Update Chronisch thromboembolische Pulmonale Hypertonie (CTEPH)

Die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) gehört zur Gruppe 4 der pulmonalen Hypertonie infolge von Obstruktion der Pulmonalgefässe. Wichtigstes Leitsymptom ist eine progrediente Anstrengungsdyspnoe Monate bis Jahre nach stattgehabter Lungenembolie, obschon die Erkrankung auch ohne erinnerliche akute Embolie auftreten kann. Dieser Artikel berichtet über den aktuellen Wissensstand bezüglich Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie der CTEPH und weist auf diese wichtige, zum Teil unterdiagnostizierte Krankheit hin.

Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) belongs to group 4 of pulmonary hypertension due to obstruction of the pulmonary vessels. The most important leading symptom is progressive exertional dyspnea months to years after a pulmonary embolism, although the disease can also occur without a previously diagnosed acute embolism. This article reports on the current state of knowledge regarding the pathophysiology, diagnosis and treatment of CTEPH and draws attention to this important, sometimes underdiagnosed disease.
Key Words: pulmonary hypertension, chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH, Exertional dyspnea

Einleitung

Die präkapilläre pulmonale Hypertonie (PH) wird obligatorisch im Rechtsherzkatheter diagnostiziert. Die PH ist seit der Aktualisierung der ESC/ERS Richtlinien für Lungenhochdruck definiert als pulmonal arterieller Mitteldruck (mPAP) >20mmHg (zuvor ≥25mmHg) mit einem pulmonal-vaskulären Widerstand (PVR) >2 WU und einem pulmonal-arteriellen Verschlussdruck (Wedge-Druck) ≤15mmHg (1). Die PH wird in fünf Gruppen eingeteilt, wobei die chronisch thromboembolische PH (CTEPH) der Gruppe 4, der PH assoziiert mit Obstruktion der Pulmonalgefässe, zugeteilt ist. Die CTEPH wird definiert als symptomatische PH mit persistierendem Perfusionsdefizit trotz adäquater Antikoagulation über mehr als 3 Monate (1). Häufig gehen der CTEPH akute Lungenembolien voraus. Bei persistierender Dyspnoe nach akuten Lungenembolien und mindestens 3 Monate suffizienter Antikoagulation sollte daher an eine CTEPH gedacht werden. Da sich nach akuten Lungenembolien noch Monate bis Jahre später auch bei asymptomatischen Personen radiologisch oder pathologisch narbige Residuen in den Lungenarterien finden können (webs and bands), ist die Abklärung bezüglich CTEPH nur bei Patient/-innen mit Dyspnoe empfohlen. Wenn eine persistierende Dyspnoe und entsprechende radiologische Veränderungen vorhanden sind, jedoch keine PH, spricht man von chronisch thromboembolischer Lungenerkrankung (chronic thrombo-embolic lung disease; CTED).

Epidemiologie

Die Inzidenz der CTEPH nach stattgehabter Lungenembolie liegt gemäss Studien zwischen 2.3% und 4% (2-5). Wahrscheinlich besteht eine hohe Dunkelziffer von nicht erkannten Patient/-innen mit CTEPH, aufgrund von Fehldiagnosen aus nicht-spezifischen Symptomen und der zu seltenen Verwendung von Lungenperfusionsszintigrafien (6). Daten aus verschiedenen Registern zeigten zudem, dass 25% – 63% aller Betroffenen keine akute Lungenembolie in der persönlichen Anamnese aufwiesen (7-9).

Pathophysiologie

Die CTEPH beginnt meist mit einer Obstruktion von Lungenarterien im Rahmen einer akuten Lungenembolie. Selbst unter konsequenter Antikoagulation lösen sich bei einem kleinen Teil der Betroffenen nicht sämtliche Emboli auf. In diesem Fall kann es im Verlauf zu einer Organisation und Fibrosierung des residuellen thrombotischen Materials mit meist wandständigen Residuen oder radiologisch zum Teil erkennbaren Strickleitern (webs) kommen. In Fällen ohne erinnerter/stattgehabter akuter Lungenembolie wird ein in-situ Geschehen in den Pulmonalarterien oder okkulte Embolien diskutiert. Dazu können eine Inflammation/Infektion, ein abnormales Fibrinogen, eine eingeschränkte Angiogenese, eine unzureichende Antikoagulation oder biologische und genetische Faktoren, die die Hyperkoagulabilität erhöhen, beitragen (10-12). Passend zur gesteigerten Inzidenz von CTEPH nach erfolgter Splenektomie wird auch ein erhöhter Thrombozytenumsatz als Faktor in der Entstehung beschrieben (13).

Bereits 1993 wurde zusätzlich eine mikrovaskuläre «small vessel» Komponente beschrieben (14). Diese Mikrovaskulopathie verhält sich sehr ähnlich zu derjenigen bei pulmonal-arterieller Hypertonie (PAH) und ist von dieser kaum zu unterscheiden (15). Die Umverteilung des pulmonalen Blutflusses verursacht in den kleinen Gefässen erhöhte Scherkräfte, was über eine endotheliale Dysfunktion und ein Remodelling der Gefässwände zu einem erhöhten Gefässwiderstand und schliesslich Symptomatik der PH führt (11, 16).

Klinische Präsentation

Die Symptomatik der CTEPH ist unspezifisch, da sie durch die Dysfunktion des rechten Ventrikels als Folge der PH verursacht ist, was die Diagnosestellung erschwert. Als erstes Leitsymptom beschreiben die meisten Patient/-innen eine Belastungsdyspnoe, welche unbehandelt progressiv zunimmt (17). Weitere Symptome sind in Tab. 1 zusammengefasst (18). Die klinischen Befunde sind unspezifisch, abgesehen von einer möglichen Akzentuierung der pulmonalen Komponente des zweiten Herztons.

Diagnostik

Die CTEPH sollte sowohl bei persistierenden Beschwerden nach stattgehabter Lungenembolie als auch bei anderweitigen Hinweisen für eine PH differenzialdiagnostisch evaluiert werden. Ein routinemässiges Screening nach überstandener Lungenembolie ist nicht empfohlen. Weitere Untersuchungen sind indiziert bei Befunden passend zu einer vorbestehenden CTEPH, Patient/-innen mit erhöhtem Risiko für CTEPH oder persistierenden Beschwerden nach 3-monatiger Antikoagulation (19, 20). Die entsprechende Diagnostik und Festlegung der Therapie sollte in einem Referenzzentrum im multidisziplinären Team erfolgen (1, 21).

Erste Hinweise für eine pulmonale Hypertonie finden sich oftmals mittels Echokardiografie. Neben dem systolischen pulmonal arteriellen Druck (sPAP) können auch indirekte Hinweise für eine PH vorhanden sein, zum Beispiel ein dilatierter rechter Vorhof/Ventrikel, eine eingeschränkte Kontraktilität des rechten Ventrikels, ein D-shaping des linken Ventrikels oder Fluss-Abnormalitäten im Doppler des Ausflusstrakts des rechten Ventrikels (22, 23).

Zu möglichen EKG-Veränderungen bei der PH zählen das P-pulmonale in Ableitung II, eine Achsenabweichung (QRS-Achse >90°), ein Rechtsschenkelblock oder eine T-Inversion (V1-4 oder II, III, aVF) (24).

In der Spiroergometrie finden sich bei CTEPH typischerweise eine Hyperventilation, ineffiziente Ventilation und erhöhte alveolo-kapilläre O2- und CO2-Gradienten (22). Diese Befunde können auch bei unauffälliger Echokardiografie auf eine pulmonale Hypertonie hinweisen (25).

