Menschen mit Demenz (MmD) entwickeln oft Verhaltensstörungen, weil sie ohne Anleitung meist den Tag passiv verbringen und dann gegen Abend unruhig werden oder weil sie ungewohnt häufig Grundpflege durch ihnen fremde Personen über sich ergehen lassen müssen. Statt in dieser Situation die gefährlichen Neuroleptika zu verordnen, wäre es besser, sie täglich mit ermüdenden natürlichen Aktivitäten wie Tanzen oder Spazieren, angeleitet durch Angehörige oder Freiwillige, müde werden zu lassen und bei der Ablehnung der Grundpflege nicht auf pflegerischer Perfektion zu beharren. Wenn dennoch Neuroleptika notwendig sind, sollten diese nur mit Zustimmung der Entscheidungsberechtigten und für begrenzte Zeit in geringen Dosen verordnet werden.

Behavioral disturbances are common in persons with dementia. Frequent causes for these are inactivity during the day followed by agitation in the evening, called “sun downing” or opposition to basic nursing care when being touched in intimate areas by persons unfamiliar to them. Rather than to prescribe neuroleptics it is better to offer tiring physical activities such as dancing or walking together with relatives or volunteers. When basic nursing care is not accepted by patients it is better to do less. Better accept imperfect standards in such circumstances! If non pharmacological measures cannot be done or are not sufficient neuroleptics should only be prescribed for a limited time and in the lowest effective dose.

Key Words: Neuroleptika, Off-Label-Use, Demenz, Verhaltensstörungen, Bewegungstherapie

Neuroleptika sind ein grosser Segen zur Behandlung von Psychosen aller Art, insbesondere bei Schizophrenie oder Manie, aber auch bei organischen Psychosen verschiedener Genese. Wenn dann alte Menschen schwerwiegende Verhaltensstörungen entwickeln und die betreuenden Angehörigen, Spitexpersonen oder Pflegende im Heim deshalb drohen, an ihre Belastungsgrenzen zu kommen, liegt es nahe, Neuroleptika auch bei alten Menschen anzuwenden. Wie oft das bei häuslich betreuten Betagten geschieht, ist nicht bekannt.

Aus dem Bereich der Pflegeheime in der Deutschschweiz liegen genaue Zahlen vor (1): 37% aller Heimbewohnenden erhielten 2019 und 2020 in 619 Heimen ein Neuroleptikum, 85% davon sogar länger als 90 Tage. Im Vergleich dazu liegt dieser Wert bei 14,5% aller Bewohnenden von US Nursing Homes (2). Auch in Grossbritannien liegen diese Werte bei 14% (3).

Warum Neuroleptika in der Schweiz für Betagte so häufig verschrieben werden

Die meisten betagten Menschen mit Demenz (MmD) werden über längere Zeit zuhause lebend von ihren Hausärzten behandelt. Eine Befragung von Hausärzten, die 774 Patienten mit Demenz betreuten, ergab eine sehr grosse Verbreitung von Verhaltensstörungen bei MmD (4): Berichtet wurde (Abb. 1) am häufigsten von Agitiertheit (60,5%) und verändertem Schlaf-Wach-Rhythmus (40,3%), seltener von verbaler Aggression (29,2%), von Wahnideen (27,4%), Verweigerung der Grundpflege (18.9%) oder von tätlicher Aggression (15%).

Zum Umgang mit Verhaltensstörungen, oft behaviorale und psychiatrische Symptome der Demenz (BPSD) genannt, gibt es eigentlich auch in der Schweiz gute Beschreibungen über das indizierte stufenweise Vorgehen (z.B. 5, 6). Kernstück aller, auch der internationalen (7) Literatur ist die Empfehlung, bei BPSD primär pflegerisch-betreuerische Massnahmen anzuwenden, und erst wenn diese versagen, Neuroleptika zu verordnen. Wie gut die Evidenz für pflegerische Massnahmen ist, wurde u.a. im Faktenblatt von Curaviva zum Thema festgehalten (6). Weil betreuende Angehörige im häuslichen Bereich durch die BPSD oft an ihre Grenzen kommen und dies ihre weitere Betreuung gefährdet, verordnen Hausärzte deshalb nolens volens häufig Neuroleptika. In den Heimen sind die Pflegenden wegen des immer stärkeren Pflegebedarfs der Bewohnenden und wegen Personalknappheit ebenfalls oft nicht in der Lage, wirksame pflegerisch-betreuerische Massnahmen durchzuführen, so dass sich die Ärzteschaft gezwungen sieht, Neuroleptika verordnen zu müssen.

Warum sind Neuroleptika für betagte MmD problematisch?

Zwar zeigen die neueren sogenannten atypischen Neuroleptika weniger starke und weniger häufig extrapyramidale Nebenwirkungen im Sinne eines iatrogenen Parkinsonismus als die klassischen wie Haloperidol. Diese werden deshalb kaum mehr eingesetzt. Aber auch die Neuen bewirken gemäss Arzneimittelkompendium (8) noch immer eine starke Erhöhung des Mortalitäts- und Hirnschlagrisikos und ein um 40% erhöhtes Sturzrisiko (1). Deshalb schreibt das Arzneimittel Kompendium für alle anderen atypischen Neuroleptika ausser Risperdal, sie seien nicht geeignet für die Behandlung von BPSD. So gibt das Kompendium z.B. bei Quetiapin vor: «Quetiapin ist nicht für die Behandlung von psychotischen Symptomen oder Verhaltensstörungen bei Patienten mit Demenz zugelassen und wird daher nicht zur Anwendung in dieser Patientengruppe empfohlen» (8). Trotzdem ist es das am meisten gebrauchte Neuroleptikum in Pflegeheimen, obwohl es sich beim Einsatz zur Behandlung von BPSD um einen «Off-Label»-Gebrauch handelt.

Gemäss geltendem Arzneimittelrecht ist eine Off-Label-Verordnung zwar in der Schweiz erlaubt, aber es besteht dazu eine Informationspflicht der Verordnenden oder von ihnen dazu Beauftragten (z.B. Pflegefachpersonen) über die Risiken und warum und wie lange das Mittel trotz den Risiken im konkreten Fall eingesetzt werden soll. Die Verordnenden müssen auch die Off-Label-Behandlung regelmässig überprüfen und gegebenenfalls absetzen oder die Dosis anpassen (9). Leider passiert das nur in Ausnahmesituationen (1). Deshalb hat der Heimverband CURAVIVA ein Formular entwickelt, worin über das Risiko beim Off-Label-Gebrauch von atypischen Neuroleptika gut informiert wird und auf welchem die für den betroffenen MmD zuständige entscheidungsberechtigte Person die Zustimmung zum Einsatz schriftlich bestätigen kann. Das Formular kann heruntergeladen werden (10).

Besonders bedenklich aus ethischer Sicht ist eine spezielle Nebenwirkung aller Neuroleptika, die auf deren antidopaminergem Wirkungsprinzip beruht: Dopamin ist nämlich der wirksame Neurotransmitter im Nucleus Accumbens, dem zentralen Belohnungszentrum. Deshalb bewirken Neuroleptika dosisabhängig und abhängig von der Anwendungsdauer eine Hemmung des Belohnungszentrums. Dies hat zur Folge, dass die Behandelten oft kaum mehr Freude empfinden können, ihr Leben nur noch grau in grau ist und zum Dahinvegetieren mutiert.

