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Sarkoidose – Multisystem-Erkrankung mit vielfältigem Erscheinungsbild

Die meisten Patienten mit einer Sarkoidose sind anfänglich asymptomatisch. Wenn Symptome auftreten, dann berichten die Patienten vor allem über Atemnot, Husten oder unspezifische Brustbeschwerden. Eine spontane Remission ist häufig, aber in ca. 25% der Fälle tritt eine zunehmende Lungenerkrankung auf, welche in bis 10% zu einer relevanten Lungenfunktionsstörung führen kann. Dieser Artikel präsentiert die aktuellen Therapiemöglichkeiten.

Die Sarkoidose ist eine Multisystem-Erkrankung, die durch nicht-verkäsende Granulome charakterisiert ist. Diese können in allen Organen auftreten, vor allem aber und am häufigsten sind die Lungen, Lymphknoten, die Haut, Augen und die Leber betroffen. Die Ursache ist ungeklärt, wobei ein Verdacht auf inhalative Noxen besteht bei genetischer Prädisposition. Die Prävalenz in der Schweiz beträgt 44/100 000, die Prävalenz hospitalisationsbedürftiger Sarkoidosen 16/100 000. Die durchschnittliche jährliche Inzidenz liegt bei 7/100 000. Hinweise zur Diagnostik, Differentialdiagnose und zu serologischen Markern sind in Tab. 1 zusammengefasst.

Die meisten Patienten mit pulmonaler Sarkoidose brauchen keine Behandlung, da eine grosse Anzahl asymptomatisch bleibt, nicht progressiv verläuft oder sogar spontan abheilt. Für Patienten mit deutlicher Funktionseinschränkung der Lungen muss aber eine Therapie diskutiert werden, um irreversible pulmonale Organschädigungen wie Lungenfibrose oder sogenanntes Honeycombing zu vermeiden (Zur radiologischen Stadieneinteilung siehe Tab. 2).
Systemische Steroide sind die immer noch die am häufigsten verwendeten Medikamente zur Therapie der pulmonalen Sarkoidose, da Sie meistens den granulomatösen entzündlichen Prozess verringern können. Wegen der bekannten Nebenwirkungen muss der Spontanverlauf einer Sarkoidose und deren Einsatz aber immer kritisch hinterfragt werden.

Indikation für eine Therapie

Um zu entscheiden, ob eine Glucorticoid-Therapie eingesetzt werden soll, muss man berücksichtigen, dass es Patienten gibt, die meist einen benignen Verlauf zeigen, wie bei Stadium I und Fehlen von Symptomen, was also keine Therapie-Indikation darstellt! Daher abwartende Haltung aber Überwachen.
Bei Symptomen, v.a. Dyspnoe, und Beteiligung von mehr als drei Organen oder zunehmenden Lungeninfiltraten muss eine Therapie eingesetzt werden.

Pulmonale Sarkoidose

Die aktuelle Indikation einer Therapie bei der pulmonalen Sarkoidose mit Glucorticoiden besteht bei Verschlechterung der Lungenfunktion im Rahmen von 3-6 monatigen Intervallen, wenn die totale Lungenkapazität (TLC) 10% oder mehr abfällt, bei einem Rückgang der Diffusionkapazität (DLCO/VA) von 20% oder mehr oder bei Verschlechterung der arteriellen Blutgasanalyse. Zudem bei progressiven radiographischen Veränderungen mit Vermehrung der interstitiellen Infiltrate, Entwicklung von Kavernen oder Anzeichen einer Entwicklung einer Fibrose mit Honeycombing oder Zeichen einer pulmonalen Hypertonie.

Extrapulmonale Sarkoidose

Gelegentlich ist eine extrapulmonale Manifestation der Sarkoidose Grund für eine Glucorticoid-Therapie, obwohl die Lungenveränderungen stabil sind. Dies betrifft Sarkoidose-Manifestationen der Augen, des Nervensystems, des Herzens, der Nieren oder eine persistierende Hyperkalzämie. Andere potentielle Indikationen für eine Therapie sind AZ-Verschlechterung, Arthralgien oder belastende Hautbefunde. Zusätzlich Erkrankung der Nasennebenhöhlen oder der Leber.

Wann kann auf eine Therapie verzichtet werden?

Eine Glucorticoid-Therapie ist nicht indiziert bei folgenden Patienten:
Asymptomatische Patienten im radiologischen Stadium I
-60-80% dieser Patienten haben eine spontane Remission

Asymptomatische Patienten im Stadium II
-Radiologische Veränderungen und normale und nur leicht eingeschränkte Lungenfunktion (mild restriktiv oder obstruktiv mit normalem Gasaustausch). Diese Patienten werden alle 3-6 Monate untersucht, um eine Progression auszuschliessen. Bei diesen Patienten ist es wichtig, eine progressive Verschlechterung mittels grosser Lungenfunktionsprüfung oder Gasaustausch zu monitorisieren, bevor man eine Therapie beginnt. 50% der nicht behandelten Patienten im Stadium II bleiben stabil.

Asymptomatische Patienten im Stadium III und normaler oder leicht eingeschränkter Lungenfunktion
-Diese Patienten sollten ebenfalls alle 3-6 Monate nachkontrolliert werden. In dieser Gruppe zeigen 33% der nicht behandelten Patienten ein Verschwinden der Infiltrate innerhalb von
5 Jahren, die meisten Patienten brauchen aber eine Therapie.

