Management of Vulvar Cancer

Das Vulvakarzinom ist ein seltener bösartiger gynäkologischer Tumor, der vor allem bei älteren Frauen auftritt. Die häufigsten klinischen Symptome sind Juckreiz oder Schmerzen an der Vulva, die mit einem Knoten oder einem Geschwür einhergehen können. Es gibt keine Evidenz für ein Screening in einer unselektierten Population. Jede verdächtige Läsion sollte biopsiert werden, um eine Invasion auszuschliessen. Der häufigste Subtyp ist das Plattenepithelkarzinom, das 90 % der invasiven Vulvakarzinome ausmacht. Die Behandlung des Vulvakarzinoms hängt von der Histologie und dem chirurgischen Staging ab. Die primäre Behandlung des Vulvakarzinoms ist die Operation, aber eine primäre oder begleitende Chemoradiotherapie ist eine Alternative, insbesondere bei fortgeschrittenen Tumoren. Die Behandlung sollte individuell erfolgen und von einem multidisziplinären Team in einem Krebszentrum mit Erfahrung in der Behandlung von Vulvakarzinomen durchgeführt werden.

Vulvar cancer is a rare gynaecological malignancy that mainly affects older women. The most common clinical symptoms are vulvar pruritus or pain, which may be associated with a lump or an ulcer. There is no evidence to support screening in an unselected population. Any suspicious lesion should be biopsied to exclude invasion. The most common subtype is squamous cell carcinoma, which accounts for 90% of invasive vulvar cancers. Treatment of vulvar cancer depends on histology and surgical staging. Surgery is the main treatment for vulvar cancer, but primary or concurrent chemoradiotherapy is an alternative, especially for advanced tumors. Treatment should be individualised and carried out by a multidisciplinary team in a cancer centre experienced in treating vulvar cancer.
Key words: Vulvar cancer; Staging; Treatment; Surgery; Chemoradiotherapy

Introduction

Vulvar cancer is rare, accounting for approximately 4-6% of cancers diagnosed in the female genital tract and less than 1% of all cancers in women (1, 2). The 5-year survival rate for vulvar cancer that has not spread beyond the vulva is almost 87%, and drops to less than 50% if it has spread to surrounding tissues or organs and/or regional lymph nodes (1, 3). There are several different types of vulvar cancer, with squamous cell carcinoma (SCC) being the most common, accounting for about 90% of all vulvar cancers, followed by vulvar melanoma, adenocarcinoma, basal cell carcinoma, sarcoma and undifferentiated vulvar cancer (2-4). Vulvar SCC originates from the squamous epithelium of the vulva and is divided into HPV-dependent and HPV-independent subtypes (2-4). Other common risk factors in addition to HPV include 1. a history of anogenital cancer, especially cervical cancer, 2. vulvar lichen sclerosus and vulvar lichen planus, 3. HIV infection or a weakened immune system, 4. smoking, and chronic local irritation, for example from long-term pessary use (2-4).

Diagnostic workup and staging

The diagnosis of vulvar cancer involves several diagnostic tests including physical examination, colposcopy, tissue biopsy and imaging. The pathology report of the preoperative biopsy should include at least the histological type, depth of invasion, molecular testing for HPV, and p53 immunohistochemistry is recommended for HPV-independent carcinoma (4). Computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) scans may be helpful in identifying enlarged lymph nodes in the groin or pelvis, the extent of spread, or other metastases for treatment planning (5). Fluorodeoxyglucose positron emission tomography CT (PET-CT) can also be used to assess and detect inguinofemoral lymph node involvement and is additionally used when metastatic disease is suspected or in the recurrence scenario, particularly when exenteration is considered (4, 6).

Vulvar cancer can be staged using the FIGO staging system and TNM classification (Table 1). However, due to lack of evidence to base treatment on the FIGO 2021 staging, the TNM classification is advised (4).

Treatment algorithm

Vulvar cancer affects predominantly elderly women and comorbidities increasing with age may prove challenging when planning management. Current guidelines for the management of vulvar cancer are based on retrospective or comparative studies and, because of its rarity, on data from cervical cancer. The management of vulvar cancer should be individualised and provided by a multidisciplinary team in a cancer centre experienced in the management of vulvar cancer. This care should include sexual medicine and psycho-oncology to provide advice on post-treatment vaginal dysfunction.

