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Transplantationsgesetz in der Schweiz – was gilt und was gelten wird

Gesetzesgrundlage Bundesverfassung 119a

Die Grundlage des Bundesgesetzes über Transplantationsbestimmungen in der Schweiz bildet der Art. 119a der Bundesverfassung (BV). Auf diesem bauen alle weiteren Bestimmungen zur Transplantationsmedizin auf. Für den Schutz der Menschenwürde, der Persönlichkeit und der Gesundheit muss bei Transplantationen von Organen, Gewebe und Zellen gesorgt sein. Vermerkt ist auch, dass die Zuteilung von Organen gerecht aufgrund von festgelegten Kriterien erfolgt. Der Handel mit Organen ist untersagt und eine Spende ist unentgeltlich.

Zu Beginn des Transplantationsgesetzes sind allgemeine Bestimmungen erläutert, wie der Zweck von Transplantationen und der Geltungsbereich. Des Weiteren folgt eine genauere Fassung der Unentgeltlichkeit, wie sie bereits in der Bundesverfassung vorgegeben ist. Eine Spende darf weder bezahlt werden noch dem Spender irgendeinen Vorteil verschaffen. Dies auch als Schutz, damit Personen in einer finanziell schwierigen Lage nicht für Geld ihre körperliche Integrität aufgeben und ihre Organe verkaufen. Des Weiteren wird der Handel mit Organen verboten und unter Strafe gestellt. Der illegale Organhandel hat sich zu einem weltweiten, lukrativen Geschäft entwickelt aufgrund der sehr grossen Nachfrage nach Spenderorganen und der Bereitschaft von Patienten sehr hohe Beträge dafür zu bezahlen.

Die Entnahme von Organen bei verstorbenen und bei lebenden Personen wird separat behandelt. Zuerst müssen die Voraussetzungen für eine Organspende geregelt sein. Der Tod einer Person muss unabhängig festgestellt worden sein und die verstorbene Person muss vor ihrem Tod einer Organspende zugestimmt haben. Falls sie dies nicht getan hat, entscheiden die Angehörigen im Sinne der verstorbenen Person. Ist die Situation unklar oder gibt es keine Angehörigen, so dürfen keine Organe entnommen werden. Einer Organspende kann jede Person zustimmen, die das 16. Lebensjahr vollendet hat. Die Entnahme und Transplantation der Organe dürfen nicht von den gleichen Personen durchgeführt werden, welche den Tod festgestellt haben. Dies ist eine Sicherheitsmassnahme, um einer möglichen Vorteilsnahme durch medizinisches Personal vorzubeugen.
Bei einer sogenannten Lebendspende muss die spendende Person volljährig und urteilsfähig sein. Ausnahmen gibt es bei der Entnahme von regenerierbarem Gewebe oder bei der Spende an einen nahen Angehörigen. In einem solchen Fall ist die Zustimmung eines gesetzlichen Vertreters notwendig und die Entnahme darf nur bei kleinstmöglicher Belastung und überschaubarem Risiko durchgeführt werden.

Bei der Zuteilung der Organe erfolgt das Prinzip der Nichtdiskriminierung. Alle Personen mit einem Wohnsitz in der Schweiz oder in der Europäischen Union sind gleich zu behandeln. Bei den Kriterien der Zuteilung gibt es neben dem medizinischen Nutzen einer Transplantation auch die Dringlichkeit. Diese besagt, wie lange eine Person überhaupt noch auf eine Transplantation warten kann, bevor sie zum Beispiel versterben würde. Grundsätzlich besteht jedoch kein Anspruch auf eine Zuteilung eines Organs. Nach Berücksichtigung dieser Kriterien kann ein Patient auf die Warteliste gesetzt werden. Diese Warteliste wird von der nationalen Zuteilungsstelle geführt. Diese kann auch mit ausländischen Zuteilungsstellen Organe austauschen, um eine optimale Verwendung der gespendeten Organe und eine möglichst gute Versorgung der Empfänger zu ermöglichen.

Bei Verletzungen dieser Bestimmungen folgt eine Geld- oder Freiheitsstrafe. Unter Strafe gestellt ist die Vorteilsnahme durch die Transplantation, der Handel mit Organen, die Durchführung einer Entnahme ohne Zustimmung oder die Diskriminierung bei der Zuteilung sowie jegliche Verletzungen von Sorgfaltspflichten.

Modelle der Willensäusserung

In der Schweiz gilt aktuell nach dem Transplantationsgesetz von 2004 die erweiterte Zustimmungslösung. Ist der Wille einer verstorbenen Person nicht ersichtlich, entscheiden die Angehörigen im Sinne der verstorbenen Person. In den meisten Fällen entscheiden sich die Angehörigen gegen eine Organentnahme. Bei der engen Zustimmungslösung dürfen Organe nur entnommen werden, wenn die Person zu Lebzeiten zugestimmt hat. Angehörige können oder müssen nicht über eine Spende entscheiden.

Bei der erweiterten Zustimmungslösung muss sich eine Person zu Lebzeiten gegen eine Organspende entscheiden. Hat sie das nicht getan, so können Angehörige, wenn sie Kenntnisse darüber haben, dass die verstorbene Person nicht hätte spenden wollen, widersprechen. Bei der engen Widerspruchslösung gilt: Es werden Organe entnommen, solange keine Willensäusserung vorliegt.

Regelung in Europa

In den meisten Ländern in Europa gilt die erweiterte Widerspruchslösung. Die Regelung der Zustimmung oder des Widerspruchs korreliert mit dem Spendeaufkommen. In Ländern mit der Widerspruchslösung ist die Anzahl Spender höher als in Ländern mit der Zustimmungslösung.

Abstimmung zur Änderung des Transplantationsgesetzes

Am 15. Mai 2022 hat das Schweizer Volk über eine Änderung des Transplantationsgesetzes abgestimmt. Die Vorlage wurde mit 60% angenommen. In den letzten Jahren haben durchschnittlich 450 Personen ein Organ einer verstorbenen Person erhalten. Der Bedarf ist jedoch deutlich höher. Um dem entgegenzukommen, gab es eine Vorlage, in der man die aktuelle Zustimmungslösung neu mit der Widerspruchslösung ersetzt, damit möglichst alle Personen, die können und wollen, ihre Organe spenden. Momentan ist in vielen Fällen der Wille der verstorbenen Personen gar nicht bekannt. Mit der neuen Regelung, welche frühestens 2025 in Kraft tritt, ist nun die Bevölkerung stärker verpflichtet, sich mit dem Thema auseinander zu setzen.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Quellen:
1. BV Art. 119a: https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1999/404/de
2. Bundesgesetz 810.21: https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2007/279/de
3. https://www.swisstransplant.org/de/organ-gewebespende/rechtlichegrundlagen/ gesetzesgrundlage
4. VoteInfo, Änderungen des Transplantationsgesetzes, Vorlage vom 15. Mai 2022
5. https://youtu.be/fZlFsfcG75I

Prof. Dr. med. Dr. iur. Thomas D. Szucs

Witellikerstrasse 40
8032 Zürich

thomas.szucs@hin.ch

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Das Herz und die Niere: Auf dem Weg zu einer umfassenden kardiovaskulären Prävention

Am 29. Juni 2023 fand ein Webinar zum Thema Herz und Niere, organisiert vom Zurich Heart House, unter dem Vorsitz von Prof. Dr. med. Thomas Lüscher, London, Zürich, statt. Themen waren die kardio-renale Achse bei Herz- und Niereninsuffizienz (Kevin Damman, Groningen), Beurteilung der Nierenfunktion als Risikofaktor: Albuminurie und weiteres (Nilutfar Mohebbi, Zürich) und Schutz der Niere schützt das Herz: DAPA.CKD (Hiddo J.L. Heerspink, Groningen). SGLT2-Hemmer bei Herzinsuffizienz, spielt die LVEF immer noch eine Rolle? Scott Solomon, Boston).

