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Aktuelle antidiabetische Therapie bei Herzerkrankungen

In den letzten Jahren gab es enorme Fortschritte im Bereich der Therapie von Diabetes mellitus Typ 2. Dies ist unter anderem durch die neu entwickelten Medikamente bedingt, welche in kardiovaskulären Endpunktstudien bewiesen, dass sie die Gesamtmortalität und kardiovaskuläre Ereignisse reduzieren, die Entwicklung einer Herzinsuffizienz verlangsamen und die Nierenfunktion schützen.

Ces dernières années, d’ énormes progrès ont été réalisés dans le traitement du diabète sucré de type 2, en partie grâce à des médicaments récemment mis au point dont les études sur les paramètres cardiovasculaires ont montré qu’ ils réduisaient la mortalité de toutes causes et les événements cardiovasculaires, ralentissaient le développement de l’ insuffisance cardiaque et protégeaient la fonction rénale.

Diabetes mellitus betrifft weltweit geschätzt einen von elf Erwachsenen. Von den verschiedenen Folgeerkrankungen bei Menschen mit Diabetes kommt der koronaren Herzerkrankung und der Herzinsuffizienz eine immer grössere Bedeutung zu. Die koronare Herzerkrankung hat in den letzten Jahrzehnten bei Diabetes mellitus kontinuierlich abgenommen, ist aber immer noch höher als bei Menschen ohne Diabetes mellitus. Demgegenüber hat sich die Prävalenz der Herzinsuffizienz bei Personen mit Diabetes während dieser Zeitspanne verdreifacht und der Prozentsatz der Patienten mit Diabetes mellitus und Herzinsuffizienz beträgt mindestens 25% (1).

Es gibt zwei Arten der Herzinsuffizienz:

  • Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurfsfraktion (HFPEF, «heart failure with preserved ejection fraction»): diese Form macht ¾ aller Fälle von Herzinsuffizienz bei Typ-2-Diabetes aus und zeigt eine linksventrikuläre Auswurfsfraktion > 40%. Die Diagnose in der Praxis von Allgemeininternisten ist aber schwierig, weil sich diese Form praktisch nur mit einer Doppler-Echokardiografie des Herzens durch den Kardiologen zweifelsfrei diagnostizieren lässt.
  • Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurfsfraktion (HFREF, «heart failure with reduced ejection fraction»), welche ¼ der Patienten mit Herzinsuffizienz und Diabetes betrifft und häufig symptomatisch ist mit Anstrengungsdyspnoe, Orthopone, sowie Vorhofflimmern.

Obwohl mittlerweile viele wirksame Medikamente verfügbar sind, erreicht lediglich die Hälfte der an Diabetes mellitus erkrankten Patienten ihr individuelles HbA1c-Ziel (2). Gründe hierfür sind vielfältig und umfassen nicht nur die von vielen Patienten praktizierte fehlende Adhärenz zu den verordneten Medikamenten. Auch die mannigfaltigen Therapiemöglichkeiten und Kombinationen machen die medikamentöse Behandlung komplex. Der vorgestellte Behandlungsalgorithmus basiert auf den Empfehlungen der «Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie» (SGED), welche 2020 verabschiedet wurden (www.sgedssed.ch).

Kardiovaskuläre Endpunktstudien mit den neueren Medikamentengruppen seit 2008

SGLT2-Hemmer

SGLT2-Hemmer hemmen den Natrium/Glukose-Cotransporter 2 (SGLT2) in den proximalen Tubuli der Nieren, was die Rückresorption von Glukose aus dem Primärurin reduziert. Sie führen nicht zu Hypoglykämien und gehen mit einem Gewichtsverlust einher.
Mit folgenden Substanzen konnten wesentliche Vorteile in Bezug auf 3-Punkte MACE, kardiovaskuläre Mortalität und Herzinsuffizienz gezeigt werden: Empagliflozin (Jardiance®), Canagliflozin (Invokana®) und Dapagliflozin (Forxiga®) (3-6). Ertugliflozin (Steglatro®) wurde als vierter SGLT2-Hemmer zugelassen. Die Wirksamkeit konnte in der «VERTIS MONO» Studie gezeigt werden (7). Die Resultate der «VERTIS CV» Studie zur Beurteilung der kardiovaskulären Sicherheit sind noch ausstehend.
Hinsichtlich renaler Endpunkte zeigte sowohl die «EMPA-REG OUTCOME» Studie für Empagliflozin als auch die «CREDENCE» und «CANVAS» Studien für Canagliflozin eine signifikant langsamere Progression von Nierenerkrankungen. Die «EMPA-REG OUTCOME» und «CREDENCE» Studien zeigten den sicheren Einsatz bis zu einer eGFR von 30 ml/min (8, 9) .
Aufgrund dieser Studienlage kann zum aktuellen Zeitpunkt von einem Klasseneffekt in Bezug auf die Reduktion der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität, respektive von einem positiven Effekt auf die Herzinsuffizienz und Nierenfunktion ausgegangen werden.

GLP-1-Rezeptor-Agonisten

Die GLP-1-Rezeptor-Agonisten (GLP-1 RA) binden wie das körpereigene Inkretin GLP-1 an die GLP-1-Rezeptoren und führen zu einer erhöhten Insulinausschüttung und Hemmung der Glukagonsekretion. Daneben hemmen sie den Appetit und führen zu einem Gewichtsverlust. Die «LEADER» Studie konnte 2016 zeigen, dass Liraglutid (1× täglich, Victoza®) bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 und hohem kardiovaskulärem Risiko zu einer signifikanten Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen und der Gesamtmortalität führt (10). Im gleichen Jahr zeigte sich bei Semaglutid (1× wöchentlich, Ozempic®) in der «SUSTAIN-6» Studie eine signifikante Reduktion von nicht-tödlichen Schlaganfällen, jedoch keine Reduktion der kardiovaskulären Mortalität (11). Hinsichtlich der kardiovaskulären Ereignisse war die neu entwickelte orale Gabe von Semaglutid in der «PIONEER 4» der subkutanen Gabe nicht unterlegen (12, 13).
Dulaglutid (1× wöchentlich, Trulicity®) senkte in der «REWIND» Studie kardiovaskuläre Ereignisse, hatte jedoch ebenfalls keine Reduktion der kardiovaskulären Mortalität zur Folge (14), aber eine deutliche Reduktion der Apoplexie (15, 16).
Sowohl Liraglutid in der «LEADER» Studie als auch Dulaglutid in der «REWIND» Studie zeigten bessere renale Endpunkte (17, 18). Hinsichtlich der Sicherheit bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion können GLP-1-Rezeptor-Agonisten auch bei schwer eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR < 30 ml/min) eingesetzt werden und sind in dieser Situation somit eine Alternative zu DPP-4-Hemmern (17).
Im Wesentlichen konnten die humanen GLP-1-Rezeptor-Agonisten positive Effekte in den Endpunktstudien aufweisen, während die kurzwirksamen, von Exenatid abgeleiteten Medikamente, dies nicht belegen konnten. Deshalb sind GLP-1 RA aufgrund der stärkeren Gewichtsreduktion bei übergewichtigen Patienten empfehlenswert (eine Kostenrückerstattung erfolgt nur bei einem BMI ≥ 28 kg/m2 und in Kombination mit Metformin oder Sulfonylharnstoffen).

DDP-4-Hemmer

Die Hemmung der Dipeptidylpeptidase 4 (DPP-4) führt analog zu den GLP-1-RA zu einer verlängerten Inkretin-Wirkung. Aufgrund dessen macht wegen des gleichen Wirkungsmechanismus eine Kombination mit einem GLP-1 RA keinen Sinn.
Insgesamt wiesen die DPP-4-Hemmer Alogliptin (Vipidia®), Linagliptin (Trajenta®) und Sitagliptin (Januvia®) einen neutralen Effekt auf kardiovaskuläre Ereignisse auf (19-22). Zu beachten ist, dass Saxagliptin (Onglyza®) in der «SAVOR-TIMI 53» Studie als bisher einzigen DDP-4-Inhibitor zu häufigeren Hospitalisationen wegen Herzinsuffizienz führte (23). Vorteile der DPP-4-Hemmer sind die Verabreichung selbst bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz und die fehlenden Nebenwirkungen.

Therapieempfehlungen bei Typ 2 Diabetes mellitus

Wie auf Abbildung 1 ersichtlich ist, ist die primäre Therapie für alle Patienten mit Typ 2 Diabetes eine frühe Kombination von Metformin und SGLT-2 Hemmern oder Metformin und GLP-1- Rezeptor-Agonisten. Diese Empfehlung gilt unabhängig davon, ob der Patient bereits eine kardiovaskuläre Erkrankung hat, denn Patienten mit Typ 2 Diabetes mit einem geringen oder mässigen kardiovaskulären Risiko existieren praktisch nicht (Patienten < 50 Jahre mit einer Diabetesdauer < 10 Jahre) (24).

Initiale Wahl: SGLT2-Hemmer oder GLP-1-Rezeptor-Agonisten?

Während beide Klassen die sogenannten 3-Punkte MACE (schwere kardiovaskuläre Komplikationen definiert als nicht tödlichen Schlaganfall, nicht tödlichen Myokardinfarkt und kardiovaskulären Tod) reduzieren, können die Unterschiede gezielt für eine personalisierte Therapie genutzt werden. Wie in Tabelle 1 ersichtlich, führen GLP-1-Rezeptor-Agonisten zu einem stärkeren Gewichtsverlust sowie zu einer Reduktion von Schlaganfällen (11, 15, 16). Hingegen bieten SGLT2-Hemmer eine stärkere Nephroprotektion und eine Verzögerung der Herzinsuffizienz beziehungsweise weniger Hospitalisationen aufgrund einer Herzinsuffizienz (3-6). Aufgrund der vielen Vorteile besteht Hoffnung, dass eine Kombination dieser beiden Medikamentengruppen den grössten Vorteil für Patienten mit Typ 2 Diabetes mellitus bieten könnte, insbesondere bei einer koronaren Herzkrankheit und/oder Herzinsuffizienz (25).

Empfehlungen bei koronarer Herzkrankheit und/oder Herzinsuffizienz

Weil koronare Herzkrankheit und Herzinsuffizienz mit einer langen Diabetesdauer, chronischer Niereninsuffizienz und einer schlechten Blutzuckereinstellung assoziiert sind, müssen drei Kernfragen beantwortet werden, bevor eine individuelle, verbindliche Therapieempfehlung gemacht werden kann (Abb. 2).

Die erste und wichtigste Frage betrifft immer das Insulin: Benötigt der Patient Insulin?

Ist der HbA1c-Wert des Patienten > 10% bei Abwesenheit der Schlüsselmerkmale des metabolischen Syndroms wie viszerale Adipositas und der typischen Dyslipidämie (niedriges HDL-Cholesterin und hohe Triglyzeride), und zeigt der Patient klinische Symptome des Insulinmangels (Gewichtsverlust, Polyurie und Polydipsie), ist die Gabe von Insulin niemals falsch. Nachdem sich die Blutzuckerwerte normalisiert haben, kann entschieden werden, ob Insulin weiterhin verabreicht wird. Bei einem kleinen Prozentsatz der Patienten kann ein Typ 1 Diabetes mellitus (auch bei hohem Alter) oder eine Pankreaserkrankung, wie eine chronische Pankreatitis oder Hämochromatose vorliegen, und deshalb eine Insulintherapie notwendig machen.

Die zweite Frage bezieht sich auf die Nierenfunktion

Dieser Aspekt wirkt sich direkt auf die Wahl des Antidiabetikums aus. 25% aller Patienten mit Typ 2 Diabetes mellitus in der Schweiz haben eine chronische Nierenerkrankung mit einer eGFR < 60 ml/min. (26). Die meisten Medikamente können nicht verschrieben werden, wenn die eGFR unter 30 ml/min liegt (dies ist allerdings ein kleiner Prozentsatz von 2.4% (26). Ist dies der Fall, können SGLT-2 Hemmer, Metformin und Sulfonylharnstoffe nicht mehr eingesetzt werden. DPP-4 Hemmer und GLP-1 RA können in dieser Situation verschrieben werden. Bei den GLP-1 RA ist auf Übelkeit und Erbrechen zu achten, sie sind aber auch bei Dialysebedürftigkeit nicht gefährlich für den Patienten mit Diabetes mellitus.

