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Gesundheitskompetenz stärken!

Die Stärkung der Gesundheitskompetenz erleichtert es Menschen mit einer Tumorerkrankung, Informationen zu Diagnose und Therapie zu verarbeiten. Dadurch wird die informierte und partizipative Entscheidungsfindung unterstützt. Im pflegerischen Alltag ist es wichtig, die Gesundheitskompetenz von Betroffenen einzuschätzen. So können Pflegende entsprechend reagieren und das Risiko einer Unterversorgung oder einer ungleichen Versorgung minimieren.

Gesundheitskompetenz bedeutet das Wissen, die Motivation und die Fähigkeit von Individuen, Gesundheitsinformationen zu finden, zu verstehen, zu beurteilen und darauf basierend Entscheidungen zu treffen, um Gesundheit und Lebensqualität zu erhalten oder zu verbessern (1). Das Thema Gesundheitskompetenz gewinnt zunehmend an Bedeutung. Einige Gründe dafür sind, dass die Bevölkerung immer älter wird und die Multimorbidität zunimmt, dass Behandlungsoptionen immer komplexer werden und die digitale Transformation im Gang ist (1). Menschen mit einer Tumorerkrankung sind in ihrer Gesundheitskompetenz zusätzlich dadurch herausgefordert, dass sie in emotional stark belastenden Situationen viele Informationen aufnehmen und beurteilen sowie weitreichende Entscheidungen treffen müssen. Deshalb hat die individuelle Gesundheitskompetenz eine zentrale Rolle in der Versorgung von onkologischen Patientinnen und Patienten. Die krebsspezifische Gesundheitskompetenz, die Krebsbetroffene benötigen, wird auch als «Cancer Literacy» bezeichnet (2).

Eine hohe Gesundheitskompetenz ist oft mit einem gesünderen Lebensstil und besserer Gesundheit assoziiert. Personen mit hoher Gesundheitskompetenz verhalten sich im Allgemeinen gesundheitsförderlicher und nehmen das Gesundheitssystem seltener in Anspruch (1). Wenn die Kompetenzen der Betroffenen gestärkt werden, mit Informationen zu Prävention, Diagnose und Therapie richtig umzugehen, unterstützt dies die informierte und partizipative Entscheidungsfindung (3).

Gesundheitskompetenz im pflegerischen Alltag

Für eine personzentrierte Gesundheitsversorgung ist es wichtig, die Werte und Überzeugungen von Patientinnen und Patienten zu erfahren, sie aktiv einzubeziehen, ihre Bedürfnisse einzuschätzen und diesen nachzukommen. Hierfür bedarf es einer individuellen Einschätzung der Gesundheitskompetenz. So können gesundheitsbezogene Informationen adressatengerecht vermittelt werden, was Betroffene befähigt, eine aktive Rolle zu übernehmen. Allerdings gehört die systematische, routinierte Erfassung der Gesundheitskompetenz mittels Screening- oder Assessmentinstrumenten bisher noch nicht zum pflegerischen Alltag.

In das interdisziplinäre und interprofessionelle Behandlungsteam des Zentrums für Knochen- und Weichteiltumore Basel (KWUB) ist eine Advanced Practice Nurse (APN) integriert. Die zentralen Aufgaben der APN sind die Begleitung, Beratung und Betreuung von Personen mit einem Sarkom während des Behandlungspfads. Für die systematische, strukturierte Erfassung von Bedürfnissen (z. B. körperlich, emotional, sozial) dieser Betroffenen wurden «Patient-reported Outcome Measures (PROM)» implementiert. Die Erhebung von PROM erfolgt digital und setzt somit voraus, dass Betroffene digitale Medien nutzen, die Fragen verstehen und sie beantworten können. Doch wie gestaltet sich die Versorgung von Betroffenen, bei denen diese Kompetenzen nicht (ausreichend) vorhanden sind? Wie können diese Betroffenen von der APN unterstützt werden? Diese Fragen werden anhand der nachfolgenden Fallvignette erläutert.

Fallvignette Herr S.

Bei Herrn S., 80-jährig, wurde ein undifferenziertes pleomorphes Sarkom am rechten Oberschenkel diagnostiziert. Herr S., ein ehemaliger Automechaniker, ist alleinstehend und hat keine Kinder. Seine Muttersprache ist Tschechisch, er spricht aber auch Schriftdeutsch. Die erste APN-Konsultation erfolgte nach dem ärztlichen Diagnosegespräch und dem Festlegen der Therapie (neoadjuvante Radiotherapie, anschliessend Tumorresektion). Herr S. wirkte gefasst und ruhig. Im Gespräch wurden sein psychisches Befinden und seine Bedürfnisse besprochen. In der Kommunikation wurde besonderes Augenmerk auf das Sprachniveau gerichtet, und die APN überprüfte, ob Herr S. die vermittelten Informationen (Diagnose, Therapieplan, unerwünschte Wirkungen) verstanden hatte. So konnten Informationen wiederholt und ergänzt werden, wobei auch bedarfsgerecht Informationsmaterialien eingesetzt wurden.

Herr S. hat keine E-Mail-Adresse, sodass sich eine digitale Erfassung von PROM erübrigte. Die APN besprach mit ihm die Alternativen: ein Fragebogen, den Herr S. zuhause ausfüllen konnte, oder die Benutzung eines Tablets unmittelbar vor der nächsten Konsultation. Herr S. bevorzugte den Fragebogen. Es wurde besprochen, dass er bei Bedarf ein Wörterbuch benutzen kann, um für ihn unklare Wörter nachzuschlagen. In der Folgekonsultation wurden seine Antworten gesichtet, und die APN fragte nach, wie es ihm beim Ausfüllen des Fragebogens ergangen sei. Die APN stellte fokussierte Fragen zu einzelnen Antworten von Herrn S., sodass personzentriert Interventionen eingeleitet werden konnten. Die nächste Konsultation wurde zum Startzeitpunkt der Radiotherapie festgelegt. Die APN übertrug die Antworten von Herrn S. anschliessend ins digitale Format, um den weiteren Verlauf bei Folgebefragungen beobachten zu können.

Gesundheitskompetenz richtig einschätzen

Die Fallvignette zeigt, dass die Gesundheitskompetenz mit all ihren Facetten nicht bei jeder Person als gegeben vorausgesetzt werden kann, und wie wichtig die pflegerische Einschätzung der Gesundheitskompetenz ist. Neben den standardisierten Prozessen braucht es Alternativen, um das mögliche Risiko einer Unterversorgung oder einer ungleichen Versorgung zu minimieren. Diese Alternativen können einen höheren Aufwand für die Fachperson bedeuten, beispielsweise durch Wiederholung von Informationen, längere Konsultationen, das Benutzen von Hilfsmitteln wie Übersetzungstools, visuelle Medien etc.

Die Gesundheitskompetenz ist eine zentrale Ressource für den Umgang mit der eigenen Gesundheit und sollte entsprechend gestärkt werden. Pflegende übernehmen hierbei eine Schlüsselrolle. Kenntnisse über die Bedeutung der Gesundheitskompetenz sind Voraussetzung, damit Pflegende diese im pflegerischen Alltag wahrnehmen und stärken können.

