Der kardiogene Schock verbleibt auch mit den heute verfügbaren diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten eine schwer zu behandelnde Erkrankung. Patienten mit diesem Krankheitsbild widerspiegeln eine heterogene Population mit unterschiedlichen Schockursachen, Schockstadien und Komorbiditäten, welche zusammen die Gesamtprognose bestimmen. Die hohe Mortalität von circa 50% konnte in den vergangenen zwei Jahrzehnten trotz grossem Aufwand zur Generierung von Evidenz nicht merklich reduziert werden und die Therapie richtet sich weiterhin vorwiegend nach pathophysiologischen Gesichtspunkten und ist dazu zeitsensibel. Dies macht die Therapie für das behandelnde Team herausfordernd, aber auch spannend.

Even with the diagnostic and therapeutic options that are available nowadays, treatment of cardiogenic shock remains difficult to handle. Patients present with different causes and stages of shock and various comorbidities, which together determine the overall prognosis. The high mortality of around 50% could not be reduced in a significant manner over the past two decades, despite a great effort to generate evidence. Treatment strategies of such patients continue to be based primarily on pathophysiological considerations and are additionally time-sensitive. This leads to a challenge but also excitement for the whole team involved in the treatment of such patients.
Key Words: cardiogenic shock, vasoactive therapy, temporary mechanical circulatory support, advanced heart failure

Schock-Klassifikation

In der Klassifikation des Schweregrades des Schocks herrschte lange Zeit Uneinigkeit. Im Jahr 2019 wurde schliesslich von der amerikanischen Gesellschaft für kardiovaskuläre Angiographie und Interventionen (SCAI) ein mittlerweile international anerkanntes, auf dem Konsens von Experten basierendes Dokument veröffentlicht, welches den kardiogenen Schock in unterschiedliche Schweregrade unterteilt (1). Es wurden insgesamt fünf Stadien, von A bis E, anhand von klinischen, laborchemischen und hämodynamischen Kriterien definiert (Tab. 1).

In einer grossen Kohorte mit > 10 000 Patienten einer kardiologischen Intensivstation wurde die Klassifikation validiert: Es zeigte sich eine starke Assoziation zwischen den SCAI-Schockstadien und der Mortalität (2).

Die Einteilung der Patienten in eines dieser Schockstadien ist ohne komplizierte Berechnungen und rasch möglich und erlaubt, therapeutische Schritte (beispielsweise eine Eskalation der Therapie) frühzeitig in die Wege zu leiten.

Ein weiteres Ziel der Klassifikation ist es, eine einheitliche Definition für künftige Studien zu kreieren, um die Patientenpopulation möglichst homogen zu halten und die Aussagekraft der Studienergebnisse zu erhöhen.

Nachträgliche Analysen von publizierten Studien haben ergeben, dass die Schockstadien und –verteilung in den verschiedenen Studien beträchtlich variiert 3. Diese heterogenen Studienpopulationen mit unterschiedlichen Schock-Schweregraden sind sicherlich miterklärend für die diskrepanten Ergebnisse der verschiedenen Studien.

Behandlungsstrategien

Nach dem prompten Erkennen des kardiogenen Schocks geht es darum, die fortschreitende Schockspirale möglichst rasch zu durchbrechen. Dazu müssen folgende Massnahmen getroffen werden:
1. Rasche Identifikation und- wenn möglich- Behandlung der Ursache
2. Kreislaufstabilisierung zur Wiederherstellung einer genügenden Gewebeperfusion sowie kardioprotektive Massnahmen zum Schutz des Myokards

Ursachen

Die Ätiologie des kardiogenen Schocks ist vielfältig (Tab. 2) und die Diagnose kann gerade bei seltenen, schwer diagnostizierbaren Ätiologien verspätet oder gar nie gestellt werden, was zu Verzögerungen oder gar einer Unmöglichkeit der kausalen Behandlung führt.

Exkurs: Kardiogener Schock im Rahmen eines akuten Myokardinfarkts

Die häufigste Ursache des kardiogenen Schocks ist der akute Myokardinfarkt mit Pumpversagen aufgrund der Myokardischämie. Der kardiogene Schock kompliziert 5-10% der akuten Myokardinfarkte und ist die häufigste Todesursache bei dieser Patientenpopulation. Die massgebliche Studie «SHould we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shocK (SHOCK)» wurde noch vor der Jahrtausendwende- im Jahr 1999- publiziert und zeigte einen signifikanten Überlebensvorteil nach 6 Monaten (Mortalität von 50.3% in der Revaskularisationsgruppe, versus 63.1% in der Kontrollgruppe (p = 0.027) (4). Dieser Vorteil hielt auch nach 6 Jahren weiter an (5). Die perkutane Revaskularisation wird heute routinemässig angewendet und ist breit verfügbar.

Die Mortalität bleibt aber trotz Revaskularisation hoch (um die 50%) und verblieb seit Beginn der 2000-er Jahre trotz der routinemässigen Anwendung neuer Technologien und zahlreichen Studien auf diesem Niveau.

Neben der Heterogenität dieser Population ist auch die hohe Rate an mechanisch reanimierten Patienten mit überwiegend neurologischem, und nicht kardial bedingtem Tod ursächlich für die persistierend hohe Mortalität des kardiogenen Schocks. Eine erste nachweisliche Mortalitätsreduktion gelang erst dieses Jahr. Dies nach Jahren an negativen Studien im Bereich der mechanischen Kreislaufunterstützung, auf welche wir weiter unten eingehen.

Andere Schockursachen als der Myokardinfarkt bedürfen zur Ursachenbehandlung beispielsweise:

• Eine notfallmässige herzchirurgische oder ggf perkutane Behandlung (z. B. bei gewissen Klappenvitien)
• Eine Immunsuppression (z. B. bei Riesenzellmyokarditis oder der kardialen Sarkoidose)
• Eine Elektrokonversion (z. B. kreislaufrelevante Kammertachykardie)

Folgende Schocks werden oft fälschlicherweise als kardiogen beurteilt, fallen jedoch in die Kategorie der obstruktiven Schocks und sollten entsprechend primär mittels Desobstruktion behandelt werden:

• Lungenembolie: Aufhebung der Obstruktion mittels Lyse (systemische Lyse oder- bei hämodynamisch zumindest knapp stabilen Patienten- die EKOS-Lyse (ultraschallverstärkte Katheterthrombolyse))oder chirurgische/interventionelle Thrombektomie. Daneben ist stets eine Antikoagulation nötig
• Perikardtamponade: Perikardpunktion zur Entlastung des Perikards und Ermöglichung der Entfaltung der Herzhöhlen

Kreislaufstabilisierung

Die rasche Kreislaufunterstützung ist nebst der Behandlung der Ursache des kardiogenen Schocks wichtig, um ein lebensbedrohliches Multiorganversagen zu verhindern. Grundsätzlich bieten sich in der Akutsituation zwei Optionen, die auch kombiniert werden können:
a) die pharmakologische Therapie
b) die temporäre mechanische Kreislaufunterstützung
Die Kombination dieser beiden Optionen, und in fortgeschrittenen Schockstadien sogar die Kombination von mehreren Vasoaktiva/Inotropika mit mehreren mechanischen Unterstützungssystemen ist möglich, wenn auch (naturgemäss aufgrund der Erkrankungsschwere) mit einer höheren Mortalität vergesellschaftet (6).

A. Pharmakologische Therapie des kardiogenen Schocks

Die pharmakologische Behandlung mittels Vasoaktiva wird in > 90 % der Patienten notwendig. Gleichzeitig gibt es keine Evidenz, welche Wirkstoffklasse in der jeweiligen Situation überlegen ist (7).

Die Therapie richtet sich überwiegend nach pathophysiologischen Überlegungen und in Abwägung mit den Nebenwirkungen.

Grundsätzlich liegt der Zweck einer pharmakologischen Therapie in der Verbesserung der Sauerstoffversorgung des Gewebes. Dies geht- in unterschiedlichem Ausmass je nach Typ und Dosis des Wirkstoffs- auf Kosten eines erhöhten myokardialen Sauerstoffverbrauchs einher. Dies kann zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und –bedarf der Kardiomyozyten führen, was die myokardiale Funktion weiter beansprucht und Verletzungen im kontraktilen Apparat verstärken, und die Regeneration aufhalten kann (8).

Vasoaktiva können in folgende vier Kategorien eingeteilt werden:

1. Vasopressoren

Typische Vertreter: Noradrenalin, Phenylephrin, (Vasopressin, Dopamin → kaum mehr angewendet).
Verbessert die Gewebeperfusion durch Steigerung des systemischen Widerstands und damit dem Perfusionsdruck. Nebeneffekt: Nachlasterhöhung für den linken Ventrikel, was je nach Ausmass bei Linksherzinsuffizienz zu einer relevanten Reduktion des Schlagvolumens führen kann und das Remodeling verstärkt.

