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Interview mit Prof. Manuela Eicher, OPS-Präsidentin

Seit September 2021 ist Manuela Eicher neue Präsidentin der Onkologiepflege Schweiz (OPS).
Im Interview erzählt sie, wie sie zu diesem Amt gekommen ist, was sie als Präsidentin erreichen möchte – und welches ihr Lieblingsessen ist.

Manuela, wie bist du zu deinem Amt als OPS-Präsidentin gekommen?

Ich bin seit rund zehn Jahren OPS-Mitglied. Früher war ich mehr engagiert in der akademischen Fachgesellschaft Onkologiepflege, wo ich ein paar Jahre lang Präsidentin war, und auf europäischer Ebene, beispielsweise bei der EONS. Bei der OPS war ich nur im Hintergrund tätig, zum Beispiel bei Kongressvorbereitungen. Als die Präsidentschaft ausgeschrieben wurde, habe ich mich darum beworben, nachdem ich vorher mit Irène Bachmann und verschiedenen Vorstandsmitgliedern gesprochen hatte.

Prof. Manuela Eicher

Du bist jetzt seit rund acht Monaten OPS-Präsidentin. Wie hast du diese Zeit erlebt?

Ich hatte einen sanften Einstieg, da ich die OPS und die Vorstandsmitglieder ja schon lange kenne. In den ersten Sitzungen beschlossen wir gemeinsam eine Neuorganisation des Vorstands: Zukünftig werden wir mit einem Co-Präsidium sowie definierten Ressorts arbeiten und die Verantwortlichkeiten unter den Mitgliedern aufteilen. Damit organisieren wir uns nun gleich wie andere Onkologiepflege-Organisationen, zum Beispiel in den USA oder Kanada. Hier möchte ich auch anmerken, dass die Arbeit im Vorstand mehrheitlich ehrenamtlich erfolgt. Die Mitglieder bekommen für Sitzungen ein Sitzungsgeld, aber ihr Engagement geht natürlich weit darüber hinaus.

Wir möchten als OPS auch vermehrt politisch Stellung beziehen, und dazu hatten wir letzten Herbst bereits Gelegenheit bei der Pflege­initiative und deren Folgen. Gemeinsam mit oncosuisse bezogen wir eine ganz klare Position und publizierten einen offenen Brief, in dem wir auf die grosse Belastung des Pflegepersonals aufmerksam machten und für eine Annahme der Initiative plädierten. Diese Abstimmung war sehr wertvoll. Vielen Menschen wurde bewusst, was Pflegende leisten und dass es in Zukunft mehr Pflegende braucht. Das gilt ganz besonders für die Onkologie, weil Krebserkrankungen bei mehr und mehr Patientinnen und Patienten zu chronischen Krankheiten werden. Die Betroffenen und ihre Angehörigen brauchen nicht nur Therapien, sondern auch Unterstützung im Umgang mit der Krankheit – und da sind die Pflegenden gefragt.

Was möchtest du mit der OPS erreichen?

Für mich ist es ein Anliegen, dass die OPS noch mehr zu einer Organisation mit einer gemeinsamen Identität wird. Es gibt sehr viele Aktivitäten in der Romandie, im Tessin und in der Deutschschweiz, aber der Brückenschlag zwischen den Landesteilen scheint mir noch nicht ganz gelungen. Ich glaube, dazu kann ich viel beitragen, da ich bilingue bin und die beiden grösseren Sprachregionen recht gut kenne.
Mir ist ebenfalls wichtig, dass die Stimme der Pflegenden stärker gehört wird, auch auf politischer Ebene. Ich bin in verschiedenen nationalen Gremien tätig, unter anderem in der SAKK, der SAMW und der nationalen Qualitätskommission. Meine Vernetzung kann der OPS hoffentlich nützlich sein. Das sind auch Gründe, warum ich mich als Präsidentin zur Verfügung gestellt habe.

Zudem soll die OPS in der Onkologie-Community noch besser sichtbar werden. Allen soll klar sein, welch grossen Beitrag die Onkologiepflegenden für die Versorgung der betroffenen Personen leisten. Deshalb müssen wir uns zum Beispiel im Board der oncosuisse auch zu Themen äussern, die nicht nur die Pflegenden betreffen – so können wir die Sicht der Pflegenden auch bei übergeordneten Aspekten einbringen.

Soll die OPS auch vermehrt an Kongressen präsent sein?

Auf jeden Fall, auch international. Wir beteiligen uns regelmässig am Pflegeprogramm des DGHO-Kongresses, dem gemeinsamen Kongress der deutschen, schweizerischen und österreichischen Onkologie-Gesellschaften. Und ab diesem Jahr sind wir im Komitee des Schweizerischen Kongresses für Onkologie und Hämatologie (SOHC) vertreten und nehmen am Kongress im November in Basel teil. Wie andere wichtige onkologische Gesellschaften der Schweiz sind wir nun also auch dort vertreten.

Wie wichtig ist Nachwuchsförderung?

Sehr wichtig! Wir müssen und wollen zeigen, dass Onkologiepflege ein attraktives Berufsfeld ist und es sich lohnt, in die Onkologiepflege einzusteigen. Im Vorstand und im Beirat haben wir inzwischen zwei neue junge Mitglieder, die auch die Sicht der jüngeren Generation einbringen.

Welche Rolle spielt die Forschung bei der Weiterentwicklung der Onkologiepflege?

In meiner Tätigkeit als Forscherin habe ich gemerkt, dass Forschung allein wenig verändern kann. Es braucht die enge Verzahnung von Forschung, Praxis, Weiterbildung und Gesundheitspolitik, um Veränderungen anzustossen. Hier kann ich mit meinem akademischen Hintergrund sicher auch Impulse geben, dass die Vernetzung der Praxis mit der akademischen Welt noch besser gelingt. Dabei ist aber die Praxisorientierung entscheidend. Das Ziel muss immer sein, dass wir den Pflegenden in der Praxis möglichst viel Unterstützung anbieten, sodass sie ihre Rolle gut ausfüllen können.

Welche Themen interessieren dich in der Forschung besonders?

Das sind drei Bereiche. Erstens wie man Patientinnen und Patienten möglichst gut in die Pflege- und Therapieprozesse einbinden kann, zum Beispiel mit patient-reported outcomes. Zweitens die Unterstützung des Symptommanagements, und zwar sowohl das Selbstmanagement der Patienten und Patientinnen als auch das pflegerische Management. Als drittes interessiert mich die Rolle der Onkologiepflegenden: Welche Kompetenzen müssen sie mitbringen, damit sie möglichst gut auf die Bedürfnisse der Krebsbetroffenen eingehen können?

Dein erstes Fazit zu deiner Tätigkeit als OPS-Präsidentin?

