Veröffentlicht am

Revolution in der Kardiovaskulären Bildgebung – KI-gesteuerte Diagnostik und Analyse

Künstliche Intelligenz (KI) spielt eine zunehmend wichtige Rolle in der kardiovaskulären Medizin, insbesondere bei der Segmentierung bildgebender Verfahren. Ein Vergleich innerhalb der Medizin zeigt, dass sich bis Januar 2023 am meisten FDA (Food and Drug Administration in der USA, ähnlich wie Swissmedic in der Schweiz) -zugelassene Algorithmen in der Radiologie und der Kardiologie etabliert haben. Daher ist die kardiovaskuläre Bildgebung eines der wichtigsten Gebiete für die Anwendung von KI. Algorithmen des maschinellen Lernens (ML) und des Deep Learnings (DL) ermöglichen es insbesondere, Strukturen wie die Herzkammern, den Herzmuskel sowie die Aorta und die Koronargefässe in Echokardiographien, kardiovaskuläre CT- und MRI schnell und akkurat zu identifizieren-, segmentieren- und zu analysieren. Diese Technologie ermöglicht es, die Herzfunktion wie die systolische linksventrikuläre Ejektionsfraktion und den Myokard-Strain innerhalb von Sekunden mit hoher Genauigkeit zu berechnen. Darüber hinaus unterstützt KI bei der Erkennung pathologischer Veränderungen, wie z.B. bei der Diagnose von Herzmuskelerkrankungen oder der Beurteilung von Atherosklerose in den Koronararterien.

Manche Ansätze, die ursprünglich nur für Forschungszwecke entwickelt wurden, haben später ihren Weg in kommerzielle Produkte gefunden und sind bereits im klinischen Alltag im Einsatz. Ein Beispiel für eine bereits eingesetzte Methode ist die automatische Erkennung der Koronarverkalkung im nativen CT, um den Kalziumscore automatisch zu berechnen. Hier werden Voxel, die eine Abschwächung von 130 Hounsfield Units oder mehr aufweisen, automatisch markiert und dem korrekten Koronargefäss zugeordnet. Am Ende wird der Kalziumscore automatisch berechnet und in Relation gesetzt zu den Perzentilen gemäss Alter und Geschlecht (Abb. 1). Dies dient der schnellen Risikostratifizierung, insbesondere von Patienten, bei denen die Entscheidung bezüglich einer Statintherapie aufgrund der Laborwerte und klinischen Daten allein ungenügend ist.

Eine andere Anwendung von KI ist im Bereich des Herz-MRIs. Bei einer Herz-MRI-Untersuchung werden circa 1000 Bilder in verschiedenen Ebenen und mit unterschiedlichen Sequenzen aufgenommen, die viele Atemanhaltekommandos erfordern. Die Planung dieser Untersuchung ist komplex und nur für speziell ausgebildete und erfahrene Ärzte und Radiologiefachpersonen möglich (Abb. 2). Eine schnellere Untersuchungszeit wäre hier natürlich wünschenswert. Der neue Algorithmus von Heart Vista soll hier Abhilfe schaffen und dabei helfen, Herz-MRI-Untersuchungen mit weniger Fachkenntnissen und deutlich schneller durchzuführen. Dies wird unter dem Slogan «One Click MRI» beworben, wobei das neue Produkt bis zu sechsmal schneller ist als wenn ein Mensch die MRI Untersuchung durchführt, zudem weniger oder sogar keine Atemkommandos benötigt und deutlich weniger Artefakte, insbesondere bei Arrhythmien aufweist. Ein weiteres Herz- MRI Beispiel ist die automatische Segmentierung des Endokards und Epikards in der Diastole sowie in der Systole. Normalerweise ist dies zeitintensiv, da jede Schicht und jede Phase (typischerweise wird das Herz in 10-14 Schichten zu je 8 mm gescannt, in ca. 25-30 Phasen) bearbeitet werden muss. Dies führt einerseits zu einem erheblichen Aufwand und andererseits zu Unterschieden in den Messwerten zwischen verschiedenen Untersuchern (Interrater-Variabilität) sowie auch innerhalb des gleichen Untersuchers (Intrarater-Variabilität), wenn die gleiche Person den gleichen Patienten später nochmals analysiert. Diese automatische Konturerkennung erfolgt innerhalb von Sekunden und ist sehr genau und hilft diese Messwertunterschiede zu minimieren.

Ein weiteres Produkt für die kardiale Bildgebung kommt von der Firma Caption AI, welches eine innovative Technologie für die Echokardiographie bietet, die medizinisches Personal durch Live-Anleitungen unterstützt, um qualitativ hochwertige Ultraschallbilder zu erfassen. Ein Qualitätsmesser beurteilt live die diagnostische Qualität der Bilder und die Software gibt Anleitungen, wie der Schallkopf gedreht oder gekippt werden soll, um die Bildqualität zu verbessern. Die Anzeige färbt sich grün, sobald die optimale Bildqualität erreicht ist und gleichzeitig werden die Messungen automatisch erhoben. Zudem speichert das System automatisch nur die besten Bilder jeder Scansitzung, was auch Nicht-Experten ermöglicht, am Schluss einen Datensatz an diagnostisch auswertbaren Bildern zu gewinnen.

Eine weitere Firma, US.ai aus Singapur, bietet eine Technologie an, die während der Echokardiographie alle Messwerte laufend generiert und zudem direkt einen Bericht inklusive der Wahrscheinlichkeitsbewertung der Diagnose erzeugt. Dies wird ein enormer Zeitgewinn sein für die Kardiologen:innen und wird auch helfen, schnell zu entscheiden, welche weiteren Abklärungen indiziert sind.

KI-Technologien zur Segmentierung und Erkennung von Herz-Gefässerkrankungen werden in Zukunft nicht nur dazu beitragen, Diagnosen präziser, personalisierter und schneller zu stellen, aber auch zunehmend ganzheitliche Rollen zu übernehmen. Diese umfassen korrekte Diagnosestellung und den Vorschlag zur individualisierten Therapie, beispielsweise bei der Aortenklappen Stenose durch optimale Klappenselektion (Grösse der Klappe, Zugang minimalinvasiv oder chirurgisch) oder wie eine medikamentöse Therapie aussehen soll (z.B. bei der kardialen Amyloidose oder Entschied einer Defibrillator Implantation bei der hypertrophen Kardiomyopathie) oder Empfehlungen zum weiteren Patienten Monitoring (z.B. wie man kardiale Sarkoidose Patienten nachkontrollieren soll). In dieser Zukunft werden Ärztinnen und Ärzte hauptsächlich eine überwachende und bestätigende Experten Rolle einnehmen, anstatt die Analysen und Berechnungen direkt selber durchzuführen.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Prof. Dr. Dr. med. Christoph Gräni

PhD, FESC, FACC, FSCCT, FSCMR
Leiter kardiale Bildgebung
Universitätsklinik für Kardiologie
Inselspital Bern
Freiburgstrasse 18
3010 Bern

christoph.graeni@insel.ch

Es besteht keine Beteiligung des Autors an den erwähnten Produkten, weder in Bezug auf deren Entwicklung noch in finanzieller Hinsicht.

1. https://www.captionhealth.com/technology
2. https://vista.ai/
3. https://cleerlyhealth.com/
4. https://us2.ai/
5. https://cleerlyhealth.com/
6. Griffin WF et al. JACC Cardiovasc Imaging . 2022 Feb 15;S1936-878X(22)00001-8.
7. Ash FM et al. Circ Cardiovasc Imaging . 2019 Sep;12(9):e009303.
8. Louhai A. et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2023 Nov 27:S1936-878X(23)00473-4.
9. Gräni C. Eur Heart J. 2023 Dec 1;44(45):4793-4795

Veröffentlicht am

SGLT2-Hemmer und GLP1-RA in der Hepatologie

Die moderne antidiabetische Therapie mit einem SGLT2-H. und/oder einem GLP1-RA hat neben der kardio- und renoprotektiven auch eine sehr viel versprechende hepatoprotektive Wirkung. Letztere bei einer nicht alkoholischen Fettleber resp. einer Steatohepatitis; bis anhin als NAFL resp. NASH bezeichnet. GLP1-RA und weitere neue Hormon Rezeptoragonisten führen zu einer signifikanten Gewichtsreduktion von ≥10-15% des Körpergewichts und senken das Risiko der steatotischen Leber- und deren Folgeerkrankungen. Die Lebersteatose und die Steatohepatitis ist unter diesen Medikamenten reversibel.

Modern antidiabetic therapy with an SGLT2-H. and/or a GLP1-RA has a very promising hepato-protective effect in addition to the cardio- and renoprotective effect. The latter in the case of non-alcoholic fatty liver or steatohepatitis; previously referred to as NAFL or NASH. GLP1-RA and other new hormone receptor agonists lead to a significant weight reduction of ≥10-15% of body weight and reduce the risk of steatotic liver disease and its sequelae. Hepatic steatosis and steato-hepatitis are reversible with these drugs.
Key Words: Non-alcoholic fatty liver disease; NAFLD/NASH, MASLD/MASH; SGLT2-I.; GLP1-RA; Cardiovascular disease; Adipositas

Dieser Artikel ist eine Ergänzung zu den beiden Publikationen über SGLT2-H. bei der Herz- und Nieren-insuffizienz (1, 2) und stützt sich auf einen aktuellen online Vortrag von Diabetes Live (Streamed up) vom November 2023.

Neu werden seit dem EASL-Kongress 2023 anstelle der Ausdrücke NAFL und NASH die Ausdrücke MASLD und MASH (metabolic dysfunction associated steatotic liver disease resp. metabolic dysfunction associated steatohepatitis) verwendet. Der neue Begriff MASLD zeigt die enge Vernetzung hepatischer und metabolischer Faktoren der Erkrankung auf. Zudem verdeutlicht dies die Notwendigkeit einer interdisziplinären Betreuung durch Hepatologen und Stoffwechselspezialisten. Zur neuen Nomenklatur gehören auch SLD/Steatotic Liver Disease als Überbegriff, ALD/Alcoholic associated Liver Disease, MetALD/MASLD + Alkoholaufnahme >10 resp.20g/die. Es gibt dann noch eine specific aetiology SLD (Medikamente, Viren, Autoimmun u.a.) und eine cryptogenic SLD (3).

Eine nicht alkoholische Fettleber (NAFLD/MASLD) hat beim Typ 2 Diabetes mellitus (T2DM) eine Prävalenz von bis zu 70%, eine Steatohepatitis (NASH/MASH) von bis zu 40% und eine fortgeschrittene Lebererkrankung von bis zu 20%. Eine MASLD liegt vor, wenn bei Menschen mit Steatose der Leber mindestens einer von fünf kardiometabolischen Risikofaktoren vorliegt. Diese sind Prä-Diabetes, Übergewicht, Bluthochdruck, erhöhte Triglyzeride und erhöhtes LDL-Cholesterin. Selten tritt eine NAFL bei schlanken Personen auf (Genetik, NW Immuntherapie).

Die Sonographie der Leber sollte als diagnostische Bildgebung eingesetzt werden. Sie ist aber nicht sensitiv genug um eine Leberverfettung auszuschliessen, sie ist aber sehr spezifisch bei hohem Fettgehalt (>25%) beim Nachweis eines echogenen Musters der Leber verglichen mit dem Parenchym der rechten Niere. Eine sonographische Unterscheidung zwischen NAFL und NASH ist nicht möglich – vgl. Abbildung 1. Die Transaminasen AST/GOT u. ALT/GPT können nicht sicher zum Nachweis einer Lebersteatose verwendet werden. Diese sind nur in 6 resp. 10% erhöht. Hilfreich ist der Fatty-Liver Index (FLI) mit einer hohen Sensitivität und Spezifität für eine Fettleber bei einem Fettgehalt >25%. Dieser errechnet sich aus dem BMI, dem Taillenumfang, der y-GT und den Triglyceriden. Je höher der Fettgehalt in der Leber, desto höher das kardiovaskuläre (cv) Risiko (4). Die entsprechende Hazard Ratio für cv Tod, nichtletalen Myokardinfarkt und ischämischen Schlaganfall betrug 1,98 bei vorher gesunden Personen. Der FLI ist ein Surrogatmarker für NAFLD und hat einen prognostischen Wert für die Erkennung von Personen mit einem höheren Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und einen T2DM.

Aus einer Fettleber entwickelt sich in 7-30% eine Steatohepatitis mit einer zusätzlichen Fibrose. Bisher als NASH neu als MASH bezeichnet – metabolic dysfunction associated Steatohepatitis. Diese hat eine erhöhte hepatische Morbidität und Mortalität. Je stärker die Fibrose, desto schlechter die Langzeitprognose. Eine solche findet man in 12-20% der T2DM Patienten. Die Transaminasen sind auch bei einem T2DM und einer Leberzellfibrose nur in einem geringen Prozentsatz (18 resp. 28%) erhöht (5). Die Diagnose einer Fibrose kann mit dem FIB-4 Score gestellt werden. Dieser errechnet sich aus Alter, Thrombozytenzahl (Abfall bei Zirrhose) und den Transaminasen. Dieser Score sollte bei einem T2DM 1x jährlich durch den Hausarzt oder Diabetologen erhoben werden; wie die eGFR und UACR-Bestimmung zum Ausschluss einer CKD. Bei einem FIB-4 Score ≥1,3 sollte eine Überweisung an einen Gastroenterologen/Hepatologen zu einem Fibroscan erfolgen – besteht doch ein erhöhtes Risiko für eine Leberzirrhose resp. ein Leberzellkarzinom (HCC) – vgl. Abbildung 1. Ein HCC kann auch ohne Zirrhose aus einer Lebersteatose entstehen, dies im Gegensatz zu einer Hepatitis C. Es besteht daher ein diesbezüglich hohes Risiko bei Patienten mit T2DM. Vgl. auch www.DDG.de/Diabetes und fatty liver.