Benzodiazepine und Z-Schlafmittel (Zolpidem, Zopiclon, Zaleplon) eignen sich nicht als Alternative zu Neuroleptika, denn sie wirken im Alter und bei Demenz häufig paradox und verursachen iatrogen agitierte, delirante Zustände.

Ein Fallbeispiel

Die 91-jährige Frau X lebte dement in einem Pflegeheim. Wegen nachmittäglicher und abendlicher Unruhe wurde sie mit Quetiapin 50 mg mittags und abends und zum Einschlafen mit Trittico® 50 mg behandelt. Damit war sie leicht zu betreuen und bei den regelmässigen Besuchen durch ihre Nachkommen tagsüber wach, kommunikativ und zeigte offensichtlich Freude an den Besuchen. Weil das Heim geschlossen werden musste, wurde sie in ein anderes Pflegeheim verlegt. Wegen trotz obiger Medikation anhaltender abendlichen und nächtlicher Unruhe wurde die Neuroleptikum-Dosis sukzessive erhöht auf 125 mg in 3 Dosen verteilt, zusammen mit einer Erhöhung der Trittico® Dosis auf täglich 150 mg und zusätzlich bis 4x täglich 1 mg eines kurzwirksamen Benzodiazepins. In der Folge passierten mehrere Stürze mit Weichteilverletzungen. Sie war jetzt meist stark sediert, konnte nicht mehr gehen, schlief tagsüber immer wieder ein und musste im Rollstuhl sitzend fixiert werden. Bei Besuchen war sie meist kaum weckbar und zeigte keine Reaktion auf Ansprechen durch ihre sie besuchenden Nachkommen. Diesen wurde erklärt, ihr Zustand sei bedingt durch die Progression der Demenz. Weil auch das zweite Heim geschlossen wurde wegen Umbau, wurde Frau X erneut verlegt. Der behandelnden neuen Ärztin fiel sie als massiv übersediert auf; sie stoppte die Neuroleptika und das Benzodiazepin schrittweise. Zum Schlafen erhielt sie weiterhin 150 mg Trittico. In der Folge erlebten die Angehörigen einen Lazarus-Effekt: Ihre Mutter war wieder wach tagsüber, konnte gehen und reagierte mit Freude auf ihre Besuche.

Empfehlungen

MmD zeigen agitierte Verhaltensstörungen am meisten am späteren Nachmittag und Abend, das sogenannte Sundowning und zusätzliche nächtliche Unruhe wegen der Schlafrhythmusstörung mit Umherirren nach nächtlichem Aufwachen und z.T. Stören der Mitbewohnenden. Deshalb sollten MmD am Nachmittag intensiv körperlich gefordert werden, am besten mit an ihre Kondition angepassten, ermüdenden Spaziergängen. Ohne sedierende Medikation tagsüber sind nämlich MmD meist gut zu Fuss mobil. Sie können aber wegen ihrer Vergesslichkeit und Raumsinnstörungen oft nicht mehr allein auf Spaziergänge gelassen werden wegen der Gefahr des Verlorengehens. Sie brauchen also Spazier-Begleitung. Oft liesse sich dies durch die Institution oder durch die Angehörigen organisieren. Dazu eignen sich auch Jugendliche, die dazu oft mit geringer Entlöhnung bereit wären, wenn sie von Angehörigen angefragt werden. Auch Asylsuchende ohne Arbeitserlaubnis oder Flüchtlinge mit Schutzstatus S und zeitlich auf die Abwesenheit ihrer Kinder in der Schule beschränkt und mit nur rudimentärsten Deutschkenntnissen würden sich durch Spesenentschädigungen (z.B. Abonnement des öffentlichen Regionalverkehrs, das sie auch privat nutzen dürfen) zu stundeweiser Tätigkeit als Spazierbegleitende motivieren lassen. Manche noch sprachlich gewandte MmD würden den Spazierbegleitenden auch gerne Wörter von Dingen, denen sie begegnen, beibringen und so eine sinnvolle Betätigung erleben können.

Ebenso wirksam und ermüdend und so einen gesunden Schlaf fördernd ist Tanzen. Beides, Tanzen und Spazieren, müsste aber intensiv und fast täglich erfolgen, um BPSD wirksam zu reduzieren. Ein «Thé-dansant» pro Woche ist diesbezüglich ohne Wirkung. Zu empfehlen ist das personalsparende nachmittägliche regelmässige Tanzen oder Spazieren in Gruppen, z.B. durch Freiwillige aus der Gemeinde oder Angehörige.
Nächtliches Aufstehen und Umherirren kann oft (wie im Beispiel oben) mittels eines sedierenden Antidepressivums wie z.B. Trittico® behandelt werden. Wenn der Schlaf über die Frühstückszeit hinaus verlängert wird, muss natürlich die Dosis reduziert werden. Keinesfalls sind Benzodiazepine oder Z-Schlafmittel bei MmD als Schlafmittel geeignet wegen ihrer oft paradoxen agitativen Wirkung.

Bei Widerstand gegen die meist täglich mehrfach und gründlich durchgeführte Grundpflege durch Pflegende, die den MmD nicht vertraut sind, empfiehlt sich entweder diese durch Pflegende erledigen zu lassen, die keine Abwehr provozieren, statt strikt nach Einteilung vorzugehen. Da Betagte oft seit ihrer Jugend an nur eine samstägliche Ganz-Körper Grundpflege (in der Badewanne oder sogar nur am Wasserhahn in der Küche) gewohnt sind, empfiehlt sich oft – in Absprache mit den Angehörigen – auch im Heim, Fünfe gerade sein zu lassen und auch einmal nicht perfekte Grundpflege zu akzeptieren, statt zu sedieren, bis die Betroffenen alles ohne Widerstand über sich ergehen lassen.

Vor einem Einsatz von Neuroleptika sollten auch oben nicht erwähnte verschiedene pflegerische Massnahmen bei BPSD durch das nichtärztliche Betreuungs- und Pflegeteam probiert werden (6). Bewährt hat sich z. B. der Einsatz von Musik, wenn diese den individuellen Musikgewohnheiten angepasst ist.

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Die Vorteile der Behandlung von Bluthochdruck auf die kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität sind offensichtlich und wurden in zahlreichen randomisierten kontrollierten Studien eindeutig nachgewiesen. Können diese Ergebnisse auch auf 80-Jährige, auf Menschen mit mehreren Komorbiditäten, auf Menschen, die zu der Gesundheitskategorie der Gefährdeten oder Abhängigen gehören, angewendet werden? Dieser Artikel fasst die verschiedenen Empfehlungen der Fachgesellschaften zusammen und stellt die Frage, ob sie bei älteren Menschen mit orthostatischer Hypotonie oder Polymedikation angewendet werden können, und schlägt Behandlungsziele vor, die an den funktionellen und kognitiven Zustand des Patienten angepasst sind.

