Die chirurgische Antirefluxtherapie zeichnet sich durch eine Vielzahl technischer Varianten aus. Neben unterschiedlichen Möglichkeiten der Fundoplicatio als Goldstandard der chirurgischen Refluxtherapie, finden nun auch andere operative Therapien Beachtung. In diesem Artikel werden sowohl die Grundlagen der Indikationsstellung für ein operatives Vorgehen als auch die unterschiedlichen operativen Techniken kurz dargestellt.

Die Indikation zur chirurgischen Therapie der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) basiert auf verschiedenen Kriterien, die auf dem Boden einer stabilen Datenlage formuliert sind (1, 2).
Erstes Kriterium ist die sogenannte aktive Form der GERD. Diese ist definiert durch das Vorliegen typischer Symptome (Sodbrennen, Regurgitation), den Nachweis von Funktionsdefekten (Hiatushernie, inkompetenter unterer Ösophagussphinkter) und das Vorhandensein komplizierender struktureller Schäden der Speiseröhre (Ösophagitis, Barrett-Ösophagus). Auch die Notwendigkeit einer Dosissteigerung eines Protonenpumpeninhibitors (PPI) zum Erreichen einer Beschwerdefreiheit ist hier zu nennen.
Zweites Kriterium ist das Vorliegen säureunabhängiger Symptome trotz ausreichender Medikation mit PPI. Zu nennen ist hier insbesondere der sogenannte «Volumenreflux», der in der Impedanzmessung objektiviert werden kann.
Drittes Kriterium ist das erneute Auftreten der Symptomatik im Rahmen eines Auslassversuches einer initial erfolgreichen medikamentösen Therapie.
Die im deutschsprachigen Raum publizierten Leitlinien zur Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit (https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-013.html) fassen diese Kriterien für die Indikationsstellung einer Antirefluxchirurgie in folgender Auflistung zusammen:

1. Typische Symptome (Anamnese)
2. Jahrelange Refluxanamnese (Anamnese)
3. Präsenz einer Hiatushernie (Endoskopie)
4. Inkompetente Antirefluxbarriere (Manometrie,
High-Resolution-Manometrie)
5. Pathologische Säureexposition mit Symptomkorrelation
(pH-Metrie, Impedanz-pH-Metrie, Symptom- Association Probability)
6. Positives Ansprechen auf PPI- Therapie (PPI-Response)
7. Notwendige PPI-Dosissteigerung
8. Reduzierte Lebensqualität

Es ist offensichtlich, dass das Ansprechen auf eine Medikation mit PPI für die Indikation einer chirurgischen Therapie eine wichtige Rolle spielt. Allerdings wurde diesbezüglich in den letzten Jahren ein Paradigmenwechsel vollzogen: Früher wurden insbesondere Patienten, die nicht oder nicht mehr auf eine PPI-Medikation ansprachen, für eine operative Behandlung ihres Refluxes in Betracht gezogen. Heute hingegen weiss man, dass vor allem diejenigen Patienten am meisten von einer operativen Intervention profitieren, die durch eine medikamentöse Blockade der Säureexposition eine deutliche Besserung ihrer Beschwerden erfahren. Dieser Indikationswandel ist in der interdisziplinären Diskussion mit den Kollegen der Gastroenterologie zu beachten und im Rahmen der fachlichen, datenbasierten Therapieentscheidung unbedingt zu berücksichtigen.
Vor dem Hintergrund der mittlerweile gut dokumentierten und zahlreichen unerwünschten Nebenwirkungen einer für gewöhnlich lebenslang notwendigen Langzeittherapie mit PPI (z.B. höhere Inzidenz einer Osteoporose mit erhöhter Gefahr hüftgelenksnaher Femurfrakturen, dokumentierte Veränderung des gastrointestinalen Mikrobioms), ist die chirurgische Therapie der Refluxkrankheit also nicht bloss eine zusätzliche Therapiealternative, die diskutiert werden kann, sondern eine Option, die interdisziplinär diskutiert werden muss (3, 4).

