Der Nottingham Gout Treatment Trial hatte zum Ziel, die Zufriedenheit von Gichtpatienten, ihre Kenntnisse der Krankheit, die AdhƤrenz an die Medikation und die Anzahl von GichtschĆ¼ben zu erfassen in AbhƤngigkeit, ob die Behandlung durch HausƤrzte oder Krankenschwestern erfolgte.
In einer Follow-up-Studie wurden nun 438 Teilnehmer des NGTT-II ein Jahr nach der letzten Visite schriftlich nach diesen Endpunkten befragt und nach ihrer PrƤferenz fĆ¼r kĆ¼nftige Behandlungen.
Die ausgefĆ¼llten Fragebƶgen von 82% der Teilnehmer konnten ausgewertet werden und die Teilnehmer, die zuvor eine Betreuung durch eine Nurse erhalten hatten, berichteten von einer hƶheren Zufriedenheit (P <ā0,001), hatten ein besseres Fachwissen Ć¼ber Gicht (P = 0,02), standen hƤufiger unter uratsenkender Behandlung [angepasstes relatives Risiko (95% CI) 1,19 (1,09, 1,30)] und berichteten in den letzten 12 Monaten Ć¼ber weniger GichtschĆ¼be [Median (Interquartilbereich) 0 (0-0) vs. 1 (0-3), P <ā0,001] als diejenigen, die eine hausƤrztliche Versorgung erhielten. Von den Teilnehmern, die von einer Krankenschwester betreut wurden, gaben 41-63% an, dass sie eine Gichtbehandlung durch eine Krankenschwester bevorzugen, wƤhrend nur 5-20% eine Behandlung durch einen Hausarzt bevorzugen.
Die Autoren kommen zum Schluss, dass diese Studie eine Krankenschwester-basierte Behandlung von Gichtpatienten bevorzugt, bei der in einer persƶnlichen Beziehung eine individualisierte Patientenerziehung zum Einsatz kommt sowie Strategien zur Verbesserung der Krankheitsakzeptanz, LangzeitadhƤrenz und Schubvermeidung vermittelt werden.
Die Frage liegt auf der Hand, ob sich diese Resultate in die Schweiz Ć¼bertragen liessen. Sicher sind in England wesentlich mehr Nurses im klinischen Einsatz als hierzulande. Die Studie zeigt aber, dass eine empathische AufklƤrung des Patienten, bei der auch genug Zeit zur VerfĆ¼gung steht, dass er die Sache verstehen und aufnehmen kann, einen ganz wesentlichen Anteil am Behandlungserfolg hat, auch Ć¼ber den Effekt der besten erhƤltlichen Medikamente hinaus. Was fĆ¼r die Gicht gilt, stimmt wohl auch fĆ¼r eine Vielzahl von anderen chronischen Erkrankungen.
Dr. med. Hans-Kaspar Schulthess
Facharzt FMF Innere Medizin und Gastroenterologie
Neuhausstrasse 18
8044 ZĆ¼rich
Das Restless Legs Syndrom (RLS) ist eine neurologische Erkrankung und insbesondere wegen der hohen PrƤvalenz in der Bevƶlkerung eine wichtige Differentialdiagnose von arteriellen und venƶsen Beinbeschwerden. Im Unterschied zu diesen vaskulƤr bedingten Beinbeschwerden werden die RLS Symptome durch Sitzen und Liegen verschlechtert und durch Bewegung gelindert.
Das Restless Legs Syndrom ist eine der hƤufigsten neurologischen Erkrankungen, mit einer PrƤvalenz von 3 bis 5% in der westlichen Bevƶlkerung, welche anhand von genau definierten Ā«essentiellenĀ» Kriterien (Tab. 1) diagnostiziert wird (1,ā2).
Wenn auch nur eines der Kriterien nicht erfĆ¼llt ist, sollte man mit der Diagnose zurĆ¼ckhaltend sein und zumindest von einem Ā«atypischen RLSĀ» sprechen. Umgekehrt ist auch das Vorliegen aller essentieller Kriterien kein Beweis fĆ¼r die Diagnose, weil diese Kriterien keineswegs spezifisch sind fĆ¼r RLS. Es lohnt sich deswegen, nach den unterstĆ¼tzenden Elementen zu suchen. Insbesondere die positive Familienanamnese, das Ansprechen auf geringe Dosen dopaminerger Medikamente und der Nachweis von periodischen Beinbewegungen im Schlaf (PLMS) festigen die Verdachtsdiagnose. PLMS ohne die essentiellen Kriterien erlauben es aber keinesfalls, ein RLS zu diagnostizieren.
Wichtige RLS Charakteristika
RLS Beschwerden kƶnnen grundsƤtzlich in jedem Alter, sogar schon in der Kindheit auftreten (3, 4). Typischerweise verlƤuft die Krankheit langsam chronisch progredient (5). Frauen, welche mehrmals geboren haben, weisen ein hƶheres Risiko auf als MƤnner und als Frauen, welche nie schwanger waren (6).
Die RLS Beschwerden werden von den meisten Patienten als tiefsitzend in den Unterschenkeln, meistens in den Waden, beschrieben, ganz im Unterschied zu den polyneuropathischen Beschwerden, welche eher oberflƤchlich in der Haut als TaubheitsgefĆ¼hl oder als Brennen an der Fusssohle beschrieben werden. Nur wegen einer atypischen Lokalisation allein, z.B. am Oberschenkel oder im GesƤss, kann aber ein RLS auch nicht ausgeschlossen werden. Etwa die HƤlfte der Patienten beschreibt die Beschwerden als schmerzhaft. Die Symptome werden oft als unangenehm, drĆ¼ckend, ziehend, als Spannung oder auch sehr individuell als Ā«WĆ¼rmer oder MƤuse in den MuskelnĀ» oder Ā«Coca Cola in den VenenĀ» bezeichnet. Die RLS Beschwerden treten meistens beidseits auf, eine seitenwechselnde PrƤsentation ist aber mƶglich, ebenso Ć¼berwiegend einseitige Beschwerden.
Die Beschwerden nehmen gegen Abend oder in der Nacht zu und werden durch inaktive Situation, z.B. durch die sitzende oder liegende Position ausgelƶst und durch jegliche Form von kƶrperlicher, aber auch mentaler AktivitƤt gelindert. Bis zu Ā¾ der RLS Betroffenen leiden an schweren Ein- und Durchschlafstƶrungen, was oft auch als das am meisten belastende Symptom empfunden wird. Umgekehrt findet man in ca. 10% aller Insomnie-Patienten ein RLS als Ursache (5).
Schweregrad
ZusƤtzlich zu einer mƶglichst prƤzisen RLS-Diagnose, ist es auch nƶtig, zwischen eher selten auftretenden klinisch irrelevanten RLS-Beschwerden und einem die LebensqualitƤt beeintrƤchtigenden Krankheitsbild zu unterscheiden. Ein behandlungsbedĆ¼rftiges RLS wird nur diagnostiziert, wenn eine relevante EinschrƤnkung der LebensqualitƤt in sozialer, beruflicher oder privater Hinsicht vorliegt, was durch den gestƶrten Nachtschlaf oder wegen verminderter VitalitƤt, eingeschrƤnkter TagesaktivitƤt oder durch ein Stimmungstief bedingt sein kann. Neben der chronisch-persistierenden Form soll eine milde, intermittierende Form abgegrenzt werden, welche an weniger als 2 Tagen pro Woche auftritt (2).
Zur Quantifizierung des Schweregrades stellt der internationale Ā«RLS Severity ScoreĀ» (siehe unter www.restless-legs.ch) die genaueste Methode dar. FĆ¼r den klinischen Gebrauch lƤsst sich der Schweregrad auch nach der Tageszeit abschƤtzen, ab wann die Symptome auftreten. Leichte Beschwerden beginnen in der Regel erst am Abend im Bett, mittelschwere schon nach 18.00 Uhr z.B. beim Nachtessen und schwere Beschwerden schon vor 18.00 Uhr z.B. beim Mittagessen oder beim Abliegen am Nachmittag.
KomorbiditƤten
Nach der relativ einfachen Syndrom-Diagnose und der Quantifizierung des Schweregrades, muss die oft schwierige aetiologische KlƤrung der verschiedenen Ursachen des Restless-Legs Syndroms in Angriff genommen werden. Ein Beginn der Beschwerden vor dem 35. Altersjahr, eine positive Familienanamnese und eine langsame Progression sind typisch fĆ¼r die idiopathische Form (4). Ko-morbide RLS Formen (frĆ¼her sekundƤr genannt) beginnen eher im hƶheren Alter, sind rascher progredient und oft schmerzhaft. Viele Medikamente und diverse Genussmittel wie Alkohol, Nikotin, Kaffee und Schokolade kƶnnen ein RLS verstƤrken und sollten zumindest fĆ¼r einige Wochen ausgesetzt werden, um deren negative Auswirkungen zu testen. Folgende Medikamenten-Gruppen sollten bei RLS so weit wie mƶglich vermieden werden: Neuroleptika, Antiemetika ausser Domperidon, und Antihistaminika. Negative Effekte auf die RLS Symptome sind auch bei Betablocker, Calciumantagonisten oder Antidepressiva beschrieben, weshalb bei Verschreibung dieser Mittel die RLS Symptome monitorisiert werden sollten.
Wegen eines behinderten Eisentransports durch die Bluthirnschranke, werden die Normwerte von Serum-Ferritin fĆ¼r RLS
Patienten speziell definiert. Bisher galt ein Ferritinwert von >ā50āĪ¼g/l als ausreichend, heute werden zunehmend Werte von >ā75-100āĪ¼g/l gefordert, weil vermutet wird, dass ein Eisenmangel nicht nur als Ursache des sekundƤren RLS in Frage kommt, sondern dass bei niedrigem Ferritin auch ein erhƶhtes Risiko einer Augmentation (siehe unten) besteht (7).