The benefits of treating arterial hypertension on cardiovascular mortality and morbidity are obvious and have been clearly demonstrated by numerous randomised controlled trials. Can these results be applied to subjects in their eighties, those with multiple co-morbidities, or those in the vulnerable or frail health category? This article reviews the various recommendations made by Academic Societies, and looks at their application to frail or dependent elderly subjects suffering from orthostatic hypotension or with polymedication. It also suggests treatment goals specific to each patient’s functional and cognitive capacities.
Key Words: Hypertonie, Blutdruck, hohes Alter, Gebrechlichkeit

Die mit dem Alter zunehmende Steifheit der Arterien führt zu einem Anstieg des peripheren Gefässwiderstandes und des Blutdrucks. Die daraus resultierende isolierte systolische Hypertonie betrifft mehr als 75% der über 75-Jährigen unabhängig vom Geschlecht (1, 2). Sollte man ihnen deshalb ein blutdrucksenkendes Mittel verschreiben? Die kardiovaskulären Vorteile einer Senkung des Blutdrucks sind in der Literatur gut beschrieben. In einer australischen Metaanalyse, die 123 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) und mehr als 613’000 Patienten umfasste, zeigte Ettehad, dass eine Senkung des systolischen Blutdrucks um 10 mmHg das Auftreten von schweren kardiovaskulären Ereignissen um 20%, die koronare Herzkrankheit um 28%, Schlaganfälle um 27% und die Mortalität aller Ursachen um 13% senkt (3). Ein weiterer systematischer Review (21 RC-Studien und 3 Beobachtungsstudien), in den nur Personen über 65 Jahre einbezogen wurden, ergab, dass eine Senkung des BD von 160 mmHg auf unter 150 mmHg die Mortalität, das Schlaganfallrisiko und die kardiovaskulären Ereignisse senkt (4).

Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2021 mit 320’000 Patienten (51 RC-Studien), davon über 187’000 über 65 Jahre und 60’000 über 75 Jahre, zeigte, dass eine Senkung des BD um 5 mmHg das Auftreten von kardiovaskulären Ereignissen in der Altersgruppe von 65 bis 85 Jahren um 9% reduzierte, während es bei Personen ab 85 Jahren keinen Nutzen gab (5).

Welche Informationen lassen sich aus Interventionsstudien herauslesen?

Im Jahr 2008 war die HYVET-Studie die erste RC-Studie, die den Nutzen einer blutdrucksenkenden Behandlung bei 80-Jährigen belegte, indem sie die Gesamtmortalität um 21% und die Herzinsuffizienz um 64% senkte (6). Die SPRINT- und STEP-Studien zeigen ebenfalls eine 25-prozentige Reduktion von Herz-Kreislauf-Erkrankungen durch die Senkung des Zielblutdrucks auf Werte unter 120 mmHg (SPRINT) oder zwischen 110 und 130 mmHg (STEP) bei Personen über 66 Jahren in grossen Gruppen (9’361 bzw. 8’500 Teilnehmer) (7, 8).

Die Ergebnisse dieser Studien sind jedoch nur schwer auf eine gebrechliche ältere Bevölkerung übertragbar. Obwohl 25% der Teilnehmer der SPRINT-Studie älter als 75 Jahre waren, wurden gebrechliche Personen ausgeschlossen, d. h. Personen mit Diabetes, Herzinsuffizienz, Demenz, chronischer Niereninsuffizienz, orthostatischer Hypotonie und Personen, die in Pflegeheimen leben (9). Ausserdem ist die Methode der Blutdruckmessung (Ablesen durch ein automatisches Gerät in einem separaten Raum, ohne Anwesenheit einer Pflegeperson) ungewöhnlich und unterschätzt den Blutdruck, der normalerweise in Anwesenheit einer Pflegeperson oder eines Arztes gemessen wird (in der Regel um ca. 5 bis 10 mmHg) (10). In der STEP-Studie wurden auch institutionalisierte Personen und Personen mit Schlaganfällen in der Vorgeschichte ausgeschlossen, und der verwendete Gebrechlichkeitsindex ist sehr ungewöhnlich und nicht validiert.

In einer Sekundäranalyse von 6 randomisierten kontrollierten Studien (SPRINT, ACCORD BP, Cardio-sis, JATOS, VALISH, STEP) hat Tao 27’400 Personen mit einem Durchschnittsalter von 70 Jahren untersucht und gezeigt, dass eine Senkung des BDs auf unter 140 mmHg das Risiko eines kardiovaskulären Ereignisses um 21% senkt. Diese Intervention ist bei älteren Menschen sinnvoll, wenn ihre Lebenserwartung mehr als 3 Jahre beträgt (11).

Studien, in denen die ältesten Probanden zusammengefasst wurden

Die Assoziation von hohen Blutdruckwerten mit einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität wird bei sehr alten Menschen nicht mehr systematisch beobachtet, insbesondere wenn sie als gebrechlich eingestuft werden und an mehreren Komorbiditäten leiden. In dieser Bevölkerungsgruppe ist die Beobachtung umgekehrt: Niedrige Blutdruckwerte sind mit einer erhöhten Mortalität verbunden! Sind dies die Folgen der Mehrfachmedikation, die in dieser Gruppe von abhängigen Personen häufig vorkommt, oder eine schwere Verschlechterung des Gesundheitszustands?

Von 2008 bis 2020 ermittelte Bogaerts 34 Leitlinien mit Empfehlungen zu Behandlungszielen für Bluthochdruck bei 80-Jährigen (12). Leider sind diese Leitlinien inkonsistent und richten sich eher nach dem chronologischen als nach dem biologischen Alter. 18 Leitlinien empfehlen einen systolischen Zielblutdruck von unter 150 mmHg, während 4 Leitlinien einen Zielblutdruck von 130 mmHg oder weniger vorschlagen. Nur 3 Studien berücksichtigen den Grad der Gebrechlichkeit bei der Bestimmung des empfohlenen Blutdruckwerts.

In einer Kohorte von 79’379 Personen (Durchschnittsalter 82,1 Jahre), die 4 bis 6 Jahre nachbeobachtet wurden und weder an Demenz, Krebs, koronarer Herzkrankheit, Schlaganfall, Herz- oder terminaler Niereninsuffizienz litten, beschreibt Delgado, dass die niedrigste Mortalität mit einem Blutdruckzielwert zwischen 145 und 155 mmHg in Verbindung steht (13). Die prospektive elektronische Aufzeichnung des Blutdrucks bei über 415’000 Personen im Alter von 79,5 Jahren, die nach dem Grad der Gebrechlichkeit (robust, leichte, mittlere oder schwere Gebrechlichkeit) unterteilt wurden, ergab, dass ein Blutdruck unter 130/80 mmHg die Sterblichkeit bei Personen im Alter von 75 Jahren und älter erhöht (14). In dieser Altersgruppe gab es keinen Zusammenhang mehr zwischen Bluthochdruck und Mortalität bei Patienten mit mässiger und schwerer Gebrechlichkeit. Mehrere Beobachtungsstudien bestätigen, dass ein systolischer Blutdruck von unter 140-150 mmHg bei sehr alten und gebrechlichen Menschen schädlich ist, insbesondere wenn sie in einer Einrichtung leben (15-18).