Die laparoskopische Fundoplicatio

Über viele Jahre hinweg war die Klärung der Pathophysiologie einer GERD Gegenstand intensiver Forschungsbemühungen. Als gesichert gilt, dass ein anatomischer bzw. funktioneller Defekt an der Zwerchfellschlinge und am unteren Ösophagussphinkter die Entstehung einer GERD begünstigt. Deshalb ist das Ziel der chirurgischen Therapie, den Druck in diesem Bereich der Antirefluxbarriere zu erhöhen. Unabhängig davon, wie diese Druckerhöhung erzielt wird, wird die zusätzliche Versorgung einer meist gleichzeitig vorhandenen Hiatushernie verlangt (5). Ob diese Versorgung mit oder ohne Netz-Verstärkung erfolgen sollte, ist weiterhin Gegenstand intensiver fachlicher Diskussionen und soll hier nicht weiter beleuchtet werden.
Als Goldstandard der operativen Druckerhöhung im Rahmen einer chirurgischen Antireflux-Therapie gilt nach wie vor die klassische laparoskopische Fundoplicatio (6). Die minimal-invasive Technik der Fundoplicatio hat sich in der Zwischenzeit gegenüber den offenen Verfahren eindeutig durchgesetzt. Die Vorteile nach minimal-invasivem Vorgehen sind eine schnellere postoperative Rekonvaleszenz und bessere Kosmetik bei mindestens gleich guter symptomatischer Refluxkontrolle. Dies gilt insbesondere auch für Revisionseingriffe, da hierbei eine wesentlich bessere Visualisierung der anatomischen Situation gewährleistet werden kann. Die gebräuchlichen laparoskopischen Techniken zur Verbesserung der Schliessfunktion des unteren Ösophagussphinkter sind die Fundoplicatio nach Toupet mit einer partiellen posterioren 270° Manschette und die Fundoplicatio nach Nissen mit einer 360° Vollmanschette, jeweils immer in Verbindung mit der Versorgung einer meist gleichzeitig vorliegenden axialen Hiatushernie (Abb. 1 – 3). In ihrer Wirksamkeit wurden beide Techniken im Rahmen von randomisierten Studien mehrfach gegen die medikamentöse Therapie mit PPI getestet. Gefunden wurde, dass in allen Untersuchungen die laparoskopische Fundoplicatio der medikamentösen Therapie mit PPI nicht nur gleichwertig, sondern im kurz- und mittelfristigen Beobachtungsfenster hinsichtlich Symptomkontrolle und Patientenzufriedenheit auch überlegen zu sein scheint (7). Ein kritischer Aspekt der laparoskopischen Antireflux-Chirurgie ist sicherlich die immer wieder diskutierte Rate postoperativer Dysphagie und Unmöglichkeit des Aufstossens (sog. gas bloat Syndrom), beides für betroffene Patienten höchst unangenehme Zustände. Die Datenlage ist unklar, es zeichnet sich aber eine zumindest tendenziell deutlich niedrigere Dysphagierate nach einer Toupet-Fundoplicatio (270°-Manschette) im Vergleich zu einer Nissen-Fundoplicatio (360°-Manschette) ab (8). Aus diesem Grund wird erstgenannte Technik in vielen Zentren, so auch in unserem, als Goldstandard betrachtet.
Zweifelsohne ist die medikamentöse Therapie der Refluxkrankheit mittels PPI hoch effektiv. Dies darf aber nicht darüber hinwegtäuschen, dass insbesondere die Langzeit-PPI-Therapie mit Nebenwirkungen assoziiert ist, die zumindest zur Kenntnis genommen werden müssen. Auch wird die PPI-Therapie nicht von allen betroffenen GERD-Patienten vertragen, so dass hier chirurgische Therapiealternativen in Betracht gezogen werden müssen. Festzuhalten bleibt, dass bei Beachtung der oben genannten Indikationskriterien und nach Durchführung einer umfassenden, interdisziplinären Diagnostik in einem selektierten Patientengut (ca. 40-50% aller GERD-Patienten) die chirurgische Antireflux-Therapie mittels laparoskopischer Fundoplicatio sicher und erfolgreich durchgeführt werden kann und somit empfohlen werden sollte.

Neuere chirurgische Techniken

In den letzten Jahren wurden weitere interventionelle und chirurgische Techniken zur Behandlung der Refluxkrankheit entwickelt, die zum Teil auch bereits ausserhalb klinischer Überwachungsstudien zur Anwendung kommen. Die wichtigsten werden im Rahmen
dieser Darstellung genannt.

