In der Schweiz lebt eine hohe Zahl von Erwachsenen mit psychischen Problemen. Ein erheblicher Teil hat Kinder, die von ihnen betreut werden. Die Kinder psychisch kranker Eltern sind eine Risikogruppe für Entwicklungsbeeinträchtigungen und psychische Störungen. Um Familien mit psychisch belasteten Elternteilen wirksam helfen zu können, braucht es Fachpersonen, die um die Belastungen und Bedürfnisse wissen, diese adäquat adressieren und den Betroffenen weitere Unterstützungsangebote zugänglich machen.
Je nach Studie wird davon ausgegangen, dass zwischen 30% und 75% der psychisch erkrankten Personen Kinder haben (1). Psychisch kranke Elternteile erleben ihre Elternschaft häufig als ambivalent und den familiären Alltag als überfordernd (2). Zunehmend gibt es Befunde, die starke Wechselwirkungsprozesse zwischen erwachsener und kindlicher Psychopathologie bestätigen (3). Dabei wird Elternschaft auch als Resilienzfaktor für psychisch kranke Eltern (u.a. geringere Suizidrate) sowie als Motivation für deren psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung (4) betrachtet. Die Belastung durch die Elternschaft steht aber bei den meisten psychisch kranken Eltern im Vordergrund. So zeigen Studien, dass das Erleben mangelnder Selbstwirksamkeit bzw. elterlicher Hilflosigkeit psychische Erkrankungen bei den Eltern mit-auslösen oder verstärken können (5). Zusätzlich können kindliche Verhaltensweisen vorhandene elterliche Traumata «triggern» und in Form von co-traumatischen Zirkeln hochschaukeln (6), was zu einer Verschlechterung des psychischen Zustandes des Erwachsenen führen kann.
Situation der Kinder
In der Schweiz wird – in Anlehnung an die statistischen Erhebungen in Deutschland – davon ausgegangen, dass ca. 20% der Kinder mit psychisch belasteten oder erkrankten Eltern aufwachsen, d.h. ca. 300 000 Kinder und Jugendliche sind betroffen (7). Die Lebenssituation von Kindern psychisch kranker Eltern ist zum einen durch unmittelbare Probleme, die sich direkt aus dem Erleben der Krankheit der Eltern ableiten lassen, charakterisiert. Dies können emotionale Mangelerfahrungen, Scham- und Schuldgefühle, Ängste, Desorientierung und Isolation sein. Die Probleme werden dadurch hervorgerufen, dass Kinder die Krankheitssymptome und Probleme der Eltern oftmals nicht verstehen und nicht einordnen können. Ausserdem ist die elterliche Erkrankung oft ein Familiengeheimnis, was den betroffenen Kindern den Zugang zu möglichen Ressourcen ausserhalb der Familie erschwert oder sogar verunmöglicht. Zum anderen bringt die psychische Erkrankung eines Elternteils stets Folgeprobleme mit sich, wie die indirekt durch die Krankheit veränderte soziale Situation (u.a. Armut, unzureichende Wohnverhältnisse) und familiäre Konstellation (u.a. Trennungen, Betreuungsdefizite). Gehäuft kommt es seitens der Eltern zu Verantwortungsverschiebungen gegenüber den Kindern (Parentifizierungen), die zur Missachtung kindlicher Bedürfnisse und zu Entwicklungsstörungen führen können.
Kinder von psychisch kranken Eltern haben je nach Studie ein 3- bis 13-fach erhöhtes Risiko, selbst auffällig zu werden (8). Da dies auf das Zusammenwirken von protektiven (u.a. gute Beziehungserfahrungen) und belastenden Faktoren zurückzuführen ist, sind resilienzfördernde Angebote für die Kinder besonders sinnvoll und wirksam.
Was braucht es?
Obwohl die Fachpersonen mittlerweile wissen, dass diese Eltern und ihre Kinder häufig einen Hilfebedarf aufweisen, wird dies nach wie vor zu wenig berücksichtigt und die Inanspruchnahme bestehender Angebote durch die belasteten Familien ist gering (9). Um dies zu ändern, braucht es bei den Fachpersonen einen Perspektivenwandel von der Fokussierung auf den Einzelnen hin zu einer Generationenperspektive, die das (familiäre) Beziehungsfeld stärker berücksichtigt.
Der Arzt, insbesondere der Hausarzt, der häufig eine wichtige Bezugsperson für die Familien ist, kann die mit ihm verbundenen positiven Beziehungserfahrungen nutzen, um die Belastung in der Eltern-Kind-Beziehung und die Frage nach Hilfen für die Eltern anzusprechen. Klaus Dörner beschreibt seine Haltung als Arzt in dieser Hinsicht folgendermassen: «Wenn ich einem neuen Patienten in der Praxis oder auf der Station zur Begrüssung die Hand gebe, muss ich wissen, dass dies schon mein erster Irrtum ist. In Wirklichkeit gebe ich damit einer Familie die Hand, für die ich damit Zuständigkeit und Verantwortlichkeit in unterschiedlicher, aber noch unbekannter Intensitätsverteilung übernehme.» (10)
In der Arbeit mit psychisch belasteten Elternteilen wäre es deshalb sinnvoll, wenn der Arzt mit ihnen nicht nur über ihr Befinden, ihre Bedürfnisse und ihren Zugang zu Unterstützungsangeboten (z.B. Psychotherapie) spricht, sondern auch die Lebenssituation der Kinder sowie deren Bedürfnisse und Unterstützungsbedarf abklärt. Der gesunde Elternteil und das weitere soziale Umfeld sind mitzudenken und gegebenenfalls einzubeziehen. Die klinisch-psychotherapeutische Erfahrung zeigt, dass Partner von psychisch kranken Elternteilen ebenfalls unserer Aufmerksamkeit und Unterstützung bedürfen und dass die unreflektierte Erwartung, dass diese immer als eine Art «Co-Therapeuten» verstanden und eingesetzt werden können, nicht selten zu deren Überforderung beiträgt. Damit die psychisch belasteten Eltern sich öffnen und Hilfe annehmen können, ist eine Beziehungsgestaltung notwendig, die durch eine wertschätzende und dialogische Haltung charakterisiert ist (7).
Die Präventionsforschung der letzten Jahrzehnte hat aufgezeigt, dass Familien mit psychosozialen Belastungen von massgeschneiderten, niederschwelligen, möglichst nah an ihrer Lebenswelt angesiedelten Angeboten am besten profitieren können (aufsuchende Familienarbeit, Patenschaften, Elterngruppen). Obwohl es zunehmend Angebote gibt, sind diese in der breiteren Fachöffentlichkeit nicht immer bekannt. Neuere Untersuchungen verweisen aber auch auf die Schwierigkeit von psychisch kranken Eltern, geeignete Hilfen selbständig in Anspruch zu nehmen (2). Hinzu kommen grosse Ängste, dass Hilfe anzufordern zu einer Stigmatisierung und letztlich zum Sorgerechtsentzug führen könnte. Deshalb ist es wichtig, dass Fachpersonen über vorhandene Angebote informiert sind und psychisch belastete Eltern proaktiv ansprechen. Die Implementierung von Hilfen bedarf einer guten Vernetzung und der Bereitschaft, interdisziplinär zu denken und zu handeln.
Welche Angebote gibt es für die Kinder psychisch kranker Eltern?
In der Schweiz bestehen nach wir vor – regional unterschiedlich – deutliche Angebotslücken. Dennoch gibt es zunehmend Bemühungen, belasteten Familien früh und passend Hilfen zukommen zu lassen.
In der Tabelle sind verschiedene Angebote in unterschiedlichen Regionen aufgelistet.
Ein konkretes Beispiel: Die Spezialsprechstunde für Fachpersonen in den KJPD St. Gallen
Neben dem Versorgungsauftrag ist die indizierte Prävention ein zentrales Anliegen der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienste St. Gallen. In diesem Zusammenhang bieten diese u.a. eine Spezialsprechstunde für Fachpersonen (Ärzte, Lehrpersonen und Fachpersonen aus dem Sozialbereich) an. Die Fachpersonen können sich telefonisch von Expertinnen beraten lassen sowie Informationen bezüglich Materialien, Vorgehen etc. einholen (siehe auch Website der KJPD St. Gallen).
Dr. phil. Maria Teresa Diez Grieser
Forschungsleitung
Kinder- und Jugendpsychiatrische Dienste St. Gallen
Brühlgasse 35 / 37
9004 St. Gallen
mariateresa.diez@kjpd-sg.ch
Die Autorin hat keinen Interessenskonflikt im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
Psychisch kranke Eltern brauchen Hilfe im Alltag und Unterstützung in der Beziehungsgestaltung mit ihren Kindern
Kinder psychisch kranker Eltern sind eine Risikogruppe
Niederschwellige Angebote, die möglichst nahe an der Lebenswelt der Familien angesiedelt sind, helfen wirksam
Der Arzt kann als niederschwellige Anlaufstelle und Vertrauensperson psychisch kranke Eltern darin unterstützen, Hilfen selber anzufordern oder diese gegebenenfalls einleiten und begleiten
Die Erfassung des Bedarfs braucht eine proaktive Ansprache seitens des involvierten Arztes.
Literatur:
1. Mattejat F., Remschmidt H. The children of mentally ill parents. Deutsches Ärzteblatt International. 2008;105:413-418
2. Hefti S, Kölch M, Di Gallo A, Stierli R, Roth B, Schmid M. Welche Faktoren beeinflussen ob psychisch belastete Kinder mit einem psychisch kranken Elternteil
Hilfen erhalten? Kindheit und Entwicklung. 2016:25(2):89-99
3. Sellers RF, Hammerton G. Antecedents of new-onset major depressive disorder in children and adolescents at high familial risk. JAMA Psychiatry.2016;3140
4. Qin P, Agerbo E, Mortensen PB. Suicide risk in relation to socioeconomic, demographic, psychiatric, and familial factors: a national register-based study of all
suicides in Denmark, 1981-1997.Am J Psychiatry. 2003;160:765-772
5. Bonfils KA, Adams EL, Firmin RL, White LM. Parenthood and Severe Mental Illness: Relationships With Recovery. Psychiatric Rehabil J. 2014;37(3):186-193
6. Pleyer KH. Co-traumatische Prozesse in der Eltern-Kind-Beziehung. Systhema. 2004;18(2):132–149
7. Diez Grieser MT. Kinderpsychisch belasteter Eltern. Frühzeitig erfassen und
passende Unterstützung anbieten. Pädiatrie. 2017;6(17):21-25
8. Hosman CMH, van Doesum KTM, van Santvoort F. Prevention of emotional problems and psychiatric risk in children of parents with a mental illness in the Netehrlands: I. The scientific basis to a comprehensive approach. Australian
J. Adv. Ment. Health. 2009;250–263:1924.
9. Kühnis R, Müller-Luzi S, Schröder M, Schmid M. Zwischen Stuhl und Bank –
Hindernisse bei der Inanspruchnahme von Hilfsangeboten für Familien mit einem psychisch kranken Elternteil. Prax. Kinderpsychol. Kinderpsychiat. 2016; 65:249-265
10. Döner K. Der gute Arzt. Lehrbuch der ärztlichen Grundhaltung. Schattauer
Verlag. 2001:145.