Die altersbedingten physiologischen Veränderungen, die Häufung von Komorbiditäten und die Mehrfachmedikation können das Risikoprofil älterer Menschen erheblich verändern und die erhöhte Mortalität erklären, die mit einem Blutdruck von unter 130 mmHg einhergeht, ohne dass das kardiovaskuläre Risiko reduziert wird. Bei dieser Bevölkerungsgruppe kann die erhöhte Sterblichkeit auf eine längere Lebenszeit mit niedrigen Blutdruckwerten zurückzuführen sein, die mit Krebs, Demenz, Herzinsuffizienz oder allgemeiner Gebrechlichkeit in Verbindung steht (19, 20).
Die Prävalenz der orthostatischen Hypotonie steigt mit zunehmendem Alter (20 % bei über 60-Jährigen, über 50 % bei Heimbewohnern), und die Dysfunktion der Barorezeptoren ist bei dieser Personengruppe zu beachten. Diuretika und Antihypertensiva, die die sympathische Aktivität hemmen, wie Betablocker und Antipsychotika, erhöhen das Risiko für orthostatische Hypotonie erheblich (21).

Neueste Guidelines

Im August 2022 fasste Paul K Whelton, beeinflusst von den Ergebnissen der SPRINT- und STEP-Studien, in einer Veröffentlichung im European Heart Journal die neuesten europäischen (2018) und US-amerikanischen (2019) Leitlinien zusammen, die auf die Empfehlungen für die Behandlung von Bluthochdruck abzielen (22). Vor kurzem hat die Europäische Gesellschaft für Hypertonie (ESH) die neuen Empfehlungen 2023 veröffentlicht, in denen sie Behandlungsschwellen und -ziele je nach Gesundheitskategorie des älteren Menschen vorschlägt (23). Bevor eine Behandlung eingeleitet wird, sollte der Grad der Gebrechlichkeit des Patienten beurteilt werden (z.B. mithilfe der validierten Skala des klinischen Gebrechlichkeitsscores), wobei die Bewertung der Aktivitäten des täglichen Lebens, der funktionelle Score, der kognitive Status und die Auswirkungen von Komorbiditäten zugrunde gelegt werden sollten, um drei Patientenkategorien zu definieren: robust, verletzlich und abhängig (23-24).

Ein BD-Zielwert von unter 130/80 mmHg, aber nicht unter 120/70 mmHg, wird für alle erwachsenen Hypertoniker empfohlen, wenn die Verträglichkeit gut ist. Die Empfehlung gilt auch für ältere Menschen ab 65 Jahren, sofern sie sich nicht in einem Pflegeheim befinden und die eingeleitete Behandlung gut vertragen wird. Bei älteren Menschen mit schweren Komorbiditäten und begrenzter Lebenserwartung (abhängige Kategorie) sollte die Wahl und Intensität der antihypertensiven Therapie unter Berücksichtigung der klinischen Beurteilung, der Nutzen-Risiko-Abwägung und der Präferenzen des Patienten erfolgen.

Bei 80-Jährigen sollte das Behandlungsziel 150/90 mmHg betragen, wobei der Blutdruck im Stehen und an beiden Armen gemessen werden sollte (23, 25). Wenn die medikamentöse Behandlung schlecht vertragen wird, der BD unter 130 mmHg liegt oder eine orthostatische Hypotonie vorliegt, sollte das Absetzen des Antihypertensivums stark in Betracht gezogen werden (Depressivität) (23).

Schlussfolgerung

Obwohl die meisten grossen randomisierten Studien zur Senkung des systolischen Blutdrucks bei älteren Menschen unbestreitbar einen positiven Effekt auf das kardiovaskuläre Risiko und das Auftreten von Schlaganfällen belegen, ist die Auswahl der in diese Studien eingeschlossenen Hypertoniker mit Vorsicht zu geniessen. Wie können diese Ergebnisse auf polymorbide und gebrechliche ältere Menschen übertragen werden, von denen die meisten bei der Randomisierung ausgeschlossen wurden?

Bei Menschen in den Achtzigern und darüber sowie bei gebrechlichen Menschen sollten das biologische Alter, der Grad der Gebrechlichkeit, die Lebenserwartung und die Zeit bis zum Erreichen des Nutzens der vorgeschlagenen Behandlung berücksichtigt werden, bevor in einer gemeinsamen und personalisierten Entscheidung über das angestrebte Ziel befunden wird, wobei die Präferenzen des Patienten oder seine Patientenverfügung zu berücksichtigen sind.

Übersetzung aus la gazette médicale 06-2023

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Eine Influenza Impfung kann kardiovaskuläre Ereignisse wie einen akuten Myokardinfarkt, Schlaganfall und die Gesamt- und kardiovaskuläre Sterblichkeit signifikant reduzieren. Eine Prävention mittels eines inaktivierten, quadrivalenten HD-Impfstoffs sollte bei Personen ab 65 Jahren und einer chronischen Erkrankung oder bei Senioren ≥75 Jahre jeweils im Herbst gemäss WHO durchgeführt werden. Leider ist die Influenza-Impfquote bei chronischen Erkrankungen heute noch viel zu gering. Der ärztliche Rat und die Motivation sind dabei entscheidend. Das Ziel wäre eine Impfquote dieser Population ≥75%. Die Übersterblichkeit bei Influenza ist vor allem kardiovaskulär.

Influenza vaccination can significantly reduce cardiovascular events such as acute myocardial infarction, stroke, and all-cause and cardiovascular mortality. Prevention using an inactivated, quadrivalent HD vaccine should be performed in persons 65 years of age and older with chronic disease or in seniors ≥75 years of age each fall, according to WHO. Unfortunately, influenza vaccination coverage in chronic disease is still far too low today. Medical advice and motivation are critical in this regard. The goal would be a vaccination rate of this population ≥75%. Excess mortality from influenza is primarily cardiovascular.

Key Words: Influenza, influenza vaccination, cardiovascular diseases in influenza, myocardial infarction

Dieser Artikel beruht auf der aktuellen Literatur, drei ausgezeichneten Vorträgen anlässlich der dies-jährigen Jahrestagung der DGK und den Grippe-Impfempfehlungen 2023/24 der EKIF/BAG.
Für viele ist eine Influenza nur ein vorübergehendes Ärgernis mit Fieber, Schnupfen, Husten, Kopf- und Muskelschmerzen. Der typische Krankheitsverlauf ist 5-7 Tage Akuterkrankung, davon meist 3-4 Tage Bettruhe. Oft persistieren Husten und eine postgrippale Asthenie.

Tatsache ist: die medizinische, wirtschaftliche und gesellschaftliche Belastung durch eine Influenza und deren Komplikationen werden stark unterschätzt. Die Influenza weist im Vergleich zu anderen Infektionskrankheiten die grösste Krankheitslast auf. Dies bedeutet hier die Auswirkungen der Influenza in Europa in Bezug auf den Anteil aller verlorenen gesunden Lebensjahre. Diese ist bei der Influenza deutlich grösser als eine Infektion mit Tbc, HIV oder Pneumokokken, um nur einige Infekte zu nennen (1). Bei Risikogruppen wird die chronische Grunderkrankung verstärkt und das Risiko für schwere oder tödliche Krankheitsverläufe deutlich erhöht.

