Das kardiovaskuläre-renale-metabolische Syndrom (CKM)

Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind weltweit die häufigste Todesursache. Unter den kardiovaskulären (cv) Risikofaktoren nimmt Diabetes mellitus Typ II (T2DM) aufgrund der steigenden Prävalenz eine besondere Stellung ein. Koronare Herzkrankheit (KHK), Herzinsuffizienz (HI) und chronische Niereninsuffizienz (CKD) sind deutlich erhöht. Der Begriff CKM bezeichnet ein komplexes Gesundheitsproblem, das auf den Wechselwirkungen zwischen Herzerkrankungen, Nierenerkrankungen, Diabetes und Adipositas beruht. Das Syndrom erhöht das Risiko für die Entwicklung und das Fortschreiten von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und betrifft sowohl Risikopersonen als auch Personen mit bestehenden cv-Erkrankungen. Das Stadium zum Zeitpunkt der Diagnose kann Aufschluss über den Schweregrad der Erkrankung geben.

Cardiovascular disease (CVD) is the leading cause of death worldwide. Among the cardiovascular (CV) risk factors, diabetes mellitus type II (T2DM) occupies a special position due to its increasing prevalence. Coronary heart disease (CHD), heart failure (HF) and chronic kidney disease (CKD) are significantly increased. The term CKM describes a complex health problem resulting from the interaction between heart disease, kidney disease, diabetes and obesity. The syndrome increases the risk of developing and progressing cardiovascular disease and affects both those at risk and those with existing cardiovascular disease. The stage of the disease at the time of diagnosis may indicate the severity of the disease.
Key words: heart disease, kidney disease, diabetes and obesity, CKM-syndrome

Fallbeschreibung

Wir möchten einen 63-jährigen Hochrisiko-Patienten mit einer neuen moderaten Anstrengungsdyspnoe vorstellen. Er hat seit ca. 8 Jahren einen T2DM und eine CKD: G3aA3; Erstdiagnose vor 2 Jahren. Seit kurzem eine HI mit einer LV-EF von 53 % (HFpEF). Negative FA bez. koronarer Herzkrankheit, kein Nikotin. Die Details zum Fall vermittelt Abb. 1. Der Fall aus der Praxis soll auch die aktuellen Leitlinien zu den vorhandenen Krankheiten beleuchten. Der Patient hat mit drei kardiovaskulären Risikofaktoren und der Anstrengungsdyspnoe, nach den neuen ESC-Guidelines 2024 des CCS, ein moderates Risiko von 17 % für eine obstruktive KHK (1). In einer Koronar-CT-Untersuchung fand sich eine koronare diffuse 3-Gefässerkrankung mit zwei 50–60 % Stenosen am mittleren RIVA und an der proximalen CX. In einer Stressechokardiographie wurde eine koronare Ischämie ausgeschlossen. Die augenärztliche Kontrolle ergab eine leichte diabetische Retinopathie. Somit besteht wahrscheinlich eine diabetische Nephropathie. Der ABI betrug bei guten Fusspulsen bds 1.0 Die Transaminasen waren normal. Im erweiterten Echo nicht dilatierte, sklerosierte Aorta abdominalis, keine Lebersteatose, Nieren bds morphologisch normal.

Kommentar

Das BD-Ziel von 120–129 mmHg systolisch haben wir mit obiger dualer Fixkombinatio (ACE-H./ Kalziumantagonist) erreicht. Dies ergibt eine bessere Progressionshemmung bei proteinurischen Nieren und eine geringere Mortalität (2). Die Triglyceride sind trotz des T2DM bei unserem Patienten normal, das Non-HDL ist <2,2mmol/l, das LDL misst unter obiger Kombinationstherapie 1,4mmol/l.

Bei Hypertonikern, kardiovaskulären- und diabetischen Patienten ist der regelmässige Ausschluss einer CKD mit einer eGFR (EPI) von <60ml/min/1.73m2 und/oder einer Mikro-/Albuminurie mit Hilfe der Urin-Albumin-Kreatinin-Ratio (UACR) im Spontanurin (A2-A3 >30mg/g Kreatinin) über >3 Monate entscheidend. In der Praxis wird ein Screening bei Risikopatienten viel zu selten durchgeführt. Eine CKD erhöht das cv Risiko resp. die cv Events und die Mortalität. Die UACR ist ein unabhängiger Prädiktor der cv Mortalität über das gesamte Spektrum der Nierenfunktion, dies unabhängig von anderen cv Risikofaktoren. Eine UACR ≥10mg/g ist mit einer erhöhten cv Mortalität assoziiert (30mg/g= HR 1,77), bei der eGFR ist dies <60ml/min/1.73m2 der Fall (2).

Das Risiko für eine HI bei einem T2DM, auch nach Kontrolle aller RF, beträgt nach verschiedenen Studien 25–45 %; davon haben ¾ eine HFpEF. Vier von 10 Patienten mit einem T2DM und vier von 10 mit einer HI haben eine CKD. 20 % aller Hypertoniker, 50 % aller T2DM-Patienten und 40 % aller Patienten mit einer kardiovaskulären Vorerkrankung haben eine Albuminurie. 80 % aller Diabetiker erleiden im Laufe ihres Lebens ein kardiovaskuläres Ereignis oder eine CKD (2,3). Da bei unserem Patienten eine Endorganschädigung vorliegt, ist er ein Hochrisiko-Patient. Er hat auf Grund der eingeschränkten eGFR und der Albuminurie eine 5x erhöhte 10-Jahres-Mortalität und nach den KDIGO 2024 Risikokalkulationen ein Risiko von 16,5 % in 5 Jahren ein terminales Nierenversagen zu erleiden – ckdpcrisk.org/kidneyfailurerisk (4, 5).

Wir haben neben den Lebensstilinterventionen mit einem regelmässigen körperlichen Training, einer gesunden Ernährung, einem Gewichtsmanagement und der Reduktion der kardiovaskulären Risikofaktoren drei neue wirksame medikamentöse Therapieoptionen, welche das kardiovaskuläre und renale Risiko deutlich senken. Zusätzlich kommt es zu einer Progressionshemmung der CKD. So wurde u.a. auch aufgrund der «ESC-Guidelines 2023: Diabetes und Herz», am ERA-Kongress 2024 anlässlich der Präsentation der FLOW-Studie, eine 6-Säulen-Therapie vorgestellt (5,6):

Die bisherigen 3 Säulen bestehen aus einem ACE-Hemmer/ARB, einem Statin/±Ezetimib und Metformin. RAAS-H. sind seit Jahren der Hauptpfeiler der Therapie, um das kardiovaskuläre und renale Outcome zu verbessern (2).

ACE-H./ARB: bei Diabetes; Hypertonie (>130/80mmHg); CKD mit Albuminurie >30mg/g (A2); BD-Selbstkontrolle, 24h-BD; cave: maskierte Hypertonie; wenn möglich max. zugelassene Dosis. Bei Hypertonie Fixkombinationen mit CCB/Diuretika, BD <130/80 mmHg bei Proteinurie; i.R. MRA.

Ein klarer cv Benefit ist bei den Statinen nachgewiesen. Metformin hat nach einer Metaanalyse von 40 Studien bei einem T2DM und einer koronaren Herzkrankheit günstige Auswirkungen mit einer Mortalitätssenkung von 33 % und eine Verminderung der cv Ereignisse um 17 % (7). Es gibt aber keine grossen Endpunktstudien.

Die neuen 3 Säulen sind: ein SGLT2-H., ein nicht steroidaler Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonist (ns-MRA) und ein GLP-1 RA (5,6). Das Ziel ist eine kardio-renale Protektion: Verringerung der kardiovaskulären Endorganschäden, der Mortalität und eine Verlangsamung der CKD-Progression.

Daher wurde die bisherige Therapie in unserem Fall auf Grund des T2DM, der HI und der eGFR von 46ml/min/1.73m2 und der Albuminurie neu angepasst: Anstelle eines DPP-4 Hemmers wurde dieser durch einen SGLT2-H. ersetzt.

Ein SGLT2-Hemmer wird als Antidiabetikum in den verschiedenen internationalen Guidelines, auf Grund seiner kardio- und renoprotektiven Wirkungen, bei obigen Erkrankungen primär eingesetzt (5,6,8). SGLT2-H. bei T2DM ± Atherosklerose; HI; CKD eGFR ≥20ml/min/1.73m2; Fortsetzung SGLT2-H. bis zur Dialyse; evtl. mit Metformin sofern eGFR ≥30ml/min/1.73m2 (Dosisanpassung).

Beispielsweise konnte in der DAPA-CKD Studie der renale Endpunkt innert 2,4 Jahren um 39 % gesenkt werden bei einer NNT von 19 (9). In der EMPA-Kidney Studie bei diabetischer (31 %) und nicht diabetischer CKD wurde der renale Endpunkt (Abfall eGFR, end stage renal disease, renaler od. cv Tod) um 28 % über 2 Jahre gesenkt, bei einer NNT von 28 (10). Je nach Ausgangs-eGFR kann eine Nierenersatztherapie mit einem SGLT2-H. um viele Jahre verzögert werden. So z.B. bei einer eGFR von 85ml/min/1.73m2 um 26.6 Jahre, bei einer eGFR von 20ml/min/1.73m2 um 5.4 Jahre (11). Nach den KDIGO Leitlinien 2024 wird bei einer CKD ein SGLT2-H. eingesetzt bei einer ACR ≥200mg/g und oder einer eGFR <45ml/min./1.73m2 (5). Auch bei nicht albuminurischen Patienten haben diese nach einer gepoolten Analyse von DECLARE-TIMI 58 und DAPA-CKD eine positive Wirkung (HR 0,54); je höher die Proteinurie, desto grösser ist der Benefit. Es kommt zu einer Halbierung des GFR-Verlustes (12). Patienten mit einem initialen GFR-Dip haben den grössten Benefit. In den ESC-Guidelines 2023 (6) wird der SGLT2-H. bereits bei einer eGFR <60ml/min/1.73m2 eingesetzt. Eine CKD ohne Albuminurie findet man vor allem bei einer HI. Bei einer HI wird ein SGLT2-H. unabhängig von der LVEF und dem HbA1c als Klasse IA-Indikation gewertet (6,13).

Finerenon, ein nicht steroidaler Mineralokortikoid-Receptor Agonist, hat heute einen sicheren Stellenwert bei einem T2DM mit CKD und einer persistierenden Albuminurie ≥300mg/g bei eGFR: >60 (A3) oder >30mg/g bei eGFR: 25–60 ml/min/1.73m2 (A2) trotz RAAS-H., eGFR: ≥25ml/min/1.73m2. Das Serumkalium darf bei Therapiebeginn nicht ≥4,8 mmol/l betragen; engmaschige Kontrollen sind wichtig. Stopp bei ≥5,5mmol/l. Die zusätzliche Gabe eines SGLT2-H. wirkt hier günstig.

Finerenon verhindert eine profibrotische und proinflammatorische Genexpression und zusätzlich Verminderung des oxidativen Stresses und Reduktion einer Vasokonstriktion. Klinisch kommt es zu einer Abnahme einer CKD-Progression, einer Abnahme einer Proteinurie, einer BD-Senkung und einem verbesserten cv Outcome.

Die Studien FIDELIO-DKD und FIGARO-DKD zeigen eine Risikoreduktion bezüglich CKD-Progression bei weniger kardiovaskulären Events (14, 15). In der FIDELITY-Studie, welche diese beiden zusammenfasst, wurde über 4 Jahre der renale Endpunkt um 23 %, das Risiko der cv Morbidität (HI-Hospitalisationen) und cv Mortalität um 14 % gesenkt (16). Es kommt zu einer Reduktion der Niereninsuffizienz, dies vor allem durch einen signifikanten Abfall der Albuminurie. Bei beiden war die Wirksamkeit über ein breites eGFR-Spektrum nachweisbar. Dabei war die Sicherheit gewährleistet, auch bei Personen mit einer tiefen eGFR. Finerenon ist zugelassen bei einer eGFR: >25ml/min/1.73.m2. Eine Hyperkaliamie wurde in der FIDELITY Studie in 1.7 % nachgewiesen.

