La migraine est une maladie neurologique complexe qui touche particulièrement les femmes en âge de procréer. Les fluctuations hormonales, en particulier celles liées à l’œstrogène et à la progestérone, jouent un rôle central dans l’apparition de la migraine et influencent la fréquence et l’intensité des crises. Lors du 27e congrès de gynécologie et d’obstétrique pratiques (KPGG) à Näfels, la Dre Susanne Fasler, hôpital cantonal d’Aarau, a présenté des découvertes récentes sur la migraine hormonale et les possibilités thérapeutiques. Le rapport met en lumière l’influence des changements hormonaux sur la migraine et donne un aperçu des approches préventives et thérapeutiques.

Épidémiologie et facteurs hormonaux

La migraine est l’ une des céphalées les plus fréquentes dans le monde. Elle touche environ trois fois plus de femmes que d’ hommes. Cette différence est principalement attribuée à des influences hormonales, car la prévalence de la migraine est similaire pendant l’ enfance. Cependant, elle augmente considérablement chez les filles à partir de la puberté et reste élevée jusqu’ à la ménopause. Des études montrent que les fluctuations hormonales, en particulier les changements des taux d’ œstrogène et de progestérone, peuvent être des déclencheurs de migraine. Alors que la prévalence de la migraine diminue souvent pendant la grossesse, elle augmente souvent à nouveau pendant la périménopause. Les crises de migraine peuvent également changer lors de la prise de contraceptifs hormonaux et pendant un traitement hormonal substitutif (THS).

Le système trigémino-vasculaire

Le système trigémino-vasculaire, qui joue un rôle clé dans la physiopathologie de la migraine, a été au centre des discussions. Ce système comprend le nerf trijumeau, qui régule la sensibilité à la douleur du visage et de la tête, ainsi que des composants vas- culaires qui sont impliqués dans la genèse de la migraine. Le neuropeptide appelé peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP) joue un rôle particulièrement important. Il est sécrété en plus grande quantité pendant les crises de migraine provoquant une vasodilatation ainsi qu’une réaction inflammatoire. L’ocytocine, une autre hormone qui module entre autres les interactions sociales et la perception de la douleur, a un effet inhibiteur sur la libération de CGRP dans le ganglion trigéminal. Ce mécanisme ouvre de nouvelles perspectives thérapeutiques pour le traitement ciblé de la migraine.

Influences hormonales sur la migraine

L’ œstrogène est l’ un des principaux facteurs qui influencent l’ évolution de la migraine chez les femmes. Pendant le cycle, le taux d’ œstrogène chute juste avant les règles, ce qui provoque chez de nombreuses femmes ce qu’ on appelle la migraine menstruelle. Cette forme de migraine se manifeste généralement sans aura et est souvent plus intense et plus difficile à traiter que la migraine indépendante du cycle. Des études suggèrent qu’une stabilisation du taux d’œstrogènes, par exemple par l’admini- stration transdermique d’œstrogènes les jours autour des règles peut réduire la fréquence et l’intensité des crises de migraine. Toutefois, le dosage et la durée d’ utilisation sont déterminants pour éviter une éventuelle aggravation de la migraine après l’ arrêt des hormones.

La progestérone joue également un rôle dans la modulation de la douleur en cas de migraine. On sait que la progestérone réduit la sensibilité à la douleur dans le système trigéminal et peut ainsi soulager les symptômes de la migraine. Dans la pratique, la progestérone seule est cependant rarement utilisée pour traiter la migraine, car l’efficacité et le dosage varient fortement d’un individu à l’autre.

Options thérapeutiques: contraception et THS

Les interventions hormonales offrent des options thérapeutiques prometteuses pour les migraines d’origine hormonale. Une pos- sibilité de prévention des crises de migraine menstruelles est l’utilisation de contraceptifs oraux combinés (COC) dans un cycle long, ce qui permet d’éviter les intervalles sans hormones avec les fortes fluctuations hormonales. Cette méthode doit toutefois être utilisée avec prudence chez les femmes souffrant de migraines avec aura, car le risque d’accident vasculaire cérébral est significativement élevé sous contraceptifs oraux combinés. La prise de pilules progestatives pures (POP) peut avoir un effet bénéfique sur les migraines menstruelles en réduisant modérément le nombre et l’intensité des jours de migraine.

Chez les femmes sujettes aux migraines, le traitement hormonal substitutif de la ménopause (THS) doit être choisi avec précaution. Alors qu’un THS oral aggrave souvent la migraine, des préparations transdermiques continues à faible dose peuvent stabiliser le taux d’œstrogènes et améliorer les migraines menstruelles. La tibolone, une préparation hormonale synthétique, s’ est ­avérée plus efficace chez certaines femmes ménopausées, car elle n’induit pas de fluctuatuions cycliques des hormones.

Traitement des crises et prophylaxie

Outre les interventions hormonales, le traitement aigu joue un rôle important dans le traitement de la migraine. Les triptans, utilisés spécifiquement en cas de migraines et de céphalées en grappes, sont efficaces pour traiter les crises avec ou sans aura. Les alcaloïdes de l’ergot de seigle sont une autre possibilité, mais ils ne conviennent que partiellement en raison de leurs effets secondaires tels que les nausées et la vasoconstriction. En complément, des antiémétiques et des analgésiques peuvent être administrés.

La prophylaxie comprend des mesures non hormonales telles que des modifications du comportement et des procédures psy- chologiques qui contribuent à améliorer la qualité de vie. Aussi des médicaments, à savoir des bêta-bloquants, des antagonistes du calcium, des anticonvulsivants et des antidépresseurs sont à disposition. Des options thérapeutiques nouvelles comprennent des anticorps monoclonaux contre le CGRP ou son récepteur permettant une prophylaxie ciblée de la migraine.

Collaboration interdisciplinaire et thérapie centrée sur le patient

Le traitement de la migraine nécessite une étroite collaboration entre gynécologues et neurologues. Alors que les neurologues prennent en charge le traitement primaire de la migraine, les gynécologues jouent un rôle important dans le choix des méthodes de contraception et des traitements hormonaux. Avant de pre-scrire des préparations hormonales, il est essentiel de procéder à une anamnèse minutieuse afin d’identifier des risques potentiels comme un risque accru d’accident vasculaire cérébral et de choisir le traitement le plus adapté pour la patiente.

Message à retenir

Chez les femmes, la migraine est souvent étroitement liée aux fluctuations hormonales, en particulier à la baisse du taux d’ œstrogènes avant les règles. Une stabilisation ciblée du taux d’ hormones par des préparations hormonales appropriées peut réduire ou prévenir les crises de migraine. Avant de choisir une intervention hormonale, il est nécessaire de procéder à une anamnèse approfondie, en tenant compte de l’ anamnèse de la migraine. Le traitement de la migraine nécessite une approche interdisciplinaire, dans laquelle gynécologues et neurologues prennent ensemble les décisions thérapeutiques optimales pour leurs patientes.

Dans sa conférence, la Pre Petra Stute, du service universitaire de gynécologie de l’Hôpital de l’Ile à Berne, a présenté les approches thérapeutiques actuelles pour le traitement des troubles somatiques de la ménopause. Un accent particulier a été mis sur les recommandations pour le traitement de l’atrophie vaginale, aussi appelé syndrome génito-urinaire de la ménopause (GSM), ainsi que sur d’autres troubles fréquents tels que la sécheresse oculaire, l’acné et les symptômes musculo-squelettiques. Les traitements présentés comprennent des options hormonales et non-hormonales et offrent un aperçu complet des options de traitement qui devraient répondre aux besoins des femmes concernées.

Atrophie vaginale et syndrome génito-urinaire de la ménopause (GSM)

L’ un des principaux thèmes de la conférence était les options thérapeutiques pour le syndrome génito-urinaire de la ménopause (GSM), qui se caractérise par une atrophie vaginale et qui touche de nombreuses femmes après la ménopause. Les recomman- dations actuelles de la NAMS (North American Menopause Society) de 2020 proposent un guide de traitement qui comprend à la fois des approches hormonales et non-hormonales (1). Pour les femmes qui souhaitent ou ont besoin d’ un traitement sans hormones, il est recommandé d’ utiliser des lubrifiants lors des rapports sexuels ainsi que des crèmes hydratantes à action prolongée pour une utilisation régulière. Ces produits sont généralement bien tolérés et constituent un traitement de première intention pour les symptômes légers.

Cependant, si les patientes présentent des symptômes modérés à sévères ou si elles ne répondent pas suffisamment au traitement de première intention, il est recommandé d’utiliser des œstro- gènes locaux à faible dose ou de la déhydroépiandrostérone (DHEA) par voie vaginale. Les préparations à base de DHEA, comme Intrarosa® (supp vag), autorisé en Europe à la posologie de 6.5 mg par jour, constituent une option efficace pour stimuler la production locale d’œstrogènes dans les tissus et réduire l’atrophie vaginale. Des études montrent que cela entraîne chez de nombreuses femmes une amélioration de la lubrification vaginale et une réduction des symptômes tels que la sécheresse et les douleurs. Comme alternative, une thérapie systémique aux œstro-gènes peut être envisagée, en particulier en cas d’apparition de symptômes vasomoteurs, tels que des bouffées de chaleur.

Une nouvelle approche dans le traitement de la GMS est l’utilisation de lasers vaginaux. Cependant, ces derniers font encore l’objet de recherche et des études plus approfondies quant à leur effet à long terme et leur sécurité doivent encore être menées. Les résultats préliminaires sont prometteurs et cette méthode pourrait dans l’avenir être envisagée comme thérapie complémentaire ou alternative en cas de GMS sévère.

Sécheresse oculaire et androgènes topiques

La kératoconjonctivite sèche péri- et post-ménopausique est un effet secondaire fréquent de la ménopause. Elle se manifeste par une sécheresse oculaire et peut considérablement affecter la qualité de vie de nombreuses femmes. L’ exposé a évoqué la possibilité d’ une application topique d’ androgènes. Comme les androgènes peuvent être aromatisés localement dans les tissus, il est judicieux de les appliquer sur la peau des paupières. L’ exemple d’ une formule magistrale de crème vaginale à base d’ estriol et de 1 % de propionate de testostérone a été mentionné. Cette crème peut être appliquée une fois par jour, le soir, sur les paupières. Cependant, ce traitement n’a pas encore fait l’objet de recherches approfondies et il manque des études sur la sécurité à long terme et des effets systémiques. Il est donc recommandé de n’ utiliser cette option thérapeutique que sous étroite surveillance ophtalmologique et avec prudence.

Traitement de l’ acné pendant la ménopause

Outre la GMS et la sécheresse oculaire, la ménopause peut également entraîner une aggravation ou une réapparition de l’ acné. Les options de traitement, une combinaison de thérapies topiques et systémiques, ont été présentées en détail. Parmi les produits topiques, on trouve les rétinoïdes tels que la crème Airol® 0.05 % et Differin®, qui ont un effet anti-inflammatoire et régulent la production de sébum. En complément, des antibiotiques tels que la clindamycine, souvent associée au peroxyde de benzoyle, peuvent être utilisés sous forme de gel, comme le gel Duac Akne Gel®, pour inhiber la croissance bactérienne.

Dans les cas plus graves, il est recommandé de prendre du Doxacné® (50 mg par jour pendant 6 à 12 semaines), un antibio- tique oral qui agit spécifiquement sur l’acné hormonale. Pour les femmes sujettes aux fluctuations hormonales, un traitement antiandrogène à base d’ Aldactone® (50 à 100 mg par jour) peut également être bénéfique. Cette utilisation off-label vise à diminuer l’effet des androgènes dans le corps, afin de réduire les problèmes de peau. Finalement, il est important de souligner l’importance de la protection solaire, d’une alimentation équilibrée et d’ un mode de vie sain pour contribuer à stabiliser l’ aspect de la peau.