Initiale Therapie

Orale Glucocorticoide werden weltweit am häufigsten eigesetzt, um Sarkoidose-Symptome und eine fortschreitende Lungenerkrankung zu bremsen, dies obwohl durch Steroide die Erkrankung meistens nicht vollständig abheilt. Sie verbessern meistens die Symptome wie chronischen Husten oder Atemnot. Zusätzlich bessern im Verlauf die radiologischen Veränderungen, vor allem zu Beginn. Trotzdem ist der Nachteil das Auftreten von Nebenwirkungen (Tab. 3) und der unsichere Benefit der Therapie im Rahmen einer Langzeitbehandlung. Vor Starten einer Therapie müssen die Patienten genau untersucht werden, vor allem müssen mitbeteiligte Organe erkannt und komorbide Erkrankungen wie Herzinsuffizienz, Thromboembolie, pulmonale Hypertonie, Diabetes mellitus oder eine Tuberkulose, welche initial ähnlich verlaufen kann, differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden. Die Abklärung umfasst eine plethysmographische Lungenfunktion, ein HRCT der Lungen, den Ausschluss einer Tuberkulose mittels bakteriologischer Methoden und Interferon-Gamma-Tests, sowie bei entsprechendem Verdacht eine Echokardiographie zum Ausschluss einer pulmonalen Hypertonie.

Eine Therapie wird normalerweise mit oralem Prednison mit einer Dosis von 0.3-0.6 mg pro Kilogramm Körpergewicht gestartet (im Normalfall bedeutet dies 20-40 mg pro Tag, je nach Schweregrad der Erkrankung). Für Patienten mit Atemnot bei Belastung bei nur langsam zunehmenden radiographischen Infiltraten genügt meistens die tiefste Dosis. Für Patienten mit schneller Progression der Erkrankung wie Sauerstoffbedürftigkeit sollte man primär schon höhere Dosen wählen. Die initiale Dosis ist für 4-6 Wochen indiziert, nachher wird der Patient wieder beurteilt. Wenn im Verlauf die Symptome und radiologischen Veränderungen inklusiv der funktionellen Lungentestung stabil bleiben oder sich verbessern, kann man die Dosis langsam reduzieren (5-10mg alle 4-12 Wochen bis zu einer minimalen Dosis von 0.2-0.4mg pro Kilo, ca. 10-15 mg pro Tag). Wenn im Verlauf die Parameter innerhalb von 6 Wochen unverändert bleiben wird die Dosis für weitere 6 Wochen verlängert. Eine hochdosierte Glucorticoid-Therapie (80-100 mg pro Tag) wird selten gebraucht, am ehesten bei akutem respiratorischem Versagen oder kardialen, neurologischen, ophthalmologischen Manifestation im Bereich der oberen Atemwege.

Klinisches Ansprechen

Patienten, welche auf eine systemische Glucorticoid-Therapie ansprechen, sollten diese über längstens 12 Monate langsam ausschleichen, wenn Symptome und radiographische Befunde bessern.

Fehlende Besserung oder Intoleranz auf Glucorticoide

Während der Grossteil der Patienten auf Glucorticoide anspricht, gibt es Patienten, welche nicht ansprechen oder schwerwiegende Nebenwirkungen entwickeln. Diese Patienten sind Kandidaten für eine immunsuppressive Therapie wie Methotrexat, Azathioprin, Leflunomid oder TNF-Alpha-Inhibitoren.

Erhaltungstherapie

Es gibt keine gut evidenzbasierte Empfehlung. Erfahrungsgemäss genügen meist Dosen von 10- 15 mg täglich, um eine erneute Verschlechterung zu verhindern. Während der Erhaltungstherapie wird der Patient bezüglich Nebenwirkungen alle 4 bis 12 Wochen kontrolliert. Meistens können Patienten die Steroide innerhalb eines Jahres ausschleichen. Ein Drittel der Betroffenen muss die Dosis wieder erhöhen und nur ein kleiner Teil der Patienten braucht eine Therapie über mehrere Jahre.

Resistente Fälle

Bei Patienten, welche relevante Nebenwirkungen einer Glucocorticoid-Therapie entwickeln oder einen Diabetes mellitus, eine Osteoporose oder andere komplizierende Erkrankungen aufweisen, versucht man eine andere Form von milder immunsuppressiver Therapie.
Medikamente mit zu erwartendem grösstem Effekt und Benefit bei einer progredienten pulmonalen Sarkoidose mit meist nur milden Nebenwirkungen sind Methotrexat, Azathioprin, Leflunomid oder Mycophenolate. Zudem zeigen Tumornekrosefaktor-Alpha (TNF-Alpha Antagonisten) gute Effekte. Gute randomisierte Studien bezüglich dieser Immunsuppressiva fehlen allerdings. All diese Medikamente haben das Risiko von Toxizität, vor allem Myelosuppression, Hepatotoxizität oder Auftreten von opportunistischen Infekten. Methotrexat ist das Medikament, das am meisten anstelle von Steroiden eingesetzt wird, allerdings ist der Einsatz bei Lebererkrankungen nicht möglich. Patienten, welche Methotrexat nicht vertragen, werden meist mit einer der oben erwähnten anderen immunsuppressiven Therapie behandelt. Falls keine der erwähnten Therapien möglich ist, wechselt man zu TNF-Alpha-Antagonisten, vor allem Infliximab oder Adalimumab. Kombination eines TNF-Alpha-Inhibitors mit Methotrexat wird mit Erfolg bei rheumatoider Arthritis eingesetzt, zeigt Wirkung und reduziert das Risiko der Entwicklung von TNF-Alpha-Inhibitor-Antikörpern. Diese Therapie wurde aber bei der Sarkoidose nie richtig untersucht und kann mit einem erhöhten Risiko eines Infektes oder Tumorentstehung einhergehen.

Verlaufskontrolle der Therapie

Genau gleich wie diese bei Glucorticoid-Therapie durchgeführt wird, wird die Wirkung regelmässig mittels Lungenfunktionstestung, Blutgasanalysen und radiologischem Verlauf beurteilt.

Inhalative Glucorticoid-Therapie

Der Einsatz inhalativer Glucorticoide zur Behandlung der pulmonalen Sarkoidose zeigt widersprechende Resultate. Die inhalativen Glucorticoide scheinen eine Alveolitis zu verbessern und können bei gewissen Patienten von Vorteil sein. Am besten wurde Budesonid in einer Dosis von 800-1600 µg 2 x täglich studiert und konnte vor allem eine gute Wirkung auf chronischen Husten bei einer Sarkoidose zeigen.