Mayuri Sivanathan
MScN, Pflegeexpertin
Departementsfachleiterin Pflege/MTT und APN Sarkome
Mitglied Leitungsgremium im Zentrum für Knochen- und Weichteiltumore Basel (KWUB) Departement Muskuloskelettales System
Universitätsspital Basel
mayuri.sivanathan@usb.ch

Erstpublikation des Artikels in der Zeitschrift Onkologiepflege 3/2023

1. De Gani, S. M., Jaks, R., Bieri, U., & Kocher, J. Ph. (2021). Health Literacy Survey Schweiz 2019-2021. Schlussbericht im Auftrag des Bundesamtes für Gesundheit BAG. Zürich, Careum Stiftung
2. Diviani, N., & Schulz, P. J. (2011). What should laypersons know about cancer? Towards an operational definition of cancer literacy. Patient education and counseling, 85(3), 487–492. https://doi.org/10.1016/j.pec.2010.08.017
3. Buyens, G., van Balken, M., Oliver, K., Price, R., Venegoni, E., Lawler, M., Battisti, N. M. L., & Van Poppel, H. (2023). Cancer literacy – Informing patients and implementing shared decision making. Journal of Cancer Policy, 35, 100375. https://doi.org/10.1016/j.jcpo.2022.100375

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Vorschriften bitte praxisnah und verhältnismässig

Als Bürger:innen profitieren wir von Regulierungen durch die Behörden. Behördliche Regulierungen schützen uns und geben uns Sicherheit.
Als Aerzt:innen leiden wir zusehend unter den Aufgaben und Auflagen, die von uns gefordert werden. Ich nenne hier nur einige: Erhebung von Strukturdaten von Arztpraxen MAS, das neue Gesundheitsgesetz, das unter anderem fordert, dass wir Einmalspekula einsetzen, oder das neue Datenschutzgesetz und dessen Umsetzung.

Die primäre lobenswerte Absicht führt in der Praxis zu viel Mühsal und hat schlussendlich zur Folge, dass viele Kolleg:innen sich vom Beruf abwenden, was sicher nicht im Sinne der Bürger ist. Die regulierenden Behörden müssen das in der Umsetzung ihrer zum Teil ohne Not erlassenen Vorschriften berücksichtigen, sonst beisst sich die Katze in den Schwanz.

Es ist wichtig, dass die Behörden die Auswirkungen ihrer Regulierungen auf die betroffenen Berufsgruppen sorgfältig abwägen. Die Erhebung von Strukturdaten von Arztpraxen und die Verwendung von Einmalspekula sind Massnahmen, die der Patientensicherheit dienen. Das neue Datenschutzgesetz soll die Privatsphäre der Patient:innen schützen. Es ist jedoch auch wichtig, dass die Umsetzung dieser Vorschriften nicht zu einer unverhältnismässigen Belastung der Ärzt:innen führt. Die Behörden sollten daher die betroffenen Berufsgruppen in den Regulierungsprozess einbeziehen und sicherstellen, dass die Vorschriften praxisnah und verhältnismässig sind. Eine ausgewogene Regulierung, die die Interessen aller Beteiligten berücksichtigt, ist im Interesse der Bürger:innen und der betroffenen Berufsgruppen.

Dr. med. David Ehm

Dr. med. David Ehm

Bern

David.Ehm@hin.ch

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Interview mit Prof. David Baud

Prof. David Baud
Chef du Service d’obstétrique CHUV Département femme-mère-enfant Lausanne

Le professeur David Baud est chef du Service d’obstétrique au Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) depuis 2017. En tant que médecin-materno-fœtale, il s’occupe principalement des grossesses à haut risque, notamment en pratiquant avec son équipe le traitement au laser du syndrome transfusionnel fœtal dans les grossesses monochoriales. Ses priorités scientifiques sont, outre la recherche fondamentale, l’intérêt pour les infections. Ses priorités scientifiques sont, outre la recherche fondamentale, l’intérêt pour les infections et l’influence du microbiome génital. En 2020, il a créé « le COVI-Preg », un registre international pour le COVID 19 et d’autres pathogènes chez les femmes enceintes. Dans cette interview, le professeur David Baud nous parle de son parcours, de son séjour au Canada et de ses études sur la grossesse et le COVID.

Quels sont les sujets/questions/situations qui vous fascinent en tant que chercheur, enseignant et clinicien et pourquoi ?

Au terme de mon lycée (gymnase) à Lausanne, j’étais très hésitant sur la suite de mes études. En effet, j’étais à la fois intéressé par l’enseignement, l’ingénierie (EPFL) et la médecine. Je suis donc allé voir un conseiller en orientation professionnelle qui m’a fait passer de nombreux tests d’intérêts, de personnalité, psychotechniques. Au terme de cette journée, il m’informe que je n’étais pas du tout fait pour l’enseignement ou la médecine et qu’il me conseillait plutôt d’envisager une carrière comme ingénieur. Je n’ai malheureusement pas suivi son conseil, et suis devenu au fil des années médecin ayant reçu à 4 reprises le prix de meilleur enseignant au niveau master à la faculté de biologie et médecine de l’université de Lausanne.

Pour répondre plus précisément à la question, j’ai toujours été fasciné par les aspects infectieux, les grandes épidémies dans l’histoire de la médecine. Pour cette raison, au terme d’une année de chirurgie requise à l’époque dans la formation de gynécologie-obstétrique, j’ai effectué un PhD en microbiologie. Concernant l’enseignement, j’ai élaboré une stratégie très participative dans mes cours et des exemples avec des patients présents. Du côté clinique, pendant mes études de médecine, j’ai effectué de nombreux stages dans tous les domaines possibles. Tous ces domaines étaient passionnants d’un point de vue théorique, mais lassant d’un point de vue pratique ; sans trouver d’objectif clair de carrière. Mon dernier stage était la gynécologie-obstétrique, pour lequel je n’étais pas très motivé. Cependant, en voyant mon tout premier accouchement, il y a eu une étincelle, un coup de foudre, qui me disait que c’était la voie à suivre.

Votre entreprise a beaucoup de succès. Avez-vous eu un mentor pour votre propre entreprise ?

Il y a eu beaucoup de mentors au cours de ma carrière, qui ont pu être au départ des collègues assistants un peu plus avancés, des chefs de clinique et des médecins chefs. Il y a aussi eu des opportunités et de la chance. Par exemple, lorsque j’étais jeune médecin assistant en première année à Londres, un des médecins chefs les plus brillant avait fait son fellowship en médecine materno-fœtale à Toronto. Quelques années plus tard, au terme de mon FMH, je l’ai recroisé par hasard dans un congrès. Il m’a alors présenté à l’équipe de Toronto, où j’ai ensuite pu avoir le privilège d’y faire mon fellowship.

Quels conseils donneriez-vous à un jeune collègue qui souhaite entamer une carrière universitaire en tant que gynécologue-obstétricien ?

« La fascination a ceci d’extraordinaire qu’elle ne s’embarrasse d’aucun interdit ». L’important est la fascination et la passion pour un sujet. Les personnes passionnées auront toujours du travail, mais pas forcément où ils le souhaitent. À plusieurs moments dans ma carrière, on me disait qu’il n’y avait pas de poste disponible ou de débouché dans tel ou tel domaine, alors que les portes ont fini par s’ouvrir, poussées par la force de la motivation. Dans le triathlon, une des devises est « anything possible ». Il faut foncer vers ces envies, et ne pas regarder dans le rétroviseur.