Die dritte Frage betrifft die Herzinsuffizienz

Die bevorzugte Therapie bei Patienten mit Diabetes und einer Herzinsuffizienz oder zur Prävention der Herzinsuffizienz sind die SGLT-2 Hemmer, welche bis zu einer eGFR von 30 ml/min sicher eingesetzt werden können. Mit Reduktion der Nierenfunktion sinkt zwar der blutzuckersenkende Effekt, die Wirkungen auf 3-Punkte MACE, Erhaltung der Nierenfunktion und Therapie respektive Prävention von Herzinsuffizienz bleiben voll erhalten.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Bei diesem Artikel handelt es sich um einen Zweitabdruck des in «der informierte arzt» 06-2020 erschienen Originalartikels.

Prof. Dr. med.Roger Lehmann

UniversitätsSpital Zürich
Rämistrasse 100
8091 Zurich

Roger.Lehmann@usz.ch

Der Autor deklariert Teilnahme an Advisory Boards und Referentenhonorare von Novo Nordisk, Sanofi, MSD, Boehringer Ingelheim, Servier und Astra Zeneca.

  • Mit den SGLT2-Hemmern und den GLP-1-RA gibt es zwei Klassen, welche kardiovaskuläre Ereignisse, die kardiovaskuläre Mortalität und Gesamtmortalität senken sowie eine Nephroprotektion zeigen.
  • Der Arzt muss zudem die Patientenpräferenzen wie keine Hypogly-kämien und Wunsch nach Gewichtsabnahme berücksichtigen, aber auch die Verringerung von Mortalität und von kardiovaskulären
    Ereignissen und Herzinsuffizienz. Sulfonylharnstoffe (21) und DPP-4-Hemmer (19-22) haben in Bezug auf diese harten Endpunkt-Parameter keinen Effekt.
  • Unter Berücksichtigung der kardiovaskulären Endpunkte, der Nieren-
    funktion und des Vermeidens von Hypoglykämien und einer Verminderung des Körpergewichts sind SGLT-2 Hemmer und GLP-1 RA die bevorzugten Medikamente und eine Tripelkombination mit Metformin wäre v.a. bei Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit und/oder
    einer Herzinsuffizienz zu empfehlen.

Messages à retenir

  • Avec les inhibiteurs SGLT2 et les GLP-1-RA, il existe deux classes qui montrent une réduction des événements cardiovasculaires, de la mortalité cardiovasculaire et de la mortalité de toutes causes ainsi qu’ une néphroprotection.
  • Le médecin doit également tenir compte des préférences du patient, comme l’ absence d’ hypoglycémie et le désir de perdre du poids, mais aussi de la réduction de la mortalité et des événements cardiovasculaires et de l’ insuffisance cardiaque. Les sulfonylurées (21) et les inhibiteurs de la DPP-4 (19-22) n’  ont pas d’ effet sur ces paramètres de point final durs.
  • En tenant compte des paramètres cardiovasculaires, de la fonction rénale et de l’ évitement de l’ hypoglycémie et de la réduction du poids corporel, les inhibiteurs SGLT-2 et les GLP-1 RA sont les médicaments préférés et une triple association avec la metformine serait particulièrement recommandée chez les patients souffrant de coronaropathie et/ou d’ insuffisance cardiaque.
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Des situations dans lesquelles le sodium est indispensable

Pour la prévention de l’ hypertension artérielle et de ses complications, il est recommandé de consommer du sel à raison de 5-6 g de NaCl par jour. Il existe cependant des situations cliniques dans lesquelles un apport journalier de sel plus élevé est nécessaire. C’ est le cas, par exemple, des patients qui souffrent d’ hypotension orthostatique en l’ absence de prise médicamenteuse faisant baisser la pression, ou des sujets qui font des efforts physiques modérés à intensifs ou du sport de haut niveau. Après l’ exercice, il est recommandé de compenser les pertes cutanées d’ eau et de sel, mais la question se pose si la compensation doit être complète ou partielle. En Suisse, dans le cadre de la prévention des déficiences en iode et de ses conséquences cliniques, du iode est ajouté au sel de cuisine. Les apports en iode de la population sont donc très liés à la consommation de sel. Des données récentes ont montré qu’ environ 14  % des femmes suisses sont en état de déficience en iode. Cette situation pourrait potentiellement s’ aggraver en cas de régime pauvre en sel (< 5 g NaCl/j). Les jeunes femmes en âge de procréer et leurs enfants sont particulièrement à risque de développer des complications liées au manque de iode.

Zur Vorbeugung von Bluthochdruck und dessen Komplikationen wird empfohlen, 5-6 g NaCl pro Tag zu konsumieren. Es gibt jedoch klinische Situationen, in denen eine höhere tägliche Salzzufuhr erforderlich ist. Dies ist z.B. der Fall bei Patienten, die ohne blutdrucksenkende Medikamente an einer orthostatischen Hypotonie leiden, oder bei Personen, die sich mässig bis intensiv körperlich betätigen oder Spitzensport betreiben. Nach dem Training wird empfohlen, den Wasser- und Salzverlust der Haut auszugleichen, es stellt sich jedoch die Frage, ob der Ausgleich vollständig oder nur teilweise erfolgen soll. In der Schweiz wird im Rahmen der Prävention von Jodmangel und dessen klinischen Folgen Jod dem Speisesalz zugesetzt. Die Jodaufnahme der Bevölkerung ist daher eng mit dem Salzkonsum verbunden. Jüngste Daten haben gezeigt, dass rund 14 % der Schweizer Frauen unter Jodmangel leiden. Diese Situation könnte sich bei einer salzarmen Ernährung (< 5 g NaCl/Tag) potenziell verschlechtern. Junge Frauen im gebärfähigen Alter und ihre Kinder sind besonders gefährdet, Komplikationen durch Jodmangel zu entwickeln.

Le sodium est un électrolyte essentiel pour les fonctions cellulaires, pour la régulation des compartiments liquidiens du corps et pour la régulation de la pression artérielle (PA). Aujourd’ hui, pratiquement toutes les sociétés médicales recommandent un apport journalier modéré en sodium ou en sel de table essentiellement pour prévenir le développement de l’ hypertension artérielle avec l’ âge et les complications cardiovasculaires et rénales qui sont associées à l’ hypertension (1). La consommation journalière de sel (NaCl) devrait être de 5-6 g par jour. En réalité, en Suisse (2), comme en Europe et aux Etats Unis, la consommation moyenne de sel est de l’ ordre de 9-11 g/j avec une consommation un peu plus élevée chez les hommes (10.5 g/j) que chez les femmes (7.5 g/j). Dans toutes les études populationnelles, il existe une relation linéaire significative entre la consommation de sel journalière et la pression artérielle, l’ impact étant plus prononcé chez les hypertendus que chez les normotendus.
Dans le débat sur la consommation de sel à recommander, une question revient systématiquement: un régime restreint en sel est-il favorable pour tout le monde ou existe-t-il des risques liés à un régime pauvre en sel chez certains individus ou groupes de sujets? Cette question a été ravivée par plusieurs publications suggérant qu’ un apport trop restreint en sel est associé à une augmentation de la mortalité globale, sans que l’ on connaisse vraiment les mécanismes de cette surmortalité. Au delà de ce débat précis, il est évident qu’ il existe des situations cliniques dans lesquelles un apport journalier de sel plus élevé est nécessaire. Le but de cet article est de discuter les situations cliniques les plus fréquentes associées à des besoins en sel supérieurs à ceux qui sont recommandés pour la population générale et les patients hypertendus en particuliers.

L’ hypotension orthostatique

Selon les dernières recommandations de la Société Européenne de Cardiologie, l’ hypotension orthostatique (HO) se définit comme une chute anormale de la PA au passage de la position assise à debout avec une baisse de la PA ≥ 20 mmHg de systolique ou ≥ 10 mmHg de diastolique ou une chute de la PA systolique à moins de 90 mmHg (3). La prévalence de l’ HO augmente avec l’ âge. L’ hypovolémie et une perte rénale de sel nocturne sont deux caractéristiques de la physiopathologie de l’ hypotension orthostatique survenant chez des individus souvent jeunes qui ne reçoivent pas de traitements hypotenseurs. Dans ces cas, il est fortement recommandé d’ augmenter le volume circulant pour prévenir les hypotensions et cela peut se faire de deux manières: d’ une part en augmentant les apports hydriques et d’ autre part en augmentant la consommation de sel, ce qui augmentera la soif et favorisera la rétention hydrosodée et l’ augmentation du volume circulant. Ainsi, dans cette situation, on propose aux patients de boire plus de 2 litres de liquide par jour et de manger 10 grammes de sel par jour, soit le double des recommandations. Cette approche non-pharmacologique de l’ HO permet souvent de diminuer les symptômes de chute de pression. Toutefois, elle ne peut pas être appliquée à des patients qui souffrent d’ une insuffisance cardiaque en raison du risque de surcharge et d’ oedème aigu du poumon.
En cas de hypotension aiguë, une manière simple de faire remonter la PA est de boire un verre (environ 250 à 500 ml) d’ eau froide qui active le système nerveux sympathique et augmente la pression artérielle.

Régime pauvre en sel et carence en iode

Le iode est un élément essentiel pour tous les organismes vivants. Le déficit en iode est reconnu depuis le début du XXe siècle comme une cause majeure du goitre et du crétinisme (4). Aujourd’ hui, la carence en iode, même modérée, est surtout associée à des troubles du développement cérébral et des troubles cognitifs chez l’ enfant. En Suisse, la consommation de iode est intrinsèquement liée à celle du sel. En effet, depuis 1922, date à laquelle une Commission Fédérale pour la prophylaxie du goitre (4) à décidé de donner du iode à la population, le sel est enrichi en iode à des concentrations qui sont en augmentation constante : 3.75 mg/kg en 1922, 15 mg/kg en 1980 et 25 mg/kg en 2014. Pour obtenir les taux urinaires de iode recommandés par l’ OMS (100 μg/jour) il faut manger plus de 5 grammes de sel par jour. Dans l’ étude suisse sur la consommation de sel, réalisée entre 2010 et 2012, l’ excrétion urinaire de iode a été mesurée (5). Il s’ est avéré que 14 % des femmes et 2 % des hommes présentaient un déficit en iode (Fig. 1). Le déficit était plus marqué chez les femmes parce qu’ elles mangent globalement moins que les hommes et dès lors, elles ont un apport en sodium et iode inférieur. Ces données ont conduit à une augmentation du contenu en iode du sel en 2014. Cette observation pose donc la question de la pertinence d’ une réduction globale de la consommation de sel dans la population pour prévenir l’ hypertension artérielle, en particulier chez les jeunes femmes qui ont un risque d’ hypertension et de maladies cardiovasculaires plutôt bas, en tout cas jusqu’ à la ménopause.

Exercice physique et consommation de sel

L’ exercice physique modéré et régulier est fortement encouragé par les recommandations internationales pour la prévention des maladies cardiovasculaires et fait partie des approches non-médicamenteuses de l’ hypertension artérielle (1). L’ activité physique, même modérée, entraîne une déshydratation et une augmentation de la sudation qui peut être à l’ origine d’ une perte de sel assez conséquente selon l’ intensité et la durée de l’ effort et les conditions environnementales (température ambiante, humidité, etc.). Ainsi, après un exercice physique léger (45 % de la VO2max), un individu peut perdre environ 600 mg de sodium, et autant de chlore, par la peau et avec un effort d’ intensité modérée (65 % de la VO2 max) la perte peut être de 1.5 g de sodium et 3 g de chlore. De même, la perte liquidienne varie beaucoup d’ un individu à l’ autre et se montre de 0.5 à 1.5 L. Aujourd’ hui, les conseils diététiques donnés aux individus qui veulent faire de l’ exercice ou du sport est d’ augmenter un peu leurs apports en sel avant, pendant et après l’ exercice, de manière à maintenir leur équilibre hydro-électrolytique. Pour les efforts légers, la diète habituelle suffit à maintenir cet équilibre. Pour les efforts modérés à intenses, il est préférable de compenser les pertes hydro-sodées par des boissons légèrement salées pour éviter le risque d’ hyponatrémie et ses conséquences neurologiques. Toutefois, la question se pose de savoir si la restitution du sel perdu par la peau durant l’ exercice est vraiment bénéfique à long-terme par exemple chez les patients hypertendus. En effet, il est maintenant bien établi que, lors d’ un régime riche en sel, le sodium s’ accumule dans la peau chez les hypertendus, les diabétiques et les insuffisants rénaux. L’ exercice physique augmente les pertes cutanées de sodium et par ce biais contribue à diminuer le stockage du sel dans les tissus comme le muscle et la peau. C’ est en partie par ce mécanisme que l’ exercice physique a des effets bénéfiques sur la pression artérielle. Dès lors, une compensation complète ou excessive des pertes sodées cutanées après un exercice pourrait limiter à la fois les bénéfices de l’ exercice et ceux liés à la réduction de la consommation de sel au quotidien. La question a été discutée récemment dans une revue intéressante qui remet en question les bénéfices d’ une substitution sodée complète après l’ exercice (6). Lors d’ activité physique de faible intensité, recommandée par les Sociétés Internationales d’ Hypertension, il est probablement préférable de ne pas compenser les pertes sodées, ce qui n’ est pas le cas dans les activités sportives intenses.