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Dr. med. Jürg Barandun

LungenZentrum Hirslanden
Witellikerstrasse 40
8032 Zürich

Der Autor hat in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Die meisten Patienten mit pulmonaler Sarkoidose brauchen keine Therapie, da viele asymptomatisch bleiben und die Erkrankung keine Progression, sondern eventuell sogar eine spontane Remission zeigt.
  • Für asymptomatische Patienten mit pulmonaler Sarkoidose und Fehlen eines wesentlichen extrapulmonalen Befalls genügt es, die Patienten engmaschig lungenfunktionell und radiologisch zu verfolgen ohne dass eine Glucorticoid-Therapie notwendig wird.
  • Eine Indikation für die Behandlung einer pulmonalen Sarkoidose stellen Fälle mit Progression oder seltene initial schon schwere Verläufe dar.
  • Patienten mit pulmonaler Sarkoidose mit Symptomen und Zeichen einer radiologischen Verschlechterung oder Verschlechterung der Lungenfunktion werden initial mit oralen Glucorticoiden behandelt.
  • Bei Patienten mit ausgeprägten Symptomen und deutlichen radiologischen Veränderungen und Patienten mit mittelschweren bis schweren Lungenfunktionsstörungen, sollte man auch mit einer oralen Glucorticoid-Therapie behandeln.
  • Die Dosis der initialen Glucorticoid-Therapie beträgt normalerweise 0.3-0.6mg pro Kilo (meistens 20-40mg pro Tag). Diese Dosis ist für 4-6 Wochen fortzuführen. Wenn darunter weiter Symptome bestehen oder sich radiologische Veränderungen verschlechtern bzw. die Lungenfunktion abnimmt, wird die Therapie für weitere 4-6 Wochen verlängert. Falls die Symptome hingegen stabil bleiben oder bessern, kann man die Dosis sukzessive reduzieren.
  • Das Monitorisieren des Verlaufs sollte auf Symptome, klinischer Untersuchung, radiographischer Verlaufskontrollen und vor allem regelmässiger Lungenfunktionstestungen beim Pneumologen (die alleinige Spirometrie genügt dafür nicht) basieren.
  • Patienten mit chronischem Husten, Zeichen einer bronchialen Hyperreagibilität, welche nicht schon systemische Steroide brauchen, können probatorisch mit inhalativen Glucocorticosteroiden, zum Beispiel Budesonid 800-1600µg 2x täglich, behandelt werden.
  • Eine chronische systemische Glucorticoid-Therapie hat sehr viele Nebenwirkungen

1. Epidemiology of sarcoidosis, Ungprasert P, Carmona EM, Utz JP et al Mayo Clin Proc. 2016 Feb;91(2):183-8. Epub 2015 Dec 22.
2. Outcome of the treatment for sarcoidosis, Hunninhake GW, Gilbert S, Pueringer R et al Am J Respir Crit Care Med. 1994; 149(4 Pt 1):893
3. New treatment strategies for pulmonary sarcoidosis: antimetabolits, biological drugs, and other treatment approaches, Lancet Respir Med. 2015 Oct;3(10):813-22. Epub 2015 Jul 20.
4. Sarcoidosis, Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. N Engl J Med. 2007; 357(21):2153
5. Corticosteroid treatment in pulmonary sarcoidosis, Turner-Warwick M, Mc Allister W, Lawrence R et al, Thorax.1986:41(12):903
6. Pharmacotherapy for pulmonary sarcoidosis: a Delphi consensus study. Schutt AC, Bullington WM, Judson MA, Respir Med 2010;104(5):717. Epub 2010 Jan 20
7. Inhaled corticosteroids can modulate the immunpathogenesis of pulmonary sarcoidosis, Spiteri MA, Newman SP, Clarke SW, Poulter LW, Eur Respir J 1989; 2(3):218

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Das akute Abdomen im Alter

Das akute Abdomen ist ein Schmerzkomplex, welcher durch plötzlichen Beginn, heftige Bauchschmerzen unklarer Ätiologie und rasche Verschlechterung des Allgemeinzustandes charakterisiert ist. In den meisten Fällen präsentiert sich das akute Abdomen als chirurgischer Notfall mit limitierter Zeit für Diagnostik und Therapie. Die Diagnose «akutes Abdomen» wird gerade auch in der Patientengruppe der älteren und alten Menschen zunehmend relevant, da durch Verbesserung von Lebensstandard und Gesundheitsversorgung die Anzahl älterer Patienten zunimmt. Demographische Daten für die Schweiz 2018 zeigen, dass 18.5 % der Bevölkerung älter als 65 Jahre sind (1). Mit zunehmender Lebenserwartung steigt also die Anzahl älterer Patienten, die sich aufgrund akuter Erkrankungen des Abdomens in den Notaufnahmen präsentieren.

Als Folge der demographischen Veränderungen in den meisten Industrieländern mit einer zunehmenden Anzahl älterer und alter Menschen nimmt folgerichtig auch die Anzahl von Patienten höheren Alters mit akuten abdominalen Beschwerden zu. Die Diagnose «akutes Abdomen» bei älteren Menschen ist nicht nur für den Hausarzt und alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der verschiedenen Pflegeeinrichtungen eine Herausforderung, sondern auch für den betreuenden Chirurgen. Hohes Lebensalter ist assoziiert mit einer hohen Inzidenz von meist internistischen Begleiterkrankungen, die − verstärkt durch eventuell vorliegende Einschränkungen kognitiver Fähigkeiten − häufig die klassische und klare Symptomatik akuter Erkrankungen des Abdomens verschleiern und somit die Diagnostik und Therapie verzögern (2). Neben alterstypischen Veränderungen der Körperphysiologie (Einschränkungen verschiedener Organsysteme, verringerte Wärmeproduktion, reduzierte Immunabwehr, reduzierte Wahrnehmung von Schmerzen) führt diese Verzögerung in Diagnostik und Therapie zu einer klar dokumentierten Erhöhung der Morbidität und Mortalität älterer und alter Menschen nach notfallchirurgischen Eingriffen (3). Speziell bei Notfall-Eingriffen im Rahmen eines akuten Abdomens müssen wir von einem Sterberisiko von 12% ausgehen (4).