Eine Infektion mit Influenza führt durch eine Zytokin-Freisetzung zu einem systemischen Entzündungszustand. Bei Risikopatienten eventuell zu einer Hyperkoagulabilität, einer Makrophagen Aktivierung und einer möglichen septischen Konstellation mit einem hämodynamischen Ungleichgewicht mit Aktivierung des Sympathikus, einer Tachykardie und Vasokonstriktion. Diskutiert werden eine endotheliale Dysfunktion und eine Plaqueruptur. Die Folge ist ein akuter Myokardinfarkt oder Schlaganfall. Auch kann es zu einer viralen Peri-/Myokarditis mit einer möglichen Herzinsuffizienz und/oder einer Arrhythmie kommen. Die respiratorischen Komplikationen spielen eine wichtige Rolle mit Hypoxämie, Hypotonie und erhöhtem O2-Bedarf – vgl. Abb. 1 (2). An internistischen Folge­erkrankungen kommt es zu: Pneumonien, Exacerbation einer COPD oder eines Asthmas, Entgleisung eines Diabetes mellitus und weiterer Stoffwechselkrankheiten. Mögliche Verschlechterung von Nieren-, Lebererkrankungen, neurologischen, immunologischen und Krebsleiden. Dies führt zu einer erhöhten kardiovaskulären- und einer erhöhten Gesamtsterblichkeit. Das Risiko für einen akuten Infarkt ist in den ersten 3 Tagen einer Influenza bis 10-fach, das Risiko für einen Schlaganfall bis 8-fach erhöht. Die Herzinfarkt-Hospitalisation ist in den ersten sieben Tagen des Infektes 6-fach erhöht; auch ist das Risiko für eine Hospitalisation bei Patienten mit einer chronischen Herzerkrankung deutlich erhöht (2-6). Bei Erwachsenen steigt das kardiovaskuläre Risiko bei einem respiratorischen viralen Infekt, speziell bei Influenza, für einen Myokardinfarkt in der Zeit der Infekt-Episode vom ersten bis zum siebten Tag deutlich – 6-fach erhöht. Andere respiratorische Viren haben ein kleineres Risiko (5).

Während einer starken Influenzawelle kann ein deutlicher Mortalitätsanstieg beobachtet werden. So kam es gemäss Robert Koch Institut (RKI) in DL 2016/17 zu 22’900, in der Saison 2017/18 zu 25’100 zusätzlichen Todesfällen, davon waren 86% ≥60 Jahre. Es kam 2017/18 zu 60’000 Influenza bedingten Hospitalisationen, 58% bei Personen ≥60 Jahre. Grunderkrankungen wie Atemwegsleiden, kardio-vaskuläre Erkrankungen, Diabetes und Krebs haben ein deutlich erhöhtes Risiko für eine Influenza-Atemwegs­leiden +65% und eine kardiovaskuläre Erkrankungen +23% (7).

18% aller Influenza bedingten Todesfälle bei Patienten >65 Jahre sind durch kardiovaskuläre Erkrankungen bedingt. Bei chronischen Lungenleiden ist das Todesfallrisiko 20x erhöht. Bei infizierten älteren Personen kam es nach 1-2 Monaten häufiger zu einer Verschlechterung des allgemeinen Gesundheitszustandes – Stürze, Gebrechlichkeit, verringerte Eigenständigkeit, veränderter Mentalstatus und Exacerbation der Grundkrankheit – als bei Nicht-Infizierten.

Die Impfung

Die präventive Wirksamkeit der Influenza-Impfung bezüglich akutem Myokardinfarkt beträgt 15-45%; sie ist deutlich höher als die Gabe eines Statins (19-30%) oder eine antihypertensive Therapie (17-25%) und etwa gleich wirksam wie eine konsequente Nikotinkarenz (32-43%) (Abb. 2) (3,6).
Die Influenza-Impfung wird von allen Leitlinien empfohlen. Die Ziele der Impfung sind: Prävention der Grippe Infektion, Prävention von sekundären Pneumonien (Pneumokokken), Prävention einer systemischen Inflammation und Immunreaktion, welche die erwähnten kardiovaskulären Ereignisse auslösen. Verhinderung von Hospitalisationen und Todesfällen bei einer Herzinsuffizienz. Nach einer grossen Metaanalyse aus dem Jahre 2012 führte eine Impfung zu einer Reduktion der Risiken: MACE -54%, Gesamtmortalität -40%, Myokardinfarkte -27% (8). Nach einer Cochrane Database Analyse im Jahre 2015 sank die kardiovaskuläre Mortalität durch die Impfung um 55% (9).

Nach einer neuen Metaanalyse beträgt die NNT bei der Impfung bei einem MACE 23, bei einem kardio-vaskulären Tod 36 (10). Eine sehr umfassende Metaanalyse aus dem Jahr 2022 von 18 Studien (5x randomisiert, 13x Beobachtungsstudien) zeigt bei 217’072 Hochrisiko- oder kadiovaskulär erkrankten Patientinnen und Patienten mit einem Durchschnittsalter von 68 Jahren eine signifikante Senkung der Gesamtmortalität um 29%, der kardiovaskulären Ereignisse um 17% und eine Reduktion der sekundären Endpunkte kardiovaskuläre Mortalität und Myokardinfarkte von 22 respektive 18%. Eine Reduktion der HI konnte nur tendenziell festgestellt werden. Kein Effekt auf die Strokerate (11). In einer weiteren grossen Metaanalyse aus dem Jahr 2020 konnten die Herz-Kreislauferkrankungen durch die Impfung um 45% gesenkt werden (12). Auf einen Stroke hat die Impfung kurz danach eine moderate protektive Wirkung (13).

Im Alter nimmt die Leistungsfähigkeit des Immunsystems ab (Immunoseneszenz); dadurch sind die älteren Personen anfälliger und weisen schwerere Krankheitsverläufe auf. Die Standard-Grippe-Impfstoffe (SD-I.) sind daher für ältere Personen weniger effektiv. Der inaktivierte quadrivalente Hochdosis Grippe-Impfstoff (HD- I.), mit 4-fach erhöhter Antigenmenge, weist eine überlegene Immunogenität auf. Er wirkt effektiver und schützt die älteren Menschen, auf Grund der heutigen Datenlage, vor einer Grippe und ihren Komplikationen deutlich besser. Die absolute Wirksamkeit betrug 2021 nach dem RKI bei Personen ≥60 Jahre 47% (7).

Die EKIF und das BAG empfehlen die Grippeimpfung mit allen Standarddosis (SD)- und Hochdosis (HD)-Grippeimpfstoffen mit einer Zulassung und einer Kostenübernahme durch die Obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) für die jeweiligen Alters- bzw. Indikationsgruppen. Für die saisonale Grippeimpfung 2023/24 sind in der Schweiz zurzeit ein HD-Impfstoff und zwei verschiedene SD-Impfstoffe verfügbar und vom BAG mit Auflagen zugelassen – vgl. Grippe-Impfempfehlungen BAG 2023/2024. Es sind dies: HD-I.: Efluelda®; SD-I.: Fluarix Tetra® und Vaxigrip Tetra®.
Dieser deutlich teurere HD-Impfstoff ist bei Erwachsenen ab 65 Jahren mit einem weiteren Risikofaktor vom BAG zugelassen. Er ist sehr gut verträglich; als NW die bekannte lokale Rötung und Schmerzen an der Einstichstelle. Mögliche Myalgien, Kopfweh und Unwohlsein. Selten kann es zu einer akuten allergischen Reaktion kommen. Das BAG schreibt zum HD-Grippeimpfstoff:

«Eine Metaanalyse (14) mit 34 Millionen Teilnehmenden über eine Anwendungszeit >10 Jahren zeigt eine höhere Wirksamkeit von HD-Grippeimpfstoffen (60µg statt Standarddosis von 15 µg Antigen pro Impfstamm) gegenüber Grippekomplikationen bei Betagten; eine Beobachtung, die auch in Dänemark bestätigt wurde. Diese und weitere Daten für HD-Impfstoffe zeigen einen um 10-20% besseren Schutz für Personen ≥65 Jahre, weshalb auch in der Schweiz die Zulassung von HD-Impfstoffen ab 65 Jahren bewilligt wurde mit Kostenübernahme für alle Personen ≥75 Jahre sowie für Personen ≥65 Jahre mit mindestens einem weiteren Risikofaktor für schwere Grippeerkrankung aufgrund einer Komorbidität gemäss Grippeimpfempfehlung. In diesen Alters- und Risikogruppen ist a) das Risiko schwer an Influenza oder an Komplikationen zu erkranken und hospitalisiert zu werden höher als bei jüngeren gesunden Personen, und b) je nach Influenzastamm auch die Immunantwort auf die Impfung weniger gut. Dies sind gute Gründe, um für diese Personen einen HD-Impfstoff zum Schutz vor Grippe zu empfehlen».