1. Das LINX-System

Hierunter versteht man ein aus kleinen Titanplättchen bestehendes Magnetband, welches laparoskopisch um den unteren Ösophagussphinkter platziert wird und der Weite bzw. Dicke des jeweiligen Ösophagus individuell angepasst wird. Bei geschlossenem Magnetband soll der Ruhedruck am unteren Ösophagussphinkter so eingestellt sein, dass kein Reflux vorliegt. Bei Passage von Nahrungsbrei wird durch den Bolus das Magnetband gedehnt und nimmt nach Passage wieder die ursprüngliche, Reflux-vermeidende Position ein. Die Sicherheit und Wirksamkeit dieses Verfahrens ist in mehreren Studien belegt und 5-Jahres Ergebnisse liegen mit einer guten Symptomkontrolle und akzeptabler Dysphagierate von 6% vor (9, 10).

2. Das EndoStim®-System

Auch dieses System wird laparoskopisch eingebracht. Nach Präparation des unteren Ösophagus werden am Ösophagussphinkter zwei Elektroden angebracht, die mit einem subkutan platzierten Schrittmacher verbunden sind. Der untere Ösophagussphinkter wird elektrisch stimuliert mit dem Ziel, den Ruhedruck in diesem Bereich zu erhöhen und somit einen gastroösophagealen Reflux zu vermeiden. Bei gleichzeitigem Vorliegen einer axialen Hiatushernie wird diese in gleicher Operation mit einer Hiatoplastik versorgt. Da es sich hierbei nicht um eine direkte kontraktile Stimulation der Muskulatur des unteren Ösophagussphinkters handelt, ist frühestens nach drei Monaten mit einer objektivierbaren Besserung der Refluxproblematik zu rechnen (11). Daher ist eine überlappende Medikation mit PPI notwendig. In der Zwischenzeit liegen auch hier 2-Jahres Daten vor, die eine sehr gute Symptomkontrolle und Patientenzufriedenheit dokumentieren (12). Allerdings ist der Hersteller aktuell in wirtschaftliche Schieflage geraten, so dass der weitere Einsatz des Verfahrens mehr als fraglich erscheint.

3. Das RefluxStop™-System

Dies ist ein neues operatives Verfahren, bei dem nach laparoskopischer Versorgung der Hiatushernie ein Silikonwürfel von gut 2 cm Kantenlänge in unmittelbarer Nachbarschaft des unteren Ösophagussphinkters in eine Art Serosatasche fixiert wird und dafür sorgen soll, dass der untere Sphinkter unterhalb des Zwerchfellschenkels verbleibt und ohne Beeinträchtigung der Nahrungspassage eine suffiziente Refluxbarriere entsteht. Erste vielversprechende 1-Jahres Ergebnisse liegen vor, weitere Untersuchungen sind aber notwendig.

Die medikamentöse Therapie der chronischen Herzinsuffizienz hat sich in den letzten Jahren durch den Miteinbezug neuer Medikamenten-Klassen in die Behandlungsrichtlinien stark weiterentwickelt. Der vorliegende Artikel fasst die aktuellen Empfehlungen kurz zusammen und geht insbesondere auf neue Studienergebnisse seit der Veröffentlichung der aktuellen Herzinsuffizienz-Leitlinien der europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) von 2016 näher ein (1).

Die medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz hängt nach wie vor entscheidend von der linksventrikulären Auswurffraktion (left ventricular ejection fraction, LVEF) ab, auch wenn wir wissen, dass die LVEF kein perfektes Mass für die systolische linksventrikuläre Funktion ist.
Gemäss den aktuellen ESC-Leitlinien werden gemäss LVEF drei Herzinsuffizienz-Kategorien unterschieden (Tab. 1): 1) Herzinsuffizienz mit reduzierter LVEF <40% (Heart Failure with reduced Ejection Fraction, HFrEF), 2) Herzinsuffizienz mit erhaltener LVEF (LVEF ≥50%; Heart Failure with preserved Ejection Fraction, HFpEF), und 3) eine seit 2016 definierte Zwischenkategorie der Herzinsuffizienz mit mässig eingeschränkter LVEF (LVEF 40-49%; Heart Failure with mid-range Ejection Fraction, HFmrEF). Im vorliegenden Artikel werden die Neuigkeiten der medikamentösen Therapie in Bezug auf die verschiedenen Herzinsuffizienz-Kategorien getrennt dargestellt.

Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion (HFrEF)

Für die HFrEF existieren mehrere symptomatisch und prognostisch wirksame Behandlungsmassnahmen (Abb. 1), deren sequentieller Einsatz durch die Datenlage bzw. die aktuellen Leitlinien relativ gut definiert ist (1). Die Basis-Therapie besteht dabei neben einer symptomatischen Therapie mit Schleifendiuretika (Prinzip: «so viel wie nötig, so wenig wie möglich») immer aus einer Kombination eines ACE-Hemmers (ACE-I) oder Angiotensin-II Rezeptor-Blocker (ARB; nur bei ACE-I-Unverträglichkeit) und einem Betablocker, wobei die Reihenfolge des Einsatzes der beiden Medikamentenklassen unwesentlich ist, aber beide möglichst maximal dosiert werden sollen. Bleibt die LVEF trotz dieser Basistherapie ≤35%, und ist der Patient weiterhin zumindest leicht symptomatisch (NYHA ≥II), kommt zusätzlich ein Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonist (MRA; Spironolacton oder Eplerenon) zum Einsatz. Bei weiterhin persistierender Symptomatik bestehen danach drei weitere Therapie-Optionen, die einzeln oder bei passender Indikation sequentiell kombiniert zur Anwendung kommen sollen:
1) Wechsel des ACE-I/ARB auf einen Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI), sofern weiterhin ein erhöhtes B-type natriuretic peptide (BNP) resp. N-terminales proBNP (NT-pro BNP) nachweisbar ist. 2) Einsatz von Ivabradin bei Sinusrhythmus mit HF ≥70/min unter maximal tolerierter Betablocker-Dosis.
3) Implantation eines kardialen Resynchronisations-Devices (CRT) bei verbreitertem QRS-Komplex (bester Effekt wenn QRS≥150 ms) und typischer Linksschenkelblock-Morphologie. Bei persistierender Dyspnoe NYHA ≥II kommen individuell weitere, weniger gut etablierte Optionen wie Digoxin und H-ISDN (Hydralazin und
Isosorbid-Dinitrat) in Frage. Als letzte Optionen stehen bei einem sehr ausgewählten Patientengut ventrikuläre Assist-Devices und die Herztransplantation zur Verfügung.

HFrEF-Therapie mit einem Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI)

Kurz vor Erscheinen der aktuellen ESC-Leitlinien von 2016 (1) wurden die Resultate der PARADIGM-HF Studie (2) veröffentlicht. Dabei zeigte sich bei Patienten mit HFrEF und NYHA II-IV unter Therapie mit Sacubitril/Valsartan gegenüber der Therapie mit Enalapril eine 20% Reduktion des primären kombinierten Endpunktes (kardiovaskulärer Tod und Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz). Durch dieses Studienresultat fand die ARNI-Therapie mit einer Klasse IB Indikation Eingang in die Leitlinien.
In der Zwischenzeit konnte in verschiedenen Analysen gezeigt werden, dass der relative Benefit von Sacubitril/Valsartan gegenüber Enalapril auch bei Patienten mit tiefen Ausgangs-Blutdruckwerten (3) und bei nötiger Dosisreduktion (4) bestehen bleibt. Da Patienten mit diesen beiden Eigenschaften eine Population mit fortgeschrittener HFrEF repräsentieren und deshalb auch eine allgemein gesehen höhere Ereignisrate aufweisen, profitieren diese Patientengruppen absolut gesehen sogar am meisten von einer Therapie mit Sacubitril/Valsartan. Andererseits sind das genau die Patienten, bei denen die Etablierung einer ARNI-Therapie auf Grund der relativ stark hypotensiven Wirkung besonders schwierig ist. In dieser Population ist es umso wichtiger, dass vor Therapieumstellung eine allfällige diuretische Therapie auf die minimal nötige Dosis reduziert wird und nicht-prognostisch wirksame Komedikationen mit blutdrucksenkender Wirkung abgesetzt werden.
Weitere Analysen der PARADIGM-Studie haben folgendes gezeigt: 1) Sacubitril/Valsartan verlangsamt gegenüber Enalapril die Verschlechterung der Nierenfunktion bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (5) und führt zu weniger schweren Hyperkaliämien. 2) Der Effekt von Sacubitril/Valsartan ist innerhalb des HFrEF-Spektrums unabhängig von der LVEF (6) und 3) Sacubitril/Valsartan kann im Vergleich zu Enalapril das Risiko eines plötzlichen Herztodes reduzieren (7).
Bisher wurden Patienten gemäss Guidelines bei chronischer HFrEF meist im ambulanten stabilen Setting auf ARNI umgestellt. Kürzlich konnte die PIONEER HF Studie zeigen, dass eine solche Therapieumstellung auch bei auf Grund einer dekompensierten Herzinsuffizienz hospitalisierten Patienten nach hämodynamischer Stabilisierung ohne wesentliche Risiken gut möglich ist und vielleicht sogar zu einem besseren klinischen Verlauf führt (8, 9).

Diabetes mellitus und HFrEF-Therapie

Die Gruppe der Sodium-Glucose Cotransporter 2-Inhibitoren (SGLT2-Inhibitoren), welche über eine gesteigerte Glucosurie zur Reduktion des Blutglucose-Spiegels führen, hat in letzter Zeit in kardiologischen Kreisen grosses Aufsehen erregt. In den grossen, von den Behörden verlangten kardiovaskulären Sicherheitsstudien für Empagliflozin (10), Canagliflozin (11) und Dapagliflozin (12) zeigte sich das überraschende Resultat einer signifikanten Reduktion der Hospitalisationen wegen Herzinsuffizienz bei diabetischen Patienten. Die genauen, diesen Resultaten zugrundeliegenden Mechanismen sind bis anhin nicht gänzlich geklärt. Unter anderen kommen sie durch eine diuretische Wirkung, sowie eine Reduktion der Vor- und Nachlast zu Stande. Nebst der Klärung dieser Wirkmechanismen stellte sich die Frage, ob die SGLT 2-Inhibitoren auch als primäre Herzinsuffizienztherapie bei HFrEF Patienten ohne Diabetes mellitus eine prognostische Wirkung zeigen können. Die erste von mehreren gross angelegten diesbezüglichen Studien wurde kürzlich publiziert (13): Dapagliflozin zeigte gegenüber Placebo neben einer 26%igen Risikoreduktion des kombinierten Endpunktes (kardiovaskulärer Tod, Herzinsuffizienz-Hospitalisationen, dringende Herzinsuffizienz-Therapie mit i.v. Therapie) auch eine signifikante Reduktion der herzinsuffizienzbedingten Hospitalisationen um 30%. Wesentlich ist, dass in dieser Studie nur 50% der Patienten einen Diabetes aufwiesen, und dass die Effekte bei Diabetikern und Nicht-Diabetikern in gleichem Masse ausfielen.
Aufgrund dieser Daten haben die SGLT 2-Inhibitoren in der Diabetestherapie bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko oder bereits etablierten kardiovaskulären Erkrankungen respektive HFrEF eine zentrale Rolle erlangt. Ob und wie die SGLT 2-Inhibitoren auch als primäre Herzinsuffizienztherapie bei Patienten ohne Diabetes in der Klinik in Zukunft eingesetzt werden, wird sich mit der Überarbeitung der Herzinsuffizienz-Richtlinien 2021 zeigen. Nicht zuletzt wird dies auch von den Resultaten weiterer kurz vor Abschluss stehender Studien abhängen (z.B. EMPEROR-Reduced).

Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion (HFpEF)

Im Gegensatz zur HFrEF konnte bei HFpEF noch für keine medikamentöse Therapie eine Reduktion der Mortalität nachgewiesen werden. Die Leitlinien (1) halten für das Management von HFpEF fest, dass, 1) eine diuretische Therapie bei hypervolämen Patienten indiziert ist und 2) dass Komorbiditäten (z.B. Übergewicht, Lungenerkrankungen, Schlafapnoe) systematisch gesucht und wenn vorhanden rigoros behandelt werden sollen.
Allerdings muss festgehalten werden, dass in den letzten Jahren das Wissen über HFpEF durch zahlreiche Studien zu verschiedenen Therapieansätzen deutlich erweitert werden konnte (14). Zusätzlich ergaben sich wichtige neue Aspekte zur randomisierten, multinationalen TOPCAT Studie (15), welche die Wirkung von Spironolacton bei HFpEF untersucht hat. Vorangegangen waren mechanistische Studien, welche günstige Effekte von Spironolacton auf die diastolische LV-Funktion und die Leistungsfähigkeit dokumentiert hatten. Die TOPCAT-Studie fiel zwar bezüglich des primären kombinierten Endpunkts (kardiovaskulärer Tod, überlebter plötzlicher Herztod, Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz) und Mortalität insgesamt neutral aus. Allerdings konnte eine Reduktion der Hospitalisationen wegen Herzinsuffizienz für Spironolacton gezeigt werden, was für die alten und polymorbiden HFpEF-Patienten ein wichtiges Ergebnis ist. Auf Grund einerseits sehr unterschiedlicher Ereignisraten und andererseits unterschiedlicher Therapieeffekten in den USA/Kanada gegenüber Russland wurden im Verlauf verschiedene Analysen durchgeführt, welche suggerieren, dass in Russland ein relevanter Anteil der eingeschlossenen Patienten wahrscheinlich keine HFpEF hatte (viel besserer Outcome als in den USA) und wahrscheinlich keine Spironolacton-Therapie erhielt (kein Nachweis von Spironolacton-Metaboliten im Urin und keine Veränderungen des Serum-Kaliums unter Therapie) (16). Wenn man dies berücksichtigt, könnte TOPCAT doch auf eine günstige Wirkung von Spironolacton bei HFpEF hinweisen.
Die kürzlich publizierte PARAGON-HF Studie (17), welche eine Therapie mit Sacubitril/Valsartan versus einer Therapie mit Valsartan bei Patienten mit LVEF >45% untersuchte, verfehlte es knapp, einen statistischen Benefit bezüglich Herzinsuffizienz-Hospitalisationen und kardiovaskulärem Tod zu zeigen. Subgruppen-Analysen suggerieren jedoch, dass vor allem Frauen und Patientinnen und Patienten mit tiefnormaler oder leicht eingeschränkter LVEF doch profitieren könnten (17, 18).
Aktuell noch ausstehend sind diverse grosse Studien, welche die Wirkung der SGLT 2-Inhibitoren bei HFpEF untersuchen (u.a. EMPEROR-Preserved, DELIVER).