Anwendungsbereich (Beispiele):

• Vor einer Revaskularisation beim akuten Myokardinfarkt mit Hypotonie, um die Koronarperfusion aufrechtzuerhalten. Dies zu Ungunsten der peripheren Sauerstoffversorgung, was in Anbetracht von Nutzen und Risiken in Kauf genommen wird. Man merke deswegen: Primär Noradrenalingabe bei Hypotonie während des Transports ins Herzkatheterlabor.
• Korrektur bei schwerer Hypotonie im Rahmen einer Therapie mit Inodilatatoren

2. Inotropika

Typische Vertreter: Dobutamin, Adrenalin.
Erhöhen das Herzminutenvolumen durch Steigerung der myokardialen Kontraktilität (= Inotropie) und oft auch der Herzfrequenz.
Grössten Einfluss auf den myokardialen Sauerstoffverbrauch hat die Herzfrequenz; einen geringeren Einfluss haben Kontraktilität und Wandspannung. Dobutamin wird Adrenalin wegen des geringeren Herzfrequenzanstiegs aus diesem Grund oft der Vorzug gegeben.
Anwendungsbereich (Beispiele):
Linksherz-Pumpversagen mit dem Ziel, das Herzminutenvolumen zu steigern (und nicht primär die Hypotonie zu korrigieren).

3. Inodilatatoren

Typische Vertreter: Levosimendan, Phosphodiesterasehemmer (= Milrinon) und in tiefer Dosierung Dobutamin (in hoher Dosierung wirkt Dobutamin vasokonstriktiv).
Weisen eine Kombination von Inotropika und Vasodilatatoren auf. Sie steigern die Kontraktilität und vermindern den systemischen Widerstand durch eine Vasodilatation. Achtung: Milrinon sollte nicht generell beim ischämisch bedingten kardiogenen Schock angewendet werden und ist dort mit einer erhöhten Mortalität assoziiert (9).
Anwendungsbereich (Beispiele):

• Linksherz-Pumpversagen mit dem Ziel, nebst der Inotropie die Nachlast zu senken (kardioprotektiver Effekt)

4. Vasodilatatoren

Typische Vertreter zur intravenösen Gabe: Nitratverbindungen (Nitroprussid, Nitroglyzerin)
Wirken vasodilatierend. Je nach Wirkstoff mit überwiegendem Effekt auf die präkapillären Arteriolen, was vor allem zur Nachlastsenkung führt.
Anwendungsbereich (Beispiele):
Linksherz-Pumpversagen bei arterieller Hypertonie, hypertensives Lungenödem.

Exkurs zum Levosimendan

Levosimendan ist anders als Dobutamin, Noradrenalin oder Adrenalin kein (künstliches oder echtes) Katecholamin, sondern ein Calcium-Sensitizer. Die Inotropie des Herzens wird durch eine Ca2+-Sensibilisierung der kontraktilen Proteine im Zellinneren erreicht, und die Nachlast durch eine K+-Kanal-vermittelte Vasodilatation und Phosphodiesterase-III-Inhibition gesenkt.
Vorteile am Levosimendan sind unter anderem:

• lange Halbwertszeit (Wirkungsdauer 10-14 Tage nach Beendigung der Infusion)
• der myokardiale Sauerstoffverbrach wird nicht erhöht
• die Wirksamkeit ist auch gegeben bei Patienten, die noch unter Betablocker stehen

In der Praxis wird anhand des klinischen Bildes und der verfügbaren Vitalparametern abgeschätzt, was das Therapieziel ist, um dann gezielt eine Therapie einzuleiten.

Der Einsatz eines adäquaten Monitorings ist also zentral, auch wenn hierfür die Evidenz fehlt und der Umfang häufig von den Gewohnheiten der jeweiligen Institution abhängt. Tabelle 3 gibt einen Überblick über die verfügbaren und oft angewendeten Methoden sowie einen typischen Zielbereich. Die angestrebten Zielwerte sind im Alltag aber je nach hämodynamischer Situation individuell festzulegen und variieren beträchtlich, wie folgende zwei Beispiele veranschaulichen:

Beispiel 1:
Kardiogener Schock bei akut dekompensierter Mitralinsuffizienz (bspw. flail leaflet bei Sehnenfadenabriss)

Beispiel 2:
Kardiogener Schock bei schwerer dekompensierter Aortenstenose vom Typ high gradient
Während den beiden Beispielen die rasche (chirurgische oder perkutane) Sanierung des Klappenvitiums gemeinsam ist, so sind die hämodynamischen Ziele bis zu dem Zeitpunkt abweichend:

Bei der Mitralinsuffizienz (Beispiel 1) steht die maximale Nachlastsenkung im Vordergrund. Und zwar mit einem Zielwert, der möglichst tief angesetzt wird und durch eine periphere Vasodilatation erreicht wird (das Ziel kann durchaus einem arteriellen Mitteldruck von 55mmHg oder tiefer entsprechen). Dies, um den Vorwärtsfluss zu steigern.

Bei der schweren high gradient Aortenstenose (Beispiel 2) ist die Nachlast weitestgehend fixiert und entspricht im Wesentlichen dem Widerstand durch die Aortenstenose. Eine Senkung des peripheren Widerstands reduziert die Nachlast daher nicht, sondern führt bei systemischer Hypotonie in Verbindung mit einem hohen linksventrikulären Füllungsdruck u.a. zu einer Abnahme des koronaren Perfusionsdrucks bis auf kritische Werte, was zu einer myokardialen Globalischämie führen kann (mit deletären Folgen). Auch eine Hypotonie durch Vorlastsenkung kann durch Abnahme des Schlagvolumens zur kaum reversiblen Kreislaufinsuffizienz führen (Tab. 3).

B. Temporäre mechanische Kreislaufunterstützung

Bei der Behandlung des kardiogenen Schocks geht es einerseits um die Aufrechterhaltung der Endorganfunktionen durch Verbesserung der Gewebeperfusion, und andererseits sollten die Therapien die bereits strapazierte kardiale Funktion nicht weiter belasten.
Genau dies widerspricht sich bei der pharmakologischen Therapie im kardiogenen Schock in aller Regel, wie im vorherigen Abschnitt zur vasoaktiven Therapie dargestellt. Wenn immer möglich soll zur kardialen Protektion die Dauer der Vasoaktivatherapie also nicht länger als absolut nötig verabreicht werden (Ausnahme: whs. Levosimendan). Eine Ergänzung oder Alternative zur pharmakologischen Therapie stellt die mechanische Kreislaufunterstützung dar, welche die Funktion des Herzens – und je nach Wahl des Gerätes – auch der Lunge übernehmen kann.

Ob eine solche Kreislaufunterstützung auch eine kardioprotektive Wirkung hat, hängt von der Wahl des Gerätes ab: Das Linksherzunterstützungssystem «Impella®» (schematisch dargestellt in Bild 1) befördert als Mikroaxialpumpe das Blut vom linken Ventrikel in die Aorta ascendens und entlastet somit den linken Ventrikel. So kann der Vasoaktivabedarf gering gehalten werden oder gar unnötig bleiben. Es wird sogar angestrebt, bereits eine konventionelle Herzinsuffizienztherapie unter laufender Kreislaufunterstützung zu beginnen (mittels SGLT-2-Inhibitor, ACE-Inhibitor/AR(N)I, Mineralokortikoidantagonist und verzögert Betablocker).

Bei einem mutmasslich grossen Myokardschaden (wie beispielsweise beim ausgedehnten Vorderwandinfarkt) empfiehlt sich die Gabe von Levosimendan als unterstützende Massnahme. Die lange Wirkungsdauer von bis zu 2 Wochen kann genutzt werden, um auch beim hämodynamisch instabilen Patienten langsam eine Herzinsuffizienztherapie einzuleiten, um die Entwöhnung zu erleichtern (Abb. 1).

Eine andere hämodynamische Wirkung erzielt die Anwendung der veno-arteriellen ECMO oder ECLS («extrakorporale Membranoxygenierung» oder «extrakorporaler Life Support»), schematisch dargestellt in Bild 2. Das Blut wird über einen venösen Schenkel mittels Zentrifugalpumpe durch einen Membranoxygenator geleitet, wo es zum Gasaustausch kommt. Das sauerstoffreiche Blut wird dann über den arteriellen Schenkel dem Körper zugeführt.

Bei der gängigsten (peripheren) Anlage des VA-ECMO kommen die Schleusen femoral-venös und femoral-arteriell zu liegen. Die drainierende venöse Schleuse ist lang und reicht bis in den rechten Vorhof. Anders die zurückführende arterielle Schleuse: Diese ist kurz und gibt das Blut bereits auf Höhe der Aorta abdominalis ab. Das Blut fliesst entsprechend körperaufwärts und somit in umgekehrter Richtung als dies physiologischerweise der Fall ist.

Das Myokard wird damit, anders als bei der Impella®, nicht entlastet, sondern durch diese Nachlasterhöhung belastet. Bei eingeschränkter Myokardfunktion und hohem Fluss über das VA-ECMO ist der linke Ventrikel oft nicht mehr fähig den Aortendruck zu generieren, womit die Aortenklappe geschlossen bleibt. Dies führt zu einer Blutstase im gesamten Lungengefässbett, im linken Vorhof, linken Ventrikel und in der Aortenwurzel. Bleibt dieser Zustand über Stunden bestehen, sind die Folgen verheerend: Es kommt zu einer kompletten Thrombosierung und die Wiederaufnahme eines physiologischen Flusses wird verunmöglicht (Abb. 2).

Durch eine Entlastung des linken Ventrikels- typischerweise mittels zusätzlicher Einlage einer Impella®– lässt sich die Stase durch den kontinuierlichen Abfluss des linken Ventrikels und Wiederherstellung eines zumindest minimalen physiologischen Flusses über die Pulmonalgefässe vermeiden (schematisch dargestellt in Abb. 3).

Das Ziel ist auch bei dieser Gerätekombination die sequentielle Entwöhnung. Aus naheliegenden Gründen wird in der Situation des kardiogenen Schocks mit Linksherzinsuffizienz in aller Regel versucht einen physiologischen Zustand zu erreichen, in dem zuerst die v-a- ECMO und in einem zweiten Schritt die Impella entfernt wird.

Wird angenommen, dass eine Linksherzunterstützung (Impella®) über eine längere Zeit nötig sein wird (entweder zur Erholung des Myokards oder zur neurologischen Beurteilung bei komatösen Patienten), so steht mit der «Impella 5.5®» eine axillär implantierbare Pumpe mit grösserer Förderleistung zur Verfügung (maximal 5.5 L/min im Vergleich zur Impella CP® mit maximal 3.8 L/min). Die Einlage erfolgt über einen axillären Zugang und ermöglicht anders als bei femoral eingelegten Systemen die Mobilisation der Patienten.
Zusätzliche Therapien können weiters eine Entwöhnung ermöglichen, oder bei schwer herzinsuffizienten Patienten auch ohne temporäre Kreislaufunterstützung zur Optimierung angewendet werden (Tab. 4).

Weitere Therapien, die im kardiogenen Schock häufig angewendet werden, sind die Beatmung (nicht-invasive und mechanische Beatmung), wobei die positive Druckbeatmung zu einer Nachlastsenkung für den linken Ventrikel, und einer Nachlasterhöhung für den rechten Ventrikel führt. Zudem kommen additive Therapien bei Endorganschäden zur Anwendung, wie die Hämodiafiltration beim akuten Nierenversagen.

Lässt sich eine schwere Herzinsuffizienz oder ein kardiogener Schock auch unter den oben beschriebenen Therapien nicht mindestens so weit beheben, dass es zu einer genügenden Endorganperfusion und akzeptablen Lebensqualität kommt, so soll frühzeitig eruiert werden, ob Patienten für eine fortgeschrittene Herzinsuffizienztherapie in Frage kommen. Hierbei kommt als klassische Therapie der «fortgeschrittenen Herzinsuffizienz» ein linksventrikuläres Unterstützungsdevice (LVAD) und/oder die Herztransplantation in Frage.
Es versteht sich von selbst, dass nicht alle Patienten im kardiogenen Schock von diesen fortgeschrittenenen Therapieoptionen profitieren. Sei es wegen der Gesamtsituation mit refraktärem Multiorganversagen, relevanten Nebenerkrankungen oder fortgeschrittenem Alter.
Es empfiehlt sich, in solchen Fällen frühzeitig den Patienten und Angehörigen eine psychologische Unterstützung anzubieten und Palliativgespräche einzuleiten.

Studienlage zur temporären Kreislaufunter­stützung

Die Behandlung von Patienten mit Bedarf einer mechanischen Kreislaufunterstützung sind mit einem enormen personellen, monetären und infrastrukturellen Aufwand verbunden und berechtigterweise stellt sich die Frage nach der Evidenz, die dieses Vorgehen rechtfertigt.

Es lohnt sich ein kritischer Blick auf die aktuelle Studienlage, wobei wir uns hier auf die relevantesten beschränken:
Eine erste grosse randomisierte Studie untersuchte den Nutzen der intraaortalen Ballonpumpe (IABP)- der historisch gesehen ersten perkutanen Kreislaufunterstützung:

In der «IABP-Shock II»-Studie wurden 600 Patienten (45% reanimierte Patienten) mit Myokardinfarkt und kardiogenem Schock (AMICS: «acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock») eingeschlossen und 1:1 randomisiert zur Standardtherapie versus IABP plus Standardtherapie: Die Einlage der IABP zusätzlich zur frühen Revaskularisation und optimalen medikamentösen Therapie führte zu keiner Reduktion der Gesamtmortalität (welche sowohl den neurologisch bedingten, als auch den kardialen Tod einschliesst) (10). Diese und weitere kleinere negative Studien führte zu einer Klasse III Empfehlung (= nicht routinemässig empfohlen) der IABP.

Im August 2023 wurden die Ergebnisse der ECLS-SHOCK II Studie veröffentlicht, wo 420 Patienten mit AMICS 1:1 randomisiert wurden zu VA-ECMO-Einlage zusätzlich zur Standardtherapie, oder alleinige Standardtherapie. Die übliche Behandlung- insbesondere die Revaskularisation- wurde bei allen Patienten rasch durchgeführt. Auch diese Studie fiel negativ aus: Es ergab sich kein Vorteil in Bezug auf die Gesamtmortalität nach 30 Tagen (11). Auffallend war auch in dieser Studie der hohe Anteil an Patienten, die reanimiert wurden (knapp 80%, mit einer mittleren Reanimationsdauer von 20 Minuten).

In der rezentesten Studie im Bereich der temporären Kreislaufunterstützung bei AMICS, der im April dieses Jahres publizierten «DanGer Shock» -Studie, wurde im experimentellen Arm eine Impella® implantiert (355 Patienten, 1:1 Randomisierung). Anders als bei den beiden vorgenannten Studien wurden hier sämtliche Patienten, welche nach einer Reanimation keinen Glasgow coma scale von 9 oder höher erreichten, ausgeschlossen. Durch dieses Ausschlusskriterium gelang es, den Störfaktor des neurologisch bedingten Todes weitestgehend zu eliminieren.

Und die routinemässige Anwendung einer Impella® zusätzlich zur Standardbehandlung erwies sich in diesem Patientenkollektiv als nützlich: Das Überleben konnte im Interventionsarm um über 10% erhöht werden (Gesamtmortalität nach 6 Monaten in der «Impella®-Gruppe» 45.8%, versus 58.5% in der Standardgruppe; HR 0.74, P = 0.04). Ein solch klares Zeichen für einen therapeutischen Nutzen einer Therapie bei Patienten mit AMICS gab es seit der «SHOCK»-Studie zur Revaskularisation bei AMICS um die Jahrtausendwende nicht mehr und stimmt zuversichtlich.

Die Anwendung temporärer Kreislaufunterstützungen hat aber – so hoffnungsvoll ihr hämodynamischer Nutzen im korrekt ausgewählten Patientenkollektiv auch sei – auch negative Auswirkungen: so kommt es häufig zu Komplikationen wie Blutungen im Bereich der Punktionsstelle, Beinischämie oder Hämolyse. Die Prävention, rasche Erkennung und Behebung solcher Ereignisse ist von grosser Wichtigkeit und bestimmt mitunter den weiteren Verlauf.

In den Richtlinien der europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) wurde die temporäre Kreislaufunterstützung (die klar nicht mehr routinemässig empfohlene IABP ausgenommen) in den 2021 erschienenen Herzinsuffizienzrichtlinien mit einer Klasse IIa Empfehlung versetzt («sollte in Betracht gezogen werden») (12). In den 2023 erschienenen Guidelines für akutes Koronarsyndrom wurde eine IIb-Empfehlung ausgesprochen («kann in Betracht gezogen werden») (13).

Diese Empfehlungen stammen aus einer Zeit vor Veröffentlichung der DanGer-Studie. Damals konnte noch keine Studie einen klaren Nutzen hinsichtlich Mortalitätsreduktion zeigen.

Dies unterstreicht die Tatsache, dass es in der Behandlung des kardiogenen Schocks legitim ist, die Therapie nach pathophysiologischen Überlegungen zu steuern. Die Durchführung von aussagekräftigen Studien in diesem heterogenen, schwer kranken Patientenkollektiv ist derart erschwert, dass dies wohl auch in den kommenden Jahren so bleiben wird.

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Die infektiöse Endokarditis ist eine seltene Erkrankung, die jedoch aufgrund ihrer hohen Morbidität und Mortalität für die globale Gesundheit von grosser Bedeutung ist. Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie hat im Jahr 2023 die Leitlinien zur infektiösen Endokarditis aktualisiert. Was die Prävention betrifft, so wurde die Risikogruppe für die Entwicklung einer Endokarditis auch aufgrund des zunehmenden Einsatzes von Transkatheterverfahren zur Klappenreparatur aktualisiert und die Indikation für eine Antibiotikaprophylaxe verstärkt. Die zentrale Rolle des Endokarditis-Teams bei der Behandlung des Patienten in allen Phasen von der Erstvorstellung bis zur Entlassung wird stigmatisiert. Die Diagnose der Endokarditis wird zunehmend mit multimodaler Bildgebung gestellt. Die Indikationen und der Zeitpunkt für herzchirurgische Eingriffe wurden überarbeitet, wobei auch das Vorhandensein möglicher neurologischer Komplikationen berücksichtigt wurde. Bei stabilen Patienten nach der kritischen Anfangsphase wird nun ein ambulantes Management eingeführt. Dieses Papier fasst die wichtigsten Änderungen und Neuerungen des Dokuments zusammen, die für Spezialisten verschiedener medizinischer Disziplinen bei der Behandlung von Patienten mit Endokarditis von Nutzen sein können.

Infective endocarditis is a rare disease, but due to its high morbidity and mortality it is of great importance for global health. In 2023, the European Society of Cardiology updated the guidelines on infective endocarditis. In terms of prevention, the population at risk for endocarditis has been updated also in consideration to the increasing use of transcatheter procedures for valve repair and the indication for antibiotic prophylaxis has been strengthened. The central role of the endocarditis team in the management of the patient at all stages from the initial presentation to discharge is stigmatized. The use of multimodality imaging for the diagnosis of endocarditis is introduced with specific diagnosis pathways. The indications and timing for cardiac surgery have been revised, also taking into account the presence of possible neurological complications. Outpatient management is now introduced for stable patients after the critical initial phase. This paper summarizes the main changes and innovations of the document that may be useful for specialists from different medical disciplines in the management of patients with endocarditis.
Keywords: Endocarditis; antibiotic prophylaxis; cardiac surgery; cardiac imaging.

Einleitung

Endokarditis ist eine schwere Erkrankung, die mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden ist und weltweit eine grosse Herausforderung für die Gesundheitsversorgung darstellt. Trotz zahlreicher Fortschritte in der Medizin steht die Endokarditis immer noch vor grossen Herausforderungen in Bezug auf die Prävention, die rechtzeitige Diagnose, die angemessene Behandlung und den Outcome für die Patienten. Neueren Daten aus Europa und Amerika entsprechend nimmt die Gesamtinzidenz der Endokarditis zu, und die «Global Burden of Disease» meldet 13.8 Fälle pro 100 000 Personen pro Jahr im Jahr 2019 (1).

Ein im Jahr 2019 veröffentlichtes prospektives internationales europäisches Register über Endokarditis berichtet über eine Spital-Mortalität von 17 % und eine hohe Prävalenz von Komplikationen, einschliesslich embolischer Ereignisse in 20 %, akutem Nierenversagen in fast 18 % und Herzinsuffizienz in 14 % der Betroffenen; ein grosser Teil der Patienten musste zudem einer Herzoperation unterzogen werden (51 %). In Europa sind die häufigsten Erreger Staphylokokken (44 %), Enterokokken (16 %), orale Streptokokken (12 %) und Streptococcus gallolyticus (7 %); andererseits sind bei etwa 21 % der Patienten die Blutkulturen negativ (2).

Im Jahr 2023 hat die Europäische Gesellschaft für Kardiologie neue Leitlinien für die Behandlung von Endokarditis herausgegeben, acht Jahre nach dem vorhergehenden Dokument, im Lichte mehrerer neuer Daten in Bezug auf die Risikopopulation für Endokarditis, diagnostische Kriterien und Bildgebungsmodalitäten, medikamentöse Therapie und chirurgische Behandlung (3). Das aktuelle Dokument fasst die wichtigsten Neuerungen zusammen und konzentriert sich auf praktische Informationen für die spezialisten verschiedener medizinischer Disziplinen.

Prävention

Das Rationale der Antibiotikaprophylaxe ist, dass durch die Reduzierung der Bakteriämie, die mit verschiedenen (vor allem oralen) Eingriffen verbunden ist, das Risiko einer bakteriellen Kolonisierung von Herzstrukturen minimiert wird. Tatsächlich befindet sich in der Mundhöhle eine reichhaltige kommensale Flora, und obwohl selbst alltägliche Tätigkeiten wie Zähneputzen, Kauen und die Verwendung von Zahnseide für eine Bakteriämie verantwortlich sein können, gibt es Hinweise darauf, dass eine Reihe von zahnärztlichen Eingriffen mit einem erhöhten Endokarditis-Risiko verbunden sein können. Dazu gehören: Zahnextraktionen, oralchirurgische Eingriffe (einschliesslich Parodontal-Chirurgie, Implantat-Chirurgie und orale Biopsien) und zahnärztliche Eingriffe, bei denen das Zahnfleisch oder der periapikale Bereich der Zähne manipuliert wird (einschliesslich Zahnsteinentfernung und Wurzelbehandlung) (4, 5).

Tatsächlich können Zahnärztliche Eingriffe etwa 30–40 % aller Fälle von Streptokokken-Endokarditis erklären. (4, 5) Thornhill et al. haben 2022 in einer sehr grossen Cross-over-Studie, die fast 8 Millionen Patienten in den USA umfasste, berichtet, dass der Einsatz einer Antibiotikaprophylaxe bei Hochrisikopatienten mit einer signifikanten Reduzierung der Inzidenz von infektiöser Endokarditis verbunden war (4). Die Verwendung einer Antibiotikaprophylaxe in der klinischen Praxis wurde daher unterstützt.

In den ESC-Leitlinien 2023 wird das Risiko der Bevölkerung für Endokarditis in Hoch-, Mittel- und Niedrigrisikogruppen eingeteilt. Die Antibiotikaprophylaxe vor zahnärztlichen ­Eingriffen wird nur bei Patienten mit hohem Risiko (Klasse I) empfohlen, während bei Patienten mit mittlerem Risiko (und idealerweise auch bei solchen mit niedrigem Risiko) Präventionsmassnahmen zwingend empfohlen werden (Abb. 1, 2 und 3).

Zur Hochrisikogruppe gehören die folgenden vier Kategorien von Patienten:
• Patienten mit vorheriger Endokarditis;
• Patienten, die mit chirurgisch oder per Transkatheter implantierten Herzklappenprothesen oder mit jeglichem Material für die Herzklappenreparatur behandelt wurden;
• Patienten mit unbehandeltem zyanotischem angeborenem Herzfehler und Patienten, die mit chirurgischen oder Transkatheterverfahren, mit postoperativen palliativen Shunts, Conduits oder anderen Prothesen behandelt wurden. Nach der Reparatur, bei Abwesenheit von Restdefekten oder Herzklappenprothesen wird eine Antibiotikaprophylaxe nur für die ersten 6 Monate nach dem Eingriff empfohlen.
• Patienten mit «Ventricular Assist Devices», die als Zieltherapie implantiert wurden.
Auch wenn die Evidenz begrenzt ist und hauptsächlich auf Fallberichten beruht, schlägt die Arbeitsgruppe vor, dass eine Antibiotikaprophylaxe auch bei Patienten mit Transkatheter-Edge-to-Edge-Reparatur der Mitral- oder Trikuspidalklappe in Betracht gezogen werden kann (Klasse IIa).

Zu den Patienten mit mittlerem Risiko gehören: rheumatische Herzkrankheiten, nicht-rheumatische degenerative Klappenerkrankungen, angeborene Klappenanomalien ohne hohes Risiko, implantierte kardiovaskuläre elektronische Geräte und hypertrophe Kardiomyopathie. Bei diesen Patienten wird eine Antibiotikaprophylaxe nicht routinemässig empfohlen.

Abgesehen von zahnärztlichen Eingriffen haben einige Observationsstudien gezeigt, dass auch andere Eingriffe ein erhöhtes Risiko für Endokarditis tragen können, beispielsweise kardiovaskuläre Eingriffe, Hauteingriffe und Wundbehandlung, Transfusionen, Dialyse, Knochenmarkspunktionen und endoskopische Eingriffe. (5, 6) Aus diesem Grund wurde in den Leitlinien 2023 die Klasse der Antibiotikaprophylaxe von III auf IIb (kann in Betracht gezogen werden) heraufgestuft.

Ein weiterer wichtiger Aspekt betrifft die Antibiotikaprophylaxe vor kardiologischen Eingriffen. Diese wird in der Regel vor der Implantation einer Transkatheter-Klappenprothese, der Implantation eines elektronischen Geräts und von Verschlüssen oder Transplantaten empfohlen (Klasse I). Das empfohlene Antibiotikum ist Cefazolin 1g i.v. für die Implantation von elektronischen Geräten und Amoxicillin / Clavulanic 2 g oder Ampicillin 3 g für die Implantation von Transkatheterprothesen.

Endokarditis-Team

Die Endokarditis ist eine sehr komplexe und multisystemische Erkrankung, die einen multidisziplinären Ansatz für die Diagnose, die Erkennung von Komplikationen, die Antibiotikabehandlung, die chirurgische Behandlung und die Nachsorge der Patienten erfordert. Ein solcher multidisziplinärer Ansatz verbessert nachweislich den Outcome der Patienten mit einer geringeren Spital- und erste-Jahres-Mortalität. Daher wird ein Endokarditis-Team, das sich aus mehreren Fachleuten des Gesundheitswesens zusammensetzt, bereits in der Frühphase und während der Nachsorge dringend empfohlen. (7) Es ist sehr wichtig, dass das Team erkennt, ob der Patient z. B. in einem kleinen peripheren Spital behandelt werden kann oder ob er in ein hochspezialisiertes Zentrum mit herzchirurgischen Möglichkeiten (Herzklappenzentrum) verlegt werden muss. Diese Situationen sind unter anderem: hämodynamische Instabilität, Vorliegen einer schweren Klappenfunktionsstörung, Infektion einer Klappenprothese oder eines implantierten elektronischen Geräts, Vorliegen von perivalvulären Komplikationen, Schlaganfall, Auftreten von embolischen Ereignissen, Persistenz positiver Blutkulturen trotz Therapie > 7 Tage oder Vorliegen schwer abzutötender Keime. Zu den Kernmitgliedern des Endokarditis-Teams sollten Kardiologen, Experten für kardiale Bildgebung, Herzchirurgen, Spezialisten für Infektionskrankheiten und Mikrobiologen gehören; auch Mitglieder des Referenzzentrums (Herzklappenzentrum) können dem Team angehören. Weitere Fachleute aus dem Gesundheitswesen, die in die Diskussion einbezogen werden können, sind Neurologen, Pharmakologen, Spezialisten für Nierenerkrankungen und Krankenschwestern.

Diagnose

Der erste Verdacht auf eine Endokarditis ergibt sich in der Regel aus klinischen und Labordaten, wobei die kardiale (und extrakardiale) Bildgebung wichtige diagnostische Anhaltspunkte bietet. Die klassischen Duke-Kriterien für die Diagnose wurden in den ESC-Leitlinien 2023 leicht modifiziert und sind in Abb. 4 zusammengefasst.

Anhand der Diagnosekriterien wird eine definitive Endokarditis durch das Vorhandensein von 2 Major- oder 1 Major- und mindestens 3 Minor-Kriterien definiert; eine mögliche Endokarditis wird durch 1 Major- und 1 oder 2 Minor-Kriterien oder 3–4 Minor-Kriterien definiert.
Die wichtigsten Hinweise und Neuerungen für die Diagnose, die in die Leitlinien 2023 aufgenommen wurden, sind die folgenden:
• Enterococcus faecalis wurde zuletzt als häufiger Erreger von Endokarditis beschrieben und wurde als typischer Endokarditis-Erreger in die Major-Kriterien aufgenommen.

• Bei positiven Blutkulturen wird eine MALDI-TOF MS (matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry) zur schnellen Identifizierung des kausalen Erregers und zur schnellen Empfindlichkeitsprüfung empfohlen, um die geeignete Antibiotikabehandlung festzulegen.

• Im Falle negativer Blutkulturen sollte eine Serologie auf atypische Mikroorganismen durchgeführt werden (C. burnetii, Bartonella spp., Aspergillus spp., L. pneumophila, Brucella spp., M. pneumoniae). Zudem kann eine molekularbiologische Untersuchung (Polymerase-Kettenreaktion-Sequenzierung) von Blut, Emboliematerial, Vegetation oder explantiertem Herzgewebe zur Identifizierung des Mikroorganismus beitragen. Lässt sich weiterhin kein Mikroorganismus identifizieren, kann eine nicht bakterielle thrombotische Endokarditis in Betracht gezogen werden, und die Patienten sollten für eine Antiphospholipid-Antikörper, antinukleäre Antikörper und Anti-Schweinefleisch-Antikörper untersucht werden. Neuere Daten scheinen darauf hinzudeuten, dass eine Endokarditis mit negativen Blutkulturen mit einer schlechteren Prognose verbunden sein kann als eine Endokarditis mit positiven Blutkulturen (8).

• Was die Echokardiographie anbelangt, so ist die Indikation zur Transoesophageale über die Transthorakale Echokardiographie hinaus inzwischen zu einer Indikation der Klasse I aufgewertet worden. Tatsächlich erlaubt die transoesophageale Echokardiographie bei vielen Patienten eine bessere diagnostische Performance (mit der einzigen möglichen Ausnahme einer isolierten rechtsseitigen Endokarditis) und ermöglicht die frühzeitige Erkennung von Komplikationen, Abb. 5.

• Ein multimodaler Bildgebungsansatz wird dringend empfohlen. Neuere Studien haben gezeigt, dass die kardiale CT-Scan eine sehr gute diagnostische Aussagekraft für die Diagnose von Herzklappenläsionen und perivalvulären Komplikationen bei nativer Klappenendokarditis hat, während die PET-CT eine sehr gute Aussagekraft für die Diagnose von Endokarditis bei Herzklappenprothesen hat (9, 10), Abb. 6 und 7. Die Magnetresonanz Untersuchung ist nicht geeignet, um kardiale Vegetation oder Komplikationen zu erkennen, kann aber nützlich sein, um Fernläsionen zu entdecken.

• Für Patienten mit nativer oder prothetischer Herzklappenendokarditis wurden spezielle diagnostische Verfahren entwickelt. Insbesondere für den Fall, dass die Diagnose einer linksseitigen nativen oder prothetischen Herzklappenendokarditis nicht definitiv, aber möglich ist, empfiehlt die Leitlinie eine regelmässige Wiederholung der Blutkulturen (falls negativ oder zweifelhaft) und eine Wiederholung der Echokardiographie je 5–7 Tage; falls die Echokardiographie nicht diagnostisch ist, wird bei Patienten mit nativen Herzklappen ein CT-Scan empfohlen; bei prothetischen Herzklappen wird stattdessen ein kardiales CT-Scan oder PET-CT (oder, falls nicht verfügbar, ein White-Blood-Cell-SPECT) empfohlen. Wenn die Diagnose noch immer nicht definit ist, könnte ein weiteres Kriterium hinzugefügt werden, wenn eine extrakardiale Dissemination durch extrakardiale Bildgebungsmodalitäten festgestellt wird.

• Im Falle einer definitiven Endokarditis wird eine kardiale CT-Scan empfohlen, um eine paravalvuläre Komplikation zu erkennen, wenn die Echokardiographie nicht diagnostisch ist. Zusätzlich wird bei symptomatischen Patienten (Klasse I) eine extrakardiale Bildgebung zur Suche nach einer peripheren Dissemination empfohlen und kann bei asymptomatischen Patienten (Klasse IIb) in Betracht gezogen werden.
• Wenn nach den diagnostischen Kriterien eine Endokarditis des implantierten elektronischen Geräts nicht sicher ist, aber für möglich gehalten wird, empfehlen die Leitlinien, die Blutkulturen zu wiederholen (falls negativ oder zweifelhaft) und die Echokardiographie innerhalb von 5–7 Tagen zu wiederholen; falls die Diagnose immer noch unsicher ist, wird ein PET-CT empfohlen, um eine Pocket-Infektion oder eine septische Lungenembolie (Klasse I) oder sogar eine Elektrodeninfektion (Klasse IIb) zu erkennen, oder es kann ein CT-Scan durchgeführt werden, um eine Lungenembolie zu erkennen.

• Die Herz-CT kann auch als Alternative zur invasiven Koronarangiographie für die präoperative Beurteilung der Koronararterien verwendet werden (insbesondere bei Patienten mit Aortenklappenendokarditis).

Antibiotika-Therapie

Die Leitlinien 2023 enthalten sehr detaillierte Tabellen für die spezifische Antibiotikabehandlung entsprechend dem jeweiligen Erreger sowie für die empirische Erstbehandlung. Es wird daher empfohlen, das Dokument zur Entscheidung und Dosierung von Antibiotika heranzuziehen (3). Eine Neuerung der aktuellen Leitlinien besteht darin, dass die MIC-Werte für die Antibiotika gemäss dem EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) eingeführt wurden (11).

Die Dauer der Antibiotikabehandlung variiert von 2 Wochen bei nicht komplizierten nativen Klappeninfektionen bis zu > 6 Wochen bei Herzklappenprothesen. In beiden Fällen, native oder prothetischen Klappen, richtet sich die Dauer der Behandlung nach dem ersten Tag einer wirksamen Antibiotikatherapie (negative Blutkultur im Falle einer anfänglich positiven Blutkultur), nicht nach dem Tag der Operation.
Die wichtigste Neuerung bei der antibiotischen Behandlung der infektiösen Endokarditis ist die Möglichkeit, nach der Anfangsphase auf eine orale Behandlung umzusteigen, wenn bestimmte Stabilitätskriterien erfüllt sind. Diese Empfehlung stammt aus der POET-Studie, einer randomisierten, multizentrischen Studie, die an 400 Patienten mit linksseitiger Endokarditis durchgeführt wurde; nach einer ersten Phase mit intravenöser Behandlung wurden die Patienten randomisiert, um die intravenöse Behandlung fortzusetzen oder auf eine orale Antibiotikabehandlung umzusteigen, wenn Stabilitätskriterien erfüllt waren. Es gab keinen Unterschied zwischen den intravenös (12 %) und oral (9 %; p = .40) behandelten Patienten in Bezug auf die Gesamtmortalität, ungeplante Herzoperationen, embolische Ereignisse oder ein Rezidiv der Bakteriämie (12). Bei der nachfolgenden veröffentlichten Verlängerung der Follow-up-Studie auf mehr als 5 Jahren zeigte sich die «Step-down»Behandlung mit oraler Therapie sogar als besser mit einer geringeren Inzidenz von Ereignissen bei den oral Behandelten (33 %) im Vergleich zur intravenösen Behandlung (45 %) (13).

