Auch wenn das Mammakarzinom die mittlerweile weltweit häufigste Tumorerkrankung der Frau ist, erkranken in der Schweiz gut 2000 Frauen pro Jahr an einem gynäkologischen Tumor, am häufigsten ist hierbei das Endometriumkarzinom zu nennen. Erfreulicherweise gehen bis auf das Ovarialkarzinom viele der gynäkologischen Tumorerkrankungen mit einer sehr guten Langzeitprognose einher. Auch wenn die Statistiken für die Nachsorgezahlen bislang lückenhaft sind, so leben aktuell in der Schweiz mehr als 15 000 Patientinnen nach einer gynäkologischen Tumorerkrankung, Tendenz steigend (s. Abb. 1). Der folgende Beitrag zeigt auf, was bei den verschiedenen gynäkologischen Tumorerkrankungen in der Nachsorge beachtet werden muss.

Aufgrund der geringen Fallzahlen liegen für das Vulva- oder Vaginalkarzinom keine eidgenössischen Zahlen vor. Die grosse Anzahl an Patientinnen in der Nachsorge ist multifaktoriell. Hohe 5-Jahres-Überlebensraten hat mit 70% das Zervixkarzinom und 77% das Endometriumkarzinom, die 10-Jahres-Überlebensraten vervollständigen diese Tendenz mit 70% für das Endometriumkarzinom und 60% für das Zervixkarzinom. Deutlich schlechter sehen die 5-Jahres-Überlebensraten nach wie vor für das Ovarialkarzinom mit nur 40% aus. Auch wenn die 10-Jahres-Überlebensrate zwischen 1998 und 2012 um 4% gestiegen ist, liegt sie nach wie vor nur bei 26% (1).

Nach Abschluss der Primärbehandlung, die sowohl rein lokoregionär als auch ergänzend systemisch sein kann, beginnt die Tumornachsorge. Während wir es bei Patientinnen mit Mammakarzinom bereits seit langem gewohnt sind, Erhaltungstherapien wie die antihormonelle Therapie zu begleiten, ist dies in den letzten Jahren auch bei den gynäkologischen Tumoren (z.B. PARP-Inhibitoren beim Ovarialkarzinom) Teil der Nachsorge geworden.

Auch wenn für jede Tumorentität Nachsorgeschemata vorliegen (2-5), basieren diese mehr auf Expertenmeinungen, als auf prospektiv randomisierten Studien. Bei allen Tumorentitäten ist in den ersten 3 Jahren das Kontrollintervall 3-monatlich empfohlen, gefolgt von 6-monatlichen Kontrollen in den Jahren 4 und 5. Danach sind in der Regel jährliche Kontrollen empfohlen. Es gilt diese Nachsorgeschemata eher als richtungsweisende Leitplanken zu sehen und inhaltlich mit den individuellen Bedürfnissen der Patientinnen zu füllen. Der Verlust in das Vertrauen des eigenen Körpers, die intensivere Auseinandersetzung mit sich selbst, der Prognose und die Angst vor dem Rezidiv führt bei vielen Patientinnen zu dem Wunsch nach einer intensiven Nachsorge mit regelmässiger Bildgebung und der Bestimmung von Tumormarkern (6). Eine Verschlechterung der Lebensqualität nach abgeschlossener Primärtherapie zeigt sich nicht nur bedingt durch anhaltende Einschränkungen durch die Primärtherapie, die Angst vor dem Rezidiv, sondern auch durch vermehrte Schlafstörungen, Depressionen und Fatigue. Da es auch mit noch so regelmässiger Nachsorge nicht möglich ist das Rezidiv zu verhindern, sollte der Focus vielmehr darauf liegen die Parameter zu beeinflussen, die die Lebensqualität verbessern und die Therapieadhärenz für Langzeittherapien oder Verbesserung des Lebensstils zu unterstützen. Validierte Tests und Screeningverfahren zur Erfassung der psychosozialen Belastung sollten genutzt werden. Unter Beachtung dieser Aspekte ist sicher die Zusammenstellung in Tabelle 1 hilfreich, die nicht auf apparative oder laborchemische Parameter focussiert, sondern die bio-psycho-sozialen Faktoren und die Compliancesteigerung sowie Aufarbeitung der bisherigen Therapien in das Zentrum der Nachsorge stellt (7).

Endometriumkarzinom

Ziel der Nachsorge beim Endometriumkarzinom ist das frühe Erkennen eines erneut kurativ behandelbaren Lokalrezidivs. Das Risiko dafür ist mit 13 % sehr gering, bei Patientinnen mit einem Niedrigrisikokarzinom in der Primärdiagnose sogar bei < 3 %. In der körperlichen Untersuchung inklusive Allgemeinstatus, gynäkologischer Spekulumeinstellung und rektovaginaler Palpation sowie Vaginalsonographie beziehungsweise Sonographie der ableitenden Harnwege ist die Erkennung eines Rezidivs oder Spätfolgen der Therapie möglich. Bedenkt man die problemlose Verfügbarkeit des Ultraschalls in der gynäkologischen Sprechstunde, die einfache Anwendung und die fehlende Strahlenbelastung zeigt diese Untersuchung zahlreiche Vorteile (8). In einigen Studien konnte eine Detektionsrate für Vaginalrezidive durch die gynäkologische Untersuchung inklusive rektovaginaler Palpation von 35–68 % ohne weitere apparative Diagnostik erzielt werden (9). Der zytologische Abstrich hingegen wird beim Endometriumkarzinom nicht empfohlen, da er nicht kosteneffizient ist und in nur ca. 10 % zur Diagnose beim asymptomatischen Rezidiv führt (10). Kritisch hinterfragen muss man, ob die frühzeitige Diagnose eines asymptomatischen Rezidivs sinnvoll ist. In Studien konnte bislang nicht gezeigt werden, dass die Behandlung von asymptomatischen Rezidiven zu einer Verlängerung des Überlebens führt. Vor allem die Diagnose von asymptomatischen Fernmetastasen führt hingegen zu einer Verschlechterung der Lebensqualität ohne das Gesamtüberleben zu verbessern (11). Da mehr als die Hälfte aller Patientinnen mit einem Rezidiv Beschwerden wie vaginale Blutungen, unspezifische Abdominalbeschwerden, Gewichtsverlust, Lymphödem oder persistierenden Husten äussern, ist das ärztliche Gespräch mit dem gezielten Nachfragen und Zuhören weiterhin wichtiger Bestandteil der Tumornachsorge.

Zervixkarzinom

Abhängig vom Tumorstadium steigt das Rezidivrisiko beim Zervixkarzinom und liegt ab dem FIGO Stadium ≥ IIB bereits bei 25%, ein Grossteil der Rezidive tritt dabei innerhalb der ersten 2 Jahre auf (12). Das lokale Rezidiv äussert sich in der Mehrzahl der Fälle mit Symptomen wie Ausfluss, Blutungen, Schmerzen und Lymphödem. Patientinnen mit Metastasen haben häufiger unspezifische Symptome. Auch wenn das Lokalrezidiv erneut kurativ behandelt werden kann und daher in der Nachsorge Ziel der klinischen Untersuchung ist, sind die Überlebensraten nach Therapie eines Rezidivs sehr ernüchternd.

Der Nutzen der Zervixzytologie wird kontrovers diskutiert. Nach Radio-(Chemo-)Therapie ist der Abstrich in gut einem Drittel der Fälle pathologisch, aber nur etwa 8 % aller Lokalrezidive werden mit der Zytologie diagnostiziert. Rimel et al folgern daher in ihrer Studie, dass ein PAP-Resultat mit ASC-H oder LSIL ohne sichtbare Veränderungen ohne Kolposkopie im Rahmen des normalen Nachsorgerhythmus weiterkontrolliert werden kann, bis eine höhergradige Läsion auftritt (13). Ebenfalls ist die HPV-Bestimmung speziellen Fragestellungen vorbehalten (3). Der Ultraschall kann nicht nur Komplikationen der Primärtherapie wie Restharn oder Nierenstauung diagnostizieren, sondern kann auch Gewebezunahme im kleinen Becken oder Aszites zeigen. Dennoch gilt auch diese Untersuchung nur als fakultativ.

Ovarialkarzinom

In der Nachsorge des Ovarialkarzinoms ist man als nachbetreuender Arzt aufgrund der schlechten Überlebensraten und der Sorge vor dem Rezidiv sicher am häufigsten mit dem Wunsch nach Bildgebung und Tumormarkerkontrollen konfrontiert. Dies in der Regel mit der Vorstellung von Seiten der Patientin ein Rezidiv frühzeitig erkennen und behandeln zu können. Die routinemässige Kontrolle des CA 125 führt aber bislang nicht zu einer Verlängerung des Überlebens (14). Im Gegenteil bewirkt es nur, dass das frühzeitige Erkennen des asymptomatischen Rezidivs früher mit einer erneuten Chemotherapie behandelt wird, die zu einer schlechteren Lebensqualität führt. Diese verschlechterte Lebensqualität ist nicht nur allein bedingt durch die Nebenwirkungen der Therapie, sondern auch durch die Konfrontation mit dem Wissen um das Rezidiv und die damit verschlechterte Prognose. Unbestritten ist auch beim Ovarialkarzinom der Einsatz der Bildgebung bei einem Verdacht auf ein Rezidiv.

Vulva- und Vaginalkarzinom

Diese beiden Karzinome stellen die seltenen gynäkologischen Karzinome dar, die aber in den vergangenen 20 Jahren nicht nur in Deutschland, sondern auch in anderen europäischen Ländern eine deutliche Zunahme bei Patientinnen unter 50 Jahren gezeigt haben (15). Grundsätzlich haben beide Karzinome in den frühen Tumorstadien, in denen sie meistens entdeckt werden, gute Überlebensraten mit 93% (Stadium I) und 71% (Stadium II) Gesamtüberleben. Auch bei diesen Tumoren können Lokalrezidive erneut kurativ behandelt werden. Der Unterschied in der Prognose des Rezidivs ist bei diesen Tumoren eindrücklich von der Lokalisation abhängig. Während Lokalrezidive eine 5-Jahresüberlebensrate von 50 % haben, liegt dies bereits beim Leisten- oder Beckenrezidiv nur noch bei 27 % (16). Neben dem Gespräch steht somit die gynäkologische Speculumuntersuchung und bimanuelle Palpation im Zentrum der Nachsorge. Eine Kolposkopie ist grosszügig bei geringen Auffälligkeiten einzusetzen. Obwohl es keine Beweise aus Studien gibt, dass die regelmässige Zytologie der Vagina sinnvoll ist, erachten einige Autoren nach der Therapie von HPV-positiven Tumoren der Vagina die Zytologie und HPV-Analyse als indiziert (17). Weiterführende Bildgebung ist auch bei diesen Tumoren ohne den Verdacht auf ein Rezidiv oder Metastasen nicht angemessen.

