Einleitung

Depressionen gehören zu den häufigsten psychischen Störungen und sind führende Ursachen für Krankheit und dauerhaft individuelle Einschränkungen weltweit (1). Hinter der Diagnose unipolare Depression verbirgt sich jedoch eine Vielzahl heterogener Krankheitsbilder, die sich in Psychopathologie, Ätiopathogenese, Verlaufsformen und Komorbiditäten stark unterscheiden. Auch die Bandbreite der Therapiemöglichkeiten ist gross: Neben etablierten Verfahren wie Psychotherapie und Psychopharmakologie gibt es ergänzende Ansätze, wie z. B. Sport- und Bewegungstherapie, transkranielle Magnetstimulation oder Elektrokrampftherapie. Gemäss der S3-Leitlinie zur Behandlung von Depressionen erfolgt die Therapieplanung in Abhängigkeit von der Schwere der Erkrankung (2). Während bei leichter Depression meist psychotherapeutische Ansätze im Vordergrund stehen (3), ist bei mittel- bis schwergradigen Episoden eine Kombination aus Psycho- und Pharmakotherapie die Regel (2, 4). Studien zeigen, dass Psychotherapie längerfristig nachhaltige Effekte bietet (5), während Pharmakotherapie Lern- und Veränderungsprozesse unterstützen kann (6). Entscheidend ist dabei stets das Zusammenspiel biologischer und psychosozialer Elemente (7, 8). Psycho- und Pharmakotherapie sollte in der Behandlungsplanung daher nie isoliert betrachtet werden. Dennoch sprechen viele Patienten nur unzureichend auf die bestehende Behandlung an und entwickeln einen chronischen Verlauf oder erleben wiederkehrende Episoden (4). Auch sind für den Genesungsprozess nicht nur die Bewältigung von Defiziten und Vulnerabilitäten entscheidend, sondern auch das Vorhandensein und die Förderung individueller Stärken und Ressourcen (9, 10). Eine standardisierte «one-fits-all»-Behandlung ist daher weder sinnvoll noch möglich (4). Die Vielfalt an Entstehungsprozessen, Einflussfaktoren und Behandlungsoptionen erfordert einen differenzierten und individualisierten Behandlungsansatz, da keine standardisierte Therapie auf die individuellen Bedürfnisse aller Betroffener gleichermassen zugeschnitten sein kann (2, 4, 9). Ein zentraler Ansatz, dies zu gewährleisten, stellt die personalisierte Therapieplanung dar, die biologische, psychologische und soziale Faktoren inte­griert. Im nachfolgend vorgestellten Behandlungskonzept für unipolare Depressionen wird daher eine differenzierte Diagnostik sowie genaue Analysen von Problemfeldern, Inkongruenzen und Ressourcen miteinander kombiniert. Ein Kernelement stellt die sorgfältige Fallkonzeption dar, auf deren Basis evidenzbasierte Therapieverfahren flexibel und passgenau integriert werden, um die Therapieerfolge zu verbessern. Insbesondere bei komplexen Fällen, die häufig mit Komorbiditäten wie Persönlichkeitsstörungen, Suchterkrankungen oder Angststörungen einhergehen, ist eine individualisierte Behandlungsplanung unverzichtbar (11, 12). Grundlagen dafür sind eine differenzierte Erhebung der Psychopathologie, wesentlicher biografischer Entwicklungen, biologischer und sozialer Faktoren sowie eine individuelle Problem-, Inkongruenz- und Ressourcenanalyse. Hinsichtlich der Analyse der psychologischen Dimension orientiert sich die Behandlungsplanung an den Konzepten von Klaus Grawe (10, 13). Dieser betont in seinen Arbeiten die Bedeutung allgemeiner Wirkfaktoren von Psychotherapie (Therapiebeziehung, Ressourcenaktivierung, Problemaktualisierung, Klärung, Bewältigung), die unabhängig von spezifischen Therapieansätzen für den Therapieerfolg entscheidend sind. Metaanalysen konnten inzwischen zeigen, dass solch ein transdiagnostischer Zugang zur Behandlung von Depressionen wirksam ist (14, 15). Eine transdiagnostische Therapie orientiert sich an den zugrunde liegenden Mechanismen, anstatt sich auf die Reduktion spezifischer Symptome zu fokussieren. Die psychische Dimension bildet zwar den Schwerpunkt im vorgestellten Behandlungskonzept, aber auch die biologische und soziale Dimension wird erfasst. Häufig umfassen Publikationen entweder die psychologische oder biologische Ebene; selten werden soziale Faktoren explizit einbezogen, obgleich Kombinationsbehandlungen die reale Versorgungssituation abbilden und auch wissenschaftlich überlegen sind (4). Die erhobenen Informationen bilden die Grundlage, um ein der individuellen depressiven Symptomatik zugrunde liegendes biopsychosoziales Erklärungsmodell zu erarbeiten, eine gut begründete diagnostische Entscheidung vorzunehmen, individuelle Therapieziele abzuleiten und ein massgeschneidertes Therapieprogramm zusammenzustellen. Ergänzend bietet das Behandlungskonzept strukturierte Hilfsmittel wie die Checklisten «Diagnostik, Anamnese und Psychopathologie» (Tab. 1a und Tab. 1b) sowie «Wirkfaktorengestützte Behandlungsplanung» (Tab. 2a bis Tab. 2d). Diese Checklisten wurden speziell für den klinischen Alltag entwickelt und richten sich insbesondere an jüngere, weniger erfahrene Behandlerinnen und Behandler. Oft sind sie in den Kliniken fallführend tätig. Daher ist es sinnvoll, ihre Kompetenzen durch sorgfältig ausgewählte Instrumente der Behandlungsplanung zu erhöhen, da die Kompetenz von Behandelnden einen grossen Einfluss auf den Therapieerfolg hat (16).