Diagnostik

Eine detaillierte Anamnese, möglicherweise gestützt durch Fremdanamnese bei Einschränkungen der kognitiven Fähigkeiten oder sehr schlechtem Allgemeinzustand, und eine ordnungsgemässe körperliche Untersuchung sind auch bei älteren und alten Menschen die Grundlage der Diagnostik und somit von grosser Bedeutung.

Anamnese

  • Symptome (Dauer, Lokalisation, Charakter, Ausstrahlung),
  • Komorbiditäten
  • abdominelle Voroperationen
  • Medikation

Eine Besonderheit der Anamnese in der Notfallsituation bei älteren und alten Menschen ist die Diskussion über den Umfang der seitens des Patienten oder seiner Angehörigen akzeptierten therapeutischen Interventionen unter Berücksichtigung einer eventuell vorliegenden Patientenverfügung. Die Angst vor Verlust der Eigenständigkeit und Sorge vor dauerhafter Pflegebedürftigkeit sind nachvollziehbar und sollten thematisiert werden. Dies stellt hohe Ansprüche an die Gesprächsführung in der Notfallsituation, da zum einen die Sorgen und Wünsche der betroffenen Patienten und deren Familie empathisch wahrgenommen und berücksichtigt, zum anderen aber auch Sinn, Möglichkeit und Prognose sofortiger therapeutischer Interventionen realistisch dargestellt werden müssen.

Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung muss in der Notfallsituation zügig und zielgerichtet durchgeführt werden. Neben der Erfassung der Körpertemperatur gehört die schnelle Inspektion des Abdomens zu den ersten Schritten der Untersuchung. Hier interessieren insbesondere das Vorhandensein alter Operationsnarben und die Beurteilung der Bruchpforten. Die Palpation des Abdomens ist bei bretthartem, hoch druckschmerzhaftem Abdomen nicht entscheidend und verursacht nur unnötige zusätzliche Schmerzen. Wenn möglich sollte auch eine digitorektale Untersuchung erfolgen.

Laborchemische Untersuchung

Durch alterstypische Veränderung der Körperphysiologie, Multimorbidität, Polypharmazie und eventuell verminderter Organfunktion wird die Unterscheidung zwischen «altersnormalen» und pathologischen Laborbefunden erschwert (5, 6). In der Notfallsituation ist ein rascher Überblick über die verschiedenen Organfunktionen sowie eine Einschätzung der aktuellen Entzündungssituation wichtig. Additiv kann die grundlegende kardiologische Labordiagnostik (Troponin, CK) zusätzliche Informationen liefern.

Radiologische Diagnostik

Ziel der radiologischen Diagnostik muss es sein, die zeitliche Verzögerung bis zur Diagnose möglichst gering zu halten, um rasch die notwendigen therapeutischen Interventionen einleiten zu können. Bei der klinischen Diagnose eines akuten Abdomens kann auf die Durchführung einer konventionellen radiologischen Diagnostik verzichtet werden (7). Die Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel ist der Goldstandard der Diagnostik und stellt die Weichen für das weitere Vorgehen (8).

Häufige Ursachen für das akute Abdomen im Alter

Die Ursachen für das akute Abdomen im Alter entsprechen im weitesten den allseits bekannten Diagnosen, wobei im Besonderen auch vaskuläre Ursachen in die Überlegungen mit einbezogen werden müssen. Bezogen auf die primäre Schmerzlokalisation ergeben sich wie in Abb. 2 dargestellt, eine Reihe von unterschiedlichen Diagnosen. Im Folgenden werden die wichtigsten viszeralchirurgischen Ursachen des akuten Abdomens beim alten Menschen kurz dargestellt:

Akute Appendizitis

Die akute Appendizitis ist bei älteren Patienten mit akuten Bauchschmerzen seltener als bei jüngeren Patienten, wobei allerdings Morbiditäts- und Mortalitätsraten höher sind (Abb.3). Zwischen 5 und 10 % der Fälle von Appendizitiden treten bei Menschen über 65 Jahren mit einer Mortalität von 10-20 % und einer Morbidität von 30-60 % auf. Dafür ursächlich sind alterstypische Komorbiditäten sowie häufig eine Therapieverzögerung durch atypische Symptome mit dadurch bedingt höherer Perforationsrate (9, 10).

Akute Darmobstruktion (Ileus)

Die Kardinalsymptome des Ileus sind abdominale Schmerzen, Erbrechen und Stuhlverhalt. Die Unterscheidung zwischen paralytischem und mechanischem Ileus ist entscheidend für einen korrekten Behandlungsansatz. Der mechanische Ileus betrifft den Dünndarm viermal häufiger als den Dickdarm und ist in der Regel durch Verwachsungen (65 %) oder eine inkarzerierte Hernie (15 %), verursacht. Für einen Dickdarmileus sind meist Tumorerkrankungen, Verwachsungen oder Stenosen nach rezidivierender Divertikulitis (bis zu 10 %) verantwortlich (11). Bei älteren bettlägerigen Menschen ist ein paralytischer Ileus als Nebenwirkung einer regelmässigen analgetischen Therapie (Opiaten) zu berücksichtigen (12).