Die kardio-renale Achse bei Herz- und Nierenversagen

Herz und Niere sind ein komplexes Zusammenspiel, stellte Prof. Dr. med. Kevin Damman, University Medical Center Groningen, fest. Die Pathophysiologie besteht in einem Zusammenspiel zwischen

► komorbider Organdysfunktion (Suszeptibilität)
• Hypertonie
• Diabetes
• CKD
• und peripherer Verschlusskrankheit
► Hämodynamik (direkte Ursache)
• verminderte Herzleistung
• verminderte Nierendurchblutung
• erhöhter renal/zentralvenöser Druck
► Intra-abdomineller Druck (direkte Ursache)
► Therapie (Modulierung, Anpassung)
• Inotrope /Vasodilatatoren / Diuretika
• RAASi
• SGLT2i

Die Niereninsuffizienz beschränkt sich nicht nur auf eine verminderte Filtration, sondern umfasst auch glomeruläre Hypertonie und tubulointerstitielle Hypoxie, die zum Verlust der glomerulären Integrität und zu tubulären Schäden führen. Die Anerkennung dieser pathophysiologischen Schlüsselwege im Konzept des kardio-renalen Syndroms ist notwendig, um die Wechselbeziehung und den zusätzlichen Beitrag verschiedener Risikomarker und möglicher neuer Behandlungen zur Verbesserung der Nierenfunktion und der Ergebnisse in diesem komplexen und bidirektionalen Zusammenspiel zwischen Herz und Niere zu bewerten.

Beeinflussen sich Herz und Niere gegenseitig gleichmässig?
Renale Ereignisse bei HFrEF wurden durch Dapagliflozin in ähnlicher Weise reduziert wie kardiovaskuläre Ereignisse bei CKD.

Fazit

Komplexes Zusammenspiel – sowohl HF als auch CKD sind in den pathophysiologischen Prozess jedes Organs involviert.
Pathophysiologie: Perfusion, Stauung, prädisponierende Faktoren, Therapie.

GDMT bei allen Patienten?

Wie tief können wir mit der (Baseline-) eGFR gehen? mit WRF? Den Kontext berücksichtigen.

Akute HF: Acetazolamid zur Vorbeugung einer diuretischen Resistenz, Thiazide und SGLT2i zur Erleichterung der Entstauung, Natriurese zur Steuerung und Dosierung der Schleife.

Bewertung der Nierenfunktion als Risikofaktor: Albuminurie und darüber hinaus

Die Nierenfunktion kann bewertet werden durch die Bestimmung von Kreatinin im Blut, der Kreatinin Clearance, der Insulin Clearance, der Iohexol Clearance, der Schätzung der GFR (glomerulären Filtrationsrate) basierend auf Kreatinin, der Bestimmung von Cystatin im Blut und der Bestimmung der renalen Szintigraphie mit Tc-99m DTPA, so Frau Prof. Dr. med. Nihufar Mohebbi, Praxis und Dialysezentrum Zürich-City.

Berechnung der eGFR

Die GFRKrea kann mit der Cockroft-Gault-Gleichung berechnet werden:

► eGFR = [(140-Alter) x Gewicht/(72xsCr)]x (0.85 bei Frauen oder mit der MDRD Gleichung:
► eGFR = 186 x sCr-1,154x Alter-0.203 x (0.742 bei Frauen) x (1.210 bei Afro-Amerikanern) oder mit der CKD-EPI Gleichung (2009):
► eGFR=141xmin (sCr/K, 1)α x max(sCr/K, 1)-1.209 x 0.993 Alter x1.1018(bei Frauen ) x1.159 und -0.411 bei Männern),min bedeutet das Minimum von sCr/k oder 1, und max bedeutet das Maximum von sCr/k oder 1 oder mir der Mayo Gleichung:
► eGFR =exp[1.911+5.249/sCr-2.114/sCr20.00686 x Alter-(0.205 bei Frauen)], wenn sCr<0.8mg/dl, dann sCr=0.8 oder mit der BIS Gleichung:
► BIScre: 3736xCreatinin-0.87 x Alter-0.95 x 0.82 (bei Frauen)
► BIScre-cys: 767 x Cystatin C-0.061 x Creatinin-0.40 xAlter -0.87 bei Frauen oder mit der Schwartz Gleichung:
► eGFR (ml/min/1.73m2) = 41.3 (Höhe/sCr), wobei die Höhe in Metern und sCre in mg/dl oder mit der Nankivell Gleichung:
► eGFR=6.7/Cr(mmol/l) + Gewicht (kg)/4- Harnstoff (mmol/2 – 100/Höhe(m)2+35(oder 25 bei Frauen)

«Pros und Cons»

CKD-EPI (Chronic Kidney DiseaseEpidemiology and Collaboration)
► entwickelt bei Patienten mit normaler Nierenfunktion und CKD, was in einer besseren Schätzung der GFR bei Populationen mit erhaltener Nierenfunktion oder nicht signifikanter renaler Dysfunktion resultiert
► präzisierte die MDRD-Formel insbesondere, wenn eGFR >60ml/min
► führte Cystatin C als weiteren Filtrationsmarker zur Schätzung der Nierenfunktion ein
► wird von der KDIGO empfohlen und ist derzeitiger Gold Standard MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
► entwickelt bei Patienten mit chronischer Nierenkrankheit, bei welchen die GFR systematisch bei höheren Werten unterschätzt wird.
► Aufgepasst bei Alter >18 oder <75 Jahre, Schwangerschaft, extremer Muskelmasse oder Körpergewicht, eGFR >60ml/min.

Neuerdings wird rassefreie Gleichung für die Schätzung der GFR empfohlen.

Bestimmung der Albuminurie

► AER: Albumin Sekretionsrate, mg/24h oder ACR (annähernd äquivalent, Spoturin)
► ACR: Albumin/Creatinin Ratio, mg/mmol oder mg/g.

Nierenfunktion und Albuminurie als Risikofaktoren

eGFR als Marker für kardiovaskuläre Vorhersage. In einer Metaanalyse von 24 Kohorten (mit einer medianen Follow-Up-Zeit von 4.2 bis 19.0 Jahren), 637’315 Teilnehmer ohne Vorgeschichte für kardiovaskuläre Krankheit erwies sich die eGFR als Marker für kardiovaskuläre Vorhersage über die traditionellen Risikofaktoren hinaus. Auch die ACR erwies sich als Marker für die kardiovaskuläre Vorhersage.