Vous êtes au Canada depuis longtemps, que remarquez-vous le plus dans les deux systèmes de santé ?

La première grande différence avec notre système est l’absence de médecin installé et de clinique privée au Canada. Toute l’activité de gynécologie-obstétrique et des suivis de grossesses se fait uniquement en milieu hospitalier, et non en cabinet. En raison des grandes distances, toutes activités spécialisées sont regroupées dans quelques grands hôpitaux à travers le Canada. Par exemple, lors de mon fellowship à Toronto, toutes les pathologies d’une population trois à quatre fois celle de la Suisse venaient dans cet hôpital. Certaines patientes faisaient cinq heures d’avion pour venir faire une consultation, dormaient dans un des hôtels appartenant à l’hôpital, avant de repartir chez elle le lendemain. Les patientes étaient extrêmement reconnaissantes de pouvoir bénéficier d’une consultation spécialisée, et acceptaient sans s’indigner à devoir attendre plusieurs heures avant d’être vues.

Pouvez-vous expliquer les résultats les plus importants de votre étude COVID Pregnancy ?

Au tout début de l’épidémie, les premiers articles venant de la Chine, d’Italie et des Etats-Unis étaient relativement rassurants concernant l’impact du virus chez les femmes enceintes. Ces études étaient de petites tailles, et prenaient comme groupe contrôle une population « générale » âgée. Les femmes enceintes d’une moyenne d’âge de 30 ans étaient comparées à des hommes de 70 ans. Dans ce cadre, afin de définir l’impact réel de l’infection COVID-19 chez les femmes enceintes, nous avons mis en place un registre international qui a permis de collecter rapidement beaucoup de données. De nombreux médecins et hôpitaux en Suisse ont participé, et notre pays a ainsi pu montrer sa force, sa qualité et sa précision. Nous avons ainsi pu mettre en évidence que les femmes enceintes étaient particulièrement vulnérables à l’infection, avec un risque d’hospitalisation aux soins intensifs, d’évolutions maternelles et néonatales sévères particulièrement élevées pour cette tranche d’âge de la population. Les femmes enceintes ne faisaient alors pas partie de la population vulnérable selon l’OFSP. Les données de COVI-Preg ont permis de faire modifier le statut des femmes enceintes en Suisse et de mieux les protéger. Le registre nous a permis aussi de suivre les différents variants et leurs impacts sur la grossesse. Le variant delta s’est avéré particulièrement dangereux pour la femme enceinte, et était aussi capable d’induire des morts in utéro particulièrement foudroyantes et de manière indépendantes à la symptomatologie maternelle. Dans nos laboratoires, nous avons pu prouver que le virus infectait particulièrement bien le placenta. Finalement, le registre nous a permis de suivre la vaccination au nouveau vaccin mRNA chez les femmes enceintes. Nous avons ainsi pu montrer que le vaccin était protecteur et sûr, et ce même lors d’une administration pendant le premier trimestre.

Quelles sont les questions que vous aimeriez aborder au cours des cinq prochaines années ?

En parallèle de mon intérêt pour les infections, nous développons actuellement différentes technologies avec des outils connectés. L’une d’elle vise à suivre le risque d’accouchement prématuré grâce à une serviette hygiénique connectée (conjointement avec l’EPFL). D’autre part, nous avons développé une application de sciences participatives pour les femmes enceintes appelée « Datamama », actuellement téléchargeable sur smartphones. Les femmes enceintes y trouvent de nombreuses informations sur la grossesse, suivent leurs rendez-vous en fonction de l’âge gestationnel et peuvent partager les données de leurs grossesses, dans un but justement de sciences participatives.

Quelles sont, selon vous, les questions les plus importantes pour la prochaine génération ?

Ma principale peur est l’augmentation des problèmes juridiques dans la médecine en générale, mais particulièrement dans notre domaine de la gynécologie-obstétrique. Les aspects juridiques peuvent mener à des décisions de plus en plus erronées d’un point de vue médical afin de protéger le médecin. Il y a également de plus en plus d’injonction politique et financière dans notre pratique. La médecine devient de moins en moins basée sur les connaissances scientifiques, mais devient de plus en plus politique et financière.

Quelle est votre recette pour équilibrer votre vie professionnelle et votre vie privée ?

Avec notre métier, le sport le plus pratique pour moi a été la course à pied. Il ne nécessite pas de matériel, réalisable en tout temps et sans avoir à respecter un rendez-vous avec un partenaire ou une équipe. La course à pied m’a permis de m’échapper en nature et de me libérer du stress du métier. J’ai toujours aimé les sports d’endurance qui représentaient des défis pour moi. Après avoir effectué de nombreux marathons à travers le monde, j’ai effectué quelques Ironman (Triathlon longue distance avec 3,8 km de natation, 180 km à vélo puis un marathon en course à pied). L’hiver, j’effectue du ski de randonnée, ce qui m’a amené à participer depuis 20 ans à presque toutes les « Patrouilles des Glaciers » (PDG). Finalement, ces dernières années, il y a eu un large engouement pour les trails. J’ai eu l’occasion de me qualifier 2 fois pour la course la plus prestigieuse au niveau mondial, soit l’ultra trail du mont-blanc (UTMB). Ces défis m’obligent ainsi à m’entraîner régulièrement et à planifier mon temps au mieux pour y participer. Je pars quelquefois très tôt le matin courir ou tard le soir après mes heures de travail, ce qui est toujours une récompense dans ma journée.

Dans ces compétitions extrêmes, il faut gérer la fatigue, la faim, le froid, la nuit, les douleurs aux muscles, et souvent sur bien plus que 24 heures. Tester mes limites m’a beaucoup appris sur moi-même et aidé dans mon travail. Cette force mentale acquise en compétition est identique à celle nécessaire dans notre métier, lorsqu’il y a des coups durs, de la fatigue et du stress. De savoir que j’ai pu passer certaines montagnes m’aide à franchir celles imposées par notre métier, certainement l’un des plus beaux mais aussi l’un des plus difficile psychologiquement et physiquement.

Prof. Dr. med. Irène Hösli

Basel

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Management von Vulvakarzinomen

Das Vulvakarzinom ist ein seltener bösartiger gynäkologischer Tumor, der vor allem bei älteren Frauen auftritt. Die häufigsten klinischen Symptome sind Juckreiz oder Schmerzen an der Vulva, die mit einem Knoten oder einem Geschwür einhergehen können. Es gibt keine Evidenz für ein Screening in einer unselektierten Population. Jede verdächtige Läsion sollte biopsiert werden, um eine Invasion auszuschliessen. Der häufigste Subtyp ist das Plattenepithelkarzinom, das 90 % der invasiven Vulvakarzinome ausmacht. Die Behandlung des Vulvakarzinoms hängt von der Histologie und dem chirurgischen Staging ab. Die primäre Behandlung des Vulvakarzinoms ist die Operation, aber eine primäre oder begleitende Chemoradiotherapie ist eine Alternative, insbesondere bei fortgeschrittenen Tumoren. Die Behandlung sollte individuell erfolgen und von einem multidisziplinären Team in einem Krebszentrum mit Erfahrung in der Behandlung von Vulvakarzinomen durchgeführt werden.