Akute Divertikulitis

Die akute Divertikulitis des Dickdarms ist eine der häufigsten Erkrankungen, die zu einer Einweisung in den Notfall führen. Bei mehr als 50 % der über 65-Jährigen liegt eine Divertikulose vor, aus der in 10-25% eine akute Divertikulitis entstehen kann (13, 14). Auch bei einer perforierten Divertikulitis können typische Schmerzen im linken Unterbauch mit Abwehrspannung fehlen, so dass auch hier nur eine Computertomographie des Abdomens zur Klärung der Situation beiträgt. Nicht selten präsentieren sich ältere, immungeschwächte Patienten primär mit einer frei perforierten Sigmadivertikulitis, die mit einer massiven eitrigen Peritonitis und entsprechend hoher perioperativer Letalität einhergehen kann (Abb. 4)

Gastroduodenale Ulzera

Bekannte Ursachen eines Ulcus ventriculi et duodeni sind eine Infektion der Schleimhaut mit Helicobacter pylori sowie die Medikation mit NSAR oder Kortikosteroiden. Das akute Abdomen auf dem Boden eines Ulkus kann zum einen durch eine Perforation mit freier abdominaler Luft und Peritonitis, zum anderen durch eine akute, anämisierende obere gastrointestinale Blutung entstehen. Diese ist mit einer hohen Letalitätsrate bei älteren Menschen assoziiert (15).

Akute Cholezystitis

Bei älteren Menschen können die typischen Symptome einer akuten Cholezystitis auf dem Boden einer Cholezystolithiasis fehlen und sämtliche Laborparameter normal sein. Nichtsdestotrotz sind auch hier eine rasche Diagnostik und zeitnahe chirurgische Therapie indiziert. Nicht selten entwickelt sich bei Verzögerung der Operation eine komplizierende, gangränöse Cholezystitis, gelegentlich bis hin zur Gallenblasenperforation (16).

Darmischämie

Die akute mesenteriale Ischämie als Ursache eines akuten Abdomens ist seltener und wird daher gelegentlich erst spät oder gar nicht diagnostiziert. Das typische Symptom des akuten abdominalen Vernichtungsschmerzes begleitet von Übelkeit und Erbrechen kann fehlen, so dass eine frühzeitige Diagnose oft unmöglich ist. Eine mesenteriale Ischämie sollte bei jedem Patienten > 50 Jahre mit bekannten Risikofaktoren oder einer prädisponierenden Erkrankung (kardiovaskuläre Erkrankungen, Herzinsuffizienz, Herzklappenfehler, Vorhofflimmern, St. n. Hertzinfarkt, TVT) in Betracht gezogen werden. Eine frühzeitige Diagnose ist entscheidend, da die Letalität bei bereits eingetretener Darmnekrose bei über 90 % liegt.

Rupturiertes AAA

Das führende Symptom bei einem rupturierten Aortenaneurysma ist der massive abdominale Schmerz mit Ausstrahlung in den Rücken, häufig assoziiert mit einem hämorrhagischen Volumenmangelschock. Nur etwa 50% der Patienten erreichen lebend das Spital, die posttherapeutische Letalität ist mit über 50% beeindruckend hoch (17). Der entscheidende Faktor für das Überleben des Patienten ist die rasche Einleitung der Therapie in einem Zentrum.

Therapie

Die Behandlung des akuten Abdomens ist in den meisten Fällen operativ (18). Wichtige Entscheidungshilfen für Art und Umfang der chirurgischen Therapie sind der klinische Zustand des Patienten, Alter und Komorbiditäten. Die Art der Therapie sollte sich allerdings nicht primär am technisch Machbaren orientieren. Vielmehr ist es notwendig, eine individuelle Lösung unter Berücksichtigung des Patientenwillens (und eventuell des Angehörigenwunsches), der Schwere und Prognose der Erkrankung, der Invasivität der Therapie und der Erfolgschancen der angedachten chirurgischen Intervention zu finden. Zum Zeitpunkt der Indikationsstellung für eine chirurgische Intervention ist gelegentlich das genaue operative Vorgehen noch nicht klar, da die Diagnose erst intraoperativ gestellt werden kann. Somit sind die explorative Laparoskopie oder Laparotomie mit entsprechender Erweiterung des Eingriffs die Therapie der Wahl beim akuten Abdomen. Die Patienten müssen daher intensiv über eventuelle Konsequenzen des operativen Eingriffs aufgeklärt werden. Insbesondere die mögliche Anlage eines künstlichen Darmausganges muss im Vorfeld klar kommuniziert werden.
Eine wichtige Aufgabe des Chirurgen besteht in einer intensiven und umfänglichen postoperativen Betreuung. Hierzu gehört auch, im Falle einer Verschlechterung der Gesamtsituation oder bei Auftreten von schweren Komplikationen die kurative Therapieintention zu beenden und eine suffiziente «best supportive care» Strategie einzuschlagen. Eine enge Kommunikation mit den Angehörigen ist hierbei entscheidend.

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Dipl. Ärztin Ivana Raguz

Viszeralchirurgie Spital Männedorf
Asylstrasse 10
8307 Männedorf

i.raguz@spitalmaennedorf.ch

Prof. Dr. med. Marco Büter

Viszeralchirurgie Spital Männedorf
Asylstrasse 10
8307 Männedorf

PD Dr. med. Andreas Thalheimer

Stv. Chefarzt Viszeralchirurgie
Spital Männedorf
Asylstrasse 10
8307 Männedorf

a.thalheimer@spitalmaennedorf.ch

Die Autoren haben in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Das akute Abdomen beim älteren und alten Menschen stellt uns vor ganz besondere diagnostische und therapeutische Herausforderungen.
  • Die klinische Präsentation der Patienten ist häufig nicht eindeutig, die Differenzialdiagnose vielfältig.
  • Die rasche Einleitung einer entsprechenden Diagnostik ist die Grundvoraussetzung einer erfolgreichen Therapie.
  • Art und Umfang der meist chirurgischen Therapie müssen mit dem Patienten und seinen Angehörigen unter Berücksichtigung der individuellen Lebenssituation und des Therapiewunsches besprochen werden.