Fazit

◆ eGFR und Albuminurie sind wichtig für die Klassifizierung, Diagnose und Prognose der chronischen Nierenkrankheit
◆ Zusätzlich sind beide, eGFR und Albuminurie signifikante Risikofaktoren für Gesamtmortalität und kardiovaskuläre Mortalität
◆ Hochrisiko-Patienten (solche mit Diabetes, Hypertonie oder kardiovaskuläre Erkrankung) sollten routinemässig auf chronische Nierenkrankheit untersucht werden
◆ Nephroprotektive Therapien wie RAS-Blocker und neuere Medikamente wie die SGLT2-Inhibitoren sind ausschlaggebend in der Verlangsamung der Progression der chronischen Nierenkrankheit und reduzieren dabei auch das kardiovaskuläre Risiko in dieser Population

Der Schutz der Niere schützt das Herz

Lehren aus DAPA-CKD

CKD, Herzinsuffizienz und T2D sind miteinander verbunden und führen zu einem Teufelskreis von kardialem, renalem und metabolem Risiko, so Prof. Dr. med. Hiddo L. Heerspink, Dep. Klin. Pharmazie und Klin. Pharmakologie, Universität Groningen. Die SGLT2-Inhibition zielt auf die CKD-Pathophysiologie (Cardio-Nieren-Diabetes). SGLT2-Inhibitor-Studien rekrutierten Patienten mit CKD mit und ohne Diabetes. Die CREDENCE-Studie und die SCORED-Studie umfassten eine 100% Diabetes-Population, DAPA-CKD 33% nicht-diabetische Population, EMPA-KIDNEY 54% nicht-diabetische Population. CREDENCE ergab eine 30% Risikosenkung, SCORED 29%, DAPA-CKD 39% und EMPA-KIDNEY 28%. Canagliflozin zeigte einen direkten Effekt auf die Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz und kardiovaskulären Ereignissen. Die SGLT2-Inhibition reduziert die Hyperfiltration via TGF. In der DELIGHT-Studie wurden in einer präspezifizierten Analyse die Auswirkungen von Dapagliflozin bei Patienten verglichen, die eine relative Verringerung der eGFR (>10% oder >0%-10%) oder einen Anstieg der eGFR vom Ausgangswert bis zu 2 Wochen erfahren haben, und danach die langfristige Wirksamkeit und Sicherheit bewertet. Es zeigte sich, dass Bei Patienten mit CKD und Albuminurie, die mit Dapagliflozin behandelt wurden, eine akute Verringerung der eGFR (vom Ausgangswert bis zu 2 Wochen) nicht mit einer höheren Rate an CKD-Progression verbunden ist.

Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung mit und ohne Typ-2-Diabetes reduzierte Dapagliflozin die Albuminurie signifikant, wobei die relative Reduktion bei Patienten mit Typ-2-Diabetes grösser war. Die ähnlichen Auswirkungen von Dapagliflozin auf die klinischen Ergebnisse bei Patienten mit oder ohne Typ-2-Diabetes, aber die unterschiedlichen Auswirkungen auf die UACR, lassen vermuten, dass ein Teil der schützenden Wirkung von Dapagliflozin bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung über Wege vermittelt werden könnte, die nicht mit der Verringerung der Albuminurie in Zusammenhang stehen.

Die Reduktion in eGFR korrelieret mit der Reduktion von UACR nach 2 Wochen Eine grössere Reduktion der UACR nach 2 Wochen ging mit einer Nierenerhaltung einher. Der UACR-Verlauf nach glykämischem Status nahm bei HbA1c > 8.5% 32 Wochen nach Randomisierung in der Placebo-Gruppe leicht zu, während er in der Dapagliflozin-Gruppe konstant blieb. Dapagliflozin verlangsamte die Rate der GFR. Empagliflozin reduzierte das Risiko von Mikroalbuminurie und erhöhte die Remission zu Normalbuminurie bei Personen mit Herzinsuffizienz. Senkung während einer chronischen Behandlung. Ein Tauchen der GFR >10% war mit besseren Outcomes während der Dapagliflozin-Behandlung assoziiert.

Fazit

◆ SGLT2-Hemmer verlangsamen die Progression von CKD und reduzieren das Risiko von Herz- und Nierenversagen bei Patienten mit Typ 2 Diabetes, CKD und Herzinsuffizienz.
◆ Der Nutzen von SGLT2 -Inhibitoren bei der Senkung von Nieren- und Herzversagen ist eng mit der Niere verbunden (wo SGLT2 lokalisiert ist)
◆ Der intraglomeruläre Druck wird reduziert
◆ So schützt die Niere das Herz

SGLT2 bei Herzinsuffizienz: Ist die LVEF immer noch wichtig?

Die Ejektionsfraktion ist in der Vergangenheit zur wichtigsten einzelnen Zahl in der Kardiologie geworden, bemerkte Prof. Dr. Scott Solomon, Brigham and Women’s Hospital Harvard Medical School, Boston. Die Messung des links ventrikulären end-diastolischen Volumens pro Herzschlag wurde von Roland Folse und Eugene Braunwald ursprünglich beschrieben und wurde über die Jahrzehnte die wichtigste Einzelnummer in der Kardiologie. Wir haben eine unkomfortable Beziehung zur Auswurffraktion, so der Referent. Die Herzinsuffizienz-Nomenklatur wurde durch klinische Studien definiert. Herzinsuffizienz ist eine klinische Diagnose. Die Auswurffraktion ist für die Diagnose nicht notwendig. Anzeichen und Symptome einer Herzinsuffizienz variieren entsprechend der Ejektionsfraktion nur wenig, wie aus den Studien PRADIGM-HF und PARAGON-HF hervorgeht. RAAS- Inhibitoren sind am effektivsten, bei LVEF unter dem Normalwert wurde ein grösserer Nutzen festgestellt. Ein ähnlicher Nutzen zeigte sich bei LVEF unter dem Normalwert, wie in HFrEF. Bei Frauen erstreckte sich der Nutzen auch auf höhere LVEF-Werte. Zwei Studien SGLT2-Inhibitoren bei HFmrEF und HFpEF. Modifizierte die Auswurffraktion den Behandlungseffekt in der Studie EMEROR-Preserved? Handelt es sich um wahre Heterogenität oder eine zufällige Subgruppen-Beobachtung? Effekt von Empagliflozin auf Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen in allen Ejektionsfraktions-Subgruppen mit Ausnahme von >65% gleich. In DELIVER zeigte der Behandlungseffekt keine Heterogenität im primären Endpunkt (kardiovaskulärer Tod oder Verschlechterung der Herzinsuffizienz) . Beim kardiovaskulären Tod zeigte sich eine Abnahme der Wirkung ab LVEF >60%. In DAPA-HF und DELIVER kombiniert gab es keine Hinweise darauf, dass sich die Wirkung von Dapagliflozin je nach Ejektionsfraktion unterscheidet. In einer gepoolten Metaanalyse auf Patientenebene, die das gesamte Spektrum der Auswurffraktionen bei Patienten mit Herzinsuffizienz abdeckte, verringerte Dapagliflozin das Risiko eines Todes aus kardiovaskulären Gründen und von Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz unabhängig von der Auswurffraktion. Bei einer Metaanalyse aus DELIVER und EMPEROR-Preserved wurden Reduktionen des primären Endpunkts über die LVEF-Range inklusive LVEF ≥60% beobachtet. Dasselbe gilt für eine Metaanalyse von 5 grossen Placebo-kontrollierte Studien (DAPA_HF, DELIVER, EMPEROR-Preserved, EMPEROR-Reduced, SOLOIST-WHF.