Die aktuelle FINEARTS-HF Studie bei einer HI (HFmrEF, HFpEF) mit einer LVEF ≥40 % zeigte mit und ohne T2DM bei 6016 symptomatischen, hovhrisiko und gut behandelten älteren Patienten, teils mit CKM, mit Finerenon bis 40mg/p.d. positive kardiale Resultate mit einer Reduktion des primär zusammengesetzten Ergebnisses, cv Tod und Gesamtverschlechterung der HI, um 16 % bei diesen kardio-renalen-metabolischen Patienten. Dies unabhängig vom HbA1c (17). Dies ist als klinisch hochrelevant einzuschätzen, da es bisher neben der Gabe von SGLT2-Inhibitoren keine prognoseverbessernde Medikation für Betroffene mit einer HFpEF und einer evtl. CKD gibt. Interessant ist, dass auch bei mit SGLT2-Inhibitoren vorbehandelten Studienteilnehmenden eine ähnliche Risikoreduktion zu beobachten war wie bei den nicht vorbehandelten Patienten.

Das ereignisfreie Überleben konnte um 3.1 Jahre verlängert werden – je jünger ein Patient, desto besser (18). Nach einer HI-Verschlechterung sollte die Substanz möglichst rasch verordnet werden. Auch war der Gesundheitszustand deutlich besser. Gleichzeitig zeigte eine Subanalyse eine signifikante Reduktion eines neuen T2DM von 25 %, in Kombination (bei 14 %) mit einem SGLT2-H. um 27 % (19). Im Gegensatz zu den bisherigen MRAs hat die Substanz eine höhere Wirkkonzentration an Niere und Herz.

In der FINE-HEART Analyse wurden die 3 genannten Finerenon Studien gepoolt mit 18 991 Patienten (mittleres Alter 67 ±10 Jahre, 35 % Frauen). Es zeigte sich eine deutliche Senkung der Nierenendpunkte (HR 0.80) und der HI-Hospitalisation (HR 0.83). Der cv Tod wurde nicht signifikant gesenkt (20). Aktuell läuft bezüglich UACR-Verbesserung auch eine Studie bei Typ1-Diabetes (FINE-One).

GLP1-RA reduzieren die arteriosklerotischen Endpunkte und das Gewicht. Indikation: bei T2DM ± Atherosklerose, CKD bei zu hohen Bz-Werten, trotz SGLT2-H./Metformin (eGFR ≥ 30 ml/min/1.73m2);

GLP-1 RA eGFR >15ml/min/1.73m2, evtl. weitere Bz senkende Medikamente. Gewichtsreduktion bis 15 %, zusätzliche Senkung des cv Risikos und Senkung einer Albuminurie durch GLP-1 RA. Je höher das atherosklerotische Risiko und je adipöser ein Pa-tient, desto eher Gabe eines GLP1-RA (6).

Die im Sommer 2024 publizierte Flow Studie zeigte, dass Sema-glutid 1.0mg sc./Woche bei einer diabetischen CKD bei 3160 Pa-tienten mit einem RAAS-Hemmer den renalen Endpunkt hochsignifikant um 24 % gesenkt hat mit einer NNT von 20 in 3 Jahren (21). In einer am ERA-Kongress am 24.5.2024 vorgestellten Metaanalyse von 8 Studien inkl. FLOW mit GLP1-RA bei T2DM und CKD wurde bez. Nierenendpunkt eine Risikoreduktion von 18 % nachgewiesen.

Bei Herzkreislauferkrankungen mit Übergewicht resp. Adipositas ohne einen T2DM konnte mit Semaglutid 2,4mg sc./Woche die kardiovaskuläre Mortalität, die nichttödliche Myokardinfarkt- und die Schlaganfallrate gesenkt werden – (HR 0.80) (22). Der mittlere Gewichtsverlust betrug über 33 Monate 9.4 %. Bei einer HFpEF mit Adipositas ohne und mit T2DM zeigen sich unter Semaglutid 2.4 mg sc./Woche ebenfalls positive Resultate mit Verringerung der HI-Symptome und der körperlichen Einschränkung und Verbesserung der Bewegungsfunktion bei deutlichem Gewichtsverlust von im Mittel 13.3 % ohne T2DM resp. 9.8 % mit T2DM. Durch die Reduktion des Fettanteils kommt es u.a. zu einer Verbesserung der Entzündung (CRP-Abfall 42 resp. 43.5 %), des prothrombotischen und metabolischen Milieus. Auch die Hämodynamik wird günstig beeinflusst. GI-NW traten in 9.5 % auf (23,24).

Es gibt auch einen additiven Effekt bei der Kombination SGLT2- H. und GLP1-RA. In einer Kohortenstudie war die Kombination aus GLP1-Rezeptor-Agonist/SGLT-2-Inhibitor im Vergleich zu beiden Arzneimittelklassen allein mit einem geringeren Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse und schwerwiegende renale Ereignisse verbunden (25). Bei Patienten mit T2DM und zumindest mässig erhöhter Albuminurie hat eine Kombinationsbehandlung von SGLT2i, GLP-1 RA und ns-MRA das Potenzial relevante Verbesserungen beim kardio-vaskulären und renalen ereignisfreien Überleben und beim Gesamtüberleben zu erzielen: Mace Reduktion für schwere cv Ereignisse (HR 0.65), HI-Hospitalisationen (HR 0.45), Verlangsamung Fortschreiten CKD (HR 0.42) (26). Die besprochenen neuen Medikamente wirken positiv auf den Metabolismus, den Entzündungszustand, den oxidativen Stress, die Insulinresistenz und die vaskuläre Dysfunktion (27, 28). In Zukunft werden noch mehrere weitere Substanzen (u.a. Tirzepatid ein dualer Agonist an GIP- und GLP-1-Rezeptoren) oder Alternativen dazu kommen. Die soeben publizierte SUMMIT-Studie ergab, dass Tirzepatid das Risiko des primären Endpunkts – einer Kombination aus Tod durch kardiovaskuläre Ursachen oder einer sich verschlimmernden HI – im Vergleich zu Placebo um 38 % reduzierte. Der Effekt wurde durch eine Verringerung der Verschlechterung der HI (HR 0,54) angetrieben, die als solche definiert wurde, die einen Krankenhausaufenthalt oder eine dringende intravenöse medikamentöse Therapie erfordern. Tirzepatid hatte auch signifikante Auswirkungen auf den Gesundheitszustand, die Belastungstoleranz und auf systemische Entzündungen. Diese hoch aktuelle Studie zeigt den kardiovaskulären Nutzen von Tirzepatid bei Patienten mit HFpEF und Adipositas (29).

Durch diese drei neuen Substanzen (ein SGLT2-H., ein ns-MRA und ein GLP-1 RA) kann beim kardio-renalen-metabolischen Syndrom eine hocheffektive, evidenzbasierte, multidisziplinäre, personenzentrierte Therapie nach den neuen Guidelines durchgeführt werden; waren doch bisher 1/3 aller Todesfälle in den USA auf ein CKM-Syndrom zurückzuführen. Bei unserem Pa-tienten sind, trotz des hohen cv Risikos mit einem CKM-Syndrom Stadium 4, aktuell die Kriterien für einen GLP1-RA nicht gegeben – gut eingestellter T2DM und BMI < 27 kg/m2.

Zweitabdruck aus info@herz+gefäss 05/2024

Dr. med. Urs N. Dürst

Zelglistrasse 17
8127 Forch

u.n.duerst@ggaweb.ch

Der Autor hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

Das CKM-Syndrom wird als eine systemische Störung definiert, die durch patho-physiologische Wechselwirkungen zwischen metabolischen Risikofaktoren, chronischer Nierenerkrankung und dem Herz-Kreislauf-System gekennzeichnet ist.
Die Kombination von SGLT2-H., GLP-1 RA und ns-MRA bietet signifikante Vorteile in Bezug auf kardiovaskuläre und Nierenereignis-freie Überlebenszeit sowie Gesamtüberlebenszeit bei Patienten mit T2DM und Albuminurie.
Die Implementierung der «sechs Säulen» der Therapie für T2DM und CKD – RAAS-Blockade, Metformin, Statin und neu SGLT2-H., GLP-1 RA und ns-MRA – wird individuell empfohlen, um signifikante Vorteile für Patienten mit hohem kardiovaskulärem und renalem Risiko zu bieten.

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2. Nephro Live 2024, 4.6. und Diabetes und Niere vom 4.7.2024, Streamed Up
3. Zhang R et al, Lifetime risk of cardiovascular-renal disease in type 2 diabetes: a population-based study in 473,399 individuals, BMC Med. 2022; 20(1) 63
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19. Mc Murray, 60 th EASD Annual Meeting, LBA04, Presented Sept. 10,2024
20. Vaduganathan, M.et al., Finerenone in heart failure and chronic kidney disease with type 2 diabetes: FINE-HEART pooled analysis of cardiovascular, kidney and mortality outcomes Nat Med (2024). https://doi.org/10.1038/s41591-024-03264-4
21. Perkovic V. et al., Flow Study, Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes, N Engl J Med 2024;391:109-121
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27. Ndumele CE. et al. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association, Circulation 2023;148(20):1606-35
28. Marassi M. et al., The cardio-renal-metabolic connection: a review of the evidence Cardiovascular Diabetology volume 22, Article number: 195 (2023) https://cardiab.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12933-023-01937-x#Fig1

https://doi.org/10.23785/ARZT.2025.01.001

4. Februar 2025

Anti-Amyloid-Therapien in der Alzheimerbehandlung: Licht und Schatten

Die Alzheimer-Krankheit ist eine schwere und häufige Erkrankung, bei der die derzeitigen Behandlungsmethoden nur symptomatisch wirken und den Krankheitsverlauf nicht beeinflussen. Im Juli 2023 und Juli 2024 wurden Behandlungen mit monoklonalen Antikörpern, die auf eines der an der Pathophysiologie der Krankheit beteiligten Proteine, das ss-Amyloid, wirken, von der FDA in den USA zugelassen und werden derzeit in der Schweiz geprüft. Diese Behandlungen, die einen statistisch signifikanten klinischen Nutzen gezeigt haben, sind mit Nebenwirkungen verbunden, die durch Ödeme oder Hirnblutungen gekennzeichnet sind und als ARIA für Amyloid Related Imaging Abnormalities bezeichnet werden. Eine strenge Auswahl der Patienten und eine sorgfältige Überwachung sind daher unerlässlich, um ein günstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis zu erzielen.

Alzheimer’s disease is a serious and common illness, and current treatments have only a symptomatic effect and have no influence on its progres- sion. In July 2023 and July 2024, monoclonal antibody treatments acting on one of the proteins involved in the pathophysiology of the disease, B-amyloid, were approved by the FDA in the United States and are currently being evaluated in Switzerland. These treatments, which have shown a statistically significant clinical benefit, are associated with side effects characterised by cerebral oedema or haemorrhage, known as ARIA for Amyloid Related Imaging Abnormalities. Careful patient selection and monitoring will therefore be essential if the benefit-risk ratio is to be favourable.
Key words: Alzheimer, Anti-Amyloid, ARIA

Einführung

Die Alzheimer-Krankheit ist eine neurodegenerative Erkrankung des Gehirns und die häufigste Ursache für neuro-kognitive Störungen, die meist nach dem 65. Lebensjahr auftreten. Weltweit sind derzeit 50 Millionen Menschen von der Krankheit betroffen, davon etwa 25 000 in der französischsprachigen Schweiz. Aufgrund der Alterung der Bevölkerung wird diese Zahl voraussichtlich weiter steigen, wobei bis 2050 mit 152 Millionen Patienten weltweit gerechnet wird. Die Alzheimer-Krankheit hat nicht nur Auswirkungen auf die Patienten selbst, sondern auch auf deren Familien, die Gesundheitssysteme, die psychosozialen Systeme und den Arbeitsmarkt, wobei die weltweiten Kosten auf 1 Billion US-Dollar pro Jahr geschätzt werden (1).

Zu den häufigen klinischen Erscheinungsformen der Krankheit gehören Amnesie, Sprache (primär progressive logopenische Aphasie) oder visuelle Formen (posteriore kortikale Atrophie). Diese behindernden Symptome führen zu einem fortschreitenden Verlust der Selbstständigkeit aufgrund progressiv globaler kognitiver Störungen und zu einer verkürzten Lebenserwartung. Nach der Erstbeschreibung im Jahr 1906 durch Alois Alzheimer wurde nachgewiesen, dass diese Erkrankung insbesondere durch die fortschreitende extrazelluläre Akkumulation von Beta-Amyloid-Proteinen in abnormaler Konformation und die intrazelluläre Akkumulation von Neurofibrillen aus phosphoryliertem Tau-Protein gekennzeichnet ist, was zu zellulärer Dysfunktion und neuronalem Tod führt. Die Symptome treten jedoch erst Jahre nach Beginn dieser Proteinveränderungen auf, die Synergien und Wechselwirkungen mit mikroglialer und vaskulärer Aktivität aufweisen.