Spätestens bei auffälligen Ergebnissen obiger Untersuchungen sollte eine Zuweisung ins Referenzzentrum erfolgen. Eine Rechtsherzkatheter-Untersuchung (RHK) ist zwingend nötig zur Bestätigung der PH-Diagnose und kann, gerade in frühen Stadien mit normaler Hämodynamik in Ruhe, auch unter Belastung durchgeführt werden (26). Dabei sollte der Herzauswurf mit der direkten Fick-Methode oder Thermodilution gemessen werden. Nur so ist eine korrekte Bestimmung und Errechnung des Gefässwiderstandes (PVR), der benötigt wird, möglich. Die dazu verwendete metabolische Einheit im RHK-Raum ist nur in spezialisierten Zentren vorhanden. Zudem ist für die Diagnose einer CTED eine dynamische Belastungsuntersuchung mittels Fahrradergometrie im RHK angezeigt. Im Falle der CTEPH ist die korrekte Erfassung des Lungenwiderstandes in Ruhe und unter Belastung diagnostisch wichtig sowie prä- und postoperativ ein prognostischer Marker (27).

Die Lungenperfusionsszintigrafie (V/Q-Scan) ist weiterhin das Mittel der Wahl zum Ausschluss einer CTEPH (1). Bei bestehendem Verdacht auf eine CTEPH ist eine Computertomografie der Pulmonalarterien (CTPA) empfohlen, insbesondere hinsichtlich Einschätzung der Operabilität (19). Wenn vorhanden, können diese beiden Bildgebungsverfahren in spezialisierten Zentren auch direkt durch eine Dual-Energy CT ersetzt werden (Abb. 1). Selten wird in erfahrenen Zentren bei nicht konklusivem Befund, aber ansonsten hochgradigem Verdacht, eine klärende digitale Subtraktionsangiographie (DSA) angewendet (19).

Therapie

Die Lokalisation der Gefässobstruktion ist massgebend für die möglichen Therapieoptionen. Häufig besteht ein Mischbild aus proximalen, distalen und mikrovaskulären Läsionen. Entsprechend kommt ein multimodales Therapiekonzept zum Zug. Therapieempfehlungen werden in multidisziplinären Teams spezialisierter Zentren festgelegt. In der Schweiz gibt es hierfür, organisiert durch die Gesellschaft für pulmonale Hypertonie (SGPH), ein nationales multidisziplinäres CTEPH-Board (cteph@sgph.ch), welches alle beteiligten Disziplinen umfasst (u.a. Pneumologie, Kardiologie, (interventionelle) Radiologie und Thoraxchirurgie).

Antikoagulation

Da eine inkomplette Auflösung von Gerinnseln und rezidivierende Thromboembolien wichtige pathophysiologische Mechanismen in der Entstehung von CTEPH sind, ist eine lebenslängliche Antikoagulation empfohlen (1). Bei 10 % aller Patient/-innen mit CTEPH liegt ein Antiphospholipidsyndrom vor, welches aufgrund der Indikation für eine Antikoagulation mittels eines Vitamin-K-Antagonisten (VKA) aktiv gesucht werden sollte (7, 28). Ansonsten gibt es mangels RCTs keine Empfehlung zur Wahl der Antikoagulation. Eine Meta-Analyse zeigte eine tiefere Mortalität von DOAKs gegenüber VKAs, bei jedoch höherem Rezidivrisiko für thromboembolische Ereignisse (29).

Chirurgisch

Die pulmonale Endarteriektomie (PEA, siehe Abb. 2) ist der Goldstandard bei zugänglichen Läsionen und kann die pulmonale Hämodynamik deutlich verbessern oder in einem erheblichen Teil normalisieren (1, 30). Dies geschieht durch die Verbesserung des Ventilations-Perfusions-Mismatch, was die rechtsventrikuläre Funktion steigert und sekundären Veränderungen der kleinen Gefässe vorbeugt (31). Durch gewonnene Erfahrung konnte die perioperative Mortalität auf 2 % gesenkt werden, obschon immer mehr Patient/-innen als operabel eingestuft werden (18, 32, 33). Die Mortalität hängt vom Patientenkollektiv und den Risiken ab, beispielsweise vom präoperativen PVR als Zeichen der bestehenden Mikroangiopathie und Komorbiditäten (33-35). Die Überlebensrate nach 3 Jahren von 89% gegenüber 70% bei nicht operierten Patient/-innen unterstreicht die Wichtigkeit der PEA (36).

Der chirurgische Zugang erfolgt via medianer Sternotomie. Wichtig ist eine gute Sicht auf das Operationsfeld, erreicht durch einen kardiopulmonalen Bypass sowie kurzzeitigem hypothermem Kreislaufstillstand (31). Die visuell identifizierte Dissektionsebene in der Gefässwand wird von proximal nach distal verfolgt und die Okklusion bis subsegmental entfernt (37). Dies ist wichtig, da eine Thrombektomie ohne Endarteriektomie den PVR nicht senkt (38). Die postoperativ häufigsten Komplikationen, das Reperfusionsödem der Lunge und eine residuelle PH im Rahmen der konkomittierenden Mikroangiopathie, treten oft gemeinsam auf und werden, wenn nötig, mit einer überbrückenden extrakorporalen Membran-oxygenierung (ECMO) behandelt (39, 40).

Interventionell

Je nach Grundpopulation ist bis zu 1/3 der Erkrankten nicht operabel, sei dies aus morphologisch-technischen Gründen (z.B. zu distale Läsionen), wegen erheblicher Komorbiditäten oder Ablehnung einer Operation durch die Patient/-innen selbst (9). Für diese Patient/-innen, sowie bei Mischformen mit distaler Beteiligung im Sinne eines multimodalen Behandlungskonzeptes, hat die Ballonangioplastie (balloon pulmonary angioplasty; BPA) in den letzten Jahren weltweit an Bedeutung gewonnen, nachdem initial vor allem japanische Studien durch verbesserte Technik eine Reduktion der potenziell lebensgefährlichen Komplikationen zeigten (41). Studien beschreiben ein Komplikationsrisiko von 8% bis 12% mit Lungenverletzung/Hämoptysen als häufigste Folge, was wiederum stark von der Patientenauswahl und Erfahrung der Zentren abhängt (42-44). Neue Daten zeigen zudem, dass in erfahrenen Zentren auch (sub-)segmentale totale Gefässverschlüsse mittels BPA therapiert werden können – mit vergleichbarem Komplikationsrisiko (45).

Die Intervention erfolgt in mehreren Etappen, um das Komplikationsrisiko zu senken. Einerseits sollte eine schrittweise Dilatation das Risiko für allfällige Verletzungen der Gefässe vermindern, andererseits dem Reperfusionsödem vorbeugen. Zudem können Erkrankte mit einem PVR >4 WU von einer vorgängigen medikamentösen Therapie profitieren (43).

Es gibt immer mehr Langzeitdaten zur BPA und diese ist auch im multimodalen Therapiekonzept, das heisst vor, während oder nach einer PEA, im Aufschwung (46-49). In aktuellen Leitlinien ist die BPA neben Patient/-innen, die inoperabel sind oder mit persistierender PH nach PEA (neu Empfehlungsgrad I-B), auch bei operablen Patient/-innen mit ungünstiger Nutzen/Risiko-Abwägung (Empfehlungsgrad IIb-C) in Betracht zu ziehen (1).

Medikamente

Die medikamentöse Therapie wird zur Behandlung der Mikrovaskulopathie bei inoperablen Patient/-innen oder bei persistierender PH nach PEA eingesetzt. Die erste zugelassene und am besten erforschte medikamentöse Therapie für CTEPH ist Riociguat, ein Stimulator der löslichen Guanylatcyclase (sGC). Nach 16 Wochen Therapie zeigte sich eine signifikante Verbesserung im 6-Minuten-Gehtest sowie eine Reduktion des PVR (50). Treprostinil, ein parenterales Prostacyclin-Analogon, erwies sich in einer Phase-3-Studie ebenfalls als sicher und ist sogar zugelassen für Betroffene mit WHO-Funktionsklasse III-IV (1, 51). Ebenso wurde die Wirksamkeit von Macitentan, einem für PAH zugelassener Endothelinrezeptor-Antagonisten, aufgezeigt und kürzlich publiziert (52). Weitere Wirkstoffe aus der PAH-Therapie (z.B. Sildenafil oder Bosentan) werden im klinischen Alltag häufig off-label verwendet, da ihr Nutzen bislang in keinen randomisiert-kontrollierten Studien belegt werden konnte (1).

Ergänzende Therapien

Sowohl operable als auch inoperable Patient/-innen profitieren von kontrolliertem Muskel- und Ausdauertraining (53, 54). Unter gezielter Anleitung konnte eine Verbesserung im 6-Minuten-Gehtest, der Lebensqualität und der Leistungsfähigkeit erzielt werden (54).

Herausforderungen im Alltag und Ausblick

Die Unterscheidung zwischen einer akuten Lungenembolie und einer vorbestehenden CTEPH ist nicht trivial. Guérin et al fanden, dass Patient/-innen mit nachfolgend bestätigter CTEPH bereits zum Diagnosezeitpunkt der Lungenembolie häufiger einen sPAP >60mmHg aufwiesen, hinweisend auf eine vorbestehende Adaptation des rechten Ventrikels. Aufgrund dessen liessen sie die CT-Befunde erneut und verblindet beurteilen, wobei bei allen Betroffenen bereits dort Hinweise für eine CTEPH gefunden werden konnten, gegenüber 20% der nicht erkrankten (55). Auch Barco et al fanden bei 15 % aller Patient/-innen mit akuter Lungenembolie Hinweise für eine CTEPH, die sich in 1.7 % der Ausgangspopulation im Verlauf diagnostizieren liess (56). Eine weitere Studie identifizierte 6 radiologische Parameter als unabhängige Prädiktoren für eine CTEPH (57). Somit sollte bei akuten Lungenembolien bereits an die CTEPH gedacht werden. Ein Mittel zur Früherkennung der CTEPH könnte ein «surveillance program» bei Hochrisikopatient/-innen sein, wobei es hierfür aktuell keine klaren Guidelines gibt (58). Eine verkürzte Zeit bis zur CTEPH-Diagnosestellung wäre jedoch wichtig, da eine spätere Diagnose mit einer schlechteren Prognose einhergeht (59).

Ein weiterer Diskussionspunkt ist die medikamentöse Therapie vor geplanter PEA/BPA. Einerseits sollte, um der fortschreitenden Mikrovaskulopathie vorzubeugen, mit Interventionen nicht unnötig zugewartet werden. Andererseits ist das Komplikationsrisiko grösser, je höher der PVR. Im klinischen Alltag tendieren wir dazu, Patient/-innen mit einem hohen PVR (>6-8 WU) bei Diagnosestellung vorzubehandeln, dies sollte jedoch auf keinen Fall die Operation verzögern. Ein Entscheid für oder gegen eine medikamentöse Therapie vor einer geplanten Intervention wird individuell vom multidisziplinären Gremium gefällt (60).

med. pract. Aldo Kammerlander 1
Prof. Dr. med. Isabelle Opitz 2
PD Dr. med. Mona Lichtblau 1
Prof. Dr. med. Silvia Ulrich 1
1 Klinik für Pneumologie, Universitätsspital Zürich, Rämistrasse 100, 8091 Zürich
2 Klinik für Thoraxchirurgie, Universitätsspital Zürich, Rämistrasse 100, 8091 Zürich

med. pract. Aldo Kammerlander

Klinik für Pneumologie
Universitätsspital Zürich
Rämistrasse 100
8091 Zürich

Prof. Dr. med. Isabelle Opitz

Klinik für Thoraxchirurgie
Universitätsspital Zürich
Rämistrasse 100
8091 Zürich

Prof. Dr. med. Silvia Ulrich

Klinik für Pneumologie
Universitätsspital Zürich
Rämistrasse 100
8091 Zürich

silvia.ulrich@usz.ch

Die Autorenschaft hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

Bei ungeklärter anstrengungsinduzierter Dyspnoe, insbesondere nach stattgehabter Lungenembolie, ist PH/CTEPH eine wichtige Differenzialdiagnose, die häufig vergessen geht.
Sollten sich in Basisuntersuchungen (EKG, Echo, Spiroergometrie) pathologische Befunde zeigen, die vereinbar mit einer pulmonalen Hypertonie sind, ist eine Zuweisung in ein Referenzzentrum empfohlen (www.sgph.ch).
Die mögliche Normalisierung der Hämodynamik nach PEA macht die Früherkennung von CTEPH umso wichtiger. Auch nicht operable Patient/-innen können deutlich von multimodalen Therapiekonzepten profitieren.
Eine lebenslängliche Antikoagulation ist empfohlen. Ein Antiphospholipidsyndrom sollte bei vorliegender CTEPH aktiv gesucht werden, insbesondere als Indikation für eine Antikoagulation mittels VKA.

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54. Nagel C, Prange F, Guth S, Herb J, Ehlken N, Fischer C, et al. Exercise Training Improves Exercise Capacity and Quality of Life in Patients with Inoperable or Residual Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. PLoS ONE. 2012;7(7):e41603.
55. Guérin L, Couturaud F, Parent F, Revel M-P, Gillaizeau F, Planquette B, et al. Prevalence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism. Thrombosis and Haemostasis. 2014;112(09):598-605.
56. Barco S, Mavromanoli AC, Kreitner KF, Bunck AC, Gertz RJ, Ley S, et al. Preexisting Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension in Acute Pulmonary Embolism. Chest. 2023;163(4):923-32.
57. Ende-Verhaar YM, Meijboom LJ, Kroft LJM, Beenen LFM, Boon G, Middeldorp S, et al. Usefulness of standard computed tomography pulmonary angiography performed for acute pulmonary embolism for identification of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: results of the InShape III study. J Heart Lung Transplant. 2019;38(7):731-8.
58. Opitz I, Patella M, Lauk O, Inci I, Bettex D, Horisberger T, et al. Acute on Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: Case Series and Review of Management. Journal of Clinical Medicine. 2022;11(14):4224.
59. Klok FA, Barco S, Konstantinides SV, Dartevelle P, Fadel E, Jenkins D, et al. Determinants of diagnostic delay in chronic thromboembolic pulmonary hypertension: results from the European CTEPH Registry. European Respiratory Journal. 2018;52(6):1801687.
60. Delcroix M, Torbicki A, Gopalan D, Sitbon O, Klok FA, Lang I, et al. ERS statement on chronic thromboembolic pulmonary hypertension. European Respiratory Journal. 2021;57(6):2002828.

25. November 2024

Risikostratifizierung der nicht-ischämischen dilatativen Kardiomyopathie

Late Gadolinium Enhancement in der kardialen Magnetresonanztomographie ist ein deutlich stärkerer Mortalitäts- und Arrhythmieprädiktor als die linksventrikuläre Ejektionsfraktion.

Meta-Analyse Eichhorn et al. JAMA (1): Multiple Studien, wie das DANISH (2) und SCD-HeFT (3) Trial, haben wiederholt nicht nachweisen können, dass die prophylaktische ICD-Implantation unter den aktuellen Auswahlkriterien, die allein auf einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) von 35 % oder darunter als einzigem bildgebenden Kriterium in den Risikostratifikationsalgorithmen basieren, langfristige Überlebensvorteile bietet. Die Rolle der kardialen Magnetresonanztomographie (CMR) bei der Diagnose von Kardiomyopathien wurde zuletzt in den ESC-Leitlinien (4) 2023 zu Kardiomyopathien als Klasse-I-Empfehlung hervorgehoben.

Die grosse Meta-Analyse von Eichhorn et al. (1) unter der Leitung von Prof. Gräni der Universität und des Inselspitals Bern zeigte bei Einschluss von 103 Studien mit insgesamt 29 687 Patienten mit nicht-ischämischer dilatativer Kardiomyopathie (NIDCM), dass das Vorhandensein und das Ausmass des Late Gadolinium Enhancement (LGE) deutlich mit arrhythmischen, nicht-arrhythmischen und Mortalitätsendpunkten assoziiert war, während die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) pro 1 % nicht signifikant mit Mortalität und Arrhythmien in Verbindung stand. Die LVEF war lediglich mit weicheren Endpunkten wie Herzinsuffizienz-Ereignissen assoziiert, dies konnte auch beim Global Longitudinal Strain reproduziert werden. CMR erlaubt es auch Gewebecharakteristiken mittels neuer vielversprechender Sequenzmethoden darzustellen (wie T1 mapping und Extrazellulär Volumen Berechnung), hier gab es aber noch nicht ausreichend Evidenz, um konklusive Rückschlüsse auf die Prädikation zu machen.

Risikostratifizierung der NIDCM

Die NIDCM ist durch eine linksventrikuläre oder biventrikuläre Dilatation und eine kontraktile Dysfunktion gekennzeichnet, ohne dass eine signifikante koronare Herzerkrankung oder abnormale Belastungsbedingungen vorliegen. Zur Vermeidung eines plötzlichen Herztodes werden alleine in den USA jährlich bei 100 000 Menschen mit NIDCM primärprophylaktische implantierbare kardioverte Defibrillatoren (ICD) implantiert (4). Historisch gesehen wurde die LVEF als verlässlicher Marker zur Vorhersage von Ereignissen wie Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen und Mortalität angesehen und wird in der Stratifizierung passender Patienten für die Einlage eines ICD verwendet (LVEF < 35 %).

Diese Meta-Analyse zeigt nun auf, dass zumindest in der NIDCM, wie schon durch mehrere klinische Studien in den letzten Jahren postuliert, die Risikostratifizierung mittels der Auswurffraktion nicht zielführend erscheint und hierdurch erhebliche Mehrkosten (5) durch primärprophylaktische ICD-Implantationen entstehen. Stattdessen erscheint das Late Gadolinium Enhancement als Marker einer Vernarbung des Myokards deutlich stärker mit relevanten Endpunkten assoziiert zu sein. Durch eine bessere Auswahl von passenden NIDCM-Patienten könnten einerseits die Einlage unnötiger ICDs reduziert werden, wie auch die Kosten und Komplikationen gesenkt werden und gleichzeitig der plötzliche Herztod (SCD) verhindert werden. Die Ergebnisse zwei relevanter, laufender, randomisierter klinischer Studien (CMR-ICD und BRITISH) untersuchen den Effekt primärprophylaktischer ICDs bei NIDCM-Patienten mit einer LVEF ≤35 % und dem Nachweis von LGE werden endgültige Antworten darauf liefern, ob das LGE die therapeutische Entscheidungsfindung bei Patienten mit NIDCM und fortgeschrittener kontraktiler Beeinträchtigung spürbar verbessern kann.

Allerdings muss die Integration von CMR-Daten mit klinischen Risikofaktoren, Biomarkern, elektrophysiologischen Daten und genetischen Varianten in multiparametrische Risikostratifizierungsmodelle für die routinemässige klinische Anwendung noch erfolgen, hier werden zukünftige Studien noch erfordert.

Dr. med. Christian Eichhorn

See-Spital
Asylstrasse 19
8810 Horgen

Prof. Dr. Dr. med. Christoph Gräni

PhD, FESC, FACC, FSCCT, FSCMR
Leiter kardiale Bildgebung
Universitätsklinik für Kardiologie
Inselspital Bern
Freiburgstrasse 18
3010 Bern

christoph.graeni@insel.ch

1. Eichhorn C, Koeckerling D, Reddy RK, Ardissino M, Rogowski M, Coles B, Hunziker L, Greulich S, Shiri I, Frey N, Eckstein J, Windecker S, Kwong RY, Siontis GCM, Gräni C. Risk Stratification in Nonischemic Dilated Cardiomyopathy Using CMR Imaging: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA. 2024 Sep 19:e2413946. doi: 10.1001/jama.2024.13946.
2. Yafasova A, Doi SN, Thune JJ, Nielsen JC, Haarbo J, Bruun NE, Gustafsson F, Eiskjær H, Hassager C, Svendsen JH, Høfsten DE, Torp-Pedersen C, Pehrson S, Køber L, Butt JH. Effect of Implantable Cardioverter-defibrillators in Nonischemic Heart Failure According to Background Medical Therapy: Extended Follow-up of the DANISH Trial. J Card Fail. 2024 May 13:S1071-9164(24)00157-X. doi: 10.1016/j.cardfail.2024.04.017.
3. Poole JE, Olshansky B, Mark DB, Anderson J, Johnson G, Hellkamp AS, Davidson-Ray L, Fishbein DP, Boineau RE, Anstrom KJ, Reinhall PG, Packer DL, Lee KL, Bardy GH; SCD-HeFT Investigators. Long-Term Outcomes of Implantable Cardioverter-Defibrillator Therapy in the SCD-HeFT. J Am Coll Cardiol. 2020 Jul 28;76(4):405-415. doi: 10.1016/j.jacc.2020.05.061. PMID: 32703511.
4. Yousuf OK, Kennedy K, Russo A, Varosy P, Lindsay BD, Steinberg B, Atwater BD, Calkins H, Spertus JA. Appropriateness of implantable cardioverter-defibrillator device implants in the United States. Heart Rhythm. 2024 Apr;21(4):397-407. doi: 10.1016/j.hrthm.2023.12.005. Epub 2023 Dec 18. PMID: 38123044.
5. Friedman DJ, Parzynski CS, Varosy PD, Prutkin JM, Patton KK, Mithani A, Russo AM, Curtis JP, Al-Khatib SM. Trends and In-Hospital Outcomes Associated With Adoption of the Subcutaneous Implantable Cardioverter Defibrillator in the United States. JAMA Cardiol. 2016 Nov 1;1(8):900-911. doi: 10.1001/jamacardio.2016.2782. PMID: 27603935; PMCID: PMC5112106.

25. November 2024

Lipid-Cholesterin – Update 2024

Low Density Lipoproteine (LDL) spielen eine entscheidende Rolle bei der Entstehung der Atherosklerose. Sie sind aber nicht der einzige Treiber in der Atherogenese und damit der Ursache von Herzinfarkt und Schlaganfall. Alter und Geschlecht, die Familienanamnese, Rauchen, Hypertonie und Diabetes sind weitere wichtige Risikofaktoren. Die Erfassung des globalen kardiovaskulären Risikos beinhaltet daher die Bestimmung der Gesamtheit dieser Risikofaktoren. Während das Alter und das Geschlecht, sowie die Familienanamnese nicht veränderbare Risikofaktoren sind, lassen sich die übrigen Risikofaktoren verändern. Der folgende Beitrag befasst sich mit dem Risikofaktor LDL-Cholesterin (LDL-C), mit der Beziehung zwischen LDL-C-Konzentration und kardiovaskulären Erkrankungen und mit den therapeutischen Möglichkeiten der LDL-C-Senkung.

LDL-C und kardiovaskuläres Risiko

Die Therapie erhöhter LDL-C-Werte hat mir der Einführung der Statine erstmals eine Senkung des kardiovaskulären Risikos und sogar des Risikos für Gesamttod gezeigt (1).

Dabei hat sich in Studien mit verschieden intensiver Statintherapie und in Mendel’schen Randomisierungsstudien gezeigt, dass je niedriger der LDL-Cholesterinwert ist, desto niedriger das Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis ist. Sowohl in der Primärprävention als auch in der Sekundärprävention besteht ein linearer Zusammenhang zwischen dem erreichten LDL-C-Wert und dem Risiko ein koronares Ereignis zu erleiden.

Diese Erkenntnis aus klinischen Studien mit Statinen und vor allem aus Mendel’ schen Randomisierungsstudien (2) haben zu neuen Guidelines der ESC geführt, die tiefere LDL-Cholesterinwerte empfahlen (3).

Neben der Höhe des LDL-C-Wertes spielt die Dauer der Exposition an erhöhtes LDL-C, die Anzahl sogenannter Cholesterinjahre eine wesentliche Rolle für die Erfassung des kardiovaskulären Risikos (4). In den verschiedenen Scores wird gewöhnlich das Risiko während der nächsten 10 Jahre erfasst. Entscheidend ist aber die Expositionszeit, über die Zeit, so z. B. bei familiärer Hypercholesterinämie von Geburt an. Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie sollten möglichst früh erfasst und therapiert werden.

Ein weiterer wichtiger Faktor ist die Therapieadhärenz. Die verschiedenen Therapien haben nur eine Wirkung, wenn man sie befolgt.

Zielerreichung durch Kombinationstherapie

Tiefere LDL-Cholesterinwerte bedingen neue Formen der lipidsenkenden Therapie. Die Therapie mit einem hochintensiven Statin kann zu einer LDL-Cholesterinsenkung um ca. 50 % führen. Mit der Verdoppelung der Statindosis lässt sich der LDL-Cholesterinwert lediglich um zusätzliche 6 % senken. Neben den Statinen, die durch Hemmung der HMG CoA Reduktase die Cholesterinsynthese in der Leber hemmen, hat sich Ezetimibe, ein Hemmer der Cholesterinabsorption, etabliert. Ezetimibe senkt LDL-Cholesterin um ca. 20 %, was einer dreifachen Verdoppelung einer Statindosis gleichkommt. Die Kombination einer Statintherapie mit Atorvastatin 10 mg plus 10 mg Ezetimibe entspricht einer LDL-Senkung mit 80 mg Atorvastatin (5).

Ein weiteres Prinzip der LDL-Senkung ist die Therapie mit einem Hemmer von PCSK9. In der Gegenwart von PCSK9 werden die LDL-Rezeptoren in der Leber abgebaut und können nicht auf die Oberfläche rezirkulieren. Wird PCSK9 inhibiert, werden die LDL-Rezeptoren nicht abgebaut und rezirkulieren auf die Zelloberfläche, wo sie LDL binden und in die Leber aufnehmen, wo es abgebaut wird. PCSK9 Hemmer senken LDL-Cholesterin ähnlich wie die Statine um ca. 50 %. Die Kombination Statine plus PCSK9 plus Ezetimibe erlaubt eine ca. 85 %ige LDL-Senkung, wie in den Studien FOURIER und ODYSSEY OUTCOMES gezeigt wurde (6, 7). Während diese beiden Studien mit monoklonalen Antikörpern gegen PCSK9 durchgeführt wurden, ist seit kürzerer Zeit ein PCSK9-Hemmer auf der Basis von siRNA (Inclisiran, LEQVIO®) zugelassen. Mit Leqvio® lässt sich der LDL-Cholesterinwert über ein halbes Jahr mit einer einzigen Injektion um ca. 50 % senken (8).

Bempedoinsäure – eine sinnvolle Erweiterung der Lipidsenkenden Therapie

Bempedoinsäure ist ein Prodrug, welches in der Leber durch das Enzym Very long chain acyl-CoA-synthetase 1 (ACSVL 1) in seine aktive Form (Bempedoyl-CoA) umgewandelt wird. (9). Dieses Enzym ist im Skelettmuskel nicht aktiv. Die aktivierte Bempedoinsäure hemmt die Adenosintriphosphat-Citrat-Lyase, welche Citrat zu Acetyl-CoA umsetzt und damit ein Schlüsselsenzym der hepatischen Cholesterinsynthese darstellt.

Die LDL-Senkung mit Bempedoinsäure liegt bei 20 bis 30 %. Bempedoinsäure wird als Monotherapie eingesetzt bei Patienten, die entweder eine Statin-Intoleranz aufweisen oder bei denen die Statintherapie kontraindiziert ist und bei denen die LDL-Cholesterin-Zielwerte mit Ezetimibe allein nicht erreicht werden können. Die Fix-Kombination Bempedoinsäure plus Ezetimibe (Nustendi®) erlaubt LDL-Cholesterinsenkungen in der Grössenordnung von 30 bis 40 % (10).

Die häufigste muskelbezogene Nebenwirkung, Myalgie, trat bei 4.7 % bzw. 7.2 % der Patienten auf, die Bempedoinsäure bzw. Placebo erhielten. Eine weitere unerwünschte Nebenwirkung ist das mögliche Auftreten von Gicht. Schlussfolgerungen der Autoren: Bempedoinsäure stellt eine sichere und wirksame orale Therapieoption zur Lipidsenkung bei Patienten dar, die Statine nicht vertragen.
Bempedoinsäure (Nilemdo®) ist in Kombination mit einem Statin oder mit einem Statin und anderen lipidsenkenden Therapieprinzipien zugelassen bei Patienten, die mit einer maximal verträglichen Statintherapie die LDL-Cholesterinzielwerte nicht erreichen. Im Gegensatz zu den PCSK9 Hemmern kann Bempedoinsäure durch den Hausarzt verschrieben werden und unterstützt damit die Zielwerterreichung in einem frühen Stadium. Die Kombination Bempedoinsäure, Ezetimibe plus Atorvastatin hat bei Patienten mit Hypercholesterinämie eine signifikante Senkung des LDL-Cholesterins bewirkt, die bei mehr als 90 % der Patienten die Erreichung des durch die Guidelines empfohlenen LDL-Zielwerts erlaubte (11). Bempedoinsäure hat in verschiedenen klinischen Studien nicht nur eine bedeutende Senkung des LDL-C gezeigt, sondern auch eine Senkung des kardiovaskulären Risikos. In der CLEAR Outcomes Studie wurden über 13000 Patienten mit Statinintoleranz und hohem kardiovaskulärem Risiko mit Bempedoinsäure randomisiert und doppelblind behandelt. Die Therapie war mit einem niedrigeren Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (kardiovaskulärer Tod, nicht tödlicher Myokardinfarkt, nicht tödlicher Schlaganfall oder koronare Revaskularisation) vergesellschaftet (12).

Fazit

• LDL-Cholesterin stellt einen wichtigen, kausalen kardiovaskulären Risikofaktor dar. Reduktion erhöhter Werte sind eine effektive Massnahme zur Senkung des Risikos für Herzerkrankungen und Schlaganfälle.

• Neben Lebensstilmassnahmen kann eine medikamentöse Senkung des LDL-Cholesterins notwendig sein, dies insbesondere bei familiärer Hypercholesterinämie, sowie bei hohem und sehr hohem Risiko, wenn die entsprechenden Zielwerte ohne Medikamente nicht erreicht werden.

• Für die medikamentöse LDL-C Senkung empfehlen die Leitlinien der ESC primär den Einsatz von Statinen. Wenn hochpotente Statine in maximal verträglicher Dosierung allein nicht ausreichen, können Ezetimibe, Bempedoinsäure oder ein PCSK9-Hemmer (monoklonaler Antikörper gegen PCSK9 oder PCSK9-siRNA [Inclisiran]) zusätzlich verordnet werden.

• Neben der Höhe des LDL-C-Werts spielt die Dauer der Exposition (Cholesterinjahre) eine wichtige Rolle. Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie müssen daher so frühzeitig wie möglich mit einer effizienten Therapie behandelt werden.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

1. No authors listed. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344(8934): 1383-9.
2. .Ference BA et al. Low density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J 2017 ; 38 :2459–2472
3. Mach F et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020;41:111-188. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455.
4. Packard CJ et al. New metrics needed to visualize the long-term impact of early LDL-C lowering on the cardiovascular disease trajectory. Vascul Pharmacol 2015;71:37-9. doi: 10.1016/j.vph.2015.03.008. Epub 2015 Apr 16
5. Gagné C et al. Efficacy and safety of ezetimibe added to ongoing statin therapy for treatment of patients with primary hypercholesterolemia. Am J Cardiol. 2002 Nov 15;90(10):1084-91
6. Sabatine MS e tal. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017;376:1713-1722
7. Schwartz GG et al. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2018;379:2097-2107
8. Ray KK et al. Long-term efficacy and safety of inclisiran in patients with high cardiovascular risk and elevated LDL choletserol (ORION-3) : results from the 4 year open label extension of the ORION-1 trial. Lancet 2023;11: 109-119
9. Nguyen H e tal. Bempedoic Acid: a cholesterol lowering agent with a novel mechanism of action. .Expert Rev Clin Pharmacol. 2021;14:545-551
10. Ballantyne CM et al. Bempedoic acid plus ezetimibe fixed-dose combination in patients with hypercholesterolemia and high CVD risk treated with maximally tolerated statin therapy. Eur J Prev Cardiol. 2020 Apr;27(6):593-603. doi: 10.1177/2047487319864671
11. Rubins J et al. Combination of bempedoic acid, ezetimibe , and atorvastatin in patients with hypercholesterolemia: A randomized clinical trial Atherosclerosis 2021 ;2021 ;320 :122-128).
12. Nissen SE et al. Bempedoic Acid and Cardiovascular Outcomes in Statin-Intolerant Patients. N Engl J Med 2023 Apr 13;388(15):1353-1364. doi: 10.1056/NEJMoa2215024. Epub 2023 Mar 4.

23. November 202427. Januar 2025

Einsame Schneeschuhtour hoch über dem Sihlsee

Reist man mit dem Bus an, der von Einsiedeln ins Skigebiet von Hoch Ybrig führt, so beginnt diese etwas anspruchsvollere Schneeschuhtour in Waag.

Für einmal empfiehlt es sich aber mit dem Privatfahrzeug anzureisen und die Alpstrasse bis zum Weiler Hirsch hinauf zu nutzen. So kann man sich die wenig interessanten ersten 300 Höhenmeter Auf- und Abstieg ersparen, die deshalb hier auch nicht näher beschrieben werden. Dafür lohnt es sich, bei schönem Wetter den Rucksack mit Speis und Trank gut zu füllen, um beim ausgiebigen Sonnenbad auf dem oft einsamen Gipfel nicht darben zu müssen.

Von Hirsch aus folgt man weiter in südöstlicher Richtung der Alpstrasse bis zur Tierfäderenegg. Hier zweigt gegen Süden ein breiter Weg ab, der zur Holzhütte hinaufführt. Nach Verlassen des Wäldchens gleich hinter der Tierfäderenegg umgeht der Weg in einem steilen Hang mit einer Wendung gegen Westen eine Felsstufe. Hier besteht auf kurzer Strecke die Gefahr von kleineren Neu- bzw.

Nassschneerutschen und es ist deshalb situationsabhängig Vorsicht geboten. Die Holzhütte östlich des Farenstocks lädt nach dem steilen Wegstück zu einer Verschnaufpause ein.

Der weitere Anstieg erfolgt gegen Osten über die Ober Weid zur Hütte von Schönenbüel. Anschliessend quert man eine flache Senke und steigt, um Kräfte zu sparen, vorerst zum tiefsten Punkt des Sattels zwischen Leiterenstollen und Biet auf. So umgeht man den deutlich steileren Direktanstieg zum Gipfel der Leiterenstollen. Von diesem Sattel aus geniesst man einen ersten atemberaubenden Tiefblick in das Sihltal, in dem der gleichnamige Fluss entspringt. Nun ist es nicht mehr weit über den kurzen Südhang bis zum Gipfel. Wie bereits gesagt, dort oben lässt es sich wirklich gut in der warmen Sonne rasten, die Rundsicht über die Mythen, den Sihlsee und das Massiv des Fluebrig geniessen und das Wandern der Schatten an dessen tief verschneiten, zerklüfteten Wänden beobachten (Abb. 1 bis 3). Entsprechend schwer wird der Abschied fallen.

Im Abstieg empfiehlt sich nun eine direkte Linienführung über den etwas steilen Gipfelhang zur Schönbüelhütte hinunter. Von dort aus folgt die Route der Aufstiegsspur. Verlockend erscheint der Weiterweg zwischen Biet und Wannenstock ins Druesberggebiet. Diese Querung sollte aber nur bei absolut lawinensicheren Verhältnissen begangen werden und setzt entsprechende Kenntnisse in der Beurteilung des Geländes voraus! Zudem ist diese Route nochmals deutlich anspruchsvoller als die hier beschriebene Tour. Wer bei der Ankunft auf der Tierfäderenegg noch nicht müde ist, kann dafür gerne noch gegen Norden zum Stock aufsteigen, wo man ebenfalls von einem herrlichen Tiefblick erwartet wird. So wird auf alle Fälle die Wartezeit bis zum Sonnenuntergang nicht lang, der von dort oben sehr schön sein kann (Abb. 4).

Prof. Dr. med. dent. Christian E. Besimo

Riedstrasse 9
6430 Schwyz

christian.besimo@bluewin.ch

22. November 202429. Januar 2025

Le diabète gestationnel

Les mesures hygiéno-diététiques font partie intégrante du traitement du diabète gestationnel et ont un impact significatif sur l’évolution du profil glycémique. Les recommandations pour le diabète gestationnel préconisent l’équilibre alimentaire avec un apport nutritionnel adéquat, notamment pour les glucides. Une bonne répartition des glucides sur la journée et la consommation d’aliments complets sont indiqués. La pratique de régimes spécifiques ou de croyances peut avoir un impact sur la consommation des glucides en péjorant le profil glycémique de la patiente.

Dietary measures are an integral part of treatment of gestational diabetes and have a significant impact on changes in glycemic profile. Recommendations for gestational diabetes include a balanced diet with adequate nutritional intake, particularly of carbohydrates. Carbohydrates should be distributed evenly throughout the day and the intake of whole foods should be encouraged. Specific diets or beliefs may have an impact on the carbohydrate consumption, that subsequently can adversely affect the patient’s glycemic profile.
Keywords: Gestational diabetes, Nutrition, Carbohydrates, Ketones, Fiber

Introduction

Le diabète gestationnel (DG) est diagnostiqué par une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) contenant 75 g de glucose, réalisée entre la 24 et 28ème semaine de grossesse (1). Un DG augmente le risque de développer un diabète de type 2 en post-partum (7 x plus fréquent) (2), ainsi que des maladies cardio-vasculaires (3). En première intention, l’ activité physique et les mesures hygiéno-diététiques sont les deux axes d’ intervention favorisés. Si le profil glycémique ne s’ améliore pas, des injections d’ insuline peuvent être nécessaires. Cet article abordera uniquement les mesures hygiéno-diététiques proposées lors du diagnostic d’ un DG.

Equilibre alimentaire

Assiette équilibrée

Les mesures hygiéno-diététiques recommandées en cas de DG sont très proches de l’ alimentation équilibrée préconisée pour tout un chacun. Les études actuelles recommandent des apports caloriques similaires à ceux des femmes enceintes sans DG (4), avec une répartition des repas sur deux à trois prises par jour selon les habitudes alimentaires de la patiente. Selon le niveau de faim, il est possible d’ introduire une à deux collations par jour, à consommer en dehors des horaires de contrôle glycémique (soit après les 2 h post-prandiales). D’ après la Société Suisse de Nutrition (SSN), la répartition des aliments dans l’ assiette devrait se faire comme suit: 2/5 de légumes, 2/5 de féculents et 1/5 d’ aliments protéiques (5).

Trois Messages clés au niveau diététique

Dès la détection du DG, les gynécologues peuvent transmettre des premiers conseils diététiques pouvant favoriser une amélioration des glycémies.

1 Privilégier un petit déjeuner faible en glucides
En Suisse, les habitudes alimentaires comprennent habituellement un petit déjeuner à base de pain blanc, de beurre et de confiture. Une consommation importante de glucides lors du petit déjeuner pourrait péjorer la valeur glycémique post-prandiale. Un petit-déjeuner salé à base de composantes protéiques non glucidiques (fromage, œuf) pourra être favorisé. Il est encouragé de supprimer la consommation de jus de fruits ou de thé/café sucrés en préconisant la consommation de boissons non sucrées. Afin d’ améliorer l’ absorption du fer, on pourra conseiller l’ utilisation du kiwi, riche en vitamine C (environ 80 mg/100 g) pour substituer le jus d’ orange.

2 Favoriser les aliments complets
La majoration des fibres alimentaires est un des premiers axes des mesures hygiéno-diététiques proposées dans le cadre du DG. Il existe deux types de fibres ayant toutes deux un impact positif sur le prolongement de la sensation de satiété. Les fibres insolubles permettent de faciliter le transit des selles dans l’ intestin agissant en prévention de la constipation, problématique fréquente dans la grossesse. Les fibres solubles ralentissent le fonctionnement des enzymes digestives par leur viscosité (6). Cet effet peut réduire les pics de glycémies postprandiales (7). La majorité des aliments complets contiennent à la fois des fibres solubles et insolubles. Ces deux types de fibres augmentent la satiété, de ce fait une majoration de la consommation d’ aliments complets peut être proposée. Un aliment est qualifié de «riche en fibres» s’ il contient au moins 6 g de fibres alimentaires par 100 g (8).

3 Autoriser les doubles-féculents en adaptant la consommation totale
Il est fréquent d’ entendre les soignants déconseiller la prise de doubles féculents chez les patientes présentant un DG, telle que la combinaison de légumineuses et de céréales. En effet, la consommation de doubles féculents entraîne usuellement un dépassement des 2/5 de féculents préconisés par l’ assiette optimale. Cependant, lorsque l’ apport total en féculents correspond à la répartition de l’ assiette de la SSN, il n’ est pas nécessaire de demander un arrêt du mélange du féculent. Consommer un féculent unique pourrait même être délétère. Si une patiente consomme du riz et des lentilles proportionnées selon les 2/5 d’ une assiette accompagnée de légumes et de viande, il serait désavantageux de lui demander de consommer uniquement du riz. Une telle suppression impliquerait la perte de l’ effet bénéfique des fibres contenues dans les lentilles. (Fig. 1)

Régimes

Régime cétogène

Selon l’ American Diabetes Association (ADA), il convient d’ éviter, dans le cadre du DG, des régimes qui restreignent fortement toute catégorie de macronutriments, en particulier le régime cétogène (very low carb) (4). Ce régime contient principalement des lipides et des protéines mais très peu de glucides, entre 20 et 50 g par jour. En dessous de 50 g une augmentation des corps cétoniques est prévisible. À hautes concentrations, ils risquent d’ affecter la grossesse ainsi que le développement neurocognitif fœtal (9). Nous préconisons une mesure des cétones lorsque le régime alimentaire apporte moins de 100 g de glucides, peu répartis sur la journée. Une mesure des cétones est obligatoire lorsque l’ apport glucidique est inférieur à 50 g. Cette mesure est effectuée en capillaire après une nuit à jeun. Une valeur de 0.6mmol/l chez la femme enceinte signifie une élévation significative (10). Comme les valeurs rapportées chez des femmes sans DG sont de 0.1-0.2 mmol/l, nous avons choisi un seuil de précaution à 0.3 mmol/l (10). De plus, remplacer les glucides par des protéines et des graisses d’ origine animale peut augmenter la lipolyse, favoriser l’ élévation des acides gras libres et aggraver la résistance à l’ insuline (4). De ce fait, il n’ est pas conseillé à une femme de poursuivre un régime cétogène dans le cadre d’ une grossesse, avec ou sans DG.

Croyances/Régimes et Jeûne religieux

Croyances/Régimes.
Suite à l’ annonce d’ un DG, il faut s’ assurer que la patiente ne réduise pas de façon drastique ses apports glucidiques, dans une volonté d’ optimiser ses valeurs glycémiques. Les principales sources de glucides supprimées en première intention sont généralement les féculents, qui ont le rôle de «carburant énergétique» de l’ organisme. Les recommandations préconisent un apport glucidique réparti en 3 repas moyens. Il est donc nécessaire de viser une bonne répartition des glucides sur la journée tout en favorisant des glucides riches en fibres, tels que les légumineuses.
Une attention particulière devrait être portée aux femmes avec une maladie cœliaque ou une intolérance au gluten, car les produits sans gluten peuvent être plus riches en glucides et avoir une plus faible teneur en fibres.

Jeûne Religieux: Le Ramadan.
Le jeûne est une coutume répandue dans plusieurs communautés religieuses, dont la pratique du Ramadan pour la religion musulmane. Le Ramadan implique que la prise alimentaire se fasse uniquement le matin tôt avant le lever du soleil (suhoor) et après le coucher du soleil (iftar). L’ outil de stratification IDF DAR (International Diabetes Federation – Diabetes and Ramadan Alliance) a été conçu afin de quantifier le risque chez les patientes ayant exprimé leur intention de jeûner pendant le Ramadan (11). Selon le résultat du score, le jeûne ne sera pas préconisé lors d’ une grossesse avec DG. Le risque d’ augmentation des corps cétoniques est majoré par le jeûne et par la grossesse. Le seuil des corps cétoniques à 0.3 mmol/l avant le repas pourrait être un choix résonné afin d’ accompagner la patiente vers une sortie du Ramadan. En cas de maintien du Ramadan, la limitation de prises d’ aliments très riches en glucides, tels que les jus de fruits, peut être conseillée, tout en favorisant la consommation de fibres ainsi qu’ une bonne hydratation.

Végétalisme

Le végétalisme ou véganisme est une forme d’ alimentation qui exclut tous les produits d’ origine animale, à l’ exception du lait maternel. Dans la grossesse, les besoins en protéines de la mère sont augmentés (12). Il est donc nécessaire d’ avoir une couverture protéique suffisante. L’ éviction des protéines animales nécessite une diversification des sources de protéines végétales. L’ alimentation végétalienne se compose principalement de légumineuses, de tofu, de tempeh, de boissons et de yogourts à base de soja, de céréales ou encore de fruits à coques (13). L’ utilisation de protéines végétales sous forme de légumineuses ou de céréales présente le risque d’ augmenter la quantité de glucides à chaque repas, impactant ainsi le profil glycémique de la patiente. Au-delà du cadre du DG, l’ alimentation végétalienne peut amener des carences en acides gras oméga –3, en fer, en zinc, en iode, en calcium, en vitamine D et B12 (14). Une alimentation végétalienne dans le cadre d’ un DG n’ est pas recommandée, elle requiert des connaissances diététiques très spécifiques pour prévenir les risques de carences sur la grossesse et en post-partum, tout en impliquant un risque de majoration des apports glucidiques sur la journée.

Conclusion

Selon l’ Endocrine Society, un suivi diététique est recommandé pour toutes les femmes enceintes souffrant d’ un DG (15). Le rôle de la diététicienne consiste à proposer des adaptations alimentaires en fonction de l’ appétit de la patiente, de ses préférences, de sa courbe pondérale et de son IMC de pré-grossesse, de l’ évolution de ses glycémies et si nécessaire de la prescription de l’ insuline. L’ enjeu est de favoriser l’ équilibre glycémique, tout en assurant un apport nutritionnel adéquat et en limitant la prise pondérale de la patiente selon les recommandations. La restriction et les régimes spécifiques dans le cadre du DG peuvent entrainer des risques pour la femme enceinte et pour le fœtus. Leurs pratiques doivent donc être contrôlées par une équipe médicale qualifiée.

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Cet article est une deuxième tirage de «der informierte arzt – die informierte ärztin» 09_2024.

Olivier Le Dizès

Diabetesberater
CHUV, Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme
Avenue de la Sallaz 8
1011 Lausanne

Anaëlle Pignolet-Marti

Ernährungsberaterin SVDE
CHUV, Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme
Avenue de la Sallaz 8
1011 Lausanne

Sybille Schenk

Ernährungsberaterin SVDE
- CHUV, Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme
Avenue de la Sallaz 8
1011 Lausanne
- CHUV, Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme
Service d’obstétrique
Avenue Pierre-Decker 2
1011 Lausanne

Les auteurs ont déclaré ne pas avoir de conflits d’ intérêts potentiels.

Les études actuelles recommandent aux femmes présentant un diabète gestationnel (DG) des apports caloriques similaires à ceux des femmes enceintes sans DG.
La majoration des fibres alimentaires est un des premiers axes des mesures hygiéno-diététiques proposées dans le cadre du DG.
Nous préconisons une mesure des cétones lorsque le régime alimentaire apporte moins de 100 g de glucides par jour, peu répartis sur la journée.
Un suivi diététique est à recommander pour toutes les femmes avec une prise de poids excessive dans les premiers mois de grossesse ou présentant un IMC de départ élevé.

1. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes care 2010;33:676-680
2. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. The Lancet. 2009;373(9677):1773-1779. doi:10.1016/S0140-6736(09)60731-5
3. Kramer CK, Campbell S, Retnakaran R. Gestational diabetes and the risk of cardiovascular disease in women: a systematic review and meta-analysis. Diabetologia. 2019;62(6):905-914. doi:10.1007/s00125-019-4840-2
4. American Diabetes Association. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care 2024;47:282–294
5. Société Suisse de Nutrition. Assiette optimale [En ligne].[cité le 23 avril 2024]. Disponible: Feuille_d_info_assiette_optimale_2016_2.pdf (sge-ssn.ch)
6. Schenk S, Andrey M, De Giorgi S, Le Dizes O & J.Puder, J. Quelle place pour une alimentation low-carb ou à index glycémique bas dans le diabète gestationnel ? Rev Med Suisse 2021 ;17:1083-6
7. Jovanovski E, Khayyat R, Zurbau A et al. Should viscous fiber Supplements be considered in Diabetes Control ? Results from a Systematic review and Meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Care 2019;42:755-66
8. Ordonnance du DFI concernant l’ information sur les denrées alimentaires (RS 817.022.16) (État le 1er février 2024).
9. De Giorgi S, Kosinski C, Legardeur H, Le Dizes O & J.Puder J. Le rôle des cétones dans la grossesse. Forum Médical Suisse. 2022;22(38):44-48
10. Laffel L. Ketone bodies: a review of physiology, pathophysiology and application of monitoring to diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 1999;15:412–26
11. Hassanein M, Al-Arouj M, Hamdy O, Bebakar WMW, Jabbar A, Al-Madani A, et al. Diabetes and Ramadan: Practical guidelines. Diabetes Res Clin Pract 2017;126:303-16
12. Centre de Ressources et d’Informations Nutritionnelles. Références nutritionnelles pendant la grossesse et l’ allaitement [En ligne]. [cité le 23 avril 2024]. Disponible: Références nutritionnelles pendant la grossesse et l’allaitement – Populations – Cerin
13. Société Suisse de Nutrition. L’ alimentation de la femme enceinte [En ligne]. [cité le 23 avril 2024]. Disponible: Feuille_d_info_femme_enceinte-2019.pdf (sge-ssn.ch)
14. Müller P, Rose K, Hayer A, Petit L.M & Laimbacher J. (2020). Guide d’ alimentations végétarienne et végétalienne pour nourrissons et enfants en bas âge. [En ligne]. [cité le 7 mai 2024]. Disponible: 2020.03.11-FR_Handlungsanweisungen_vegetarische_vegane_Ernahrung-1.pdf (paediatrieschweiz.ch)
15. Blumer I, Hadar E, Hadden DR, Jovanovič L, Mestman JH, Murad MH, Yogev Y. Diabetes and pregnancy: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4227-49

https://doi.org/10.23785/Gazette.2024.07.002

22. November 202422. November 2024

Langzeitdaten von Mavacamten bei symptomatischer obstruktiver HCM

Die neuesten Daten aus der MAVA-LTE-Studie, die auf dem Jahreskongress 2024 der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) vorgestellt und gleichzeitig im European Heart Journal veröffentlicht wurden (1), belegten die anhaltend positiven Auswirkungen auf den Gradienten des linken ventrikulären Ausflusstrakts (LVOT), NT-proBNP und die Lebensqualität über den Beobachtungszeitraum von bis zu 180 Wochen.

Hier finden Sie den ganzen Pharma-Sonderreport

Pharma-Sonderreport verantwortet von Bristol-Myers Squibb SA