SGLT2-Hemmer scheinen unabhängig von der Auswurffraktion nützlich zu sein. Gilt dies auch für andere Therapien? Für ICD bis 45%, für CRT bis 50%, für Beta-Blocker bis 40%, für ACE-Hemmer/ARB bis 40%, für ARNI bis 60%, für MRA bis 55%. Ja, die Ejektionsfraktion ist immer noch wichtig.

Fazit

Brauchen wir immer noch die Auswurffraktion bei Herzinsuffizienz?
Ja, um zu bestimmen, wer eine Device-Therapie erhalten soll.
Ja, um zu bestimmen, wer einen Beta-Blocker erhalten soll (keine Evidenz bei HFmrEF und HFpEFsofern keine anderen Indikationen)
Ja, um zu bestimmen, wer einen RAAS-Inhibitor erhalten soll (starke Evidenz bei HFrEF, einige Evidenz bei HFmrEF)
Ja, um zu bestimmen, wer Sacubitril/Vasartan erhalten soll
Nein, um zu bestimmen, wer SGLT2-Inhibitoren erhalten soll, was die Grundlage der Therapie bei Herzinsuffizienz sein sollte, unabhängig von der Versorgungssituation und der Auswurffraktion.

Quelle: Webinar Zurich Heart House 29.6.2023.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

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Osteoporose Update: Screening, Diagnostik und Therapie

In der Schweiz ist jede 2. Frau uns jeder 5. Mann von Osteoporose betroffen. Die Frakturen finden sich in der Wirbelsäule, der Hüfte, des Vorderarms, des Humerus und des Beckens, so PD Dr. med. Christof Iking-Konert, Stadtspital Zürich. Wirbelkörperfrakturen sind nicht selten. Sie sind klinisch inapparent.

Der Referent präsentierte eine typische Osteoporose-Geschichte:
Patientin 66-jährig, BMI 23.3, Raucherin, FRAX® 23% für MOF (Major Osteoporotic Fracture), ohne DXA (Dual-Energy X-ray absorptiometry) gerechnet.

Ein grosser Anteil der Frauen mit hohem Frakturrisiko erhalten in der Schweiz keine Behandlung, so der Referent.

Diagnose einer Osteoporose

Eine frühe Diagnose wäre wichtig, aber eine kassenpflichtige Indikation für eine Knochendichtemessung beinhaltet die folgenden Punkte:
– Klinisch manifeste Osteoporose inkl. Osteoporose-assoziiert Frakturen
– Langzeit -Cortisonbehandlung (>5mg/d)
– Hypogonadismus (inkl. frühe Menopause)
– Primärer Hyperparathyreoidismus
– Gastrointestinale Erkrankungen mit Malabsorption (inkl. Morbus Crohn, Zöliakie)
– Osteogenesis imperfecta
– HIV-Erkrankung
– Therapie mit Aromatasehemmer (nach der Menopause) oder mit der Kombination GnRH
– Basislaborparameter: Differentialdiagnostik, Hinweis auf Analogon + Aromatasehemmer (vor der Menopause) oder antiandrogener Therapie
– Verlaufsmessung bei bekannter Osteoporose alle 2 Jahre inkl. Verlaufsmessung unter Therapie.

FRAX® Risikorechner zur Bestimmung des Frakturrisikos

Mit dem FRAX-Risiko-Rechner kann unter Berücksichtigung von klinischen Risikofaktoren das 10-Jahres-Risiko einer Hüft- oder Osteoporose-Fraktur abgeschätzt werden. Bei Vorhandensein einer Knochendichtemessung am Schenkelhals lässt sich das Frakturrisiko noch genauer abschätzen.

Basislaborparameter Differentialdiagnostik/Hinweis auf

Creatiniclearance (GFR).

  • Erniedrigt bei renaler Osteopathie, höhergradige Niereninsuffizienz als Kontraindikation für verschiedene Medikamente

C-reaktives Protein

  • erhöht bei entzündlicher Erkrankung und Malignom-Hinweis BSG erhöht bei entzündlicher Erkrankung, rheumatische Erkrankung, Autoimmun-Erkrankung, bei auffälligem Wert zusätzlich wegen möglichem Hinweis auf eine Paraproteinämie: Elektrophorese.

Grosses Blutbild
TSH
BZ/HbA1c

Serum-Calcium (erhöht)

  • Primärer Hyperparathyreoidismus paraneoplastisches Syndrom oder andere Ursachen einer Hyperkalzämie (erniedrigt) z.B. sekundärer Hyperparathyreoidismus, Malabsorption Medikamente. Hypocalcämie als Kontraindikation für mehrere Osteoporose.

Serum-Phosphat (erhöht)

  • Niereninsuffizienz, Stadium 4 Sekundärer renaler Hyperparathyreoidismus

Serum-Phosphat (erniedrigt)

  • Malabsorption, Hypophosphatämie, z.B. im Rahmen einer XLH

Serum-Natrium(erniedrigt)

  • Risikofaktor für Hüftfrakturen, erhöhtes Sturzrisiko

Alkalische Phosphatase (erhöht)

  • z.B. Osteomalazie, erniedrigt: mögliche Hinweis auf Hypophosphatasie, unter langjähriger antiresorptiver Therapie

Gamma-GT ( erhöht) (erniedrigt)

  • DD hepatisch bedingte AP-Erhöhung, Zöliakie oder Alkoholabusus (Sturzrisiko) Leberschädigung

Abweichende Parameter Empfohlene Differenzialdiagnostik

Serum-Calcium erniedrigt Albumin korrigiertes Calcium berechnen, z.B. bei MGUS AP Iso-Enzyme

Serum-Calcium erhöht

  • Parathormon, 24h-Ausscheidung Calcium und Phosphat

Vitamin D (Sarcoidose)

  • Vitamin D Hypervitaminose ?

Vitamin D (Sarcoidose) erhöht

  • AP Isoenzyme, ggf. Skelettszintigraphie

Vitamin D (Sarcoidose) erniedrigt

  • AP Isoenzyme, Pyridoxal-5-Phosphat

(Vit B6), ggf. Humangenetik

TSH fT3, fT4, Thyroxin- oder Trijodthyronin- Substitution?

Monoklonale Gammopathie Immunfixation, Leichtketten
Creatinin, GFR erniedrigt PTHm 1,25(OH)2Vitamin D

je nach Klinik Zöliakie-AK etc.
angelehnt an DVO Osteoporose Leitlinien-DVO e.V.

Zurück zur Patientinnenvignette – es kommt wie es kommen muss

Die Patientin BMI 23.3, Raucherin, 68-jährig wird vorstellig wegen Rückenschmerzen. Nachweis einer frischen LWK4-Fraktur. FRAX für MOF 30% (T-Score (Schenkelhals): -2.8 SD. Fragilitätsfrakturen sind der wichtigste Risikofaktor für eine neue Fraktur, deshalb ist die Frakturprävention nach einer schon erlittenen Fraktur so wichtig. Der Referent verwiest auf einen Artikel im Swiss Medical Weekly von 2020 (Lippuner K et al. 2020 recommendations for osteoporosis treatment according to fracture risk from the Swiss Association against Osteoporosis (SVG). Swiss Med. Weekly 2020, 150:w20352).

