Die Diagnose einer Lungenembolie gilt weiterhin als hervorragende ärztliche Leistung, die Anerkennung und Ehre einbringt. Der in der klinischen Routine dazu notwendige „high level of suspicion“ bringt es mit sich, dass die Verdachtsdiagnose häufig gestellt werden muss und die Differentialdiagnose entsprechend oft verworfen werden muss.
Bei Patienten mit tiefer Vortestwahscheinlichkeit (VTW) für eine Lungenembolie (LE) und einem D-Dimer < 500 ng/ml gilt eine LE nach bisheriger Praxis als ausgeschlossen. In einer kanadischen Studie an 2017 ambulanten Patienten mit klinischem Verdacht auf LE wurde nun eine Strategie überprüft, bei welcher eine LE als ausgeschlossen angenommen wurde bei Patienten mit tiefer VTW und einem D-Dimer < 1000 ng/ml oder mittlerer VTW und D-Dimer < 500 ng/ml. Die VTW wurde mit dem Wells Score abgeschätzt, 0 bis 4 Punkte kategorisierten als tiefe, 4.5 bis 6 Punkte als mittlere VTW. Insgesamt wurde in dieser Population eine LE bei 7.4% diagnostiziert. Von den 1325 Patienten mit tiefer VTW und den 40 Patienten mit mittlerer VTW und negativem D-Dimer gemäss diesen Kriterien hatte im Follow-up keiner eine LE. In dieser Gruppe konnten bildgebende Abklärungen um 17.6% reduziert werden, ohne dass Diagnosen verpasst worden wären. Umgekehrt trat bei einem Patienten mit erhöhtem D-Dimer aber negativer CT-Pulmonalisangiographie im Verlauf eine LE auf.
Diese Studie zeigt einmal mehr, wie wichtig es in der klinischen Praxis ist, vor der Interpretation von Laborresultaten eine VTW für das Vorhandensein einer Diagnose abzuschätzen. Gemäss Bayes-Rule bekommt ein Laborresultat je nach VTW ein anderes Gewicht. Der 2000 zur Abschätzung von tiefen Venenthrombosen (VTV) publizierte Wells Score enthält die Kriterien: Klinische Symptome der TVT (3.0), keine alternative Diagnose (3.0), Herzfrequenz > 100  (1.5), Ruhigstellung oder Operation in den letzten vier Wochen (1.5), frühere TVT/PE (1.5), Hämoptyse (1.0) und Malignität (1.0).
Eine tiefe VTW und ein D-Dimer < 1000 ng/ml und eine mittlere VTW und ein D-Dimer < 500 ng/ml schliessen eine LE mit über 99,5%-iger Wahrscheinlichkeit aus.
Dr. med. Hans-Kaspar Schulthess
Facharzt FMF Innere Medizin und Gastroenterologie
Neuhausstrasse 18
8044 Zürich
Der Nottingham Gout Treatment Trial hatte zum Ziel, die Zufriedenheit von Gichtpatienten, ihre Kenntnisse der Krankheit, die Adhärenz an die Medikation und die Anzahl von Gichtschüben zu erfassen in Abhängigkeit, ob die Behandlung durch Hausärzte oder Krankenschwestern erfolgte.
In einer Follow-up-Studie wurden nun 438 Teilnehmer des NGTT-II ein Jahr nach der letzten Visite schriftlich nach diesen Endpunkten befragt und nach ihrer Präferenz für künftige Behandlungen.
Die ausgefüllten Fragebögen von 82% der Teilnehmer konnten ausgewertet werden und die Teilnehmer, die zuvor eine Betreuung durch eine Nurse erhalten hatten, berichteten von einer höheren Zufriedenheit (P < 0,001), hatten ein besseres Fachwissen über Gicht (P = 0,02), standen häufiger unter uratsenkender Behandlung [angepasstes relatives Risiko (95% CI) 1,19 (1,09, 1,30)] und berichteten in den letzten 12 Monaten über weniger Gichtschübe [Median (Interquartilbereich) 0 (0-0) vs. 1 (0-3), P < 0,001] als diejenigen, die eine hausärztliche Versorgung erhielten. Von den Teilnehmern, die von einer Krankenschwester betreut wurden, gaben 41-63% an, dass sie eine Gichtbehandlung durch eine Krankenschwester bevorzugen, während nur 5-20% eine Behandlung durch einen Hausarzt bevorzugen.
Die Autoren kommen zum Schluss, dass diese Studie eine Krankenschwester-basierte Behandlung von Gichtpatienten bevorzugt, bei der in einer persönlichen Beziehung eine individualisierte Patientenerziehung zum Einsatz kommt sowie Strategien zur Verbesserung der Krankheitsakzeptanz, Langzeitadhärenz und Schubvermeidung vermittelt werden.
Die Frage liegt auf der Hand, ob sich diese Resultate in die Schweiz übertragen liessen. Sicher sind in England wesentlich mehr Nurses im klinischen Einsatz als hierzulande. Die Studie zeigt aber, dass eine empathische Aufklärung des Patienten, bei der auch genug Zeit zur Verfügung steht, dass er die Sache verstehen und aufnehmen kann, einen ganz wesentlichen Anteil am Behandlungserfolg hat, auch über den Effekt der besten erhältlichen Medikamente hinaus. Was für die Gicht gilt, stimmt wohl auch für eine Vielzahl von anderen chronischen Erkrankungen.
Dr. med. Hans-Kaspar Schulthess
Facharzt FMF Innere Medizin und Gastroenterologie
Neuhausstrasse 18
8044 Zürich
Das Restless Legs Syndrom (RLS) ist eine neurologische Erkrankung und insbesondere wegen der hohen Prävalenz in der Bevölkerung eine wichtige Differentialdiagnose von arteriellen und venösen Beinbeschwerden. Im Unterschied zu diesen vaskulär bedingten Beinbeschwerden werden die RLS Symptome durch Sitzen und Liegen verschlechtert und durch Bewegung gelindert.
Das Restless Legs Syndrom ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen, mit einer Prävalenz von 3 bis 5% in der westlichen Bevölkerung, welche anhand von genau definierten «essentiellen» Kriterien (Tab. 1) diagnostiziert wird (1, 2).
Wenn auch nur eines der Kriterien nicht erfüllt ist, sollte man mit der Diagnose zurückhaltend sein und zumindest von einem «atypischen RLS» sprechen. Umgekehrt ist auch das Vorliegen aller essentieller Kriterien kein Beweis für die Diagnose, weil diese Kriterien keineswegs spezifisch sind für RLS. Es lohnt sich deswegen, nach den unterstützenden Elementen zu suchen. Insbesondere die positive Familienanamnese, das Ansprechen auf geringe Dosen dopaminerger Medikamente und der Nachweis von periodischen Beinbewegungen im Schlaf (PLMS) festigen die Verdachtsdiagnose. PLMS ohne die essentiellen Kriterien erlauben es aber keinesfalls, ein RLS zu diagnostizieren.