Bedingt durch die Primärtherapie ist neben der allgemeinen Ana­­mnese das Erfragen von psychosexuellen Beeinträchtigungen, Missempfindungen, Blutungen und vaginalem Fluor bei diesen Patientinnen besonders wichtig. Da Patientinnen dies oft tabuisieren, ist es Aufgabe der nachbehandelnden Ärztin, dies aktiv anzusprechen.

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Der Deszensus genitalis ist bei älteren Frauen ein häufig beschriebenes Beschwerdebild. Dieser kann jedoch auch in der Schwangerschaft sowie in den Wochen und Monaten postpartal auftreten. Die vorübergehende Spontanheilung und die muskulären Kompensationsmechanismen junger Frauen verzögern nicht selten Diagnostik und Therapie. Eine frühzeitige Physiotherapie ergänzend mit Pessaranwendung in der Schwangerschaft und im Wochenbett ist vielversprechend und kann operativen Interventionen vorbeugen.

In den westlichen Ländern ist die Geburt für Mutter und Kind bezüglich fetaler und maternaler Morbidität und Mortalität über die vergangenen Jahrzehnte deutlich risikoarmer geworden, so dass Aspekte über die Auswirkungen von Schwangerschaft und Geburt auf den Beckenboden in den Fokus der Gynäkologie rückten. Die Schwangerschaft an sich und insbesondere die vaginal operative Entbindung können zu einem potenziellen Risikofaktor für Beckenbodenfunktionsstörungen, wie Deszensus genitalis mit Darm- und Blasenfunktionsstörungen, werden.

Epidemiologie und Problematik

Die Lebenszeit-Prävalenz eines Deszensus genitalis bei Frauen ab 20 Jahren beträgt 23.7% (1). Auch wenn die mittlere Latenz bis zur operativen Intervention 33.5 Jahre beträgt, können die Symptome bereits in den ersten Tagen und Wochen postpartal auftreten (2).
Im 3. Trimenon konnte im Rahmen von Studien ein Deszensus in 4%, postpartal sogar in 9% der Frauen nachgewiesen werden. Im Verlauf von 12 Monaten bildet sich dieser teilweise spontan zurück, persistiert aber 5 x häufiger nach sekundärer Sectio oder vaginaler Entbindung als nach elektiver Sectio (3, 4). Die Tatsache, dass nach einer elektiven Sectio caesarea die Prävalenz von Beckenbodenbeschwerden nicht die gleiche ist wie bei nulliparen Patientinnen weist darauf hin, dass schon während der Schwangerschaft Veränderungen am Beckenboden geschehen.
Die Symptome wirken sich auf soziale Interaktionen, Beziehungen und Emotionen aus und reduzieren signifikant die Lebensqualität der betroffenen Frauen (6).
Eine Verspätung bei Diagnostik und Therapieinitiierung führt dazu, dass konservative Massnahmen wie Pessare und Physiotherapie frustran verlaufen und operative Interventionen häufiger werden.
Bereits heute beträgt das Lebenszeitrisiko für einen Eingriff am Beckenboden 19%, basierend auf Daten einer australischen Studie, und eine Verdoppelung bis 2050 wurde hochgerechnet (7). Diese Zunahme an Behandlungen wird das Gesundheitssystem belasten.

Ätiologie und Pathogenese

Schwangerschaft und Geburt an sich stellen den Hauptrisikofaktor für die Entwicklung eines Deszensus dar. Dabei trägt die erste vaginale Geburt, insbesondere die vaginaloperative Entbindung, zur späteren Entstehung eines Prolapses bei (8, 9, 10, 11). Dass genitale Senkungen aber auch bei Nulliparen auftreten, zeigt, dass neben geburtshilflichen Ursachen weitere Risikofaktoren zu berücksichtigen sind. Heute weiss man, dass Adipositas, Bindegewebsschwächen, zunehmendes Alter, Östrogenmangel sowie Faktoren, die eine chronische intraabdominale Druckerhöhung bewirken (chronische Obstipation, schwere körperliche Arbeit, chronischer Husten etc.) ursächlich in der Deszensusentstehung sind.
Ein Grundverständnis der Anatomie des Beckenbodens ist notwendig, um die Pathogenese des Deszensus genitalis zu verstehen: Kaudal wird die Bauchhöhle durch das Diaphragma pelvis begrenzt. Dieses besteht aus dem M. levator ani (LAM; bestehend aus: Mm. puborectalis, pubococcygeus [synonym puboviszeralis] und iliococcygeus), dem M. coccygeus und ergänzendem Bindegewebe (Abb. 1). Durch die Anatomie des weiblichen Urogenitaltraktes entsteht retrosymphysär eine natürliche Schwachstelle, der Hiatus urogenitalis, sowie kaudal der Hiatus analis, die entscheidend durch den LAM gestützt werden.
Durch die Schwangerschaft und besonders auch die Geburt sind Läsionen des LAM nicht selten. Diese Läsionen sind signifikant mit einem Deszensus genitalis assoziiert (12). Höheres maternales Alter, Über- und Untergewicht, vergrösserte Zirkumferenzen der fetalen Schädel, protrahierte Austreibungsperioden, lange/verfrühte Pressperioden und vaginaloperative Entbindungen sind bekannte Risikofaktoren für Schädigungen des LAM und innervierender Nerven (13, 14, 15, 16).
Dass häufig Dekaden bis zur primären Diagnostik und Therapieeinleitung vergehen, wird unter anderem der initialen Erholung des Beckenbodens zugeschrieben. Bei jüngeren Frauen ist ein Übergang in einen asymptomatischen Deszensus häufig (17, 18). Es wird angenommen, dass bei jüngeren Frauen die Aufmerksamkeit in den ersten Monaten nach einer Entbindung besonders dem Neugeborenen gilt, und die körpereigenen Veränderungen am Beckenboden zweitrangig sind (19).
Kompensationsmechanismen wie eine gut erhaltene glatte Muskulatur des M. sphincter urethrae internus und M. sphincter ani internus, sowie ein intaktes Nervensystem ohne altersbedingte Degeneration mit guter Funktion der Skelettmuskulatur können die Deszensusbeschwerden maskieren.

Klinik und Diagnostik

Eine weiterführende Diagnostik ist indiziert, wenn bereits in den ersten Wochenbetttagen oder in der Postpartumkontrolle 6 Wochen nach Geburt folgende Symptome beschrieben werden :

• Belastungs-/ Dranginkontinenz, Pollakisurie, Restharngefühl, rezidivierende Harnwegsinfekte
• Stuhl- oder Flatusinkontinenz
• Druckgefühl auf den Damm und genitales Schwere-/Fremdkörpergefühl, Dyspareunie
• Sicht- oder tastbarer Genitalprolaps

Bei Auftreten von Deszensusbeschwerden soll nach Ausschluss möglicher Differenzialdiagnosen (Tab. 1) die Schädigung oder veränderte Kontrolle der Beckenbodenmuskulatur urogynäkologisch erfasst werden. Neben einer allgemeinen gynäkologischen Untersuchung mittels Spekulum, sind die Perineal- oder Introitussonographie zum Nachweis von muskulären Läsionen, sowie eine Urodynamik im Falle von Inkontinenz indiziert (21).
Zeigt sich im Perinealultraschall ein kompletter ein- oder zweiseitiger Levatordefekt, ist eine Spontanheilung seltener und die Gefahr einer späteren Deszensusentwicklung ist höher einzustufen (22). Prognostisch ist die Unterteilung in LAM-I-Defekt (partieller Defekt) versus LAM-II-Defekt (vollständiger Abriss am Ursprungsort) wichtig (23). Beim LAM-I-Defekt bestehen gute Chancen, dass der Muskel sich wieder am Ursprungsort einheilt.

Therapie, Primär- und Sekundärprävention

Primärprävention in der Schwangerschaft und Geburt

In der Schwangerenvorsorge wird empfohlen, Inkontinenzprobleme anzusprechen. Bei bereits vor der Konzeption bestehender Inkontinenz ist eine Beckenbodenrehabilitation mit Physiotherapie und die Elimination von Risikofaktoren (z.B. Übergewicht) anzustreben, da das Risiko einer postpartalen Aggravation erhöht ist (Tab. 2). In der Schwangerschaft ist auch asymptomatischen, kontinenten Patientinnen, besonders aber Patientinnen mit Risikofaktoren, eine Beckenbodenphysiotherapie anzubieten (24, 25). Um einen optimalen und bleibenden Effekt zu erzielen, sollte diese im Einzelunterricht und ab der 18. SSW erfolgen. Negative Folgen auf vorzeitige Wehen oder Frühgeburten konnten bis anhin nicht erhärtet werden (26).
Im Falle von höhergradigem Prolaps in der Schwangerschaft reduzieren Ruhe und die frühzeitige Anwendung von Pessaren das Zervixödem und schützen den Gebärmutterhals vor Erosion und Infektionen (Abb. 2).
Sub partu setzt die Prävention bei einem aktiven Management und guten Timing der Geburtshelfer*innen an. Bei zu schnellem Durchtritt der kindlichen Leitstelle durch den Beckenboden sind Avulsionen des LAM, bei zu langsamen dessen Überdehnung und Nervenläsionen häufiger (13). Die optimale Dauer der Austreibungsperiode bleibt unklar, sicher ist aber, dass sich Beckenbodentraumata durch korrekte kindliche Einstellung, kurze und verzögerte aktive Pressperioden und das Bevorzugen von Vakuumextraktionen gegenüber Forceps-Entbindungen reduzieren lassen (27). Eine frühzeitige Episiotomie kann entgegen früherer Meinung weder vor höhergradigen Dammrissen noch vor LAM-Schädigungen schützen (28). Prophylaktische Episiotomien sind zu unterlassen.