Vulvar cancer is a rare gynaecological malignancy that mainly affects older women. The most common clinical symptoms are vulvar pruritus or pain, which may be associated with a lump or an ulcer. There is no evidence to support screening in an unselected population. Any suspicious lesion should be biopsied to exclude invasion. The most common subtype is squamous cell carcinoma, which accounts for 90% of invasive vulvar cancers. Treatment of vulvar cancer depends on histology and surgical staging. Surgery is the main treatment for vulvar cancer, but primary or concurrent chemoradiotherapy is an alternative, especially for advanced tumors. Treatment should be individualised and carried out by a multidisciplinary team in a cancer centre experienced in treating vulvar cancer.
Key words: Vulvar cancer; Staging; Treatment; Surgery; Chemoradiotherapy

Einleitung

Das Vulvakarzinom ist selten und macht etwa 4-6 % der im weiblichen Genitaltrakt diagnostizierten Krebserkrankungen und weniger als 1 % aller Krebserkrankungen bei Frauen aus (1, 2). Die 5-Jahres-Überlebensrate bei einem Vulvakarzinom, das sich nicht über die Vulva hinaus ausgebreitet hat, beträgt fast 87 % und sinkt auf weniger als 50 %, wenn es sich auf umliegende Gewebe oder Organe und/oder regionale Lymphknoten ausgebreitet hat (1, 3). Es gibt verschiedene Arten von Vulvakarzinomen wobei das Plattenepithelkarzinom (SCC) am häufigsten vorkommt und etwa 90 % aller Vulvakarzinome ausmacht, gefolgt vom Vulvamelanom, Adenokarzinom, Basalzellkarzinom, Sarkom und undifferenziertem Vulvakarzinom (2-4). Ein vulväres SCC geht vom Plattenepithel der Vulva aus und wird in HPV-abhängige und HPV-unabhängige Subtypen unterteilt (2-4). Weitere häufige Risikofaktoren neben HPV sind 1. anogenitaler Krebs in der Vorgeschichte, insbesondere Gebärmutterhalskrebs, 2. Lichen sclerosus vulgaris und Lichen planus vulgaris, 3. eine HIV-Infektion oder ein geschwächtes Immunsystem, 4. das Rauchen und chronische lokale Reizungen, z. B. durch die langfristige Verwendung von Pessaren (2-4).

Diagnostische Abklärung und Stadieneinteilung

Die Diagnose von Vulvakarzinonem umfasst mehrere diagnostische Tests, darunter eine körperliche Untersuchung, Kolposkopie, Gewebebiopsie und Bildgebung. Der Pathologiebericht der präoperativen Biopsie sollte zumindest den histologischen Typ, die Tiefe der Invasion und einen molekularen Test auf HPV enthalten. Bei HPV-unabhängigen Karzinomen wird eine Immunhistochemie von p53 empfohlen (4). Computertomografien (CT) und Magnetresonanztomografien (MRT) können hilfreich sein, um vergrösserte Lymphknoten in der Leiste oder im Becken, das Ausmass der Ausbreitung oder andere Metastasen für die Behandlungsplanung zu identifizieren (5). Die Fluordesoxyglukose-Positronen-Emissions-Tomographie (PET-CT) kann ebenfalls zur Beurteilung und Erkennung von inguino-femoralem Lymphknotenbefall eingesetzt werden und wird zusätzlich bei Verdacht auf eine metastatische Erkrankung oder im Rezidivszenario verwendet, insbesondere wenn eine Exenteration erwogen wird (4, 6).

Das Vulvakarzinom kann anhand des FIGO-Staging-Systems und der TNM-Klassifikation eingeteilt werden (Tabelle 1). Da es jedoch keine ausreichenden Belege dafür gibt, die Behandlung auf das FIGO-Staging 2021 zu stützen, wird die TNM-Klassifikation empfohlen (4).

Behandlungsalgorithmus

Vulvakarzinome betreffen überwiegend ältere Frauen, und die mit dem Alter zunehmenden Komorbiditäten können eine Herausforderung für die Planung der Behandlung darstellen. Die derzeitigen Leitlinien für die Behandlung von Vulvakrebs beruhen auf retrospektiven oder vergleichenden Studien und – wegen der Seltenheit des Vulvakarzinoms – auf Daten von Gebärmutterhalskrebs. Die Behandlung des Vulvakarzinoms sollte individuell erfolgen und von einem multidisziplinären Team in einem Krebszentrum mit Erfahrung in der Behandlung von Vulvakarzinomen durchgeführt werden. Diese Betreuung sollte auch die Sexualmedizin und Psychoonkologie einschliessen, um bei vaginalen Dysfunktionen nach der Behandlung zu beraten.

Frühes Stadium

(FIGO: IA und TNM: T1a, N0, M0)
Es wird eine radikale lokale Exzision empfohlen mit dem Ziel, tumorfreie pathologische Ränder zu erreichen. Ein pathologischer Mindestrand von >2-3 mm scheint ausreichend zu sein, aber der optimale Rand ist noch nicht festgelegt (4). Darüber hinaus ist bei Patienten im Frühstadium der Erkrankung (Invasionstiefe ≤1 mm) keine Behandlung in der tiefen Leiste erforderlich (4, 6). Je nach Ausmass der Erkrankung kann eine radikale breite lokale Exzision, eine teilweise oder vollständige radikale Vulvektomie oder sogar eine Beckenexenteration durchgeführt werden. Wenn eine Hauttransplantation erforderlich ist, sollte sie von einem multidisziplinären Team mit einem plastischen/rekonstruktiven Chirurgen durchgeführt werden.

Eine adjuvante Strahlentherapie sollte durchgeführt werden, wenn (1) die invasive Erkrankung auf die pathologischen Ränder des Primärtumors übergreift und eine weitere chirurgische Entfernung nicht möglich ist und (2) bei engen, aber klaren pathologischen Rändern kann eine Strahlentherapie in Betracht gezogen werden, um die Häufigkeit eines Lokalrezidivs zu verringern. Derzeit gibt es keinen Konsens über einen Schwellenwert für den pathologischen Randabstand, unterhalb dessen eine adjuvante Strahlentherapie empfohlen werden sollte (4). Die adjuvante Strahlentherapie sollte nach Möglich­keit innerhalb von 6 Wochen nach der Operation begonnen werden.

Die Strahlentherapie wird hauptsächlich als adjuvante Therapie bei Vulvakrebs im Frühstadium eingesetzt. Einzelne Frauen, die eine Operation nicht vertragen, können jedoch mit einer primären Strahlentherapie mit oder ohne Chemotherapie behandelt werden (2, 4).

Lokal fortgeschrittenes Stadium

(FIGO: IB-IVA und TNM: T1b, N0, M0 – T3, jedes N, M0)
Die Behandlung des fortgeschrittenen Vulvakarzinoms umfasst häufig mehrere Behandlungsmodalitäten. In fortgeschrittenen Stadien sollte eine primäre Chemoradiotherapie in Betracht gezogen werden, um eine exenterative Operation zu vermeiden (4). Eine radiosensibilisierende Chemotherapie, vorzugsweise mit wöchentlichem Cisplatin, wird empfohlen. Darüber hinaus können einzelne Frauen, die für eine Operation ungeeignet sind, mit einer primären Strahlentherapie mit oder ohne Chemotherapie behandelt werden.

