Vorbeugen ist besser als heilen. Den Organisatoren des Prevention Summits – Prof. Thomas Lüscher, Zürich und London, Prof. François Mach, Genf, Prof. Felix Mahfoud, Basel und Prof. Stephan Windecker, Bern – ist es gelungen, hochkarätige Referenten einzuladen. Mit einem aktuellen Überblick über Risikofaktoren und neue Behandlungsmethoden haben sie ein äusserst interessantes Programm gestaltet, das auch eine grosse Anzahl von Zuhörern anzog. Der folgende Bericht umfasst den dritten Teil des Symposiums.

Die 2024 ESC-Leitlinien zu Vorhofflimmern und Prävention von Schlaganfall

Die Definition zum Vorhofflimmern (VHF) / atrial fibrillation (AF) präsentierte Prof. Tobias Reichlin, Kardiologische Universitätsklinik Inselspital Bern, wie folgt:
- Paroxymales VHF: Das Vorhofflimmern tritt nur anfallartig auf und geht spätestens nach sieben Tagen spontan oder durch Intervention wieder in den normalen Sinusrhythmus (SR) über.
- Persistierendes VHF: Das Vorhofflimmern ist mehr als 7 Tage anhaltend vorhanden und endet nicht spontan; eine medikamentöse oder elektrische Kardioversion ist erforderlich.
- Permanentes VHF: Das Vorhofflimmern besteht dauerhaft. Eine Rhythmuskontrolle ist unwirksam oder kann nicht durchgeführt werden.

Der AF-Behandlungspfad

C Comorbidity and risk factor management
Komorbidität und Risikofaktormanagement: Lebensstilhilfe, Grundversorgung, Kardiologie, Innere Medizin, Pflege, andere
A Avoid stroke and thromboembolism
Vermeide Schlaganfall und Thromboembolie: Grundversorgung, Kardiologie, Neurologie, Pflege, Antikoagulation, e-Health
R Reduce symptoms by rate and rhythm control
Reduziere Symptome durch Herzfrequenz- und Rhythmuskontrolle: Grundversorgung, Kardiologie, Elektrophysiologie, Herzchirurgie, e-Health
E Evaluation and dynamic reassessment
Evaluation und dynamische Neubeurteilung: Grundversorgung, Kardiologie, Pharmazie, Pflege, Pflegende, Angehörige, e-Health
Gleichstellung in der Gesundheitsversorgung ­(Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, sozioökonomische Faktoren (Klasse I).
Aufklärung von Patienten, Familien und Angehörigen der Gesundheitsberufe (Klasse I).
Patientenzentriertes AF. Management mit einem ­multidisziplinären Ansatz (Klasse IIa).

Komorbiditäten und Risikofaktor-Management

AF-CARE

Ein Wechsel von einem DOAC zu einem anderen oder von einem DOAC zu einem Vitamin-K-Antagonisten ohne klare Indikation wird bei Patienten mit Vorhofflimmern zur Vermeidung eines wiederkehrenden Schlaganfalls nicht empfohlen (Evidenzgrad III).

Der chirurgische Verschluss des linken Vorhofohrs wird als Ergänzung zur oralen Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern empfohlen, die sich einer Herzoperation unterziehen, um einen ischämischen Schlaganfall und Thromboembolien zu verhindern (Evidenzgrad I).Der perkutane Verschluss des linken Vorhofohrs kann bei Patienten mit Vorhofflimmern und Kontraindikationen für eine Langzeitbehandlung mit Antikoagulanzien in Betracht gezogen werden, um ischämische Schlaganfälle und Thromboembolien zu vermeiden (Evidenzgrad IIb). (Abb. 1)

Rhythmus- vs. Frequenzkontrolle

Die frühzeitige Einleitung einer Rhythmuskontrolle war bei Patienten mit frühem Vorhofflimmern und kardiovaskulären Erkrankungen mit weniger häufigen kardiovaskulären Ereignissen verbunden als die übliche Behandlung, ohne dass sich dies auf die Zahl der Kranken-
­hausbesuche auswirkte.

Prävention von embolischem Hirnschlag. Antikoagulation oder Verschluss des linken Vorhofohrs?

Das linke Vorhofohr wurde als Hauptquelle für Thromboembolien bei Patienten mit Vorhofflimmern identifiziert, stellte Prof. Stephan Windecker, Vorsitzender des Departements Kardiologie und des Swiss Cardiovascular Center, Inselspital Bern, eingangs fest.

Rationale für Verschluss des linken Vorhofohrs

Die Rationale für den Verschluss des linken Vorhofohrs umfasst viele Gründe: Mehr als 90% der intrakardialen Thrombi befinden sich im linken Vorhofohr, Thromben im linken Vorhofohr verursachen Schlaganfälle durch Embolisation. Die Einschränkungen der oralen Antikoagulation sind schwere Blutungen: 5.3%/Patienten/ Jahr, schlechte Compliance: 40% der Patienten stoppen die orale Antikoagulation nach 1,3 Jahren, Schlaganfälle trotz Antikoagulation: 0.9%–1.8%/ Patient/Jahr. Bei Patienten mit Vorhofflimmern, die sich einer Herzoperation unterzogen hatten und von denen die meisten weiterhin eine antithrombotische Therapie erhielten, war das Risiko eines ischämischen Schlaganafalls oder einer systemischen Embolie bei gleichzeitigem Verschluss des linken Vorhofohrs während der Operation geringer als ohne diese (Whitlock RP et al NEJM 2021).

Techniken des Vorhofohrverschlusses

Der Referent stellte die grundsätzlichen Verfahren vor: den perkutanen Verschluss des linken Vorhofohrs (Ball-Typ, DISC-Typ und Naht) einerseits und den chirurgischen Verschluss des linken Vorhofohrs (Naht oder Atri­Clip®-Gerät) andererseits. In der PROTECT AF-Studie war der perkutane Verschluss des linken Vorhofohrs mit dem Watchman der Warfarin-Therapie nicht unterlegen. In der PREVAIL RCT bei Patienten mit nicht-ventrikulärem Vorhofflimmern und erhöhtem Schlaganfall- oder Blutungsrisiko, die für eine chronische Antikoagulation in Frage kamen, führte der Vorhofohrverschluss mit dem Watchman Implantat im Vergleich zu Warfarin zu einer verbesserten Rate an hämorrhagischen Schlaganfällen, kardiovaskulären/unerklärlichen Todesfällen und nicht-prozedurbedingten Blutungen. Die 5-Jahres-Ergebnisse der PREVAIL-Studie in Kombination mit den 5-Jahres-Daten der PROTECT-Studie zeigen, dass der Verschluss des linken Vorhofohrs mit dem Watchman-Implantat bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern eine vergleichbare Schlaganfallprävention wie Warfarin bietet, mit einer zusätzlichen Reduktion schwerer Blutungen, insbesondere hämorrhagischer Schlaganfälle, und der Mortalität.

Vier-Schrittverfahren des Transkatheterverschlusses

1) Venenpunktion der Leiste, 2) Angiography des linken Vorhofohrs, 3) transseptale Punktion, 4) Gerätefreigabe.

PROTECT AF: Watchman vs. VKA

In einer Übersichtsarbeit über die Wirksamkeit und Sicherheit des linken Vorhofohrverschlusses bei Patienten, bei denen eine Kontraindikation für orale Antikoagulation besteht, wird vorgeschlagen, dass die Implantation der Watchman-Vorrichtung wirksam und sicher ist.

Transkatheter Verschluss des linken Vorhofohrs – Perikarderguss

In einem grossen Register zum Vorhofohrverschluss wurde bei weniger als einem von 20 Patienten ein Perikarderguss beobachtet, der in der Regel innerhalb von 6 Stunden nach dem Eingriff auftrat. Die Mehrheit der frühen Perikardergüsse war klinisch relevant und trat bei Amplatzer-/Amuletteneingriffen auf. Zu den unabhängigen Prädiktoren gehörten die Verwendung von Doppelverschlussvorrichtung, weibliches Geschlecht, orale Antikoagulation.

Verbleibende Peridevice-Leckagen

Bei einem signifikanten Prozentsatz der Patientinnen werden nach 45 bis 90 Tagen mittels transösophagealer Echokardiographie neue Peridevice Leckagen festgestellt, was mit schlechteren klinischen Ergebnissen verbunden war.
Beim interventionellen Verschluss des Vorhofohrs müssen Leckagen vermieden werden.

AMULET DIE Studie (Lakkireddy D … Windecker S. Circulation 2021;144:1543–1552)

Der Amulet-Okkluder war hinsichtlich Sicherheit und Wirksamkeit der Schlaganfallprävention bei nicht valvulärem Vorhofflimmern dem Watchman-Gerät nicht unterlegen und beim LAA-Verschluss überlegen. Die verfahrensbedingten Komplikationen waren beim Amulet-Okkluder höher und nahmen mit der Erfahrung des Operateurs ab.

Linker Vorhofohrverschluss versus DOAC

Bei Hochrisikopatienten mit Vorhofflimmern hat der Verschluss des linken Vorhofohrs im Vergleich zu DOACs möglicherweise eine ähnliche Wirksamkeit bei der Schlaganfall-Prophylaxe, aber ein geringeres Risiko für schwere Blutungen und Mortalität. In der langfristigen Nachbeobachtung der PRAGUE-17-Studie war der linke Vorhofohrverschluss den DOACs in Bezug auf die Prävention schwerer, kardiovaskulärer, neurologischer oder blutungsbedingter Ereignisse nicht unterlegen. Darüber hinaus wurde die Zahl der nicht prozeduralen Blutungen durch den Vorhofohrverschluss signifikant reduziert.
Laufende Studien zum Vorhofohrverschluss sind:
OPTION (Ablation + Watchman vs. DOAC + Ablation,
CATALYST (Amulet + DAPT, 3 Monate gefolgt von ASA während 9 Monaten vs. DOAC)
CHAMPION-AF (Watchman + OAC + ASA oder OAC allein oder DAPT während 3 Monaten) vs. (nicht Unterlegenheit) DOAC.
LAAOS-4 (Watchman + DOAC vs. DOAC),
ELAPSE (LAAC + DOAC vs DOAC
Laufende Studien bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern
ASAP-TOO (Watchman FLX + DAPT gefolgt von ASA vs. SAPT oder keine Therapie)
COMPARE LAAO (LAAC + DAPT während 3 Monaten gefolgt von ASA5 Monaten vs. SAPT oder keine Therapie

Derzeitige Europäische Empfehlungen für Vorhofohrverschluss bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern

CHADSDS2-VA Score ≥2: chirurgischer Vorhofohrverschluss (IIb/C) bei Patienten unter Herzchirurgie = Pat. unter Herzchirurgie (on Top von OAC) (I/B).
Transkatheter linker Vorhofohrverschluss (IIb/C).

Das alljährliche Hausarzt-Symposium der Spitalregion Fürstenland-Toggenburg (SRFT) in Wil ist im Fortbildungskalender der praktizierenden Ärzte der Ostschweiz zu einem fest eingeplanten Bestandteil geworden. Es fand am 28. November bereits zum 14. Mal statt und zog wieder eine beträchtliche Zahl von Hausärzten an. Das ausgeschriebene Programm (Motto «Fortbildung und Austausch») mit vier Vorträgen im Plenarsaal und vier Workshops in Gruppenräumen scheint sich also zu bewähren, besonders da die Liste der Referenten wiederum ein hohes Niveau der Fortbildung versprach. Die Veranstaltung stand auch diesmal unter der bewährten Gesamtleitung von Dr. Markus Rütti, Chefarzt Medizin Spital Wil.

Der erste Haupt-Vortrag gab ein willkommenes Update in der Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2.

Dr. Tilman Drescher, Leitender Arzt Endokrinologie (KSp St. Gallen) erinnerte anhand eines instruktiven Falles mit plötzlicher extremer Hyperglykämie daran, dass Kohlehydrat-Restriktion (hier täglich 5 Liter Süssgetränke) und die Therapie mit einem GLP-1-Rezeptor-Agonisten den Blutzucker praktisch normalisieren kann. Der Keton-Test im Urin kann schwierig zu interpretieren sein, wenn nur schon 1 Tag ganz gefastet wird. Der Stellenwert von Metformin ist zwar in den letzten Jahren stark gesunken, besonders bei verminderter Nierenfunktion. DPP4-Hemmer (Gliptine), häufig in Kombination mit Metformin, werden aber oft angewendet. Zahlreiche Guidelines und Medikamenten-Übersichten orientieren über die Vielzahl an neuen Antidiabetika (besonders die GLP-1-Hemmer und die SGLT2-Blocker und ihre vielen Generika). Neu sind Wegovy (Semaglutid) und Mounjaro (Tirzepatid, ein GIP = glucose-abhängiges insulinotropes Peptid), welche auch zur Gewichtsreduktion verwendet werden. Vielfach ist die Kassenzulässigkeit ein Problem, vor allem ist die Kombination eines GLP-1- und eines SGLT2-Hemmers nicht zulässig.

Im Vortrag «Update Kolon-Carcinom» sprach Dr. Irene Peter, OAz Onkologie St. Gallen/Wil zuerst über die erschreckende Zahl von Dickdarm-Krebsfällen, davon 75 % im Colon, 25 % im Rectum. 15–30 % haben bereits bei der ersten Diagnosestellung metastasiert. In 20 % liegt eine genetische Belastung vor. Die Restriktion von Rauchen, Alkohol und Übergewicht verringert die Fallzahlen deutlich. Die Prävention mit Aspirin wird nicht generell empfohlen. Ein regelmässiges Screening – Koloskopie mindestens alle 10 Jahre, besser alle 5 Jahre –, und der Fecal Occult Blood Test sind nachweislich sehr nützlich. Der CEA-Wert und das CEA 19-9 sind unspezifische Tumormarker. Das therapeutische Vorgehen beim Colon-Carcinom hängt vom Stadium (bei der Koloskopie) ab. Im Stadium III wird eine adjuvante Chemotherapie durchgeführt, meist mit XELOX = Capecitabin + Oxaliplatin, oder mit FOLFOX = Folinsäure, Fluorouracil + Oxaliplatin; sie verringern die Zahl der Mikrometastasen, und die Überlebenszeit wird erhöht. Im Stadium IV (mit Fernmetastasen) entscheidet das Tumorboard über das weitere Vorgehen (multinodale Therapie, kurativ, palliativ).

Der Psychiater und Psychotherapeut Dipl. med. Thomas Pauli (Wil) sprach im 3. Hauptvortrag über das «Erkennen und Behandeln von Angststörungen». Angst ist an sich nichts Negatives, ja «es sichert Leben». Die pathologische Angst hingegen manifestiert sich in Panikattacken, die generalisierte Angststörung und verschiedene Formen von phobischer Angst, wie Agoraphobie, soziale Phobien und verschiedenen isolierte Phobien (Höhenangst, Spinnenphobie, Klaustrophobie, Angst vor Erröten etc.). Es ist eigentlich eine «Angst vor der Angst», man verliert die Selbstkontrolle und fühlt sich in die Enge getrieben. Oft sind Angststörungen auch mit Depression verbunden, oft besteht zusätzlich eine Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit (besonders Benzodiazepine!). In 45 % werden Angststörungen in der Primärversorgung nicht erkannt. Der Patient gibt vielmehr somatische Beschwerden, wie Herzrasen, Schwitzen, Zittern, Atemnot, Schmerzen sowie Schlafstörungen an. Die Therapie ist vielfach schwierig und der Patient muss dazu motiviert sein und in das Behandlungskonzept einbezogen werden. Offenbar kann die Hypnose in bestimmten Fällen unterstützend wirken. Von den vier angebotenen Workshops im kleineren Rahmen konnten vom Berichterstatter leider nur drei besucht werden.

Im ersten behandelte der Allgemein-Internist und Leiter des med. Ambi KSp St. Gallen Georg Hafer das schwierige Thema von Long Covid bzw. Post Covid. Die pathophysiologischen Erklärungsversuche sind alle noch nicht durch grosse Studien belegt und die Behandlungsansätze nicht evidenzbasiert. (Psycho)-Somatische Beschwerden wie Stechen, Schwindel, Schüttelfrost und vor allem das vielfältige Post-virale Fatigue-Syndrom und PEM (post exertional malaise) werden fast immer geschildert, sind aber durch keine fundierten Tests messbar. Der Leidensdruck der Patienten ist oft sehr gross und geht bis zur Erwägung einer EXIT-Lösung. Der Verkehr mit der IV und den Krankenkassen kann zusätzlich sehr schwierig sein. Die Behandlungsversuche beinhalten aktivierende Ergo- und Physiotherapie, das Energie-/Pausen-Management (Pacing!), gezielte Schlafhygiene, Medikamente (meist off-label!) wie SSRI, Low dose Naltrexon, Aripipazol, Ivabradin und andere. Es besteht die Gefahr der Polypragmasie.

Dr. Danny Anthony, Leiter der Akutgeriatrie Spital Wil, behandelte das Problem «Frailty» von wechselnder Perspektive her. Im sehr interaktiven Gespräch diskutierten die Teilnehmenden anhand von drei gleichaltrigen, aber unterschiedlich mobilen Patienten, Fragen der Hospitalisation, Operationsfähigkeit, Verlegung auf die Intensiv-Medizin, Prophylaxe von Osteoporose und Hyperlipidämie und Zielwerten von Laborresultaten. Das Resultat war die Forderung, die Wunschvorstellungen und Ressourcen des Patienten, der Angehörigen und auch des Pflegepersonals zu berücksichtigen. Auf die Wichtigkeit einer Patientenverfügung und einmal mehr des «Runden Tisches» wurde hingewiesen.

Ein weiterer Workshop wurde vom Pneumologen Dr. Gabriel Thomas, LA Spital Wil, geleitet. Sein erster Fall (28j., postgrippaler Infekt, Dyspnoe) war zuerst unklar, das Röntgenbild und die übliche Spirometrie (ausser einer reduzierten Vitalkapazität) vorerst unauffällig. Erst die ergänzende Bodyplethysmographie ergab ein viel zu hohes Residualvolumen. Der Patient litt unter einer obstruktiven Ventilationsstörung mit Pseudorestriktion. Diese spezielle Asthma-br.-Form sprach dann sehr rasch auf Cortison peroral an. Vor Ventolin-Spray allein wurde gewarnt. Asthma bronchiale sollte fast immer mit inhalativen Kortisteroiden /LABA behandelt werden.

Der 2. Fall (dyspnoisch, ohne Sputum) liess im Röntgen an einen typischen Pneumothorax bei massivem Lungenemphysem denken. Dem Patienten wurde mit einer operativen Lungen-Volumen-Reduktion geholfen, eine Drainage wäre hier gefährlich gewesen.

Der 3. Fall (Landwirt, Nichtraucher, mit Gewichtsverlust und Nachtschweiss) verschlechterte sich sehr rasch. Das Röntgenbild ergab eine posterolaterale «Raumforderung» rechts und die Zytologie «Nekrotisches Material und epitheloid-histiocytäre Reaktion» Erst die nochmalige Anamneseerhebung ergab einen Mäusebiss kurz vor der Erstkonsultation. Der Patient war an einer Tularämie («Hasenpest») erkrankt. Der Erreger ist Francisella tularensis. Die Inkubationszeit kann sehr kurz sein, die antibiotische Behandlung hilft relativ rasch (Aminoglycoside, Doxycyclin, Ciprofloxacin).

Der 4. Workshop konnte vom Berichterstatter nicht besucht werden, er behandelte ein «Update Handchirurgie» (Leiter Dr. Dominik Hoigné, St. Gallen) und sei durch praktisches Üben bereichert worden.

Wie schon in früheren Jahren stellten auch diesmal zwei Kollegen, beide aktive Praktiker aus Wil, ganz speziell eindrückliche Fälle aus ihrer Praxis vor.

Dr. Maurilio Bruni berichtete über einen Patienten (56j, Raucher, mit Nykturie, Flankenschmerz, St.n. Burnout, arbeitslos), bei welchem die Abklärung eine Raumforderung suprahilär rechts ergab. Kein Sputum, und die Bronchoskopie war unauffällig! Erst die Oberlappen-Wedge-Resektion konnte säurefeste Stäbchen nachweisen und der Patient musste sich einer antituberkulösen Behandlung unterziehen. Auch in der Schweiz ist noch Tuberkulose möglich.

Dr. Alois Haller referierte über einen schweren akuten Fall einer SGLT-2-induzierten Ketoazidose nach Jardiance. Die Komplikation kann lebensgefährlich sein. Davon zu unterscheiden ist die Lactat-Azidose bei Biguaniden.

Ein besonderes Highlight am Wiler Hausarzt-Symposium ist alljährlich der Schlussvortrag – diesmal unter dem Titel «Wie viel Glück braucht es, dass es uns gibt» von Frau Prof. em. Dr. Kathrin Altwegg (Astrophysikerin, Bern). Auf beeindruckende Art verstand es die Wissenschaftlerin, dieses naturwissenschaftliche, physikalische aber auch philosophische Thema mit vielen klärenden Bildern darzustellen. Die Referentin berichtete über die ganze Geschichte des Universums (ca. 13 Milliarden Jahre seit dem Urknall bis in alle Ewigkeit …. Da ist der Mensch höchstens «ein Staubkorn in der Wüste»). An den Anfang stellte sie die Aussage von Albert Einstein: «Gott würfelt nicht». Und was braucht es, damit intelligentes Leben entsteht? Antwort: Ein Planet, weder zu gross noch zu klein, flüssiges Wasser, Atmosphäre, langzeit-stabile Verhältnisse, etwas, aber nicht zu viel kosmische Strahlung (für die Evolution). Resultat: Einfach unvorstellbar, aber sehr eindrücklich.

Die Vorträge sind im Original unter www.wiler-symposium.ch abrufbar.