In diesem Beitrag sollen ernährungsmedizinische Primärpräventions-Massnahmen auf einige wenige umsetzbare und wirksame Empfehlungen niedergebrochen werden: Prioritär soll ein bedarfsgerechtes, mehrheitlich pflanzenbasiertes, Nahrungsmittelstruktur-erhaltendes Ernährungsmuster praktiziert werden. Ernährungsmassnahmen sind wirksam und effizient, aber die klassischen Risikofaktoren (wie z.B. Hypertonie) sollen vor lauter «gesunder Ernährung» nicht vergessen werden.
Prävention ist immer gut. Wie wir aber aus dem Praxisalltag wissen, ist Primärprävention (PP) schwierig und selten nachhaltig. Der Begriff «Prävention» leitet sich vom lateinischen «praevenire» = «zuvorkommen»/«verhüten» ab. Prävention beinhaltet also ein proaktives Handeln durch ein Individuum, bei allerdings fehlenden Beschwerden. In letzterem Umstand liegt die Krux. Primäre Prävention muss also zu einem Zeitpunkt stattfinden, zu dem noch kaum Pathologie und im Besonderen auch keine klinischen Symptome vorhanden sind. Handeln in solch einem Setting erfordert ein hohes Mass an Gesundheitskompetenz (d.h. ein hohes pathophysiologisches Verständnis). Unter Gesundheitskompetenz versteht man die Fähigkeit eines Individuums, im Alltag Entscheidungen mit positiven Gesundheitseffekten zu fällen. Nach einer BAG Erhebung weisen 46% der Schweizer eine ausreichende oder ausgezeichnete Gesundheitskompetenz auf (dies beinhaltet, dass mehr als die Hälfte der Bevölkerung eine unzureichende Gesundheitskompetenz hat) (1). Der Praxisalltag lehrt uns, dass zur konsequenten erfolgreichen Umsetzung von PP-Massnahmen eine gute bis ausgezeichnete Gesundheitskompetenz notwendig wäre – «ausreichend» ist tatsächlich nicht «ausreichend». Innovative einfach verständliche und einfach umsetzbare Strategien und Massnahmen zur PP sind also mehr denn je angezeigt. Die seit Jahren gepredigten Empfehlungen der Primärprävention sind bekannt und sollen hier nicht wiederholt werden, sondern es sollen ein paar ausgewählte – und für die meisten Leser auch neue – Aspekte gezielt in Erinnerung gerufen werden.
Was kann mit Primärprävention erreicht werden?
Idealerweise findet PP im Praxisalltag und auf Populationsebene statt. Mittlerweile klassische Daten aus Finnland zeigen, dass durch eine langfristige und nachhaltige PP auf Populationsebene die Koronarmortalität um bis zu 80% reduziert werden konnte (2). Eindrückliche Zahlen, welche zum Teil dadurch bedingt sind, dass in Finnland die klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren extrem verbreitet waren. Eine interessante Beobachtung war, dass der grösste Teil der Risikoreduktion in den ersten 10 Jahren der Intervention beobachtet wurde (2). Interessant ist zudem, dass diese Risikoreduktion zum grössten Teil durch die Kontrolle von drei Risiken – Rauchen, Plasma Cholesterinspiegel und Blutdruck – erreicht wurde. Die meisten von uns werden sich sagen, dass es ja «klar ist, dass durch die Kon-trolle dieser Risikofaktoren das kardiovaskuläre Risiko reduziert wird – nichts Neues». Dem ist tatsächlich so, aber warum sind bei einem grossen Anteil der Patienten diese drei Risikofaktoren immer noch ungenügend kontrolliert?
Der Stellenwert von Primärprävention wird oftmals unterschätzt: wir wissen, dass sich die Atherosklerose über Jahrzehnte langsam entwickelt und dass sich dann ein akuter Myokardinfarkt in 40-50% der Fälle als Erstmanifestation perakut in Erscheinung tritt. Dann allerdings eine klare Indikation – sofern der Patient das Ereignis überlebt – für Sekundärprävention. Viele dieser Patienten waren sich des Risikos nicht bewusst und hatten wohl auch einen eher tiefen Risikoscore. Neue vielversprechende Studien zeigen, dass durch die Kombination von einem Risikoscore wie beispielsweise dem Framingham Risk Score (FRS), zusammen mit einem durch Imaging erhobenen Koronar-Kalzium Score eine synergistische (bessere) Risikoprädiktion erreicht werden kann (3). Es ist noch nicht bekannt, ob durch ein derartig kombiniertes Risiko-Assessment eine bessere und nachhaltigere Risikomodulation mittels einer konsequenteren Umsetzung von Lifestyle-Massnahmen erreicht werden kann. Aus der klinischen Sprechstunde wissen wir, dass Individuen mit einem erhöhten Kalzium-Score allenfalls «diszipliniertere» Umsetzer der Primärprävention werden können. Aber auch hier braucht es die entsprechende Gesundheitskompetenz.
Illusionäre Unverwundbarkeit
Mittlerweile wurden weit mehr als 500 verschiedene Atherosklerose und KHK Riskofaktoren indentifiziert. Die Mehrheit dieser Faktoren ist lediglich akademisch interessant. Zudem zeigen viele dieser Risikofaktoren – im Vergleich zu den oben erwähnten «Drei Klassikern» – relativ wenig bis keinen Effekt in randomisierten Studien. Zu diesen vielen Faktoren gehören auch diverse Ernährungsfaktoren (z.B. bestimmte Vitamine, Spurenelemente, ungesättigte Fette etc.). Eine schlechte bis fehlende Evidenz ist vielen dieser Faktoren gemeinsam. Trotzdem konsumieren viele Menschen zur Kardioprotektion die verschiedensten Supplemente, was u.U. sogar in einem erhöhten Risiko resultieren kann (4). Der Konsum von Supplementen provoziert u.a. eine «illusionäre Unverwundbarkeit». In einer Studie von Chiou et al. (5) wurde gezeigt, dass die Konsumenten von verschiedensten Nährstoffsupplementen eine ungünstige Veränderung in ihrem Gesundheitsverhalten aufwiesen, wie z.B. eine geringere körperliche Aktivität, weniger präventive Aktivitäten und Verhaltensweisen oder auch Bevorzugung einer weniger kardioprotektiven Ernährung. Es scheint, dass der Konsum von Supplementen die Wahrnehmung proatherogener Verhaltensweisen harmloser erscheinen liess. Eine interessante Beobachtung, welche längerfristig unvermeidlich in einem höheren Risiko resultiert. In Analogie dazu zeigen Patienten, bei denen eine Statin-Therapie begonnen wurde, im Verlaufe der Zeit eine grössere Gewichtszunahme, als eine Kontrollpopulation ohne Statine (6). Die Statineinnahme induziert scheinbar ebenfalls ein falsches Sicherheitsgefühl: «Ich nehme Statine ein, also bin ich geschützt und brauche mich nicht um mein Gewicht zu kümmern». Eine trügerische Schlussfolgerung wie wir bestens wissen. Diese Beispiele zeigen die Komplexität der PP und zunehmends werden wir uns bewusst, dass wir den Determinanten der Selbstregulation eine vermehrte Aufmerksamkeit schenken müssen.
Einzelne Nährstoffe vs. Ernährungsmuster
In den letzten Jahren zeigte sich, dass nicht einzelne Nährstoffe krankheitsprotektive Effekte haben, sondern vielmehr das ganze Ernährungsmuster («dietary pattern») – d.h. der Mix vieler verschiedener nutritiver und nicht-nutritiver Komponenten. Epidemiologische Studien zeigen eine Assoziation zwischen Atheroskleroserisiko und Essmuster (direkt Assoziation durch hohe Zufuhr an Fett, Fleisch und prozessierten Nahrungsmitteln versus einer inversen Assoziation durch ein mehrheitlich pflanzenbasiertes und bedarfsgerechtes Ernährungsmuster). In der Literatur finden sich auch die Begriffe «westliches Ernährungsmuster» versus «healthy pattern». In Anbetracht der Globalisierung der modernen prozessierten Ernährung ist der Begriff «westliches Ernährungsmuster» wohl nicht mehr zeitgerecht, vielmehr soll von einem durch einen hohen Konsum an prozessierten Nahrungsmitteln, Fleisch und wenig Früchten und Gemüse charakterisierten Muster gesprochen werden. Das eher protektive Essmuster ist ein «pflanzenbasiertes Muster mit minimaler Verarbeitung». Ein etabliertes und durch viele Studien supportiertes Essmuster ist die sogenannte DASH-Ernährung. DASH ist die Abkürzung für «dietary approaches to stop hypertension» (8), eine Ernährung charakterisiert durch eine vermehrte Zufuhr von Früchten und Gemüse, fettreduzierten Milchprodukten, Vollkornprodukte und generell weniger Fleisch und Fleischprodukte und geringe Mengen einfacher Zucker. Am Anfang wurde das DASH Muster auch als «Kombinations-Ernährung» propagiert, d.h. das Ziel war es, ein vielseitiges, bedarfsgerechtes pflanzenbasiertes Essmuster mit Milchprodukten und mit wenig prozessierten Nahrungsmitteln zu etablieren. Die Wirksamkeit dieser Ernährungsempfehlung liegt in der «Kombination verschiedener Nahrungsmittel» – ähnlich einem modernen pharmakologischen Kombinationspräparat. Die seit bald 20 Jahren propagierte DASH Diet stellt einen Kontrapunkt zu der modernen hoch-prozessierten, früchte- und gemüsearmen modernen Ernährung dar. Eine derartige Diät enthält per definitionem weniger NaCl («Salz»), weniger gesättigten Fette, weniger einfache Kohlenhydrate («Zucker») und deutlich mehr Kalium, Kalzium, Nahrungsfasern. Kein Wunder, dass dadurch eine hochrelevante Blutdrucksenkung erreicht werden kann. Ein Charakteristikum des DASH Musters ist auch der geringe oder fehlende Anteil an prozessierten Nahrungsmitteln.
«Strukturbelassenes Essen»
«Wie und was soll ich denn Essen?» – eine immer wiederkehrende Frage im Praxisalltag, die viele von uns bei der verwirrenden Vielfallt an konträren und wenig evidenzbasierten marktgesteuerten Empfehlungen nur mit Mühe beantworten können. Im Rahmen dieses kurzen Beitrags sollen keine extensiven Empfehlungen formuliert werden, sondern es soll lediglich ein – allerdings sehr zentrales – einfaches Prinzip in Erinnerung gerufen werden. Es handelt sich dabei um ein Konzept, welches auch ohne grosse Gesundheitskompetenz verstanden und umgesetzt werden kann.