Bei lokal fortgeschrittenem Vulvakarzinom bleibt die Chirurgie die Hauptbehandlung. Empfohlen wird die radikale lokale Exzision mit inguinaler Behandlung (2-4, 7). Eine Sentinel-Lymphknotenentnahme wird bei Patientinnen mit einem Stadium > pT1a und unifokalen Karzinomen <4 cm ohne offensichtliche Lymphknotenausbreitung bei klinischer Untersuchung und Bildgebung empfohlen (Abbildung 1). Ein präoperatives Lymphszintigramm wird empfohlen, um die präoperative Identifizierung, Lage und Anzahl der Sentinel-Lymphknoten zu ermöglichen. Zur Identifizierung des Sentinel-Lymphknotens wird ein radioaktiver Tracer verwendet, optional mit blauem Farbstoff oder Indocyaningrün (4). Um einen zweiten chirurgischen Eingriff zu vermeiden, sollte eine intraoperative Beurteilung durchgeführt werden. Es besteht die Gefahr, dass Mikrometastasen (≤2 mm) übersehen werden, aber eine inguinofemorale Lymphadenektomie kann bei mikrometastatischen Erkrankungen sicher zugunsten einer Strahlentherapie unterlassen werden (4). Eine inguinofemorale Lymphadenektomie des betroffenen Bereichs sollte durchgeführt werden, wenn im Sentinel-Lymphknoten eine metastatische Erkrankung (>2 mm) festgestellt wird oder wenn kein Sentinel-Lymphknoten gefunden wird (2, 4). Bei Tumoren, die die Mittellinie betreffen, ist eine bilaterale Sentinel-Lymphknotenentnahme erforderlich. Wird eine einseitige Metastasierung festgestellt, ist die Inzidenz einer kontralateralen Metastasierung gering und die weitere Behandlung kann auf die betroffene Leiste beschränkt werden (4).

Eine inguinofemorale Lymphadenektomie durch eine separate Inzision wird bei Tumoren ≥ 4 cm und/oder multifokaler invasiver Erkrankung empfohlen. Befindet sich der Tumor > 1 cm von der Mittellinie entfernt, wird eine ipsilaterale inguinofemorale Lymphadenektomie empfohlen. Darüber hinaus sollte eine kontralaterale inguinofemorale Lymphadenektomie durchgeführt werden, wenn die ipsilateralen Knoten eine metastatische Erkrankung aufweisen. Eine erneute Exzision ist die Behandlung der Wahl, wenn der Krebs auf die pathologischen Ränder des Primärtumors übergreift (2-4).

Eine adjuvante Strahlentherapie der Vulva sollte in Betracht gezogen werden, wenn erstens die invasive Erkrankung bis zu den pathologischen Exzisionsrändern des Primärtumors reicht und eine weitere chirurgische Exzision nicht möglich ist, und zweitens, um die Inzidenz von Lokalrezidiven in Fällen mit engen, aber klaren pathologischen Rändern zu verringern. In Fällen mit mehr als einem metastatischen Lymphknoten und/oder extrakapsulärem Lymphknotenbefall sollte eine adjuvante Strahlentherapie der inguinofemoralen Region in Betracht gezogen werden (2, 4).

Metastasiert

(FIGO: IVA und TNM: Jedes T, jedes N, M1)
Ein metastasierendes Vulvakarzinom ist eine palliative Erkrankung. Es gibt nur begrenzte Behandlungsmöglichkeiten und keine Standard­behandlung für ein metastasiertes Vulvakarzinom. Daher sollte mit der Patientin die beste unterstützende Pflege als Alternative zur medizinischen Behandlung besprochen werden. Da mehr als ein Drittel der Fälle von Vulvakarzinomen bei älteren Frauen auftreten, ist es wichtig, die Eignung dieser Patientinnen für eine krebsspezifische Behandlung sorgfältig zu prüfen, wobei die allgemeine Lebenserwartung und die spezifischen Ziele im Zusammenhang mit der Krebsdiagnose zu berücksichtigen sind, bevor eine umfassende Bewertung vor der Behandlung eingeleitet wird (2, 4).
Als Erstlinientherapie sollte eine platinbasierte Chemotherapie in Betracht gezogen werden, wobei Cisplatin oder Carboplatin und Paclitaxel das bevorzugte Regime darstellen (2, 4). Auf der Grundlage der Daten zum Gebärmutterhalskrebs kann bei ausgewählten Patientinnen in der Erstlinie eine platinbasierte Chemotherapie mit Pembrolizumab bei PD-L1-Expression und CPS≥1 und/oder Bevacizumab erwogen werden, obwohl diese Medikamente nicht für Vulvakarzinome zugelassen sind (8). Es gibt keine Standardbehandlung nach Fortschreiten der Erkrankung nach einer platinbasierten Erstlinien-Chemotherapie. Immun-Checkpoint-Inhibitoren und auf den epidermalen Wachstumsfaktorrezeptor gerichtete Inhibitoren können als Monotherapie in Betracht gezogen werden. Es gibt jedoch keine spezifische Zulassung für eines dieser Medikamente. Daher wird die Teilnahme von Patientinnen mit metastasiertem Vulvakarzinom an klinischen Studien dringend empfohlen.

Die Behandlung sollte von einem multidisziplinären Team durchgeführt werden, wobei eine frühzeitige Überweisung an einen Spezialisten für Palliativmedizin empfohlen wird. Die Palliativmedizin kann Medikamente, Strahlentherapie, chirurgische Eingriffe und psychoonkologische Therapien umfassen, die zu einer Verbesserung des Behandlungsergebnisses und der Lebensqualität führen können (9).

Lokal rezidivierende Erkrankung

Ein Restaging mittels CT (oder PET-CT) von Thorax/Abdomen/Becken sollte durchgeführt werden. Die empfohlene Behandlung ist die radikale Exzision, wenn möglich, gefolgt von einer postoperativen Bestrahlung bei Patientinnen, die zuvor keine Strahlentherapie erhalten. Zusätzlich sollte eine inguinofemorale Lymphadenektomie durchgeführt werden, wenn die Invasionstiefe >1 mm beträgt und zuvor nur eine Sentinel-Lymphknotenentfernung durchgeführt wurde (4). Die Indikationen für eine postoperative Strahlentherapie sind vergleichbar mit denen für die Behandlung der Primärerkrankung. Wenn eine chirurgische Behandlung nicht möglich ist, sollte eine Radiochemotherapie durchgeführt werden (2, 4).

Follow-up

Lokalrezidive treten am häufigsten in den ersten zwei Jahren nach der Behandlung auf, und da die Therapie in hohem Masse von einer weiteren Exzision oder Strahlentherapie abhängt, muss ein Rezidiv so früh wie möglich erkannt werden. Daher empfehlen die ESGO-Leitlinien für Vulvakrebs (4) nach der primären chirurgischen Behandlung eine Nachsorge alle 3 bis 4 Monate für die ersten 2 Jahre nach der ersten postoperativen Nachsorge von 6 bis 8 Wochen, dann alle 6 Monate für das dritte und vierte Jahr und von da an eine langfristige Nachsorge, die eine klinische Untersuchung der Vulva und der Leistengegend mit Biopsie bei Verdacht und eine Überprüfung der Symptome umfassen sollte (10). Die Nachsorge nach definitiver (Chemo-)Strahlentherapie ist die gleiche, mit Ausnahme einer ersten Nachsorge 10-12 Wochen nach Abschluss der definitiven (Chemo-)Strahlentherapie mit CT oder PET-CT zur Dokumentation der vollständigen Remission. Eine engmaschige Nachsorge ist auch erforderlich, um Verletzungen, Spannungszustände und Vernarbungen des Vulva- und Vaginalgewebes festzustellen. Einigen Frauen kann empfohlen werden, prophylaktisch Vaginaldilatatoren zu verwenden.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Tibor A. Zwimpfer

– Department of Gynecological Oncology, University
Hospital Basel, Basel, Switzerland.
– Cancer Research, Peter MacCallum Cancer Centre, Melbourne, Australia.