Herzinsuffizienz mit mässig eingeschränkter Auswurffraktion (HFmrEF)

Bisherige Herzinsuffizienztherapiestudien haben sich auf die zwei Entitäten HFrEF (Einschlusskriterium jeweils meist LVEF <40% oder <35%) und HFpEF beschränkt, wobei die Einschlusskriterien für HFpEF variabel waren (LVEF >40% bis LVEF ≥50%). Die in den aktuellen Leitlinien neu geschaffene Kategorie der HFmrEF wurde somit bisher nie allein studiert, sondern nur innerhalb von HFpEF-Studien. Es ist somit unklar, ob HFmrEF-Patienten von einer HFrEF-Therapie profitieren oder eher wie HFpEF-Patienten auf die Therapie reagieren.
In einer grossen Metaanalyse (19) zeigten sich bei HFmrEF intermediäre Patienten-Charakteristika bezüglich kardiale und nicht-kardiale Komorbiditäten, Alter und Geschlecht verglichen mit Patienten der beiden anderen Herzinsuffizienz-Kategorien. Jedoch war die koronare Herzkrankheit als Ursache der Herzinsuffizienz bei HFmrEF signifikant häufiger als bei HFpEF-Patienten und von der Häufigkeit sogar vergleichbar mit derjenigen der HFrEF Populationen. Dies kann auf gewisse Ähnlichkeiten der HFmrEF Population mit der HFrEF Population auch im Hinblick auf mögliche Therapieoptionen hindeuten.
Einige post-hoc Analysen grösserer Herzinsuffizienzstudien suggerieren, dass eine HFrEF-Therapie auch im Setting einer HFmrEF einen Benefit haben könnte. In der TOPCAT Studie (Spironolacton vs Placebo bei HFpEF (15)) wurden Patienten mit LVEF >45% eingeschlossen. Der stärkste therapeutische Benefit von Spironolacton fand sich in der Subgruppe der Patienten mit LVEF 45-50%, was damit wiederum auf einen Nutzen bei HFmrEF Patienten hindeutet (20). Des Weiteren zeigte auch eine Analyse der CHARM-Studie (21), welche alle drei Herzinsuffizienz-Typen eingeschlossen hat, eine vergleichbare signifikante Reduktion des primären Endpunktes (bestehend aus kardiovaskulärer Mortalität und Hospitalisation aus Herzinsuffizienz-Gründen) unter Candesartan bei HFmrEF- und HFrEF-Patienten, während bei HFpEF kein Benefit dokumentiert werden konnte. Wie oben bereits dargelegt gibt es auch für Sacubitril/Valsartan erste Daten, die ein Therapieansprechen bei Patienten mit leicht eingeschränkter LVEF suggerieren (18).
Insgesamt gibt es somit gute Hinweise, dass Patienten mit HFmrEF von einer HFrEF-Therapie profitieren könnten. Zukünftig sind prospektive Studien nötig, um diese Daten zu bestätigen.