Wie eine Lebersteatose entsteht, zeigt eine sehr schöne Übersichtsarbeit von Xu (6). Neben der Genetik, einer zu hohen Kalorienzufuhr mit Adipositas und vermehrtem Fettgewebe, Adipokin und Leptin, spielt ein verändertes Mikrobiom, eine Entzündung, eine Insulinresistenz, eine de novo Lipogenese der Leber und der T2DM eine wesentliche Rolle.

Therapie

Von einer Adipositas sind weltweit mehr als 500 Millionen Menschen betroffen. In den nächsten 10 Jahren ca. ¼ der Weltbevölkerung. Adipositas ist eine komplexe chronische Erkrankung, die eine Vielzahl von Folge­erkrankungen induziert. Zu den wichtigsten Komorbiditäten gehören T2DM, erhöhte vaskuläre Todesfälle, Thromboembolie, Schlafstörungen und Krebs.

Neben einer gesunden Ernährung und einer ausreichenden körperlichen Aktivität ist eine Gewichtsreduktion von 5-10% bei einer Hypertonie, Fettleber, einer Dyslipidämie und zur Prävention eines T2DM sinnvoll. Noch besser ist eine Gewichtsreduktion von 10->15% zur cv Prävention, T2DM-Remission, Verbesserung der renalen und hepatologischen Parameter

inkl. NASH/Fibrose, einer Gonarthrose und Senkung der cv Mortalität. Ohne Medikamente ist dieses Ziel von 10->15% kaum erreichbar.

SGLT2-H., GLP1-RA und Metformin haben eine sehr positive Wirkung auf eine Lebersteatose und ihre Folgeerkrankungen. Sulfonylharnstoffe und Insuline erhöhen aber diese Erkrankungen.

SGLT2-Hemmer: Sie senken in der Leber die freien Fettsäuren, hemmen die Lipogenese, fördern die Lipolyse, hemmen die Entzündung und Apoptose und erhöhen die Autophagie mit Verminderung des zellulären Stresses. Auch hemmen sie die Insulinresistenz und die de novo Lipogenese in der Leber. Dadurch wird neben dem HbA1c, dem Gewicht, den Leberenzymen und den Triglyceriden die Lebersteatose und Fibrose nach verschiedenen T2DM-Studien mit Cana-, Dapa- und Empagliflozin über 12-48 Wochen vermindert (6). Die SGLT2-H. sind für diese hepatologische Indikation ohne T2DM nicht zugelassen.

GLP1-RA: Neben dem Einsatz bei einem T2DM mit deutlicher Verbesserung der metabolischen Parameter und kardio- und nephroprotektiven Eigenschaften wird der GLP1-RA auch bei einer Adipositas verwendet. Eine effektive Gewichtsreduktion von 10->15% kann heute medikamentös erreicht werden. Nach den ESC-Guidelines 2023 «Diabetes + Herz» besteht eine Indikation für einen GLP1-RA bei einem T2DM mit einem BMI von 30kg/m2 oder ≥27 mit gewichtsadaptierten Komorbiditäten. Es kommt in hohen Dosen je nach Substanz zu einer effektiven Gewichtsreduktion. Dieses Medikament soll wie der SGLT2-H. unabhängig vom HbA1c bei einem sehr hohen als auch bei einem hohen cv Risiko eingesetzt werden: T2DM + ASCVD oder schwere TOD oder 10 Jahres Risiko ≥20% Score2-Diabetes; T2DM und ein 10 Jahres Risiko von 10-<20% (IA). Bei einem BMI ≥35 kann nach erfolglosen konservativen Massnahmen inkl. einem GLP1-RA die metabolisch/bariatrische Chirurgie diskutiert werden (7).

In der STEP-HFpEF Studie konnte mit einem GLP1-RA bei einer Herzinsuffizienz (HI) mit erhaltener EF (>50%) und einer Adipositas (BMI ≥30kg/m2) neben einer Gewichtsreduktion, eine Verbesserung der HI-Symptome und eine Verbesserung der körperlichen Einschränkung, der Lebensqualität und eine CRP-Senkung erzielt werden (8).

In der aktuellen SELECT-Studie, welche am diesjährigen AHA Kongress im November vorgestellt wurde, zeigte sich unter 2,4mg Semaglutid s.c. 1x wö. bei 8803 kardiovaskulären adipösen Risiko-patienten ohne T2DM eine signifikante Reduktion des primären Endpunktes (cv Tod, nicht tödlicher Infarkt/Schlaganfall) von 20%. Die kardiometabolischen Parameter (KG -9,4%, BD, Taille, HbA1c, Lipide) wurden verbessert: das hs-CRP sank um 39% (9). Die Studie zeigt erstmals Adipositas als einen behandelbaren kardiovaskulären Risikofaktor. Die Reduktion von Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall durch Semaglutid wurde, zusätzlich zu einer guten leitliniengerechten Therapie, beobachtet.

Semaglutid senkt in einer tiefen Dosis von 0,1/0,2/0,4mg s.c. tgl. über 72 Wochen bei einer nicht alkoholischen Steatohepatitis die ALT/GPT (10). Diese Phase-2-Studie mit Patienten mit einer MASH zeigte, dass die Behandlung zu einem signifikant höheren Prozentsatz von Patienten mit Verbesserung der Fettleberentzündung führte (59 vs 17%). Die Studie zeigte jedoch keinen deutlichen Unterschied zwischen den Gruppen im Prozentsatz der Patienten mit einer Verbesserung des Fibrose Stadiums.

Ein Dreifach-Agonist (GIP/GLP-1/Glucagon-RA) Namens Retatrutid 8 resp. 12mg/Wo führte bei adipösen Patienten ohne T2DM neben einer Gewichtsreduktion von ≥15% in 83% auch zu einer Reduktion der Leberverfettung; diese bildet sich bei mehr als 85% der Teilnehmer in 48 Wochen zurück. Effektive Gewichtsreduktion von bis zu 24%. Zusätzlich positive Wirkung bezüglich BD, Glukosehomöostase und Lipidprofil (11, 12). Das Ausmass der Gewichtsreduktion scheint grösser zu sein als mit Semaglutid oder Tirzepatid, einem dualen Agonisten, bei vergleichbarem Sicherheitsprofil (13). Bei der Behandlung der reinen Adipositas ohne T2DM sind diese Medikamente oft noch off-label use. Sie könnten in Zukunft die bariatrisch/metabolische Chirurgie partiell verdrängen.

Wir werden also zu diesem Thema in den kommenden Jahren noch einige hochinteressante Studien zur Behandlung der kardiometabolischen Parameter, der cv und renalen Protektion, der Leber­steatose und ihrer Folgeerkrankungen mit diesen vielversprechenden Rezeptor-Agonisten und deren Kombinationen erhalten.

Abkürzungen:
ASCVD: atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung
CKD: chronic kidney disease
HFpEF: Herzinsuffizienz bei erhaltener LVEF (≥50%)
TOD: Endorganschäden

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Urs N. Dürst

Zelglistrasse 17
8127 Forch

u.n.duerst@ggaweb.ch

Der Autor hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

  • Durch eine effektive Gewichtsreduktion von ≥15% des Körpergewichts kann eine Lebersteatose therapiert werden, das kardiovaskuläre Risiko, die hepatische Morbidität/Mortalität und die metabolische Stoffwechsellage deutlich verbessert werden. Dies ist nur mit Hilfe von GLP1-RA und weiterer innovativer Darmhormon-Rezeptor-Agonisten möglich. Inkretine stehen bei der Therapie des T2DM und bei der Adipositas zur Verfügung. Sie erhöhen die postprandiale Insulinsekretion und haben eine Wirkung auf verschiedene Zielorgane.
  • SGLT2-Hemmer und GLP1-RA haben eine kardio-, nephro- und
    hepatoprotektive Wirkung.

1. Dürst U., SGLT2-H. in der Therapie, Teil 1 Herzinsuffizienz, Der informierte Arzt, Sept. 2023
2. Dürst U., SGLT2-H. in der Therapie, Teil 2 Niereninsuffizienz, Der informierte Arzt, Nov.2023
3. Rinella ME et al., A multi-society Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature, Hepatology 2023, June 24, 101133
4. Kim JH et al., Fatty liver index and development of cardiovascular disease in Koreans without pre-existing myocardial infarction and ischemic stroke: a large population-based study, Cardiovasc Diabetol.2020, (19);Mai 2;19(1):51.doi: 10.1186/s12933-020-01025-4
5. Lomanaco R. et al., Advanced Liver Fibrosis Is Common in Patients With Type 2 Diabetes Followed in the Outpatient Setting: The Need for Systematic Screening, Diabetes Care 2021;44(2):399-406
6. Xu R. et al., SGLT2-I. for Non-Alcoholic Fatty Liver Disease : A Review, Front Biosci (Land-mark Ed) 2023;28(7):134
7. Marx N. et al., 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes, European Heart Journal (2023) 00, 1–98, https://doi.org/10.1093/ eurheartj/ehad192
8. Kosiborod MN et al., Semaglutide in patients with heart failure with preserved ejection fraction and obesity, 25. August 2023 DOI: 10.1056/NEJMoa2306963
9. Lincoff AM et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med. 2023 Nov 11. doi: 10.1056/NEJMoa2307563. Epub ahead of print. PMID: 37952131
10. Newsome PN et al., N Engl J Med 2021 Mar 25 ;384(12) :1113-1124
11. Jastreboff A.M. et al., Triple-Hormone-Receptor Agonist Retatrutide for Obesity – A Phase 2 Trial, N Engl J 2023 Aug 10, 389(6):514-526
12. Sanyal AJ et al., ADA Kongress 2023 in San Diego
13. Nauck M.A. et al., GIP und GLP-1-Rezeptoragonismus in der Therapie des Typ 2 Diabetes mit Fokus auf Tirzepatid, Diabetol. Stoffwechs 2023, Thieme Verlag

 https://doi.org/10.23785/ARZT.2024.01.002
Veröffentlicht am

Nasenseptumperforation – wenn es in der Nase pfeift

Fragen

1. Welche Ursache für die Nasenseptumperforation vermuten Sie?
A. Postoperativ nach Septumplastik
B. Mechanisch nach regelmässigen Manipulationen
C. Granulomatose
D. postinfektiös
Antwort: Richtige Antwort ist C. Die häufigsten Ursachen für eine Nasenseptumperforation sind einerseits die ständige Manipulation mit dem Finger in der Nase, also das «Nasengrübeln», andererseits postoperativ nach ei­ner Nasenseptumplastik. Die Anamnese mit regelmässi­gem Abgang von blutigen Krusten und der klinische Befund mit flächenhaft blutig verkrusteten Nasenschleim­häuten neben der Perforation des Septums und des Gaumens sprechen jedoch in dieser Situation für eine sys­te­mi­sche Erkrankung wie eine Granulomatose.

2. Welche diagnostischen Massnahmen leiten Sie ein?
A. Überweisung an eine ORL-Fachärztin zur Biopsie
B. Ergänzung der Anamnese
C. Computertomographie der Nase und Nasennebenhöhlen
D. Labor: ANCA

Antwort: Richtig sind alle Antworten. Aus der er­gänzenden Anamnese erfahren Sie bei genauerem Nachfragen, dass der Patient regelmässig Kokain konsumiert. Bei der Vermutung einer Granulomatose lassen Sie in den Laboruntersuchungen unter anderem die ANCAs bestimmen. Da die Verhältnisse in der Nase sehr unübersichtlich sind und grosse Destruktionen vorliegen, veranlassen Sie eine Bildgebung, wobei neben der Computertomographie auch ein MRI möglich wäre. Zur Entnahme von endoskopisch kontrollierten, gezielten Schleimhautbiopsien in Oberflächenanästhesie überweisen Sie den Patienten an eine ORL-Fachärztin, mit welcher Sie regelmässig zusammenarbeiten. Zehn Tage später kommt der Patient wie geplant zu Ihnen in die Sprechstunde, um die Resultate zu besprechen. Sie erklären ihm den Radiologiebefund und informieren ihn über die Laborresultate. Hier fallen die positiven c-ANCA auf. Die Histologie zeigt eine chronische Entzündung mit Granulomen.