Therapie der Osteoporose

Sturzprävention durch Bewegung. Physiotherapie: ambulante Gangsicherheitskurs. Jede dritte Person über 65 Jahre ist ein Sturzopfer. Zwischen Osteoklasten (Knochenabbau) und Osteoblasten (Knochenaufbau) herrscht ein Gleichgewicht. Ab der Menopause überwiegt der Knochenabbau.
Der erste Therapiemechanismus ist der antiresorptive Mechanismus: Bisphosphonate, Desnosumab und SERM (Selektiver Erstrogen-Rezeptor-Modulator) hemmen die Osteoklasten und sind antiresorptiv. Der zweite Mechanismus ist der osteoanabole Mechanismus. Die Osteoblasten werden aktiviert. Medikamente sind die Parathormon Analoga (Teriparatid) und die Antikörper gegen Sklerostin (Romosozumab).
SGVO-Richtlinie zur Behandlung der Osteoporose. Interventionsschwellen nach Frakturrisiko nach FRAX: Die Interventionsschwellen für die Osteoporosetherapie basierend auf dem 10-Jahresrisiko für schwere osteoporotische Frakturen sind in der folgenden Abb. wiedergegeben (Ferrari S et al Swiss Med Wkly 2020:150:w20352)

Medikamentöse Therapie der Osteoporose bei älteren Erwachsenen

Ziel der Osteoporosebehandlung ist es, Knochenbrüche zu verhindern. Zur Senkung des Frakturrisikos stehen mehrere pharmakologische Wirkstoffe zur Verfügung, die entweder die Knochenresorption verringern oder die Knochenbildung anregen. Bisphosphonate sind die am weitesten verbreiteten Antiresorptiva, die die Knochenumsatzmarker auf niedrige prämenopausale Konzentrationen senken und die Frakturraten reduzieren (Wirbelkörper um 50-70 %, Nicht-Wirbelkörper um 20-30 % und Hüfte um ~40 %). Bisphosphonate erreichen ein Plateau nach 3-5 Jahren.

Denosumab ist ein monoklonaler Antikörper gegen RANKL, der die Entwicklung und Aktivität von Osteoklasten wirksam hemmt. Denosumab wird alle 6 Monate durch subkutane Injektion verabreicht. Die Wirksamkeit von Denosumab kann bis 10 Jahre nachgewiesen werden. Zur Stimulierung der Knochenbildung stehen heute zwei Klassen von Anabolika zur Verfügung.

Teriparatid und Abaloparatid zielen beide auf den Parathormon-1-Rezeptor ab Romosozumab ist ein monoklonaler Anti-Sklerostin-Antikörper, der die Knochenbildung anregt und die Resorption hemmt. Romosozumab wird als monatliche subkutane Injektion über 1 Jahr verabreicht. Head-to-Head-Studien deuten darauf hin, dass Anabolika eine größere Wirksamkeit gegen Frakturen haben und eine größere Zunahme der Knochendichte bewirken als antiresorptive Medikamente. Die Wirkung von Anabolika ist vorübergehend, so dass ein Übergang zu antiresorptiven Medikamenten erforderlich ist.

Langzeittherapie bei postmenopausaler Osteoporose

Die Hüfte BMD DATA Switch Study zeigte, dass bei postmenopausalen osteoporotischen Frauen, die von Teriparatid auf Denosumab umgestellt wurden, die Knochenmineraldichte weiter zunahm, während die Umstellung von Denosumab auf Teriparatid zu einem fortschreitenden oder vorübergehenden Knochenverlust führte. Diese Ergebnisse sollten bei der Wahl der Erst- und Folgebehandlung von postmenopausalen Osteoporose-Patientinnen berücksichtigt werden.

Die osteoanabole Therapie mit Romosozumab hat sich als besser als die antiresorptive Therapie mit Alendronat erwiesen (Saa g KG et al N Engl J Med 2017;377:1417-1427).

Optionen nach Denosumab für postmenopausale Osteoporose – ECTS-Empfehlungen

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

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Die Stiftung Prof. Dr. Max Cloëtta feiert ihr 50-jähriges Bestehen!

«Pushing Frontiers in Medicine» war das Thema des zukunftsweisenden Jubiläumssymposiums, das aus diesem Anlass am 28. September 2023 im Swiss Re Centre for Global Dialogue in Rüschlikon stattfand. Es war ein denkwürdiger, anregender und festlicher Anlass, der den Dialog zwischen den Disziplinen anregte, die Vernetzung, den Austausch und die Interaktion förderte.

Der Präsident der Stiftung, Prof. Dr. Fritjof Helmchen erinnerte in seiner Begrüssungsrede an Prof. Dr. Max Cloëtta (1886-1940), der im Jahre 1907 Ordinarius für Pharmakologie an der Universität Zürich wurde. 1910 wurde er Dekan der Medizinischen Fakultät und 1914 in der schwierigen Zeit während des Ersten Weltkriegs Rektor der Universität Zürich. Sein Sohn Antoine Cloëtta (1902-1978) studierte Medizin und Ökonomie in Zürich und Genf. Er war Managing Director bei Hoffmann-La Roche und gründete die Stiftung zu Ehren seines Vaters im Jahre 1973.

Die Hauptziele der Stiftung sind Unterstützung der medizinischen Forschung durch Positionen in der medizinischen Forschung. MD/PhD-Stipendien (1994-2009), Klinische Medizin plus Stipendien (seit 2010), jährliche Verleihung des Cloëtta Preises.

Keynote Lecture 1

Neue globale Herausforderungen für die Gesundheit

Neu auftretende und wieder auftretende Krankheiten sind die Zoonosen, wie Prof. em. Dr. Marcel Tanner, Präsident der Schweizerischen Akademien der Wissenschaften und Direktor emeritus des Schweizerischen Tropen- und Public Health Instituts erklärte. Grenzen in der Medizin verschieben heisst Werkzeuge, Produkte zur Diagnose, Behandlung und Prävention von Krankheiten der Armut und nicht übertragbare Krankheiten (NTDs).

Die Basis sind grosse Fortschritte (Genomics, Proteomics) neue Medikamente, Vakzinen und Diagnostika und mehr.
Wo ist dann das Problem?
– Keine Vakzinen oder nur wenige, teilweise wirksame
– Medikamenten-Pipeline generell schwach
– Schwache Diagnostika /Diagnose-Strategien – Point of Care
– Kein adäquater, effektiver Rahmen für Forschung und Entwicklung
– IP /Patente, globaler Zugang und Vermarktung/Preispolitik
Hauptaugenmerk auf Zugang:
– Akzeptable und angemessene Werkzeuge. Definition von Diagnostik und Pflegeservice-Paketen
– Strategien und Anwendungen (wann, was und wie?)
– Strategien der Diagnostik und Überwachung, nicht der Kontrolle
– Skalierung auf nationale Ebene

Von der Wirksamkeit zur Gemeinschaft – Vom Zugang zum Wirksamwerden
Von der Wirksamkeit zur Effektivität
Wirksamkeit 80%
Zugang x 80%
Zielgenauigkeit x 80%
Einhalten der Vorschriften durch Anbieter x 75%
Adhärenz der Verbraucher x 75%
Wirksamkeit = 29%

Celloquartett
Sebastian Bonhoeffer, Ulrike Dederer, Fritjof Helmchen, Jürg Kesselring
Serenade für Streicher, C-Dur op. 48, 1. Satz von Piotr lljitsch Tschaikovsky

Keynote Lecture 2

In einem zweiten Hauptvortrag schilderte Prof. Fiona Watt, emeritierte Direktorin des Centre for Stem Cells and Regenerative Medicine am King’s College London, ehemalige geschäftsführende Vorsitzende des British Medical Coucils und derzeitige Direktorin der European Molecular Biology Organization (EMBO), einen Überblick über ihre Karriere.

