcool-consommation/
3. Fischer B, Telser H, Widmer Ph, Leukert K. Rapport final établi sur ordre de l’Office fédéral de la santé publique : coûts liés à l’alcool en Suisse. 2014. https://www.newsd.admin.ch/newsd/message/attachments/34156.pdf
4. Gmel G. Alkoholbedingte Sterblichkeit in der Schweiz im Jahr 2017. https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/das-bag/publikationen/forschungsberichte/forschungsberichte-sucht/forschungsberichte-alkohol.html
5. Mukamal, K.J.; Conigrave, K.M.; Mittleman, M.A.; Camargo, C.A.; Stampfer, M.J.; Willett, W.C.; Rimm, E.B. Roles of drinking pattern and type of alcohol consumed in coronary heart disease in men. N. Engl. J. Med. 2003; 348: 109–118.
6. Di Castelnuovo, A.; Costanzo, S.; Bagnardi, V.; Donati, M.B.; Iacoviello, L.; de Gaetano, G. Alcohol dosing and total mortality in men and women: An updated meta-analysis of 34 prospective studies. Arch. Intern. Med. 2006; 166: 2437–2445.
7. Costanzo S, Di Castelnuovo A, Donati MB, Iacoviello L, de Gaetano G. Alcohol consumption and mortality in patients with cardiovascular disease: a meta-analysis. Am J Coll Cardiol 2010; 55:1339-1347.
8. Estruch R, Hendriks HFJ. Associations between Low to Moderate Consumption of Alcoholic Beverage Types and Health Outcomes: A Systematic Review. Alcohol Alcohol. 2022;57:176-184.
9. Statescu C, Clement A, Serban IL, Sascau R. Consensus and Controversy in the Debate over the Biphasic Impact of Alcohol Consumption on the Cardiovascular System. Nutrients.2021 Mar 25;13(4):1076. doi: 10.3390/nu13041076
10. Holmes MV, Dale CE, Zuccolo L, Silverwood RJ, Guo Y, Ye Z, et al. InterAct Consortium. Association between alcohol and cardiovascular disease:Mendelian randomisation analysis based on individual participant data. BMJ 2014; 349:g4164.
11. Oppenheimer, G.M.; Bayer, R. Is Moderate Drinking Protective Against Heart Disease? The Science, Politics and History of a Public Health Conundrum. Milbank Q. 2020 ; 98 : 39–56.
12. Biddinger KJ, Emdin CA, Haas ME, Wang M, Hindy G, Ellinor PT, et al. Association of Habitual Alcohol Intake With Risk of Cardiovascular Disease. JAMA Netw Open. 2022 Mar 1;5(3): e223849. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.3849
13. Dawson, D.A. Defining risk drinking. Alcohol. Res. Health J. Natl. Inst. Alcohol. Abuse Alcohol. 2011, 34, 144–156.
14. Furtwaengler NA, de Visser RO. Lack of international consensus in low-risk drinking guidelines. Drug Alcohol Rev. 2013; 32:11-18.
15. Kalinowski, A.; Humphreys, K. Governmental standard drink definitions and low-risk Alcohol. consumption guidelines in 37 countries. Addiction 2016;111:1293–1298.
16. Roerecke M. Alcohol’s Impact on the Cardiovascular System. Nutrients. 2021 Sep 28;13(10):3419. doi: 10.3390/nu13103419.
17. Corrao G, Bagnardi V, Zambon A, La Vecchia C. A meta-analysis of alcohol consumption and the risk of 15 diseases. Prev Med 2004; 38:613–619.
18. Ronksley PE, Brien SE, Turner BJ, Mukamal KJ, Ghali WA. Association of alcohol consumption with selected cardiovascular disease outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMJ. 2011;342:d671.
19. Roerecke M, Rehm J. The cardioprotective association of average alcohol consumption and ischaemic heart disease: a systematic review and meta-analysis. Addiction 2012; 107:1246-1260.
20. Roerecke M, Rehm J. Alcohol consumption, drinking patterns, and ischemic heart disease: a narrative review of meta-analyses and a systematic review and meta-analysis of the impact of heavy drinking occasions on risk for moderate drinkers. BMC Med 2014; 12:182.
21. Zheng YL, Lian F, Shi Q, Zhang C, Chen YW, Zhou YH, He J. Alcohol intake and associated risk of major cardiovascular outcomes in women compared with men: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. BMC Public Health. 2015; 15:773.
22. Zhang C, Qin YY, Wei X, Yu FF, Zhou YH, He J. Tea consumption and risk of cardiovascular outcomes and total mortality: a systematic review and metaanalysis of prospective observational studies. Eur J Epidemiol 2015;30:103–113.
23. Yang Y, Liu DC, Wang QM, Long QQ, Zhao S, Zhang Z, Ma Y, Wang ZM, Chen LL, Wang LS. Alcohol consumption and risk of coronary artery disease: A dose-response meta-analysis of prospective studies. Nutrition 2016;32:637–644.
24. Colpani V, Baena CP, Jaspers L, van Dijk GM, Farajzadegan Z, Dhana K, Tielemans MJ, Voortman T, Freak-Poli R, Veloso GGV, Chowdhury R, Kavousi M, Muka T, Franco OH. Lifestyle factors, cardiovascular disease and all-cause mortality in middle-aged and elderly women: a systematic review and metaanalysis. Eur J Epidemiol 2018;33:831–845.
25. O’Neill D, Britton A, Hannah MK, Goldberg M, Kuh D, Khaw KT, Bell S. Association of longitudinal alcohol consumption trajectories with coronary heart disease: a meta-analysis of six cohort studies using individual participant data. BMC Med 2018;16:124.
26. Zhao J, Stockwell T, Roemer A, Naimi T, Chikritzhs T. Alcohol Consumption and Mortality From Coronary Heart Disease: An Updated Meta-Analysis of Cohort Studies. J Stud Alcohol Drugs 2017;78:375–386
27. Yoon SJ, Jung JG, Lee S, Kim JS, Ahn SK, Shin ES, Jang JE, Lim SH. The protective effect of alcohol consumption on the incidence of cardiovascular diseases: is it real? A systematic review and meta-analysis of studies conducted in community settings. BMC Public Health 2020;20:90. doi: 10.1186/s12889-019-7820-z.
28. Ding C, O’Neil D, Bell S, Stamatakis E, Britton A. Association of alcohol consumption with morbidity and mortality in patients with cardiovascular disease: Original data and meta-analysis of 48,423 men and women. BMC Med. 2021, 19, 167. doi: 10.1186/s12916-021-02040-2.
29. Haseeb S, Alexanderand B, Baranchuk A. Wine and Cardiovascular Health: A Comprehensive Review. Circulation 2017; 136:1434–1448.
30. Panagiotakos DB, Kouli GM, Magriplis E, Kyrou I, Georgousopoulou EN, Chrysohoou , et al. Beer, wine consumption, and 10-year CVD incidence: the ATTICA study. Eur J Clin Nutr. 2019; 73:1015-1023.
31. Krittanawong C, Isath A, Rosenson RS, Khawaja M, Wang Z, Fogg SE, et al. Alcohol Consumption and Cardiovascular Health .Am J Med. 2022;135:1213-1230.
32. Roerecke M. Alcohol’s Impact on the Cardiovascular System. Nutrients 2021 Sep 28;13(10):3419. doi: 10.3390/nu13103419.
33. Zuccolo L, Holmes MV. Commentary: Mendelian randomization-inspired causal inference in the absence of genetic data. Int J Epidemiol. 2016. doi: 10.1093/ije/dyw327.
34. Holmes MV, Dale CE, Zuccolo L, Silverwood RJ, Guo Y, Ye Z, et al. Association between alcohol and cardiovascular disease: Mendelian randomisation analysis based on individual participant data. BMJ. 2014; 349:g4164. doi: 10.1136/bmj.g4164.
35. van de Luitgaarden IAT, van Oort S, Bouman EJ, Schoonmade LJ, Schrieks IC, Grobbee De, et al. Alcohol consumption in relation to cardiovascular disease and mortality: a systematic review of Mendelian randomization studies. Eur J Epidemiol. 2022;37:655-669.
36. Biddinger KJ, Emdin CA, Haas ME, Wang M, Hindy G, Ellinor PT, et al. Association of Habitual Alcohol Intake With Risk of Cardiovascular Disease. JAMA Netw Open. 2022 Mar 1;5(3): e223849. doi:
37. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck D, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021;42:3227-3337.
38. Commission fédérale pour les problèmes liés à l’alcool. Repères relatifs à la consommation d’alcool – 2018 https://www.obsan.admin.ch/sites/default/files/2021-09/Brief%20-%202-f-2015-reperes-consommation-alcool-longue.pdf