Derzeit zielen die Behandlungen für die Alzheimer-Krankheit hauptsächlich darauf ab, die Symptome zu lindern. Die beiden wichtigsten Medikamentenklassen sind Anticholinesterasehemmer wie Donepezil, Galantamin und Rivastigmin, die den Acetylcholinspiegel im Gehirn erhöhen, und Memantin, das die Aktivität von Glutamat, den Neurotransmittern, die am Lernen und Gedächtnis beteiligt sind, reguliert. Diese Behandlungen bieten jedoch oft nur einen geringen Nutzen und verändern die Pathophysiologie der Krankheit nicht.
Aufgrund der Häufigkeit und Schwere dieser Krankheit versucht die Wissenschaft seit Jahrzehnten, Behandlungen zu entwickeln, die diese Krankheit behandeln oder ihren Verlauf deutlich verlangsamen können.

Anti-Amyloid-Behandlungen

Nach der Entdeckung der senilen Plaques und dem Vorschlag der Hypothese der Amyloidkaskade durch Hardy et al. im Jahr 1992 (2) wurden zahlreiche klinische Studien durchgeführt, um «disease-modifying»-Therapien zu entwickeln, die auf die an den Krankheitsmechanismen beteiligten Proteine abzielen. Seit den ersten vielversprechenden Ergebnissen bei Mäusen von Schenk et al. im Jahr 1999 wurden mehrere Versuche beim Menschen durchgeführt, die jedoch aufgrund von Komplikationen, ungeeigneten Zielstrukturen oder dem Fehlen pathophysiologischer Biomarker nicht erfolgreich waren. In der Folgezeit führten eine bessere Auswahl der therapeutischen Ziele, verbesserte diagnostische Methoden (insbesondere der Zugang zu Amyloid-PET und die Bestimmung von Proteinen im Liquor) und höhere Dosierungen zu einer schrittweisen Verbesserung der Ergebnisse, bis 2021 die erste Anti-Amyloid-Therapie, Aducanumab, zugelassen wurde (und 2024 wieder zurückgenommen wurde). Seitdem wurde 2023 ein zweites Medikament, Lecanemab, und im Juni 2024 eine weitere Behandlung, Donanemab, zugelassen. Die beiden letztgenannten Medikamente werden derzeit von den Regulierungsbehörden in der Schweiz geprüft. Eine Nutzen-Risiko-Abwägung ist für die Beratung von Patienten und die Überwachung von Nebenwirkungen von entscheidender Bedeutung. In diesem Artikel geben wir einen Überblick über die Behandlungen, die sich im Zulassungsverfahren befinden, und diskutieren die erwarteten Vorteile und die damit verbundenen Risiken.
Bei diesen Molekülen handelt es sich um menschliche monoklonale Antikörper, die zielen selektiv auf Beta-Amyloid ab und induzieren eine mikrogliale Aktivierung, die zur Phagozytose und zum Abbau des toxischen Proteins führt. Obwohl diese Moleküle auf das gleiche Protein abzielen, verleihen ihre unterschiedlichen Wirkmechanismen Aducanumab eine höhere Affinität zu Oligomeren, Lecanmab mit Protofibrillen und Donanemab mit Amyloid-Plaque.

Nach einer Phase-2-Studie mit vielversprechenden Wirksamkeitsergebnissen wurde Aducanumab in zwei randomisierten klinischen Studien der Phase 3 (ENGAGE und EMERGE) mit über 3200 Patienten in 20 Ländern untersucht. Die Studien zeigten eine deutliche dosisabhängige Senkung der Amyloid- und Tau-Belastung sowie eine Verlangsamung des Rückgangs des CDR-Scores um 18 % über 18 Monate in der EMERGE-Studie und um 15 % über 18 Monate in der ENGAGE-Studie, wobei nur in der ersten Studie signifikante Ergebnisse erzielt wurden (3).

Ähnliche Ergebnisse wurden in den Phase-3-Studien CLARITY-AD und TRAILBLAZER-ALZ 2 mit Lecanemab bzw. Donanemab erzielt. Die erste Studie ergab eine Verlangsamung des kognitiven Verfalls um 27 % auf der CDR-SB-Skala nach 18 Monaten zwischen der Experimental- und der Placebogruppe, die zweite um 36 % auf der CDR-Skala und um 41 % beim Verlust der Selbstständigkeit bei den Aktivitäten des täglichen Lebens.

Neben der ähnlichen Wirkungsweise unterscheiden sich diese Behandlungen auch in der Art der Verabreichung. Lecanemab wird zweimal im Monat intravenös verabreicht. Donanemab wurde einmal im Monat intravenös verabreicht.

Diese Studien betrafen Patienten in frühen Stadien der Krankheit (MMSE > 22/30), mit einem gemeinsamen Phänotyp (Amnesie) und mit einer Pathophysiologie der pro- uvativen Alzheimer-Krankheit (Amyloid-positiv).

Diese positiven Ergebnisse für die primären Outcomes rechtfertigten die Zulassung durch die US-Behörden. Die klinische statistische Signifikanz und der pathophysiologische Proof of Concept sind unbestreitbar. Das klinische Ausmass des beobachteten Effekts und der langfristige Nutzen bleiben jedoch angesichts des Studiendesigns und der auf 18 Monate begrenzten Dauer bei einer wenig symptomatischen Population fraglich. Die ersten gemeldeten Ergebnisse der Erweiterungsphase und die günstigen Daten zu den Biomarkern der Krankheit (Tau-Protein) deuten auf einen langfristigen krankheitsmodifizierenden Effekt hin.

Dieser biologische Effekt wurde bei mehr als 30 % der behandelten Patienten mit klinischen und radiologischen Nebenwirkungen in Verbindung gebracht, die grösstenteils asymptomatisch waren.

Unerwünschte Wirkungen – ARIAs

Die wichtigsten Nebenwirkungen im Zusammenhang mit Anti-Amyloid-Behandlungen sind die sogenannten «Amyloid Related Imaging Abnormalities», kurz ARIAs genannt. Diese Abnormitäten, die durch bildgebende Verfahren im Gehirn (MRT) festgestellt werden, werden durch die Behandlung zur Entfernung von Amyloid-Plaques begünstigt. Es gibt zwei Arten von ARIAs: ARIA-E, die durch vasogene Ödeme bedingte Anomalien aufweisen, und ARIA-H, bei denen es sich um Mikroblutungen oder oberflächliche Hämosiderose handelt. Obwohl die eigentliche Physiopathologie der ARIAs nicht bekannt ist, scheint die Schädigung der Gefässwandintegrität zu Beginn der Immunisierung (in den ersten 3–6 Monaten der Behandlung), die durch die Eliminierung der pathologischen Proteine durch die Antikörper verursacht wird, signifikant damit in Verbindung zu stehen.

Neben der Behandlung und einer prävalenten Amyloidangiopathie ist das Vorhandensein eines ε4/ε4-APOE-Protein-Allels der dritte Faktor, der das Risiko für ARIAs signifikant erhöht. Obwohl in den meisten Fällen asymptomatisch, können sich diese Anomalien durch ungewöhnliche Kopfschmerzen, Verwirrung oder Schwindel bemerkbar machen. In schwereren Fällen können sie zu fokalen neurologischen Zeichen, Bewusstseinsstörungen, epileptischen Anfällen oder zum Tod führen.

Seit ihrer Beschreibung in den Bapineuzumab-Studien von Sperling et al. im Jahr 2011 haben Expertenausschüsse Empfehlungen für die Nachsorge von Patienten, die mit Anti-Amyloid-Medikamenten behandelt werden, und für den Umgang mit möglichen ARIAs formuliert (4, 5).

Welche Empfehlungen zur Nutzung gibt es?

In der Schweiz werden derzeit Empfehlungen für eine angemessene Anwendung erarbeitet, die auf den Kriterien der CLARITY-Studie und den von Cummings 2023 veröffentlichten Empfehlungen basieren.

(6). Die Behandlungen werden in geeigneten Einrichtungen durchgeführt, die über das nötige Fachwissen und die technischen Voraussetzungen für die Durchführung und den Umgang mit möglichen Nebenwirkungen verfügen. Die wichtigsten Elemente, die Sie kennen sollten, sind die folgenden:

1. Auswahl der Patienten

In Frage kommen Patienten mit Alzheimer-Krankheit im Frühstadium und Amyloid-Biologie. Diejenigen mit dem höchsten Risiko für Behandlungskomplikationen, wie z. B. Patienten, die Antikoagulantien einnehmen, die einen ischämischen Schlaganfall innerhalb eines Jahres erlitten haben, die eine schwere Leukaroidose oder eine wahrscheinliche Amyloidangiopathie haben, sowie Patienten mit schweren somatischen oder psychiatrischen Komorbiditäten (z. B. Krebs oder instabile Organinsuffizienz) müssen entsprechend behandelt werden. Es wird geschätzt, dass weniger als 10 % der Alzheimer-Patienten, die in Gedächtniszentren behandelt werden, Zugang zu einer Behandlung haben werden (7).

2. Nachverfolgung von Patienten

Patienten unter Behandlung sollten regelmässig radiologisch mittels MRT überwacht werden und bei Symptomen, die auf eine ARIA hindeuten, sofort eine Bildgebung erhalten. Bei Auftreten einer leichten, asymptomatischen ARIA kann die Behandlung unter engmaschiger Überwachung fortgesetzt werden. In den anderen Fällen sollte die Behandlung ausgesetzt werden, wobei eine regelmässige radiologische Überwachung erfolgen sollte, bis die Anomalien und Symptome abgeklungen sind. Bei schweren Symptomen, Rezidiven oder schweren ARIAs sollte die Behandlung gemäss den Empfehlungen der Arbeitsgruppe ADRD Therapeutics (6) endgültig abgebrochen werden.

3. Umgang mit symptomatischen ARIAs

Bei ARIAs wird eine neurologische Beratung empfohlen, sowie gegebenenfalls eine Krankenhauseinweisung. Je nach Symptomen kann eine Behandlung mit Kortikoiden oder Antikonvulsiva in Betracht gezogen werden (6).

Schlussfolgerung

Anti-Amyloid-Therapien sind die ersten krankheitsmodifizierenden Therapien, die für die Behandlung der Alzheimer-Krankheit im Frühstadium zugelassen wurden, und bieten neue Hoffnung für diese häufige und schwere Krankheit, die Millionen von Familien auf der ganzen Welt betrifft. Trotz dieser Hoffnung sind die bislang beobachteten Vorteile in den ersten Studien jedoch relativ bescheiden und die Auswirkungen auf die Gesundheit sind noch nicht absehbar.

Die Nebenwirkungen können schwerwiegend sein. Eine sorgfältige Auswahl von Patienten mit einem günstigen Ansprechprofil und einem geringen Risiko von Nebenwirkungen sowie eine sorgfältige Nachsorge durch spezialisierte Zentren sind daher unerlässlich, um eine optimale Behandlung zu gewährleisten.

