Das Staatssekretariat für Migration (SEM) hat 2018 in Zusammenarbeit mit dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) eine Konzeptänderung in der Gesundheitsversorgung der Asyl-Gesuchssteller (Asyl-GS – die männliche Form wird hier der Einfachheit halber für beide Geschlechter genommen) in den Asylzentren des Bundes und in den Kollektivunterkünften der Kantone vorgenommen. Demnach wurde das gezielte Screening auf übertragbare Krankheiten (insbesondere Tuberkulose), ehemals bekannt als grenzsanitarische Massnahmen (GSM), zugunsten einer medizinischen Erstinformation (MEI) und einer medizinischen Erstkonsultation (MEK) abgelöst. Diese sollen eine gezielte Suche und Behandlung von symptomatischen Asyl-GS beinhalten und den raschen Zugang zum allgemeinen schweizerischen Gesundheitswesen ermöglichen.

Auf Bundesebene werden die Asyl-GS primär in einem der sieben Empfangs-und Verfahrenszentren (EVZ) des Bundes registriert und in den Asylprozess aufgenommen. In diesen EVZ werden – gemäss neuem Konzept – alle Asyl-GS obligatorisch vom Pflegefachpersonal über das schweizerische Gesundheitswesen informiert (sogenannte medizinische Erstinformation – MEI). Diese erfolgt computerbasiert gesprochen in bisher 14 Sprachen der wichtigsten Herkunftsländer und illustriert mit Piktogrammen. Zudem werden den Asyl-GS die wichtigsten Infektionskrankheiten und deren Symptome erklärt, sowie der Zugang zu Impfungen wie auch allgemeine Hygieneregeln und Präventivmassnahmen zum Schutz vor sexuell übertragbaren Krankheiten erläutert. Der Datenschutz und die Unabhängigkeit der medizinischen Versorgung vom Asylprozess werden ebenso thematisiert.
Im Anschluss erfolgt eine medizinische Erstkonsultation (MEK) durch das Pflegefachpersonal, die im Prinzip freiwillig ist, aber von den Asyl-GS gerne in Anspruch genommen wird. Auch dieses Tool ist computerbasiert, gesprochen und mit Piktogrammen illustrieret. Darin werden Fragen zur allgemeinen Gesundheit und insbesondere zur Tuberkulose gestellt. Wie bei den alten GSM wird weiterhin ein TB-score generiert. Klinische Beschwerden oder bekannte chronische, behandlungsbedürftige Krankheiten werden so gerade zu Beginn des Aufenthaltes von der Zentrumspflege erfasst. Diese triagieren primär, ob eine einfache symptomatische Therapie durch sie eingeleitet werden kann, bereits verordnete Medikamente weitergeführt werden können, oder ob eine Arztkonsultation durch den Zentrumsarzt notwendig sei. Ein obligatorisches Screening auf bestimmte Infektionskrankheiten ist nicht vorgesehen. Eine Abklärung erfolgt nur bei vorhandenen Symptomen. In den Bundeszentren werden somit vor allem akute Krankheiten abgeklärt und behandelt. Bei vorbestehenden chronischen Leiden (bspw. Diabetes, kardiovaskuläre Erkrankungen) wird dafür gesorgt, dass bereits etablierte Therapien weitergeführt und notwendige diagnostische Massnahmen ergänzt werden. Schwangere Frauen werden entsprechend den schweizerischen Empfehlungen abgeklärt und behandelt. Asyl-GS mit akuten psychischen Beschwerden werden bei Bedarf einer psychiatrischen Versorgung zugeführt. Chronische, nicht aktive Leiden (bspw. chronische virale Hepatitiden, degenerative Gelenksbeschwerden, kariöse Zähne) werden auf Bundesebene primär nicht behandelt. Auf Bundesebene werden die Krankheitskosten vom SEM getragen und nachträglich durch die Krankenversicherer rückvergütet.
In Abbildung 1 ist der Weg eines Asyl-GS durch die verschiedenen Stellen des juristischen Asylverfahrens dargestellt.

Ebene Kanton und Gemeinde

Sobald der Asyl-GS einer Gemeinde zugeteilt ist, ist vorgesehen, dass er eine medizinische Grundversorgung wie jede in der Schweiz lebende Person erhält. Dies beinhaltet nebst der Abklärung und Behandlung von symptomatischen oder chronischen Leiden auch präventive Massnahmen, wie zum Beispiel die Komplettierung der Grundimmunisierung. In diese hausärztliche Betreuung fällt die Abklärung bezüglich spezifischer Infektionskrankheiten je nach Herkunftsregion. Hierzu sei auf mehrere aktuelle Arbeiten im Swiss Medical Forum mit detaillierteren praktischen Richtlinien (2, 3, 4) hingewiesen.
In Tabelle 1 ist eine zusammenfassende Darstellung des rechtlichen Status und der damit verbundenen Art der Krankenversicherung.

Ärztliche Sprechstunde im Bundeszentrum – organisatorische Herausforderungen

Sprache: Sprachschwierigkeiten sind eine Herausforderung in der Interaktion mit Asyl-GS. Suboptimale Bedingungen, wie zum Beispiel Übersetzung durch Verwandte oder Wortsuche durch Übersetzungsprogramme können zu unsicheren Diagnosen und erfolglosen Behandlungen führen (5). Für eine ausführliche medizinische Untersuchung ist die Organisation eines Dolmetscherdienstes zwar mit Mehraufwand verbunden, aber langfristig sicher kosteneffizient. Leider ist die finanzielle Abgeltung durch die Versicherer nicht geklärt. Vom BAG empfohlen wird der (kostenpflichtige) nationale Telefondolmetscherdienst über http://0842-442-442.ch oder einen zertifizierten interkulturellen Dolmetschenden zu beanspruchen über www.inter-pret.ch (6).
Zeit: Die ärztliche Sprechstunde mit Migranten ist häufig zeitaufwändiger als sonstige Sprechstunden. Die Agenda muss dafür angepasst werden.
Kultur und Einfluss des Migrationsprozesses auf der Gesundheit des Patienten: Kulturspezifische Unterschiede in den Gesundheitsvorstellungen des Patienten und mögliche Stigmata in der «community» müssen berücksichtigt werden. Dazu gehören die Integration von kulturellen Aspekten, das Beachten des Fremdseins als sozialer Stress oder die Vermittlung von Allgemeinwissen über die Anatomie von Organen, Gelenken und Muskeln (7).

Die häufigsten Konsultationsgründe

Akute Beschwerden

Die häufigsten Beschwerden, welche im EVZ Bern zu einer Arztkonsultation führen, sind allgemeinmedizinischer Natur: z.Bsp. Kopfschmerzen, Lumbalschmerzen, Harnwegsinfekte oder virale Atemwegsinfektionen. Schwerwiegende Infektionen wie Malaria und Tuberkulose sind relativ selten. Bei kurzer Symptomdauer sollten somit zuerst häufige Erkrankungen erwogen und behandelt werden.

Chronische Erkrankungen

Das Spektrum der chronischen Erkrankungen entspricht häufig dem der Schweizer Bevölkerung gleichen Alters (Diabetes mellitus, kardiovaskuläre Krankheiten, chronische Schmerzen des Bewegungsapparates). Häufig kommen Asyl-GS mit medizinischen Unterlagen und sind medikamentös bereits adäquat eingestellt. Es kommt aber auch vor, dass notwendige Medikamente auf der Flucht nicht zur Verfügung standen. Die Dosierung der Medikamente sollte auf jeden Fall systematisch überprüft und an hiesige Richtlinien angepasst werden.

Zahnhygiene

Aufgrund des oft desolaten Zahnzustandes kommen Zahnschmerzen sehr häufig vor. Diese werden primär symptomatisch (NSAR, Paracetamol) behandelt. Auf Wunsch des Patienten oder beim Vorliegen eines Zahnabszesses kann eine Zahnextraktion durch einen Zahnarzt organisiert werden. Andere Kosten für Zahnbehandlung werden nicht übernommen.

Gynäkologie/Geburtshilfe

Kondome sind in den Bundeszentren das einzige verfügbare Verhütungsmittel. Erst nach dem Transfer auf die kantonale Ebene können andere Verhütungsmethoden evaluiert werden, wobei die Optionen kantonal unterschiedlich verfügbar sind. Bei Schwangeren wird im Bundeszentrum routinemässig eine MMR- und Varizellen-Serologie abgenommen, damit bei fehlender Immunität organisatorische Massnahmen getroffen werden können, die das Risiko einer Neuinfektion minimieren (z.B. Transfer in ein Zentrum ohne Kinder). Bei Kontakt mit Masern, Röteln oder Varizellen müssen sero-negative Frauen umgehend (wenn möglich noch gleichentags!) einer infektiologischen Sprechstunde zugewiesen werden, damit die Gabe von Immunglobulinen zur passiven Immunisierung evaluiert werden kann. Vitamin-Supplemente werden Schwangeren systematisch abgegeben sowie ein Termin zur gynäkologisch-geburtshilflichen Untersuchung organisiert.

Psychische Krankheiten

Trauma und Traumafolgestörungen sind bei Flüchtlingen häufig (8, 9). Schlafstörungen und depressive Symptome führen regelmässig zu ärztlichen Konsultationen im EVZ. Dabei spielen nicht nur vergangene Erfahrungen eine Rolle, sondern auch die belastende Lebenssituation in einer Kollektivunterkunft mit Mehrbettzimmern. Eine medikamentöse Therapie wird durch den Zentrumsarzt je nach Symptomen angeboten, bei schwerwiegenden Störungen wird eine psychiatrische Betreuung eingeleitet, wobei das Angebot an ambulanten Therapieplätzen leider sehr limitiert ist.
Eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) zeigt sich mit verschiedenen Symptomen, die Wochen bis Jahre nach dem Ereignis (länger als 4 Wochen) auftreten können. Typischerweise treten Flashbacks, Angstträume, Schlafstörungen, Reiz- barkeit, erhöhte Wachsamkeit, Schreckhaftigkeit oder Vermeidungsverhalten auf, im Sinne von aktivem Vermeiden von Situationen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen könnten. Diese Beschwerden bedürfen bei den meisten Personen keiner aktiven Intervention, sondern ebben ab, sobald sich ihre Lebenssituation stabilisiert hat. Bei Persistenz ist aber eine Zuweisung in eine psychotherapeutische Struktur mit transkulturellen Kompetenzen und qualifizierten Dolmetschern indiziert (10).

Suchtproblematik

Gelegentlich leiden Asyl-GS unter einer Suchtproblematik (unter anderem mit Opiaten oder Benzodiazepinen). Wir empfehlen Kontakt mit regionalen Suchtexperten aufzubauen (11).

«Advocacy»

Auf kantonaler Ebene können die Aufgaben des Hausarztes in der Behandlung von Migranten über die rein somatische und psychologische Betreuung der Patienten hinausgehen und umfassen oft auch politische, soziale und juristische Aspekte, die zum Teil als «patient advocacy» zu verstehen sind. Interdisziplinäre Arbeit mit Sozialarbeitern, Psychologen, Juristen u.a.m. sind häufig notwendig, insbesondere bei komplexen Situationen. Umgekehrt darf der Arzt auch die Mithilfe dieser erwähnten Stellen in der Betreuung der Asyl-GS in Anspruch nehmen.

Infektionskrankheiten bei asylsuchenden Erwachsenen

Der Grossteil der im Asylprozess stehenden Personen in der Schweiz (12) per Ende Februar 2018 (total 65‘451 Personen) stammt aus Asien (53%) sowie Afrika (37%). Die primären Ursprungsländer der Asylsuchenden aus Asien sind Afghanistan (18.5%), Syrien (15.6%), Irak (5.1%) und Sri Lanka (5.0%). In Afrika nehmen Eritrea (21%), Somalia (6.4%) und Äthiopien (2.3%) die ersten 3 Plätze der Herkunftsländer ein.
Im Umgang mit Asylsuchenden sind drei Bereiche zu unterscheiden: präventive Massnahmen, akute und chronische Infektionskrankheiten. Im Rahmen der Präventivmassnahmen stehen vor allem Impfungen im Vordergrund. Viele Asylsuchende geben an, Basisimpfungen in ihrem Land erhalten zu haben. Selten liegt jedoch ein Impfausweis vor. Bei einer weltweit geschätzten Impfrate zwischen 84% und 86% für 3 Impfdosen Tetanus, Diphterie, Pertussis und Polio sowie 64% für 2 Masernimpfungen (WHO, Global Health Observatory data) zeigen sich deutliche Impflücken.
Daher wird empfohlen, alle Asyl-GS als ungeimpft zu betrachten, und sie entsprechend dem Schweizerischen Impfplan nachzuimpfen. In den Bundesasylzentren ist seit Januar 2018 die Verabreichung von einer Impfdosis Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Polio, MMR, Varizellen und (Hepatitis B) vorgesehen. Die weiteren Impfdosen sind nach Transfer in den Kanton zu ergänzen. Alternativ können Impftiter bestimmt werden, was im Allgemeinen jedoch weniger praktikabel ist (4).
Bei Symptomen wie Fieber, Husten, Schnupfen, Diarrhoe, Harnwegsbeschwerden sollte zuerst – wie oben erwähnt – an hiesige Erkrankungen wie virale Infekte, Gastroenteritis oder einen Harnwegsinfekt gedacht werden. Abhängig von der Dauer der Beschwerden, sollte jedoch niederschwellig an hier seltenere Krankheitsbilder gedacht werden. Da die Asyl-GS in der Regel nicht mit dem Flugverkehr in der Schweiz ankommen, sondern eine lange Reiseroute hinter sich haben, müssen insbesondere Infektionskrankheiten mit längeren Inkubationszeiten berücksichtigt werden. Beispielsweise ist bei Fieber mit persistierendem Husten plus B-Symptomatik an eine pulmonale Tuberkulose zu denken. Lymphadenopathie, unklare abdominelle oder neurologische Beschwerden können Hinweise für eine extrapulmonale Tuberkulose sein.
Andere seltenere Erkrankungen wie Brucellose, viscerale Leishmaniose, Trypanosomiasis, Filariosen, Amöben Leberabszess, sekundäre Syphilis sowie auch Hepatitiden (Hepatitis B oder C) präsentieren sich oft erst zu einem späteren Zeitpunkt. Auch die Malariaerreger Plasmodium ovale, vivax und malariae können potentiell mit einer Latenz bis zu vielen Jahren noch ursächlich für rezidivierendes Fieber sein. Selbstredend ist eine HIV Erkrankung ebenfalls immer eine wichtige Differentialdiagnose. Die Indikation zum Screening von HIV, Hepatitis B und C und anderer Infektionskrankheiten gemäss der jeweiligen Prävalenz im Herkunftsland sind anderweitig zusammengefasst (3).
Hautsymptome werden häufig durch Skabies (Juckreiz und Läsionen) verursacht. Sonstige Ulzera deuten eher auf klassische Hautkeime wie Streptokokken oder Staphylokokken hin. Bei persistierenden Diarrhoen sollten parasitäre Erreger (Giardia lamblia, Cryptosporidien oder schwere Nematodeninfektionen) abgeklärt werden. Bei chronischen Bauchschmerzen, Blut im Stuhl oder im Urin sollten niederschwellig Schistosomen gesucht werden.

Empfehlungen für die nachbehandelnden Ärzte in den Kantonen

• Bei vielen Asylsuchenden ist die Sprachbarriere problematisch. Hierdurch kann die Anamneseerhebung deutlich erschwert und mit einem höheren Zeitaufwand verbunden sein. Wenn möglich sollten daher im Vorfeld Übersetzungshilfen eingeplant werden.
• In Rahmen der Präventivmassnahmen sollte bei allen Asylsuchenden der Impfstatus überprüft werden und, wenn nicht nachvollziehbar, nach dem Schweizer Impfschema nachgeimpft werden in der Annahme, sie seien ungeimpft – sofern keine Kontraindikationen bestehen. Gemäss den Risikogebieten in der Schweiz soll den Asyl-GS auch eine FSME-Impfung angeboten/empfohlen werden.
• Bei Fieber, oder sonstigen Hinweisen auf einen Infekt sollte bei schon längerem Aufenthalt primär an hiesige Infektionen gedacht werden. Infektionen mit Bezug zum Herkunftsland können bei Neuankömmlingen relevant sein. Bei unklarer AZ-Verschlechterung und Infektzeichen sowie bei entsprechender Herkunft sollte immer an eine Tuberkulose gedacht und ggf. ausgeschlossen werden. Bei unklarem Infekt ebenfalls immer an einen HIV Test denken.
• Wichtig für Frauen ist v.a. das Thema Verhütung, da in den Heimatländern oftmals kein Zugang zu Kontrazeptiva besteht.
• Je nach Herkunftsland und dementsprechend Einflüssen durch Krieg oder Gewalt sollte die Notwendigkeit einer psychologischen Betreuung eruiert werden. Gegebenenfalls müssen die Patienten wegen Substanzmissbrauch oder Suchtproblematik einer spezialisierten Einrichtung angeschlossen werden.
• Oftmals haben Asylsuchende eine reduzierte Zahngesundheit. Zuweisung zu einer Zahnpflege/-sanierung ist notwendig.

Bei der Beurteilung der Flugreisetauglichkeit eines Patienten müssen nebst seinen medizinischen Problemen auch die veränderten atmosphärischen Bedingungen im Reiseflug bzw. deren Auswirkungen auf die Gesundheit des Patienten berücksichtigt werden. Dieser Artikel gibt eine Übersicht über flugmedizinisch relevante Erkrankungen sowie über die Kriterien zur Beurteilung der Flugreisetauglichkeit.

Die Flugphysiologie und Flugreisetauglichkeit

Linienflugzeuge fliegen im Reiseflug auf einer Höhe von bis zu 12 500 m.ü.M., wobei der Kabinendruck dank der Druckkabine einer maximalen Höhe von 2’438 m.ü.M. entspricht (1). Dieser reduzierte Druck führt zu flugphysiologischen Veränderungen basierend auf den Gasgesetzen von Dalton, Boyle-Mariotte und Henry (Abb. 1).
Eine hausärztliche Beurteilung der Flugreisetauglichkeit des Patienten – allenfalls in Rücksprache mit dem medizinischen Dienst der Fluglinie – ist essentiell, um allfällige Unterstützungsmassnahmen wie z.B. Sauerstoff, Rollstuhlservice oder Extra-Sitze zu definieren und via SAF- und MEDIF-Formular dem medizinischen Dienst der Fluggesellschaft zu melden. Die Formulare der SWISS finden sich unter www.medicalservices@swiss.com.

Lungenerkrankungen

Gesunde Passagiere vertragen den im Reiseflug herrschenden reduzierten Sauerstoff-Partialdruck von 118 mmHg (Meereshöhe 160 mmHg) problemlos. Gemäss Sauerstoffsättigungskurve kommt es auf Reiseflughöhe zu einem leichten Sättigungsabfall auf 93% und der arterielle Sauerstoffpartialdruck (paO2) liegt bei 62 bis 67 mmHg (2) (Abb. 2).

Bei Patienten mit Lungenerkrankungen reichen Anamnese, klinische Untersuchung sowie arterielle Blutgasanalyse (aBGA) mit Sättigungsmessung (SaO2 %) meist für eine Beurteilung der Flugreisetauglichkeit aus. Wenn der paO2 am Boden bei Raumluft (RL) < 70 mm Hg liegt, muss im Flug mit einem Abfall unter 50 mmHg und einer symptomatischen Hypoxämie gerechnet werden. Bezüglich der Ventilation kann bei einer Vitalkapazität (VK) > 3 l und bei einem FEV1 > 50 % von einer Flugreisetauglichkeit ausgegangen werden (3). Anamnestisch sollten Exazerbationen oder Infekte sowie eine allfällige Flugerfahrung erfragt werden. Die klinische Untersuchung kann durch den 50-Meter-Gehversuch ergänzt werden, welcher − ohne Dyspnoe absolviert − eine gute Aussagekraft für die Flugreisetauglichkeit hat. Die pulmonalen Kriterien für eine Flugreisetauglichkeit ohne zusätzlichen Sauerstoff sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Patienten mit einer Langzeitsauerstofftherapie oder mit einer flugmedizinisch signifikanten Hypoxämie (paO2 am Boden bei Raumluft < 70 mm Hg) sind auf eine zusätzliche Sauerstoffgabe während des Fluges angewiesen. Bei SWISS kann Sauerstoff (2l/min oder 4l/min) bestellt werden, wofür ein modernes on-demand Wenoll-System zu Verfügung steht, welches durch den Patienten mit der Inspiration getriggert wird. Verfügt der Patient über einen portablen Sauerstoffkonzentrator (POC), kann dieser in der Regel mit einer entsprechend angepassten Flussrate im Flug verwendet werden. Eine Anmeldung über das sog. POC-Formular zur Bewilligung durch die Airline und eine ausreichende Batteriekapazität sind zwingend. Eine eigene Sauerstoffdruckflasche oder Flüssigsauerstoff ist aus Sicherheitsgründen nicht erlaubt. Patienten, welche unter einer Sauerstoffflussrate von 4l/min einen paO2 < 70 mm Hg aufweisen, sind in der Regel nicht flugreisetauglich. Besondere Vorsicht ist bei einer Globalinsuffizienz angebracht. Es sollte eine aBGA unter der zu erwartenden Sauerstoffflussrate durchgeführt werden. Steigt dabei der paCO2 um mehr als 5 mm Hg an – bei einem Ausgangswert < 45 mm Hg − ist von einer Flugreise abzuraten. In komplexen Situationen macht es in Rücksprache mit dem behandelnden Pneumologen Sinn, einen simulierten Hypoxietest durchzuführen. Weist ein Patient dabei nach 15 Minuten Einatmen von Luft mit reduziertem Sauerstoffgehalt von 15 % einen PaO2 > 55 mm Hg auf, ist eine Flugreisetauglichkeit ohne zusätzlichen Sauerstoff gegeben.
Beim Spontanpneumothorax gilt nach erfolgreicher Drainage eine generelle Wartefrist von 6 Wochen, wobei hier das Rezidivrisiko individuell sorgfältig evaluiert werden muss. Beim traumatischen Pneumothorax ist 14 Tage nach Drainageentfernung und radiologisch dokumentierter Entfaltung eine Flugreise ohne Arztbegleitung möglich. Patienten, die mit einem Heimlich-Ventil versorgt sind, können mit ärztlicher Begleitung auch früher repatriiert werden, dies in enger Absprache mit dem medizinischen Dienst der Fluglinie (4).
Lungenpatienten müssen speziell auf die trockene Kabinenluft mit einer Luftfeuchtigkeit von 10 bis 20 % hingewiesen werden. Das Austrocknen der Schleimhäute kann zu zähem Schleim und zu einer eingeschränkten Funktion der Mukosa führen. Eine ausreichende Trinkmenge und allfällige lokal befeuchtende Massnahmen (z.B. Nasensalbe, Salzwasser-Nasenspray) sind wichtig.

Herz-Kreislauferkrankungen

Patienten mit einer stabilen und medikamentös gut eingestellten koronaren Herzkrankheit (KHK) CCS I und II oder einer linksventrikulären Herzinsuffizienz NYHA I und II sind in der Regel flugreisetauglich, da die leichte hypobare Hypoxie keine relevante myokardiale Ischämie bzw. Funktionseinschränkung auslöst. Die Kompensation findet dabei über ein gesteigertes Herzzeitvolumen statt, welche primär über einen Herzfrequenzanstieg geschieht, bei gleichbleibendem Schlagvolumen und Blutdruck (5). Bei fortschreitender KHK ist die Ausschöpfung der koronaren Flussreserve zunehmend gestört (6). Somit sind Patienten mit einer Symptomatik bei leichter Anstrengung (CCS III bzw. NYHA III) auf zusätzlichen Sauerstoff während des Fluges angewiesen. In der Regel reicht eine Sauerstoff-Flussrate von 2l/min aus. Instabile Patienten und symptomatische Patienten in Ruhe (CCS IV bzw. NYHA IV) sind nicht flugreisetauglich (7). Bei Patienten mit implantiertem Schrittmacher oder implantierbarem Kardioverter-Defibrillator (ICD) besteht kein erhöhtes Risiko auf Flugreisen. Bei der Sicherheitskontrolle sollten die Beamten mit einem medizinischen Dokument auf das Implantat hingewiesen werden und der Detektor sollte zügig passiert werden. Nach einem Myokardinfarkt bedürfen Patienten einer sorgfältigen medizinischen Evaluation der Flugreisetauglichkeit, wobei je nach Risikosituation eine Wartezeit von drei bis zehn Tagen nötig ist («tiefes und mittleres Risiko»). Mit ärztlicher Begleitung kann eine Repatriierung in Rücksprache mit dem medizinischen Dienst der Airline entsprechend früher stattfinden. Bei einem «hohen Risiko» ist die Flugreisetauglichkeit nicht gegeben (Tabelle 2). Nach herzchirurgischen Eingriffen müssen neben der kardialen Rehabilitation auch die Resorption allfälliger Luft im Pleuraspalt sowie die Heilung der Wunden berücksichtigt werden, was eine Wartezeit von 10 bis 14 Tagen bedingt (8).

Anämien

Patienten mit einem Hämoglobinwert über 9 g/dl sind grundsätzlich flugreisetauglich. Ein akuter z.B. durch ein Trauma bedingter Hämoglobinabfall ist kritischer zu beurteilen als chronische Situationen, wo der Patient entsprechend adaptiert ist. So vertragen Patienten mit einer Hämoglobinopathie, z.B. bei einer Sichelzellanämie, eine Flugreise relativ gut, wobei eine stabile Situation von mindestens zehn Tagen Voraussetzung ist (9). Eine Sauerstoffgabe während des Fluges muss vor allem bei zusätzlichen pulmonalen und/oder kardialen Problemen in Betracht gezogen werden.

Unfälle

Patienten nach Frakturen oder Distorsionen der unteren Extremitäten müssen oft das Bein getreckt oder erhöht halten und benötigen dafür auf Kurzstreckenflügen einen Extrasitz bzw. müssen auf Langstreckenflügen in der Business-Klasse gebucht werden. Nach Wirbelkörper-, Becken- oder Hüftfrakturen ist das Aufrechtsitzen in einem Flugzeugsitz oft nicht möglich und es muss ein
Liegendtransport organisiert werden. Dafür kann bei SWISS eine Liege (Stretcher) angefordert werden, welche ins Flugzeug eingebaut wird. Eine medizinisch qualifizierte Begleitung ist dabei zwingend, um den Patienten während des Fluges zu betreuen. Nach operativer Frakturversorgung sind die Wundheilung sowie ein allfälliger Blutverlust zu berücksichtigen. Kommt bei konservativer Therapie ein Gips zum Einsatz, gelten je nach Art des Gipses unterschiedliche Wartezeiten entsprechend der Übersicht in Tabelle 3.
Traumata im Bereich des Gesichts sowie des Neurokraniums bedürfen einer sorgfältigen Evaluation, um mögliche Blutungsrisiken und Komplikationen durch Lufteinschlüsse zu erkennen und auszuschliessen.

Schwangerschaft

Die Flugreisetauglichkeit ist bei einer unkomplizierten Schwangerschaft grundsätzlich bis Ende der 36. Schwangerschaftswoche (SSW) gegeben, bei Mehrlingsschwangerschaften bis Ende der 32. SSW (10). Eine vorgängige Anfrage bei der entsprechenden Airline ist jedoch sinnvoll; bei SWISS ist ab der 28. SSW ein «fit to fly» Zeugnis, ausgestellt vom betreuenden Gynäkologen, empfohlen. Schwangere sollten über das erhöhte Thromboserisiko aufgeklärt werden und das Tragen von Stützstrümpfen während des Fluges ist empfohlen.

Infektionskrankheiten

Infektiöse Patienten und febrile Patienten sind grundsätzlich nicht flugreisetauglich. Trotz regelmässiger Erneuerung und Filterung der Kabinenluft besteht ein Übertragungsrisiko, wobei dieses in den zwei Sitzreihen vor und hinter dem Erkrankten am grössten ist und mit zunehmendem Abstand abnimmt. . Bei der medizinischen Beurteilung müssen der klinische Verlauf, die Inkubationszeit und die Dauer der Infektiosität berücksichtigt werden, um eine Übertragung während des Flugs auf andere Passagiere und das Flugpersonal zu verhindern (11). Ein häufiges Problem ist eine Varizelleninfektion vor der geplanten Flugreise. Varizellen sind bis sechs Tage nach Bildung des letzten Bläschens ansteckend und für eine Flugreise wird zusätzlich eine vollständige Abkrustung gefordert. Zudem ist die Inkubationszeit von bis zu 21 Tagen für nichtimmune Kontaktpersonen und die Infektiosität im Prodromalstadium fünf Tage vor Auftreten des Hautausschlages zu beachten. Auch bei einer Maserninfektion ist eine Infektiosität vom ersten Tag der Prodromalsymptomatik bis vier Tage nach Auftreten des Hautausschlages und die Inkubationszeit von 7 bis 14 Tagen zu beachten (10). Bei akuten Rhinosinusitiden ist nebst der Infektiosität auch die mögliche Druckausgleichproblematik im Bereich des Mittelohres und der Sinus bis hin zum Barotrauma zu berücksichtigen. Eine konsequente abschwellende Therapie der Schleimhäute kann helfen; im Zweifelsfall sollte jedoch der Flug verschoben werden. Eine Pneumonie muss ausreichend behandelt sein und es dürfen keine pulmonalen Einschränkungen mehr bestehen. Im Zweifelsfall muss eine Arztbegleitung und eine zusätzliche Sauerstoffgabe evaluiert werden. Bei Patienten mit einer Tuberkulose müssen nach zweiwöchiger adäquater Therapie mindestens zwei negative Sputumproben vorliegen, um eine Infektiosität ausschliessen zu können.

Malignome

Tumorpatienten können bei stabilem Verlauf und bei gutem Allgemeinzustand eine Flugreise antreten. Mögliche Komplikationen wie akute Blutung, pulmonale Einschränkung, Ergüsse oder die Möglichkeit eines epileptischen Anfalls müssen ausreichend therapiert oder ausgeschlossen werden. Ein sorgfältiges Staging auch bezüglich der Metastasen ist somit zwingend. Auch müssen mögliche Nebenwirkungen einer stattgefundenen Therapie wie Anämie oder allgemeine Schwäche bedacht werden. Terminal kranke Patienten sind nicht flugreisetauglich.
Für eine weiterführende Betrachtung der Beurteilung der Flugreisetauglichkeit verweisen wir auf die entsprechende Literatur (3,7,10,12,13) und auf die Homepage www.swiss.com.

Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist eine häufige Krankheit mit substantiellem Anteil an der Mortalität und Morbidität ­unserer Gesellschaft. Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter, sodass dieses Krankheitsbild hinsichtlich der heutigen Bevölkerungsstruktur versorgungsrelevant ist (und bleiben wird). Während bei der Behandlung der akuten koronaren Herzkrankheit (akute Koronarsyndrome / Herzinfarkte) die perkutane (oder chirurgische) Revaskularisation einer konservativ-­medikamentösen Therapie grundsätzlich klar überlegen ist, muss die Wahl der Therapiestrategie bei der stabilen koronaren Herzkrankheit differenzierter betrachtet werden.

Ein Stent heilt nicht langfristig die Krankheit, er löst lediglich momentane Durchblutungsstörungen. Entsprechend sind Therapieempfehlungen zur Behandlung der stabilen koronaren Herzkrankheit – insbesondere hinsichtlich allfälliger invasiver / operativer Revaskularisationsmassnahmen – stets Individualentscheide und müssen im Gesamtkontext (Lebenserwartung, Komorbiditäten, subjektiver Leidensdruck, Koronaranatomie, Patientenwunsch, etc.) gesehen werden. Publizierte Richtlinien sind dabei hilfreich, nachfolgende Ausführungen basieren auf den 2014 von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und der Europäischen Gesellschaft für Herzchirurgie (EACTS) gemeinsam veröffentlichten Guidelines zur myokardialen Revaskularisation (1). Diese gemeinsam erarbeiteten Richtlinien unterstreichen die Bedeutung der interdisziplinären Entscheidungsfindung («Heart Team», bestehend aus invasiven / nicht-invasiven Kardiologen und Herzchirurgen).

Historischer Rückblick

Pectanginöse Beschwerden werden in der Menschheitsgeschichte bereits früh beschrieben. Von der Antike bis ins späte Mittel­alter finden sich zahlreiche Berichte einer klinischen Symptomatik, die sich in der Rückschau als Angina pectoris beschreiben lassen, damals jedoch nicht mit einer Erkrankung des Herzens in Verbindung gebracht wurden. Die älteste Beschreibung einer Krankheit, die rückblickend als Angina pectoris gedeutet werden kann, findet sich auf einem ägyptischen Papyrus, der etwa aus dem Jahr 1500  a. C. stammt, inhaltlich sogar auf die Zeit des Alten Reiches (2500–2000  a. C.) zurückgeht: «Findest du einen Mann, dessen Brust schmerzt, und der auch Schmerzen an seinem Oberarm und an seinem Magen leidet, so sollst du sagen, dass der Tod ihm naht.» Hier findet sich bereits die Assoziation von Brustschmerz mit Ausstrahlung. Ursächlich wird diese Symptomatik jedoch auf eine Erkrankung des Magens zurückgeführt. Aufgrund dieser Vorstellung wurden damals auch Kräuter, die Erbrechen und Durchfall auslösen, zur Behandlung empfohlen.
In der Neuzeit wird die Angina pectoris als Erkrankung des Herzens erkannt, es werden auch erste Zusammenhänge zwischen pathologischen Veränderungen der Herzkranzgefässe und den klinischen Symptomen hergestellt. Erst seit den 1930er Jahren werden im engeren Sinne pathophysiologische Konzepte der Angina pectoris entwickelt, die eine Störung der Beziehung zwischen der vom Herzen zu leistenden Arbeit und der Versorgung des Herzens durch die Kranzgefässe in den Mittelpunkt stellen (2).
Die Entdeckung / Einführung der Koronarangiographie in den späten 1950er Jahren bildete die Grundlage zur Revaskularisation. Die erste chirurgische Revaskularisation erfolgte erstmalig im Februar 1964 in Leningrad durch Vasilii Ivanovich Kolesov mittels Implantation der linksseitigen A. mammaria (LIMA) als freier Graft auf einen Posterolateralast der Circumflexa. Der argentinische Chirurg Rene G. Favarolo führte im Mai 1967 an der Cleveland Clinic (Ohio, USA) bei einer 51-jährigen Patientin die erste erfolgreiche Venen-Bypass-Operation am Herzen durch. Die erste perkutane koronare Intervention wurde am 16. September 1977 am Universitätsspital Zürich durch Andreas Grüntzig durchgeführt. Dabei wurde eine isolierte symptomatische proximale RIVA-Stenose mittels perkutaner Ballonangioplastie (PTCA) behandelt. Am 28. März 1986 setzt Jacques Puel in Toulouse und bald darauf Ulrich Sigwart in Lausanne die ersten Metallstents in menschliche Koronargefässe ein.
Zur medikamentösen Therapie: Der Einsatz von Nitroglycerin zur Behandlung der Angina pectoris wurde bereits 1879 im Lancet publiziert (3). Die antithrombotische Wirkung von Aspirin wurde 1950 entdeckt. 1963 wurde der erste Betablocker (Propranolol) entwickelt, Kalziumantagonisten folgten 1966. 1973 wurde erstmalig ein Statin synthetisiert. Der erste Einsatz eines ACE-Hemmers (Captopril) als Antihypertensivum erfolgte 1979, AT2-Antagonisten kamen 1998. Es gibt nach wie vor neuere Entwicklungen in der medikamentösen Therapie der koronaren Herzkrankheit (z.B. Ivabradin 2008, Prasugrel 2010, PCSK9-Hemmer 2015).

Prognostische Therapieziele

Es ist unbestritten, dass zur Verbesserung der Prognose bei der koronaren Herzkrankheit eine optimale medikamentöse Basistherapie (antithrombotische Therapie, Statin) und die Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren entscheidend ist. Aber wie gefährlich ist eine Koronarstenose eigentlich? Aus älteren Myokardperfusionsstudien wissen wir, dass eine Stenose ohne induzierbare Ischämie eine jährliche Ereignisrate (Tod / Myokardinfarkt) von < 1% hat, während bei Vorliegen von Minderdurchblutung diese Ereignisrate auf 6.4% steigt (4). Entsprechend steht der prognostische Vorteil einer Revaskularisation gegenüber einer konservativ-medikamentösen Therapie primär mit der Reduktion des Ischämieareals im Zusammenhang (5). Dieser Effekt kann bereits bei einer Reduktion des ischämischen Myokardareals von 5% der Gesamtmuskelmasse beobachtet werden (6). Bei der Beurteilung des Ischämie-Ausmasses scheint der angiographische Stenosegrad (anatomische Information) nur bedingt entscheidend (7, 8), wichtiger ist der Nachweis einer Minderdurchblutung (funktionelle Relevanz). Dabei sind entweder vorgängige bildgebende Verfahren (z. B. Myokardszintigraphie, MRI, Stressechokardiographie) oder hämodynamische Messungen während der Koronarangiographie (z. B. fraktionierte Flussreserve FFR) nötig. Grossangelegte Studien zur Revaskularisation als prognostisches Therapieziel laufen (z. B. ISCHEMIA-Trial, Clinicaltrials.gov NCT01471522). Die aktuellen anatomischen / funktionellen Kriterien zur Revaskularisation bei stabiler KHK (symptomatisch oder asymptomatisch / stumme Ischämie) aus prognostischen Gründen sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Symptomatische Therapieziele

Thorakale Beschwerden sind in der Allgemeinbevölkerung sehr häufig und eine Korrelation mit angiographisch intermediären Koronarstenosen im Rahmen einer KHK nicht immer klar (insbesondere ohne Ischämienachweis). Bei Symptomkorrelation ist eine Revaskularisation allerdings eine sinnvolle Therapieoption. Entsprechend ist eine Revaskularisation von Koronarstenosen > 50% (mit bildgebendem Ischämienachweis oder FFR < 0.80) bei fehlendem Ansprechen auf eine anti-ischämische Medikation klar empfohlen (Empfehlungsgrad I, Evidenzlevel A) (1). Die Resultate einer kürzlichen in der Presse vieldiskutierten Studie (ORBITA-Trial (9)) stellte diese Empfehlung in Frage. Allerdings müssen die Methodik dieser Studie differenziert betrachtet und deren Resultate mit Vorsicht interpretiert werden (10).

Stent oder Bypass?

Die Wahl der Revaskularisationsmodalität ist stets ein Individualentscheid, muss im klinischen Gesamtkontext (Lebenserwartung, Komorbiditäten, subjektiver Leidensdruck, Koronaranatomie, Pa-tientenwunsch, etc.) gesehen werden und sollte interdisziplinär im «Heart Team» (bestehend aus invasiven / nicht-invasiven Kardiologen und Herzchirurgen) evaluiert werden. Als Faustregel gilt, dass eine chirurgische Revaskularisation (ACBP-Operation) zunehmend nachhaltiger wird, je ausgeprägter der atherosklerotische Koronarbefall ist. Die Komplexität der Koronaranatomie kann mit angiographischen Scores bestimmt werden (z. B. SYNTAX-Score). Während der SYNTAX-Score I lediglich die Koronaranatomie berücksichtigt, wird mit dem SYNTAX-Score II die zu erwartende 4-Jahres-Mortalität aufgrund Patientencharakteristiken, Koronaranatomie und Behandlungsstrategie (PCI vs. ACBP) bestimmt (www.syntaxscore.com).

Die Weltgesundheitsorganisation WHO schätzt, dass im Jahr 2015 1.34 Millionen Menschen an den Folgen viraler Hepatitiden verstorben sind und 1.75 Millionen neu mit HCV infiziert wurden (1). Gemäss WHO gibt es global 71 Millionen HCV infizierte Patienten. In der Schweiz geht man aktuell von 36000-43000 chronisch infizierten Personen aus, entsprechend einer Prävalenz von 0,7%. Jedoch ist nur etwas mehr als die Hälfte der Virusträger getestet, so dass von einer grossen Anzahl von noch nicht diagnostizierten Erkrankten ausgegangen werden muss. Die Morbidität und die Mortalität der chronischen Hepatitis C haben seit der Jahrtausendwende diejenigen von HIV übertroffen (2). Im diesem Artikel werden die aktuellen Empfehlungen zur Diagnostik, und ausgehend von einem geschichtlichen Überblick, zur Therapie der Hepatitis C dargestellt.

Obwohl die Prävalenz der virämischen Hepatitis-C Infektion seit 2000 abnimmt, wird aufgrund des natürlichen Verlaufes der Krankheit mit möglicher später Entwicklung von Folgekrankheiten (Zirrhose und deren Komplikationen sowie hepatozelluläres Karzinom) der Gipfel der Morbidität und Mortalität erst 2030 erreicht werden (3). Diesem Szenarium konnten wir bis zur Einführung der neuen Therapien (sog, directly acting antivirals DAA) 2011, resp. 2014 wenig entgegenhalten. 2014 konnten zunächst aber nur Patienten mit fortgeschrittener Fibrose (F3) oder Zirrhose (F4) behandelt werden. Dank der Zusammenarbeit zwischen der Schweizerischen Experten für virale Hepatitis (SEVHep), dem Bundesamt für Gesundheit, medizinischen Fachgesellschaften und Betroffenen und aufgrund der Preisanpassungen konnte im Oktober 2017 eine neue Aera eingeläutet werden: es können nunmehr alle Patienten gleich welchen Fibrosegrades behandelt werden. Somit wird es möglich sein, wirksamen Einfluss auf Neuinfektionen und Folgekrankheiten der Hepatitis C zu nehmen. Die Zusammenarbeit der verschiedenen Akteure führte zur Gründung der «Swiss Hepatitis Strategy» welche sich zum Ziel gesetzt hat, bis 2030 Hepatitis C-Neuinfektionen sowie Hepatitis C bedingte hepatozelluläre Karzinome und Transplantationen auf 0% zu reduzieren.

Geschichte der Hepatitis-C Therapie

Am Anfang der 1990 er Jahre bestand die Therapie der Hepatitis C aus einer Monotherapie mit Interferon alfa (3 Injektionen wöchentlich über 24–48 Wochen) mit zum Teil ausgeprägten Nebenwirkungen und einer tiefen Heilungsrate (10%) (4). Mit der Kombination mit Ribavirin 1998 stieg die Heilungsrate auf 30–40%. Durch Pegylierung des Interferons 2001 wurde die Halbwertszeit des Wirkstoffes verlängert und damit die Behandlung erleichtert und die Heilungsrate weiter erhöht (45%). 2011 sind die Protease-Inhibitoren der ersten Generation erschienen (Broceprevir und Telaprevir). Diese hemmen bestimmte für die Replikation wichtige virale Proteine des Hepatitis C Virus (Virale NS3-4A-Protease). Die Protease-Inhibitoren der ersten Generation mussten weiterhin mit pegyliertem Interferon und Ribavirin kombiniert werden, waren auf Genotyp 1 beschränkt und führten zum Teil zu schwerwiegenden kutanen Nebenwirkungen, bei allerdings verbesserter Heilungsrate (65–75%). Mit der Zulassung weiterer Wirksubstanzen (Inhibitoren der viralen NS5B-Polymerase und des NS5A Proteins) kam schliesslich der Durchbruch in der HCV-Therapie. Erstmals konnten Interferon-freie Therapien durchgeführt werden, indem man 2–3 solcher DAA’s kombinierte (5). Diese Therapien erlauben gegenüber Interferon-basierten Therapien eine deutlich verkürzte Behandlungsdauer (12-24 Wochen), bei stark verbesserten Heilungsraten von 90-100% und einem Nebenwirkungs-armen Profil.

Diagnose der Hepatitis C

Mit der Entdeckung des Hepatitis C Virus durch Qui-Lim Choo, George C. Kuo und Michael Houghton 1989 gelang es, den ersten Antikörpertest zu entwickeln und 1990 auch in der Schweiz den Hepatitis C Virus Suchtest einzuführen (6). Damit konnten Blutprodukte getestet und sicherer gemacht werden. Die Hepatitis  C ist wie die Hepatitis B und HIV Infektion gemäss dem Epidemiegesetz eine meldepflichtige Erkrankung (Labormeldung). Die Diagnose einer aktiven Hepatitis  C Virus Infektion beruht auf dem Antikörper-Suchtest (anti-HCV Antikörper) und dem Nachweis von HCV RNA im Serum mittels «polymerase chain reaction» (PCR). Der alleinige Nachweis von Antikörpern genügt nicht, um eine chronische Hepatitis  C zu diagnostizieren, da etwa 20% der Infizierten das Virus nach der akuten Phase der Infektion eliminieren: durchgemachte Hepatitis  C. Bei der Erstinfektion werden anti-HCV-Antikörper nach durchschnittlich sieben bis acht Wochen nachweisbar. Der Hepatitis-C-Antikörpertest sollte bei Personen mit einem erhöhten Risiko durchgeführt werden. Hierzu gehören Personen mit erhöhten Transaminasen oder sonstigen Lebererkrankungen, mit früherem oder noch aktivem intravenösem oder intranasalen Drogenkonsum, Personen in Hämodialyse, Personen welche vor Juli 1992 Blutprodukte oder Transfusionen erhalten hatten, Personen welche in prekären hygienischen Verhältnissen Tattoos, Piercings oder invasiven Eingriffen unterzogen wurden, Personen mit HIV oder Hepatitis B, Partner von HCV Patienten, Kinder von HCV-positiven Müttern, Heterosexuelle mit multiplen Sexpartnern, Männer welche Sex mit Männern haben (MSM), Personen welche beruflich engen Kontakt zu menschlichem Blut haben. Die Schweizer Screening-Strategie für Hepatitis B und C wurde 2013 überarbeitet (7).
Nach Stellung einer HCV Diagnose sollte der Patient zur fachärztlichen Abklärung überwiesen werden. Die weiteren Abklärungen beinhalten Laboruntersuchungen, Leberultraschall, Leberelastographie und ev. eine Leberbiopsie und dienen der Standortbestimmung der Leberfibrose (Fibrose-Staging mit F0 bis F4) und Leberfunktion, welche die Dringlichkeit einer HCV Therapie bestimmen. Zudem sollen die Patienten auf das Vorliegen sog. extrahepatischer Manifestationen der Hepatitis C (z. B. ausgeprägte Müdigkeit, Gelenkbeschwerden, gemischte Kryoglobulinämie und leukozytoklastische Vaskulitis, HCV- assoziierte lymphoproliferative Erkrankungen und Nierenerkrankungen u. a. m.) untersucht werden, welche unabhängig vom Fibrosestadium auftreten können und den Therapieentscheid mitbestimmen.

Therapie der Hepatitis C

Im Gegensatz zu HIV und HBV (Therapieziel: Suppression der Virämie) kann bei der Hepatitis C die Elimination des Virus angestrebt werden. Bei negativer HCV-RNA 12 Wochen nach Ende der Therapie spricht man von SVR 12 (sustained virologic response). 99% der Patienten, die eine SVR12 erreicht haben, bleiben auch nach 5 Jahren noch geheilt, weshalb die SVR12 als Surrogatmarker für die Heilung der Hepatitis C von den Registrierungsbehörden akzeptiert wurde. Vor einer HCV Therapie muss bei den Patienten immer eine HBV- oder HIV Koinfektion ausgeschlossen werden. Ein allfälliger Alkoholabusus sowie ein metabolisches Syndrom sollten therapeutisch angegangen werden. Während der Behandlung einer Hepatitis C bei HCV/HBV koinfizierten Patienten wurde von z.T. fatalen Hepatitis B Reaktivierungen berichtet. Ein HBsAg positiver Patient muss deshalb während der Hepatitis-C-Therapie von einem erfahrenen Spezialisten mitbetreut werden, da in der Regel eine Behandlung der HBV Infektion notwendig ist. Patienten welche einzig anti-HBc positiv sind («anti-HBc-only» –Konstellation) müssen streng überwacht werden, da auch in dieser Situation HBV-Reaktivierungen möglich sind. Alle Patienten mit nicht immunem Status für HAV / HBV müssen geimpft werden (8). Aktualisierte Therapieempfehlungen findet man bei den Fachgesellschaften für Hepatologie und Infektiologie (SASL / SSI) in Form von Expertenempfehlungen (9). Eine sehr praktische Anwendung zur schnellen Abfrage von Therapieoptionen findet man als App auf www.hcvadvisor.com. Medikamentöse Interaktionen können einfach im Liverpool Interaction Checker auf www.hep-druginteractions.org abgefragt werden. Tabelle 1 enthält die im jetzigen Zeitpunkt in der Schweiz registrierten direkt wirkenden antiviralen Medikamente gegen Hepatitis C (DAA).
Welche Kombination über welche Therapiedauer gewählt wird, hängt vom Genotyp, von allfälligen viralen Resistenzen, von der Nierenfunktion, vom Ausmass der Leberfibrose, bei Leberzirrhose vom CHILD Stadium sowie von etwaigen früheren Therapieversuchen ab. Der Genotyp muss, falls eine Bestimmung längere Zeit zurückliegt, neu eruiert werden, da der Antikörper gegen Hepatitis C nicht vor Neuinfektionen schützt.
Patienten mit schwerwiegender Niereninsuffizienz können mit Grazoprevir / Elbasvir oder Paritaprevir / Ombitasvir / Dasabuvir behandelt werden (alle primär hepatisch eliminiert). Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose (CHILD B / C) können mit einem Therapieschema, welches frei von Proteasehemmern ist, behandelt werden (9).

Ausblick auf neue Therapien

Weitere neue Therapien werden in den nächsten Monaten registriert werden und erlauben es, Personen, welche auf Grund von Resistenzen gegen die bestehenden DAA’s nicht geheilt werden konnten, zu heilen. Die in der Schweiz verfügbaren Medikamente und die geltenden Indikationen werden laufend von Experten der SSI und SGG sowie SASL evaluiert und auf der Webseite
www.sasl.ch auf den neuesten Stand gebracht und publiziert.

Nachsorge nach erfolgreicher Hepatitis C Therapie

Das Vorhandensein von Antikörpern gegen das Hepatitis C Virus schützt nicht vor Reinfektion. Reinfektionen nach erfolgreicher Therapie sind vor allem bei Männern, welche Sex mit Männern haben, und bei Personen, welche intravenös Drogen verwenden, zu beobachten und durch entsprechende Information und Prävention zu verhüten. Nicht selten leiden Personen mit Hepatitis C auch an anderen Lebererkrankungen, wie z.B. übermässigem Alkoholkonsum und assoziierten Lebererkrankungen oder einer nicht-alkoholischen Steatohepatitis, welche korrekt abgeklärt und im Verlauf behandelt werden müssen. Patienten, welche vor der Behandlung eine fortgeschrittene Fibrose oder gar eine Zirrhose hatten, müssen wahrscheinlich lebenslang regelmässig alle 6 Monate mittels Ultraschall oder einer anderen geeigneten Bildgebung überwacht werden, da bei dieser Population das Risiko eines hepatozellulären Karzinoms auch nach Elimination des Hepatitis-C-Virus weiterbesteht (10, 11).

Gehen und Stehen ist für uns Menschen essentiell, 25-55% unserer Lebenszeit verbringen wir auf den Füssen. Doch nicht selten machen Schmerzen im Vorfuss den Alltag zur Qual. Einfache Einlagen führen nicht immer zu der gewünschten Besserung der Beschwerden, eine genaue Anamneseerhebung und Untersuchung ist differentialdiagnostisch von grosser Bedeutung.

Differentialdiagnose Vorfuss-Schmerz – worum handelt es sich?

Morton-Neuralgie

Hierbei handelt es sich um eine Neuropathie eines oder mehrerer Intermetatarsalnerven (Nervi digitales plantares communes). Es kann sich um eine einfache Neuritis handeln, in den meisten Fällen liegt jedoch eine strukturelle Veränderung des Nervs, eine sogenannte perineurale Fibrose bzw. ein Morton-Neurom, vor.
Die Neuritis wird durch eine Fehlbelastung verursacht. In der Folge kommt es zu einer mechanischen Reizung des Intermetatarsalnervs am distalen Ende, wo er eingebettet zwischen zwei Metatarsalia und dem sogenannten Intermetatarsal-Ligament, welches sich wie ein Dach über ihn spannt, liegt. Die Neuritis spricht in der Regel sehr gut auf Steroidinfiltrationen an.
Die neurale Fibrose oder das Morton-Neurom wird wahrscheinlich durch eine kontinuierliche Einengung des Nervs zwischen den beiden Metatarsalia und dem Ligamentum intermetatarsale verursacht, wobei die Ätiologie hier noch nicht endgültig geklärt ist. Im Falle einer Fibrosierung sind Steroidinfiltrationen deutlich weniger wirksam als bei einer einfachen Neuritis.
Sowohl bei der Neuritis als auch der perineuralen Fibrose löst eine Kompression des Nervs Schmerzen aus. Das Tragen von (zumeist engen) Schuhen führt zu einer Einengung des Intermetatarsalraumes, der zusätzliche Druck vom Boden bei Belastung zu einer weiteren Einklemmung des Nervs unterhalb des Ligamentum intermetatarsale.

Metatarsalgie

Der Metatarsalgie liegt eine mechanische Pathogenese zugrunde. Induziert durch verschiedenste Mechanismen kommt es zu einer Überbelastung eines oder mehrerer Metatarsaliaköpfchen, welche zu den entsprechenden Schmerzen führt. Häufig ist das Vorliegen eines Hallux valgus und/oder eine Verkürzung der Wadenmuskulatur hierfür verantwortlich.
Metatarsalgie bei Hallux valgus: Durch die Fehlstellung des ersten Metatarsale beim Hallux valgus kommt es zu einer Dezentrierung von Sehnenapparat und Plantaraponeurose, welche zu einem Verlust der Stützfunktion der Grosszehe führt. Die Bodenkräfte werden auf die benachbarten Metatarsalia verlagert, es kommt zu einer sogenannten Transfer-Metatarsalgie. Dabei ist der zweite Strahl am häufigsten betroffen, nicht selten auch das Metatarsale 3. Nur in Ausnahmefällen kommt es zu einer Metatarsalgie des vierten und fünften Strahls.
Metatarsalgie und verkürzte Wadenmuskulatur: Der Fuss ist über die Achillessehne mit der Wadenmuskulatur verbunden. Ist diese gut dehnbar, kann die Dorsalextension beim Abrollvorgang ohne grossen Widerstand erfolgen. Ist sie nicht ausreichend dehnbar bzw. verkürzt, kommt es durch den grösseren Widerstand und die dadurch verminderte Dorsalextension des Fusses zu einem erhöhten Druck auf die Metatarsalia-Köpfchen.
Auch eine Steilstellung der Metatarsalia bei Hohlfüssigkeit, eine Fettatrophie der Zehenballen beim älteren Menschen, die isolierte Hyperflexion eines Mittelfussknochens (kongenital, posttraumatisch, iatrogen) oder ossäre Destruktionen im Rahmen rheumatologischer oder vaskulärer Erkrankungen stellen seltenere Ursachen einer Metatarsalgie dar.

Ermüdungsfrakturen

Ermüdungsfrakturen entstehen in Folge einer dauerhaften Überbelastung des Knochens. In der Regel sind hiervon sportlich aktive Menschen betroffen, welche wöchentlich eine hohe Belastung auf sich nehmen – insbesondere Läufer. Das überbeanspruchte Gewebe erhält nicht genügend Zeit zur Regeneration, anatomische Skelettvarianten mit daraus resultierender Fehlbelastung des Fusses unterstützen diesen Prozess.
Eine Sonderform stellen die sogenannten pathologischen Frakturen dar, welche durch eine vorbestehende Schwächung des Knochens verursacht werden – durch die Einnahme von Medikamenten, im Rahmen tumoröser Erkrankungen oder als Folge der natürlichen Knochendichteminderung im Alter.

Periphere Polyneuropathie

Bei einer peripheren Polyneuropathie ist das Nervensystem ausserhalb des Hirns und Rückenmarks in seiner Funktion gestört. Dies kann angeboren oder Folge einer bestimmten Erkrankung wie z.B. Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Infektionen oder Alkohol-abusus sein. Häufig bleibt die Ursache jedoch unklar.

Morbus Köhler II

Der Morbus Köhler II ist eine aseptische Knochennekrose des zweiten, seltener auch dritten Mittelfussköpfchens als Folge einer Durchblutungsstörung unklarer Genese. Primär betroffen sind in der Regel junge Mädchen im Alter von 12 bis 14 Jahren, häufig tritt diese Erkrankung bilateral auf. Wird im akuten Stadium nicht therapiert, kommt es im Verlauf zu einer Verformung des Köpfchens, welche durch die daraus resultierende Inkongruenz zu einer sekundären Arthrose des zweiten bzw. dritten Metatarsophalangeal-Gelenkes führen kann.

Anamnese – was berichtet der Patient?

Lokalisation der Schmerzen

Morton-Neuralgie: Entsprechend der anatomischen Lage des Nervs werden die Schmerzen bei einer Morton-Neuralgie typischerweise im Innern des Vorfusses angegeben. Einen typischen Handgriff des Patienten beim Lokalisieren zeigt Abbildung 1. Häufig kommt es auch entlang der Nervenfasern nach distal zu einer Schmerzausstrahlung in die Zehen oder nach proximal in den Mittelfussbereich. Selten klagen Patienten über isolierte Schmerzen einer einzelnen Zehe (meistens Digitus 4), welche bei der klinischen Untersuchung palpatorisch nicht provoziert werden können.
Metatarsalgie: Da bei einer Metatarsalgie eine Druckproblematik im Bereich der Metatarsalia-Köpfchen vorliegt, werden die Schmerzen an der Planta pedis, das heisst unter dem Vorfuss angegeben. Der Patient hebt in typischer Weise seinen Fuss, um den Schmerz zu zeigen (Abbildung 2). Nicht selten beobachtet man auch eine plantare Hyperkeratose in diesem Bereich als Zeichen einer chronischen Überbelastung der Haut.
Den Ermüdungsfrakturen geht in der Regel eine körperliche Mehrbelastung voran. Häufig sind die über der Diaphyse des jeweiligen Mittelfussknochens lokalisierten Schmerzen zu Beginn nur gering ausgeprägt, die Symptomatik entwickelt sich schleichend. Nicht selten findet man auch eine diskrete Schwellung im schmerzhaften Bereich.
Die periphere Polyneuropathie verursacht Schmerzen, die denen der Morton-Neuralgie recht ähnlich sein können. Meist sind jedoch sämtliche Zehen oder sogar der gesamte Fuss/Unterschenkel betroffen. Auch wird mit zunehmendem Krankheitsverlauf ein Unsicherheitsgefühlt («Laufen wie auf Watte») beschrieben.
Bei Vorliegen eines Morbus Köhler II gibt der Patient Bewegungsschmerzen im Bereich des zweiten oder seltener auch dritten Metatarsophalangealgelenkes als Folge der Gelenkflächeninkongruenz und der daraus resultierenden Arthrose an. Diese sind in der Regel dorsalseitig lokalisiert.

Schmerzcharakter – wie beschreibt es der Patient?

Morton-Neuralgie: Der durch die Morton-Neuralgie ausgelöste Schmerz ist neuropathischen Charakters und wird somit in der Regel als äusserst intensiv wahrgenommen. Nicht selten fallen Worte wie «giftig», «brennend» oder «stechend». Auch kommt es häufig zu einem Schwellungs- oder Fremdkörpergefühl, welches ähnlich einer Sockenfalte oder eines Reiskornes beschrieben wird. Übliche Schmerzmedikamente helfen in der Regel wenig oder gar nicht.
Metatarsalgie: Der mechanischen Ursache entsprechend werden Schmerzen bei einer Metatarsalgie als «dumpf» beschrieben und sprechen in der Regel gut auf Schmerzmedikamente an.
Ähnlich verhält es sich mit den Ermüdungsfrakturen.
Eine periphere Polyneuropathie kann sich durch vielfältige Symptome äussern, vorrangig sind jedoch Missempfindungen im Sinne von Kribbeln, brennenden Schmerzen, Ameisenlaufen, Hypästhesien und sogar Gangunsicherheiten.
Der klassische Morbus Köhler II-Patient beschreibt dorsalseitige Schmerzen im Zehen-Grundgelenk beim Abrollvorgang.

Auslösende Ursachen – wann treten die Schmerzen auf?

Morton-Neuralgie: Da die Schmerzen bei einer Morton-Neuralgie durch eine Kompression des Intermetatarsalnervs ausgelöst werden, treten sie typischerweise in geschlossenem Schuhwerk auf. Der Patient kann in der Regel zunächst eine gewisse Gehstrecke schmerzfrei zurücklegen, bis es zu plötzlich einschiessenden oder in Intensität rasch zunehmenden Schmerzen kommt. Pausieren ist notwendig, das Ausziehen der Schuhe bewirkt eine zügige Linderung der Beschwerden.
Metatarsalgie: Da es sich bei der Metatarsalgie um eine Druckproblematik handelt, werden leichte Schmerzen schon beim ersten Schritt bemerkt. Diese nehmen mit zunehmender Gehstrecke kontinuierlich zu.
Da sich Ermüdungsfrakturen in der Regel schleichend entwickeln, sind zu Beginn nur leichte Schmerzen unter Belastung spürbar. Wird die körperliche Belastung im Verlauf nicht reduziert, kann es zu einer Progredienz der Symptomatik kommen.
Die Symptome einer peripheren Polyneuropathie treten unabhängig von äusseren Einwirkungen wie Belastung oder Kompression auf. Häufig sind sie nachts und in Ruhe vorhanden. Nicht selten tritt beim Mobilisieren sogar eine Besserung der Beschwerden ein.
Die Schmerzen bei Vorliegen eines Morbus Köhler II treten vor allem beim Abrollvorgang und beim Durchbewegen des Gelenkes auf. Primär ist die Dorsalextension davon betroffen.

Welchen Einfluss hat das Schuhwerk?

Morton-Neuralgie: Da geschlossenes Schuhwerk zu einer Kompression der benachbarten Metatarsalia und nachfolgend des Intermetatarsalnervs führt, läuft der klassische Morton-Neuralgie-Patient am liebsten barfuss.
Metatarsalgie: Da entsprechendes Schuhwerk die Mittelfussköpfchen vor einer Druckbelastung des Bodens schützt, trifft man Metatarsalgie-Patienten eher selten barfuss an. Am liebsten werden Schuhe mit weicher Innen- und stabiler Aussensohle getragen. Eine zusätzliche Abrollhilfe führt durch Verteilung der Bodenkräfte beim Abrollvorgang zu einer weiteren Erleichterung für die Patienten.
Auch Patienten mit Ermüdungsfrakturen oder Vorliegen eines
Morbus Köhler II erfahren eine Regredienz der Beschwerden durch Schuhwerk mit stabiler Sohle, da diese beim Abrollvorgang die mechanische Belastung der betroffenen Areale reduziert.
Die periphere Polyneuropathie wird durch Schuhwerk nicht beeinflusst.

Sind Einlagen hilfreich?

Morton-Neuralgie: Da klassische orthopädische Einlagen zu einer weiteren Reduktion des Raumes im Schuh führen, kommt es in der Regel zu einer Zunahme der Schmerzen.
Metatarsalgie: Orthopädische Masseinlagen bilden einen der Pfeiler der konservativen Metatarsalgie-Behandlung, da sie durch die retrokapitale Abstützung den Druck auf die Mittelfussköpfchen eduzieren. Zusätzlich kann der schmerzhafte Bereich entsprechend gepolstert werden.
Ermüdungsfrakturen: Das Tragen von Karbonfasereinlagen reduziert die mechanische Belastung des betroffenen Areals und führt dadurch zu einer Linderung der Schmerzen und Förderung der Knochenheilung. Meist ist jedoch auch gutes Konfektionsschuhwerk mit stabiler Sohle ausreichend.
Einlagen beeinflussen die bei der peripheren Polyneuropathie vorliegenden Missempfindungen in keinerlei Hinsicht.
Morbus Köhler II-Patienten erfahren ebenfalls durch rigide Einlagen eine gewisse Linderung ihrer Beschwerden.

Klinische Untersuchung – wie kann ich meine anam-nestische Verdachtsdiagnose klinisch verifizieren?

Morton-Neuralgie

Durch eine gezielte Kompression des betroffenen Intermetatarsalnervs kann der typische Morton-Neuralgie-Schmerz ausgelöst werden. Hierfür wendet man den sogenannten bidigitalen Kompressionstest an (Abb. 3). Die für den Patienten typischen heftigen neuropathischen Schmerzen treten auf.
Des Weiteren lassen sich bei circa zwei Drittel der Fälle Hypästhesien im Versorgungsgebiet des jeweiligen Intermetatarsalnervs nachweisen (Abb. 4). Bei den übrigen 30% der Menschen liegt eine Doppelinnervation dieses Areals von dorsal vor, eine Sensibilitätsstörung ist entsprechend nicht zu finden.

Metatarsalgie

Durch Reproduktion des Bodendruckes auf die Metatarsalia kann der für den Patienten typische Schmerz provoziert werden. Dabei werden die Köpfchen der Mittelfussknochen palpatorisch geortet und Druck auf sie ausgeübt. Die dadurch ausgelösten Schmerzen sind von dumpfem Charakter und bei weitem nicht so intensiv wie die neuropathischen Schmerzen bei einer Morton-Neuralgie. Nicht selten kann man auch eine plantare Hyperkeratose als Ausdruck einer chronischen mechanischen Überbelastung der Haut nachweisen.

Ermüdungsfrakturen

Diese verursachen Schmerzen, welche durch direkte Palpation der Diaphyse des betroffenen Metatarsale ausgelöst werden können. Häufig zeigt sich auch eine diskrete Schwellung in diesem Bereich.

Periphere Polyneuropathie

Die periphere Polyneuropathie verursacht Schmerzen, die denen der Morton-Neuralgie recht ähnlich sind. Da eine Morton-Neuralgie jedoch in 99% der Fälle zwischen den Metatarsalia 2 und 3 bzw. 3 und 4 auftritt, extrem selten zwischen 4 und 5 und niemals zwischen 1 und 2, sollten bei der klinischen Untersuchung immer alle Intermetatarsalräume überprüft werden. Sind Druckdolenzen ubiquitär vorhanden, kommt eine klassische Morton-Neuralgie nicht in Frage. Das Vorliegen einer peripheren Polyneuropathie ist wahrscheinlich.

Morbus Köhler II

Beim Morbus Köhler II lassen sich Schmerzen durch palpatorischen Druck auf das zweite und/oder dritte Metatarsophalangealgelenk von dorsal auslösen, hin und wieder ist hier auch eine diskrete Schwellung vorhanden. Die Beweglichkeit ist schmerzbedingt eingeschränkt, wobei – Impingement-bedingt – primär die Dorsalextension und erst im Verlauf auch zusätzlich die Plantarflexion betroffen ist. Gelegentlich ist auch intraartikuläres Krepitieren nachweisbar.

Welche Zusatzuntersuchungen sind sinnvoll?

Konventionelles Röntgen:

Röntgenaufnahmen unter Belastung gehören zur Standarduntersuchung eines jeden schmerzhaften Vorfusses. Pathologien an den Mittelfussköpfchen oder Ermüdungsfrakturen können hiermit in der Regel zufriedenstellend diagnostiziert werden (Abb. 5 und 6). Dabei muss jedoch beachtet werden, dass Ermüdungsfrakturen oft erst 2-3 Wochen nach Schmerzbeginn anhand der beginnenden Kallusbildung sichtbar werden.

MRI:

Im Anfangsstadium eines Morbus Köhler II oder wenn eine Ermüdungsfraktur im konventionellen Röntgen nicht sicher nachweisbar ist, kann eine MRI-Untersuchung zusätzliche Informationen liefern.
Bei Verdacht auf ein Morton-Neurom macht eine MRI-Untersuchung allerdings nur wenig Sinn. Zum einen kann die Diagnose klinisch und anamnestisch mit einer sehr hohen Treffsicherheit gestellt werden, zum anderen ist der Intermetatarsalnerv – wie unsere zwanzigjährige operative Erfahrung gezeigt hat – in nur circa 50% der Fälle verdickt, was bedeutet, dass die Hälfte der Morton-Neurome im MRI nicht nachweisbar ist. Äusserst problematisch sehen wir auch die Tatsache an, dass nicht selten im schriftlichen Befund der Radiologen «Kein Morton-Neurom» dokumentiert wird. Dies löst die Suche nach einer anderen Pathologie aus und zieht eine für den Patienten unbefriedigende Therapie nach sich. Korrekterweise dürfte der Radiologe in seinem Bericht nur festhalten, dass der Nerv nicht verdickt ist – ob es sich dabei um ein Morton-Neurom handelt oder nicht, kann er anhand der Bilder nicht sagen.

Sonographie:

Hinsichtlich der Verdachtsdiagnose Morton-Neurom gelten die gleichen Überlegungen wie bei der MRI-Untersuchung.

Computertomographie:

Zur Beurteilung der ossären Durchbauung liefert ein CT wegweis-ende Informationen.
Eine elektrophysiologische Untersuchung ist recht aufwendig und schmerzhaft, erbringt wenig zusätzliche Informationen und wird deswegen bei Verdacht auf Morton-Neuralgie nur selten empfohlen. Zur Bestätigung einer vermuteten peripheren Polyneuropathie kann diese allerdings hilfreich sein.

Konservative Therapie – wie kann ich meinem Patienten in der Praxis helfen?

Morton-Neuralgie

Eine lokale Steroidinfiltration ist die konservative Behandlung der Wahl. Wir empfehlen 0,5ml Betamethasoni Dipropionas (Diprophos® 5mg+2mg) gemischt mit 1ml Lokalanästhetikum pro Intermetatarsalraum.
Der Stich erfolgt von dorsal, da eine Infiltration durch die Fusssohle äusserst schmerzhaft ist, die Injektion der Lösung selbst aber erst bei plantarer Position der Nadel, da hier der Nerv lokalisiert ist: Kurz nach Durchstechen der Haut verspürt man einen kleinen Widerstand, welcher dem Ligamentum intermetatarsale entspricht. Die Nadel muss danach noch 2-3 Millimeter tiefer eingebracht werden, um den Raum des Nervus digitalis plantaris communis zu erreichen (Abb. 7a und b).
Falls nach der Steroidinfiltration eine längerfristige, für den Patienten jedoch noch nicht befriedigende Besserung der Beschwerdesymptomatik eintritt, kann eine weitere Infiltration nach vier bis sechs Wochen durchgeführt werden.
Bei nur geringem Ansprechen oder lediglich kurzfristiger Verbesserung der Situation macht eine weitere Infiltration wenig Sinn – eine chirurgische Exzision muss bei gegebenem Leidensdruck diskutiert werden.
Wie bereits erwähnt, sind orthopädische Masseinlagen kontraproduktiv, da sie zu einer weiteren Einengung des Fusses im Schuh führen und dadurch eine Kompression des Nervs begünstigen.

Metatarsalgie und Morbus Köhler II

Liegt eine signifikante Verkürzung der Wadenmuskulatur vor, erfolgt die Therapie primär durch eine konsequente, mehrmals täglich durchgeführte Aufdehnung (Abb. 8).
Zudem kann bei Vorliegen einer klassischen Metatarsalgie durch Einlagen eine wirksame Linderung der Schmerzen erreicht werden. Diese sollen retrokapital abstützen, um den Druck beim Abrollvorgang auf schmerzfreie Areale zu verteilen, und darüber hinaus im Bereich der Metatarsaliaköpfchen gut gepolstert sein.
Das Schuhwerk sollte eine stabile Sohle aufweisen, welche am besten sogar zusätzlich mit einer kleinen Abrollhilfe ausgestattet ist. Dies führt zu einer Verteilung der Bodenkräfte, was wiederum den Druck auf die schmerzhaften Mittelfussköpfchen bei einer Metatarsalgie bzw. das Bewegungsausmass des betroffenen Gelenkes bei einem Morbus Köhler II reduziert. Die meisten guten Turn- oder Wanderschuhe bieten diese Eigenschaften, ein spezieller orthopädischer Schuh ist in der Regel nicht erforderlich.

Ermüdungsfrakturen

Abhängig von der Ursache ist bei Ermüdungsfrakturen in der Regel eine körperliche Schonung sowie das Tragen von Schuhen mit
versteifter Sohle bzw. Karbonfasereinlagen für die Dauer von vier bis sechs Wochen ausreichend. Sollte es darunter zu keiner Abheilung kommen, sollten weitere kausale Abklärungen erfolgen. Auch kann die additive Durchführung einer fokussierten extrakorporalen Stosswellentherapie (ESWT) unterstützend hilfreich sein (Abb. 9).

Periphere Polyneuropathie

In der Regel wird die periphere Polyneuropathie kausal behandelt. Ist dies nicht möglich, kommen Medikamente zum Einsatz. Als wirksam haben sich trizyklische Antidepressiva sowie Antikonvulsiva wie Carbamazepin oder Gabapentin erwiesen. Leider werden diese jedoch häufig aufgrund der ausgeprägten Nebenwirkungen nur bedingt vertragen. Eine zusätzliche Bewegungstherapie zur Förderung der gestörten Motorik, Reduktion von Durchblutungsstörungen und Aufrechterhaltung der Mobilität ist zusätzlich ratsam.

Operative Therapie – was tun, wenn konservative Massnahmen nicht ausreichend geholfen haben?

Morton-Neuralgie

Die Resektion des veränderten Nervensegments im distalen Intermetatarsalraum ist die operative Therapie der Wahl, sollten konservative Therapiemassnahmen nicht ausreichend ansprechen (Abb. 10).
Diese kann problemlos in einem supramalleolären Fussblock durchgeführt werden, der Zugang erfolgt von plantar oder dorsal. Da der plantare Zugangsweg den Vorteil einer besseren Darstellung des Nervs hat, ausserhalb der Belastungszone durchgeführt werden kann und in diesem Bereich eine ausgesprochen gute Wundheilung stattfindet, wird in unserer Abteilung dieser dem dorsalen Zugang bevorzugt.
Die Erfolgsquote («Ich würde die Operation auf jeden Fall wieder machen lassen.») liegt bei circa 95%. Restbeschwerden sind meistens bedingt durch eine Narbenbildung im Bereich des Nervenstumpfes oder durch Phantomschmerzen. Die plantare Zugangsnarbe selbst bleibt lediglich für wenige Monate bemerkbar und bereitet danach keinerlei Probleme mehr.

Metatarsalgie

Eine operative Therapie ist nur selten notwendig. Je nach zugrundeliegender Pathologie stellen jedoch diverse Korrektur-Osteotomien und/oder ein chirurgisches Lösen der Wadenmuskulatur Möglichkeiten dar.

Ermüdungsfrakturen

In der Regel ist ein chirurgischer Eingriff bei Ermüdungsfrakturen nicht notwendig. Liegen ursächlich anatomische Skelettvarianten mit Fehlbelastung vor, sollte eine Korrektur dieser diskutiert werden.

Periphere Polyneuropathie

Operative Massnahmen kommen bei einer peripheren Polyneuropathie lediglich zu diagnostischen Zwecken in Frage im Rahmen einer Biopsie.

Morbus Köhler II

Bei einem Morbus Köhler II sind konservative Therapiemassnahmen häufig nicht ausreichend. Es stehen uns Umstellungsosteotomien des Mittelfussköpfchens zur Verfügung, welche zu guten postoperativen Ergebnissen führen.

Mit der Einführung der ersten biotechnologisch hergestellten Therapie (sog. Biologikum) mit Remicade® (Infliximab) bei ungenügendem Ansprechen auf konventionelle Basistherapeutika (disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs) im Jahre 1999 begann die Zeit der modernen zielgerichteten immunologischen Therapien in der Rheumatologie. Dieser ­Artikel soll in Kürze die aktuellen Therapiemöglichkeiten ­zusammenfassen. Die meisten Zulassungen der Spezialitätenliste in der Rheumatologie existieren für die rheumatoide ­Arthritis (RA), die Psoriasis Arthritis (PsA) und die axiale Spondyloarthritis (früher M. Bechterew).

Bei den modernen zielgerichteten DMARDs kommen Antikörper, als Biologika bezeichnet und parenteral zu verabreichen, und synthetische, kleinmolekulare Signalübermittlungshemmer, als targeted synthetic DMARDs bezeichnet und peroral einzunehmen, zum Einsatz.

Biologika

Tumor-Nekrose-Faktor-alpha Inhibitoren (TNFα-I)

Die Gruppe TNFα-I umfasst aktuell fünf verschiedene Präparate und ein Nachahmer-Produkt (Biosimilar), welches in der Schweiz unter zwei verschiedenen Namen vertrieben wird (Tab.1). Ausser Infliximab, welches an das Körpergewicht adaptiert als Infusion appliziert wird, werden alle Präparate mit einer fixen Dosis nach einem vorgegebenen Schema subkutan verabreicht.

Actemra® (Tocilizumab)

Ist ein Interleukin-6 Rezeptor Hemmer und vorerst der einzig Zugelassene seiner Klasse. In der Wirksamkeit bei der RA und im Infektionsrisikoprofil ist es vergleichbar mit den anderen Biologika. Die Therapie ist sowohl als wöchentliche subkutane Applikation als auch monatliche Infusion verfügbar. Die Dosierung der Letzteren ist an das Körpergewicht adaptiert. Laborchemisch können Infekte kaschiert werden, da IL-6 direkt in die Synthese des CRPs eingreift. Daher gilt die unbedingte Regel, dass Patienten unter Actemra® besonderes genau klinisch begleitet werden müssen. Anders gesagt, bei Verdacht auf eine Infektion ist eine solche auch bei normwertigen humoralen Entzündungsparametern zu suchen.

Orencia® (Abatacept)

Ist ein Antikörper, welcher als Fusionsprotein die Aktivierung von T-Zellen durch Antigen präsentierende Zellen verhindert und bei der RA angewendet wird. Damit wirkt es als bisher einziges Biologikum direkt auf die T-Zellantwort. Obwohl keine direkten Kopf-an-Kopf Studien existieren, geht man von einem leicht besseren Infektionsrisikoprofil aus als bei anderen Biologika (1). Orencia® kann sowohl subkutan als auch intravenös verabreicht werden, wobei eine teilweise Gewichtsadaptation möglich ist.

Stelara® (Ustekinumab)

Ist ein monoklonaler Antikörper gegen Interleukin 12 und 23 und wird in der Rheumatologie bei Gelenkbefall bei Psoriasisarthritis angewendet. Eine Wirkung auf den Befall des Achsenskelettes wie bei der axialen Spondyloarthritis konnte bisher nicht bewiesen werden. Im Vergleich zu TNFα-I wirkt es ähnlich gut bei muskuloskelettalen peripheren Manifestationen (Arthritis, Enthesitis, Daktylitis) und sogar besser auf den psoriatischen Hautbefall. Das Risikoprofil ist vergleichbar mit den anderen biologischen Therapien.

Cosentyx® (Sekukinumab)

Ist ein monoklonaler Antikörper gegen Interleukin-17, der bei Spondylitis ankylosans zugelassen ist und auf sämtliche muskuloskelettale Manifestationen (Arthritis, Daktylitis, Enthesitis und auch auf den entzündlichen Befall des Achsenskeletts) eine Wirkung zeigt. IL-17-Hemmung scheint das bisher beste Wirkprinzip bei psoriatischem Hautbefall zu sein. Das Risikoprofil ist vergleichbar mit den anderen biologischen Therapien.

Mabthera® (Rituximab)

Mabthera ist ein chimärer monoklonaler anti-CD20-Antikörper (B-Zellen), welcher als 2nd-line Therapie bei RA zugelassen ist. Die mögliche Entwicklung einer Hypogammaglobulinämie, insbesondere bei Einsatz über vielen Jahren, sollte besonders kontrolliert werden. Der Vorteil der langen Dosierungsintervalle (6–12 Monate) kann bei Nichtansprechen auf die Behandlung ein Nachteil sein, da ein Wechsel auf ein anderes Biologikum erst nach einer gewissen Zeit möglich ist.

Targeted synthetic DMARDs

JAK-Inhibitoren

Seit 2013 ist Xeljanz® (Tofacitinib) und ganz neu auch Olumiant® (Baricitinib) zugelassen. Diese Januskinase-Inhibitoren werden der Gruppe der sogenannten targeted synthetic DMARDs zugeordnet und werden oral verabreicht. Ihre Wirkung entfalten sie über der Hemmung der Signal-Übertragung an Zytokinrezeptoren. Die Wirksamkeit (2) und das Sicherheitsprofil (3) sind gemäss bisherigen Erfahrungen mit den Biologika vergleichbar. In der Schweiz sind beide Präparate vorerst nur für die RA bei Versagen einer Behandlung mit konventionellen Basistherapien oder Biologika zugelassen

Otezla® (Apremilast)

Otezla® ist ein Phosphodiesterase-4-Hemmer, der eine Wirkung bei Psoriasis und Psoriasisarthritis zeigt. Vorteile bestehen in der oralen Einnahmeform, den im Gegensatz zu den meisten anderen Therapien nicht notwendigen Laborkontrollen und der Tatsache, dass er nicht immunsuppressiv wirkt. Im Gegensatz zu den konventionellen Basistherapeutika wie Methotrexat, das nur auf den Befall der peripheren Gelenke wirkt, ist Apremilast auch bei Enthesitiden und Daktylitiden wirksam. Allerdings ist der Wirkungsgrad schwächer und der Wirkungseintritt später als bei Biologika. Da es über Cytochrom P450 abgebaut wird, wird eine Kombination mit CYP P450 Induktoren wie beispielsweise Rifampicin, Antiepileptika und Johanniskraut mit Otezla nicht empfohlen (4).

Wesentliches im Umgang mit modernen DMARDs

Allgemeines Infektionsrisiko

Alle Biologika erhöhen das Risiko für schwere sowie atypische Infektionen. Es wird von ca. drei schweren Infektionen pro 100 Patientenjahre ausgegangen, was rund doppelt so hoch ist wie bei konventionellen DMARDs. Ebenfalls zweifach erhöht ist das Risiko für leichte Infektionen (5). Co-Morbiditäten, begleitende Immunsuppressiva inkl. Steroide oder Rauchen können das Infektions­risiko zusätzlich erhöhen. Die Patienten werden angehalten sich bei Verschlechterung des Allgemeinzustandes oder Fieber rasch beim Arzt zu melden. Die Messung des CRP-Wertes hilft beim Entscheid inwieweit ein bakterieller Infekt vorliegt und Antibiotika verabreicht werden müssen. Besondere Vorsicht ist bei einer Behandlung mit Actemra angebracht, da Interleuktin-6 die CRP-Erhöhung ermöglicht und bei dessen Blockierung ein bakterieller Infekt mit normalem CRP-Wert einhergehen kann.

Perioperatives Management

Aufgrund eines erhöhten Infektionsrisikos und potentieller Wundheilungsstörungen sollten Biologika bei elektiven Eingriffen perioperativ pausiert werden. Die Dauer der Pausierung vor einer Operation entspricht dem jeweiligen Applikationsintervall eines Präparates (Beispiel: bei einem Biologikum, das monatlich subkutan verabreicht wird, sollte die letzte Verabreichung vier Wochen vor dem Eingriff erfolgen). Die Wiederaufnahme der Behandlung erfolgt bei gesicherter oberflächlicher Wundheilung, in der Regel nach 14 Tagen. Bei kleinchirurgischen Eingriffen mit tiefem Infektionsrisiko können alle Biologika weitergegeben werden. Konventionelle Basistherapeutika wie Methotrexat, Leflunomid, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin müssen perioperativ nicht gestoppt werden.

Schwangerschaft

Empfehlungen zur antirheumatischen Therapie während Schwangerschaft und Stillzeit werden laufend aktualisiert (6, 7). Bei den meisten Biologika gibt es keine genügende Datenlage, so dass sie mehrere Monate vor der geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden müssen (7, 8). Bei TNF-I ergaben Studien überwiegend keine erhöhte Malformationsrate, aber einen hohen aktiven Plazentatransfer bei kompletten monoklonalen Antikörpern, einen geringen Plazentatransfer bei Etanercept und keinen aktiven Transfer bei Certolizumab. Bei aktiver Erkrankung ist der Einsatz eines TNF-Hemmers in der SS nach Nutzen-Risiko-Abwägung möglich (Infliximab und Adalimumab bis in der 20. SSW, Etanercept bis in die 32.  SSW und Certolizumab während der gesamten SS). TNF-Hemmer sind in der Stillzeit erlaubt, da keine messbaren TNF-I-Blutspiegel bei gestillten Säuglingen gefunden wurden. Hinsichtlich der «targeted synthetic DMARDs» war Tofacitinib teratogen in Tierstudien, so dass das Präparat zwei Monate vor einer SS abgesetzt werden muss. Apremilast sollte einen Monat vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden.

­Impfungen unter einer Biologika Therapie

Grundsätzlich sollte vor dem Beginn jeglicher immunsuppressiven Therapie eine Auffrischung des Impfstatus vorgenommen werden. Dabei ist zu beachten, dass Lebendimpfstoffe generell kontraindiziert sind, Totimpfstoffe aber weiterhin gegeben werden können. Generell gilt, dass eine alters- und geschlechtsspezifische Auffrischung des Impfstatus gemacht werden sollte. Empfohlen ist zudem eine jährliche Grippeimpfung (9), welche im Gegensatz zur Normalbevölkerung in allen Altersklassen unter Immunsuppression empfohlen wird. Zudem sollte eine Pneumokokken-Impfung durchgeführt werden, Die Impfantwort unter laufender Biologika Therapie wurde in Studien untersucht, wobei sich für TNFα-I keine verminderte Immunantwort zeigte, ganz im Gegensatz zu einer Therapie mit Rituximab (10).

Malignitätsrisiko

Seit der Einführung der ersten biologischen Therapien wird diskutiert, ob mit der immunsuppressiven Wirkung ein erhöhtes Malignitätsrisiko erkauft wird. Aufgrund der bisherigen Datenlage kann diesbezüglich grösstenteils Entwarnung gegeben werden (11, 12). Einzig bei Melanomen und Nicht-Melanom-Hautkrebsraten gibt es noch einzelne Kontroversen, so dass bei Immunsupprimierten weiterhin empfohlen wird, die Haut 1x jährlich von einem Dermatologen begutachten zu lassen.

Wirkungsspektrum und Therapiemonitoring

In Abhängigkeit der gewählten Medikation ist mit weiteren Nebenwirkungen zu rechnen, wie Lupus- und MS-ähnlichen Syndromen, psoriasiformen Hautveränderungen, Gewichtszunahme oder Hepatopathien, was eine entsprechende Überwachung notwendig macht.
Grundsätzlich fehlen aktuell Prädiktoren, um das Ansprechen auf ein einzelnes Präparat beim individuellen Patienten vorauszusagen. Aktuell geht man davon aus, dass bei der RA eine Remission oder tiefe Krankheitsaktivität in etwa 40–50% der Patienten unter einem Biologikum erreicht werden kann. Dabei sinkt die Ansprechrate mit jedem Therapiewechsel wegen Ineffektivität. Auch hier existieren nur vereinzelt Kopf-an-Kopf Studien. Das Ansprechen auf die Therapie soll bei sämtlichen Basistherapeutika mit validierten Scores wie dem DAS28 (Disease Activity Score mit 28 Gelenken) regelmässig (alle 1–3Monate) überprüft werden. Eine ungenügend wirksame Therapie sollte nie länger als 6 Monate erfolgen. Metho-trexat wird bei guter Verträglichkeit als Kombinationspartner zu den Biologika/ts DMARDs bei RA beibehalten, da es synergistisch wirkt. Entsprechend müssen auch weiterhin regelmässig Kontrollen von Blutbild, Transaminasen und Kreatinin erfolgen.