Die einzige Sicherheit, welche die Mehrzahl der Menschen hat, ist, dass sie im Verlaufe der Zeit älter und schwerer werden. Übergewicht und Adipositas sind die wichtigsten Krankheitsmodulatoren weltweit, die im Moment nur primärpräventiv kostengünstig behandelt werden können. Die Genetik als mögliche Mitursache des Übergewichts können wir nicht wegdenken, wir dürfen diese aber auch nicht überbewerten. Letzteres wird dadurch supportiert, dass das Übergewicht und Adipositas eine Pandemie darstellt, welche unabhängig von spezifischen genetischen Faktoren in allen Population und allen Weltregionen aufgetreten ist. Dies deutet darauf hin, dass die Ursache exogen und scheinbar modifizierbar und beeinflussbar ist. Die konsistenteste epidemiologische Assoziation zwischen einem Ernährungsfaktor und dem Körpergewicht zeigt sich zwischen Konsum von (hoch-) prozessierten Nahrungsmitteln und Prävalenz und Inzidenz von Übergewicht (8, 9). Ein gewisses minimales Food-Processing (mehrheitlich aus Konservierungszwecken) ist in der modernen Gesellschaft nicht wegzudenken. Unter hochprozessierten («ultra-processed food») Nahrungsmitteln versteht man Nahrungsmittel, welche billig herzustellen sind, eine hohe Energie- und in der Regel geringe Nährstoffdichte haben, und aufgrund der veränderten Nahrungsstruktur und verschiedenster Zusatzstoffe (z.B. Aromastoffe, Farbstoffe, Taste-Blockern etc.) hochpalatabel sind. Zudem werden diese Produkte disproportional stark beworben und entsprechend auch konsumiert. In vielen Ländern wird mehr als 50% der Energiezufuhr durch hochprozessierte Nahrungsmittel eingenommen. Es handelt sich dabei nicht nur um die klassischen Fastfood Nahrungsmittel und Snacks, sondern um verschiedenste Produkte (wie z.B. die meisten Fertigprodukte, Kuchen und Backwaren). Viele Studien zeigten eine direkte Beziehung zwischen dem Konsum dieser Produkte und dem Körpergewicht. Ein nicht-beachtetes Charakteristikum der hochprozessierten Nahrungsmittel ist, dass die ursprüngliche Struktur der verwendeten Nahrungsmittel durch die Verarbeitung verloren gegangen ist und eine neue Struktur sozusagen «rekonstituiert» wurde. Am einfachsten lässt sich dieser Strukturverlust anhand von Vollkornprodukten aufzeigen: Sobald die naturgegebene Struktur von einem Getreidekorn zerstört wird, folgt die Pathologie. Ein klassisches Auszugsmehlprodukt, wie z.B. ein Weissmehlprodukt, liefert nur nährstoffarme Kalorien und bewirkt einen hohen glykämischen Index. Das Ausgangsprodukt von Weissmehl, nämlich ein vollständiges Getreidekorn, ist ernährungsphysiologisch gerade das Gegenteil: eine nährstoffdichte, blutzuckerstabilisierende und sättigende Energiequelle. Ein elektronenmikroskopisches Bild eines Getreidekorns zeigt diesen Sachverhalt auf eindrückliche Art und Weise: die Stärke ist in viele kleine Kompartimente verpackt, was in einer nur verzögerten Freisetzung der Bestandteile (auch der Glukose) resultiert. Letzteres ist mit den bekannten gesundheitlichen Vorteilen verbunden. Es wird vermutet, dass ein grosser Anteil der gesundheitlichen Effekte von Vollkornprodukten durch Effekte auf das Mikrobiom bedingt ist. In diesem Zusammenhang ist die Struktur des Vollkorns ebenfalls ein zentraler Modulator der Effekte auf das Mikrobiom in den verschiedenen Darmabschnitten, die Biozugänglichkeit und Bioverfügbarkeit der verschiedenen Komponenten. Die «Natur» wusste, warum sie die Struktur der Zellwände derart komplex gestaltete. Eine Imitation der Natur durch den Menschen ist bisher noch nie gelungen. Nicht umsonst findet im wahrsten Sinne des Wortes ein Kampf um die Definition des Begriffs Vollkorn statt. Primärprävention in der Ernährung wird relativ einfach, wenn möglichst nicht-prozessierte Nahrungsmittel konsumiert werden. Möglichst eine strukturbelassene mehrheitlich pflanzliche Ernährung ist eine einfache und wirksame primärpräventive Strategie für die meisten chronischen Erkrankungen.
Bei diesem Artikel handelt es sich um einen Zweitabdruck des in info@herz+gefäss 2018:8(3);4-6 erschienen Originalartikels.
Prof. Dr. med. Paolo M. Suter
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin
Universitätsspital Zürich
Rämistrasse 100
8044 Zürich
paolo.suter@usz.ch
Der Autor hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
Prioritär soll ein bedarfsgerechtes, mehrheitlich pflanzenbasiertes, Nahrungsmittelstruktur-erhaltendes Ernährungsmuster praktiziert
werden.
Ernährungsmassnahmen sind wirksam und effizient, aber die klassischen Risikofaktoren (wie z.B. Hypertonie) sollen vor lauter «gesunder Ernährung» nicht vergessen werden.
Literatur:
1. Faktenblatt Gesundheitskompetenz in der Schweiz. BAG 2017. https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/themen/strategien-politik/nationale-gesundheitspolitik/
gesundheitskompetenz.html
2. Jousilahti P et al. Primary prevention and risk factor reduction in coronary heart disease mortality among working aged men and women in eastern Finland over 40 years: population based observational study. BMJ 2016;352:i721
3. Rozanski A. et al. Primary Prevention of CVD. The Role of Imaging Trials. J AM Coll Cardiol 2017;10:304-16
4. Moyer VA et al. Vitamin, Mineral, and Multivitamin Supplements for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 2014;160:558-64
5. Chiou WB et al. Ironic effects of dietary supplementation: illusory invulnerability created by taking dietary supplements licenses health-risk behaviors. Psyhol
Sci 2011;22(8):1081-6
6. Sugiyama T et al. Is There Gluttony in the Time of Statins? Different Time Trends of Caloric and Fat Intake between Statin-users and Non-users among US Adults. JAMA Intern Med 2014;174(7):1038–45
7. Satija A et al. Plant-based diets and cardiovascular health. Trends in cardiovascular medicine. (2018 in press)
8. Sacks FM et al Effects on Blood Pressure of Reduced Dietary Sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Diet. N Engl J Med 2001;344:3-1
9. Monteiro CA et al. Household availability of ultra-processed foods and obesity in nineteen European countries. Public Health Nutr 2018;21(1):18-26
10. Fiolet T et al. Consumption of ultra-processed foods and cancer risk: results from NutriNet-Santé prospective cohort. BMJ 2018;360:k599
Netzmaterialien werden heute eingesetzt um einereits Deszensussymptome zu beheben, andererseits um Belastungsinkontinenz-Beschwerden zu therapieren. Die Einführung des TVT-Bandes (tension-free vaginal Tape) führte zu einem Siegeszug dieser wenig invasiven, wirksamen und vergleichsweise komplikationsarmen Technik.
Des matières prothétiques (filets) sont utilisés de nos jours d’ une part pour atténuer des problèmes de descente d’ organes et d’ autre part pour corriger l’ incontinence urinaire de stress. Dans cette indication, l’ introduction de la bandelette «TVT» (Tension-free Vaginal Tape), technique mini-invasive, efficace, avec comparativement peu de complications a connu un vrai triomphe.
Bis heute stellt diese Inkontinenzoperation die wohl am besten untersuchte Operationstechnik in der Frauenheilkunde dar. Diese positive Erfahrung führte dazu, dass Netze auch für andere Indikationen eingeführt und erprobt wurden. Ende der neunziger Jahre wurde das vaginale Netz namens Prolift eingeführt. Unter der Annahme, dass auch hier ungebremstes Wachstum, basierend auf grossem Bedarf besteht, wurden verschiedenste vaginale Netzprodukte angeboten. Im Gegensatz zu Inkontinenzbändern wurde aber bald klar, dass die Komplexität von Deszensusnetzen deutlich höher ist. Die Operationstechnik war im Vergleich zu bisherigen Deszensusoperationen wie auch zur Inkontinenzschlinge anforderungsreicher, erforderte mehr Training, breite anatomische Kenntnisse sowie hohe Kompetenz in der Behebung von Komplikationen. Erfinder und Produzenten der verschiedenen vaginalen Netze verpassten es über viele Jahre, mit guten Studien Wirksamkeit, Nebenwirkungen und Langzeitdaten zu publizieren. Die ersten prospektiv vergleichenden Studien wurden 2011 publiziert, nachdem die Medien schon von Komplikationen berichteten und sich Patientenorganisationen zu Worte meldeten. Aus den USA wurde von Millionenklagen berichtet. Die amerikanische FDA (Food and Drug Administration) publizierte 2011 eine Warnung zum Einsatz von vaginalen Netzen und wiederholte diese Warnung im Jahre 2016, um gleichzeitig vaginale Netze zur Risikoklasse 3 (hohes Risiko) zu erklären. Als Konsequenz zogen sich viele Netzproduzenten vom Markt zurück. In einigen Ländern wie England, Schottland, Neuseeland und Australien wurde die Anwendung von vaginalen Netzen, inklusive Kontinenzbändern verboten (1). Damit wurde das Kind mit dem Bade ausgeschüttet. In diesen Ländern ist nun die Inkontinenzchirurgie um ihre wirksamste Methode beraubt. Es ist betrüblich zu wissen, dass Frauen mit Belastungsinkontinenz nun wieder den alten Operationstypen ausgesetzt werden, welche deutlich invasiver sind und höhere Morbiditätsraten aufweisen. Die schweizerische Arbeitsgruppe für Urogynäkologie (AUG) der gynécologie suisse steht im regen Austausch mit der swissmedic und dem BAG, um einerseits radikale behördliche Schritte zu verhindern, aber andererseits qualitätssichernde Massnahmen zu implementieren.
In info@gynäkologie wurde wiederholt über Inkontinenztherapien und insbesondere Schlingenoperationen berichtet. Dieser Beitrag soll vaginale Netze zur Deszensuskorrektur behandeln. Der Beitrag steht im Einklang mit dem Expertenbrief der AUG (Update anfangs 2019 zu erwarten) und den Leitlinien der deutschsprachigen Länder AWMF (www.awmf.org).
Konzeptionelles Vorgehen
Abbildung 1 zeigt ein mögliches operatives Indikationskonzept. Die Entscheidungen basieren auf den aktuellen Kenntnissen von Erfolgszahlen, anatomischen und funktionellen Aspekten, aber auch auf dem Wunsch nach einer minimalen Invasivität und möglichst geringer Komplikationsmöglichkeit. Aspekte der Lebensqualität spielen eine entscheidende Rolle. Frauen, welche hohe Ansprüche an die körperliche Leistungsfähigkeit haben und sexuell aktiv sind, sollen genauso individuell und wirksam betreut werden können wie ältere, polymorbide Frauen, deren Ansprüche an die körperliche Belastung nicht mehr so hoch sind.
Ein operatives Indikationenkonzept sollte auf folgenden Faktoren beruhen:
Anatomie des Deszensus
Funktionelle Beschwerden der Patientin
Erwartungen an die Lebensführung wie körperliche Belastung (Arbeit, Sport), Sexualität
Evidenzbasierte Erfolgszahlen und Rezidivraten einer Operationsart
Mögliche Komplikationen der verschiedenen Operationsarten
Narkose-und Operationsrisiken
Invasivität des Eingriffs
Operative Kompetenz des Beckenbodenchirurgen
Die Entwicklungen der letzten 3 Jahrzehnte mit Erkenntnissen zur Anatomie und Funktion des Beckenbodens, aber auch die Fortschritte in der laparoskopischen Operationstechnik erweiterten das Therapiespektrum, aber auch die Anforderungen an die Ausbildung in diesen Bereichen. Wie überall in der Medizin führt die Vertiefung der Kenntnisse zu einer Spezialisierung, die wir in der AUG mit dem Schwerpunkttitel Urogynäkologie vorangetrieben haben.