3. Welche Diagnose kommt am ehesten in Frage?
A. Sarkoidose
B. Granulomatose mit Polyangiitis
C. Kokain induzierte, ANCA-assoziierte Vaskulitis
D. Adenokarzinom der Nasennebenhöhlen bei Nikotinabusus
Antwort: Richtig ist Antwort C. Bei regelmässigem Kokainabusus kommt am ehesten eine Kokain induzierte, ANCA-assoziierte Vaskulitis in Frage (sogenannte «cocaine induced midline destructive lesion»)

Diskussion

Die Differentialdiagnose von destruktiven Läsionen in der Mittellinie in der Nase zeigt diese Tabelle:

Bei unserem Patienten mit regelmässigem Kokainabusus liegt eine toxische Ursache dieser grossflächigen Destruktionen in der Nase, der Kieferhöhle und des Gaumens vor. Wie aktuelle Abwasseruntersuchungen zeigen, ist der Konsum von Kokain in der Schweiz weit verbreitet und muss bei Läsionen in der Nase gezielt erfragt werden. Kokain führt einerseits selbst zu einer ANCA-assoziierten Vaskulitis, welche oft schwierig von einer Granulomatose mit Polyangiitis zu differenzieren ist. Beide weisen im Labor nämlich positive c-ANCA auf. Hier kann neben der Anamnese die Bestimmung der Anti-Elastase-Antikörper weiterhelfen. Andererseits ist Kokain häufig mit Levimasol gestreckt. Levamisol ist ein Antihelminthikum, welches in der Veterinärmedizin eingesetzt wird. Zudem hat es eine immunmodulierende Wirkung und soll auch leicht euphorisierend wirken. Als Nebenwirkung kann es zu Haut- und Schleimhautnekrosen führen. So zeigt auch unser Patient neben den eindrücklichen Befunden in der Nase eine Hautnekrose am Rücken.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Christoph Schlegel-Wagner

Klinik für Hals-Nasen-Ohren- und Gesichtschirurgie (HNO)
Luzerner Kantonsspital
Spitalstrasse
6004 Luzern

christoph.schlegel@luks.ch

Der Autor hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

Literatur beim Verfasser

 https://doi.org/10.23785/ARZT.2024.01.003
Veröffentlicht am

Wann welche Thrombocyten-Aggregationshemmer, wann orale Antikoagulation in der Kardiologie?

Die antithrombotische Therapie bei kardialen Erkrankungen hat sich in den letzten 30 Jahren durch die Etablierung neuer Thrombocytenaggregationshemmer und neuer oraler Antikoagulantien stark verändert. Die Wahl der einzelnen Substanzen und die Festlegung der Behandlungsdauer stellen im klinischen Alltag eine grosse Herausforderung dar. Die heutigen in vielen 100 Seiten dargestellten Richtlinien basieren auf zahlreichen grossen randomisierten Studien, welche sich in erster Linie am Nutzen, nämlich der Verhinderung von atherothrombotischen und thromboembolischen Ereignissen und am Risiko der durch die Gerinnungshemmung in Kauf genommenen Blutungen orientiert. Die Übersicht orientiert sich an den in diesem Zusammenhang kardiologisch wichtigsten Krankheitsbildern Koronare Herzkrankheit, Klappenerkrankungen, Vorhofflimmern/Vorhofflattern und Thrombose/Lungenembolie.

Antithrombotic therapy for cardiac diseases has changed considerably over the last 30 years due to the establishment of new platelet inhibitors and new oral anticoagulants. The choice of individual substances and the determination of the duration of treatment represent a major challenge in everyday clinical practice. The current guidelines, presented in many hundreds of pages, are based on numerous large randomized studies, which are primarily oriented towards the benefit, namely the prevention of atherothrombotic and thromboembolic events and the risk of bleeding associated with anticoagulation. The overview is based on the most important cardiac disease entities in this context: coronary heart disease, valve disease, atrial fibrillation/atrial flutter and thrombosis/pulmonary embolism.
Key words: Thrombocytenaggregationshemmung, Orale Antikoagulation, Akutes und chronisches Coronarsyndrom, Vorhofflimmern/Vorhofflattern

Einleitung

Arterielle und venöse thrombotische und thromboembolische Ereignisse sind für einen wesentlichen Teil der kardiovaskulären Erkrankungen verantwortlich, beispielsweise im Rahmen der koronaren Herzkrankheit, von Vorhofflimmern und –flattern oder von venösen Thrombosen und Lungenembolien. Die Thrombocyten­aggregationshemmung sowie die Hemmung der plasmatischen Gerinnung beeinflussen entscheidend den Verlauf dieser kardiovaskulären Erkrankungen durch Reduktion von thrombotischen Ereignissen im arteriellen und venösen System. Generell aber ist eine effiziente Gerinnungshemmung immer auch mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden. Der Erfolg einer antithrombotischen Behandlung misst sich am Netto-Benefit zwischen Verhinderung von thrombotischen Ereignissen und der Inkaufnahme von (mehr) Blutung. Für verschiedene Krankheitsentitäten lässt sich das Thrombose­risiko in drei Risikogruppen einteilen (Tab. 1).


Zur Abschätzung des Blutungsrisikos existieren je nach Krankheitsbild unterschiedliche Scores, welche zurzeit noch validiert werden. Die Darstellung der diversen Scores bei der Koronaren Herzkrankheit sprengt den Rahmen dieser Übersicht. Hier sei auf weiterführende Literatur verwiesen (1).

Im Laufe der vergangenen Jahrzehnte sind für die Thrombocyten-Aggregationshemmung neben niedrig dosierter Acetylsalicysäure verschiedene andere orale Substanzen dazugekommen; heute am wichtigsten sind die P2Y12-Inhibitoren Clopidogrel (Plavix®), Prasugrel (Efient®) und Ticagrelor (Brillique®). Zur plasmatischen Gerinnungshemmung werden neben dem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Phenprocoumon (Marcourmar®) und Acenocoumarol (Sintrom®) die NOAKs (Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulation) in Form der Faktor-Xa-Antagonisten Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®) und Edoxaban (Lixiana®) und des direkten Thrombin-Inhibitor Dabigatran (Pradaxa®) eingesetzt. Die Wahl der einzelnen Substanzen bzw. allfällige Kombinationen stellt im klinischen Alltag eine grosse Herausforderung dar. In der folgenden Übersicht soll mittels klinischer Standardsituation das Prinzip des rationalen Einsatzes der verschiedenen Substanzen aufgezeigt werden.

Koronare Herzkrankheit

Heutiger Stellenwert der Thrombocytenaggregationshemmung in der Primärprävention

Der Stellenwert von Acetyl-Salicyl-Säure (ASS) in der Dosierung von 75-100mg pro Tag in der Primärprävention einer Koronaren Herzkrankheit ist in den letzten Jahren aufgrund eines ungünstigen Nutzen-Risikos immer mehr in Frage gestellt worden. Mehrere grosse randomisierte Studien haben gezeigt, dass das leicht erhöhte Blutungsrisiko die Verhinderung von kardiovaskulären Ereignissen überwiegt. Eine in diesem Zusammenhang durchgeführte Meta-Analyse anhand von 11 Studien mit insgesamt über 150’000 Probanden zeigte zwar eine 20%ige relative Risikoreduktion von Myokardinfarkten, jedoch keine Reduktion der kardiovaskulären Mortalität, und dies um den Preis von signifikant mehr Blutungen, insbesondere 50% mehr Hirnblutungen (2). Die aktuellen europäischen und amerikanischen Richtlinien raten deshalb in der kardiovaskulären Primärprävention vom Einsatz von niedrig-dosiertem Aspirin (75-100mg täglich) ab (3, 4). Zudem ist unklar, ob die Einnahme von Aspirin das Risiko der Inzidenz oder Mortalität von Darmkrebs verringert (3).

Wo die Grenze zwischen Primär- und Sekundärprävention ist, bleibt arbiträr. Durch verschiedene Risikorechner wie den in der Schweiz hauptsächlich verwendeten AGLA-Score, den ESC-SCORE-2 und ESC-SCORE2-OP lassen sich Risikokategorien für die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines zukünftigen kardiovaskulären Ereignisses berechnen: Ein sehr hohes Risiko entspricht im AGLA-Score einer berechneten 10-Jahreseintrittswahrscheinlichkeit von mehr als 30 Prozent für ein tödliches oder nicht-tödliches kardiovaskuläres Ereignis, vergleichbar mit einer im ESC-Score-2 berechneten Wahrscheinlichkeit von mehr als 10 Prozent eines tödlichen vaskulären Ereignisses in 10 Jahren. Die Ziel-Werte für die LDL-Senkung sind hier genau definiert. Wann hingegen mit einer Thrombocytenaggregationshemmung begonnen werden soll, ist nicht ebenso klar geregelt und soll individuell festgelegt werden (4).

Thrombocytenaggregationshemmung bei Chronischem Koronarsyndrom (CCS) und akutem Koronarsyndrom (ACS)

Der Begriff des Chronischen Koronarsyndroms ist 2019 eingeführt worden und soll auf die potentiell dynamische Komponente der chronischen koronaren Herzkrankheit hinweisen (5).

Auch heute ist bei etablierter kardiovaskulärer Erkrankung die tägliche Einnahme von 75-100mg ASS erste Wahl zur antithrombotischen Sekundärprävention (5). Die irreversible Tc-Aggregations-Hemmung ist assoziiert mit einer signifikanten Reduktion zukünftiger kardiovaskulärer Ereignisse inkl. einer 10%igen Reduktion der kardiovaskulären Mortalität (6). Höhere ASS-Dosierungen erhöhen nicht den Effekt der Tc-Aggregationshemmung, jedoch das Risiko von gastrointestinalen Nebenwirkungen. Anstelle von ASS kann unter bestimmten Umständen auch eine Monotherapie mit einem P2Y12-Inhibitor durchgeführt werden: Insbesondere Patienten mit PAVK und KHK könnten von gemäss einer schon im Jahre 1996 publizierten Studie von Clopidogrel profitieren (5).

In erster Linie wird bei ASS-Intoleranz Clopidogrel in einer Dosierung von 75mg empfohlen. Bzgl. einer differenzierten Darstellung sei auf die ausführlichen europäischen Richtlinien verwiesen (5). Die über Jahrzehnte gültige Empfehlung, bei CCS bzw. 1 Jahr nach ACS in der Langzeitsekundärprävention eine Plättchenhemmermonotherapie bzw. bei Patienten mit Antikoagulationsindikation eine Antikoagulationsmonotherapie durchzuführen, wurde mit der Richtlinie von 2019 im Sinne einer Individualisierung leicht modifiziert (5). Insbesondere bei in der COMPASS-Studie untersuchten schwer polyvaskulär kranken CCS-Patienten mit begleitendem Diabetes, peripher arterieller Verschlusskrankheit und Sinusrhythmus kann unter Berücksichtigung des Blutungsrisikos zeitlich unlimitiert eine niedrig dosierte Antikoagulationstherapie mit 2×2.5 mg Rivaroxaban täglich zusätzlich zu ASS 100 mg in Betracht gezogen werden (7).

Antithrombotische Therapie nach elektiv durchgeführter Koronarintervention bei CCS sowie nach ACS: Die Definition der Dauer und die Wahl der antithrombotischen Therapie nach perkutaner Koronarintervention und Stentimplantation bleibt ebenfalls eine Herausforderung (8). Unter dem Gesichtspunkt des Ischämierisikos hängen Art und Dauer der dualen antithrombotischen Therapie von der klinischen Situation (ACS vs. CCS) und der Komplexität des Koronareingriffs ab. Eine Verlängerung der intensivierten antithrombotischen Therapie kann zwar das Ischämierisiko verringern, ist aber mit einer erhöhten Blutungsgefahr und damit potenziell einer erhöhten Sterblichkeit verbunden (8). Die Richtlinien empfehlen deshalb, die Dauer der dualen antithrombotischen Therapie zu individualisieren (9). Die Anpassung an die individuelle klinische Situation bleibt auch deshalb eine Herausforderung, weil erstens Blutungen und Ischämie gemeinsame Prädiktoren haben, und zweitens Thrombozytenfunktionstests nachweislich im klinischen Alltag nicht hilfeich für die Entscheidungsfindung sind. Tabelle 2 fasst die für den Alltag wichtigsten Empfehlungen zusammen.


Die wichtigsten Aspekte der prä-/periinterventionellen antithrombotischen ACS-Therapie (10) :

NSTEMI
– Ticagrelor und Prasugrel werden bevorzugt eingesetzt anstelle von Clopidogrel.
– eine routinemässige Vorbehandlung mit einem P2Y12Inhibitor ist kontraindiziert, falls eine frühe invasive Abklärung (<24Stunden) gewählt wird.

STEMI
– Initial unfraktioniertes Heparin als erste Wahl zusätzlich zu 250 mg ASS i.v. oder p.o.
– Prasugrel und Ticagrelor haben Clopidogrel als erste Wahl ersetzt.

Duale Antithrombotische Therapie nach koronarer Bypassoperation: Neben einer zeitlich unlimitierten Gabe von ASS 100 mg wird im Rahmen eines CCS eine 6-monatige, nach ACS eine 12-monatige zusätzliche Gabe von Clopidogrel empfohlen (5, 10).