Dementsprechend hat die Endokarditis-Leitlinie 2023 nun zwei Phasen der Antibiotikabehandlung definiert. Die erste Phase ist die so genannte kritische Phase, in der der Patient hospitalisiert wird, eine intravenöse Antibiotikabehandlung durchgeführt wird und die Komplikationen chirurgisch behandelt werden. Nach der Anfangsphase wird eine transösophageale Echokardiographie durchgeführt, und wenn keine neuen Komplikationen auftreten und der Patient klinisch stabil ist, kann eine «Step-down»-Behandlung mit oralen Antibiotika (mit einem 2-Antibiotika-Schema) oder eine ambulante parenterale Behandlung (OPAT) in Betracht gezogen werden, siehe Abb. 8.

Chirurgische Behandlung

Bei einem grossen Teil der Patienten ist die antibiotische Behandlung nicht ausreichend, um die Infektion und ihre Komplikationen zu behandeln, sodass die Patienten einer herzchirurgischen Behandlung bedürfen, um das infektiöse Gewebe zu entfernen und die Beschädigungen zu beheben. Im Euro-Endo-Register lag die Prävalenz der Herzchirurgie in der Population der Patienten mit infektiöser Endokarditis bei 51 % (2).

Die drei Hauptindikationen für eine Operation sind Herzinsuffizienz, Anzeichen einer unkontrollierten Infektion und die Vermeidung von Embolierisiken. Der Zeitpunkt der Operation kann als Notfall eingestuft werden, wenn der Eingriff innerhalb von 24 Stunden durchgeführt werden muss, als dringend, wenn der Eingriff innerhalb von 3 bis 5 Tagen durchgeführt werden sollte, und als nicht dringend, wenn die Indikation zur Durchführung des Eingriffs innerhalb desselben Spitalaufenthalts besteht. Die Abb. 9 gibt einen Überblick über die Indikation und den Zeitpunkt für einen herzchirurgischen Eingriff. Darüber hinaus wird eine chirurgische Behandlung auch bei einer frühen Endokarditis der Herzklappenprothese (innerhalb von 6 Monaten nach der Implantation) empfohlen als Indikation der Klasse I.

Im Hinblick auf die rechtsseitige Endokarditis wurden die folgenden Bedingungen von Klasse IIa in den vorherigen Leitlinien zu Indikationen der Klasse I für eine Operation in den aktuellen Leitlinien überarbeitet: rechtsventrikuläre Dysfunktion aufgrund einer schweren Trikuspidalregurgitation, die nicht auf Diuretika anspricht; persistierende Vegetationen mit wiederkehrenden septischen Lungenembolien, die eine Beatmungsunterstützung erfordern; persistierende Vegetationen > 20 mm nach wiederkehrenden septischen Lungenembolien.

Neurologische Komplikationen

Neurologische Komplikationen sind die am meisten gefürchteten bei Patienten mit Endokarditis, da sie mit einer schlechten Prognose verbunden sind. Ein dringender chirurgischer Eingriff kann in der Tat bei Patienten mit zerebralen Embolien Sorgen verursachen, mit Blick auf das Risiko einer möglichen hämorrhagischen Konversion, die mit dem intraoperativen Einsatz von Heparin verbunden ist; tatsächlich ist in diesen Fällen die Mortalitätsrate extrem hoch. Dieses Risiko sollte jedoch mit dem Risiko hämodynamischer Komplikationen, die eine Verzögerung des Eingriffs mit sich bringen, und mit der Gesamtprognose der Patienten abgewogen werden. Hier ist die Diskussion im Rahmen des Endokarditis-Teams, dem auch ein Neurologe angehört, sehr wichtig. Eine transitorische ischämische Attacke gilt in der Regel nicht als Grund, eine Herzoperation zu verzögern, wenn sie indiziert ist. Bei einem ischämischen Schlaganfall wird die Operation, wenn sie indiziert ist, empfohlen (Klasse I), es sei denn, es gibt Hinweise auf eine hämorrhagische Transformation oder der Patient weist einen schlechten neurologischen Status auf (Glasgow Coma Scale < = 4 oder National Institutes of Health Stroke Scale Score (NIHSS) > 18).

Im Falle eines hämorrhagischen Schlaganfalls ist das Szenario völlig anders, und die Entscheidung sollte von Fall zu Fall nach sorgfältiger Bewertung und Diskussion im Endokarditis-Team getroffen werden. Wenn dies vernünftig erscheint, sollte die Operation unter strikter Überwachung der hämodynamischen Parameter und der neurologischen Bildgebung um 4 Wochen verschoben werden (Klasse IIa), wenn dies nicht möglich ist, sollte eine Notfall- oder Dringlichkeitsoperation unter Abwägung von Risiko und Nutzen in Betracht gezogen werden und wenn ein vernünftiges Ergebnis möglich ist (Klasse IIa). Günstige hämorrhagische Merkmale sind ein Hämorrhagievolumen von < 30 ml oder ein NIHSS < 12.

Kardiovaskuläre implantierte elektronische Geräte

Die Empfehlungen für Patienten mit Endokarditis und kardiovaskulären implantierten elektrischen Geräten wurden auch gemäss einem aktuellen Dokument der European Heart Rhythm Association (14) aktualisiert. Eine konservative Behandlung der Geräteinfektion ist mit einer erhöhten Mortalität verbunden, daher empfehlen die Leitlinien bei definitiver Diagnose einer Geräteinfektion eine vollständige Systemextraktion in erfahrenen Zentren (Indikation Klasse I) (15). Im Falle einer Herzklappenendokarditis, auch ohne Hinweise auf eine Geräte- oder Elektrodenbeteiligung, kann im Falle einer S. Aureus-Infektion eine vollständige Extraktion in Betracht gezogen werden (Klasse IIa); im Falle einer möglichen Geräteendokarditis wird zunächst eine antimikrobielle Therapie empfohlen, aber wenn die Blutkulturen anhaltend positiv sind, sollte das gesamte System entfernt werden. Die Reimplantation des Geräts sollte nach einer angemessenen Antibiotikatherapie an einer anderen Stelle der vorherigen Implantation mindestens 2 Wochen nach Negativierung der Blutkultur (bei Patienten mit Vegetationen) oder mindestens 72 Stunden nach Negativierung der Blutkultur (bei Patienten ohne Vegetationen) erfolgen. Als Überbrückung bis zur nächsten Geräte-Implantation können schrittmacherabhängige Patienten mit einem transjugulären Schrittmacher behandelt werden, oder bei Patienten mit implantierbaren Defibrillatoren kann ein «wearable defibrillator» in Betracht gezogen werden.

Schlussfolgerungen

Mit mehr als dreissig neuen Empfehlungen und einer grossen Anzahl überarbeiteter und aktualisierter Empfehlungen stellen die Leitlinien 2023 der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie zur Endokarditis einen grossen Fortschritt gegenüber dem vorherigen Dokument von 2015 dar. Die Arbeitsgruppe räumt ein, dass es noch einige wissenschaftliche Lücken gibt und dass vor allem die Robustheit einiger Empfehlungen aufgrund des Fehlens randomisierter klinischer Studien schwächer ist. Nichtsdestotrotz geben die Leitlinien 2023 den aktuellen Wissensstand im Lichte der neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse wieder und sind ein sehr praktisches und nützliches Dokument für alle Angehörigen der Gesundheitsberufe, die an der Behandlung von Patienten mit Endokarditis beteiligt sind.

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Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind weltweit die häufigste Todesursache. Unter den kardiovaskulären (cv) Risikofaktoren nimmt Diabetes mellitus Typ II (T2DM) aufgrund der steigenden Prävalenz eine besondere Stellung ein. Koronare Herzkrankheit (KHK), Herzinsuffizienz (HI) und chronische Niereninsuffizienz (CKD) sind deutlich erhöht. Der Begriff CKM bezeichnet ein komplexes Gesundheitsproblem, das auf den Wechselwirkungen zwischen Herzerkrankungen, Nierenerkrankungen, Diabetes und Adipositas beruht. Das Syndrom erhöht das Risiko für die Entwicklung und das Fortschreiten von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und betrifft sowohl Risikopersonen als auch Personen mit bestehenden cv-Erkrankungen. Das Stadium zum Zeitpunkt der Diagnose kann Aufschluss über den Schweregrad der Erkrankung geben.

Cardiovascular disease (CVD) is the leading cause of death worldwide. Among the cardiovascular (CV) risk factors, diabetes mellitus type II (T2DM) occupies a special position due to its increasing prevalence. Coronary heart disease (CHD), heart failure (HF) and chronic kidney disease (CKD) are significantly increased. The term CKM describes a complex health problem resulting from the interaction between heart disease, kidney disease, diabetes and obesity. The syndrome increases the risk of developing and progressing cardiovascular disease and affects both those at risk and those with existing cardiovascular disease. The stage of the disease at the time of diagnosis may indicate the severity of the disease.
Key words: heart disease, kidney disease, diabetes and obesity, CKM-syndrome

Fallbeschreibung

Wir möchten einen 63-jährigen Hochrisiko-Patienten mit einer neuen moderaten Anstrengungsdyspnoe vorstellen. Er hat seit ca. 8 Jahren einen T2DM und eine CKD: G3aA3; Erstdiagnose vor 2 Jahren. Seit kurzem eine HI mit einer LV-EF von 53 % (HFpEF). Negative FA bez. koronarer Herzkrankheit, kein Nikotin. Die Details zum Fall vermittelt Abb. 1. Der Fall aus der Praxis soll auch die aktuellen Leitlinien zu den vorhandenen Krankheiten beleuchten. Der Patient hat mit drei kardiovaskulären Risikofaktoren und der Anstrengungsdyspnoe, nach den neuen ESC-Guidelines 2024 des CCS, ein moderates Risiko von 17 % für eine obstruktive KHK (1). In einer Koronar-CT-Untersuchung fand sich eine koronare diffuse 3-Gefässerkrankung mit zwei 50–60 % Stenosen am mittleren RIVA und an der proximalen CX. In einer Stressechokardiographie wurde eine koronare Ischämie ausgeschlossen. Die augenärztliche Kontrolle ergab eine leichte diabetische Retinopathie. Somit besteht wahrscheinlich eine diabetische Nephropathie. Der ABI betrug bei guten Fusspulsen bds 1.0 Die Transaminasen waren normal. Im erweiterten Echo nicht dilatierte, sklerosierte Aorta abdominalis, keine Lebersteatose, Nieren bds morphologisch normal.

Kommentar

Das BD-Ziel von 120–129 mmHg systolisch haben wir mit obiger dualer Fixkombinatio (ACE-H./ Kalziumantagonist) erreicht. Dies ergibt eine bessere Progressionshemmung bei proteinurischen Nieren und eine geringere Mortalität (2). Die Triglyceride sind trotz des T2DM bei unserem Patienten normal, das Non-HDL ist <2,2mmol/l, das LDL misst unter obiger Kombinationstherapie 1,4mmol/l.

Bei Hypertonikern, kardiovaskulären- und diabetischen Patienten ist der regelmässige Ausschluss einer CKD mit einer eGFR (EPI) von <60ml/min/1.73m2 und/oder einer Mikro-/Albuminurie mit Hilfe der Urin-Albumin-Kreatinin-Ratio (UACR) im Spontanurin (A2-A3 >30mg/g Kreatinin) über >3 Monate entscheidend. In der Praxis wird ein Screening bei Risikopatienten viel zu selten durchgeführt. Eine CKD erhöht das cv Risiko resp. die cv Events und die Mortalität. Die UACR ist ein unabhängiger Prädiktor der cv Mortalität über das gesamte Spektrum der Nierenfunktion, dies unabhängig von anderen cv Risikofaktoren. Eine UACR ≥10mg/g ist mit einer erhöhten cv Mortalität assoziiert (30mg/g= HR 1,77), bei der eGFR ist dies <60ml/min/1.73m2 der Fall (2).

Das Risiko für eine HI bei einem T2DM, auch nach Kontrolle aller RF, beträgt nach verschiedenen Studien 25–45 %; davon haben ¾ eine HFpEF. Vier von 10 Patienten mit einem T2DM und vier von 10 mit einer HI haben eine CKD. 20 % aller Hypertoniker, 50 % aller T2DM-Patienten und 40 % aller Patienten mit einer kardiovaskulären Vorerkrankung haben eine Albuminurie. 80 % aller Diabetiker erleiden im Laufe ihres Lebens ein kardiovaskuläres Ereignis oder eine CKD (2,3). Da bei unserem Patienten eine Endorganschädigung vorliegt, ist er ein Hochrisiko-Patient. Er hat auf Grund der eingeschränkten eGFR und der Albuminurie eine 5x erhöhte 10-Jahres-Mortalität und nach den KDIGO 2024 Risikokalkulationen ein Risiko von 16,5 % in 5 Jahren ein terminales Nierenversagen zu erleiden – ckdpcrisk.org/kidneyfailurerisk (4, 5).

Wir haben neben den Lebensstilinterventionen mit einem regelmässigen körperlichen Training, einer gesunden Ernährung, einem Gewichtsmanagement und der Reduktion der kardiovaskulären Risikofaktoren drei neue wirksame medikamentöse Therapieoptionen, welche das kardiovaskuläre und renale Risiko deutlich senken. Zusätzlich kommt es zu einer Progressionshemmung der CKD. So wurde u.a. auch aufgrund der «ESC-Guidelines 2023: Diabetes und Herz», am ERA-Kongress 2024 anlässlich der Präsentation der FLOW-Studie, eine 6-Säulen-Therapie vorgestellt (5,6):
Die bisherigen 3 Säulen bestehen aus einem ACE-Hemmer/ARB, einem Statin/±Ezetimib und Metformin. RAAS-H. sind seit Jahren der Hauptpfeiler der Therapie, um das kardiovaskuläre und renale Outcome zu verbessern (2).

ACE-H./ARB: bei Diabetes; Hypertonie (>130/80mmHg); CKD mit Albuminurie >30mg/g (A2); BD-Selbstkontrolle, 24h-BD; cave: maskierte Hypertonie; wenn möglich max. zugelassene Dosis. Bei Hypertonie Fixkombinationen mit CCB/Diuretika, BD <130/80 mmHg bei Proteinurie; i.R. MRA.

Ein klarer cv Benefit ist bei den Statinen nachgewiesen. Metformin hat nach einer Metaanalyse von 40 Studien bei einem T2DM und einer koronaren Herzkrankheit günstige Auswirkungen mit einer Mortalitätssenkung von 33 % und eine Verminderung der cv Ereignisse um 17 % (7). Es gibt aber keine grossen Endpunktstudien.

Die neuen 3 Säulen sind: ein SGLT2-H., ein nicht steroidaler Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonist (ns-MRA) und ein GLP-1 RA (5,6). Das Ziel ist eine kardio-renale Protektion: Verringerung der kardiovaskulären Endorganschäden, der Mortalität und eine Verlangsamung der CKD-Progression.

Daher wurde die bisherige Therapie in unserem Fall auf Grund des T2DM, der HI und der eGFR von 46ml/min/1.73m2 und der Albuminurie neu angepasst: Anstelle eines DPP-4 Hemmers wurde dieser durch einen SGLT2-H. ersetzt.

Ein SGLT2-Hemmer wird als Antidiabetikum in den verschiedenen internationalen Guidelines, auf Grund seiner kardio- und renoprotektiven Wirkungen, bei obigen Erkrankungen primär eingesetzt (5,6,8). SGLT2-H. bei T2DM ± Atherosklerose; HI; CKD eGFR ≥20ml/min/1.73m2; Fortsetzung SGLT2-H. bis zur Dialyse; evtl. mit Metformin sofern eGFR ≥30ml/min/1.73m2 (Dosisanpassung).

Beispielsweise konnte in der DAPA-CKD Studie der renale Endpunkt innert 2,4 Jahren um 39 % gesenkt werden bei einer NNT von 19 (9). In der EMPA-Kidney Studie bei diabetischer (31 %) und nicht diabetischer CKD wurde der renale Endpunkt (Abfall eGFR, end stage renal disease, renaler od. cv Tod) um 28 % über 2 Jahre gesenkt, bei einer NNT von 28 (10). Je nach Ausgangs-eGFR kann eine Nierenersatztherapie mit einem SGLT2-H. um viele Jahre verzögert werden. So z.B. bei einer eGFR von 85ml/min/1.73m2 um 26.6 Jahre, bei einer eGFR von 20ml/min/1.73m2 um 5.4 Jahre (11). Nach den KDIGO Leitlinien 2024 wird bei einer CKD ein SGLT2-H. eingesetzt bei einer ACR ≥200mg/g und oder einer eGFR <45ml/min./1.73m2 (5). Auch bei nicht albuminurischen Patienten haben diese nach einer gepoolten Analyse von DECLARE-TIMI 58 und DAPA-CKD eine positive Wirkung (HR 0,54); je höher die Proteinurie, desto grösser ist der Benefit. Es kommt zu einer Halbierung des GFR-Verlustes (12). Patienten mit einem initialen GFR-Dip haben den grössten Benefit. In den ESC-Guidelines 2023 (6) wird der SGLT2-H. bereits bei einer eGFR <60ml/min/1.73m2 eingesetzt. Eine CKD ohne Albuminurie findet man vor allem bei einer HI. Bei einer HI wird ein SGLT2-H. unabhängig von der LVEF und dem HbA1c als Klasse IA-Indikation gewertet (6,13).

Finerenon, ein nicht steroidaler Mineralokortikoid-Receptor Agonist, hat heute einen sicheren Stellenwert bei einem T2DM mit CKD und einer persistierenden Albuminurie ≥300mg/g bei eGFR: >60 (A3) oder >30mg/g bei eGFR: 25–60 ml/min/1.73m2 (A2) trotz RAAS-H., eGFR: ≥25ml/min/1.73m2. Das Serumkalium darf bei Therapiebeginn nicht ≥4,8 mmol/l betragen; engmaschige Kontrollen sind wichtig. Stopp bei ≥5,5mmol/l. Die zusätzliche Gabe eines SGLT2-H. wirkt hier günstig.

Finerenon verhindert eine profibrotische und proinflammatorische Genexpression und zusätzlich Verminderung des oxidativen Stresses und Reduktion einer Vasokonstriktion. Klinisch kommt es zu einer Abnahme einer CKD-Progression, einer Abnahme einer Proteinurie, einer BD-Senkung und einem verbesserten cv Outcome.

Die Studien FIDELIO-DKD und FIGARO-DKD zeigen eine Risikoreduktion bezüglich CKD-Progression bei weniger kardiovaskulären Events (14, 15). In der FIDELITY-Studie, welche diese beiden zusammenfasst, wurde über 4 Jahre der renale Endpunkt um 23 %, das Risiko der cv Morbidität (HI-Hospitalisationen) und cv Mortalität um 14 % gesenkt (16). Es kommt zu einer Reduktion der Niereninsuffizienz, dies vor allem durch einen signifikanten Abfall der Albuminurie. Bei beiden war die Wirksamkeit über ein breites eGFR-Spektrum nachweisbar. Dabei war die Sicherheit gewährleistet, auch bei Personen mit einer tiefen eGFR. Finerenon ist zugelassen bei einer eGFR: >25ml/min/1.73.m2. Eine Hyperkaliamie wurde in der FIDELITY Studie in 1.7 % nachgewiesen.

Die aktuelle FINEARTS-HF Studie bei einer HI (HFmrEF, HFpEF) mit einer LVEF ≥40 % zeigte mit und ohne T2DM bei 6016 symptomatischen, hovhrisiko und gut behandelten älteren Patienten, teils mit CKM, mit Finerenon bis 40mg/p.d. positive kardiale Resultate mit einer Reduktion des primär zusammengesetzten Ergebnisses, cv Tod und Gesamtverschlechterung der HI, um 16 % bei diesen kardio-renalen-metabolischen Patienten. Dies unabhängig vom HbA1c (17). Dies ist als klinisch hochrelevant einzuschätzen, da es bisher neben der Gabe von SGLT2-Inhibitoren keine prognoseverbessernde Medikation für Betroffene mit einer HFpEF und einer evtl. CKD gibt. Interessant ist, dass auch bei mit SGLT2-Inhibitoren vorbehandelten Studienteilnehmenden eine ähnliche Risikoreduktion zu beobachten war wie bei den nicht vorbehandelten Patienten.

Das ereignisfreie Überleben konnte um 3.1 Jahre verlängert werden – je jünger ein Patient, desto besser (18). Nach einer HI-Verschlechterung sollte die Substanz möglichst rasch verordnet werden. Auch war der Gesundheitszustand deutlich besser. Gleichzeitig zeigte eine Subanalyse eine signifikante Reduktion eines neuen T2DM von 25 %, in Kombination (bei 14 %) mit einem SGLT2-H. um 27 % (19). Im Gegensatz zu den bisherigen MRAs hat die Substanz eine höhere Wirkkonzentration an Niere und Herz.

In der FINE-HEART Analyse wurden die 3 genannten Finerenon Studien gepoolt mit 18 991 Patienten (mittleres Alter 67 ±10 Jahre, 35 % Frauen). Es zeigte sich eine deutliche Senkung der Nierenendpunkte (HR 0.80) und der HI-Hospitalisation (HR 0.83). Der cv Tod wurde nicht signifikant gesenkt (20). Aktuell läuft bezüglich UACR-Verbesserung auch eine Studie bei Typ1-Diabetes (FINE-One).

GLP1-RA reduzieren die arteriosklerotischen Endpunkte und das Gewicht. Indikation: bei T2DM ± Atherosklerose, CKD bei zu hohen Bz-Werten, trotz SGLT2-H./Metformin (eGFR ≥ 30 ml/min/1.73m2);

GLP-1 RA eGFR >15ml/min/1.73m2, evtl. weitere Bz senkende Medikamente. Gewichtsreduktion bis 15 %, zusätzliche Senkung des cv Risikos und Senkung einer Albuminurie durch GLP-1 RA. Je höher das atherosklerotische Risiko und je adipöser ein Pa-tient, desto eher Gabe eines GLP1-RA (6).

Die im Sommer 2024 publizierte Flow Studie zeigte, dass Sema-glutid 1.0mg sc./Woche bei einer diabetischen CKD bei 3160 Pa-tienten mit einem RAAS-Hemmer den renalen Endpunkt hochsignifikant um 24 % gesenkt hat mit einer NNT von 20 in 3 Jahren (21). In einer am ERA-Kongress am 24.5.2024 vorgestellten Metaanalyse von 8 Studien inkl. FLOW mit GLP1-RA bei T2DM und CKD wurde bez. Nierenendpunkt eine Risikoreduktion von 18 % nachgewiesen.

Bei Herzkreislauferkrankungen mit Übergewicht resp. Adipositas ohne einen T2DM konnte mit Semaglutid 2,4mg sc./Woche die kardiovaskuläre Mortalität, die nichttödliche Myokardinfarkt- und die Schlaganfallrate gesenkt werden – (HR 0.80) (22). Der mittlere Gewichtsverlust betrug über 33 Monate 9.4 %. Bei einer HFpEF mit Adipositas ohne und mit T2DM zeigen sich unter Semaglutid 2.4 mg sc./Woche ebenfalls positive Resultate mit Verringerung der HI-Symptome und der körperlichen Einschränkung und Verbesserung der Bewegungsfunktion bei deutlichem Gewichtsverlust von im Mittel 13.3 % ohne T2DM resp. 9.8 % mit T2DM. Durch die Reduktion des Fettanteils kommt es u.a. zu einer Verbesserung der Entzündung (CRP-Abfall 42 resp. 43.5 %), des prothrombotischen und metabolischen Milieus. Auch die Hämodynamik wird günstig beeinflusst. GI-NW traten in 9.5 % auf (23,24).

Es gibt auch einen additiven Effekt bei der Kombination SGLT2- H. und GLP1-RA. In einer Kohortenstudie war die Kombination aus GLP1-Rezeptor-Agonist/SGLT-2-Inhibitor im Vergleich zu beiden Arzneimittelklassen allein mit einem geringeren Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse und schwerwiegende renale Ereignisse verbunden (25). Bei Patienten mit T2DM und zumindest mässig erhöhter Albuminurie hat eine Kombinationsbehandlung von SGLT2i, GLP-1 RA und ns-MRA das Potenzial relevante Verbesserungen beim kardio-vaskulären und renalen ereignisfreien Überleben und beim Gesamtüberleben zu erzielen: Mace Reduktion für schwere cv Ereignisse (HR 0.65), HI-Hospitalisationen (HR 0.45), Verlangsamung Fortschreiten CKD (HR 0.42) (26). Die besprochenen neuen Medikamente wirken positiv auf den Metabolismus, den Entzündungszustand, den oxidativen Stress, die Insulinresistenz und die vaskuläre Dysfunktion (27, 28). In Zukunft werden noch mehrere weitere Substanzen (u.a. Tirzepatid ein dualer Agonist an GIP- und GLP-1-Rezeptoren) oder Alternativen dazu kommen. Die soeben publizierte SUMMIT-Studie ergab, dass Tirzepatid das Risiko des primären Endpunkts – einer Kombination aus Tod durch kardiovaskuläre Ursachen oder einer sich verschlimmernden HI – im Vergleich zu Placebo um 38 % reduzierte. Der Effekt wurde durch eine Verringerung der Verschlechterung der HI (HR 0,54) angetrieben, die als solche definiert wurde, die einen Krankenhausaufenthalt oder eine dringende intravenöse medikamentöse Therapie erfordern. Tirzepatid hatte auch signifikante Auswirkungen auf den Gesundheitszustand, die Belastungstoleranz und auf systemische Entzündungen. Diese hoch aktuelle Studie zeigt den kardiovaskulären Nutzen von Tirzepatid bei Patienten mit HFpEF und Adipositas (29).

Durch diese drei neuen Substanzen (ein SGLT2-H., ein ns-MRA und ein GLP-1 RA) kann beim kardio-renalen-metabolischen Syndrom eine hocheffektive, evidenzbasierte, multidisziplinäre, personenzentrierte Therapie nach den neuen Guidelines durchgeführt werden; waren doch bisher 1/3 aller Todesfälle in den USA auf ein CKM-Syndrom zurückzuführen. Bei unserem Patienten sind, trotz des hohen cv Risikos mit einem CKM-Syndrom Stadium 4, aktuell die Kriterien für einen GLP1-RA nicht gegeben – gut eingestellter T2DM und BMI < 27 kg/m2.

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