Muscles et articulations: maintien et prévention grâce à l’ hormonothérapie

Un autre aspect souvent sous-estimé des troubles liés à la ménopause concerne le système musculo-squelettique. Il n’ est pas rare que les femmes ménopausées souffrent de faiblesse musculaire et de douleurs articulaires, ce qui peut nuire à leur mobilité et à leur qualité de vie. Des études montrent qu’ une hormonothérapie, en particulier une thérapie combinée d’ œstrogènes et de progestatifs, a un effet positif sur les muscles et les articulations et peut donc avoir un effet préventif. Les mécanismes exacts ne sont pas encore entièrement étudiés, mais on suppose que la baisse du taux d’ œstrogènes pendant la ménopause joue un rôle dans la faiblesse musculaire et les douleurs articulaires. Une hormo- nothérapie ciblée peut améliorer le tonus musculaire et réduire le risque de problèmes articulaires.

Approches holistiques et mesures de style de vie

En complément des traitements médicamenteux, l’ importance des mesures non pharmacologiques et d’ une approche globale a été soulignée lors de la conférence. Il s’ agit notamment d’ une activité physique régulière, qui maintient la force musculaire et la santé des articulations, ainsi que de mesures ciblées pour gérer le stress. Une alimentation équilibrée, privilégiant les aliments anti-inflammatoires, peut également contribuer à réduire les symptômes et à améliorer l’état de santé général. L’arrêt du tabac et le contrôle du poids sont des facteurs supplémentaires qui peuvent soutenir le traitement et réduire le risque de divers phénomènes qui accompagnent la ménopause.

Message à retenir

Le traitement des troubles somatiques de la ménopause doit être adapté à chaque personne et combiner des options pharmacologiques et non pharmacologiques. Les lubrifiants vaginaux et les crèmes hydratantes constituent le traitement de base des troubles musculo-squelettiques, tandis que les hormones vaginales ou les préparations à base de DHEA peuvent être utilisées pour les troubles plus graves. Il existe également des traitements spécifiques pour les yeux secs et l’ acné. L’ importance des facteurs liés au mode de vie ne doit pas être sous-estimée dans la planification du traitement, car ils contribuent de manière significative à l’ efficacité et à la tolérance des mesures prises.

Le symposium annuel des médecins de famille de la région hospitalière Fürstenland-Toggenburg (SRFT) à Wil est devenu un rendez-vous incontournable dans le calendrier de formation continue des médecins praticiens de Suisse orientale. Il a eu lieu le 28 novembre pour la 14e fois déjà et a attiré une fois de plus un nombre considérable de médecins de famille. Le programme annoncé (devise «Formation continue et échange»), avec quatre conférences en salle plénière et quatre ­ateliers dans des salles de groupe, semble donc avoir fait ses preuves, d’ autant plus que la liste des intervenants promettait à nouveau un niveau élevé de formation continue. Cette fois encore, la manifestation a été placée sous la direction générale éprouvée du Dr Markus Rütti, médecin-chef de la médecine à l’ hôpital de Wil.

Le Dr Tilman Drescher, médecin-chef en endocrinologie (Hôpital cantonal de St-Gall) a rappelé, à l’ aide d’ un cas instructif d’ hyperglycémie extrême et soudaine, que la restriction des hydrates de carbone (ici 5 litres de boissons sucrées par jour) et le traitement par un agoniste du récepteur GLP-1 peuvent pratiquement normaliser la glycémie. Le test de la cétone dans l’ urine peut être difficile à interpréter si l’ on ne jeûne qu’ un seul jour. La place de la metformine a certes fortement diminué ces dernières années, en particulier en cas de fonction rénale réduite. Les inhibiteurs de la DPP4 (gliptines), souvent en combinaison avec la metformine, sont toutefois souvent utilisés. De nombreux guidelines et aperçus de médicaments orientent sur la multitude de nouveaux antidiabétiques (en particulier les inhibiteurs du GLP-1 et les bloqueurs du SGLT2 et leurs nombreux génériques). Parmi les nouveautés, citons Wegovy (sémaglutide) et Mounjaro (tirazépatide, un peptide insulinotrope dépendant du glucose GIP), qui sont également utilisés pour la perte de poids. Dans de nombreux cas l’ admission aux caisses pose problème, en particulier la combinaison d’ un inhibiteur du GLP-1 et d’ un inhibiteur du SGLT2 n’ est pas autorisée.