Antithrombotische Therapie nach Klappeninterventionen

Nach mechanischer Klappenimplantation ist eine zeitlich unlimitierte orale Antikoagulation mit einem VKA, d.h. in erster Linie Phenprocoumon (Marcourmar®) indiziert. Anstelle einer Bandbreite von einem INR z.B. zwischen 2.0 und 3.0 wird heute ein Ziel-INR bevorzugt angegeben, bei modernen Klappen ohne zusätzliche Risikofaktoren (wie z.B. Klappe in Mitral- oder Tricuspidalposition, frühere Thromboembolie, gleichzeitiges Vorliegen eines Vorhofflimmerns oder eingeschränkte linksventrikuläre Auswurffraktion <35%) beträgt der Ziel-INR 2,5 (4). Das INR-Selbstmonitoring ist assoziiert mit einem erniedrigten Risiko einer VKA-assoziierten Komplikation und sollte bei geeigneten Patienten jeden Alters angestrebt werden (11). Eine zusätzliche Gabe von 75-100mg ASS pro Tag kann bei Patienten mit sehr hohem Thrombose-Embolie-Risiko eingesetzt werden, ist aber begleitet von einem erhöhten Blutungsrisiko (12). Das periinterventionelle antithrombotische Management erfordert bei allen Patienten, welche unter einer gerinnungshemmenden Therapie sind, ein strukturiertes Vorgehen unter Berücksichtigung des Blutungsrisikos des Eingriffes bei Weiterführen der Gerinnungshemmung und des Thrombo-Embolie-Risikos bei Unterbrechung und allfälliger Überbrückung (13).

Die optimale antithrombotische Strategie nach chirurgisch implantierter Bioprothese ist aufgrund unklarer Datenlage nach wie vor kontrovers. In den aktuellen europäischen Richtlinien wird eine 3-monatige OAK mit VKA empfohlen für Bioprothesen in mitraler und tricuspidaler Position, bei Bioprothesen in aortaler Position wird ASS oder VKA empfohlen für 3 Monate (13)

– Nach perkutanem Aortenklappenersatz ist eine zeitlich unlimitierte Gabe von ASS 100 mg empfohlen, ohne zusätzliche Notwendigkeit einer initialen OAK (13).

Vorhofflimmern und Vorhofflattern

Die Indikation für eine Antikoagulation, d.h. Hemmung der plasmatischen Gerinnung zur Risikoreduktion eines thromboembolischen Ereignisses bei chronischem Vorhofflimmern und Vorhofflattern (VHF) ist gegeben bei einem CHA2DS2Vasc-Score >2 beim Mann und >3 bei der Frau (14).

Für den Einsatz von NOAKs besteht eine mindestens gleich gute Effizienz im Vergleich zu VKA d.h. Phenprocoumon (Marcoumar®) bzw. Acenocoumarol (Sintrom®), aber eine insgesamt verbesserte Sicherheit, in erster Linie weniger Hirnblutungen und weniger schwere und lebensbedrohliche Blutungen im Vergleich zu VKA.

In den aktuellen europäischen Richtlinien besteht zwar für die Thromboembolieprophylaxe bei VHF eine gleichwertige Klasse-I-Indikation für VKA und NOAKs. Grundsätzlich wird den NOAKs unter Beachtung der Kontraindikationen (schwere Niereninsuffienz, mechanische Herzklappe, mittel- oder hochgradige Mitralstenose) aber der Vorzug gegeben (14).

Spezial-Situationen: Nach einer Kardioversion ist aufgrund einer vorübergehend eingeschränkten Vorhofskontraktion (sogenanntes «atrial Stunning») eine Thromboembolieprophylaxe vorzugsweise mit einem NOAK unabhängig vom CHA2DS2-VASc Score für mindestens 4 Wochen notwendig. Etwas länger und zwar für 3 Monate, d.h. bis zur erwarteten Abheilung der entstandenen Endothelläsionen im linken Vorhof sollte die OAK nach Pulmonalvenenisolation erfolgen. Aspirin hat in dieser Indikation keinen Stellenwert mehr.

Einige weitere wichtige Aspekte zum Einsatz von NOAKS:
– Eine ungenügende Compliance kann die Wirksamkeit von NOAKs erheblich beeinträchtigen (kurze Halbwertszeit, kein Monitorring).
– Kombination mit Thrombozytenaggregationshemmern bei Patienten mit Vorhofflimmern und KHK kommen in Frage (Tab. 2)
– Das Risiko für gastrointestinale Blutungen ist möglicherweise etwas erhöht unter Rivaroxaban 20 mg und Dabigatran 150 mg 2x/Tag (im Vergleich zu den anderen NOAKs)
– Niereninsuffizienz:
o regelmässige Kreatininkontrolle nötig (Dabigatran höchste Kumulationsgefahr, da 80% renal eleminiert). Die Dosis gemäss Zulassung richtet sich nach der Kreatininclearence und nicht nach der eGFR.
o Schwere Niereninsuffizienz: kaum Daten (weder für NOAK noch für VKA); Apixaban und Edoxaban whs. die besten Optionen
o Quantifizierung der antikoagulatorischen Effekte (Anti-Faktor-Xa Aktivität) im Notfall (Blutung, Operation) möglich, aber nicht generell zur Therapiekontrolle
o Nach bariatrischer Chirurgie wenig Daten hinsichtlich Resorption von NOAK. Primär Verwendung von VKA oder von Apixaban unter Kontrolle der Anti-Faktor-Xa Aktivität

Antithrombotische Therapie bei Thrombose/Lungenembolie

Bezüglich Diagnostik und Risikostratfizierung von Thrombose und Lungenembolie sei auf die neuesten europäischen Richtlinien verwiesen (15). Die NOAKS haben sich gegenüber der antithrombotischen Behandlung mit VKA weitgehend durchgesetzt. Wie in Tabelle 3 ersichtlich, ist die initiale Behandlung entsprechend den in diesem Setting durchgeführten randomisierten Studien bei den verschiedenen NOAKS unterschiedlich.

Wie lange soll die OAK nach Thrombose/Lungenembolie durchgeführt werden?

Neben der Behandlung des akuten thromboembolischen Ereignisses soll die OAK auch ein erneutes Ereignis verhindern. Grundsätzlich soll die OAK mindestens 3 Monate weitergeführt werden. Anschliessend wird ein individualisiertes Vorgehen empfohlen, je nach Risikosituation und Abschätzung des zukünftigen Thrombose- und Blutungsrisikos interdisziplinär mit Hämatologen (Tab. 4).

Prof. Dr. med. Micha T. Maeder

Klinik für Kardiologie
Kantonsspital St. Gallen
Health Ostschweiz (HOCH)
Rorschacherstrasse 95
9007 St. Gallen

micha.maeder@h-och.ch

Prof. Dr. med. Hans Rickli

Klinik für Kardiologie
Kantonsspital St. Gallen
Rorschacherstrasse 95
9007 St. Gallen

Die Autoren haben keine Interessens­konflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

Literatur :
1. Colleran R, Urban P. Defining the HBR patient – another step in the right direction. EuroIntervention J Eur Collab Work Group Interv Cardiol Eur Soc Cardiol. 2020;16:357–360.
2. Mahmoud AN, Gad MM, Elgendy AY, Elgendy IY, Bavry AA. Efficacy and safety of aspirin for primary prevention of cardiovascular events: a meta-analysis and trial sequential analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J. 2019;40:607–617.
3. US Preventive Services Task Force, Davidson KW, Barry MJ, Mangione CM, Cabana M, Chelmow D, Coker TR, Davis EM, Donahue KE, Jaén CR, Krist AH, Kubik M, Li L, Ogedegbe G, Pbert L, Ruiz JM, Stevermer J, Tseng C-W, Wong JB. Aspirin Use to Prevent Cardiovascular Disease: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2022;327:1577–1584. et al.
4. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, Benetos A, Biffi A, Boavida J-M, Capodanno D, Cosyns B, Crawford C, Davos CH, Desormais I, Di Angelantonio E, Franco OH, Halvorsen S, Hobbs FDR, Hollander M, Jankowska EA, Michal M, Sacco S, Sattar N, Tokgozoglu L, Tonstad S, Tsioufis KP, van Dis I, van Gelder IC, Wanner C, Williams B, ESC National Cardiac Societies, ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42:3227–3337.
5. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, Prescott E, Storey RF, Deaton C, Cuisset T, Agewall S, Dickstein K, Edvardsen T, Escaned J, Gersh BJ, Svitil P, Gilard M, Hasdai D, Hatala R, Mahfoud F, Masip J, Muneretto C, Valgimigli M, Achenbach S, Bax JJ, Neumann F-J, Sechtem U, Banning AP, Bonaros N, Bueno H, Bugiardini R, Chieffo A, Crea F, Czerny M, Delgado V, Dendale P, Flachskampf FA, Gohlke H, Grove EL, James S, Katritsis D, Landmesser U, Lettino M, Matter CM, Nathoe H, Niessner A, Patrono C, Petronio AS, Pettersen SE, Piccolo R, Piepoli MF, Popescu BA, Räber L, Richter DJ, Roffi M, Roithinger FX, Shlyakhto E, Sibbing D, Silber S, Simpson IA, Sousa-Uva M, Vardas P, Witkowski A, Zamorano JL, Achenbach S, Agewall S, Barbato E, Bax JJ, Capodanno D, Cuisset T, Deaton C, Dickstein K, Edvardsen T, Escaned J, Funck-Brentano C, Gersh BJ, Gilard M, Hasdai D, Hatala R, Mahfoud F, Masip J, Muneretto C, Prescott E, Saraste A, Storey RF, Svitil P, Valgimigli M, Windecker S, Aboyans V, Baigent C, Collet J-P, Dean V, Delgado V, Fitzsimons D, Gale CP, Grobbee D, Halvorsen S, Hindricks G, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromesThe Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J [Internet]. [cited 2019 Nov 7];Available from: https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz425/5556137
6. Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, Buring J, Hennekens C, Kearney P, Meade T, Patrono C, Roncaglioni MC, Zanchetti A. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet Lond Engl. 2009;373:1849–1860.
7. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, Dagenais GR, Hart RG, Shestakovska O, Diaz R, Alings M, Lonn EM, Anand SS, Widimsky P, Hori M, Avezum A, Piegas LS, Branch KRH, Probstfield J, Bhatt DL, Zhu J, Liang Y, Maggioni AP, Lopez-Jaramillo P, O’Donnell M, Kakkar AK, Fox KAA, Parkhomenko AN, Ertl G, Störk S, Keltai M, Ryden L, Pogosova N, Dans AL, Lanas F, Commerford PJ, Torp-Pedersen C, Guzik TJ, Verhamme PB, Vinereanu D, Kim J-H, Tonkin AM, Lewis BS, Felix C, Yusoff K, Steg PG, Metsarinne KP, Cook Bruns N, Misselwitz F, Chen E, Leong D, Yusuf S. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017;377:1319–1330.
8. Khan SU, Singh M, Valavoor S, Khan MU, Lone AN, Khan MZ, Khan MS, Mani P, Kapadia SR, Michos ED, Stone GW, Kalra A, Bhatt DL. Dual Antiplatelet Therapy After Percutaneous Coronary Intervention and Drug-Eluting Stents: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Circulation. 2020;142:1425–1436.
9. Neumann F-J, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet J-P, Falk V, Head SJ, Jüni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferović PM, Sibbing D, Stefanini GG, Windecker S, Yadav R, Zembala MO. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40:87–165.
10. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, Claeys MJ, Dan G-A, Dweck MR, Galbraith M, Gilard M, Hinterbuchner L, Jankowska EA, Jüni P, Kimura T, Kunadian V, Leosdottir M, Lorusso R, Pedretti RFE, Rigopoulos AG, Rubini Gimenez M, Thiele H, Vranckx P, Wassmann S, Wenger NK, Ibanez B, ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2023;ehad191.
11. Heneghan C, Ward A, Perera R, Bankhead C, Fuller A, Stevens R, Bradford K, Tyndel S, Alonso-Coello P, Ansell J, Beyth R, Bernardo A, Christensen TD, Cromheecke M, Edson RG, Fitzmaurice D, Gadisseur AP, Garcia-Alamino JM, Gardiner C, Hasenkam M, Jacobson A, Kaatz S, Kamali F, Khan TI, Knight E, Körtke H, Levi M, Matchar DB, Menéndez-Jándula B, Rakovac I, Schaefer C, Siebenhofer A, Souto JC, Sunderji R, Gin K, Shalansky K, Völler H, Wagner O, Zittermann A. Self-monitoring of oral anticoagulation: systematic review and meta-analysis of individual patient data. The Lancet. 2012;379:322–334.
12. Massel DR, Little SH. Antiplatelet and anticoagulation for patients with prosthetic heart valves. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013:CD003464.
13. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, Prendergast BD, Sádaba JR, Tribouilloy C, Wojakowski W, ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022;43:561–632.
14. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Boriani G, Castella M, Dan G-A, Dilaveris PE, Fauchier L, Filippatos G, Kalman JM, La Meir M, Lane DA, Lebeau J-P, Lettino M, Lip GYH, Pinto FJ, Thomas GN, Valgimigli M, Van Gelder IC, Van Putte BP, Watkins CL, Group ESD, Kirchhof P, Kühne M, Aboyans V, Ahlsson A, Balsam P, Bauersachs J, Benussi S, Brandes A, Braunschweig F, Camm AJ, Capodanno D, Casadei B, Conen D, Crijns HJGM, Delgado V, Dobrev D, Drexel H, Eckardt L, Fitzsimons D, Folliguet T, Gale CP, Gorenek B, Haeusler KG, Heidbuchel H, Iung B, Katus HA, Kotecha D, Landmesser U, Leclercq C, Lewis BS, Mascherbauer J, Merino JL, Merkely B, Mont L, Mueller C, Nagy KV, Oldgren J, Pavlović N, Pedretti RFE, Petersen SE, Piccini JP, Popescu BA, Pürerfellner H, Richter DJ, Roffi M, Rubboli A, Scherr D, Schnabel RB, Simpson IA, Shlyakhto E, Sinner MF, Steffel J, Sousa-Uva M, Suwalski P, Svetlosak M, Touyz RM, Windecker S, Aboyans V, Baigent C, Collet J-P, Dean V, Delgado V, Fitzsimons D, Gale CP, Grobbee DE, Halvorsen S, Hindricks G, Iung B, Jüni P, Katus HA, Landmesser U, Leclercq C, Lettino M, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J [Internet]. 2020 [cited 2020 Aug 31];Available from: https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa612/5899003
15. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing G-J, Harjola V-P, Huisman MV, Humbert M, Jennings CS, Jiménez D, Kucher N, Lang IM, Lankeit M, Lorusso R, Mazzolai L, Meneveau N, Ní Áinle F, Prandoni P, Pruszczyk P, Righini M, Torbicki A, Van Belle E, Zamorano JL, Galié N, Gibbs JSR, Aboyans V, Ageno W, Agewall S, Almeida AG, Andreotti F, Barbato E, Bauersachs J, Baumbach A, Beygui F, Carlsen J, De Carlo M, Delcroix M, Delgado V, Subias PE, Fitzsimons D, Gaine S, Goldhaber SZ, Gopalan D, Habib G, Halvorsen S, Jenkins D, Katus HA, Kjellström B, Lainscak M, Lancellotti P, Lee G, Gal GL, Messas E, Morais J, Petersen SE, Petronio AS, Piepoli MF, Price S, Roffi M, Salvi A, Sanchez O, Shlyakhto E, Simpson IA, Stortecky S, Thielmann M, Noordegraaf AV, Becattini C, Bueno H, Geersing G-J, Harjola V-P, Huisman MV, Humbert M, Jennings CS, Jiménez D, Kucher N, Lang IM, Lankeit M, Lorusso R, Mazzolai L, Meneveau N, Ní Áinle F, Prandoni P, Pruszczyk P, Righini M, Torbicki A, VanBelle E, LuisZamorano J, Windecker S, Aboyans V, Baigent C, Collet J-P, Dean V, Delgado V, Fitzsimons D, Gale CP, Grobbee D, Halvorsen S, Hindricks G, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS)The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J [Internet]. [cited 2019 Nov 13];Available from: https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz405/5556136
16. www.kardiovaskuläres Manual KSSG, editor. Kardiovaskuläres Manual KSSG.
17. Costa F, van Klaveren D, James S, Heg D, Räber L, Feres F, Pilgrim T, Hong M-K, Kim H-S, Colombo A, Steg PG, Zanchin T, Palmerini T, Wallentin L, Bhatt DL, Stone GW, Windecker S, Steyerberg EW, Valgimigli M, PRECISE-DAPT Study Investigators. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet Lond Engl. 2017;389:1025–1034.