Das individuelle Operationskonzept fordert von uns eine vertiefte Kompetenz in Abklärung, konservativer und operativer Therapie. Die ältere Generation ist in vaginalen und abdominalen Techniken gut ausgebildet. Die Beherrschung laparoskopischer Techniken ist noch keine Selbstverständlichkeit. Gerade umgekehrt liegt der Ausbildungsstand bei der jüngeren Generation. Laparoskopische Techniken sind zu einer Selbstverständlichkeit geworden, während vaginale Operationen seltener werden.
Die Experten sind sich einig, dass die laparosko-pische Sakrokolpopexie die Goldstandardoperation beim apikalen Prolaps ist (2). Unsere eigene in Aarau durchgeführte Nachkontrollstudie nach 5-Jahren bestätigt diese guten Erfolgszahlen auch im Langzeitverlauf (3). Die Daten zeigen tiefere Rezidiv- und Dyspareunieraten als die vaginalen Operationen. Zudem sind Netzerosionen ein seltenes Ereignis.
Weltweit zeigt sich eine Verschiebung der Durchführungshäufigkeit von vaginalen Operationen zu laparoskopischer Sakrokolpopexie. Dies eröffnet die Frage, warum nicht alle Patientinnen mittels laparoskopischer Technik operiert werden. Die vaginalen Operationen sind gegenüber der laparoskopischen Technik meistens kürzer und weniger belastend. Sie benötigen keine Kopf-tief-Lage und können als extraperitoneale Operation betrachtet werden, sofern keine Hysterektomie durchgeführt wird. In Urogynäkologie- Kreisen ist eine Verunsicherung bezüglich vaginalen Deszensusoperationen spürbar und regulatorische Behörden nehmen zunehmend Einfluss auf die Zulassung von vaginalen Netzen. Es macht deshalb Sinn, über Indikation und Durchführung von vaginalen Deszensusopera-tionen zu berichten.
Operation der Zystozele
Der Operationstyp bei der Zystozele hängt vom zugrundeliegenden anatomischen Defekt ab. Die Daten zeigen, dass die traditionelle Zystozelenkorrektur mittels Diaphragmaplastik die höchsten Rezidivraten aufweist (4, 5). Dies vor allem dann, wenn eine auf einem paravaginalen Defekt beruhende symptomatische Zystozele alleine mittels Diaphragmaplastik behoben wird (6). Abbildung 2 erklärt die Zusammenhänge. Ein reiner zentraler Defekt kann mittels Diaphragmaplastik genügend versorgt werden. Bei einem paravaginalen Defekt entsteht aber keine genügende Stabilisierung der Faszienstrukturen, weil die laterale Fixation fehlt. Das Gewebe wird lediglich in der Mittellinie gerafft. Eine Netzeinlage mit lateraler Verankerung ist hier adäquat.
Bei einer Zystozele ist in 85% der Fälle auch ein apikaler Defekt vorhanden (7). Deshalb ist eine Kombination mit einer sacrospinalen Fixation nach Richter indiziert, welche die notwendige apikale Verankerung sicherstellt.
Grosse Prolapsformen, chronische Bronchitis, starke körperliche Belastung mit Heben grösserer Gewichte und die Adipositas erhöhen die Rezidivrate und sollten die Netzverstärkung in die präoperativen Überlegungen der Deszensuskorrektur integriert werden. Vor- und Nachteile müssen mit der Patientin sorgfältig erörtert werden (8).
Die Netze haben sich weiterentwickelt. Sie wurden leichter und die Poren grösser, was Verträglichkeit und Integration ins Gewebe verbessert hat. Zudem können die Netze heute direkt am Zielort, wie zum Beispiel am Lig. sacrospinale verankert werden. Die Verankerung muss nicht mehr mit Trokartechnik durch das Foramen obturatorium vorgenommen werden, wie dies früher beim Prolift notwendig war. Dadurch scheint die intra- und postoperative Morbidität geringer geworden zu sein, ohne dass dies aber mit Studien bewiesen ist. Die relevanten randomisierten Studien, welche für die FDA- Analyse verwendet wurden, arbeiteten mit den schwereren und kleinporigeren Netzen. Aus diesem Grunde sind für die vaginalen Netzeinlagen bei Zystozelen dringend aktuelle Studien zu fordern. Auch der Ruf nach Registern mit Erfassung aller vaginalen Netzeinlagen macht vor diesem Hintergrund Sinn. Der Eindruck, dass die modernen Netze weniger Komplikationen und Nebenwirkungen verursachen, muss mit verlässlichen Daten hinterlegt werden.
Operation der Rektozele
Die Rektozelenkorrektur mittels Kolpoperineoplastik ist eine wirksame und komplikationsarme Operation. Wir indizieren sie dann, wenn Deszensusbeschwerden mit Fremdkörpergefühl und funktionelle Beschwerden mit Darmentleerungsstörungen, Stuhlschmieren, Verlust der Windkontrolle oder Stuhlinkontinenz vorliegen, die nicht auf einer Sphinkterschwäche beruhen. Bei Darmentleerungsstörungen gilt es die Intussuszeption von einer rektozelenbedingten Funktionsstörung zu unterscheiden, da die Intussuszeption durch eine Kolpoperineoplastik nicht korrigiert werden kann. Wenn die betroffene Frau durch einen Fingerdruck auf die Rektozele problemlos den Darm entleeren kann (Digitieren), ist dies ein funktionell-diagnostischer Test, der darauf hinweist, dass erstens nicht eine Intussuszeption vorliegt und zweitens die Kolpoperineoplastik helfen wird, die Beschwerden zu beheben. Im Zweifelsfalle führen wir eine Defäkographie durch, um die Intussuszeption zu erkennen und mittels Rektopexie zu korrigieren.
Die Rezidivrate einer Kolpoperineoplastik liegt unter 10% (9, 10). Die Anwendung von Netzen zur Rektozelenkorrektur ist im primären Fall unnötig, weil sie zu einer signifikanten Zunahme der Nebenwirkungen wie Dyspareunie, vaginale Schmerzen, Netzerosionen und Infektionen führen würde. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis von dorsalen Netzanwendungen im Primärfall ist ungünstig. Die potentielle Komplikationsrate liegt über den oben erwähnten 10% Rezidiven. Die Kolpoperineoplastik wird nach den heutigen Empfehlungen im Sinne einer Doppelung (Raffung) der perirektalen Denonvillier-Faszie durchgeführt. Dabei werden Nähte mit medialer Vereinigung des Musculus levator ani vermieden, weil sie unphysiologisch sind, die Rezidivrate nicht verbessern und eine erhöhte Dyspareunierate verursachen (9). Die Anwendung von dorsalen Netzen kann nur im Rezidivfall gerechtfertigt werden.
Operation des apikalen Deszensus
Der Apex ist der Schlüssel zum Erfolg einer Deszensusoperation. Ohne eine nachhaltige Stabilisierung und Fixation des Apex vaginae weisen Deszensusoperationen hohe Rezidivraten auf (3rd international consultation on Incontinence – Surgery for POP committee). Die präoperative Beurteilung des Apex vaginae ist also von zentraler Bedeutung. Bei jeder Zysto- oder Rektozele mit apikalem Deszensus kombinieren wir die vaginale Operation mit einer sakrospinalen Fixation. Es gibt keine Daten darüber, ab wie viel apikalem Deszensus die Zysto- oder Rektozelenkorrektur mit einer apikalen Fixation kombiniert werden muss. Wir führen eine apikale Fixation dann durch, wenn der Apex tiefer als 5 cm kranial des Hymenalsaums deszendiert. Eine weitere Hilfe ist der Repositionstest mit einem Stieltupfer. Wird mit dem Stieltupfer der Apex nach kranial gestossen und ist schon dadurch die Zystozele trotz Pressen reponiert, gehen wir davon aus, dass wir mit der apikalen Fixation einen wesentlichen Beitrag zur rezidivfreien Deszensussanierung leisten können.
Bei einem Deszensus des Apex nach Hysterektomie eröffnen wir die Vaginalhaut des Apex mit einer queren Inzision über etwa 3 cm. 2 Fäden werden zuerst durch das Ligamentum sakrospinale und dann durch die Vaginalhaut der apikalen Inzision durchgestochen. Durch das Knoten der beiden Fäden wird der Apex ans Ligamentum sakrospinale adaptiert und die Inzision gleichzeitig wieder verschlossen. Bei einem uterinen Deszensus sind wir in den letzten Jahren dazu übergegangen, die Zervix mit nicht resorbierbarem Faden ans Ligamentum sakrospinale zu adaptieren. Der Wunsch nach Erhalt des Uterus nimmt bei vielen Frauen zu. Ein unauffälliger Uterus braucht für eine erfolgreiche Deszensusperation nicht entfernt zu werden. In den letzten Jahren wurde verschiedentlich über die vaginale sakrospinale Hystero-Zervikopexie berichtet. Die Datenlage ist jedoch nach wie vor spärlich (11).
Allgemeine Empfehlungen für vaginale Deszensusoperationen
Vor einer Deszensusoperation empfehlen wir eine Basisdiagnostik durchzuführen. Neben Besprechung der Symptome und des Leidensdrucks ist die Beurteilung des Deszensus und der pathologischen Anatomie von grosser Bedeutung. Es ist zu empfehlen, eine präzise Beschreibung der pathologischen Anatomie in der Krankengeschichte abzulegen. Die Verwendung der POP-Q- Befundung(12) ermöglicht die Quantifizierung der deszendierenden vaginalen Kompartimente (apikal, ventral, dorsal). Abbildung 3 zeigt ein entsprechendes Beispiel. Neben der gynäkologisch-klinischen Untersuchung führen wir immer eine urogynäkologische Sonografie mit voller und leerer Blase durch, dokumentieren wiederum die 3 vaginalen Kompartimente in Ruhe, beim Pressen und beim Husten und führen eine Restharnmessung durch.
Vor einer operativen Therapie bieten wir der Patientin eine konservative Behandlung an. Bei der postmenopausalen Frau ohne eine systemische Hormonersatztherapie empfehlen wir in der Regel eine lokale Östrogenisierung. Schon diese alleine kann eine deutliche Verbesserung der Symptomatik bewirken. Die Pessaranwendung sollte angesprochen und, wenn von der Patientin toleriert, auch ausprobiert werden.
Ist von einer operativen Versorgung eine deutliche Verbesserung der Symptomatik und vor allem eine Erfüllung der Therapieziele der Patientin zu erwarten, so indizieren wir die Operation und klären die Patientin sorgfältig auf. Nicht nur die Erklärung der Technik, sondern auch mögliche Nebenwirkungen, Funktionsstörungen und Komplikationen sollen erklärt werden. Durch die operative Behebung des Deszensus kann es zu einer Demaskierung einer larvierten Belastungsinkontinenz kommen. Nach Sakrokolpopexie treten bei rund 20-25% und nach vaginalen Deszensuseingriffen bei rund 10% der Patientinnen eine demaskierte Belastungsinkontinenz auf. Es ist wichtig, dass dieses Phänomen erklärt wird, ansonsten betrachtet die Patientin dies als Komplikation und verliert ihr Vertrauen in den operierenden Arzt. Sollte postoperativ eine Belastungsinkontinenz auftreten, bieten wir neben der Beckenbodenphysiotherapie frühestens nach 3 postoperativen Monaten die Einlage einer Inkontinenzschlinge an. Aufklärungsunterlagen stehen auf der Webseite der gynécologie suisse zum Download bereit (www.sggg.ch/fachthemen/aufklaerungsprotokolle).