Grundlagen Diagnostik, Anamnese und Psychopathologie

Für eine zielgerichtete Behandlung der Depression ist eine differenzierte Diagnostik unabdingbar. Neben der Feststellung der Diagnose unipolare Depression sollten Schweregrad, frühere Episoden, das Alter bei Erstmanifestation sowie die aktuelle psychopathologische Leitsymptomatik differenziert erfasst werden. Zur Quantifizierung des Schweregrades und zur Verlaufskontrolle empfiehlt sich der Einsatz standardisierter Instrumente wie das Beck-Depressions-Inventar-2 (17), das als Selbstbeurteilungsskala validierte und praxisnahe Ergebnisse liefert. Besonders wichtig ist die wiederholte Diagnostik und Überwachung von Suizidalität, da diese einen entscheidenden Faktor für die Behandlungsplanung darstellen (18). Bei der Entscheidung für eine Pharmakotherapie ist es essenziell, die bisherigen Erfahrungen und Präferenzen der Patienten systematisch einzubeziehen. Dieses Vorgehen fördert nicht nur die Therapieadhärenz, sondern trägt auch zur individualisierten Behandlungsplanung bei.

Allgemeine Empfehlungen zur Auswahl von Antidepressiva (19) orientieren sich an mehreren Faktoren, darunter:
• Vorherrschende Psychopathologie: Berücksichtigung von Schlafstörungen, Ängsten, innerer Unruhe, Erschöpfungssymptomen, atypischer Symptomatik oder Suizidalität
• Patientenpräferenzen: die Einbindung von Patientinnen und Patienten in den Entscheidungsprozess
• Frühere Erfahrungen: Evaluation der Wirksamkeit und Verträglichkeit von zuvor eingesetzten Medikamenten
• Somatische Komorbiditäten: Abgleich mit potenziellen Kontraindikationen spezifischer Substanzen
Um die Erhebung dieser zentralen Informationen zu strukturieren, wurde Checkliste A entwickelt (Tab. 1a und Tab. 1b). Diese bietet ein praxisorientiertes Instrument, um relevante klinische Daten systematisch zu erfassen und in die Therapieplanung zu integrieren.

Biopsychosoziales Modell

Die Weiterentwicklung des biopsychosozialen Modells nach Engel (7, 8) bildet die theoretische Grundlage dieses Behandlungskonzepts (siehe Abb. 1). Dieses Modell inte­griert biologische, psychologische und soziale Einflussfaktoren und ermöglicht eine individuelle Gewichtung von Belastungs- und Resilienzfaktoren. Auf dieser Basis können multimodale Behandlungspläne personalisiert gestaltet werden. Im biopsychosozialen Modell wird Gesundheit als ausreichende Kompetenz des Systems Mensch verstanden, um auf unterschiedlichen Systemebenen autoregulativ Störungen zu bewältigen (Resilienz). Depressiogene Faktoren treten im Alltag bei allen Menschen tagtäglich auf. Entscheidend für die Entwicklung einer Depression ist die reduzierte Fähigkeit zur Kontrolle und Bewältigung dieser Faktoren. Ist die autoregulative Kompetenz des Systems Mensch gestört, nicht ausreichend verfügbar oder zu wenig entwickelt (Vulnerabilität), können Alltagsbelastungen nicht hinreichend bewältigt und/oder kontrolliert werden, was eine depressive Entwicklung begünstigen kann.

Das Modell unterscheidet drei interagierende Dimensionen:
1. Biologische Dimension: Faktoren, die überwiegend biologisch determiniert sind, wie genetische Dispositionen, Neurotransmitterfunktionen oder hormonelle Imbalancen
2. Psychische Dimension: Prozesse und Eigenschaften, die der Psyche zugerechnet werden, z. B. dysfunktionale Denkmuster, emotionale Dysregulation, motivationale Konflikte oder unbewältigte Traumata
3. Soziale Dimension: Einflussfaktoren, die die Sozialisation und die aktuelle soziale Umgebung betreffen, wie familiäre Prägungen, soziale Unterstützung, interaktionelle oder berufliche Belastungen

Es ist im Ergebnis nicht entscheidend, auf welcher Dimension eine depressiogene Störung auftritt, da alle miteinander verschaltet sind. Von zentraler Bedeutung ist der systemische Schaden, der durch die Störung entsteht, und nicht allein der Ort des Auftretens. Eine umfassende bio-psychosoziale Diagnostik ist essenziell, um ein individuelles Störungsmodell zu entwickeln. Die gewonnenen Daten werden in wissensbasierte Arbeitshypothesen überführt, die das Fundament für die therapeutische Planung bilden. Ziel der biopsychosozialen Therapie ist es, die Resilienz des betroffenen Menschen zu stärken, indem Stressoren und Defizite reduziert sowie Ressourcen gezielt gefördert oder reaktiviert werden. Dies geschieht auf allen drei Dimensionen und wird in enger Absprache mit den Betroffenen geplant und umgesetzt.

Die in Checkliste B (Tab. 2a bis Tab. 2c) systematisch erfassten Faktoren decken explizit alle drei Dimensionen ab, was eine umfassende Basis für die Therapieplanung (Tab. 2d) schafft.