 

 

 https://doi.org/10.23785/ARZT.2024.01.004
Veröffentlicht am

Akutes Koronarsyndrom

Akute Koronarsyndrome (ACS) repräsentieren diverse Zustände, in denen Patienten mit akuten Symptomen, EKG-Veränderungen oder/und Troponinerhöhungen vorstellig werden. Die breite Palette klinischer Präsentationen erfordert eine sorgfältige Triage und Diagnose. Die gezielte Anamnese und eine schnelle klinische Untersuchung sind entscheidend (insbesondere auch für differentialdiagnostische Überlegungen). Das Ruhe-12-Kanal-EKG ist das Hauptinstrument zur ACS-Diagnose und kann Patienten in STEMI und NSTEMI/unstabile Angina unterteilen. Hochsensitive Troponin-Tests spielen eine zusätzliche Rolle in der Diagnose und Risikostratifizierung. Die Erstversorgung umfasst Sauerstoffgabe bei Hypoxämie, sublinguale Nitrate und intravenöse Opioide zur Symptomlinderung sowie Aspirin. Antikoagulation ist essenziell und sollte individuell angepasst werden. Allfällige Revaskularisationsmassnahmen sollten in Abhängigkeit der gewählten Behandlungstrategie/klinischer Präsentation notfallmässig oder zeitnah erfolgen. In der Nachsorge sind Sekundärpräventionmassnahmen entscheidend, beginnend frühzeitig nach dem Ereignis. Die Behandlungsziele sind klar definiert und sollten auf individuellen Patientenbedürfnissen basieren. Die umfassende Betreuung von ACS-Patienten erfordert eine präzise Diagnose, eine zeitnahe Versorgung/Intervention und eine effektive Sekundärprävention.

Acute Coronary Syndromes (ACS) encompass various conditions where patients present with acute symptoms, EKG changes, or elevated troponin levels. The broad spectrum of clinical presentations requires careful triage and diagnosis. Targeted history-taking and a rapid clinical examination are crucial, especially for differential diagnostic considerations. The resting 12-lead electrocardiogram (ECG) is the main instrument for ACS diagnosis, categorizing patients into ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) and non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI)/unstable angina. High-sensitivity troponin tests play an additional role in diagnosis and risk stratification. Initial care includes oxygen supplementation in hypoxemia, sublingual nitrates, and intravenous opioids for symptom relief, along with aspirin. Anticoagulation is essential and should be tailored individually. Revascularization procedures, if needed, should occur urgently or promptly depending on the chosen treatment strategy and clinical presentation. In post-ACS care, secondary prevention measures are crucial and should commence early after the event. Treatment goals are clearly defined and should be based on individual patient needs. Comprehensive care for ACS patients requires precise diagnosis, timely intervention, and effective secondary prevention.
Key words: Akutes Koronarsyndrom (ACS), Elektrokardiogramm (EKG), hochsensitives kardiales Troponin (hs-cTn)

Einleitung

Akute Koronarsyndrome (ACS) (1) umfassen verschiedene Zu­stände, bei denen Patienten mit kürzlichen klinischen Symp­tomen vorstellig werden, und allenfalls Veränderungen im 12-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG) oder akute Anstiege der kardialen Troponinkonzentrationen zeigen. ACS sind mit einer breiten Palette klinischer Präsentationen verbunden – von symptomfreien Patienten bis zu Patienten mit anhaltenden Brustbeschwerden/Symptomen sowie Patienten mit Herzstillstand, elektrischer/hämodynamischer Instabilität oder kardiogenem Schock.

Patienten mit Verdacht auf ACS werden in der Regel anhand des EKGs und der klinischen Stabilität bei der Vorstellung für das initiale Management klassifiziert. Danach können Patienten je nach Vorhandensein oder Fehlen einer Erhöhung des kardialen Troponins weiter klassifiziert werden. Diese Merkmale (EKG-Veränderungen und Erhöhung des Troponins) sind wichtig für die initiale Triage und Diagnose von ACS-Patienten, um Patienten zu risikobewerten und die initiale Managementstrategie zu lenken. Ärzte müssen in jeder Phase der Versorgung von ACS-Patienten sorgfältig andere Differentialdiagnosen in ihre klinische Bewertung einbeziehen, da sie häufig sind, mit verschiedenen zugrunde liegenden pathophysiologischen Mechanismen verbunden sind, unterschiedliche Prognosen haben und oft unterschiedliche Behandlungsansätze erfordern.

Nach der akuten Management- und Stabilisierungsphase sind die meisten Aspekte der anschliessenden Behandlungsstrategie jedoch für alle ACS-Patienten (unabhängig vom anfänglichen EKG-Muster oder dem Vorhandensein/Fehlen einer kardialen Troponinerhöhung bei der Vorstellung) gemeinsam und können daher unter einem gemeinsamen Pfad betrachtet werden (Abb. 1). Die Nachbetreuung (postinterventionelle Überwachung, stationäre oder ambulante Rehabilitation, sekundärprophylaktische Präventiv-Massnahmen, fachärztliche Weiterbetreuung) ist essenzieller Bestandteil einer langfristig orientierten Patientenversorgung. Dabei werden individuelle Patientenbedürfnisse und krankheits-spezifische Aspekte berücksichtigt. Etablierte Kooperationen (Grundversorger, Rehabilitationszentren, niedergelassene Kardiologen) vereinfachen und optimieren die Nachsorge.

Triage und Diagnostik

Patienten mit Verdacht auf ACS präsentieren sich in einer Vielzahl von klinischen Situationen (in der Arztpraxis, ausserklinisch/zuhause, in der Notaufnahme oder im stationären Bereich). Es ist entscheidend, eine gezielte Anamnese durchzuführen und die vorliegenden Symptome genau zu charakterisieren, um den Patienten so schnell wie möglich über den geeigneten Versorgungsweg zu behandeln.

Anamnese

Akute Brustbeschwerden, die als Schmerz, Druck, Enge, Schwere oder Brennen beschrieben werden können, sind das führende Symptom, das zur Überlegung der klinischen Diagnose eines ACS und zur Einleitung von Tests gemäss spezifischen diagnostischen Algorithmen führt. Als Brustschmerzäquivalent gelten Atemnot, epigastrischer Schmerz sowie Schmerzen im linken oder rechten Arm oder im Nacken/Kiefer. Vegetative Begleitsymptome (Übelkeit, Schwindel, Kaltschweissigkeit, u.a.) sind zu berücksichtigen. Fehldiagnosen oder verzögerte Diagnosestellung sind oft auf eine unvollständige Anamnese oder Schwierigkeiten bei der Ermittlung von Symptomen zurückzuführen.

Klinischer Untersuch

Bei Patienten mit Verdacht auf ACS wird eine schnelle Beurteilung der Vitalzeichen sowie eine körperliche Untersuchung empfohlen, um differenzialdiagnostische Überlegungen auszuschliessen und Hochrisiko-Merkmale zu identifizieren. Dies kann insbesondere für Patienten relevant sein, die einen Herzstillstand, Anzeichen von Schock und hämodynamische oder elektrische Instabilität aufweisen. Eine gezielte körperliche Untersuchung sollte die Überprüfung aller peripheren Pulse, die Messung des Blutdrucks an beiden Armen, das Abhören von Herz und Lunge sowie die Beurteilung von Anzeichen von Herzinsuffizienz oder zirkulatorischer Beeinträchtigung umfassen.

12-Kanal-EKG

Das Ruhe-12-Kanal-EKG ist das diagnostische Hauptinstrument in der Bewertung von Patienten mit Verdacht auf ACS. Es wird empfohlen, dass ein EKG sofort bei ersten medizinischen Kontakt («first-medical-contact», FMC) durchgeführt und von einem qualifizierten Rettungssanitäter oder Arzt innerhalb von 10 Minuten interpretiert wird. Basierend auf dem initialen EKG können Patienten mit Verdacht auf ACS in zwei Arbeitsdiagnosen unterteilt werden:

1. ST-Segment-Elevation-Myokardinfarkt, STEMI

Patienten mit akuten Brustschmerzen (oder Brustschmerz-äquivalenten Zeichen/Symptomen) und anhaltender ST-Segment-Elevation (oder ST-Segment-Elevation-Äquivalenten) im EKG (Arbeitsdiagnose: ST-Segment-Elevation-Myokardinfarkt, STEMI).

Im geeigneten klinischen Kontext wird eine ST-Segment-Elevation (gemessen am J-Punkt) in folgenden Fällen als Hinweis auf einen akuten Verschluss einer Koronararterie betrachtet: Neue ST-Elevation am J-Punkt in mindestens zwei benachbarten Ableitungen (≥2,5 mm bei Männern <40 Jahren, ≥2 mm bei Männern ≥40 Jahren oder ≥1,5 mm bei Frauen unabhängig vom Alter in den Ableitungen V2–V3 und/oder ≥1 mm in den anderen Ableitungen (in Abwesenheit von linksventrikulärer Hypertrophie oder Linksschenkelblock [LBBB]). Bei Verdacht auf einen inferioren ST-Hebungsinfarkt wird empfohlen, rechtspräkordiale Ableitungen (V3R und V4R) aufzuzeichnen, um eine rechtsventrikuläre Beteiligung zu identifizieren (schlechtere Prognose, vermehrte Komplikationen). Neu aufgetretene Blockbilder (Linksschenkelblock und Rechtsschenkelblock) gelten als ST-Hebungs-Äquivalente.

2. NSTEMI oder instabile Angina pectoris

Patienten mit akuten Brustschmerzen (oder Brustschmerz-äquivalenten Zeichen/Symptomen), aber ohne anhaltende ST-Segment-Elevation (oder ST-Segment-Elevation-Äquivalenten) im EKG (Arbeitsdiagnose: Nicht-ST-Elevation-ACS, NSTEMI oder instabile Angina pectoris).

Diese Patienten können andere EKG-Veränderungen aufweisen, einschliesslich anhaltender oder vorübergehender ST-Segment-Depression und T-Wellen-Abnormalitäten (hyperakute T-Wellen, T-Wellen-Inversion, biphasische T-Wellen, flache T-Wellen und Pseudonormalisierung von T-Wellen). Alternativ kann das EKG normal sein.