Dans son exposé «Update Colon-Carcinome», la Dre Irene Peter, Oncologie St. Gallen/Wil, a d’ abord parlé du nombre effrayant de cancers du côlon, dont 75 % dans le côlon et 25 % dans le rectum. 15 à 30 % ont déjà métastasé lors du premier diagnostic. Dans 20 % des cas, il existe une prédisposition génétique. La restriction du tabagisme, de l’ alcool et de l’ obésité réduit considérablement le nombre de cas. La prévention par l’ aspirine n’ est pas généralement recommandée. Un dépistage régulier – coloscopie au moins tous les 10 ans, mieux encore tous les 5 ans – et le Fecal Occult Blood Test se sont avérés très utiles. L’ ACE et l’ ACE 19–9 sont des marqueurs tumoraux non spécifiques. L’ approche thérapeutique du carcinome du côlon dépend du stade (déterminé lors de la coloscopie). Au stade III, une chimiothérapie adjuvante est administrée, généralement avec XELOX = capécitabine + oxaliplatine, ou avec FOLFOX = acide folinique, fluorouracil + oxaliplatine; ils réduisent le nombre de micrométastases et augmentent la durée de survie. Au stade IV (avec métastases à distance), le tumor board décide de la marche à suivre (traitement multinodal, curatif, palliatif).

Le psychiatre et psychothérapeute Dipl. mèd. Thomas Pauli (Wil) s’ est exprimé lors de la troisième conférence principale sur le thème «Reconnaître et traiter les troubles anxieux». L’ anxiété n’ est pas négative en soi, elle «assure même la vie». L’ anxiété pathologique, en revanche, se manifeste par des attaques de panique, le trouble anxieux généralisé et différentes formes d’ anxiété phobique, comme l’ agoraphobie, les phobies sociales et diverses phobies isolées (vertige, arachnophobie, claustrophobie, peur de rougir, etc.) Il s’ agit en fait d’ une «peur de la peur», on perd le contrôle de soi et on se sent acculé. Souvent, les troubles anxieux sont également associés à une dépression, et il existe souvent en plus une dépendance à l’ alcool et aux médicaments (surtout aux benzodiazépines!). Dans 45 % des cas, les troubles anxieux ne sont pas reconnus lors des soins primaires. Le patient présente plutôt des troubles somatiques tels qu’ une tachycardie, de la transpiration, des tremblements, des difficultés respiratoires, des douleurs et des troubles du sommeil. La thérapie est souvent difficile et le patient doit être motivé et impliqué dans le concept de traitement. Il semble que l’ hypnose puisse être un soutien dans certains cas. Le rapporteur n’ a malheureusement pu assister qu’ à trois des quatre ateliers proposés dans un cadre plus restreint.

Dans le premier, Dr Georg Hafer, interniste général et directeur de l’ Hôpital cantonal de St-Gall, a abordé le thème difficile du long covid et du post covid. Les tentatives d’ explication patho- physiologiques ne sont pas encore étayées par de grandes études et les approches thérapeutiques ne sont pas fondées sur des preuves. Les troubles (psycho)-somatiques comme les picotements, les vertiges, les frissons et surtout les multiples syndromes de fatigue post-virale et le malaise post-exercice (PEM) sont presque toujours décrits, mais ne sont pas mesurables par des tests fondés. La pression de la souffrance des patients est souvent très grande et va jusqu’ à envisager une solution EXIT. Les relations avec l’ AI et les caisses-maladie peuvent en outre être très difficiles. Les tentatives de traitement comprennent l’ ergothérapie et la physiothérapie activantes, la gestion de l’ énergie/des pauses (pacing!), une hygiène du sommeil ciblée, des médicaments (généralement off- label!) comme les ISRS, la naltrexone à faible dose, l’ aripipazole, l’ ivabradine et autres. Il existe un risque de polypragmasie. Le Dr Danny Anthony, directeur du service de gériatrie aiguë de l’ hôpital de Wil, a abordé la question de la «frailty» sous différents angles. Au cours d’ une discussion très interactive, les participants ont examiné, à l’ aide de trois patients du même âge mais à la mobilité différente, des questions relatives à l’ hospitalisation, à l’ opérabilité, au transfert en médecine intensive, à la prophylaxie de l’ ostéoporose et de l’ hyperlipidémie et aux valeurs cibles des résultats de laboratoire. Il en est résulté une demande de prise en compte des souhaits et des ressources du patient, de ses proches et du personnel soignant. L’ importance des directives anticipées et, une fois de plus, de la «table ronde» a été soulignée.