Sie erwarb ihren Doktortitel an der Universität Oxford bei Sir Henry Harris. Die Referentin schilderte zunächst, wie Sir Henry Harris ihr erklärte, dass es nur zwei intellektuelle Herausforderungen in der Wissenschaft gebe: Differenzierung und Krebs. Sie wählte «Differenzierung». Fiona Watt war danach Postdoktorandin am MIT bei Prof. Howard Green, wo sie mit der Untersuchung der epidermalen Differenzierung begann. Fünf Jahre nachdem sie ihr erstes Labor am Kennedy Instute for Rheumatology in London eingerichtet hatte, wechselte sie an das Cancer Research UK (CRUK) London Research Institute, welches heute zum Francis Crick Institute gehört. Danach zog sie nach Cambridge und wurde stellvertretende Direktorin des CRUK Cambridge Institute und des Wellcome Trust Centre for Stem Cell Research. Im Jahre 2012 gründete sie das Zentrum für Stammzellen und regenerative Medizin am King’s College London. Sechs Jahre später wurde sie geschäftsführende Vorsitzende des British Medical Research Council. Sie ist ehemalige Präsidentin der International Society for Stem Cell Research und Mitglied der Royal Society. Derzeit ist sie Direktorin der European Molecular Biology Orgnaization (EMOB) und Gruppenleiterin am EMBL (Eur Molecular Biology Laboratory) in Heidelberg.

Herzliche Gratulation an Prof. Tanja Stadler und Prof. Dr. Barbara Treutlein zur Verleihung des Cloëtta-Jubiläumspreises 2023!

Die Prof. Dr. Max Cloëtta-Stiftung hat den mit 250’000 Franken dotierten Cloëtta-Jubiläumspreis 2023 an Prof. Tanja Stadler und Prof. Barbara Treutlein vom Departement für Biosysteme der ETH Zürich in Basel verliehen.

Mit diesem besonderen Jubiläumspreis werden herausragende Leistungen der Preisträgerinnen und Preisträger in der biomedizinischen Forschung gewürdigt und deren Forschungskarrieren gefördert und finanziell unterstützt. Gemäss den Richtlinien werden zwei aktive junge Forschende ausgezeichnet, die herausragende wissenschaftliche Beiträge geleistet haben, an einer akademischen Institution in der Schweiz tätig sind und als Rising Stars in der medizinischen Forschung gelten. Tanja Stadler und Barbara Treutlein erfüllen diese Voraussetzungen ideal.

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Cabane des Becs de Bosson

Die Bilder, die ich aus meiner Kindheit vom Wallis in mir trage, erinnern an die weissen Eisriesen, an sonnenverbrannte Raccards mit ihrem Geruch von Lärchenholz und an weite Alpweiden, schwarz von ungezählten Eringer Kühen mit ihrem Muhen und Glockengeläut. Die Eisriesen sind natürlich noch da, auch wenn ihre Gletscher schon überdeutlich zurückgegangen sind. Die Raccards haben zumindest zum Teil die Zeit überlebt, obwohl sie in den Dörfern im Meer der neu gebauten Chalets untergehen. Eringer Kühe existieren glücklicherweise ebenfalls noch, neben anderen Rassen, aber längst nicht mehr in der früheren Zahl. Viele Alpweiden sind verwaist oder werden nur noch mit kleinen Herden bestossen.

Damals, als kleiner Junge, wäre ich auf den Alpweiden von Bendolla und Lona im Val d’Anniviers wohl froh gewesen, hätte es weniger von diesen grimmig aussehenden Eringer Kühen gegeben, nachdem ich in den tief verschneiten, engen Gassen von Saas Fee nur knapp einem ausgerissenen Stier entkommen war. Die Leiter zur Laube eines Raccards hatte mir das Leben gerettet. Auf dieser Rundwanderung denke ich mit Wehmut an jene Zeit zurück, als das Leben auf diesen hoch gelegenen Alpen noch pulsierte. Die Frauen trugen ihre schwarze Arbeitstracht, strickten beim Hüten des Viehs, eine der langen hölzernen Nadeln unter den Arm geklemmt. Die Männer waren gerne zu einem Schwatz bereit, die Grossen bekamen dabei einen Kaffee mit Schnaps, die Kleinen ein Stück Käse oder Trockenfleisch zur frischen Milch.

Heute ist das Gebiet von Bendolla für den Wintersport erschlossen. Wir sind froh, dass über Nacht Schnee gefallen ist in den höheren Lagen, der dem weiten Kessel etwas seiner früheren Wildheit zurückgibt. Ein paar Stück Braunvieh, allerdings ohne Hörner, weiden tatsächlich noch hier oben, und hangaufwärts eine kleine Yakherde – als klägliches Andenken an meine Kindheit. Wir haben uns von Grimentz mit der Luftseilbahn hochtragen lassen und steigen nun gegen Westen entlang des Torrent du Marais zu den Weiden von La Tsarva auf. Es fällt mir schwer, die gewaltigen Geländeveränderungen auszublenden, die dieses Gebiet zugunsten des Tourismus erfahren hat. Auf La Tsarva wendet sich der Weg gegen Süden in Richtung der Becs des Bossons. Die verschneiten Felsen leuchten hell vor dem Wogen der tiefgrauen Wolken (Abb. 1). Auf dem Grat südlich des Roc de la Tsa tummelt sich ein grosses Rudel von Gämsen. Die Tiere heben sich als dunkle Schatten vom Schnee ab und lassen sich so mit dem Feldstecher gut beobachten. Die Jährlinge springen übermütig und in grossen Sätzen durch den Schnee der steilen Hänge.

Wir queren gemächlicher den Osthang der Becs des Bosson zum gleichnamigen Pass hinauf, um auf dessen Südseite in dichtem Nebel schon bald die SAC-Hütte zu erreichen, die ebenfalls diesen Namen trägt (Abb. 2). Den Col de Louché, der ins obere Val de Réchy hinüberführt, lassen wir im Westen liegen. Wie zu erwarten war, sind wir bei diesem verregnet-verschneiten Wetter die ersten Gäste des Tages und geniessen in der warmen Stube eine herrliche Croute au frommage. Ein guter Tropfen Wein darf dabei nicht fehlen.