Zudem sind atypische EKG-Manifestationen zu berücksichtigen: Linkslaterale Ableitungen (V7–V9) können aufgezeichnet werden, um einen posterioren ST-Hebungsinfarkt zu identifizieren, insbesondere bei Patienten mit anhaltenden Symptomen und einem nicht eindeutigen Standard-12-Kanal-EKG. Eine Mehrgefässischämie («Hauptstammäquivalent») kann mit ST-Senkungen ≥1 mm in ≥6 Oberflächenableitungen, gekoppelt mit ST-Hebung in aVR und/oder V1 einhergehen. Dynamische T-Negativitäten über den Brustwandableitungen treten bei kritischen proximalen RIVA-Stenosen auf («Wellens-Syndrom»).

Labor (Troponin)

Nach klinischem elektrokardiographischem Ausschluss eines STEMI oder Hochrisiko-NSTEMI, spielen Biomarker eine ergänzende Rolle bei der Diagnose, Risikostratifizierung und Behandlung von Patienten mit Verdacht auf ACS. Die Messung eines Biomarkers für Schädigung von Kardiomyozyten, vorzugsweise des hochsensitiven kardialen Troponins (hs-cTn), wird bei allen Patienten mit Verdacht auf ACS empfohlen. Wenn die klinische Präsentation mit Myokardischämie vereinbar ist, deutet ein dynamischer Anstieg und/oder Abfall von cTn über den 99. Perzentilwert gesunder Personen auf die Diagnose eines Herzinfarkts hin (Kriterien gemäss der vier

ten universellen Myokardinfarkt-Definition) (2). Bei Patienten mit Myokardinfarkt steigen die cTn-Werte nach Beginn der Symptome schnell an (in der Regel innerhalb von 1 Stunde bei Verwendung von hochsensiblen Assays) und bleiben für eine variable Zeitspanne erhöht (in der Regel mehrere Tage). Die Werte von hs-cTn sollten als quantitative Marker für die Schädigung von Kardiomyozyten interpretiert werden (d.h. je höher der Wert, desto höher die Wahrscheinlichkeit eines Myokardinfarkts): Die Begriffe «positive» und «negative» Troponinwerte sollten vermieden werden. Stattdessen werden bevorzugt «erhöhte» und «nicht-erhöhte» Troponinwerte verwendet. Erhöhungen über das Fünffache des oberen Referenzwertes haben eine hohe (>90%) positive Vorhersagewahrscheinlichkeit (PPV) für einen akuten Myokardinfarkt. Erhöhungen bis zum Dreifachen des oberen Referenzwertes haben nur eine begrenzte (50–60%) PPV für einen Infarkt und können mit einem breiten Spektrum von Zuständen assoziiert sein. Zudem sind erhöhte cTn-Werte auch bei gesunden Personen festzustellen. Aufgrund ihrer hohen Empfindlichkeit können cTn-Werte auch bei akuten und chronischen Zuständen ohne Myokardinfarkt erhöht sein (Tab. 1). Steigende und/oder fallende cTn-Werte unterscheiden einen akuten Myokardinfarkt von chronischer, jedoch nicht von akuter Myokardschädigung anderer Ätiologie.

Fortschritte in der Labordiagnostik haben zu einer Verfeinerung der cTn-Assays geführt und ihre Genauigkeit bei der Erkennung und Quantifizierung von Kardiomyozytenschädigungen verbessert. Hochsensitive cTn-Assays erhöhen die diagnostische Genauigkeit für einen Herzinfarkt zum Zeitpunkt der Vorstellung im Vergleich zu konventionellen Assays, insbesondere bei Patienten, die früh nach dem Beginn von Brustschmerzen vorstellig werden, was spezifische diagnostische Algorithmen zum Ausschluss resp. Bestätigung eines ACS/NSTEMI ermöglicht («Rapid rule-in/rule-out»-Algorithmen, Abb. 2): Aufgrund ihrer höheren Empfindlichkeit und diagnostischen Genauigkeit bei der Erkennung von Myokardinfarkten (MI) bei der Vorstellung kann der Zeitraum bis zur zweiten Bestimmung des kardialen Troponins (cTn) mit Hilfe von hochsensitiven (hs) cTn-Tests verkürzt werden. Dies führt zu erheblich verkürzten Diagnoseverzögerungen, was sich in kürzeren Aufenthalten in der Notaufnahme, niedrigeren Kosten und weniger diagnostischer Unsicherheit für die Patienten niederschlägt. Die ESC 0 h/1 h und 0 h/2 h-Algorithmen basieren auf der Idee, dass hs-cTn eine kontinuierliche Variable ist und die Wahrscheinlichkeit eines MI mit zunehmenden hs-cTn-Werten steigt. Die Algorithmen beruhen auf optimalen Schwellenwerten, die in grossen Studien herstellerspezifisch (!) validiert wurden (Tab. 2).

Es wird empfohlen, den 0 h/1 h-Algorithmus (beste Option) oder den 0 h/2 h-Algorithmus (zweitbeste Option) zu verwenden. Die Blutentnahme für die Messung von kardialen Troponinen mit hochsensitiven Assays sollte unmittelbar nach der Vorstellung erfolgen, und die Ergebnisse sollten innerhalb von 60 Minuten nach der Blutentnahme vorliegen. Patienten, die dem «Rule-out»-Pathway zugeordnet sind, weisen eine sehr niedrige Rate von klinischen Ereignissen bis zu 30 Tagen auf. Die «Rule-in»-Pathway-Patienten benötigen in der Regel eine Krankenhausaufnahme und invasive Koronarangiographie. Zusätzliche Tests nach 3 Stunden werden empfohlen, wenn die ersten beiden hs-cTn-Messungen des 0 h/1 h-Algorithmus nicht eindeutig sind und keine alternativen Diagnosen vorliegen («Observe»-Pathway). Die Anwendung dieser Algorithmen erfordert stets auch eine klinische Einschätzung und Wiederholungsblutentnahmen bei anhaltenden oder wiederkehrenden Brustschmerzen.

Therapie

Erstversorgung

In der ACS-Erstversorgung gilt es primär ein adäquates EKG-Monitoring zur Erfassung allfälliger Rhythmusstörungen sowie einen peripher-venösen Zugang zu installieren (Reanimationsbereitschaft erstellen). Nachfolgend wird eine akute Pharmakotherapie eingeleitet:

• Sauerstoffgabe wird bei ACS-Patienten mit Hypoxämie (Sauerstoffsättigung <90%) empfohlen. Bei Patienten ohne Hypoxie (Sauerstoffsättigung >90%) sind klinische Vorteile nicht nachgewiesen und daher nicht empfohlen.
• Sublinguale Nitrate können zur Linderung ischämischer Symptome hilfreich sein. Nitrate sollten nicht bei Patienten mit Hypotonie, ausgeprägter Bradykardie oder Tachykardie, rechtsventrikulärem Infarkt, bekannter schwerer Aortenstenose oder kürzlicher Anwendung von Phosphodiesterase-5-Inhibitoren in den letzten 24–48 Stunden verabreicht werden.
• Intravenöse Opioide (z.B. Morphin 5–10 mg) sollten zur Linderung schwerer Brustschmerzen in Betracht gezogen werden. Morphin kann jedoch Übelkeit und Erbrechen provozieren und die gastrointestinale Aufnahme von oralen Medikamenten verlangsamen, was den Wirkungseintritt der oral verabreichten Thrombozytenaggregationshemmung verzögern kann. Es gibt Hinweise darauf, dass intravenöses Morphin bei Patienten mit anhaltender akuter Koronararterienokklusion die Myokard- und Mikrozirkulationsschädigung reduzieren kann.
• Die Behandlung mit Aspirin wird mit einer Initialdosis (150–300 mg oral oder 75–250 mg i.v.) so schnell wie möglich begonnen, gefolgt von der Erhaltungstherapie. Die aktuelle Evidenz unterstützt eine Erhaltungsdosis (ED) von 75–100 mg einmal täglich.
• Die routinemässige präinterventionelle Gabe eines P2Y12-Inhibitors (Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor) wird nicht empfohlen, in ausgesuchten Situationen kann dies diskutiert werden.
• Die Antikoagulation ist eine wichtige Komponente der initialen Behandlung des ACS. Daher wird eine parenterale Antikoagulation für alle ACS-Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose empfohlen. Hierfür stehen heutzutage verschiedene Medikamente (unfraktioniertes Heparin (UFH), Enoxaparin, Fondaparinux, Bivalrudin) mit entsprechenden Anwendungsprotollen zur Verfügung, die Wahl ist abhängig von Situation und Verfügbarkeit. Im Allgemeinen sollte ein Wechsel zwischen Antikoagulanzien bei Patienten mit ACS vermieden werden (mit Ausnahme der Zugabe von UFH zu Fondaparinux, wenn ein Patient mit NSTEMI im Verlauf interventionell behandelt wird). Antikoagulanzien sollten im Allgemeinen unmittelbar nach der PCI abgesetzt werden, ausser in spezifischen klinischen Situationen wie dem nachgewiesenen Vorhandensein eines LV-Aneurysmas mit Thrombusbildung oder Vorliegen von Vorhofflimmern, das eine Antikoagulation erfordert.

Revaskularisation/Therapiestrategie:

Invasive Management-Strategien in der Akutbehandlung sind zeitkritisch (Abb. 2). Es wird empfohlen, dass Patienten mit Verdacht auf anhaltende akute Koronararterienokklusion (d.h. anhaltende ST-Segment-Hebung oder STEMI-Äquivalente) oder aber NSTEMI mit Risikomerkmalen (Anhaltende Thoraxschmerzen, hämodynamische Instabilität, Rhythmusstörungen), so schnell wie möglich eine Notfallangiographie erhalten. Patienten mit NSTEMI gemäss den 0 h/1 h oder 0 h/2 h ESC-Algorithmen sollten für eine frühzeitige invasive Strategie in Betracht gezogen werden (d.h. Durchführung einer Angiographie innerhalb von 24 Stunden).

Nachsorge

Sekundärprävention nach einem ACS ist entscheidend, um die Lebensqualität zu verbessern und die Morbidität und Mortalität zu verringern. Diese sollte so früh wie möglich nach dem Indexereignis beginnen. Das Thema wird ausführlich in den Richtlinien zum chronischen Koronarsyndrom von 2019 (3) und den Präventionsrichtlinien von 2021 (4) behandelt. Die Aufgaben der Nachsorge und die Behandlungsziele sind gut definiert und werden in Abbildung 1 zusammengefasst.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Prof. Dr. med. Christophe Alain Wyss

– HerzKlinik Hirslanden,
Witellikerstrasse 40
8032 Zürich
– Universität Zürich
Rämistrasse 71
8006 Zürich

christophe.wyss@hirslanden.ch

Der Autor hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

  • Akute Koronarsyndrome (ACS) repräsentieren diverse Zustände, in denen Patienten mit akuten Symptomen, EKG-Veränderungen oder/und Troponinerhöhungen vorstellig werden. Die breite Palette klinischer Präsentationen erfordert eine sorgfältige Triage und Diagnose.
  • Das Ruhe-12-Kanal-EKG ist das Hauptinstrument zur ACS-Diagnose und kann Patienten in STEMI und NSTEMI/unstabile Angina unterteilen.
  • Hochsensitive Troponin-Tests nach spezifizierten Anwendungsprotokollen sind hilfreich in der Diagnosestellung und Risikostratifizierung.
  • Invasive Management-Strategien in der Akutbehandlung sollten in Abhängigkeit der gewählten Behandlungstrategie resp. klinischer Präsentation notfallmässig oder zeitnah erfolgen.
  • Sekundärprävention nach einem ACS ist für den weiteren Krankheitsverlauf entscheidend

1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-826.
2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019;40(3):237-69.
3. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407-77.
4. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-337.

 https://doi.org/10.23785/ARZT.2024.01.005
Veröffentlicht am

No longer the «Forgotten Valve» – Interventionelle Therapie der Trikuspidalinsuffizienz

Der Trikuspidalklappeninsuffizienz und ihrer Behandlung wurde lange Zeit eine geringe klinische Bedeutung beigemessen, da in der Vergangenheit nur chirurgische Verfahren zur Verfügung standen, die mit einer hohen Sterblichkeitsrate verbunden waren. Grundlage der Therapie einer schweren Trikuspidalklappeninsuffizienz bleibt die optimale medikamentöse Behandlung mit Diuretika. Bei anhaltender schwerer Trikuspidalklappeninsuffizienz stehen eine Reihe neuartiger minimalinvasiver Reparaturverfahren sowie die perkutane Trikuspidalklappenimplantation zur Verfügung.

In the past, tricuspid valve regurgitation was considered of little clinical importance as only surgical procedures associated with high mortality rates were available. Cornerstone therapy for severe tricuspid valve insufficiency remained optimal medical treatment with diuretics. However, with advanced interventional techniques and new minimally invasive repair procedures including percutaneous tricuspid valve implantation, an updated assessment of treatment options is essential.
Key Words: Tricuspid valve insufficiency, transcatheter therapy, valve reconstruction, valve replacement

Einführung

Die Prävalenz einer signifikanten, mässigen oder schweren Trikuspidalinsuffizienz (TI) beträgt ca. 0,6% in der Allgemeinbevölkerung und bis zu 3% nach dem 75. Lebensjahr, ähnlich wie bei der Aorten-stenose. Epidemiologische Studien deuten darauf hin, dass eine signifikante TI mit einer fast doppelt so hohen Sterblichkeit verbunden ist. Trotz der hohen Prävalenz und der schlechten Prognose wird sie nur selten operativ behandelt (1). Der Outcome bei operativer Sanierung hängt direkt mit der Funktion des linken (LV) und rechten Ventrikels (RV) und des Pulmonalarteriendrucks ab (2-4).
In der Vergangenheit wurde die Funktion der Trikuspidalklappe (TK) von der medizinischen Fachwelt als deutlich weniger wichtig erachtet als die Funktion der Aorten- und Mitralklappe. Ausserdem ging man davon aus, dass eine schwere TI mit alleiniger medikamentöser Therapie gut toleriert und kontrolliert werden kann. Die derzeitige Auffassung über die TK hat sich jedoch erheblich geändert.