Early stage

(FIGO: IA and TNM: T1a, N0, M0)
Radical local excision is recommended with the aim of achieving tumour-free pathological margins. A minimum pathological margin of >2-3 mm appears to be sufficient, but the optimal margin remains to be determined (4). In addition, patients with early stage disease (depth of invasion ≤1 mm) do not require deep groin treatment (4, 6). Depending on the extent of the disease, radical wide local excision, partial or complete radical vulvectomy or even pelvic exenteration may be used. If skin grafting is needed, it should be done by a multidisciplinary team with a plastic/reconstructive surgeon.

Adjuvant radiotherapy should be given when (1) invasive disease extends to the pathological margins of the primary tumour and further surgical excision is not possible, and (2) in the case of close but clear pathological margins, radiotherapy may be considered to reduce the incidence of local recurrence. There is currently no consensus on a pathological margin distance threshold below which adjuvant radiotherapy should be recommended (4). Adjuvant radiotherapy should be started within 6 weeks of surgery if possible.

Radiotherapy is mainly used in the adjuvant setting for early stage vulvar cancer. However, individual women who are unable to tolerate surgery may be treated with primary radiotherapy with or without chemotherapy (2, 4).

Locally advanced stage

(FIGO: IB-IVA and TNM: T1b, N0, M0 – T3, any N, M0)
Treatment of advanced vulvar cancer often involves several treatment modalities. Primary chemoradiotherapy should be considered in advanced stages to avoid exenterative surgery (4). Radiosensitising chemotherapy, preferably with weekly cisplatin, is recommended. In addition, individual women who are unfit for surgery may be treated with primary radiotherapy with or without chemotherapy.

Surgery remains the main treatment for locally advanced vulvar cancer. Radical local excision with inguinal treatment is recommended (2-4, 7). Sentinel lymph node sampling is recommended in patients with stage > pT1a and unifocal cancers < 4 cm, without obvious lymph node spread on clinical examination and imaging (Figure 1). A preoperative lymphoscintigram is recommended to allow preoperative identification, location and number of sentinel lymph nodes. A radioactive tracer is used to identify the sentinel lymph node, with optional use of blue dye or indocyanine green (4). Intraoperative assessment should be performed to avoid a second surgical procedure. There is a risk of missing micrometastases (≤2 mm), but inguinofemoral lymphadenectomy can be safely omitted in favour of radiotherapy for micrometastatic disease (4). An inguinofemoral lymphadenectomy of the affected area should be performed if metastatic disease (>2 mm) is detected in the sentinel lymph node or if no sentinel lymph node is found (2, 4). Bilateral sentinel lymph node sampling is required for tumours involving the midline, and if unilateral metastasis is detected, the incidence of contralateral metastasis is low and further treatment can be limited to the affected groin (4).
Inguinofemoral lymphadenectomy through a separate incision is recommended for tumours ≥ 4 cm and/or multifocal invasive disease. If the tumour is > 1 cm from the midline, ipsilateral inguinofemoral lymphadenectomy is recommended. In addition, contralateral inguinofemoral lymphadenectomy should be performed if the ipsilateral nodes show metastatic disease. Re-excision is the treatment of choice if the cancer extends to the pathological margins of the primary tumour (2-4).

Adjuvant radiotherapy to the vulva should be considered when 1. invasive disease extends to the pathological excision margins of the primary tumour and further surgical excision is not possible, and 2. to reduce the incidence of local recurrence in cases with close but clear pathological margins. In cases with > 1 metastatic lymph node and/or the presence of extracapsular lymph node involvement, adjuvant radiotherapy to the inguinofemoral region should be considered (2, 4).

Metastatic

(FIGO: IVA and TNM: Any T, any N, M1)
Metastatic vulvar cancer is a palliative condition. There are limited treatment options and no standard of care for metastatic vulvar cancer. Therefore, the best supportive care should be discussed with the patient as an alternative to medical treatment. As more than one third of vulvar cancer cases occur in older women, it is important to carefully assess the eligibility of these patients for cancer-specific treatment, taking into account overall life expectancy and specific goals related to the cancer diagnosis, before initiating a comprehensive pre-treatment evaluation (2, 4).
First-line platinum-based chemotherapy should be considered, with cisplatin or carboplatin and paclitaxel as the preferred regimen (2, 4). Based on the data from cervical cancer, adding pembrolizumab in cases with PD-L1 expression and CPS≥1 and/or bevacizumab to platinum-based chemotherapy may be considered in selected first-line patients, although these drugs are not approved for vulvar cancer (8). There is no standard treatment after progression to platinum-based first-line chemotherapy. Immune-checkpoint and epidermal growth factor receptor-targeted inhibitors may be considered as monotherapy. However, there is no specific approval for any of these drugs. Therefore, enrolment of metastatic vulvar cancer patients in clinical trials is strongly encouraged.

Treatment should be managed by a multidisciplinary team and early referral to a palliative care specialist is recommended. Palliative care may include medications, radiotherapy, surgery and psycho-oncological therapies that can lead to improved outcomes and quality of life (9).

Local recurrent disease

Restaging by CT (or PET-CT) of the thorax/abdomen/pelvis should be performed. The recommended treatment is radical excision when possible, followed by postoperative radiation in radiotherapy naive patients. Additionally, inguinofemoral lymphadenectomy should be performed if the depth of invasion is > 1 mm and previous sentinel lymph node removal only was performed (4). The indications for postoperative radiotherapy are comparable to those for the treatment of primary disease. If surgical treatment is not possible, chemoradiotherapy should be used (2, 4).

Follow-up

Local recurrences are most common in the first 2 years after treatment, and because therapy is highly dependent on further excision or radiotherapy, detection of recurrence as early as possible is necessary. Therefore, after primary surgical treatment, the ESGO vulvar cancer guidelines (4) recommend follow-up every 3-4 months for the first 2 years after the initial postoperative follow-up of 6-8 weeks, then every 6 months for the third and fourth years, and from then on long-term follow-up, which should include clinical examination of the vulva and groin with biopsy if suspected, and review of symptoms (10). Follow-up after definitive (chemo)radiotherapy is the same, with the exception of a first follow-up 10-12 weeks after completion of definitive (chemo)radiotherapy with CT or PET-CT to document complete remission. Close follow-up is also required to check for injury or tightness and scarring of vulvar and vaginal tissues. Some women may be advised to use vaginal dilators as a prophylactic measure.

PD Dr. med. Tibor A. Zwimpfer

Frauenklinik, Universitätsspital Basel
Spitalstrasse 21
4031 Basel

Prof. Dr. med. Viola Heinzelmann-Schwarz

Leiterin Frauenklinik & Gynäkologisches Tumorzentrum
Chefärztin Gynäkologie/Gyn. Onkologie
Frauenklinik
Universitätsspital Basel
Spitalstrasse 21
4031 Basel

viola.heinzelmann@usb.ch

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte angegeben.

◆ Vulvar cancer predominantly affects older women, and the increase in co-morbidities with age can be a challenge when planning treatment.
◆ Surgery is the mainstay of treatment for vulvar cancer, but primary or concurrent chemoradiotherapy is an alternative, particularly for advanced tumours.
◆ Management of vulvar cancer should be individualised and provided by a multidisciplinary team in a cancer centre experienced in managing vulvar cancer.

1. [https://www.cancer.net/cancer-types/vulvar-cancer/statistics].
2. Olawaiye AB, Cuello MA, Rogers LJ. Cancer of the vulva: 2021 update. Int J Gynaecol Obstet. 2021;155 Suppl 1(Suppl 1):7-18.
3. Koh WJ, Greer BE, Abu-Rustum NR, Campos SM, Cho KR, Chon HS, et al. Vulvar Cancer, Version 1.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2017;15(1):92-120.
4. Oonk MHM, Planchamp F, Baldwin P, Mahner S, Mirza MR, Fischerova D, et al. European Society of Gynaecological Oncology Guidelines for the Management of Patients with Vulvar Cancer – Update 2023. Int J Gynecol Cancer. 2023;33(7):1023-43.
5. Lin G, Chen CY, Liu FY, Yang LY, Huang HJ, Huang YT, et al. Computed tomography, magnetic resonance imaging and FDG positron emission tomography in the management of vulvar malignancies. Eur Radiol. 2015;25(5):1267-78.
6. Nikolic O, Sousa FAE, Cunha TM, Nikolic MB, Otero-Garcia MM, Gui B, et al. Vulvar cancer staging: guidelines of the European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Insights Imaging. 2021;12(1):131.
7. Lawrie TA, Patel A, Martin-Hirsch PP, Bryant A, Ratnavelu ND, Naik R, Ralte A. Sentinel node assessment for diagnosis of groin lymph node involvement in vulval cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(6):CD010409.
8. Colombo N, Dubot C, Lorusso D, Caceres MV, Hasegawa K, Shapira-Frommer R, et al. Pembrolizumab for Persistent, Recurrent, or Metastatic Cervical Cancer. N Engl J Med. 2021;385(20):1856-67.
9. Krakauer EL, Kane K, Kwete X, Afshan G, Bazzett-Matabele L, Ruthnie Bien-Aime DD, et al. Essential Package of Palliative Care for Women With Cervical Cancer: Responding to the Suffering of a Highly Vulnerable Population. JCO Glob Oncol. 2021;7:873-85.
10. Salani R, Khanna N, Frimer M, Bristow RE, Chen LM. An update on post-treatment surveillance and diagnosis of recurrence in women with gynecologic malignancies: Society of Gynecologic Oncology (SGO) recommendations. Gynecol Oncol. 2017;146(1):3-10.

19. Dezember 2023

Management von Vulvakarzinomen

Das Vulvakarzinom ist ein seltener bösartiger gynäkologischer Tumor, der vor allem bei älteren Frauen auftritt. Die häufigsten klinischen Symptome sind Juckreiz oder Schmerzen an der Vulva, die mit einem Knoten oder einem Geschwür einhergehen können. Es gibt keine Evidenz für ein Screening in einer unselektierten Population. Jede verdächtige Läsion sollte biopsiert werden, um eine Invasion auszuschliessen. Der häufigste Subtyp ist das Plattenepithelkarzinom, das 90 % der invasiven Vulvakarzinome ausmacht. Die Behandlung des Vulvakarzinoms hängt von der Histologie und dem chirurgischen Staging ab. Die primäre Behandlung des Vulvakarzinoms ist die Operation, aber eine primäre oder begleitende Chemoradiotherapie ist eine Alternative, insbesondere bei fortgeschrittenen Tumoren. Die Behandlung sollte individuell erfolgen und von einem multidisziplinären Team in einem Krebszentrum mit Erfahrung in der Behandlung von Vulvakarzinomen durchgeführt werden.

Einleitung

Das Vulvakarzinom ist selten und macht etwa 4-6 % der im weiblichen Genitaltrakt diagnostizierten Krebserkrankungen und weniger als 1 % aller Krebserkrankungen bei Frauen aus (1, 2). Die 5-Jahres-Überlebensrate bei einem Vulvakarzinom, das sich nicht über die Vulva hinaus ausgebreitet hat, beträgt fast 87 % und sinkt auf weniger als 50 %, wenn es sich auf umliegende Gewebe oder Organe und/oder regionale Lymphknoten ausgebreitet hat (1, 3). Es gibt verschiedene Arten von Vulvakarzinomen wobei das Plattenepithelkarzinom (SCC) am häufigsten vorkommt und etwa 90 % aller Vulvakarzinome ausmacht, gefolgt vom Vulvamelanom, Adenokarzinom, Basalzellkarzinom, Sarkom und undifferenziertem Vulvakarzinom (2-4). Ein vulväres SCC geht vom Plattenepithel der Vulva aus und wird in HPV-abhängige und HPV-unabhängige Subtypen unterteilt (2-4). Weitere häufige Risikofaktoren neben HPV sind 1. anogenitaler Krebs in der Vorgeschichte, insbesondere Gebärmutterhalskrebs, 2. Lichen sclerosus vulgaris und Lichen planus vulgaris, 3. eine HIV-Infektion oder ein geschwächtes Immunsystem, 4. das Rauchen und chronische lokale Reizungen, z. B. durch die langfristige Verwendung von Pessaren (2-4).

Diagnostische Abklärung und Stadieneinteilung

Die Diagnose von Vulvakarzinonem umfasst mehrere diagnostische Tests, darunter eine körperliche Untersuchung, Kolposkopie, Gewebebiopsie und Bildgebung. Der Pathologiebericht der präoperativen Biopsie sollte zumindest den histologischen Typ, die Tiefe der Invasion und einen molekularen Test auf HPV enthalten. Bei HPV-unabhängigen Karzinomen wird eine Immunhistochemie von p53 empfohlen (4). Computertomografien (CT) und Magnetresonanztomografien (MRT) können hilfreich sein, um vergrösserte Lymphknoten in der Leiste oder im Becken, das Ausmass der Ausbreitung oder andere Metastasen für die Behandlungsplanung zu identifizieren (5). Die Fluordesoxyglukose-Positronen-Emissions-Tomographie (PET-CT) kann ebenfalls zur Beurteilung und Erkennung von inguino-femoralem Lymphknotenbefall eingesetzt werden und wird zusätzlich bei Verdacht auf eine metastatische Erkrankung oder im Rezidivszenario verwendet, insbesondere wenn eine Exenteration erwogen wird (4, 6).

Das Vulvakarzinom kann anhand des FIGO-Staging-Systems und der TNM-Klassifikation eingeteilt werden (Tabelle 1). Da es jedoch keine ausreichenden Belege dafür gibt, die Behandlung auf das FIGO-Staging 2021 zu stützen, wird die TNM-Klassifikation empfohlen (4).

Behandlungsalgorithmus

Vulvakarzinome betreffen überwiegend ältere Frauen, und die mit dem Alter zunehmenden Komorbiditäten können eine Herausforderung für die Planung der Behandlung darstellen. Die derzeitigen Leitlinien für die Behandlung von Vulvakrebs beruhen auf retrospektiven oder vergleichenden Studien und – wegen der Seltenheit des Vulvakarzinoms – auf Daten von Gebärmutterhalskrebs. Die Behandlung des Vulvakarzinoms sollte individuell erfolgen und von einem multidisziplinären Team in einem Krebszentrum mit Erfahrung in der Behandlung von Vulvakarzinomen durchgeführt werden. Diese Betreuung sollte auch die Sexualmedizin und Psychoonkologie einschliessen, um bei vaginalen Dysfunktionen nach der Behandlung zu beraten.

Frühes Stadium

(FIGO: IA und TNM: T1a, N0, M0)
Es wird eine radikale lokale Exzision empfohlen mit dem Ziel, tumorfreie pathologische Ränder zu erreichen. Ein pathologischer Mindestrand von >2-3 mm scheint ausreichend zu sein, aber der optimale Rand ist noch nicht festgelegt (4). Darüber hinaus ist bei Patienten im Frühstadium der Erkrankung (Invasionstiefe ≤1 mm) keine Behandlung in der tiefen Leiste erforderlich (4, 6). Je nach Ausmass der Erkrankung kann eine radikale breite lokale Exzision, eine teilweise oder vollständige radikale Vulvektomie oder sogar eine Beckenexenteration durchgeführt werden. Wenn eine Hauttransplantation erforderlich ist, sollte sie von einem multidisziplinären Team mit einem plastischen/rekonstruktiven Chirurgen durchgeführt werden.

Eine adjuvante Strahlentherapie sollte durchgeführt werden, wenn (1) die invasive Erkrankung auf die pathologischen Ränder des Primärtumors übergreift und eine weitere chirurgische Entfernung nicht möglich ist und (2) bei engen, aber klaren pathologischen Rändern kann eine Strahlentherapie in Betracht gezogen werden, um die Häufigkeit eines Lokalrezidivs zu verringern. Derzeit gibt es keinen Konsens über einen Schwellenwert für den pathologischen Randabstand, unterhalb dessen eine adjuvante Strahlentherapie empfohlen werden sollte (4). Die adjuvante Strahlentherapie sollte nach Möglichkeit innerhalb von 6 Wochen nach der Operation begonnen werden.

Die Strahlentherapie wird hauptsächlich als adjuvante Therapie bei Vulvakrebs im Frühstadium eingesetzt. Einzelne Frauen, die eine Operation nicht vertragen, können jedoch mit einer primären Strahlentherapie mit oder ohne Chemotherapie behandelt werden (2, 4).