Belastende Kindheitserfahrungen

Belastende Kindheitserfahrungen (englisch: Adverse Childhood Experiences, ACE) gelten als entscheidender Risikofaktor für die Entwicklung und Aufrechterhaltung depressiver Erkrankungen. ACE umfassen heterogene negative Erfahrungen in den ersten 18 Lebensjahren, die langfristig das Risiko für psychische Störungen, insbesondere Depressionen, erhöhen.
Zu den regelmässig untersuchten ACE zählen:
1. Emotionaler Missbrauch: verbale Angriffe, beleidigendes oder erniedrigendes Verhalten
2. Physischer Missbrauch: körperliche Angriffe oder Gewalt
3. Sexueller Missbrauch: jegliche Form sexueller Übergriffe
4. Emotionale Vernachlässigung: Nichtbefriedigung grundlegender emotionaler und psychischer Bedürfnisse
5. Körperliche Vernachlässigung: Nichtbefriedigung grundlegender körperlicher Bedürfnisse wie Ernährung, Hygiene oder medizinische Versorgung
6. Familiäre Belastungen: Verlust eines Elternteils, Scheidung, psychische Erkrankungen eines Elternteils, längere Krankenhausaufenthalte, chronische Krankheiten oder Behinderung eines Familienmitglieds
7. Schlechte soziale und ökonomische Bedingungen: z. B. Armut, gesellschaftliche Diskriminierung oder Verlustereignisse

ACE als Risikofaktor für Depressionen
Die Studienlage zeigt, dass ACE komplexe, multikausale Risikofaktoren darstellen, deren Einfluss durch Zeitpunkt, Schweregrad, Dauer sowie individuelle Resilienz- und Vulnerabilitätsfaktoren moduliert wird.
Folgende Ergebnisse gelten als wissenschaftlich gut belegt:
– Erhöhtes Depressionsrisiko: Das Vorliegen von ACE erhöht die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung einer Major Depression signifikant (20).
– Dosisabhängige Effekte: Mit der Anzahl erlebter ACE steigt das Risiko für lebenslange Depressionen, Suizidversuche, Rückfälle und die Chronifizierung einer Depression (18, 20). Menschen mit mehreren ACE haben ein deutlich erhöhtes Risiko, bereits im jungen Erwachsenenalter an einer Depression zu erkranken oder einen Suizidversuch zu begehen.
– Therapeutische Relevanz: Studien zeigen, dass chronische Depressionen mit ACE-Hintergrund (ELS+) besser auf spezifische psychotherapeutische Ansätze wie die Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) ansprechen als auf medikamentöse Monotherapie. Eine Kombinationstherapie aus CBASP und antidepressiver Medikation führt zu den besten Ergebnissen (21, 22).

Zusatzkodierung und therapeutische Implikationen
Angesichts der starken Zusammenhänge zwischen ACE und Depressionen wird diskutiert, depressive Störungen durch Zusatzkodierungen wie «mit/ohne Kindheit mit Misshandlungen» oder «mit/ohne frühen Stress» (ELS− vs. ELS+) zu klassifizieren (23). Diese Subtypisierung könnte eine gezieltere Therapieplanung ermöglichen, indem spezifische Behandlungsansätze für ELS+-Patienten entwickelt werden.

Messinstrumente
Zur Erfassung und Quantifizierung belastender Kindheitserfahrungen sind standardisierte Instrumente wie der Childhood Trauma Questionnaire (CTQ 24) oder die Skala belastender Kindheitserfahrungen (KERF 25) geeignet. Diese Instrumente bieten eine valide Grundlage für die Identifikation und Berücksichtigung von ACE in der Therapieplanung.

Inkongruenzanalyse

Die Konsistenztheorie von Grawe (10, 13) bietet eine wertvolle Grundlage, um die drei Dimensionen des biopsychosozialen Modells, insbesondere die psychischen Mechanismen, im Rahmen einer individuellen Fallkonzeption zu analysieren. Sie hebt hervor, dass die Unfähigkeit, zentrale psychische Grundbedürfnisse zu befriedigen, zu Inkongruenz führt, die Depressionen begünstigt (Abb. 2). Dabei muss zwischen Annäherungs- und Vermeidungsschemata differenziert werden. Während Annäherungsschemata auf aktive Bedürfnisbefriedigung abzielen, wirken Vermeidungsschemata als Schutzstrategien, die Verletzungen vorbeugen, jedoch langfristig hinderlich sein können. Ausgeprägte Vermeidungsschemata fördern motivationalen Stress, da Ressourcen ineffizient genutzt werden, was die psychische Belastung erhöht.
Zu den psychischen Grundbedürfnissen zählt Grawe:
1. Selbstwert (Anerkennung, Selbstakzeptanz)
2. Bindung (zwischenmenschliche Nähe, Zugehörigkeit)
3. Kontrolle/Orientierung (Erleben von Autonomie und Handlungsspielraum)
4. Lustgewinn/Unlustvermeidung (positive Erfahrungen, Freude)

Mechanismen der Inkongruenz und ihre Folgen
Ungünstige Lebenserfahrungen, die aus belastenden Ereignissen resultieren, führen oft zu einem starken Vermeidungsverhalten. Vermeidung wird primär eingesetzt, um die Angst vor der Nichtbefriedigung der Grundbedürfnisse zu mindern, birgt jedoch hohe Kosten: Sie erfordert erheblichen Ressourcenaufwand und kann langfristig nur begrenzt erfolgreich sein. Innere Konflikte entstehen, da durch Vermeidung nicht nur negative, sondern auch positive Ziele gefährdet werden. Ein Beispiel hierfür ist eine Person, die Ablehnung vermeiden möchte und sich deshalb zunehmend an den Erwartungen anderer orientiert. Dies kann zu einem Verlust der eigenen Zielorientierung führen und die Stressbelastung deutlich erhöhen. Studien weisen darauf hin, dass die unzureichende Befriedigung psychischer Grundbedürfnisse mit reduzierter psychischer Gesundheit, insbesondere depressiven Symptomen, einhergeht (26–28).