Angesichts des hohen Risikos einer Trikuspidalklappenoperation (5, 6) und der schlechten Ergebnisse der konservativen Therapie (7) hat sich die kathetergestützte Trikuspidalintervention in jüngster Zeit als praktikable Alternative zur Chirurgie entwickelt. Zudem zeigten jüngste Studien, dass die Sterblichkeit im Spital, periprozedurale Komplikationen, sowie Dauer des Krankenhausaufenthalts und die medizinischen Kosten bei interventionellem Trikuspidal­repair im Vergleich zu den chirurgischen Methoden tiefer waren (8).

Im Folgenden werden die aktuell gängigen kathetergestützten Verfahren, die für die Reparatur oder den Ersatz der TK zur Verfügung stehen, sowie die damit verbundenen klinisch relevanten Studien erörtert.

Anatomie, Ätiologie und Symptome der Trikuspidalinsuffizienz

Die TK ist die grösste aller Herzklappen und in ihrer Morphologie sehr variabel. Der normale Trikuspidalanulus weist eine unebene D-förmige Struktur auf (9). Das vordere Segel, das eine viereckige Form hat, ist das grösste Segel und weist die grösste Bewegung auf, das hintere Segel, das eine dreieckige Form aufweist, ist das kürzeste. Das septale Segel, das halbkreisförmig ist und Einbuchtungen aufweist, ist das am wenigsten bewegliche Segel und ist direkt über dem interventrikulären Septum am Trikuspidalanulus befestigt (10). Eine kürzlich eingeführte neue Nomenklatur wird der Variabilität gerecht und berücksichtigt auch bikuspide, quadrikuspide und quindikuspide Konfigurationen in 5%, 39%, respektive 2% (11). Zusätzlich wurde die TI auch neu in 5 Schweregrade eingeteilt: reissend («torrential»), sehr schwer («massive»), schwer («severe»), mittelschwer («moderate») und leicht («mild») (12). Die TI ist in hohem Masse vom Ausmass der Dilatation des Klappenanulus abhängig (Abb. 1).

In ca. 90% der Fälle liegt eine sekundäre Genese vor, die Prävalenz nimmt dabei mit dem Alter zu (3, 9, 13, 14). Diese ist zumeist durch eine ischämische Herzkrankheit, Vorhofflimmern, Aorten- oder Mitralklappenerkrankungen, Kardiomyopathien oder pulmonale Erkrankungen verursacht. Eine wichtige Ursache ist auch die durch Schrittmacher- oder ICD-Elektroden induzierte TI. Ähnlich wie bei der Mitralklappe wird auch bei der TK zwischen der atriogenen und ventrikulogenen funktionellen TI unterschieden. Nur bei rund 10% der Patienten liegt eine primäre Aetiologie vor. Ursächlich dafür sind meist degenerative Veränderungen wie myxomatöse Degeneration (Prolaps), Endokarditis, Karzinoid-Syndrom, rheumatische Herzerkrankung oder Bestrahlung des Thorax, seltener kongenitale Ursachen wie eine Ebstein-Anomalie (13).

Zu den typischen Symptomen der TI gehören Müdigkeit und Leistungsreduktion, Atemnot, Appetitlosigkeit, Aszites und periphere Ödeme (13). Zur Verbesserung dieser Symptome werden in erster Linie Diuretika eingesetzt. Eine langjährige, hochdosierte Behandlung mit Diuretika zusammen mit der chronischen Rechtsherzinsuffizienz kann zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion (kardio-renales Syndrom), Leberfunktion und letztlich zu einem Nierenversagen und Leberzirrhose führen.

Behandlung der TI

Die Behandlung der TI ist komplex und sollte deshalb interdisziplinär im Heart Team evaluiert werden, um die optimale Lösung für jeden Patienten individuell definieren zu können. In vielen Fällen kann die defekte Herzklappe chirurgisch rekonstruiert werden. Dieser Eingriff wird meistens minimalinvasiv unter Verwendung der Herzlungenmaschine (HLM) vorgenommen und gilt heute als «Goldstandard». Bei einigen Patienten kommt eine chirurgische Lösung allerdings nicht in Frage, da die rechtsventrikuläre Funktion oder das operative Risiko prohibitiv sind. Für solche Fälle wurden wenig invasive Verfahren entwickelt, die am schlagenden Herzen angewandt werden.

Die Wahl der alternativen, katheterbasierten TK-Intervention (TTVI) ist ebenfalls komplex (Abb. 2). Neben den anatomischen Gegebenheiten ist auch ein umfassendes Verständnis der physiologischen und hämodynamischen Bedingungen wichtig für den Erfolg der Klappenintervention (Tab. 1) (15). Eine multimodale Evaluation, welche nicht-invasive und invasive Untersuchungen kombiniert, ist zentral und sollte idealerweise in einem euvolämen Patientenzustand durchgeführt werden. Dabei sind die zu erwartenden hämodynamischen Auswirkungen einer TTVI zu beachten: Eine Reduktion der TI erhöht akut die Nachlast des RV, was zu einer Verschlechterung der RV-Funktion führen kann. Langfristig zeigen sich aber auch eine Reduktion des RV-Volumens und Verbesserung der RV-Kontraktilität durch Reduktion der Volumenbelastung. Aktuelle Studien konnten trotz initial echokardiographischer Verschlechterung der RV-Funktion eine Verbesserung von Schlagvolumen und Herzminutenvolumen nach TTVI dokumentieren (16, 17).

Das Outcome nach TTVI hängt auch direkt von der Funktion anderer Organsysteme ab, insbesondere der Leber- und Nierenfunktion. Ein vorbestehendes hepato-kardiales Syndrom zeigte ein signifikant schlechteres Outcome nach TTVI hinsichtlich Mortalität und Re-Hospitalisationen wegen Herzinsuffizenz (18).

Transkatheter Trikuspidalklappen Interventionen (TTVI)

Unter katheterbasierte Verfahren fallen (in Analogie zu den Mitralklappenbehandlungen) Rekonstruktionsverfahren wie Implantation von Anuloplastie-Devices (Abb. 3), edge-to-edge repair (TEER, Abb. 3B und Abb. 4) und der interventionelle TK-Ersatz (Abb. 5). Abhängig von der zugrundliegenden valvulären Pathologie bieten sich auch kombinierte Eingriffe an, wie z.B. die direkte Ringanuloplastie mit anschliessender «edge-to-edge-repair». In kürzlich publizierten Studien haben TEER-Devices den echokardiografisch gemessenen Schweregrad der TI in 80-85% der Patienten von schwer auf moderat und davon in 30-50% der Fälle auf leicht reduziert. Gleichzeitig wurden eine signifikante klinische Besserung sowie eine Verbesserung der Lebensqualität dokumentiert (19, 20). Am effizientesten zeigte sich der orthotope Trikuspidalklappen-Ersatz, der bei 90% der Fälle den Schweregrad der TI auf mild oder weniger reduzieren konnte (21).

Transcatheter edge-to-edge valve repair (TEER)

Trikuspid-TEER ist aktuell das häufigste perkutane Verfahren für die Behandlung der TI. Weltweit sind hierfür zwei Implantate kommerziell erhältlich und in Europa für die Behandlung der Trikuspidalklappe zugelassen (CE Marktzulassung): TriClip (Abbott Vascular) und PASCAL (Edwards Lifesciences). Beide Devices folgen dem Prinzip des chirurgischen Alfieri-Stitch (edge-to-edge) und reduzieren die TI durch Koaptation der TK-Segel. In der Handhabung sind sie ähnlich: Der Zugang erfolgt über die Punktion der rechten Femoralvene und das Implantat wird über eine steuerbare Schleuse bis in den rechten Vorhof vorgeschoben. Das lenkbare Kathetersystem wird unter echokardiographischer und fluoroskopischer Kontrolle bis zur TK gesteuert. Die Orientierung und Zahl von implantierten Devices richtet sich nach der Art, Schweregrad und Anatomie der funktionellen und strukturellen Läsion. Am häufigsten werden die Implantate zwischen dem anterioren und septalen Segeln, seltener zwischen posterioren und septalen Segel platziert. Die Echokardiographie spielt eine entscheidende Rolle zur Auswahl anatomisch geeigneter Patienten, sowie intraprozedural zur Anleitung des Eingriffs (mittels TEE). Als geeignete Anatomien für eine TK-TEER gelten v.a. zentrale Jets zwischen dem anterioren und septalen Segel, ein Koaptations-Gap <7mm, ein umschriebener Prolaps oder Flail und eine trikuspide Klappenmorphologie (Tabelle 1). Eher ungeeignet sind Koaptations-Gaps >9mm, schwer verdickte oder verkalkte Segel, die anteroposteriore oder septoposteriore Hauptlokalisation des Jets, quadriskupide oder quindiskuspide Klappenmorphologien, sowie das Vorhandensein einer adhesiven Schrittmacher-Elektrode.

Der TriClip™ (Abbott Vascular) stellt eine modifizierte Form des seit 2008 in der Schweiz eingeführten MitraClip™ Systems dar und ist das erste Device, das eine breite klinische Anwendung erlangte. Um unterschiedlichen Patientenanatomien gerecht zu werden, gibt es TriClip™ in zwei verschiedenen Grössen. Da diese Prozedur am schlagenden Herz durchgeführt wird, kann der Interventionserfolg schon während dem Eingriff mittels TEE beurteilt werden. Die TRILUMINATE-Studie ist die erste randomisierte Studie, in welcher die TTVI mittels TriClip™ mit einer medikamentösen Therapie bei 350 Patienten mit schwerer TI verglichen wurde (20). Die TTVI führte zu einer deutlichen Reduktion der TI (leicht oder mittelschwer in 87% der Patienten). Zwar gab es keine Unterschiede bzgl. Gesamt-Mortalität oder Re-Hospitalisationen zwischen den beiden Gruppen, die Studie war allerdings nicht dafür gepowert. Die Resultate des vordefinierten primären hierarchischen Composite-Endpunktes fielen zugunsten der Device-Gruppe aus, wobei ausschlaggebend hierfür eine Verbesserung der Lebensqualität (gemäss Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire) in der Device Gruppe war. Zudem fand sich ein gradueller Zusammenhang zwischen Verbesserung der TI und subjektiver Besserung: Die besten subjektiven Resultate wurden in der Gruppe erzielt, in welcher die TTVI zu einer Abnahme der TI um 2 oder mehr Grade führte.

Das PASCAL-Reparatursystem (Edwards Lifesciences) ist in zwei Grössen erhältlich. Das PASCAL P10 Device verfügt über einen zentralen Spacer und zwei breitere Klammerarme, während das PASCAL Ace System über dünnere Klammerarme und einen schlankeren Spacer verfügt. Für den Einsatz in der Triksupidalklappe kommt aufgrund der anatomischen Komplexität und Fragilität der Trikuspidalklappe fast ausschliessen das PASCAL Ace System in Frage (22). Vorläufige Resultate der aktuell laufenden Studien (CLASP TR und TRICLASP) bei Patienten mit schwerer TI zeigten nach 30 Tagen eine Abnahme der TI auf lediglich leicht bis mittelschwer bei 86% bis 90% (23, 24). Der enddiastolische RV-Durchmesser wurde signifikant reduziert, während das LV-Schlagvolumen sowie der funktionelle Status, die körperliche Leistungsfähigkeit und Lebensqualität signifikant verbessert werden konnten. Weitere prospektive, randomisierte Studien, die den TriClip und das Pascal-Device mit optimaler medikamentöser Therapie und alternativen Methoden vergleichen, sind geplant.

Annuloplastie: Cardioband (Edwards Lifesciences)

Die Annuloplastie ist heutzutage ein Standardverfahren in der herzchirurgischen Behandlung der TK-Rekonstruktion. Als Transkatheter-Therapie muss sich die Annuloplastie noch etablieren. Da es sich um eine annuläre Behandlung handelt, zielt sie prinzipiell eher auf die Pathologie assoziiert mit annulärer Dilatation ab. Katheter-basierte Annuloplastie-Systeme lassen sich in Ring- (direkt oder indirekt), nahtbasierte und nicht nahtbasierte Systeme unterteilen. Präinterventionell sind gefährdete Strukturen im Interventionsgebiet mit Bildgebung und Herzkatheter zu beurteilen; die rechte Koronararterie (RCA), das Erregungsleitungssystem (AV-Knoten und rechtes His-Bündel), sowie das Ostium des Koronarsinus. Das Cardioband besteht aus einem adaptierbaren Dacronband, die Grösse des Bandes wird anhand von CT-Messungen bestimmt. Dieses wird vorhofseitig am anterioren Anulus mittels multipler Anker fixiert. Zur Sicherheit wird ein Führungsdraht in die RCA platziert, um eine Verletzung zu vermeiden. Sobald alle Anker eingesetzt sind, wird das System vom Band gelöst und entfernt (22). Unter Studienbedingungen lag das Risiko für eine RCA-Perforation oder einer Komplikation, die eine Stentimplantation erforderte bei 15 % (25, 26).

Transkatheter Trikuspidalklappen-Implantation

Die Transkatheter-TK-Implantation (Abb. 5) ermöglicht die Implantation einer biologischen Klappenprothese in TK-Position ohne den Einsatz einer HLM (Herz-Lungen-Maschine) und ohne chirurgischen Zugang (Sternotomie oder Thorakotomie). Grundsätzlich muss zwischen bereits operierten TK (nach Anuloplastie oder chirurgischem Trikuspidalklappenersatz) und nativen Klappen unterschieden werden: Valve-in-Valve-Eingriffe werden heute idR. mit Ballon-expandierbaren TAVI-Prothesen durchgeführt, welche ähnlich wie bei der Mitraklappe auch für die TK «zweckentfremdet» werden. Valve-in-Ring-Eingriffe sind allerdings bei der TK meist problematisch, da die implantierten chirurgischen Anuloplastie-Ringe idR nicht-geschlossen und uneben sind und daher kein gutes Widerlager für eine Katheter-gesteuerte Prothese darstellen.

Anspruchsvoller ist der orthotope Katheter-basierte Klappenersatz (Abb. 5B) bei der nativen TK. Die Verankerung der Prothese im Annulus ohne Beeinträchtigung der benachbarten anatomischen Strukturen (AV-Reizleitungs-System, RCA, Ostium des S. coronarius, etc.) bildet dabei die grösste Herausforderung. Unterschiedliche Modelle wurden in den letzten Jahren getestet. Aktuell am weitesten fortgeschritten ist das EVOQUE-System (Edwards Lifesciences). Diese selbst-expandierbare Bioprothese steht in verschiedenen Grössen zu Verfügung (44-52mm) und besteht aus Rinderperikard. Der Zugang erfolgt femoral-venös mittels Führungsdraht. Dieses Device weist eine geringe Radialkraft auf um schwere Reizleitungsstörungen oder RCA-Impingement zu vermeiden. Erste Resultate zeigen eine eindrückliche Reduktion der TI, in ca. 90% der Fälle auf leicht und weniger und eine erstaunlich tiefe 1-Jahres-Mortalität von 7-10% (21, 27).

Die EVOQUE ist die erste perkutan orthotop implantierbare Klappe, welche eine CE Zertifizierung für die Behandlung der TI bekommen hat (Oktober 2023).

Ein heterotoper Klappenersatz (Abb. 5A) ist bei schwer symptomatischen Patienten als palliativer Eingriff indiziert, bei denen alle anderen Verfahren ungeeignet oder mit zu hohem Risiko verbunden sind. Dabei erfolgt die Implantation der biologischen Klappen in die untere und/oder obere Hohlvene (uni- oder bikaval) ohne die TK selbst einzubeziehen. Der heterotope bikavale Trikuspidalklappen-Ersatz mittels TricValve (transcatheter bicaval valves system) führt zu einer akuten Reduktion der venösen Druckwerte und damit einer «Entstauung» im Systemkreislauf. Mittelfristig beobachtet man eine Verbesserung der Leistungsfähigkeit, der 6-min-Gehstrecke sowie ein rechtsventrikuläres Remodelling (28). Die TricValve ist ein seit Mai 2021 CE-zertifiziertes Medizinprodukt. Von Vorteil ist, dass diese unabhängig von der Morphologie der Trikuspidalklappe bzw. des Annulus oder des RV implantiert werden können. In der Tricus EURO-Studie konnte bei 35 Patienten eine 94%ige Erfolgsrate mit signifikanter Besserung der echokardiographischen Parameter, Verringerung des Lebervenenrückflusses und funktioneller Besserung gezeigt werden (28).

Bei hoher Gefahr einer Klappenthrombose infolge tiefer Druck- und Flussverhältnisse im rechten Herz ist nach Trikuspidalklappen-Implantation eine Antikoagulation indiziert (22).

Abkürzungen:
TI Trikuspidalinsuffizenz; LV Linker Ventrikel; RV Rechter Ventrikel; TK Trikuspidalklappe; ICD implantierbarer Kardioverter/Defibrillator; TTVI Transkatheter-Trikuspidalklappen-Eingriffe; TEER Transcatheter edge-to-edge valve repair; HLM Herz-Lungen-Maschine; TAVI Transkatheter-Aortenklappen-Implantation; TEE transösophageale Echokardiographie

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. univ. Hasan Hadzalic

Herzklinik Hirslanden
Witellikerstrasse 40
8032 Zürich

Prof. Dr. med. Roberto Corti

HerzKlinik Hirslanden
Witellikerstrasse 40
8032 Zürich

Prof. Dr. med. Oliver Gaemperli

HerzKlinik Hirslanden
Witellikerstrasse 40
8032 Zürich

Oliver.Gaemperli@hirslanden.ch

Die HerzKlinik Hirslanden wurde als erste Klinik in Europa als center of excellence für HeartTeam anerkannt und bietet entsprechende Workshops für nationale und internationale Herzklappenzentren.
Die Autoren erklären, dass dieser kurze Review unabhängig von kommerziellen oder finanziellen Beziehungen, die als potenzieller Interessenkonflikt ausgelegt werden könnten, durchgeführt wurde.

◆ Transkatheter-Eingriffe bieten für ein bestimmtes Patientengut eine gute, weniger invasive Alternative zur chirurgischen Sanierung. Dabei ist eine interdisziplinäre Evaluation im Heart Team essentiell.
◆ Die minimalinvasiven, katheterbasierten Verfahren ermöglichen es, dass eine frühzeitige Therapie der «forgotten valve» evaluiert wird.
◆ Je nach Patient, Symptomatik, Klappenmorphologie und Ursache der Insuffizienz sollte eine individuelle Therapiestrategie gewählt werden.
◆ Eine detaillierte prä- und periinterventionelle Bildgebung (insbesondere 3D-TEE und gegebenenfalls CT) sind für die Auswahl von Patient und Interventionstechnik von besonderer Bedeutung.
◆ Die aktuelle Studienlage ist vielversprechend und weist darauf hin, dass eine frühzeitigere Versorgung höhergradiger Trikuspidalinsuffizenzen die Mortalität, Symptome und den klinischen Verlauf signifikant verbessern kann.

 

1. Topilsky Y, Maltais S, Medina Inojosa J, Oguz D, Michelena H, Maalouf J, et al. Burden of Tricuspid Regurgitation in Patients Diagnosed in the Community Setting. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(3):433-42.
2. Wang N, Fulcher J, Abeysuriya N, McGrady M, Wilcox I, Celermajer D, Lal S. Tricuspid regurgitation is associated with increased mortality independent of pulmonary pressures and right heart failure: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2019;40(5):476-84.
3. Henning RJ. Tricuspid valve regurgitation: current diagnosis and treatment. Am J Cardiovasc Dis. 2022;12(1):1-18.
4. Chorin E, Rozenbaum Z, Topilsky Y, Konigstein M, Ziv-Baran T, Richert E, et al. Tricuspid regurgitation and long-term clinical outcomes. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2020;21(2):157-65.
5. Dreyfus J, Flagiello M, Bazire B, Eggenspieler F, Viau F, Riant E, et al. Isolated tricuspid valve surgery: impact of aetiology and clinical presentation on outcomes. Eur Heart J. 2020;41(45):4304-17.
6. Scotti A, Sturla M, Granada JF, Kodali SK, Coisne A, Mangieri A, et al. Outcomes of isolated tricuspid valve replacement: a systematic review and meta-analysis of 5,316 patients from 35 studies. EuroIntervention. 2022;18(10):840-51.
7. Taramasso M, Benfari G, van der Bijl P, Alessandrini H, Attinger-Toller A, Biasco L, et al. Transcatheter Versus Medical Treatment of Patients With Symptomatic Severe Tricuspid Regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2019;74(24):2998-3008.
8. Wang X, Ma Y, Liu Z, Fan X, Guan G, Pan S, et al. Comparison of outcomes between transcatheter tricuspid valve repair and surgical tricuspid valve replacement or repair in patients with tricuspid insufficiency. J Cardiothorac Surg. 2023;18(1):170.
9. Dahou A, Levin D, Reisman M, Hahn RT. Anatomy and Physiology of the Tricuspid Valve. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(3):458-68.
10. Yucel E, Bertrand PB, Churchill JL, Namasivayam M. The tricuspid valve in review: anatomy, pathophysiology and echocardiographic assessment with focus on functional tricuspid regurgitation. J Thorac Dis. 2020;12(5):2945-54.
11. Hahn RT, Weckbach LT, Noack T, Hamid N, Kitamura M, Bae R, et al. Proposal for a Standard Echocardiographic Tricuspid Valve Nomenclature. JACC Cardiovasc Imaging. 2021;14(7):1299-305.
12. Hahn RT, Zamorano JL. The need for a new tricuspid regurgitation grading scheme. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017;18(12):1342-3.
13. Hahn RT. Tricuspid Regurgitation. N Engl J Med. 2023;388(20):1876-91.
14. Rogers JH, Bolling SF. The tricuspid valve: current perspective and evolving management of tricuspid regurgitation. Circulation. 2009;119(20):2718-25.
15. Praz F, Muraru D, Kreidel F, Lurz P, Hahn RT, Delgado V, et al. Transcatheter treatment for tricuspid valve disease. EuroIntervention. 2021;17(10):791-808.
16. van den Enden AJM, Bastos MB, Schreuder JJ, Daemen J, Van Mieghem NM. Invasive Cardiomechanics During Transcatheter Edge-to-Edge Repair for Massive Tricuspid Regurgitation Using Biventricular Pressure-Volume Loop Monitoring. JACC Case Rep. 2021;3(18):1883-7.
17. Sannino A, Ilardi F, Hahn RT, Lancellotti P, Lurz P, Smith RL, et al. Clinical and Echocardiographic Outcomes of Transcatheter Tricuspid Valve Interventions: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Cardiovasc Med. 2022;9:919395.
18. Stolz L, Orban M, Besler C, Kresoja KP, Braun D, Doldi P, et al. Cardiohepatic Syndrome Is Associated With Poor Prognosis in Patients Undergoing Tricuspid Transcatheter Edge-to-Edge Valve Repair. JACC Cardiovasc Interv. 2022;15(2):179-89.
19. Mehr M, Taramasso M, Besler C, Ruf T, Connelly KA, Weber M, et al. 1-Year Outcomes After Edge-to-Edge Valve Repair for Symptomatic Tricuspid Regurgitation: Results From the TriValve Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12(15):1451-61.
20. Sorajja P, Whisenant B, Hamid N, Naik H, Makkar R, Tadros P, et al. Transcatheter Repair for Patients with Tricuspid Regurgitation. N Engl J Med. 2023;388(20):1833-42.
21. Webb JG, Chuang AM, Meier D, von Bardeleben RS, Kodali SK, Smith RL, et al. Transcatheter Tricuspid Valve Replacement With the EVOQUE System: 1-Year Outcomes of a Multicenter, First-in-Human Experience. JACC Cardiovasc Interv. 2022;15(5):481-91.
22. Blusztein DI, Hahn RT. New therapeutic approach for tricuspid regurgitation: Trans­catheter tricuspid valve replacement or repair. Front Cardiovasc Med. 2023;10:1080101.
23. Kodali SK, Hahn RT, Davidson CJ, Narang A, Greenbaum A, Gleason P, et al. 1-Year Out­comes of Transcatheter Tricuspid Valve Repair. J Am Coll Cardiol. 2023;81(18):1766-76.
24. Baldus S, Schofer N, Hausleiter J, Friedrichs K, Lurz P, Luedike P, et al. Transcatheter valve repair of tricuspid regurgitation with the PASCAL system: TriCLASP study 30-day results. Catheter Cardiovasc Interv. 2022;100(7):1291-9.
25. van Rosendael PJ, Kamperidis V, Kong WK, van Rosendael AR, van der Kley F, Ajmone Marsan N, et al. Computed tomography for planning transcatheter tricuspid valve therapy. Eur Heart J. 2017;38(9):665-74.
26. Korber MI, Landendinger M, Gercek M, Beuthner BE, Friedrichs KP, Puls M, et al. Transcatheter Treatment of Secondary Tricuspid Regurgitation With Direct Annuloplasty: Results From a Multicenter Real-World Experience. Circ Cardiovasc Interv. 2021;14(8):e010019.
27. Kodali S, Hahn RT, George I, Davidson CJ, Narang A, Zahr F, et al. Transfemoral Tricuspid Valve Replacement in Patients With Tricuspid Regurgitation: TRISCEND Study 30-Day Results. JACC Cardiovasc Interv. 2022;15(5):471-80.
28. Estevez-Loureiro R, Sanchez-Recalde A, Amat-Santos IJ, Cruz-Gonzalez I, Baz JA, Pascual I, et al. 6-Month Outcomes of the TricValve System in Patients With Tricuspid Regurgitation: The TRICUS EURO Study. JACC Cardiovasc Interv. 2022;15(13):1366-77