Der saisonale Impfstoff sollte jährlich im Herbst verabreicht werden. Die Zusammensetzung der Antigene (Viruspartikel in fragmentierter Form) wird alljährlich durch die WHO festgelegt. In den Jahren, wo eine schlechte Vorhersage des Impfstoffes mit geringer Effektivität bestand, war der kardiovaskuläre Schutz signifikant geringer. Dies gibt klare Hinweise auf die Kausalität des Impfstoffs.

Es bleibt das Ziel, dass ≥75% der Senioren und Personen (ab 6 respektive 36 Monate) mit einer chronischen Grunderkrankung geimpft werden. Das BAG und die STIKO (Ständige Impfkommission beim RKI) empfehlen auch eine Impfung bei allen Schwangeren ab dem 2. Trimeon (bei Indikation früher), postpartal und bei Personen, die als mögliche Infektionsquelle im selben Haushalt lebende oder von ihnen betreute Risikopersonen gefährden können. Eine berufliche Indikation besteht beim medizinischen Personal, bei Personen in Einrichtungen mit umfangreichem Publikumsverkehr inklusive Kitas und bei Personen mit Kontakt zu Geflügel und Wildvögeln – vgl. www.bag.admin.ch/grippeimpfen; www.rki.de/grippeimpfen; www.infovac.ch

Nach dem IAMI-Trial sollte die Grippeimpfung innert 72 Stunden Teil der stationären Behandlung nach einem Herzinfarkt oder bei einer CHK mit hohem Risiko werden, kommt es doch zu einer signifikanten Senkung von Gesamttod, Myokardinfarkt oder Stentthrombose von 28% innert 12 Monaten sowie zu einem geringeren Risiko für den Gesamttod und den kardiovaskulären Tod (15).

Aktuell liegt die Impfrate je nach Grunderkrankung (CHK bzw. HI) bei maximal 30-43% (3, 7). Viele Patienten sind sich auch bei uns der Wichtigkeit der jährlichen saisonalen Impfung im Herbst nicht bewusst! Oft findet man in der Bevölkerung einen zu wenig bekannten Nutzen respektive eine Fehleinschätzung des Risikos einer fehlenden Impfung. Es bedarf daher einer guten, umfassenden Aufklärung und Motivation der Patienten und Senioren und ihrer Partner/Familien durch uns Ärzte. Impfkampagnen und in Zukunft auch eine Unterstützung durch eine elektronische Praxis­software sind sehr nützlich.

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Symptome an Sehnen und Reizungen der Sehnen(begleit)strukturen (synoviale Sehnenscheiden, Bursen, Enthesen) sind häufige Erkrankungen in der muskuloskelettalen Praxis mit vielfältigen Ursachen. Die pathophysiologische Kaskade, welche zum Schmerzempfinden führt, ist nicht vollends geklärt. Nebst vaskulären Insuffizienzen scheinen extrazelluläre Matrixfaktoren inklusive Kollagenalterationen (vermehrt Kollagen Typ III zu Ungunsten Typ I) und Prostaglandine (insbesondere PGE2) eine Rolle zu spielen (1). Der Einfluss inflammatorischer Zellen ist noch nicht eindeutig geklärt, ebenso die Signifikanz tenosynovialer Stammzellen (1). Akzeptiert scheint die Pathogenese der mechanischen Überlastung («overuse») der Sehne durch Zug- und kompressive Kräfte im Sinne kumulativer Mikrotraumata (1). Der folgende Überblicksartikel konzentriert sich auf eine Auswahl klinisch häufiger Tendinopathie Manifestationen und bewertet nebst allgemeinem Überblick vordergründig die Evidenz des Einsatzes von Eigenblut (PRP = platelet-rich plasma) Injektionen und Stosswellentherapie (ESWT = Extracorporale Stosswellentherapie).

Symptoms of tendons and irritations of tendon (accompanying) structures (synovial tendon sheaths, bursae, entheses) are common conditions in musculoskeletal practice with multiple causes. The pathophysiological cascade leading to pain sensation is not fully understood. Besides vascular insufficiencies, extracellular matrix factors including collagen aging (increased collagen type III to the detriment of type I) and prostaglandins (especially PGE2) seem to play a role (1). The influence of inflammatory cells is not yet clearly understood, nor is the significance of tenosynovial stem cells (1). What seems to be accepted is the pathogenesis of mechanical overload (“overuse”) of the tendon by tensile and compressive forces in terms of cumulative microtrauma (1). The following review article focuses on a selection of clinically common tendinopathy manifestations and, in addition to a general overview, primarily evaluates the evidence for the use of autologous blood (PRP = platelet-rich plasma) injections and shock wave therapy (ESWT = extracorporeal shock wave therapy).
Key Words: Tendinopathy, Platelet Rich Plasma (PRP), Extracorporeal Shockwave Therapy (ESWT)

Tendinopathien der Archillessehne

Achillessehnentendinopathien werden insbesondere bei Lauf-Sportarten mit einer Inzidenz bis 10,9% beobachtet. Das Lebenszeitrisiko für ehemalige männliche Elite-Läufer wird in der Literatur bis 50% beschrieben (2). Nebst männlichem Geschlecht und Alter gelten Hyperpronationsstellung des Fusses und Fehlverhalten im Training (zu rasches oder zu intensives Sehnen-Loading) als Risikofaktoren (2). Aus rheumatologischer Sicht ist die enthesale Entzündung der Achillessehneninsertion eine hallmark-Manifestation für Erkrankungen aus dem Formenkreis der Spondyloarthritiden und qualifiziert in der Regel für eine bDMARD (Biologika) Behandlung (3).

Achillessehnentendinopathien werden nach klinischen Gesichtspunkten in zwei Kategorien eingeteilt, als Insertions-Tendinopathie (Abb. 1a) (= Pathologie in den knöchernen Übergang/Enthese distal am calcanealen Ansatz) und Midportion-Tendinopathie (= 2-6cm proximal der Insertionsstelle entsprechend – hier ist die Durchblutung der Sehne am geringsten) (2). Während zwei Drittel der Fälle in athletischen Populationen einer Midportion-Tendinopathie entsprechen, sollten bei Symptomen an der Enthese/Insertion auch an rheumatologische Erkrankungen gedacht werden. Dies gilt insbesondere bei fehlender Sport-Anamnese und Vorliegen von extra-achillärer Symptomatik mit Spondyloarthritis sowie Eigenschaften wie chronische nächtliche Rückenschmerzen, Psoriasis, chronisch-entzündliche Darmerkrankung, Uveitis und/oder Daktylitis Episoden.