Schon vor der Operation beraten wir die Patientin bezüglich postoperativer Verhaltensweise. Mangels entsprechenden Studien führen wir diese Beratung vernunftgemäss durch. Eine zweimal pro Woche nachts durchzuführende lokale Östrogenisierung zur Heilungsunterstützung für 8-10 Wochen ist zu empfehlen. Die Arbeitsunfähigkeit beträgt je nach körperlicher Belastung zwischen 3-6 Wochen. Wir empfehlen eine langsam aufbauende sportliche Tätigkeit nach 4 Wochen. Wiederaufnahme von Geschlechtsverkehr nach frühestens 6 Wochen. Es lohnt sich zudem, die Patientin auf ihre individuellen Belastungen anzusprechen und diese mit ihr bezüglich postoperativer Verhaltensweise zu analysieren.
Operationsrechnische Details
Vaginale Netze sollen spannungsfrei eingelegt werden. Die Vaginalhautinzisionen sollen so klein wie möglich sein um einerseits einen genügend guten Zugang zum Operationsfeld zu erhalten, andererseits aber kleine Narbenzonen zu verursachen. Eine Verbindung von Netz- und Hysterektominzision sollte vermieden werden da dies die Gefahr von Erosionen erhöht. Um das Risiko freiliegen der Netze zu verringern, legen wir das Zystozelennetz zwischen endopelvine Faszie und Blasenwand. Damit wird die Vaginalhaut weniger devaskuliert und ist zudem dicker. Die Verwendung von makroporösen, leichtgewichtigen, monofilen Polyporpylennetzen gilt als Standard (Typ I-Netze). Eine konsequente präoperative Östrogenisierung unterstützt die postoperative Heilung.
Schlussbemerkung
Ärztinnen und Ärzte, die sich heute mit urogynäkologischen Fragestellungen beschäftigen, stehen vor einer Vielzahl von Anforderungen. Die diagnostische Kompetenz basiert auf Verständnissen über Funktion und Anatomie der genitalen Organe. Wir benötigen Erfahrung in konservativen und operativen Massnahmen. Um ein umfassendes operatives Konzept anbieten zu können, sollen vaginale und laparoskopische (abdominale) Techniken trainiert und beherrscht werden. Angesichts der nicht zu 100% vermeidbaren postoperativen Komplikationen, steht der urogynäkologische Operateur in der Verantwortung zu entscheiden, ob das ganze Spektrum der urogynäkologischen Chirurgie angeboten werden kann. Da jeder chirurgisch tätige Arzt erst im Laufe der Jahre und der Erfahrung mit Komplikationen eigene Kompetenz gewinnt, ist zu empfehlen, in Teams mit erfahrenen Ärzten oder Beckenbodenzentren zusammenzuarbeiten, um gemeinsam postoperative Probleme zu lösen.
Prof. Dr. med. Gabriel Schär
Aarau
gabriel.schaer@usz.ch
In der operativen Deszensustherapie ist ein konzeptionelles Vorgehen notwendig
Das Indikationskonzept soll sich an Bedürfnissen der Frau, Anatomie, Erfolgszahlen, intra- und postoperativen Risiken ausrichten
Vaginale Netze sind bei vaginalen Zystozelenkorrekturen oft notwendig da bei symptomatischem Deszensus fast immer ein paravaginaler Defekt vorliegt
Bei 85% der Zystozelendefekte liegt auch ein apikaler Deszensus vor weshalb meistens zusätzlich eine apikale Fixation notwendig ist
Die Sakrokolpopexie gilt für Deszensusbeschwerden bei körperlich und sexuell aktiven Frauen mit apikalem Deszensus als Goldstandard
Das sorgfältige Indikations- und Aufklärungsgespräch ist generell, aber besonders vor vaginaler Netzeinlage, von besonderer Bedeutung
Dans le traitement opératoire du prolapsus il faut un concept d’ approche précis pour choisir la bonne technique opératoire.
Ce concept doit prendre en considération les besoins de la femme, son anatomie, les risques per- et postopératoires et les résultats statistiques des différentes interventions.
Pour la correction par voie vaginale d’ une cystocèle, l’ utilisation d’ un filet s’ avère souvent nécessaire, car en cas de descente symptomatique il co-existe presque toujours un defect paravaginal.
Dans 85% des cystocèles il existe également un prolapsus apical. Pour cette raison il est le plus souvent nécessaire de procéder aussi à une fixation du dôme vaginal.
En cas de prolapsus apical symptomatique chez une femme physiquement et sexuellement active, la sacrocolpopexie est actuellement le gold standard.
L’ entretien préopératoire soigneux et détaillé et le consentement éclairé sont d’ une importance capitale pour chaque intervention, mais en particulier avant la pose d’ une prothèse/filet par voie vaginale.
Literatur:
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2. Maher C, Feiner B, Baessler K, Christmann-Schmid C, Haya N, Marjoribanks J. Transvaginal mesh or grafts compared with native tissue repair for vaginal prolapse. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2:CD012079.
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9. Maher C, Feiner B, Baessler K, Schmid C. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev. 2013(4):CD004014.
10. Nieminen K, Hiltunen KM, Laitinen J, Oksala J, Heinonen PK. Transanal or vaginal approach to rectocele repair: a prospective, randomized pilot study. Dis Colon Rectum. 2004;47(10):1636-42.
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12. Bump RC, Mattiasson A, Bo K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 1996;175(1):10-7.
Die Vulva rückte in den letzten Jahren erfreulicherweise immer mehr in den Fokus der klinischen Weiterbildung und auch in das Bewusstsein. Neben verschiedensten anderen Dermatosen bleibt der Lichen sclerosus eine immer noch unterschätzte Erkrankung. Leider kennt man noch immer nicht die Ursache hierfür, noch besteht eine Heilungsaussicht. Allerdings kann bei frühzeitiger Diagnose durch korrekte Behandlung mit lokal applizierten hochpotenten Corticoiden oder anderen Immunmodulatoren ein Fortschreiten der Erkrankung weitestgehend aufgehalten werden. Die Frühdiagnose und die korrekte Behandlung sind wesentlich für die Erhaltung der Lebensqualität.
La vulve, heureusement ces dernières années, a regagné de l’intérêt clinique et réapparaît de plus en plus au focus de la formation médicale et dans notre conscience. Comme diverses autres dermatoses, le lichen scléreux reste une maladie encore sous-estimée. Malheureusement on n’en connait toujours pas la cause et il n’y a aucune perspective de guérison. Par contre, si le diagnostic est posé précocement et la maladie traitée correctement (à l’aide de corticostéroïdes puissants ou d’autres immuno-modulateurs appliqués localement), une progression peut largement être évitée. Le diagnostic précoce et le traitement correct sont essentiels pour le maintien de la qualité de vie.
Differential diagnosis lichen sclerosus
The focus of public interest is on the vulva, especially with regard to plastic-corrective interventions, and a recent study has shown that the vulva is highly variable within its normality, making such interventions seem absurd (1). This study also showed that age-related atrophy, which is often described, hardly plays any role and that atrophy perceived subjectively by the examiner may well be an indication of dermatosis (1). However, not every itch in the genital area is like a dermatosis or a fungal infection, usually the pruritus is caused by an inappropriate care, in the sense of atopic eczema, which can lead to a lichen simplex chronicus (Fig. 1). In this respect, a good medical history and education regarding genital hygiene are an essential part of the gynecological consultation. Even a supposed fungal infection should be verified, especially as a serious development of resistance is to be observed thanks to the uncritical handling of antifungals (2). Mostly the big labia are affected. It often shows excoriations and edema, the anatomical structures are not changed. Lichen sclerosus (LS) is a chronic inflammatory disease that belongs to autoimmune diseases. In particular, the elastic connective tissue is destroyed, which leads in the medium term to anatomical changes and impairment of quality of life. The LS of the vulva is certainly more common than the older literature indicates, in postmenopausal women the diagnosis is made in about 1 out of 30 women and in Holland the diagnosis has doubled in recent years (3-5). Extragenital manifestations can be found in about 15% of cases, frequent involvement with other autoimmune diseases is known, as well as familial clustering (6). The early diagnosis is very difficult to establish, especially since there is no serological proof or histological characteristic changes must be present (7). Early symptoms may be repeated itching or uncharacteristic bladder complaints that are misinterpreted as fungal or bladder infections (8). LS can therefore be diagnosed at an early stage only on the basis of symptoms and minor skin changes (9,10). To make matters worse, some women initially develop little symptoms and the disease can gradually lead to atrophy of the vulva. Characteristic features are the simultaneous occurrence of various lesions, in particular lichenification, synechiae of prepuce and labia, rhagades and hyperkeratoses (Fig. 2). The resulting problems that can occur are especially complaints during intercourse or even afterwards in the form of a sore feeling. In untreated LS, the risk of vulvar cancer is 4-7%, which is likely to be reduced by maintenance therapy (4,5,11). LS can already occur in children, but in puberty usually the symptoms disappear and only a part of the symptoms only reappear years later. An important differential diagnosis to LS is the lichen planus. This occurs much more often outside of the genitals and is more associated with intense burning than itching, Lichen planus and LS can also occur side by side (Fig. 3). Typical of the lichen planus are changes in the oral mucous membrane (Wickham’s stripes), onychodystrophies and the integument. Interdisciplinary consultations with dermatologists are therefore advantageous for patients with lichenoid diseases (overview in Table 1).
Standardtherapie
Die Standardtherapie besteht in einer lokalen Immunsuppression in Form von Corticoid-haltigen Salben in Kombination mit einer fettenden Pflege (11,12) Am besten geeignet sind dazu hochpotente Corticoide, wie das Clobetasolpropionat oder das Mometasone in Form von hochverdünnten Salben. Sollten diese nicht vertragen werden oder unwirksam sein, dann kann auf andere immunmodulatorische Substanzen zurückgegriffen werden, wie z. B. das Tacrolimus oder das Pimecrolimus (11,12). Bei Erstdiagnose oder in Schüben muss eine tägliche Behandlung über mehrere Wochen durchgeführt werden. Parallel dazu benötigt es eine tägliche fettende Pflege und eine sehr schonende Intimhygiene. Wichtig ist hierbei, dass Betroffene genauestens über die Erkrankung und die Prognose aufgeklärt werden. Zudem muss eine sehr sorgfältige Instruktion erfolgen, am besten mit einem Handspiegel, bei der die Vulva und die zu pflegenden Stellen demonstriert werden. Nicht alle Autoren empfehlen nach Abklingen eines Schubes eine wöchentliche Erhaltungstherapie, dennoch haben mehrere Untersuchungen gezeigt, dass nach Absetzen der Therapie etwa 50% der Betroffenen innerhalb der nächsten sechs Monate wieder einen Schub haben werden. Dagegen sind Langzeitnebenwirkungen einer lokalen Cortisontherapie bei korrekter Anwendung nicht bekannt. Der Lichen planus wird grundsätzlich gleichermassen behandelt, es kommt aber auch vor, dass wegen der extragenitalen Läsionen bei einem schwerwiegenden Verlauf systemisch behandelt werden muss.