Konsequenzen für die Therapie
Die Therapie sollte darauf abzielen, die Erfüllung aller vier Grundbedürfnisse zu verbessern, indem sie psychische und soziale Hindernisse identifiziert und bearbeitet.
Zu den relevanten therapeutischen Schritten gehören:
– Identifikation psychischer Hindernisse: biografisch bedingte Schemata, insbesondere Vermeidungsziele und Konfliktschemata
– Klärung und Bearbeitung ungünstiger motivationaler, kognitiver und emotionaler Prozesse: Dies ermöglicht neue Verhaltensweisen und fördert eine angemessene Bedürfnisbefriedigung.
– Einbezug relevanter sozialer Faktoren: Partner und Partnerinnen, Familie oder das Arbeitsumfeld sollten in die Therapie einbezogen werden, um soziale Ressourcen zu stärken.

Diagnostische Hilfsmittel
Zur Analyse motivationaler Schemata und Inkongruenzen bieten sich zwei validierte Instrumente an: der Fragebogen zur Analyse motivationaler Schemata (FAMOS 29) und der Inkongruenzfragebogen (INK 30). Beide Fragebögen sind aufeinander bezogen. Während FAMOS die persönliche Wichtigkeit für 14 Annäherungs- und 9 Vermeidungsziele misst, erfasst INK den Grad der Diskrepanz zwischen motivationalen Zielen und deren Erreichung.

Ressourcenanalyse

Ressourcen umfassen alle individuellen Möglichkeiten, die zur Befriedigung von Grundbedürfnissen beitragen können, etwa persönliche Ziele, Wünsche, Interessen, emotionale, kognitive und soziale Kompetenzen, positive körperliche Eigenschaften, hilfreiche Verhaltensroutinen oder unterstützende soziale Beziehungen. Sie sind essenziell für die Bewältigung von Problemen und die Förderung der Resilienz. Dabei wird deutlich: Je besser vorhandene Ressourcen aktiviert und genutzt werden, desto einfacher gestaltet sich die Lösung von Problemen. Umgekehrt erschweren inaktive oder ungenutzte Ressourcen die Problembewältigung erheblich. Für eine erfolgreiche Therapie ist es deshalb entscheidend, nicht nur Problembereiche einer betroffenen Person zu erfassen, sondern gezielt individuelle Ressourcen zu identifizieren und zu fördern. Dies umfasst die Stärkung bestehender Ressourcen, das Wiederaufgreifen brachliegender Kompetenzen sowie den gezielten Aufbau neuer Ressourcen. Dennoch wird die Ressourcenaktivierung in der Praxis häufig vernachlässigt, und die Erfassung beschränkt sich oft auf oberflächliche Bereiche wie Hobbys und Freizeitaktivitäten.

Ein systematisches Vorgehen zur Erfassung von Ressourcen bietet der Ressourcenfragebogen (RES 31, 32). Er misst das subjektive Kongruenzerleben und die Ressourcenrealisierung der Patientinnen und Patienten anhand von acht Perspektiven:
– Wohlbefinden
– Selbstwertgefühl
– Positives Selbstbild
– Sinnfindung
– Soziale Unterstützung
– Krisenbewältigung
– Aktuelle Stressbewältigung
– Gegenwärtige Beziehungen
Die differenzierte Analyse hilft, gezielt Interventionsansätze zu entwickeln, die das Aktivieren von Ressourcen mit der Problembearbeitung verknüpfen (siehe auch Tab. 2a bis Tab. 2d). Ressourcenorientierte Therapieansätze fördern so nicht nur die Symptombewältigung, sondern stärken auch langfristig die Resilienz und die Selbstwirksamkeit der Betroffenen.

Zusammenfassende wirkfaktoren­gestützte Behandlungsplanung

Die wirkfaktorengestützte Behandlungsplanung verbindet das biopsychosoziale Modell, die Ressourcenanalyse und die Inkongruenzanalyse nach Grawe zu einer individuellen Fallkonzeption (Tab. 2c). Diese dient der gezielten Entwicklung patientenspezifischer Therapieangebote und optimiert dadurch die psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung. Das biopsychosoziale Modell bietet einen verständlichen Überblick aus der Perspektive der Betroffenen und eignet sich besonders für die Psychoedukation. Die ergänzende Inkongruenzanalyse ermöglicht dagegen ein vertiefteres Verstehen motivationaler Hindernisse und psychischer Konflikte und orientiert sich stärker an der Perspektive der Therapeutinnen und Therapeuten. Beide Ansätze ergänzen sich und sind ineinander überführbar. Die Forschung zur wirkfaktorengestützten Behandlungsplanung für psychische Störungen, insbesondere zur Behandlung von unipolaren Depressionen, zeigt, dass diese Ansätze viele Vorteile für die klinische Praxis und den Alltag von Betroffenen bieten. In Metaanalysen und Studien wird deutlich, dass transdiagnostische Methoden helfen, die Behandlungseffizienz und Therapiemotivation der Patientinnen und Patienten zu steigern (15, 33).