Das klinische Bild ist variabel und umfasst lokale Druckdolenz, fühlbare Verbreiterung der Sehne, Morgensteifigkeit und Anlaufschmerz, insbesondere auch beim Beginn von sportlicher Aktivität. Der Schmerz kann unter fortgeführter Aktivität auch rückläufig empfunden werden. Aktive Loading Manöver der Sehne entsprechen auch der diagnostischen Testung («singe-leg heel raise»/ Zehenstand oder «hop-Test»/Einbeinsprung der betroffenen Seite) (2). Bei Totalabriss der Achillessehne kann auch ein positiver «Thompson Test» erhoben werden (beim Zusammendrücken der Wade der/s in Bauchlage befindlichen Patienten/in fehlt die sonst beobachtbare Plantarflexionsbewegung). Bildgebend kann Ultraschall eingesetzt werden, wobei nebst (Partial-) Rupturzeichen via Powerdoppler Modus auch vaskuläre Hyperämie/Neovaskularisationsprozesse inklusive Enthesitis aufgedeckt werden können. Bei therapierefraktären Situationen sowie in präoperativer Absicht kann auch ein MRI durchgeführt werden.

Therapeutischer Hauptpfeiler für beide Achillessehnentendinopathie Formen stellt auf Basis von Meta-Analysen aktive Physiotherapie mit exzentrischer Kräftigungsübung der Sehne dar (2). Sollten die Schmerzen bei der Ausführung der exzentrischen Übungen zu stark sein, kann zu Beginn auch ein isometrisches Programm durchgeführt werden (siehe Supplementum). Topische/systemische NSAR werden ausserhalb der autoimmun-rheumatologischen Indikationen idealerweise nur bei sekundärer Bursitis oder Paratenonitis (das Paratenon umgibt die Achillessehne als elastische Begleitschicht, da diese nicht von einer Sehnenscheide umgeben wird) ergänzend eingesetzt (2). Der Einsatz von topischem Glyceroltrinitrat mit Ratio der verbesserten lokalen Durchblutung kann derzeit noch nicht ausreichend evidenzbelegt empfohlen werden (2).

Circa ein Drittel der Fälle entwickelt eine chronische therapierefraktäre Achillodynie (2). Hier kann auf Basis von Meta-Analysen (sowohl fokussierte als auch radiale) Stosswellentherapie (ESWT) zum Einsatz kommen, wobei die meisten Studien jeweils in Kombination mit Physiotherapie/exzentrischen Übungen und bei Midportion-Tendinopathie durchgeführt wurden, die Evidenz für erfolgreiche mittelfristige positive Outcomes bis mindestens 3 Monate gilt als gefestigt, für die long-term Effizienz (12 Monate) bestehen widersprüchliche Resultate (2). Gleiches gilt für den Einsatz von Eigenblut (PRP – platelet rich plasma) (1) (Abb. 1b), wenngleich sich auch hier abzeichnet, dass sich die PRP-Effektivität insbesondere in Kombination mit exzentrischem Sehnentraining hervorhebt und die PRP-Infiltrationsserien nebenwirkungsarm sind, mit hoher post-Interventionszufriedenzeit (2). Der Einsatz von periläsionalem Glucocorticoid wird aufgrund des Risikos einer achillären Sehnenruptur kritisch gesehen und begrenzt sich allenfalls auf den Einsatz bei sekundär nachweisbarer Bursitis (2).

Rotatorenmanschetten Tendinopathien der Schulter

Tendinopathien der Rotatorenmanschette sind in über 50% der Patienten/Patientinnen mit Schulterschmerzen ursächlich (4). Während sterile Enthesitiden oder Bursitiden ohne Vorliegen von strukturellen Rotatorenmanschettenpathologien rheumatologisch bedingt sein können, so sind degenerative Überlastungsschäden sehr viel häufiger. Aus sportmedizinischer Sicht ist dies vor allem bei Wurf- und Überkopfsportarten relevant. Hier können im Sinne chronischer Verletzungen insbesondere die inneren Schichten der Rotatorenmanschette betroffen sein (5).

Der Überbegriff der «rotator-cuff tendinopathy» umfasst bei Vorliegen positiver Impingementzeichen oder bildmorphologischer subacromialer Engstellen durch verschiedene Ursachen auch die Begrifflichkeit eines «subacromial pain syndrome» oder «Impingement-Syndroms». Symptomatisch (teil-)rupturierte Rotatorenmanschettenanteile werden als «partial-/ respektive full-thickness-tear rotator-cuff tendinopathy» bezeichnet und im Falle bildgebend nachgewiesener Verkalkungen der Sehne ist die Rede von kalzifizierender «calcific» Tendinopathie (4) (Abb. 2).

Die klinische Testung inklusive Bewegungsumfang und Resistiv-Testungen der einzelnen Schultermuskeln gibt die Richtung der möglichen zugrundeliegenden Pathologie vor und hilft somit in der Auswahl weiterer bildgebender Diagnostik. In der Regel bietet sich auch hier Ultraschall für die Beurteilung der Rotatorenmanschette an, ein MRI kann insbesondere bei labralen / kartilaginären oder kapsulären Verdachtsmomenten zum Einsatz kommen (4). Aus rheumatologischer Sicht ist der Einsatz von Ultraschall insbesondere bei beidseitigen Schulterschmerzen mit erhöhter humoraler Entzündung im Sinne einer differentialdiagnostischen Polymyalgia rheumatica relevant (wobei bestimmte Ultraschallpathologien in die Klassifikationskriterien einfliessen) (6).

Der «painful-arc-test» ist ein häufig durchgeführter Globaltest, bei dem ein aktives Abduktionsmanöver aus der Neutral-Null-Stellung durchgeführt wird. Von oben nach unten wird er auch «drop-arm-sign» genannt; eine Schmerzangabe (und Kraftverlust) zwischen 60-120° wird als positiver Supraspinatus-Test gewertet. Die subacromiale Einengung (durch Teilrupturen oder sekundäre Bursitis subacromialis/subdeltoidea) wird mit Impingement-Tests, beispielsweise dem Jobe-Test mit Heben der seitlich vorgestreckten Arme, Daumen nach unten, gegen Widerstand geprüft.

Nebst Paracetamol und NSAR (systemischer wie topischer Einsatz) ist auch der Benefit von Physiotherapie belegt und gilt als therapeutischer Grundpfeiler (Unterhaltung der Gelenksmobilität, motor-control-exercises, muskuläre Kraft-/Kraftausdauer, Edukation) bei partial-tear rotator-cuff tendinopathy (4). Glucocorticoid-Injektionen werden hier als second-Line Behandlung mit erwiesener short-term Evidenz eingesetzt (erwiesene Superiorität gegenüber Placebo und Lokalanästhetika). Bei fehlendem relevantem Ansprechen auf zweimalige Infiltrationen sollten alternative Behandlungsmöglichkeiten wie Eigenblutinjektionen (PRP) (Level B Empfehlungsstärke, tiefe bis moderate Evidenz) erwogen werden (4). Mit ähnlicher Evidenzlage kommt bei «rotator-cuff calcific tendinopathy» auch Stosswellentherapie zum Einsatz, wobei hier insbesondere hoch energetische, fokussierte ESWT (>0.20 mJ/mm2) hinsichtlich Schmerz und Dysfunktion eingesetzt werden kann (4). Bei Komplettrupturen «full-thickness rotator-cuff tear» gilt es nebst dem Einsatz von aktiver Physiotherapie vor allem die orthopädisch rekonstruktiven Therapiemöglichkeiten abzuwägen (4).