Autres situations cliniques nécessitant un apport sodé important

Dans les paragraphes précédents, nous avons discuté les situations cliniques les plus fréquentes dans lesquelles une restriction des apports en sel à 5-6 g/j pourrait s’ avérer problématique. Il existe plusieurs autres pathologies rénales et endocriniennes dans lesquelles un apport élevé de sel est nécessaire, entre autre pour maintenir la pression artérielle. C’ est le cas des enfants et des adultes qui présentent un syndrome de Gitelman ou de Bartter, qui sont hypotendus en raison d’ une perte rénale de sel. Ces deux maladies rénales génétiques sont caractérisées par une perte rénale de sodium consécutive à des mutations de certains transporteurs tubulaires du sodium. Une autre situation clinique peu fréquente est l’ insuffisance surrénalienne. Dans ce contexte, l’ insuffisance minéralocorticoïde entraîne une perte de sel due au déficit en aldostérone avec pour conséquence clinique une hypotension artérielle et parmi les symptômes, un appétit du sel important (salt craving). En l’ absence d’ une compensation minéralocorticoïde adéquate, un régime riche en sel est nécessaire pour maintenir la pression artérielle. Cependant, les apports en sel doivent être réduits lorsque la compensation surrénalienne médicamenteuse est efficace.

Conclusions

La réduction de la consommation de sel à 5-6 g par jour dans la population, comme recommandée par les Sociétés de Cardiologie et d’ Hypertension, constitue une étape importante dans la prévention des maladies cardiovasculaires. C’ est pour cela, que cette recommandation est également soutenue par de grandes organisations de santé comme l’ Organisation Mondiale de la Santé qui signale également qu’ il ne faut pas oublier l’ apport en iode dans de nombreux pays. Cependant, manger moins de sel a d’ autres effets bénéfiques en dehors du domaine cardiovasculaire, par exemples sur la survenue des calculs rénaux, sur le métabolisme osseux, sur l’ incidence du cancer de l’ estomac, et peut-être aussi sur l’ asthme et le développement de la cataracte (7). Il est vrai qu’ il existe des situations cliniques dans lesquelles un apport de sel supérieur aux recommandations est nécessaire comme discuté dans cette courte revue. Cependant ces situations sont relativement peu fréquentes et ont un impact sur la mortalité globale plutôt faible en comparaison des complications cardiovasculaires induites par une consommation trop élevée de sel.

Pr Michel Burnier

Faculté de Biologie et Médecine
Université de Lausanne

michel.burnier@chuv.ch

Dr Arlène Ghajarzadeh Wurzner

Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
Service de néphrologie et hypertension
Rue du Bugnon 17
1011 Lausanne

Les auteurs n’ ont déclaré aucun conflit d’ intérêts en rapport avec cet article.

  • Une consommation de sel (NaCl) de 5 à 6 grammes par jour est recommandée pour l’ ensemble de la population.
  • En cas d’ hypotension orthostatique, après l’ arrêt des médicaments à effet hypotenseur, il est recommandé de manger 10g de sel et de boire au moins 2 litres par jour avant de prescrire des hypertenseurs.
  • En Suisse, chez les jeunes femmes en âge de procréer, il est recommandé de manger au moins 6 grammes de sel par jour pour prévenir la carence en iode.
  • Chez les sujets qui ont une activité physique modérée à élevée ou font du sport de compétition, les pertes sodées doivent être compensées par un apport plus élevé de sel. Cependant, la compensation ne devrait pas être complète.

Take-Home Message

  • Eine Salzzufuhr (NaCl) von 5 bis 6 Gramm pro Tag wird für die gesamte Bevölkerung empfohlen.
  • Im Falle einer orthostatischen Hypotonie wird empfohlen, nach
    Absetzen der blutdrucksenkenden Medikamente 10 g Salz einzunehmen und mindestens 2 Liter pro Tag zu trinken, bevor man Mittel verschreibt, die den Blutdruck erhöhen.
  • In der Schweiz wird jungen Frauen im gebärfähigen Alter empfohlen, mindestens 6 Gramm Salz pro Tag einzunehmen, um einem Jod-
    mangel vorzubeugen.
  • Bei Personen mit mittlerer bis hoher körperlicher Aktivität oder im Leistungssport müssen Natriumverluste durch eine höhere Salz-
    zufuhr ausgeglichen werden. Die Kompensation sollte jedoch nicht vollständig sein.

1. Williams, B., et al., 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens, 2018. 36(10): p. 1953-2041.
2. Glatz, N., et al., Associations of sodium, potassium and protein intake with blood pressure and hypertension in Switzerland. Swiss Med Wkly, 2017. 147: p. w14411.
3. Brignole, M., et al., 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J, 2018. 39(21): p. 1883-1948.
4. Vouilloz Burnier, M.F., Variole et goitre: deux conceptions de la santé publique. Revue Médicale de la Suisse Romande, 2000. 120(12): p. 945-952.
5. Haldimann, M., et al., Prevalence of iodine inadequacy in Switzerland assessed by the estimated average requirement cut-point method in relation to the impact of iodized salt. Public Health Nutr, 2015. 18(8): p. 1333-42.
6. Turner, M.J. and A.P. Avolio, Does Replacing Sodium Excreted in Sweat Attenuate the Health Benefits of Physical Activity? Int J Sport Nutr Exerc Metab, 2016. 26(4): p. 377-89.
7. Cappuccio, F.P., Cardiovascular and other effects of salt consumption. Kidney Int Suppl (2011), 2013. 3(4): p. 312-315.

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Hormonelle Kopfschmerzen bei Frauen

Frauen sind viel häufiger von Kopfschmerz betroffen als Männer. Eine mögliche Ursache liegt unter anderem in hormonellen Schwankungen, wobei die Ursachen noch nicht endgültig geklärt sind.

Les femmes souffrent beaucoup plus souvent de maux de tête que les hommes. Une des possibles raisons réside dans les fluctuations hormonales, mais les causes ne sont pas encore définitivement établies.

Epidemiologie, Abklärung und Klassifikation der Kopfschmerzen, speziell Migräne

Migräne und Spannungskopfschmerz sind die wichtigsten primären Kopfschmerzen und werden in den ersten beiden Kapiteln der ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition) erfasst. Weitere primäre Kopfschmerzen umfassen das Kapitel 3 (Clusterkopfschmerz) sowie einige «Raritäten» u.a. primärer Hustenkopfschmerz, Orgasmus- und Präorgasmus-Kopfschmerz.
Die weiteren Kapitel der ICHD-3 klassifizieren sekundäre Kopfschmerzen, die nach Ursachen gegliedert sind, z.B. posttraumatischer Kopfschmerz (Kapitel 5, ICHD), aber auch die menstruelle Migräne bei hormonellen Schwankungen oder Migräne durch orale Kontrazeptiva. Da im Vergleich zum Spannungstyp die Migräne starkes Leiden verursacht, wird im Folgenden hauptsächlich von Migräne gesprochen (Tab. 1: ICHD-Klassifikation der hormonassoziierten Kopfschmerzen). Von Bedeutung ist diese Unterscheidung für die Betroffenen, da Migräne zu 50% gar nicht diagnostiziert und folglich zu 50% unterbehandelt ist – trotz Dr. Google.

Migräne hat eine Lebenszeitinzidenz von ca. 18% bei Frauen und 6% bei Männern, während Spannungskopfschmerzen bei Männern und Frauen gleich häufig auftreten, je nach Untersuchung in 50 bis 90%. Wenn die Migränekriterien nicht wissenschaftlich streng, sondern klinisch etwas abgeschwächt angewendet werden, steigt die Zahl auf 25% der Bevölkerung (Göbel 1995). Clusterkopfschmerzen hingegen werden bei Frauen ca. achtmal seltener angetroffen als bei Männern. Migräne, Spannungstypkopfschmerz und Clusterkopfschmerz spannen sich weitgehend über das reproduktive Alter von Männern und Frauen. Da Kopfschmerztypen nicht während des ganzen Lebens vorhanden sind, kann die jeweilige Prävalenz zu einem Zeitpunkt mit 10% der Gesamtbevölkerung angegeben werden, wenn Betroffene gezählt werden, die im Jahr vor der Befragung mit mindestens einer Migräneattacke konfrontiert worden sind. Diese und ähnliche Daten werden von der WHO systematisch und weltweit – im Rahmen der «Burden-of-disease»-Kampagne – erhoben, u.a. weil die Migräne fast immer das Berufsleben begleitet und so enorm hohe indirekte Kosten für eine Volkswirtschaft verursacht. Für die Schweiz kann aufgrund von Hochrechnungen aus ausländischen Studien von mind. 600 Millionen CHF pro Jahr ausgegangen werden. Davon entfallen ca. 15% auf die Behandlung (Konsultationen, Diagnostik, Medikamente), 35% auf Arbeitsabsenzen und 50% auf Präsentismus, d.h. Einbussen am Arbeitsplatz durch Minderleistungen, Fehler und spätere Kompensationen (engl. «presenteeism»).
Hinweise auf eine Beeinflussung der Migräne durch weibliche Hormone werden aufgrund von vier Beobachtungen vermutet: Erstens steigt die Inzidenz für Migräne bei Frauen nach Beginn der Pubertät stärker an als bei Jungen. Bis zu Beginn der Pubertät sind gemäss einer schwedischen Studie von Bo Bille in den 60er-Jahren Mädchen und Jungen gleich häufig von Migräne betroffen (Bo Bille, 1962). Zweitens steigt die Prävalenz der Migräne im Verlauf des Monatszyklus prä- und perimenstruell stark an. Drittens können durch weibliche Geschlechtshormone Migräneverläufe stark positiv oder negativ beeinflusst werden und viertens hat Schwangerschaft und Stillen einen sehr starken Einfluss auf das Auftreten von Migräneattacken.
Hirnschläge werden im Zusammenhang mit Migräneleiden immer wieder thematisiert. Die «einfache» Migräne ohne Aura ist nicht mit Hirnschlagrisiko assoziert und Migräne mit Aura nur in sehr geringem Masse. Allerdings steigt das thrombotische CVI-Risiko mit Einnahme von oralen Kontrazeptiva an, v.a. wenn dazu noch Zigarettenrauchen kommt. Junge Damen, die eine Migräne mit Aura haben, oral verhüten und Rauchen muss man diesbezüglich warnen und das Rauchen muss sistiert werden.

Abklärung

Durch die hohe Prävalenz und Inzidenz bei Frauen ist die solide Abklärung und Behandlung der Migräne, nebst Reduktion des Leidens, auch mediko-ökonomisch signifikant. Noch immer ist die Migräne in 50% der Fälle nicht diagnostiziert und wird meistens fälschlicherweise als Spannungskopfschmerz bezeichnet, was zur Folge hat, dass migränespezifische Medikamente und Behandlungen nicht angewendet werden. Patienten, Familien und Arbeitsplätze sind so oft unnötigerweise starkem Leiden ausgesetzt.
Die Abklärung erfolgt rein klinisch mittels Gespräch, neurologischem und internistischem Status. Denn auch heute noch gibt es keine Migränemarker wie Laborwerte oder spezifische Bildgebung. Für die diagnostischen Kriterien wird heute weltweit die ICHD-3
(International Classification or Headache Disorders, Tab. 1+2) angewendet. Wie beim DSM werden auf der Webseite der IHS (International Headache Society) Kriterien für über 200 Kopfwehtypen geboten. Da die Migräne auch eine Ausschlussdiagnose darstellt, ist heute eine MRI unerlässlich. Nur so können okkulte und schlummernde Ursache von sekundären Kopfschmerzen nachgewiesen werden.
Eine Subarachnoidalblutung wegen eines verpassten zerebralen Aneurysmas ist in den meisten Fällen eine vermeidbare Katastrophe!