Alternative und ergänzende Therapien
Für viele Betroffene und auch Ärzte ist eine Langzeitanwendung mit Cortison leider mit Bedenken behaftet, wenn auch unberechtigt. Auch Apotheker raten teilweise bei Abgabe der Salben von einer Langzeitanwendung ab. Es sind verschiedene Untersuchungen durchgeführt worden, bei denen alternative Methoden wie Vitaminpräparate, Hormonpräparate (Östrogene oder Testosteron sind obsolet) oder UVA-Bestrahlung zum Einsatz kamen. Im direkten Vergleich mit Corticoiden waren alle jedoch weniger wirksam oder es fehlt gänzlich eine Evidenz. Auch bei der LS-Behandlung bestimmen teilweise Trends die Behandlung, derzeit wird häufig über eine erfolgreiche Laserbehandlung berichtet. Ob aber neue Therapien wirklich wirksam sind kann nur durch randomisierte Vergleichsstudien bewiesen werden, insofern sind neue Methoden eher zunächst ergänzend einzusetzen und kritisch zu bewerten. Erfolgversprechend scheint auch der Ansatz mit Eigenblut (Platelet-rich-plasma injection) oder Fettgewebe die Vulva zu unterspritzen, erste Studien dazu zeigen gute Daten (13,14). Aber auch hier fehlen bisher randomisierte Studien.
Wichtig ist, wie oben bereits erwähnt, eine begleitende fettende Pflege der Vulva mit schonenden Produkten, wovon einige kassenpflichtig verordnet werden können. Sehr häufig resultieren aus den anatomischen Veränderungen und wegen der Symptomatik sexuelle Probleme. Diese sollten angesprochen und diskutiert werden, der Partner sollte informiert sein. Ein Netzwerk aus Sexualtherapie und spezialisierter Physiotherapie ist bei komplexer Beeinträchtigung essentiell. Bei fortgeschrittener Atrophie und Synechien können Operationen die Lebensqualität verbessern, diese erfordern aber ausreichend Expertise beim Operateur und sehr viel Disziplin in der Vor- und Nachbehandlung durch die Patientin (11).
Unbehandelt führt der LS stufenweise über Jahre zu einem Verschwinden der Vulva und zu einem erhöhten Entartungsrisiko (etwa 4-7%).
Eine korrekte Langzeitbehandlung und Pflege kann den Prozess in den allermeisten Fällen aufhalten und das Entartungsrisiko sinkt auf ein normales Niveau (Lee at al. 2015).
Eine Anbindung von Betroffenen an eine spezialisierte Sprechstunde mit jährlichen Kontrollen und Inspektion der Vulva ist zu empfehlen.
Neben den physischen Effekten spielen psychologische Aspekte eine äusserst wichtige Rolle.
Betroffene sollten auch ausserhalb von spezialisierten Sprechstunden informiert werden und den Austausch pflegen.
Eine exzellente Plattform hierfür bietet der Verein Lichen sclerosus (www.lichensclerosus.ch).
Messages à retenir
Sans traitement, le lichen scléreux mène au fil des années à la disparition de la vulve, et il augmente le risque de dégénérescence maligne ( à environ 4-7%).
Un traitement au long cours correct avec des soins locaux soigneux peut arrêter, dans la plupart des cas, le processus de progression, et le risque de dégénérescence redescend au niveau normal (Lee at al. 2015).
La prise en charge des personnes touchées dans une consultation spécialisée avec des contrôles annuels comprenant l’inspection de la vulve est largement recommandée.
En plus des effets physiques, des aspects psychologiques jouent un rôle extrêmement important.
Les personnes touchées doivent pouvoir recevoir des informations et avoir des échanges aussi en dehors des consultations spécialisées.
Une plateforme excellente pour échanger dans ce contexte est « L’association Lichen Scléreux Suisse » avec son site www.lichensclerosus.ch.
Literatur:
1. Kreklau A, Vâz I, Oehme F, Strub F, Brechbühl R, Christmann C, Günthert A. Measurements of a ’ normal vulva’ in women aged 15-84: a cross-sectional prospective single-centre study. BJOG. 2018. doi: 10.1111/1471-0528.15387.
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invasive candidiasis, aspergillosis, cryptococcosis, and Pneumocystis pneumonia. Swiss Med Wkly. 2016 Feb 22;146:w14281.
3. Goldstein AT, Marinoff SC, Christopher K, Srodon M. Prevalence of vulvar lichen sclerosus in a general gynecology practice. J Reprod Med 2005;50:477-80.
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6. Sherman V, McPherson T, Baldo M, Salim A, Gao XH, Wojnarowska F. The high rate of familial lichen sclerosus suggests a genetic contribution: an observational cohort study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:1031-4.
7. Regauer S, Liegl B, Reich O. Early vulvar lichen sclerosus: a histopathological challenge. Histopathology 2005;47:340-7. Review.
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9. Günthert AR, Duclos K, Jahns BG, Krause E, Amann E, Limacher A, Mueller MD, Jüni P. Clinical scoring system for vulvar lichen sclerosus. J Sex Med. 2012;9:2342-50.
10. Sheinis M, Selk A. Development of the Adult Vulvar Lichen Sclerosus Severity Scale-A Delphi Consensus Exercise for Item Generation. J Low Genit Tract Dis. 2018;22:66-73.
11. Kirtschig G, Becker K, Günthert A, Jasaitiene D, Cooper S, Chi CC, Kreuter A, Rall KK, Aberer W, Riechardt S, Casabona F, Powell J, Brackenbury F, Erdmann R, Lazzeri M, Barbagli G, Wojnarowska F. Evidence-based (S3) Guideline on (anogenital) Lichen sclerosus. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29:e1-43. 12. Lewis FM, Tatnall FM, Velangi SS, Bunker CB, Kumar A, Brackenbury F, Mohd Mustapa MF, Exton LS. British Association of Dermatologists for the management of sclerosus, 2018. Br J Dermatol 2018; 178: 839-853. 13. Boero V, Brambilla M, Sipio E, Liverani CA, Di Martino M, Agnoli B, Libutti G, Cribiù FM, Del Gobbo A, Ragni E, Bolis G. Vulvar lichen sclerosus: A new regenerative approach through fat grafting. Gynecol Oncol 2015; 139: 471-5. 14. Casabona F, Priano V, Vallerino V, Cogliandro A, Lavagnino G. New surgical approach to sclerosus of the vulva: the role of adipose-derived mesenchymal cells and platelet-rich plasma in tissue regeneration. Plast Reconstr Surg 2010; 126: 210e-211e.
Eine stabile Kreatininerhöhung, die länger als 3 Monaten besteht, wird als chronische Niereninsuffizienz («chronic kidney disease, CKD») definiert. Die genaue Stadieneinteilung sowie Prognoseabschätzung erfolgt anhand der mittels Formel geschätzten glomerulären Filtrationsrate («estimated glomerular f iltration rate, eGFR») sowie der Albuminurie. In diesem zweiten Teil des Artikels werden spezifische Befunde und ihre Behandlungsmöglichkeiten sowie unter dem Aspekt, dass jede Nierenersatztherapie mit erhöhter Morbidität und Mortalität sowie enormen gesundheitsökonomischen Kosten verbunden ist, die Möglichkeiten der Nephroprotektion und der Progressionsverlangsamung diskutiert.
Metabolische Azidose
Gemäss den KDIGO Richtlinien ist eine metabolische Azidose bei CKD als ein Serum-Bikarbonat < 22 mmol/l definiert. Bereits eine milde metabolische Azidose ist mit Komplikationen wie z. B. vermehrtem Eiweiss-Abbau und Muskelverlust bis hin zu einer erhöhten Mortalität assoziiert. Interessanterweise gibt es in den letzten Jahren zunehmend Daten, dass eine metabolische Azidose die Progression einer chronischen Niereninsuffizienz verstärken kann. Wiederum konnte in mehreren klinischen Studien gezeigt werden, dass eine Alkalitherapie bei CKD Patienten zu einem geringeren Abfall der GFR führt (11–13). Allerdings benötigt es weiterhin multizentrische randomisierte Interventionsstudien, die noch offene Fragen wie z.B. die Bestimmung des optimalen Bikarbonat-Zielwerts oder den optimalen Zeitpunkt für den Beginn der Therapie in Zukunft klären werden. Bis zur Vorlage der fehlenden Daten gelten die bisherigen Therapieempfehlungen für CKD Patienten: Beginn der Alkalitherapie mit 0.5 mEq /kg KG / Tag bei einem Serum-Bikarbonat ≤ 22 mmol/l (1). Dies kann z. B. durch die orale Gabe von Natriumhydrogencarbonat (z. B. Nephrotrans®) erfolgen, was leider nicht auf der Spezialitätenliste aufgeführt ist und somit für die Vergütung durch die Krankenkasse eine Kostengutsprache benötigt.
Renale Anämie
Die Anämie bei CKD ist oft multifaktoriell bedingt, eine rein renale (d. h. durch Erythropoietinmangel bedingte) Anämie stellt eine Ausschlussdiagnose dar. Auch im Kontext der CKD ist die Anämie definiert als eine Hämoglobin Konzentration von < 130 g/l bei Männern und < 120 g/l bei Frauen. Bei der Erstdiagnose einer Anämie bei Patienten mit CKD wird eine Anämieabklärung empfohlen. Nach Bestätigung der Diagnose einer renalen Anämie richten sich das Monitoring sowie die Therapie nach den Zielwerten. Gemäss der KDIGO Richtlinien wird für die Therapie der renalen Anämie die Gabe von Eisenpräparaten sowie Erythropoese-stimulierende Substanzen (ESA) empfohlen (1). Eine Therapie mit intravenöser Gabe von Eisen (oder oraler Eisengabe im Falle einer nicht-dialysepflichtigen CKD) wird bei einem Ferritin von ≤ 500 μg/l und einer Transferrinsättigung von ≤ 30% empfohlen. Die Gabe von ESA sollte bei einem Hämoglobin < 100 g/l begonnen werden. Mehrere Studien konnten zeigen, dass eine Normalisierung des Hämoglobinwerts bei CKD Patienten mit einem erhöhten Risiko für Schlaganfall, Hypertonie sowie Probleme mit dem Gefässzugang für die Dialyse einhergeht, weshalb ein Anstieg des Hämoglobins auf einen Wert > 130 g/l gemieden werden sollte. Des Weiteren wird die adjuvante Gabe von Androgenen, Vitamin C, Vitamin D, Folsäure, Vitamin E, L-Carnitin und Pentoxifyllin zur Behandlung einer renalen Anämie nicht empfohlen. Die Gabe von Erythrozyten-Konzentraten sollte ebenfalls – insbesondere bei Patienten, die für eine Transplantation vorgesehen sind – möglichst gemieden werden (Gefahr der Immunisierung mit Bildung von Antikörpern).