1. Bundesamt für Statistik. Altersmasszahlen der ständigen Wohnbevölkerung nach Staatsangehörigkeitskategorie und Geschlecht, 1999-2018, 2020, July 23 [Available from: https://www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/bevoelkerung/stand-entwicklung/alter-zivilstand-staatsangehoerigkeit.assetdetail.9466622.htm.
2. Torrance AD, Powell SL, Griffiths EA. Emergency surgery in the elderly: challenges and solutions. Open Access Emerg Med. 2015;7:55-68.
3. Spangler R, Van Pham T, Khoujah D, Martinez JP. Abdominal emergencies in the geriatric patient. Int J Emerg Med. 2014;7:43.
4. Henden Çam P, Baydin A, Yürüker S, Erenler AK, Şengüldür E. Investigation of Geriatric Patients with Abdominal Pain Admitted to Emergency Department. Curr Gerontol Geriatr Res. 2018;2018:9109326.
5. Vásárhelyi B, Debreczeni LA. Lab Test Findings in the Elderly. EJIFCC. 2017;28(4):328-32.
6. Lapin A, Böhmer F. Laboratory diagnosis and geriatrics: more than just reference intervals for the elderly.. Wien Med Wochenschr. 2005;155(1-2):30-5.
7. Alshamari M, Norrman E, Geijer M, Jansson K, Geijer H. Diagnostic accuracy of low-dose CT compared with abdominal radiography in non-traumatic acute abdominal pain: prospective study and systematic review. Eur Radiol. 2016;26(6):1766-74.
8. Millet I, Sebbane M, Molinari N, Pages-Bouic E, Curros-Doyon F, Riou B, et al. Systematic unenhanced CT for acute abdominal symptoms in the elderly patients improves both emergency department diagnosis and prompt clinical management. Eur Radiol. 2017;27(2):868-77.
9. Guibentif L, Ris F, Scheffler M, Reny JL, Prendki V. Acute Appendicitis in Elderly Adults: A Difficult Diagnosis. J Am Geriatr Soc. 2016;64(6):1377-9.
10. Omari AH, Khammash MR, Qasaimeh GR, Shammari AK, Yaseen MK, Hammori SK. Acute appendicitis in the elderly: risk factors for perforation. World J Emerg Surg. 2014;9(1):6.
11. Vilz TO, Stoffels B, Strassburg C, Schild HH, Kalff JC. Ileus in Adults. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(29-30):508-18.
12. Drożdż W, Budzyński P. Change in mechanical bowel obstruction demographic and etiological patterns during the past century: observations from one health care institution. Arch Surg. 2012;147(2):175-80.
13. Gardner CS, Jaffe TA, Nelson RC. Impact of CT in elderly patients presenting to the emergency department with acute abdominal pain. Abdom Imaging. 2015;40(7):2877-82.
14. Strömberg C, Johansson G, Adolfsson A. Acute abdominal pain: diagnostic impact of immediate CT scanning. World J Surg. 2007;31(12):2347-54; discussion 55-8.
15. Christensen S, Riis A, Nørgaard M, Sørensen HT, Thomsen RW. Short-term mortality after perforated or bleeding peptic ulcer among elderly patients: a population-based cohort study. BMC Geriatr. 2007;7:8.
16. Roulin D, Saadi A, Di Mare L, Demartines N, Halkic N. Early Versus Delayed Cholecystectomy for Acute Cholecystitis, Are the 72 hours Still the Rule?: A Randomized Trial. Ann Surg. 2016;264(5):717-22.
17. Reite A, Søreide K, Ellingsen CL, Kvaløy JT, Vetrhus M. Epidemiology of ruptured abdominal aortic aneurysms in a well-defined Norwegian population with trends in incidence, intervention rate, and mortality. J Vasc Surg. 2015;61(5):1168-74.
18. Kulinna-Cosentini C, Röhrich S, Arnoldner MA. [Acute abdomen – a practical approach]. Radiologe. 2019;59(2):106-13.

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European Society of Cardiology

Wie alle anderen Kongresse fand auch die Jahrestagung der European Society of Cardiology (29.8.-1.9.2020) diesmal virtuell statt. Der reibungslose Ablauf zeigt, dass auch in Zeiten von COVID 19 die Präsentation und Diskussion neuer wissenschaftlicher Ergebnisse mittels Digitalisierung gelingen kann.

Diastolische Herzinsuffizienz

Für herzinsuffiziente Patienten mit erhaltener Pumpfunktion (HFpEF) steht bisher keine gesicherte medikamentöse Therapie zur Verfügung. Deshalb gibt es grosse Hoffnung, dass mit dem ARNI (Sacubitril/Valsartan), der sich bei der systolischen Herzinsuffizienz (HFrEF) sehr bewährt hat, ein Durchbruch erzielt werden könnte. Doch in der PARALLAX-Studie bei 2,572 Patienten mit HFpEF konnte zwar mit dem ARNI nach 12 Wochen eine Abnahme des NT-proBNP erreicht werden, aber die Belastbarkeit wurde nach 24 Wochen nicht verbessert, d.h. beim 6-Minutengehtest ergab sich keine Verbesserung. Gleiches gilt für die NYHA-Klasse (Burkert Pieske, Berlin).

Neue Leitlinie zum Thema Sport

Ein regelmässiges körperliches Training kann nicht nur kardiovaskuläre Ereignisse verhindern, sondern auch den Verlauf einer kardialen Erkrankung günstig beeinflussen, d.h. das Leben verlängern. Das Risiko dabei einen akuten Herztod oder einen Infarkt zu erleiden ist extrem niedrig. Patienten, die bisher inaktiv waren oder solche mit einer fortgeschrittenen Herzerkrankung sollten sich jedoch vor Beginn des Trainings einer ärztlichen Untersuchung unterziehen. Empfohlen wird ein Training mit moderater Intensität von 150 Minuten pro Woche, was auf mindestens 3 Tage pro Woche verteilt werden sollte und dies gilt für Schwimmen, Radfahren und Laufen gleichermassen. Moderat heisst, man sollte sich während des Trainings gerade noch unterhalten können. Sinnvoll ist es, das Ausdauertraining mit Krafttraining zu kombinieren. Diese Empfehlungen gelten auch, um Vorhofflimmern zu verhindern. Patienten mit einer Antikoagulation sollten aber Sportarten mit einem Verletzungsrisiko meiden. Grundsätzlich gilt, wenig körperliches Training ist immer noch besser als gar keines (Antonio Pelliccia, Rom).

Kardioprotektion durch SGLT2-Inhibitor

Zunächst konnte eine kardio- und nephroprotektive Wirkung für Gliflozine wie Dapagliflozin und Empagliflozin nur bei Diabetikern nachgewiesen werden. Dabei zeigte sich aber, dass diese günstigen Effekte sich unabhängig von der Blutzucker-senkenden Wirkung entfalten. Das spricht dafür, dass Gliflozine nicht nur ein Antidiabetikum sondern auch ein Kardiakum sind, d.h. auch über direkte antiatherosklerotische Wirkmechanismen verfügen.
Nach Dapagliflozin konnte jetzt im Rahmen der EMPEROR-Studie auch für Empagliflozin eine solche kardioprotektive Wirkung nachgewiesen werden und zwar auch bei Nicht-Diabetikern. Aufgenommen in diese Studie wurden 3,730 Patienten mit einer Herzinsuffizienz (EF ≤ 40%) mit und ohne Diabetes mellitus. Primärer Endpunkt der Studie war die Kombination aus kardiovaskulärem Tod oder Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz, sekundärer Endpunkt eine Verschlechterung der Nierenfunktion. In der Empagliflozin-Gruppe erreichten 361 Patienten den primären Endpunkt, in der Placebo-Gruppe waren es 462 Patienten. Dies entspricht einer Risikoreduktion von 25%. Die Rate an Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz wurde um 30% und die Häufigkeit renaler Ereignisse sogar um 50% reduziert (Milton Packer, Dallas).

Herzinfarkt bei Diabetikern

Die Achillesferse des Typ-2-Diabetikers ist der Herzinfarkt, d.h. das Risiko ist im Vergleich zu Stoffwechselgesunden um das zweifache erhöht. Die medikamentöse Therapie des Typ-2-Diabetes und die Behandlung der Begleiterkrankungen wie Hypertonie und Hyperlipidämie haben in den letzten Jahren grosse Fortschritte gemacht. So stehen jetzt mit den Gliflozinen und den GLP-1-Analoga Substanzgruppen zur Verfügung, die nicht nur den Blutzucker senken sondern auch einen von der metabolischen Wirkung unabhängigen kardio- und nephroprotektiven Effekt entfalten. Dass die insgesamt bessere Therapie sich günstig auf das Infarktrisiko bei Diabetikern ohne vorbekannte KHK auswirkt, dies zeigen die Ergebnisse einer dänischen Registerstudie. Ausgewertet wurden die Daten von 211,278 neu entdeckten Diabetikern ohne vorbekannte KHK. Während des Zeitraums von 1996 bis 2011 wurde das Risiko für einen Infarkt um 61% und für Tod um 41% gesenkt. Am Ende der Studie lag das Infarktrisiko bei Diabetikern ohne bekannte KHK nur marginal um 0.6% höher im Vergleich zu Stoffwechselgesunden. Im Verlauf der Studie stieg die Zahl der Diabetiker, die einen Lipidsenker erhielten, um das 10-fache, die mit ASS um 50% und die mit Antihypertensiva um 4-fache (Christine Gyldenkerne, Aarhus).

Neues zum Thema Vorhofflimmern

Jeder dritte Mensch entwickelt während seines Lebens Vorhofflimmern. Damit ist das Vorhofflimmern die mit Abstand häufigste Rhythmusstörung. Patienten mit Vorhofflimmern haben ein 5-fach erhöhtes Risiko für einen Schlaganfall. Auch ist das Vorhofflimmern bei Frauen mit einem zweifach erhöhten Sterberisiko, bei Männern mit einem 1,5-fach erhöhten Sterberisiko assoziiert. Auch das Risiko für eine Krankenhausbehandlung ist um den Faktor zwei erhöht. Ca. 20% der Patienten mit Vorhofflimmern sind depressiv, 60% klagen über eine deutliche Einschränkung der Lebensqualität, und das Risiko für eine Abnahme der kognitiven Leistungsfähigkeit bzw. eine Demenz ist um 50% höher.
Das Management des Vorhofflimmerns orientiert sich nach der neuen ESC-Guideline an der ABC (Atrial fibrillation Better Care)-Regel:
A: Antikoagulation
B: Better symptoms management
C: Cardiovascular and Comorbidity optimisation (Hypertonie, Lifestyle, Verzicht auf Nikotin und Alkoholexzesse, Gewichtsabnahme und körperliches Training).
Auch für Schwangere ist Vorhofflimmern nicht unproblematisch. Bei einer Marcumar-Therapie ist eine vaginale Entbindung kontraindiziert wegen der Blutungsrisiken beim Kind und NOAKs sind ebenfalls verboten. Bei Sportlern ist das Risiko für Vorhofflimmern um das 5-fache erhöht, vor allem bei Ausdauersport.
Ein grosser Teil der Patienten mit Vorhofflimmern sind unentdeckt, so dass der Schlaganfall das Initialsymptom darstellt. Diese asymptomatischen Patienten gilt es früh zu identifizieren, um sie durch eine effektive Antikoagulation vor einem ischämischen Insult zu schützen. Deshalb sollt bei allen über 65-Jährigen und bei allen Hypertonikern mittels Pulskontrolle oder EKG nach Vorhofflimmern gefahndet werden (Gerhard Hindricks, Leipzig).