Postpartales Therapiemanagement und Sekundärprävention

Um das Risiko für eine Deszensusproblematik und Folgeprobleme zu erkennen, muss der genaue Geburtsverlauf in der Nachkontrolle bekannt sein (29, 30). Auch bei geringen Beschwerden ist eine Therapie auf jeden Fall indiziert, da eine Aggravation postmenopausal zu erwarten ist.
Das konservative Management ist bei jungen Frauen mit möglicherweise noch nicht abgeschlossener Familienplanung gegenüber der chirurgischen Therapie vorzuziehen, da diese eine Spontangeburt und je nach Verfahren eine Schwangerschaft verunmöglichen. Die Therapieoption des exspektativen Prozederes ist Frauen mit Erstdiagnose im höheren Alter vorbehalten.
Als Primärtherapie wird eine frühzeitige und spezialisierte Physiotherapie im Wochenbett zur Beckenbodenrehabilitation empfohlen. Auch bei frühem Beginn im Wochenbett ist kein negativer Effekt auf die Beckenbodenmuskulatur zu beobachten. Beckenbodenphysiotherapie kann in den ersten Wochen postpartal im Sinne einer Frührehabilitation begonnen werden (25). Als Therapiemodalitäten hat sich die Physiotherapie mit gezielter Steigerung von Kraft, Ausdauer und Reaktionsfähigkeit der Beckenbodenmuskulatur etabliert. Ergänzend können Therapieverfahren wie Elektrostimulation, Biofeedback-Training und das Beckenbodentraining mittels vaginal zu applizierenden Gewichten verschrieben werden (24, 31). Der Trainingseffekt wird unter Pessaranwendung über Wochen unterstützt, indem die geschädigten Muskeln und Ligamente möglichst in ihrer ursprünglichen Lage aktiviert werden.
Insgesamt ist eine gute Compliance der Patientinnen gefordert, eine Aufklärung über den unter Umständen verzögerten Nutzen und die Verhinderung von späteren Operationen sollte ebenso angesprochen werden. Obwohl die primäre Sectio caesarea protektiv für einen Deszensus genitalis ist, gilt es, andere ungünstige Auswirkungen der Sectio auf den Beckenboden abzuwägen. Einerseits gilt der protektive Effekt nicht für die Dranginkontinenz, anderseits birgt die Sectio weitere Risiken und ist häufiger mit Dyspareunien assoziiert (32, 33, 34).

Praxisrelevante Schlussfolgerungen

Da viele Frauen die Beschwerden in der Schwangerschaft als transientes Phänomen interpretieren, sucht nur ein Bruchteil von ihnen aktiv professionelle Hilfe. Inkontinenzbeschwerden treten postpartal bei bis zu 2 von 3 Frauen auf, wobei sich nur jede 8. dieser Frauen Hilfe sucht (35, 36).
Die Schwierigkeit besteht darin, diese Patientinnen zu identifizieren und eine frühzeitige Therapie als Sekundärprävention einzuleiten. Die konservativen Interventionen sind bei jüngeren Frauen vielversprechend und mit einem guten Outcome assoziiert. Ein Rückgang um mindestens eine Stufe im POP-Q-System nach Beckenbodenphysiotherapie ist gegenüber Kontrollgruppen signifikant häufiger (37). Häufige Gründe für die späten Interventionen sind Stigmatisierungen seitens Patientinnen und die Interpretation als transientes Phänomen, was auch unter der Ärzteschaft eine verbreitete Vorstellung ist. Die Wichtigkeit, Symptome eines Deszensus vor, während und besonders auch nach einer Schwangerschaft aktiv anzusprechen, ist hervorzuheben.
Wird ein Deszensus diagnostiziert, ist ein frühzeitiger Therapiebeginn wichtig. Eine spezialisierte Beckenbodenphysiotherapie soll bereits in der Schwangerschaft und auch unmittelbar postpartal begonnen werden, sofern Nebendiagnosen dies erlauben. Damit Läsionen der Beckenbodenstrukturen an korrekter Lage abheilen können, steht ein breites Angebot an Pessaren zur Verfügung, die nach Instruktion der Patientinnen bereits in der Schwangerschaft angewendet werden können.
Operationen sind bei jungen Patientinnen mit manchmal noch offener Familienplanung sekundär und Einzelfällen vorbehalten.

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Der folgende Artikel soll die komplexe Thematik der Deszensusbeschwerden näherbringen. Zu den aufgegriffenen Punkten gehören der Zusammenhang zwischen Geburt und Beckenboden, Risikofaktoren für die Entwicklung eines Genitaldeszensus und die heute vorhandenen therapeutischen Optionen, allen voran die Pessartherapie. Obschon das Augenmerk auf die konservativen Therapieformen gerichtet wird, soll auch kurz die Problematik der Deszensuschirurgie gestreift werden.

Descensus genitalis in nuce

Sogar die Bibel hob die Problematik des Gebärens bei uns Menschen hervor: «mit Schmerzen sollst du Kinder gebären» (Genesis 3:16). Wir haben früh begriffen, dass sich unsere Geburt von derjenigen in der Tierwelt unterscheidet. Nur wir Menschen benötigen eine Hebamme zur Geburt. Zeuge der Konsequenzen der vaginalen Geburt auf den weiblichen Beckenboden aus der Antike ist das Viesenhäuser Tonpessar aus der vorrömischen Eisenzeit in Deutschland (1). Der Beckenboden bildet den anatomischen Abschluss des Bauchraumes und wird naturbedingt bei der Frau durch drei anatomische Lücken unterbrochen, nämlich für Urethra, Rektum und Vagina (sog. Hiatus urogenitalis). Damit sind die physiologischen Funktionen Miktion, Defäkation und Reproduktion gewährleistet.

Komplexe Geburtsmechanik

Heute verstehen wir, dass nicht die Einverleibung verbotener Früchte, sondern die komplexe Geburtsmechanik beim Menschen den Beckenboden akut überdehnt und Schmerzen auslöst. Das evolutiv eng gewordene mütterliche Becken ermöglichte den aufrechten Gang, führte aber bei gleichzeitig grösser gewordenem Gehirn und kindlichem Köpfchen zu einem ungünstigen Kopf-Becken-Verhältnis. Ein grosses Kind, enge mütterliche innerliche Beckenmasse, aber z. B. auch die geburtsmechanisch ungünstige hintere Hinterhauptslage erschweren den Geburtsvorgang, verlängern die Austreibungsphase und traumatisieren damit den mütterlichen Beckenboden zusätzlich. Auf seinem Weg durch den Geburtskanal überdehnt und komprimiert das kindliche Köpfchen Bindegewebe, Muskulatur und Nerven des Beckenbodens; Muskelabrisse und Nervenschäden sind akute Folgen (2-7). Höheres mütterliches Alter, Forzepsentbindung und Dammschnitt sind weitere geburtshilfliche Risikofaktoren (8, 9). Langfristig kommt es zur Belastungsinkontinenz in 25 bis 45%, Stuhlinkontinenz in 11 bis 15% und Genitaldeszensus in 5 bis 15% (Abb. 1) (10-14).

Isolierter oder kombinierter Genitaldeszensus

Von Genitaldeszensus sprechen wir bei einer Senkung der vorderen Vaginalwand mit Tiefertreten der Blase (Zystozele), der hinteren Vaginalwand mit dem Rektum (Rektozele) oder des Apex mit dem Uterus (Deszensus uteri) bzw. Vaginalstumpf bei Zustand nach Hysterektomie. Der Deszensus tritt isoliert oder häufiger kombiniert auf. Während das vaginale Gebären das Risiko für die Entwicklung einer Urin- oder Stuhlinkontinenz verdoppelt, erhöht sich das Risiko für einen Genitaldeszensus zusätzlich mit jeder weiteren vaginalen Geburt (Abb. 2). Das Lebenszeitrisiko für die Entwicklung eines Genitaldeszensus beträgt 30 bis 50% und für eine Operation wegen Beckenbodenschwäche 11 bis 19% (15-17). Mit steigender Lebenserwartung steigt die Inzidenz des Genitaldeszensus mit entsprechenden ökonomischen Folgen (18). Tatsächlich kann aber ein Genitaldeszensus auch bei nulliparen Frauen auftreten (19, 20). Chronische Belastung des Beckenbodens durch chronische Lungenerkrankungen oder Husten, chronische Obstipation, Adipositas oder Alltagsbelastungen in Beruf oder Haushalt wie Heben schwerer Lasten sowie eine genetische Prädisposition wurden als weitere Risikofaktoren ausgemacht (8).

Problematik der Deszensusbehandlung

Den kuriosen antiken und mittelalterlichen Therapiemodalitäten wie die Beräucherung oder das in Schrecken Versetzen des prolabierten Uterus mit glühenden Eisen zwecks Reposition desselben folgten nicht minder haarsträubende Massnahmen wie das Aufhängen der Betroffenen an den Beinen oder als Ultima Ratio die vaginale Hysterektomie, die erstmalig Soranus von Ephesus im 2. Jahrhundert zur Therapie eines gangränösen prolabierten Uterus durchgeführt hatte (21, 22). Der Leser erahnt, wie nutzlos die erstgenannten Verfahren sind, die Suspension nur im Moment wirkt und die vaginale Hysterektomie, sofern komplikationslos durchgeführt, den Deszensus unzureichend behandelt.

Vaginalpessar seit der Antike

Doch eine Therapieform ist seit der Antike geblieben: Ob Hippokrates’ Granatapfel, in Honig getränkte oder von Wachs überzogene Wollknäuel, ob aus Keramik, Bronze, Gold, Porzellan, Glas, Kautschuk, Holz, Kork, Gips oder wie heutzutage als modernes Medizinprodukt aus dem weichen, gewebeverträglichen, haltbaren, gegen Gerüche resistenten und die vaginale Flüssigkeit abweisende Silicon oder Polyvinylalkohol-(PVA-)Schaumstoff, das Wirkprinzip des Vaginalpessars (griechisch πεσσόν für Stöpsel und lateinisch pessarium für Gebärmutterzapfen) bleibt dasselbe, nämlich die Elevation der tiefergetretenen, prolabierten Beckenorgane (Abb. 4) (21, 22). Allerdings muss dieses Hilfsmittel ständig getragen werden, um Abhilfe oder Linderung zu verschaffen und wird heutzutage weniger als dauerhafte Lösung angesehen. Seit 1892, als der Schweizer Gynäkologe Paul Zweifel die sakrotuberale Fixation durchführte, werden die chirurgischen Verfahren zur definitiven Behebung des Genitaldeszensus weiterentwickelt (23). Doch auch die moderne Chirurgie ist nicht frei von Komplikationen. Gerade die älteren Frauen sind nicht nur häufiger von Senkungen betroffen, sondern erleiden auch häufiger narkosebedingte kognitive Veränderungen (24, 25). Dazu kommt, dass die Deszensuschirurgie das Problem auch nicht immer vollumfänglich löst. Bei der klassischen Deszensuschirurgie ohne alloplastisches Netz sind Rezidive und Reoperationen je nach Kompartiment in 5 bis 17% beschrieben (Abb. 3) (26-30).