Gedanken zur Pathophysiologie als Grundlage der Behandlung

Die Migräne basiert auf einer genetischen Prädisposition und kann als übertriebene Reaktion auf körpereigene (z.B. Hormonen) oder externe Stressoren betrachtet werden. Eineiige Zwillinge haben eine Konkordanzrate für Migräne von rund 80%, während diese für irgendwelche zwei Menschen ca. 10% beträgt. In Familien von Betroffenen ist die Migräne ebenfalls gehäuft. Durch die höhere Prävalenz unter Frauen nach der Pubertät zeigt sich eine pseudo-maternale Vererbung. Die spektakulären Entdeckungen von Migräne-Genen bleibt für die sehr seltenen Familiären Hemiplegischen Migränen reserviert. Bei der «kommunen» Migräne, mit und ohne Aura, sind wohl stets mehrere Gene gleichzeitig involviert, was deren Erforschung stark erschwert.
Kernstück der Migränepathophysiologie ist das trigemino-vaskuläre System, das ein enges Zusammenspiel von Kerngebieten des Hirnstamms und den Meningen umfasst, in erster Linie mit den meningealen Blutgefässen mit perivaskulären Nerven, die in afferenter und efferenter Beziehung zu Hirnstamm und Hypthalamus stehen. Zahlreiche Neurotransmitter und Neuromodulatoren spielen in den perivaskulären Nerven eine Rolle, mit Serotonin als dem wichtigsten Neurotransmittor und CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide) als wichtigstem Neuromodulator. Sieben Serotonin-Agonisten (die Triptane) wurden zum Eckpfeiler der Migräne-Attackenbehandlung, während Antikörper gegen das Neuropeptid CGRP oder dessen Rezeptor im Moment die Migräne-Prophylaxe revolutioniert. Erenumab (Aimovig®, Novartis), Galcanezumab (Emgality®, Lilly) und Fremanezumab (Ajovy®, TEVA) sind monoklonale Antimigräne-Antikörper und müssen von Neurologen verschrieben werden. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) hat eine ausserordentlich restriktive, komplexe und aufwändige Limitatio gesprochen. So können betroffen Migräniker erst von den Antikörpern profitieren, wenn sie mindestens 8 Migränetage pro Monat (das sind zwei Tage pro Woche!) nachweisen können.
Nebst Serotonin und CGRP spielen Transmitter wie Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin, Histamin und andere eine untergeordnete Rolle. Zahlreiche zentralnervöse Ionenkanäle beeinflussen das Migränesystem zusätzlich und werden durch eine breite Palette von Prophylaktika wie Betablockern, Antiepileptika und Antidepressiva moduliert.
Östrogene haben erregende und hemmende Einflüsse auf verschiedene Neurotransmitter wie Serotonin, Dopamin, Glutamat, GABA, Opioide, NO. Östrogenrezeptoren wurden auf vielen zentralen und peripheren Neuronen entdeckt, so auch auf verschiedenen Teilen des trigemino-vaskulären Systems. Östrogene modulieren CGRP-Expression und können die Migräne-Sensitivität verändern. Die Rolle der Gestagene ist weniger klar und untergeordnet.

Weibliche Hormone

Die Exposition auf körpereigene weibliche Hormone gehört zum Leben jeder Frau. Irgendwann im Leben wird fast jede Frau mit der Verabreichung von Östrogenen und Progesteron konfrontiert werden. Im folgenden Kapitel werden Interaktionen von Kopfschmerzen, v.a. Migräne, und «Hormonen» behandelt. Migräneleidende sind generell empfindlich auf Fluktuationen des autonomen Nervensystems, seien diese körpereigen oder von aussen verursacht wie Änderung des Schlafverhaltens, Nahrungseinnahme, insbesondere Alkohol, Stressreaktionen auf berufliche und private Anforderungen, psychologische Belastung durch Arbeit, Familie und Freizeit. Weibliche Hormone modifizieren auf direkte Weise das ZNS, etwa durch Östrogen-Rezeptoren auf gewissen Nervenzellen.
Auf die hormonellen Schwankungen im normalen Monatszyklus reagieren ca. 50% der Migränikerinnen, am besten visualisierbar in einem einfachen kombinierten Kopfschmerz-Menstruations-Kalender (Abb. 1). Dort werden Kopfweh- und Migränetage eingetragen sowie Tage der Menstruation. Etwa die Hälfte der Betroffenen leiden einige Tag vor Einsetzen der Blutung an Migräne, die andere Hälfte zeitgleich mit der Blutung. Nur einige wenige berichten von Migränetagen im Anschluss nach der Blutung oder während der Ovulation.

Behandlung

Attacke
• NSAR
• Triptane
• Antiemetika

Prophylaxe
• Lifestyle (u.a. Entspannungstechniken, Sport)
• Nahrungsergänzungsmittel (Magnesium, Q10,Vitamin B2)
• Neuromodulatoren wie Antieptileptika und Antidepressiva
• Botulinumtoxin perikraniell
• CGRP-Antikörper

Verabreichte Hormonpräparate, meistens als Kontrazeptiva, als Mono- oder Kombinationspräparate, wirken sich uneinheitlich und oft widersprüchlich auf den Verlauf der Migräne aus, denn die Migräne kann durch weibliche Hormone ausgelöst werden oder auch verschwinden. Noch unberechenbarer wird die Klinik, wenn sich die Migräne durch Wechsel von Hormonpräparaten ändert. Oft gehört dazu eine Portion Glück in der Wahl der Präparate, da es keine Prädiktoren für Erfolg oder Misserfolg gibt. Das Kopfwehzentrum Hirslanden pflegt eine langjährige und gegenseitig befruchtende Zusammenarbeit mit der Gynendokrinologie USZ unter der Leitung von Prof. Dr. med. Gabriele Merki-Feld. Mehrere gemeinsame Publikationen zur Umstellung von Kombi-Präparaten auf Gestagene sind aus dieser Zusammenarbeit entstanden.

Schwangerschaft

Wesentlich besser voraussagbar ist der Verlauf einer Migräne in der Schwangerschaft: etwa drei Viertel aller Frauen können sich einer oft absoluten Migränefreiheit erfreuen, die vom dritten Monat bis zur Geburt anhält, oft auch bis zum Abstillen. Im Gegenzug stellen sich gelegentlich Schwangere bei uns vor, die exklusiv während der Schwangerschaft Migräneattacken rapportieren. Die Behandlung einer Migräne in der Schwangerschaft richtet sich in erster Linie nach der Attackenbehandlung. Nebst Paracetamol, gewissen Antiemetika und Ibuprofen können auch Sumatripten (Imigran®) und Naratriptan (Naramig®) angewendet werden. Für beide Substanzen führte der Hersteller Glaxo (Glaxo-Wellcome-Smith-Kline) ein Schwangerschaftsregister, das nach ca. 800 unauffälligen Schwangerschaften unter Sumatriptan und Naramig geschlossen wurde, weil keine teratogene Wirkung entdeckt worden ist. Für viele Migränikerinnen ist es eine wesentliche Erleichterung. Nur schon das Wissen, dass allfällige Migränebehandlungen während der Schwangerschaft zur Verfügung stehen, kann entlastend wirken.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Reto Agosti

Neurologie FMH, Kopfwehzentrum Hirslanden
Forchstrasse 424
8702 Zollikon
www.kopfwww.ch

Vorträge und Advisory Boards für Novartis, Lilly, Almirall, Allergan, X-med, TopPharm, Medical Tribune.

  • Migräne kommt bei fast 20% aller Frauen irgendwann im Leben vor und verursacht grosses Leiden und hohe wirtschaftliche Kosten.
  • Migräne ist nur in 50% der Fälle diagnostiziert und deshalb auch unterbehandelt.
  • Weibliche Hormone beeinflussen die Migräne in mannigfaltiger Weise.
  • Die Kombination von Migräne mit Aura, Pille und Rauchen führt zu erhöhtem Hirnschlag- und Thromboserisiko.
  • Mit zahlreichen neuen Therapieoptionen können die meisten Patientinnen gut bis zufriedenstellend behandelt werden.

Messages à retenir

  • Dans le courant de leur vie, presque 20% des femmes souffrent de migraine ce qui provoque de grandes souffrances et d’importants coûts économiques.
  • La migraine n’est diagnostiquée que dans 50% des cas. De ce fait elle est insuffisamment traitée.
  • Les hormones féminines influencent la migraine dans de multiples manières.
  • La combinaison de migraine avec aura plus pilule contraceptive plus tabagisme augmente le risque d’attaque cérébrale de thrombose.
  • Les multiples options thérapeutiques nouvelles permettent d’offrir à la plupart des patientes un traitement bon à satisfaisant.

1. R. Agosti, H.-C. Diener und V. Limmroth (2015): Migräne & Kopfschmerzen. Ein Fachbuch für Hausärzte, Fachärzte, Therapeuten und Betroffene. Karger-Verlag.
2. GS. Merki-Feld, B. Imthurn, B. Seifert, LL. Merki, R. Agosti, AR. Gantenbein (2013): Desogestrel-only contraception may reduce headache frequency and improve quality of life in women suffering from migraine. The European Journal of Contraception and Reproduction Health Care.
3. R. Ornello, M. Canonico, GS. Merki-Feld, T. Kurth, Ø. Lidegaard, EA. MacGregor, C. Lampl, RE. Nappi, P. Martelletti, S. Sacco (2020): Migraine, low-dose combined hormonal contraceptives, and ischemic stroke in young women: a systematic review and suggestions for future research. Expert Review Neurotherapeutics.
4. Bo Bille (1962): Migraine in school children. A study of the incidence and short-term prognosis, and a clinical, psychological and electroencephalographic comparison between children with migraine and matched controls. Acta paediatrica Supplement.
5. Hartmut Göbel (2012): Die Kopfschmerzen. Ursachen, Mechanismen, Diagnostik und Therapie in der Praxis. Springer, 3. Auflage.

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Topische Phytopharmaka in der Gynäkologie

Gerade in der Gynäkologie besitzt die Phytotherapie einen hohen Stellenwert, fragen Patientinnen doch oftmals gezielt nach «natürlichen» Alternativen oder Ergänzungen ihrer Behandlung, z.B. bei Wechseljahresbeschwerden oder PMS. Auch topisch angewandt haben Arzneipflanzen mit ihren Vielstoffgemischen in der Gynäkologie Einiges zu bieten und lassen sich bei diversen Beschwerden vielseitig, effizient und direkt am Wirkort einsetzen.

La phytothérapie est particulièrement importante en gynécologie, car les patientes demandent souvent des alternatives ou des compléments « naturels  » à leur traitement, par exemple dans le cas de plaintes relatives à la ménopause ou au syndrome prémenstruel. Même en application topique, les plantes médicinales avec leurs mélanges de substances multiples ont beaucoup à offrir en gynécologie et peuvent être utilisées pour diverses affections de manière polyvalente, efficace et directe sur le site d’action.

Bei hormonell bedingten trockenen und atrophen Schleimhäuten kommen fette Pflanzenöle mit Phytosterolen, die die Schleimhäute hydratisieren und regenerieren, zum Einsatz, allenfalls in Kombination mit hormonausgleichenden, regenerierenden und wundheilenden ätherischen Ölen.