Veröffentlicht am

RETO KRAPFs Medical Voice

Frisch ab Presse:

Statine bei koronarer Herzkrankheit: Mehr ist nicht immer auch besser

In Zeiten, in denen die Norm- oder Zielwerte gemäss Guide­lines immer in schwieriger zu erreichende (somit auch ­teurere und nebenwirkungsreichere) Bereiche definiert werden, ist diese Arbeit für das Vorgehen in der Praxis interessant: Ein Vergleich* einer moderaten Strategie (langsames Eintitrieren der Statindosis auf einen LDL-Zielwert zwischen 1,3 und 1,8 mmol/L) mit einer aggressiven Initialtherapie (20 mg Rosuvastatin oder 40 mg Atorvastatin) mit dem Ziel den LDL-Wert schnell zu halbieren, zeigte keine signifikanten Unterschiede der beiden Optionen in Bezug auf Mortalität und neue kardiovaskuläre Ereignisse. Wenn Patientinnen und Patienten also regelmässig kontrolliert werden (nach 1,5 und 3 Monaten, dann alle 3 Monate), kann man die optimale Statindosis für sie individuell eintitrieren. Interessant ist auch, dass die LDL-Senkung in beiden Therapiegruppen gleich schnell und quantitativ mehr oder weniger identisch erreicht wurde.

*Hier noch die Eckdaten der Studienpopulation: 4400 ­südkoreanische Patienten, 30 % davon Frauen, Durchschnittsalter 65 Jahre, bemerkenswert hohe 99 % (!) aller Studienteilnehmerinnen und – teilnehmer beendeten den vorgesehenen 3-jährigen follow-up.

JAMA 2023, doi:10.1001/jama.2023.2487, verfasst am 31.03.2023

Medizin jenseits ihrer Grenzen

Wochenendsarbeit verhindern: Burnoutprophylaxe?

In einem eng getakteten Arbeitsumfeld tendieren viele Kolleginnen und Kollegen gewisse nicht so dringliche oder schlimmer: nicht abgeschlossene, Arbeiten auf das Wochenende oder die späten Abendstunden zu verlegen. Es wird vermutet, dass diese «Technik» zur Burnout-Entwicklung beitragen könnte. Ein Hauptproblem ist, dass wir uns oft nicht ganz im Klaren sind, wieviel Zeit wir für eine definierte Aufgabe brauchen. Wenn diese Zeit unterschätzt wird, wird die Arbeit dann oft ausserhalb normaler Arbeitszeiten abgeschlossen. Eine australische Forscherin berichtet, dass (kostenpflichtige) Apps, die die effektiv aufgebrachte Arbeitszeit messen («Timing» für Mac, «Rescue Time» für Windows), die adäquate Budgetierung des Zeitaufwandes signifikant verbessern. Die Produktivität in der normalen Arbeitszeit soll mit der Erfahrung steigen und Überzeiten sollen reduziert werden. Also: Jede Arbeit hat einen vorher definierten Beginn und ein geplantes Ende. Ebenfalls sollte man, wenn immer möglich, diese Arbeit in einem Zug durchführen. Der Wiedereinstieg in die gleiche Arbeit ist speziell aufwendig, weil man wieder alle Details reaktivieren oder gar verschiedene Dokumente wieder auffinden muss.

Nature 2023, doi.org/10.1038/d41586-023-00866-9, verfasst am 06.04.2023

Debatte

Zu viel oder zu wenig Eisen beim M. Parkinson?

Es ist gut bekannt, dass es eine Assoziation von Eisenablagerungen im Gehirn mit einer Reihe von neurologischen Erkrankungen gibt. Namentlich beim M. Parkinson findet man Eisenablagerungen in der Substantia nigra und Tierexperimente wie auch in vitro Zell-Experimente unterstützen die These, dass bei der Pathogenese und der Progression eine Eisenregulationsstörung/Eisenüberlastung vorliegt. Allerdings war eine Eisenchelatortherapie in Frühstadien des M.Parkinson (bei Patientinnen und Patienten die noch keine Levodopa-Therapie erhalten hatten) sogar eher schlechter als Plazebo in Bezug auf die Progression der Krankheit (Beobachtung 36 Wochen, 1). Zu viel Eisen kann zu Oxidation von Lipiden der Zellmembran und Zelluntergang (sog. Ferroptose) führen, während zu wenig Eisen die mitochondriale Energieprodukten in den Neuronen limitieren und damit zur Krankheitsprogres-sion führen könnte. Eine Hypothese ist auch, dass die Eisenchelatortherapie per se die Dopaminsynthese unabhängig vom Eisen hemmen könnte. Was heisst das für den Moment für die Praxis? Weiterhin Eisenmangel und Eisenüberlastung verhindern und Eisen nicht ohne klare Evidenz eines Eisenmangels verordnen (2)!

1. NEJM 2022, doi: 10.1056/NEJMoa2209254, 2. The Lancet Neurology 2023, doi.org/10.1016/S1474-4422(23)00039-X, verfasst am 02.04.2023

Hintergrundswissen: In weniger als einer halben Minute….

Sind Glukokortikoide in der Behandlung ambulant erworbener Pneumonien wirksam?

Ambulant erworbene Pneumonien sind nach wie vor ein sehr grosses medizinisches Problem und angeblich die Tabellenführer in der Mortalität von Infektionskrankheiten. Müssen diese Patientinnen und Patienten hospitalisiert werden, liegt die Mortalität bei 10 bis 12 %! Seit mehr als 40 Jahren wird über den Stellenwert der Glukorkortikoid (neben adäquat selektionierten Antibiotika) bei Pneumonien diskutiert, die pro und contra Lager gewannen intermittierend in schöner Abfolge die Oberhand. Warum überhaupt Glukokortikoide? Bei Pneumonien – wie bei Infekten anderer Organe – kann die Entzündungsreaktion im befallenen Organ, hier also der Lunge, aber auch systemisch im Sinne eines septischen Syndroms mit Mehrorganerkrankungen Überhand nehmen. Laut einer Metaanalyse von 7 randomisierten, kontrollierten Studien bei ambulant erworbenen Pneumonien führten Glukokortikoide zu einer schnelleren Erholung, kürzeren Hospitalisationszeiten, aber keinem Effekt auf die hohe Mortalität (1). Bei schweren ambulant erworbenen Pneumonien (Intensivstation, Sauerstoffbedürftigkeit, invasive oder nicht invasive Beatmung oder nach Massgabe eines Risikomodells, 2) findet eine gut durchgeführte französische Studie nun fast eine Halbierung der Mortalität (!) innerhalb der ersten 28 Tage nach Diagnose der Pneumonie (Reduktion von 11,9 auf 6,2 %). Die Diskrepanz zu früheren Studien (bzgl. Mortalität) könnte in den unterschiedlich dosierten und gewählten Glukokortikoiden liegen. Hier wurden 200 mg Hydrocortison per infusionem über 24h über 4 oder 8 Tage gebraucht. Die entzündliche Wirts­antwort kann bei der Pneumonie also dominieren, aber durch Glukokortikoide effektiv und relevant für den Verlauf supprimiert werden. Kurz dauernde Glukokortikoidtherapien werden häufig wegen der vermuteten Gefahr von Superinfekten gemieden, was aber nicht der Fall ist. Auch in dieser Studie traten nicht vermehrt Sekundärinfekte (wie auch nicht vermehrt gastronintestinale Blutungen) auf.

1. Clinical Infectious Diseases 2018, doi.org/10.1093/cid/cix801; 2. NEJM 1997 , DOI: 10.1056/NEJM199701233360402 (siehe auch Tabelle 1), 3. NEJM 2023, DOI: 10.1056/NEJMoa2215145, verfasst am 11.04.2023

Auch gut zu wissen

Zusätzlicher Pneumokokken-Impfstoff in der Schweiz

Zusätzlich zum zugelassenen und von den Krankenkassen übernommenen Prevenar13 wurde ein neuer Impfstoff (Vaxneuvance) von Swissmedic zugelassen und wird etwa um den 20. April auf dem Markt verfügbar und via OKP ab­rechenbar sein. Die Zulassung beschränkt sich auf Individuen über 65 Jahre, die die höchste Inzidenz an ­invasiven Infekten (etwa 20 auf 100’000 pro Jahr) aufweisen. Die Schutzwirkung gegen invasive Pneumokokkeninfekte scheint bei dieser Population wegen den 2 zusätzlichen im Impfstoff enthaltenen Serotypen (22F und 33F) signifikant besser (siehe auch «Hintergrundswissen»).

InfoVac-Bulletin N3, 2023, www.infovac.ch. Verfasst am 06.04.2023

Behandlung der Orthostase im Jahr 2030?

Neural bedingte Orthostasen können invalidisierend sein. Sie treten alterungsbedingt oder anderweitig erworben (z.B. bei der Mulitsystematrophie) aber auch post-traumatisch (namentlich bei Querschnittssyndromen) auf. Die Sturzfolgen führen dann zu weiteren Einschränkungen der Gesundheit. Zwar gibt es eine Reihe von Medikamenten mit unterschiedlichen Angriffspunkten, die aber oft nicht genügend wirksam sind. Neuroprothesen werden auch für diese Indikationen evaluiert: Eine Lausanner Forschergruppe der EPFL entwickelte ein nun industriell lizenziertes System (1, 2), bei dem eine Reihe von Elektroden in das Rückenmark implantiert und via einen ebenfalls implantierbaren Impulsgenerator aktiviert wird. Somit kann der sog. Baroreflex aktiviert und die Orthostase limitiert oder gar verhindert werden. Ein vielversprechender, wenn auch aufwändiger Ansatz!

1. NEJM 2022, doi:10.1056/NEJMoa2112809, 2. Science 2023, doi/10.1126/science.adg7669, verfasst am 06.04.2023

Telefon- oder Videokonsultation?

Diese beiden Konsultationsformen haben vieles für sich, vor allem wenn man die Patientinnen und Patienten vorher physisch gesehen hat und gut kennt. Welche Art der Konsultation aber wird von den Patientinnen oder Patienten bevorzugt? Eine – allerdings im US-Gesundheitssystem durchgeführte – Studie, kommt zum Schluss, dass viele Patientinnen und Patienten eine Telefonkonsultation vor­ziehen. Nicht überraschend, dass es sich hier vor allem um ältere und ökonomisch weniger privilegierte Individuen handelte. Allerdings offerierten die Arztpraxen, selbst wenn sie Videokonsultationen anbieten, primär die im Alltag wahrscheinlich schnellere Telefonkonsultation an!

JAMA network open 2023, doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.5242, verfasst am 06.04.2023

Kaffee und Vorhof-Extrasystolen: Nicht gehäuft

Der Konsum koffeinhaltigen Kaffees hat in der Medizin bezüglich eines vermuteten Nutzens resp. andererseits der Assoziation mit Gesundheitsrisiken eine sehr wechselvolle Evidenzgeschichte. In der Referenz 1 finden die Leserinnen und Leser eine gute, kritische und aktuelle Zusammenfassung der biologischen Effekte von Koffein beim Menschen (1).

In Bezug auf Vorhofs-Extrasystolen (als Vorstufen eines Vorhhofflimmerns) kann Entwarnung gegeben werden. Bei 100 knapp 40-jährigen Freiwilligen, Allgemeinpopulation mit gleich vielen Männern wie Frauen, konnte prospektiv randomisiert kein Effekt von Konsum koffeinhaltigen Kaffees auf die Anzahl von Vorhofs-Extraystolen gefunden werden (2). Die Studie wies als Pluspunkt ein sog. cross-over Design auf, das erlaubte, dass jedes Individuum sowohl in einer Periode mit koffeinhaltigem Kaffee als auch einer ohne, untersucht werden konnte. Weniger gute Note erhalten die Autorinnen und Autoren wie auch die Herausgeber des New England Journal of Medicine für die Titelwahl der Arbeit: Es wird angekündigt, dass die Studie die akuten Auswirkungen von Kaffee auf die Gesundheit untersuchte. Der primäre Endpunkt war dann aber sehr bescheiden, nämlich «nur» die Zahl von ­Vorhofs-Extrasystolen.

1. NEJM 2020, doi:10.1056/NEJMra1816604, 2. NEJM 2023, doi:10.10565/NEJMoa2204737, verfasst am 27.03.2023

Prof. Dr. med. Reto Krapf

krapf@medinfo-verlag.ch

Veröffentlicht am

Stroke mimics und Stroke chameleons

Die klinische Diagnose eines Hirnschlags in der Notfallsituation stellt die Ärzte vor eine grosse Herausforderung, zumal unter Zeitdruck die richtige Therapie getroffen werden sollte und eine Fehldiagnose mit einer ungünstigen Prognose einhergehen kann. Dieser Artikel handelt über «stroke mimics» und «stroke chameleons», welche häufige Fallstricke in der klinischen Hirnschlagdiagnostik darstellen.

The clinical diagnosis of stroke in an emergency situation is a major challenge for physicians, especially since the correct therapy should be chosen under time pressure and a misdiagnosis can be associated with an unfavorable prognosis. This article is about “stroke mimics” and “stroke chameleons”, which are common pitfalls in clinical stroke diagnosis.
Key Words: Stroke Mimics, Stroke Chameleons, Stroke.

Der Hirnschlag weist global eine rasant zunehmende Inzidenz auf und stellt einen absoluten medizinischen Notfall dar. Gerade in der präklinischen Situation ohne Bildgebung (z.B. Praxis oder Arztbesuch) ist eine rasche und korrekte klinische Diagnosestellung von grosser Bedeutung, um dem Patienten eine rasche Lysetherapie zu ermöglichen. Das typische klinische Bild eines Hirnschlags besteht aus dem plötzlichen Auftreten eines fokal-neurologischen Defizits mit maximaler Intensität bei Beginn. Es bestehen jedoch atypische Krankheitsbilder, die die Diagnose erschweren oder zu einer Fehldiagnose führen können.

Dabei sind folgende 2 Gruppen voneinander zu unterscheiden:

I) stroke mimics: darunter verstehen wir ein klinisches Syndrom, das einem akuten Hirnschlag gleicht, dessen Ursache jedoch nicht auf eine zerebrale Ischämie zurückzuführen ist («falsch-positive Diagnose»).
II) stroke chameleons: damit sind klinische Syndrome gemeint, welche atypisch sind für einen Hirnschlag und somit den Kliniker nicht an die Differentialdiagnose eines Hirnschlags denken lassen, deren Ursache aber doch auf eine zerebrale Ischämie zurückzuführen ist («falsch-negative Diagnose»).

Eine korrekte Diagnose ist entscheidend für die adäquate Therapie und die Prognose. Denn Fehldiagnosen als stroke mimic führen zur unnötigen Diagnostik (CT/MRI) und Therapie (Lyse, Antithrombotika), welche einerseits unnötige Kosten verursachen und andererseits die Patienten zusätzlichen Therapierisiken (v.a. Blutungsrisiko) aussetzen. Fehldiagnosen als stroke chameleon hingegen sind mit verpasster bzw. unterlassener Akuttherapie (Lyse) verbunden, was zu einer ungünstigen Prognose führt. Das Unterlassen der Sekundäprävention ist zudem mit erhöhtem Rezidivrisiko verbunden.

Im Folgenden werden wir diese Differentialdiagnosen des Hirnschlags näher erläutern.

Stroke mimics

Die häufigsten Ursachen für stroke mimics sind Migräne-Attacken, epileptische Anfälle oder funktionelle Störungen, gefolgt von selteneren Ursachen wie Hypoglykämie, Infektionen oder Elektrolytentgleisungen.

Migräne mit Aura

Die Migräne mit Aura stellt eine der häufigsten Ursachen von Stroke mimics dar. Typischerweise können Migräne-Attacken mit motorischer oder dysphasischer Aura als Hirnschlag fehldiagnostiziert werden. Erschwerend kommt hinzu, dass gerade die häufigsten Hirnschlagursachen bei jüngeren Patienten (Persistierendes Foramen ovale und Dissektionen) häufig mit Migräne assoziiert sind. Zudem können Kopfschmerzen nicht selten auch als Begleitsymptom bei akutem Hirnschlag auftreten, insbesondere bei Infarkten im posterioren Stromgebiet oder häufiger bei Hirnblutungen (1).

Bei Migräne sind die meisten Auren sensibel oder visuell, die als fokales Defizit fehlinterpretiert werden können. Eine rasch fortschreitende Ausdehnung der Symptome über einige Minuten hinweg deutet auf eine Aura hin, gerade wenn sie zuvor oder anschliessend von Kopfschmerzen begleitet werden. Bei visueller Aura sind typischerweise beide Augen betroffen (binokulär). Zudem berichten die Patienten über positive Reizphänomene wie Blendungsgefühl oder Blitzphänomene, die auch bei Lidschluss persistieren. Bei Sehstörungen infolge der Ischämie ist der Beginn jedoch perakut, bei Amaurosis fugax nur ein Auge betroffen (monokulär) und die Patienten berichten über Negativphänomene («alles schwarz/dunkel»). Zu berücksichtigen ist, dass bei Migräne mit zunehmendem Alter die Kopfschmerzen immer seltener werden und die Auren isoliert auftreten können. Andererseits ist Vorsicht geboten bei erstmaliger Präsentation einer Aura-Symptomatik, bei der man im Zweifelsfall eher grosszügig eine Bildgebung (MRI) empfehlen würde. Last not least ist zu bedenken, dass auch eine Migräne sich sehr unterschiedlich manifestieren kann (mit grossen Variationen in der Dauer und Dynamik der Kopfschmerzen und Aura-Phänomene sowie Intensität der Beschwerden), sodass auch die Migräne selbst als mimic und chameleon von neurologischen Erkrankungen diskutiert wird (2,3).

Besonders schwierig ist die Einschätzung bei Patienten, welche die Kriterien für eine Migräne nicht erfüllen und die sich mit der ersten Episode von transienten sensorischen oder aphasischen Symptomen präsentieren. Die hemiplegische Migräne ist sehr selten: die ersten Episoden treten in der Regel vor dem 20. Lebensjahr auf und neigen dazu, mit zunehmendem Alter weniger häufig aufzutreten, dafür aber länger zu dauern (4).

Epileptischer Anfall

Epileptische Anfälle sind ebenfalls eine sehr häufige Ursache von stroke mimics. Ein postiktales motorisches Defizit kann auf einen nicht diagnostizierten fokalen Anfall von kurzer Dauer folgen. Die Entwicklung einer fokalen Schwäche nach einem Anfall wurde 1849 von Robert Bentley Todd beschrieben und ist vermutlich auf eine Überaktivität und anschliessende Erschöpfung des primären motorischen Kortex zurückzuführen. Die Diagnose kann schwierig sein, wenn ein Anfall die erste Manifestation eines Schlaganfalls darstellt oder wenn die Ursache des epileptischen Anfalles ein früherer Schlaganfall ist, im Sinne einer strukturellen Epilepsie. Die MRT mit DWI- und ADC-Sequenzen (scheinbarer Diffusionskoeffizient) sind für die Unterscheidung zwischen alten und neuen ischämischen Schlaganfällen entscheidend (5). Abhängig von betroffenen Hirnarealen können andere Defizite auftreten, wie z.B. Sprachstörung, sensible Symptome oder Gesichtsfeldausfälle.

Funktionelle Störung

Funktionelle Störungen äussern sich oft als akute Schwäche oder Empfindungsstörungen, welche neuro-anatomisch schwierig zu lokalisieren sind. Häufig gibt es einen Auslöser wie z.B. eine Panikattacke oder eine akute Belastungssituation. Bei der Diagnose funktioneller Störungen können positive Befunde im neurologischen Status, die Inkonsistenz (z.B. kann während der Untersuchung das Bein nicht bewegt werden, Patient kann aber normal zur Toilette gehen) und Inkongruenzen (z.B. Hemiparese bei vollständiger Schonung des Gesichts) sowie auch die Indifferenz gegenüber dem Schweregrad der Beeinträchtigung für die Diagnose hilfreich sein. Das Hoover-Zeichen und Drift ohne Pronation bei Armlähmung sind weitere Beispiele, die für eine funktionelle Schwäche sprechen.

Andere Ursachen

Eine Hypoglykämie präsentiert sich normalerweise mit autonomen Symptomen, kann aber auch allein mit fokalen neurologischen Symptomen auftreten. Deshalb empfiehlt sich bei akuten Ausfällen immer den Blutzucker zu bestimmen, insbesondere bei Risikopatienten (z.B. Therapie mit Insulin oder Sulfonylharnstoffen). Auch eine Sepsis oder Elektrolytentgleisungen wie Hyponatriämien können ein stroke mimic vortäuschen, gerade bei älteren multimorbiden Patienten. Die Sepsis kann aber über Hyperkoagulabilität auch einen Hirnschlag begünstigen.

Bei akutem Schwindel kann der HINTS-Test (Head impulse, Nystagmus, Test of Skew) (6, 7) hilfreich sein zur Unterscheidung eines zentralen vs. peripheren Schwindels. Ein negativer Kopfimpulstest mit richtungswechselndem Nystagmus und skew deviation hat eine sehr hohe Sensitivität und Spezifität für einen Hirnschlag. Zu bedenken ist zudem, dass auch chronische Erkrankungen gelegentlich akut beginnen können (z.B. akute myasthene Krise, Multiple Sklerose mit apoplektiformer Präsentation, Einblutung von Tumoren oder epidurale Abszesse).

Stroke mimics und Lysetherapie

Die Prävalenz von stroke mimics ist in Zentren, welche in der Akutsituation ein CT durchführen, hoch (bis zu 25%) (5). Dies bedeutet, dass auch Patienten ohne Hirnschlag mit intravenöser Lyse behandelt werden können. Ein führendes Symptom bei diesen Patienten ist z.B. eine schwere Aphasie ohne Hemiparese (3). Glücklicherweise ist die Komplikationsrate äusserst niedrig bei diesen Patienten (Hirnblutung 0.5%, orolinguale Ödeme 0.3%) (8). In Zentren mit MRI in der Akutdiagnostik kann die Rate von falsch-pos. Diagnosen deutlich reduziert werden.

Stroke Chameleons

Ein Hirnschlag kann fälschlicherweise mit einer peripheren Nervenläsion, Delirium oder Synkope verwechselt werden. Das Risiko einer Fehldiagnose ist gerade bei jüngeren Patienten und solchen mit leichten Symptomen oder Koma höher. Dabei werden häufiger Schlaganfälle im hinteren Kreislauf übersehen, gerade wenn sich diese Patienten mit eher atypischen Symptomen wie Verwirrtheit ohne Lateralisierungszeichen präsentieren (9, 10).

Vigilanzminderung

Das «Top-of-the-Basilar»-Syndrom wird durch einen Verschluss des distalen Abschnitts der Arteria basilaris verursacht; die Pa-
tienten können sich mit Bewusstlosigkeit und Tetraplegie vorstellen (11). Pupillenveränderungen und okulomotorische Zeichen liefern Hinweise, doch in der Regel ist zur Bestätigung der Diagnose eine CT- oder Magnetresonanzangiographie erforderlich (11). Bewusstseinsstörungen können auch bei beidseitigen Thalamusinfarkten auftreten, in der Regel in Verbindung mit vertikalen Blickparesen (12). Heimtückisch sind Situationen, bei denen der Patient intraoperativ einen Hirnschlag im hinteren Stromgebiet erleidet und postoperativ eine persistierende Bewusstseinstrübung aufweist, welche auf die Narkose zurückgeführt wird (Abb. 1).

Akute Verwirrtheit

Schlaganfälle können mit Verwirrtheit, Erregung oder Unruhe einhergehen und fälschlicherweise für ein Delirium gehalten werden. Typisch sind z.B. Infarkte im Parietallappen oder auch Infarkte im Stromgebiet der A. choroidea anterior, welche eine akute Verwirrtheit auslösen können. Ein hilfreicher klinischer Hinweis ist das plötzliche Auftreten der Verwirrtheit (perakut) bei zuvor asymptomatischem Patienten (Abb. 2).

Akute Bewegungsstörungen

Hemichorea, Hemidystonie oder Hemibalismus treten bei Läsionen auf, die die basalen Ganglien betreffen. Rhythmische tonische Bewegungen können gelegentlich auf eine Hirnstamm-Ischämie hinweisen. Bei diesen Bewegungen kann es sich um anfallsartige rhythmische Zuckungen handeln, manchmal mit verlängerten tonischen Muskelkontraktionen.

Limb shaking TIA sind rhythmische, unwillkürliche, ruckartige Bewegungen der Gliedmassen aufgrund einer schweren Stenose der A. carotis interna. Diese hämodynamischen TIA können durch eine verminderte zerebrale Durchblutung ausgelöst werden z.B. durch Haltungswechsel oder körperliche Anstrengung, und mit fokalen epileptischen Anfällen verwechselt werden. Das Alien-Hand-Syndrom ist definiert als unwillkürliche, unkontrollierbare, aber scheinbar zielgerichtete Bewegung einer oberen Extremität. Bei einem Infarkt im Bereich des Corpus callosum kann es zu verschiedenen abnormen unwillkürlichen motorischen Verhaltensweisen kommen (12) (Abb. 3).

Pseudoperiphere Monoparesen

Weniger als 5% aller Schlaganfälle äussern sich durch eine isolierte Monoparese (meistens der Arm betroffen), die fälschlicherweise als periphere Nervenlähmung diagnostiziert werden kann (12). Die meisten dieser Schlaganfälle sind auf subkortikale Läsionen zurückzuführen, 30% werden jedoch durch kortikale Läsionen verursacht. Eine isolierte Handparese ist in der Regel aber kortikal bedingt (hand knob infarction) und kann typischerweise eine periphere Nervenschädigung vortäuschen (13, 14).

Luiz Alexandre Dalla Vecchia
Dr. med. Adrian Scutelnic
PD Dr. med. Kateryna Antonenko
Prof. Dr. med. Mirjam R. Heldner
Prof. Dr. med. Marcel Arnold
Prof. Dr. med. Hakan Sarikaya
Universitätsklinik für Neurologie, Inselspital, Freiburgstrasse, 3010 Bern

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Luiz Alexandre Dalla Vecchia

Universitätsklinik für Neurologie
Inselspital
Freiburgstrasse
3010 Bern

Prof. Dr. med. Marcel Arnold

Universitätsklinik für Neurologie
Inselspital
Freiburgstrasse
3010 Bern

Prof. Dr. med. Hakan Sarikaya

Universitätsklinik für Neurologie
Inselspital Bern
Rosenbühlgasse 25
3010 Bern

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ Die klinische Diagnose eines Hirnschlags kann in der Akutsituation ohne Bildgebung herausfordernd sein. Die Kenntnis über stroke mimics und chameleons ist hilfreich für eine präzise Diagnostik,
um einerseits unnötige Abklärungen und Therapien zu verhindern
(im Falle von stroke mimics), jedoch auch in der Früherkennung
und Behandlung von atypischen Schlaganfallpräsentationen
(im Falle von stroke chameleons).

1. Tentschert, S., Wimmer, R., Greisenegger, S., Lang, W., & Lalouschek, W. (2005).
Headache at stroke onset in 2196 patients with ischemic stroke or transient ischemic attack. Stroke; a Journal of Cerebral Circulation, 36(2). https://doi.org/10.1161/01.str.0000151360.03567.2b
2. Fernandes, P. M., Whiteley, W. N., Hart, S. R., & Al-Shahi Salman, R. (2013, February). Strokes: Mimics and chameleons. Practical Neurology. https://doi.org/10.1136/practneurol-2012-000465
3. Sarikaya, H., Yilmaz, M., Luft, A. R., & Gantenbein, A. R. (2012). Different
pattern of clinical deficits in stroke mimics treated with intravenous thrombolysis. European Neurology, 68(6), 344–349. https://doi.org/10.1159/000337677
4. Thomsen, L. L., Eriksen, M. K., Roemer, S. F., Andersen, I., Olesen, J., & Russell, M. B. (2002). A population-based study of familial hemiplegic migraine suggests revised diagnostic criteria. Brain, 125(6), 1379–1391. https://doi.org/10.1093/brain/awf132
5. Moulin, S., & Leys, D. (2019, February 1). Stroke mimics and chameleons. Current Opinion in Neurology. Lippincott Williams and Wilkins. https://doi.org/10.1097/WCO.0000000000000620
6. Kattah, J. C. (2018). Use of HINTS in the acute vestibular syndrome. An Overview. Stroke and Vascular Neurology, 3(4), 190–196. https://doi.org/10.1136/svn-2018-000160
7. Kattah, J. C., Talkad, A. V., Wang, D. Z., Hsieh, Y. H., & Newman-Toker, D. E. (2009). HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: Three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke, 40(11), 3504–3510. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.109.551234
8. Erbguth, F. (2017). Stroke Mimics und Stroke Chamäleons-Differenzialdiagnose des Schlaganfalls. Stroke Mimics Und … Fortschr Neurol Psychiatr, 85, 747–764.
9. Arch, A. E., Weisman, D. C., Coca, S., Nystrom, K. V., Wira, C. R., & Schindler,
J. L. (2016). Missed Ischemic Stroke Diagnosis in the Emergency Department by Emergency Medicine and Neurology Services. Stroke, 47(3), 668–673. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.115.010613
10. Richoz, B., Hugli, O., Dami, F., Carron, P. N., Faouzi, M., & Michel, P. (2015). Acute stroke chameleons in a university hospital: Risk factors, circumstances, and outcomes. Neurology, 85(6), 505–511.
11. Luengo-Fernandez, R., Paul, N. L. M., Gray, A. M., Pendlebury, S. T., Bull, L. M., Welch, S. J. V., … Rothwell, P. M. (2013). Population-Based Study of Disability and Institutionalization After Transient Ischemic Attack and Stroke. Stroke, 44(10), 2854–2861. https://doi.org/10.1161/strokeaha.113.001584
12. Tucha, O., Naumann, M., Berg, D., Alders, G. L., & Lange, K. W. (2001). Bilateral thalamic infarction: Clinical, etiological and mri correlates. Acta Neurologica Scandinavica, 103(1), 35–42. https://doi.org/10.1034/j.1600-0404.2001.00141.x
13. Edlow, J. A., & Selim, M. H. (2011, June). Atypical presentations of acute cerebrovascular syndromes. The Lancet Neurology. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(11)70069-2
14. Peters, N., Müller-Schunk, S., Freilinger, T., Düring, M., Pfefferkorn, T., & Dichgans, M. (2009). Ischemic stroke of the cortical “hand knob” area: Stroke mechanisms and prognosis. Journal of Neurology, 256(7), 1146–1151. https://doi.org/10.1007/s00415-009-5104-8

 https://doi.org/10.23785/ARZT.2023.04.001