Von der Hütte steigen wir gegen Südosten zu den obersten zwei kleinen Seen von Lona ab. Von hier aus queren wir weglos talwärts über die Weiden zur östlich gelegenen kleinen Hütte von Lona. Dieser Talkessel ist gesprenkelt mit vielen kleinen Seen, die den grösseren Lac de Lona umgeben. Auf dem grossen Felsen vor der Hütte geniessen wir die Ruhe und erste, zaghaft durch die Wolken stossende Sonnenstrahlen. Der Wind treibt Wolkenfetzen in einem wilden Reigen durch die Felswände des Sex de Marinda. Dem aufmerksamen Auge sei verraten, dass ich in der Umgebung der Hütte das Edelweiss finden lässt (Abb. 3).

Der Weg führt zum Südgrat der Pointe de Lona und quert anschliessend deren steilen Osthang zur Alp Les Créts hinunter. Herrlich wäre der Blick in Richtung des Lac de Moiry mit seinem gleichnamigen Gletscherbecken, würden die Wolken nur die Sicht frei geben. Dafür können wir aus nächster Nähe das Treiben der Murmeltiere beobachten. Zum Schluss bleibt nur noch ein kurzes Wegstück zurück zur Alp Bendolla (Abb. 4).

Prof. Dr. med. dent. Christian E. Besimo

Riedstrasse 9
6430 Schwyz

christian.besimo@bluewin.ch

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Management kleiner Nierentumore

Mit der zunehmenden Anwendung von Schichtbildverfahren stieg die Inzidenz von kleinen Nierentumoren in den letzten Dekaden deutlich an. Was ist zu tun, wenn ein solcher Befund erhoben wird? In keinem Fall ist eine überstürzte Handlung notwendig und die Beurteilung an einem erfahrenen Zentrum ist der erste sinnvolle Schritt, denn nicht alle diese Befunde sind wirklich maligne und ein relevanter Anteil der tatsächlich malignen Befunde bedarf keiner unmittelbaren Therapie. Die Minderheit der wirklich signifikanten Karzinome muss aber identifiziert und therapiert werden. Dementsprechend bestehen mehrere Therapie-Strategien, welche von Beobachtung bis hin zu verschiedenen aktiven Behandlungen reichen. Die Entscheidung muss im Rahmen der Gesamtkonstellation, welche Patienten- und Tumor-Faktoren berücksichtigt, getroffen werden. Dieser Artikel gibt eine kurze Übersicht zum Thema.

Due to the increased use of CT / MRI imaging, the incidence of small renal masses (SRM) during the last decades increased substantially. How to go on in such situations? Usually, there is no rush and an assessment in an experience center is an appropriate first step. Not all SRM are malignant and a relevant proportion of the malignant lesions do not require immediate treatment. However, the minority of significant carcinomas must be identified and treated. Based on that, there exist various management strategies reaching from surveillance to different active treatment modalities. The decision must be based on the overall situation taking into account patient- as well as lesion-factors. This article gives a short overview over this topic.
Keywords: small renal masses, selection, active surveillance, ablative techniques, partial nephrectomy

Einleitung

Durch den vermehrten Einsatz von Schicht-Bildgebungen wie CT oder MRI kam es in den letzten Dekaden zu einem deutlichen Anstieg der Inzidenz von kleinen Nierenläsionen unklarer Dignität, im angelsächsischen SRM (small renal mass) genannt (1). Solche sind meist zufällig detektierte, kontrastmittelaufnehmende Läsionen ≤4cm, solide oder komplex-zystisch und somit bildmorphologisch verdächtig auf ein klinisches T1a Nierenzellkarzinom (2). Bei diesen Läsionen handelt es sich um eine heterogene Gruppe von Tumoren, wobei 20-30% benigne und 70-80% maligne sind (3, 4). Von den bösartigen Tumoren stellt die Mehrzahl (80%) Niedrig-Risiko Karzinome dar (5) mit entsprechend tiefem Metastasierungs-Risiko (6), etwa 20% sind aber high grade Karzinome mit Invasions- und Metastasierungs-Potenzial (4). Mit anderen Worten, von zehn dieser inzidentell diagnostizieren kleinen Nierentumoren sind im Durchschnitt bis zu drei gutartig, von den sieben Bösartigen haben aber nur ein bis zwei ein höheres aggressives Potenzial. Das Gesamtrisiko einer Metastasierung in dieser Gesamt-Tumorgruppe liegt <2% bei reiner Beobachtung (7). Somit ist die richtige Selektion an zu treffenden Massnahmen von grösster Wichtigkeit, um sowohl Über- als auch Unter-Behandlung zu vermeiden; das Management einer SRM ist abhängig von mehreren Faktoren, die wesentlichsten sind i) die bildmorphologischen Charakteristika der SRM, ii) Patientenfaktoren wie Alter, respektive Lebenserwartung aber auch Patientenpräferenz, iii) Co-Morbiditäten wie vorausgehende oder bestehende Malignome oder Niereninsuffizienz, iv) Vor-Operationen im Abdomen sowie v) allfällige Resultate einer bioptischen Abklärung der SRM. Diese Arbeit soll diese Aspekte im Management einer SRM beleuchten und die aktuellen Behandlungsstrategien kurz darstellen.

Bildmorphologie der SRM

Die bildgebende Grundlage für die Beurteilung einer SRM ist entweder eine qualitativ hochwertige CT oder MRI-Untersuchung nativ sowie mit Kontrastmittel. Beide Verfahren haben gewisse Vor- und Nachteile, eine eindeutige Überlegenheit der einen gegenüber der anderen gibt es nicht (9). Die wichtigen Aspekte hier sind i) der allfällige Nachweis von Fettgewebe, welcher richtungsweisend für ein Angio-Myolipom und somit eine gutartige Läsion wäre, ii) das Kontrastmittelverhalten, wobei eine deutliche Anreicherung eine Malignität wahrscheinlicher macht, iii) die Charakterisierung allfälliger zystischer Läsionen basierend auf der Bosniak-Klassifikation (10) sowie iv) die Beschreibung der Tumor-Komplexität, z.B. unter Verwendung der RENAL Scores. Aus letzterer Information lässt sich insbesondere auch eine Einschätzung der Komplexität einer allfälligen chirurgischen Intervention abschätzen. Tumoren <3cm zeigen verglichen mit SRM von 3-4cm ein noch geringeres Risiko für Malignität oder aggressives biologisches Verhalten (6, 11). Liegen bereits mehrere Bilder vor und erlauben somit eine Aussage über die Dynamik, so ist ein rasches Wachstum (>5mm pro Jahr) ebenfalls ein Zeichen für Malignität und aggressives Verhalten. Als letzter Aspekt und somit v) sollte die Klinik berücksichtigt werden, bei Fieber und Infekt-Zeichen kommt differentialdiagnostisch eine entzündliche Genese (Abszess/Pyelonephritis) in Betracht. Ansonsten gibt es aber keine weiteren bildmorphologischen Aspekte, welche eine verlässliche Aussage in Hinblick auf die reale biologische Aggressivität der SRM ableiten liessen.