Laterale Ellenbogen Tendiopathie

Die laterale Epicondylitis (umgangssprachlich «Tennis-Ellenbogen») oder «Epicondylopathia humeri radialis»-Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung beträgt 1-3% und entspricht in den meisten Fällen einer degenerativen mechanischen Überlastung und somit einer overuse-Tendinopathie bei repetitivem oder zu hohem Sehnen Loading (7). Klinische Testungen umfassen passive Extensionsschmerzen und Symptome bei isometrischer Resistivprüfung (welche kombiniert im Cozen-Test durchgeführt werden: hierbei wird bei ruhendem Unterarm gegen eine aktive Handgelenksextension Gegendruck appliziert, sowie Druck gegen den lateralen Extensorenursprung ausgeübt, welcher bei positivem Test charakteristische Schmerzen auslöst). Bei fehlender Überlastungsanamnese sollte eine Enthesitis am Ellenbogen an Spondyloarthritis Formen denken lassen, insbesondere an eine Psoriasisarthritis. Auch eine Kristall-(Peri)Arthritis (Gicht, Pseudogicht d.h. Calcium-Pyrophosphat Deposition-assoziierte Arthritis =CPP-D) ist differentialdiagnostisch denkbar und kann cubitale bursale Inflammationen auslösen. Aus sportmedizinischer Sicht sind bestimmte Wurfsportarten (Baseball, Handball) mit erhöhten Risiken für tendinöse oder ligamentäre Pathologien vergesellschaftet (8). Spätestens bei chronischem Verlauf einer lateralen Epicondylopathie (d.h. >6 Monate Symptomdauer) sollte je nach Verfügbarkeit entweder Ultraschall (Abb. 3a) oder MRI Diagnostik eingesetzt werden (7).

Therapeutisch kann neben oralen oder topischen NSAR auch überbrückend topisches Glyercoltrinitrat eingesetzt werden, nebst Aufgleisung physiotherapeutischen Trainings (progressiv-resistive Übungsprogramme). Kombiniert zu letzterem kann auch Manual-Therapie kurzzeitig Griffkraft und Schmerz positiv beeinflussen und somit Physiotherapie positiv unterstützen (positive Review Daten mit short-term Benefit) (7). Intraläsionale Glucocorticoide können zwar kurzfristig (<6 Wochen) effektiv Schmerzen lindern, aber mehrheitlich negative Outcomes in long-term Analysen sowie potenzielle Ruptur-Komplikationen sprechen gegen den Einsatz (7). Bezogen auf Eigenblutinjektionen (PRP) finden sich hinsichtlich Schmerz positive Meta-Analysen, allerdings auch dargelegte Ineffizienz, sodass hier keine sichere Empfehlung ausgesprochen werden kann (7). Die mittlerweile breite Literatur bezüglich Stosswellentherapie (ESWT) legt in der Mehrheit der Studien positive, d.h. bessere oder zumindest gleich gute Effekte, bezüglich Schmerz und Griffkraft dar, im Vergleich zu anderen Behandlungsmodalitäten und gegenüber Sham-Behandlung, sodass radiale oder fokussierte ESWT (Abb. 3b) befürwortet werden kann (am häufigsten genutzte Einstellungsparameter: mindestens 2000 Impulse, mindestens dreimalige Intervention, wöchentliches Intervall) (7).

Supplementum: Exzentrisches Training bei Achillessehnen-Tendinose

► Angezeigt bei chronisch schmerzhafter Achillessehne mit typischer spindelförmiger Verbreiterung im mittleren Drittel, nach Ausschluss von entzündlichen oder traumatischen Läsionen der Achillessehne.
► Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass mit einem regelmässig ausgeführten exzentrischen Trainingsprogramm der Wadenmuskulatur, ein sehr gutes Behandlungsergebnis bei diesen belastungsabhängigen Beschwerden erreicht werden kann.
► Die beiden Übungen des Trainingsprogramms sollen 2 mal täglich, 7 Tage pro Woche, während 12 Wochen durchgeführt werden.
► In den ersten 1-2 Wochen sind Schmerzen in der Wadenmuskulatur zu erwarten, das Training über die Schmerzgrenze hinaus soll aber nicht forciert werden.
► Vorgehen: Instruktion der Übungen unter physiotherapeutischer Anleitung mit Kontrolle der Ausführung nach ca. 6 Wochen (die übrigen physikalischen Massnahmen können natürlich weitergeführt werden).

1. Übung
□ Exzentrisch
□ Isometrisch
□ Dynamisch
An einer Treppenstufe auf dem Vorfussballen stehend, soll sich der Patient mit einer Hand am Geländer oder an der Wand stabilisieren. Mit gestreckten Knien und aufgerichtetem Oberkörper geht er in den Zehenspitzenstand mit Hilfe des «gesunden» Beines. Von die-ser Position aus belastet er nur noch die schmerzhafte Wade und führt die exzentrische Übung durch langsames Absinken der Ferse bis unter das Niveau der Treppenstufe aus. Nun braucht er wieder das «gesunde» Bein um sich in den Zehenspitzenstand zu erheben. Repetition 15 mal. Diese Übung aktiviert vor allem den Gastrocnemius-Muskel (zweiköpfiger, oberflächlicher Wadenmuskel). (Abb. 4 a & b)

2. Übung
□ Exzentrisch
□ Isometrisch
□ Dynamisch
Nach einer kurzen Pause wird dieselbe Übung, aber mit circa 60° gebeugtem Knie durchgeführt. Repetition 15 mal. Damit wird auch der Soleus-Muskel (tiefer Wadenmuskel) aktiviert. (Abb. 4 c)
Nach einer kurzen Pause wird wieder die 1. Übung durchgeführt, beide Übungen insgesamt je 3 mal.
2 Übungen werden 2 mal täglich in 3 Serien a 15 Wiederholungen durchgeführt: 2 x 2 x 3 x 15 = 180 exzentrische Belastungen pro Tag.

Tipps:
◆ Mit der symptomatischen Wade wird nur die exzentrische Belastung durchgeführt, nicht die konzentrische «Aufwärts»-Belastung.
◆ Die Übung wird zunächst nur mit dem Eigen-Gewicht durchgeführt und soll schmerzhaft sein! Wenn kein Schmerz mehr während des Trainings in der Sehne vorhanden ist, kann durch Gewichte in einem «Rucksack» (oder durch Üben an einer entsprechende Gewichts-Maschine) die Belastung gesteigert werden.
◆ Während der letzten 4 Wochen des 12-Wochen-Trainigs-
Programs darf der Patient langsam seine üblichen sportlichen Sehnenbelastungen wieder aufnehmen.

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Anmerkung des Chefredaktors: PRP und ESWT sind keine Pflicht­leistungen in der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP)