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Was bedeutet das für Verschreibende und Medizinfachpersonen?

Seit August 2022 können Cannabisarzneimittel von Ärztinnen und Ärzten ohne Ausnahmebewilligung des Bundesamts für Gesundheit (BAG) verschrieben werden. Allerdings ist neben nötigem Fachwissen die Kostenübernahme nach wie vor eines der Hauptprobleme, woran die neue Gesetzgebung leider kaum etwas zu ändern vermag. Der vereinfachte Zugang zu Medizinalcannabis lässt eine höhere Anzahl an Patientinnen und Patienten erwarten, welche diese Therapieoption in Anspruch nehmen möchten. Verschreibende und Pflegefachpersonen sollten auf die Gesetzesänderung durch gezielten Wissenstransfer, Fortbildungen und interprofessionellen Austausch vorbereitet werden.

Since August 2022, cannabis medicinal products can be prescribed by doctors without an exceptional authorisation from the Federal Office of Public Health (FOPH). However, apart from the necessary expertise, the assumption of costs is still one of the main problems, which the new legislation will unfortunately hardly be able to change. This simplified access to medicinal cannabis leads us to expect a higher number of patients who would like to make use of this therapeutic option. Prescribers and caregivers should be prepared for this change through targeted knowledge transfer, training and interprofessional exchange.
Key Words: medicinal cannabis, legislation, therapeutic option, interprofessional

Was führte zur Gesetzesänderung?

Die Motion Kessler, (nach Margrit Kessler, einer St. Galler Intensivpflegefachfrau und ehemaligen Nationalrätin) ebnete den Weg für das neue Medizinalcannabis Gesetz. Bis August 2022 zählte Cannabis gemäss Betäubungsmittelgesetz zu den verbotenen Substanzen. Cannabis durfte für medizinische Zwecke von Ärztinnen und Ärzten mit einer Ausnahmebewilligung des BAG verschrieben werden (i.d.R als Formula Magistralis). Vor etwa 5 Jahren gab es gem. BAG ca. 3000 solcher Ausnahmebewilligungen mit steigender Tendenz. Bei 12’000 Sonderbewilligungen im Jahre 2021 konnte man kaum noch von Ausnahmebewilligungen ausgehen und eine Gesetzes­änderung drängte sich auf, um der Realität besser zu entsprechen.

Deshalb wurde ein interprofessionelles Fachgremium eingesetzt, welches durch eine grossangelegte Stakeholderbefragung im Auftrag des BAG einen Handlungsbedarf belegen konnte, dem diese Gesetzesänderung nun auch grösstenteils Rechnung trägt.
Ärztinnen und Ärzte können neu Cannabisarzneimittel mit einem Betäubungsmittelrezept verschreiben, ohne zusätzlichen Antrag beim BAG – das bedeutet, Entscheidungsfreiheit (keine limitierten Indikationen mehr) und Therapieregime liegen nun vollständig in den Händen der Ärzteschaft. Die zuständige regulierende Behörde ist neu Swissmedic. Diese hat eine obligatorische Meldepflicht zur verordneten Therapie und zum Therapieverlauf über das im BAG verortete, digitale Meldesystem MeCanna eingeführt. Man erhofft sich prospektiv Daten generieren zu können, welche langfristig für Forschungsfragen und für etwaige Gesetzesanpassungen wertvoll sein können.

Cannabinoide und ihr Potential

Durch die bahnbrechende Entdeckung des Endocannabinoid-Systems (ECS, Abb. 1) in den 1990er Jahren war es erstmals möglich, Einblick in die Wirkweise des Cannabis, besonders des Hauptwirkstoffes THC (Tetrahydrocannabinol) zu bekommen. Dem folgte ein regelrechter, immer noch anhaltender Forschungsboom. Fankhauser und Eigenmann beschreiben das Endocannabinoidsystem als «ein hochkomplexes körpereigenes Regulationssystem, das im Nervensystem und in vielen weiteren Organen wichtige biologische Funktionen ausübt (Fankhauser und Eigenmann, S. 67). Das ECS ist daran beteiligt, das Gleichgewicht (Homöostase) des Organismus aufrecht zu erhalten. Es wird bei Bedarf (zum Beispiel bei Stress) aktiviert:

  • um zu entspannen
  • um zu ruhen
  • um sich anzupassen und zu vergessen (Erholung von internem und externem Stress)
  • um zu schützen (Reduktion von Entzündungen und übermässiger Aktivität von Neuronen)
  • um zu essen (Erhöhung von Hunger, Essen, Energiespeicher)

Die Aktivierung des ECS erfolgt durch die Aktivierung von Cannabinoid-Rezeptoren (CB, Abb. 2 und 3) durch körpereigene Substanzen (sogenannte Endocannabinoide), durch von aussen zugeführte Cannabinoide wie THC oder Cannabinoid-Mimetika.

Vincenzo die Marzo (Forschungsdirektor am Institute of Biomolecular Chemistry of the National Research Council (ICB-CNR) Pozzuoli, Neapel) fasst es so zusammen: «Das ECS ist lebenswichtig, es vernetzt Prozesse, die steuern, wie wir ausruhen, essen, vergessen und uns schützen.»

Das ECS ist also ein körpereigenes System, welches reguliert, stabilisiert und das Gleichgewicht erhält.
Die bekanntesten der über 140 Cannabinoide, wissenschaftlich untersucht und in der Praxis eingesetzt, sind THC und CBD (Tab. 1). THC und CBD können zur symptomatischen Therapie einer Vielzahl von Erkrankungen eingesetzt werden. Die wissenschaftliche Evidenz ist sehr unterschiedlich (siehe dazu Therapieempfehlungen aus der und für die Praxis auf der Webseite der SGCM sowie unter «Medikamente» eine (nicht vollständige) Auswahl an Magistralrezepturen, THC/CBD, THC only und CBD only)

Die Wirkung von Cannabispräparaten ist sehr individuell und dosisabhängig. Die Non-Responder-Rate für THC-haltige Cannabispräparate beträgt ca. 30%. Gemäss aktuellem Wissensstand resp. der vorhandenen Literatur kann eine Cannabismedikation nicht als First-Line Behandlung empfohlen werden. Jede Anwendung ist zum aktuellen Zeitpunkt als ein individueller Therapieversuch zu betrachten, wenn die Guideline-konforme Behandlung nicht wirksam ist oder aufgrund von Nebenwirkungen nicht toleriert wird.

Kontraindikationen

Als absolute Kontraindikationen für medizinische Cannabispräparate gelten eine Allergie oder Überempfindlichkeit auf Cannabis, THC bzw. CBD oder herstellungsbedingte Begleitstoffe (z.B. Erdnussöl bei Sativaöl 1%, Sesamöl bei Epidyolex®).
Bei THC ist zudem eine strenge Indikationsstellung angebracht bei:

  • schwerwiegenden kardiovaskulären Erkrankungen
  • (manifeste koronare Herzkrankheiten, Herzrhythmusstörungen, Angina pectoris, Herzinfarkt, u.a.)
  • schwerwiegenden psychiatrischen Erkrankungen
    (v. a. Psychosen und Panikattacken, auch in der Anamnese)
  • manifeste oder ehemalige Suchterkrankung
  • Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren

Von einer Anwendung von THC oder CBD in der Schwangerschaft und Stillzeit wird abgeraten. Die medizinische Fachinformation ist bezüglich Kontraindikationen, Nebenwirkungen etc. zwingend zu konsultieren bei registrierten Präparaten.

Applikationsformen und Eindosierungsregime

Bei der oralen Applikationsform trägt der first-pass-Effekt dazu bei, dass dies die kostspieligste Option ist, da ein grosser Teil der Wirksubstanz durch die Leber abfiltriert und inaktiviert wird. Besonders aus Kostengründen und schnellerem Wirkungseintritt wird aktuell tendiert, Cannabislösungen sublingual zu verabreichen. Die Erfahrungen damit sind sehr gut und interessanterweise zeigt sich in der Praxis, v.a. bei Hochaltrigen oder moribunden Patienten, dass Microdosing (tgl. 1-3mg THC pro Tag) schon effektiv sein können.

Die Behandlung mit medizinischen Blüten, welche in einigen Ländern bereits zugelassen ist, birgt etliche Fragen und Stolpersteine. Häufig wissen Patienten nicht richtig, wie sie die Cannabisblüten anwenden sollen (Einnahme als Tee oder in Form von Keksen, Einatmen als Dampf wie beim Rauchen oder «Basteln eines Öles»). Dies und der mangelnde Wirkeffekt führen oft dazu, dass ihre behandelnden Ärztinnen und Ärzte diese Option als nutzlos einstufen und davon abraten. Die Option «Blüten verdampfen» kann für eine bestimmte Patientengruppe sehr effizient sein, ist aber meist für ältere Menschen wegen des schnellen Wirkungseintrittes eher mit Nebenwirkungen behaftet. Wichtig zu wissen bei Verdampfen:

  • Wirkungseintritt innert weniger Minuten
  • Max. Wirkung innerhalb 5 Min. (gut bei einschiessender Spastik u/o Muskelkrämpfen, wenn eine Dauertherapie mit Lösungen nicht gewünscht wird oder nicht finanzierbar ist)
  • Schneller Wirkungsabfall nach 2-3 h
  • Beim Rauchen (Kiffen): Inhalation von toxischen Verbrennungsstoffen – Cellulose verbrennt bei ca. 240 Grad
  • Beim Inhalieren: keine Verbrennungsstoffe freigesetzt, da nur verdampft – bei ca. 200 Grad (Lösungstemperatur für Cannabinoide)
  • Es können auch andere Pflanzen «inhaliert» werden (sofern Verdampfungstemperatur bekannt ist)
  • kontrollierte Therapie erschwert – schnelles Anfluten der Cannabinoide, kein konstanter Wirkspiegel, nach 2-3 Std. Wirkung am Abklingen
  • Handling aufwändig
  • kleiner Inhalator oder (medizinisch zugelassener) Volcano oder Mighty nötig, Kosten ca. 200.- bis 500.-

Bei der Eindosierung von medizinischen Cannabislösungen gilt «start low, go slow, stay low», das heisst, täglich in kleinen Schritten aufdosieren, bis die individuell wirksame Dosis erreicht ist. Es kann auch nach 2-3 Monaten eine «Therapiepause» gemacht werden und danach, falls nötig, wieder wie zu Beginn eindosiert werden. Oft kann dann eine geringere Dosis schon genügen.

Interaktionen

Wichtig sind in der Medizinalcannabis Anwendung eine strenge Indikationsstellung, eine Monitorisierung und der Einbezug der Patienten mit ihren Angehörigen, damit diese gut beobachten können wegen möglicher Interaktionen.

Wichtig zu wissen:

  • Wirkungsverstärkung von Opiaten, sedierenden Substanzen, Antidepressiva, Alkohol
  • Betablocker können Herzfrequenzsteigerung durch THC blockieren
  • THC kann antiepileptische Wirkung der Benzodiazepine verstärken
  • kann augeninnendrucksenkende Medikamente verstärken
  • kann antipsychotische Wirkung von Neuroleptika reduzieren, ev. bessere Ansprechbarkeit durch besseren Wachheitszustand
  • Suchtentwicklung bei medizinisch indizierter Anwendung: vernachlässigbar!

Vorsicht:

  • NSAR und Aspirin können THC-Wirkung beeinträchtigen
  • in Kombination mit Amphetaminen, Adrenalin, Kokain, Atropin → Pulsanstieg möglich
  • INR kann schwerer einstellbar sein unter CBD

Der Einsatz von Medizinalcannabis kann, wie eine Arbeit aus den USA zeigt, dazu beitragen nebenwirkungsbehaftete Medikamente und eventuell deren Abusus zu reduzieren (Abb. 4).

Nebenwirkungen

Nebenwirkungen sind dosisabhängig und individuell verschieden. International werden Benommenheit und Schwindel als häufigste Nebenwirkung angegeben. Daneben werden Mundtrockenheit, Übelkeit, Kopfweh, Herzrasen, Zunahme des Appetits, gesteigerte Sinnesempfindungen bis Halluzinationen (individuell variabel), reduzierter oder erhöhter Antrieb, Einschränkung der Fahrtüchtigkeit (bei Cannabis gilt ein formelles Fahrverbot), Euphorie oder Dysphorie, Angst und Panik bei stärkerer Überdosierung als Nebenwirkungen genannt.

Was kann getan werden: bei gleicher Dosierung bleiben, 1-2 Tage mehr ausruhen, ausreichend essen und trinken, wodurch die Nebenwirkungen verschwinden können. Wenn nicht, kann die Tagesdosis um 1mg THC reduziert werden.

Wildwest, Goldgräberstimmung und Gefahren im Cannabismarkt Schweiz

Das Potenzial von Cannabisarzneimitteln, die Lebensqualität vor allem im Kontext chronischer Erkrankungen massiv zu verbessern, haben Patientinnen und Patienten schon vor längerer Zeit entdeckt und Hunderte von Foren zeigen den regen Austausch der verschiedenen Gruppen untereinander. Der bislang erschwerte Zugang sowie die exorbitant hohen Kosten von Medizinalcannabis (Magistralrezepturen) führten allerdings dazu, dass sich Pa­tientinnen und Patienten oftmals notgedrungen illegal mit Cannabis versorgten und in vielen Fällen immer noch versorgen müssen. Die gesundheitlichen Konsequenzen daraus können gravierend sein. In den vergangenen Jahren führte der Bezug über Illegalität/Schwarzmarkt die Patientinnen und Patienten zu Produkten, die oft verunreinigt waren (Pestizide, Fungizide, Herbizide, Schwermetalle) und bei denen es nicht immer möglich war, genau dosieren zu können, da entsprechende Angaben zu Qualität, Inhaltsstoffen und Konzentration medizinisch wirksamer Bestandteile fehlten. Dies weil cannabishaltige Tinkturen unter dem Chemikaliengesetz (günstig) hergestellt wurden und somit nicht für den medizinischen Gebrauch zugelassen waren. Die nötigen Anforderungen für die medizinische Inverkehrssetzung wurden also gar nicht erfüllt und oft konnte man auf den diversen Produktverpackungen auch «Nicht einnehmen» lesen. Ganz davon abgesehen gab es viele Hersteller, welche die schweizerische Limite von 1% THC (relevant für BtM) geringfügig unterschritten und so Tinkturen verkauften, welche bis zu 0.9% THC enthielten und es gerade bei uninformierter Anwendung in etlichen Fällen zu gesundheitlichen Schäden kam. Es durfte auch nicht informiert werden, da es untersagt war, unter dem Chemikaliengesetz hergestellte Cannabislösungen als Heilmittel/Medikament zu verkaufen und eine Beratung anzubieten. In der Realität geschah genau das, in grossem Stil durch Hunderte von neuen CBD-Firmen und CBD-Shops im Pseudo-Apotheken Outfit. Dies zeigte sich v.a. bei älteren Personen in schwindelbedingten Stürzen mit Oberschenkelfrakturen/Schädelverletzungen, Kopfschmerzen, Übelkeit etc., da sie nicht realisierten (nicht realisieren konnten, da nur deklariert war THC <1%), dass ihr «Schlaf- oder Schmerzöl» THC enthielt und dies bei falscher Dosierung Nebenwirkungen mit Folgen haben könnte.

Diese Gesetzeslücke wurde ebenfalls angegangen, da die unter dem Chemikaliengesetz hergestellten cannabishaltigen Lösungen nun neu vergällt werden müssen – um sie so für den medizinischen Gebrauch ungeniessbar zu machen, was aber nicht bedeutet, dass diese Lösungen nicht wirksam sein können. Sie erfüllen einfach die gesetzliche qualitative und sicherheitstechnische Voraussetzung (GACP, GMP, GDP, genaue Inhaltsangaben) für den medizinischen Einsatz nicht.

Patientinnen und Patienten haben sich organisiert

Der wachsende Wissensstand durch regen Austausch unter Patientinnen und Patienten im Bereich Cannabis als Medizin, gepaart mit der eingeschränkten Verfügbarkeit bedingt durch die hohen Kosten von Medizinalcannabis als Therapieoption und hohem Leidensdruck, führte zur Gründung des Medical Cannabis Vereins Schweiz (MEDCAN). Dieser von Patientinnen und Patienten initiierte und geführte Verein hat zum Ziel, den Austausch zwischen Betroffenen zu fördern, den Zugang und die Anwendung von Cannabisarzneimitteln zu erleichtern, sowie für das Thema gesellschaftlich und politisch zu sensibilisieren und es voranzubringen. Zudem fordert der Verein, dass Gesundheitsfachpersonen umfassend zum Thema Cannabis als Arzneimittel aus- und weitergebildet werden. Der Verein Medcan ist deshalb auch aktiv im Vorstand der SGCM vertreten.

Wer geht zu MEDCAN?

(Quelle: Interview mit Felix Iten, Vorstand MEDCAN Patientenorganisation in ZH, März 2022)
Verzweifelte, hoffnungslose P

  • Verzweifelte, hoffnungslose Patienten, die sich allein gelassen fühlen, mit enormem Leidensdruck, welchen gesagt wurde «man kann Ihnen nichts mehr bieten», «austherapiert, Sie müssen damit leben …»
  • letzte Option, um Hilfe zu bekommen bei der Patientenvereinigung, da «sonst niemand Bescheid weiss»
  • Positive Fallbeispiele der Wirksamkeit von Cannabis bei vielen Beschwerden und auch kausale Erfolge bei verschiedenen Krebsarten, «inoffizielle» Informationen wie zum Beispiel «hochdosiert THC als Rektalapplikation bei Prostata Carcinom half», Austausch und Hilfe in Forumsdiskussionen, Tipps aus Familie/Bekanntenkreis
  • Grosses Knowhow/Vernetzung/Solidarität vorhanden, meistens Nicht-Medizinalpersonen, welche teilweise erstaunlich wirksame Präparate (illegal) herstellen
  • «leichterer» Zugang zu Cannabis als Medizin mit entsprechenden Risiken (fragliche Qualität, keine Standardisierung, etc.)

Welche Schnittmengen gibt es mit der Onkologie?

Es gibt valide Gründe, die für den Einsatz von Medizinalcannabis bei onkologischen Patienten als Add-on-Therapie sprechen. Bei Chemotherapie kann es symptomatisch/adjuvant eingesetzt werden bei Übelkeit, Brechreiz, Appetitlosigkeit, Schmerzen, Abmagerung, Diarrhoe und Kopfschmerzen. Bei Tumor- oder Durchbruchschmerzen setzt der österreichische Arzt Dr. Kurt Blaas Medizinalcannabis ein. In der Praxis zeigte sich bei Nervenschädigungen und -schmerzen nach Chemotherapie, wie beim «burning hand and feet»-Syndrom, Medizinalcannabis (Tagesdosis 3-6mg THC) als eine der erfolgversprechendsten Optionen. Dies praktisch ohne Nebenwirkungen, was man bei vielen neurologischen Analgetika weniger sagen kann.

Der Einsatz von Medizinalcannabis kann die Lebensqualität vor, während und nach der Chemotherapie/Bestrahlung verbessern helfen. Es kann die Verarbeitung und Bewältigung der Situation erleichtern, durch innere Distanzierung und rationaleren Zugang (THC bedingt), den Schlaf besser initialisieren und die Schlafdauer und -tiefe verbessern, die Muskelentspannung fördern, den Appetit steigern, Übelkeit und Angst reduzieren. Im Vergleich zum potentiellen Benefit ist die Toxizität gering, das Nebenwirkungsprofil günstig und somit ein Therapieversuch gerechtfertigt.

Dr. Ethan B. Russo sieht cannabisbasierte Medikamente sogar als «First Line Treatment» in der Behandlung von Spastik und Chemotherapie-assoziierter Übelkeit und Erbrechen und erwartet, dass Cannabis schnell an Bedeutung in der Behandlung von therapieresistenter Epilepsie gewinnen wird (Fankhauser und Eigenmann, S. 201).

Bei therapiebedingten Hautproblemen (schmerzende Stellen, Rötungen) durch Bestrahlung kann zum Beispiel eine CBD-Creme 20% helfen Schmerzen oder Entzündungen zu reduzieren – dies war am diesjährigen Cannabis-Kongress in Basel zu erfahren.

Auch im Sterbeprozess kann Medizinalcannabis, rechtzeitig eingesetzt, Leiden reduzieren, so etwa bei Muskelkrämpfen, Spastik, Atemnot, Schlaflosigkeit, Angst. Am Basler Kongress beschrieb eine Pädiaterin das hilfreiche Potential von Medizinalcannabis bei sterbenden Kindern. Erfahrungen aus Spanien zeigten, dass der kausale Einsatz (als Add-on) von CBD bei Brusttumoren durch Hemmung von Frühmetastasierung bei bestimmtem Mamma Ca und bei bestimmten Hirntumoren erfolgversprechende Resultate in Pilotstudien präsentierten, welche Anlass zur Hoffnung geben.

Was in der Medizinalcannabis Beratung von onkologischen Patienten oft geäussert wird, ist die Angst, darüber mit den Onkologen zu sprechen. Betroffene verschweigen die Einnahme von Cannabis gegenüber den Onkologen aus Angst keine Therapie mehr zu bekommen bzw. nicht mehr betreut zu werden, weil ihre Behandelnden dagegen sind oder äussern, dass sie nur etwas einsetzen, das sie kennen. Ganz davon abgesehen kann die Einnahme von Cannabis ein Ausschluss-Kriterium für onkologische Studien sein, worauf die Betroffenen ihre ganze Hoffnung setzen. Es gibt in der Literatur jedoch Hinweise, dass Cannabis einen Einfluss auf die Wirksamkeit von Therapeutika haben kann im Sinne einer Wirkungsverstärkung oder aber, je nach Rezeptormechanismus des Tumors, auch kontraindiziert sein kann. In jedem Fall lohnt es sich, einen erfahrenen Cannabis-Pharmazeuten beizuziehen, um eine seriöse Abklärung vorzunehmen, wie die Praxis zeigt. Dies ergibt eine grössere Therapiesicherheit und beruhigt Betroffene.

Cannabisforschung

Obwohl die Anzahl der medizinischen Cannabis Publikationen in den letzten Jahren explodiert ist, gibt es immer noch enormen Forschungsbedarf. Eine der grossen Herausforderungen ist, dass Forschungsfragen anders gedacht werden müssen. Mechanistisches, binäres Denken führt, wie in der Vergangenheit gesehen, kaum zum Erfolg. Daneben ist das Interesse, in die Cannabisforschung zu investieren, eher gering, begründet auch durch die minime Chance auf einen potentiellen Blockbuster. Forschungsarbeiten zeigen zudem unpassende Designs, nicht standardisierte Lösungen, inhomogene oder zu kleine Populationen, unterschiedliche Applikationsformen und nicht angepasste Dosierungen. Dies führt zu einer Nichtvergleichbarkeit der Daten und steht oft in krassem Gegensatz zu den wachsenden, häufig vielversprechenden «real World Data», welche bisher aber nicht systematisch erfasst wurden. Diese Situation soll sich nun mit dem MeCanna-Erfassungstool des BAG zumindest datentechnisch verbessern.

Die Rolle der Pflegefachpersonen

Pflegefachpersonen waren bislang in ihrer klinischen Praxis unregelmässig mit der Anwendung von Cannabisarzneimitteln konfrontiert. Es kommt zwar je nach Setting immer wieder zu Betreuungssituationen, in denen sich Patientinnen und Patienten mit chronischen Erkrankungen mit Cannabis «selbst» therapieren, im Behandlungsplan wird dies aber oftmals ausgeklammert. Ein Grund dafür ist, dass auch Ärztinnen und Ärzte häufig über wenig Wissen zum Anwendungsgebiet sowie zur Indikation und Dosierung von Cannabisarzneimittel verfügen. Zudem finden sich bei Gesundheitsfachpersonen häufig Vorbehalte zur Anwendung der Substanz. Mit der eingangs erwähnten Gesetzesänderung und der verstärkten Forderung von Patientenseite ist davon auszugehen, dass die Verschreibungsrate von Cannabisarzneimitteln in den nächsten Jahren bedeutend zunehmen wird. Die Rolle der Pflegefachpersonen wird in diesem Kontext zunehmend wichtiger – vor allem in der Beratung von Patientinnen und Patienten und ihren Angehörigen können sie eine Schlüsselposition einnehmen. Aspekte der pflegerischen Beratung können u.a. Fragen rund um die Indikation, Dosierung und Einnahmeform von Cannabisarzneimitteln sein. Ferner können Pflegefachpersonen Verantwortung im Zuge des Monitorings der Cannabistherapie übernehmen, um beispielsweise unerwünschte Arzneimittelwirkungen zu erfassen und frühzeitig entgegen treten zu können. Eine strukturierte interprofessionelle Abstimmung ist hier unerlässlich, sodass das Potenzial der Therapie ausgeschöpft werden kann und gleichzeitig auch die Verschreibenden entlastet werden könnten. Grundlage dafür ist allerdings eine fundierte Fortbildung. Vorstandsmitglieder der Schweizerischen Gesellschaft für Cannabis in der Medizin haben gemeinsam mit Vertreterinnen des Departements Gesundheit der OST-Ostschweizer Fachhochschule eine interprofessionelle Fortbildung entwickelt, die gezieltes Wissen zum Thema Cannabis als Arzneimittel vermittelt: Das Kompetenzzentrum OnkOs der Ostschweizer Fachhochschule bietet in regelmässigen Abständen gemeinsam mit Vorstandsmitgliedern der SGCM-SSCM die Online-Fortbildung: Cannabis als Arzneimittel «From plant to patient» an.

Die Fortbildung besteht aus zwölf Videolektionen sowie einem interaktiven Live-Online-Tag. Der Inhalt wird regelmässig auf den aktuellen Stand adaptiert und hat auch zum Ziel eine Schweizer Unité de Doctrine im Bereich Anwendung von Medizinalcannabis und ein landesweites Netzwerk zu fördern. Zum Zielpublikum gehören Ärztinnen und Ärzte, Apothekerinnen und Apotheker sowie Fachpersonen aus den Bereichen Pflege, Physiotherapie und Psychologie. Die Weiterbildung ist von zahlreichen Fachgesellschaften akkreditiert.

Fazit

Die Therapie mit Cannabisarzneimitteln ist vielversprechend. Bei zahlreichen Erkrankungen und Symptomen konnte bereits eine Wirksamkeit zur Linderung nachgewiesen werden. Zu berücksichtigen ist, dass es sich um kein «Wundermittel» handelt, das bei jeder Patientin und jedem Patienten hilft. Durch die Änderung der Gesetzeslage sowie die zunehmende Forderung von Patientenseite wird die Therapie mit Cannabisarzneimitteln in den nächsten Jahren markant zunehmen. Vertieftes Wissen aller beteiligten Gesundheitsfachpersonen ist daher notwendig.

Danksagung: für die freundliche Überlassung von Informationen und Grafiken von Dr. Simon Nicolussi, Cannabisspezialisierter Pharmazeut, ic-cure.ch, simon.nicolussi@ic-cure.ch, Inputs von Prof. Andrea Kobleder, FH OST, andrea.kobleder@ost.ch

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Bea Goldman

MSc, Medical Cannabis Nurse, RN Intensive Care,
ALS Care Expertin
Gründungs-/Vorstandsmitglied SGCM
Ifangweg 5
9423 Altenrhein

goldman@caregiver-center.ch

Die Autorin hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ Interprofessionalität ist wichtig
◆ gute Patienteninformation (auch an Angehörige), Angstreduktion
◆ Suchtpotential vernachlässigbar
◆ Therapietreue einfordern und Monitorisierung
◆ Frühzeitiges Abklären bzgl. Indikationen/Interaktionen
◆ Dosierungsregime: «Start low, go slow, stay low»
◆ Cannabis hat im Vergleich zur geringen Toxizität enormes Benefit Potential – auch zur Verbesserung der Lebensqualität der verbleibenden Zeit – und noch weiter zu entdeckendes kausales Potential

 

– Franjo Grotenhermen: Endogene Cannabinoide und das Endocannabinoidsystem. In: von Heyden M., Jungaberle H., Majić T. (eds) Handbuch Psychoaktive Substanzen. Springer Reference Psychologie. Springer, Berlin, Heidelberg, 2018, pp 411-420, doi:10.1007/978-3-642-55125-3_39, ISBN 978-3-642-55125-3
– E. B. Russo: Beyond Cannabis: Plants and the Endocannabinoid System.
In: Trends in pharmacological sciences. Band 37, Nummer 7, Juli 2016,
S. 594–605, doi:10.1016/j.tips.2016.04.005, PMID 27179600 (Review).
– T. T. Lee, B. B. Gorzalka: Evidence for a Role of Adolescent Endocannabinoid Signaling in Regulating HPA Axis Stress Responsivity and Emotional Behavior Development. In: International review of neurobiology. Band 125, 2015,
S. 49–84, doi:10.1016/bs.irn.2015.09.002, PMID 26638764.
– Raphael Mechoulam, Linda A. Parker: The Endocannabinoid System and the Brain. In: Annual Review of Psychology. 64, 2013, S. 21–47,doi:10.1146/annurev-psych-113011-143739
– Franjo Grotenhermen, Kirsten Müller-Vahl: Das therapeutische Potenzial von Cannabis und Cannabinoiden. In: Dtsch Arztebl Int 2012, 109(29-30),
S. 495–501, doi:10.3238/arztebl.2012.0495.
– Cannabis in der Medizin, Geschichte, Praxis, Perspektiven, Fankhauser & Eigenmann, 2020, Nachtschatten Verlag
– Handbook of Cannabis , R. Pertwee , 2014
– Cannabis – Was man weiss und was man wissen sollte, P. Cremer Schaeffer
– Online aktuell: in Überarbeitung, Handbuch Cannabismedizin www.praxis suchtmedizin.ch

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Ausgewählte Studien zu soliden Tumoren

Mepitelfilm zur Prävention von akuter Strahlendermatitis bei Brustkrebs:
Eine randomisierte multizentrische offene Phase-III-Studie

Quelle: Behroozian T et al. Mepitel film for the prevention of acute radiation dermatitis in breast cancer: a randomized multicenter open-label phase III study. J Clin Oncol 2022, doi:10.1200/JCO.22.01873, Online ahead of print

Strahlendermatitis (RD) tritt häufig bei Patientinnen auf, die sich einer Bruststrahlentherapie unterziehen. Mepitelfilm (MF) kann RD reduzieren, aber die Ergebnisse von zwei randomisierten kontrollierten Studien sind widersprüchlich. Das Ziel war es, eine bestätigende randomisierte kontrollierte Studie bei Patientinnen mit RD-Risiko durchzuführen.

Methodik

Die Patientinnen wurden nach dem Zufallsprinzip MF oder Standardversorgung zugeteilt (Verhältnis 2:1). Patientinnen mit grossen Brüsten nach Lumpektomie (BH-Grösse ≥ 36 Zoll oder Körbchengrösse ≥ C) oder nach Mastektomie waren berechtigt. Zu den Stratifizierungsfaktoren gehörten die Art der Operation, die Dosisfraktionierung und die Verabreichung von Boost/Bolus. Der primäre Endpunkt war Grad (G) 2 oder 3 RD unter Verwendung der Common Terminology Criteria for Adverse Events v5.0. Sekundäre Endpunkte waren von Patienten und Ärzten berichtete Ergebnisse.

Resultate

Zwischen Januar 2020 und Mai 2022 wurden 376 Patientinnen in die modifizierte Intention-to-Treat-Analyse eingeschlossen. Die Inzidenz von G2 oder 3 RD war bei MF-Patientinnen im Vergleich zur Standardversorgung signifikant niedriger (n=39/251, 15,5%; 95% CI, 11,3 bis 20,6% v n=57/125, 45,6%; 95% CI, 36,7 bis 54,8%, Odds Ratio (OR): 0,20, P < 0,0001). Der Nutzen der MF blieb signifikant bei Patientinnen, die G3 RD (n=7, 2,8%; 95% CI, 1,1 bis 5,7% v n=17, 13,6%; 95% CI, 8,1 bis 20,9%, OR: 0,19) und feuchte Desquamation (n=20, 8,0%; 95% CI, 4,9 bis 12,0% v n=24, 19,2%; 95% CI, 12,7 bis 27,1%, OR: 0,36) entwickelten. Bei der Bewertung des kombinierten Patientinnen- und Gesundheitsdienstleister-Scores anhand der Radiation-Induced Skin Reaction Assessment Scale hatte der MF-Arm signifikant niedrigere Werte (P < 0,0001). Gemäss berichteten Ergebnissen von Patientinnen und von Ärzten wurde der MF auch bei einzelnen Items der Radiation-Induced Skin Reaction Assessment Scale bevorzugt. Blasenbildung/Peeling, Erythem, Pigmentierung und Ödeme waren im MF-Arm signifikant reduziert. Drei Patientinnen entfernten den Film vorzeitig wegen Hautausschlag (n=2) und übermässigem Pruritus (n=1).

Schlussfolgerung

MF reduziert signifikant RD bei Patientinnen, die sich einer Bruststrahlentherapie unterziehen.

Kommentar

Diese wirksame Massnahme kann vor allem bei Frauen mit grosser Brust, eine bekannte Risikokonstellation für Radiodermatitis, an kritischen Stellen (Umschlagfalte, tangentiale Hautbestrahlung z.B. im axillären Ausläufer) hilfreich sein. Wirksam und billig, wo gibt es das noch in der Krebsmedizin?

Erste Phase-I-Studie am Menschen mit Milademetan, einem MDM2-Inhibitor, bei Patienten mit fortgeschrittenem Liposarkom, soliden Tumoren oder Lymphomen

Quelle: Gounder MM et al. A First-in-Human Phase I Study of Milademetan, an MDM2 Inhibitor, in Patients With Advanced Liposarcoma, Solid Tumors, or Lymphomas. Journal of Clinical Oncology DOI: 10.1200/JCO.22.01285. Published online January 20, 2023.

Diese Studie untersuchte die Sicherheit, Pharmakokinetik, Pharmakodynamik und vorläufige Wirksamkeit von Milademetan, einem niedermolekularen murinen Doppelminuten-2 (MDM2)-Inhibitor, bei Patienten mit fortgeschrittenem Krebserkrankungen.

Patienten und Methoden

In dieser ersten Phase-I-Studie am Menschen erhielten Patienten mit fortgeschrittenen soliden Tumoren oder Lymphomen Milademetan oral einmal täglich als erweiterte/kontinuierliche (Tage 1-21 oder 1-28 alle 28 Tage) oder intermittierende (Tage 1-7, oder Tage 1-3 und 15-17 alle 28 Tage). Das primäre Ziel war die Bestimmung der empfohlenen Phase-II-Dosis und -Schema zu ermitteln. Zu den sekundären Zielen gehörte das Ansprechen des Tumors gemäss den Standardbewertungskriterien. Es wurden vordefinierte Analysen nach Tumortyp durchgeführt. Sicherheits- und Wirksamkeitsanalysen umfassten alle Patienten, die Milademetan erhielten.

Resultate

Zwischen Juli 2013 und August 2018 wurden 107 Patienten eingeschlossen und erhielten Milademetan. Die häufigsten arzneimittelbedingten unerwünschten Ereignisse vom Grad 3/4 waren Thrombozytopenie (29,0%), Neutropenie (15,0%) und Anämie (13,1%). Die entsprechenden Raten bei der empfohlenen Dosis und dem empfohlenen Behandlungsschema (260 mg einmal täglich an den Tagen 1-3 und 15-17 alle 28 Tage, d.h. 3/14 Tage) waren 15%, 5% und 0%. Über alle Kohorten hinweg (n=5107) betrug die Krankheitskontrollrate 45,8% (95% CI, 36,1 bis 55,7) und das mediane progressionsfreie Überleben 4,0 Monate (95% KI 3,4 bis 5,7). In der Untergruppe mit dedifferenzierten Liposarkomen lagen die Krankheitskontrollrate und das mediane progressionsfreies Überleben 58,5 % (95 % KI, 44,1 bis 71,9) und 7,2 Monate insgesamt (n=553) und 62,0 % (95 % KI, 35,4 bis 84,7,CI 35,4 bis 84,8) bzw. 7,4 Monate mit dem empfohlenen intermittierenden Schema (n=516).

Schlussfolgerung

Ein intermittierendes Dosierungsschema von 3/14 Tagen Milademetan mildert dosislimitierende hämatologische Anomalien bei gleichbleibender Wirksamkeit. Die bemerkenswerte Aktivität von Milademetan als Einzelwirkstoff bei dedifferenzierten Liposarkomen hat zu einer randomisierten Phase-III-Studie (MANTRA) geführt.

Kommentar

Ein Traum für Onkologen taucht am therapeutischen Horizont auf. TP53 ist der häufigste Resistenzmechanismus bei Krebserkrankungen und weil die Aberrationen einen Verlust der Tumorsuppression bewirken, ist die pharmakologische Therapie ein bisher weitgehend erfolgloses Unterfangen geblieben. TP53 galt als «non-drugable». Ein erster, indirekter Schritt mit dieser First-in-Man-Studie ist jetzt gemacht.

Auch beim zweitmeisten verbreiteten Resistenzmechanismus, Aberrationen des RAS (meist K-RAS) Gens, sind lang ersehnte und erstaunliche Fortschritte gemacht worden, die bereits in die Klinik angekommen sind. Wir leben in einer spannenden Zeit.

Zusammenhang zwischen der Häufigkeit der bildgebenden Überwachung und den Ergebnissen nach einer chirurgischen Behandlung von Lungenkrebs im Frühstadium

Quelle: Heiden BT et al. Association between imaging surveillance frequency and outcomes following surgical treatment of early-stage lung cancer. J J Natl Cancer Inst 2022 Nov 29;djac208. doi: 10.1093/jnci/djac208. Online ahead of print

Jüngste Studien deuten darauf hin, dass häufigere postoperative Überwachungsaufnahmen mittels Computertomographie nach einer Lungenkrebsresektion die Ergebnisse nicht verbessern. In einer kürzlich veröffentlichten Studie wurde versucht, diese Ergebnisse anhand eines einmalig zusammengestellten Datensatzes der Veterans Health Administration, dem grössten integrierten Gesundheitssystem der Vereinigten Staaten, zu überprüfen.

Methoden

Die Autoren führten eine retrospektive Kohortenstudie von Veteranen mit nicht-kleinzelligem Lungenkrebs im pathologischen Stadium I durch, die sich einer Operation unterzogen hatten (2006-2016). Sie untersuchten den Zusammenhang zwischen der Überwachungshäufigkeit (Computertomographie der Brust innerhalb von 2 Jahren nach der Operation) und dem rezidivfreien Überleben sowie dem Gesamtüberleben.

Resultate

Von den 6171 Patienten unterzogen sich 3047 (49,4%) und 3124 (50,6%) einer niedrigfrequenten (<2 Scans pro Jahr; alle 6-12 Monate) bzw. hochfrequenten (≥2 Scans pro Jahr; alle 3-6 Monate) Überwachung. Zu den Faktoren, die mit einer hochfrequenten Überwachung assoziiert waren, gehörten: ehemaliger Raucher (vs. aktueller Raucher; bereinigte Odds Ratio (aOR) = 1,18, 95% Konfidenzintervall (CI) = 1,05 bis 1,33), eine Keilresektion (vs. Lobektomie; aOR = 1. 21, 95 % KI = 1,05 bis 1,39) und eine Nachsorge durch einen Onkologen (aOR = 1,58, 95 % KI = 1,42 bis 1,77). Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit (Interquartilbereich) von 7,3 (3,4-12,5) Jahren wurde bei 1360 (22%) Patienten ein Rezidiv festgestellt. Eine hochfrequente Überwachung war nicht mit einem längeren rezidivfreien Überleben (bereinigte Hazard Ratio = 0,93, 95% CI = 0,83 bis 1,04, P = .22) oder Gesamtüberleben (bereinigte Hazard Ratio = 1,04, 95% CI = 0,96 bis 1,12, P = .35) verbunden.

Schlussfolgerungen

Die Autoren stellten fest, dass eine hochfrequente Überwachung die Ergebnisse bei chirurgisch behandeltem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs im Stadium I nicht verbessert. Künftige Leitlinien für die Behandlung von Lungenkrebs sollten weniger häufige bildgebende Überwachungsuntersuchungen bei Patienten mit einer Erkrankung im Stadium I vorsehen.

Kommentar

Ein weiterer Schritt in Deeskalation scheint fällig. Interessant ist, dass der grösste Risikofaktor überflüssige Bildgebungen zu erhalten dadurch bedingt ist, dass der Patient nach Behandlung (im Stadium I) bei einem Onkologen «in Kontrolle» war. Vielleicht spielen hier die (moderaten) aber bis dahin nicht gesehenen Therapiefortschritte in der metastasierten Situation eine Rolle, aber eben: Was ist das Gegenteil von gut….?

Hemikolektomie versus Appendektomie bei Patienten mit appendizitischen neuroendokrinen Tumoren von 1-2cm Grösse

Quelle: Nest C et al. Hemicolectomy versus appendectomy for patients with appendiceal neuroendocrine tumours 1-2 cm in size: a retrospective, Europe-wide, pooled cohort study. Lancet Oncol 2023 Feb;24(2):187-194. doi: 10.1016/S1470-2045(22)00750-1. Epub 2023 Jan 11.

Das Bewusstsein für die mögliche globale Überbehandlung von Patienten mit neuroendokrinen Tumoren der Appendix (ANETs) von 1–2 cm Grösse durch onkologische Resektionen nimmt zu. Doch die Seltenheit dieses Tumors hat bisher klare Empfehlungen verhindert. Das Ziel einer kürzlich publizierten Studie war die Beurteilung des malignen Potenzials von ANETs von 1–2 cm Grösse bei Patienten mit oder ohne rechtsseitige Hemikolektomie.

Methodik

In dieser retrospektiven Kohortenstudie wurden Daten von 40 Krankenhäusern in 15 europäischen Ländern bei Patienten jeden Alters mit einem histopathologisch bestätigten ANET von 1–2 cm Grösse, die eine vollständige Resektion des Primärtumors zwischen dem 1. Januar 2000 und dem 31. Dezember 2010 hatten, untersucht. Die Patienten hatten entweder nur eine Appendektomie oder eine Appendektomie mit onkologischer rechtsseitiger Hemikolektomie oder ileozökaler Resektion. Vordefinierte primäre Endpunkte waren die Häufigkeit von Fernmetastasen und die tumorbedingte Mortalität. Zu den sekundären Endpunkten gehörten die Häufigkeit regionaler Lymphknotenmetastasen, der Zusammenhang zwischen regionalen Lymphknotenmetastasen und histo­pathologischen Risikofaktoren sowie Gesamtüberleben mit oder ohne rechtsseitige Hemikolektomie. Cox proportionale Hazards Regression wurde verwendet, um das relative Gesamtmortalitätsrisiko mit der rechtsseitigen Hemikolektomie im Vergleich zur Appendektomie allein zu schätzen. Diese Studie ist bei ClinicalTrials.gov, NCT03852693, registriert.

Resultate

Es wurden 282 Patienten mit Verdacht auf Blinddarmtumoren identifiziert, davon wurden 278 mit einem ANET von 1–2 cm Grösse eingeschlossen. 163 (59%) hatten eine Appendektomie und 115 (41%) hatten eine rechtsseitige Hemikolektomie, 110 (40%) waren Männer, 168 (60%) waren Frauen, und das Durchschnittsalter bei der ersten Operation betrug 36,0 Jahre (SD 18,2). Die mediane Nachbeobachtung betrug 13,0 Jahre (IQR 11,0–15,6). Nach zentralisierter histopathologischer Überprüfung wurden die ANETs bei 2 (1%) von 278 Patienten als möglicher oder wahrscheinlicher Primär­tumor mit Peritonealmetastasen und bei 2 (1%) von 278 Patienten mit Fernmetastasen in der Leber eingestuft. Alle Metastasen wurden synchron diagnostiziert, ohne tumorbedingte Todesfälle während des Follow-ups. Regionale Lymphknotenmetastasen wurden bei 22 (20%) von 112 Patienten mit rechtsseitiger Hemikolektomie und verfügbaren Daten gefunden. Auf der Grundlage histopatho­logischer Risikofaktoren schätzten die Autoren, dass 12,8% (95% KI 6,5–21,1) der Patienten, die sich einer Appendektomie unterziehen, wahrscheinlich regionale Restlymphknotenmetastasen hatten. Das Gesamtüberleben war ähnlich zwischen Patienten mit Appendektomie und rechtsseitiger Hemikolektomie (adjustiertes Risiko-Verhältnis 0,88 [95% KI 0,36–2,17]; p=0,71).

Schlussfolgerung

Diese Studie liefert Hinweise darauf, dass eine rechtsseitige Hemikolektomie nach vollständiger Resektion eines ANET von 1–2 cm Grösse durch Appendektomie nicht indiziert ist, dass regionale Lymphknotenmetastasen von ANETs klinisch irrelevant sind, und dass ein zusätzlicher postoperativer Ausschluss von Metastasen und histopathologische Beurteilung von Risikofaktoren durch die hier vorgestellten Ergebnisse nicht unterstützt wird. Diese Ergebnisse sollten in den Konsens der Best-Practice-Richtlinien für diese Pa-tientenkohorte einfliessen.

Kommentar

Die Frage wurde seit Längerem kontrovers diskutiert (auch im Zusammenhang, ob die Lymphknoten immer entfernt werden müssen). Dies ist ein weiteres Beispiel für Deeskalation, auch und gerade in der Krebsmedizin. Und für gute europäische Zusammenarbeit. Bereits bei der Achsel-Lymphknoten­chirurgie des Mammakarzinoms haben wir diese intuitiv schwierig zu akzeptierende Vorgehensweise seit Längerem eingeführt: Die führende US-Chirurgin Monica Morrow sagte dazu: What we had to learn as surgeons is that it is ok to leave tumor behind in the lymphnodes. Natürlich muss jede Deeskalation sorgfältig untersucht werden, bevor diese in die Praxis übernommen wird. Was uns freut: der Support der Swiss Cancer Foundation, der das möglich machte.

Prof. Dr. med. Beat Thürlimann

Brustzentrum, Kantonsspital St. Gallen
Rorschacher Strasse 95
9007 St.Gallen

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Ausgewählte Studien aus der Hämato-Onkologie

Ide-cel or Standard Regimens in Relapsed and Refractory Multiple Myeloma

P. Rodriguez‑Otero, et al. N Engl J Med. 2023 Feb 10. doi: 10.1056/NEJMoa2213614. Online ahead of print. PMID: 36762851

Patienten mit Plasmazellmyelom, nach multiplen Rezidiven, refraktär auf Immunmodulatoren, Proteasom-Inhibitoren und monoklonale Antikörper (tripel refraktäres PZM) haben eine ungünstige Prognose. Idecabtagene vicleucel (Ide-cel) ist eine gegen BCMA (B-cell maturation antigen) gerichtete CAR (chimeric antigen receptor )-T Zell Therapie in der autologe T-Lymphozyten des Patienten mit dem CAR-Konstrukt transfiziert, expandiert und nach einer lymphodepletierenden Therapie verabreicht werden.
Die hier vorgestellte Phase III Studie mit rezidivierten refraktären PZM Patienten mit 2-4 Vortherapien, welche unter der zuletzt verabreichten Therapie progredient waren, wurden 2:1 in einen Arm mit ide-cel oder in einen Arm mit der Auswahl aus fünf verschiedenen Standard Regimes randomisiert. Die Verbesserung des PFS war das angestrebte Ziel.

Es wurden 386 Patienten randomisiert, 254 Ide-cel und 132 Standard-Regime.

Nach median 18.6 Monaten war das PFS median 13.3 Monate im Ide-cel-Arm im Vergleich zu 4.4 Monaten im Standard-Arm (hazard ratio: 0.49; 95% CI, 0.38 bis 0.65; P<0.001). Ein Ansprechen wurde bei 71% im Ide-cel- Arm und 42% im Standard-Arm beobachtet (P<0.001); eine komplette Remission in 39% und 5%. Grad 3-4 Nebenwirkungen wurden in 93% im Ide-cel-Arm und in 75% im Standard-Arm beobachtet. Im Ide-cel-Arm wurden die immunologischen Nebenwirkungen Cytokine Release Syndrom in 88% und Neurotoxizitäten (ICANS) in 15% beobachtet.

In der Schlussfolgerung zeigt diese Studie, dass Ide-cel das PFS im Vergleich mit Standard-Behandlungen verlängert und dass die bekannten Toxizitäten beobachtet werden und beherrschbar sind. Einigermassen enttäuschend: die PFS Kurven sind gut separiert aber zeigen keine Tendenz zu einem Plateau.

Two-Year Outcomes of Valoctocogene Roxaparvovec Therapy for Hemophilia A

J. Mahlangu, et al N Engl J Med. 2023 Feb 23;388(8):694-705.

Hämophilie A ist eine X-Chromosom übertragene Krankheit und betrifft fast ausschliesslich Männer. Der Mangel an Faktor VIII führt zu Blutungen, besonders Gelenkblutungen mit konsekutiver Arthropathie. Zur Behandlung wird Faktor VIII intravenös verabreicht, je nach Schweregrad entweder bei Blutung oder prophylaktisch. Valoctocogene roxaparvovec ist eine B-domain–deleted Factor VIII Gentherapie die mittels eines Adeno-associated virus vector verabreicht wird. Die Therapie soll Blutungen bei Patienten mit schwerer Hämophilie A verhindern.

134 Männer mit schwerer Hämophilie A, welche eine prophylaktische Behandlung mit Faktor VIII benötigten, wurden in dieser Phase III Studie untersucht. Sie erhielten eine Infusion mit einer bestimmten Dosis von Vektor Genomen pro Kg. Das gemessene Resultat war die Anzahl Blutungen innerhalb von 2 Jahren.

Zum Zeitpunkt 2 Jahre war die Blutungsrate um 84.5% tiefer (P<0.001) mit einer medianen Faktor VIII Aktivität wie bei einer milden Hemophilia A (6 – 39% Aktivität). Nach 76 Wochen der Therapie wurde ein Abfall des transgene kodierten Faktors VIII beobachtet, mit einer Halbwertszeit von 132 Wochen. D.h. die weniger guten Nachrichten sind, dass diese Therapie in der Wirksamkeit für die meisten Patienten nicht anhält, sondern langsam abfällt. Die Verträglichkeit wurde als moderat beurteilt mit einer selbstlimitierten hepatischen Entzündung in der Mehrheit der Patienten.

Ein zweiter Artikel in der gleichen Ausgabe des NEJM beschäftigt sich mit der Hämophilie B, dem Mangel an Faktor IX.

Gene Therapy with Etranacogene Dezaparvovec for Hemophilia B

S.W. Pipe, et al N Engl J Med. 2023 Feb 23;388(8):706-718.

Faktor IX Mangel (Hämophilile B) wird mittels lebenslänglicher Substitution mit Faktor IX behandelt. Mittels Gentherapie wird versucht die Faktor IX Aktivität zu heben um vor Blutungen zu schützen.

Dies ist eine Phase III Studie, in welcher zuerst während 6 Monaten Faktor IX verabreicht wurde (lead-in Phase), gefolgt von einer Infusion von Adeno-associated virus 5 (AAV5) Vektor mit Expression der Padua Factor IX Variante (etranacogene dezaparvovec in einer Dosis pro Kilogramm).

Der Faktor IX Padua ist eine mutierte Variante des Faktors IX, die in Familien mit Thrombophilie gefunden wird, mit einer bis zu 8-fach erhöhten Aktivität.

54 Männer mit Hämophilie B (Faktor IX Aktivität ≤2%) wurden behandelt mit dem Resultat der jährlichen Blutungsrate 7-18 Monate nach der Gabe.

Die jährliche Blutungsrate fiel von 4.19 (95% CI, 3.22 bis 5.45) während der Einführungsphase auf 1.51 (95% CI, 0.81 to 2.82) 7 bis 18 Monate nach Behandlung (rate ratio of 0.36 (95% CI, 0.20-0.64; P<0.001). Faktor IX Aktivität nahm zu um 36.2% (95% CI, 31.4 – 41.0) 6 Monate nach Behandlung und 34.3% (95% CI, 29.5 to 39.1) 18 Monate nach Behandlung. Die Verwendung von Faktor IX nahm ab um 248,825 IU pro Jahr. Auch Patienten mit AAV5 neutralisierenden Anitkörper wenn unter einem bestimmten Titer profitierten von der Behandlung.

In der Schlussfolgerung ist die Gentherapie der prophylaktischen Faktoren Gabe überlegen in der jährlichen Blutungsrate mit gutem Sicherheitsprofil.

Insgesamt ist die Gentherapie für die Hämophilen auf gutem Weg, wie erwartet sind die Probleme beim Faktor VIII (grosses komplexes Protein) grösser als beim Faktor IX. Das Ziel bleibt eine einmalige Gabe der Gentherapie mit einer lebenslänglichen Wirkung auf Genexpression und somit Faktorenproduktion.

Prof. Dr. med. Jakob Passweg

Klinik für Hämatologie
Hämatologische Diagnostik Labormedizin
Universitätsspital Basel und Blutspendezentrum beider Basel SRK
Petersgraben 4
4031 Basel

jakob.passweg@usb.ch

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SWISSMEDIC INFO

DHPC – Januskinase (JAK)-Inhibitoren / Cibinqo® (Abrocitinib), Olumiant® (Baricitinib), Rinvoq® (Upadacitinib) und Xeljanz® (Tofacitinib)

Erhöhtes Risiko für Malignome, schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse (MACE), schwerwiegende Infektionen, Thrombosen und Gesamtmortalität

Zusammenfassung

In einer grossen, randomisierten Sicherheitsstudie nach Markteinführung mit Xeljanz® (Tofacitinib), einem JAK-Inhibitor, bei RA-Patienten 50 Jahre und älter mit mindestens einem kardiovaskulären Risikofaktor wurde bei Patienten, die mit diesem JAK-Inhibitor behandelt wurden, im Vergleich zu mit Tumornekrosefaktor (TNF)-Inhibitoren behandelten Patienten, Folgendes beobachtet:

  • Ein erhöhtes Risiko für schwerwiegende Infektionen
  • Eine höhere Gesamtmortalitätsrate
  • Eine höhere Rate von Tumorerkrankungen, insbesondere Lungenkrebs, Lymphome und nicht-melanozytärer Hautkrebs (NMSC).
  • Eine erhöhte Inzidenz von schwerwiegenden unerwünschten kardiovaskulären Ereignissen (MACE).
  • Ein erhöhtes Auftreten von Lungenembolien, venösen und arteriellen Thrombosen.

Diese Risiken werden als Klasseneffekte und relevant für alle zugelassenen JAK-Inhibitoren für chronisch-entzündliche
und dermatologische Erkrankungen betrachtet.
Die Arzneimittelinformationen der betroffenen JAK-Inhibitoren wurden wie folgt aktualisiert:

  • Einfügen folgender «Boxed Warning»:

  • In der Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» wurden Empfehlungen für Fachpersonen betreffend Patienten
    über 65 Jahren und Warnhinweise zu Gesamtmortalität, maligne Tumorerkrankungen, MACE und Thrombosen eingefügt.
  • Die JAK-Inhibitoren sollten bei folgenden Patientinnen und Patienten nur eingesetzt werden, wenn keine geeigneten
    Behandlungsalternativen zur Verfügung stehen:

– Patienten über 65 Jahre,
– Patienten, die gegenwärtig rauchen oder früher geraucht haben,
– Patienten mit anderen Risikofaktoren für maligne Erkrankungen,
– Patienten mit anderen kardiovaskulären Risikofaktoren.

  • Verschreibende Ärztinnen bzw. Ärzte sollten die mit der Anwendung von JAK- Inhibitoren verbundenen Risiken
    mit ihren Patienten besprechen.

Detaillierte Informationen auf www.swissmedic.ch

Zulassungen von Humanarzneimitteln mit neuem Wirkstoff und Indikationserweiterungen 2022

47 Humanarzneimittel mit neuen Wirkstoffen zugelassen. Übersicht Neuzulassungen 2022

Im Jahr 2022 hat das Schweizerische Heilmittelinstitut Swissmedic erneut mehr Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen begutachtet und für den Schweizer Markt zugelassen als in den Vorjahren.

Der gegenüber dem Vorjahr gestiegene Zeitbedarf für die Begutachtungen ist primär auf Gesuche zurückzuführen, welche in den intensiven Pandemiejahren 2020/2021 bei Swissmedic eingereicht, bearbeitet und im 2022 abgeschlossen wurden. Während dieser Zeit wurden Gesuche für Medikamente und Impfstoffe gegen das Coronavirus SARS-CoV-2 zu Lasten anderer innovativer Neuanmeldungen priorisiert.

Die Übersicht zeigt die Anwendungsgebiete sowie die Art und Dauer der Zulassungsverfahren. Swissmedic beteiligt sich zusätzlich an zwei Benchmarking-Studien zum Vergleich der Zulassungszeiten mit den führenden Partnerbehörden. Die Resultate dazu werden im Lauf des Jahres 2023 publiziert.

Welche Verfahren die Gesuchstellerinnen nutzen, wie lange die Zulassungsprozesse dauerten und für welche Anwendungsgebiete die Arzneimittel zugelassen wurden, erfahren Sie in der folgenden Übersicht:
www.swissmedic.ch/swissmedic/de/home/humanarzneimittel/authorisations/new-medicines/2022-zl-ham-nas.html

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Oncosuisse Initiative «Zugang zu Krebsmedikamenten»

Vor drei Jahren, am 8.11.2019, lancierte Oncosuisse die «Oncosuisse-Initiative» mit einem Ziel: den chancengerechten Zugang zu Krebsmedikamenten zu verbessern. Im Rahmen von fünf Workshops wurde ein Netzwerk von rund 100 Expert:innen aus allen involvierten Bereichen (Ärzte, Patientenorganisationen, Pharmaunternehmen, Krankenversicherungen, Vertrauensärzte usw.) aufgebaut. Basierend auf den Perspektiven der verschiedenen Expert:innen wurden sieben Projekte konkretisiert und weiterentwickelt. Am 12.12.2022 fand der fünfte Workshop der Initiative in den Räumlichkeiten des Bundesamtes für Gesundheit statt. Da die Projekte nun von den verschiedenen interessierten Expert:innen unabhängig voneinander durchgeführt und weiterentwickelt werden können, markierte der fünfte Workshop das Ende dieser Phase der Initiative.

Die Projekte

Sieben Projekte wurden entwickelt oder befinden sich derzeit in der Umsetzungsphase. Die Problematik des «off-label use» steht im Mittelpunkt, fünf Projekte zu diesem Thema wurden entwickelt. Teilweise hat die Aktualität in der Versorgung diese Projekte insofern eingeholt, als sie nicht mehr in der angedachten Form notwendig sind bzw. sich an neue Bedingungen anpassen müssen. Dieses Jahr wird diesbezüglich daher ein Jahr der Neuausrichtung dieser Aktivitäten darstellen.

  • Massnahme 1 «Erweitertes Antragsrecht»
  • Massnahme 2 «Wissenstransfer gewährleisten»
  • Massnahme 3 «Expertengremium für schwierige Fälle»
  • Massnahme 4 «Kosten und Nutzen»
  • Massnahme 5 «Internationale Zusammenarbeit»
  • Massnahme 6 «Empfehlungsliste»
  • Massnahme 7 «Prozess verkürzen – Experten von Anfang an einbeziehen»

Informationen zu den Projekten finden Sie unter
https://www.oncosuisse.ch/gesundheitspolitik/oncosuisse-initiative/

Die Ergebnisse der von der Universität Zürich (ZHAW) durchgeführten Evaluation der Initiative zeigten, dass die Initiative in ihrer Gesamtheit ihr Ziel erreicht hat, indem sie dazu beigetragen hat, eine breit abgestützte Diskussion zum Zugang zu Krebsmedikamenten zu lancieren. Darüber hinaus hat sie auch ein gegenseitiges Verständnis für die Positionen aller Akteur:innen gefördert, was die Umsetzung von Projekten in der Zukunft erleichtern wird.

Oncosuisse wird weiterhin die verschiedenen Projekte begleiten sowie das entstandene Netzwerk unterstützen.

Geschäftsstelle Oncosuisse – info@oncosuisse.ch

Oncosuisse publiziert Bericht mit Handlungsempfehlungen für die Schweizer Krebsversorgung zum Thema «Behandlung, Nachsorge und Qualität»

Im Nachgang zum Netzwerkanlass zur Themenplattform «Behandlung, Nachsorge und Qualität» publizierte Oncosuisse den resultierenden Bericht. Dieser nimmt Fragestellungen auf wie beispielsweise die Gewährleistung der Zugangsgerechtigkeit bei onkologischen Therapien, eine punktuelle Implementierung von Psychoonkologie und Palliativ Care entlang des Patientenpfades, die Stärkung der Patientenorientierung und die langfristige Sicherung von Kompetenzen und Qualifikationen in der Versorgungskette. Im Bereich der Nachsorge stellen Themen zum Umgang mit Cancer Survivorship, zur Entwicklung der Selbstkompetenz und Selbstwirksamkeit von an Krebs erkrankten Menschen und Lebensqualität den Schwerpunkt. Der Bereich der Qualität setzt ergänzend zur Qualitäts-Entwicklung und Qualitäts-Sicherung den Fokus auf die Stärkung des schweizerischen onkologischen Netzwerkes, den Wissenstransfer, sowie die Aus-, Weiter- und Fortbildung.


Erarbeitet wurde der Bericht im Rahmen eines Netzwerkanlass mit rund 85 Repräsentant:innen von Onkologie, Patientenorganisationen, Ärzteorganisationen, Forschung, Industrie, Versicherungen, Gesundheitsbehörden. Ziel des Anlasses war es, gemeinsam mit den Stakeholdern der Schweizer Onkologie-Versorgung den Handlungsbedarf im Bereich Behandlung, Nachsorge und Qualität zu definieren und Handlungsempfehlungen zu entwickeln. Die an diesen Workshops erarbeiteten Resultate und daraus abgeleiteten Handlungsempfehlungen wurden nun im Bericht «Handlungsempfehlungen für die Schweizer Krebsversorgung zum Thema ‹Behandlung, Nachsorge und Qualität› » festgehalten.

Ausblick

Der Inhalt dieses Berichts wird zusammen mit dem ebenfalls erschienen Bericht zur Themenplattform «Daten und Register» in den Oncosuisse «Masterplan 2030» einfliessen. Die nächsten beiden Oncosuisse Netzwerkanlässe sind wie folgt geplant:
– 22. März 2023 – Themenplattform «Prävention und Früherkennung»
– 18. September 2023 – Themenplattform «Forschung»

Die publizierten Berichte sind einsehbar unter:
www.oncosuisse.ch/berichte-themenplattformen/
Geschäftsstelle Oncosuisse – info@oncosuisse.ch

Neu sollen auch über 70-Jährige zur systematischen Darmkrebsvorsorge

Etwa 4500 Menschen erkranken jährlich in der Schweiz an Dickdarmkrebs, rund 1650 Personen sterben daran. Früh erkannt, ist Dickdarmkrebs in den meisten Fällen heilbar. Doch aktuell deckt die obligatorische Grundversicherung nur Früherkennungsuntersuchungen bei 50- bis 69-Jährigen. Die Krebsliga reicht deshalb gemeinsam mit weiteren Organisationen bei der zuständigen Kommission einen Antrag zur Erhöhung der Alterslimite auf 74 Jahre ein.

Zur Früherkennung von Dickdarmkrebs empfiehlt die Krebsliga alle zwei Jahre den Blut-im-Stuhl-Test (FIT) oder alle zehn Jahre die Darmspiegelung – idealerweise im Rahmen eines kantonalen Früherkennungsprogramms. Leider haben noch immer nicht alle Kantone in der Schweiz ein systematisches Darmkrebsscreening eingeführt und das trotz des belegten Nutzens solcher Programme. Doch die weissen Flecken auf der Karte füllen sich langsam: Im vergangenen Jahr sind Bern und Luzern hinzugekommen, anfangs Jahr Basel-Landschaft und im Kanton Thurgau ist die Einführung geplant. Für die Umsetzung sind in mehreren Kantonen die kantonalen oder regionalen Krebsligen zuständig.

Erhöhung der Alterslimite bis 74 Jahre

Derzeit ist die Kostenübernahme für Untersuchungen zur Früherkennung von Darmkrebs durch Art.12 der KLV auf die Altersgruppe der 50- bis 69-Jährigen beschränkt. Doch in der Schweiz beträgt die Lebenserwartung bei 70-Jährigen noch mehr als zehn Jahre und ein Fortführen des Screenings wäre daher sinnvoll. Um der Bevölkerung in der Schweiz den Zugang bis zum Alter von 74 Jahren zu ermöglichen, unterbreitet die Krebsliga Schweiz nun gemeinsam mit Partnerorganisationen einen entsprechenden Antrag bei der Eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK). Mit einer Erhöhung der Alterslimite wäre die Schweiz auch im Einklang mit den internationalen Empfehlungen.

Weitere Informationen: www.krebsliga.ch/darmkrebs

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Junge Angehörige

In der Schweiz betreuen 8% der Kinder und Jugendlichen zwischen 9 und 16 Jahren erkrankte Angehörige (Leu et al. 2019). Sie werden im internationalen Kontext «Young Carers» genannt. Welche Aufgaben, Herausforderungen und Bedürfnisse junge Menschen haben, die Angehörige mit Krebs betreuen, wird anhand internationaler Literatur und einer Sekundäranalyse von Interviews aus zwei Forschungsprojekten der Careum Hochschule Gesundheit nachgegangen.

Gibt es «Young Carers» in der Onkologie?

Menschen mit Krebs sind eine wachsende Bevölkerungsgruppe in der Schweiz. Laut Bundesamt für Statistik waren 2015-2019 rund 17% der ca. 45’000 Neudiagnosen pro Jahr in der Altersgruppe der 20 bis 54-jährigen. Laut internationalen bevölkerungsbasierten Studien haben 14-26 % der Erwachsenen mit Krebs Kinder unter 26 Jahren (Inhestern et al. 2021). Für die Schweiz gibt es keine Angaben. Zahlreiche Studien untersuchten die psychosozialen Auswirkungen der Krebserkrankung eines Elternteils oder Geschwister auf Kinder und Jugendliche (Walczak et al. 2018). Dabei stand jedoch selten der Betreuungsaspekt im Vordergrund, da kaum explizit nach Unterstützungsaufgaben von jungen Familienmitgliedern gefragt wurde. Eine systematische Übersichtsarbeit mehrheitlich qualitativer Studien zeigte jedoch auf, dass sich in vielen Studien Hinweise zu Betreuungsaufgaben finden (Justin et al. 2021). So übernehmen junge Menschen durch die Krebserkrankung des Familienmitglieds mehr Verantwortung und unterstützen diese in praktischer (z.B. einkaufen), organisatorischer (z.B. Arzttermine koordinieren), pflegerischer (z.B. Medikamentenverabreichung) und emotionaler Hinsicht (z.B. Trost spenden). Die Betreuung ging mit positiven Folgen wie mehr Reife, Unabhängigkeit, Einfühlungsvermögen oder Empathie einher, hatte aber auch negative Auswirkungen auf die körperliche und psychische Gesundheit, das soziale Leben und die Schule (Justin et al. 2021). Die Unterstützungsaufgaben sowie deren Konsequenzen sind also vergleichbar mit denjenigen, die aus der «Young Carers»-Forschung bekannt sind (Leu et al. 2019).

Was berichten junge Menschen krebskranker Angehöriger in der Schweiz?

Eine Sekundäranalyse von Interviews aus zwei ­abgeschlossenen «Young Carers»-Projekten in der Schweiz widerspiegelt die Erkenntnisse aus der Literatur. So zeigten neun Interviews mit jungen Menschen, die eine krebskranke Person betreuten, dass sie pflegerische Aufgaben übernehmen, emotionale Unterstützung leisten, im Haushalt und mit jüngeren Geschwistern helfen, mit Fachpersonen kommunizieren und administrative Aufgaben erledigen. Die jungen Betreuenden berichteten von hohen Anforderungen, die an sie gestellt werden, die sie an die Grenzen der eigenen Kompetenzen bringen und die Vereinbarkeit von Ausbildung oder Arbeit und Betreuung erschweren. Ihre Bedürfnisse nach Unterstützung in ihrer Rolle und Verständnis für ihre Situation richten sich daher an das persönliche Umfeld, an Arbeitgebende oder Ausbildende und an Gesundheitsfachpersonen. Sie äussern den Wunsch nach Austausch mit gleichgesinnten Gleichaltrigen und nach einer Auszeit, da durch Stress, Erschöpfung und Überforderung die eigenen Bedürfnisse oft zu kurz kommen. Eine allgemeine Anlaufstelle für Unterstützung verschiedenster Art (z. B. rechtliche Fragen) wäre gemäss den jungen Betreuenden ebenfalls hilfreich.

Welches sind die Herausforderungen in der Kommunikation mit Gesundheitsfachpersonen?

Die personenzentrierte Betreuung stellt die erkrankte Person in den Mittelpunkt – mit der Folge, dass die Betreuungsrolle von jungen Angehörigen oft unzureichend erkannt wird. Die Befragten fühlen sich vom Informationsfluss ausgeschlossen und erleben sogar bewusstes Nicht-Kommunizieren durch Fachpersonen. Offene und ehrliche Gespräche über den Krankheitszustand sind ihnen insbesondere in palliativen Situationen ein Anliegen. Die Befragten berichteten von zu viel wie auch zu wenig Verantwortung, die ihnen übertragen wird. Sie erfuhren aber auch Entlastung durch die Spitex oder Angebote wie die Cancerline der Krebsliga Schweiz. Die Sensibilisierung für die Situation von jungen Angehörigen ist der erste Schritt, um Unterstützung anbieten zu können (Leu et al. 2020). Dennoch fehlt es Fachpersonen im hektischen Alltag häufig an Zeit und Ruhe, die Anliegen von jungen Angehörigen anzuhören bzw. sie zu involvieren. «In der üblichen professionellen Praxis der Onkologiepflege sind sie nicht vorgesehen», «in der häuslichen Pflege bleiben sie im Hintergrund» oder «Kinder wollen von den Eltern durch nicht Einbezug geschützt werden» sind Aussagen in Fokusgruppen mit Fachpersonen im Rahmen der erwähnten Studien. Für interessierte Gesundheitsfachpersonen gibt es unterdessen verschiedene Möglichkeiten, sich über Angebote für junge betreuende Angehörige zu informieren: Der Ratgeber «Young Carers – erkennen und unterstützen», der im Februar 2023 beim Careum Verlag erschienen ist (www.careum-verlag.ch/Young-Carers/A-3196), oder über www.young-carers.ch und www.feel-ok.ch.

Karin Ribi, PhD, MPH 1
Anja Orschulko, M.A. 2
Alwin Abegg, M.A. 3

1  Senior Researcher, Careum Hochschule Gesundheit, Zürich, karin.ribi@careum-hochschule.ch
2  Forschungspraktikantin, Careum Hochschule Gesundheit, Zürich bis Ende September 2022, seit Oktober 2022 Project Associate, Swiss Centre for International Health (SCIH), Schweizerisches Tropen- und Public Health Institut, Allschwil, anja.orschulko@swisstph.ch
3  Wissenschaftlicher Mitarbeiter, Careum Hochschule Gesundheit, Zürich bis Ende 2022

Erstpublikation des Artikels in der Zeitschrift Onkologiepflege 1/2023

Bundesamt für Statistik: Krebs: Anzahl und jährliche Rate der Neuerkrankungen und Todesfälle nach Sprachregion, Krebslokalisation, Geschlecht und Altersklasse. PxWeb (admin.ch)
Cancerline: https://www.krebsliga.ch/beratung-unterstuetzung/chat/cancerline-der-chat-fuer-kinder-und-jugendliche-zu-krebs
Inhestern, L.; Bultmann, J. C.; Johannsen, L. M.; Beierlein, V.; Möller, B.; Romer, G. et al. (2021): Estimates of Prevalence Rates of Cancer Patients With Children and Well-Being in Affected Children. A Systematic Review on Population-Based Findings. In: Frontiers in psychology 12 (Article 765314). DOI: 10.3389/fpsyt.2021.765314.
Justin, Pauline; Lamore, Kristopher; Dorard, Géraldine; Untas, Aurélie (2021): Are there young carers in oncology? A systematic review. In: Psycho-Oncology, S. 1–12. DOI: 10.1002/pon.5708.
Leu, Agnes; Frech, Marianne; Wepf, Hannah; Sempik, Joe; Joseph, Stephen; Helbling, Laura et al. (2019): Counting Young Carers in Switzerland – A Study of Prevalence. In: Children & Society 33 (1), S. 53–67. DOI: 10.1111/chso.12296.
Leu, Agnes; Wepf, Hannah; Sempik, Joe; Nagl-Cupal, Martin; Becker, Saul; Jung, Corinna; Frech, Marianne (2020): Caring in mind? Professionals’ awareness of young carers and young adult carers in Switzerland. In: Health Soc Care Community 28 (6), S. 2390–2398. DOI: 10.1111/hsc.13061.
Long KA, Lehmann V, Gerhardt CA, Carpenter AL, Marsland AL, Alderfer MA. Psychosocial functioning and risk factors among siblings of children with cancer: An updated systematic review. Psychooncology. 2018 Jun;27(6):1467-1479. doi: 10.1002/pon.4669. Epub 2018 Mar 15. PMID: 29441699.
Walczak, Adam; McDonald, Fiona; Pattersona, Pandora; Dobinsona, Deborah, Allison, Kimberley (2018): How does parental cancer affect adolescent and young adult offspring? A systematic review. In: International Journal of Nursing Studies (77), S. 54–80. DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2017.08.017.
Waters AR, Gren LH, Rogers CR, Kirchhoff AC, Warner EL. Qualitative inquiry of cancer caregiving during young adulthood: responsibilities, challenges, teamwork, and social support. J Psychosoc Oncol Res Pract. 2021 Oct-Dec;3(4): e062. doi: 10.1097/or9.0000000000000062.

Erwähnte Studien der Careum Hochschule Gesundheit:
«Pflegende Jugendliche und junge Erwachsene – Vereinbarkeit von Ausbildung und Pflegerolle als Herausforderung in der Übergangsphase Schule-Beruf»: bisher unveröffentlicht.
«Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene als pflegende Angehörige in der Schweiz»: Leu A, Frech M, Jung C. Young carers and young adult carers in Switzerland: Caring roles, ways into care and the meaning of communication. Health Soc Care Community. 2018 Nov;26(6):925-934. doi: 10.1111/hsc.12622