Wichtige RLS Charakteristika
RLS Beschwerden können grundsätzlich in jedem Alter, sogar schon in der Kindheit auftreten (3, 4). Typischerweise verläuft die Krankheit langsam chronisch progredient (5). Frauen, welche mehrmals geboren haben, weisen ein höheres Risiko auf als Männer und als Frauen, welche nie schwanger waren (6).
Die RLS Beschwerden werden von den meisten Patienten als tiefsitzend in den Unterschenkeln, meistens in den Waden, beschrieben, ganz im Unterschied zu den polyneuropathischen Beschwerden, welche eher oberflächlich in der Haut als Taubheitsgefühl oder als Brennen an der Fusssohle beschrieben werden. Nur wegen einer atypischen Lokalisation allein, z.B. am Oberschenkel oder im Gesäss, kann aber ein RLS auch nicht ausgeschlossen werden. Etwa die Hälfte der Patienten beschreibt die Beschwerden als schmerzhaft. Die Symptome werden oft als unangenehm, drückend, ziehend, als Spannung oder auch sehr individuell als «Würmer oder Mäuse in den Muskeln» oder «Coca Cola in den Venen» bezeichnet. Die RLS Beschwerden treten meistens beidseits auf, eine seitenwechselnde Präsentation ist aber möglich, ebenso überwiegend einseitige Beschwerden.
Die Beschwerden nehmen gegen Abend oder in der Nacht zu und werden durch inaktive Situation, z.B. durch die sitzende oder liegende Position ausgelöst und durch jegliche Form von körperlicher, aber auch mentaler Aktivität gelindert. Bis zu ¾ der RLS Betroffenen leiden an schweren Ein- und Durchschlafstörungen, was oft auch als das am meisten belastende Symptom empfunden wird. Umgekehrt findet man in ca. 10% aller Insomnie-Patienten ein RLS als Ursache (5).
Schweregrad
Zusätzlich zu einer möglichst präzisen RLS-Diagnose, ist es auch nötig, zwischen eher selten auftretenden klinisch irrelevanten RLS-Beschwerden und einem die Lebensqualität beeinträchtigenden Krankheitsbild zu unterscheiden. Ein behandlungsbedürftiges RLS wird nur diagnostiziert, wenn eine relevante Einschränkung der Lebensqualität in sozialer, beruflicher oder privater Hinsicht vorliegt, was durch den gestörten Nachtschlaf oder wegen verminderter Vitalität, eingeschränkter Tagesaktivität oder durch ein Stimmungstief bedingt sein kann. Neben der chronisch-persistierenden Form soll eine milde, intermittierende Form abgegrenzt werden, welche an weniger als 2 Tagen pro Woche auftritt (2).
Zur Quantifizierung des Schweregrades stellt der internationale «RLS Severity Score» (siehe unter www.restless-legs.ch) die genaueste Methode dar. Für den klinischen Gebrauch lässt sich der Schweregrad auch nach der Tageszeit abschätzen, ab wann die Symptome auftreten. Leichte Beschwerden beginnen in der Regel erst am Abend im Bett, mittelschwere schon nach 18.00 Uhr z.B. beim Nachtessen und schwere Beschwerden schon vor 18.00 Uhr z.B. beim Mittagessen oder beim Abliegen am Nachmittag.
Komorbiditäten
Nach der relativ einfachen Syndrom-Diagnose und der Quantifizierung des Schweregrades, muss die oft schwierige aetiologische Klärung der verschiedenen Ursachen des Restless-Legs Syndroms in Angriff genommen werden. Ein Beginn der Beschwerden vor dem 35. Altersjahr, eine positive Familienanamnese und eine langsame Progression sind typisch für die idiopathische Form (4). Ko-morbide RLS Formen (früher sekundär genannt) beginnen eher im höheren Alter, sind rascher progredient und oft schmerzhaft. Viele Medikamente und diverse Genussmittel wie Alkohol, Nikotin, Kaffee und Schokolade können ein RLS verstärken und sollten zumindest für einige Wochen ausgesetzt werden, um deren negative Auswirkungen zu testen. Folgende Medikamenten-Gruppen sollten bei RLS so weit wie möglich vermieden werden: Neuroleptika, Antiemetika ausser Domperidon, und Antihistaminika. Negative Effekte auf die RLS Symptome sind auch bei Betablocker, Calciumantagonisten oder Antidepressiva beschrieben, weshalb bei Verschreibung dieser Mittel die RLS Symptome monitorisiert werden sollten.
Wegen eines behinderten Eisentransports durch die Bluthirnschranke, werden die Normwerte von Serum-Ferritin für RLS
Patienten speziell definiert. Bisher galt ein Ferritinwert von > 50 μg/l als ausreichend, heute werden zunehmend Werte von > 75-100 μg/l gefordert, weil vermutet wird, dass ein Eisenmangel nicht nur als Ursache des sekundären RLS in Frage kommt, sondern dass bei niedrigem Ferritin auch ein erhöhtes Risiko einer Augmentation (siehe unten) besteht (7).
Während einer Schwangerschaft leiden bis zu 30% der Frauen an RLS, was sich glücklicherweise nach der Entbindung oft zurückbildet (8, 9).
Differentialdiagnose
Die aetiologische Abklärung eines Restless-Legs Syndroms und die Differentialdiagnose (DD) (10) wird dann besonders schwierig, wenn sich mehrere Erkrankungen, wie beispielsweise eine peripher arterielle Verschlusskrankheit, ein Venenleiden oder eine Polyneuropathie, mit den Restless-Legs Beschwerden überlagern (Tab. 2). Hier muss dann bei der Behandlung gemeinsam mit dem Patienten das Zielsymptom eindeutig definiert werden, weil andere Symptome durch die Behandlung gar nicht beeinflusst werden.
Die Polyneuropathie (PNP) ist einerseits Ursache von RLS, aber auch eine der wichtigsten DD, welche sehr ähnliche Beschwerden verursachen kann. Die Beschwerden werden hier meistens oberflächlich in der Haut lokalisiert, währendem sie beim RLS tiefliegend im Knochen oder im Muskel empfunden werden. Typisch ist das Krankheitsbild des Burning Feet Syndroms. Bei der elektrophysiologischen Abklärung soll die sogenannte «Small Fibre Neuropathie» mittels Hautbiopsie gesucht werden, weil die üblichen Neurographien oft normal sind. Bei Nachweis einer PNP, müssen die Laboruntersuchungen hinsichtlich der «behandelbaren PNP Ursachen» ergänzt werden.
Die Beschwerden bei chronisch venöser Insuffizienz zeigen mehrere Überlappungen mit RLS-typischen Symptomen und ein Venenleiden kommt auch als Risikofaktor für RLS in Frage. Der wichtigste Unterschied besteht sicherlich im Auftreten der Symptome nach längerem Stehen und der Linderung der Symptome beim Hochlagern der Beine im Liegen oder nachts, was beim RLS die am stärksten provozierende Position darstellt. Sensible Missempfindungen, Juckreiz, Spannungsgefühl, Kribbeln, Brennen, Schmerzen, Schweregefühl, müde Beine, welche bei wärmeren Temperaturen stärker hervortreten, und sogar ein zunehmendes Unruhegefühl gegen Abend passen durchaus zu beiden Krankheiten. Wadenkrämpfe (Crampi nocturni) und die Verstärkung der Beschwerden in der Schwangerschaft können beide Krankheiten begleiten. Bei einem Venenleiden lassen sich oft objektive Befunde erheben, wie z.B. sichtbare Varizen oder Besenreiser, Schwellungen, Haut-Pigmentierungen, Stauungsekzem, Lipodermatosklerose, Atrophie blanche oder Ulzerationen.
Die chronische peripher arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) ist charakterisiert durch krampfartige Schmerzen beim Gehen in den Waden, im Gesäss oder in den Oberschenkeln, welche die Betroffenen nach kürzerer Gehstrecke dazu zwingen, stehen zu bleiben. Mit fortschreitender Krankheit treten die Schmerzen auch im Ruhezustand auf. Zumindest zu Beginn der Krankheiten unterscheiden sich diese durch die diametral entgegengesetzten provozierenden Tätigkeiten, das Gehen bei der PAVK, aber Ruhesituationen und v.a. das Liegen beim RLS.
Langzeittherapie bei RLS (11, 12, 13, 14)
Bei den ko-morbiden Formen mit beeinträchtigter Lebensqualität ist die kausale Therapie sicherlich indiziert. Eine Eisensubstitution soll bei RLS Patienten, auch bei leichten Beschwerden und bereits bei Ferritinwerten < 75-100 μg/l, durchgeführt werden (15).
Die medikamentöse Langzeit-Therapie soll die Reduzierung der RLS Symptome auf ein erträgliches Niveau zum Ziel haben (10). Dazu stehen dopaminerge Präparate (Pramipexol, Ropinirol und Rotigotin), Alpha-2-Delta Liganden (Gabapentin und Pregabalin), Codein und Opiate zur Verfügung. Die tägliche medikamentöse Behandlung der RLS Beschwerden sollte so lange wie möglich hinausgezögert werden, weshalb bei leichteren, intermittierend auftretenden Beschwerden eine Medikation bei Bedarf eingesetzt wird. Neuerdings wird empfohlen, den primären Einsatz von dopaminergen Medikamenten zu vermeiden oder zumindest Dopaminagonisten mit längerer Wirkungsdauer in der kleinsten nötigen Dosis einzusetzen und die empfohlenen Maximaldosen zu respektieren. Anstelle einer Dosiserhöhung, kann auch eine nicht-dopaminerge Substanz hinzu kombiniert werden.
Die «Augmentation» (13), die am meisten gefürchtete Nebenwirkung der dopaminergen Therapie, wird charakterisiert durch einen früheren Beginn der RLS Symptome im Tagesverlauf, ein rascheres Einsetzen der Beschwerden in Ruhe und eine Ausbreitung der Symptome auf andere Körperbereiche. Das Risiko der Augmentation dürfte bei kurzwirksamen Präparaten wie L-DOPA vermutlich höher sein, als bei Präparaten mit langer Wirkungsdauer. Die Behandlung der Augmentation erfolgt am besten durch einen RLS Spezialisten, weil das Ziel, auf dopaminerge Substanzen vollständig zu verzichten, alles andere als einfach sein wird und relativ oft auch den vorübergehenden Einsatz von Opiaten erfordert.
Der Autor hat in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.
Das Restless Legs Syndrom ist eine häufige neurologische Erkrankung, welche klinisch anhand der essentiellen Kriterien relativ einfach diagnostiziert werden kann.
Die RLS Ursachen beinhalten nebst der idiopathischen Form, mehrere ko-morbide Formen wie z.B. Eisenmangel und Polyneuropathie.
Die DD gegenüber vaskulären Ursachen von Beinbeschwerden basiert primär auf der Verschlechterung der RLS Symptome in Ruhe und der Linderung bei Bewegung.
Eine Eisensubstitution wird wegen dem behinderten Eisentransport durch die Blut-Hirnschranke bereits bei Ferritinwerten < 75-100μg/l empfohlen.
Bei der medikamentösen Therapie muss die Augmentation als paradoxe Nebenwirkung aller dopaminerger Substanzen stets beachtet werden.
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Das Bauchaortenaneurysma (BAA) bleibt trotz sinkender Prävalenz eine relevante Mortalitätsursache bei Männern über 65 Jahren. Entgegen der wissenschaftlichen Datenlage, welche für ein Screening spräche, konnte sich in der Schweiz bisher kein derartiges Programm etablieren. Im folgenden Artikel möchte ich eine Lanze für das Screening des BAAs in der Schweiz brechen. Auch möchte ich Ihnen die aktuellen Wissenslücken und Zweifel bezüglich des Screenings darlegen.
Männer über 65 Jahre, allen voran Raucher und ehemalige Raucher, sind am häufigsten von einem BAA betroffen. Die damit verbundene Gefahr einer Ruptur ist stark vom Aneurysmadurchmesser abhängig, welcher normalerweise über die Jahre zunimmt. Die Operationsindikation stellt man bei Symptomen, bei rascher Grössenzunahme (>1cm/Jahr) oder ab einem Durchmesser von 5.5 cm. Bei kleineren Aneurysmen ist die Gefahr einer Ruptur gering und rechtfertigt das Risiko eines Eingriffes nicht, weshalb man sonographische Kontrollen bevorzugt (1).
Leider muss man auch heute noch von einer hohen Mortalität im Falle einer Ruptur ausgehen. Ein Grossteil der Patienten verstirbt noch vor Erreichen des Spitals, und auch bei einer Notoperation ist die Sterblichkeit bei weit über 30% hoch (2). Im Jahre 2017 wurden in der Schweiz zirka 300 Personen mit der Diagnose eines rupturierten BAAs hospitalisiert (3). Im Unterschied zu anderen Europäischen Ländern wie zum Beispiel Dänemark oder Grossbritannien, verfügen wir über kein nationales Screening-Programm (4). Die Gründe hierfür sind für mich nicht offensichtlich, denken wir nur an bereits realisierte Screening-Programme für onkologische Krankheitsbilder. Gerne werde ich Ihnen in der Folge einen Einblick in die Evidenzlage des BAA-Screenings geben. Durch das Fehlen eines nationalen Screening-Programms hierzulande kommt dem Grundversorger eine zentrale Rolle bei der Früherkennung des BAAs zu.
Ein sinnvolles Screening-Programm sollte die folgenden Kriterien erfüllen (5):
Die Erkrankung muss einen signifikanten Einfluss auf die Lebensqualität haben.
Es müssen akzeptable Behandlungsmöglichkeiten vorhanden sein.
Vorhandensein einer asymptomatischen Latenzzeit, während derer die Diagnose und Behandlung der Erkrankung zu einer Reduktion der Morbidität und Mortalität führt.
Die Behandlung der Erkrankung in der Latenzphase muss zu einem besseren Resultat führen als jene nach Auftreten der Symptome.
Die Diagnosestellung muss kostengünstig und wenig aufwendig sein.
Nun, das Screening für das BAA erfüllt diese Kriterien in idealer Weise. Vier grosse randomisierte Studien haben sich in der Vergangenheit der Frage gewidmet, ob das Screening für das BAA die Aneurysma-spezifische, und die Gesamtmortalität bei der Zielgruppe, Männern über 65 Jahren, verringern kann (6-9). Zwei dieser Studien wurden in Grossbritannien, eine in Dänemark und eine weitere in Australien durchgeführt. Nur eine dieser vier Studien hat sich derselben Frage bei Frauen gewidmet (10). Als diagnostische Methode kam jeweils der Ultraschall zur Anwendung, welcher in 98.5% der Fälle eine genaue Diagnose stellen kann (Abb. 1) (11). Die Metaanalyse der Cochrane Bibliothek konnte nach einer Nachsorge von drei bis fünf Jahren eine deutliche Reduktion um zirka 40% der Aneurysma-spezifischen Mortalität bei Männern in den Screening-Gruppen ausmachen (Odds Radio 0.95, 95% CI 0.85-1.07)(12). Dies gilt ebenfalls, wenn auch nur in geringem Ausmass, für die Gesamtmortalität, welche in den Screening-Gruppen auch nach langer Nachsorge verringert werden konnte (Risk ratio 0.987, 95% CI 0.975-0.99, p=0.03) (13). Auf der Basis der Grossbritannischen MASS (Multicentre Aneurysm Screening Study)-Studiendaten kann man folgendes Model erstellen: In der Annahme dass 80% der aufgebotenen Patienten zum Screening erscheinen, und dass die postoperative Mortalität der elektiven Aneurysma-Operation 5% beträgt, was für heutige Verhältnisse eher hoch ist, muss man 240 Männer einladen, um einen frühzeitigen Aneurysma-bedingten Tod über 10 Jahre zu vermeiden (Number needed to Screen = 240) (14). Dies wurde von mehreren nationalen Gesundheitssystemen als kosteneffektiv angesehen (z. B. U. S. Preventive Services Task Force, NICE Guidelines).
Das Screening bei Frauen wurde, wie erwähnt, nur in kleinen Studien analysiert. Aufgrund der geringeren Prävalenz des BAAs bei Frauen und vor allem wegen ihrem späteren Auftreten im Alter konnte die Chichester Studie keine Reduktion der BAA-assoziierten Mortalität feststellen. Die im hohen Alter vermehrt bestehenden Komorbiditäten, welche das Operationsrisiko erhöhen, und auch die höhere Rupturrate, die sowohl in der Kontroll- wie auch in der Screening-Gruppe zu verzeichnen war, erklären dieses Resultat (10).
Kritiker verweisen auf potentielle Schäden, welche durch das Screening verursacht werden können. Diese sind zum einen in der Morbidität und Mortalität der elektiven Eingriffe zu suchen, die durch das Screening getriggert werden. Zum anderen sehen einige Studien einen negativen Einfluss des Screenings auf die Lebensqualität und fordern, auch wenn dieser Einfluss gering ist, mehr Daten diesbezüglich (15).
Ein weiterer Diskussionspunkt ist die Tatsache, dass in der Nachsorge der MASS-Studie eine Abnahme des protektiven Effekts des Screenings nach zirka acht Jahren beobachtet wurde. Dies aufgrund von Rupturen bei Patienten, welche beim Screening noch als normal beurteilt wurden. Die Hälfte dieser Patienten wies bei der Screeninguntersuchung bereits eine Aortenektasie auf (Durchmesser 2-2.9 cm). Um diesen Effekt aufzufangen tendiert man dazu, diesen Patienten nach 5-10 Jahren eine Kontrolle anzubieten. Da es sich dabei um sehr wenige Personen handelt, ist der Ressourcenaufwand gering (16).
Alle randomisierten kontrollierten Landmarkstudien wurden im letzten Jahrhundert begonnen und wir wissen, dass die Prävalenz (damals 4-7%), wie auch die Inzidenz des rupturierten BAAs eher rückläufig sind (17). Durch die breitere Anwendung endovaskulärer Techniken, welche in der MASS-Studie kaum angewendet wurde, kam es zu einer Reduktion der perioperativen Mortalität. Weiter führen CT und MRI-Untersuchungen anderer Fachgebiete zu einer steten Zunahme der opportunistischen Frühdiagnosen von BAAs. Die Lebenserwartung der Gesamtbevölkerung ist gestiegen. Es fragt sich daher, ob aus den obigen Gründen die Resultate der Studien heutzutage noch gültig sind.
In Schweden konnte man dies eindrücklich zeigen. Die Abnahme der Prävalenz des BAAs auf 1.5% (CI 1.5%-1.6%) wird durch eine Abnahme der perioperativen Mortalität in der Screening-Gruppe auf 0.9% sozusagen wettgemacht. Es wird so ein Mehrkosteneffektivitätsverhältnis von 7770.- Euro pro QUALY (Quality adjusted life year gain) errechnet, was für ein Screening Programm (<25‘000.- Euro) als effektiv gilt (18). In der aktuellen Dänischen VIVA-Studie konnte darüber hinaus eine Reduktion der Gesamtmortalität durch das Screening in der Bevölkerung nachgewiesen werden (19). Es gibt somit viele Hinweise auf eine gesundheitspolitische Relevanz des BAA-Screenings in der modernen Bevölkerung. Diese beiden Studien widersprechen somit auch der geläufigen Meinung, die BAAs würden heutzutage sowieso früher oder später während einer anderen radiologischen Untersuchung (mit-)entdeckt.
Drei Subgruppen gebührt spezielle Betrachtung:
Seit Jahren werden familiäre Häufungen von BAA-Erkrankungen beschrieben. Wissenschaftlich belegt wurde diese Beobachtung von Emma Larsson und ihren Mitarbeitern, welche bei erstgradigen Verwandten eine Verdoppelung des Risikos einer Aneurysma Erkrankung festgestellt haben (20). Daraus resultiert für die Betroffenen die Empfehlung eines BAA Screenings ab dem Alter von 50 Jahren.
Wegen der häufigen Vergesellschaftung von BAAs mit peripheren arteriellen Aneurysmen, ergeht die Empfehlung zum Screening bei Patienten mit poplitealen- und peripheren Aneurysmen. Ravn et al. haben in ihrem Patientengut eine bis zu 40% Ko-Inzidenz der beiden Erkrankungen entdeckt (21).
Aufgrund der gemeinsamen Risikofaktoren wie Nikotinabusus, Hypertonie und Hypercholesterinämie liegt der Gedanke nahe, Patienten mit Karotisstenose, koronarer Herzkrankheit oder peripherer arterieller Erkrankung auf ein BAA zu untersuchen. Es gibt hierzu jedoch keine exakten Daten, und man muss davon ausgehen, dass die erhöhte BAA-Prävalenz in diesem Patientengut auch von vermehrten Ko-Morbiditäten und einer geringeren Lebenserwartung begleitet ist. Dies könnte den Nutzen eines Screenings vermindern. Deshalb ist es nicht bekannt, ob ein Screening dieser Subgruppe aus gesundheitsökonomischer Sicht besonders empfehlenswert ist (22).
Es sei an dieser Stelle jedoch auf den Stellenwert der optimalen sekundären Prophylaxe mittels Thrombozytenaggregationshemmer, Statinen und Blutdruckmedikation hingewiesen. Diese verbessert bei Patienten mit diagnostiziertem BAA oder Aortenektasie die Langzeitprognose deutlich (23, 24).
Fazit ist, dass es ein Screening für das BAA braucht. Ich empfehle Ihnen, bei männlichen Patienten über 65 Jahre eine einmalige Ultraschalluntersuchung der Aorta durchzuführen. Patienten mit Aorten von >5 cm im Durchmesser sollten direkt einem Gefässchirurgen vorgestellt werden. Bei normalkalibrigen Aorten von unter 2 cm im Durchmesser ergibt sich keine Empfehlung zur Kontrolle. Alle anderen sollten regelmässig sonographisch nachkontrolliert werden. Ein nationales Screening Programm hätte zweifelsohne das Potential einer Reduktion der Aneurysma-bezogenen Mortalität in unserem Land.
Dr. med. Stephan Engelberger
Gefässzentrum, Kantonsspital Baden
Im Ergel 1
5401 Baden
Stephan.engelberger@ksb.ch
Der Autor hat in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.
Das BAA eignet sich aufgrund der meist langjährigen asymptomatischen Latenzzeit sowie der hohen Mortalität im Falle der Ruptur optimal für ein Screening.
Screening Programme vermögen die Aneurysma-bezogene Mortalität signifikant zu vermindern.
Bei Männern über 65 Jahren ist somit eine einmalige Ultraschalluntersuchung der Bauchaorta sinnvoll.
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Vaskulitiden sind in Ätiologie und Manifestation sehr mannigfaltig. Als Arteriitiden, also Grossgefässvaskulitiden, gelten die Riesenzellarteriitis und die Takayasu-Arteriitis, auf die der Artikel fokussiert. Die Polymyalgia rheumatica hat einen engen Zusammenhang mit der Riesenzellarteriitis. Arteriitiden können klinisch vermutet werden, eine bildgebende oder bioptische Sicherung ist obligat. In der Frühphase dominieren klinisch Entzündungssymptome, später können Durchblutungsstörungen auftreten. Verspätete Therapie kann fatale Folgen haben. Eckpfeiler der Behandlung bleiben Steroide. Alternative immunsupprimierende Medikamente wie Metho-trexat oder Tocilizumab reduzieren den Steroidverbrauch.
Arteriitiden sind Vaskulitiden der grossen Arterien. Die Chapel Hill Konferenz 2012 definierte eine auch heute noch gängige Einteilung der komplexen Krankheitsbilder (1). Tab. 1 zeigt diese Einteilung, die sich an der Grösse des befallenen Gefässes orientiert. Bioptisch finden sich bei Arteriitis mit Leukozyten, speziell auch Riesenzellen, infiltrierte Gefässwände. Initial aktiviert ein autoimmuner Mechanismus T-Lymphozyten. Die nachfolgende Entzündungskaskade führt unbehandelt zur Stenosierung oder zum Verschluss des betroffenen Gefässes oder zur Zerstörung der Wand mit Aneurysmabildung bis zur Ruptur.
Der vorliegende Artikel fokussiert auf die Riesenzellarteriitis (RZA) und die Takayasu-Arteriitis (TA). Die faszinierenden neuen Aspekte in der Abgrenzung von RZA und TA als auch der Stellung der Polymyalgia rheumatica (PMR) sollen kurz beleuchtet werden.
Zwei Krankheiten oder gar drei oder nur eine?
Die RZA, früher oft auch Arteriitis temporalis Horton genannt, die TA und die PMR wurden früher als 3 eigenständige Krankheitsbilder interpretiert. Diese Sicht ist in der Zwischenzeit in Frage gestellt. Der genetische Nachweis von HLA-DRB1*04 scheint ein starker Risikofaktor für die Entwicklung einer RZA zu sein (2). Bei der TA findet sich gehäuft die Konstellation HLA-B*52 (3). Möglicherweise erklärt diese genetische Differenz den unterschiedlichen Phänotyp der beiden Krankheiten bezüglich ethnischer als auch klinischer Manifestation bei praktisch gleicher Histologie der Gefässentzündung. Die PMR wirkt primär wie eine «rheumatische» Erkrankung von Synovia und gelenksnahen Strukturen (4). Allerdings teilen auch PMR und RZA einen genetischen Polymorphismus im HLA-DRB1 Gen (5). Rund 50% der RZA präsentieren sich auch als PMR, initial oder im Verlauf, resp. die PMR entwickelt sich zur RZA (6, 7). In 18FDG-PET-Untersuchungen finden sich bei 30-90 % der PMR-Patienten arteriitische Veränderungen der Wände von Aorta und der abgehenden grossen Gefässe (6, 8, 9). Es ist zu vermuten, dass die PMR eher Frühstadium resp. klinischer Ausdruck der Entzündungsmediatoren der Arteriitis denn ein eigenständiges Weichteil-Krankheitsbild ist. Dafür sprechen auch histologische Befunde, wo bei PMR aktivierte dendritische Zellen in der Adventitia, aber noch keine die Media infiltrierende T-Lymphozyten gefunden wurden (10). Zwar gibt es im klinischen Alltag durchaus noch die typischen Manifestationen der Polymyalgia rheumatica, der Arteriitis temporalis, beide bei älteren Patienten und die Takayasu-Arteriitis der jungen Frau. Die neuen Erkenntnisse und Bildgebungen aber auch unsere eigenen Beobachtungen legen indessen nahe, dass grosse Überlappungen, vor allem zwischen RZA und Polymyalgie bestehen, und die Takayasu-Arteriitis, wenn sie bei einem über 40-jährigen Patienten auftritt, durchaus Ähnlichkeiten mit einer RZA aufweist. Die Unterschiede liegen wahrscheinlich nicht in unterschiedlichen Ätiologien, sondern in einer anderen genetischen Disposition der befallenen Individuen und im Stadium, wo die Krankheit entdeckt wird.
Epidemiologie
Für RZA und PMR liegt die Inzidenz in Europa bei ca. 20/100 000 E/a. Die TA ist vor allem in Japan bekannt, die bekannten Prävalenzzahlen liegen dort um 40/1 Mio. Einwohner. In der Regel sind RZA-Patienten über 50 Jahre alt, meist zwischen 70 und 80 und etwas häufiger weiblich. Bei der TA sind Frauen 7 x häufiger betroffen und meist unter 40-jährig (11, 12).
Symptomatik
Initial sind die Symptome unspezifisch und Ausdruck der massiven Ausschüttung von Entzündungsmediatoren. In späteren Stadien entsprechen sie der Schädigung von betroffenen Organen durch die entzündlich bedingten Gefässobstruktionen, z.B. die Erblindung bei Befall der Augenarterien. Eine Frühdiagnose von PMR, RZA oder TA auf Grund einer klinischen Beurteilung gilt auch heute noch als diagnostische Meisterleistung und bringt viel Ehre. Wichtig ist, bei allen unklaren Krankheitsbildern mit Müdigkeit, Schmerzen, Fieber und AZ-Verschlechterung an die Möglichkeit einer Arteriitis zu denken. Bei der PMR weisen beim Patienten über 50 Jahre die klassischen morgendlichen Schulter- oder Beckenschmerzen, bei der RZA die temporalen Kopfschmerzen oder die Kieferclaudicatio auf die Möglichkeit dieser Diagnosen. Bei der TA gibt es diese «klassische» Symptomatik nicht. Tab. 2 listet diagnostische Merkmale der 2 Entitäten auf. Besonders wichtig ist die rasche Diagnose bei der RZA mit Temporalarterienbefall. Wenn sich der Kopfschmerz atypisch-«nicht-temporal»- manifestiert, können diagnostische Irrwege mit der verheerenden Konsequenz einer Erblindung resultieren. Eine Amaurosis fugax kann erster und letzter Vorbote des drohenden Sehverlustes sein und bedarf in Kombination mit Kopfschmerzen und Allgemeinsymptomen einer notfallmässigen Diagnostik mit dem Ziel einer Steroidtherapie am gleichen Tag. Als erste Anlaufstelle ist beim Grundversorger ein «high index of suspicion» wichtigstes Prinzip der Primärdiagnostik.
Diagnostik
Klinische Untersuchungsbefunde
Die Palpation der Pulse ist essentiell. Sind sie abgeschwächt oder fehlend, hat die Arteriitis bereits zu einer hochgradigen Stenosierung oder gar zu einem Verschluss des Gefässes geführt. Die Pulsbeurteilung ist an der A. temporalis oft schwierig. Bei Arteriitis temporalis ist vor allem die Kombination von verdicktem und lokalisiert schmerzhaftem Gefässstrang eine brauchbare klinische Spur. Die Blutdruckmessung bestätigt Stenosen oder Verschlüsse semiquantitativ, wenn Seitendifferenzen von über 10 mm Hg vorliegen. Auch ungewöhnliche Gefässgeräusche, z.B. in der A. axillaris, können auf eine entzündliche Gefässstenosierung weisen.
Laboruntersuchungen
Einen spezifischen Laborparameter gibt es nicht. Bei den einfachen Grunduntersuchungen haben CRP (C-reaktives Protein) und BSR (Blutsenkungsreaktion) den höchsten Stellenwert. Sie erreichen bei der PMR resp. der RZA eine Sensitivität von fast 90% bei aber sehr geringer Spezifität von etwa 30%. Klassisch ist die sehr hohe BSR von > 100 mm, aber rund 4 % der Patienten haben normale BSR- und CRP-Werte (13). Bei der TA ist die Sensitivität etwas niedriger mit etwa 70%. Bis 25% der Patienten haben keine Erhöhung von CRP und BSR (14). Damit eignen sich beide Parameter in der Primärdiagnostik weder für den Beweis noch den Ausschluss von RZA und TA. Ihr Platz ist vor allem in der einfachen Monitorisierung des Krankheitsverlaufes.
Bildgebungen und Biopsie
Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MR), 18FDG-Positronen-Emissions-Tomographie (PET) und die Duplex-Sonographie sind die wichtigen bildgebenden Verfahren. CT und MR haben den Vorteil der guten Übersichtsdarstellung mit simultaner Erfassung vieler oder aller befallenen Gefässabschnitte inklusive Aorta. In Abb. 1 ist der Befall der A. carotis communis bds. bei TA mittels MR-Angiographie dargestellt.
Die PET, auch kombiniert mit dem CT, kann die entzündliche Aktivität der Gefässwände sehr gut erfassen und erreicht bei einer Grossgefässvaskulitis eine Sensitivität und Spezifität von 91 resp. 89% (15, 16).
Besonders elegant ist die Duplex-Sonographie. Die nicht-invasive und kostengünstige Methode kann sowohl Wandveränderungen als auch Blutflusscharakteristika darstellen und liefert über den arteriitischen Prozess morphologische und hämodynamische Informationen. (17, 18). Hypoechogene Wandpolster, sog. Halo, die das Lumen in unterschiedlichem Mass einengen können, sind typisch für die RZA. Die Sensitivität und Spezifität für die Diagnose der RZA der Duplex-Sonographie beträgt 69 resp. 91%, vergleichbar mit der MRT (19). Damit kann die Krankheit bei unauffälliger Duplexsonographie zwar nicht ausgeschlossen werden, wenn aber sonographisch arteriitische Befunde nachweisbar sind, ist die Beweiskraft hoch. Ein positiver Ultraschallbefund korreliert mit dem klinischen Verlauf einer RZA nach einer neueren Untersuchung sogar besser als die Biopsie der A. temporalis (20). Typische Klinik, passende Entzündungsparameter im Labor und eine arteriitische Wandveränderung in der Ultraschalluntersuchung sichern die Diagnose einer RZA oder einer Polymyalgie mit Riesenzell-
arteriitis und machen in der Regel eine Biopsie überflüssig (21). Abb. 2 zeigt einen typischen sonographischen Befund einer floriden RZA der Temporalarterie.
Bei der TA sind die Wandauflagerungen der etwas grösseren Gefässe in der Regel etwas echodichter (22). Auch hier kann der Prozess eine Lumeneinengung verursachen, die mit der Duplexsonographie quantifiziert werden kann. Die Sensitivität und Spezifität für die Diagnose von Stenosen bei TA beträgt 90 resp. 91% (23). Kontrastmittelverstärkter Ultraschall und spezielles Scoring der Wandveränderungen inkl. IMT sind weitere diagnostische Möglichkeiten deren abschliessende Beurteilung aussteht (24, 25).
Differentialdiagnosen
Das unspezifische Frühstadium einer Grossgefässvaskulitis kann viele Krankheiten durch Ausschüttung von Zytokinen und anderen Entzündungsmediatoren nachahmen, z.B. Infekte, Tumore, Sarkoidose, rheumatische und andere Autoimmunerkrankungen (11). Die Abgrenzung ist insbesondere bei der PMR schwierig. Ist die Wandentzündung fortgeschritten, wird die Spur, z.B. bezüglich RZA mit Temporalarterienbefall oder Subclavia-Stenose bei TA, konkreter. Im letzteren Fall ist die Abgrenzung gegen die häufige arteriosklerotisch bedingte PAVK wichtig. Alter, vorbestehende Risikofaktoren und bereits durchgemachte vaskuläre Zwischenfälle helfen bei der Unterscheidung.
Eine typische Polymyalgie kann durch einen engagierten Grundversorger behandelt werden. Wichtig ist die rasche Reduktion der Steroide auf die minimal nötige Erhaltungsdosis und der Absetzversuch nach 1-1.5 Jahren. Zudem gehört die Abschätzung des Osteoporoserisikos zum obligatorischen Programm. Sobald Probleme auftreten, z.B. ungenügendes Ansprechen, erhebliche Steroid-Nebenwirkungen oder bei Osteoporose oder -penie, soll der Patient dem Spezialisten überwiesen werden.
Wegen der schwierigeren Diagnostik und der potentiellen Komplikationen gehören TA, RZA und die PMR mit Gefässbefall in Spezialistenhände. Nach festgelegtem Therapieplan sind diese Patienten mit einer integrierten Versorgung Hausarzt-Spezialist-Zentrum in den besten Händen.
Dr. med. Alexander von Weymarn Gefässzentrum USGG Spital Thurgau Frauenfeld Interventionelle Radiologie Institut für Radiologie Kantonsspital 8500 Frauenfeld
Dr. med. Saulius Sudikas Gefässzentrum USGG Spital Thurgau Frauenfeld Gefässchirurgie Chirurgische Klinik Kantonsspital 8500 Frauenfeld
Die Autoren haben in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.
Bei unklarem Krankheitsbild mit diffuser Symptomatik an die Frühphase einer Arteriitis denken.
PMR ist eher Frühform einer RZA denn eigenständiges Krankheitsbild und bei allen Arteriitiden können nebst dem «klassischen» Gefässareal auch andere Arterienregionen betroffen sein.
Gefässgeräusche und/oder Pulsabschwächungen können auf eine Lumeneinengung durch eine fortgeschrittene Arteriitis weisen.
Begleiten Kopfschmerzen eine mögliche arteriitische Symptomatik, muss die Abklärung wegen der Möglichkeit der Erblindung bei Augenarterienbefall sehr rasch erfolgen.
Steroide sind die Eckpfeiler der Therapie, bei RZA und PMR können sie bei günstigem Verlauf nach 1-2 Jahren wieder abgesetzt werden.
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Im Bericht über seine zweite Reise mit der Beagle schildert Charles Darwin, dass er nach seiner Ankunft in der argentinischen Stadt Santa Fe heftige Kopfschmerzen bekommen habe, die ihn für zwei Tage zu Bettruhe gezwungen hätten (1). Eine ältere Dame habe sich um ihn gekümmert und eigenartige Behandlungsmethoden empfohlen. So habe eine Therapie darin bestanden, eine Bohne in zwei Hälften zu teilen, zu befeuchten und an die Schläfen zu kleben. Diese habe dort verbleiben müssen, bis sie von alleine abgefallen sei. Manchmal habe man Menschen in der Stadt gesehen, die auch noch Tage nach dem Ende ihrer Kopfschmerzen eine Bohne am Kopf getragen hätten.
Die Methoden, die uns heute zur Schmerztherapie zur Verfügung stehen, haben im Laufe der Zeit an Komplexität gewonnen. Auch konzentriert sich die Behandlung nicht auf äussere Anwendungen. Im Mai 2019 waren in der Schweiz 18 Wirkstoffe und 186 zugelassene Medikamente für die Indikationen Kopfschmerzen und Migräne gelistet (2) – zu diesen kommen noch zahlreiche Substanzen, die off-label wirksam sind sowie nicht-pharmakologische Therapieansätze.
Wir wollen uns im Folgenden auf die Behandlung der Migräne konzentrieren, die im klinischen Alltag die häufigste Kopfschmerzerkrankung ist. Sie hat eine relativ hohe Prävalenz und ist mit deutlichen Einschränkungen im Alltag assoziiert (3). Dabei sind Attackenbehandlung und Prophylaxe (Basisbehandlung) zu unterscheiden: Erstere versucht eine bereits eingetretene Aktivierung der Schmerzwahrnehmung zu beenden, während Letztere die Empfänglichkeit des Gehirns für Migräneanfälle soweit wie möglich verringert. Beide Ansätze sind wichtig und beide haben ihre eigenen Herausforderungen.
Akuttherapie
Zur medikamentösen Behandlung von Migräneanfällen können einfache Analgetika sowie Triptane eingesetzt werden. Zusätzlich sind Antiemetika (Domperidon und Metoclopramid) oftmals hilfreich, da diese die Gastrokinetik positiv beeinflussen und in gewissem Mass schmerzlindernd wirken (4). Opiate sollten hingegen vermieden werden.
Eine grosse Metaanalyse kam dabei zu dem Schluss, dass NSAR und Triptane insgesamt vergleichbar gut wirken (5). Eine etwas bessere Wirksamkeit wurde Eletriptan (Relpax®) bescheinigt und Ibuprofen eine bessere Verträglichkeit. Neigt ein Patient zu besonders lang andauernden Anfällen, kann dem Wiederauftreten der Schmerzen durch Triptane mit langer Halbwertszeit (Frovatriptan (Menamig®) und Naratriptan (Naramig®)) oftmals vorgebeugt werden (6).
Für eine optimale Wirkung der Medikamente ist der Einnahmezeitpunkt entscheidend: In mehreren Studien wurde festgestellt, dass Triptane umso besser wirken je früher sie eingenommen werden (7 - 10). Es wurde vermutet, dass dies auf die zentrale Sensibilisierung zurückzuführen ist, die die Wirksamkeit der Medikamente verringert (7). Diese tritt auf, wenn zentral gelegene Abschnitte des nozizeptiven Systems über einen längeren Zeitraum stimuliert werden, und wird durch das Auftreten der Allodynie spürbar (11). Andere Autoren warfen ein, dass das schlechtere Ansprechen bei späterer Behandlung in erster Linie bei oraler Behandlung zu beobachten und eher Folge der durch die Migräne verzögerten Magenpassage sei (12). Ein abschliessendes Urteil ist nicht gefällt.
Auch unabhängig von diesen Überlegungen ist die Empfehlung zur möglichst frühzeitigen Akutbehandlung zu relativieren und eine individuelle Therapieplanung zu favorisieren, da Patienten durch diese Empfehlung zu einem vermehrten Akutmedikamentenkonsum verleitet werden könnten (13).
Eine zu häufige Einnahme von Akutmedikamenten ist nicht wünschenswert, da deren Wirkung dann ins Gegenteil umzuschlagen droht. Zwar wird weiterhin kurzfristig Schmerzlinderung erzielt, die Schmerzempfindlichkeit auf kortikaler Ebene nimmt aber zu (eine weitere Form der zentralen Sensibilisierung) (14, 15), sodass häufige Migräneanfälle und tägliche unspezifische Kopfschmerzen resultieren können. Dieser Medikamentenübergebrauchskopfschmerz (Tab. 1) ist äusserst häufig – eine Prävalenz von mindestens 1 bis 2% wird vermutet (16, 17) – weshalb Patienten regelmässig ermutigt werden sollten, sich bei einer Zunahme der Anfallshäufigkeit frühzeitig zu melden, damit eine Prophylaxe diskutiert werden kann.
Prophylaxe
Interessanterweise geben ca. 75% aller Migränepatienten an, dass ihre Anfälle nicht zufällig auftreten, sondern vielmehr auf benennbare Faktoren zurückzuführen sind (18). Tatsächlich ist die Erkenntnis, dass benennbare «Trigger» zu Kopfschmerzen führen nicht neu – bereits um ca. 30 n. Chr. stellte Celsus in seinem Werk «De res medicina» fest, dass Kopfschmerzen durch «Wein, Magenverstimmung, Kälte, Hitze oder die Sonne ausgelöst werden» können («vel vino vel cruditate vel frigore vel igne aut sole contrahitur») (19, 20). In Publikationen jüngeren Datums werden Stress, hormonelle Veränderungen, das Auslassen von Mahlzeiten und Wetterwechsel als häufigste Auslöser von Migräneanfällen genannt (18). Umgekehrt gelingt es aber nicht immer, durch solche Einflüsse auch tatsächlich Anfälle auszulösen (21), was darauf hindeutet, dass die Interpretation einer Migräne als Konsequenz einzelner, unabhängiger Faktoren zu kurz greift.
Grössere Einigkeit besteht hinsichtlich der Bedeutung körperlicher Aktivität. So wurde festgestellt, dass Ausdauersport im aeroben Bereich eine kostengünstige Massnahme ist, die oftmals zu einer Verringerung der Kopfschmerzfrequenz führt (22 - 24). Evidenz gibt es auch für die Wirksamkeit von Autogenem Training (25, 26) und Progressiver Muskelrelaxation nach Jacobson (27) sowie Akupunktur (28).
Oftmals genügen nichtmedikamentöse Massnahmen aber nicht, um Migräneanfällen in ausreichendem Mass vorzubeugen. Bei mehr als drei Anfällen bzw. mehr als fünf Migränetagen pro Monat sowie sehr schweren, lang andauernden Anfällen, sollte eine medikamentöse Prophylaxe erwogen werden (4). Die Entscheidung sollte aber individuell und gemeinsam mit den Patienten getroffen werden. Dabei müssen auch unrealistische Erwartungen gedämpft werden: Das Ziel ist nicht, die Migräne zu heilen – eine Therapie gilt als erfolgreich, wenn sie die Anfallshäufigkeit um mindestens 50% reduziert. In jedem Fall sollten Patienten ermutigt werden, ein Kopfschmerztagebuch zu führen, damit der Therapieerfolg überwacht werden kann. Hat sich eine Prophylaxe bewährt, darf nach ca. sechs bis zwölf Monaten eine Therapiepause erwogen werden. Da die Anfallshäufigkeit im Laufe eines Migränelebens variieren kann, ist es gut möglich, dass eine Prophylaxe nicht mehr benötigt wird.
Inzwischen stehen einige Medikamente zur Verfügung, welche sich als effektiv bei der Migränevorbeugung erwiesen haben (Tab. 2) (4, 29). Die Schweizerische Kopfwehgesellschaft (SKG) hat Anfang des Jahres eine aktualisierte Therapieempfehlung publiziert (4). Mit Ausnahme der neuen CGRP-Antikörper (s.u.) wurde jedoch keines dieser Medikamente speziell für die Migräne entwickelt. Dies kann dazu führen, dass Patienten einerseits manchen Medikamentenklassen (v.a. den Antidepressiva) sehr zurückhaltend gegenüberstehen und andererseits über «Nebenwirkungen» klagen, von denen manche der tatsächlich beabsichtigten Wirkung der Substanzgruppe entsprechen (z.B. Hypotonie bei Betablockern und ACE-Hemmern). Es ist daher zweckmässig, bei der Auswahl einer Prophylaxe zu prüfen, ob der Patient auch von anderen Wirkungen bestimmter Medikamente profitieren könnte oder zumindest nicht übermässig beeinträchtigt würde.
Ganz allgemein wird empfohlen, mit niedriger Dosis zu beginnen und die Wirksamkeit der Prophylaxe erst nach einer Therapiedauer von zwei bis drei Monaten insbesondere auf Basis des Kopfschmerztagebuchs zu beurteilen.
Der erste Vertreter der monoklonalen Anti-CGRP-Antikörper kam 2018 auf den Markt, 2019 folgte ein zweiter (30, 31). Mit der Zulassung weiterer Medikamente dieser Klasse ist in den nächsten Monaten zu rechnen. Calcitonin gene-related peptide (CGRP) ist ein Botenstoff mit stark vasodilatierender Wirkung (32), dessen Konzentration im Blut während Migräneanfällen ansteigt (33). Die nun therapeutisch eingesetzten Antikörper richten sich entweder gegen den CGRP-Rezeptor oder CGRP selbst und reduzieren die Anzahl der Migränetage um durchschnittlich drei bis vier Tage pro Monat bei episodischer Migräne (34 - 37). Sie überwinden die Bluthirnschranke wahrscheinlich nicht, haben ein günstiges Nebenwirkungsprofil und werden einmal monatlich subkutan injiziert. Die Medikamente dürfen in der Schweiz nur von einem Neurologen verordnet werden. Eine Kostengutsprache kann durch einen Vertrauensarzt für Patienten mit episodischer und chronischer Migräne erteilt werden, wenn ein grosser Leidensdruck vorliegt und mindestens zwei prophylaktische Medikamente aus unterschiedlichen Klassen keinen ausreichenden Nutzen gebracht haben oder nicht vertragen wurden (30, 31).
RehaClinic Bad Zurzach und Universität Zürich
Schweiz
Prof. Dr. med. Andreas R. Gantenbein
Facharzt Neurologie
Neurologie am Untertor
Erachfeldstrasse 2
8180 Bülach
www.neurologie-untertor.ch
andreas.gantenbein@zurzachcare.ch
A.G. erhielt Honorare für Beratung oder Referate von Allergan, Almirall, Curatis, EliLilly, Novartis, MedGate, Pfizer, Streuli, SWICA & TEVA. P.S. erhielt Honorare für Beratung oder Referate von Allergan, Almirall, EliLilly, Novartis & TEVA. H.P. hat keine Interessenskonflikte.
Zur Akutbehandlung eines Migräneanfalls können einfache Analgetika und Triptane eingesetzt werden. Die Wirksamkeit von NSAR und Triptanen ist dabei vergleichbar.
Eine medikamentöse Prophylaxe sollte erwogen werden, wenn mehr als drei Anfälle oder mehr als fünf Kopfschmerztage pro Monat auftreten.
Monoklonale Anti-CGRP-Antikörper können von einem Facharzt für Neurologie verordnet werden, wenn zuvor zwei prophylaktische Medikamente aus unterschiedlichen Wirkstoffklassen erfolglos ausprobiert oder nicht vertragen wurden.