Netzunterstützte vaginale Operationstechniken

Die zur Senkung der Rezidivrate entwickelten und propagierten netzunterstützten vaginalen Operationstechniken erzielen zwar höhere objektive (aber nicht zwingend subjektive) Heilungsraten, dies jedoch zum Preis neuer operationswürdiger Komplikationen wie Blasenläsionen (3.5%), vaginale Netzerosionen (bis 17 %), operative Revisionen von Erosionen (bis 6%) und einer Dyspareunierate bis 17% (31-35). Der Lebensqualität der Betroffenen zuträglich ist dies bestimmt nicht. Es kam, wie es kommen musste: Patientinnen klagten, es kam zu Verurteilungen und Strafzahlungen horrender Summen in den angelsächsischen Ländern, die amerikanische Food and Drug Administration (FDA) warnte im Jahre 2011 vor den Netzen, im Verlauf zogen viele Hersteller ihre Netze vom Markt zurück, und viele angelsächsische Länder untersagten deren Einsatz (36, 37). In der Schweiz werden Netze weiterhin eingesetzt, die Indikation und Situation wird aber differenzierter als in den genannten Ländern betrachtet, zumal allein schon zwischen vaginalen, abdominalen bzw. laparoskopischen Netzen und Inkontinenzschlingen unterschieden wird (31).

Symptome, Schweregrad, Lebensqualität

Ein symptomatischer Genitaldeszensus reduziert die Lebensqualität (38). Die betroffenen Frauen schildern typischerweise ein vaginales Druck- oder Fremdkörpergefühl, das über den Tag zu- und über Nacht bzw. im Liegen abnimmt. Reicht der Deszensus über den Introitus vaginae hinaus, dann scheuern Vaginalwand und Portio an der Unterwäsche, und es treten Ulzerationen und blutiger Fluor auf. Blasenentleerungsstörungen, Restharnbildung, Drangbeschwerden oder Urininkontinenz können durch eine Zystozele bedingt sein, Defäkationsbeschwerden, Obstipation (stool outlet obstruction) oder rektale Schmerzen wiederum können bei Rektozelen auftreten. Der Genitaldeszensus wird mit dem Pelvic-Organ-Prolapse-Quantification-System (POP-Q) zentimetergenau für jedes einzelne Kompartiment (Zystozele, Rektozele und Uterus bzw. Vaginalstumpf) in die Grade 0 bis 4 eingeteilt (39): Grad 0 =  kein Deszensus, Grad 1 = maximaler Deszensus bis >1 cm oberhalb des Hymenalsaums, Grad 2 = Deszensus ≤1 cm kranial bis 1 cm kaudal des Hymenalsaums, Grad 3 = Deszensus > 1 cm kaudal des Hymens des Introitus und Grad 4 = Totalprolaps von mindestens Vaginallänge minus 2 cm über Hymenalsaum hinaus. Zwar ist POP-Q ein gutes Instrument zur Quantifizierung eines Deszensus, korreliert aber nur schwach mit den subjektiven Beschwerden. Häufig bleibt ein geringer Deszensus stumm. Nimmt dieser mit der Zeit zu, so kann er schon bei den Graden 1 und 2 mit Blasen-, Darm- und Senkungsbeschwerden assoziiert sein, und die Betroffenen sehen oder spüren eine Vorwölbung (40). Letztlich ist aber der Hymenalsaum kein verlässlicher Grenzwert zur Identifikation von Frauen mit symptomatischem Genitaldeszensus (41).

Abklärung

Die gynäkologische Abklärung beim Genitaldeszensus umfasst die Inspektion des Introitus vaginae und die vaginale Spekulumeinstellung mit separater Beurteilung der vorderen (Zystozele) und hinteren Vaginalwand (Rektozele) sowie von Apex vaginae mit der Portio (Uterus) oder bei Zustand nach Hysterektomie des Vaginalstumpfs. Die genitale Trophik wird anhand des pH-Wertes und der vaginalen Rugierung eruiert: Ein pH-Wert unter 4.5 spricht für eine gute Trophik (z. B. prämenopausal), wohingegen in der Postmenopause bzw. bei Östrogenmangel der Wert auf über 6 ansteigt und die Rugae vaginales verstrichen sind. Mittels Rektalpalpation wird das Ausmass der Rektozele beurteilt und diese von einer Enterozele abgegrenzt. Restharn wird sonografisch anhand der Elipsoid-Formel berechnet: Die Blase wird in zwei Ebenen vermessen (Länge, Breite und Höhe in Zentimeter) und der Restharn durch Multiplikation dieser drei Strecken und den Faktor 0.6 in Milliliter ermittelt. Bei Vorliegen von Blasen- und Miktionsbeschwerden soll auch eine Urinanalyse erfolgen. Ebenfalls ist eine urodynamische Abklärung insbesondere bei Urininkontinenz oder Blasenbeschwerden zu diskutieren.

Konservative Therapieoptionen

Der Genitaldeszensus, der die Patientin weder stört noch Blasen-, Darmbeschwerden oder Ulzerationen verursacht, ist nicht behandlungsbedürftig. Als Folge des bisher Gesagten empfiehlt sich als erster Schritt und insbesondere beim Genitaldeszensus bis Grad 2 das konservative Vorgehen (42). Das «ideale» Vorgehen, ob konservativ oder chirurgisch, wird mit der Patientin individuell geplant. Dabei spielen ihr Alter, die Komorbiditäten, Sexualität und insbesondere ihre Wünsche und Vorstellungen die entscheidende Rolle.

Gewichtsabnahme, Stuhlregulation und Nikotinkarenz

Eine solche reduziert bei übergewichtigen Frauen deren Beschwerden bei Inkontinenz und Genitaldeszensus (43-45). Begleiterkrankungen, die sogar ursächlich für die Beckenbodenschwäche sein können, wie chronische Lungenerkrankungen, Husten oder Obstipation, sollen mittherapiert werden. Gerade die chronische Obstipation kann eine verstärkte Bauchpresse nötig machen und damit eine Rektozele verstärken. Hier sind Beckenbodentraining, ballaststoffreiche Ernährung und Stuhlregulation hilfreich. Eine körperliche chronische (Fehl-)Belastung, z. B. am Arbeitsplatz, ist ebenfalls anzugehen. Eine Nikotinkarenz ist dringend nahezulegen.

Beckenbodenrehabilitation mittels Physiotherapie

Die Beckenbodenrehabilitation mittels Physiotherapie ist eine der grossen Stützen der konservativen Behandlung. Die Patientin lernt, den Beckenboden wiederholt zu kontrahieren, womit dessen Stärke und Effizienz erhöht und der Tonus verbessert wird, was wiederum die Organe des kleinen Beckens besser trägt und stützt (46). Anatomische und subjektive Befunde werden verbessert und Beschwerden gelindert (47-49).

Pessare und Östrogenisierung

Während die bisher genannten Massnahmen – sofern korrekt und konsequent angewendet – langsam greifen, beheben Pessare den Deszensus umgehend, indem sie den Levatorenschenkeln aufsitzen und die Senkung reponieren. Sie können auch als langfristige therapeutische Lösung angewendet werden, sofern die Betroffenen das Pessar korrekt handhaben, diese Therapieform vertragen, keine Ulzerationen auftreten und die Beschwerden damit auch behoben werden. Tatsächlich ist die Compliance bezüglich kontinuierlicher Pessaranwendung – bei allerdings selektionierten Patientinnen – mit 50 bis 80% nach 1 Jahr, 48% nach 5.4 Jahren und 14% nach 7 Jahren gut (50, 51). Es sind die sexuell aktiven Frauen und die über 65-jährigen Frauen, die die Pessaranwendung länger fortsetzen (50).
Zu den Indikationen für die Pessartherapie zählen die fehlende Operabilität wegen relevanter Komorbiditäten, der Rezidivdeszensus, der positive Kinderwunsch oder eine bestehende Schwangerschaft, aber auch der Wunsch der Patientin nach nicht operativer Therapie. Dabei hängt die erfolgreiche Pessaranpassung und -behandlung weder vom betroffenen Kompartiment noch vom Schweregrad des Deszensus ab (50).
Pessare können auch als Überbrückungstherapie bis zur operativen Korrektur eingesetzt werden. Oder sie decken als Repositionsversuch diagnostisch eine allfällig durch den Deszensus larvierte Belastungsinkontinenz oder eine Blasenentleerungsstörung auf, indem sie die störende urethrale Kompression beheben. Umgekehrt kann das Pessar durch Kompression der Urethra eine Harninkontinenz behandeln. Bei Deszensus mit Inkontinenz sind Ring- oder Schalenpessare mit Oliven, welche den Urethrasupport bieten, indiziert. Letztlich zeigt sich der Outcome bei Pessaranwendung erst im Verlauf, wovon dann die Patientinnencompliance abhängt.
Die Pessartherapie soll idealerweise mit einer lokalen Östrogenisierung (Crème) kombiniert werden. Dies behandelt nicht nur die postmenopausale Genitalatrophie, sondern reduziert den vaginalen Ausfluss und erhöht die Compliance für das Tragen des Pessars (52, 53).
Zudem erleichtert die auf das Pessar aufgetragene Crème dessen Einführen. Die Pessare sind in verschiedenen Grössen, die den anatomischen Verhältnissen der Patientin Rechnung tragen, und Formen für die unterschiedlichen Indikationen erhältlich (Abb. 4).
Würfelpessare werden in der Regel nur tagsüber getragen und von der Patientin selbständig am Morgen eingeführt und am Abend entfernt, Ring- oder Siebschalenpessare können dagegen bis zu 6 Wochen belassen werden und eignen sich eher für betagte Patientinnen oder Patientinnen mit z. B. arthrotischen Beschwerden der Hand. Urethralpessare sind zusätzlich an einer Stelle mit einer olivenartigen Verstärkung ausgestattet, die suburethral zu liegen kommt und dadurch eine gleichzeitig bestehende Belastungsinkontinenz beheben kann.
Mitunter tritt ein durch Anaerobier verursachter Geruch auf, der dann mit einer Clindamycin-haltigen Crème angegangen werden kann. Daher sowie aufgrund der Gefahr von Erosionen und Ulzerationen bzw. Druckstellen bei zu langer Liegedauer sind regelmässige Spekulumeinstellungen und Pessarwechsel notwendig. Bei Ulzerationen muss die Pessartherapie für einige Tage ausgesetzt und solange mit Tupferpessaren und lokaler Östrogenisierung überbrückt werden. Risikofaktoren für einen Misserfolg sind eine kurze Scheide (< 6 cm), ein weiter (klaffender), für vier oder mehr Querfinger durchgängiger Introitus oder eine isolierte Rektozele, weshalb das Pessar wegen den auseinandergewichenen Levatorenschenkeln nicht ausreichendend gestützt wird.
Ideal ist die Kombination der konservativen Massnahmen mit angepasstem Verhalten, Östrogenisierung, Beckenbodenrehabilitation und Pessartherapie.