Für mich ist es eine grosse Ehre und Freude, dieses Amt zu übernehmen. Es passt auch gut in meine jetzige Lebensphase: Ich bin jetzt 51, meine beiden Kinder sind 16 und 14. Die OPS ist sehr gut aufgestellt, dank der beeindruckenden Arbeit von Irène Bachmann: Sie hat die OPS geformt, zu einem wichtigen nationalen Dachverband gemacht und viel Pionierarbeit geleistet. Sie musste sich in verschiedenen Gremien sicher noch mit Vorurteilen gegenüber Frauen und Pflegenden auseinandersetzen. Dass ich eine Frau bin, ist heute kaum mehr ein Thema. Eher wird es noch als seltsam empfunden, dass Pflegende forschen – und das in der Pflege. An der ersten Sitzung der SOHC-Beteiligten wurde die OPS begeistert begrüsst, da damit ein wichtiger Schritt in Richtung einer «Cancer Community» gemacht wird. Das wäre vor 30 Jahren vielleicht noch nicht möglich gewesen.

Wann in deiner Karriere kamst du erstmals in Berührung mit Onkologiepflege?

Ich arbeitete zu Beginn meiner Laufbahn in der Inneren Medizin. Während meines Studiums der Pflegewissenschaften machte ich meine Masterarbeit in der Onkologie: Ich untersuchte, wie Ärztinnen, Ärzte und Pflegende mit den Patientinnen und Patienten in ambulanten onkologischen Abteilungen interagieren. Darauf wurde ich im Brust- und Tumorzentrum im Inselspital angestellt, um die Rolle einer Breast Care Nurse zu entwickeln, und machte auch meine Doktorarbeit zu diesem Thema. Praktisch habe ich nie in der Onkologiepflege gearbeitet, ich habe aber Erfahrung in der Inneren Medizin und im Bereich HIV/Aids. Die Pflege dort ähnelt in vielerlei Hinsicht der Arbeit mit Personen, die an Krebs erkrankt sind.

Spielt es für dein Amt eine Rolle, dass du keine Onkologiepflegende bist?

Das kann ich selbst nicht so gut beurteilen. Die Zusammenarbeit mit den Kolleginnen aus der Praxis gestaltet sich aus meiner Wahrnehmung sehr konstruktiv. Das ist auch in meinem Beruf so. Im Universitätsspital Lausanne (CHUV) habe ich auf der Abteilung der ambulanten Onkologie ein Büro und bin dort im regelmässigen Austausch mit Pflegeforscherinnen und Pflegenden. Mir ist immer sehr wichtig, genau hinzuhören, was meine Kolleginnen aus der Praxis sagen.

Wie sieht dein Arbeitsalltag aus, wenn du nicht gerade mit dem Vorstand der OPS zusammensitzt?

Ich habe drei grosse Aufgaben: Die Leitung eines Instituts, was sehr viele Gespräche mit Mitarbeitenden, Partnern, der Direktion etc. sowie Entwicklungsarbeit mit sich bringt. Dann bin ich Professorin an der Universität Lausanne, halte Vorlesungen auf Masterniveau und betreue Studierende, die zu onkologischen Themen eine Master- oder Doktorarbeit schreiben. Das ist bereits eng verknüpft mit dem dritten Gebiet, der Forschung: Ich entwickle und leite Studien. An diesen sollen die Patient:innen zukünftig noch stärker direkt beteiligt sein. Einen «normalen» Arbeitsalltag habe ich deshalb nicht, jeder Tag ist anders, oft mit vielen Terminen.

Wohnst du in Lausanne?

Nein, in Fribourg. Mein Mann ist Professor in Bern, und so pendeln wir beide mit dem Zug zur Arbeit und die Kinder gehen in Fribourg zur Schule. Das Pendeln macht mir nichts aus: Am Morgen kann ich den Arbeitstag vorbereiten, am Abend von der Arbeit «runterfahren».

Wachsen deine Kinder bilingue auf?

Sogar «trilingue», denn mit meinem Mann reden sie hochdeutsch, mit mir schweizerdeutsch und in Schule und Freizeit deutsch und französisch. Das ergibt manchmal ein herrliches Kauderwelsch!

Wie verbringst du deine Freizeit?

Ich bin sehr gerne draussen, am liebsten am Wasser oder in den Bergen, zu Fuss oder mit dem Velo. Wenn ich einen Tag draussen unterwegs sein kann, ist das für mich wie eine Woche Ferien! Zum anderen liebe ich es, mit anderen Menschen zusammen zu sein, beim Kochen, Essen, Diskutieren …

Hast du einen Sehnsuchtsort?

Ich habe ein Jahr in Brasilien gelebt. Als ich dort ankam, fühlte es sich für mich an, als wäre ich endlich zu Hause. Das brasilianische Lebensgefühl liebe ich bis heute, die Freude an der Musik, an der Bewegung, die Spontaneität.

Welche Zeitungen liest du? Und auf Papier oder online?

Die «Freiburger Nachrichten» haben wir wegen der Lokalnachrichten abonniert, die lese ich auf Papier. Ein «Spiegel» liegt immer neben meinem Bett. Und am Wochenende lesen wir die «Süddeutsche Zeitung», ebenfalls auf Papier. Diverse andere Zeitungen lese ich online.

Hast du ein Lieblingsessen?

Raclette am Feuer. Damit bin ich aufgewachsen. Ich ging mit meinen Grosseltern wandern, und da hatte der Grossvater manchmal einen halben Raclettekäse im Rucksack, und die Kartoffeln dazu transportierte meine Grossmutter in einer Thermoskanne. In meinem Haus haben wir das Chemineé umbauen lassen, jetzt kann man bequem Raclette am Feuer zubereiten. Das zelebrieren wir nun mit unseren Kindern, und sie lieben es ebenfalls!

Dr. med. Eva Ebnöther

Erstpublikation des Artikels 2021, Zeitschrift Onkologiepflege

Zur Person:

Manuela Eicher hat ein Diplom in allgemeiner Krankenpflege der Lindenhof Schule in Bern, einen Bachelor und einen Master of Science in Pflege (BScN und MScN) und einen Doctor rerum medicinalium der Universität Witten / Herdecke in Deutschland. In Fribourg war sie als Dekanin für Angewandte Forschung und Entwicklung an der Haute Ecole de Santé (HEdS-FR) tätig. Im Juni 2016 wurde sie zur Professeure Associée des Universitätsinstituts für Lehre und Forschung in Versorgungswissenschaften (IUFRS) der Universität Lausanne ernannt. Am Departement d’Oncologie des Universitätsspitals Lausanne (CHUV) leitet Manuela Eicher die Pflegeforschung. Sie ist zudem in verschiedenen internationalen und nationalen Institutionen vertreten (EONS, IPOS, MASSC, SIDIIEF, akademische Fachgesellschaft Onkologiepflege des VfP, SAMW, SBK, SAKK, SVFM).

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Eine zielgerichtete Therapie für Patienten mit KRAS G12C-Mutation (1)

Jahrzehntelange Forschung ermöglichte es, Patienten mit KRAS G12C-mutiertem, nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom nun eine wirksame zielgerichtete Therapie zur Verfügung zu stellen (1, 2). In der zulassungsrelevanten Studie CodeBreaK 100 erreichte der hochselektive KRAS G12C-Inhibitor Sotorasib (LUMYKRAS®) ein schnelles und anhaltendes Ansprechen bei stark vorbehandelten Patienten (2). Auch das 2-jährige Langzeit-Follow-up zeigte eine vielversprechende Wirksamkeit und Verträglichkeit der oralen Behandlung (3).