Übersetzung aus la gazette médicale 09/2024

Henri Perrin

Centre Leenaards de la mémoire
Abteilung für klinische Neurowissenschaften,
CHUV und UNILL
Chemin de Mont-Paisible 16
1011 Lausanne

Dr. med. Olivier Rouaud

Centre Leenaards de la mémoire
Abteilung für klinische Neurowissenschaften,
CHUV und UNILL
Chemin de Mont-Paisible 16
1011 Lausanne

Prof. Dr. med. Gilles Allali

Centre Leenaards de la mémoire
Abteilung für klinische Neurowissenschaften,
CHUV und UNILL
Chemin de Mont-Paisible 16
1011 Lausanne

Die Autoren haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

1. Breijyeh Z, Karaman R. Comprehensive Review on Alzheimer’ s Disease: Causes and Treatment. Molecules. 2020 Dec 8;25(24):5789. doi: 10.3390/molecules25245789. PMID: 33302541; PMCID: PMC7764106.
2. Hardy JA, Higgins GA. Alzheimer’ s disease: the amyloid cascade hypothesis. Science. 1992 Apr 10;256(5054):184-5. doi: 10.1126/science.1566067. PMID: 1566067.
3. Budd Haeberlein S, Aisen PS, Barkhof F, Chalkias S, Chen T, Cohen S, Dent G, Hansson O, Harrison K, von Hehn C, Iwatsubo T, Mallinckrodt C, Mummery CJ, Muralidharan KK, Nestorov I, Nisenbaum L, Rajagovindan R, Skordos L, Tian Y, van Dyck CH, Vellas B, Wu S, Zhu Y, Sandrock A. Two Randomized Phase 3 Studies of Aducanumab in Early Alzheimer’ s Disease. J Prev Alzheimers Dis. 2022;9(2):197-210. doi: 10.14283/jpad.2022.30. PMID: 35542991.
4. Cummings J, Aisen P, Apostolova LG, Atri A, Salloway S, Weiner M. Aducanumab: Appropriate Use Recommendations. J Prev Alzheimers Dis. 2021;8(4):398-410. doi: 10.14283/jpad.2021.41. PMID: 34585212; PMCID: PMC8835345.
5. Cummings J, Rabinovici GD, Atri A, Aisen P, Apostolova LG, Hendrix S, Sabbagh M, Selkoe D, Weiner M, Salloway S. Aducanumab: Appropriate Use Recommendations Update. J Prev Alzheimers Dis. 2022;9(2):221-230. doi: 10.14283/jpad.2022.34. PMID: 35542993; PMCID: PMC9169517.
6. Cummings J, wstolova L, Rabinovici GD, Atri A, Aisen P, Greenberg S, Hendrix S, Selkoe D, Weiner M, Petersen RC, Salloway S. Lecanemab: Appropriate Use Recommendations. J Prev Alzheimers Dis. 2023;10(3):362-377. doi: 10.14283/jpad.2023.30. PMID: 37357276; PMCID: PMC10313141.
7. Chiabotti PS, Rouaud O, Allali G. Reader Response: Eligibility for Anti-Amyloid Treatment in a Population-Based Study of Cognitive Aging. Neurology. 2024 May 14;102(9):e209375. doi: 10.1212/WNL.0000000000209375. Epub 2024 Apr 22. PMID: 38648577.

https://doi.org/10.23785/ARZT.2025.01.002

4. Februar 2025

Teil 9: Zusammenarbeit von medizinischen Fachpersonen mit der Industrie

Seit 50 Jahren veröffentlicht die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) medizin-ethische Richtlinien. Diese bieten Informationen und Orientierungshilfen für den Arbeitsalltag von Ärztinnen, Ärzten und weiteren Gesundheitsfachpersonen. Die meisten Richtlinien sind Teil der FMH-Standesordnung. In einer losen Serie hatte die Zeitschrift «Primary and Hospital Care» die Inhalte einzelner SAMW-Richtlinien anhand praktischer Beispiele vorgestellt. Teil 9 erscheint erstmals in «der informierte arzt/die informierte ärztin». Alle bisher publizierten Beiträge dieser Serie sind hier zu finden: www.samw.ch/richtlinien/fallbeispiele

Ein Fortbildungsangebot einer pharmazeutischen Firma an einen hausärztlichen Qualitätszirkel wirft Fragen zu möglichen Interessenkonflikten auf. Die SAMW-Richtlinien betonen, dass medizinische Entscheidungen unabhängig von finanziellen Anreizen sein müssen und transparente Rahmenbedingungen erfordern. Insbesondere Gratisproben, Honorare und luxuriöse Rahmenprogramme stehen im Spannungsfeld zwischen Wissenserweiterung und Marketinginteressen.

An offer of further training from a pharmaceutical company to a GP quality circle raises questions about possible conflicts of interest. The SAMS guidelines emphasize that medical decisions must be independent of financial incentives and require transparent framework conditions. In particular, free samples, fees and luxurious supporting programs are caught between knowledge expansion and marketing interests.

Key Words: SAMS guidelines, conflict of interest, free samples, honoraria

Aus der Praxis: Fortbildungsangebot eines Aussendienstmitarbeiters

Dr. L.M. leitet einen hausärztlichen Qualitätszirkel in der Zentralschweiz. Die zehn Mitglieder dieses Qualitätszirkels, alle im gleichen Notfallkreis tätig, treffen sich einmal monatlich zu einem fachlichen Austausch.

Nun ist der Aussendienstmitarbeiter der Firma X bei Dr. L.M. zu Besuch und stellt ihm ein neues hochwirksames Medikament zur Behandlung von Asthma und COPD vor. Die Wirksubstanz dieses Medikamentes sei in keiner Weise vergleichbar mit den anderen sich auf dem Markt befindlichen Substanzen für diese Indikationen. Daher müsse das Medikament mit einem eigens hierfür entwickelten Inhalator appliziert werden.

Der Aussendienstmitarbeiter macht Dr. L.M. folgendes Angebot: Speziell für die Mitglieder des Qualitätszirkels würde der Medical Advisor der Firma X, selbst Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie, im Rahmen eines nächsten Treffens einen Vortrag zur Thematik Asthma und COPD halten. Die Ärztinnen und Ärzte sowie die medizinischen Praxisassistentinnen würden auch im Gebrauch des Inhalators geschult. Anschliessend an den Vortrag würden den zehn Mitgliedern des Qualitätszirkels kostenlos je zehn Inhalatoren und zehn Originalpackungen des neuen Medikamentes abgegeben, damit die Hausärztinnen und -ärzte persönliche Erfahrungen sammeln könnten. Die Firma X wäre dankbar für Rückmeldungen der Hausärztinnen und -ärzte zu drei Fragen auf einem vorbereiteten Formular. Für jede erfolgte Rückmeldung könne die Firma X ein Honorar von 250 CHF ausbezahlen. Falls Bedarf für weitere Inhalatoren und Originalpackungen bestehe, könnten diese den Hausärztinnen und -ärzten zu einem vorteilhaften Preis abgegeben werden. Der Aussendienstmitarbeiter würde sich freuen, die zehn Hausärztinnen und -ärzte gemeinsam mit ihren Praxisassistentinnen und dem Medical Advisor der Firma X im Anschluss an den Vortrag in das nahe gelegene, mit einem Michelin-Stern ausgezeichnete Restaurant zum Abendessen einzuladen.

Was sagen die SAMW-Richtlinien (1) dazu?

Medizinisches Handeln muss sich stets am Patientenwohl und den Interessen der Gesellschaft orientieren. Wenn medizinische Fachpersonen und Gesundheitsorganisationen mit der Industrie zusammenarbeiten, können Eigeninteressen und Interessenkonflikte das professionelle Verhalten beeinflussen und die Glaubwürdigkeit von medizinischen Fachpersonen sowie das in sie gesetzte Vertrauen beeinträchtigen.

Gemäss Definition besteht ein Interessenkonflikt aus verschiedenen Umständen, von denen insgesamt ein bedeutsames Risiko ausgeht, dass Sekundärinteressen das professionelle Urteilsvermögen im Verhältnis zu Primärinteressen unangemessen beeinflussen (2).

Die Zusammenarbeit von medizinischen Fachpersonen und der Industrie wird durch diverse rechtliche Bestimmungen geregelt. Hervorzuheben sind u.a. das Heilmittelgesetz (HMG), das Krankenversicherungsgesetz (KVG), die Verordnung über Integrität und Transparenz im Heilmittelbereich (VITH) und die Arzneimittel-Werbeverordnung. Die Fachpersonen sind verpflichtet, die Regelungen einzuhalten. Die SAMW-Richtlinien ergänzen und konkretisieren die Bestimmungen.

In den SAMW-Richtlinien werden Handlungsprinzipien dargelegt, die dazu dienen
– Interessenkonflikte zu erkennen,
– Interessenkonflikte zu vermeiden, sowie
– transparent und proaktiv mit Interessenkonflikten umzugehen.

Besonders hervorgehoben seien an dieser Stelle die folgenden Prinzipien, die in den Richtlinien erläutert werden:
Trennungsprinzip: Medizinisches Handeln muss den Patienten gegenüber unbeeinflusst sein von angebotenen, versprochenen oder erhaltenen Leistungen oder Vorteilen. Die entsprechenden Vorgänge und Entscheidungen sind klar voneinander zu trennen.

Transparenzprinzip: Interessenbindungen und damit verbundene mögliche Interessenkonflikte sind offenzulegen. Geldwerte Leistungen oder Vorteile sollen dargelegt und der Umfang der erhaltenen geldwerten Leistungen soll zugänglich sein.

Äquivalenzprinzip: Interessenkonflikte sollen möglichst vermieden werden. Um Interessenkonflikte gar nicht entstehen zu lassen, müssen Leistungen und Gegenleistungen in einem angemessenen Verhältnis zueinander stehen. Bei der Bemessung des Werts der Gegenleistung ist zudem zu berücksichtigen, ob diese bereits durch anderweitige gesetzliche Leistungen vergütet wird.

Die Richtlinien leiten zu einer selbstkritischen Reflexion über Abhängigkeiten und Eigeninteressen an. Zudem empfehlen sie, bei Vorliegen von möglichen Interessenkonflikten Verträge mit der Industrie immer von je zwei Personen pro Institution unterzeichnen zu lassen. Vereinbarungen über die Gewährung von geldwerten Leistungen und Vorteilen sind schriftlich festzuhalten und Geschenke resp. Vorteile von bescheidenem Wert (maximal 300 CHF/Jahr) dürfen nur angenommen werden, wenn das Geschenk resp. der Vorteil in Zusammenhang mit der Berufsausübung steht, für die medizinische Praxis von Belang ist und den Patientinnen und Patienten zugutekommt.

Professionelle Integrität im Zusammenhang mit der Unterstützung von Aus-, Weiter- und Fortbildungsaktivitäten bedeutet, dass
– Ausbildungsinhalte und Referentinnen unabhängig von den unterstützenden Organisationen gewählt werden;
– Fachthemen objektiv und gestützt auf wissenschaftliche Kriterien behandelt werden;
– die Zusammenarbeit mit der Industrie schriftlich geregelt wird;
– die Unterstützung durch die Industrie auch von den Veranstaltenden offengelegt wird und
– Fortbildungsanlässe von mehreren Firmen unterstützt werden (Multisponsoring).

Bedeutung der Richtlinien für den hausärztlichen Qualitätszirkel

In der oben geschilderten Situation ist es entscheidend, dass die Interessenkonflikte erkannt werden: Es besteht eine nicht zu unterschätzende Gefahr, dass das Primärinteresse – im vorliegenden Fall die Erhaltung und Förderung der Gesundheit der Menschen mit Asthma und COPD nach den WZW-Kriterien gemäss Art. 32 KVG – durch Sekundärinteresse beeinflusst wird. Im vorliegenden Fall durch die Abgabe von Gratispackungen des Medikaments und den geldwerten Leistungen des Honorars für das Ausfüllen des Fragebogens und das Abendessen. Der Erhalt von 250 CHF pro ausgefülltem Fragebogen mit insgesamt drei Fragen sowie das Abendessen im Nobelrestaurant stehen nicht in einem angemessenen Verhältnis zur Leistung der Ärztin oder des Arztes, womit das Äquivalenzprinzip verletzt ist. Gemäss den SAMW-Richtlinien handelt es sich bei dem angebotenen Abendessen um ein sogenanntes Rahmenprogramm, dessen Finanzierung durch eine pharmazeutische Firma nicht zulässig ist. Nicht problematisch erscheint mit Blick auf den Patientennutzen die Vermittlung von Informationen zur korrekten Handhabung des Inhalators.

Es muss allerdings davon ausgegangen werden, dass die hausärztlichen Erfahrungsberichte kaum wissenschaftlichem oder praktisch-medizinischem Erkenntnisgewinn dienen, sondern den Marketing-Interessen der Firma X. Auch wenn der Medical Advisor der Firma X Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie ist, muss davon ausgegangen werden, dass er in seiner Rolle als Medical Advisor bei der Firma X nicht neutral ist und damit als Referent nicht in Frage kommt.

Schlussfolgerungen

Die Richtlinien halten fest, dass die Zusammenarbeit von Ärztinnen und Ärzten mit der Industrie seit Langem etabliert ist. Sie liegt grundsätzlich im Interesse einer guten Gesundheitsversorgung und trägt zur Mehrung des Wissens, zur Entwicklung neuer und Verbesserung bestehender Therapien und insgesamt zum medizinischen Fortschritt bei. Gleichzeitig kann sie Abhängigkeiten mit sich bringen und zu Interessenkonflikten führen.

Die Richtlinien wenden sich an medizinische Fachpersonen und dabei insbesondere an Ärztinnen und Ärzte, nicht an die Industrie. Denn es ist nicht die Aufgabe der pharmazeutischen Firma, sondern der im vorliegenden Beispiel genannten Gesundheitsfachpersonen, Interessenkonflikte zu erkennen und den oben geschilderten Handlungsprinzipien gerecht zu werden. Allerdings sollte die Firma die Vorschriften des Verhaltenskodex der pharmazeutischen Industrie in der Schweiz einhalten.

Grundsätzlich ist es denkbar, als Ergänzung der interkollegialen Qualitätszirkelarbeit eine Referentin oder einen Referenten für ein spezifisches Fachgebiet einzuladen. Diese Person darf aber in keinem Abhängigkeitsverhältnis zu den pharmazeutischen Firmen stehen, deren Produkte im Vortrag vorgestellt werden. Dabei geht es nicht nur um finanzielle Abhängigkeiten oder Interessenkonflikte der Fachperson, sondern z. B. auch um die Unterstützung eines Forschungsvorhabens durch eine Firma.

Sollte sich eine pharmazeutische Firma an sogenannten Praxiserfahrungsberichten für bereits zugelassene Arzneimittel interessiert zeigen, gilt es, dieses Anliegen sehr kritisch zu prüfen. In den Richtlinien der SAMW ist klar festgehalten, dass Studien nach Marktzulassung von Arzneimitteln respektive Nutzerbewertungen von Produkten eine wissenschaftlich relevante Fragestellung untersuchen müssen. Es ist grundsätzlich zulässig, dass die Evaluationsprodukte im Austausch gegen eine Nutzerbewertung zur Verfügung gestellt werden. Medizinische Fachpersonen dürfen allerdings durch das Bereitstellen von Evaluationsprodukten und zugehörigen Leistungen nicht unangemessen abgegolten und/oder ermutigt werden, die Produkte oder Leistungen einzukaufen, zu empfehlen, zu verschreiben oder anzuwenden.

Dr. L.M., der Leiter des Qualitätszirkels in der Innerschweiz, sowie seine hausärztlich tätigen Kolleginnen und Kollegen tragen den SAMW-Richtlinien dann Rechnung, wenn sie
– eine ihnen aus der täglichen Arbeit vertraute unabhängige Fachperson für den Vortrag einladen;
– das Anliegen der Firma X bezüglich Praxiserfahrungsberichten kritisch bewerten und eine Zusammenarbeit nur dann zusichern, wenn der wissenschaftliche Erkenntnisgewinn durch die Praxiserfahrungsberichte im Vordergrund steht;
– für die Praxiserfahrungsberichte höchstens ein Honorar annehmen, das in angemessenem Verhältnis zu ihrem Aufwand steht;
– sich bewusst sind, dass Musterpackungen ein Mittel der Arzneimittelwerbung sind und das professionelle Verhalten beeinflussen können;
– sie diese Packungen im Sinne von Art. 9 VITH nicht verkaufen;
– höchstens ein bescheidenes bezahltes Abendessen annehmen, dessen Sponsoring durch mehrere Firmen erfolgt und die Firmen zugleich keinerlei Einfluss auf Referentinnen und Referenten sowie Fortbildungsinhalte nehmen.

Letztlich lohnt sich in diesem Zusammenhang auch ein Blick auf die Webseite der Initiative unbestechlicher
Ärztinnen und Ärzte in Deutschland (https://mezis.de).

Bianca Schaffert-Witvliet
APN, Spital Limmattal Schlieren und Vizepräsidentin der ZEK der SAMW

lic. theol., dipl. biol. Sibylle Ackermann
Leiterin Ressort Ethik der SAMW und Mitglied der ZEK der SAMW

PD em Dr. med. Klaus Bally

Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH
Universitäres Zentrum für Hausarztmedizin beider Basel, uniham-bb
Kantonsspital Baselland
Rheinstrasse 26
4410 Liestal

Die Autoren haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

1. Zusammenarbeit von medizinischen Fachpersonen mit der Industrie. Medizin-ethische Richtlinien der SAMW. 2022,
vgl. www.samw.ch/zusammenarbeit-industrie
2. Emanuel EJ, Thompson DF: The Concept of Conflicts of Interest. In: The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics. edn. Edited by Emanuel EJ, Grady C, Crouch RA, Lie RK, Miller FG, Wendler D. Oxford: Oxford University Press; 2008: 758–66.

29. Januar 2025

L’ obésité chez les enfants et les adolescents

La fréquence et l’ampleur du surpoids et de l’obésité chez les enfants et les adolescents ont également fortement augmenté en Suisse au cours des dernières décennies. Le médecin de famille ou le pédiatre est généralement le premier interlocuteur des familles. Il/elle peut détecter le surpoids à temps et mettre en place rapidement un traitement approprié. Les causes de l’obésité sont extrêmement complexes et varient d’un individu à l’autre. Outre une balance énergétique perturbée, des facteurs génétiques et sociaux jouent un rôle important. Il est fort probable que l’obésité et les maladies secondaires persistent jusqu’à l’âge adulte. L’objectif du traitement des enfants et des adolescents est de contrôler le poids et de réduire la masse grasse à long terme, tout en veillant à ce que la croissance et le développement se déroulent normalement.

The frequency and extent of overweight and obesity in children and adolescents have also increased significantly in Switzerland over the last few decades. The family doctor or pediatrician is usually the first point of contact for families. He/she can identify obesity in good time and initiate appro- priate treatment at an early stage. The causes of obesity are extremely complex and vary from person to person. In addition to a disturbed energy balance, genetic and social factors play an important role. There is a high probability that both obesity and the accompanying illnesses will persist into adulthood. The aim of treating children and adolescents is to control weight and reduce fat mass in the long term, while ensuring that growth and development proceed normally.
Key words: Childhood obesity, obesity in adolescents, adiposity comorbidities, weight management, childhood obesity treatment, bariatric.

Contexte

En Suisse, environ un écolier sur six est en surpoids ou obèse. Depuis l’ année 2005/06, Promotion Santé Suisse évalue les don- nées des services médicaux scolaires sur l’ indice de masse cor- porelle (IMC) des élèves des villes de Bâle, Berne et Zurich pour le monitoring annuel de l’ IMC. L’ analyse des données les plus récentes montre qu’ en 2020/21, tous niveaux scolaires confondus, 17.4 % des élèves étaient en surpoids, dont 4.8 % obèses d’ après l’ IMC. La comparaison avec les années précédentes montre toutefois que la proportion d’ écoliers en surpoids reste stable ces dernières années.

Selon les données de Promotion Santé Suisse, la fréquence du surpoids chez les enfants et les adolescents augmente avec l’ âge: ainsi, en 2020/21, un quart des adolescents du secondaire étaient en surpoids ou obèses, alors qu’ à l’ école enfantine, seul 1 enfant sur 8 était concerné par le surpoids (1).

Jusqu’ à il y a quelques années, l’ obésité était uniquement considé- rée comme facteur de risque pour des maladies secondaires. Elle est désormais reconnue en tant que maladie chronique (Fig. 1).

Qui est trop gros?

On parle d’ obésité lorsque la proportion de graisse corporelle par rapport à la masse corporelle totale est pathologiquement élevée. L’ IMC, défini comme le quotient du poids corporel mesuré en kg et le carré de la taille mesurée en m, constitue une mesure indirecte acceptable de la masse grasse corporelle totale. Il est également recommandé chez les enfants pour définir le sur- poids et l’ obésité. Contrairement aux adultes, pour lesquels la définition épidémiologique du surpoids et de l’ obésité est déter- minée par des seuils fixes indiquant chacun un risque accru pour la santé (obésité: IMC > 30 kg/m2, surpoids: IMC > 25 kg/m2), les seuils pour les enfants et les adolescents dépendent de l’ âge en raison de leur développement physique. Il y a surpoids lorsque l’ IMC est supérieur au 90e percentile spécifique à l’ âge et au sexe ; l’ obésité chez l’ enfant et l’ adolescent est défi- nie par un IMC supérieur au 97e percentile. En Suisse, on utilise les courbes de référence allemandes de Kromeyer-Hauschild (2) pour définir l’ obésité chez l’ enfant et l’ adolescent. (Tab. 1) (Fig. 2)

Étant donné que l’ IMC ne détermine pas seulement la masse grasse mais aussi la masse corporelle totale, il n’ est que peu pertinent dans certaines situations, surtout pendant l’ enfance et l’ adolescence (jeunes filles pubères, des sportifs avec une masse musculaire importante, en cas de petite ou grande taille et de maladies endocriniennes). Dans ces cas, il convient de mettre en évidence l’ augmentation de la masse grasse par des méthodes alternatives, comme le DEXA ou l’ analyse de bio-impédance (BIA) (4). La mesure du tour de taille et de hanches ainsi que la mesure de l’ épaisseur des plis cutanés (5) peuvent également être utilisées pour évaluer le risque individuel de santé (6) (Fig. 3).

Comorbidités liées au poids

Un indice de masse corporelle élevé est un facteur de risque important pour les maladies non transmissibles telles que le can- cer, le diabète sucré de type 2, l’ apnée du sommeil et les mala- dies hépatiques et cardiovasculaires, et s’ accompagne également d’ un risque accru de morbidité pendant l’ enfance et l’ adoles- cence (5).

De nombreux enfants et adolescents obèses présentent déjà un ou plusieurs facteurs de risque cardio-métaboliques, par exemple une dyslipidémie, un trouble de la tolérance au glucose ou un diabète de type 2 ou une hyperuricémie. Le nombre de comor- bidités liées au poids augmente avec l’ ampleur de l’ obésité. Des études ont montré que la tension artérielle et le pouls au repos augmentent de manière significative avec l’ IMC. Il peut y avoir une accélération de la croissance en longueur et de la maturité squelettique, et la puberté peut débuter prématurément. Une partie non négligeable des personnes concernées présente déjà des augmentations significatives des transaminases ainsi qu’ une stéatose hépatique à l’ échographie dans le cadre d’ une maladie hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique (MASLD; anciennement stéatose hépatique non alcoolique = NAFLD). Un genou en valgus se manifeste chez environ 55 % des enfants souffrant d’obésité et entraîne des douleurs aux genoux et favorise les troubles arthrosiques (7).

Mais ce qui est particulièrement grave pour les enfants concernés, est la stigmatisation. Ils sont souvent victimes de harcèlement, manquent de confiance en eux et sont moins bien intégrés socialement. Cette situation est souvent associée à des maladies psychiques telles que la dépression, l’ anxiété, les troubles du sommeil et les troubles alimentaires (8).

Pathogenèse de l’ obésité

L’ origine de l’ obésité est multifactorielle. Outre la perturbation de l’ équilibre entre la dépense et l’ apport d’ énergie, les facteurs génétiques et sociaux jouent un rôle important. On estime que l’ influence de la prédisposition génétique sur le poids corporel est d’ environ 40 % à 70 % (9–11).

Un comportement alimentaire défavorable avec une disponibi- lité permanente de sucreries, de fast-food et de soft-drinks/sodas, un manque d’ activité physique et une consommation accrue de médias sont d’ autres facteurs qui jouent un rôle considérable dans le métabolisme énergétique. Mais des facteurs socio-éco- nomiques et socio-culturels tels que le contexte migratoire, le statut social et l’ empreinte de l’ environnement social et culturel influencent également l’ apparition du surpoids et de l’ obésité. Par exemple, les enfants dont les parents fument ont un risque augmenté de 30 % de devenir obèses (11, 12).

Certains médicaments tels que les glucocorticostéroïdes («cor- tisone») et certains antidépresseurs peuvent influencer la prise de poids et entraîner une surcharge pondérale. Les maladies endocrinologiques des glandes productrices d’ hormones, telles que l’ hypothyroïdie, le syndrome de Cushing ou les maladies de l’ hypophyse, sont à l’ origine d’ environ 1 % des enfants obèses. Il convient également de mentionner certaines formes monogé- niques rares d’ obésité, telles que le déficit en leptine, les défauts du récepteur de la leptine ou les mutations/polymorphismes du système mélanocorticoïde, qui se caractérisent par une prise de poids rapide après l’ accouchement avec une hyperphagie mar- quée et qui peuvent de nos jours déjà être traitées de manière ciblée. Il est tout aussi important de reconnaître l’ obésité dans le cadre de maladies syndromiques, comme par exemple le syndrome de Prader-Willi ou de Bardet-Biedl.

Evolution

L’ obésité ne disparaît malheureusement pas en grandissant. Les études pédiatriques sur l’ obésité ou basées sur la population montrent que l’ obésité ne «se perd» que très rarement de manière spontanée et que la prise de poids acquise à partir de 7 ans est généralement maintenue à l’ âge adulte. Plus les enfants sont âgés (> 11–12 ans) et obèses, plus la probabilité de souffrir d’ obésité à l’ âge adulte est élevée (66 et 77 %). Les données épidémiologiques montrent en outre que les enfants qui prennent rapidement du poids entre 2 et 6 ans développent généralement une obésité persistante, ce qui indique de manière évidente que cette tranche d’ âge représente une phase de vie particulièrement vulnérable (13). Si au moins l’ un des parents est obèse, la probabilité pour un enfant en surpoids de finir obèse jusqu’ à l’ âge adulte augmente d’ environ 30 % par rapport à un enfant dont les parents ont un poids normal (14).

Diagnostic des maladies de base et secondaires de l’ obésité

Pour pouvoir prendre à temps des mesures efficaces, il est impor- tant de reconnaître à temps le surpoids et de le prendre au sérieux en tant que problème de santé. Les médecins de famille ou les pédiatres attentionnés devraient toujours aborder le problème du surpoids dans le cadre de leurs examens préventifs . Souvent, les parents ne reconnaissent ni leur propre surpoids ni celui de leur enfant.

Les indications pour le diagnostic et le traitement se prennent de manière échelonnée en fonction de l’ ampleur et de l’ évolution de l’ obésité et des risques anamnestiques. Un examen médical approfondi et une prise de sang pour un bilan de laboratoire sont indiqués pour tous les enfants dont l’ IMC est supérieur à P. 97. En cas de surpoids (IMC > P. 90 < P. 97), un diagnostic médical est conseillé si l’ anamnèse familiale chez des parents du 1er ou du 2e degré est positive pour l’ obésité ou les maladies associées (diabète de type 2, maladies athéro-scléreuses précoces, hypertension artérielle, hypercholestérolémie), s’ il existe une comorbidité liée au poids et/ou si des facteurs de risque tels qu’ une augmentation du cholestérol total, du glucose ou de la tension artérielle, entre autres, sont connus chez l’ enfant. Mais aussi en cas d’ augmentation particulièrement forte de l’ IMC (p. ex. > 3 kg/m2 par an), il convient de procéder à un examen complet des facteurs de risque cardio-métaboliques ou des comorbidités associées au poids (Tab. 2) (15).

Traitement du surpoids et de l’ obésité chez les enfants et les adolescents

L’ objectif premier d’ un traitement pédiatrique de l’ obésité n’ est pas de faire baisser le poids corporel, mais d’ obtenir une amé- lioration à long terme de l’ état de santé. Les enfants en pleine croissance présentent une prise de poids normale de 3 à 4 kg par an. L’ objectif devrait être de ralentir la prise de poids et de la maintenir en dessous de cette marge, mais pas de réduire le poids.

Un traitement est toujours indiqué en cas d’ obésité (IMC > 97e percentile, tour de taille ou masse grasse supérieurs à P. 97, res- pectivement +2 DS) ou de surpoids (IMC entre les percentiles 90 et 97) avec présence d’ au moins une des maladies suivantes, dont l’ obésité aggrave le pronostic ou qui est une conséquence de celle-ci: l’ hypertension artérielle, le diabète sucré de type 2, la tolérance au glucose perturbée, des troubles endocriniens, le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), des maladies orthopédiques, la maladie hépatique stéatosique associée à un dysfonctionnement métabolique, des maladies respiratoires, une glomérulopathie ou des troubles alimentaires avec traitement psychiatrique.

Traitement structuré de l’ obésité pédiatrique

Depuis le début de l’ année 2014, les enfants et les adolescents peuvent être pris en charge de manière globale en Suisse au moyen de la thérapie structurée de l’ obésité pédiatrique (16). Si l’ indication pour une thérapie est donnée, les médecins traitants (m/f) spécialisés en pédiatrie ou en médecine de famille peuvent prescrire pendant 6 mois, en plus de leurs propres consultations, la thérapie individuelle structurée multiprofessionnelle (TIMS) (conseils nutritionnels max. 6 fois, physiothérapie 2 fois). Si, après 6 mois, l’ IMC ou d’ autres paramètres ou la comorbidité psychique/somatique ont augmenté, le patient doit/devrait être inclus dans un programme de groupe multiprofessionnel (PMG) ou être adressé à un(e) spécialiste de l’ obésité pour enfants et adolescents. Les interventions comprennent des mesures visant à modifier le comportement en matière d’ alimentation saine, d’ activité physique, de bien-être mental et de travail sur écran. Les programmes englobent les parents et les enfants (séparément et/ou ensemble) et peuvent être menés en groupe, individuellement ou en famille.

Chirurgie bariatrique

Les traitements conservateurs (interventions sur le mode de vie), sont les traitements de premier choix. Ils doivent être menés de manière multimodale et structurée. Toutefois, lorsque les possibilités de traitement conservateur ont été utilisées sans succès pendant plus de 2 ans, les procédures chirurgicales représentent de plus en plus une option thérapeutique efficace, même pour les adolescents souffrant d’ obésité morbide. Il convient de souligner que les procédures chirurgicales bariatriques n’ agissent pas par une restriction mécanique de l’ apport alimentaire et une diminution de l’ absorption des macronutriments, mais par des mécanismes d’ action neuroendocriniens complexes qui influencent la régulation de la faim et de l’ appétit. L’ analyse de l’ indication pour une opération bariatrique doit être effectuée selon les directives pour le traitement chirurgical de l’ obésité de la SMOB dans un centre de référence bariatrique reconnu par la SMOB (www.smob.ch) en collaboration avec un centre de référence pour l’ obésité pédiatrique certifié (Tab. 3).

Jusqu’ à présent, des études prospectives ont examiné les résul- tats à moyen et long terme après une chirurgie bariatrique. Une méta-analyse incluant 29 études de cohorte avec un total cumulé de 4970 patients a montré une réduction moyenne de l’ IMC de 13.1 kg/m2 ainsi que des taux élevés de rémissions de comorbi- dités préexistantes telles que le diabète sucré de type 2 (90 %), la dyslipidémie (77 %), l’ hypertension artérielle (81 %), l’ apnée du sommeil (81 %), et l’ asthme (92.5 %) (18). D’ autres données montrent une perte de poids de 29 % 8 ans après un bypass gastrique Roux-en-Y, correspondant à une réduction de l’ IMC de 16.9 kg/m2 (19). Après une sleeve gastrectomie, la réduction moyenne de l’ IMC après 7 ans était d’ environ 16.3 kg/m2.

Outre les risques associés à l’ opération tels que les problèmes cardiorespiratoires, la thrombose veineuse profonde avec, le cas échéant, une embolie pulmonaire consécutive, les insuffisances d’ une anastomose et les troubles de la cicatrisation, il convient surtout de prendre en compte les risques liés aux complications à plus long terme telles que les troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhée, RGO), les carences en micro-nutriments (fer, vitamine B1, vitamine B12, vitamine D, acide folique, zinc), les perturbations électrolytiques avec déshydrata-tion, voire la réduction de la densité osseuse (20–22). Un suivi systématique est donc obligatoire.

Thérapie médicamenteuse

Lorsqu’ une prise en charge multiprofessionnelle n’ est pas suffisamment efficace, un traitement médicamenteux avec les agonistes du récepteur du glucagon-like peptide-1 (GLP-1), le liraglutide (Saxenda®) et le sémaglutide (Wegovy®), est disponible pour les enfants et les adolescents souffrant d’ obésité à partir de 12 ans afin de réduire leur poids. Le médicament peut être utilisé en cas de poids corporel ≥ 60 kg et d’ obésité selon les valeurs limites acceptées au niveau international (correspondant à un IMC ≥ 30 kg/m2 chez les adultes), en complément d’ une alimentation saine et d’ une activité physique accrue.

Les agonistes des récepteurs GLP-1 agissent par différentes voies dans les centres nerveux centraux de la régulation de la faim et de l’ appétit. La sensation de faim est réduite, la sensation de satiété est augmentée et l’ envie de manger est réduite. Comme l’ ont montré les études d’ homologation, un traitement par liraglutide réduit le poids corporel de 5 % en moyenne après 56 semaines de traitement (23), tandis que le semaglutide réduit le poids corporel d’ environ 16 % en moyenne après 68 semaines de traitement (24). Les effets secondaires les plus fréquents du lira- glutide sont des troubles gastro-intestinaux tels que nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales et constipation. Ceci explique qu’ environ 10 % des adolescents traités ne tolèrent pas le traitement et doivent donc l’ arrêter.

Prévention du surpoids et de l’ obésité par le médecin généraliste

Les études actuelles mettent de plus en plus l’ accent sur l’ impor- tance et l’ efficacité de la promotion précoce d’ un poids corpo- rel sain chez les enfants et les adolescents. L’ enseignement d’ un mode de vie sain devrait commencer le plus tôt possible dans la vie et atteindre les familles, les enfants et les adolescents dans leur milieu de vie. Les médecins de famille et les cabinets pédiatriques sont généralement les premiers interlocuteurs des familles en ce qui concerne la prise en charge des problèmes de santé et jouent donc un rôle décisif dans le contexte de la prévention du surpoids et de l’ obésité. Dans le cadre des contacts étroits et répétés avec les enfants et la famille, la promotion d’ un mode de vie physiquement actif ainsi que l’ amélioration du choix des aliments, à la fois pauvres en énergie et denses en nutriments (par exemple fruits, légumes et salades) et l’ adaptation de la taille des portions devraient toujours être abordées.

Cet article est une traduction de «der informierte arzt, die informierte ärztin» 10_2024

Dre Katrin Heldt

Spécialiste en pédiatrie
Endocrinologie pédiatrique et diabétologie
Formation approfondie interdisciplinaire en médecine
psychosomatique et psychosociale (SAPPM)

Pr Dr Bernd Schultes

Centre du métabolisme de Saint-Gall
friendlyDocs AG
Lerchentalstrasse 21
9016 St. Gallen

stoffwechselzentrum@friendlydocs.ch

Bernd Schultes est vice-président de la SMOB. Il reçoit des honoraires de conférence et de conseil de Novo Nordisk et Eli Lilly, ainsi qu’ un soutien financier pour la recherche de la part de Novo Nordisk.

Chez les enfants et les adolescents, le surpoids et l’obésité sont définis à l’aide des percentiles d’IMC en fonction de l’âge.
Dans le cadre des soins de santé primaires, la présence d’une surcharge pondérale doit toujours être recherchée de manière ciblée et, si elle est présente, le sujet doit être abordé de manière respectueuse.
En présence d’ une surcharge pondérale, il convient d’ établir un diagnostic de base et de proposer une thérapie structurée.
En Suisse, les programmes thérapeutiques structurés multiprofes- sionnels sont remboursés par les caisses maladie en cas d’indication et devraient être proposés aux enfants et adolescents concernés.
La chirurgie bariatrique peut être utile chez les adolescents souffrant d’obésité extrême, mais l’indication doit être posée de manière diffé- renciée et interdisciplinaire, conformément aux directives de la SMOB, et un suivi structuré doit être assuré.
Avec le liraglutide et le sémaglutide, deux agonistes des récepteurs du GLP-1 sont disponibles et peuvent être utilisés pour la régulation du poids dès l’ âge de 12 ans.

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https://doi.org/10.23785/Gazette.2025.01.002

29. Januar 2025

Avancées dans le traitement de l’ hyperuricémie et de la goutte

La goutte est un rhumatisme inflammatoire microcristallin souvent associé à des maladies chroniques telles que l’insuffisance rénale chronique (IRC), l’hypertension, les maladies coronariennes et le syndrome métabolique. Par conséquent, la prise en charge de la goutte (traitement des crises et prise en charge de l’hyperuricémie) doit tenir compte des co-morbidités du patient. Des données récentes ont démontré l’efficacité de traitements émergents et confirmé celles de traitements plus anciens dans la prise en charge de la goutte. Nous discuterons dans cet article des thérapies que nous considérons comme ayant le plus grand impact sur notre pratique clinique.

Gout is an inflammatory arthritis that is often associated with chronic diseases such as chronic kidney disease (CKD), hypertension, coronary heart disease and metabolic syndrome. Consequently, the management of gout (treatment of the acute rash, reduction in serum urea [SUT]) must take account of these co-morbid conditions. Recent advances in the treatment of gout have demonstrated the efficacy of new and existing therapies in the management of gout and in this article we will summarise those that we consider to have the greatest impact on our clinical practice.
Keywords: hyperuricemia, gout, inflammatory arthritis, co-morbidity, pharmacotherapy

Introduction

L’impact de la goutte à l’échelle mondiale est important faisant de cette maladie la forme la plus courante d’arthrite inflammatoire dans le monde (1). Les principes d’une prise en charge efficace sont bien connus et ont été publiés récemment sous forme de lignes directrices actualisées (2, 3); ils reposent sur le contrôle rapide de la poussée inflammatoire, l’abaissement de l’urate sérique jusqu’au taux cible, associé à une éducation thérapeutique du patient. De nouveaux traitements pharmacologiques aideront le clinicien à atteindre ces objectifs, car l’intolérance aux thérapies existantes et les effets secondaires potentiels chez les patients présentant des comorbidités sont fréquents. Outre la thérapie pharmacologique, l’importance de la participation et de l’éducation des patients est reconnue et des stratégies visant à impliquer le patient dans sa prise en charge ont également été étudiées. Cette revue mettra en lumière les avancées thérapeutiques récentes dans le domaine de la goutte, en insistant sur les traitements récemment développés ainsi que sur les nouvelles perspectives d’utilisation des thérapies existantes.

Avancées dans le traitement de la goutte aiguë

Colchicine et prévention cardiovasculaire dans la goutte

De plus en plus de données démontrent que l’inflammation est un acteur crucial dans le développement de l’athérosclérose. Plusieurs études ont examiné l’effet protecteur potentiel de divers médicaments anti-inflammatoires sur les événements cardiovasculaires (CV), y compris la colchicine (4).

Une étude rétrospective de cohorte monocentrique appariée a inclus 501 patients atteints de goutte qui ont commencé un traitement de colchicine qui ont été appariés (sur la base de l’âge et du sexe) à 501 patients non traités à la colchicine (5). Les patients atteints de goutte inclus dans les deux groupes étaient principalement des hommes blancs (64 %) avec un âge moyen de 72-73 ans. Les patients ont été suivis jusqu’à 4 ans (durée moyenne du suivi : 1 an) et les événements CV ont été enregistrés. Dans l’analyse ajustée, les auteurs ont observé une réduction de 49 % (HR 0,51, 95 % CI 0,30 à 0,88) du risque de présenter un événement CV (accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire, infarctus du myocarde [IM]) chez les utilisateurs de colchicine. Une diminution de la mortalité toutes causes confondues a également été observée dans ce même groupe (HR 0,27, 95 % CI 0,17 à 0,43).

Un vaste essai randomisé contrôlé par placebo (étude COLCOT) a inclus 4 745 patients dans les 30 jours suivant un infarctus. Ces derniers ont été traités par la colchicine 0,5 mg une fois par jour ou par placebo. La durée médiane du suivi était de 23 mois. Une réduction significative (5,5 % contre 7,1 %, HR 0,77, 95 % CI 0,61 à 0,96) du risque d’événements CV ischémiques a été observée dans le groupe colchicine par rapport au groupe placebo. Les effets indésirables ont été globalement similaires dans les deux groupes. Des diarrhées ont été signalées chez 9,7 % des patients traités par la colchicine (groupe placebo : 8,9 %) (6). Récemment, une étude post hoc de l’essai COLCOT incluant uniquement des patients atteints de diabète de type 2 a rapporté une réduction similaire (HR 0,65, 95 % CI 0,44 à 0,96) du risque d’événements CV ischémiques (7).

Un autre essai randomisé contrôlé par placebo (essai LoDoCo2) a étudié l’effet de la colchicine sur le risque d’événements CV chez des patients atteints de maladie coronarienne chronique. 5522 patients ont été traités par colchicine 0,5 mg une fois par jour ou par placebo après une phase d’introduction d’un mois de traitement par colchicine (en ouvert) pour tous. La durée moyenne du suivi était de 29 mois. Une réduction du risque de survenue du critère composite d’événements CV a été observée (6,8 % contre 9,6 %, HR 0,69, 95 % CI 0,57 à 0,83). La goutte est survenue moins fréquemment dans le groupe colchicine (1,4 % contre 3,4 %), mais des myalgies ont été signalées plus souvent par les patients traités par la colchicine (21,2 % contre 18,5 %) (8).

Il existe aujourd’hui des preuves solides démontrant que la colchicine peut réduire le risque d’événements cardiovasculaires en association avec les médicaments de prévention CV utilisés en routine dans diverses populations présentant un risque CV accru, telles que les patients souffrant de goutte, de diabète de type 2, d’antécédents d’infarctus du myocarde ou de maladie coronarienne chronique.

Ainsi, la colchicine, qui est utilisée depuis de nombreuses années pour traiter l’arthrite goutteuse aiguë et prévenir les poussées de goutte induites par les traitements hypo-uricémiants, pourrait avoir sa place dans l’arsenal thérapeutique de prévention CV à l’avenir.

Inhibition des cytokines

Depuis que nous avons découvert la capacité des cristaux d’acide urique à activer l’inflammasome NLRP3 responsable du déclenchement d’une cascade intracellulaire complexe conduisant finalement au clivage et à l’activation de pro-IL-1β en IL-1β, cette cytokine pro-inflammatoire est devenue une cible thérapeutique pour traiter la goutte aiguë (9).

L’anakinra, un antagoniste du récepteur de l’IL-1, a été le premier agent bloquant de l’IL-1 disponible.

Après une étude ouverte et plusieurs études rétrospectives qui ont rapporté une bonne efficacité de ce médicament dans le traitement de la crise de goutte, y compris chez les patients hospitalisés présentant des comorbidités, deux essais contrôlés randomisés ont été publiés en 2019 et 2021 avec des comparateurs différents. Dans la première étude, 88 patients souffrant d’une poussée aiguë d’arthrite goutteuse ont été traités par anakinra 100 mg une fois par jour pendant 5 jours ou par traitement conventionnel (naproxène, colchicine, prednisone). Les auteurs ont montré la non-infériorité de l’anakinra par rapport au traitement conventionnel avec une amélioration clinique similaire (10). Dans la seconde étude (étude anaGO), 165 patients souffrant d’une mono- ou oligo-arthrite aiguë liée à la goutte, chez qui les AINS ou la colchicine étaient contre-indiqués, ont été traités par 100 mg ou 200 mg d’anakinra une fois par jour pendant 5 jours ou par une injection intramusculaire unique de 40 mg de triamcinolone. Tous les groupes de traitement ont montré une réduction similaire de l’intensité de la douleur (11).

Le rilonacept, une protéine de fusion agissant comme un récepteur soluble liant l’IL-1α et l’IL-1β, a montré son efficacité dans le traitement de la crise de goutte dans un essai contrôlé randomisé de phase 3 portant sur 225 patients (12). Trois essais randomisés ont étudié l’utilisation du rilonacept pour prévenir les poussées de goutte pendant l’instauration d’un traitement hypo-uricémiant et ont observé une diminution du nombre de poussées chez les patients du groupe rilonacept par rapport au groupe placebo (13-15). Cependant, le rilonacept n’est plus disponible pour des raisons commerciales.

Le canakinumab, un anticorps monoclonal anti-IL-1β dont la demi-vie terminale est de 26 jours, a montré son efficacité dans le traitement de la crise de goutte dans deux essais randomisés de phase 3. Ces derniers ont inclus 456 patients traités par une dose unique de 150 mg de canakinumab ou par une injection intramusculaire unique de 40 mg de triamcinolone. Une différence significative de l’intensité moyenne de la douleur (95 % CI) sur l’échelle visuelle analogique (EVA, 0-100 mm) à 72 heures a été observée (-9,8, -16,3 à -3,2 mm) (16). Un essai contrôlé randomisé de phase 2 a étudié l’efficacité du canakinumab dans la prévention des crises de goutte lors de l’instauration d’un hypo-uricémiant et a rapporté une diminution du nombre moyen de poussées dans le groupe canakinumab par rapport au groupe colchicine (17). En outre, une analyse post hoc de l’essai CANTOS, un vaste essai randomisé (1 059 patients) portant sur les conséquences cardiovasculaires chez les patients traités par le canakinumab pendant plusieurs années, a montré une réduction du risque de crises de goutte (HR 0,4-0,48 en fonction des différents taux d’urate sériques) sans effet sur les taux d’urate sérique (18). Le canakinumab a été approuvé par l’Agence européenne des médicaments (EMA) en 2013 et par la Food and Drug Administration américaine (FDA) en 2023 pour traiter les patients adultes atteints de crises de goutte fréquentes chez qui il existe une contre-indication à l’utilisation de la colchicine, les AINS ou les stéroïdes.

Outre l’IL-1β, d’autres cytokines pro-inflammatoires sont libérées au cours de la crise de goutte, notamment le TNFα et l’IL-6. Certains auteurs ont essayé de bloquer le TNFα ou l’IL-6 pour traiter l’arthrite goutteuse tophacée réfractaire polyarticulaire. Quelques rapports de cas ont fait état d’une bonne efficacité des inhibiteurs du TNFα (infliximab, etanercept) et de l’anticorps anti-IL6R tocilizumab (sous-cutané et intraveineux) chez ces patients (19, 20). Cependant, le niveau de preuve est faible et il n’existe pas d’essais contrôlés publiés, d’études d’observation ou même de séries de cas pour étayer leur utilisation dans la goutte.

Avancées dans la gestion de l’hyperuricémie

Pégloticase

La pégloticase est une uricase recombinante administrée par voie intraveineuse qui dégrade l’urate en allantoïne, un métabolite soluble.
Deux essais randomisés contrôlés publiés en 2011 ont inclus 225 patients souffrant de goutte sévère réfractaire à l’allopurinol ou présentant une intolérance au traitement. Ces derniers ont été traités par pegloticase ou par placebo pendant 6 mois. Dans le groupe pegloticase, 38 % des patients ont répondu (taux d’urate sérique < 360 µmol/l pendant ≥ 80 % du temps entre les mois 3 et 6) contre 0 % dans le groupe placebo (21). Cependant, l’utilisation de la pegloticase a été entravée par un taux significatif de réactions liées à la perfusion (> 25 %) et une perte d’efficacité liée au développement d’anticorps anti-médicaments responsables de la neutralisation du traitement(22).

Par conséquent, après une étude ouverte encourageante, un essai contrôlé randomisé (étude MIRROR) a été mené auprès de 152 patients souffrant de goutte non contrôlée et d’échec ou d’intolérance aux hypo-uricémiants conventionnels. Les patients ont été traités par pegloticase et méthotrexate oral (MTX) 15 mg/semaine ou par pegloticase et placebo pendant un an (23). Ceux traités par MTX et pegloticase ont présenté un taux de réponse plus élevé (60 % contre 31 %) à un an, et moins de réactions liées aux perfusions (4 % contre 31 %, tous sont survenus au cours des 6 premiers mois). Parmi les patients présentant des tophi au départ, la proportion de ceux ayant une résolution de ≥ 1 tophi était de 54 % (contre 31 %) après un an de traitement (24).

La FDA a approuvé la pegloticase dans le traitement de la goutte chronique chez les patients réfractaires au traitement conventionnel depuis 2010. L’EMA a également approuvé la pegloticase mais l’a retirée à la demande du fabricant en 2013.

Nouveaux inhibiteurs de la xanthine oxydase (XOI)

L’allopurinol et le fébuxostat sont des inhibiteurs de la xanthine oxydase bien établis et efficaces pour abaisser le taux d’urate. Cependant, des problèmes de tolérance dans des situations spécifiques (syndrome d’hypersensibilité à l’allopurinol pour l’allopurinol et tolérance cardiovasculaire pour le fébuxostat) ainsi que l’intolérance au médicament limitent parfois leur utilisation. Des alternatives à ces traitements sont donc bienvenues. Le topiroxostat et le tigulixostat ont été développés récemment. Tous deux sont des inhibiteurs non puriques de la xanthine oxydase.

Le topiroxostat est disponible depuis 2013 au Japon (25, 26), mais n’est pas encore commercialisé dans l’Union européenne ou aux États-Unis. Le tigulixostat a montré une efficacité dose-dépendante dans la réduction de l’urate dans des études de phase 2, mais n’a pas encore été comparé aux XOI déjà utilisés (27).

Inhibiteurs du SGLT2

Les inhibiteurs du SGLT2 (canagliflozine, dapagliflozine, empaglifozine et autres) sont des médicaments qui favorisent l’excrétion rénale du glucose, réduisant ainsi la glycémie. Leur utilisation a révolutionné la prise en charge du diabète, de l’insuffisance cardiaque et de l’insuffisance rénale chronique (IRC). Le principal mode d’action est l’inhibition de la réabsorption du glucose par le SGLT2 (sodium-glucose cotransporter 2) dans le tubule rénal proximal. D’autres mécanismes d’action (inhibition du transport du sodium, inhibition du stress oxydatif et de l’inflammation et pression glomérulaire) peuvent expliquer leurs effets bénéfiques dans l’insuffisance cardiaque et l’IRC. Les maladies métaboliques, rénales et cardiaques étant des comorbidités fréquemment retrouvéees dans la population goutteuse, les médicaments qui agissent sur plusieurs cibles cliniques dans la même maladie sont d’un intérêt considérable. Une revue récente a résumé succinctement les données disponibles sur les effets des inhibiteurs du SGLT2 en relation avec la goutte (28).

Les inhibiteurs du SGLT2 sont capables d’abaisser le taux d’urate sérique; dans une méta-analyse de 62 essais d’inhibiteurs du SGLT2, l’abaissement moyen de l’urate sérique observé était de -37 umol/L (des variations dans l’importance de la diminution de l’urate sérique ont été observées entre les classes de médicaments) et cet effet semble être indépendant des niveaux de sucre dans le sang (29). La diminution de l’uricémie semble également être indépendante de la sévérité de l’insuffisance rénale pour la dapagliflozine et l’empagliflozine (examiné dans (28)) et de la prise concomitante de différents médicaments réduisant l’urate (30). Il n’existe pas d’études spécifiques ciblant la population goutteuse, mais des patients goutteux ont été inclus dans un certain nombre d’essais sur les inhibiteurs du SGLT2 et des analyses secondaires des données ont montré que l’incidence des poussées de goutte était réduite d’environ 50 % chez les patients sous inhibiteurs du SGLT2 (28), et des études de cohorte portant sur des bases de données de soins de santé ont également montré que l’incidence de la goutte était également réduite dans une proportion similaire. Le mécanisme de réduction de l’urate des inhibiteurs du SGLT2 serait secondaire à une augmentation de l’excrétion urinaire de glucose, qui entre en compétition avec l’urate pour sa réabsorption par le transporteur rénal SLC2A9 (Glut 9); un autre mécanisme pourrait être un effet inhibiteur sur le transporteur d’urate SLC22A12 (URAT1) (31).

Les données accumulées suggèrent que les inhibiteurs du SGLT2 peuvent être un complément utile aux hypo-uricémiants conventionnels dans la goutte, en particulier chez les patients présentant des comorbidités cardio-métaboliques. Il n’y a pas de données actuelles pour soutenir leur utilisation en tant qu’hypouricémiant primaire.

Prophylaxie par la colchicine à l’instauration d’un hypouricémiant

Lorsque les patients débutent un traitement hypo-uricémiant, la fréquence des poussées de goutte augmente et atteint un pic au cours des 6 premiers mois avant de diminuer progressivement en fréquence (32). Ces «poussées paradoxales» ont incité les cliniciens à recommander une prophylaxie des poussées pendant une période allant jusqu’à 6 mois au début du traitement hypo-uricémiant dans les recommandations thérapeutiques. Une étude récente a étudié si une titration progressive lente de l’hypo-uricémiant (en utilisant l’allopurinol) peut éviter la nécessité d’une prophylaxie par la colchicine. Stamp et ses collègues ont réalisé un essai contrôlé randomisé comparant la colchicine à faible dose (0,5 mg par jour) à un placebo pendant les six premiers mois de traitement par l’allopurinol. La dose d’allopurinol a été augmentée de 50 mg par mois jusqu’à ce que le niveau cible d’urates de <360 umol/L soit atteint (33). Ils ont constaté que les patients sous placebo présentaient davantage de poussées au cours des 6 premiers mois que ceux du groupe traité, mais qu’au bout de 12 mois, les deux groupes présentaient une fréquence de poussées similaire (réduite). Sur la base de ces résultats, la recommandation d’une prophylaxie par la colchicine est maintenue lors de l’instauration de l’hypo-uricémiant.

Information et éducation thérapeutique des patients

Doherty et al ont montré dans un essai contrôlé randomisé que les résultats de la prise en charge de la goutte (atteinte des taux cibles d’acide urique, réduction du nombre de poussées) sont significativement meilleurs lorsque le traitement médicamenteux est accompagné d’un programme d’éducation thérapeutique et d’un suivi clinique réalisé par une infirmière, par rapport aux soins habituels (34, 35). Des analyses ultérieures ont également montré que le groupe ayant bénéficié de soins infirmiers était plus satisfait, mieux informé sur la goutte et présentait un taux de poussée plus faible que le groupe témoin. Toutefois, ces résultats dépendent de l’organisation du système de santé, car l’essai décrit a été réalisé au Royaume-Uni. Il est probable que d’autres approches puissent influencer les résultats du traitement. Aux États-Unis, un essai comparant l’intervention d’un pharmacien (information sur la maladie, suivi téléphonique et ajustement de la dose d’allopurinol) a montré que l’observance (> 80 % des jours de traitement) et l’atteinte de l’objectif de 6 mg/dL d’uricémie étaient significativement plus élevés dans le groupe en contact avec le pharmacien que dans le groupe recevant les soins habituels (36). Enfin, un essai réalisé en Écosse, dans lequel les patients ont été randomisés pour bénéficier d’un programme visant à améliorer l’autogestion de la goutte (sous la forme d’un lecteur des taux sériques d’acide urique pour le monitoring de l’uricémie à domicile, associé à une application sur smartphone pour améliorer les connaissances concernant les objectifs de traitement) vs prise en charge classique, a démontré une fréquence plus élevée d’atteinte des taux cible d’acide urique à 6 mois dans le groupe intervention par rapport au groupe contrôle (70 % contre 15 %) à 6 mois (37). Ces études montrent que différentes stratégies peuvent être efficaces pour améliorer l’adhérence thérapeutique et les taux sériques d’acide urique, et que l’approche choisie doit tenir compte des facteurs locaux.

Dr Alexandre Dumusc

Service de Rhumatologie,
Département de l’Appareil Locomoteur
Centre hospitalier universitaire vaudois
Av. Pierre Decker
1005 Lausanne

DrAlexander So

Service de Rhumatologie,
Département de l’Appareil Locomoteur
Centre hospitalier universitaire vaudois
Av. Pierre Decker
1005 Lausanne

Les auteurs n’ ont pas déclaré de conflit d’ intérêts en rapport avec cet article.

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https://doi.org/10.23785/Gazette.2025.01.003

29. Januar 2025

Préférences de vaccination contre la méningo-encéphalite verno-estivale dans quatre pays européens

L’ encéphalite à tiques (FSME), causée par le virus de l’ encéphalite à tiques (FSMEV), est une maladie neurologique transmise par des vecteurs qui affecte les humains et les animaux (1). La transmission se fait principalement par la morsure d’ une tique Ixodes infectée dans la nature et les zones rurales (3). La FSME est considérée comme endémique dans 27 pays européens (4, 5), bien que l’ endémicité puisse varier d’ une région à l’ autre au sein de chaque pays (4).

On estime qu’ il y a entre 5000 et 12 000 cas par an en Europe (6), les cas légers ou asymptomatiques étant probablement sous-déclarés (5, 7, 8) et les habitudes de déclaration variant considérablement d’ un pays à l’ autre (2). Des rapports récents indiquent que le nombre de cas de fièvre sérotique à méningo-encéphalite en Europe a considérablement augmenté au cours des cinq dernières années seulement (9–11). Cette hausse pourrait s’ expliquer par plusieurs facteurs, mais les causes principales semblent être les séjours prolongés en plein air dans des zones infestées de tiques, l’ exposition accrue à des aliments peu transformés et produits localement, ainsi que les changements climatiques qui favorisent une activité et une propagation accrues des vecteurs (12).

L’ année dernière, une étude a été publiée sur les préférences en matière de vaccination contre l’ encéphalite à tiques et sur les comportements motivant la vaccination des personnes vivant dans des régions européennes où cette maladie est endémique, afin de mettre en évidence les principales possibilités d’ amélioration des différentes stratégies (13).

Méthodes

Une enquête en ligne a été menée auprès du grand public en Autriche, en Allemagne, en Suisse et en Suède. Les participants étaient âgés d’ au moins 18 ans, ouverts à la vaccination et résidant dans des régions endémiques pour la fièvre à méningo-encéphaliite équine (FSME) dans ces pays ou s’ y rendant régulièrement. Ils ont tout d’ abord été interrogés sur leurs connaissances générales en matière de vaccination et sur les raisons qui les poussent à se faire vacciner, puis ont évalué l’ importance des caractéristiques du vaccin contre la FSME, telles que l’ efficacité, la sécurité, le schéma posologique et l’ intervalle de rappel. Ensuite, trois profils hypothétiques de vaccins contre l’ encéphalite à tiques présentant différentes combinaisons de caractéristiques ont été présentés aux participants. En supposant une efficacité et une sécurité identiques, les participants ont été invités à choisir leur profil préféré parmi douze choix dans le cadre d’ une «analyse de choix discret». Des valeurs d’ utilité ont été calculées pour représenter l’ importance de chaque attribut. Les données sont présentées pour l’ ensemble du groupe de l’ enquête, ainsi que par âge et par sexe, et des tests t ont été utilisés pour comparer les moyennes.

Résultats

Pour 73 % des participants (n = 1003/1379), l’ autoprotection était l’ une des trois principales raisons de se faire vacciner. La gravité de la maladie, la protection des enfants ou de la famille et l’ avis ou la recommandation d’ un médecin ou d’ un professionnel de santé étaient les trois principales raisons pour plus de la moitié des participants. La majorité d’ entre eux (58 à 69 %) étaient d’ accord ou tout à fait d’ accord pour dire qu’ ils faisaient confiance à leur médecin/professionnel de la santé pour les vaccins, qu’ ils se fiaient à ses connaissances en la matière et qu’ ils préféraient que leur médecin/professionnel de la santé leur recommande les vaccins dont ils ou leur famille auraient besoin. Cependant, pour les profils de vaccination contre la fièvre catarrhale ovine avec des intervalles de rappel de 3, 5 et 10 ans, l’ intervalle de rappel de 10 ans était l’ attribut le plus influent dans le choix du profil de vaccination préféré (score d’ utilité: 0.58 [erreur standard: 0.01]). Des différences ont été observées entre les sous-groupes d’ âge et de sexe concernant les motivations et les préférences.

Conclusions

Le degré élevé de dépendance vis-à-vis des médecins/professionnels de la santé souligne le rôle clé de ces derniers dans la prise de décision concernant les vaccins. Lors de la sélection d’ un profil hypothétique de vaccin contre l’ encéphalite à tiques, l’ intervalle de rappel était l’ élément le plus important pour la prise de décision, avec une préférence marquée pour un intervalle de rappel de dix ans. Ces résultats pourraient servir de base aux recommandations de vaccination contre l’ encéphalite à tiques et à la poursuite du développement de vaccins contre cette maladie.

Source
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Pr Walter F. Riesen

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Fallbeschreibung

Kommentar

Einführung

Anti-Amyloid-Behandlungen

Unerwünschte Wirkungen – ARIAs

Welche Empfehlungen zur Nutzung gibt es?

1. Auswahl der Patienten

2. Nachverfolgung von Patienten

3. Umgang mit symptomatischen ARIAs

Schlussfolgerung

Aus der Praxis: Fortbildungsangebot eines Aussendienstmitarbeiters

Was sagen die SAMW-Richtlinien (1) dazu?

Bedeutung der Richtlinien für den hausärztlichen Qualitätszirkel

Schlussfolgerungen

Contexte

Qui est trop gros?

Comorbidités liées au poids

Pathogenèse de l’ obésité

Evolution

Diagnostic des maladies de base et secondaires de l’ obésité

Traitement du surpoids et de l’ obésité chez les enfants et les adolescents

Traitement structuré de l’ obésité pédiatrique

Chirurgie bariatrique

Thérapie médicamenteuse

Prévention du surpoids et de l’ obésité par le ­médecin généraliste

Introduction

Avancées dans le traitement de la goutte aiguë

Colchicine et prévention cardiovasculaire dans la goutte

Inhibition des cytokines

Avancées dans la gestion de l’hyperuricémie

Pégloticase

Nouveaux inhibiteurs de la xanthine oxydase (XOI)

Inhibiteurs du SGLT2

Prophylaxie par la colchicine à l’instauration d’un hypouricémiant

Information et éducation thérapeutique des patients

Méthodes

Résultats

Conclusions

Prévention du surpoids et de l’ obésité par le médecin généraliste