Prof. Dr. med. Viola Heinzelmann-Schwarz

Leiterin Frauenklinik & Gynäkologisches Tumorzentrum
Chefärztin Gynäkologie/Gyn. Onkologie
Frauenklinik
Universitätsspital Basel
Spitalstrasse 21
4031 Basel

viola.heinzelmann@usb.ch

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte angegeben.

◆ Das Vulvakarzinom betrifft überwiegend ältere Frauen, und die mit dem Alter zunehmenden Komorbiditäten können eine Herausforderung für die Behandlungsplanung darstellen.
◆ Die Chirurgie ist die Hauptstütze der Behandlung des Vulvakarzinoms aber eine primäre oder gleichzeitige Radiochemotherapie ist eine Alternative, insbesondere bei fortgeschrittenen Tumoren.
◆ Die Behandlung des Vulvakarzinoms sollte individuell erfolgen und von einem multidisziplinären Team in einem Krebszentrum mit Erfahrung in der Behandlung des Vulvakarzinoms durchgeführt werden.

 

1. [https://www.cancer.net/cancer-types/vulvar-cancer/statistics].
2. Olawaiye AB, Cuello MA, Rogers LJ. Cancer of the vulva: 2021 update. Int J Gynaecol Obstet. 2021;155 Suppl 1(Suppl 1):7-18.
3. Koh WJ, Greer BE, Abu-Rustum NR, Campos SM, Cho KR, Chon HS, et al. Vulvar Cancer, Version 1.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2017;15(1):92-120.
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Schwangerschaft bei Dialysepatientinnen

Die Definition der chronischen Niereninsuffizienz (CKD) wird mit den Formeln mit Kreatinin und Cystatin C beschrieben. Es wird die glomeruläre Filtrationsrate (eGFR estimated) berechnet nach CKD-EPI (ml/min/1.73m2). Die 24 h Urinsammlung für die Clearance ist häufig durch einen Messfehler bei der Urinsammlung kompromittiert, so die Ausführungen von Frau Dr. Kathrin Fausch, Kantonsspital Graubünden.

Die Definition der KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes lautet: >3 Monate Funktionseinschränkung, histologische/strukturelle Veränderungen, Proteinurie/Hämaturie

Einteilung und Prognose

CGA: Grunderkrankung (Causa), GFR, Albumin

Epidemiologie

Je nach Definition beträgt die Prävalenz der chronischen Nierenerkrankung (CKD) bei Frauen im gebärfähigen Alter bis 6% in high income countries, bis 3% der schwangeren Frauen, CKD ≥ Stadium 3 (eGFR < 60 ml/min/1.73m2) Prävalenz 0.5%.

Präkonzeptionelle Beratung

Von der Placenta zur Niere: Präeklampsie kann einen bleibenden Nierenschaden verursachen, via AKI tubulären Schaden, oder Podozytenverlust.
Von der Niere zur Placenta: CKD kann plazentäre Dysfunktion induzieren, mit einem erhöhten Risiko für Frühgeburt, Schwangerschafts-assoziierte hypertensive Krankheiten und Präeklampsie.

Das Risiko für schwere Niereninsuffizienz ist zusätzlich erhöht bei Diabetes mellitus, Hypertonie, Autoimmunerkrankung, Proteinurie >1g/d. Signifikant höheres Risiko für schlechteres Schwangerschafts-Outcome auch bei Nierenerkrankungen mit (noch) normaler Nierenfunkton *Aborte, Frühgeburtlichkeit, Präeklampsie, IUGR, vorzeitige Plazentalösung, IUFT, Verschlechterung der Nierenfunktion.

Eine chronische Nierenerkrankung verläuft oft klinisch und biochemisch unauffällig, bis die Nierenschädigung fortgeschritten ist. Symptome sind ungewöhnlich, bis die glomeruläre Filtrationsrate auf <25 % des Normalwerts sinkt, und mehr als 50 % der Nierenfunktion kann verloren gehen, bevor das Serumkreatinin über 120 μmol/l ansteigt. Frauen, die mit Serumkreatininwerten über 124 μmol/l schwanger werden, haben ein erhöhtes Risiko für einen beschleunigten Rückgang der Nierenfunktion und einen schlechten Ausgang der Schwangerschaft.

Das Kreatinin sollte vor der Schwangerschaft bestimmt werden, dies erlaubt das Risiko für Nierenfunktionsverschlechterung während und nach Schwangerschaft zu erfassen.

Hereditäre Nierenerkrankungen:

ADPKD (Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung)
ADTKD, Komplementerkrankungen → gen­e­tische Beratung
Teratogene Medikamente für die Behandlung von Nierenerkrankungen: Cyclophosphamid, Mycophenolat, RAAS-Inhibitoren, Diuretika
Nierentransplantierte und immunsupprimierte Patientinnen:
sichere Immunsuppressiva in der Schwangerschaft sind Azathioprin, Tacrolimus, Cyclosporin A, Hydroxychloroquin, Steroide.

Nierenfunktion in der Schwangerschaft

Die folgenden Werte sollten während der Schwangerschaft angestrebt werden. Blutdruck 10-20 mmHg, Nierenvolumen, Renaler Plasmafluss und GFR ca.
50%, Kreatinin (36-45 µmol/l), Harnstoff (3mmol/l), Harnsäure (190-256 µmol/, Proteinurie bis 300 mg täglich.

Kontrolle der Nierenfunktion in der Schwangerschaft

Die üblichen Schätzformeln sind nicht validiert, Cystatin C ist ebenfalls nicht validiert, die 24 h Urinsammlung ist der Goldstandard.
Ausserhalb der Spanne einer normalen Schwangerschaft liegen die folgenden Kreatinin-Werte:
1. Trimester: >0.86mg/dl (>76µmol/l)
2. Trimester: >0.81mg/dl (>72µmol/l)
3. Trimester: >0.87mg/dl(>77µmol/l)

Ein Serum-Kreatinin von 77µmol/l ist bei schwangeren Frauen also pathologisch. Es steht für eine verminderte eGFR und sollte weiter abgeklärt werden (DD akutes Nierenversagen, DD bisher unbekannte vorbestehende chronische Nierenkrankheit).

Die Kontrolle der Nierenfunktion in der Schwangerschaft umfasst eine Quantifizierung der Proteinurie (Spoturin mit Protein/Kreatinin Quotient) oder eine 24 h Sammlung (Messfehler!) bei jeder Frau mit Nierenerkrankung zu Beginn der Schwangerschaft als Baseline-Wert, Urinstix >1+: Quantifizierung >300 mg/24 h pathologisch (>30mg/mmol bzw. 0.3 mg/mg) → Nephrologie (vorbestehende Proteinurie?). Proteinurie >300mg/d vor der 20 SSW: präexistente Nierenerkrankung.

CKD und Schwangerschaft

Eine vorbestehende Nierenerkrankung ist ein Hochrisiko-Faktor* für Präeklampsie. Massnahmen sind
– ASS 100 mg täglich (75-150 mmHg) ab Frühschwangerschaft (12 SSW)
– Präeklampsie-Screening 1. Trimester
– Präeklampsie-Monitoring: Blutdruck und Proteinurie,
fetaler Doppler, >20 SSW
sFlt-1/PLGF (<38 schliesst PE in nächsten 2 Wochen mit hoher Sicherheit aus)
– Bestimmung von Ferritin und Transferrinsättigung
– Bestimmung von Vitamin D
– Heimblutdruckmessungen
* St.n hypertensiver Schwangerschaftserkrankung,
Autoimmunerkrankung, arterielle Hypertonie, Diabetes Typ 1,2

Therapie der CKD in der Schwangerschaft

Trinkmenge individuell je nach CKD-Stadium, Bestimmung von Calcium, Phosphat, PTH, 25 OH Vit D 1x/Trimester. Gabe von 25 OH-Vitamin D, Calcitriol. Keine nicht-calciumhaltigen Phosphatbinder. Keine Calcimimetika. Labetalol, Nifedipin, Alpha-Methyldopa. Keine ACE-Hemmer, Sartane, Diuretika, SGLT2-Hemmer. Ziel­blutdruck 110/70 – 135/85 mmHg. Eisengabe i.v (Fe-III Derivate), Ziel-Ferritin >200ng/l, Transferrinsättigung>25%. ESA (Erythropoietin stimulierende Agenzien) bei Hb<10g/dl. Ziel-Hb 10-11.5 g/dl

Diagnose der Präeklampsie bei CKD

CKD ohne Proteinurie und Hypertonie:
– neu Hypertonie >140/90
– mind 1 neu aufgetretene Organmanifestation
– pathologischer sFLT/PLGR Quotient (<38 Präeklampsie
unwahrscheinlich

CKD mit vorbestehender Hypertonie und Proteinurie:
– schwere Hypertonie >160/>110mmHg
– Verdoppelung der Antihypertensiva
– Verdoppelung der Proteinurie seit 1.Trimenon
– pathologischer sFLT/PLGR Quotient

Akute Niereninsuffizienz in der Schwangerschaft

KDIGO Guidelines 2012

Diabetische Nephropathie in der Schwangerschaft

«Nierenkomplikationen» sind ein passagerer Anstieg der Proteinurie bis zum nephrotischen Syndrom. Schwangerschaft und Anzahl Geburten sind kein Risikofaktor für die Entwicklung einer diabetischen Nephropathie. Bei CKD ist das Risiko für Progression erhöht. 10% der Patientinnen mit fortgeschrittener CKD sind dialysepflichtig nach Entbindung. «Schwangerschaftskomplikationen» sind bei 70% erfolgt die Entbindung vor der 37. SSW, 35-66% erleiden eine Präeklampsie, abhängig von der Schwere der Nephropathie (CKD, Albuminurie). Wichtig sind Blutzucker- und Blutdruckkontrolle. BZ- und BD-Kontrolle.

Lupusnephritis

Vor der Schwangerschaft sollte der Lupus klinisch 6 Monate symptomfrei sein. Eine interdisziplinäre und präkonzeptionelle Beratung ist empfehlenswert.

Eventuell Nierenbiopsie vor SS, ASS 100-150 mg und LMWH, Hydroxychloroquin weiterführen, Immunsuppression vor SS muss mit Nephrologen geklärt werden. Nephrologische Überwachung der Lupusnephritis-Aktivität alle 4-8 Wo. Lupus flare, Anti Ro (SSA) oder anti La (SSB) fetale Echokardiographie ab 16 SSW, (fetaler AV- Block).

Die aktive Lupusnephritis hat das schlechteste Schwangerschaftsoutcome St.n Lupusnephritis. Antiphospholipid-Antikörper ist ein Risikofaktor.
Lupusnephritis <> Präeklampsie (Götestam Skorpen, C et al, Eular Leitlinien. Ann Rheum Dis 2016, Moroni G et al, Autoimmun. 2016)

Antiphospholipidsyndrom APS

Arterielle oder venöse Gefässverschlüsse oder SS-Komplikationen* bei Nachweis Antiphospholipid-Antikörper aPL**
* ungeklärter Tod eines Feten ab 10 SSW, Geburt vor 34 SSW wegen Eklampsie, schwerer PE oder Plazentainsuffizienz 3 Spontanaborte vor 10 SSW ohne anderweitige Ursache
** Lupusantikoagulanz (LA), Antikardiolipinantikörper (aCL), Anti-Beta2-Glykoprotein-I-Antikörper (AB2GPI) >2 Antikörper: 40% Lebendgeburten trotz ASS und LMWH, 50% Päeklampsie. 3 Antikörper: 30% Lebendgeburten
EUREKA Algorithmus für Risikoeinschätzung

Glomerulonephritiden und Schwangerschaft

Risiko eines Nierenfunktionsverlusts abhängig von GFR und Blutdruck. Es existieren wenige Studien (Lupus Nephritis, IgA-Nephropathie):
– Nephritis-Aktivität <> Präeklampsie
– Restriktive Biopsie-Indikation (rapid progressive Glomerulonephritis, Nephrotisches Syndrom)
– Risiko: Schwangerschaftskomplikationen abhängig von GFR und Blutdruck
– Immunsuppression (cave teratogene Medikamente)

Patientinnen mit angeborenen Erkrankungen der Nieren und ableitenden Harnwege (CAKUT)

Sie haben ein Erhöhtes Infektrisiko. Antibiotische Dauerprophylaxe?
Eine milde Dilatation bis 20mm des Nierenbeckens rechts >links häufig
Sonographie mit Ableitung der Resistive Indices (RI >0.7) statt CT. Behandlung konservativ

Schwangerschaft nach Nierentransplantation

Frühestens 1 Jahr nach TPL und stabile TPL- Funktion: Immunsuppressiva: Calcineurin-Inhibitoren, Azathioprin, Steroide
Erhöhter Funktionsverlust bei erniedrigter GFR, erhöhte Proteinurie, Hypertonie, Abstossung 5-9%
Lebend-Nierenspenderinnen: Hypertonie, Präeklampsie (x6), fetale Wachstumsrestriktion, FG, Gestationsdiabetes. Der perinatale Outcome ist erniedrigt bei erniedrigter GFR.
– Cave bei Sectio (Lage TPL)

Schwangerschaft bei Dialysepatientinnen

Konzeption vor oder nach Dialysestart beeinflusst Outcome ca. 70% Lebendgeburt, 16.9% spontaner Abort, 5.2%, therapeutischer Abort, 8.3% Totgeburt, 82.8% preterm birth, 19.6 %Präeklampsie/Hypertonie.

Lange und tägliche Hämodialyse, Peritonealdialyse möglich. Trockengewicht wöchentlich evaluieren: 0.3-0.5kg/Wo ab 2.Trimenon. BD <140/90 mmHg, keine intradialytischen Blutdruckabfälle. Harnstoff vor Dialyse <16 (12.5) mmol/l.

