L’encéphalite à tiques (FSME) est une maladie infectieuse causée par le virus de l’encéphalite à tiques (FSMEV) qui provoque une inflammation du système nerveux central (SNC) chez les patients. Plus de 25 pays européens comptent une ou plusieurs zones endémiques pour la FSME. Bien que deux vaccins contre l’encéphalite à tiques, FSME-IMMUN® et Encepur®, soient couramment utilisés en Europe, il n’existe aucune étude publiée sur l’efficacité réelle des vaccins contre l’encéphalite à tiques en Europe ou ailleurs.
Une étude récente a examiné PubMed à la recherche d’articles sur l’efficacité des vaccins contre la FSME et a extrait des informations sur le pays, la conception de l’étude, la période d’étude, la population étudiée, le nombre de personnes infectées par la FSME, le nombre de participants et l’efficacité des vaccins contre les infections à FSME et les résultats.
Les auteurs ont identifié 13 études menées en Autriche, en République tchèque, en Lettonie, en Allemagne et en Suisse publiées entre 2003 et 2023. Dans une étude, il s’agissait d’une enquête de cohorte sur une épidémie causée par le lait. Dans les autres études, la méthode de dépistage a été utilisée dans 11 cas (91,7 %) et un plan cas-témoins dans deux cas (16,7 %) (les deux ont été utilisés dans une étude). Les vaccins contre l’encéphalite à tiques étaient très efficaces contre les infections à tiques dans tous les groupes d’âge (estimations de l’IC >92%). Les vaccins ont également offert une protection élevée contre les infections légères (c’est-à-dire les infections chez les patients ne présentant pas de symptômes d’inflammation du SNC) et contre les infections ayant entraîné une FSME et une hospitalisation. Les vaccins offraient également une protection élevée contre les conséquences les plus graves, telles que les hospitalisations de plus de 12 jours. Les estimations des effets de la vaccination spécifique aux produits étaient également élevées, bien que les données disponibles aient été limitées. Des études menées en Autriche, en République tchèque, en Lettonie et en Suisse ont estimé que les vaccins contre l’encéphalite à tiques ont permis d’éviter plus de 1 000 cas d’encéphalite à tiques par an dans l’ensemble de ces pays et d’éviter de nombreuses hospitalisations et décès.
Les études sur l’efficacité publiées démontrent une efficacité réelle élevée des vaccins contre la FSME disponibles dans le commerce en Europe. Bien que le nombre de cas évités n’ait été estimé que pour quatre pays, la vaccination contre la FSME permet d’éviter des milliers de cas chaque année en Europe. Afin de prévenir les maladies par FSME potentiellement mortelles, il convient d’améliorer la vaccination contre la FSME et le respect du calendrier de vaccination chez les résidents et les voyageurs dans les pays européens où la FSME est endémique.
Source : Angulo FJ et al. A systematic literature review of the effectiveness of tick-borne encephalitis vaccines in Europe.Vaccine 2023;41):6914-6921. doi: 10.1016/j.vaccine.2023.10.014. Epub 2023 Oct 17
Sécurité et efficacité des vaccins recombinants et vivants contre le zona pour la prévention chez les adultes à risque souffrant de maladies chroniques et de conditions d’immunodéficience.
Une publication récente (1) a présenté des preuves des risques et de l’exposition à l’herpès zoster (zona) dans un large éventail de populations à risque cliniquement pertinentes y compris des données cliniques importantes sur le vaccin recombinant contre l’herpès zoster (VRZ) et la vaccination vivante à dose unique contre le zona (VVZ) chez ces personnes, afin d’aider les médecins dans leurs soins pour les patients adultes atteints de l’herpès. zoster.
Par rapport à la population générale, les adultes âgés immunodéprimés et les personnes immunodéprimées (IC) en raison d’une maladie ou d’un traitement immunosuppresseur courent un risque accru d’herpès zoster et de ses complications, qui peuvent être débilitantes et mettre leur vie en danger (2-7). La vaccination peut être une stratégie efficace contre l’herpès zoster, et des études ont montré que cette vaccination peut déclencher une réponse immunitaire et offrir une protection contre l’infection chez les patients IC. Récemment, les premières autorisations de mise sur le marché ont été accordées aux États-Unis et dans l’Union Européenne pour le vaccin recombinant anti zona (VRZ)) chez les adultes âgés de 18 ans présentant un risque d’herpès zoster en raison d’une immunodéficience ou d’une immunosuppression. Les revues systématiques existantes ont mis l’accent sur les risques de l’herpès zoster en cas d’immunodéficience et n’ont examiné que les données cliniques pour le VRZ. La présente revue (1) examine les risques et l’exposition à l’herpès zoster dans un large éventail de populations d’IC cliniquement pertinente et résume les principales données sur l’efficacité et la sécurité du VRZ et du vaccin vivant contre le zona chez ces personnes. La recherche a montré que les personnes atteintes d’IC peuvent bénéficier d’une vaccination contre le zona. Cependant, ces connaissances doivent encore être pleinement intégrées dans les directives de vaccination et les soins cliniques. Les cliniciens devraient envisager la vaccination contre l’herpès zoster chez les populations à risque appropriées afin de se protéger contre l’herpès zoster et les complications associées, et ainsi réduire le fardeau de l’herpès zoster sur le système de santé. Les dossiers de santé électroniques et les dossiers de santé personnels liés pourraient être utilisés pour identifier et contacter les patients susceptibles d’être vaccinés contre le l’herpès zoster et fournir une aide à la décision clinique en cas d’absence ou de retard de vaccination. Cet examen aidera les cliniciens à identifier les patients IC appropriés qui pourraient bénéficier d’une vaccination contre le zona.