Hier finden Sie den ganzen Pharma-Sonderreport

Pharma-Sonderreport verantwortet von AMGEN Switzerland AG, Rotkreuz

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PD-L1 Expression als Biomarker beim Urothelkarzinom: Literaturreview

Immuncheckpoint-Inhibitoren haben die Behandlung des fortgeschrittenen Urothelkarzinoms grundlegend verändert. Über den PD-1/PD-L1 (programmed death protein 1/programmed death-ligand 1) Signalweg entziehen sich Tumorzellen der Antwort des Immunsystems und wachsen ungehindert, weshalb sich PD-L1 als Target für eine Antikörper-Immuntherapie herauskristallisiert hat. Im Zuge dieser Entwicklung hat sich die PD-L1 Expression als möglicher prädiktiver Biomarker angeboten. In diesem Artikel soll die Eignung der PD-L1 Expression als prädiktiver Biomarker beim Urothelkarzinom anhand der Zulassungsstudien [1-12] von Immuncheckpoint-Inhibitoren untersucht werden.

Zur Übersicht sind die verwendeten Studien tabellarisch zusammengefasst. Vorab sei darauf hingewiesen, dass für jeden der geprüften Checkpoint-Inhibitoren (Atezolizumab, Avelumab, Durvalumab, Nivolumab und Pembrolizumab) ein anderes Testkit sowie Definition (Ausmass Positivität von Tumorzellen oder Immunzellen) zur Evaluation des PD-L1 Expressionsstatus verwendet wurde. Die Unterschiede sind in der Tabelle ersichtlich.

Erstlinientherapie

Beim Einsatz der Immuntherapie als Erstlinientherapie (als Monotherapie oder Kombination) im metastasierten Stadium zeigte sich kein signifikanter Vorteil im Hinblick auf das Gesamtüberleben (OS, overall survival) (KEYNOTE-361 [1], IMvigor130 [2], DANUBE [3]). Jedoch konnte die Erhaltungstherapie mit Avelumab einen signifikanten OS Benefit zeigen, wobei die Behandlung nach Ansprechen auf eine vorher durchgeführte Chemotherapie gegeben wurde (JAVELIN Bladder 100 [4]). Patienten mit hoher PD-L1 Expression zeigten sich hinsichtlich des Gesamtüberlebens identisch wie die entsprechende ITT (intention-to-treat) Gruppe. In keiner Studie wurde ein Unterschied zwischen Patienten mit unterschiedlicher PD-L1 Expression gefunden (fehlende Daten für die KEYNOTE 361 Studie) (Tab. 1).

Erstlinientherapie «Cisplatin-ineligible» Patienten

Anders stellt sich die Situation bei Patienten dar, die nicht für eine Therapie mit Cisplatin in Frage kommen: Zwei single-arm Studien zeigten widersprüchliche Resultate; PD-L1 positive Patienten, welche Pembrolizumab [5, 6] erhielten, zeigten ein längeres Überleben als PD-L1 negative Patienten, wohingegen in der Studie, in welcher Atezolizumab [7] verwendet wurde, kein Unterschied festgestellt wurde (Tab. 2).

Zweitlinientherapie

Beim fortgeschrittenen oder metastasierten Urothelkarzinom zeigte Atezolizumab keine Verbesserung hinsichtlich des Gesamtüberlebens für die Gruppe der PD-L1 positiven Patienten [8]. Demgegenüber profitierten Patienten von einer Zweitlinientherapie mit Pembrolizumab im Gesamtüberleben [9, 10]. Der PD-L1 Status spielte dabei jedoch keine Rolle (Tab. 3).

Adjuvante Therapie

Für die untersuchten zwei Studien, welche Immuncheckpoint-Inhibitoren als adjuvante Therapie einsetzten (CheckMate 274 [11], IMvigor010 [12]), liegen keine Gesamtüberlebensdaten vor. Nivolumab zeigte gegenüber Placebo ein längeres krankheitsfreies Überleben in der ITT-Gruppe, der Effekt verstärkte sich in der PD-L1 positiven Patientengruppe. Beim Vergleich einer adjuvanten Behandlung mit Atezolizumab versus reiner Beobachtung konnte in keiner Gruppe ein Unterschied hinsichtlich des krankheitsfreien Überlebens festgestellt werden (Tab. 4).

Diskussion von PD-L1 als prädiktiver Marker

Es zeigt sich, dass eine grosse Variabilität in den betrachteten Studien bezüglich des Test-Kits und des Grenzwertes, ab wann eine PD-L1 Positivität vorliegt, existiert. Zudem kann eine vorhergehende Tumor-Therapie einen Einfluss auf die PD-L1 Expression haben [13] und es ist sicher von einer grossen zeitlichen und räumlichen Heterogenität auszugehen.

Die ersten Daten beim metastasierten Urothelkarzinom, welche 2014 publiziert wurden, deuteten darauf hin, dass Patienten mit einer höheren PD-L1 Expression besser auf eine Therapie mit Checkpoint-Inhibitor (in diesem Fall Atezolizumab) ansprechen würden [14]. Die weiteren Studien haben diese Hypothese jedoch widerlegt. Grundsätzlich kann festgehalten werden, dass keine der randomisierten Studien eine prädiktive Aussagekraft für den PD-L1 Status gezeigt hat. Auffallend ist, dass die Aussagekraft des PD-L1-Status in der Erstlinientherapie bei den Phase 2 Single-Arm Studien (bei Cisplatinineligible Patienten) und bei Phase 3 randomisierten Studien gänzlich unterschiedlich ausgefallen ist. Das ist umso bemerkenswerter, als dabei sowohl die gleichen Antikörper (Atezolizumab bzw. Pembrolizumab) als auch das jeweils gleiche Testkit verwendet wurden. Diese Tatsache ist wohl darauf zurückzuführen, dass der PD-L1 Status wohl eine gewisse prognostische jedoch keine prädiktive Aussagekraft hat. Dies bedeutet, dass Patienten mit PD-L1 positiven Tumoren allenfalls ein besseres Outcome haben, jedoch nicht aufgrund der Therapie mit einem Immuncheckpoint-Inhibitor. Eine Studie, welche die Biomarker der JAVELIN Bladder 100 genauer untersuchte, kam zum Schluss, dass die Kombination von PD-L1 und der Tumormutationslast (tumor mutational burden, TMB) einen gewissen prädiktiven Wert haben. Jeder dieser Biomarker für sich alleine genommen würde jedoch einzelne Patienten-Subgruppen verpassen, welche von einer Behandlung profitieren [15]. Gemäss den vorliegenden Daten hilft die PD-L1 Expressions­testung somit nicht zur Therapieentscheidung, trotzdem ist sie aus regulatorischen Gründen notwendig: so sind Atezolizumab und Pembrolizumab in der Erstlinientherapie für «Cisplatin-bwz. Platin-ineligible» Patienten von der EMA (European Medicines Agency) nur bei Nachweis einer PD-L1-Positivität zugelassen. Ebenso ist die adjuvante Therapie mit Nivolumab nur bei PD-L1-Positivität von der EMA und der Swissmedic zugelassen. Bis dato gibt es also keinen geeigneten Biomarker beim Urothelkarzinom, mit welchem das Ansprechen auf eine Therapie mit einem Immuncheckpoint-Inhibitor zuverlässig vorausgesagt werden kann.

Abkürzungen:
OS overall survival; ITT intention to treat; IO immunotherapy;
CT chemotherapy; ICH immunohistochemistry; HR hazard
ratio; CI confidence interval; IC tumor-infiltrating immune cell

Dr. med. Tämer El Saadany

Kantonsspital Graubünden
Onkologie / Hämatologie
Loestrasse 170
7000 Chur

Prof. Dr. med. Richard Cathomas

Onkologie/Hämatologie
Kantonsspital Graubünden
Loëstrasse 170
7000 Chur

richard.cathomas@ksgr.ch

Dieser Artikel wurde initiiert und finanziert von Pfizer AG und Merck (Schweiz) AG. Der Inhalt wurde von den Autoren unabhängig verfasst. 06/2022

1. Powles, T., et al., Pembrolizumab alone or combined with chemotherapy versus chemotherapy as first-line therapy for advanced urothelial carcinoma (KEYNOTE-361): a
randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol, 2021. 22(7): p. 931-945.
2. Galsky, M.D., et al., Atezolizumab with or without chemotherapy in metastatic
urothelial cancer (IMvigor130): a multicentre, randomised, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet, 2020. 395(10236): p. 1547-1557.
3. Powles, T., et al., Durvalumab alone and durvalumab plus tremelimumab
versus chemotherapy in previously untreated patients with unresectable, locally advanced or metastatic urothelial carcinoma (DANUBE): a randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet Oncol, 2020. 21(12): p. 1574-1588.
4. Powles, T., et al., Avelumab Maintenance Therapy for Advanced or Metastatic Urothelial Carcinoma. N Engl J Med, 2020. 383(13): p. 1218-1230.
5. Balar, A.V., et al., First-line pembrolizumab in cisplatin-ineligible patients with
locally advanced and unresectable or metastatic urothelial cancer (KEYNOTE-052): a multicentre, single-arm, phase 2 study. Lancet Oncol, 2017. 18(11): p. 1483-1492.
6. Vuky, J., et al., Long-Term Outcomes in KEYNOTE-052: Phase II Study Investigating First-Line Pembrolizumab in Cisplatin-Ineligible Patients With Locally Advanced or Metastatic Urothelial Cancer. J Clin Oncol, 2020. 38(23): p. 2658-2666.
7. Balar, A.V., et al., Atezolizumab as first-line treatment in cisplatin-ineligible
patients with locally advanced and metastatic urothelial carcinoma: a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet, 2017. 389(10064): p. 67-76.
8. Powles, T., et al., Atezolizumab versus chemotherapy in patients with platinum-treated locally advanced or metastatic urothelial carcinoma (IMvigor211): a multicentre, open-label, phase 3 randomised controlled trial. Lancet, 2018. 391(10122): p. 748-757.
9. Bellmunt, J., et al., Pembrolizumab as Second-Line Therapy for Advanced
Urothelial Carcinoma. N Engl J Med, 2017. 376(11): p. 1015-1026.
10. Fradet, Y., et al., Randomized phase III KEYNOTE-045 trial of pembrolizumab versus paclitaxel, docetaxel, or vinflunine in recurrent advanced urothelial cancer: results of >2 years of follow-up. Ann Oncol, 2019. 30(6): p. 970-976.
11. Bajorin, D.F., et al., Adjuvant Nivolumab versus Placebo in Muscle-Invasive
Urothelial Carcinoma. N Engl J Med, 2021. 384(22): p. 2102-2114.
12. Bellmunt, J., et al., Adjuvant atezolizumab versus observation in muscle-invasive urothelial carcinoma (IMvigor010): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol, 2021. 22(4): p. 525-537.
13. Zhang, J., et al., Biochemical Aspects of PD-L1 Regulation in Cancer Immuno­therapy. Trends Biochem Sci, 2018. 43(12): p. 1014-1032.
14. Powles, T., et al., MPDL3280A (anti-PD-L1) treatment leads to clinical activity in metastatic bladder cancer. Nature, 2014. 515(7528): p. 558-62.
15. Powles, T., et al., Avelumab maintenance in advanced urothelial carcinoma:
biomarker analysis of the phase 3 JAVELIN Bladder 100 trial. Nat Med, 2021. 27(12): p. 2200-2211.

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Cannabis für Spastik und Epilepsie

In diesem Heft berichtet ein Pharmakologe über seine Erfahrungen zum Thema Cannabis, welches in aller Munde ist. Deshalb sollen zwei Punkte – aus politischer und medizinischer Sicht – gestreift werden.

Der Autor schreibt: «von Nutzen sein können»: wichtig ist in der Medizin auch, was allenfalls schaden könnte (primum nil nocere). Studien zeigen, dass die Legalisierung des Cannabisverkaufs zu mehr Strassentoten führt: in den USA ergab sich eine Zunahme der Strassentodesfälle in Colorado um 15% (1), und in Kanada hat sich die Prävalenz von mittelschwer verletzten Fahrern mit THC nach der Legalisierung von Cannabis mehr als verdoppelt (2). Haben die Politiker diese Studien gelesen? Hinzu kommt, dass Cannabis – wie der Autor im Artikel schreibt – verschiedene Wirkungen hat und insbesondere im Jugend­alter – was der Autor nicht erwähnt – die Hirnentwicklung stört und deshalb bei Jugendlichen kontraindiziert ist (3). Eine neueste Studie legt sogar nahe, dass langjähriger Cannabiskonsum die kognitiven Leistungen von Erwachsenen schmälert (und das Hippocampusvolumen vermindert), unabhängig von Nikotin und Alkohol (4).

Zur Wirkung bei Schmerz zitiert der Autor eine Metaanalyse aus 2015. Eine neulich in der Zeitschrift Pain veröffentlichte Meta­ana­lyse kommt hingegen zum Schluss, dass von 36 Studien (7217 Patienten; Cannabinoide (8 Studien), Cannabis (6 Studien) und CBM (22 Studien) lediglich zwei den Endpunkt (30%-ige Reduktion der Schmerzintensität) erreichten und 81% der Subgruppenanalysen negativ waren (5). Diese Daten entsprechen der klinischen Erfahrung.

Was bleibt: Cannabis ist wirksam bei Spastik und speziellen Formen der Epilepsie, jedoch wenig wirksam bei chronischen Schmerzen (Einzelfälle sind ausgenommen). Hingegen entfaltet Cannabis verschiedene nicht nur erwünschte Wirkungen im zentralen Nervensystem. Medizinisch sollten wir auf dem Boden der Wissenschaft bleiben. Die heutige politische Debatte erinnert mich an den vor 20 Jahren von den Patienten­organisationen geforderten liberaleren Umgang mit Opioiden, der heute in teuren Prozessen gipfelt. Machen wir dieselben Fehler heute mit Cannabis?

P.S. In diesem Zusammenhang sei auf den Pilotversuch des BAG im Kanton Basel hingewiesen, wo geplant ist, Cannabis nicht reguliert abzugeben. Soll Cannabis inskünftig wie Aspirin verfügbar sein?

KD Dr. med. lic. phil. Marcel Weber
marwebdr@gmail.com

KD Dr. med. et lic. phil. Marcel Weber

Chefarzt emeritus Rheumaklinik Triemli
8800 Thalwil

marwebdr@gmail.com

1. Santaella-Tenorio J et al. Association of Recreational Cannabis Laws in Colorado and Washington State With Changes in Traffic Fatalities, 2005-2017. JAMA Intern Med 2020;180(8):1061-1068.
2. Brubacher JR et al. Cannabis Legalization and Detection of Tetrahydrocannabinol in Injured Drivers. New Engl J Med 2022 386:148-156.
3. Albaugh MD et al. Association of Cannabis Use During Adolescence With Neurodevelopment. JAMA Psychiatry 2021;78(9):1-11.
4. Meier MH et al. Long-Term Cannabis Use and Cognitive Reserves and
Hippocampal Volume in Midlife. Am J Psychiatr 2022; doi.org/10.1176/appi.ajp.2021.21060664
5. Fisher E. et al. Cannabinoids, cannabis, and cannabis-based medicine for pain management: a systematic review of randomised controlled trials. Pain 2021;162(Suppl.1):S45-S66.

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Stosswellentherapie in der Schmerzmedizin

Die Stosswellentherapie ist heutzutage ein fester Bestandteil der Schmerzmedizin. Extrakorporal erzeugte Stosswellen werden in unterschiedlichen Anwendungsgebieten angewendet. Dabei spielt die Unterscheidung in fokussierte und radiale Stosswelle eine wesentliche Rolle. Der vorliegende Artikel soll diese Methode der Schmerzbehandlung in der Medizin genauer erläutern.

Shockwave Therapy is today a fix component in pain medicine. Shock Waves extracorporally generated are applied in many areas. The differentiation of focussed and radial Shock waves is essential in this Therapy. In this article, the application of Shock wave therapy in pain medicine will be explained.

Key Words: pain medicine, shockwave therapy

Der Einsatz von Stosswellen ist vielfältig. Dabei sind die sogenannte Nierensteinzertrümmerung in der Urologie, sowie Wundheilungsstörungen in der Dermatologie und der Fersensporn in der Orthopädie noch die bekanntesten Anwendungsgebiete. Wie Stosswellen generiert werden und wie sie wirken, ist jedoch nicht verbreitet bekannt.

Stosswellen sind physikalisch gesehen Schallwellen. In der Atmosphäre treten sie bei explosionsartigen Vorgängen auf wie zum Beispiel bei Blitzschlag. Dies erklärt auch das typische Geräusch, welches bei der fokussierten Stosswelle auftritt. Der Fokus, der erreicht wird, ist sehr gebündelt und kann je nach applizierter Energie und Frequenz unterschiedliche Eindringtiefen erreichen. Dies ist wesentlich zur Behandlung der Schmerzquelle.

Demgegenüber sind die radialen Stosswellen, präziser ausgedrückt radiale Druckwellen, sehr viel breitflächiger. Die Eindringtiefe ist viel geringer, die Energie an der Oberfläche jedoch grösser als bei der fokussierten Stosswelle. Somit entfaltet sie die Wirkung in breitflächigem Gewebe, wohingegen die fokussierte auf zellulärer Ebene sehr gezielt ihre Wirkung entfaltet.

Stosswellen in der konservativen Schmerztherapie

In der konservativen Schmerztherapie wird mit niederenergetischen Stosswellen gearbeitet. Dies führt zur optimalen Behandlung der schmerzhaften Struktur, ohne dabei nicht betroffene Stellen zu beeinträchtigen. Die lange Zeit geglaubte Hypothese der Gewebezerstörung als Wirkmechanismus der Stosswellentherapie hat sich als nicht korrekt erwiesen. Vielmehr wird durch die Stimulation des Gewebes unter anderem die Stimulation der Mikrozirkulation angeregt. Ebenso werden Stammzellen stimuliert, sowie die Ausschüttung von NO verursacht, welche den Stoffwechsel anregen und entzündungshemmend wirken. Beim Applizieren der Stosswellentherapie an der Muskulatur kommt noch der Wirkmechanismus über das Lösen von fixierten Aktin-Myosin Filamenten hinzu. Mit demselben Prinzip wird das Lösen von myofaszialen Triggerpunkten bewirkt.

Indikationen

Eine der häufigsten Indikationen ist die Tendinitis calcarea, besser bekannt als «Kalkschulter». Ebenso die Radiale und Ulnare Epikondylopathie (Tennis-/Golferellenbogen). Der Fersensporn (Fasciitis plantaris) gehört ebenfalls zum grossen Repertoire. Weniger bekannt, jedoch in der Hand eines geübten Schmerzarztes keine aussergewöhnliche Behandlung, ist u.a. die Behandlung von Tibiakantensyndrom, Pseudarthrosen, Myofasziale Schmerzsyndrome cervikal und lumbal.

Kontraindikationen und Nebenwirkungen

Absolute Kontraindikationen sind Tumore und Thrombosen im Behandlungsgebiet. Durch die Stosswellen können Zellen oder Thromben mobilisiert werden und im restlichen Körper verteilt werden. Relative Kontraindikationen sind Blutverdünnung oder Blutgerinnungsstörung. Dies hängt mit Läsionen von kleinen Blutgefässen zusammen, welche eine Einblutung ins Gewebe bewirken können.

Die häufigste Nebenwirkung ist eine Rötung durch vermehrte Reizung im Behandlungsgebiet, welche zu Petechien im Behandlungsgebiet und sogar Erstverschlimmerung der Schmerzen führen kann. Diese Nebenwirkungen sind jedoch harmlos und verschwinden von selbst wieder.

Behandlung

Das Behandlungskonzept der Stosswellentherapie hat sich in den letzten Jahren stark gewandelt. Während zu Beginn noch mit der «Dawo’s»-, also da wo’s weh tut, Methode behandelt wurde, wird heute viel systematischer vorgegangen. Es wird nicht mehr nur das schmerzhafte Areal angegangen, sondern die dazugehörigen Triggerpunkte werden mitbehandelt. Z.B. wird beim Fersensporn nicht mehr nur das schmerzhafte Areal mit Stosswellen angegangen, sondern ebenfalls die Triggerpunkte der zugehörigen Muskulatur (Fuss- und Wadenmuskeln), wobei von der Peripherie zum Zentrum hin behandelt wird. Zusätzlich sind Kenntnisse über Satellitentrigger im Sinne eines «referred pain» zur effektiven Behandlung Voraussetzung. Bei diesen Satellitentriggern handelt es sich um Triggerpunkte, welche mit der betroffenen Struktur scheinbar nichts zu tun haben. Die Mitbehandlung dieser Punkte kann jedoch über den Erfolg der Therapie entscheidend sein.