PD Dr. med. Daniele Perucchini
Dr. med. Gian-Piero Ghisu
Prof. Dr. med. Daniel Fink
PD Dr. med. Cornelia Betschart
Klinik für Gynäkologie, Universitätsspital Zürich
Frauenklinikstrasse 10
8091 Zürich

Die Endometriose ist die zweithäufigste gutartige Erkrankung der Frau und betrifft ca. 10% aller Frauen im reproduktiven Alter. Die Lebensqualität wird zum Teil erheblich durch Schmerzen und Infertilität beeinträchtigt. Die Endometriose verursacht relevante gesundheitsökonomische und volkswirtschaftliche Kosten, da aufgrund ihrer vielfältigen Symptomatik die Diagnose häufig erst nach einer Latenzzeit von 7-12 Jahren erfolgt.

Diagnostik

Am Anfang stehen eine sorgfältige Anamnese sowie eine klinische Untersuchung. Leitsymptom ist die Dysmenorrhoe. Auch chronische Unterbauchschmerzen, Dyspareunie, Dysurie oder Dyschezie können auftreten. Die Art der Schmerzen kann bereits einen Hinweis auf die Lokalisation der Endometriose geben. Die Anwendung von Schmerzscores zur Objektivierung der Beschwerden kann hilfreich sein, aber korreliert nicht unbedingt mit dem Ausmass der Erkrankung. Die Dauer der Schmerzen sollte dokumentiert werden und es sollte nach Hämatochezie und Hämaturie gefragt werden. Ein weiteres Symptom der Endometriose ist die Sterilität. Bei bis zu 50% der Patientinnen mit Sterilität kann laparoskopisch eine Endometriose nachgewiesen werden.
Des Weiteren sollte in der Anamnese nach Voroperationen, Medikamenten, Zyklus, Geburten, aktuellen oder stattgehabten Antikonzeption und nach Kinderwunsch gefragt werden. Die Endometriose ist nicht selten mit dem Bladder Pain Syndrom, dem Colon irritabile und auch der Fibromyalgie assoziiert. Hier kann es sinnvoll sein, verschiedene Krankheitsbilder parallel abzuklären (6).
Die anschliessende klinische Untersuchung beinhaltet die Spekulumeinstellung, insbesondere Inspektion der hinteren Fornix vaginae, die bimanuelle vaginale und die rektovaginale Palpation. Der transvaginale Ultraschall hat zur Diagnostik einen hohen Stellenwert und ist zur Beurteilung des kleinen Beckens dem MRI nicht unterlegen (13). Mittels Ultraschall können eine fokale und diffuse Adenomyosis sowie die Verschieblichkeit des Uterus zu Blase und Darm beurteilt werden (sliding-sign).
Im Falle einer Raumforderung am Ovar wird auf die endometriomtypischen Zeichen und auf «kissing ovaries» geachtet. Frauen mit «kissing ovaries» haben ein hohes Risiko, gleichzeitig eine schwere tiefinfiltrierende Endometriose zu haben.
Mittels Ultraschall können durch den erfahrenen Untersucher auch tiefinfiltrierende Herde im Bereich des Septum rektovaginale, der Sakrouterinbänder, der Blase und des Darms dargestellt werden. Bei Hinweisen für eine tiefinfiltrierende Endometriose mit Verdacht auf Darmbeteiligung, Beteiligung der Blase, Ureteren, und auch bei extrapelviner tiefinfiltrierender Endometriose, sollten noch weitere Untersuchungen durchgeführt werden:

• Ultraschall der Nieren zum Ausschluss einer Hydronephrose
• MRT
• Kolonoskopie, insbesondere bei Hämatochezie (zum Ausschluss intestinaler Differentialdiagnosen)
• Zystoskopie

Je nach Befund sind vor Einleitung etwaiger medikamentöser oder operativer Therapien verschiedene Konsilien (Chirurgie, Urologie, Reproduktionsmedizin, Schmerztherapie und Psychosomatik) nötig. Diese interdisziplinäre Zusammenarbeit ist für die optimale individuelle Betreuung wichtig.
Da die definitive Diagnosestellung durch eine histologische Diagnose erfolgt, ist die laparoskopische Operation als diagnostisches und gleichzeitig auch therapeutisches Verfahren das Vorgehen der Wahl.

Therapie

Die Therapie der Endometriose ist eine sehr individuelle Therapie und abhängig von der Symptomatik, dem Schweregrad und der Lokalisation der Erkrankung, aktuellem/abgeschlossenem Kinderwunsch, Hinweise auf Organzerstörung sowie Wunsch der Patientin.
Das Spektrum reicht von konservativer medikamentöser Therapie, über reproduktionsmedizinische Massnahmen und verschiedenen operativen Verfahren bis hin zu komplementärmedizinischen Ansätzen.

Medikamentöse Therapie

Indikationen für eine medikamentöse Therapie sind Ablehnung/Risiko einer Operation, als Erstlinientherapie, bei fehlendem Hinweis auf ovarielle oder tief infiltrierende Endometriose und als postoperative adjuvante Therapie (25).
Insbesondere wenn fertilitätserhaltend operiert wird, ist das Rezidivrisiko erheblich. Zusätzlich hängt das Risiko vom Alter und der Ausprägung der Endometriose ab. Ohne adjuvante Therapie kann man mit 31%-55% Reoperationsraten in 4-7 Jahren rechnen. Deshalb sollte allen Frauen eine Rezidivprophylaxe mit Gestagen oder OC bis zum Auftreten des Kinderwunsches oder dem Eintritt in die Menopause empfohlen werden (21).
Schmerzmedikation: Das gesamte Spektrum der Schmerzmittel kann eingesetzt werden: nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Paracetamol, Metamizol, und Opiate. Insbesondere NSAR reduzieren signifikant die Dysmenorrhoe (4).
Hormonelle Therapien: Da Analgetika rein die Symptomatik bekämpfen, wird in den meisten Fällen eine Hormontherapie durchgeführt. Als Standard werden OC, Gestagene und GnRH Agonisten eingesetzt. Die orale Antikonzeption hat sich als first-line Therapie bei der Endometriose seit Jahren bewährt. Insbesondere die Einnahme im Langzyklus reduziert die Dysmenorrhoe am effektivsten. Generell sind die Nebenwirkungen der oralen Antikonzeption geringer als die der Gestagenmonotherapie. Von Nachteil ist, dass durch das Ethinylestradiol möglicherweise die Endometriose stimulieret werden kann (5). So sind nach jahrelanger Pilleneinnahme immer wieder Rezidive wie auch schwere Fälle von tiefinfiltrierender Endometriose beschrieben worden. Deshalb wird bei der Endometriose häufig schon primär eine Gestagenmonotherapie versucht. Diese kann systemisch oder intrauterin erfolgen.
Aufgrund der Datenlage wird primär Dienogest 2mg eingesetzt, welches zur Therapie der Endometriose zugelassen ist. Bei 20-30% treten Blutungsstörungen in den ersten 3 Monaten auf. Um das Risiko gering zu halten, sollte am ersten Tag der Regelblutung begonnen werden. Bei Schmierblutungen bietet sich eine Pause von 7 Tagen an. Ebenfalls wird von manchen Autoren der kurzzeitige Zusatz von 1-2mg Oestradiol empfohlen (off label use). Weitere Nebenwirkungen von Dienogest sind: Kopfschmerzen, Haarausfall, depressive Verstimmung (5,1%)). Natürlich können auch andere Gestagene (z.B. Cerazette) versucht werden, in handelsüblicher Dosierung ist aber die Wirkung auf die Endometriose wesentlich geringer (26, 27).

Die Hormonspirale Mirena© (Levonorgestrel Ø 14µg/d) wird auch bei der Therapie der Endometriose eingesetzt. Insbesondere scheint sie für die Therapie der Adenomyosis uteri und bei Dyspareunie geeignet zu sein. Aber auch bei der Endometriose des Septum rektovaginale und als Rezidivprophylaxe konnte eine Wirkung nachgewiesen werden (21).
Bei fehlendem Therapieerfolg einer OC oder Gestagentherapie können alternativ GnRH Analoga eingesetzt werden. Durch den erzeugten Hypoöstrogenismus führen sie allerdings zu ausgeprägten Nebenwirkungen: Hitzewallungen, Depressionen, trockene Schleimhäute, Osteoporose. Da GnRH Analoga dem Dienogest 2mg nicht eindeutig überlegen sind, setzen wir sie restriktiv ein. Eine häufige Indikation ist die Vorbereitung auf reproduktionsmedizinische Massnahmen. Aufgrund der iatrogenen Osteoporose darf eine Therapie ohne Add Back nicht länger als 6 Monate durchgeführt werden (17, 18, 28).
Andere medikamentöse Therapieansätze sind eher experimenteller Natur wie z.Bsp. GnRH Antagonisten, selektive Oestrogenrezeptormodulatoren (SERM), selektiver Progesteronrezeptormodulator (SPRM), Aromataseinhibitoren und Angiogeneseinhibitoren.

Operative Therapie

Indikationen zur operativen Therapie sind histologische Diagnosesicherung bei Beschwerden, Beschwerdepersistenz unter hormoneller Therapie, tief infiltrierende/ovarielle Endometriose (8).
Die peritoneale Endometriose kann, im Falle frustraner medikamentöser Therapie, abladiert oder exzidiert werden und führt, unabhängig von der Technik, zu einer deutlichen Reduktion der Schmerzsymptomatik (3).
Bei der ovariellen Endometriose muss individuell nach Schmerzsymptomatik, Familienplanung und Ovarialreserve vorgegangen werden. Eine alleinige medikamentöse Therapie ist für die Behandlung von Endometriomen nicht geeignet. Wahrscheinlich hat das Stripping der Kapsel das geringste Rezidivrisiko, durch Laserevaporisation oder Plasmajet kann allerdings die ovarielle Reserve besser erhalten werden. Bei Kinderwunsch sollte nach frustraner assistierter Reproduktionstechnik (ART) und grösseren Zysten eher eine Operation erfolgen. Bei asymptomatischen Patienten und kleinen Zysten können primär reproduktionsmedizinische Massnahmen erfolgen. Zur Rezidivprophylaxe ist eine medikamentöse Therapie im Anschluss an eine Operation sinnvoll (15, 16).
Die kausale Therapie der Adenomyosis ist die Hysterektomie, dies ist bei Kinderwunsch und jungen Patientinnen allerdings keine Option (23,24). Hier bietet sich zur Symptomlinderung oftmals eine Mirena-IUD an. Als organerhaltende Massnahmen können bei Versagen der konservativen Therapie und symptomatischen Patienten eine lap. Adenomyomektomie oder eine offene Osada-Plastik zur Reduktion der diffusen Adenomyose angeboten werden (11,22). Es konnte nachgewiesen werden, dass dadurch eine Reduktion der Schmerzen bei gleichzeitigem Erhalt der Fertilität erreicht werden kann. Weitere organerhaltende Verfahren bei fokaler subendometrialer Adenomyosis ist die Endometriumablation. Die Embolisation, die myometrane Elektrokoagulation und die HIFU (high intensitiy focused ultrasound) bieten aktuell noch keine ausreichende Datenlage zur Empfehlung als gängige Therapien.
Die operative Therapie der intestinalen Endometriose kann ein oberflächliches Shaving, eine diskoide Resektion oder eine Segmentresektion des Darmes beinhalten und zeigt in Studien eine deutliche Verbesserung der Schmerzen und Lebensqualität. Es ist jedoch mit einer nicht unerheblichen Komplikationsrate zu rechnen. Bei einer asymptomatischen Endometriose des Darms ist daher operative Zurückhaltung geboten. Gleichzeitig muss aber berücksichtigt werden, dass die Schwangerschaftsraten (spontan und mit ART) nach Entfernung von intestinaler Endometriose zum Teil deutlich höher lagen als wenn diese belassen wurde (1, 2, 7, 20).
Bei urologischer Beteiligung der Endometriose (Blase 85%, Ureter 9%) kann ein operativer Eingriff zur Reduktion der Symptomatik und Verbesserung der Schwangerschaftsrate sinnvoll sein. Je nach Infiltrationstiefe muss ein vesikales Shaving oder auch eine Blasenteilresektion durchgeführt werden. Eine alleinige zystoskopische Resektion reicht nicht aus, da die Herde immer transmural gelegen sind. Bezüglich des Ureters können die Eingriffe, je nach Ausdehnung, von einer Ureterolyse, einer Uretersegmentresektion bis hin zu einer Neuimplantation variieren (19).
Ein weiterer Spezialfall ist der Befall der Sakrouterinbänder. Der im lateralen Teil der Bänder verlaufende Plexus hypogastricus sollte wenigstens auf einer Seite erhalten bleiben, da es sonst zwangsläufig zu Blasenentleerungsstörungen kommt.
Die Therapie der Endometriose ist immer individuell. Eine postoperative adjuvante Therapie sollte bei Organerhalt, jungen Patientinnen und Patientinnen mit offener Familienplanung angeboten werden (10).

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In der gynäkologischen Sprechstunde stellen Blasenfunktionsstörungen bei der stetigen Zunahme der Lebenserwartung ein immer häufigeres Krankheitsbild dar. Viele Betroffene berichten aus Schamgefühl erst auf aktives Nachfragen von ihren Symptomen. Dabei ist es äusserst wichtig, das Krankheitsbild frühzeitig zu erkennen, um eine sorgfältige Abklärung und adäquate Behandlung einleiten zu können. Unbehandelt kann dies später zur einer somatischen wie auch psychischen Erkrankung führen und die Patientin in die soziale Isolation treiben (1).

Bei den Blasenfunktionsstörungen muss zwischen einer Störung während der Harnspeicherphase (Kontinenz) bzw. der Harnentleerungsphase (Miktion) unterschieden werden. Im klinischen Alltag kann dies eine Herausforderung darstellen, da beide Störungen nicht selten in unterschiedlicher Ausprägung nebeneinander auftreten können. Während in der Fachliteratur wiederholt und ausführlich auf die Harnspeicherstörungen (Belastungsinkontinenz, OAB, Mischformen) eingegangen wird, möchten wir im vorliegenden Artikel den Fokus auf die Entleerungsstörungen legen. Dieses komplexe, multifaktoriell bedingte Krankheitsbild ist weiterhin nicht ausreichend verstanden (2) und wird in der Häufigkeit deutlich unterschätzt (3).

Epidemiologie

Die Häufigkeit der Blasenentleerungsstörung nimmt mit dem Alter zu, je nach Definition liegt der Anteil bei 14% – 39% und ist somit die vierthäufigste Diagnose in der Urodynamik nach Belastungsinkontinenz, Deszensusproblematik und OAB (3, 4, 5).
Von einer Blasenentleerungsstörung wird ausgegangen, wenn die Urinflussrate unter der 10. Perzentile gemäss Liverpool Nomogram liegt (Abb. 1) und/oder ein Restharnvolumen von > 50 ml besteht, idealerweise bei mehreren Messungen nachweisbar (6, 7).

Einteilung

Da der Ablauf einer Blasenentleerung komplex ist und Blasenentleerungsstörungen häufig multifaktoriell bedingt sind, lassen die geäusserten Symptome nur erschwert einen Rückschluss auf die dahinterliegende Pathophysiologie zu. Die Einteilung orientiert sich deshalb am anatomischen Ort des Problems (8). Prinzipiell wird zwischen einer funktionellen Störung auf Ebene des Detrusors und einer funktionellen bzw. mechanisch-obstruktiven Störung auf Ebene des Ausflusstraktes unterschieden (Tab. 1) (9).

A) Störung auf Ebene des Detrusors

Bei einer funktionellen Störung kann pathophysiologisch zwischen einer Detrusorhypokontraktilität und einer Blasenhyposensitivität unterschieden werden (10). Bei einer Detrusorhypokontraktilität kann nur ein geringer Detrusordruck aufgebaut werden, was zu einem reduzierten Uroflow führt mit unvollständiger Blasenentleerung bzw. Restharnbildung.

• Klinik: Schwacher Harnstrahl, Restharngefühl, rezidivierende Harnwegsinfektionen
• Ätiologie: neurogen, myogen, teils auch psychogen
  o Polyneuropathie
  o Multiple Sklerose
  o Erkrankungen des kleinen Beckens
  o iatrogen nach Operationen (vor allem nach Hysterektomie und Rektumresektionen)
  o postpartal: durch die Belastung des Plexus pelvicus im Rahmen der Schwangerschaft und Geburt, meist komplett regredient nach einer Erholungsphase von 1-4 Wochen (11, 12, 13, 14)
  o Bandscheibenprolaps
  o medikamentös (Anticholinergika, Antidepressiva, Opioide, Neuroleptika, Muskelrelaxantien, Calciumantagonisten, Parkinsonmedikamente und Adrenergika)

Eine isolierte neurogene Detrusorfunktionsstörung ist selten, wobei dann meist zusätzliche neurologische Ausfälle wie Reithosenanästhesie oder ein fehlender Anal- bzw. Bulbocavernosusreflex bestehen (Abb. 2).
Bei der Blasenhyposensitivität führt der erst spät spürbare Harndrang zu überhöhten Füllungsvolumina mit chronischer Blasenüberdehnung mit sekundärer Detrusorhypokontraktilität und Restharnbildung.

• Klinik: Lange Miktionsintervalle durch verspäteten Harndrang, grosse Miktionsvolumina
• Ätiologie:
  o autonome Polyneuropathie (z.B. bei Diabetes mellitus)
  o habituell: die anfangs willkürliche, später unwillkürliche Unterdrückung des Harndranggefühls führt zu einer chronischen Überdehnung des Detrusors (Lazy-Bladder-Syndrom)
  Auch hier ist eine isolierte Form selten, dies meist bei peripheren Nervenläsionen.

B) Störung auf Ebene des Ausflusstraktes

Auf Ebene des Ausflusstraktes kann eine mechanisch-obstruktive Störung zu einer verlängerten Miktionszeit mit reduziertem Uroflow bei erhöhtem Detrusordruck führen und dadurch ebenfalls zu einer unvollständigen Blasenentleerung bzw. Restharnbildung.

• Klinik: schwacher Harnstrahl, Stakkato-Miktion, Restharngefühl
• Ätiologie:
  o Harnröhrenstriktur, Blasenhalssklerose, Meatusstenose
  o grosser Karunkel
  o Tumor der Harnröhre
  o rotatorischer Deszensus (Quetschhahnphänomen)
  o Inkontinenzoperationen (TVT, Hypersuspension der Urethra, Kolposuspension) (16)

Bei einer funktionellen Obstruktion ist die Koordination der Sphinkter-/Blasenhals-Relaxation eingeschränkt. Pathophysiologisch kann diese Koordinationsstörung entweder dem glattmuskulären oder quergestreiften Verschlussmechanismus zugeordnet sein (Detrusor-Blasenhals-Dysfunktion bzw. Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie).
Eine Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie wird auch als Ursache für die häufigste Form, die habituelle Blasenentleerungsstörung gesehen. Dabei führt ein chronischer Entleerungsaufschub von Blase und Darm zu einer chronischen Überdehnung der Muskelfasern des Detrusors und erst sekundär zu einer Detrusorhypo- bzw. -akontraktilität (9).

• Klinik: Startschwierigkeiten, unterbrochener Harnstrahl
• Ätiologie:
  o habituell
  o neurogen
  o (komplette) Querschnittlähmung
  o Multisystematrophie
  o Multiple Sklerose
  o konnatal (z.B. bei Myelomeningozele)

Klinik von Frauen mit Blasenentleerungsstörungen

Die Patientinnen berichten über eine erschwerte, prolongierte Miktion, wodurch die Blasenentleerung häufig unter Einsatz der Bauchpresse erfolgt und zu einer intravesikalen Druckerhöhung führen kann. Dadurch leiden sie an intermittierend bis konstantem Restharngefühl, was zu einer eingeschränkten Blasenkapazität mit nachfolgend erhöhter Miktionsfrequenz (Pollakisurie) führt und letztendlich rezidivierende Harnwegsinfekte begünstigt (Tab. 2).
Eine habituelle Blasenentleerungsstörung ist häufig mit einer chronischen Obstipation kombiniert. Langfristig kann dies zu einer OAB-Symptomatik, interstitiellen Zystitis (IC) bzw. «bladder pain syndrome» BPS) oder chronischen Beckenschmerzen führen. Zudem kann sich ein vesikoureteraler Reflux mit konsekutiver Hydronephrose ausbilden und in schweren Fällen zu einer Nierenschädigung führen (17).

Diagnostik

Bis zum heutigen Zeitpunkt existieren keine klaren, universellen Diagnosekriterien. Die subjektiv wahrgenommenen Blasensymptome korrelieren nicht eindeutig mit der Diagnose (18). Bei unmittelbar postpartal bzw. postoperativ bedingten Blasenentleerungsstörungen sollte man mit weitreichenden dia-
gnostischen und invasiv therapeutischen Massnahmen zurückhaltend sein.
Mittels Basisdiagnostik können einfache Ursachen schnell erkannt und gelöst, komplexe Störungen erkannt und einer Abklärungsstrategie zugeführt werden. Zur Erfassung der Beschwerden ist neben der Anamnese das Blasentagebuch bzw. Miktionsprotokoll äusserst hilfreich, da die Symptome damit auf einfache Art und Weise quantifiziert werden können. Die gynäkologische Untersuchung gehört zur Basisdia-
gnostik. Ziele sind: Diagnose eines möglichen Deszensus, einer Stenose, einer Karunkel des Meatus externus urethrae, vaginale Atrophie, des Weiteren eine Urinuntersuchung zum Ausschluss eines Infektes sowie eine sonographische Restharnmessung (Abb. 3) und eine Nierensonographie.
Die sonographische Detrusordickenmessung zum Nachweis einer durch eine subvesikale Obstruktion bedingte Detrusorüberaktivität konnte sich wegen ungenügender Aussagekraft nicht durchsetzen.
Eine weiterführende Diagnostik beinhaltet eine Uroflowmetrie (Abb. 4) (mit optional einer Beckenboden-EMG) zur Unterscheidung einer funktionellen bzw. einer mechanischen Obstruktion, eine Harnröhrenkalibrierung (bei Verdacht auf eine mechanische Obstruktion, normal > 22 Ch), eine Urethro-Zysto-skopie sowie eine urodynamische Untersuchung mit Videozystourethrographie (19).

Therapie

Die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten sollten gemäss der dahinterliegenden Pathophysiologie gewählt werden, müssen aber immer auch den individuellen Bedürfnissen der Patientinnen angepasst werden. Bei vielen Formen kann nicht von einer kompletten Remission der Beschwerden ausgegangen werden, weshalb das Ziel die Sicherstellung einer suffizienten Blasendrainage ist, um Langzeitfolgen zu minimieren.
Bei einer funktionellen Störung soll die Patientin in der physiotherapeutischen Urotherapie (entspannte Miktionshaltung ohne Aktivierung der Bauchpresse, regelmässige Blasenentleerung alle 2.5 bis 3 Stunden) unterrichtet werden (9). Durch ein Miktionstraining mit Biofeedback kann eine koordinierte Miktion mit optimal relaxiertem Beckenboden wiedererlernt werden. Ein Double-/Triple-Voiding kann durch eine Wiederholung der Miktion nach 15 Min. bzw. 30 Min. eine adäquate Blasenentleerung und somit Senkung des Restharns ermöglichen (9).
Bei rezidivierenden Harnwegsinfekten sollte möglichst auf eine antibiotische Therapie aufgrund zunehmender Antibiotikaresistenz wie auch der vermuteten negativen Auswirkung auf das vesikale Mikrobiom verzichtet werden. Zu bevorzugen sind alternative Behandlungsmethoden (NSAR (20, 21)), D-Mannose (22), Immunprophylaxe mit Urovaxom® (23) oder StroVac®, Phytotherapeutika (wie z.B. Angocin® (24, 25)) (26). Die therapeutische Beeinflussung des vesikalen Mikrobioms ist in Erforschung und wird in den nächsten Jahren hoffentlich vertiefte diagnostische und therapeutische Erkenntnisse bringen.
Bei persistierendem Restharn (> 100 ml) trotz den adäquat durchgeführten, oben genannten Therapiemassnahmen kann zur Beurteilung der Detrusorkontraktilität ein Eiswassertest (NaCl 0.9% bei 4°C) durchgeführt werden (9). Bei Hypokontraktilität bzw. Akontraktilität sollte die Patientin alle 6 Stunden eine Selbstkatheterisierung durchführen. Ansonsten ist das Intervall des Selbstkatheterismus abhängig vom subjektiven Restharngefühl nach erfolgter Spontanmiktion und kann ein- bis mehrmals am Tag erfolgen. Eine chronische Blasenüberdehnung sollte vermieden werden, da dies zu einer Denervierung der Harnblase mit nachfolgend Detrusoratonie und weiteren Funktionsstörungen der Blase führen kann (27).
Eine medikamentöse Therapie mit einem Cholinergikum (z.B. Distigminbromid, Betanechol) kann zu einer Tonisierung eines hypokontraktilen Detrusors führen. Eine weitere medikamentöse Therapiemöglichkeit besteht bei einer Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie mittels selektivem alpha-Blocker (z.B. Tamsulosin – off-label) (28), in Kombination mit einem Antispastikum (Butylscopolamin, Baclofen, Tizanidinhydrochlorid). Damit kann eine Tonusverminderung der quergestreiften Sphinkter-Muskulatur erreicht und die Wirkung verbessert werden.
Als Zweitlinientherapie spielen neuromodulative Therapieansätze wie eine intravesikale Elektrostimulation (IVES) nach Katona (15, 29), eine transkutane elektrische bzw. perkutane tibiale Nervenstimulation (TENS/PTNS) (30) sowie eine sakrale Neuromodulation (SNM) (31, 32) eine immer bedeutendere Rolle, wobei der Wirkmechanismus weiterhin nicht vollständig geklärt ist. Die Neuromodulation bringt im Vergleich zu anderen Therapieverfahren den grossen Vorteil mit sich, dass damit auch Darmfunktionsstörungen therapeutisch angegangen werden können. Dies ist insbesondere bei der habituellen Blasenentleerungsstörung sowie bei neurologischen Patienten, die oft an kombinierten Funktionsstörungen leiden, von grossem Nutzen (33). Zudem kann mit der Neuromodulation auch in aussichtslosen Situationen oft eine erstaunliche Wirkung erzielt werden. Es ist mit einer relevanten Weiterentwicklung dieser Therapieverfahren zu rechnen (34), wobei bereits vielversprechende Daten hinsichtlich pudendaler Neuromodulation (35, 36), kaudaler epiduraler Neuromodulation (37) und tiefer Hirnstimulation (38, 39, 40, 41) vorliegen.
Bezüglich der Magnetfeldtherapie liegen weiterhin keine ausreichenden wissenschaftlichen Daten vor. Ein weiterer Therapieansatz mittels extrakorporaler Stosswellentherapie der Blase ist in Erforschung und zeigte bisher am Tiermodell eine verbesserte Muskelkontraktilität des Detrusors mit zudem einer Regenerierung der Blaseninnervation (42). Jedoch sind weitere prospektive Studien notwendig, um das Management von therapierefraktären Harnblasenfunktionsstörungen zu optimieren.
Bei einer obstruktiven Störung stehen die operativen Behandlungsmöglichkeiten im Vordergrund. Bei einer mechanischen infravesikalen Obstruktion ist eine operative Sanierung zwingend (je nach Ursache eine Meatotomie, externe Urethrotomie, Urethrotomie nach Otis oder Blasenhalsinzision). Eine Überkorrektur durch eine suburethrale Schlingeneinlage kann mittels einer Bandspaltung behoben werden (43), während bei einem Deszensus mit Abknicken der Harnröhre neben einer chirurgischen Deszensusbehandlung auch eine Pessar-Anwendung bei korrekter Lage gute Ergebnisse zeigen kann.
Bei Therapieversagen stehen mechanische Hilfsmittel mittels ableitender Systeme zur Verfügung wie Dauerkatheter transurethral/suprapubisch (44), oder als ultima ratio eine Ileumconduit-Anlage (Tab. 3) (15).

Schlussbemerkung

Blasenentleerungsstörungen können ein weites ätiologisches Spektrum von einfachen bis komplexen, multifaktoriell bedingten Krankheitsbildern haben. Sie werden häufig unterschätzt und meist erst verzögert diagnostiziert. Die einfach durchzuführende Basisdiagnostik kann Hinweise für die Ursache der Blasenentleerungsstörung liefern, woraus sich erste Therapieschritte ergeben (physiotherapeutische Urotherapie, Selbstkatheterismus). Postpartale Entleerungsstörungen sind meist innerhalb von wenigen Tagen komplett regredient und benötigen nur selten eine tiefergehende Abklärung. Bei komplexen Beschwerdebildern ist die Zuweisung an ein Beckenbodenzentrum sinnvoll. Diese Patientinnen benötigen nach komplexer interdisziplinärer Diagnostik meist auch eine langfristige spezialärztliche Betreuung.

Ovarialbefunde sind immer wieder eine klinische Herausforderung. Kann der Befund beobachtet werden oder muss man eine Operation empfehlen? Falls operiert werden muss, stellt sich die Frage ob dies in einer allgemeinen gynäkologischen Abteilung erfolgen kann oder ob an einem gynäkologischen Tumorzentrum behandelt werden sollte. Zur Triagierung stehen hierzu verschiedene, evidenzbasierte Methoden zur Verfügung die im folgenden Artikel diskutiert werden.

Die Differentialdiagnose bei Raumforderungen im kleinen Becken ist immer wieder eine klinische Herausforderung. Insbesondere bei Patientinnen, die wenig Symptome haben werden diese Befunde immer wieder im Rahmen einer gynäkologischen Routinekontrolle im Ultraschall entdeckt und der betreuende Facharzt muss entscheiden ob weitere Abklärungen oder eine operative Therapie nötig sind oder ob man den Befund weiter beobachten kann. Bei Befunden mit unklarer Dignität stellt sich häufig die Frage, ob man die Patientin an ein gynäkologisches Tumorzentrum weiterleiten muss um das bestmögliche Outcome und Überleben für die Patientin sicherzustellen. Zur Triagierung stehen hierzu verschiedene, evidenzbasierte Methoden zur Verfügung. Hierzu gehört der seit den 1980-er Jahren verwendete Risk of Malignancy Index (RMI) und die Beurteilung von Befunden anhand der International Ovarian Tumor Analysis (IOTA)-Kriterien, die insbesondere bei Borderlinetumoren und bei prämenopausalen Patientinnen dem RMI überlegen ist. Es besteht weiterhin keine Empfehlung zum generellen Screening als Vorsorge für das Ovarialkarzinom. Die UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS) mit über 200 000 eingeschlossenen postmenopausalen Frauen konnte keine Reduktion der Mortalität beim Ovarialkarzinom durch ein Screening nachweisen (1).
Im folgenden Artikel werden die verschiedenen Optionen zur Beurteilung von Ovarialbefunden erläutert, und die aktuelle Datenlage zum konservativen Management nach den Ergebnissen der IOTA 5 Interimsanalyse diskutiert.

Risk of Malignancy Index (RMI)

Der seit den 1990-er Jahren verwendete RMI ist ein einfach zu ermittelnder Score, der den Menopausestatus der Patientin, den Tumormarker CA 125 und einfache, sonographische Befunde berücksichtigt. Er lässt sich nach der folgenden Formel einfach im Kopf berechnen: RMI = Menopausaler-Score (M) x Ultraschall-Score (U) x absoluter CA125 Titer (in kU/l).
Der M-Score zählt einen Punkt für postmenopausale Patientinnen. Der Ultraschall-score berücksichtigt das Vorliegen der folgenden 5 Kriterien: Multilokulären Zysten, soliden Strukturen, Aszites, bilateralen Raumforderungen, intraabdominalen Metastasen. Die Raumforderung erhält einen Score U = 0 wenn kein sonographisches Merkmal, U = 1 wenn 1 sonographisches Merkmal und U = 3 wenn ≥ 2 Merkmale nachgewiesen werden. Multipliziert werden diese beiden Scores dann mit dem absoluten CA 125-Wert (2).
Bei einem RMI von > 200 sollte die Patientin an ein gynäkologisches Tumorzentrum überweisen werden. Für diesen Cut-off Wert von 200 für Malignität liegt die Sensitivität bei 80%, die Spezifität bei 92% und der positiv prädiktive Wert bei 83%. Der RMI hat eine höhere Sensitivität bei postmenopausalen Patientinnen im Vergleich zu prämenopausalen Patientinnen und ist stark vom CA-125 Wert abhängig. Aus diesem Grund ist die Detektion von Frühstadien des Ovarialkarzinoms manchmal erschwert, und bei Borderlinetumoren liegt die Sensitivität bei ungefähr schwachen 30%. Umgekehrt ist die Spezifität erniedrigt bei Patientinnen, die eine Endometriose oder eine Adnexitis haben. Hier kann das CA 125 im Rahmen der Grunderkrankung ebenfalls erhöht sein. Ungefähr 14% der Endometriosebefunde sowie knapp 30 & der Tuboovarialabszesse zeigen einen RMI über 200 (3). Bei einem sonographischen U-Score von 3 und einem RMI unter 200 ist in jedem Fall zusätzlich eine Beurteilung anhand der IOTA-Kriterien oder ein Expertenultraschall empfohlen. Patientinnen mit unverdächtigen zystischen Raumforderungen der Adnexe profitieren von einer Kontrolle nach 6 Monaten mit erneuter Entnahme von CA125. Neue Studien belegen den höheren diagnostischen Wert der wiederholten Tumormarker-Bestimmung, vor allem zur Früherkennung und bei postmenopausalen Patientinnen (4).

International Ovarian Tumor Analysis (IOTA)-Algorithmen

Die multinationale europäische IOTA-Gruppe beschäftigt sich seit der Gründung um die Jahrtausendwende mit der Dignitätseinschätzung von Ovarialbefunden mittels Ultraschall anhand einer standardisierten Nomenklatur zur Beschreibung von Adnexbefunden (5). Heute beteiligen sich über 40 Zentren in Europa an den Studien der IOTA. Durch die standardisierte Beschreibung der Befunde und deren histologisches Korrelat ist es heute möglich alleine anhand der Ultraschallkriterien die Befunde mit einer sehr hohen Zuverlässigkeit zu klassifizieren. Obwohl weiterhin die US-Untersuchung durch einen Experten anhand der Erkennung spezifischer Merkmale (pattern recognition) sich zur Unterscheidung von Malignität und Benignität und Einschätzung der Histologie am besten eignet können auch weniger geübte Untersucher mit der Beschreibung nach der IOTA-Nomenklatur Adnexbefunde zuverlässig einschätzen. Für die korrekte Beschreibung ist es allerdings unabdingbar die IOTA-Terminologie genau zu kennen. Sich darauf beziehende Algorithmen zu klinischer Anwendung haben nur Bestand, wenn die Nomenklatur sehr genau verwendet wird. Hierzu werden seit einigen Jahren Zertifizierungskurse weltweit und auch in der Schweiz regelmässig angeboten (www.iotagroup.org). Heute stehen für die Triagierung verschiedene klinische IOTA-Algorithmen zur Verfügung von denen wir hier exemplarisch 2 Modelle vorstellen möchten, die besonders praxistauglich sind:

IOTA Simple Rules
Bei den IOTA Simple Rules werden jeweils 5 sonomorphologische Kriterien definiert, die für Benignität und Malignität sprechen (Abb. 1). Anhand der IOTA-Simple Rules lassen sich ca. 76% aller Adnexbefunde zuverlässig klassifizieren. Die übrigen 24% sind unklassifizierbar und benötigen die Einschätzung durch einen Experten. Ein Adnexbefund wird als Benigne eingestuft wenn mindestens ein B-Kriterium zutrifft und keine M-Kriterien vorhanden sind. Umgekehrt wird ein Befund als maligne eingestuft wenn mindestens ein M-Kriterium zutrifft aber kein B-Kriterium vorhanden ist. Falls kein Kriterium zutrifft oder M- und B-Kriterien vorliegen ist der Befund nicht klassifizierbar. Dies betrifft wie oben erwähnt knapp 25% aller Adnexbefunde. Bei Anwendung der Simple Rules liegt die Sensitivität für die klassifizierbaren Befunde bei 95% und die Spezifizität bei 91% (6). Wenn 2 B-Kriterien vorliegen liegt die Wahrscheinlichkeit für einen benignen Befund bei 99.4%. Die unilokuläre Zyste ist dabei das wichtigste B-Kriterium.

IOTA ADNEX-Algorithmus
Beim Modell ADNEX werden 6 Ultraschallkriterien und 3 klinische Kriterien zur Dignitätseinschätzung verwendet (Abb. 2). Der Algorithmus basiert auf Erfahrung aus 6000 prospektiv und systematisch erhobenen Adnexbefunden. Hier wurde bewusst auf die Werte der Dopplersonographie verzichtet, da die richtige Anwendung im klinischen Alltag häufig Probleme bereitet und mehr als die anderen Parameter von der subjektiven Einschätzung des Untersuchers anhängig ist. Zusätzlich wurden 3 klinische Parameter integriert: Das Alter der Patientin, der Ort der Untersuchung (gyn. Tumorzentrum versus andere Orte) und optional der Tumormarker CA 125. Da das Risiko für ein Malignom höher ist alleine durch die Tatsache, dass die Patientin in einem Tumorzentrum vorstellig wird, ist dieser Parameter für die Risikokalkulation nutzbar. Für die Risikokalkulation sind eine App (kostenpflichtig beim Erwerb) oder die kostenlose Web-Anwendung (https://www.iotagroup.org/iota-models-software/adnex-risk-model) nötig. Durch die Eingabe der 9 Parameter kann eine Risikoberechnung erfolgen. Basis ist auch für die Anwendung die richtige Anwendung der IOTA-Nomenklatur. Der Algorithmus liefert zum einen eine Risikoeinschätzung für Malignität bzw. für Benignität und macht zum anderen Angaben darüber ob es sich eher um einen Borderlinetumor, ein Ovarialkarzinom Stadium I-II, ein Ovarialkarzinom Stadium III-IV oder um die Metastase eines anderen Primarius handelt. Die zu erwartende Histologie ist diejenige, mit der stärksten Risikoerhöhung gegenüber dem statistischen Ausgangsrisiko (relative risk). Die Zahlen sind in der Triagierung zwischen einer allgemeinen Gynäkologie und einem Tumorzentrum hilfreich und können sogar in der präoperativen Abklärung, z. B. bei Verdacht auf eine Metastase für die richtige Therapie (eventuell primär nicht operativ) von Bedeutung sein (7). Der individuelle Cut-off für die Triagierung zu einem gyn. Tumorzentrum muss individuell gewählt werden und ist vom jeweiligen Setting und der Expertise vor Ort abhängig. Im Allgemeinen wird ein Cut-off zwischen 10-20 % Risiko für Malignität für die Zuweisung zu einem gyn. Tumorzentrum empfohlen. Die Sensitivität bei einem Cut-off von 10% Risiko für Malignität liegt bei 96.4% mit einer Spezifität von 73.2%. Die Sensitivität ist damit für prä- und postmenopausale Patientinnen höher als beim RMI bei einer akzeptablen Spezifität.

Konservatives Management von Adnexbefunden

In der prospektiven IOTA 5 Kohortenstudie werden über einen Zeitraum von 5 Jahren Adnexbefunde konservativ beobachtet
(3 Mo, 6 Monate, 12 Monate, danach jährlich), die sonographisch benigne imponieren. Dabei wird die Rate an Torsionen, Zystenrupturen und Spontanremissionen also auch die Rate an entdeckten Borderlinetumoren und invasiven Karzinomen aufgenommen. 36 Zentren in 14 Ländern haben an der Rekrutierung teilgenommen und das Follow-up läuft aktuell. In diesem Jahr wurden die Daten einer 2-Jahres Interimsanalyse hierzu publiziert. Die kumulative Inzidenz von den 1919 ausgewerteten Befunden lag für eine spontane Remission bei 20%. Die kumulative Inzidenz von Karzinomen und Borderlinetumoren lag bei 0,4%. Für Torsionen und Zystenrupturen lag diese bei 0,2%. Die Autoren folgern, dass das Risiko für Zystenrupturen und Malignität klein zu sein scheint, was für ein konservatives Management von benigne imponierenden Adnexbefunden sprechen würde. Die endgültigen Ergebnisse nach 5 Jahren müssen jedoch noch abgewartet werden (8).