L’herpès zoster est un problème de santé majeur qui affecte la morbidité et, moins fréquemment, la mortalité chez les adultes non vaccinés âgés de 50 ans et plus. Avant l’introduction des vaccins, on estimait qu’il y avait un million de cas d’ infection par le zona par an aux États-Unis (USA) et qu’en 2013, les coûts de santé liés au zona s’élevaient à plus de 1,0 milliard de dollars (8-10). L’immunité à médiation cellulaire T (CMI) spécifique au virus varicelle-zona (VVZ) est la clé du maintien du VVZ latent après une infection par la varicelle; cependant, l’immunosénescence chez les adultes âgés et l’immunité affaiblie chez les personnes dont le système immunitaire est affaibli (IC), qui souffrent de maladies auto-immunes (AIDs), de maladies chroniques médicales ou qui reçoivent un traitement immunosuppresseur, augmentent le risque de réactivation du VVZ et du zona (11-16). Par rapport à la population générale, les populations IC présentent un risque plus élevé de complications graves du zona, y compris la névralgie post-zostérienne nécessitant une hospitalisation ou accompagnée d’une dissémination cutanée et viscérale du VVZ potentiellement mortelle. Étant donné que les patients atteints d’IC représentent, selon les estimations, 3 % des adultes aux États-Unis et au Royaume-Uni, il existe un risque pour de nombreuses complications associées, ce risque augmentant avec l’âge (17,18). Un traitement antiviral prophylactique et post-expositionnel contre l’IC est recommandé pour les personnes à risque. Ces traitements sont souvent sous-optimaux en raison de leur efficacité limitée, de la longue durée du traitement, de la toxicité potentielle des médicaments, de la résistance au virus et des interactions médicamenteuses, ce qui pose un problème particulier pour les personnes atteintes d’IC soumises à une polypharmacie (7, 19-23). La vaccination offre une option prophylactique qui permet de surmonter les défis de la prophylaxie antivirale conventionnelle tout en offrant une protection plus durable contre le zona. Les vaccins disponibles comprennent une dose unique de vaccin vivant contre le zona (VVZ), composé du même VVZ atténué que le vaccin contre la varicelle avec un titre viral accru (14 fois) (Zostavax ; MSD), et un vaccin vivant recombinant contre le virus varicelle zona en deux doses. Ce vaccin contient l’antigène glycoprotéine E du VVZ avec le système adjuvant AS01B, le MPL (3-O-desa cyl-4-monophosphoryl lipide A), un extrait végétal purifié QS-21 (Quillaja Saponaria Molina, fraction 21) et des liposomes (Shingrix ; GSK) (13, 24-27).. Alors que le VVZL n’est plus disponible aux États-Unis, il est autorisé dans l’Union Européenne (UE) pour la prévention du zona chez les adultes âgés de 50 ans ; il est toutefois contre-indiqué chez les personnes atteintes d’une infetion par l’herpès zoster sévère en raison du risque de maladie vaccinale à souche VVZ disséminée grave ou mortelle (22). Le vaccin VRZ est disponible dans 24 pays/régions (Australie, Autriche, Belgique, Brésil). (Australie, Autriche, Belgique, Brésil, Canada, Chine, Danemark, Finlande, Allemagne, Hong Kong, Irlande, Italie, Japon, Arabie saoudite, Pays-Bas, Nouvelle-Zélande, Portugal, Singapour, Espagne, Suède, Suisse, Taiwan, Royaume-Uni, États-Unis) pour la prévention du zona chez les adultes âgés à partir de 50 ans et les adultes âgés de 18 ans et plus qui présentent un risque accru de d’herpès zoster, y compris ceux qui sont immunodéprimés ou immunosupprimés (24,25).
Source : Sullivan KN et al. Safety and efficacy of recombinant and live herpes zoster vaccines forprevention in at-risk adults with chronic diseases and immunocompromising conditions. Vaccine 2023; 41: 36–48
Pr Walter F. Riesen
riesen@medinfo-verlag.ch
1. Sullivan KN et al. Safety and efficacy of recombinant and live herpes zoster vaccines forprevention in at-risk adults with chronic diseases and immunocompromising conditions. Vaccine 2023; 41: 36–48
2. Chen S-Y, et al. Incidence of herpes zoster in patients with altered immune function. Infection 2014;42 (2):325–34.
3. Watson C et al. Herpes zoster: Postherpetic Neuralgia and other complications: Focus on treatment and prevention: Adis. (Springer Nature), Springer International Publishing; 2017.
4. Munoz-Quiles C, et al. Herpes zoster risk and burden of disease in immunocompromised populations: a population-based study using health system integrated databases, 2009– 2014. BMC Infect Dis 2020;20:905.
5. Gnann Jr JW. Varicella-zoster virus: atypical presentations and unusual complications. J Infect Dis 2002;186(Suppl 1):S91–8.
6. Rommelaere M et al. Disseminated varicella zoster virus infection in adult renal transplant recipients: outcome and risk factors. Transplant Proc 2012;44(9):2814–7.
7. Lachiewicz AM, Srinivas ML. Varicella-zoster virus post-exposure management and prophylaxis: A review. Prev Med Rep 2019;16:101016.
8. Curran D, , et al.Cost-effectiveness of an adjuvanted recombinant zoster vaccine in olderadults in the United States. Vaccine 2018;36(33):5037–45.