Un autre atelier a été dirigé par le pneumologue Dr Gabriel Thomas, de l’ hôpital de Wil. Son premier cas (un homme de 28 ans souffrant d’ une infection post-grippale et de dyspnée) n’ était pas clair au début, la radiographie et la spirométrie habituelle (à l’ exception d’ une capacité vitale réduite) étaient tout d’ abord sans particularité. Seule la pléthysmographie corporelle complémentaire a révélé un volume résiduel beaucoup trop élevé. Le patient souffrait d’ un trouble ventilatoire obstructif avec pseudorestriction. Cette forme particulière d’ asthme-br. a alors très rapidement à la cortisone par voie perorale. Le spray Ventolin seul a été déconseillé. L’ asthme bronchique devrait presque toujours être traité par des corticostéroïdes injectables/LABA.

Le deuxième cas (dyspnéique, sans expectoration) a fait penser, à la radiographie, à un pneumothorax typique en cas d’ emphysème pulmonaire massif. Le patient a été aidé par une réduction chirurgicale du volume pulmonaire, un drainage aurait été dangereux dans ce cas.

Le troisième cas (agriculteur, non-fumeur, avec perte de poids et sueurs nocturnes) s’ est très rapidement aggravé. La radiographie a révélé une «formation d’ espace» postérolatérale droite et la cytologie une «matière nécrotique et une réaction épithélioïde-histiocytaire» Ce n’ est qu’ après une nouvelle anamnèse que l’ on a découvert une morsure de souris peu avant la première consultation. Le patient avait contracté une tularémie («peste du lapin»). L’ agent pathogène est Francisella tularensis. La période d’ incubation peut être très courte, le traitement antibiotique est relativement rapide (amino-glycosides, doxycycline, ciprofloxacine).

Le rapporteur n’ a pas pu assister au 4e atelier, qui portait sur une «mise à jour de la chirurgie de la main» (directeur: Dr Dominik Hoigné, St-Gall) et a été enrichie par des exercices pratiques.

Comme les années précédentes, deux collègues, tous deux praticiens actifs à Wil, ont des cas particulièrement impressionnants tirés de leur pratique.

Le Dr Maurilio Bruni a présenté le cas d’ un patient de 56 ans, fumeur, souffrant de nycturie, de douleurs aux flancs et d’ un burnout, et sans emploi. L’ examen a révélé une formation spatiale suprahilaire droite. Pas de crachats, et la bronchoscopie était sans particularité! Seule la résection du lobe supérieur a permis de mettre en évidence des bâtonnets acido-résistants et le patient a dû suivre un traitement antituberculeux. En Suisse aussi, la tuberculose est encore possible.

Le Dr Alois Haller a fait un exposé sur un cas grave et aigu d’ acidocétose induite par le SGLT-2 après jardiance. Cette complication peut mettre la vie en danger. Il faut la distinguer de l’ acidose lactique due aux biguanides. L’ exposé final, intitulé cette année «Combien de chance faut-il pour que nous existions» présenté par la Pre Kathrin Altwegg (astrophysicienne, Berne), constitue chaque année un moment fort du symposium des médecins de famille de Wil. La scientifique a su présenter de manière impressionnante ce thème des sciences naturelles, de la physique mais aussi de la philosophie, avec de nombreuses images explicatives. La conférencière a évoqué toute l’ histoire de l’ univers (environ 13 milliards d’ années depuis le big bang jusqu’ à l’ éternité. L’ homme n’ est au mieux qu’ un «grain de poussière dans le désert»). Au début, elle a placé la déclaration d’ Albert Einstein: «Dieu ne joue pas aux dés». Et que pour qu’ une vie intelligente apparaisse? Réponse: une planète ni trop grande ni trop petite, de l’ eau liquide, une atmosphère, des conditions stables à long terme, un peu, mais pas trop de rayons cosmiques (pour l’ évolution). Résultat: Tout simplement inimaginable, mais très impressionnant.
L’ original des conférences est disponible sur www.wiler-symposium.ch