Bei der Lokalisation der mit dem Triggerpunkt verbundenen myofaszialen Ketten kommt heute der Ultraschall zum Einsatz. Dabei ist es wesentlich, die zum Triggerpunkt gehörende Muskulatur zu erkennen, sowie deren Ansatz und deren Ursprung. Nur so kann die zur schmerzhaften Stelle gehörende periphere Faszie-Muskel-Einheit effektiv behandelt werden.

Die Wahl der eigentlichen Behandlungsmethode hängt stark vom Einsatzgebiet ab. Die Voraussetzung einer solchen differenzierten Stosswellentherapie setzt ein modernes Gerät voraus (Abb. 1). Bei diesen Geräten sind sowohl die Energie als auch die Frequenz frei einstellbar. Dies ist wesentlich, um die Eindringtiefe und die am Wirkungsort erreichte Ausbreitung des Druckes zu definieren. Ebenso sind verschiedene Handstücke mit unterschiedlichen Aufsätzen nötig, um ein effektives Resultat zu erreichen.

Anwendungsbereiche

Es werden in myofaszialen Bereichen relativ grossflächige Applikatoren eingesetzt und hauptsächlich mit radialer Stosswellentherapie gearbeitet. Dies, um ein möglichst breites Gebiet mit Stosswellen zu behandeln. Dadurch wird die Mobilität der «verklebten» Faszien erhöht. Dies kann, wie bereits erwähnt, zu einem Muskelkater ähnlichen Gefühl führen, über das der Patient vorgängig zu informieren ist. Diese Missempfindung ist spontan regredient.

Im Sehnenbereich beim muskulären Ansatz kommen speziell konstruierte Aufsätze zum Einsatz. Diese Applikatoren arbeiten mit weniger Schlagkraft, erreichen aber dieselbe Energie. Sie eignen sich daher besonders gut für die Therapie von weicheren Strukturen wie Sehnen oder aber auch von spezifischen Triggerpunkten.

Isolierte, insbesondere tiefer liegende Schmerzpunkte, werden mit der fokussierten Stosswelle behandelt. Als zu behandelnde Strukturen sind z.B. M. iliopsoas oder auch Facettengelenke zu erwähnen. Aber auch oberflächlichere Anwendungen, wie der laterale oder mediale Epikondylus, profitieren von der fokussierten Stosswelle.

Stärken und Schwächen

Die ganz offensichtlichen Vorteile dieser Behandlung sind, dass sie komplett nicht-invasiv ist und dazu noch medikamentenfrei. Nebenwirkungen, wie allergische Reaktionen oder Infektionen an der Behandlungsstelle können daher nicht auftreten. Eine Belastung durch Röntgenstrahlung ist ebenfalls nicht vorhanden. Die Kombination mit anderen physikalischen Methoden wie Physiotherapie, Massage oder kinesiologisches Taping, oder TCM (Akupunktur) eignen sich gut zur Einbindung in ein Gesamtkonzept der Behandlung von Myofaszialen Schmerzzuständen.

Eine Schwäche ist die Anzahl der Behandlungen. Obwohl invasive Methoden starke Nebenwirkungen aufweisen können, ist im Normalfall lediglich eine Behandlung notwendig (z.B. Infiltrationen mit Kortikosteroiden). Die Stosswellentherapie besteht aus vier bis sechs Sitzungen à jeweils 30 Minuten im Abstand von jeweils einer Woche. Die Behandlung kann, wenn der Therapeut zu wenig vorsichtig vorgeht, schmerzhaft sein.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med.Patrick Nordmann

Praxisklinik Urania
Löwenstrasse 28
8001 Zürich

Der Autor hat keinen Interessenskonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ Die Stosswellentherapie ist eine vielseitige Methode der Behandlung von muskuloskelettalen Schmerzen. Dabei können alle betroffenen Körperregionen behandelt werden und es gibt praktisch keine
Kontraindikationen.
◆ Die Methode ist komplett nicht-invasiv und es kommen keine
Medikamente zum Einsatz.
◆ Aufgrund von ständig neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zusammenhang mit muskuloskelettalen Schmerzen und der ständigen Weiterentwicklung der Geräte ist die Stosswellentherapie eine
essentielle Methode in der modernen Schmerzmedizin.

  • Goertz O, Hauser J, Hirsch T, von der Lohe L, Kolbenschlag J, Stricker I et al.
    Short term effects of extracorporal shock wave therapy on microcirculation.
    Journal of Surgical Research 2015 ; 194 (1) : 304-311
  • Mani-Babu S, Morissey D, Waugh C, Screen H, Barton C.
    The effectiveness of extracorporeal Shock Wave Therapy in lower limb tendino­pathy: a systematic review. Am J Sports Med 2015 ; 43(3) : 752-761
  • Rio E, Kidgell D, Moseley GL, Gaida J, Docking S, Purdam C et al.
    Tendon neuroplastic training: changing the way we think about tendon rehabilitation : a narrative review. Br J Sports Med 2016 ; 50(4) : 209-15
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Cannabis in der Schmerzmedizin

THC-haltige Cannabispräparate werden insbesondere bei Schmerz- und/oder Spastikpatienten eingesetzt, während CBD hauptsächlich bei den Epilepsieformen Dravet- und Lennox-Gastaut Anwendung findet. In der Schweiz gibt es zwei auf Hanfbasis zugelassene Medikamente, Sativex und Epidyolex. Nicht registrierte Cannabispräparate können als Magistralrezepturen verschrieben werden.

Cannabis preparations containing THC are primarily used to treat chronic pain and spasticity, while CBD is mainly prescribed to patients suffering from refractory epilepsy, such as Dravet and Lennox-Gastaut syndrome. In Switzerland, two cannabis-based drugs are approved by the authorities, namely Sativex and Epidyolex. Besides these, cannabis preparations can be prescribed as extemporaneous formulations.

Key Words: Cannabis, Tetrahydrocannabinol (THC), Dronabinol, Cannabidiol (CBD), chronische Schmerzen

Seit einigen Jahren mausern sich Cannabispräparate oder cannabinoidhaltige Medikamente zu möglichen Alternativen bei einer Vielzahl von Indikationen. Die medizinischen Wirkungen lassen sich vor allem auf die beiden Hauptcannabinoide THC (Tetrahydrocannabinol bzw. Dronabinol*) und CBD (Cannabidiol) zurückführen. Nur diese beiden Cannabinoide werden aktuell für therapeutische Zwecke eingesetzt, entweder als Reinstoffe oder als Bestandteil von Vielstoffgemischen (z.B. THC- oder CBD-haltige Cannabisextrakten). Der Wirkstoff THC ist besser erforscht als CBD. In zahlreichen Tier- und Humanstudien konnte nachgewiesen werden, dass THC über schmerzlindernde, antispastische, appetitfördernde, den Brechreiz unterdrückende und den Augeninnendruck senkende Eigenschaften verfügt. Dazu kommen andere zentralwirksame Eigenschaften, welche bei unterschiedlichen Erkrankungen wie Tourette-Syndrom, Tics, Restless legs, Parkinson, etc. von Nutzen sein können. Die wissenschaftliche Evidenz zur Wirksamkeit von THC ist bei obgenannten Indikationen sehr unterschiedlich. Bei vielen Erkrankungen fehlen gross angelegte Studien weitgehend; es liegen höchstens Resultate aus kleinen Studien mit geringen Patientenzahlen oder Fallberichte vor. Gute Evidenz liegt gemäss dem Standardwerk «The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research» (1) bei folgenden Einsatzgebieten vor: chronische Schmerzen bei Erwachsenen, chemotherapie-assoziierte Übelkeit und Erbrechen sowie Spastik bei Multipler Sklerose. In anderen Metaanalysen (2, 3, 4) findet sich aufgrund der Heterogenität der eingesetzten Cannabispräparate für bestimmte Indikationen nicht immer die gleiche Evidenz.