Hormonähnliche Inhaltsstoffe: Granatapfelkern- und Sanddornfruchtfleischöl

Granatapfelkernöl (Punica granatum) (Abb. 1) enthält diverse Phytoöstrogen-Komponenten wie z.B. Coumestrol oder Estron (1, 2), sowie andere hormonähnlich wirkende Stoffe wie Phytosterole, Flavonoide und β-Sitosterol, und hat daher eine hormonausgleichende Wirkung (2, 3). Ferner weist das Öl einen hohen Gehalt an Punicinsäure auf, welche durch ihre inhibierende Wirkung auf die Lipoxygenase und die Cyclooxygenase (COX) entzündungshemmend wirkt (2). Das Öl kann formuliert in Ovula, in halbfesten Zubereitungen oder in Ölmischungen als tägliche Pflege benutzt werden, beispielsweise in Kombination mit Nachtkerzen- oder Johannisöl, sowie eventuell mit regenerierenden oder hormonell ausgleichenden ätherischen Ölen wie Rosengeranie (Pelargonium grav.), Sandelholz (Santalum album), Muskatellersalbei (Salvia sclarea) oder Rose (Rosa damascena) (1).
Sanddornfruchtfleischöl (Hippophae rhamnoides) eignet sich aufgrund seines hohen Gehaltes an Palmitoleinsäure, die auch Bestandteil unseres hauteigenen Fettes ist, besonders für die Behandlung von diversen (Schleim-)Hautkrankheiten. Ebenfalls in hoher Konzentration vorhanden sind Tocopherol und Carotinoide, welche eine zellregenerierende Wirkung aufweisen, sowie das hormonähnliche β-Sitosterol (2). Gerade bei Erosionen, Läsionen und Rissen im Genitalbereich, welche unter anderem auf einen Mangel an B-Carotin und Tocopherol zurückzuführen sind, eignet sich Sanddornfruchtfleischöl als Inhaltsstoff in einer geeigneten Zubereitung (2). Zu beachten ist die starke orange Färbung des Öls.
Andere hormonausgleichende Pflanzenöle sind beispielsweise Lein-, Nachtkerzen- oder Borretschsamenöl, auch sie können lokal pur oder in Rezepturen angewendet werden, oder zur systemischen Therapie trockener (Schleim-)Haut innerlich eingenommen werden.
Eine von vielen GynäkologInnen verschriebene Rezeptur für trockene und juckende Schleimhäute mit Infektionstendenz ist die Vaginalcreme nach Rina Nissim (4) (Rezeptur 1).

Sonderfall Lichen sclerosus

Essentiell ist bei diesem Beschwerdebild die intensive Pflege (5), idealerweise mit obengenannten zellregenerierenden fetten Pflanzenölen in einer Ölmischung oder halbfesten Zubereitung. Bei Rötungen und Reizungen kann der Creme beruhigendes und reizmilderndes Lavendelöl (6) beigegeben werden, je nach Verträglichkeit 1-2%ig. Versuchsweise kann ätherisches Rosmarinöl (Rosmarinus officinalis ct cineol) 5-10%ig in einer rückfettenden Grundlage zur Durchblutungsförderung eingesetzt werden (5), am besten wird die Creme jeweils morgens angewendet. Bei Verletzungen durch Kratzen oder akuten entzündlichen Zuständen kommen Waschungen mit verdünnter Calendula- oder Kamillentinktur infrage, oder auch Sitzbäder mit entzündungshemmenden Arzneipflanzen (s. unten).

Bei Entzündungen Gerbstoffdrogen und entzündungshemmende Arzneipflanzen

Gerbstoffdrogen wie Eichenrinde (Quercus cort.), Hamamelis (Hamamelidis cort./fol.) oder Taubnesselblüten (Lamii albi flos) weisen adstringierende, entzündungshemmende und juckreizstillende Eigenschaften auf und eignen sich für nässende, entzündliche oder mit Sekretion verbundene Zustände (z.B. Fluor albus) (7). Taubnessel wirkt dabei aufgrund der Iridoïde über eine Hemmung der Zyklooxygenase zusätzlich entzündungshemmend (7). Die Pflanzen kommen als Waschungen oder Sitzbäder zur Anwendung. Dazu kombiniert werden kann die entzündungshemmende und keimhemmende Kamille (Matricariae flos) oder Schafgarbe (Millefolii flos) (8) (Rezeptur 2). Bei starker Entzündung kann dem Sitzbad zur Wirkungsverstärkung 10-30 ml Kamillenextrakt oder Ringelblumentinktur beigegeben werden. Des Weiteren können im Handel erhältliche Hamamelis-Hämorrhoidalzäpfchen auch vaginal eingeführt werden (z.B. Hametum®) (6); auch Eichenrindenovula in diversen Konzentrationen können magistral hergestellt werden.
Achtung: Eichenrindenauszug ist kräftig gefärbt; es empfiehlt sich, die Badewanne sofort nach Gebrauch zu reinigen (7).

Infektionen im Intimbereich: Ätherische Öle und ihr antimikrobielles Potential

Ätherische Öle wirken je nach Zusammensetzung stark antibakteriell, antiviral und antimykotisch und werden bei diversen Infektionen der Haut sowie in der Wundbehandlung eingesetzt (9). Sie eignen sich gut zur kausalen Behandlung von Mykosen und anderen Infekten im Vaginalbereich.
Bei immer wiederkehrenden Infekten kann mittels eines Vaginalabstriches in einem spezialisierten Labor ein Aromatogramm erstellt und nach den Resultaten eine personalisierte Rezeptur formuliert werden (10).

Teebaumöl & Co bei Vaginalmykosen und bakteriellen Infekten

Viele ätherische Öle zeigen schon in niedrigen Konzentrationen eine fungizide Wirkung (10). Das gut untersuchte Teebaumöl (Melaleuca alternif.) ist aufgrund seiner ausgeprägt fungiziden Wirkung eines der wichtigsten Öl bei (Schleim-)Hautmykosen und kommt insbesondere auch bei chronischen Candidainfektionen zum Einsatz (11). Ihm eigen ist die stark austrocknende Wirkung, eine pflegende Grundlage ist daher wichtig (Rezeptur 3). Monoterpenolhaltige Öle wie Lavendel (Lavandula off.), Thymian Linalool (Thymus vulg. ct linalool), Rosengeranie (Pelargonium grav.) sowie Palmarosa (Cymbopogon martinii) eignen sich ebenfalls gut für (Candida-)Mykosen und sind daneben auch überaus hautpflegend. Palmarosa zeigt auch entzündungshemmende sowie analgetische Wirkungen (11). Für chronisch rezidivierende Pilzinfektionen haben sich Ovula mit dem stark wirksamen Thymian thymol (Thymus vulg. ct thymol) bewährt, die Dosierung pro Ovulum à 3g beträgt maximal 40mg (4). Des Weiteren sei noch Lemongrass (Cymbopogon flex.) erwähnt, das eine gute Wirksamkeit bei diversen Pilzerregern zeigt (10, 11).

Alle genannten Öle weisen neben der fungiziden auch eine breite antibakterielle Wirkung auf und können bei bakteriellen Infekten eingesetzt werden (11).
Allergien auf ätherische Öle sind häufig auf nicht richtig gelagerte Öle und die damit verbundene Bildung von Peroxyden zurückzuführen, welche ihrerseits Auslöser für Dermatitiden oder allergischen Reaktionen sein können (7). Diese Proble-matik ist insbesondere für das vielbenutzte Teebaumöl bekannt, eine gute Ätherisch-Öl-Qualität ist essentiell (9, 11).

Cineolreiche Öle bei viralen Infekten

Bei Genitalherpes (HSV-2) sowie HPV-Infekten können adjuvant antiviral wirkende ätherische Öle eingesetzt werden. Neben Teebaum (Melaleuca alternif.) eignen sich auch Niaouli (Melaleuca viridifl.) sowie Cajeput (Melaleuca leucadend.) (11). Auch Ravintsara (Cinnamomum camph. ct cineol), Eukalyptus (Eucalytus globulus/smithii) und Rosmarin (Rosmarinus off.
ct cineol) wirken antiviral, dies v.a. über ihren hohen Cineolgehalt. Cineol wirkt überdies lokal anästhesierend und analgetisch (10, 11). Dazu kombiniert werden können Lavendel (Lavandula off.), Sandelholz (Santalum album), Rosengeranie (Pelargonium grav.), welche entzündungshemmend, schleimhautregenerierend und epithelisierend wirken, Sandelholz zusätzlich antiviral (5, 11).
Eichenrindenbäder können die Wirkung unterstützen (5). Fertigpräparate mit antiviraler Wirkung enthalten wässrigen Melissenextrakt oder Grünteeextrakt (Camellia sinensis) und können insbesondere bei Condylomen eingesetzt werden (5).

Magistralrezepturen mit ätherischen Ölen

In der Regel werden Ovula zu 100-200mg an ätherischen Ölen dosiert. Dabei empfiehlt es sich, mindestens 2 bis 3 verschiedene Öle zu kombinieren, da ätherische Öle in Mischungen durch Synergiebildung effizienter sind als Einzelöle (11). Bewährt haben sich Vaginalovula à 3g, da so genügend Ovulagrundmasse vorhanden ist, um die betroffenen Schleimhäute ausreichend zu benetzen und den Wirkstoff optimal zu verteilen. Je nach Lokalisation kommen auch Cremes zum Einsatz, in einer Konzentration von 2-5% maximal.
Gerade im sensiblen Vaginalbereich muss ausserdem der Grundlage Beachtung geschenkt werden. Es gilt das Therapieprinzip: Feucht auf feucht – Fett auf trocken. Ein Austausch mit dem herstellenden Apotheker kann sinnvoll sein, damit die jeweils optimale galenische Grundlage für die betreffende Indikation gefunden werden kann.

Zweitabdruck aus «der informierte arzt» 05_2020

Karoline Fotinos-Graf

eidg. dipl. Pharm., FPH Phytotherapie
Schweizerische Medizinische Gesellschaft für Phytotherapie SMGP
Diesbachstrasse 11
3012 Bern

k.fotinos@smgp.ch

Die Autorin hat in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Diverse ausgewählte Arzneipflanzen mit breitem Wirkungsspektrum (hormonähnlich und -ausgleichend, antiphlogistisch, analgetisch, antipruriginös, antiinfektiös, adstringierend, wundheilungsfördernd) stehen für die topische Behandlung von leichten bis mittelschweren Beschwerden des Vulvovaginalbereichs zur Verfügung, als alleinige Therapie oder adjuvant zu einer bestehenden Therapie
  • Von Bedeutung ist insbesondere das grosse antimikrobielle Potential von ätherischen Ölen, was gerade in Zeiten erhöhter Antibiotika- und anderen Resistenzen von grossem Wert sein kann
  • Es stehen ebenfalls diverse antiviral wirkende Phytotherapeutika für die (adjuvante) Behandlung von Genitalherpes oder Condylomen zur Verfügung
  • Dem Arzt, der Ärztin stehen neben einigen pflanzlichen Fertigpräparaten zahlreiche Arzneipflanzen und ätherische Öle in der ALT (Arzneimittelliste mit Tarif) zur Verschreibung einer Magistralrezeptur zur Verfügung, welche über die Grundversicherung vergütet werd

Messages à retenir

  • Diverses plantes médicinales sélectionnées, à large spectre d’ action (similaires aux hormones et les équilibrant, antiphlogistiques, analgésiques, antiprurigineuses, anti-infectieuses, astringentes, favorisant la cicatrisation) sont disponibles pour le traitement topique des problèmes légers à modérés de la zone vulvo-vaginale, en tant que monothérapie ou adjuvant à une thérapie existante.
  • Le grand potentiel antimicrobien des huiles essentielles est particulièrement important, ce qui peut être d’ une grande valeur, surtout en temps de résistance accrue aux antibiotiques et d’ autres résistances.
  • Il existe également divers agents phytothérapeutiques antiviraux pour le traitement (adjuvant) de l ’herpès génital ou des condylomes.
  • En plus de certaines préparations à base de plantes prêtes à l’ utilisation, le médecin a accès à de nombreuses plantes médicinales et huiles essentielles figurant sur la liste LMT (Liste des médicaments avec tarif) pour la prescription des formules magistrales, qui sont remboursées par l’assurance de base.

1. Von Braunschweig, R. Pflanzenöle. Wiggensbach : Stadelmann Verlag, 2018.
2. Krist, S., Buchbauer, G. und Klausberger, C. Lexikon der pflanzlichen Fette und Öle. Wien : Springer, 2008.
3. Fischer, H. Punica granatum. Zeitschrift für Komplementärmedizin 08(02). 2016, S. 52-53.
4. Fischer, H. Sanfte Hilfe bei Scheideninfekten. Naturarzt. 20. Februar 2008, S. 18-20.
5. Fischer, H. Juckreiz und Schmerzen im äusseren Intimbereich. Naturarzt. 17. April 2014, S. 11-13.
6. Widmer, R. Einsatz von Phytotherapeutika bei Vulvovaginalbeschwerden. Schweiz Z Ganzheitsmed (29). 18. Januar 2017, S. 22-24.
7. Schilcher, Heinz, et al. Leitfaden Phytotherapie. München : Elsevier GmbH, 2016.
8. Bäumler, Siegfried. Heilpflanzenpraxis heute: Rezepturen und Anwendung. München : Elsevier Urban & Fischer, 2013. Bd. 2.
9. Fotinos-Graf, Karoline. Ätherische Öle in der Wundheilung und Entwicklung von geeigneten Rezepturen. www.smgp.ch. [Online] 5. November 2014. [Zitat vom: 31. Januar 2020.] http://www.smgp.ch/smgp/homeindex/faehigkeitsprogf/zertifikatsarbeiten/Fotinos-GrafKaroline.pdf.
10. Steflitsch, W., Wolz, D. und Buchbauer, G. Aromatherapie in Wissenschaft und Praxis. Wiggensbach : Stadelmann Verlag, 2013.
11. Wabner, Dietrich und Beier, Christiane. Aromatherapie. München : Elsevier GmbH, 2009.

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Zink – ein bedeutsames Spurenelement

Zink ist nach Eisen das für den Menschen quantitativ bedeutsamste Spurenelement und hat strukturelle, regulatorische und katalytische Aufgaben bei einer Vielzahl von Enzymen. Klinisch ist es wichtig für Wachstum und Entwicklung, testikuläre Reifung, neurologische Funktionen, Wundheilung und Immunabwehr. In diesem Artikel werden aktuelle Aspekte zu Zink präsentiert.

Als Spurenelemente werden gewöhnlich Mineralstoffe definiert, die von Erwachsenen in Mengen von 1 bis 100 mg/Tag benötigt werden. Dazu gehören u.a. Kupfer, Mangan und Zink. Zink ist ein Übergangsmetall und liegt in organischen Verbindungen vorwiegend als zweiwertiges Kation vor. Historisch gesehen wurde ein schwerer Zinkmangel als Ursache für endemischen Hypogonadismus und Zwergwuchs im ländlichen Iran anerkannt und damit Zink als essentielles Spurenelement identifiziert. In den letzten Jahren hat die Beobachtung, dass ein subklinischer Zinkmangel die Inzidenz von Durchfall und Infektionen der oberen Atemwege sowie deren Morbidität und Mortalität signifikant erhöhen kann, grosses Interesse geweckt. Neben Mangel an Eisen, Jod und Vitamin A ist der Zinkmangel weltweit einer der wichtigsten Mikronährstoffmängel.
Nahrungsmittel tierischer Herkunft sind ausgezeichnete Zinkquellen, ebenso wie Nüsse und Linsen. Demgegenüber finden sich in Gemüse, Obst und Produkten aus Weissmehl nur geringe Mengen Zink. In der westlichen Ernährung werden Nahrungsmittel deshalb oft mit Zink angereichert, und diese Produkte stellen eine zunehmend wichtige Zinkquelle dar. Dabei spielt zur Bedarfsdeckung des Menschen nicht nur der absoluten Zinkgehalt der Nahrungsmittel eine Rolle, sondern in grossem Ausmass dessen Bioverfügbarkeit. Da vegetarische Kostformen hohe Mengen an Phytat, Nahrungsfasern und Kasein enthalten, ist bei diesen die Bioverfügbarkeit wegen der Bildung von unlöslichen Zinkkomplexen gering (1). Eine Zusammenstellung der Ernährungsmuster, die die Bioverfügbarkeit von Zink beeinflussen, findet sich in Tabelle 1.

Die empfohlene diätetische Referenzzufuhr (DRI) für Zink variiert je nach Alter und Geschlecht und steigt von 3 mg täglich in der frühen Kindheit bis zu 8 mg täglich bei erwachsenen Frauen und 11 mg täglich bei erwachsenen Männern (4). Während der Schwangerschaft und Stillzeit ist der Bedarf etwas höher. Von einer Zinkzufuhr von über 25 mg pro Tag wird abgeraten. Global gesehen haben ungefähr 45 Prozent der Erwachsenen eine unzureichende Zinkaufnahme (5). In Drittweltländern sind etwa 2 Milliarden Menschen von Zinkmangel betroffen, vor allem in den Ländern, in welchen Zerealien die Hauptnährstofflieferanten darstellen (6). Hingegen hat der Zinkverbrauch in der Schweiz mit 13,2 mg pro Tag wie auch der angenäherte Verzehr mit 12,5 mg pro Tag gegenüber der Abnahme gemäss dem 5. Schweizerischen Ernährungsbericht wieder leicht zugenommen und der angenäherte Verzehr liegt über der gewichteten empfohlenen Zufuhr, womit für die Schweiz insgesamt von einer ausreichenden Zinkversorgung ausgegangen werden darf (7).
Während der Verdauung wird das in der Nahrung enthaltene Zink freigesetzt und bildet Komplexe mit verschiedenen Liganden. Diese Zink-Ligand-Komplexe werden hauptsächlich im Zwölffingerdarm und im Jejunum sowohl aktiv als auch passiv absorbiert. Die Zinkabsorption kann bei einer Pankreasinsuffizienz beeinträchtigt sein, da Pankreasenzyme für die Freisetzung von Zink aus der Nahrung notwendig sind. Zink teilt einige gemeinsame absorbierende Komponenten mit Eisen und Kupfer, und die drei Mineralien können um die Absorption konkurrieren. Wie erwähnt verringert Phytinsäure die Zinkabsorption (1) und es konnte nachgewiesen werden, dass die Einnahme und Plasmakonzentration von Zink bei Menschen unter habitueller vegetarischer Ernährung signifikant tiefer ist als unter nicht-vegetarischer Ernährung (9) .
Der Gesamtkörperzinkgehalt beträgt bei Erwachsenen im Durchschnitt 1,5 bis 2,5 g (10), ähnlich dem von Eisen. Im Serum finden sich lediglich 0,1% des Gesamtkörperzinks, 2⁄3 an Albumin und 1⁄3 an alpha-2-Makroglobulin gebunden. 98% des Zinks sind intrazellulär lokalisiert. Ein grosser Teil davon befindet sich in Knochen- und Muskelpools mit langsamen Umsätzen, weiter finden sich hohe Konzentrationen in der Leber, in den männlichen Reproduktionsorganen sowie in Retina und Iris (2).
Der Hauptweg der Ausscheidung von Zink erfolgt über den Magen-Darm-Trakt. Bis zu 10 Prozent des zirkulierenden Zinks wird auch über den Urin ausgeschieden. Die Zinkhomöostase wird durch eine Kombination von Veränderungen der fraktionierten Absorption und der endogenen fäkalen Zinkausscheidung aufrechterhalten.

Biologische Rolle von Zink

Zink verdankt seine biologische Rolle der Fähigkeit, enge Bindungen mit bestimmten Aminosäuren, insbesondere Histidin und Cystein, zu bilden. Ungefähr 250 Proteine enthalten Zink. Dazu gehören Enzyme wie das Angiotensin-Converting-Enzym, alkalische Phosphatase, Carboanhydrase, DNA- und RNA-Polymerasen, Kupfer-Zink-Superoxiddismutase und Metallothionein sowie eine grosse Familie von Zinkproteinen, die an der Gentranskription beteiligt sind. Auf molekularer Ebene erfüllt Zink strukturelle, regulatorische und katalytische Aufgaben bei einer Vielzahl von Enzymen und ist für die Konfiguration nichtenzymatischer Proteine von Bedeutung. Zink hat damit strukturelle, regulatorische und katalytische Funktionen. Es spielt eine wichtige Rolle sowohl bei der Zellteilung als auch bei der Apoptose (programmierter Zelltod) und spielt somit eine Rolle bei Wachstum, Entwicklung, Gewebereparatur / Wundheilung und bei neurologischen Funktionen. Es ist auch am Lipid- und Glukosestoffwechsel sowie an der Immunität und der Reaktion auf Infektionen beteiligt (11).

Welche Vorerkrankungen und welche klinischen Symptome lassen an Zinkmangel denken?

Im Wesentlichen unterscheiden wir einen primären von einem sekundären Zinkmangel.
Die seltene primäre Acrodermatitis enteropathica (AE) ist eine autosomal rezessive Erkrankung, bei der die Zinkabsorption beeinträchtigt ist (12). Die AE ist durch Durchfall, Dermatitis, Alopezie, schlechtes Wachstum, Reizbarkeit und Lethargie und eine schlechte Immunfunktion gekennzeichnet, welche gewöhnlich nach dem Abstillen auftreten und unbehandelt zu Tod führen können. Die zeitlich unlimitierte hochdosierte orale Supplementation mit Zink (30 bis 45 mg pro Tag) führt zur Remission der Symptome.

Sekundäre Ursachen für einen Zinkmangel sind bedingt durch verminderte Zufuhr, Malabsorption, erhöhte Ausscheidung und Verluste (Tab. 2).
Im klinischen Alltag können mit Zinkmangel assoziierte Symptome gehäuft bei chronischen Erkrankungen wie Malabsorptionssyndromen (wie z.B. chronisch entzündliche Darmerkrankungen) gefunden werden, nach Schwangerschaft und sehr langem Stillen. Eine verminderte Zinkabsorption und -speicherung sowie gelegentliche Fälle von symptomatischem Zinkmangel wurden auch bei Patienten nach Magenbypass infolge morbider Adipositas nachgewiesen (13). Patienten mit einer alkoholischen Zirrhose weisen häufig niedrige hepatische Zinkkonzentrationen auf.

Alle Formen von Mangelernährung können zu Zinkmangel führen. Im Rahmen einer Anorexia nervosa scheint eine wechselseitige negative Beeinflussung des Krankheitsverlaufs zu existieren, in dem die Fehlernährung zum Zinkmangel und dieser umgekehrt zu einer Überaktivierung des NMDA-Rezeptors führen kann. Dies führt zu hohen Glutamatspiegeln mit der Folge einer Störung der Synapsenbildung und der synaptischen Plastizität (14). Bei der Anorexie des alten Menschen mit schlechter Ernährungsqualität kann der ernährungsbedingte Zinkmangel durch Medikamente, die den Zinkverlust im Urin erhöhen, einschliesslich Thiazide, Schleifendiuretika und Angiotensin-Rezeptorblocker, zusätzlich akzentuiert werden (15).
In der orthomolekularen Medizin wird die sogenannte Kryptopyrrolurie als Ursache für einen kombinierten Zink- und Vitamin-B6-Mangel postuliert, die zu vielfältigen Symptomen von Nervensystem, Psyche, Augen, Verdauungsorgane und Bewegungsapparat führen sollen (16). Seit dem Nachweis, dass Kryptopyrrol im Urin gar nicht vorkommt, ist jedoch belegt, dass es keine Krankheit Kryptopyrrolurie gibt (17) und dementsprechend fehlen auch jegliche Studien dazu.

An klinischen Symptomen stehen dermatologische Veränderungen im Vordergrund, welche vor allem an den Extremitäten oder im Bereich von Körperöffnungen auftreten und häufig durch erythematöse, vesiculo-bullöse und pustulöse Läsionen gekennzeichnet sind. Weiter Haarausfall mit Veränderung der Haarfarbe und leichter Zupfbarkeit der Haare, Geruchs- und Geschmacksstörungen, die über Appetitverlust eine Mangelernährung verschlimmern können. Zinkmangel beeinträchtigt das Wachstum und kann zu verzögerter Geschlechtsreifung führen, zu Impotenz, Hypogonadismus, Oligospermie, Alopezie, Nachtblindheit. Zudem sind eine Immunschwäche mit Infektionsanfälligkeit und eine verzögerte Wundheilung von Bedeutung. Sowohl beim Typ 1- wie auch 2-Diabetes kann eine Hyperzinkurie vorliegen, die möglicherweise eine Rolle bei der mit Diabetes mellitus assoziierten Immundysfunktion spielt.

Beurteilung des Zinkstatus

Da die Plasmakonzentration von Zink nicht gut mit den Gewebespiegeln korreliert, können Personen mit Zinkmangel nicht zuverlässig identifiziert werden. Obwohl die Plasmakonzentration im Allgemeinen ein guter Index für den Zinkstatus bei gesunden Personen ist, ist sie bei entzündlichen Krankheitszuständen erniedrigt. Erythrozyten-Konzentrationen von Zink können ein nützlicheres Mass für den Zinkstatus während akuter oder chronischer Entzündungszustände liefern (18). Mehrere funktionelle Indizes können auch zur indirekten Beurteilung des Zinkstatus verwendet werden. Die Aktivität der alkalischen Phosphatase kann als unterstützender Marker für den Zinkstatus dienen (4). Da das meiste Zink an Albumin gebunden ist, kann die Plasmakonzentration bei Patienten mit Hypalbuminämie falsch tief sein (19).
In Anbetracht dieser Schwierigkeiten bewährt sich ein pragmatischer Ansatz zur Einschätzung eines Zinkmangels: typische Symptome eines Zinkmangels erkennen und anamnestisch erfassen, Messung der Serumzinkkonzentration zusammen mit dem CRP (als Mass für die Akutphasenreaktion, d.h. bei hohen CRP-Plasmakonzentrationen kann die Zinkplasmakonzentration falsch tief sein), «Bestätigung» durch einen tiefen Wert, Zinksupplementation mit Verschwinden der Symptome und Ansteigen der Serumzinkkonzentration. Angesichts des geringen Risikos einer Zinkersatztherapie kann eine solche je nach klinischem Kontext bei Patienten mit niedrigen Zinkspiegeln unabhängig vom Albuminstatus indiziert sein (19).

Potenzielle therapeutische Verwendung von Zink

Entzündungskrankheiten der Atemwege

Obwohl Zinkpräparate den Schweregrad und die Dauer der Symptome bei Erkältungen verringern können, ist deren Einsatz wegen unsicherer Vorteile und bekannter unerwünschter Wirkungen, insbesondere irreversibler Anosmie bei intranasaler Verabreichung, nicht empfohlen. In einem systematischen Review, der 17 Studien umfasste, reduzierte Zink zwar die Symptomdauer (mittlerer Unterschied -1,65 Tage, 95% CI -2,5 bis -0,8) bei Erwachsenen; es gab jedoch eine signifikante Heterogenität zwischen den Studien (20). Unerwünschte Wirkungen, einschliesslich schlechten Geschmacks und Übelkeit, waren in der Zink-Gruppe in allen Studien häufig.
Im Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie sind eine Reihe von Publikationen erschienen, die einen günstigen Effekt von Zink auf den Verlauf der Erkrankung hypothetisieren – einerseits infolge der bekannten Wirkung von Zink auf das Immunsystem; ein Bericht über 4 konsekutive Fälle beschreibt eine deutliche symptomatische Besserung innert 24 Stunden nach Beginn einer Therapie mit Zink in hoher Dosis (21). Und andererseits wegen möglicher Synergie bei der Behandlung von COVID-19 mit Chloroquin (22). Mangels eigentlicher Studien besteht aber keinerlei Evidenz für die postulierte günstige Wirkung von Zink.
Schlussendlich sei eine Meta-Analyse erwähnt, die bei schwer verlaufender Pneumonie eine signifikante Reduktion der Mortalität nachweisen konnte (23).

Altersbedingte Makuladegeneration

Zink scheint eine wichtige Rolle in der Pathogenese der altersbedingten Makuladegeneration (AMD) zu spielen. Dafür spricht, dass von AMD betroffene Retinabereiche hohe Zinkkonzentrationen aufweisen und im Alter der Zinkgehalt und die Aktivität einiger zinkabhängiger Enzyme in der Retina abnehmen (2). Die Frage, ob eine Zink Supplementation das Erkrankungsrisiko resp. die Krankheitsprogredienz einer AMD günstig beeinflussen könnte, wurde in verschiedenen Studien widersprüchlich beantwortet. In einer Cochrane-Analyse wurden fünf Placebo-kontrollierte Studien über den Einsatz von Zink in der Behandlung einer AMD zusammengestellt (24). Die Dauer der Supplementation und Nachsorge reichte von sechs Monaten bis zu sieben Jahren. Bei Personen, die Zinkpräparate einnehmen, war die Wahrscheinlichkeit eines Fortschreitens zu einer späten AMD (OR 0,83, 95% CI 0,70 bis 0,98; 3790 Patienten; 3 RCTs), zu einer neovaskulären AMD (OR 0,76, 95% CI 0,62 bis 0. 93; 2442 Patienten; 1 RCT) oder zu Visusverlust (OR 0,87, 95% CI 0,75 bis 1,00; 3791 Patienten; 2 RCTs) bei kleiner bis höchstens mässiger Evidenz um relativ 13 bis 24% reduziert, so dass der klinische Nutzen absolut im Vergleich zu den aktuellen Behandlungsmöglichkeiten kaum relevant sein dürfte.

Möglicher Einsatz in der Dermatologie

Zellwachstum, Zellvermehrung und Wundheilung sind direkt von Zink abhängig. Seit den frühen 1960er Jahren wurden immer wieder Versuche unternommen, die wundheilungsfördernde Wirkung von Zink nachzuweisen und es zeigte sich, dass eine systemische Zinksupplementation nur bei nachgewiesenem Zinkmangel erfolgreich ist (2). Die Datenlage ist insgesamt bescheiden. Eine Cochrane-Analyse fand in 6 kleineren Studien mit insgesamt 183 Patienten keinen Effekt einer oralen Zinksupplementation auf die Heilungsrate von arteriellen und venösen Beinulzera (25). Wird Zink aber lokal angewendet, kann mit einer hohen Zinkkonzentration im Wundgebiet gerechnet werden. Die topische Zinkapplikation führt zu einem «Autodebridement», ist antiinfektiös wirksam und unterstützt die Granulation und Epithelialisierung (2, 26). So wurde in einer Placebo-kontrollierten Studie nach einer Pilonidalsinusoperation die mittlere Heilungszeit von 62 um 8 auf 54 Tage reduziert, und nur 3 der lokal mit Zinkoxyd behandelten Patienten mussten mit Antibiotika behandelt werden gegenüber 12 unter Placebo (OR 0,16, % CI 0,03 bis 0,71, p = 0.007) (27). Weitere Studien bei topischer Applikation von Zink wären möglicherweise erfolgversprechender als die systemische Anwendung.
In einem Review-Artikel wurde kürzlich ein interessanter potenzieller Einsatz von Zink lokal vorgeschlagen: die Akne vulgaris. Sie ist eine chronische Erkrankung der Talgdrüsen, die sich als entzündliche oder nicht entzündliche Läsionen bei Personen jeden Alters zeigen kann. Die derzeitigen Standardbehandlungen können ein breites Spektrum an unerwünschten Wirkungen hervorrufen, darunter Trockenheit, Schälen, Erytheme und sogar fetale Defekte und embolische Ereignisse. Die Autoren kamen aufgrund der vorliegenden, leider insgesamt kleinen Studien zum Schluss, dass Zink gleich oder weniger wirksam war als orales Tetracyclin, gleich wirksam oder wirksamer als Erythromycin und Clindamycin und weniger wirksam als orales Minocyclin. Damit erwies sich topisches Zink als ebenbürtig mit Erythromycin und Clindamycin und könnte aufgrund seiner geringen Kosten, seiner Wirksamkeit und des Fehlens systemischer Nebenwirkungen eine vielversprechende Alternative zu anderen Aknebehandlungen darstellen (28).

Toxizität

Menschen sind tolerant gegenüber einer kurzfristigen hohen Zinkaufnahme von bis zu 100 mg/Tag (29). Mega-Dosis-Supplementierung oder hohe Zinkaufnahme aus kontaminierten Lebensmitteln oder Getränken wurde mit unspezifischen gastrointestinalen Symptomen wie Bauchschmerzen, Durchfall, Übelkeit und Erbrechen in Verbindung gebracht (10). Zink kann die Kupferabsorption stören, und eine hohe Zinkaufnahme (> 150 mg/Tag) kann zu Kupfermangel führen (8), was für die Behandlung der Wilson-Krankheit ausgenutzt werden kann. Als oberer Wert einer langfristig sicheren Gesamtzufuhr aus Nahrung und Supplementen gilt eine Aufnahme von 25 mg/Tag Zink.

Zusammenfassend

kann für Zink wie für Vitamine und andere Spurenelemente die Erkenntnis gewonnen werden, dass ein Mangel diverse Körperfunktionen und damit den Gesundheitszustand gefährdet und deshalb detektivisch gesucht, identifiziert und mit geeignetem Ersatz behoben werden soll. Hingegen besteht zu wenig Evidenz für einen therapeutischen Einsatz bei Personen mit normalem Zinkbestand.

Dr. med. Hans-Kaspar Schulthess

Facharzt FMF Innere Medizin und Gastroenterologie
Neuhausstrasse 18
8044 Zürich

Schulthess_hk@swissonline.ch

Der Autor hat in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Zink ist nach Eisen für den Menschen quantitativ das bedeutsamste Spurenelement.
  • Gute Zinkquellen sind Muskelfleisch, Hartkäse, Innereien, Schalentiere, Vollgetreide, Hülsenfrüchte wie Linsen und Sojabohnen, Nüsse, Mandeln und Samen. Demgegenüber finden sich in Gemüse, Obst und Produkten aus Weissmehl nur geringe Mengen Zink.
  • Zink ist wichtig für Wachstum und Entwicklung, testikuläre Reifung, neurologische Funktionen, Wundheilung und Immunabwehr.
  • Auf molekularer Ebene erfüllt Zink strukturelle, regulatorische und katalytische Aufgaben bei einer Vielzahl von Enzymen.
  • Ein pragmatischer Ansatz zur Einschätzung eines Zinkmangels: typische Symptome eines Zinkmangels, Messung der Serumzinkkonzentration zusammen mit dem CRP, «Bestätigung» durch einen tiefen Wert, Zinksupplementation mit Verschwinden der Symptome und Ansteigen der Serumzinkkonzentration.
  • Es besteht keine ausreichende Evidenz für eine Wirkung von Zink bei Erkältungskrankheiten. Bei der altersbedingten Makuladegeneration konnte eine Zinksupplementation das Risiko für eine Progression statistisch signifikant aber klinisch in geringem Ausmass reduzieren.
  • Wundheilung: Die topische Applikation von Zink hat möglicherweise einen günstigen Effekt.

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Situationen, in denen Natrium essentiell ist

Zur Vorbeugung von Bluthochdruck und seinen Komplikationen wird die Einnahme von 5-6 g NaCl pro Tag empfohlen. Es gibt jedoch klinische Situationen, in denen eine höhere tägliche Salzzufuhr erforderlich ist. Dies ist z.B. der Fall bei Patienten, die ohne antihypertensive Medikation unter einer orthostatischen Hypotonie leiden oder bei Personen, die sich körperlich anstrengen oder Hochleistungssport betreiben. Es wird empfohlen, die perkutanen Wasser- und Salzverluste nach dem Training auszugleichen, aber es stellt sich die Frage, ob die Kompensation vollständig erfolgen soll.
In der Schweiz wird im Rahmen der Prävention von Jodmangel und dessen klinischen Folgen dem Kochsalz Jod zugesetzt. Die Jodaufnahme der Bevölkerung steht daher in engem Zusammenhang mit dem Salzkonsum. Jüngste Daten haben gezeigt, dass bei rund 14% der Schweizer Frauen ein Jodmangel besteht. Diese Situation könnte sich im Falle einer salzarmen Ernährung (<5 g NaCl/Tag) potenziell verschlechtern. Junge Frauen im gebärfähigen Alter und ihre Kinder sind besonders gefährdet, Komplikationen durch Jodmangel zu entwickeln.

Natrium ist ein wesentlicher Elektrolyt für die Zellfunktionen, für die Regulierung der Körperflüssigkeitskompartimente und für die Regulierung des Blutdrucks (BD). Heute empfehlen praktisch alle medizinischen Fachgesellschaften eine massvolle tägliche Einnahme von Natrium resp. Speisesalz in erster Linie zur Vorbeugung der Entwicklung einer altersbedingten Hypertonie und der mit der Hypertonie verbundenen kardiovaskulären und renalen Komplikationen (1). Die tägliche Salzzufuhr (NaCl) sollte 5-6 g pro Tag betragen. Tatsächlich liegt der durchschnittliche Salzkonsum in der Schweiz (2), wie in Europa und den Vereinigten Staaten, bei etwa 9-11 g/Tag, wobei die Einnahme bei Männern (10,5 g/Tag) etwas höher ist als bei Frauen (7,5 g/Tag). In allen Bevölkerungsstudien gibt es eine signifikante lineare Beziehung zwischen der täglichen Salzaufnahme und dem Blutdruck, wobei die Auswirkungen auf Personen mit Bluthochdruck stärker ausgeprägt sind als bei Normotonikern.
In der Debatte über die empfohlene Salzzufuhr stellt sich immer wieder die Frage: Ist eine salzarme Ernährung für alle Menschen gut oder ist sie für bestimmte Personen oder Personengruppen mit Risiken verbunden? Diese Frage wurde durch mehrere Publikationen neu aufgeworfen, die darauf hindeuten, dass eine zu geringe Salzzufuhr mit einer erhöhten Gesamtmortalität verbunden ist, ohne dass die Mechanismen dieser erhöhten Mortalität wirklich gut verstanden sind. Über diese spezifische Debatte hinaus ist es offensichtlich, dass es klinische Situationen gibt, in denen eine höhere tägliche Salzzufuhr notwendig ist. Zweck dieses Artikels ist es, die häufigsten klinischen Situationen zu erörtern, in denen der Salzbedarf höher ist als der empfohlene Bedarf für die Allgemeinbevölkerung und insbesondere für Bluthochdruckpatienten.

Orthostatische Hypotonie

Nach den neuesten Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie ist die orthostatische Hypotonie (OH) definiert als ein abnormaler Abfall des Blutdrucks vom Sitzen zum Stehen um ≥ 20 mmHg systolisch oder ≥ 10 mmHg diastolisch oder auf weniger als systolisch 90 mmHg (3). Die Prävalenz der OH nimmt mit dem Alter zu. Hypovolämie und nächtlicher renaler Salzverlust sind zwei Merkmale der Pathophysiologie der orthostatischen Hypotonie bei oft jungen Personen ohne Therapie gegen Bluthochdruck. In diesen Fällen wird dringend empfohlen, das zirkulierende Volumen zu erhöhen, um hypotonen Zuständen vorzubeugen. Dies kann auf zwei Arten geschehen: zum einen durch eine erhöhte Wasseraufnahme und zum anderen durch eine erhöhte Salzzufuhr, was den Durst erhöht und die Wasser- und Natriumretention fördert und das zirkulierende Volumen erhöht. Daher wird den Patienten in dieser Situation empfohlen, mehr als 2 Liter Flüssigkeit pro Tag zu trinken und 10 Gramm Salz pro Tag einzunehmen, also das Doppelte der Empfehlungen. Dieser nicht-pharmakologische Ansatz bei der OH vermag häufig die Symptome des Druckabfalls zu reduzieren. Sie kann jedoch bei Patienten mit Herzinsuffizienz wegen des Risikos einer Überlastung und eines akuten Lungenödems nicht angewendet werden.
Bei akuter Hypotonie besteht eine einfache Möglichkeit, den Blutdruck zu erhöhen, darin, ein Glas (ca. 250-500 ml) kaltes Wasser zu trinken, welches das sympathische Nervensystem aktiviert und den Blutdruck erhöht.

Salzarme Ernährung und Jodmangel

Jod ist ein wesentliches Element für alle lebenden Organismen. Jodmangel ist seit Beginn des 20. Jahrhunderts als eine der Hauptursachen für Kropf und Kretinismus anerkannt (4). Selbst mässiger Jodmangel wird heute meist mit Hirnentwicklungsstörungen und kognitiven Problemen bei Kindern in Verbindung gebracht. In der Schweiz ist der Konsum von Jod untrennbar mit dem von Salz verbunden. Seit 1922, als eine eidgenössische Kommission für die Kropfprophylaxe (4) beschlossen hatte, der Bevölkerung Jod zu verabreichen, wird Salz mit Jod in ständig steigenden Konzentrationen angereichert: 3,75 mg/kg im Jahr 1922, 15 mg/kg im Jahr 1980 und 25 mg/kg im Jahr 2014. Um die von der WHO empfohlenen Jodwerte im Urin (100 µg/Tag) zu erreichen, ist es notwendig, mehr als 5 g Salz pro Tag zu sich zu nehmen. In der zwischen 2010 und 2012 durchgeführten Schweizer Studie zum Salzkonsum, wurde die Jodausscheidung im Urin gemessen (5). Es wurde festgestellt, dass 14% der Frauen und 2% der Männer Jodmangel hatten (Abb. 1). Der Mangel war bei Frauen stärker ausgeprägt, da sie insgesamt weniger essen als Männer und daher eine geringere Natrium- und Jodzufuhr haben. Diese Daten führten dazu, dass der Jodgehalt des Salzes 2014 weiter angehoben wurde. Aufgrund dieser Beobachtung stellt sich daher die Frage, ob eine allgemeine Senkung des Salzkonsums in der Bevölkerung zur Vorbeugung von Bluthochdruck relevant ist, insbesondere bei jungen Frauen, die zumindest bis zu den Wechseljahren ein eher geringes Risiko für Bluthochdruck und Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben.

Körperliche Betätigung und Salzkonsum

Moderate, regelmässige körperliche Bewegung wird durch die internationalen Empfehlungen zur Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen stark gefördert und ist Teil der nicht-medikamentösen Ansätze zur Behandlung von Bluthochdruck (1). Körperliche Aktivität, selbst mässige, führt zu Dehydrierung und vermehrtem Schwitzen, was je nach Intensität und Dauer der Anstrengung und je nach Umgebungsbedingungen (Umgebungstemperatur, Luftfeuchtigkeit usw.) zu einem relevanten Salzverlust führen kann. So kann eine Person nach leichter körperlicher Anstrengung (45% der VO2max) etwa 600 mg Natrium und ebenso viel Chlor über die Haut verlieren, und bei mässiger Intensität (65% der VO2max) kann der Verlust 1,5 g Natrium und 3 g Chlor betragen. Ebenso variiert der Flüssigkeitsverlust von Mensch zu Mensch stark und beträgt 0,5 bis 1,5 Liter. Heutzutage lautet die Ernährungsempfehlung für Personen, die sich körperlich fit halten oder Sport treiben wollen, dass sie ihre Salzzufuhr vor, während und nach der körperlichen Aktivität etwas erhöhen sollten, um ihr hydro-elektrolytisches Gleichgewicht zu erhalten. Bei leichten Anstrengungen reicht die übliche Ernährung aus, um dieses Gleichgewicht beizubehalten. Bei mässigen bis intensiven Anstrengungen ist es vorzuziehen, die Wasser- und Natriumverluste mit leicht gesalzenen Getränken auszugleichen, um das Risiko einer Hyponatriämie und ihre neurologischen Folgen zu vermeiden.
Es stellt sich jedoch die Frage, ob es langfristig wirklich vorteilhaft ist, das Salz zu ersetzen, das während des Trainings durch die Haut verloren geht, zum Beispiel bei Bluthochdruckpatienten. In der Tat ist inzwischen klar erwiesen, dass eine salzreiche Ernährung bei Patienten mit Bluthochdruck, Diabetes und Niereninsuffizienz Natrium in der Haut anreichert. Körperliche Bewegung erhöht den kutanen Natriumverlust und hilft dadurch, die Salzspeicherung in Geweben wie Muskeln und Haut zu verringern. Es ist zum Teil auf diesen Mechanismus zurückzuführen, dass Bewegung positive Auswirkungen auf den Blutdruck hat. Daher kann eine vollständige oder übermässige Kompensation der kutanen Natriumverluste nach dem Training sowohl die Vorteile des Trainings als auch den Nutzen einer reduzierten täglichen Salzzufuhr einschränken. Diese Frage wurde kürzlich in einem interessanten Review diskutiert, der die Vorteile eines vollständigen Natriumersatzes nach körperlicher Betätigung in Frage stellt (6). Bei körperlicher Aktivität von geringer Intensität ist es, wie die internationalen Hypertoniegesellschaften empfehlen, voraussichtlich vorzuziehen, den Natriumverlust nicht auszugleichen, wohl aber bei intensiver sportlicher Betätigung.

Andere klinische Situationen, die eine hohe Natriumzufuhr erfordern

In den vorhergehenden Abschnitten haben wir die häufigsten klinischen Situationen diskutiert, in denen eine Beschränkung der Salzzufuhr auf 5-6 g/Tag sich als problematisch erweisen könnte. Es gibt mehrere andere Nieren- und endokrine Pathologien, bei denen eine hohe Salzzufuhr notwendig ist, unter anderem zur Aufrechterhaltung des Blutdrucks. Dies ist der Fall bei Kindern und Erwachsenen mit Gitelman- oder Bartter-Syndrom, die aufgrund von Salzverlust über die Nieren einen zu tiefen Blutdruck haben. Beide dieser genetisch bedingten Nierenerkrankungen sind durch renalen Natriumverlust aufgrund von Mutationen in bestimmten tubulären Natriumtransportern gekennzeichnet. Eine weitere seltene klinische Situation ist die Nebenniereninsuffizienz. In diesem Zusammenhang führt eine Nebennierenrinden-Insuffizienz zu einem Salzverlust aufgrund von Aldosteronmangel, mit der klinischen Folge einer Hypotonie und Symptomen wie Heisshunger auf Salz (salt craving). In Ermangelung einer adäquaten Mineralokortikoid-Kompensation ist eine salzreiche Ernährung zur Aufrechterhaltung des Blutdrucks notwendig. Die Salzzufuhr sollte jedoch reduziert werden, wenn eine Medikation zur Kompensation der Nebennieren­unterfunktion wirksam ist.

Schlussfolgerungen

Die Reduktion des Salzkonsums in der Bevölkerung auf 5-6 g pro Tag, wie von den Gesellschaften für Kardiologie und Bluthochdruck empfohlen wird, ist ein wichtiger Schritt in der Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Aus diesem Grund wird diese Empfehlung auch von grossen Gesundheitsorganisationen wie der WHO unterstützt, die ebenfalls darauf hinweist, dass die Jodzufuhr in vielen Ländern nicht vergessen werden sollte. Der Verzehr von weniger Salz hat jedoch auch ausserhalb des kardiovaskulären Bereichs positive Auswirkungen, zum Beispiel auf das Auftreten von Nierensteinen, den Knochenstoffwechsel, die Inzidenz von Magenkrebs und möglicherweise auch auf Asthma und die Entwicklung von Grauem Star (7). Tatsächlich gibt es klinische Situationen, in denen eine Salzzufuhr erforderlich ist, welche über die Vorgaben in den Empfehlungen hinausgeht, wie in diesem kurzen Überblick erörtert wurde. Diese Situationen sind jedoch relativ selten und haben einen eher geringen Einfluss auf die Gesamtmortalität im Vergleich zu den kardiovaskulären Komplikationen, die durch übermässige Salzzufuhr hervorgerufen werden.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Arlène Ghajarzadeh Würzner

Abteilung für Nephrologie und Hypertonie, CHUV
Rue du Bugnon 17
1011 Lausanne

Prof. em. Dr. med. Michel Burnier

Abteilung für Nephrologie und Hypertonie, CHUV
Rue du Bugnon 17
1011 Lausanne

michel.burnier@chuv.ch

Die Autoren haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.

  • Eine Salzzufuhr (NaCl) von 5 bis 6 Gramm pro Tag wird für die gesamte Bevölkerung empfohlen.
  • Im Falle einer orthostatischen Hypotonie wird empfohlen, nach Absetzen der blutdrucksenkenden Medikamente pro Tag 10 g Salz einzunehmen und mindestens 2 Liter zu trinken, bevor man Mittel verschreibt, die den Blutdruck erhöhen.
  • In der Schweiz wird jungen Frauen im gebärfähigen Alter empfohlen, mindestens 6 Gramm Salz pro Tag einzunehmen, um einem Jodmangel vorzubeugen.
  • Bei Personen mit mittlerer bis hoher körperlicher Aktivität oder im Leistungssport müssen Natriumverluste durch eine höhere Salzzufuhr ausgeglichen werden. Die Kompensation sollte jedoch nicht vollständig sein.

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