Peripartales Management

Volumenmanagement, Blutdruckmanagement, nephrologische Mit­be­treuung
Zeitpunkt der Geburt bei CKD-Patientinnen:
– Geburtshilfliche Indikation
– Nephrologische Indikation
o Nierenfunktionsverschlechterung
o Symptomatische Hypabuminämie
o Therapierefraktäre Hypertonie
o Überwässerung

Postpartales Management

Keine NSAR postpartal bei CKD (Progression CKD, Volumenretention). Nephrologische Kontrolle spätestens 6 Wochen postpartal bei Patientinnen mit chronischen oder akuten Nierenerkrankungen.

Weiteres Management optimalerweise postpartal direkt mit Nephrologen klären.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

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Präeklampsie-Screening für alle?

Nationale und internationale Studien zeigen, dass sämtliche Schwangerschaften auf Präeklampsie untersucht werden sollten und dass ein kombiniertes Screening im ersten Trimester die höchste Entdeckungsrate aufweist. Während das Screening nach anamnestischen Risikofaktoren eine Option bleibt, konzentriert sich die Aktualisierung des Expertenbriefs eindeutig auf das kombinierte Screening für das Management von Risikoschwangerschaften, so Prof. Dr. med. Leonhard Schäffer, Baden.

Wie sollte gescreent werden? Kein Screening, aber Aspirin für alle? Screening, Aspirin für hohes Risiko? nur Anamnese, Risikomodelle (Anamnese, Biomarker)?

Das FMF-Risikomodell

Durch das Screening anhand biophysikalischer und biochemischer Merkmale der Mutter wurden 96 % der Fälle von Präeklampsie erkannt, die eine Entbindung vor der 34. Woche erforderten, und 54 % aller Fälle von Präeklampsie bei einer festen falsch-positiven Rate von 10 % (Akolekar R et al. Competing risks Models in early screening for preeclampsia by biophysical and biochemical markers (Fetal Diagn Ther 2013; 33: 8-15).
Die Behandlung mit niedrig dosiertem Aspirin (150 mg) bei Frauen mit hohem Risiko für eine Frühgeborenen-Präeklampsie (<37 Wochen) (>1:100 nach FMF-Algorithmus) führte zu einer geringeren Inzidenz dieser Diagnose als Placebo, wie in einer multizentrischen doppelblinden, Placebo-kontrollierten Studie an 1620 Patientinnen mit hohem Risiko für frühgeburtliche Präeklampsie gezeigt wurde (Rolnik DL et al. Aspirin vs. Placebo in Pregnancies at high risk for preterm preeclampsia. NEJM 2017;389:2204–13). Die Studie ergab eine Aspirin Verhinderung der Frühgeburts-Präeklaampsie unter Aspirin mit einer NNT von 38 und einer NNS von 1250.

Das Screenings auf Präeklampsie in der 11. bis 13. Schwangerschaftswoche mit dem FMF-Algorithmus unter Verwendung einer Kombination aus mütterlichen Faktoren, MAP, UtA-PI und PlGF ist den von NICE und ACOG empfohlenen Methoden bei weitem überlegen. (O’Gorman N. Ultrasound Obstet Gynecol 2017; 49: 756–760). Die externe Validierung des FMF Algorithmus ergab, dass das FMF-Dreifach-Testmodell eine ausgezeichnete Diskriminierungsleistung bei der Vorhersage von Frühgeburten in zahlreichen Situationen hatte, so der Referent.

Doppler der A. uterina vor 11 SSW? Der UA PI < 11 SSW scheint kein nützlicher Marker für die Vorhersage von Plazentaassoziierten Komplikationen zu sein. (Taylor T.J. et al., Fetal Diagn Ther 2020;47:129–137)

Biomarker: PAPP-A oder PLGF?

Die Tatsache, dass entweder PlGF oder PAPP-A im Rahmen des routinemäßigen kombinierten Ersttrimester-Screenings auf der Grundlage von mütterlichen Merkmalen, Blutdruck und Uterusarterien-Doppler bestimmt wird, macht keinen signifikanten klinischen Unterschied bei der Erkennung von Präeklampsie oder SGA. (für das SS-Alter zu klein). Eine andere Studie deutet jedoch daraufhin, dass die Vorhersagekraft von Ersttrimester-PlGF für Frühgeborenen-PE, der von PAPP-A überlegen ist.

Doppler-Ultraschall

Der prädiktive Nutzen der Doppler-Ultraschalluntersuchung einer Reihe von Gefäßbetten wurde untersucht, aber am häufigsten wird die Arteria uterinae verwendet, die bequem zum Zeitpunkt der fetalen Untersuchung in der zwölften Woche beurteilt werden kann. Ein erhöhter Widerstand, der typischerweise durch den Pulsatilitätsindex bestimmt wird, kann eine suboptimale Plazentation widerspiegeln, die nachweislich mit Präeklampsie assoziiert ist, insbesondere wenn diese in früheren Schwangerschaftsstadien auftritt.23 Die Beurteilung kann transabdominell oder transvaginal erfolgen, wobei es für jede Methode unterschiedliche Referenzbereiche gibt.

Aspirin bei (FMF) Screening negativen Frauen?

Bei Frauen, die nach den ACOG- oder NICE-Kriterien positiv auf eine vorzeitige Frühgeburt reagieren, aber nach dem FMF-Algorithmus negativ sind, ist das Risiko einer vorzeitigen Frühgeburt auf ein Niveau innerhalb oder unterhalb der Hintergrundwerte reduziert. Die Ergebnisse liefern weitere Belege für die Unterstützung der personalisierten risikobasierten Screeningmethode, die mütterliche Faktoren und Biomarker kombiniert (Poon L.C. et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2018; 51: 738–742) In einer Sekundäranalyse der ASPRE Studie zeigte sich, dass die Compliance entscheidend ist, wie der Referent betonte.

Dosierung und Chron-Aspekt von Aspirin

Bei Beginn der Einnahme von Aspirin im ersten Schwangerschaftsdrittel war eine Aspirin-Dosis von 150 bis 162 mg täglich mit einem geringeren Risiko einer Frühgeburt verbunden als eine Aspirin-Dosis von 75 bis 81 mg täglich. Der Mangel an großen, qualitativ hochwertigen Studien schränkt jedoch die klinische Aussagekraft dieser Ergebnisse ein. (Ghesquierre L et al. Am J Obstet Gynecol 2022;5: 1000)
Aspirin sollte vor dem Schlafengehen eingenommen werden (Ayala D.E. et al., Chronobiology International, 30(1–2): 260–279)

Screening bei Gemini

Bei der Bewertung des Risikos für eine PE in einer Zwillingsschwangerschaft kann dasselbe Prioritätsmodell verwendet werden, das auf den mütterlichen Merkmalen und der medizinischen Vorgeschichte basiert, aber bei der Berechnung des posterioren Risikos ist es notwendig, die neuen Verteilungen der log10-MoM-Werte von UtA-PI, MAP und PlGF entsprechend dem Gestationsalter bei der Geburt mit Präeklampsie zu verwenden.

Zusammenfassung Präeklampsiescreenings im 1. Trimenon

• Risikoevaluation sollte vorgenommen werden
• Multimodale Risikoevaluation (FMF-London) hat bessere Performance im Vergleich zu starren Risikofaktoren (NICE / ACOG) (Detektion, falsch-pos. Rate)
• Standardisierte Messungen!
• Kalibrierung auf die Population whs. notwendig
• Bei erhöhtem Risiko reduziert Aspirin 100-150mg /d, abends appliziert eine preterm preeclampsia
• Compliance ist entscheidend und besser nach Screening
• Gemini?

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch