Das Takotsubo-Syndrom (TTS) ist eine akute und transiente Dysfunktion des Herzens, welche typischerweise nach emotionalem oder physischem Stress auftritt und sich durch charakteristische Wandbewegungsstörungen auszeichnet (1). Den Namen hat dieses Krankheitsbild von einem japanischen Tonkrug, welcher zum Tintenfischfang verwendet wird und der Form des linken Ventrikels während der Akutphase ähnelt (2). In der aktuellen Ausgabe von PRAXIS geben Dr. Oslayová und Kollegen ein passendes Beispiel, wie ein TTS bei einer Patientin zu einem Spitalaufenthalt nach einem Gewehrschuss führte, obwohl dieser sie glücklicherweise verfehlte.
Wie im vorgestellten Fall gehen dem TTS in knapp einem Drittel emotionale Stressereignisse voraus. Häufiger sind jedoch physische Trigger wie Erkrankungen, Verletzungen, Operationen oder bestimmte Medikamente. Zahlreiche weitere Vorstellungen über das TTS wurden in den letzten Jahren revidiert, u.a. betrifft die Erkrankung Männer und jüngere Patienten häufiger als angenommen (3). Früher geläufige Begriffe wie «broken heart syndrome» oder «Stress-Kardiomyopathie» wurden daher durch die aktuelle Bezeichnung abgelöst (1). Der genaue Pathomechanismus bleibt unklar, im Zentrum scheinen deutlich erhöhte Katecholaminspiegel zu stehen. Neben einer akuten mikrovaskulären Dysfunktion werden direkte myokardiale Effekte und inflammatorische Prozesse angenommen, die letztlich zu den charakteristischen Wandbewegungsstörungen führen, welche Dr. Oslayová und Kollegen genauer erläutern (4). Klinisch beschreiben die Patientinnen und Patienten klassische Symptome eines akuten Myokardinfarktes. Im Zentrum der Diagnostik steht daher eine Herzkatheteruntersuchung mit Koronarangiographie und Ventrikulographie. Finden sich keine Koronarstenosen oder -verschlüsse, welche die regionalen Wandbewegungsstörungen erklären, kann die Diagnose des TTS in aller Regel aufgrund von typischen Wandbewegungsstörungen in der Ventrikulographie gestellt werden. Bei entsprechendem Verdacht sollte ergänzend eine Myokarditis mittels Herz-Magnetresonanztomographie ausgeschlossen werden (5).
Die Prävalenz des TTS ist höher als früher angenommen. Die Zahl der TTS-Diagnosen stieg in den letzten Jahren deutlich an, was sehr wahrscheinlich auf ein erhöhtes Bewusstsein zurückzuführen ist. Aktuell geht man davon aus, dass bei etwa 4 % aller Patientinnen und Patienten mit der Arbeitsdiagnose eines akuten Myokardinfarktes ein TTS vorliegt (3). Das TTS ist keine benigne Erkrankung. Zwar erholt sich die Herzfunktion wie im vorgestellten Fall von Dr. Oslayová und Kollegen in aller Regel innerhalb von wenigen Wochen. Jedoch sind Morbidität und Mortalität hoch und vergleichbar mit denen eines akuten Myokardinfarktes (6). Die Behandlung besteht neben einer Rhythmusüberwachung und supportiven Massnahmen in der Verabreichung von Angiotensin Converting Enzyme (ACE)-Hemmern/Angiotensin-Rezeptorblockern, welche bisher als einzige der untersuchten Wirkstoffgruppen einen Benefit auf die Mortalität und Rezidivrate aufwiesen (5). Prospektive Studien zur medikamentösen Therapie fehlen allerdings weiterhin.
Zusammenfassend ist das TTS ein auch heute noch oft unterdiagnostiziertes Krankheitsbild, für welches gerade wegen der häufigen physischen Auslöser ein Bewusstsein auch ausserhalb der kardiologischen Gemeinschaft geschaffen werden muss. Patientinnen und Patienten mit TTS stellen sich auch aufgrund anderer Erkrankungen oder Verletzungen ärztlich vor oder sind bereits hospitalisiert. Umso mehr sind Patientinnen und Patienten für eine optimale Erstversorgung und schnelle Diagnosestellung auf eine entsprechende Erfahrung mit dieser Erkrankung angewiesen.
Der Autor hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
1. Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A, Sharkey S, Dote K, Akashi YJ, et al. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part I): Clinical Characteristics, Diagnostic Criteria, and Pathophysiology. Eur Heart J. 2018;39(22):2032-46.
2. Sato HTH UT, Dote K, Ishihara M. Tako-tsubo-like left ventricular dysfunction due to multivessel coronary spasm. In Kodama K, Haze K, Hori M, eds Clinical Aspect of Myocardial Injury: From Ischemia to Heart Failure Tokyo, Japan: Kagakuhyoronsha Publishing Co. 1990:56–64.
3. Cammann VL, Würdinger M, Ghadri JR, Templin C. Takotsubo Syndrome: Uncovering Myths and Misconceptions. Curr Atheroscler Rep. 2021;23(9):53.
4. Lyon AR, Citro R, Schneider B, Morel O, Ghadri JR, Templin C, et al. Pathophysiology of Takotsubo Syndrome: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2021;77(7):902-21.
5. Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A, Sharkey S, Dote K, Akashi YJ, et al. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part II): Diagnostic Workup, Outcome, and Management. Eur Heart J. 2018;39(22):2047-62.
6. Templin C, Ghadri JR, Diekmann J, Napp LC, Bataiosu DR, Jaguszewski M, et al. Clinical Features and Outcomes of Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy. New Engl J Med. 2015;373(10):929-38.
Takotsubo-Syndrom, auch als «Gebrochenes-Herz-Syndrom» bekannt, ist eine Herzerkrankung, die oft durch emotionale oder physische Stressereignisse ausgelöst wird. Die Symptome ähneln denen eines Herzinfarkts. Beim klassischen apikalen Takotsubo-Syndrom gleicht die Ventrikulographie in der Herzkatheteruntersuchung aspektmässig einer Tintenfischfalle, «Takotsubo» auf Japanisch. Stresshormone spielen vermutlich eine Schlüsselrolle. Die Prognose ist im Allgemeinen gut, die meisten Patienten erholen sich innerhalb von Wochen vollständig. Es sind aber auch fatale Verläufe möglich.
Fallbericht
An einem Herbstabend zerbrach ein Projektil das Badezimmerfenster des Einfamilienhauses einer 71-jährigen Frau. Glücklicherweise wurde niemand verletzt. Der Schrecken sass jedoch tief, und die Polizei wurde sofort alarmiert. Im Badezimmer wurde ein Teilmantelgeschoss Kaliber .30 (7.62 mm) aufgefunden (Abb. 1). Mit hoher Wahrscheinlichkeit stammt das Projektil von einer Jagdpatrone. Ermittlungen gegen Unbekannt wurden wegen Gefährdung des Lebens und Sachbeschädigung aufgenommen.
Etwa eine Stunde nach dem Ereignis verspürte die 71-jährige Frau starke Schmerzen in der Brust und zwischen den Schulterblättern, welche nach 1–2 Stunden spontan rückgängig waren. Am Folgetag suchte die Patientin ihren Hausarzt auf, wo ein erhöhtes Troponin Tn-I und anterolaterale sowie inferiore Repolarisationsstörungen mit ST-Senkungen, T-Abflachungen und -Negativierungen im EKG festgestellt wurden (Abb. 2–4).
Bei Verdacht auf Myokardinfarkt wurde die Patientin ins regionale Krankenhaus eingewiesen und anschliessend zur Herzkatheteruntersuchung ins Zentrumsspital verlegt. Eine koronare Herzkrankheit konnte ausgeschlossen werden, jedoch zeigte die Ventrikulographie bei einem erhöhten linksventrikulären enddiastolischen Druck vom 20 mmHg (Norm < 15 mmHg) eine schwer eingeschränkte systolische linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) von 25 % (Norm > 55 %) mit Akinesie der midventrikulären Abschnitte (Abb. 5).
Die Diagnose eines midventrikulären Takotsubo-Syndroms wurde gestellt. Es wurde anschliessend eine Herzinsuffizienztherapie mit Betablocker, ACE-Hemmer, SGLT-2-Inhibitor, Spironolacton und Schleifendiuretika begonnen. Bereits am dritten Hospitalisationstag zeigte die transthorakale echokardiographische Kontrolle eine deutliche Besserung der LVEF von 25 % auf 45 %. Nach 4 Tagen konnte die Patientin aus der Spitalpflege entlassen werden. 3 Monate später hatte sich die LVEF vollständig normalisiert, die Patientin war beschwerdefrei, und die Herzinsuffizienztherapie wurde bis auf das Sartan (zwischenzeitlich Wechsel erfolgt) gestoppt. Aus der Vorgeschichte der Patientin ist bekannt, dass sie bereits früher ähnliche Brustschmerzen erlebte, die mit dem emotionalen Ereignis im Zusammenhang standen, als ihr Sohn ins Ausland auswanderte. Es erfolgte damals jedoch keine eingehende kardiale Untersuchung.
Diskussion
Definition
Das Takotsubo-Syndrom ist eine transiente LV-Dysfunktion mit typischen Wandbewegungsstörungen, welche nicht auf eine koronare Stenose oder einen Verschluss zurückzuführen sind, häufig von physischen oder emotionalen Triggern ausgehend (1).
Symptomatik und Diagnostik
Das Krankheitsbild des Takotsubo-Syndroms ist durch typische Beschwerden ähnlich eines akuten Koronarsyndroms mit akuten thorakalen Schmerzen, Dyspnoe sowie erhöhten kardialen Biomarkern gekennzeichnet. Elektrokardiographisch zeigen sich typischerweise ST-Strecken-Abnormalitäten, am häufigsten initial ST-Hebungen und im Verlauf fortschreitende T-Inversionen und QT-Zeit-Verlängerungen (2, 3). Echokardiographisch und in der Ventrikulographie sind typische regionale Wandbewegungsstörungen sichtbar. Die Koronararterien zeigen typischerweise keinen erklärenden Koronarverschluss. Anhand der Regionalitäten lassen sich morphologisch 4 Typen des Takotsubo-Syndroms unterscheiden: den midventrikulären Typ, den basalen und den fokalen Typ sowie den apikalen Typ. Letzterer weist als typisches Bild ein apikales Ballooning infolge der apikalen Akinesie auf und tritt in über 80 % aller Fälle auf (4). Der midventrikuläre Typ ist die zweithäufigste Form, dabei sind die midventrikulären Wandabschnitte akinetisch und die basalen sowie apikalen Segmente hyperkontraktil. Gemäss dem internationalen Takotsubo-Register wird vermutet, dass die LVEF bei atypischem Takotsubo-Syndrom im Vergleich mit dem typischen Takotsubo-Syndrom weniger eingeschränkt ist (5).
Wichtig für die Praxis
Da ein Takotsubo-Syndrom nicht invasiv nicht eindeutig von einem akuten Koronarsyndrom unterschieden werden kann, ist die initiale Behandlung identisch mit der eines akuten Koronarsyndroms, und der wichtigste diagnostische Schritt ist eine Linksherzkatheteruntersuchung.
Trigger und Demographie
Typische Auslöser für Takotsubo-Syndrom sind physische und psychische Trigger unterschiedlicher Ausprägung. Bei den psychischen Triggern handelt es sich um negative oder positive emotionale Ereignisse. Beispiele für positive Trigger sind ein Lottogewinn, für negative Trigger der Tod einer nahestehenden Person, eine Scheidung, finanzielle Probleme, ein Erdbeben, Krieg (6, 7) oder auch Angst vor der COVID-19-Pandemie (8). In etwas über einem Viertel aller Fälle findet man jedoch keine Auslöser (9). Der Grossteil der Betroffenen sind Frauen mit einem mittleren Alter von 66 Jahren (4).
Pathomechanismus
Der genaue Mechanismus ist nicht eindeutig. Es sprechen viele Studien für eine akute mikrovaskuläre Dysfunktion als Hauptursache des Takotsubo-Syndroms (10). Jedoch sind auch direkte Effekte auf die Kardiomyozyten nachweisbar: Während Stresssituationen kommt es zur Ausschüttung von Katecholaminen. Hohe Dosen von Epinephrin führen zu einer Signaltransduktion (11). Bei niedriger Epinephrinspiegel werden über den β2-Rezeptor stimulierende G-Proteine aktiviert, was positiv inotrop wirkt. Im Falle hoher Epinephrinspiegel werden anstatt stimulierender G-Proteine inhibitorische G-Proteine (Gi) aktiviert, was negativ inotrop wirkt. Es wird angenommen, dass die β2-Rezeptordichte im linken Ventrikel apikal höher ist als basal, was das apikale Ballooning erklären kann (12). Die Patienten mit einem Takotsubo-Syndrom-Rezidiv können eine andere Form zeigen als die Primärmanifestation (13). Es kann durch die Down-Regulation der β2-Rezeptoren nach erster sympathischer Stimulation erklärt werden (14–15). Als weitere Ursachen werden Gefässspasmen und endotheliale Dysfunktionen mit Mikrozirkulationsproblemen diskutiert (1).
Therapie
Die Empfehlungen beruhen auf retrospektiven Studien sowie Expertenmeinungen (12).
Als Komplikationen können eine akute Herzinsuffizienz oder Rhythmusstörungen auftreten. In der Regel richtet sich die Behandlung nach den Leitlinien der einzelnen Krankheit (z. B. ventrikuläre Tachykardie oder akute Herzinsuffizienz). Somit werden meist eine Herzinsuffizienztherapie und eine rhythmologische Überwachung durchgeführt. Es wird empfohlen, die rhythmologische Überwachung bis zur Normalisierung der QT-Zeit durchzuführen (3).
Falls ein kardiogener Schock auftritt, muss eine dynamische Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstraktes (LVOT-Obstruktion) echokardiographisch evaluiert werden: Bei einem Takotsubo-Syndrom des apikalen Typs bleibt oft als einziger kontraktiler Teil des Myokards die basale Manschette, dazu gehört auch die septale Wand des LVOT. Dieser kompensatorisch hyperkontraktile Wandabschnitt des LVOT behindert den Auswurf in die Aorta direkt. Zudem kommt es durch die Flussbeschleunigung im engen LVOT zu einem systolischen Ansaugen des anterioren Mitralsegels (SAM), was die Obstruktion verstärkt. Eine zusätzliche Folge ist die schwere Mitralklappeninsuffizienz, welche das Herzminutenvolumen nochmals reduziert. Inotropika können so schlussendlich zu einem akuten Pumpversagen führen. Die richtige Behandlung gleicht der einer hypertrophen obstruktiven Kardiomyopathie mit Erhöhung der Nachlast (z. B. Noradrenalin) sowie Betablockade und Volumentherapie. Falls keine Stabilisierung erfolgt, kann Impella erwogen werden (2). Die LVOT-Obstruktion tritt bei 10–25 % von allen Fällen auf (16).
Falls keine LVOT-Obstruktion auftritt, unterscheidet sich die Therapie nicht grundsätzlich von der einer akuten Herzinsuffizienz anderer Ursache. Bei einer LVEF < 30 % sollte die Antikoagulation in Betracht gezogen werden. Die Therapie mit ACE-Hemmern/Angiotensin-II-Rezeptorblockern ist mindestens bis zur Normalisierung der LVEF empfohlen. Jedoch zeigen retrospektive Analysen einen Benefit hinsichtlich Mortalität und Rezidivrate unter ACE-Hemmern, weshalb eine Dauertherapie evaluiert werden sollte. Die langfristige Therapie mit Betablockern ergab interessanterweise trotz der Pathophysiologie keine Vorteile (3), die 30-Tage-Sterblichkeit ist nicht reduziert (17).
Prognose
Auch wenn sich die meisten Patienten vollständig von einem Takotsubo-Syndrom erholen, kann das Krankheitsbild nicht als gutartig bezeichnet werden. In der akuten Phase tritt in 5–10 % aller Fälle ein kardiogener Schock auf. Anhand der International Takotsubo Registry Study liegt die Mortalität bei 4.1 %, das Takotsubo-Syndrom hat also eine vergleichbare Komplikations- und Mortalitätsrate wie ein akutes Koronarsyndrom (4).
Falls die akute Phase überlebt wird, normalisiert sich die systolische linksventrikuläre Ejektionsfraktion in der Regel innerhalb von 1 bis 4 Wochen (18). Die Symptome wie Dyspnoe, Lethargie, Herzrasen und Brustschmerz können sogar mehr als 2 Jahre nach dem Ereignis persistieren, trotz Normalisierung der LVEF (8). Das jährliche Risiko, ein Rezidiv zu erleiden, liegt bei 1–2 % pro Jahr (4). In den ersten 5 Jahren tritt ein Rezidiv bei einem von acht Patienten auf, wobei der Auslöser meistens anders ist als beim ersten Ereignis (8).
Zusammenfassung
Bei unserem Fall hat das Gewehrprojektil die Patientin glücklicherweise nicht getroffen. Der Vorfall war trotzdem für die Patientin ein aussergewöhnliches emotionales Ereignis. Durch Ausschüttung von Stresshormonen hat der Vorfall aber seine indirekte und potenziell tödliche Wirkung auf das Herz entfaltet. Es entwickelte sich ein Takotsubo-Syndrom mit den typischen Thoraxschmerzen, Repolarisationsstörungen sowie positiver Dynamik der kardialen Biomarker. Atypisch war die Morphologie mit midventrikulärer Wandbewegungsstörung. In unserem Fall ist eine frühere Episode eines Takotsubo-Syndroms zu erahnen. Erfreulicherweise war der Verlauf benigne, und die systolische LVEF hat sich nach 3 Monaten unter ausgebauter Herzinsuffizienztherapie normalisiert. Die gefürchteten Komplikationen einer LVOT-Obstruktion sind nicht aufgetreten. Es ist nicht der erste Fallbeschrieb eines Takotsubo-Syndroms nach einer Schussabgabe, jedoch der erste ohne direkte Wirkung durch das Projektil.
Verdankung(en)
Wir bedanken uns für die Abdruckgenehmigung sowie die Fallinformationen bei der Kriminalabteilung, Kantonspolizei Bern, sowie der Staatsanwaltschaft des Kantons Bern.
Ethics Statement
Ein schriftlicher Informed Consent zur Publikation liegt vor.
Author Contributions
Gleicher Anteil aller Autoren
Martina Oslayová Christoph Gräni Christian Muster
Universitätsklinik für Kardiologie, Inselspital Bern
Die Autorinnen und Autoren haben deklariert, keine potenziellen Interessenkonflikte zu haben.
• Bei thorakalen Beschwerden nach einer akuten psychischen oder physischen Belastung sollte primär ein Myokardinfarkt ausgeschlossen werden, auch wenn ein Takotsubo-Syndrom wahrscheinlich ist.
• Eine gefürchtete Komplikation des Takotsubo-Syndroms ist die LVOT-Obstruktion, diese muss insbesondere
bei klinischer Verschlechterung echokardiographisch ausgeschlossen werden.
• Die meisten Patienten erholen sich vom Takotsubo-Syndrom.
1. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part I): Clinical Characteristics, Diagnostic Criteria and Pathophysiology, J.-R. Ghadri et al. European Heart Journal (2018) 39, 2032–2046
2. Parkkonen O, Allonen J, Vaara S, Viitasalo M, Nieminen MS, Sinisalo J, Differences in ST-elevation and T-wave amplitudes do not reliably differentiate takotsubo cardiomyopathy from acute anterior myocardial infarction., J Electrocardiol. 2014 Sep-Oct;47(5):692-9. Epub 2014 Jun 14.
3. J.-R. Ghadri et al., International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part II): Diagnostic Workup,Outcome, and Management, European Heart Journal (2018) 39, 2047–2062
4. Templin C, Ghadri JR, Diekmann J, et al. Clinical Features and Outcomes of Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy. N Engl J Med 2015; 373: 929–38.
5. Ghadri JR, Cammann VL, Napp LC, Jurisic S, Diekmann J, Bataiosu DR, Seifert B, Jaguszewski M, Sarcon A, Neumann CA, Geyer V, Prasad A, Bax JJ, Ruschitzka F, Luscher TF, Templin C; International Takotsubo Registry. Differences in the clinical profile and outcomes of typical and atypical takotsubo syndrome: data from the International Takotsubo Registry. JAMA Cardiol 2016;1: 335–340
6. Schlossbauer et al., Takotsubo-Syndrom – ein häufig verkanntes Krankheitsbild. Praxis 2016, 1185-1192
7. Rikabi et al., Takotsubo Cardiomyopathy Triggered by Emotional Stress From the Russia-Ukraine War, JACC: CASE REPORTS, VOL. 16, JUNE 21, 2023
8. Trisha Singh et al., Takotsubo Syndrome: Pathophysiology, Emerging Concepts, and Clinical Implications, Circulation. 2022;145:1002–1019
9. Pelliccia F et al., Comorbidities frequency in Takotsubo syndrome: an international collaborative systematic review including 1109 patients. Am J Med. 2015;128(6):654.e11. Epub 2015 Feb 4.
10. Galiuto et al. Reversible coronary microvascular dysfunction: a common pathogenetic mechanism in Apical Ballooning or Tako-Tsubo Syndrome. European Heart Journal (2010), 1319–1327
11. Paur H, Wright PT, Sikkel MB et al (2012) High levels of circulating epinephrine trigger apical cardiodepression in a beta2-adrenergic receptor/Gi-dependent manner: a new model of Takotsubo cardiomyopathy. Circulation 126:697–706
12. L. Christian Napp und Johann Bauersachs, Takotsubo-Kardiomyopathie Springer Medizin, 29.07.2015
13. Xu B, Williams PD, Brown M, Macisaac A (2014) Takotsubo cardiomyopathy: does recurrence tend to occur in a previously unaffected ventricular wall region? Circulation 129(7):e339–e340
14. Lyon AR, Citro R, Schneider B, et al. Pathophysiology of takotsubo syndrome: JACC state-of-the- art review. J AmColl Cardiol. 2021;77:902–921.
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18. Sharkey SW, Lesser JR, Zenovich AG, et al. Acute ans reversible cardiomyopathy provoked by stress in women from the United States. Circulation 2005, 111:472
Im Januar 2023 präsentierte sich eine damals 31-jährige Patientin bei ihrem Hausarzt mit lang anhaltenden, episodischen epigastrischen Bauchkrämpfen, die sich nach Nahrungsaufnahme verstärkten und regelmässig von Übelkeit begleitet wurden. Zusätzlich gab sie an, unter Verdauungsproblemen zu leiden. Die Stuhlfrequenz variierte zwischen 2- und 8-mal täglich mit wechselnder Konsistenz, ohne Anzeichen von Blut im Stuhl. Die Patientin war kürzlich von den Malediven zurückgekehrt, und ihre Symptome hatten sich seit ihrer Rückkehr verstärkt. Trotz dieser gastrointestinalen Beschwerden blieb das Gewicht der Patientin stabil, und es traten keine B-Symptome wie nächtliche Schweissausbrüche oder Fieber auf. Zur weiteren Vorgeschichte liegen keine relevanten oder familiären Vorerkrankungen vor. Die Patientin arbeitet in einem Büro und ist dort nur einem geringen Stressniveau ausgesetzt. Vor zwei Jahren hat sie das Rauchen aufgegeben, nachdem sie insgesamt 5 Päckchenjahre geraucht hatte. Sie hat keine bekannten Allergien. Ausser einem östrogenhaltigen oralen Kontrazeptivum nimmt sie regelmässig keine anderen Medikamente.
Die klinische Untersuchung ergab eine afebrile Patientin in gutem Allgemein- und Ernährungszustand mit einem Blutdruck von 115/81 mmHg und einem regelmässigen Puls von 85 Schlägen pro Minute. Die Lunge und das Herz waren unauffällig. Die abdominale Untersuchung zeigte lebhafte Darmgeräusche und keine Auffälligkeiten. Es wurden keine Hautveränderungen festgestellt. Bei der Blutentnahme in der Hausarztpraxis wurden keine erhöhten Entzündungsmarker, keine Anämie oder anderen pathologischen Zustände festgestellt.
Differenzialdiagnostische Überlegungen
Bei unserer Patientin wurden zunächst verschiedene Differenzialdiagnosen in Betracht gezogen wie eine gastrointestinale Infektion mit Helicobacter pylori oder parasitär, bedingt durch ihre Reise in endemische Gebiete. Zusätzlich wurden auch eine Cholelithiasis sowie eine Hyperthyreose oder Hypothyreose als potenzielle Einflussfaktoren erwogen. Weiterhin wurden entzündliche Darmerkrankungen (IBD), ein Reizdarmsyndrom (IBS) oder eine Zöliakie aufgrund ihrer episodischen Bauchschmerzen und Verdauungsstörungen sorgfältig in die Überlegungen einbezogen.
Weitere Abklärungsschritte
Die erweiterte Blutanalyse umfasste die Messung des Thyreoidea-stimulierenden Hormons (TSH), des Calprotectins im Stuhlgang und der Antikörper gegen Zöliakie. Die resultierenden Befunde präsentierten sich als unauffällig. Zusätzlich wurde auch eine Stuhlkultur angelegt, bei der eine Infektion mit Blastocytis hominis diagnostiziert wurde. Infolgedessen wurde eine zehntägige Antibiotikatherapie mit Metronidazol durchgeführt. Angesichts der Persistenz der Symptome trotz Antibiotika und langjähriger intermittierender, postprandialer, epigastrisch akzentuierter Bauchkrämpfe, begleitet von Übelkeit und variabler Stuhlkonsistenz, fanden eine Ösophago-Gastro-Duodenoskopie und eine Ileokoloskopie mit Biopsien statt. Die endoskopische Untersuchung des Gastrointestinaltrakts ergab keine Auffälligkeiten, und das Vorliegen der oben genannten Erkrankungen schien unwahrscheinlich. Ergänzend wurde eine Abdomensonographie zum Ausschluss einer Cholelithiasis durchgeführt und als Zufallsbefund eine Raumforderung der linken Niere festgestellt.
In der MRT-Untersuchung zeigte sich im Bereich des mittleren/kaudalen Drittels der linken Niere eine scharf begrenzte Strukturalteration mit einem Durchmesser von knapp 5 cm, die teilweise bis zum Nierenbecken reichte (Abb. 1). Definitive fettäquivalente Anteile konnten kernspintomographisch nicht eindeutig identifiziert werden, weshalb eine weitere Abklärung mittels Biopsie empfohlen wurde.
Nach Abwägung der Vor- und Nachteile wurde beschlossen, eine Nierenteilresektion vorzunehmen. Im Rahmen der präoperativen Raumforderungsabklärung mittels thorakaler Computertomographie (CT) wurden einzelne bilaterale, dünnwandige und relativ gleichmässig verteilte Lungenzysten festgestellt ohne weitere Auffälligkeiten (Abb. 2). Ergänzend wurde eine Lungenfunktionstestung durchgeführt, die sich im Normbereich befand.
Nach der Nierenteilresektion ergaben die histopathologischen Untersuchungen die Diagnose eines 4.5 cm grossen, fettarmen Angiomyolipoms. Die Immunhistochemie zeigte eine starke Positivität für Alpha-Smooth Muscle Actin (Alpha-SMA) und Caldesmon, eine fokale Positivität für Desmin, Human Melanoma Black (HMB45) und Melan- A und Negativität für Anti-Cytokeratin antibody (MNF 116). Angesichts der vorliegenden Befunde einer zystischen Lungenerkrankung und eines renalen Angiomyolipoms wurde bei Verdacht auf eine Lymphangioleiomyomatose das VEGF-D bestimmt. Der gemessene Wert von 868 pg/l lag über dem Normbereich (bis 800 pg/ml).
Ein Jahr nach der Diagnosestellung stellte sich die Patientin aufgrund akuter Beschwerden erneut bei ihrem Hausarzt vor. Sie berichtete über starke linksseitige Thoraxschmerzen, die sich beim tiefen Einatmen verschlimmerten. Es wurde eine Röntgenaufnahme des Thorax durchgeführt, das einen apikalen Pneumothorax von ca. 2 cm als passendes Korrelat für die Beschwerden zeigte. Die Patientin wurde notfallmässig ins Spital eingewiesen, wo sie stationär aufgenommen wurde. Zur Behandlung des Pneumothorax erfolgte die Anlage einer Thoraxdrainage (Abb. 3).
Diagnose
Pulmonale Lymphangioleiomyomatose (LAM) mit Angiomyolipom der linken Niere.
Kommentar
Die initialen gastrointestinalen Beschwerden einer 31-jährigen Patientin, darunter Bauchschmerzen, postprandiale Übelkeit und eine wechselnde Stuhlkonsistenz, bleiben unklar. Eine Infektion mit Blastocystis hominis wurde diagnostiziert und antibiotisch behandelt, jedoch ohne vollständige Symptomfreiheit. Entzündliche Darmerkrankungen, Zöliakie und funktionelle Beschwerden wie ein Reizdarmsyndrom wurden ausgeschlossen. Mögliche Ursachen könnten eine unspezifische intestinale Dysbiose nach der Reise oder hormonelle Einflüsse durch das östrogenhaltige Kontrazeptivum sein. Die genaue Rolle der GI-Symptome in Zusammenhang mit der LAM ist unklar.
Die Diagnose einer Lymphangioleiomyomatose (LAM) hätte spätestens nach dem präoperativen CT-Bild gestellt werden können, da die Bildgebung mit den typischen Lungenzysten, dem renalen Angiomyolipom und dem erhöhten VEGF-D-Wert eine hohe diagnostische Sicherheit bot. Eine Biopsie der Lunge oder Niere hätte die Diagnose weiter bestätigen können.
Vorteile einer Biopsie wären eine definitive histopathologische Bestätigung der Diagnose und die Möglichkeit, zwischen malignen und benignen Raumforderungen zu differenzieren. Nachteile umfassen das Risiko von Komplikationen wie Blutungen oder Infektionen sowie die Möglichkeit eines nicht repräsentativen Ergebnisses.
In diesem Fall wurde aufgrund der klaren Bildgebung und der klinischen Indikationen die Entscheidung für die Nierenteilresektion getroffen, um eine definitive Diagnose und Therapie in einem Schritt zu ermöglichen.
Pathophysiologie, Diagnose und Herausforderungen in der Differenzialdiagnose
Die LAM ist eine seltene Systemerkrankung, die vorwiegend bei Frauen im gebärfähigen Alter auftritt (1, 2). Sie ist durch eine abnorme Vermehrung von glatten Muskelzellen (LAM-Zellen) gekennzeichnet, die zur Bildung von zystischen Läsionen in der Lunge, den Lymphgefässen und anderen Organen führt (2). Das klinische Spektrum der LAM und ihr Verlauf können jedoch individuell stark variieren und können mit verschiedenen pulmonalen und extrapulmonalen Erkrankungen überlappen (3, 4). Daher ist eine gründliche Untersuchung erforderlich, um LAM von ähnlichen Erkrankungen abzugrenzen (5) (Tab. 1). Die LAM manifestiert sich entweder sporadisch (sporadische Lymphangioleiomyomatose [S-LAM]) durch eine Mosaikmutation des Tuberingens spontan oder ist als Keimbahnmutation in Verbindung mit systemischen Manifestationen im Rahmen der tuberösen Sklerose (Tuberöse Sklerose-komplex-assoziierte Lymphangioleiomyomatose [TSC-LAM]) erblich bedingt. Zu den systemischen Manifestationen der tuberösen Sklerose zählen neurologische Störungen (z. B. Epilepsie), Dermatosen (z. B. Angiofibrome), renale Befunde (z. B. Angiomyolipome) und kardiale Anomalien (z. B. Rhabdomyome) (5, 6). Extrapulmonale Manifestationen der LAM, insbesondere renale Angiomyolipome (AMLs), manifestieren sich bei 30 % der Patientinnen mit S-LAM und bei bis zu 80 % mit TSC-LAM. Bei S-LAM manifestieren sich AMLs in der Regel einseitig und asymptomatisch. Tritt eine beidseitige Ausprägung auf, so ist diese in der Regel mit TSC assoziiert (5). Hormone, besonders Östrogen, spielen eine wichtige Rolle bei der Krankheitsentwicklung, da hormonelle Veränderungen wie Schwangerschaft oder die Verwendung hormoneller Verhütungsmittel die Symptome verschlechtern können (7–9).
Der vaskuläre endotheliale Wachstumsfaktor-D (VEGF-D) hat sich als bedeutender Biomarker bei der LAM etabliert (10–12). Etwa 70 % der Betroffenen weisen erhöhte Werte auf (13). Gemäss den aktuellen klinischen Leitlinien wird die routinemässige Bestimmung des Serum-VEGF-D bei Verdachtsfällen von LAM empfohlen (14). Ein VEGF-D-Spiegel von mehr als 800 pg/ml, kombiniert mit charakteristischen Lungenzysten in der hochauflösenden Computertomographie (HRCT), weist eine diagnostische Spezifität von nahezu 100 % für eine LAM auf (10). Des Weiteren fungiert VEGF-D als Differenzierungsmerkmal zwischen LAM und anderen Ursachen zystischer Lungenerkrankungen (11, 13). Eine der Hauptmerkmale der LAM ist ihre Heterogenität im klinischen Erscheinungsbild (4). Während einige Personen jahrelang asymptomatisch bleiben können, erleben andere eine schnelle Verschlechterung der Lungenfunktion (15).
Wichtige Differenzialdiagnosen bei bilateralen pulmonalen Zysten sind die Langerhans-Zell-Histiozytose (LCH), die lymphoide interstitielle Pneumonie (LIP) und das Birt-Hogg-Dubé-Syndrom (16) (Tab. 2). Bei der vor allem bei Raucherinnen auftretenden LCH sind die Zysten in der Computertomographie heterogen, meist in den oberen Lungenlappen lokalisiert und oft bizarr konfiguriert. Im Gegensatz dazu sind bei der LAM die Zysten rund, haben dünne Wände von 1–2 cm und sind gleichmässig über das gesunde Lungengewebe verteilt. Symptomatische Patientinnen weisen normalerweise eine höhere Anzahl an Zysten auf als asymptomatische (13, 17). Bei der LIP, die vor allem bei Personen mit rheumatologischen Erkrankungen, Kollagenosen und HIV-Infektion auftritt, sind die Zysten typischerweise in den unteren Lungenlappen betont (17, 18). Beim Birt-Hogg-Dubé-Syndrom könnten kutane Läsionen wie Fibrofollikulome oder Trichodiscome sowie eine familiäre Anamnese dieser Erkrankung bedeutsam sein (6, 19).
Etwa 4 von 10 Patientinnen entwickeln als Erstmanifestation der LAM einen Pneumothorax. Im Verlauf der Krankheit tritt bei rund zwei Drittel der Patientinnen mindestens einmal ein Pneumothorax auf. Das Rezidivrisiko nach dem ersten Pneumothorax betreffen etwa drei Viertel der Patientinnen (6, 19). Bei Patientinnen mit S-LAM besteht ein Risiko für das Auftreten von Meningeomen (20). Aufgrund dieser Assoziation wird ein Screening mittels zerebraler Magnetresonanztomographie (MRT) des Neurokraniums empfohlen, um mögliche Hirntumore frühzeitig zu erkennen.
Therapie
Die Therapie der LAM umfasst verschiedene Ansätze. Zu den häufig verwendeten Behandlungsmöglichkeiten gehören mTOR-Inhibitoren wie Sirolimus oder Everolimus, die darauf abzielen, das Zellwachstum zu reduzieren und die Lungenfunktion zu stabilisieren (21). Diese Medikamente haben sich als wirksam erwiesen, insbesondere bei der Linderung von Atemnot und der Verkleinerung der Angiomyolipome (22). Je nach dem Verlauf und dem Schweregrad der Erkrankung ist es ratsam, Situationen zu vermeiden, die zu einer Östrogenexposition führen könnten, wie beispielsweise Schwangerschaft oder die Anwendung hormoneller Verhütungsmittel (6). Zusätzlich können Bronchodilatatoren eingesetzt werden, um die Atemwegsobstruktion zu lindern und die Atmung zu verbessern. Impfungen gegen Grippe und Pneumokokken sind wichtig, um das Risiko von Infektionen bei LAM-Patientinnen zu reduzieren (1). Der Rauchstopp ist wichtig, um die Progression der Krankheit zu verlangsamen und das Risiko von Komplikationen zu verringern (1). Pulmonale Rehabilitationsmassnahmen können dabei helfen, die Lungenfunktion zu erhalten und die Lebensqualität zu verbessern (23). Bei Pneumothorax kann eine Pleurodese durchgeführt werden, um das Wiederauftreten zu verhindern (1, 24). In fortgeschrittenen Fällen, in denen die Lungenfunktion stark beeinträchtigt ist, kann eine Lungentransplantation in Betracht gezogen werden. Dies ist jedoch die letzte Option und wird nur bei Patientinnen mit schwerem Lungenversagen durchgeführt (25).
Prognose
Die Progressionsrate und der Schweregrad der Erkrankung variieren erheblich, wobei das Fortschreiten des Lungenfunktionsverlusts als entscheidender prognostischer Parameter betrachtet wird. Beispielsweise zeigt die S-LAM häufig einen aggressiveren Verlauf und einen schnelleren Funktionsverlust im Vergleich zur TSC-LAM (26), sodass eine Lungentransplantation in Einzelfällen notwendig werden kann.
Fazit
Im vorliegenden Fallbericht einer 31-jährigen Patientin wurde eine differenzierte therapeutische Strategie gewählt. Darüber hinaus wurde empfohlen, auf die Einnahme von östrogenhaltigen Medikamenten zu verzichten. Aufgrund der normalen Lungenfunktion und nur weniger pulmonaler Zysten wurde derzeit entschieden, keine mTOR-Therapie einzuleiten. Die Patientin befindet sich jedoch in kontinuierlicher Facharztbetreuung. Die Bedeutung einer individualisierten Behandlungsstrategie, die auf dem aktuellen Verständnis der Pathophysiologie der Erkrankung basiert und die potenziellen Risiken und Nutzen für die Patientin berücksichtigt, ist eine unverzichtbare Komponente für den Erfolg (22).
Historie
Manuskript eingegangen: 17.07.2024
Angenommen nach Revision: 04.03.2025
Bildnachweise
Klinische Abbildungen mit freundlicher Genehmigung des HOCH Kantonsspitals St. Gallen.
Wiktoria Drozdz 1 Luis Manrique 1 Fatmir Rama 1 Jan Kellner 2 Christian Clarenbach 3 Katja Weiss 4 Beat Knechtle 1, 4*
1 Medbase St. Gallen Am Vadianplatz, St. Gallen, Schweiz 2 Institut für Diagnostische Radiologie, HOCH Kantonsspital St. Gallen, St. Gallen, Schweiz 3 Klinik für Pneumologie, Universitätsspital und Universität Zürich, Zürich, Schweiz 4 Institut für Hausarztmedizin, Universität Zürich, Zürich, Schweiz
Prof. Dr. med. Beat Knechtle
Facharzt FMH für Allgemeinmedizin
Medbase St. Gallen Am Vadianplatz
Vadianstrasse 26
9001 St. Gallen
Switzerland
beat.knechtle@hispeed.ch
Die Autorenschaft hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
• Die LAM betrifft hauptsächlich Frauen im gebärfähigen Alter.
• Typische klinische Merkmale sind Belastungsluftnot und der akute Pneumothorax, obwohl die Erkrankung oft asymptomatisch verläuft.
• Die Diagnose wird durch die thorakale und abdominale Bildgebung, Histologie und VEGF-D im Serum unterstützt.
• Keine Heilung, aber Behandlungsoptionen zur Symptomlinderung und Verlangsamung der Progression wie mTOR-Inhibitoren, Bronchodilatatoren, Impfungen (Grippe, Pneumokokken), pulmonale Rehabilitationsmassnahmen, Rauchstopp, Pleurodese bei Pneumothorax, Lungentransplantation (selten).
• Multidisziplinäre Betreuung durch Fachärzte ist wichtig.
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Eine 44-jährige Frau ohne Vorerkrankungen litt an grippalen Symptomen; Aspirin hätte nur passager Linderung gebracht. Aufgrund zusätzlicher Adynamie und Tagesmüdigkeit erfolgte eine hausärztliche Vorstellung. Im Urinstix zeigte sich eine Leukozyturie, unter Vermutung eines Harnwegsinfekts erfolgte eine 3-tägige Antibiotikatherapie mit Ciprofloxacin. In der Verlaufskontrolle zeigte sich ein erhöhtes Kreatinin von 200 µmol/l (Referenzbereich: < 95 µmol/l), zudem kam es zu einer Rötung beider Augen, sodass eine Hospitalisation erfolgte.
Bei einer 15-jährigen Jugendlichen wurde aufgrund eines geröteten schmerzhaften Auges links eine Uveitis anterior diagnostiziert und topisch mit Steroiden begonnen. Anamnestisch litt die Patientin seit Längerem an Müdigkeit und Abgeschlagenheit. Wegen Rückenschmerzen hatte sie gelegentlich Ibuprofen eingenommen. Aufgrund eines erhöhten Kreatinins erfolgte die Zuweisung an die Kindernephrologie.
Der Status bei der 44-jährigen Patientin war bis auf die geröteten Augen unauffällig. Das Kreatinin lag bei 226 µmol/l. Die Elektrolyte waren normwertig. Das Urinsediment zeigte eine Leukozyturie, der Protein-Kreatinin-Quotient lag bei 26 mg/mmol (Referenzbereich: < 11 mg/mmol), der Albumin-Kreatinin-Quotient bei 2 mg/mmol (Referenzbereich: < 3 mg/mmol), zudem bestand eine euglykäme Glukosurie. Eine Urinkultur blieb steril. Die Nierensonographie war bis auf vergrösserte Nieren beidseits unauffällig. Virale Serologien (HIV, Hepatitis B und C) sowie immunologische Marker (ANA, ANCA, anti-GBM) waren negativ. Das Röntgenbild zeigte keine mediastinale Lymphadenopathie. Eine ophthalmologische Beurteilung diagnostizierte eine bilaterale Uveitis anterior (Abb. 1).
Bei der 15-jährigen Patientin war der Status bis auf eine Augenrötung ebenfalls unauffällig. Das Kreatinin lag bei 103 µmol/l, Blutzucker und Elektrolyte waren normwertig. Im Urinstix zeigte sich eine Glukosurie; eine Leukozyturie lag nicht vor. Im Spoturin fand sich ein Protein-Kreatinin-Quotient von 103 mg/mmol, der Albumin-Kreatinin-Quotient betrug 13 mg/mmol. Die Nierensonographie war bis auf eine etwas verminderte kortikomedulläre Differenzierung unauffällig. Auf serologische Abklärungen wurde verzichtet.
Differenzialdiagnostische Überlegungen
Bei geröteten Augen und systemischen Beschwerden wie Müdigkeit sollten neben lokalen Infektionen und Allergien auch systemische Erkrankungen berücksichtigt werden. Zu den Differenzialdiagnosen zählen infektiologische (wie Tuberkulose, Lues, Borreliose, Chlamydien, Viren) und immunologische (wie Spondyloarthropathien, Sarkoidose, juvenile idiopathische Arthritis) Erkrankungen.
Befunde wie tubuläre Proteinurie, euglykäme Glukosurie und sterile Leukozyturie sind typisch für eine tubuläre Dysfunktion und deuten, zusammen mit erhöhtem Serumkreatinin, auf eine interstitielle Nephritis hin. Häufige Ursachen sind Medikamente (wie NSAR, Antibiotika), Infektionen (wie Mykobakteriosen, Leptospiren) und Autoimmunkrankheiten (wie Sarkoidose, Sjögren-Syndrom, Lupusnephritis). Wenn sowohl eine Nierenschädigung als auch eine Uveitis zeitlich assoziiert, sollte auch an das TINU-Syndrom (Tubulointerstitielle Nephritis und Uveitis) gedacht werden.
Weitere Abklärungsschritte
In beiden Fällen erfolgte eine Nierenbiopsie. Bei der 44-jährigen Patientin zeigte die Biopsie eine akute interstitielle Nephritis (AIN) ohne Granulome und unauffällige Glomerula (Abb. 2). Die Biopsie der 15-jährigen Patientin ergab ebenfalls eine tubulointerstitielle Entzündung mit fokaler Tubulitis.
Diagnose
Bei beiden Patientinnen wurde ein TINU-Syndrom (Tubulointerstitielle Nephritis und Uveitis) diagnostiziert, basierend auf der zeitlichen Korrelation zwischen der Uveitis anterior und der interstitiellen Nephritis.
Verlauf
Bei der 44-jährigen Patientin wurde eine hoch dosierte Steroidtherapie (1 mg pro Kilogramm Körpergewicht) etabliert. Parallel erfolgte eine topische Therapie mit steroidhaltigen Augentropfen. Die Augensymptome sowie die Kopfschmerzen zeigten sich darunter zügig vollständig regredient. Die tubuläre Proteinurie zeigte sich bereits nach drei Wochen vollständig regredient. Die Nierenfunktion erholte sich über vier Monate partiell auf eine eGFR um 60 ml/min/1.73m2. Die Steroide wurden schrittweise bis auf 5 mg reduziert, dann aber von der Patientin selbstständig abgesetzt. Das Serumkreatinin zeigte sich anschliessend auf leicht erhöhtem Niveau stabil, jedoch fanden sich erneut Hinweise auf eine proximal-tubuläre Dysfunktion (euglykäme Glukosurie, tubuläre Proteinurie, grenzwertige Hypokaliämie); die Patientin lehnte eine erneute Therapie jedoch ab und entzog sich weiteren Kontrollen.
Bei der 15-jährigen Patientin erfolgte zuerst eine Behandlung mit steroidhaltigen Augentropfen über die ambulante Ophthalmologin. Nach der Vorstellung auf der Nephrologie wurde aufgrund der eindrücklichen Dynamik des Kreatinins eine Methylprednisolon-Stosstherapie mit nachfolgender peroraler Prednisontherapie etabliert. Innerhalb von Wochen verschwanden die Symptome vollständig, die Nierenfunktion sowie die Proteinurie normalisierten sich, und die Patientin ist gemäss behandelnden Kolleg/-innen drei Jahre später weiterhin asymptomatisch und hat eine normale Nierenfunktion.
Kommentar
Das TINU-Syndrom wurde 1975 erstmalig beschrieben als das Auftreten einer tubulointerstitiellen Nephritis (TIN) und einer Uveitis (U), in Abwesenheit anderer potenziell erklärender Erkrankungen. Wahrscheinlich handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung; pathophysiologisch wird eine T-Zell-vermittelte, CD4+-dominante, verzögerte Hypersensitivitätsreaktion postuliert. Diese kann zur Bildung von entzündlichen, nicht verkäsenden Granulomen führen, was die Differenzierung von anderen granulomatösen Erkrankungen schwierig macht. Vermutet wird ein bislang unbekanntes Antigen, welches sowohl in den Nierentubuli als auch in der Uvea vorkommt. Ähnlich wie bei einem pulmorenalen Syndrom mit Antikörpern gegen dasselbe Antigen in der alveolären wie glomerulären Basalmembran kommt es zu einem Syndrom mit entzündlichen Vorgängen in den Nieren und Augen. Es wird vermutet, dass NSAR und Antibiotika ein TINU-Syndrom provozieren können, wobei diese Substanzklassen auch als Risikofaktoren für die klassische interstitielle Nephritis bekannt sind. Auch verschiedene Infektionen wurden mit dem Auftreten eines TINU-Syndroms in Verbindung gebracht. In Fallberichten werden vor allem respiratorische Infektionen und Virusinfekte diskutiert (z. B. Hantavirus, EBV, HIV) (1).
Gemäss einem Systematic Review wurden bis März 2020 kumuliert 592 TINU-Fälle beschrieben (2). Das mediane Alter betrug bei Diagnose 17 Jahre (Interquartilsabstand 13–46 Jahre) mit weiblicher Prädominanz. Meistens kam es zeitlich nach dem Auftreten einer Nephritis zu einer bilateralen Uveitis, welche meist einer Uveitis anterior entsprach. Bei pädiatrischen Patient/-innen wurde eine asymptomatische Uveitis gelegentlich erst diagnostiziert, wenn eine Nephritis zu einer ophthalmologischen Vorstellung führte. Eine plötzlich auftretende bilaterale Uveitis in pädiatrischen Patient/-innen war zudem in bis zu einem Drittel der Fälle mit der Diagnose einer tubulointerstitiellen Nephritis verbunden. Kinder und Jugendliche tendieren eher zu einer rezidivierenden Uveitis, während bei Erwachsenen das Risiko für eine akute Nierenfunktionseinschränkung und einen chronischen Nierenschaden im Vordergrund steht. Die Gründe für diese Diskrepanz im Phänotyp sind nicht abschliessend geklärt.
Das ophthalmologische Bild des TINU-Syndroms präsentiert sich als akut auftretende, nicht granulomatöse Uveitis. Klassische Symptome sind Augenrötung, -schmerzen und Photophobie, eine Visusverschlechterung kann auch vorliegen. Die Symptome treten akut innerhalb von Tagen auf und sind häufig direkt bilateral vorhanden. Okuläres wässriges Sekret oder morgendliche verklebte Augen, wie sie klassisch bei einer viralen Konjunktivitis der Fall sind, finden sich nicht. Bereits die makroskopische Beurteilung, wie sie auch in der Hausarztpraxis erfolgen kann, zeigt eine ausgeprägte konjunktivale Injektion. Eine entrundete Pupille (Abb. 1) kann als Folge eines Entzündungsreizes mit Verklebung der Iris mit der anterioren Linsenkapsel (Abb. 3) vorkommen und muss insbesondere bei Patient/-innen ohne vorherige intraokulare Operation an eine intraokulare Entzündung denken lassen. Weitere Befunde des Vorderkammerreizes sind ohne fachärztliche Untersuchung mittels Spaltlampe nicht zu eruieren. Diese Augenbefunde sind oftmals unspezifisch und können meist nicht eindeutig einer Ätiologie zugeordnet werden.
Nephrologisch findet sich typischerweise das Bild einer AIN mit steriler Leukozyturie, tubulärer Proteinurie und Nierenfunktionseinschränkung. Andere Zeichen der proximalen Tubulopathie wie euglykäme Glukosurie, Phosphaturie und metabolische Azidose können vorkommen. Auch das histologische Bild in der Nierenbiopsie entspricht dem einer AIN mit lymphozytärem Infiltrat und interstitiellem Ödem. Granulome können vorkommen, während Glomerula und Gefässe typischerweise unauffällig sind. Teilweise lassen sich Granulome auch in Lymphknoten und Knochenmark finden. Insbesondere die Abgrenzung zur Sarkoidose kann dann schwierig sein, wenn keine andere Organbeteiligung vorliegt. Es existieren keine gut validierten Laborparameter, die spezifisch sind für das TINU-Syndrom – BSG und CRP können erhöht sein, wie bei anderen Erkrankungen. Antikörper gegen modifiziertes C-reaktives Protein (mCRP, ein sowohl in Uvea und Tubuluszellen vorkommendes Antigen) scheinen beim TINU-Syndrom erhöht zu sein im Gegensatz zum Sjögren-Syndrom, zu medikamenteninduzierter interstitieller Nephritis und gesunden Kontrollen, jedoch ist dieser Test nicht kommerziell erhältlich. Eine reduzierte eGFR wird in 40 % der betroffenen Patient/-innen nach 12 Monaten beschrieben. Dabei ist zu berücksichtigen, dass teilweise wahrscheinlich eine zuvor unbekannte, bereits eingeschränkte Nierenfunktion vor der Diagnose der Nephritis bestanden hatte. Bei den pädiatrischen Patient/-innen besteht ein besseres Outcome mit einer reduzierten eGFR in 20 % der Betroffenen nach 12 Monaten.
Analog zur Behandlung einer akuten interstitiellen Nephritis wird eine Therapie mit Kortikosteroiden empfohlen. Die optimale Dosierung wurde bislang nicht in prospektiven Studien untersucht, bezüglich der Therapiedauer wird in Fallserien ein eher längeres Fenster (12–24 Monate) gewählt. Entsprechend werden steroidsparend Mycophenolat oder Azathioprin eingesetzt. Bezüglich Uveitis ist eine Behandlung mit lokalen steroidhaltigen Augentropfen indiziert. Beim TINU-Syndrom ist die Uveitis meist mild bis moderat ausgeprägt und spricht in der Regel gut auf eine Lokaltherapie an (3).
Abkürzungen AIN Akute interstitielle Nephritis ANA Antinukleäre Antikörper ANCA Anti-Neutrophile cytoplasmatische Antikörper Anti-GBM Anti-Glomeruläre Basalmembran BSG Blutsenkungsgeschwindigkeit CRP C-reaktives Protein EBV Epstein-Barr-Virus eGFR geschätzte glomeruläre Filtrationsrate HIV Human Immunodeficiency Virus mCRP modifiziertes C-reaktives Protein TINU tubulointerstitielle Nephritis und Uveitis
Historie
Manuskript eingegangen: 30.09.2024
Angenommen nach Revision: 12.03.2025
1 Klinik für Nephrologie und Transplantationsmedizin, HOCH Health Ostschweiz, Kantonsspital St. Gallen, St. Gallen 2 Nephrologie, Ostschweizer Kinderspital, St. Gallen 3 Klinik für Ophthalmologie, HOCH Health Ostschweiz, Kantonsspital St. Gallen, St. Gallen 4 Institut für Pathologie, HOCH Health Ostschweiz, Kantonsspital St. Gallen, St. Gallen
Dr. med. Christian Kuhn
Klinik für Nephrologie und Transplantationsmedizin
HOCH Health Ostschweiz, Kantonsspital St. Gallen
Rorschacher Str. 95/Haus 10
9007 St. Gallen
christian.kuhn@h-och.ch
Die Autorenschaft hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
• Eine Augensymptomatik, die an eine Uveitis erinnert, muss gerade bei jungen Patient/-innen weiter abgeklärt werden. Unter anderem soll die Nierenfunktion mittels Kreatininbestimmung im Serum, Urinstix sowie Proteinurie und Albuminurie mittels Urin-Kreatinin-Ratio bestimmt werden.
• Umgekehrt soll auch eine nicht erklärte, neu aufgetretene Nierenfunktionseinschränkung abgeklärt werden. Erbringt die Basisdiagnostik keine Diagnose, soll eine Zuweisung zum Spezialisten erwogen werden.
• Bei gleichzeitiger oder in enger Korrelation auftretender Nierenfunktionseinschränkung und ophthalmologischer Beschwerden sollte eine Uveitis respektive eine Nephritis ausgeschlossen werden.
• Das TINU-Syndrom ist selten, aber eine verpasste oder verzögerte Diagnose mit erheblicher Morbidität verbunden.
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2. Regusci A, Lava SAG, Milani GP, Bianchetti MG, Simonetti GD, Vanoni F. Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome: a systematic review. Nephrol Dial Transplant. 1. Mai 2022;37(5):876–86.
3. Mackensen F, Smith JR, Rosenbaum JT. Enhanced recognition, treatment, and prognosis of tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome. Ophthalmology. Mai 2007;114(5):995–9.
Une patiente de 36 ans, d’origine somalienne, mère de 2 enfants, consulte dans notre service des urgences pour des épigastralgies avec nausées et vomissements. Elle décrit aussi des épisodes d’hématémèse et de méléna. Selon ses dires elle avait perdu 20 kg en quelques semaines. Facteurs de risque: un tabagisme actif (15UPA) et une consommation de cannabis, à but anxiolytique. Elle était sous traitement par Pantoprazole et Primpéran par son médecin traitant. À l’examen clinique, l’abdomen est souple avec une douleur à l’épigastre sans défense ni détente. Les paramètres vitaux étaient dans la norme.
Un mois auparavant, une OGD à l’extérieur avait mis en évidence une pangastrite, Hélicobacter pylori positif et un grand ulcère (Forrest IIc) s’étendant entre le bulbe duodénal et l’antre de l’estomac. Un traitement par Pyléra 3-3-3 pour 10 jours avait été instauré, accompagné par Pantoprazole pour un mois. Une OGD de contrôle deux mois plus tard montra une légère régression de l’ulcère. Des biopsies révélèrent une négativité pour Hélicobacter pylori sans signes de dysplasie ni de malignité. Le test à l’uréase revenait négatif. Pour écarter un syndrome de Zollinger-Ellison, la gastrine fut dosée donnant une valeur de 99.6 (< 150) pmol/l, soit dans la norme ; et pour écarter une tumeur neuro-endocrinienne, la chromogranine A se trouva légèrement élevée à 238 (< 94) ug/l. Par la suite, la patiente était hospitalisée plusieurs fois pour des épigastralgies et vomissements. Son hémoglobine était normale et stable avec des valeurs > 160 g/l. Le laboratoire montrait une légère hypokaliémie (3.3 mmol/l) et une légère perturbation des tests hépatiques (ASAT 73 U/l, ALAT 83 U/l) sans choléstase ni syndrome inflammatoire. Un CT thoraco-abdominal n’a montré qu’un épaississement pariétal modéré de l’estomac, mais pas d’autres pathologies. Des traitements par Pantoprazole i.v. et p.o. ont été poursuivis. Parallèlement, un traitement nutritif (2 x Fresubin/jour) a été prescrit. À noter dans l’anamnèse de patiente aussi des antécédents de troubles de l’adaptation avec des symptômes anxio-dépressifs et des troubles alimentaires à l’âge de 20 ans. Un accompagnement psychiatrique incl. médication par Mirtazapine 15 mg/jour fut établi.
À la dernière hospitalisation, 4 mois après la 2ième OGD, elle ne pesait qu’encore 41 kg, mais cette fois aussi son Hb est à la baisse avec une valeur initiale de 108 g/l, le lendemain même à 96 g/l. De plus, nous trouvons un syndrome inflammatoire avec une leucocytose à 27.7 g/l et une CRP à 59 mg/l. En plus des épigastralgies, nous constatons aussi des ganglions axillaires et inguinaux, indolores. Un 2ème scanner abdominal montre toujours un épaississement pariétal de la partie basse de l’estomac et de la région du pylore (Fig. 1). Une sérologie virale et un test quantiferon reviennent négatifs. Une 3ième gastroscopie sous intubation protective (risque de broncho-aspiration) montre une grande ulcération antrale et intra-pylorique (Fig. 2), sténosante, très suspecte d’une néoplasie, ainsi que des signes d’une hémorragie digestive haute avec 350 ml d’hématine dans l’estomac. Des biopsies sont prélevées.
La patiente fut transférée au service d’oncologie à l’Inselspital de Bern, notre centre de référence.
Le bilan extensif (CT, ponction de la moelle osseuse) n’a pas montré d’autres manifestations du lymphome. Mais un carcinome papillaire de la vessie urinaire, asymptomatique, a été découvert fortuitement, traite par TUR-B. Concernant le lymphome T, la patiente a bénéficié d’un traitement de chimiothérapie par CHOEP et A-CHP avec une bonne réponse. Une année plus tard, elle est en rémission complète et a gagné 12 kg de poids.
Les lymphomes gastriques primaires sont rares. Ils repré- sentent moins de 5 % de tous les cancers gastriques (1). La physiopathologie des lymphomes gastriques n’est pas com- plétement élucidée, mais le rôle primordial de l’infection à H. pylori est bien reconnu (1, 2). Une gastrite chronique à H. pylori génère par son antigénicité un recrutement des lymphocytes T et ensuite une prolifération de lympho- cytes B, sous influence de plusieurs cytokines et de facteurs pro-inflammatoires (NF-KB) (1, 2).
Les symptômes sont souvent aspécifiques comprenant nausée et vomissements, épigastralgie, perte pondérale jusqu’à des saignements gastrointestinaux occults (1). Les aspects endoscopiques ne sont pas forcément spécifiques non plus. Entre un érythème de la muqueuse suggérant une gastrite érosive et des ulcères de différentes tailles, parfois grandes, tout est possible (1, 2).
Le bilan biologique peut montrer une anémie, une élec- trophorèse des protéines pathologique, et une LDH et une béta-2 microglobuline élevées. Les sérologies virales (HIV, hépatites B et C) sont conseillées sous l’hypothèse d’une association entre infections virales chroniques et les lym- phomes (1). Le bilan extensif se fait par CT thoraco-abdo- mino-pelvien, evtl. IRM (1).
La première ligne de traitement des MALT gastriques est le traitement par éradication de H. pylori qui peut amener une rémission (1, 2). Tout de même il existe aussi une entité de lymphomes gastriques qui sont H. pylori négatifs (3, 4). Dans ces cas une radiothérapie ou chimiothérapie est indiquée. Le pronostic des MALT gastriques est très bon, avec une survie globale de 80% à 5 ans (1).
Historique:
Manuscrit reçu le: 12.12.2025
Accepté après révision: 26.02.2025
Remerciement
Nous remercions Pr Dr. MA Ortner pour toutes les informations concernant les 2 premières OGD et des analyses complémentaires et le Dr K. Houegnifiouh dans la coordination de la prise en charge de la patiente lors de ses hospitalisations. Photos cliniques avec l’aimable autorisation de l´Institut de radiologie de l´hôpital St-Imier et l´Institut de pathologie de l´Inselspital de Berne.
1 Service de médecine interne, Hôpital de St-Imier, Réseau de l’Arc 2 Service d’anésthésie, Hôpital de St-Imier, Réseau de l’Arc 3 Institut de radiologie, Hôpital St-Imier, Réseau de l’Arc 4 Institut de pathologie, Inselspital, Berne 5 Service d’oncologie, Inselspital, Berne
Prof. Dr. med. Uwe Schiemann
Médecin-chef du service de médecine et gastroentérologie,
Hôpital du Jura bernois SA
Rue des Fontenayes 17
2610 St-Imier
uwe.schiemann@bluewin.ch
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en rapport avec cet article.
Un ulcère gastrique, Hélicobacter pylori positif, réfractaire après une thérapie d’éradication, doit faire penser à la rare entité d’un lymphome gastrique. À noter également que l’incidence des lymphomes gastriques, Hélicobacter pylori négatifs, est en augmentation, ce qui suggère d’autres pa-thogènes ou antigènes dans la physiopathogénèse.
1. Matysiak- Budnik T. et. al. Gastrointestinal lymphomas : French Intergroup clinical practice recommandations for diagnosis, treatment and follow-up. Dig Liver Dis 2018 feb ;50 (2) :124-131,
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In der männlichen Brust können, wie bei den Frauen, gut- und bösartige Veränderungen auftreten. Die häufigste Brusterkrankung bei Männern ist die Gynäkomastie. Die Differenzierung zwischen einer Gynäkomastie und einem Mammakarzinom kann bei der klinischen Untersuchung schwierig sein. Die Mammografie und die Mammasonografie hingegen zeigen ein charakteristisches Bild; der negative prädiktive Wert dieser Untersuchungen liegt nahezu bei 100 %. Andere gutartige Erkrankungen der männlichen Brust sind unter anderem Papillome, Lipome und Abszesse. Unklare Befunde müssen biopsiert werden. Meist erfolgt dies durch eine sonografisch gesteuerte Biopsie. Weniger als 1 % aller Mammakarzinome werden bei Männern diagnostiziert. Die Tumorerkrankung wird häufig erst in einem höheren Tumorstadium diagnostiziert. Die klinische und sonografische Untersuchung der Axilla ist wichtig, da eine Lymphadenopathie sich als erstes Symptom beim Mammakarzinom und bei metastasierenden oder lymphatischen Malignomen manifestieren kann. Das Spektrum an Erkrankungen der männlichen Brust zu kennen und mit deren Bildgebung vertraut zu sein, ist wichtig für eine korrekte Diagnosestellung und optimale Versorgung.
The male breast is susceptible to a variety of benign and malignant processes as the female breast. Gynecomastia is the most common abnormality in the male breast and must be distinguished from malignancy. Clinicians may feel uncertain about how to differentiate gynecomastia from malignancy and how to manage these disorders. Mammography and ultrasound have characteristic imaging features that usually allow differentiation from malignancy with a negative predictive value close to 100 %. Other benign breast disorders in men include intraductal papilloma, lipoma and abscess. Suspicious or indeterminate masses require biopsy, which can usually be performed with ultrasound guidance. Less than 1 % all of breast cancers occur in men. Affected men often present at a more advanced stage than in women due to delayed diagnosis. The examination of the axilla is important as abnormalities can occur in nodal positive breast cancer patients or in metastatic or lymphatic disease. Understanding the spectrum of diseases in the male breast and its imaging features is important for an accurate diagnosis and optimal care. Key words: Gynecomastia, breast cancer in men, breast imaging in men
Die Anatomie der männlichen Brust
Die männliche Brust besteht überwiegend aus Fettgewebe sowie 15–25 rudimentären Milchgängen und wenig Stroma. Im Gegensatz zur weiblichen Brust kommen bei den Männern keine Drüsenläppchen, die sogenannten terminalen duktulo-lobulären Einheiten (TDLU’s), und keine Cooper-Ligamente vor (1). Die Abb. 1a und Abb. 1b zeigen je ein histologisches Präparat von einer männlichen (1a) und einer weiblichen Brust (1b). Weil TDLU’s fehlen, entstehen in der männlichen Brust nur sehr selten lobuläre Neoplasien, Fibroadenome, Phylloidestumoren oder Zysten. Die Beschreibung eines Fibroadenoms oder einer Zyste in der Bildgebung bei Männern sollte somit immer hinterfragt und mittels sonografisch gesteuerter Stanzbiopsie abgeklärt werden.
Häufigste Ursachen von Brustbeschwerden
Eine retrospektive Analyse von 555 Mammografien und 454 Mammasonografien bei 628 Männern mit Brustbeschwerden konnte aufzeigen, dass die häufigsten Ursachen hierfür von benigner Natur sind. In den allermeisten Untersuchungen wurde eine Gynäkomastie (80.4 %) diagnostiziert. Seltenere Diagnosen waren eine Pseudogynäkomastie (5.4 %), eine normale Brust (3.8 %), Lipome (2.9 %), Atherome (2 %) oder eine Mastitis/Abszess (1 %). Ein primäres Mammakarzinom wurde in 2.9 % der Untersuchungen diagnostiziert und gehörte somit zur dritthäufigsten Diagnose (2).
Gutartige Brusterkrankungen
Gynäkomastie
Die Gynäkomastie, eine Vergrösserung der männlichen Brust aufgrund einer Proliferation von Milchgängen und Stroma, kommt relativ häufig vor. Ungefähr ein Drittel aller Männer ist einmal in ihrem Leben davon betroffen. In 25 % der Fälle handelt es sich um eine physiologische Gynäkomastie, die bei Neugeborenen, in der Adoleszenz oder im Senium auftreten kann. In weiteren 25 % handelt es sich um eine idiopathische Gynäkomastie. Andere häufige Ursachen der Gynäkomastie sind die Einnahme von Medikamenten und Drogen (25 %), der primäre Hypogonadismus (8–10 %), die Hyperthyreose, chronische Krankheiten (Leberzirrhose, chronische Nierenerkrankungen) oder testikuläre und adrenale Tumoren.
Betroffene Männer klagen über ein Brustwachstum, oft einhergehend mit einer Mastodynie. Klinisch zeigt sich ein uni- oder bilateraler retroareolärer Tastbefund, der eher weich und elastisch ist (3).
Mammografisch und sonografisch kann man drei typische Muster unterscheiden: die noduläre Gynäkomastie, die dendritische Gynäkomastie und die diffuse Gynäkomastie (4).
Die noduläre Gynäkomastie (Abb. 2a) ist die häufigste Form (72 %). Die Gynäkomastie befindet sich in der floriden Phase und besteht seit weniger als einem Jahr. Sonografisch zeigt sich ein retroareoläres ovaläres hypoechogenes Areal. Bei der dendritischen Gynäkomastie (Abb. 2b) ist die Gynäkomastie fortgeschritten und befindet sich im fibrösen Stadium. Sonografisch lässt sich retroareolär ein verzweigtes, hypoechogenes Areal darstellen, welches sonomorphologisch suspekt erscheinen kann. Ist diese Veränderung jedoch in direktem Kontakt zur Mamille ohne Kutisverdickung respektive Mamillenretraktion, so handelt es sich um eine dendritische Gynäkomastie und nicht um ein Mammakarzinom. In dieser Situation ist eine Biopsie nicht notwendig. Die diffuse Gynäkomastie (Abb. 2c) ist selten (< 10 %). Die Sonomorphologie ähnelt der einer dichten, weiblichen Brust. Diese Gynäkomastie ist mit einer Östrogenexposition assoziiert.
Erwähnt sei hier noch die Pseudogynäkomastie. Hierbei handelt es sich um eine Vergrösserung der männlichen Brust durch Fetteinlagerung bei Adipositas.
Bei erwachsenen Männern mit Gynäkomastie sollte routinemässig eine klinische und sonografische Hodenuntersuchung sowie eine Ganzkörperuntersuchung durchgeführt werden. Werden anamnestisch die Einnahme von anabolen Steroiden oder Drogen verneint, sollte eine Labor untersuchung (LH, FSH, TSH, T, E2, SHBG, Androstendion, Estron, Prolaktin, hCG, AFP, Leber- und Nierenfunktionswerte) veranlasst werden. Die Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache. Bei der juvenilen Gynäkomastie zeigt sich meistens innerhalb von 2 Jahren eine Spontanregredienz. Eine chirurgische Therapie ist bei einer symptomatischen, chronischen Gynäkomastie in Erwägung zu ziehen. Eine medikamentöse Therapie (SERMs, Aromatasehemmer, Androgene) ist nicht empfohlen. Bei nachgewiesenem Testosteronmangel kann eine Testosterontherapie angeboten werden (5).
Lipome
Lipome können in etwa 2 %–3 % der Männer mit Brustbeschwerden nachgewiesen werden (2). Klinisch imponiert ein weicher und mobiler, in der Subkutis liegender Tastbefund. Sofern diese als störend wahrgenommen werden, können diese chirurgisch entfernt werden.
Mastitis
Infektiöse Erkrankungen der männlichen Brust sind selten. Abszesse treten meistens periareolär auf (Abb. 3). Häufig handelt es sich eher um ein infiziertes Atherom als um einen tatsächlichen Abszess der Mamma. Meistens können Staphylokokken, seltener Streptokokken, als Erreger nachgewiesen werden. In Abhängigkeit des klinischen Befundes ist eine sonografisch gesteuerte Abszesspunktion oder Inzision und antibiotische Therapie notwendig.
Papilläre Neoplasien
Papilläre Neoplasien treten bei Männern sehr selten auf. In der Literatur finden sich nur wenige Fallbeschreibungen. Eine retrospektive Datenbankanalyse über 19 Jahre konnte 117 Männer mit einer papillären Neoplasie identifizieren. Diese Studie konnte aufzeigen, dass papilläre Neoplasien ohne Atypien insbesondere bei jungen Männern auftreten und insgesamt sehr selten sind. Der grösste Anteil der papillären Neoplasien war mit einem DCIS oder einem Karzinom assoziiert (6). Abb. 4 zeigt ein Papillom bei einem 34-jährigen Mann, der sich aufgrund eines Tastbefundes vorstellte. Der Befund wurde mit einer sonografisch gesteuerten Stanzbiopsie abgeklärt und bei fehlenden Atypien mittels sonografisch gesteuerter Vakuumbiopsie entfernt.
Brustbeschwerden bei Transgender-Frauen
Wir wissen wenig über die Brustgesundheit bei Transgender-Menschen. Es gibt Hinweise, dass die Brustdichte bei Transfrauen viel höher ist als bei Cis-Frauen (7). Die Hormontherapie führt zur Ausbildung von Lobuli analog den Cis-Frauen (8). Bei Transgender-Frauen kann das gewünschte Brustwachstum zu einer Mastodynie führen. Eine Kohortenstudie aus den Niederlanden hat ein 46-fach höheres Brustkrebsrisiko bei Transfrauen im Vergleich zu Cis-Männern aufzeigen können. Jedoch liegt dieses Risiko immer noch deutlich unter dem Erkrankungsrisiko einer Cis-Frau (Odds Ratio 0.3) (9). Es gibt mittlerweile Guidelines zur Brustkrebsfrüherkennung bei Transgender-Menschen. Die meisten empfehlen bei Transfrauen mit seit mindestens 5-jähriger Hormontherapie ab dem Alter von 50 Jahren regelmässige Mammografien alle zwei Jahre (10).
Maligne Brusterkrankungen
Männer erkranken sehr selten an einem Mammakarzinom. In der Schweiz sind jährlich etwa 50 Männer von dieser Erkrankung betroffen. Das virile Mammakarzinom macht weniger als 1 % aller Karzinomerkrankungen bei Männern und 1 % aller Mammakarzinome insgesamt aus (11). Das DCIS bei Männern ist mit 5–10 % aller virilen Mammakarzinome eine noch viel seltenere Entität (12).
Das durchschnittliche Erkrankungsalter bei Männern mit DCIS liegt bei 62 Jahren und beim Mammakarzinom bei 67 Jahren. Im Vergleich zu den Frauen wird sowohl das DCIS als auch das Mammakarzinom durchschnittlich vier Jahre später diagnostiziert. Bei Erstdiagnose befinden sich Männer folglich oft in einem fortgeschrittenerem Tumorstadium als die Frauen. Dabei ist das Karzinom bei Männern in 42 % und bei Frauen in 51 % der Fälle lediglich auf die Brust beschränkt; ein Lymphknotenbefall findet sich bei Männern in 38 % der Fälle und bei Frauen in nur 29 % der Fälle (11, 12). Dies ist dem für Männer nicht vorhandenen Screening, dem fehlenden Bewusstsein, respektive Wissen und der verminderten Körperwahrnehmung geschuldet.
Es gibt Hinweise, dass ein gestörtes Androgen/Östrogen Verhältnis (Testosterondefizit, hohe Östrogenwerte), wie zum Beispiel beim Klinefelter-Syndrom, bei nicht deszendierten Hoden, bei Orchitiden, bei Leberzirrhose und bei Adipositas, mit einem erhöhten Risiko für Brustkrebs einhergeht. Wie bei den Frauen haben auch Lifestylefaktoren einen Einfluss auf das Erkrankungsrisiko, wobei sich mangelnde Bewegung, hoher Alkoholkonsum oder Adipositas negativ auswirken. In 20 % aller betroffenen Männer findet sich eine familiäre Mammakarzinom-Belastung und in 10 % der Fälle liegt eine genetische Mutation vor (BRCA 1/2, CHEK2, PALB2). Eine genetische Beratung, respektive Abklärung wird gemäss internationalen Guidelines allen an Brustkrebs erkrankten Männern empfohlen.
Die brustkrebsspezifische relative 5-Jahres-Überlebensrate beträgt bei Männern 77 %, wohingegen diese bei Frauen bei 87 % liegt. Es gibt nur wenige Daten zur Prognose und Mortalität von Männern mit Brustkrebs. Zahlen aus Kohorten des deutschen Krebsregisters und eine grosse Kohortenstudie aus den USA zeigen, dass das Überleben von Männern mit Brustkrebs schlechter ist als das der an Brustkrebs erkrankten Frauen. Die Autoren denken, dass dieser Unterschied mit anderen biologischen Faktoren, mit der Compliance und mit Lifestyle Faktoren in Zusammenhang stehen könnte (13, 14).
Es gibt beim männlichen Mammakarzinom keine prospektiven randomisierten Studien, die evidenzbasierte Therapieempfehlungen gewähren. Dementsprechend lehnen sich die Therapien an die Protokolle des Mammakarzinoms der Frau (Resektion, Pharmakotherapie, Radiotherapie). Anders als bei Frauen kommt in der adjuvanten Therapie Tamoxifen und kein Aromatasehemmer zum Einsatz, da diese bei Männern nicht zuverlässig wirksam sind. Eine Kombination von einem Aromatasehemmer mit einem GnRH-Analogon ist möglich, führt jedoch zu Potenzstörungen.
Ductales Carcinoma in situ (DCIS)
Im Gegensatz zu Frauen zeigt sich das DCIS bei Männern häufig in Form eines Tastbefundes und kann, wie bei Frauen mit einer Mamillensekretion einhergehen. In mindestens 10 % der Fälle ist in der Mammografie und im Ultraschall ein zystischer Befund darstellbar. Dahingehend sollten zystische Befunde bei Männern immer mittels sonografisch gesteuerter Stanzbiopsie abgeklärt werden. Das DCIS bei Männern ist im Gegensatz zum DCIS bei Frauen selten mit Mikrokalk assoziiert (15, 16).
Abb. 5 zeigt einen typischen Ultraschallbefund eines DCIS bei einem 70-jährigen Patienten: ein zystischer Herdbefund mit einem soliden, vaskularisierten Anteil.
Mammakarzinom
Eine retrospektive Analyse von 1483 Männern mit Mammakarzinom hat gezeigt, dass bei den meisten Männern ein invasiv duktales Mammakarzinom (87 %) vorlag. Es handelte sich dabei fast ausschliesslich um Rezeptor positive Tumoren und mit 8.7 % war HER-2 selten amplifiziert (11).
Klinisch zeigt sich meist ein unilateraler, indolenter, derber Palpationsbefund im Bereich des Mamillen-Areola Komplexes. In etwa 25 % der Fälle kann eine blutige Mamillensekretion auftreten. Im Gegensatz zur Gynäkomastie, bei welcher der Befund konzentrisch der Mamille anliegt, befinden sich die Karzinome eher exzentrisch zur Mamille.
Das virile Mammakarzinom unterscheidet sich sonomorphologisch kaum vom weiblichen Mammakarzinom. Findet sich ein zystischer Herdbefund, so muss dieser dringend biopsiert werden, da ein viriles Mammakarzinom, insbesondere die papillären Neoplasien, auch als Zysten imponieren können. In der Mammografie kann selten Mikrokalk nachgewiesen werden (8).
Abb. 6 zeigt einen Patienten mit einer Gynäkomastie links und einem Mammakarzinom rechts mit Lymphknotenmetastase.
Die klinische und sonografische Untersuchung einer männlichen Brust inkludiert als obligaten Bestandteil die Mitbeurteilung der Axilla. Umgekehrt verlangt eine klinisch auffällige Axilla eine Bildgebung der Mamma. Die Axillasonografie ist einfach durchführbar; suspekte Lymphknoten können problemlos biopsiert werden. Patienten mit einer axillären Schwellung sollten direkt einem Brustzentrum oder Radiologie Zentrum zugewiesen werden, bevor aufwändige Serologien bestimmt oder anderweitige Abklärungen gemacht werden. Eine Biopsie ist meistens der schnellste Weg zur Diagnosefindung. Abb. 7a und Abb. 7b zeigt einen Patienten mit einer dolenten axillären Schwellung rechts. Sonografisch stellt sich ein vergrösserter (7 cm), stark vaskularisierter Lymphknoten dar. Die Histologie der sonografisch gesteuerten Stanzbiopsie ergab ein Melanom.
Stellenwert der Bildgebung bei Männern mit Brustbeschwerden
Munoz et al. haben zur Bestimmung der Wertigkeit der klinischen Untersuchung, der Mammografie und der Mammasonografie bei Männern die Bildgebung von 628 Männern mit Brustbeschwerden retrospektiv analysiert. Sie konnten zeigen, dass die Mammografie die sensitivste Methode für die Entdeckung eines Mammakarzinoms (94.7 % Sensitivität) ist. Auch der Ultraschall hat mit 88.9 % eine hohe Sensitivität. Beide Untersuchungen sind sehr spezifisch (Mammografie 94.8 %, Mammasonografie 95.3 %) (2). Auch die klinische Untersuchung ist mit einer Sensitivität und Spezifität von 88.2 % respektive 86.7 % gut. Der negative Vorhersagewert der Palpation lag bei 99.5 % (2). Daraus kann man folgern, dass, wenn klinisch der Verdacht auf eine Gynäkomastie oder eine normale Brust besteht, prinzipiell auf eine Bildgebung verzichtet werden kann. Abb. 8 zeigt den von Munoz et al. vorgeschlagenen Abklärungsalgorithmus bei Männern mit Brustbeschwerden. Da nur 6 % aller Mammakarzinome bei Männern unter 40 Jahren auftreten, empfehlen die Autoren, eine Mammografie erst ab dem 40. Lebensjahr durchzuführen. Es sollten immer beide Mammae untersucht werden, und bei Verdacht auf Malignität ist sowohl eine Mammografie als auch ein Ultraschall indiziert. Wichtig ist, dass bei Männern diagnostizierte BI-RADS 3 Befunde eine Malignitätsrate von 16 % aufweisen (2). Diese Rate erfüllt die definierte maximal akzeptierte Malignitätsrate bei BI-RADS 3 Befunden von ≤ 2 % nicht. Somit ist die bei der Frau übliche Verlaufskontrolle nach 6 Monaten bei Männern nicht gerechtfertigt und der BI-RADS 3 Befund sollte bei Männern in jedem Fall bioptisch abgeklärt werden.
Bildrechte
Sämtliche Bilder stammen von Patienten aus unserem Brustzentrum. Ein informed consent zur Verwendung der Bilder der Patienten liegt vor.
Die Autorin hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
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