CBD wiederum wird zwar zum Teil bei gleicher Indikation wie THC eingesetzt, so vor allem bei (entzündlichen) Schmerzen und gewissen Bewegungsstörungen. Wissenschaftliche Daten zeigen aber, dass CBD vor allem antiepileptisch, antipsychotisch, entzündungshemmend und neuroprotektiv wirkt (5, 6). Dementsprechend wird CBD hauptsächlich verwendet bei therapieresistenten Epilepsieformen bei Kindern (v.a. mit Dravet- bzw. Lennox-Gastaut-Syndrom), daneben auch bei Angststörungen, Panikattacken, autistischen Spektrumsstörungen, ADHS, etc.

Cannabinoide bei chronische Schmerzen – Datenlage

In verschiedensten Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass das Endocannabinoid-System (ECS) bzw. die beiden Cannabinoid-Rezeptoren (CB1 und CB2) bei der Schmerzverarbeitung eine Rolle spielen (7). Allerdings sind die Vorgänge sehr komplex und es scheint klar, dass die Schmerzlinderung nicht alleine durch die Aktivierung von CB1-Rezeptoren zustande kommt (8). Eine systematische Übersicht zur Klinik aus dem Jahr 2019 zeigte folgende Hauptbefunde: Die Wirksamkeit von Cannabinoiden bei chronischen Schmerzen wurde in den letzten Jahren häufig untersucht. Ein generelles Problem der Studien mit Cannabis stellt zum einen die Heterogenität der verwendeten Präparate, wie auch unterschiedliche Applikationsformen (oral vs. inhalativ) dar. In der Metanalyse zur Wirksamkeit von Cannabinoiden und chronischen Schmerzen von Whiting et al. (2015) wurden insgesamt 28 randomisierte-kontrollierte Studien berücksichtigt in der Zeit von 1975 bis 2015. Dabei waren insgesamt 2’454 Patienten eingeschlossen. Untersucht wurden verschiedene Cannabismedikamente (Medizinalhanf mit unterschiedlichem THC-Gehalt, THC- und oder THC/CBD-haltige Cannabisextrakte – meist Nabiximol-, Dronabinol wie auch das THC-Derivat Nabilon). Die Autoren kommen zum Schluss, dass Cannabinoide teilweise bis zu einer Schmerzreduktion von 30% wirksam sein können, für eine Reduktion der Symptomatik von mindestens 50 % liegt zur Zeit keine Evidenz vor.
Alle Untersuchungen zeigen aber weitere, sekundäre Wirkungsbeweise (z.B. Reduktion der durchschnittlichen Schmerzreduktion, starke oder sehr starke allgemeine Verbesserung) zugunsten der Cannabinoide (9).

Am besten untersucht wurden Cannabinoide bei neuropathischen Schmerzen. Die Effekte der verschiedenen Cannabispräparate waren ausgeprägter als bei chronischem Schmerz. Dabei ist die Wirkung von Nabiximol (Sativex) am besten untersucht. Auch bei anderen Schmerzformen wie Tumorschmerzen, Schmerzen des rheumatischen Formenkreises, Fibromyalgien u.a. werden Cannabinoide in der Praxis eingesetzt.

Zusammenfassend: Cannabinoide können chronische Schmerzen lindern, wobei vor allem Patienten mit neuropathischen Schmerzen und schmerzhafter Spastik profitieren (Whiting et al. 2015). Bei nozizeptiven Schmerzen scheinen Cannabinoide weniger wirksam zu sein (10).

Ergänzung aus der Praxis der Bahnhof Apotheke in Langnau: In den letzten 14 Jahren erhielten mehrere Tausend Patienten ein magistral verschriebenes Cannabispräparat. Zirka ¾ davon waren THC-haltige und damit BAG-bewilligungspflichtige Präparate (Dronabinol-Lösung, Cannabistinktur, Cannabisöl). Über 80 % der Verschreibungen betrafen chronische Schmerz-/und Spastikpatienten. Nicht selten können Cannabinoide bei bestimmten Patienten im Sinne einer «add on»-Therapie (z.B. zu Opiaten) eine wirksame Ergänzung sein; manchmal wirken Cannabinoide aber auch als Monotherapie besser als etablierte Medikamente.

Dosierungen: Die Dosierung der Cannabinoide bei Schmerz­patienten ist sehr individuell. Für THC liegen die typischen Tages­dosen (aufgeteilt in 2 bis 3 Einzeldosen) zwischen 10 und 30 mg (oder selten höher) pro Tag. Für CBD (alleine oder in Kombination mit THC) können diese ein Mehrfaches betragen.

Nebenwirkungen/Abhängigkeitspotential: Sowohl THC wie auch CBD gelten als relativ nebenwirkungsarm. Typische Nebenwirkungen von THC können sein: Müdigkeit, Sedierung, Mundtrockenheit, gerötete Augen, Schwindel, Herzrasen, Übelkeit, kognitive Einschränkungen. Bei hohen Dosen von CBD werden beschrieben: Müdigkeit, Sedierung, Appetitmangel, GIT-Beschwerden, reversible Erhöhung von Lebertransaminasen (insbesondere in Kombination mit anderen die Leberfunktion beeinträchtigenden Medikamenten). In therapeutischen Dosen ist die Suchtgefahr und Abhängigkeit vernachlässigbar (sowohl für THC als auch für CBD). Ebenfalls spielen in der Praxis Toleranzentwicklung und Entzugssymptome keine grosse Rolle.

Wechselwirkungen: THC und CBD sind Substrate von CYP-Enzymen in der Leber. Bei der Kombination mit CYP-Inhibitoren und CYP-Induktoren kann allenfalls eine Dosisanpassung notwendig sein. Relevant für die Praxis ist, dass CBD potenziell CYP-Enzyme hemmen kann. Insbesondere bei höheren CBD-Dosen ist daher Vorsicht geboten bei der Kombination mit CYP-Substraten enger therapeutischer Breite, wie etwa gewissen Antiepileptika (Clobazam, Rufinamid, Topiramat) (11) und oralen Antikoagulantien vom Typ Vitamin K-Antagonisten (Phenprocoumon, Acenocoumarol) (12).

Verfügbare Präparate in der Schweiz: Zurzeit haben zwei cannabisbasierte Medikamente eine Swissmedic Zulassung. Zum einen der sublingual zu applizierende, BetmG-pflichtige Spray Sativex (Nabiximol), zur Anwendung bei Spastik bei MS. Zum anderen der verschreibungspflichtige Sirup Epidyolex (CBD) zur Behandlung der seltenen Epilepsieformen Dravet- und Lennox- Gastaut-Syndrom. Alle anderen zur Zeit verschreibbaren Hanfpräparate sind sogenannte Magistralrezepturen (z.B. Dronabinol-Lösung 2.5%, CANNAPLANT Cannabistinktur bzw. –Öl, Sativa-Öl, u.a.). Anders als bei den arzneimittelrechtlich zugelassenen Medikamenten gilt bei diesen individuell für den Patienten hergestellten Präparaten Therapiefreiheit, d.h. der Arzt ist nicht an eine bestimmte Indikation gebunden.

Gesetzliche Grundlagen: Die Verschreibung des von der Swissmedic zugelassenen Cannabismedikamentes Sativex geschieht analog den anderen Betäubungsmitteln. Dabei kann das Präparat einzig bei der zugelassenen Indikation Spastik bei MS-Patienten verschrieben werden, andere Indikationen sind «off label» jedoch möglich. Alle THC-haltigen (> 1 %) Magistralpräparate bedingen zurzeit noch eine BAG-Ausnahmebewilligung, d.h. der/die verschreibende Arzt/Ärztin muss zwingend ein Gesuch (zum Beispiel mittels vorhandenem Formular) einreichen, dieses wird nach Überprüfung in der Regel innerhalb weniger Tage gutgeheissen. Diese Ausnahmeregelung wurde im geltenden Betäubungsmittelgesetz geändert, der Vollzug wird voraussichtlich in der 2. Hälfte 2022 erfolgen. Was bedeutet das: künftig können THC-haltige Hanfmedikamente mit einem Gehalt > 1 % ohne BAG-Bewilligung verschrieben werden, allerdings ist eine sogenannte Begleiterhebung Pflicht. Wie diese im Detail aussehen wird, ist noch nicht bekannt.

Reine CBD-Präparate sind rezeptpflichtig, unterstehen aber nicht dem BetmG. Für alle bisher dem Chemikalienrecht unterstellte, freiverkäuflichen «CBD-Extrakte» mit einem max. THC-Gehalt von < 1 % gelten ab Herbst 2022 neue Bestimmungen. Diese Präparate (v.a. CBD-Tinkturen, CBD-Öle) müssen zwingend mit einem Vergällungsmittel versetzt werden, so dass diese nicht mehr eingenommen werden können (13). Unvergällte, nicht dem BetmG unterstellte Cannabisextrakte mit CBD sollten verschreibungsfähig sein, sind bzw. bleiben sofern diese GMP-Qualitätsanforderungen entsprechen. Cannabispräparate haben, trotz noch unbefriedigender klinischer Evidenz, bereits heute einen beachtlichen Stellenwert in der Behandlung von chronischen Schmerzen. Das Verschreiben der THC- bzw. CBD-haltigen Präparate bleibt auch in der näheren Zukunft wohl die Ausnahme, kann aber in gewissen Fällen eine wirksame Alternative und/oder Ergänzung für betroffene Patienten darstellen. Es ist zu wünschen, dass das grosse therapeutische Potenzial der Cannabinoide noch vermehrt klinisch untersucht wird, damit Cannabis evidenzbasiert die therapeutische Palette in der Schmerztherapie bereichern kann.

*Dronabinol ist der international anerkannte Freiname für THC, in der Regel ist dabei synthetisches oder halbsynthetisches THC gemeint.

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Dr. pharm. Manfred Fankhauser

Bahnhof Apotheke Langnau AG
Dorfstrasse 2
3550 Langnau
034 402 12 55

manfred.fankhauser@cannabis-med.ch

Der Autor ist Inhaber und Geschäftsführer der Bahnhof Apotheke Langnau AG, welche als Pionierapotheke für medizi­nisches Cannabis spezialisiert ist. Die Bahnhof Apotheke Langnau AG verfügt über die notwendigen Bewilligungen, um Magistralrezepturen auf Cannabisbasis herstellen zu dürfen

1. National Academies of Sciences, Engineering and Medicine (2017): The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research. Washington, DC: The National Academies Press. https://doi.org/10.1722/24625
2. Whiting PF, Wolff RF, Deshpande S et al.Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2015; 313(24): 2456-73.
3. Allan GM, Finley CR, Ton J et al. Systematic review of systematic reviews for medical cannabinoids: Pain, nausea and vomiting, spasticity and harms. Can Fam Physician. 2018; 64 (2): e78-e94.
4. Stockings E, Campbell G, Hall WD et al. Cannabis and cannabinoids for the treatment of people with chronic noncancer pain conditions: a systematic review and meta-analysis of controlled and observational studies. Pain 2018; 159 (10): 1932-1954.
5. Iffland K, Grotenhermen F. An Update on Safety and Side Effects of Cannabidiol: A Review of Clincal Data und Relevant Animal Studies. Cannabis Cannabinoid Res. 2(1), 2017; 139-154.
6. Bih CI, Chen T, Nunn AVW et al. Molecular Targets of Cannabidiol in Neurological Disorders. Neurotherapeutics. 2015; 12(4): 699-730.
7. Lötsch J, Weyer-Menkhoff I et al. Current evidence of cannabinoid-based analgesia obtained in preclinical and human experimental settings. Eur J Pain. 2018; 22(3): 471-84. Doi: 10.1002/ejp.1148.
8. Agarwal N, Pacher P et al. Cannabinoids mediate analgesia largely via peripheral type 1 cannabinoid receptors in nociceptors: Nat. Neurosci. 2007; 10(7): 870-9. Doi: 10.1038/nn1916.
9. Hoch E, Friemal CM, Schneider M. (2019). Cannabis. Potenzial und Risiko. Eine wissenschaftliche Bestandesaufnahme, 295.
10. Fitzcharles MA, Baerwald C et al. Efficacy, tolerability and safety of cannabinoids in chronic pain associated with rheumatic diseases (fibromyalgia syndrome, back pain, osteoarthritis, rheumatoid arthritis); A systematic review of randomized controlled trials. Schmerz. 2016; 30(1): 47-61.doi:10.1007/s00482-015-0084-3.
11. Gaston TE, Bebin EM, Cutter GR et al. Interactions between cannabidiol and commonly used antiepileptic drugs. Epilepsia 2017; 58 (9): 1586-1592.
12. Grayson L, Vines B, Nichol K et al. An interaction between warfarin and cannabidiol, a case report. Epilepsy Behav Case Rep. 2017; 10-11.
13. BBl: Bundesblatt 2022 668 Allgemeinverfügung der Anmeldestelle Chemikalien zum Inverkehrbringen von CBD-haltigem Duftöl, gestützt auf Artikel 10 Absätze 1 und 2 in Verbindung mit Artikel 1, Absätze 1-3 PrSG, 24.3.2022.