Schutzimpfungen schützen vor Herzinsuffizienz

Die Grippe- und Pneumokokkenimpfung schützt vor tödlicher Herzinsuffizienz. Dies ist das Ergebnis einer grossen Studie bei 3 Millionen Amerikanern mit einem Durchschnittsalter von 70 Jahren, die wegen einer Herzschwäche stationär behandelt wurden. Nur 1,4% hatten eine Influenza-Impfung, 1,4% eine Pneumokokkenimpfung erhalten. Hospitalmortalität lag bei den Influenza-Geimpften bei 1,3% im Vergleich zu 3,6% bei Ungeimpften. Bei der Pneumokokkenimpfung betrugen die Sterbedaten im Krankenhaus 1,2% vs. 3,6% (Karthik Gonuguntla, Connecticut).

Dr. med.Peter Stiefelhagen

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Behandlungsstrategien bei Verletzungen der Rotatorenmanschette

Verletzungen der Rotatorenmanschette betreffen vor allem
ältere Menschen. Bei der Wahl der Therapie sollten immer individuelle Faktoren berücksichtigt werden. Bei der Ent­­scheidungsfindung spielen Reparabilität, das vorherrschende Symptom und die Erwartungshaltung der Patienten eine Rolle.

Die Rotatorenmanschette wird von vier Muskeln gebildet: M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. teres minor und M. subscapularis. Die Reisfestigkeit der Sehnen nimmt mit dem Alter ab, so dass das Risiko für eine Ruptur der Rotatorenmanschette mit dem Alter deutlich zunimmt. «Eine gesunde Sehne reisst nicht» so Privatdozent Karl Wieser von der Universitätsklinik Balgrist in Zürich.
Typisch für die Ruptur ist der Schmerz, der spontan nachts oder bei Belastung auftreten kann. Dazu kommt der Funktions- bzw. Kraftverlust. Ist die Sehne des M. supraspinatus rupturiert, so ist die Abduktion gestört. Ist der M. subscapularis betroffen, so ist die Innenrotation, beim M. infraspinatus oder M. teres die Aussenrotation gestört. Die Verdachtsdiagnose wird mit dem MRI gesichert, was nicht nur eine Aussage zur Risslokalisation, der Rissausdehnung und der Muskeldegeneration, sondern auch zur Reparabilität erlaubt.

Zuerst Reparabilität prüfen

Für die Therapie der Ruptur der Rotatorenmanschette gilt der Satz von Hippokrates: «Wenn Knochen, Knorpel oder Sehne abgehauen sind, ersetzt sich das Stück nicht wieder, noch wächst es wieder zusammen». Die Therapie orientiert sich an der Möglichkeit der Reparabilität und dem Anspruchsprofil des Patienten. Die Indikation für ein bestimmtes Verfahren sollte immer nach individuellen Gesichtspunkten – Reparabilität, Leidensdruck, Anspruchsprofil – gestellt werden. «Irreparabel ist der Riss dann, wenn eine fettige Degeneration und Muskelatrophie vorliegen», so Wieser. Besteht ein hohes Anspruchsprofil und sind die Hauptbeschwerden ein Aussenrotations- oder ein Elevationslag, so sollte ein Latissimus dorsi-Transfer erfolgen. Sind die Hauptbeschwerden ein Innenrotationslag, so sollte ein Pectoralis maior- oder ein anteriorer Latissi­mus dorsi-Transfer diskutiert werden. Bei Irreparabilität und einem tiefen Anspruchsprofil empfiehlt sich dann, wenn der Funktionsverlust im Vordergrund steht, eine inverse Schulterprothese oder ein Sehnentransfer. Leidet der Patient vor allem unter denn Schmerzen, so sollten Kortikosteroid Infiltrationen oder ein arthroskopisches Debridement durchgeführt werden.

Rekonstruktion, wenn möglich

Bei einer reparablen Ruptur sollte bei einem hohen Anspruchsprofil oder immer dann, wenn der Funktionsverlust im Vordergrund steht, eine Rekonstruktion der Sehne angestrebt werden. Sind Schmerzen das führende Symptom, so kommen auch hier Kortikosteroid Infiltrationen oder ein arthroskopisches Debridement in Betracht. Bei einem tiefen Anspruchsprofil oder einer Partialruptur sollte man auf eine Intervention verzichten. Die konservative Therapie umfasst: NSAR, Kortikosteroid Infiltrationen und Physiotherapie. In entsprechenden Studien konnte gezeigt werden, dass bei richtiger Indikationsstellung die operativen Verfahren dem konservativen Management überlegen sind.

Quelle: MediDays 2020, 2.9.2020, PD Dr. Karl Wieser, PD Dr. Samy Bouaicha

Dr. med.Peter Stiefelhagen

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Management kardiovaskulärer Risikofaktoren

Kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Vorhofflimmern und Dyslipidämie sind häufige medizinische Probleme, die zudem mit steigendem Alter noch an Bedeutung zunehmen. Zwei Kardiologen fassten in einem Symposium die wichtigsten Punkte zum Management dieser beiden Erkrankungen zusammen. Während beim Vorhofflimmern zur Schlaganfallprophylaxe direkte orale Antikoagulanzien wie Edoxaban (Lixiana®) in internationalen Richtlinien an erster Stelle stehen, kommen bei einer Dyslipidämie Statine, allenfalls in Kombi- nation mit Ezetimib und PCSK9-Inhibitoren, zum Einsatz.

Hier finden Sie den ganzen Pharma-Sonderreport

Pharma-Sonderreport verantwortet von Daiichi Sankyo (Schweiz) AG

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Vier-Jahres-Daten zeigen eine lang anhaltende Wirksamkeit von Encorafenib plus Binimetinib

Der BRAF-Kinasehemmer Encorafenib (BRAFTOVI®) in Kombination mit dem MEK1- und MEK2-Hemmer Binimetinib (MEKTOVI®) setzte in der zielgerichteten Therapie des lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Melanoms mit BRAFV600-Mutation hinsichtlich progressionsfreiem und Gesamtüberleben neue Massstäbe. Dies bestätigen jüngste Daten.

Hier finden Sie den ganzen Pharma-Sonderreport

Pharma-Sonderreport verantwortet von Pierre Fabre Pharma AG