WƤhrend einer Schwangerschaft leiden bis zu 30% der Frauen an RLS, was sich glĆ¼cklicherweise nach der Entbindung oft zurĆ¼ckbildet (8, 9).
Differentialdiagnose
Die aetiologische AbklƤrung eines Restless-Legs Syndroms und die Differentialdiagnose (DD) (10) wird dann besonders schwierig, wenn sich mehrere Erkrankungen, wie beispielsweise eine peripher arterielle Verschlusskrankheit, ein Venenleiden oder eine Polyneuropathie, mit den Restless-Legs Beschwerden Ć¼berlagern (Tab.ā2). Hier muss dann bei der Behandlung gemeinsam mit dem Patienten das Zielsymptom eindeutig definiert werden, weil andere Symptome durch die Behandlung gar nicht beeinflusst werden.
Die Polyneuropathie (PNP) ist einerseits Ursache von RLS, aber auch eine der wichtigsten DD, welche sehr Ƥhnliche Beschwerden verursachen kann. Die Beschwerden werden hier meistens oberflƤchlich in der Haut lokalisiert, wƤhrendem sie beim RLS tiefliegend im Knochen oder im Muskel empfunden werden. Typisch ist das Krankheitsbild des Burning Feet Syndroms. Bei der elektrophysiologischen AbklƤrung soll die sogenannte Ā«Small Fibre NeuropathieĀ» mittels Hautbiopsie gesucht werden, weil die Ć¼blichen Neurographien oft normal sind. Bei Nachweis einer PNP, mĆ¼ssen die Laboruntersuchungen hinsichtlich der Ā«behandelbaren PNP UrsachenĀ» ergƤnzt werden.
Die Beschwerden bei chronisch venƶser Insuffizienz zeigen mehrere Ćberlappungen mit RLS-typischen Symptomen und ein Venenleiden kommt auch als Risikofaktor fĆ¼r RLS in Frage. Der wichtigste Unterschied besteht sicherlich im Auftreten der Symptome nach lƤngerem Stehen und der Linderung der Symptome beim Hochlagern der Beine im Liegen oder nachts, was beim RLS die am stƤrksten provozierende Position darstellt. Sensible Missempfindungen, Juckreiz, SpannungsgefĆ¼hl, Kribbeln, Brennen, Schmerzen, SchweregefĆ¼hl, mĆ¼de Beine, welche bei wƤrmeren Temperaturen stƤrker hervortreten, und sogar ein zunehmendes UnruhegefĆ¼hl gegen Abend passen durchaus zu beiden Krankheiten. WadenkrƤmpfe (Crampi nocturni) und die VerstƤrkung der Beschwerden in der Schwangerschaft kƶnnen beide Krankheiten begleiten. Bei einem Venenleiden lassen sich oft objektive Befunde erheben, wie z.B. sichtbare Varizen oder Besenreiser, Schwellungen, Haut-Pigmentierungen, Stauungsekzem, Lipodermatosklerose, Atrophie blanche oder Ulzerationen.
Die chronische peripher arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) ist charakterisiert durch krampfartige Schmerzen beim Gehen in den Waden, im GesƤss oder in den Oberschenkeln, welche die Betroffenen nach kĆ¼rzerer Gehstrecke dazu zwingen, stehen zu bleiben. Mit fortschreitender Krankheit treten die Schmerzen auch im Ruhezustand auf. Zumindest zu Beginn der Krankheiten unterscheiden sich diese durch die diametral entgegengesetzten provozierenden TƤtigkeiten, das Gehen bei der PAVK, aber Ruhesituationen und v.a. das Liegen beim RLS.
Langzeittherapie bei RLS (11,ā12,ā13,ā14)
Bei den ko-morbiden Formen mit beeintrƤchtigter LebensqualitƤt ist die kausale Therapie sicherlich indiziert. Eine Eisensubstitution soll bei RLS Patienten, auch bei leichten Beschwerden und bereits bei Ferritinwerten <ā75-100āĪ¼g/l, durchgefĆ¼hrt werden (15).
Die medikamentƶse Langzeit-Therapie soll die Reduzierung der RLS Symptome auf ein ertrƤgliches Niveau zum Ziel haben (10). Dazu stehen dopaminerge PrƤparate (Pramipexol, Ropinirol und Rotigotin), Alpha-2-Delta Liganden (Gabapentin und Pregabalin), Codein und Opiate zur VerfĆ¼gung. Die tƤgliche medikamentƶse Behandlung der RLS Beschwerden sollte so lange wie mƶglich hinausgezƶgert werden, weshalb bei leichteren, intermittierend auftretenden Beschwerden eine Medikation bei Bedarf eingesetzt wird. Neuerdings wird empfohlen, den primƤren Einsatz von dopaminergen Medikamenten zu vermeiden oder zumindest Dopaminagonisten mit lƤngerer Wirkungsdauer in der kleinsten nƶtigen Dosis einzusetzen und die empfohlenen Maximaldosen zu respektieren. Anstelle einer Dosiserhƶhung, kann auch eine nicht-dopaminerge Substanz hinzu kombiniert werden.
Die Ā«AugmentationĀ» (13), die am meisten gefĆ¼rchtete Nebenwirkung der dopaminergen Therapie, wird charakterisiert durch einen frĆ¼heren Beginn der RLS Symptome im Tagesverlauf, ein rascheres Einsetzen der Beschwerden in Ruhe und eine Ausbreitung der Symptome auf andere Kƶrperbereiche. Das Risiko der Augmentation dĆ¼rfte bei kurzwirksamen PrƤparaten wie L-DOPA vermutlich hƶher sein, als bei PrƤparaten mit langer Wirkungsdauer. Die Behandlung der Augmentation erfolgt am besten durch einen RLS Spezialisten, weil das Ziel, auf dopaminerge Substanzen vollstƤndig zu verzichten, alles andere als einfach sein wird und relativ oft auch den vorĆ¼bergehenden Einsatz von Opiaten erfordert.
Der Autor hat in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.
Das Restless Legs Syndrom ist eine hƤufige neurologische Erkrankung, welche klinisch anhand der essentiellen Kriterien relativ einfach diagnostiziert werden kann.
Die RLS Ursachen beinhalten nebst der idiopathischen Form, mehrere ko-morbide Formen wie z.B. Eisenmangel und Polyneuropathie.
Die DD gegenĆ¼ber vaskulƤren Ursachen von Beinbeschwerden basiert primƤr auf der Verschlechterung der RLS Symptome in Ruhe und der Linderung bei Bewegung.
Eine Eisensubstitution wird wegen dem behinderten Eisentransport durch die Blut-Hirnschranke bereits bei Ferritinwerten < 75-100Ī¼g/l empfohlen.
Bei der medikamentƶsen Therapie muss die Augmentation als paradoxe Nebenwirkung aller dopaminerger Substanzen stets beachtet werden.
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Das Bauchaortenaneurysma (BAA) bleibt trotz sinkender PrƤvalenz eine relevante MortalitƤtsursache bei MƤnnern Ć¼ber 65 Jahren. Entgegen der wissenschaftlichen Datenlage, welche fĆ¼r ein Screening sprƤche, konnte sich in der Schweiz bisher kein derartiges Programm etablieren. Im folgenden Artikel mƶchte ich eine Lanze fĆ¼r das Screening des BAAs in der Schweiz brechen. Auch mƶchte ich Ihnen die aktuellen WissenslĆ¼cken und Zweifel bezĆ¼glich des Screenings darlegen.
MƤnner Ć¼ber 65 Jahre, allen voran Raucher und ehemalige Raucher, sind am hƤufigsten von einem BAA betroffen. Die damit verbundene Gefahr einer Ruptur ist stark vom Aneurysmadurchmesser abhƤngig, welcher normalerweise Ć¼ber die Jahre zunimmt. Die Operationsindikation stellt man bei Symptomen, bei rascher Grƶssenzunahme (>1cm/Jahr) oder ab einem Durchmesser von 5.5 cm. Bei kleineren Aneurysmen ist die Gefahr einer Ruptur gering und rechtfertigt das Risiko eines Eingriffes nicht, weshalb man sonographische Kontrollen bevorzugt (1).
Leider muss man auch heute noch von einer hohen MortalitƤt im Falle einer Ruptur ausgehen. Ein Grossteil der Patienten verstirbt noch vor Erreichen des Spitals, und auch bei einer Notoperation ist die Sterblichkeit bei weit Ć¼ber 30% hoch (2). Im Jahre 2017 wurden in der Schweiz zirka 300 Personen mit der Diagnose eines rupturierten BAAs hospitalisiert (3). Im Unterschied zu anderen EuropƤischen LƤndern wie zum Beispiel DƤnemark oder Grossbritannien, verfĆ¼gen wir Ć¼ber kein nationales Screening-Programm (4). Die GrĆ¼nde hierfĆ¼r sind fĆ¼r mich nicht offensichtlich, denken wir nur an bereits realisierte Screening-Programme fĆ¼r onkologische Krankheitsbilder. Gerne werde ich Ihnen in der Folge einen Einblick in die Evidenzlage des BAA-Screenings geben. Durch das Fehlen eines nationalen Screening-Programms hierzulande kommt dem Grundversorger eine zentrale Rolle bei der FrĆ¼herkennung des BAAs zu.
Ein sinnvolles Screening-Programm sollte die folgenden Kriterien erfĆ¼llen (5):
Die Erkrankung muss einen signifikanten Einfluss auf die LebensqualitƤt haben.
Es mĆ¼ssen akzeptable Behandlungsmƶglichkeiten vorhanden sein.
Vorhandensein einer asymptomatischen Latenzzeit, wƤhrend derer die Diagnose und Behandlung der Erkrankung zu einer Reduktion der MorbiditƤt und MortalitƤt fĆ¼hrt.
Die Behandlung der Erkrankung in der Latenzphase muss zu einem besseren Resultat fĆ¼hren als jene nach Auftreten der Symptome.
Die Diagnosestellung muss kostengĆ¼nstig und wenig aufwendig sein.
Nun, das Screening fĆ¼r das BAA erfĆ¼llt diese Kriterien in idealer Weise. Vier grosse randomisierte Studien haben sich in der Vergangenheit der Frage gewidmet, ob das Screening fĆ¼r das BAA die Aneurysma-spezifische, und die GesamtmortalitƤt bei der Zielgruppe, MƤnnern Ć¼ber 65 Jahren, verringern kann (6-9). Zwei dieser Studien wurden in Grossbritannien, eine in DƤnemark und eine weitere in Australien durchgefĆ¼hrt. Nur eine dieser vier Studien hat sich derselben Frage bei Frauen gewidmet (10). Als diagnostische Methode kam jeweils der Ultraschall zur Anwendung, welcher in 98.5% der FƤlle eine genaue Diagnose stellen kann (Abb. 1) (11). Die Metaanalyse der Cochrane Bibliothek konnte nach einer Nachsorge von drei bis fĆ¼nf Jahren eine deutliche Reduktion um zirka 40% der Aneurysma-spezifischen MortalitƤt bei MƤnnern in den Screening-Gruppen ausmachen (Odds Radio 0.95, 95% CI 0.85-1.07)(12). Dies gilt ebenfalls, wenn auch nur in geringem Ausmass, fĆ¼r die GesamtmortalitƤt, welche in den Screening-Gruppen auch nach langer Nachsorge verringert werden konnte (Risk ratio 0.987, 95% CI 0.975-0.99, p=0.03) (13). Auf der Basis der Grossbritannischen MASS (Multicentre Aneurysm Screening Study)-Studiendaten kann man folgendes Model erstellen: In der Annahme dass 80% der aufgebotenen Patienten zum Screening erscheinen, und dass die postoperative MortalitƤt der elektiven Aneurysma-Operation 5% betrƤgt, was fĆ¼r heutige VerhƤltnisse eher hoch ist, muss man 240 MƤnner einladen, um einen frĆ¼hzeitigen Aneurysma-bedingten Tod Ć¼ber 10 Jahre zu vermeiden (Number needed to Screen = 240) (14). Dies wurde von mehreren nationalen Gesundheitssystemen als kosteneffektiv angesehen (z. B. U. S. Preventive Services Task Force, NICE Guidelines).
Das Screening bei Frauen wurde, wie erwƤhnt, nur in kleinen Studien analysiert. Aufgrund der geringeren PrƤvalenz des BAAs bei Frauen und vor allem wegen ihrem spƤteren Auftreten im Alter konnte die Chichester Studie keine Reduktion der BAA-assoziierten MortalitƤt feststellen. Die im hohen Alter vermehrt bestehenden KomorbiditƤten, welche das Operationsrisiko erhƶhen, und auch die hƶhere Rupturrate, die sowohl in der Kontroll- wie auch in der Screening-Gruppe zu verzeichnen war, erklƤren dieses Resultat (10).
Kritiker verweisen auf potentielle SchƤden, welche durch das Screening verursacht werden kƶnnen. Diese sind zum einen in der MorbiditƤt und MortalitƤt der elektiven Eingriffe zu suchen, die durch das Screening getriggert werden. Zum anderen sehen einige Studien einen negativen Einfluss des Screenings auf die LebensqualitƤt und fordern, auch wenn dieser Einfluss gering ist, mehr Daten diesbezĆ¼glich (15).
Ein weiterer Diskussionspunkt ist die Tatsache, dass in der Nachsorge der MASS-Studie eine Abnahme des protektiven Effekts des Screenings nach zirka acht Jahren beobachtet wurde. Dies aufgrund von Rupturen bei Patienten, welche beim Screening noch als normal beurteilt wurden. Die HƤlfte dieser Patienten wies bei der Screeninguntersuchung bereits eine Aortenektasie auf (Durchmesser 2-2.9 cm). Um diesen Effekt aufzufangen tendiert man dazu, diesen Patienten nach 5-10 Jahren eine Kontrolle anzubieten. Da es sich dabei um sehr wenige Personen handelt, ist der Ressourcenaufwand gering (16).
Alle randomisierten kontrollierten Landmarkstudien wurden im letzten Jahrhundert begonnen und wir wissen, dass die PrƤvalenz (damals 4-7%), wie auch die Inzidenz des rupturierten BAAs eher rĆ¼cklƤufig sind (17). Durch die breitere Anwendung endovaskulƤrer Techniken, welche in der MASS-Studie kaum angewendet wurde, kam es zu einer Reduktion der perioperativen MortalitƤt. Weiter fĆ¼hren CT und MRI-Untersuchungen anderer Fachgebiete zu einer steten Zunahme der opportunistischen FrĆ¼hdiagnosen von BAAs. Die Lebenserwartung der Gesamtbevƶlkerung ist gestiegen. Es fragt sich daher, ob aus den obigen GrĆ¼nden die Resultate der Studien heutzutage noch gĆ¼ltig sind.
In Schweden konnte man dies eindrĆ¼cklich zeigen. Die Abnahme der PrƤvalenz des BAAs auf 1.5% (CI 1.5%-1.6%) wird durch eine Abnahme der perioperativen MortalitƤt in der Screening-Gruppe auf 0.9% sozusagen wettgemacht. Es wird so ein MehrkosteneffektivitƤtsverhƤltnis von 7770.- Euro pro QUALY (Quality adjusted life year gain) errechnet, was fĆ¼r ein Screening Programm (<25ā000.- Euro) als effektiv gilt (18). In der aktuellen DƤnischen VIVA-Studie konnte darĆ¼ber hinaus eine Reduktion der GesamtmortalitƤt durch das Screening in der Bevƶlkerung nachgewiesen werden (19). Es gibt somit viele Hinweise auf eine gesundheitspolitische Relevanz des BAA-Screenings in der modernen Bevƶlkerung. Diese beiden Studien widersprechen somit auch der gelƤufigen Meinung, die BAAs wĆ¼rden heutzutage sowieso frĆ¼her oder spƤter wƤhrend einer anderen radiologischen Untersuchung (mit-)entdeckt.
Drei Subgruppen gebĆ¼hrt spezielle Betrachtung:
Seit Jahren werden familiƤre HƤufungen von BAA-Erkrankungen beschrieben. Wissenschaftlich belegt wurde diese Beobachtung von Emma Larsson und ihren Mitarbeitern, welche bei erstgradigen Verwandten eine Verdoppelung des Risikos einer Aneurysma Erkrankung festgestellt haben (20). Daraus resultiert fĆ¼r die Betroffenen die Empfehlung eines BAA Screenings ab dem Alter von 50 Jahren.
Wegen der hƤufigen Vergesellschaftung von BAAs mit peripheren arteriellen Aneurysmen, ergeht die Empfehlung zum Screening bei Patienten mit poplitealen- und peripheren Aneurysmen. Ravn et al. haben in ihrem Patientengut eine bis zu 40% Ko-Inzidenz der beiden Erkrankungen entdeckt (21).
Aufgrund der gemeinsamen Risikofaktoren wie Nikotinabusus, Hypertonie und HypercholesterinƤmie liegt der Gedanke nahe, Patienten mit Karotisstenose, koronarer Herzkrankheit oder peripherer arterieller Erkrankung auf ein BAA zu untersuchen. Es gibt hierzu jedoch keine exakten Daten, und man muss davon ausgehen, dass die erhƶhte BAA-PrƤvalenz in diesem Patientengut auch von vermehrten Ko-MorbiditƤten und einer geringeren Lebenserwartung begleitet ist. Dies kƶnnte den Nutzen eines Screenings vermindern. Deshalb ist es nicht bekannt, ob ein Screening dieser Subgruppe aus gesundheitsƶkonomischer Sicht besonders empfehlenswert ist (22).
Es sei an dieser Stelle jedoch auf den Stellenwert der optimalen sekundƤren Prophylaxe mittels Thrombozytenaggregationshemmer, Statinen und Blutdruckmedikation hingewiesen. Diese verbessert bei Patienten mit diagnostiziertem BAA oder Aortenektasie die Langzeitprognose deutlich (23, 24).
Fazit ist, dass es ein Screening fĆ¼r das BAA braucht. Ich empfehle Ihnen, bei mƤnnlichen Patienten Ć¼ber 65 Jahre eine einmalige Ultraschalluntersuchung der Aorta durchzufĆ¼hren. Patienten mit Aorten von >5 cm im Durchmesser sollten direkt einem GefƤsschirurgen vorgestellt werden. Bei normalkalibrigen Aorten von unter 2 cm im Durchmesser ergibt sich keine Empfehlung zur Kontrolle. Alle anderen sollten regelmƤssig sonographisch nachkontrolliert werden. Ein nationales Screening Programm hƤtte zweifelsohne das Potential einer Reduktion der Aneurysma-bezogenen MortalitƤt in unserem Land.
Dr. med. Stephan Engelberger
GefƤsszentrum, Kantonsspital Baden
Im Ergel 1
5401 Baden
Stephan.engelberger@ksb.ch
Der Autor hat in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.
Das BAA eignet sich aufgrund der meist langjƤhrigen asymptomatischen Latenzzeit sowie der hohen MortalitƤt im Falle der Ruptur optimal fĆ¼r ein Screening.
Screening Programme vermƶgen die Aneurysma-bezogene MortalitƤt signifikant zu vermindern.
Bei MƤnnern Ć¼ber 65 Jahren ist somit eine einmalige Ultraschalluntersuchung der Bauchaorta sinnvoll.
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Vaskulitiden sind in Ćtiologie und Manifestation sehr mannigfaltig. Als Arteriitiden, also GrossgefƤssvaskulitiden, gelten die Riesenzellarteriitis und die Takayasu-Arteriitis, auf die der Artikel fokussiert. Die Polymyalgia rheumatica hat einen engen Zusammenhang mit der Riesenzellarteriitis. Arteriitiden kƶnnen klinisch vermutet werden, eine bildgebende oder bioptische Sicherung ist obligat. In der FrĆ¼hphase dominieren klinisch EntzĆ¼ndungssymptome, spƤter kƶnnen Durchblutungsstƶrungen auftreten. VerspƤtete Therapie kann fatale Folgen haben. Eckpfeiler der Behandlung bleiben Steroide. Alternative immunsupprimierende Medikamente wie Metho-trexat oder Tocilizumab reduzieren den Steroidverbrauch.
Arteriitiden sind Vaskulitiden der grossen Arterien. Die Chapel Hill Konferenz 2012 definierte eine auch heute noch gƤngige Einteilung der komplexen Krankheitsbilder (1). Tab. 1 zeigt diese Einteilung, die sich an der Grƶsse des befallenen GefƤsses orientiert. Bioptisch finden sich bei Arteriitis mit Leukozyten, speziell auch Riesenzellen, infiltrierte GefƤsswƤnde. Initial aktiviert ein autoimmuner Mechanismus T-Lymphozyten. Die nachfolgende EntzĆ¼ndungskaskade fĆ¼hrt unbehandelt zur Stenosierung oder zum Verschluss des betroffenen GefƤsses oder zur Zerstƶrung der Wand mit Aneurysmabildung bis zur Ruptur.
Der vorliegende Artikel fokussiert auf die Riesenzellarteriitis (RZA) und die Takayasu-Arteriitis (TA). Die faszinierenden neuen Aspekte in der Abgrenzung von RZA und TA als auch der Stellung der Polymyalgia rheumatica (PMR) sollen kurz beleuchtet werden.
Zwei Krankheiten oder gar drei oder nur eine?
Die RZA, frĆ¼her oft auch Arteriitis temporalis Horton genannt, die TA und die PMR wurden frĆ¼her als 3 eigenstƤndige Krankheitsbilder interpretiert. Diese Sicht ist in der Zwischenzeit in Frage gestellt. Der genetische Nachweis von HLA-DRB1*04 scheint ein starker Risikofaktor fĆ¼r die Entwicklung einer RZA zu sein (2). Bei der TA findet sich gehƤuft die Konstellation HLA-B*52 (3). Mƶglicherweise erklƤrt diese genetische Differenz den unterschiedlichen PhƤnotyp der beiden Krankheiten bezĆ¼glich ethnischer als auch klinischer Manifestation bei praktisch gleicher Histologie der GefƤssentzĆ¼ndung. Die PMR wirkt primƤr wie eine Ā«rheumatischeĀ» Erkrankung von Synovia und gelenksnahen Strukturen (4). Allerdings teilen auch PMR und RZA einen genetischen Polymorphismus im HLA-DRB1 Gen (5). Rund 50% der RZA prƤsentieren sich auch als PMR, initial oder im Verlauf, resp. die PMR entwickelt sich zur RZA (6, 7). In 18FDG-PET-Untersuchungen finden sich bei 30-90 % der PMR-Patienten arteriitische VerƤnderungen der WƤnde von Aorta und der abgehenden grossen GefƤsse (6,ā8,ā9). Es ist zu vermuten, dass die PMR eher FrĆ¼hstadium resp. klinischer Ausdruck der EntzĆ¼ndungsmediatoren der Arteriitis denn ein eigenstƤndiges Weichteil-Krankheitsbild ist. DafĆ¼r sprechen auch histologische Befunde, wo bei PMR aktivierte dendritische Zellen in der Adventitia, aber noch keine die Media infiltrierende T-Lymphozyten gefunden wurden (10). Zwar gibt es im klinischen Alltag durchaus noch die typischen Manifestationen der Polymyalgia rheumatica, der Arteriitis temporalis, beide bei Ƥlteren Patienten und die Takayasu-Arteriitis der jungen Frau. Die neuen Erkenntnisse und Bildgebungen aber auch unsere eigenen Beobachtungen legen indessen nahe, dass grosse Ćberlappungen, vor allem zwischen RZA und Polymyalgie bestehen, und die Takayasu-Arteriitis, wenn sie bei einem Ć¼ber 40-jƤhrigen Patienten auftritt, durchaus Ćhnlichkeiten mit einer RZA aufweist. Die Unterschiede liegen wahrscheinlich nicht in unterschiedlichen Ćtiologien, sondern in einer anderen genetischen Disposition der befallenen Individuen und im Stadium, wo die Krankheit entdeckt wird.
Epidemiologie
FĆ¼r RZA und PMR liegt die Inzidenz in Europa bei ca. 20/100ā000 E/a. Die TA ist vor allem in Japan bekannt, die bekannten PrƤvalenzzahlen liegen dort um 40/1 Mio. Einwohner. In der Regel sind RZA-Patienten Ć¼ber 50 Jahre alt, meist zwischen 70 und 80 und etwas hƤufiger weiblich. Bei der TA sind Frauen 7āx hƤufiger betroffen und meist unter 40-jƤhrig (11,ā12).
Symptomatik
Initial sind die Symptome unspezifisch und Ausdruck der massiven AusschĆ¼ttung von EntzĆ¼ndungsmediatoren. In spƤteren Stadien entsprechen sie der SchƤdigung von betroffenen Organen durch die entzĆ¼ndlich bedingten GefƤssobstruktionen, z.B. die Erblindung bei Befall der Augenarterien. Eine FrĆ¼hdiagnose von PMR, RZA oder TA auf Grund einer klinischen Beurteilung gilt auch heute noch als diagnostische Meisterleistung und bringt viel Ehre. Wichtig ist, bei allen unklaren Krankheitsbildern mit MĆ¼digkeit, Schmerzen, Fieber und AZ-Verschlechterung an die Mƶglichkeit einer Arteriitis zu denken. Bei der PMR weisen beim Patienten Ć¼ber 50 Jahre die klassischen morgendlichen Schulter- oder Beckenschmerzen, bei der RZA die temporalen Kopfschmerzen oder die Kieferclaudicatio auf die Mƶglichkeit dieser Diagnosen. Bei der TA gibt es diese Ā«klassischeĀ» Symptomatik nicht. Tab. 2 listet diagnostische Merkmale der 2 EntitƤten auf. Besonders wichtig ist die rasche Diagnose bei der RZA mit Temporalarterienbefall. Wenn sich der Kopfschmerz atypisch-Ā«nicht-temporalĀ»- manifestiert, kƶnnen diagnostische Irrwege mit der verheerenden Konsequenz einer Erblindung resultieren. Eine Amaurosis fugax kann erster und letzter Vorbote des drohenden Sehverlustes sein und bedarf in Kombination mit Kopfschmerzen und Allgemeinsymptomen einer notfallmƤssigen Diagnostik mit dem Ziel einer Steroidtherapie am gleichen Tag. Als erste Anlaufstelle ist beim Grundversorger ein Ā«high index of suspicionĀ» wichtigstes Prinzip der PrimƤrdiagnostik.
Diagnostik
Klinische Untersuchungsbefunde
Die Palpation der Pulse ist essentiell. Sind sie abgeschwƤcht oder fehlend, hat die Arteriitis bereits zu einer hochgradigen Stenosierung oder gar zu einem Verschluss des GefƤsses gefĆ¼hrt. Die Pulsbeurteilung ist an der A. temporalis oft schwierig. Bei Arteriitis temporalis ist vor allem die Kombination von verdicktem und lokalisiert schmerzhaftem GefƤssstrang eine brauchbare klinische Spur. Die Blutdruckmessung bestƤtigt Stenosen oder VerschlĆ¼sse semiquantitativ, wenn Seitendifferenzen von Ć¼ber 10āmm Hg vorliegen. Auch ungewƶhnliche GefƤssgerƤusche, z.B. in der A. axillaris, kƶnnen auf eine entzĆ¼ndliche GefƤssstenosierung weisen.
Laboruntersuchungen
Einen spezifischen Laborparameter gibt es nicht. Bei den einfachen Grunduntersuchungen haben CRP (C-reaktives Protein) und BSR (Blutsenkungsreaktion) den hƶchsten Stellenwert. Sie erreichen bei der PMR resp. der RZA eine SensitivitƤt von fast 90% bei aber sehr geringer SpezifitƤt von etwa 30%. Klassisch ist die sehr hohe BSR von >ā100āmm, aber rund 4 % der Patienten haben normale BSR- und CRP-Werte (13). Bei der TA ist die SensitivitƤt etwas niedriger mit etwa 70%. Bis 25% der Patienten haben keine Erhƶhung von CRP und BSR (14). Damit eignen sich beide Parameter in der PrimƤrdiagnostik weder fĆ¼r den Beweis noch den Ausschluss von RZA und TA. Ihr Platz ist vor allem in der einfachen Monitorisierung des Krankheitsverlaufes.
Bildgebungen und Biopsie
Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MR), 18FDG-Positronen-Emissions-Tomographie (PET) und die Duplex-Sonographie sind die wichtigen bildgebenden Verfahren. CT und MR haben den Vorteil der guten Ćbersichtsdarstellung mit simultaner Erfassung vieler oder aller befallenen GefƤssabschnitte inklusive Aorta. In Abb. 1 ist der Befall der A. carotis communis bds. bei TA mittels MR-Angiographie dargestellt.
Die PET, auch kombiniert mit dem CT, kann die entzĆ¼ndliche AktivitƤt der GefƤsswƤnde sehr gut erfassen und erreicht bei einer GrossgefƤssvaskulitis eine SensitivitƤt und SpezifitƤt von 91 resp. 89% (15,ā16).
Besonders elegant ist die Duplex-Sonographie. Die nicht-invasive und kostengĆ¼nstige Methode kann sowohl WandverƤnderungen als auch Blutflusscharakteristika darstellen und liefert Ć¼ber den arteriitischen Prozess morphologische und hƤmodynamische Informationen. (17,ā18). Hypoechogene Wandpolster, sog. Halo, die das Lumen in unterschiedlichem Mass einengen kƶnnen, sind typisch fĆ¼r die RZA. Die SensitivitƤt und SpezifitƤt fĆ¼r die Diagnose der RZA der Duplex-Sonographie betrƤgt 69 resp. 91%, vergleichbar mit der MRT (19). Damit kann die Krankheit bei unauffƤlliger Duplexsonographie zwar nicht ausgeschlossen werden, wenn aber sonographisch arteriitische Befunde nachweisbar sind, ist die Beweiskraft hoch. Ein positiver Ultraschallbefund korreliert mit dem klinischen Verlauf einer RZA nach einer neueren Untersuchung sogar besser als die Biopsie der A. temporalis (20). Typische Klinik, passende EntzĆ¼ndungsparameter im Labor und eine arteriitische WandverƤnderung in der Ultraschalluntersuchung sichern die Diagnose einer RZA oder einer Polymyalgie mit Riesenzell-
arteriitis und machen in der Regel eine Biopsie Ć¼berflĆ¼ssig (21). Abb. 2 zeigt einen typischen sonographischen Befund einer floriden RZA der Temporalarterie.
Bei der TA sind die Wandauflagerungen der etwas grƶsseren GefƤsse in der Regel etwas echodichter (22). Auch hier kann der Prozess eine Lumeneinengung verursachen, die mit der Duplexsonographie quantifiziert werden kann. Die SensitivitƤt und SpezifitƤt fĆ¼r die Diagnose von Stenosen bei TA betrƤgt 90 resp. 91% (23). KontrastmittelverstƤrkter Ultraschall und spezielles Scoring der WandverƤnderungen inkl. IMT sind weitere diagnostische Mƶglichkeiten deren abschliessende Beurteilung aussteht (24,ā25).
Differentialdiagnosen
Das unspezifische FrĆ¼hstadium einer GrossgefƤssvaskulitis kann viele Krankheiten durch AusschĆ¼ttung von Zytokinen und anderen EntzĆ¼ndungsmediatoren nachahmen, z.B. Infekte, Tumore, Sarkoidose, rheumatische und andere Autoimmunerkrankungen (11). Die Abgrenzung ist insbesondere bei der PMR schwierig. Ist die WandentzĆ¼ndung fortgeschritten, wird die Spur, z.B. bezĆ¼glich RZA mit Temporalarterienbefall oder Subclavia-Stenose bei TA, konkreter. Im letzteren Fall ist die Abgrenzung gegen die hƤufige arteriosklerotisch bedingte PAVK wichtig. Alter, vorbestehende Risikofaktoren und bereits durchgemachte vaskulƤre ZwischenfƤlle helfen bei der Unterscheidung.
Eine typische Polymyalgie kann durch einen engagierten Grundversorger behandelt werden. Wichtig ist die rasche Reduktion der Steroide auf die minimal nƶtige Erhaltungsdosis und der Absetzversuch nach 1-1.5 Jahren. Zudem gehƶrt die AbschƤtzung des Osteoporoserisikos zum obligatorischen Programm. Sobald Probleme auftreten, z.B. ungenĆ¼gendes Ansprechen, erhebliche Steroid-Nebenwirkungen oder bei Osteoporose oder -penie, soll der Patient dem Spezialisten Ć¼berwiesen werden.
Wegen der schwierigeren Diagnostik und der potentiellen Komplikationen gehƶren TA, RZA und die PMR mit GefƤssbefall in SpezialistenhƤnde. Nach festgelegtem Therapieplan sind diese Patienten mit einer integrierten Versorgung Hausarzt-Spezialist-Zentrum in den besten HƤnden.
Dr. med. Alexander von Weymarn GefƤsszentrum USGG Spital Thurgau Frauenfeld Interventionelle Radiologie Institut fĆ¼r Radiologie Kantonsspital 8500 Frauenfeld
Dr. med. Saulius Sudikas GefƤsszentrum USGG Spital Thurgau Frauenfeld GefƤsschirurgie Chirurgische Klinik Kantonsspital 8500 Frauenfeld
Die Autoren haben in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.
Bei unklarem Krankheitsbild mit diffuser Symptomatik an die FrĆ¼hphase einer Arteriitis denken.
PMR ist eher FrĆ¼hform einer RZA denn eigenstƤndiges Krankheitsbild und bei allen Arteriitiden kƶnnen nebst dem Ā«klassischenĀ» GefƤssareal auch andere Arterienregionen betroffen sein.
GefƤssgerƤusche und/oder PulsabschwƤchungen kƶnnen auf eine Lumeneinengung durch eine fortgeschrittene Arteriitis weisen.
Begleiten Kopfschmerzen eine mƶgliche arteriitische Symptomatik, muss die AbklƤrung wegen der Mƶglichkeit der Erblindung bei Augenarterienbefall sehr rasch erfolgen.
Steroide sind die Eckpfeiler der Therapie, bei RZA und PMR kƶnnen sie bei gĆ¼nstigem Verlauf nach 1-2 Jahren wieder abgesetzt werden.
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Im Bericht Ć¼ber seine zweite Reise mit der Beagle schildert Charles Darwin, dass er nach seiner Ankunft in der argentinischen Stadt Santa Fe heftige Kopfschmerzen bekommen habe, die ihn fĆ¼r zwei Tage zu Bettruhe gezwungen hƤtten (1). Eine Ƥltere Dame habe sich um ihn gekĆ¼mmert und eigenartige Behandlungsmethoden empfohlen. So habe eine Therapie darin bestanden, eine Bohne in zwei HƤlften zu teilen, zu befeuchten und an die SchlƤfen zu kleben. Diese habe dort verbleiben mĆ¼ssen, bis sie von alleine abgefallen sei. Manchmal habe man Menschen in der Stadt gesehen, die auch noch Tage nach dem Ende ihrer Kopfschmerzen eine Bohne am Kopf getragen hƤtten.
Die Methoden, die uns heute zur Schmerztherapie zur VerfĆ¼gung stehen, haben im Laufe der Zeit an KomplexitƤt gewonnen. Auch konzentriert sich die Behandlung nicht auf Ƥussere Anwendungen. Im Mai 2019 waren in der Schweiz 18 Wirkstoffe und 186 zugelassene Medikamente fĆ¼r die Indikationen Kopfschmerzen und MigrƤne gelistet (2) ā zu diesen kommen noch zahlreiche Substanzen, die off-label wirksam sind sowie nicht-pharmakologische TherapieansƤtze.
Wir wollen uns im Folgenden auf die Behandlung der MigrƤne konzentrieren, die im klinischen Alltag die hƤufigste Kopfschmerzerkrankung ist. Sie hat eine relativ hohe PrƤvalenz und ist mit deutlichen EinschrƤnkungen im Alltag assoziiert (3). Dabei sind Attackenbehandlung und Prophylaxe (Basisbehandlung) zu unterscheiden: Erstere versucht eine bereits eingetretene Aktivierung der Schmerzwahrnehmung zu beenden, wƤhrend Letztere die EmpfƤnglichkeit des Gehirns fĆ¼r MigrƤneanfƤlle soweit wie mƶglich verringert. Beide AnsƤtze sind wichtig und beide haben ihre eigenen Herausforderungen.
Akuttherapie
Zur medikamentƶsen Behandlung von MigrƤneanfƤllen kƶnnen einfache Analgetika sowie Triptane eingesetzt werden. ZusƤtzlich sind Antiemetika (Domperidon und Metoclopramid) oftmals hilfreich, da diese die Gastrokinetik positiv beeinflussen und in gewissem Mass schmerzlindernd wirken (4). Opiate sollten hingegen vermieden werden.
Eine grosse Metaanalyse kam dabei zu dem Schluss, dass NSAR und Triptane insgesamt vergleichbar gut wirken (5). Eine etwas bessere Wirksamkeit wurde Eletriptan (RelpaxĀ®) bescheinigt und Ibuprofen eine bessere VertrƤglichkeit. Neigt ein Patient zu besonders lang andauernden AnfƤllen, kann dem Wiederauftreten der Schmerzen durch Triptane mit langer Halbwertszeit (Frovatriptan (MenamigĀ®) und Naratriptan (NaramigĀ®)) oftmals vorgebeugt werden (6).
FĆ¼r eine optimale Wirkung der Medikamente ist der Einnahmezeitpunkt entscheidend: In mehreren Studien wurde festgestellt, dass Triptane umso besser wirken je frĆ¼her sie eingenommen werden (7ā-ā10). Es wurde vermutet, dass dies auf die zentrale Sensibilisierung zurĆ¼ckzufĆ¼hren ist, die die Wirksamkeit der Medikamente verringertā (7). Diese tritt auf, wenn zentral gelegene Abschnitte des nozizeptiven Systems Ć¼ber einen lƤngeren Zeitraum stimuliert werden, und wird durch das Auftreten der Allodynie spĆ¼rbar (11). Andere Autoren warfen ein, dass das schlechtere Ansprechen bei spƤterer Behandlung in erster Linie bei oraler Behandlung zu beobachten und eher Folge der durch die MigrƤne verzƶgerten Magenpassage sei (12). Ein abschliessendes Urteil ist nicht gefƤllt.
Auch unabhƤngig von diesen Ćberlegungen ist die Empfehlung zur mƶglichst frĆ¼hzeitigen Akutbehandlung zu relativieren und eine individuelle Therapieplanung zu favorisieren, da Patienten durch diese Empfehlung zu einem vermehrten Akutmedikamentenkonsum verleitet werden kƶnnten (13).
Eine zu hƤufige Einnahme von Akutmedikamenten ist nicht wĆ¼nschenswert, da deren Wirkung dann ins Gegenteil umzuschlagen droht. Zwar wird weiterhin kurzfristig Schmerzlinderung erzielt, die Schmerzempfindlichkeit auf kortikaler Ebene nimmt aber zu (eine weitere Form der zentralen Sensibilisierung) (14,ā15), sodass hƤufige MigrƤneanfƤlle und tƤgliche unspezifische Kopfschmerzen resultieren kƶnnen. Dieser MedikamentenĆ¼bergebrauchskopfschmerz (Tab.ā1) ist Ƥusserst hƤufig ā eine PrƤvalenz von mindestens 1 bis 2% wird vermutet (16,ā17) ā weshalb Patienten regelmƤssig ermutigt werden sollten, sich bei einer Zunahme der AnfallshƤufigkeit frĆ¼hzeitig zu melden, damit eine Prophylaxe diskutiert werden kann.
Prophylaxe
Interessanterweise geben ca. 75% aller MigrƤnepatienten an, dass ihre AnfƤlle nicht zufƤllig auftreten, sondern vielmehr auf benennbare Faktoren zurĆ¼ckzufĆ¼hren sind (18). TatsƤchlich ist die Erkenntnis, dass benennbare Ā«TriggerĀ» zu Kopfschmerzen fĆ¼hren nicht neu ā bereits um ca. 30 n. Chr. stellte Celsus in seinem Werk Ā«De res medicinaĀ» fest, dass Kopfschmerzen durch Ā«Wein, Magenverstimmung, KƤlte, Hitze oder die Sonne ausgelƶst werdenĀ» kƶnnen (Ā«vel vino vel cruditate vel frigore vel igne aut sole contrahiturĀ») (19,ā20). In Publikationen jĆ¼ngeren Datums werden Stress, hormonelle VerƤnderungen, das Auslassen von Mahlzeiten und Wetterwechsel als hƤufigste Auslƶser von MigrƤneanfƤllen genannt (18). Umgekehrt gelingt es aber nicht immer, durch solche EinflĆ¼sse auch tatsƤchlich AnfƤlle auszulƶsen (21), was darauf hindeutet, dass die Interpretation einer MigrƤne als Konsequenz einzelner, unabhƤngiger Faktoren zu kurz greift.
Grƶssere Einigkeit besteht hinsichtlich der Bedeutung kƶrperlicher AktivitƤt. So wurde festgestellt, dass Ausdauersport im aeroben Bereich eine kostengĆ¼nstige Massnahme ist, die oftmals zu einer Verringerung der Kopfschmerzfrequenz fĆ¼hrt (22ā-ā24). Evidenz gibt es auch fĆ¼r die Wirksamkeit von Autogenem Training (25, 26) und Progressiver Muskelrelaxation nach Jacobson (27) sowie Akupunktur (28).
Oftmals genĆ¼gen nichtmedikamentƶse Massnahmen aber nicht, um MigrƤneanfƤllen in ausreichendem Mass vorzubeugen. Bei mehr als drei AnfƤllen bzw. mehr als fĆ¼nf MigrƤnetagen pro Monat sowie sehr schweren, lang andauernden AnfƤllen, sollte eine medikamentƶse Prophylaxe erwogen werden (4). Die Entscheidung sollte aber individuell und gemeinsam mit den Patienten getroffen werden. Dabei mĆ¼ssen auch unrealistische Erwartungen gedƤmpft werden: Das Ziel ist nicht, die MigrƤne zu heilen ā eine Therapie gilt als erfolgreich, wenn sie die AnfallshƤufigkeit um mindestens 50% reduziert. In jedem Fall sollten Patienten ermutigt werden, ein Kopfschmerztagebuch zu fĆ¼hren, damit der Therapieerfolg Ć¼berwacht werden kann. Hat sich eine Prophylaxe bewƤhrt, darf nach ca. sechs bis zwƶlf Monaten eine Therapiepause erwogen werden. Da die AnfallshƤufigkeit im Laufe eines MigrƤnelebens variieren kann, ist es gut mƶglich, dass eine Prophylaxe nicht mehr benƶtigt wird.
Inzwischen stehen einige Medikamente zur VerfĆ¼gung, welche sich als effektiv bei der MigrƤnevorbeugung erwiesen haben (Tab. 2) (4,ā29). Die Schweizerische Kopfwehgesellschaft (SKG) hat Anfang des Jahres eine aktualisierte Therapieempfehlung publiziert (4). Mit Ausnahme der neuen CGRP-Antikƶrper (s.u.) wurde jedoch keines dieser Medikamente speziell fĆ¼r die MigrƤne entwickelt. Dies kann dazu fĆ¼hren, dass Patienten einerseits manchen Medikamentenklassen (v.a. den Antidepressiva) sehr zurĆ¼ckhaltend gegenĆ¼berstehen und andererseits Ć¼ber Ā«NebenwirkungenĀ» klagen, von denen manche der tatsƤchlich beabsichtigten Wirkung der Substanzgruppe entsprechen (z.B. Hypotonie bei Betablockern und ACE-Hemmern). Es ist daher zweckmƤssig, bei der Auswahl einer Prophylaxe zu prĆ¼fen, ob der Patient auch von anderen Wirkungen bestimmter Medikamente profitieren kƶnnte oder zumindest nicht Ć¼bermƤssig beeintrƤchtigt wĆ¼rde.
Ganz allgemein wird empfohlen, mit niedriger Dosis zu beginnen und die Wirksamkeit der Prophylaxe erst nach einer Therapiedauer von zwei bis drei Monaten insbesondere auf Basis des Kopfschmerztagebuchs zu beurteilen.
Der erste Vertreter der monoklonalen Anti-CGRP-Antikƶrper kam 2018 auf den Markt, 2019 folgte ein zweiter (30, 31). Mit der Zulassung weiterer Medikamente dieser Klasse ist in den nƤchsten Monaten zu rechnen. Calcitonin gene-related peptide (CGRP) ist ein Botenstoff mit stark vasodilatierender Wirkung (32), dessen Konzentration im Blut wƤhrend MigrƤneanfƤllen ansteigt (33). Die nun therapeutisch eingesetzten Antikƶrper richten sich entweder gegen den CGRP-Rezeptor oder CGRP selbst und reduzieren die Anzahl der MigrƤnetage um durchschnittlich drei bis vier Tage pro Monat bei episodischer MigrƤne (34ā-ā37). Sie Ć¼berwinden die Bluthirnschranke wahrscheinlich nicht, haben ein gĆ¼nstiges Nebenwirkungsprofil und werden einmal monatlich subkutan injiziert. Die Medikamente dĆ¼rfen in der Schweiz nur von einem Neurologen verordnet werden. Eine Kostengutsprache kann durch einen Vertrauensarzt fĆ¼r Patienten mit episodischer und chronischer MigrƤne erteilt werden, wenn ein grosser Leidensdruck vorliegt und mindestens zwei prophylaktische Medikamente aus unterschiedlichen Klassen keinen ausreichenden Nutzen gebracht haben oder nicht vertragen wurden (30,ā31).
RehaClinic Bad Zurzach und UniversitƤt ZĆ¼rich
Schweiz
Prof. Dr. med. Andreas R. Gantenbein
Facharzt Neurologie
Neurologie am Untertor
Erachfeldstrasse 2
8180 BĆ¼lach
www.neurologie-untertor.ch
andreas.gantenbein@zurzachcare.ch
A.G. erhielt Honorare fĆ¼r Beratung oder Referate von Allergan, Almirall, Curatis, EliLilly, Novartis, MedGate, Pfizer, Streuli, SWICA & TEVA. P.S. erhielt Honorare fĆ¼r Beratung oder Referate von Allergan, Almirall, EliLilly, Novartis & TEVA. H.P. hat keine Interessenskonflikte.
Zur Akutbehandlung eines MigrƤneanfalls kƶnnen einfache Analgetika und Triptane eingesetzt werden. Die Wirksamkeit von NSAR und Triptanen ist dabei vergleichbar.
Eine medikamentƶse Prophylaxe sollte erwogen werden, wenn mehr als drei AnfƤlle oder mehr als fĆ¼nf Kopfschmerztage pro Monat auftreten.
Monoklonale Anti-CGRP-Antikƶrper kƶnnen von einem Facharzt fĆ¼r Neurologie verordnet werden, wenn zuvor zwei prophylaktische Medikamente aus unterschiedlichen Wirkstoffklassen erfolglos ausprobiert oder nicht vertragen wurden.
Zunehmende Evidenz belegt, dass sich mit einem Lungenkrebs-Screening-Programm mittels Niederdosis-Computertomographie (LDCT) die MortalitƤt in einer Risikopopulation signifikant senken lƤsst. Neuere Daten zeigen, dass eine strikte Selektion von Teilnehmenden in einem LDCT-Screening-Programm und Messung der Volumetrie von Rundherden die HƤufigkeit falsch positiver Befunde reduziert. Eine multidisziplinƤre Arbeitsgemeinschaft von Interessensgruppen und Experten fĆ¼r Lungenkarzinom-Screening, die Ā«Schweizerische Lung Cancer Screening Implementation GroupĀ» (CH-LSIG), unterstĆ¼tzt die Etablierung eines Schweizerischen Lungenkrebs-Screening-Programms. Dieser Artikel widmet sich dem Lungenkarzinom-Screening, einem der Startprojekte des Ā«Expertengremiums KrebsfrĆ¼herkennungĀ», welches 2018 im Rahmen eines Pilotprojekts der Nationalen Strategie gegen Krebs eingesetzt wurde.
Mit 3ā200 TodesfƤllen jƤhrlich ist das Lungenkarzinom die hƤufigste krebsassoziierte Todessache in der Schweiz (1). Jedes Jahr werden 4ā300 neue FƤlle mit Lungenkarzinom diagnostiziert (4ā363 in 2015, 4ā252 in 2014, 4ā293 in 2013). Der hauptsƤchliche Risikofaktor fĆ¼r das Lungenkarzinom ist Tabakrauchen, sodass die Inzidenz und MortalitƤt mit 20- bis 30-jƤhriger Latenz folgen. Diese Tatsache erklƤrt auch, warum in der Schweiz die MortalitƤt des Lungenkarzinoms bei MƤnnern fƤllt, aber bei Frauen noch zunimmt.
Niederdosis-Computertomographie ermƶglicht Lungenkrebs-Detektion im FrĆ¼hstadium
Lungenkrebs hat eine detektierbare, aber hƤufig asymptomatische und mehrjƤhrige prƤklinische Phase, sowie eine effektive chirurgische Behandlungsoption. Deshalb wurden verschiedene Methoden der FrĆ¼herkennung in den letzten 20 Jahren untersucht. Niederdosis-Computertomographie (LDCT) ist ein sensitives bildgebendes Verfahren, welches die Detektion von Lungenkrebs in einem FrĆ¼hstadium ermƶglicht. Es gibt aktuell zunehmende Evidenz, dass eine adƤquate diagnostische und therapeutische Strategie nicht nur die spezifische MortalitƤt von Lungenkrebs, sondern auch die GesamtmortalitƤt senkt. Im US National Lung Screening Trial (NLST) konnte die MortalitƤt von Lungenkrebs um 20% (relative Risikoreduktion) gesenkt werden, was eine Ā«number needed-to-screenĀ» von rund 320 entsprach (2). Die Ergebnisse der in Holland und Belgien durchgefĆ¼hrten NELSON-Studie wurden zum ersten Male im September 2018 an der Weltkonferenz fĆ¼r Lungenkrebs vorgestellt. Dabei wurde gezeigt, dass die LungenkrebsmortalitƤt sich um 26% reduzieren liess (3). In einer kleineren Subgruppe von Frauen verminderte LDCT-Screening die Todesrate sogar um 50%. Die NELSON-Studie ist wichtig, da sie Lungenrundherde mittels Volumetrie untersuchte, um suspekte Lungenrundherde zu beobachten und so falsch positive Befunde, verglichen mit dem NLST, deutlich vermindern konnte. Auch die kĆ¼rzlich publizierten italienischen MILD- und deutschen LUSI-Studien konnten im 8- bis 10-Jahres-Verlauf einen andauernden Vorteil des LDCT-Screenings mit einer 36 bis 39%igen relativen Risikoreduktion fĆ¼r die LungenkrebsmortalitƤt und einer 20%igen relativen Risikoreduktion fĆ¼r die GesamtmortalitƤt in der MILD-Studie zeigen (4,ā5).
Somit kumuliert sich die Evidenz, dass die FrĆ¼herkennung von Lungenkrebs Potenzial hat, Leben zu retten. Eine kĆ¼rzlich publizierte Mikro-Simulationsstudie konnte ausserdem zeigen, dass dies in der Schweiz mit grosser Wahrscheinlichkeit eine kosteneffektive Intervention ist (ca. 30ā000 Schweizer Franken pro gerettetes Lebensjahr)ā(6). Bisher sind die USA, Grossbritannien und Polen die einzigen LƤnder, in denen das LDCT-Lungenkrebsscreening bereits eingefĆ¼hrt oder, nach Empfehlung verschiedener Fachgesellschaften, in Vorbereitung ist. In Europa warten eine Vielzahl LƤnder auf die Verƶffentlichung der Ergebnisse der NELSON-Studie und Erneuerung der Gesundheitstechnologiebewertung, auf welchen die EinfĆ¼hrung eines Lungenkrebs-Screening-Programms basiert sein wird. Die Verzƶgerung ist teilweise auch der Rate falsch positiver Untersuchungsresultate im NSLT mit potenziellen Nebenwirkungen invasiver diagnostischer Zusatzuntersuchungen oder Behandlungen geschuldet. Obwohl LDCT-Screening mit grosser Wahrscheinlichkeit kosteneffektiv sein wird (ein relativer Ausdruck), ist von substanziellen Mehrkosten (d.h. absoluten Kosten) auszugehen: Mit einer Teilnahmequote von 10% der fĆ¼r das Screening in Frage kommenden Personen wird der Mehraufwand mit ca. 16āMillionen Franken jƤhrlich fĆ¼r die Schweiz beziffert.
Schweizer Dienstleister, unter anderem eine Stiftung (http://www.lungendiagnostik.ch/) mit assoziierten PrivatspitƤlern, bieten bereits seit mehreren Jahren ein LDCT-Screening fĆ¼r asymptoma-tische Personen an.
In der Schweiz besteht gegenwƤrtig fĆ¼rs Lungenkarzinomscreening ein Vakuum. Eine zukĆ¼nftige Strategie wird fĆ¼r die nachhaltige DurchfĆ¼hrbarkeit und Finanzierung eines hochqualitativen LDCT-Screening-Programms verschiedene Interessensgruppen berĆ¼cksichtigen mĆ¼ssen, von potenziellen TeilnehmerInnen zu Leistungserbringern und verschiedenen Akteuren im ƶffentlichen Gesundheitswesen.
Aktuelle Daten und Evidenz
In der Schweiz wurde verschiedentlich versucht, die Auswirkung, Kosteneffizienz, DurchfĆ¼hrbarkeit und Finanzierung von LDCT-Lungenkrebsscreening zu berechnen. Wie bereits erwƤhnt, konnte eine Modellierungsstudie zeigen, dass LDCT-Lungenkarzinomscreening potenziell die MortalitƤt in der Schweiz, einem Land mit hoher RaucherprƤvalenz mit akzeptablem Kosten-RisikoverhƤltnis reduzieren kann. Auch wenn die DurchfĆ¼hrbarkeit bisher nicht systematisch untersucht wurde, zeigen erste Erfahrungen am UniversitƤtsspital ZĆ¼rich, dass die Integration eines Screening-Programms in die aktuelle klinische Routine mit substanziellen Personalressourcen und einer Anpassung der Prozesse sowie einer geeigneten Infrastruktur verbunden ist. So ist ein spezifisches Team in den Abteilungen fĆ¼r Radiologie, Pneumologie und Thoraxchirurgie notwendig, um den Anforderungen eines LDCT-Lungenkarzinom-Screening-Programms gerecht zu werden (Prof. T. Frauenfelder, mĆ¼ndliche Kommunikation). Diese Anpassungen betreffen im Ćbrigen auch nur diejenigen Menschen, welche sich tatsƤchlich einem Screening unterziehen mƶchten (vermutlich rund 10-20%). FĆ¼r den ersten Schritt der Information Ć¼ber ein Screening-Programm und den Prozess der Entscheidungsfindung, ob man ein Screening-Zentrum aufsucht, gibt es derzeit noch keine Strukturen. In anderen LƤndern (z.B. Polen) erfolgt dieser Schritt Ć¼ber HausƤrzte, wƤhrend man sich dafĆ¼r in der Schweiz die HausƤrzte, aber auch Gesundheitsorganisationen wie z.B. die Lungenliga, vorstellen kƶnnte.
Die CH-LSIG, hat in einem Statement Ć¼ber LDCT-Lungenkrebsscreening die grundlegenden Anforderungen eines zukĆ¼nftigen FrĆ¼herkennungsprogramms festgehalten (7). In diesem Statement wird von 300ā000 Frauen und MƤnnern in der Schweiz ausgegangen, welche sich als Risiko-Zielgruppe potenziell fĆ¼r ein LDCT-Screening qualifizieren wĆ¼rden. Aufgrund der geographischen Verteilung von Dienstleistern und Zentren des Gesundheitswesens, welche ein Screening anbieten kƶnnten, sowie der elektiven Natur der Untersuchung, kommt die Expertengruppe zum Schluss, dass ein landesweites Screening-Programm durchfĆ¼hrbar wƤre.
Daten zur Finanzierbarkeit eines LDCT-Lungenkrebs-Screening-Programms sind bisher unvollstƤndig. Auch wenn die oben erwƤhnte Modellierungsstudie davon ausgeht, dass ein solches FrĆ¼herkennungsprogramm mit grosser Wahrscheinlichkeit mit einem akzeptablen Kosten-Nutzen-VerhƤltnis unter 100ā000 Schweizer Franken pro gerettetes Lebensjahr durchgefĆ¼hrt werden kƶnnte, bestehen noch Unklarheiten Ć¼ber die absoluten Kosten und deren Verteilung zwischen potenziellen KostentrƤgeren (Krankenversicherungen, TeilnehmerInnen im Screening-Programm, und Nicht-Profit-Organisation wie die Lungenliga).
Das Bundesamt fĆ¼r Gesundheit (BAG) hat die Evaluierung und Entscheidung zur Etablierung eines nationalen Lungenkrebs-Screening-Programms bis zur Publikation der NELSON-Studiendaten verschoben.
Auch stehen bisher ungenĆ¼gend Daten zur VerfĆ¼gung Ć¼ber die Bereitschaft potenzieller TeilnehmerInnen im Screening-Programm, einen Teil der Kosten zu tragen oder bezĆ¼glich der Mƶglichkeit, dass Dienstleister die Kosten fĆ¼r notwendige Personalressourcen und Anpassung der Infrastruktur Ć¼bernehmen wĆ¼rden.
Die anlƤsslich der Lungenkarzinom-Weltkonferenz im September 2018 prƤsentierten Ergebnisse der NELSON-Studie zeigten eine 26%ige relative Risikoreduktion bei MƤnnern, was in medizi-nischen Fachgesellschaften international eine breite UnterstĆ¼tzung fĆ¼r den Aufbau nationaler Screeningprogramme ausgelƶst hat (3). Dies wurde bereits im 2017 erschienen Ā«European position statement on lung cancer screeningĀ» propagiert (8). GegenwƤrtig wird in Polen ein Screening-Programm initiiert und in Grossbritannien erweitert das ƶffentliche Gesundheitswesen NHS das vorhandene Pilotprogramm. Auch etabliert die europƤische Gesellschaft fĆ¼r thorakale Bildgebung (European Society for Thoracic Imaging, ESTI) einen Zertifizierungsprozess fĆ¼r Lungenkarzinomscreening bei Radiologen. Dieser wird von der EuropƤischen Gesellschaft fĆ¼r Radiologie unterstĆ¼tzt und basiert auf Webinaren sowie Kursen zur Diagnostik von Rundherden und dem Einsatz von Diagnostik-Software (computeraided diagnosis, CAD).
Trotzdem bleiben einige grundlegende Fragen bisher unbeantwortet, welche anhand des Screening-Prozesses illustriert werden kƶnnen (Abb.ā1). Ein wichtiger Aspekt ist die Tatsache, dass Lungenkrebs-Screening deutlich komplexer als die DurchfĆ¼hrung einer einzelnen Screeninguntersuchung ist. Der Prozess beginnt mit einer Information der TeilnehmerInnen aus der Risikopopulation (z.B. 60- bis 80-jƤhrig und mindestens 30 packyears Tabakrauchen oder zusƤtzliche/andere Kriterien). Ziel ist es, dass TeilnehmerInnen im Screeningprogramm eine informierte Entscheidung treffen kƶnnen, ein LDCT durchzufĆ¼hren. Nach dem ersten LDCT findet eine Konsultation statt, um die Untersuchungsergebnisse zu besprechen, Risikofaktoren zu thematisieren und zu entscheiden, welche Folgeuntersuchungen stattfinden sollen. Diese kƶnnten bei einer suspekten LƤsion entweder diagnostische Verfahren beinhalten oder weitere Nachkontrollen zur Folge haben. Der Screening-Prozess kann auch zu einer Behandlung fĆ¼hren, welche auch ein spezifisches Monitoring beinhaltet.
Es gibt zunehmend wissenschaftliche Evidenz fĆ¼r jeden Schritt des Screening-Prozesses. Sowohl die Studien NSLT, MILD, LUSI und NELSON, als auch die Modellierungsstudien von Tomonaga et al. werden zukĆ¼nftig eine detaillierte Evaluierung des Prozesses Ć¼ber Nutzen, Nebenwirkungen und Kosten ermƶglichen.
Relevanz des Lungenkarzinomscreenings im Schweizer Kontext
Lungenkrebs hat die hƶchste karzinomassoziierte MortalitƤt in der Schweiz und in Europa, hauptsƤchlich wegen der spƤten Diagnose im fortgeschrittenen Stadium, welches keinen kurativen Therapieansatz mehr zulƤsst. Mehrere Studien fĆ¼r Lungenkrebs-Screening mit LDCT zeigen eine klare Evidenz fĆ¼r eine signifikante Reduktion der LungenkrebsmortalitƤt.
GegenwƤrtig werden in den USA Lungenkrebs-Screeningprogramme etabliert und mehrere europƤische LƤnder folgen diesem Beispiel. In der Schweiz findet aktuell eine politische Debatte Ć¼ber die Kosten im Gesundheitswesen statt, mit Kritik an etablierten PrƤventionsmassnahmen wie das Screeningprogramm beim Mammakarzinom. Deshalb wird eine zukĆ¼nftige LungenenkrebsprƤvention eine evidenzbasierte Etablierung eines Screeningprogramms benƶtigen, unter aktivem Einbezug involvierter Interessensgruppen.
Die CH-LSIG unterstĆ¼tzt deshalb ein national koordiniertes Programm zur Erfassung und wissenschaftlichen Auswertung sƤmtlicher Daten und Outcomes. Ein Ā«opportunistischesĀ» Screening ausserhalb eines Programmes wird von der CH-LSIG nicht empfohlen. WĆ¼nschen Patienten trotzdem eine LDCT Untersuchung, sollten sie vorher umfassend Ć¼ber Risiko und Nutzen aufgeklƤrt werden.
Ein zukĆ¼nftiges Schweizer Programm sollte Ć¼ber einen Ā«bottom-
upĀ»-Ansatz der verschiedenen Interessensgruppen etabliert und durch eine Implementierungsanalyse wissenschaftlich begleitet werden, mit dem primƤren Ziel, die Lungenkrebs-MortalitƤt zu senken und falsch positive Befunde zu reduzieren.
Eine solche breite und integrative Strategie bezweckt, alle Interessensgruppen wƤhrend des Implementierungsprozesses zu integrieren, was sowohl national als auch international ein innovativer Ansatz ist. Die Schweiz kann daher eine wichtige Rolle in der EinfĆ¼hrung eines LDCT Lungenkarzinom Screeningprogramms spielen, welches auf der besterhƤltlichen Evidenz basiert und die StƤrken des Schweizer Gesundheitssystems nutzt.
Offene Fragen zur DurchfĆ¼hrbarkeit
Welche Organisationen interagieren mit potenziellen TeilnehmerInnen aus der Risikopopulation fĆ¼r das Screening?
Welche Kriterien definieren die Risikopopulation, um eine minimale Ā«number needed to screenĀ» und Ā«number harmedĀ» zu gewƤhrleisten?
Welche Aspekte behindern und welche vereinfachen die nachhaltige Etablierung eines LDCT-Screening-Programms fĆ¼r Dienstleister im Gesundheitswesen?
Welche Anbieter im Gesundheitswesen etablieren interdisziplinƤre Teams und stellen die notwendige Infrastruktur zur VerfĆ¼gung, um ein LDCT-Screening-Programm anzubieten?
Wie wird Rauchentwƶhnung im LDCT-Screening-Programm integriert, um die maximale Anzahl RaucherInnen zu erreichen?
Welches Screening-Regime sollte die Schweiz einsetzen, welches sind die Details vom LDCT-Screening-Programm?
Wie und durch wen werden Rundherde detektiert, analysiert und befundet, welcher Algorithmus wird zum Management implementiert?
Welches sind die Optionen fĆ¼r die Datenerfassung, ein Register und ein begleitendes QualitƤtsprogramm in der Schweiz?
Offene Fragen zur Finanzierung und Nachhaltigkeit
Wie werden Information, Konsultationen und Spirometrie vor dem LDCT finanziert? Sind TeilnehmerInnen bereit, einen Teil der Kosten selber zu tragen?
Kƶnnte eine zusƤtzliche Tabaksteuer einen Teil des LDCT-Screening-Programms finanzieren?
Wie hoch mĆ¼sste die KostenĆ¼bernahme der obligatorischen Krankenkasse sein, um eine nachhaltige Etablierung eines LDCT-Screening-Programms zu gewƤhrleisten?
Wie finanzieren Dienstleister im Gesundheitswesen Personalressourcen, zusƤtzliche technische AusrĆ¼stung, Ausbildung und Infrastruktur unabhƤngig von der RĆ¼ckerstattung durch Krankenkassen?
Wie werden Datenerfassung, Register und QualitƤtsprogramme finanziert?
Wie wird mit Zufallsbefunden umgegangen (z.B. kardiovaskulƤre Erkrankungen), um hohe und unnƶtige Kosten fĆ¼r das Gesundheitssystem zu vermeiden?
Prof. Dr. med. Paola Gasche-Soccal, Service de Pneumologie, HĆ“pitaux Universitaires de GenĆØve, GenĆØve Dr. med. Catherine Beigelmann-Aubry, Service de Radiodiagnostic et Radiologie Interventionnelle, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne Prof. Dr. med. Thomas Frauenfelder, Institut fĆ¼r diagnostische und interventionelle Radiologie, UniversitƤtsspital ZĆ¼rich, ZĆ¼rich Prof. Dr. med. Oliver Gautschi, Medizinische Onkologie, Luzerner Kantonsspital, Luzern Prof. Dr. med. Isabelle Schmitt-Opitz, Klinik fĆ¼r Thoraxchirurgie, UniversitƤtsspital ZĆ¼rich, ZĆ¼rich Dr. med. Yuki Tomonaga, Institut fĆ¼r Epidemiologie, Biostatistik und PrƤvention, UniversitƤt ZĆ¼rich, ZĆ¼rich Prof. Dr. med. Stefan Neuner-Jehle, Kollegium fĆ¼r Hausarztmedizin, ZĆ¼rich Prof. Dr. med. Oliver Senn, Institut fĆ¼r Hausarztmedizin, UniversitƤt ZĆ¼rich, ZĆ¼rich Dr. med. Alexander Turk, Klinik fĆ¼r Innere Medizin, See-Spital, Horgen und Kilchberg Prof. Dr. med. Milo Puhan, Institut fĆ¼r Epidemiologie, Biostatistik und PrƤvention (EBPI), UniversitƤt ZĆ¼rich, ZĆ¼rich
Prof. Dr. med.Christophe von Garnier
Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
Lausanne
christophe.von-garnier@chuv.ch
1 Specific causes of death. https://www.bfs.admin.ch/bfs/en/home/statistics/health/state-health/mortality-causes-death/specific.html (accessed April 24, 2019).
2 Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Black WC, et al. Reduced lungcancer mortality with lowdose computed tomographic screening. N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409.
3 De Koning H, Van Der Aalst C, Ten Haaf K, Oudkerk M. PL02.05 Effects of Volume CT Lung Cancer Screening: Mortality Results of the NELSON Randomised-Controlled Population Based Trial. J Thorac Oncol 2018; 13: S185.
4 Pastorino U, Silva M, Sestini S, et al. Prolonged Lung Cancer Screening Reduced 10-year Mortality in the MILD Trial. Ann Oncol 2019; published online April 1. DOI:10.1093/annonc/mdz117.
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6 Tomonaga Y, ten Haaf K, Frauenfelder T, et al. Costeffectiveness of low-dose CT screening for lung cancer in a European country with high prevalence of smokingāA modelling study. Lung Cancer 2018. DOI:10.1016/j.lungcan.2018.05.008.
7 Frauenfelder T, Puhan MA, Lazor R, et al. Early detection of lung cancer: A statement from an expert panel of the swiss university hospitals on lung cancer screening. Respiration 2014; 87: 254ā64.
8 Oudkerk M, Devaraj A, Vliegenthart R, et al. European position statement on lung cancer screening. Lancet Oncol. 2017. DOI:10.1016/S1470-2045(17)30861-6.