Renal bedingte Knochenstoffwechselerkrankung
In den letzten Jahren konnte mit der Entdeckung neuer Parameter wie z. B. Fibroblast growth factor-23 (FGF-23) sowie neuen Studiendaten die Pathophysiologie der renal bedingten Knochenstoffwechselkrankheit besser verstanden werden, was wiederum dazu geführt hat, dass die internationalen Richtlinien aus dem Jahre 2009 kürzlich (Juli 2017) überarbeitet wurden (14). Entsprechend wird die Bestimmung von Calcium, Phosphat, intaktem Parathormon, alkalischer Phosphatase und 25-OH-Vitamin D3 ab CKD Stadium G3 empfohlen. Im Stadium CKD G3a-b sollte dies 1–2 x jährlich und im Stadium CKD G4 2–3 x jährlich durchgeführt werden. Bei CKD Patienten im Stadium G5 sollten Calcium und Phosphat 1- bis 3-monatlich und Parathormon 3- bis 6-monatlich untersucht werden. Die Bestimmung der alkalischen Phosphatase wird bei CKD Stadium G4 und G5 1x jährlich empfohlen. Die 25-OH-Vitamin D3 Bestimmung soll ebenfalls bei CKD Stadium G3a bis G5 regelmässig durchgeführt werden. Das Ziel der Therapie ist die Normalisierung des Phosphatwerts im Serum ohne Veränderungen des Serumcalciums (Hypercalciämie vermeiden). Als erste therapeutische Massnahme wird eine diätetische Phosphatrestriktion empfohlen, die im Verlauf mit Phosphatbindern ergänzt werden kann. Die früher noch häufig eingesetzten Aluminium-haltigen Phosphatbinder werden aufgrund der Gefahr einer Aluminiumintoxikation heute nicht mehr eingesetzt. Zur Auswahl stehen heute sowohl Calcium-haltige als auch Nicht-Calcium-haltige Phosphatbinder. Da jedoch durch die Gabe von Calcium Gefässverkalkungen zunehmen können, sollen diese insbesondere bei längerer Therapie- dauer bei Dialysepatienten nur limitiert eingesetzt werden. Bezüglich der Zielwerte für intaktes Parathormon im Stadium CKD G3 bis G5 gibt es zurzeit keine Empfehlungen. Bei Dialysepatienten sollte das Parathormon im Bereich des 2- bis 9-fachen des oberen Grenzwerts liegen. Falls die Indikation für eine PTH-senkende Therapie besteht, kommen Calcitriol (aktives Vitamin D3) oder Vitamin D Analoga zum Einsatz. Calcimimetika werden bisher nur bei dialysepflichtigen Patienten empfohlen. Bei Versagen der medikamentösen Therapie kann eine Parathyreoidektomie durchgeführt werden. Des Weiteren gibt es Hinweise, dass die Senkung von FGF-23 für CKD Patienten von Vorteil wäre. Somit werden mit Spannung zurzeit Studienergebnisse erwartet, die speziell den Effekt von Calcitriol und Calcimimetika auf FGF-23 untersuchen, da beide Medikamente einen unterschiedlichen Einfluss auf FGF-23 aufweisen (14).
Lipidprofil
Bei allen CKD Patienten wird eine Untersuchung des Lipidstatus empfohlen (15). Eine lipidsenkende Therapie ist gemäss den KDIGO Richtlinien bei allen ≥ 50-Jährigen CKD Patienten im Stadium G1 bis G5, die nicht dialysepflichtig sind, indiziert. Bei Dialysepatienten wiederum soll eine Therapie nicht begonnen werden, kann jedoch − falls vorbestehend − auch nach Dialysebeginn fortgeführt werden. Bei 18- bis 49-jährigen CKD Patienten (nicht-dialysepflichtig) wird ebenfalls bei Vorhandensein von folgenden Risikofaktoren eine lipidsenkende Therapie empfohlen:
1. Koronare Herzkrankheit
2. Diabetes mellitus
3. Schlaganfall
4. Geschätztes 10-Jahres-Risiko für kardiovaskulärem Tod oder Myokardinfarkt von > 10%
Bei Vorliegen einer Hypertriglyceridämie werden bei CKD Patienten (inkl. Dialysepatienten) Lebensstil-verändernde Massnahmen empfohlen (15).
Nephroprotektion und Progressionsverlangsamung
Der natürliche Verlauf einer chronischen Nierenerkrankung beinhaltet das langsame Fortschreiten mit einem kontinuierlichen GFR-Verlust über die Jahre, welches unabhängig von der zugrundeliegenden Nierenerkrankung ist. Daher ist eine optimale Einstellung der Progressionsfaktoren wie z. B. der Hypertonie oder Proteinurie für die Progressionsverlangsamung von grösster Bedeutung und bilden somit die Basis der nephroprotektiven Therapie (1). Weitere wichtige Progressionsfaktoren sind Alter, Geschlecht, ethnische Herkunft, Hyperglykämie, Dyslipidämie, Nikotinabusus, Adipositas, kardiovaskuläre Erkrankungen, chronische Einnahme von nephrotoxischen Medikamenten und weitere.
Blutdruckeinstellung
Die am besten untersuchte und somit wichtigste Massnahme zur Progressionsverlangsamung einer chronischen Niereninsuffizienz ist die Blutdruckeinstellung. Dabei ist der Nutzen unabhängig von der Wahl des antihypertensiven Medikaments (16). Allerdings können bestimmte Medikamente sowohl den Blutdruck senken als auch die Proteinurie signifikant reduzieren (durch Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS)), weshalb diese – falls möglich – als das Medikament erster Wahl gegeben werden sollen. Durch die RAAS-Blockade wird der intraglomeruläre Druck gesenkt, was in der Folge zur Reduktion der GFR aber auch der Proteinurie führt.
Es sollte jedoch nicht unerwähnt bleiben, dass auch Anpassungen des Lebensstils (Gewichtsreduktion, geringe Salzzufuhr, regelmässige körperliche Aktivität etc.) auch bei CKD Patienten sich günstig auf den Blutdruck auswirken können.
Der optimale Ziel-Blutdruck sollte dabei individuell anhand von Alter, Begleiterkrankungen, Progressionsrisiko, Vorhandensein einer diabetischen Retinopathie sowie Therapietoleranz festgelegt werden. Beispielsweise sollte gerade bei älteren CKD Patienten auf orthostatische Nebenwirkungen der antihypertensiven Behandlung geachtet werden. Bei CKD Patienten mit einer Albuminurie von < 30 mg/Tag und einem Office-Blutdruck von > 140 mm Hg systolisch oder > 90 mm Hg diastolisch wird ein Ziel-Blutdruck von < 140/90 mm Hg empfohlen. Im Falle einer Albuminurie von > 30 mg/Tag sowie einem Office-Blutdruck von > 130 mm Hg systolisch oder > 80 mm Hg diastolisch sollte der Ziel-Blutdruck < 130/80 mm Hg betragen. Bei Diabetikern mit CKD sowie einer Albuminurie von 30–300 mg / Tag wird der Einsatz von ACE (Angiotensin-Converting-Enzym)-Hemmern bzw. ARB (Angiotensin-Rezeptor-Blocker) empfohlen. Des Weiteren sollten ACE-Hemmer sowie ARB bei allen CKD Patienten mit einer Albuminurie von > 300 mg / Tag eingesetzt werden. Nach Therapiebeginn mit einem ACE-Hemmer oder ARB kann das Kreatinin stabil bleiben, leicht ansteigen (< 30%) oder um mehr als 30% ansteigen (17). Daher sollte das Kreatinin nach 1 bis 2 Wochen kontrolliert werden. Falls es zu einem Kreatininanstieg von > 30% kommen sollte und keine sonstigen nephrotoxischen Medikamente eingenommen werden, sollte ein Wechsel des Antihypertensivums (z. B. auf einen Calciumantagonisten) vorgenommen werden. Des Weiteren kann eine zusätzliche Gabe von Diuretika, NSAR sowie ein Volumenmangel den Effekt einer RAAS-Blockade verstärken und somit bei CKD-Patienten zum raschen Abfall der GFR führen. Von einer kombinierten ACE-Hemmer und ARB Therapie wird aufgrund von fehlender Evidenz eher abgeraten (16). Die Diskussion um optimale Zielwerte ist allerdings noch nicht abgeschlossen und auch die viel zitierte SPRINT-Studie (19) konnte diese Frage bisher nicht abschliessend beantworten.
Vermeidung nephrotoxischer Medikamente
Die Gabe von Medikamenten bei CKD Patienten sollte sehr sorgfältig erfolgen, um die Nieren nicht weiter zu schädigen. Hierbei gibt es verschiedene Medikamentengruppen wie z. B. Aminoglykoside, nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR), Virustatika, Antimykotika (Imidazole, Amphotericin B) und andere wie phosphathaltige Abführmittel die bei CKD Patienten möglichst gemieden werden sollten bzw. mit grosser Vorsicht eingesetzt werden sollten. Für viele Jahre galten auch die jodhaltigen intravenös applizierten Kontrastmittel als potentiell nephrotoxisch. Allerdings gab es in den letzten Jahren mehrere Studien, die einen kausalen Zusammenhang vermehrt in Frage stellen (18). Gemäss den Richtlinien ist jedoch weiterhin beim Einsatz dieser Kontrastmittel bei einer eGFR < 60 ml/min auf folgende Punkte zu achten (1):
1. Keine hoch-osmolare Kontrastmittel verwenden
2. Die geringste Menge Kontrastmittel benutzen
3. Vor und nach der Prozedur keine anderen nephrotoxischen Substanzen einsetzen
4. Empfehlung zur Hydrierung mit NaCl-Lösung vor, während und nach der Untersuchung
5. eGFR-Kontrolle 48–96 Stunden nach dem Einsatz von Kontrastmittel
Auch der Einsatz von Gadolinium-haltigem Kontrastmittel (MRI-Untersuchung) muss bei Patienten mit CKD mit Vorsicht erfolgen. Bei Patienten mit einer eGFR von < 15 ml/min sollten diese Kontrastmittel aufgrund der Gefahr einer nephrogenen systemischen Fibrose nicht eingesetzt werden. Falls bei Patienten mit einer eGFR < 30 ml/min die Gabe von Gadolinium-haltigen Kontrastmittel indiziert ist sollten möglichst makrozyklische Präparationen ausgewählt werden (19). Ebenfalls zu erwähnen ist der potentiell nephrotoxische Effekt von Phosphat-haltigen oralen Präparationen für die Koloskopie-Vorbereitung. Bei CKD Patienten mit einer eGFR < 60 ml/min sollten diese aufgrund des hohen Risikos für eine Phosphat-Nephropathie nicht eingesetzt werden. Nicht zuletzt sollte bei allen CKD Patienten darauf geachtet werden, dass – falls indiziert – eine Dosisanpassung aller Medikamente an die Nierenfunktion erfolgt.
Danksagung: Ich danke Prof. Dr. R. P. Wüthrich für die kritische Durchsicht des Manuskripts und die wertvollen Kommentare.
PD Dr. med. Nilufar Mohebbi
Klinik für Nephrologie
Universitätsspital Zürich
Rämistrasse 100
8091 Zürich
Praxis und Dialysezentrum Zürich-City AG
Stockerstrasse 50
8002 Zürich
Nilufar.Mohebbi@usz.ch
Die Autorin hat keine Interessenskonflikte in Zusammenhang mit diesem Beitrag.