9. McLaughlin JM, McGinnis JJ, Tan L, Mercatante A, Fortuna J. Estimated humanand economic burden of four major adult vaccine-preventable diseases in theUnited States, 2013. J Prim Prev 2015;36(4):259–73.
10. Yawn BP, Saddier P, Wollan PC, Sauver JLS, Kurland MJ, Sy LS. A populationbasedstudy of the incidence and complication rates of herpes zoster before zoster vaccine introduction. Mayo Clin Proc 2007;82(11):1341–9.
11. Solomon CG, Cohen JI. Herpes zoster. N Engl J Med 2013;369(3):255–63.
12. Yanni EA, et al.Burden of herpes zoster in 16 selected immunocompromised populations in England: a cohort study in the Clinical Practice Research Datalink 2000-2012. BMJ Open 2018;8:e020528.
13. Johnson RW, Levin MJ. Herpes zoster and its prevention by vaccination. Interdiscip Top Gerontol Geriatr 2020;43:131–45.
14. Weinberg A, Levin MJ. VZV T cell-mediated immunity. Curr Top Microbiol Immunol 2010;342:341–57.
15. Khan N et al. Overall and comparative risk of herpes zoster with pharmacotherapy for inflammatory bowel diseases: A nationwide cohort study. Clin Gastroenterol Hepatol 2018;16:1919-27.e3.
16. Forbes HJ, Bhaskaran K, Thomas SL, Smeeth L, Clayton T, Langan SM. Quantification of risk factors for herpes zoster: population based casecontrol study. BMJ 2014;348:g2911
17. Varghese L et al. Contraindication of live vaccines in immunocompromised patients: an estimate of the number of affected people in the USA and the UK. Public Health 2017;142:46–9.
18. Kawai K et al. Increasing incidence of herpes zoster over a 60-year period from a population-based study. Clin Infect Dis 2016;63 (2):221–6.
19. Tomblyn M et al. Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplantation recipients: a global perspective. Biol Blood Marrow Transplant 2009;15(10):1143–238
20. Segal BH. Management of infections in the immunocompromised host. 1 ed:. Switzerland: Springer International Publishing; 2018.
21. Pergam SA, Limaye AP. Varicella zoster virus in solid organ transplantation: Guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Disease Community of Practice. Clin Transplant 2019;33:e13622.
22. Kucharzik T et al. ECCO guidelines on the prevention, diagnosis, and management of infections in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2021;15:879–913.
23. GlaxoSmithKline. Zovirax EU Summary of Product Characteristics (SmPC). Updated Oct 2020.
24. GlaxoSmithKline. Shingrix EU Summary of Product Characteristics (SmPC). Updated March 2021
25. GlaxoSmithKline. Shingrix US Prescribing Information (PI). Revised August 2021
26. Merck. Zostavax EU Summary of Product Characteristics (SmPC). Updated May 2021.
27. Merck. Zostavax US Prescribing Information (PI). Revised January 2019.
Gut möglich, dass Sie auf die Umschlagseite des Heftes, das Sie in den Händen halten, zweimal hingeschaut haben. Ja, das Cover hat eine Änderung erfahren und: «der informierte arzt» teilt seinen Titel mit «die informierte ärztin».
Über zehn Jahren war «der informierte arzt» der Brand, die Marke unserer Fortbildungszeitschrift für Hausärztinnen und Hausärzte. Immer waren unsere Leserinnen mitgemeint, ganz im Sinne des generischen Maskulinums. Die gegenwärtig erregte Gender-Diskussion, welche nicht selten politische Inhalte vermitteln und transportieren möchte, ist für uns nicht von Belang. Auch haben wir in Sachen Frauen-Männerquote bei uns weder ein Problem noch ein Defizit: der Verlag ist in Frauenhand, Frauen sind als Mitarbeitende in Redaktion und Verlag tätig und die «PRAXIS» wird von Frau Prof. Dagmar Keller Lang als verantwortliche Herausgeberin geleitet; notabene eine Premiere in der Schweizerischen Medizinal-Printlandschaft. Dennoch ist festzustellen, dass sich das Sprachverständnis in den letzten Jahren verändert hat und man dem generischen Maskulinum kritischer gegenübersteht, auch unserem Zeitschriftentitel. Überall dort, wo beide Geschlechter explizit gemeint sind, sollte die Paarform, also zum Beispiel Leserin und Leser, verwendet werden; die Deutsche Sprache macht es uns einfach. Wir haben dies nun umgesetzt und so erscheint nun unser Titel als Paar: die informierte@rztin der informierte@rzt. Der Titel ist nun unmissverständlich: beide Geschlechter sind explizit angesprochen.
Auch die Umschlagseite hat ein kleines Make-up erhalten. Sie erscheint in einem frischen und ansprechenden Kleid und soll die Freude auf das Lesen der Artikel wecken. Das Cover wurde mit denjenigen der beiden anderen Fachzeitschriften, der «PRAXIS» und der «Therapeutischen Umschau» abgestimmt. Aber: am Ende kommt es auf den Inhalt der Zeitschriften an! Alle drei Zeitschriften sind der inhaltlichen Qualität verpflichtet und behandeln medizinisches Wissen aus unterschiedlichen Blickwinkeln: «der informierte@rzt / die informierte@rztin» mit Fokus auf die hausärztliche Fortbildung, die «PRAXIS» mit aktuellen Beiträgen aus verschiedenen Bereichen der Schweizerischen Medizin und der Guidelines in Hausarztmedizin vom IHAMZ sowie die «Therapeutische Umschau», welche sich schwerpunktmässig relevanten hausärztlichen Themen widmet. Schauen Sie in die verschiedenen Zeitschriften rein und profitieren Sie von den speziellen Abo-Angeboten (www.medinfo-verlag.ch).