Bedeutung und Vorteile für den Alltag
Die wirkfaktorengestützte Behandlungsplanung ermöglicht es, therapeutische Ansätze zu entwickeln, die flexibel auf die individuellen Bedürfnisse der Betroffenen zugeschnitten sind. Es können nicht nur spezifische Symptome, sondern auch die zugrunde liegenden psychologischen Mechanismen behandelt werden, was zu einem nachhaltigeren Therapieeffekt beiträgt. Ein grosser Vorteil ist die Effizienz, da ein integrativer Fokus auf zentrale psychologische Prozesse viele Problembereiche gleichzeitig anspricht und somit durch Interventionen auf dieser Ebene ein breites Verhaltensspektrum erreicht werden kann. Obwohl die wirkfaktorengestützte Behandlungsplanung aufgrund der Vielzahl an Faktoren und der Komplexität ihrer Instrumente eine grössere Anfangsinvestition an Zeit und Ressourcen erfordert, zeigt die Forschung, dass sich dieser Aufwand langfristig auszahlt (34, 35).

Einleitung

Unter ungesundem Alkoholkonsum versteht man in der Regel die Menge, welche körperliche oder psychosoziale Schäden verursacht. Dieser reicht von übermässigem Trinken, gelegentlichem starken Trinken bis hin zu einem schädlichen Gebrauch und einer Abhängigkeit von Alkohol (1). Letztere werden gemäss dem Klassifikationssystem der ICD-11 den «Störungen durch Alkohol» im Kapitel «Störungen durch Substanzgebrauch oder Verhaltenssüchte» zugeordnet (2). In den letzten Jahren gibt es zudem eine neue Evidenz für eine Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen konsumierter Alkoholmenge, schädlicher Wirkung und Mortalität (3). Im Gegensatz zu vielen anderen psychi­atrischen Störungsbildern ist der Einsatz von Biomarkern bei Substanzkonsumstörungen (z. B. Urintest auf Drogen) und insbesondere bei den Alkoholkonsumstörungen in Diagnostik und Behandlung im klinischen Alltag bereits etabliert (4). Bei den Alkoholkonsumstörungen werden Biomarker in der klinischen Routine häufig zu diagnostischen Zwecken zu Beginn der Behandlung eingesetzt, jedoch seltener systematisch zur Verbesserung einer Therapie genutzt (5). Alkoholbezogene Biomarker können nach unterschiedlichen Kriterien eingeteilt werden: Einerseits können sie über die Ausprägung einzelner Konsumereignisse Informationen geben und vereinfachen eine Abschätzung der konsumierten Alkoholmenge (z. B. Ethylglukuronid [EtG] im Urin). Andererseits erlaubt der Einsatz von alkoholbezogenen Biomarkern auch eine Einschätzung des Alkohol(über-)konsums im längeren Verlauf (z. B. Carbohydrat-defizientes Transferrin [CDT] im Blutserum). Eine wichtige Unterscheidung ist diejenige, ob es sich um einen direkten oder indirekten alkoholbezogenen Biomarker handelt (6). Bei Letzterem werden biologische Messwerte erhoben, die auf eine unmittelbare Gewebsschädigung (z. B. erhöhte Nachweisbarkeit von Gamma-Glutamyltransferase [GGT] im Serum) oder sekundäre Abbauprodukte von Ethanol (z. B. CDT) durch den Alkoholkonsum schliessen lassen. Bei den direkten Biomarkern hingegen werden ethanolspezifische Abbauprodukte, die nach dem Konsum von Alkohol bei der Metabolisierung im Körper entstehen, nachgewiesen (z. B. EtG im Urin, Phosphatidylethanol [PEth] im Blut). Direkte alkoholbezogene Biomarker weisen auch eine deutlich höhere Spezifität für den Nachweis von Alkoholkonsum auf und werden daher häufig bei forensischen Fragestellungen eingesetzt (z. B. Überprüfung der Fahreignung) (7, 8). Ein Überblick über die am weitesten in der Diagnostik der Alkoholkonsumstörung verbreiteten Biomarker findet sich in der Tab. 1.

Im folgenden Artikel geben wir zunächst einen kurzen Überblick über klinisch relevante direkte Alkohol-Biomarker in Diagnostik und Therapie von alkoholbezogenen Störungen. Im Anschluss möchten wir vertieft auf die Anwendung von PEth in Diagnostik und Therapie von Alkoholkonsumstörungen eingehen. Aufgrund der hohen Spezifität und Sensitivität von PEth sowie der einfachen Handhabung erscheint dieser Biomarker besonders geeignet für den klinischen Einsatz.

Direkte Biomarker im Vergleich

Ethylglucuronid (EtG)

EtG entsteht beim Abbau von Ethanol durch Glucuronidierung durch das katalysierende Enzym UDP-Glucuronosyl-Transferase. Es ist ein Nebenprodukt des Ethanolabbaus, von dem der höhere Anteil zu Acetaldehyd oxidiert wird. EtG wird bereits nach geringen Konsummengen von Alkohol erzeugt und verteilt sich im gesamten Organismus. Klinisch kann es im Urin, Serum oder in den Haaren nachgewiesen werden (9–11).

Phosphatidylethanol (PEth)

PEth ist ein Lipidmetabolit, der beim Abbau von Ethanol entsteht. Es wird bereits bei geringen Konzentrationen von Ethanol im Blut durch das Enzym Phospholipase D gebildet und in den Zellmembranen der Erythrozyten akkumuliert. Insgesamt gibt es mehr als 50 PEth-Varianten, von denen sich die PEth-Analoga 16:0/18:1 und 16:0/18:2 als Standardmarker durchgesetzt haben. PEth kann heutzutage durch kapillare Blutentnahme als Dried Blood Spot (DBS) (Trockenblutprobe) abgenommen und gelagert werden, was die klinische Handhabung sehr vereinfacht (12, 13). Weiterhin können neu entwickelte volumetrische DBS-Abnahmesysteme (DBS-V) vom Patienten selbst oder z. B. in einer Apotheke oder Arztpraxis zur Probengewinnung von Kapillarblut verwendet werden (14). Ein Überblick über Vor- und Nachteile von PEth und EtG findet sich in der Tab. 2.

Klinische Befunde zum Einsatz von PEth

Wie im vorherigen Abschnitt beschrieben, kann die Entstehung und Lagerung von PEth im menschlichen Körper wissenschaftlich inzwischen gut erklärt werden. Weniger Klarheit herrscht dagegen bezüglich der Elimination und Interpretation von PEth-Konzentrationen im Blut (15). So ergaben Trinkversuche bei freiwilligen Probanden mit einem PEth-Wert unterhalb der klinischen Nachweisgrenze (< 20 ng/ml), dass ein durchschnittlicher Alkoholkonsum von etwa 78 Gramm Alkohol pro Tag über 5 Tage (entspricht etwa 6 Stangen [à 0.3 l] Bier) zu PEth-Werten im Blut von 74 bis 237 ng/ml führten (16). Die Eliminationszeit, bis PEth im Blut unter die Nachweisgrenze abgebaut wurde, variierte hingegen zwischen den einzelnen Probanden des Versuchs erheblich (zwischen drei und sechs Tagen). PEth-Werte im Blut von Patienten mit regelmässig exzessivem Alkoholkonsum variieren ebenfalls erheblich und lassen nur eingeschränkt Rückschlüsse auf vorangegangene kumulative Trinkmengen zu (17). So fanden sich in einer Kohorte von Patienten, die zu Beginn eines stationären Alkoholentzugs untersucht wurden, grosse Unterschiede bei den PEth-Werten mit einer Bandbreite von 20 bis zu mehr als 2500 ng/ml ohne signifikante Korrelation mit den angegebenen Trinkmengen. Auch die Zeit, bis definierte PEth-Cut-off-Werte erreicht wurden, variierten zwischen einer und mehr als sechs Wochen, abhängig von der PEth-Konzentration zu Beginn einer Abstinenz (18). In einer anderen Studie wurde bei alkoholabhängigen Patienten die tägliche Konsummenge Alkohol über einen Zeitraum von 14 Tagen erhoben. In der anschliessenden Messung der Biomarker wies PEth im Vergleich zu CDT und GGT die höchste Sensitivität (99 %) sowie die höchste Korrelation zur Trinkmenge auf (19).

Um nach längerer Abstinenz und negativen PEth-Konzentrationen erneut eine PEth-Konzentration im Blut über dem Grenzwert von 20 ng/ml zu erreichen, muss einmalig eine Mindesttrinkmenge aufgenommen werden, die zu einer Blutalkoholkonzentration von ca. 0.6 bis 0.75 g/kg (Promille) führt. Dies konnte in Trinkversuchen mit kleinen Trinkmengen gezeigt werden, wobei dann die Nachweisbarkeit bei ca. 1–2 Tagen lag (14, 20).

Aufnahme von Spuren von Alkohol (z. B. durch Einatmen bei der Händedesinfektion oder Ähnliches) sind deshalb eher unwahrscheinlich als Ursache für einen positiven PEth-Wert.

Um eine Abstinenz zu monitoren, kann eine Verlaufskontrolle der PEth-Konzentration im Blut im Abstand von ca. 3–4 Wochen mittels Kapillarblutanalyse genutzt werden.

In der Abbildung werden beispielhafte Verläufe von PEth- Konzentrationen im Blut bei Abstinenz und bei Trink­ereignissen gezeigt (Abb. 1).

Inzwischen ist auch eine App verfügbar, mit der gegebenenfalls eine Abstinenz bestätigt oder bei auffälligem PEth-Konzentrationsverlauf angezweifelt werden kann (https://peth.shinyapps.io/Kathleen/). Das zugrunde liegende Kinetikmodell wurde in einer Studie in Belgien anhand von ca. 800 Versuchspersonen entwickelt. Voraussetzung ist dabei, dass wiederholt quantitative Analysen mittels LC-MS/MS im Abstand von ca. 3–4 Wochen durchgeführt werden, da PEth eine terminale Eliminationshalbwertszeit von bis zu 14 Tagen aufweist (21).

Obwohl PEth eine hohe Spezifität und Sensitivität für Ethanol aufweist, kann die Bestimmung eines Biomarkers allein nicht die klinische Diagnose einer Abhängigkeit oder eines schädlichen Gebrauchs ersetzen. Das bekannteste Instrument hierfür ist der von der WHO empfohlene Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT), der weltweit und nicht nur in Studien als Standard eingesetzt werden sollte. Die Ergebnisse mehrerer klinischer Studien, die den Zusammenhang von (indirekten) Biomarkern, PEth und AUDIT-Scores untersucht haben, kommen daher zu dem Schluss, dass der Goldstandard in der Diagnostik von Alkoholkonsumstörungen in der komplementären Information von PEth und einem klinischen Test liegen sollte, da sich subjektive Angaben zu Trinkmengen in der Regel als unzuverlässig erwiesen haben (22–24).

Da die Erforschung und der Einsatz von PEth in der klinischen Medizin stetig zugenommen haben, konnten in den letzten Jahren in einer internationalen wissenschaftlichen Konsensusgruppe gültige Referenzwerte für den Einsatz von PEth in Diagnostik und Therapie etabliert werden (Tab. 3) (25).

Diese erlauben es jetzt, valide klinische Einschätzungen des Alkoholkonsums im Langzeitverlauf abzugeben, vergleichbar etwa mit dem Einsatz von HbA1C in der Behandlung und Monitorisierung bei der Therapie eines Diabetes mellitus in der Inneren Medizin. In mehreren europäischen (z. B. Schweden) und nicht europäischen Ländern ist PEth inzwischen ein fester Bestandteil der klinisch eingesetzten Laborwerte für die diagnostische und therapeutische Anwendung im Praxisalltag (26).

PEth zur Verbesserung der Therapie von ­Alkoholkonsumstörungen

Die Therapie von Alkoholkonsumstörungen stellt die Behandler immer wieder vor komplexe Herausforderungen und Fragestellungen. Die spezifischen und evidenzbasierten Therapieempfehlungen hierzu findet man in der seit Jahren im deutschsprachigen Raum etablierten S3-Leitlinie Screening, Diagnostik und Behandlung alkoholbezogener Störungen (27). Darin wird der Einsatz von PEth als direkter Zustandsmarker mit einem hohen Empfehlungsgrad A (Sollempfehlung) in verschiedenen Kontexten (Hausarztpraxis, stationäre Aufnahme, Notaufnahme, präoperatives Screening, Intensivstation) empfohlen. Dass der Einsatz von PEth mit einer Qualitätsverbesserung in der Behandlung einhergehen kann, zeigte eine klinische Studie bei Patienten mit Alkoholkonsumstörung. Darin wurde PEth zur Verlaufskontrolle während einer Therapie eingesetzt und die Werte den Teilnehmenden regelmässig zurückgemeldet. Im Verlauf der Behandlung konnte mittels Messung der PEth-Werte eine zunehmende Validität der Angabe subjektiver Trinkmengen erreicht werden (28). Die Behandlung alkoholbezogener Störungsbilder stellt die therapeutische Fachperson jedoch auch vor spezielle He­rausforderungen hinsichtlich der Kommunikation und des individuellen Umgangs mit den Betroffenen. Die weiterhin hohe gesellschaftliche Stigmatisierung von Menschen mit Alkoholproblemen und die damit verbundenen negativen Emotionen (Scham, Schuld) können die Gesprächsführung und den Zugang zum Patienten im medizinischen Kontext deutlich erschweren. Dies insbesondere auch im Vergleich zu anderen Krankheitsbildern, die in der allgemeinen internistischen Medizin sonst behandelt werden (z. B. Diabetes, arterielle Hypertonie). Dass der Einsatz von PEth nicht nur zu einer Optimierung der medizinischen Versorgung führen kann, sondern auch eine deutliche Verbesserung für die ärztliche Kommunikation im Umgang mit Patienten mit Alkoholkonsumstörungen bedeutet, zeigte eine im hausärztlichen Kontext in Schweden durchgeführte Studie: In einem qualitativen Studiendesign erhielten mehrere Hausärzte die Möglichkeit, PEth gezielt bei der Diagnostik und Behandlung der arteriellen Hypertonie in ihrer Praxis einzusetzen (29). Anschliessend nahmen sie gemeinsam an Fokusgruppeninterviews teil, in denen sie zu ihren Erfahrungen im Einsatz von PEth strukturiert befragt wurden. Unter anderem wurde erfragt, wie Hausärzte im Allgemeinen das Thema Alkohol ansprechen, wie der Einsatz von PEth den Dialog mit den Betroffenen ändert und wie die Patienten reagieren, wenn PEth in der Behandlung eingesetzt wird. Darüber hinaus wurden weitere fachspezifische Fragen zur Behandlung der arteriellen Hypertonie sowie zum Erfahrungshorizont der Hausärzte beim Thema Alkohol thematisiert. Als Ergebnis stellten die teilnehmenden Allgemeinmediziner fest, dass PEth die eigenen Routinen bei der Identifizierung von und im Umgang mit gefährlichem Alkoholkonsum geändert und verbessert hatte. Insbesondere erleichterte der Einsatz von PEth den Dialog mit den Patienten über das Thema Alkohol sowie die Beurteilung, ob Alkohol zum hohen Blutdruck beitrug. Die Schwelle, den Alkoholkonsum anzusprechen, wurde reduziert und normalisiert, die Patienten reagierten selten negativ auf den Einsatz von PEth in der Behandlung. Alle an der Studie beteiligten Hausärzte befürworteten eine routinemässige Anwendung von PEth in der Primärversorgung und bewerteten den Einsatz des Biomarkers als sehr hilfreich. Charakteristische Aussagen einiger teilnehmender Ärzte sind in der Tab. 4 zusammengefasst.

Wie der zielgerichtete Einsatz von PEth die Behandlung von alkoholbezogenen Störungsbildern sowohl in der Kommunikation mit dem Patienten als auch in der Diagnostik und im longitudinalen Verlauf der Behandlung verbessert, zeigt ein der klinischen Praxis entnommenes Fallbeispiel.

Fallbeispiel

Ein 48-jähriger verheirateter und selbständig als Malermeister und Betriebsinhaber arbeitender Familienvater kommt zum jährlichen Check-up in Ihre Hausarztpraxis. Der Patient ist Nichtraucher, nimmt keine Medikamente ein und ist körperlich gesund, Grösse 180 cm, Körpergewicht 85 kg. Spontan äussert der Patient keine Beschwerden. Die Routineparameter sind unauffällig (Blutbild, HbA1C, EKG), lediglich die Blutdruckwerte sind nach mehrmaliger Messung erhöht (RR 149/83 mmHg). In der weiteren Anamnese berichtet der Patient, dass er viel Stress habe, sich häufig erschöpft fühle und zwischenzeitlich an Ein- oder Durchschlafstörungen leide. Vor einigen Tagen habe er sich unwohl gefühlt und sich einmalig übergeben müssen. Sie entscheiden daraufhin, weitere Laborparameter abzunehmen (AST, ALT, GGT, CRP, Elektrolyte) und ihn in einer Woche wieder einzubestellen. Bis zum Termin soll er zweimal täglich den Blutdruck messen und ein Protokoll über die Werte führen.

Nach einer Woche erscheint der Patient im Gesundheitszustand unverändert bei Ihnen, die gastrointestinalen Beschwerden sind sistiert. Die protokollierten Blutdruckwerte sind weiterhin durchgehend erhöht. Im Labor zeigt sich eine leicht erhöhte Gamma-GT, sonst ist der Laborbefund blande. Sie befragen den Patienten nach regelmässigem Alkoholkonsum. Dieser gibt darauf zu Protokoll, dass er unregelmässig abends nach der Arbeit ein bis zwei Feierabendbiere trinke und hin und wieder mal auch einen Whisky. Im von Ihnen durchgeführten AUDIT-Test erreicht er einen Score von 8 (Hinweis auf schädlichen Gebrauch von Alkohol). Sie schlagen dem Patienten daraufhin vor, einen PEth-Wert im Blut bestimmen zu lassen, um den Alkoholkonsum zu objektivieren. In der nächsten Sitzung besprechen Sie mit ihm das Ergebnis des PEth-Tests (234 ng/ml). Sie erklären dem Patienten, dass der Wert Hinweise auf einen chronisch erhöhten Alkoholkonsum ergibt. Nach Mitteilung des Ergebnisses bleibt der Patient zunächst still, öffnet sich im weiteren Verlauf aber zunehmend und berichtet, dass er wohl in letzter Zeit zunehmend mehr Alkohol am Abend konsumiert habe, einfach weil er befürchtet habe, sonst nicht einschlafen zu können, und dass er bereits darüber nachgedacht habe, den Konsum zu reduzieren. Sie informieren den Patienten, dass die erhöhten Blutdruck- und Leberwerte möglicherweise auf den Alkoholkonsum zurückzuführen seien, und motivieren ihn, sich bezüglich des Alkoholkonsums Ziele zu setzen. Nach der Intervention entscheidet sich der Patient, in Zukunft kontrollierter Alkohol zu trinken und gegen eine komplette Abstinenz. Sie unterstützen den Patienten dabei, Strategien zur Erreichung seiner Ziele zu erarbeiten und vereinbaren einen Kontrolltermin in drei Wochen. Am Kontrolltermin nehmen Sie erneut eine Kapillarblutprobe (oder Venenblutprobe) zur PEth-Bestimmung ab, die schliesslich einen PEth-Wert von 98 ng/ml ergibt. Sie loben den Patienten, da er seine Ziele einer Konsumreduktion erreicht hat und zudem die durchschnittlichen Blutdruckwerte ebenfalls gesunken sind. Sie vereinbaren mit dem Patienten erneut Ziele bezüglich des Alkoholkonsums und stellen ihn für weitere Kontrolltermine ein, bei denen der PEth-Wert regelmässig kontrolliert wird.

Zusammenfassung

Zusammengefasst stellten wir in dem vorliegenden Übersichtsartikel am Beispiel von PEth die Verbesserungen dar, die in der Behandlung alkoholbezogener Störungen erzielt werden können, wenn direkte Biomarker in der klinischen Routine zielführend eingesetzt werden. Die Bestimmung von PEth wird dadurch vereinfacht, dass inzwischen kapilläre Blutentnahmen und einfache Lager- und Transportmöglichkeiten mittels Dried Blood Spots zur Verfügung stehen (14). In der Schweiz werden die Analysen von Blutproben (Venenblut oder Kapillarblut als DBS) inzwischen für klinische und forensische Anwendungen von einzelnen Laboren und flächendeckend von einschlägigen Labordienstleistern angeboten. Da die Kosten von den Patienten selbst getragen werden müssen und nicht von Tarmed abgegolten werden (bzw. nicht auf der Analysenliste des BAG aufgeführt sind), gibt es noch Hindernisse finanzieller Art. Eine am Institut für Rechtsmedizin der Universität Bern angesiedelte Arbeitsgruppe bemüht sich momentan da­rum, die Anwendung von PEth in der allgemeinen Hausarztmedizin zu etablieren sowie einen Antrag für eine allgemeine Kostenerstattung im Rahmen von Tarmed beim Bundesamt für Gesundheit einzureichen.