Eine metabolische Azidose, eine renale Anämie und renal bedingte Knochenstoffwechselerkrankungen sind für die Lebensqualität und Prognose der Betroffenen von Bedeutung.
Die wichtigsten Massnahmen zur Progressionshemmung sind die optimale Blutdruckeinstellung, Reduktion der Proteinurie und das Vermeiden von nephrotoxischen Substanzen.
Die rechtzeitige nephrologische Zuweisung sowie die enge Zusammenarbeit zwischen Hausärzten und Nephrologen ermöglichen nicht nur eine optimale Therapie sondern sind auch für die Progressionsverlangsamung, Erkennung und Behandlung von Komplikationen sowie die rechtzeitige Planung einer Nierenersatztherapie inkl. Nierentransplantation von grosser Bedeutung.
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Unter refraktiver Chirurgie versteht man alle Augenoperationen, welche die Gesamtbrechkraft des Auges verändern und das Ziel haben, konventionelle Korrekturen wie Brillen oder Kontaktlinsen möglichst überflüssig zu machen. Die Fehlsichtigkeiten (Ametropien) können durch verschiedene Methoden therapiert werden. Es kommen Lasereingriffe an der Hornhaut oder Implantationen von Intraokularlinsen zum Einsatz. Welche Technik bei einem bestimmten Patienten gewählt wird hängt von verschiedenen Faktoren ab. Dieser Artikel ist der Laserbehandlung der Kurzsichtigkeit gewidmet.
Der wichtigste Punkt ist die Art der zu behandelnden Ametropie, aber auch Alter und die Ausmessungen des Auges jenseits der Fehlsichtigkeit spielen eine Rolle. Grundsätzlich ist mit zunehmendem Alter und Weitsichtigkeit eher eine Linsenoperation indiziert und bei jüngeren, kurzsichtigen Patienten eher eine Laserbehandlung erste Wahl. Die Excimertechnologie steht den Ophthalmochirurgen seit anfangs 90er-Jahre zur Verfügung.
Anatomische Grundlagen
Ein kurzsichtiges Auge ist im Verhältnis zur optischen Brechkraft der Hornhaut und der Linse zu lang. Die Myopie entsteht in der Jugend durch ein zu starkes Längenwachstum des Augenbulbus. Dadurch liegt der Fokus der gebrochenen Strahlen nicht auf der Netzhaut, sondern im Glaskörper des Auges und es entsteht ein unscharfes Bild auf der Retina. Ein weitsichtiges Auge ist zu kurz und die gebrochenen Strahlen treffen sich hinter der Netzhaut, es entsteht auch ein unscharfes Bild.
Die Hornhautverkrümmung (Astigmatismus) ist bedingt durch verschiedene Krümmungen in verschiedenen Meridianen. Das Auge sieht quasi nicht wie ein Fussball, sondern wie ein Rugbyball aus. Diese Patienten sehen ohne optische Korrektur in keiner Distanz scharf.
Refraktive Laserbehandlung der Myopie
Bei der Myopie muss man aus den oben beschriebenen Gründen die Brechkraft des Auges reduzieren, um den Fokus der einfallenden Strahlen auf die Netzhaut zu bringen. Dies kann auf verschiedene Weise geschehen. Wenn der Patient noch jung ist und die Akkommodation noch vollständig funktioniert, ist die Behandlung mit dem Excimerlaser die am weitesten verbreitete Methode. Dabei trägt der Laser Gewebe von der Hornhaut ab und flacht diese zentral ab, wobei die Brechkraft in gewünschtem Ausmass abnimmt. Es gibt zwei verschiedene Excimerlaserbehandlungstypen. Die eine trägt das Gewebe direkt auf der Oberfläche ab, die andere in tieferen Schichten.
Oberflächenbehandlung
Diese wird heute vorwiegend als C-Ten (Customized transepithelial no touch Ablation) oder Trans-PRK (transepitheliale Photorefraktive Keratektomie) durchgeführt. Dabei sind die Topographie der Hornhaut und die klinischen Daten, die präoperativ erhoben wurden die Basis für die Berechnung des Abtragungsprofils (siehe Fig 1). Ältere Behandlungen sind die PRK (Photorefraktive Keratektomie) bei der das Epithel manuell entfernt wird, Lasek (Laser epitheliale Keratomileusis), hier wird das Epithel mit verdünntem Alkohol weggelöst. Zu guter Letzt gibt es auch noch die Epi-Lasik (Epitheliale Laser-in-situ-Keratomileusis) bei der das Epithel mittels eines Keratoms abgetragen wird.
Tiefe Excimerlaserbehandlung
Diese Methode ist die Lasik (Laser-in–situ-Keratomileusis). Hierbei muss zuerst mit dem Femtolaser ein oberflächenparalleler Lappen geschnitten werden, um die tieferen Hornhautschichten freizulegen. Früher musste dieser Schnitt mit einem Messer (Keratom) durchgeführt werden. Anschliessend wird mit dem Excimerlaser die nötige Korrektur abgetragen und der Lappen wieder zurückgelegt. Der Femtolaser ist ein Laser, welcher mit ultrakurzen Impulsen hohe Energien freisetzt, die zum Trennen von Gewebe genutzt werden können und auf diese Weise einen sehr genauen Schnitt gewährleistet (siehe Abb. 2).
Eine neuere Behandlung ist SMILE (Small Incision Lenticule Extraction). Hier wird mit dem Femtolaser im Inneren der Cornea ein Scheibchen ausgeschnitten, welches dann durch einen kleinen «Tunnel» aus dem Gewebe entfernt werden kann. Dies führt zu einer Abflachung der Oberfläche mit gleichem Resultat wie oben beschrieben. Es soll die Vorteile der Lasik und der Oberflächenbehandlung vereinen, ist aber eine neuere Technik bei welcher Langzeiterfahrungen noch fehlen (Abb. 3).
Vor- und Nachteile der Methoden
Die Oberflächentechnik hat den Nachteil, dass nach der Operation für 2-3 Tage leichte bis mittelstarke Schmerzen auftreten können, danach ist das Epithel zugewachsen und der Patient schmerzfrei. Der Visusanstieg ist langsamer und erreicht üblicherweise nach 1 Woche zirka 80% vom Maximum. In der Zeit nach der Lasertherapie muss noch für 1-2 Monate mit Antibiotika-Steroid-Tropfen behandelt werden, um eine möglichst reibungslose Heilung zu garantieren. Nach 1 Monat ist das Resultat bereits ziemlich stabil und die Korrektur ändert sich nicht mehr wesentlich. Es können bei dieser Art der Behandlung Hornhauttrübungen auftreten. Mit den richtigen Medikamenten und entsprechender Operationstechnik können störende Trübungen aber in den meisten Fällen verhindert werden.
Bei der tiefen Methode (Lasik) entstehen keine Schmerzen und der Visus ist sofort gut (intaktes Epithel). Leider hat diese Methode auch Nachteile gegenüber der Oberflächenbehandlung. Durch den Schnitt verliert die Hornhaut zirka einen Viertel der Stabilität und der Lappen wächst nicht mehr so gut an, wie präoperativ, stellt also bei Verletzungen immer ein Restrisiko für Ablösung dar. Ausserdem leiden die Patienten viel länger an trockenen Augen und die Augendruckmessung im späteren Leben ist deutlich verfälscht. Letzteres ist zwar auch bei Oberflächenlaserbehandlungen ein Problem, aber weniger ausgeprägt. Die maximal behandelbare Kurzsichtigkeit ist mit der Lasik kleiner als bei der Oberflächenbehandlung, da die Hornhautstabilität bereits durch den Schnitt deutlich leidet.
SMILE ist eine neuere Methode, welche Vorteile der Oberflächenbehandlung und der Lasik aufweist. So sollen die biomechanische Stabilität besser sein und weniger Siccaprobleme auftreten. Die Chirurgie an sich ist aber schwieriger und komplizierter und damit auch störanfälliger. Nachkorrekturen sind problematischer als bei der Lasik und Oberflächenbehandlungen.
Resultate:
Wie viele Dioptrien mit welcher Methode behandelt werden können hängt von vielen Faktoren ab. Mit der Lasik ist die maximal mögliche Korrektur, wie bereits erwähnt, kleiner. Meistens kann man nicht mehr als 6 Dioptrien behandeln. Bei Trans-PRK oder C-Ten können im Extremfall Kurzsichtigkeiten über 10 Dioptrie behandelt werden. SMILE liegt dazwischen.
Grundsätzlich gilt: je dünner die Hornhaut und je grösser die Pupille in schlechten Lichtverhältnissen ist, desto kleiner wird die maximal mögliche Korrektur. Der Grund dafür liegt darin, dass nur Lichtstrahlen auf die Netzhaut einfallen sollten, die durch behandelte Corneaoberfläche gebrochen werden. Ist dies nicht erfüllt, entstehen in schlechten Lichtverhältnissen optische Störphänomene. Die optische Zone des Abtragungsprofils muss diesem Umstand Rechnung tragen und entsprechend angepasst werden. Nur wenige Lasersysteme haben ein Programm dazu die Pupillenmotorik exakt zu dokumentieren und die optische Zone entsprechend anzupassen.
Die Resultate der Excimer Laserbehandlung sind sehr zielgenau und über Jahre hinweg stabil. Wenn man sich an die Vorgaben in der Literatur hält sind kaum Langzeitprobleme bekannt. Man sollte allerdings die Hornhauttopographie genau studieren, damit keine Auffälligkeiten übersehen werden. Eine nicht ganz seltene Konstellation ist ein abortiver Keratoconus, den man in der Topographie meist erkennen kann. Hier muss unbedingt von jeder Laserbehandlung abgesehen werden.
Trotzdem sind die Resultate nie 100% genau, denn das Gewebe regeneriert und diese Heilung kann Restkorrekturen zur Folge haben. Je nach Studie müssen 2-10% der Patienten noch eine Restkorrektur nachbehandeln. Bei Patienten über 45 Jahren muss daran gedacht werden, dass diese nach einer Laserbehandlung auf beidseits Normalsichtigkeit eine Lesebrille benötigen. Es empfiehlt sich daher in diesen Situation ein Auge leicht in der Myopie zu belassen. Man nennt dies Monovision. Dies verbessert die Zufriedenheit häufig, da weiterhin noch eine gewisse Zeit ohne Sehhilfe gelesen werden kann.
Der Autor hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
Myopie ist mittels Excimerlaser sehr gut behandelbar. Je nach Ausmessungen des Auges sind Korrekturen über 10 Dioptrien möglich. Die Resultate sind stabil, das Restrisiko für gravierende Komplikationen ist minim.
Man unterscheidet Oberflächenbehandlungen und Behandlungen in der Tiefe, bei denen zuerst ein Lappen geschnitten werden muss. Die neueste Technik ist SMILE, bei dem in der Hornhaut ein Scheibchen mittels eines Femtolasers heraus-geschnitten wird, welches durch eine kleine Öffnung entfernt werden kann.
Die Excimer Laserbehandlungen sollten am besten nur bei Myopie angewendet werden, da hier die besten Resultate erreicht werden. SMILE könnte sich auch im unteren Hyperopiebereich etablieren. Die Studien dazu laufen noch.