Wir danken Ihnen für Ihre Treue und freuen uns auf das gemeinsame Jahr!
Topisches Kühlen kein Schutzmittel bei zukünftigen Hitzewellen?
Bei Hitzewellen steigt auch in der Schweiz die Mortalität, v.a. bei älteren Individuen. Dies ist u.a. bedingt durch das altersabhängig reduzierte Durstgefühl, die Zufuhr von elektrolytfreiem Wasser (mit Gefahr der Hyponatriämie) und eingeschränktem Zugang zu Flüssigkeit (Mobilitätsprobleme). In einer kleinen, aber feinen Studie wurden im Durchschnitt 72-jährige Individuen 6 Stunden einer Umwelttemperatur von 38 °C ausgesetzt. Danach war kein Temperaturgradient zwischen Umwelt und Kerntemperatur (die rektal gemessen dann bei 38 °C lag) mehr nachweisbar. Kühlende Fussbäder und kühlende Wickel im Nackenbereich (Massnahmen, die auch bei einem hitzebedingten Stromunterbruch anwendbar wären) hatten im Vergleich zur Kontrolle keinen Effekt. Allerdings schwitzte die experimentelle Gruppe signifikant weniger (trank daher auch weniger) und entwickelte eine kleinere Pulsbeschleunigung. Die Unterschiede (sog. Effektgrösse) waren aber sehr klein und gemäss den Autoren klinisch irrelevant. Die zu kühlende Körperoberfläche war wohl zu klein und die Methode hat keinen anhaltenden Effekt auf die Temperaturkonvektion auf der Körperoberfläche. JAMA 22023, doi:10.1001/jama.2023.24417, verfasst am 22.12.2023
Wieder einmal: Wer hat, dem wird gegeben
Das Wissenschaftsjournal «Science», resp. die es herausgebende American Association of Sciences, überweist jedes Jahr 2,5 Mio. für den wissenschaftlichen Durchbruch des Jahres. Dieses Jahr ist der prämierte Durchbruch die Klasse der GLP-1 Rezeptoragonisten in ihrer Wirkung als Gewichtsreduktoren. Zwei der dabei involvierten Firmen wurden fast innert Jahresfrist zu den wertvollsten Unternehmen der Welt, und auch den typischerweise von ihnen finanziell geförderten Forschern und Klinikern dürfte es ökonomisch schon vor der Preisverleihung deutlich besser als vor einem Jahr gegangen sein … Science 2023, https://www.science.org/boty2023 (Video und/oder Podcast), verfasst am 22.12.2023
Clozapin: Zu wenig oft verschrieben?
Clozapin wurde 1988 zur Behandlung von Psychosen/Schizophrenie zugelassen und erwies sich als speziell wirksam bei auf andere Therapien nicht ansprechenden Formen. Auch das Fehlen extrapyramidaler Nebenwirkungen ist wichtig, nicht nur bei vorbestehenden neurodegenerativen (extrapyramidalen) Erkrankungen. Es gibt begründete Hinweise, dass Clozapin wegen der Angst vor Neutropenien (weshalb das Medikament vorübergehend vom Markt genommen wurde) zu oft nicht angewendet wird und so den Patientinnen und Patienten (sowie deren Umfeld) eine gute Therapieoption vorenthalten wird. Vor allem die regelmässigen, anfänglich wöchentlichen Blutbildkontrollen sind für psychiatrische Praxen ein Imponderabilium. Die folgenden Daten könnten dies ändern: Die höchste wöchentliche Inzidenz ernsthafter Neutropenien (< 1000/ul) lag nach 9 Wochen bei 0.128%, wobei die kumulative, mediane Zeit bis zum Absetzen des Clozapins knapp 18 Wochen betrug. Die Inzidenzrate neuer Neutropenien sank danach progredient und betrug nach 2 Jahren nur mehr 0.001%. Die Autoren empfehlen – gut nachvollziehbar – wöchentliche Blutbildkontrollen bis 18 Wochen nach Therapiebeginn, dann Verlängerung des Kontrollintervalles auf alle
4 Wochen und Stopp der Kontrollen nach 2 Jahren. The Lancet Psychiatry 2023, doi.org/10.1016/S2215-0366(23)00343-7, verfasst am27.12.2023
Angststörung zur eigenen Gesundheit (Hypochondrie) und Prognose
Fast sicher betreuen auch Sie in Ihrer Praxis solche Patientinnen und Patienten, die glauben, an mindestens einer Organerkrankung zu leiden oder/und die körperliche Symptome im Sinne eines Katastrophenszenarios überinterpretieren. Laut einer schwedischen Kohorte von gut 4100 sogenannten hypochondrischen Individuen war die Mortalität (natürliche und nicht-natürliche Ursachen) innerhalb von 25 Jahren fast doppelt so hoch (+ 86 %) wie jene von 10-mal mehr (über 41’000) Individuen ohne Hypochondrie. Die Ursachen nicht natürlicher Todesfälle sind u.a. in Suiziden (4-fach erhöhtes Risiko) zu finden, was ein Zeichen des subjektiven, vielleicht durch die Mitmenschen nicht adäquat akzeptierten Leidens und von psychiatrischen Ko-Morbiditäten sein dürfte. Schwieriger zu erklären ist die natürliche Übersterblichkeit, vorwiegend an Herzkreislauf- und Lungenerkrankungen. Diese Patientengruppe dürfte signifikant mehr medizinischen Abklärungsuntersuchungen zugeführt werden, weshalb der medizinische Interventionismus zumindest als Teilursache in Frage kommt. JAMA Psychiatry 2023, doi:10.1001/jamapsychiatry.2023.4744, verfasst am 03.01.2024
In weniger als einer halben Minute
Hintergrundswissen über infektiöse Konjunktivitis
• Eine infektiöse Konjunktivitis ist die häufigste Augenerkrankung, die zu einer Konsultation in der Hausarztpraxis führt.
• Erwachsene: 80 % virale Erreger, 20 % bakterielle Ursachen.
• Kinder: 20 % virale, 80 % bakterielle Erreger.
• 60-90 % der viralen Konjunktivitiden werden verursacht durch Adenoviren, inkl. die Serotypen 8, 37, 64, welche eine hochkontagiöse Form (inkl. Keratitis, sog. Epidemische Keratokonjunktivitis) auslösen.
• Klinik der viralen Konjunktivitis: Wässriger Augenausfluss, assoziierte Pharyngitis, Halslymphadenopathie.
Die Therapie ist symptomatisch.
• Erreger bakterieller Konjunktividen: In der Mehrzahl Staph.aureus, Strept. pneumoniae, Haemophilus influenzae und Moraxella catarrhalis. Aber auch Neisserien und Chlamydien. Therapie: Topische Antibiotika.
• Typische, aber nicht beweisende Klinik der bakteriellen Konjunktivitis: Eitriger Ausfluss, verkrustete Lider nach der Nachtruhe. NEJM 2023, doi: 10.1056/NEJMra2216081, verfasst am 27. 12. 2023
Die moderne antidiabetische Therapie mit einem SGLT2-H. und/oder einem GLP1-RA hat neben der kardio- und renoprotektiven auch eine sehr viel versprechende hepatoprotektive Wirkung. Letztere bei einer nicht alkoholischen Fettleber resp. einer Steatohepatitis; bis anhin als NAFL resp. NASH bezeichnet. GLP1-RA und weitere neue Hormon Rezeptoragonisten führen zu einer signifikanten Gewichtsreduktion von ≥10-15% des Körpergewichts und senken das Risiko der steatotischen Leber- und deren Folgeerkrankungen. Die Lebersteatose und die Steatohepatitis ist unter diesen Medikamenten reversibel.
Modern antidiabetic therapy with an SGLT2-H. and/or a GLP1-RA has a very promising hepato-protective effect in addition to the cardio- and renoprotective effect. The latter in the case of non-alcoholic fatty liver or steatohepatitis; previously referred to as NAFL or NASH. GLP1-RA and other new hormone receptor agonists lead to a significant weight reduction of ≥10-15% of body weight and reduce the risk of steatotic liver disease and its sequelae. Hepatic steatosis and steato-hepatitis are reversible with these drugs. Key Words: Non-alcoholic fatty liver disease; NAFLD/NASH, MASLD/MASH; SGLT2-I.; GLP1-RA; Cardiovascular disease; Adipositas
Dieser Artikel ist eine Ergänzung zu den beiden Publikationen über SGLT2-H. bei der Herz- und Nieren-insuffizienz (1, 2) und stützt sich auf einen aktuellen online Vortrag von Diabetes Live (Streamed up) vom November 2023.
Neu werden seit dem EASL-Kongress 2023 anstelle der Ausdrücke NAFL und NASH die Ausdrücke MASLD und MASH (metabolic dysfunction associated steatotic liver disease resp. metabolic dysfunction associated steatohepatitis) verwendet. Der neue Begriff MASLD zeigt die enge Vernetzung hepatischer und metabolischer Faktoren der Erkrankung auf. Zudem verdeutlicht dies die Notwendigkeit einer interdisziplinären Betreuung durch Hepatologen und Stoffwechselspezialisten. Zur neuen Nomenklatur gehören auch SLD/Steatotic Liver Disease als Überbegriff, ALD/Alcoholic associated Liver Disease, MetALD/MASLD + Alkoholaufnahme >10 resp.20g/die. Es gibt dann noch eine specific aetiology SLD (Medikamente, Viren, Autoimmun u.a.) und eine cryptogenic SLD (3).
Eine nicht alkoholische Fettleber (NAFLD/MASLD) hat beim Typ 2 Diabetes mellitus (T2DM) eine Prävalenz von bis zu 70%, eine Steatohepatitis (NASH/MASH) von bis zu 40% und eine fortgeschrittene Lebererkrankung von bis zu 20%. Eine MASLD liegt vor, wenn bei Menschen mit Steatose der Leber mindestens einer von fünf kardiometabolischen Risikofaktoren vorliegt. Diese sind Prä-Diabetes, Übergewicht, Bluthochdruck, erhöhte Triglyzeride und erhöhtes LDL-Cholesterin. Selten tritt eine NAFL bei schlanken Personen auf (Genetik, NW Immuntherapie).
Die Sonographie der Leber sollte als diagnostische Bildgebung eingesetzt werden. Sie ist aber nicht sensitiv genug um eine Leberverfettung auszuschliessen, sie ist aber sehr spezifisch bei hohem Fettgehalt (>25%) beim Nachweis eines echogenen Musters der Leber verglichen mit dem Parenchym der rechten Niere. Eine sonographische Unterscheidung zwischen NAFL und NASH ist nicht möglich – vgl. Abbildung 1. Die Transaminasen AST/GOT u. ALT/GPT können nicht sicher zum Nachweis einer Lebersteatose verwendet werden. Diese sind nur in 6 resp. 10% erhöht. Hilfreich ist der Fatty-Liver Index (FLI) mit einer hohen Sensitivität und Spezifität für eine Fettleber bei einem Fettgehalt >25%. Dieser errechnet sich aus dem BMI, dem Taillenumfang, der y-GT und den Triglyceriden. Je höher der Fettgehalt in der Leber, desto höher das kardiovaskuläre (cv) Risiko (4). Die entsprechende Hazard Ratio für cv Tod, nichtletalen Myokardinfarkt und ischämischen Schlaganfall betrug 1,98 bei vorher gesunden Personen. Der FLI ist ein Surrogatmarker für NAFLD und hat einen prognostischen Wert für die Erkennung von Personen mit einem höheren Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und einen T2DM.
Aus einer Fettleber entwickelt sich in 7-30% eine Steatohepatitis mit einer zusätzlichen Fibrose. Bisher als NASH neu als MASH bezeichnet – metabolic dysfunction associated Steatohepatitis. Diese hat eine erhöhte hepatische Morbidität und Mortalität. Je stärker die Fibrose, desto schlechter die Langzeitprognose. Eine solche findet man in 12-20% der T2DM Patienten. Die Transaminasen sind auch bei einem T2DM und einer Leberzellfibrose nur in einem geringen Prozentsatz (18 resp. 28%) erhöht (5). Die Diagnose einer Fibrose kann mit dem FIB-4 Score gestellt werden. Dieser errechnet sich aus Alter, Thrombozytenzahl (Abfall bei Zirrhose) und den Transaminasen. Dieser Score sollte bei einem T2DM 1x jährlich durch den Hausarzt oder Diabetologen erhoben werden; wie die eGFR und UACR-Bestimmung zum Ausschluss einer CKD. Bei einem FIB-4 Score ≥1,3 sollte eine Überweisung an einen Gastroenterologen/Hepatologen zu einem Fibroscan erfolgen – besteht doch ein erhöhtes Risiko für eine Leberzirrhose resp. ein Leberzellkarzinom (HCC) – vgl. Abbildung 1. Ein HCC kann auch ohne Zirrhose aus einer Lebersteatose entstehen, dies im Gegensatz zu einer Hepatitis C. Es besteht daher ein diesbezüglich hohes Risiko bei Patienten mit T2DM. Vgl. auch www.DDG.de/Diabetes und fatty liver.
Wie eine Lebersteatose entsteht, zeigt eine sehr schöne Übersichtsarbeit von Xu (6). Neben der Genetik, einer zu hohen Kalorienzufuhr mit Adipositas und vermehrtem Fettgewebe, Adipokin und Leptin, spielt ein verändertes Mikrobiom, eine Entzündung, eine Insulinresistenz, eine de novo Lipogenese der Leber und der T2DM eine wesentliche Rolle.
Therapie
Von einer Adipositas sind weltweit mehr als 500 Millionen Menschen betroffen. In den nächsten 10 Jahren ca. ¼ der Weltbevölkerung. Adipositas ist eine komplexe chronische Erkrankung, die eine Vielzahl von Folgeerkrankungen induziert. Zu den wichtigsten Komorbiditäten gehören T2DM, erhöhte vaskuläre Todesfälle, Thromboembolie, Schlafstörungen und Krebs.
Neben einer gesunden Ernährung und einer ausreichenden körperlichen Aktivität ist eine Gewichtsreduktion von 5-10% bei einer Hypertonie, Fettleber, einer Dyslipidämie und zur Prävention eines T2DM sinnvoll. Noch besser ist eine Gewichtsreduktion von 10->15% zur cv Prävention, T2DM-Remission, Verbesserung der renalen und hepatologischen Parameter
inkl. NASH/Fibrose, einer Gonarthrose und Senkung der cv Mortalität. Ohne Medikamente ist dieses Ziel von 10->15% kaum erreichbar.
SGLT2-H., GLP1-RA und Metformin haben eine sehr positive Wirkung auf eine Lebersteatose und ihre Folgeerkrankungen. Sulfonylharnstoffe und Insuline erhöhen aber diese Erkrankungen.
SGLT2-Hemmer: Sie senken in der Leber die freien Fettsäuren, hemmen die Lipogenese, fördern die Lipolyse, hemmen die Entzündung und Apoptose und erhöhen die Autophagie mit Verminderung des zellulären Stresses. Auch hemmen sie die Insulinresistenz und die de novo Lipogenese in der Leber. Dadurch wird neben dem HbA1c, dem Gewicht, den Leberenzymen und den Triglyceriden die Lebersteatose und Fibrose nach verschiedenen T2DM-Studien mit Cana-, Dapa- und Empagliflozin über 12-48 Wochen vermindert (6). Die SGLT2-H. sind für diese hepatologische Indikation ohne T2DM nicht zugelassen.
GLP1-RA: Neben dem Einsatz bei einem T2DM mit deutlicher Verbesserung der metabolischen Parameter und kardio- und nephroprotektiven Eigenschaften wird der GLP1-RA auch bei einer Adipositas verwendet. Eine effektive Gewichtsreduktion von 10->15% kann heute medikamentös erreicht werden. Nach den ESC-Guidelines 2023 «Diabetes + Herz» besteht eine Indikation für einen GLP1-RA bei einem T2DM mit einem BMI von 30kg/m2 oder ≥27 mit gewichtsadaptierten Komorbiditäten. Es kommt in hohen Dosen je nach Substanz zu einer effektiven Gewichtsreduktion. Dieses Medikament soll wie der SGLT2-H. unabhängig vom HbA1c bei einem sehr hohen als auch bei einem hohen cv Risiko eingesetzt werden: T2DM + ASCVD oder schwere TOD oder 10 Jahres Risiko ≥20% Score2-Diabetes; T2DM und ein 10 Jahres Risiko von 10-<20% (IA). Bei einem BMI ≥35 kann nach erfolglosen konservativen Massnahmen inkl. einem GLP1-RA die metabolisch/bariatrische Chirurgie diskutiert werden (7).
In der STEP-HFpEF Studie konnte mit einem GLP1-RA bei einer Herzinsuffizienz (HI) mit erhaltener EF (>50%) und einer Adipositas (BMI ≥30kg/m2) neben einer Gewichtsreduktion, eine Verbesserung der HI-Symptome und eine Verbesserung der körperlichen Einschränkung, der Lebensqualität und eine CRP-Senkung erzielt werden (8).
In der aktuellen SELECT-Studie, welche am diesjährigen AHA Kongress im November vorgestellt wurde, zeigte sich unter 2,4mg Semaglutid s.c. 1x wö. bei 8803 kardiovaskulären adipösen Risiko-patienten ohne T2DM eine signifikante Reduktion des primären Endpunktes (cv Tod, nicht tödlicher Infarkt/Schlaganfall) von 20%. Die kardiometabolischen Parameter (KG -9,4%, BD, Taille, HbA1c, Lipide) wurden verbessert: das hs-CRP sank um 39% (9). Die Studie zeigt erstmals Adipositas als einen behandelbaren kardiovaskulären Risikofaktor. Die Reduktion von Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall durch Semaglutid wurde, zusätzlich zu einer guten leitliniengerechten Therapie, beobachtet.
Semaglutid senkt in einer tiefen Dosis von 0,1/0,2/0,4mg s.c. tgl. über 72 Wochen bei einer nicht alkoholischen Steatohepatitis die ALT/GPT (10). Diese Phase-2-Studie mit Patienten mit einer MASH zeigte, dass die Behandlung zu einem signifikant höheren Prozentsatz von Patienten mit Verbesserung der Fettleberentzündung führte (59 vs 17%). Die Studie zeigte jedoch keinen deutlichen Unterschied zwischen den Gruppen im Prozentsatz der Patienten mit einer Verbesserung des Fibrose Stadiums.
Ein Dreifach-Agonist (GIP/GLP-1/Glucagon-RA) Namens Retatrutid 8 resp. 12mg/Wo führte bei adipösen Patienten ohne T2DM neben einer Gewichtsreduktion von ≥15% in 83% auch zu einer Reduktion der Leberverfettung; diese bildet sich bei mehr als 85% der Teilnehmer in 48 Wochen zurück. Effektive Gewichtsreduktion von bis zu 24%. Zusätzlich positive Wirkung bezüglich BD, Glukosehomöostase und Lipidprofil (11, 12). Das Ausmass der Gewichtsreduktion scheint grösser zu sein als mit Semaglutid oder Tirzepatid, einem dualen Agonisten, bei vergleichbarem Sicherheitsprofil (13). Bei der Behandlung der reinen Adipositas ohne T2DM sind diese Medikamente oft noch off-label use. Sie könnten in Zukunft die bariatrisch/metabolische Chirurgie partiell verdrängen.
Wir werden also zu diesem Thema in den kommenden Jahren noch einige hochinteressante Studien zur Behandlung der kardiometabolischen Parameter, der cv und renalen Protektion, der Lebersteatose und ihrer Folgeerkrankungen mit diesen vielversprechenden Rezeptor-Agonisten und deren Kombinationen erhalten.
Der Autor hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
Durch eine effektive Gewichtsreduktion von ≥15% des Körpergewichts kann eine Lebersteatose therapiert werden, das kardiovaskuläre Risiko, die hepatische Morbidität/Mortalität und die metabolische Stoffwechsellage deutlich verbessert werden. Dies ist nur mit Hilfe von GLP1-RA und weiterer innovativer Darmhormon-Rezeptor-Agonisten möglich. Inkretine stehen bei der Therapie des T2DM und bei der Adipositas zur Verfügung. Sie erhöhen die postprandiale Insulinsekretion und haben eine Wirkung auf verschiedene Zielorgane.
SGLT2-Hemmer und GLP1-RA haben eine kardio-, nephro- und
hepatoprotektive Wirkung.
1. Dürst U., SGLT2-H. in der Therapie, Teil 1 Herzinsuffizienz, Der informierte Arzt, Sept. 2023
2. Dürst U., SGLT2-H. in der Therapie, Teil 2 Niereninsuffizienz, Der informierte Arzt, Nov.2023
3. Rinella ME et al., A multi-society Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature, Hepatology 2023, June 24, 101133
4. Kim JH et al., Fatty liver index and development of cardiovascular disease in Koreans without pre-existing myocardial infarction and ischemic stroke: a large population-based study, Cardiovasc Diabetol.2020, (19);Mai 2;19(1):51.doi: 10.1186/s12933-020-01025-4
5. Lomanaco R. et al., Advanced Liver Fibrosis Is Common in Patients With Type 2 Diabetes Followed in the Outpatient Setting: The Need for Systematic Screening, Diabetes Care 2021;44(2):399-406
6. Xu R. et al., SGLT2-I. for Non-Alcoholic Fatty Liver Disease : A Review, Front Biosci (Land-mark Ed) 2023;28(7):134
7. Marx N. et al., 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes, European Heart Journal (2023) 00, 1–98, https://doi.org/10.1093/ eurheartj/ehad192
8. Kosiborod MN et al., Semaglutide in patients with heart failure with preserved ejection fraction and obesity, 25. August 2023 DOI: 10.1056/NEJMoa2306963
9. Lincoff AM et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med. 2023 Nov 11. doi: 10.1056/NEJMoa2307563. Epub ahead of print. PMID: 37952131
10. Newsome PN et al., N Engl J Med 2021 Mar 25 ;384(12) :1113-1124
11. Jastreboff A.M. et al., Triple-Hormone-Receptor Agonist Retatrutide for Obesity – A Phase 2 Trial, N Engl J 2023 Aug 10, 389(6):514-526
12. Sanyal AJ et al., ADA Kongress 2023 in San Diego
13. Nauck M.A. et al., GIP und GLP-1-Rezeptoragonismus in der Therapie des Typ 2 Diabetes mit Fokus auf Tirzepatid, Diabetol. Stoffwechs 2023, Thieme Verlag
1. Welche Ursache für die Nasenseptumperforation vermuten Sie?
A. Postoperativ nach Septumplastik
B. Mechanisch nach regelmässigen Manipulationen
C. Granulomatose
D. postinfektiös Antwort: Richtige Antwort ist C. Die häufigsten Ursachen für eine Nasenseptumperforation sind einerseits die ständige Manipulation mit dem Finger in der Nase, also das «Nasengrübeln», andererseits postoperativ nach einer Nasenseptumplastik. Die Anamnese mit regelmässigem Abgang von blutigen Krusten und der klinische Befund mit flächenhaft blutig verkrusteten Nasenschleimhäuten neben der Perforation des Septums und des Gaumens sprechen jedoch in dieser Situation für eine systemische Erkrankung wie eine Granulomatose.
2. Welche diagnostischen Massnahmen leiten Sie ein?
A. Überweisung an eine ORL-Fachärztin zur Biopsie
B. Ergänzung der Anamnese
C. Computertomographie der Nase und Nasennebenhöhlen
D. Labor: ANCA
Antwort: Richtig sind alle Antworten. Aus der ergänzenden Anamnese erfahren Sie bei genauerem Nachfragen, dass der Patient regelmässig Kokain konsumiert. Bei der Vermutung einer Granulomatose lassen Sie in den Laboruntersuchungen unter anderem die ANCAs bestimmen. Da die Verhältnisse in der Nase sehr unübersichtlich sind und grosse Destruktionen vorliegen, veranlassen Sie eine Bildgebung, wobei neben der Computertomographie auch ein MRI möglich wäre. Zur Entnahme von endoskopisch kontrollierten, gezielten Schleimhautbiopsien in Oberflächenanästhesie überweisen Sie den Patienten an eine ORL-Fachärztin, mit welcher Sie regelmässig zusammenarbeiten. Zehn Tage später kommt der Patient wie geplant zu Ihnen in die Sprechstunde, um die Resultate zu besprechen. Sie erklären ihm den Radiologiebefund und informieren ihn über die Laborresultate. Hier fallen die positiven c-ANCA auf. Die Histologie zeigt eine chronische Entzündung mit Granulomen.
3. Welche Diagnose kommt am ehesten in Frage?
A. Sarkoidose
B. Granulomatose mit Polyangiitis
C. Kokain induzierte, ANCA-assoziierte Vaskulitis
D. Adenokarzinom der Nasennebenhöhlen bei Nikotinabusus Antwort: Richtig ist Antwort C. Bei regelmässigem Kokainabusus kommt am ehesten eine Kokain induzierte, ANCA-assoziierte Vaskulitis in Frage (sogenannte «cocaine induced midline destructive lesion»)
Diskussion
Die Differentialdiagnose von destruktiven Läsionen in der Mittellinie in der Nase zeigt diese Tabelle:
Bei unserem Patienten mit regelmässigem Kokainabusus liegt eine toxische Ursache dieser grossflächigen Destruktionen in der Nase, der Kieferhöhle und des Gaumens vor. Wie aktuelle Abwasseruntersuchungen zeigen, ist der Konsum von Kokain in der Schweiz weit verbreitet und muss bei Läsionen in der Nase gezielt erfragt werden. Kokain führt einerseits selbst zu einer ANCA-assoziierten Vaskulitis, welche oft schwierig von einer Granulomatose mit Polyangiitis zu differenzieren ist. Beide weisen im Labor nämlich positive c-ANCA auf. Hier kann neben der Anamnese die Bestimmung der Anti-Elastase-Antikörper weiterhelfen. Andererseits ist Kokain häufig mit Levimasol gestreckt. Levamisol ist ein Antihelminthikum, welches in der Veterinärmedizin eingesetzt wird. Zudem hat es eine immunmodulierende Wirkung und soll auch leicht euphorisierend wirken. Als Nebenwirkung kann es zu Haut- und Schleimhautnekrosen führen. So zeigt auch unser Patient neben den eindrücklichen Befunden in der Nase eine Hautnekrose am Rücken.
Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG
Dr. med. Christoph Schlegel-Wagner
Klinik für Hals-Nasen-Ohren- und Gesichtschirurgie (HNO)
Luzerner Kantonsspital
Spitalstrasse
6004 Luzern
christoph.schlegel@luks.ch
Der Autor hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