Biopsie der Nierentumoren

Die Empfehlungen der führenden Guidelines der ASCO, der AUA, der NCCN und der EAU für oder gegen eine Biopsie einer SRM sind nicht einheitlich. Generell wird die Biopsie der SRM immer dann empfohlen, wenn die Resultate das weitere Management beeinflussen würden oder abgeraten, wenn die Resultate keinen Einfluss darauf hätten. Somit wird übereinstimmend die Biopsie empfohlen i) bei vorausgegangenen oder gegenwärtig bestehenden Zweitmalignomen, um eine entsprechende Metastase auszuschliessen oder zu beweisen sowie ii) vor Anwendung eines ablativen Verfahrens (Details hierzu unten). Übereinstimmend abgeraten wird von einer Biopsie bei i) co-morbiden und gebrechlichen Patienten, welche ohnehin nur für ein konservatives Management qualifizieren, ii) bei Tumoren, welche vom Urothel ausgehen (und somit der Verdacht auf ein Urothelkarzinom besteht), iii) bei mehrheitlich zystischen Tumoren und iv), wenn ein chirurgisches Verfahren angewendet werden wird, unabhängig vom Resultat. Das Risiko einer Zellverschleppung durch die Biopsie (sogenanntes «Seeding») wurde lange kontrovers diskutiert, mit moderner Technik (sogenannte «co-axial sheath method») ist dieses Risiko aber verschwindend klein und entsprechend vernachlässigbar (12). Der positive prädiktive Wert der Biopsie ist ausgezeichnet mit 99.8%, eine wichtige Limitation ist allerdings der deutlich schlechtere negative prädiktive Wert, wobei bei einem Drittel der tumornegativen Biopsien in der definitiven Pathologie trotzdem Malignität nachgewiesen werden kann (13); man spricht hier auch von sogenannt nicht diagnostischen Biopsien. Diese Aspekte müssten bei der Entscheidung für oder gegen eine Biopsie klar berücksichtigt werden.

Die Behandlungs-Strategien der SRM

Die Management-Optionen einer SRM beinhalten prinzipiell Beobachtungstrategien und aktive Behandlungen. Bei der Beobachtung wiederum kann eine palliative Ausrichtung im Sinne eines Watchful Waitings und eine kurative Ausrichtung im Sinne einer Active Surveillance unterschieden werden – analog dem Vorgehen beim Prostatakarzinom. Bei den aktiven Therapien kommen die Nierenteilresektion oder ein thermo-ablatives Verfahren in Betracht, bei ansonsten inoperablen Patienten zunehmend auch die stereotaktische ablative Radiotherapie. Die verschiedenen Vor- und Nachteile dieser Strategien müssen im individuellen Einzelfall gut abgewogen werden und insbesondere der Gesamtsituation angepasst sein.

Nierenteilresektion

Die Nierenteilresektion mit Entfernung des Tumors unter Schonung des gesunden Nierengewebes ist die gegenwärtige Goldstandard-Strategie für malignom-verdächtige SRM und Wunsch nach definitiver Therapie (14). Der onkologische Outcome ist sehr gut, das Risiko für Niereninsuffizienz klein sowie auch die Komplikationsraten, sofern der Eingriff an einem Zentrum mit entsprechender Erfahrung durchgeführt wird. Eine vollständige Nephrektomie sollte nur dann durchgeführt werden, wenn eine Teilresektion aus technischen Gründen mit unvernünftigem Risiko verbunden wäre und präoperativ eine normale Gesamt-Nierenfunktion besteht.

Ablations-Techniken

Thermische Ablations-Techniken (Kryotherapie (Kälte) oder Radio-Frequenzablation (Hitze)) sind valide und wertvolle Alternativen zur Nierenteilresektion, optimalerweise für SRM <3cm und in all jenen Fällen, in welchen Patienten nicht für eine Nierenteilresektion qualifizieren oder diese nicht wünschen. Vor einer Thermo-Ablation muss eine Biop­sie der SRM durchgeführt werden. Falls diese nicht im Vorfeld stattgefunden hat, muss diese spätestens im Rahmen, respektive unmittelbar vor der Ablation durchgeführt werden. Der onkologische Outcome ist der Nierenteilresektion insgesamt unterlegen, hauptsächlich bei Tumoren >3cm; bei Tumoren <2cm ist die Tumorkontrolle vergleichbar. Eine engmaschige Active Surveillance nach Ablation ist deshalb zwingend notwendig. Die Ablation kann aber mehrfach wiederholt werden, was neben der minimalen Invasivität dieser Methode ein weiterer Vorteil ist.

Stereotaktische ablative Radiotherapie

Dieses Verfahren kann bei ansonsten inoperablen Patienten angewendet werden und erste Studiendaten zeigen eine gute lokale Kontrolle mit über 97% (15). Obwohl diese Resultate vielversprechend sind, werden Daten aus randomisierten Studien benötigt, um die Evidenz zu erhärten.

Aktive Überwachung (Active Surveillance)

Diese Strategie ist eine Alternative für eine unmittelbare aktive Behandlung, insbesondere für SRM <2cm und immer dann, wenn die Risiken einer Intervention oder die Gesamtsituation mit relevanten Co-Morbiditäten den onkologischen Benefit einer aktiven Therapie in Frage stellen. Die Ausrichtung dieser Beobachtungsstrategie ist aber prinzipiell kurativ. Basierend auf der häufig indolenten Natur der SRM und der generell langsamen Wachstumsrate (16) kann diese Strategie eigentlich auch bei allen therapie-willigen und -fähigen Patientinnen und Patienten mit SRM <2cm und bei ausgewählten Fällen auch bei SRM bis 4cm (14) in Betracht gezogen werden.

Watchful Waiting

Diese Beobachtungsstrategie ist prinzipiell palliativ ausgerichtet und kommt bei Patienten mit limitierter Lebensdauer in Frage, respektive immer dann, wenn die therapeutische Intervention und damit die Optimierung der onkologischen Situation im Gesamtkontext keinen Benefit mit sich bringt.

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Abkürzungen:

ASCO: American Society of Clinical Oncology; AUA: American Urological Association; NCCN: National Comprehensive Cancer Network; EAU: European Association of Urology, SRM: small renal mass; CT: Computer-Tomographie; MRI: Magnet-Resonanz-Bildgebung

PD Dr. med.Martin H. Umbehr

Klinik für Urologie
Stadtspital Zürich
Birmensdorferstrasse 497
8063 Zürich

Prof. Dr. med. Michael Müntener

Klinik für Urologie
Stadtspital Zürich
Birmensdorferstrasse 497
8063 Zürich

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ Aufgrund der häufig angewendeten Schichtbildverfahren hat die Inzidenz von kleinen Nierentumoren (SRM; ≤4cm) in den letzten Dekaden massiv zugenommen.
◆ Die SRM stellen eine heterogene Gruppe von Tumoren dar, wobei 20-30% benigne und 70-80% maligne sind.
◆ Von den tatsächlich bösartigen Tumoren zeigen nur ca. 20-30% ein höher aggressives Verhalten, während die verbliebenen 70-80% nicht immer einer unmittelbaren Therapie bedürften.
◆ Basierend hierauf ist die richtige Selektion an Patienten, welche eine aktive Behandlung brauchen wichtig, genauso wichtig ist aber auch die Selektion von Patienten, welche dies nicht brauchen und mit einer aktiven Beobachtung sicher kontrolliert werden können; die richtige Selektion ist der Schlüssel zur Vermeidung von Unter- wie auch Übertherapie.

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2. Finelli A. Management of small renal masses: American Society of Clinical Oncology clinical practice guidline. J Clin Oncol 35: 668-680.2017.
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