Als Herausgeber/-innen dieser Zeitschrift ist es unser dezidiertes Kredo, dass wir einen wichtigen Teil in der Weiter- und Fortbildung in unserem Fach der Frauenheilkunde beitragen dĆ¼rfen. DafĆ¼r garantieren unsere kompetenten Autorinnen und Autoren, die Advisory-Board-Mitglieder und nicht zuletzt auch wir als Herausgeber/-innen.
Vielleicht ist Ihnen ein neues Gesicht unter den oben dargestellten Herausgeber/-innen aufgefallen. Mit grosser Freude darf ich mitteilen, dass wir eine neue Herausgeberin in unserem Team aufgenommen haben. Frau Prof. Dr. med. Cornelia Betschart ist nun Mitglied unseres Herausgeber-Teams. Ich durfte mit ihr zuerst als Leitende Ćrztin und dann als meine Stellvertreterin in der Klinik fĆ¼r GynƤkologie am UniversitƤtsspital ZĆ¼rich zusammenarbeiten. Ihre medizinische Kompetenz, ihr Interesse an der Aus-, Weiter-, und Fortbildung und ihre Menschlichkeit durfte ich so aus nƤchster NƤhe kennen und schƤtzen lernen. Wir sind froh, dass Cornelia, trotz ihrer vielen beruflichen Pflichten, ihre Kompetenzen auch unserer Zeitschrift und unseren Leserinnen und Lesern zur VerfĆ¼gung stellt. Herzlich willkommen Cornelia!
Gebs-FĆ¼hrerschein!
KĆ¼rzlich war ich im Auftrag des SIWF an einer Klinikvisitation zur Rezertifizierung einer WeiterbildungsstƤtte. Ich bin immer sehr neugierig, wie die visitierten Frauenkliniken die Weiterbildung ihrer Facharzt-AnwƤrter organisieren und welche KreativitƤt sie in der FĆ¼hrung und Ausbildung der Mitarbeitenden entwickeln. Nicht selten werden unserem Visitationsteam wunderbare Ideen prƤsentiert.
So wurde uns der Ā«Gebs-FĆ¼hrerscheinĀ» vorgestellt. In Form einer Checkliste werden wichtige Themen in der EinfĆ¼hrungsphase erarbeitet. Auf der Neun-Punkte-Liste zur Geburt mĆ¼ssen im Selbststudium etwa die Richtlinien zur physiologischen Geburt, zum vorzeitigen Blasensprung, zur TerminĆ¼berschreitung und zur Zwillingsgeburt gelesen werden. Das Ā«erledigt-VisumĀ» erhƤlt die AssistenzƤrztin, wenn die Inhalte mit der OberƤrztin besprochen worden sind. Und so geht es weiter mit neun peripartalen Komplikationen, fĆ¼nf Problemen in der Schwangerschaft und sieben Wochenbett-Themen. Die Ā«FrischlingeĀ» mĆ¼ssen mƶglichst schnell dienstfƤhig gemacht werden. Eine exponentielle Wissensvermehrung ist gerade zu Beginn einer Ƥrztlichen Karriere erwĆ¼nscht und HaftpflichtfƤlle gilt es, mƶglichst zu verhindern. Die Klinik muss die permanente Schulung von Krisensituationen, wie zum Beispiel der Schulterdystokie ausweisen kƶnnen.
Bei unseren Klinikvisitationen freue ich mich immer am meisten, wenn ich eine umfassende Begeisterung fĆ¼r die VielfƤltigkeit unseres Berufes, die qualitativ hochstehende Patientenbetreuung und die fundierte Aus- und Weiterbildung unseres Nachwuchses feststellen darf. Wenn es dann noch gelingt, dass das ganze Team dahintersteht und dies so sichtbar ist, wie ich das kĆ¼rzlich erlebt habe, dann fƶrdert das meine Zuversicht in das zukĆ¼nftige Wohlergehen unseres Faches.
Das Management postoperativer Komplikationen nach urogynƤkologischen Operationen stellt eine bedeutende Herausforderung dar, da Komplikationen die funktionellen Ergebnisse und die LebensqualitƤt der Patientinnen erheblich beeintrƤchtigen kƶnnen. Dieser Artikel fokussiert sich insbesondere auf Komplikationen nach der Behandlung der Belastungsurininkontinenz sowie nach Deszensusoperationen. Trotz hoher Heilungsraten sind Organverletzungen, Miktionsstƶrungen, Banderosionen und Netzkomplikationen hƤufige Herausforderungen. Eine frĆ¼hzeitige Diagnostik und ein individualisiertes Management sind essenziell. Sowohl konservative als auch chirurgische TherapieansƤtze werden erlƤutert, zudem wird die Bedeutung einer multidisziplinƤren Betreuung bei komplexen FƤllen betont.
The management of postoperative complications following urogynecological procedures represents a considerable challenge, as such complications can significantly impair patientsā functional outcomes and quality of life. This article specifically addresses complications arising from the treatment of stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse surgeries. Despite high success rates, organ injuries, voiding dysfunction, tape erosions and mesh-related complications remain prevalent concerns. Early diagnosis and individualized management strategies are paramount. Both conservative and surgical treatment modalities are discussed, alongside the critical role of multidisciplinary care in the management of complex cases. Keywords: Belastungsurininkontinenz, Genitaldeszensus, Komplikationen, Erosion, Dyspareunie
Inkontinenz ā Eingriffe
Zu den etablierten chirurgischen Verfahren zur Behandlung der Belastungsharninkontinenz bei Frauen zƤhlen Suburethralschlingen (retropubisch ā TVT-exact und transobturatorisch ā TVT-O), die Injektion von Bulking Agents sowie die Kolposuspension (z.āÆB. nach Burch oder MMK). Letztere wird in der Schweiz heutzutage jedoch nur noch selten angewendet, da das TVT ā bei vergleichbaren Kontinenzraten ā mit einer geringeren Inzidenz von Harnretention sowie Entero- und Rektozelen verbunden ist. Zudem erfolgt die TVT-Einlage minimal-invasiv und meist in LokalanƤsthesie. Suburethralschlingen gelten somit mit Heilungsraten von bis zu 97ā% Ć¼ber einen Beobachtungszeitraum von 5 bis 10 Jahren als sehr effektiv und stellen in LƤndern, in denen der Einsatz von Netzmaterial zugelassen ist ā darunter auch die Schweiz ā den Goldstandard in der Therapie der Belastungsharninkontinenz dar. Vor diesem Hintergrund liegt der Fokus dieses Artikels auf den mit der TVT-Band-Einlage assoziierten Komplikationen.
Komplikationen nach TVT-Einlage lassen sich wie folgt klassifizieren:
ā¢ Intraoperativ: Verletzungen der Blase, Urethra, Vagina, innerer Organe oder BlutgefƤsse (1).
ā¢ FrĆ¼h postoperativ: Blutungen/HƤmatome, Miktionsstƶrungen (einschliesslich Harnverhalt), Schmerzen sowie Infektionen.
ā¢ SpƤt postoperativ: chronische Miktionsstƶrungen, de-novo Urge-Inkontinenz (OAB), chronische Schmerzen, Dyspareunie sowie Erosionen des Bandmaterials in Vagina, Blase oder Harnrƶhre (2, 3).
Die Gesamtkomplikationsraten sind gering, spezifische Risiken variieren jedoch je nach Verfahren. So zeigte sich bei der retropubischen Schlinge mit zunehmender Verbreitung der Technik eine Zunahme der Komplikationen aufgrund der Passage der Nadel durch das kleine Becken, allen voran Blasenperforationen in etwa 3ā% der FƤlle (1, 2). Allerdings variiert die Komplikationsrate von Operateur zu Operateur und ist seltener bei Chirurgen mit einer Mindesteinlagezahl von 40 Schlingenoperationen pro Jahr (4). Zur Vermeidung von Blasenverletzungen wurde der transobturatorische Zugang entwickelt, der ā Ƥhnlich wie das TVT ā eine midurethrale Stabilisierung bezweckt. Hier zeigte sich jedoch eine erhƶhte Rate an Banderosionen in den lateralen Sulci, bedingt durch den operativen Zugang, insbesondere bei Frauen mit hohen lateralen vaginalen Sulci. Zudem ist die Machbarkeit einer operativen Revision zu berĆ¼cksichtigen (Abb.ā1 und Abb.ā2).
Da sich retropubische und transobturatorische Schlingen hinsichtlich der Kontinenz praktisch nicht unterscheiden, ist das Augenmerk auf die Komplikationen zu richten. Stehen beim TVT die perioperativen Komplikationen im Vordergrund, so sind beim transobturatorischen Zugang die mittel- und langfristigen Beschwerden, wie Dyspareunie wegen lateraler Banderosionen, relevant.
Intraoperative Blasenverletzungen nach retropubischer Bandeinlage lassen sich unkompliziert beheben, sofern sie intraoperativ erkannt werden. HierfĆ¼r ist die intraoperative Zystoskopie essenziell. Bei Nachweis einer Blasenperforation sind das ZurĆ¼ckziehen des Bandes und die erneute Einlage im gleichen Eingriff mƶglich. Da die Blasenverletzung meist nur wenige Millimeter gross ist, genĆ¼gt in der Regel eine Dauerkathetereinlage bis zum ersten postoperativen Tag.
Bei vermuteter postoperativer Komplikation sind eine grĆ¼ndliche Anamnese und kƶrperliche Untersuchung essenziell. Die Perinealsonographie gilt als Goldstandard der Bildgebung zur Diagnostik postoperativer Komplikationen. Besteht der Verdacht auf eine Erosion in Blase oder Harnrƶhre, sollte eine Zystoskopie durchgefĆ¼hrt werden. In unklaren FƤllen kann zusƤtzlich eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Beckenbodens zur weiteren AbklƤrung eingesetzt werden. Ein prƤzises VerstƤndnis des ursprĆ¼nglichen Eingriffs sowie der Lage des Bandes ist entscheidend fĆ¼r die Therapieplanung (3, 4) (Abb.ā3 und Abb.ā4).
Eine innovative Behandlungsoption fĆ¼r eine nicht erkannte intravesikale TVT-Banderosion stellt der minimalinvasive kombinierte transurethrale und suprapubische Zugang dar. Hierbei werden zwei 3 mm Trokare suprapubisch in die gefĆ¼llte Blase eingefĆ¼hrt, um das Band unter Spannung zu halten, wƤhrend die Resektion des Bands transurethral mittels Zystoskop erfolgt (5) (Abb.ā5 und Abb.ā6).
Sollte eine Miktionsstƶrung bzw. Harnverhalt postoperativ vorliegen, so erfolgt die Erstbehandlung in der Regel mittels intermittierendem Selbstkatheterismus (ISC). Alternativ kann zur DurchfĆ¼hrung eines Blasentrainings ein suprapubischer Katheter gelegt werden. FĆ¼hrt diese konservative Massnahme nicht zum Erfolg, wird eine Mobilisierung der Schlinge bevorzugt, da sie den Harnverhalt bei gleichzeitig geringerem Risiko eines Rezidivs der Belastungsharninkontinenz beheben kann. Eine Mobilisierung ist jedoch nur innerhalb der ersten sieben Tage nach Implantation mƶglich.
Die Bandspaltung bleibt therapieresistenten FƤllen vorbehalten, ist jedoch mit einem erheblichen Rezidivrisiko der Belastungsharninkontinenz von bis zu 80ā% verbunden (6, 7). Schmerzen und Dyspareunie bessern sich nur bei etwa 50ā% der Patientinnen vollstƤndig, ein erheblicher Anteil berichtet weiterhin Ć¼ber persistierende oder neu aufgetretene Schmerzen bzw. sexuelle Funktionsstƶrungen (7, 8, 9).
Autologe Faszienschlingen (AFS) werden zunehmend als alternative Behandlungsmethode nach Entfernung von Netzmaterial eingesetzt. Bei Patientinnen mit vorangegangenen Netzkomplikationen liegen die subjektiven und objektiven Heilungsraten zwischen 67ā% und 91ā%, mit einer nachgewiesenen Haltbarkeit von bis zu 17 Jahren. Durch den Verzicht auf synthetisches Material vermeiden AFS netzspezifische Komplikationen wie Erosionen und chronische Schmerzen (10). Auch offene oder laparoskopische Kolposuspensionsverfahren Modus Marshall-Marchetti-Krantz oder Burch werden durchgefĆ¼hrt, um die Rezidivinkontinenz nach Bandentfernung zu beheben (11).
FĆ¼r Patientinnen, die weitere operative Eingriffe vermeiden mƶchten, kƶnnen Bulking Agents in Betracht gezogen werden. Die kombinierten Heilungs- und Verbesserungsraten liegen zwischen 75 und 85ā%, allerdings sind die Versagens- und Reoperationsraten mit 25 bis 32ā% hoch, und hƤufig sind wiederholte Injektionen erforderlich (12). Die LangzeiteffektivitƤt ist im Vergleich zu autologen Faszienschlingen oder synthetischem Netzmaterial geringer. Dennoch bieten Bulking Agents ein gĆ¼nstiges Sicherheitsprofil und vermeiden Komplikationen, die mit Fremdmaterial assoziiert sind (12).
Bei de-novo Urge-Inkontinenz stellt die Verhaltenstherapie, bestehend aus Blasen- und Beckenbodentraining, die Therapie der ersten Wahl dar. FĆ¼hrt diese nicht zu einer Besserung, kƶnnen neuromodulative Verfahren wie tibiale Nervenstimulation oder sakrale Neuromodulation sowie medikamentƶse Therapien mit Anticholinergika, Mirabegron oder Botulinumtoxin in ErwƤgung gezogen werden. Immer vorausgesetzt, dass die Diagnostik eine normale midurethrale Bandlage und Restharnfreiheit ergeben hat.
Deszensus ā Eingriffe
Die hƤufigsten Komplikationen nach einer Operation zur Behebung eines Genitaldeszensus bei Frauen sind postoperative Infektionen, Blutungen oder HƤmatome, Harnwegsinfektionen, Schmerzen (einschliesslich Beckenschmerzen und Dyspareunie), Miktionsstƶrungen sowie netzbedingte Komplikationen (falls ein Netz verwendet wird). Die hƤufigste einzelne Komplikation ist die Harnwegsinfektion, insbesondere nach vaginalen Eingriffen, mit Raten von bis zu 15ā% in einigen Kohorten (6). Blutungen oder HƤmatome treten in etwa 2ā3ā% der FƤlle auf. Auch Schmerzen und Dyspareunie sind hƤufig, wobei schwere Dyspareunie je nach Operationstechnik und Einsatz von Netzmaterial in 3ā13ā% der FƤlle berichtet wird. Netzbedingte Komplikationen wie Erosion oder Exposition treten in bis zu 12ā% der FƤlle auf und erfordern in manchen FƤllen einen chirurgischen Eingriff (13, 14). Organverletzungen (Blase, Darm, Harnleiter) sind zwar selten, kommen jedoch hƤufiger bei netzunterstĆ¼tzten oder abdominalen Verfahren vor. Ein Rezidiv des Prolapses, das eine erneute Operation erforderlich macht, tritt je nach angewendeter Technik bei 1ā7ā% der Frauen auf. Die Gesamtinzidenz schwerwiegender Komplikationen (Clavien-Dindo-Grad III oder hƶher) ist niedrig und liegt typischerweise unter 5ā% in grossen Kohorten- und Registerstudien.
Patientengruppen mit einem hƶheren Risiko fĆ¼r schwere postoperative Komplikationen sind insbesondere Ƥltere Frauen. Auch Patientinnen mit relevanten Begleiterkrankungen (wie Herzinsuffizienz, chronischer Nierenerkrankung, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung und Vorhofflimmern), eingeschrƤnktem funktionellen Status und mehreren vorangegangenen abdominalen Operationen weisen ein erhƶhtes Risiko auf.
Intraoperative Komplikationen
Relevante intraoperative Blutungen (>ā300 ml) werden in der Literatur mit etwa 1ā% angegeben (13). Arterielle Blutungen kƶnnen in der Regel koaguliert werden. Venƶse Blutungen lassen sich oft besser durch Umstechung beheben. Bei stƤrkeren Sickerblutungen im paravesikalem bzw. pararektalem Raum kƶnnen blutstillende Gazen eingesetzt oder die Einlage einer Drainage in ErwƤgung gezogen werden (14).
Verletzungen von Hohlorganen (Harnblase oder Rektum) treten bei netzunterstĆ¼tzten Verfahren hƤufiger auf (15) und sollen zweischichtig Ć¼bernƤht werden. WƤhrend eine Netzimplantation bei intraoperativen Blasenverletzungen als unkritisch angesehen wird, sollte die Netzeinlage bei Darmverletzungen aus forensischer Sicht vermieden werden.
Direkt postoperative Komplikationen
Harnblasen- und Darmentleerungsstƶrungen kƶnnen auch im postoperativen Verlauf nach Deszensuskorrekturen auftreten. Eine transurethrale Blasenkatheterisierung wird sowohl bei laparoskopischen als auch vaginalen Operationsverfahren fĆ¼r die ersten 24 Stunden postoperativ empfohlen, insbesondere bei Anwendung von Scheidentamponaden. Die Messung des Restharns nach Entfernung des Dauerkatheters ermƶglicht eine frĆ¼hzeitige Diagnostik von Blasenentleerungsstƶrungen. Analog zum Management nach Inkontinenzoperationen kann in diesem Kontext ein intermittierender Selbstkatheterismus oder eine suprapubische Blasenentleerung initiiert werden (3, 4). ZusƤtzlich kƶnnen Cholinergika zur Tonisierung des Detrusormuskels eingesetzt werden.
Bis zu 17ā% der Patientinnen nach Sakrokolpopexie leiden unter obstipationsassoziierten Beschwerden, die bis zu drei Monate postoperativ persistieren kƶnnen. Eine postoperative UnterstĆ¼tzung der DarmmotilitƤt ist in diesen FƤllen dringend zu empfehlen. DarĆ¼ber hinaus sollte intraoperativ auf die Schonung der Fasern des Plexus hypogastricus geachtet werden. (nerve-sparing bzw. nerve-respecting surgery).
Nachblutungen und HƤmatome treten selten auf und kƶnnen meistens konservativ behandelt werden, insbesondere bei einer HƤmatomgrƶsse <ā5 cm, sofern die klinische Symptomatik dies zulƤsst. Bei der laparoskopischen Sakrokolpopexie werden HƤmatome meist durch die Peritonealisierung eingeschlossen, wƤhrend sie bei vaginalen Eingriffen durch die endopelvine Faszie umschlossen werden. Daher sind Resorptionszeiten von bis zu 8 Wochen nicht ungewƶhnlich (13, 14).
SpƤte postoperative Komplikationen
Nach wie vor ungelƶst sind Defektheilungen, welche je nach Netztyp und Operationsmethode in etwa 12ā% der FƤlle auftreten, wobei Netzexpositionen oder -erosionen mit Raten von bis zu 10ā% und Reoperationsraten von circa 2ā3ā% in tertiƤren Zentren beschrieben werden (15, 16, 17). Diese Komplikationen fĆ¼hren hƤufig zu Becken- oder Dammschmerzen, Dyspareunie, Miktionsstƶrungen oder Infektionen (16, 17, 18). Transvaginale Netze sind dabei mit hƶheren Raten vaginaler Erosionen und Schmerzen verbunden als netzgestĆ¼tzte Sakrokolpopexien (17, 18). Die niedrige Erosionsrate bei der laparoskopischen bzw. roboter-assistierten Sakrokolpopexie ist darauf zurĆ¼ckzufĆ¼hren, dass die Netzeinlage meist mit einer subtotalen (suprazervikalen) Hysterektomie kombiniert wird, womit die Vaginalhaut intakt bleibt.
Bei Verdacht auf eine Netzerosion ist eine ausfĆ¼hrliche Anamnese essenziell, die den ursprĆ¼nglichen Eingriff, die Symptome sowie die Ziele der Patientin berĆ¼cksichtigt (19, 20). Die klinische Untersuchung sollte eine Spekulum- und bimanuelle Untersuchung sowie eine Beckenbodensonographie zur Beurteilung von Lage und Ausdehnung des Netzes umfassen. ErgƤnzende diagnostische Verfahren wie Zystoskopie, Proktoskopie, Koloskopie oder MRT sind angezeigt, wenn der Verdacht auf Netzerosion in Blase oder Darm besteht oder die Symptomatik unklar ist (19, 20). (Abb.ā7 und Abb.ā8)
Das Management von Netzkomplikationen sollte individualisiert erfolgen und kann konservative Massnahmen wie Beobachtung, Physiotherapie und medikamentƶse Therapie sowie chirurgische Interventionen umfassen (20). Asymptomatische vaginale Netzexpositionen kƶnnen in der Regel abwartend behandelt werden. Bei kleinen, symptomatischen vaginalen Expositionen kann eine lokale Behandlung mit vaginalem Ćstrogen die Schleimhautheilung fƶrdern; die empfohlene Dosierung betrƤgt typischerweise 0.5āÆg vaginal, zwei- bis dreimal pro Woche (20).
Ein chirurgischer Eingriff ist bei symptomatischen oder ausgedehnten Erosionen, Schmerzen, Infektionen oder Netzkontrakturen indiziert (17, 21). Je nach Symptomschwere, Netzlokalisation und Rezidivrisiko kommen partielle oder vollstƤndige Netzentfernungen in Betracht. WƤhrend partielle Entfernungen bei lokal begrenzten Erosionen ausreichen kƶnnen, ist eine vollstƤndige Entfernung bei therapierefraktƤren Beschwerden oder ausgedehnten Komplikationen erforderlich (16, 21). Die Symptomlinderung ist in beiden FƤllen hoch, jedoch zeigen sich nach vollstƤndiger Entfernung hƶhere Rezidivraten eines Beckenorganprolapses (29ā31ā%) im Vergleich zur partiellen Entfernung (5ā15ā%) (21).
Es fehlen belastbare, langfristige Vergleichsdaten zur partiellen versus vollstƤndigen Entfernung, und die Ergebnisse hinsichtlich Schmerz, sexueller Funktion und Prolapsrezidiv bleiben unvorhersehbar (6). Eine individualisierte Beratung ist essenziell, wobei der Ausgleich zwischen Symptomlinderung und Rezidivrisiko im Vordergrund stehen sollte. FĆ¼r komplexe FƤlle wird eine Ćberweisung an erfahrene Zentren empfohlen (6, 16, 21).
Rekto- und vesikovaginale Fisteln nach Deszensus-Chirurgie werden in der Literatur nur kasuistisch beschrieben und kƶnnen in der Regel einseitig operativ, teilweise mittels Martius-Plastik, korrigiert werden (24).
Postoperative Schmerzen und de-novo-Dyspareunie nach Netzeingriffen stellen komplexe klinische Herausforderungen dar und kƶnnen in manchen FƤllen trotz vollstƤndiger Netzentfernung persistieren (18, 20, 22). Ein multidisziplinƤres Therapiemanagement wird dringend empfohlen und sollte idealerweise physikalische Massnahmen wie Beckenbodenphysiotherapie, interventionelle Schmerztherapie mittels Triggerpunkttherapie sowie eine individuell angepasste medikamentƶse Schmerztherapie umfassen (20). Hierzu zƤhlen auch gezielte LokalanƤsthetika-Infiltrationen zur gezielten Schmerzreduktion. Obwohl eine chirurgische Entfernung des implantierten Materials eine Besserung der Schmerzen und der Dyspareunie bewirken kann, sind die klini
schen Ergebnisse heterogen, und eine vollstƤndige Remission der Beschwerden wird hƤufig nicht erreicht (22). Patientinnen mit isolierter Netzexposition zeigen bessere Outcomes als solche mit Schmerzen als Hauptindikation fĆ¼r die Netzentfernung (23).
Ein Prolapsrezidiv kann eine Reoperation erforderlich machen, wobei frĆ¼here Beckenbodenoperationen zu den Risikofaktoren fĆ¼r peri- und postoperative Komplikationen zƤhlen. Rekonstruktionen mit kƶrpereigenem Gewebe gehen mit geringeren schweren Komplikationen, jedoch hƶheren Rezidivraten einher, wƤhrend netzgestĆ¼tzte Verfahren niedrigere Rezidivraten, aber hƶhere Komplikationsraten aufweisen (15).
Die Autorenschaft hat keine Interessenskonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
Zusammenfassend ist zur Vermeidung von Komplikationen eine sorgfƤltige und individualisierte Auswahl des operativen Eingriffs essenziell, bei der sowohl die anatomischen als auch die funktioĀnellen Besonderheiten der Patientin berĆ¼cksichtigt werden mĆ¼ssen.
Die Entscheidung fĆ¼r das jeweilige Verfahren sollte auf einer ĀausfĆ¼hrlichen AbwƤgung der individuellen Erwartungen, Beschwerden und LebensqualitƤtsaspekte der betroffenen Frauen basieren. ĀHierfĆ¼r ist ein differenziertes VerstƤndnis der jeweiligen Operationsmethoden und deren kurz- sowie langfristigen Ergebnisse unerlƤsslich.
Zudem setzt eine optimale Patientenversorgung die Beherrschung verschiedener Operationstechniken sowie die FƤhigkeit voraus,
diese situationsgerecht anzuwenden, um bestmƶgliche funktionelle Resultate bei minimalen Komplikationsraten zu erzielen.
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2. Stress Incontinence in Women. Wu JM. The New England Journal of Medicine. 2021;384(25):2428-2436. doi:10.1056/NEJMcp1914037.
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4. Committee Opinion No. 694: Management of Mesh and Graft Complications in Gynecologic Surgery. Obstetrics and Gynecology. 2017;129(4):e102-e108. doi:10.1097/AOG.0000000000002022.
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23. Symptomatic Improvement After Mesh Removal: A Prospective Longitudinal Study of Women With Urogynaecological Mesh Complications. Pace N, Artsen A, Baranski L, et al. BJOG : An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2021;128(12):2034-2043. doi:10.1111/1471-0528.16778.
24. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Gaertner WB, Burgess PL, Davids JS, et al. Diseases of the Colon and Rectum. 2022;65(8):964-985. doi:10.1097/DCR.0000000000002473.
Als frĆ¼her Schwangerschaftsverlust wird eine nicht lebensfƤhige Schwangerschaft mit einem leeren Fruchtsack oder einem Fruchtsack mit Embryo ohne Herzaktion in den ersten 12 Schwangerschaftswochen mit Lokalisation innerhalb oder ausserhalb des Uterus definiert. Dazu gehƶrt auch die ExtrauteringraviditƤt. Die Inzidenz eines Abortes liegt bei 10ā15% aller klinisch erkannten Schwangerschaften (1ā4). Mit unserem Artikel wollen wir die wichtigsten Aspekte der aktuellen diagnostischen und therapeutischen Vorgehensweise sowie die psychischen Folgen gemƤss der neuen S2k-Leitlinie zum Schwangerschaftsverlust im 1.āTrimenon beleuchten (1ā4).
Early pregnancy loss is defined as a non-viable pregnancy with an empty gestational sac or a gestational sac containing an embryo without cardiac activity in the first 12 weeks of pregnancy, located inside or outside the uterus. This also includes ectopic pregnancy. The incidence is 10ā15% of all clinically diagnosed pregnancies (1ā4). With our article, we aim to highlight the most important aspects of current diagnostic and therapeutic procedures, as well as the psychological consequences, according to the new S2k guideline on pregnancy loss in the first trimester (1ā4). Keywords: FrĆ¼her Schwangerschaftsverlust, Abort, gestƶrte FrĆ¼hgraviditƤt, EUG
Einleitung
Ein Schwangerschaftsverlust ist hƤufig. UngefƤhr 80% aller Aborte treten im ersten Trimenon auf. Der Abort tritt zumeist unerwartet auf und kann psychisch sehr belastend sein (1ā4).
Abortformen und Epidemiologie
Es werden verschiedene Abortformen unterschieden (FrĆ¼hstabort, Abortus imminens, Abortus incipiens, Abortus incompletus, septischer Abort, missed abortion), wobei auch die ektope Schwangerschaft zu den gestƶrten FrĆ¼hschwangerschaften zƤhlt. Risikofaktoren fĆ¼r Aborte sind mĆ¼tterliches Alter sowie die Anzahl vorausgegangener Fehlgeburten (5). Zu den hƤufigsten Ursachen gehƶren Chromosomenanomalien, Uterusanomalien, ein tiefer Progesteronspiegel, mĆ¼tterliche Erkrankungen sowie Infektionen oder Umwelt- und Lebensstilfaktoren (6, 7). Sexuell Ć¼bertragbare Erkrankungen, die Anwendung assistierter Reproduktionstechnologien und das Rauchen werden mit einem erhƶhten Risiko fĆ¼r eine Eileiterschwangerschaft gesehen (8, 9).
Diagnostik
Bei V.a. einer gestƶrten FrĆ¼hschwangerschaft (Unterbauchschmerzen, vaginalen Blutungen) gilt es die Allgemein-Anamnese mit speziellem Augenmerk auf ZyklusunregelmƤssigkeiten, STD und Voroperationen zu erheben. Neben der gynƤkologischen Spekulumuntersuchung kommt der Transvaginalsonographie eine Ć¼berragende Bedeutung bei der Diagnostik und Therapiekontrolle zu. Eine intrauterine Schwangerschaft sollte ab einem b-HCG Wert von 1500 IU/l darstellbar sein. Eine Blutgruppenbestimmung, ein HƤmatogramm und das Infektlabor sind bei starken Blutungen oder Infektzeichen indiziert. Bei unklarer Schwangerschaftslokalisation (Pregnancy of unknown location ā PUL) ist eine serielle, quantitative Ć-hCG-Kontrolle hilfreich. Ein Anstieg der Ć-hCG-Konzentration um mindestens 53ā% nach zwei Tagen wurde bei 99ā% der Frauen festgestellt, die im Verlauf eine lebensfƤhige, intrauterine Schwangerschaft hatten (10). 21ā% der ektopen Schwangerschaften wiesen ebenfalls einen adƤquaten Ć-hCG-Anstieg auf (11).
Zur Vorhersage des Schwangerschaftsverlaufs wurden verschiedene Modelle entwickelt, basierend auf der hCG-Ratio (M1), den mittleren (0/48h) SerumāProgesteronwerten (logProg) (M2) bzw. hCG-Ratio, logProg und Alter zusammen (M3). Den besten Vorhersagewert birgt das M6-Modell, entwickelt durch das Imperial College London und KU Leuven, das anhand von Progesteron- und b-hCG-Werten in ein bis zwei Schritten die Schwangerschaft in risikoarm und risikoreich einteilt (12, 13). Details zum Modell findet man unter: https://tinyurl.com/mw2awm43
Ebenfalls hilfreich sind die Entscheidungskriterien gemƤss der ACOG (2, 14). Eine Scheitel-Steiss-LƤnge von ā„ā7 mm ohne Herzaktion oder ein Gestationssack von ā„ā25 mm ohne Embryo sind ebenfalls beweisend fĆ¼r eine gestƶrte FrĆ¼hschwangerschaft (z.B. Windmole).
Therapieoptionen und Beratung
Nach der Diagnosestellung einer gestƶrten FrĆ¼hgraviditƤt werden die Therapieoptionen (abwartendes, medikamentƶses und operatives Vorgehen), deren Vor- und Nachteile sowie die Risiken und Komplikationen im Sinne eines Shared decision making mit der Patientin besprochen (Tab. 1).
Abwartendes versus medikamentƶses Vorgehen zeigen in randomisierten Studien vergleichbare Erfolge bis zu 80ā% (15, 16). Das operative Vorgehen fĆ¼hrt am schnellsten zur Uterusentleerung, bei 11ā% der konservativ behandelten Frauen kann dies bis zu 6 Wochen dauern (1, 2).
Beim medikamentƶsen Vorgehen steigert die Kombination aus Mifepriston (200āmg) und Misoprostol (800āĀµg vaginal) die Erfolgsrate auf 83,8ā% gegenĆ¼ber 67,1ā% mit Misoprostol allein. Zudem wird eine niedrigere Rate operativer Eingriffe benƶtigt (17). Dabei ist die vaginale Applikation wegen geringerer Nebenwirkungen zu bevorzugen (18). Eine sonographische Kontrolle nach 7ā14 Tagen wird empfohlen. Liegt das Endometrium >ā30 mm, kann Misoprostol erneut verabreicht werden; die Erfolgsrate liegt dann bei Ć¼ber 98ā% (19).
Eine primƤr operative Therapie wird empfohlen bei Wunsch der Patientin, kreislaufrelevanter oder anƤmisierender Blutung, Gerinnungsstƶrungen, Kontraindikation gegenĆ¼ber Mifepriston/Misoprostol, septischem Abort, Trophoblasterkrankung oder heterotoper Schwangerschaft. Nur 4ā% benƶtigen einen Wiederholungseingriff (20). Die Saugcurettage ist dabei schonender als die KĆ¼rettage und reduziert das Perforationsrisiko (21, 22). Ein vorgƤngiges Zervixpriming mit Misoprostol reduziert Zervixverletzungen (23). Eine Antibiotikagabe ist nur bei septischem Abort indiziert und ist mƶglichst 12ā24 Stunden prƤoperativ zu starten (24).
Komplikationen (uterine Perforation, intrauterine AdhƤsionen, Verletzungen des GebƤrmutterhalses, Infektionen, Asherman-Fritsch-Syndrom) oder anƤsthesiologische Risiken sind sehr selten (25, 26). Nachteile des exspektativen Vorgehens sind ein erhƶhtes Blutungsrisiko (27, 28). Das Risiko fĆ¼r eine Infektion ist fĆ¼r alle Vorgehen vergleichbar, zwischen 1ā3ā% (27). Die Abort- und FrĆ¼hgeburtsrate zukĆ¼nftiger Schwangerschaften scheint unabhƤngig vom Therapieverfahren erhƶht zu sein (29).
FĆ¼r eine UrsachenklƤrung wird die histopathologische Untersuchung des Abortmaterials empfohlen. Dies kann fĆ¼r die Beratung bei offenem Kinderwunsch und zur psychologischen Aufarbeitung des Verlustes hilfreich sein.
Anti-D-Prophylaxe
Das Risiko einer Rhesus-Sensibilisierung vor der 10. Schwangerschaftswoche ist hƶchstwahrscheinlich Ƥusserst gering, die Folgen fĆ¼r die Folgeschwangerschaft kƶnnen jedoch erheblich sein (30). GemƤss den NICE-Richtlinien soll eine Anti-D-Prophylaxe nur im Falle eines Aborts nach der 9+0. Schwangerschaftswoche verabreicht werden (31). UnabhƤngig vom Schwangerschaftsalter sollen im Falle eines abwartenden Vorgehens, einer Abortcurettage oder einer ektopen Schwangerschaft eine Anti-D-Prophylaxe erfolgen.
Verhaltensempfehlungen fĆ¼r die Patientin
Patientinnen sollen Ć¼ber den variablen Verlauf von Blutungen und Schmerzen sowie Ć¼ber die Mƶglichkeit einer analgetischen und antiemetischen Therapie aufgeklƤrt werden. Eine Wiedervorstellung bei Ć¼belriechendem Ausfluss, Unterbauchschmerzen, Fieber >ā38Ā°C oder allgemeinem KrankheitsgefĆ¼hl ist indiziert.
Hygieneartikel wie Binden, Menstruationstassen, Tampons u.a. kƶnnen verwendet werden. Entgegen frĆ¼heren Empfehlungen muss aufgrund fehlender Evidenz auf Geschlechtsverkehr, kƶrperliche Anstrengung oder Sport nicht verzichtet werden.
Die Ovulation tritt in EinzelfƤllen schon 8 bis 10 Tage und bei 90ā% der Frauen innerhalb eines Monats nach dem Abortgeschehen ein (32). Patientinnen ohne Kinderwunsch kƶnnen nach dem bestƤtigten Abgang der FrĆ¼hschwangerschaft mit der medikamentƶsen Antikonzeption beginnen. Entgegen frĆ¼heren Empfehlungen kann die Patientin eine weitere Schwangerschaft unmittelbar anstreben (33, 34).
Psychische Aspekte
Ein frĆ¼her Schwangerschaftsverlust kann fĆ¼r viele Patientinnen und deren Partner eine Belastung darstellen. Es besteht ein Zusammenhang zwischen Fehlgeburten und psychischen Symptomen wie Trauer, depressiven Symptomen, Angst und posttraumatischen Belastungsreaktionen (35, 36). Mit zunehmendem zeitlichem Abstand nehmen die Symptome in der Regel ab (35). ZusƤtzliche Risikofaktoren fĆ¼r schwere psychische Belastung sind rezidivierende Aborte, junges Alter, psychiatrische Vorerkrankungen, Beziehungsprobleme, belastende soziale UmstƤnde oder niedriger sozioƶkonomischer Status (36ā38).
Die Mitteilung der Diagnose kann als traumatisch erlebt werden. Das medizinische Personal sollte eine empathische, sensible und situationsangepasste Kommunikation wƤhlen und die Partnerperson miteinbeziehen.
Auf die psychische Befindlichkeit sollte in jeder Kontrolle eingegangen werden und entsprechend auf die Mƶglichkeit einer psychologischen UnterstĆ¼tzung hingewiesen werden.
Die Autorinnen haben keine Interessenskonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
FrĆ¼he Schwangerschaftsverluste sind hƤufig. Die Inzidenz liegt bei 10ā15%
Das M6-Modell zeigt die beste Vorhersage des Schwangerschaftsverlaufs bei PUL, Windei, Blasenmole, Termindiskrepanz und EUG.
Therapeutisch stehen konservative, medikamentƶse und chirurgische Verfahren zur VerfĆ¼gung.
Eine Rhesusprophylaxe wird ab der 10. Schwangerschaftswoche sowie im Falle eines abwartenden Vorgehens, einer Abortcurettage oder einer ektopen Schwangerschaft empfohlen.
Eine Folgeschwangerschaft kann nach einem Abort sogleich geplant werden und erhƶht das Risiko von perinatalen Komplikationen nicht.
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Trastuzumab Deruxtecan hat sich bei Patientinnen mit zuvor behandeltem HER2-positivem fortgeschrittenem oder metastasiertem Brustkrebs als wirksam erwiesen. Die Wirksamkeit und Sicherheit von Trastuzumab Deruxtecan bei Patientinnen ohne vorherige Therapie fĆ¼r HER2-positiven fortgeschrittenen oder metastasierten Brustkrebs ist jedoch unklar.
Methoden
Studienleiterin Sara Tolaney und ihre Mitarbeiter fĆ¼hrten eine Phase-3-Studie mit Patientinnen durch, die an HER2-positivem, fortgeschrittenem oder metastasiertem Brustkrebs litten und zuvor noch keine Chemotherapie oder HER2-gerichtete Therapie gegen metastasierte Erkrankungen erhalten hatten. Die Patientinnen wurden im VerhƤltnis 1:1:1 randomisiert und erhielten entweder Trastuzumab Deruxtecan plus Pertuzumab, Trastuzumab Deruxtecan plus Placebo oder die Kombination aus Taxan, Trastuzumab und Pertuzumab (THP). Der primƤre Endpunkt war das progressionsfreie Ćberleben, das durch eine verblindete, unabhƤngige, zentrale ĆberprĆ¼fung bewertet wurde. SekundƤre Endpunkte waren das objektive Ansprechen, die Ansprechdauer und die Sicherheit.
Ergebnisse
FĆ¼r diese vorab festgelegte Zwischenanalyse werden Daten zu Trastuzumab Deruxtecan plus Pertuzumab und zu THP berichtet. Die Daten zu Trastuzumab Deruxtecan plus Placebo bleiben bis zur endgĆ¼ltigen Analyse des progressionsfreien Ćberlebens verblindet. Zum Stichtag (26. Februar 2025) betrug das mediane progressionsfreie Ćberleben 40.7 Monate unter der Kombination aus Trastuzumab Deruxtecan und Pertuzumab (383 Patienten) sowie 26.9 Monate unter THP (387 Patienten) (Hazard Ratio fĆ¼r Progression oder Tod: 0.56; 95ā%-Konfidenzintervall [KI]: 0.44 bis 0.71; p < 0.00001 [p-Wert-Grenze fĆ¼r Ćberlegenheit: 0.00043]). Die Inzidenz eines bestƤtigten Ansprechens betrug 85.1ā% unter Trastuzumab Deruxtecan plus Pertuzumab und 78.6ā% unter THP (vollstƤndiges Ansprechen bei 15.1ā% bzw. 8.5ā%), mit einer medianen Ansprechdauer von 39.2 Monaten bzw. 26.4 Monaten. Die Sicherheit entsprach den bekannten Profilen der einzelnen Behandlungen. Die Inzidenz von unerwĆ¼nschten Ereignissen des Grades 3 oder hƶher betrug 63.5ā% unter Trastuzumab Deruxtecan plus Pertuzumab und 62.3ā% unter THP. Am hƤufigsten traten unter Trastuzumab Deruxtecan plus Pertuzumab Neutropenie, HypokaliƤmie und AnƤmie sowie unter THP Neutropenie, Leukopenie und Diarrhoe auf. Eine bestƤtigte, arzneimittelbedingte interstitielle Lungenerkrankung oder Pneumonitis trat bei 12.1ā% der Patienten unter Trastuzumab Deruxtecan plus Pertuzumab (Grad 1 oder 2 bei 44 Patienten und Grad 5 [Tod] bei zwei Patienten) auf, wƤhrend es unter THP nur 1.0ā% waren (alle Grad 1 oder 2).
Schlussfolgerungen
Bei der Erstlinienbehandlung von HER2-positivem, fortgeschrittenem oder metastasiertem Brustkrebs fĆ¼hrte Trastuzumab Deruxtecan plus Pertuzumab zu einem signifikant geringeren Risiko fĆ¼r Progression oder Tod als THP, ohne dass neue Sicherheitssignale auftraten. (Finanziert von AstraZeneca und Daiichi Sankyo, DESTINY-Breast09, ClinicalTrials.gov-Nummer NCT04784715).
Kommentar
Das sind sehr eindrucksvolle Zahlen zur Wirksamkeit von Trastuzumab-Deruxtecan. Die entscheidende Frage fĆ¼r die Praxis ist, wie wir dieses Medikament am besten einsetzen. Dazu gehƶren folgende Fragen: Welche Patientinnen sollen Trastuzumab-Deruxtecan als Erstlinienbehandlung erhalten? Wie lange soll das Medikament gegeben werden, wenn die Krankheit gut kontrolliert ist? Wohl nicht so, wie es in dieser Registrier-Firstline-Studie gemacht wurde, die ein Modell darstellt, um die Wirksamkeit bestmƶglich und am sichersten zu beweisen. In der Studie wurde Trastuzumab-Deruxtecan + Pertuzumab offenbar Ć¼ber im median dreieinhalb Jahre kontinuierlich verabreicht. Das ist sicher keine gƤngige Praxis, zumindest nicht in unserer Umgebung. Zudem warten wir auf die Beantwortung der Frage, ob Pertuzumab bei dieser Behandlung essentiell und relevant ist. Es darf daran erinnert werden, dass Trastuzumab-Deruxtecan ohne Pertuzumab in der zweiten Therapielinie (Destiny-Breast03) ein medianes progressionsfreies Ćberleben von 29 Monaten erreichte. Diese Patientinnen erfreuten sich wƤhrend der langen Zeit der Antikƶrpererhaltungstherapie ohne Chemotherapie einer sehr guten LebensqualitƤt. Und last but not least mĆ¼ssen auch die Kosten berĆ¼cksichtigt werden.
Um den optimalen Einsatz dieses sehr wirksamen Medikaments bei fortgeschrittenem Brustkrebs zu bestimmen, mĆ¼ssen diese Fragen untersucht und beantwortet werden.
Quelle Tolaney et al.Trastuzumab Deruxtecan plus Pertuzumab for HER2-Positive Metastatic Breast Cancer. New Engl J Med. Published October 29, 2025. DOI: 10.1056/NEJMoa2508668.
Treatment of chronic wounds in outpatient practice is a common but often frustrating undertaking. It is crucial to view the wound as a symptom of an underlying disease. Identifying and treating that disease is an absolute prerequisite for successful wound healing. Local wound care is usually interdisciplinary and follows the āTIMEā concept, whereby debridement of necrosis and fibrin deposits and creating a supportive environment for wound healing using appropriate dressings are key. If there is insufficient response to conservative local therapy, plastic surgical interventions are often necessary. However even the most complex reconstructive procedures will only be successful, if the basic conditions for wound healing are ensured. Keywords: Chronische Wunden, Wundtherapie, Wundheilung, TIME-Konzept
Phasen der Wundheilung
Die physiologische Wundheilung verlƤuft Ć¼ber drei Ć¼berlappende Phasen: EntzĆ¼ndungs-, Proliferations- und Remodellierungsphase.
Akute Wunden entstehen infolge eines zeitlich begrenzten Traumas, beispielsweise durch Schnitt-, Platz- oder Operationsverletzungen. Bei adƤquater Versorgung heilen sie in der Regel innerhalb von zwei bis vier Wochen ohne weitere Intervention ab. Fehlen jedoch die Grundvoraussetzungen, dass dieser Prozess reibungslos ablƤuft, verbleibt die Wunde in der EntzĆ¼ndungsphase.
Von einer chronischen Wunde spricht man, wenn innerhalb von acht Wochen keine Heilungstendenz erkennbar ist. Sie muss vielmehr als Symptom einer Grundproblematik und nicht als eigene Erkrankung gesehen werden.
Stƶrfaktoren der Wundheilung
Die hƤufigsten Stƶrfaktoren einer physiologischen Wundheilung sind vordergrĆ¼ndig eine unzureichende Gewebeoxygenierung, bakterielle Belastung, Biofilmbildung, sowie eine gestƶrte Zellmigration. Klinisch werden diese durch arterielle und venƶse Durchblutungsstƶrungen, Druck- und ScherkrƤfte, Infektionen, Ćdeme, Diabetes mellitus, MangelernƤhrung, Nikotinabusus, sowie die Einnahme immunsuppressiver oder zytotoxischer Medikamente verursacht. Ohne eine Behandlung oder zumindest Optimierung dieser Faktoren wird jede, noch so aufwƤndige (und teure) lokale Behandlung einer chronischen Wunde fruchtlos bleiben.
Differentialdiagnose chronischer Wunden
Im klinischen Alltag Ć¼berwiegen das Ulcus cruris venosum, arterielle und gemischt-arterielle Ulzera, das diabetische Fusssyndrom, sowie der Dekubitus. Oft ist die Anamnese chronischer Wunden jedoch uneindeutig. So kƶnnen einige Krankheitsbilder den Aspekt und eine suggestive Anamnese fĆ¼r eine chronische Wunde haben, jedoch eine komplett andere Behandlung verlangen. Zur Differentialdiagnose jeder chronischen Wunde, insbesondere bei fehlendem Therapieansprechen innerhalb von 2ā4 Wochen, gehƶren:
ā¢ Autoimmunerkrankungen (Vaskulitiden, Lupus etc.),
ā¢ Pyoderma gangraenosum,
ā¢ maligne Entartungen (z.āB. Marjolin-Ulkus),
ā¢ seltene Infektionen (z.āB. Tropical ulcer),
ā¢ Drug-induced Skin Reactions (z.āB. Marcoumar oder Steroide)
ā¢ faktitiƶse Wunden
Diagnostik in/aus der Praxis
Die meisten AbklƤrungen fĆ¼r die Erstdiagnostik einer chronischen Wunde kƶnnen gut in der Praxis durchgefĆ¼hrt oder veranlasst werden.
FĆ¼r die klinische Wundbeurteilung ist die Dokumentation von Grƶsse, Tiefe, Exsudat, Wundrand, Wundumgebung und allfƤllig exponierte tiefere Strukturen (Knochen, Sehnen, Muskelfaszie) relevant. Hilfreich ist auch eine gute Fotodokumentation zur Verlaufsbeurteilung.
Zur weiteren BasisabklƤrung gehƶren:
ā GefƤssstatus (ABI, Duplex), ev. Angiographie
ā Labor: HƤmatogramm, Infektparameter, HbA1c,
Proteinhaushalt (Albumin/PrƤalbumin), Vitamine/Spurenelemente (Zink, Selen, B12, FolsƤure)
ā Wundabstrich (aus dem Wundgrund)
ā Biopsie (immer aus dem Wundrand und nicht dem
Zentrum der Wunde)
ā Rƶntgen/MRI (Frage nach Osteomyelitis)
ā Vorliegen von Druck-/ScherkrƤften (schlechtes Schuhwerk, Lagerung/Sitzpolster bei Rollstuhlpatienten etc.)
Kausale Therapie als Voraussetzung der Heilung
Wurden die Grundursachen der Wunde identifiziert, ist deren Behandlung oder zumindest Optimierung vordergrĆ¼ndig. Dazu zƤhlen die Verbesserung der arteriellen Durchblutung (gegebenenfalls interventionell), die konsequente Druckentlastung (Spezialschuhe/Einlagen, Druckpolster), die Kompressionstherapie und die manuelle Lymphdrainage, die Optimierung der Stoffwechsellage (Einstellung des Blutzuckerspiegels, ErnƤhrungsberatung, Substitution von MƤngeln) sowie die Behandlung lokaler oder systemischer Infektionen.
Lokale Behandlung chronischer Wunden in der Praxis
Die lokale Behandlung chronischer Wunden ist oft pflegerisch sehr aufwƤndig und fordert sowohl vom Patienten als auch von den Fachpersonen viel Geduld. Entsprechend ist eine Ā«ArbeitsteilungĀ» mit einem interdisziplinƤren Team, bestehend aus Ćrzten (Grundversorger, Chirurgen oder andere Fachspezialisten), Wundexperten/Pflegefachperson und Physiotherapeuten, unumgƤnglich.
Die Infektionskontrolle, das Exsudatmanagement und die Fƶrderung der Epithelisierung kƶnnen durch die korrekte Wahl von Wundauflagen wesentlich gefƶrdert werden. Die Plethora an Wundauflagen auf dem Markt ist Ć¼berwƤltigend, was darauf hinweist, dass es keine Ā«besteĀ» Wundauflage gibt. Je nach Wundsituation kommen SchaumverbƤnde, Alginate, Hydrogele, Hydrokolloide oder antimikrobielle Auflagen (z.āB. Silber, Iod) zum Einsatz. Die Auswahl richtet sich nach der Wundphase und der Exsudatmenge (Tab.ā2).
Ā«NeuereĀ» alternative Wundauflagen
Moderne dermale Matrizes bzw. DermisƤquivalente fĆ¼r chronische Wunden umfassen heute vor allem Kerecis, azellulƤre dermale Matrizes und kollagenbasierte, proteasemodulierende Systeme. Kerecis ist eine azellulƤre Fischhautmatrix (Kabeljau) mit natĆ¼rlichem Kollagen und Omega-3-FettsƤuren. Sie dient als biologisches 3-D-GerĆ¼st zur Zellmigration und GefƤssneubildung. Ćhnlich funktionieren auch azellulƤre dermale Matrizes aus humaner Spenderhaut wie AlloDermĀ® oder DermaGraftĀ® (dezellularisierte ECM), die bei diabetischen Fussulzera und komplexen chronischen Wunden genutzt werden. Xenogene Matrizes wie OasisĀ® (Schweinedarm-Submukosa), IntegraĀ® oder MatridermĀ® (Kollagen-/ECM-GerĆ¼ste) fƶrdern Āinsbesondere die Granulation und spƤtere Epithelisierung bei venƶsen und arteriellen Ulzera.
ErgƤnzend kommen Kollagen- bzw. proteasemodulierende Matrizes wie Promogran PrismaĀ® oder SuprasorbĀ® C zum Einsatz, die Ć¼berschĆ¼ssige Proteasen binden und so das gestƶrte Wundmilieu chronischer, vor allem diabetischer und venƶser Ulzera stabilisieren. Alle diese Ā«Advanced MethodsĀ» sind sehr teuer und in der Schweiz streng reguliert. Sie werden deshalb erst eingesetzt, wenn die Ursachenbehandlung erfolgt ist und unter optimaler Standardtherapie Ć¼ber mindestens 6ā8 Wochen kein ausreichender Heilungsfortschritt erzielt wurde.
Wann soll die Ćberweisung zum Chirurgen erfolgen?
Der Verlauf chronischer Wunden ist auch unter besten Voraussetzungen, wie der Name impliziert, langwierig. Entsprechend kann es schwierig sein, den adƤquaten Zeitpunkt fĆ¼r einen Strategiewechsel oder eine Strategieerweiterung zu identifizieren. Generell sollte ā unter der Voraussetzung, dass allfƤllige Grunderkrankungen behandelt sind/werden ā innerhalb von 3ā4 Wochen nach Einleitung einer lokalen Behandlung eine sichtbare Verbesserung zu erkennen sein. Hierzu ist, wie erwƤhnt, die regelmƤssige Fotodokumentation sehr hilfreich. Ist dies nicht der Fall, ist eine konsiliarische Beurteilung durch einen (plastischen) Chirurgen empfehlenswert.
Die Autorin hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
Chronische Wunden sind als Symptom einer Grunderkrankung zu verstehen
Kausale Therapie steht vor der lokalen Wundbehandlung
Bei ungenĆ¼gendem Therapieansprechen innerhalb 4 Wochen: Differentialdiagnosen ausschliessen, ggf. Chirurgen involvieren
Behandlung im Team (Ćrzte, Wundexperten, PflegefachĀpersonen, Physiotherapie)
1. AWMF S3-Leitlinie Lokaltherapie schwerheilender und/oder chronischer Wunden aufgrund von peripherer arterieller Verschlusskrankheit, Diabetes Mellitus oder chronischer venƶser Insuffizienz (https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/091-001)
2. European Wound Management Association – The EWMA wound care resource library (https://ewma.org/resource-library)
Die PrƤkonzeptionsberatung (PCC) ist ein strukturierter, mehrstufiger Prozess zur Optimierung der mĆ¼tterlichen Gesundheit vor Eintritt einer Schwangerschaft. Ziel ist es, durch frĆ¼hzeitige Erkennung und Modifikation von Risikofaktoren die mĆ¼tterliche und fetale MorbiditƤt zu reduzieren. Zentrale Elemente sind die Beurteilung des Gesundheitsstatus, die Optimierung von Lebensstil und ErnƤhrung, das Management von Vorerkrankungen sowie die ĆberprĆ¼fung von Impfungen, Medikamenten und Laborparametern. Evidenzbasiert empfohlen sind die Supplementation von FolsƤure, Vitamin D, Jod und ā bei Risikokonstellationen ā Vitamin B12 sowie ein Screening auf Eisenmangel und AnƤmie. Adipositas, Untergewicht, Bewegungsmangel und Substanzkonsum beeinflussen FertilitƤt und Schwangerschaftsausgang wesentlich. Der Impfstatus (MMR, Varizellen, Hepatitis B, COVID-19) sollte prƤkonzeptionell Ć¼berprĆ¼ft werden. Frauen mit chronischen Erkrankungen profitieren von interdisziplinƤrer Beratung; psychosoziale, genetische und arbeitsplatzbezogene Risiken sind ebenso zu berĆ¼cksichtigen. PCC ist somit ein zentrales Element prƤventiver Frauenmedizin und sollte integraler Bestandteil jeder gynƤkologischen Betreuung sein.
Preconception care (PCC) is a structured, multi-step process designed to optimize maternal health before conception. Its aim is the early identification and modification of risk factors to reduce maternal and fetal morbidity. Core components include assessment of general health, optimization of lifestyle and nutrition, management of pre-existing conditions, and review of vaccinations and medications. Evidence supports supplementation with folic acid, vitamin D, iodine, andāwhere indicatedāvitamin B12, alongside screening for anemia and iron deficiency. Obesity, underweight, physical inactivity, and substance use substantially affect fertility and pregnancy outcomes. Vaccination status (MMR, varicella, hepatitis B, COVID-19) should be reviewed prior to conception. Women with chronic diseases benefit from interdisciplinary and individualized counseling. Psychosocial, genetic, and occupational risks must be addressed. PCC thus constitutes a cornerstone of preventive womenās health and should be embedded in routine gynecologic care. Keywords: PrƤkonzeptionsberatung, maternale und fetale PrƤvention, reproduktive Risiken, interdisziplinƤre Betreuung
KĆ¼rzlich erschien der SGGG-Expertenbrief Ā«PrƤkonzeptionsberatungĀ». Dieser ist deutlich umfangreicher als andere Expertenbriefe, da er sehr viele Gesundheitsthemen umfasst.
Die PrƤkonzeptionsberatung hat eine hohe Relevanz fĆ¼r die Gesundheit von Mutter und Kind und reicht thematisch Ć¼ber die GynƤkologie und Geburtshilfe hinaus. Erstaunlicherweise gibt es kaum vergleichbare Leitlinien in der Literatur.
Der Erstautor stellt hier den neuen Expertenbrief vor und fasst die wichtigsten Punkte zusammen. Details und eine ausfĆ¼hrlichere Literatursammlung finden sich im Original-Expertenbrief.
Bedeutung der PrƤkonzeptionsberatung
Eine PrƤkonzeptionsberatung sollte idealerweise beginnen, bevor eine Schwangerschaft konkret geplant oder die Kontrazeption beendet wird. Da rund die HƤlfte aller Schwangerschaften ungeplant ist und ungeplante VerlƤufe mit erhƶhter maternaler und fetaler MorbiditƤt assoziiert sind, sollte die Beratung frĆ¼hzeitig erfolgen. Zahlreiche Interventionen ā etwa ErnƤhrungsanpassung, Gewichtsnormalisierung oder Impfungen ā benƶtigen Wochen bis Monate, um wirksam zu werden. Eine einfache Leitfrage (Ā«Mƶchten Sie im kommenden Jahr schwanger werden?Ā») kann den Einstieg in die Beratung erleichtern.
Modifizierbare Risikofaktoren und prƤventive Massnahmen
Das Alter spielt eine wesentliche Rolle: Ab etwa 30 Jahren nimmt die FertilitƤt allmƤhlich ab, nach 35 Jahren deutlich stƤrker. Gleichzeitig steigen die Raten von Aborten und Aneuploidien signifikant. Im Alter von 25ā29 Jahren betrƤgt das Fehlgeburtsrisiko etwa 12 %, mit 40ā44 Jahren rund 50ā% (1). Auch hƶheres vƤterliches Alter ist mit lƤngerer Konzeptionszeit, erhƶhter Abortrate und genetischen Mutationen assoziiert. Frauen sollten unabhƤngig vom aktuellen Kinderwunsch darĆ¼ber informiert sein, dass sich die FertilitƤt nach 35 Jahren deutlich verringert und eine AbklƤrung bei unerfĆ¼lltem Kinderwunsch nach 12 Monaten (< 35 J.) bzw. 6 Monaten (> 35 J.) empfohlen ist (2). Wenn die Frau unter 40 Jahre alt ist und das Paar regelmƤssig ungeschĆ¼tzten Geschlechtsverkehr hat, werden 80ā% aller Paare innerhalb eines Jahres schwanger.
Ein normales Kƶrpergewicht ist bereits vor Eintritt der Schwangerschaft wĆ¼nschenswert, da sowohl Adipositas als auch Untergewicht mit einer erhƶhten maternalen und fetalen MorbiditƤt assoziiert sind. Ćbergewichtige und adipƶse Frauen (BMI ā„ 25 bzw. ā„ 30 kg/mĀ²) haben ein deutlich erhƶhtes Risiko fĆ¼r InfertilitƤt, Aborte, Gestationsdiabetes, PrƤeklampsie, Makrosomie und FrĆ¼hgeburt. Schon eine Gewichtsreduktion um zehn Prozent kann diese Risiken senken. Bei sehr hohem BMI kƶnnen bariatrische Verfahren oder GLP-1-Rezeptoragonisten erwogen werden, wobei letztere in der Schwangerschaft kontraindiziert sind und daher eine sichere Kontrazeption erfordern. Aufgrund des erhƶhten Risikos fĆ¼r unerkannten Diabetes ist ein HbA1c-Screening (Ziel <ā5,7ā%) sinnvoll. Nach bariatrischer Operation sollte eine Schwangerschaft frĆ¼hestens nach zwƶlf Monaten geplant und interdisziplinƤr betreut werden. Untergewicht (BMI <ā18,5 kg/mĀ²) ist ebenfalls mit MangelzustƤnden, InfertilitƤt und Fehlgeburten assoziiert; hier sollte gezielt nach Essstƶrungen gefragt und ein BMI >ā18,5 kg/mĀ² angestrebt werden.
RegelmƤssige kƶrperliche AktivitƤt wirkt prƤventiv gegenĆ¼ber Gestationsdiabetes und trƤgt zur Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustands bei. Empfohlen werden mindestens 150 Minuten Bewegung mittlerer IntensitƤt pro Woche, vorzugsweise bereits vor der Schwangerschaft. Sportarten mit hohem Verletzungs- oder Sturzrisiko sowie Tauchen sind in der Schwangerschaft zu vermeiden. Auch die Zahngesundheit sollte Ć¼berprĆ¼ft und gegebenenfalls vor der Schwangerschaft optimiert werden, da eine Parodontitis mit FrĆ¼hgeburt und intrauteriner Wachstumsrestriktion assoziiert ist.
Es wird die tƤgliche Einnahme von mindestens 400 Āµg FolsƤure ab einem Monat vor Konzeption empfohlen, bei Risikokonstellationen (z. B. nach Neuralrohrdefekt, positiver Familienanamnese, unter Antiepileptika, bei Diabetes oder Adipositas) 5 mg tƤglich bis zur 12. SSW (3). Nach bariatrischer Operation sind 800 Āµg/d angezeigt. ZusƤtzlich sollten Vitamin D (600ā800 IE), Jod (250 Āµg) und ā bei vegetarischer oder veganer ErnƤhrung ā Vitamin B12 supplementiert werden. Bei Risiko fĆ¼r Eisenmangel sind eine Ferritin- und eine Hb-Bestimmung indiziert; eine generelle Eisensubstitution wird nicht empfohlen. Vegane und vegetarische Kostformen sind grundsƤtzlich mƶglich, erfordern jedoch besondere Aufmerksamkeit fĆ¼r die Zufuhr von Folat, Vitamin B12, Eisen, Omega-3-FettsƤuren (DHA), Calcium, Jod und Zink. Von ketogenen DiƤten oder intermittierendem Fasten wird abgeraten, da diese zu NƤhrstoffmƤngeln und instabiler Blutzuckerregulation fĆ¼hren kƶnnen.
Substanzkonsum sollte bereits prƤkonzeptionell thematisiert werden. Rauchen erhƶht das Risiko fĆ¼r Aborte, FrĆ¼hgeburtlichkeit und Plazentakomplikationen; ein Rauchstopp kann das Risiko nahezu auf Basisniveau senken. Alkohol gilt als teratogen, eine sichere Dosis existiert nicht, daher wird vƶlliger Verzicht empfohlen. Cannabiskonsum kann die kindliche Entwicklung beeintrƤchtigen und sollte vermieden werden. FĆ¼r Koffein werden bis zu 200 mg tƤglich ā entsprechend etwa ein bis zwei Tassen Kaffee ā als unbedenklich angesehen.
Eine prƤkonzeptionelle ĆberprĆ¼fung des Impfstatus ist obligat. Nach Schweizer Impfplan sollten MMR und Varizellen vollstƤndig dokumentiert (je zwei Dosen bzw. ImmunitƤt) und Hepatitis B gemƤss Schema oder Serologie gesichert sein; fehlende Impfungen sind vor Konzeption nachzuholen. Je nach aktueller Lage wird auch eine COVID-19-Impfung empfohlen. Bei Frauen mit engem Kontakt zu Kleinkindern sind eine CMV-Serologie bzw. Serothek sinnvoll; zugleich sollten konsequente Hygienemassnahmen zur Transmissionsprophylaxe besprochen werden.
Spezielle Risikokonstellationen
Vorbestehende Erkrankungen (kardio-, nephro-, hƤmatologisch, rheuma-, endokrin-, neuro-, psychologisch) erfordern eine frĆ¼he, interdisziplinƤre PrƤkonzeptionsberatung. Ziele sind: RisikoabschƤtzung der Grunderkrankung fĆ¼r die Schwangerschaft, Bewertung des Einflusses der Schwangerschaft auf den Langzeitverlauf sowie eine medikationsbezogene Nutzen-Risiko-AbwƤgung mit ggf. Umstellung auf schwangerschaftskompatible PrƤparate (z. B. Antihypertensiva, Antiepileptika). Spezifische Konstellationen umfassen u. a. Diabetes (strikte Stoffwechselkontrolle), chronische Hypertonie (Wechsel von ACE-Hemmer/Angiotensin-Rezeptor-Blocker), SchilddrĆ¼senerkrankungen (TSH-Zielbereiche), Epilepsie (Valproat vermeiden; FolsƤure 5 mg/d), Thrombophilie (peri-/postpartale Prophylaxe), Multiple Sklerose und Organtransplantation (engmaschige AbklƤrung, Impfstatus). Retinoide sind wegen TeratogenitƤt strikt zu meiden; bei kosmetischer Anwendung ist aktiv nachzufragen und eine sichere Kontrazeption sicherzustellen.
Eine belastete Schwangerschaftsanamnese lenkt die PrƤvention: Nach Sectio ist ein Intervall von 12ā24 Monaten sinnvoll (4). Nach PrƤeklampsie steigt das Rezidiv- und Langzeitrisiko fĆ¼r kardiovaskulƤre Erkrankungen; ein PrƤeklampsie-Screening nach Empfehlung der Fetal Medicine Foundation und eine Aspirin-Prophylaxe je nach Risiko sind zu erwƤgen. Nach einem Gestationsdiabetes ist ein frĆ¼hes Diabetes-Screening in der Folgeschwangerschaft, entsprechend Expertenbrief 81, indiziert. Nach SpƤtabort/FrĆ¼hgeburt kommen Progesteron bzw. (situationsĀabhƤngig) Cerclage in Betracht. Bei habituellen Aborten ist eine strukturierte AbklƤrung (genetisch, anatomisch, endokrin, Antiphospholipid-Syndrom (APS)) angezeigt; Heparin/Aspirin nur bei APS. Nach einer Wachstumsrestriktion (FGR) oder einem intrauterinen Fruchttod (IUFT) richtet sich die Prophylaxe nach der Ursache (u. a. Aspirin bei uteriner Perfusionsstƶrung).
GynƤkologische Besonderheiten wie Uterusmalformationen, submukƶse Myome, Endometriose oder Zervixdysplasie kƶnnen die FertilitƤt und den Schwangerschaftsverlauf beeinflussen; Interventionen erfolgen indikations- und risikobasiert, Ćbertherapie ist zu vermeiden; HPV-Impfstatus prĆ¼fen. In der Familienanamnese rechtfertigen KonsanguinitƤt oder spezifische Ethnien u.U. ein Carrierscreening (v. a. HƤmoglobinopathien); bei genetischen Risiken lohnt sich eine genetische Beratung vor einer geplanten Schwangerschaft.
Schliesslich sind Arbeitsplatzexpositionen (physisch, chemisch, infektiologisch) individuell zu beurteilen und Schutzmassnahmen umzusetzen. Psychosoziale Risiken (z. B. Gewalt, psychische Erkrankungen, Substanzabusus, prekƤre Lebenslagen, Migration) sollen frĆ¼h erkannt und adressiert werden, um Mutter und Kind bestmƶglich zu schĆ¼tzen.
Der Autor hat keine Interessenskonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
PrƤkonzeptionsberatung ist ein wesentlicher Baustein der reproduktiven Gesundheit. Sie beginnt vor Eintritt der Schwangerschaft, adressiert Lebensstil, ErnƤhrung, Impfungen, chronische Erkrankungen sowie psychosoziale und genetische Risiken. Die Beratung ist kein Einzeltermin, sondern ein fortlaufender Prozess im Rahmen jedes Ƥrztlichen Kontaktes.
1. Andersen AMN. Maternal age and fetal loss: population based register linkage study. BMJ [Internet]. 2000 Jun 24;320(7251):1708ā12. Available from: https://www.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bmj.320.7251.1708
2. Toth B, Baston-BĆ¼st DM, Behre HM, Bielfeld A, Bohlmann M, BĆ¼hling K, et al. Diagnosis and Therapy Before Assisted Reproductive Treatments. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Register Number 015-085, February 2019) ā Part 1, Basic Assessment of the Woman. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2019 Dec 11;79(12):1278ā92.
3. Hanson MA, Bardsley A, De-Regil LM, Moore SE, Oken E, Poston L, et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) recommendations on adolescent, preconception, and maternal nutrition: āThink Nutrition Firstā #. International Journal of Gynecology & Obstetrics [Internet]. 2015 Oct 8;131(S4). Available from: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1016/S0020-7292%2815%2930034-5
4. Hutcheon JA, Nelson HD, Stidd R, Moskosky S, Ahrens KA. Short interpregnancy intervals and adverse maternal outcomes in highāresource settings: An updated systematic review. Paediatr Perinat Epidemiol [Internet]. 2019 Jan 12;33(1). Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ppe.12518