Lokal fortgeschrittenes Stadium

(FIGO: IB-IVA und TNM: T1b, N0, M0 – T3, jedes N, M0)
Die Behandlung des fortgeschrittenen Vulvakarzinoms umfasst häufig mehrere Behandlungsmodalitäten. In fortgeschrittenen Stadien sollte eine primäre Chemoradiotherapie in Betracht gezogen werden, um eine exenterative Operation zu vermeiden (4). Eine radiosensibilisierende Chemotherapie, vorzugsweise mit wöchentlichem Cisplatin, wird empfohlen. Darüber hinaus können einzelne Frauen, die für eine Operation ungeeignet sind, mit einer primären Strahlentherapie mit oder ohne Chemotherapie behandelt werden.

Bei lokal fortgeschrittenem Vulvakarzinom bleibt die Chirurgie die Hauptbehandlung. Empfohlen wird die radikale lokale Exzision mit inguinaler Behandlung (2-4, 7). Eine Sentinel-Lymphknotenentnahme wird bei Patientinnen mit einem Stadium > pT1a und unifokalen Karzinomen <4 cm ohne offensichtliche Lymphknotenausbreitung bei klinischer Untersuchung und Bildgebung empfohlen (Abbildung 1). Ein präoperatives Lymphszintigramm wird empfohlen, um die präoperative Identifizierung, Lage und Anzahl der Sentinel-Lymphknoten zu ermöglichen. Zur Identifizierung des Sentinel-Lymphknotens wird ein radioaktiver Tracer verwendet, optional mit blauem Farbstoff oder Indocyaningrün (4). Um einen zweiten chirurgischen Eingriff zu vermeiden, sollte eine intraoperative Beurteilung durchgeführt werden. Es besteht die Gefahr, dass Mikrometastasen (≤2 mm) übersehen werden, aber eine inguinofemorale Lymphadenektomie kann bei mikrometastatischen Erkrankungen sicher zugunsten einer Strahlentherapie unterlassen werden (4). Eine inguinofemorale Lymphadenektomie des betroffenen Bereichs sollte durchgeführt werden, wenn im Sentinel-Lymphknoten eine metastatische Erkrankung (>2 mm) festgestellt wird oder wenn kein Sentinel-Lymphknoten gefunden wird (2, 4). Bei Tumoren, die die Mittellinie betreffen, ist eine bilaterale Sentinel-Lymphknotenentnahme erforderlich. Wird eine einseitige Metastasierung festgestellt, ist die Inzidenz einer kontralateralen Metastasierung gering und die weitere Behandlung kann auf die betroffene Leiste beschränkt werden (4).

Eine inguinofemorale Lymphadenektomie durch eine separate Inzision wird bei Tumoren ≥ 4 cm und/oder multifokaler invasiver Erkrankung empfohlen. Befindet sich der Tumor > 1 cm von der Mittellinie entfernt, wird eine ipsilaterale inguinofemorale Lymphadenektomie empfohlen. Darüber hinaus sollte eine kontralaterale inguinofemorale Lymphadenektomie durchgeführt werden, wenn die ipsilateralen Knoten eine metastatische Erkrankung aufweisen. Eine erneute Exzision ist die Behandlung der Wahl, wenn der Krebs auf die pathologischen Ränder des Primärtumors übergreift (2-4).

Eine adjuvante Strahlentherapie der Vulva sollte in Betracht gezogen werden, wenn erstens die invasive Erkrankung bis zu den pathologischen Exzisionsrändern des Primärtumors reicht und eine weitere chirurgische Exzision nicht möglich ist, und zweitens, um die Inzidenz von Lokalrezidiven in Fällen mit engen, aber klaren pathologischen Rändern zu verringern. In Fällen mit mehr als einem metastatischen Lymphknoten und/oder extrakapsulärem Lymphknotenbefall sollte eine adjuvante Strahlentherapie der inguinofemoralen Region in Betracht gezogen werden (2, 4).

Metastasiert

(FIGO: IVA und TNM: Jedes T, jedes N, M1)
Ein metastasierendes Vulvakarzinom ist eine palliative Erkrankung. Es gibt nur begrenzte Behandlungsmöglichkeiten und keine Standardbehandlung für ein metastasiertes Vulvakarzinom. Daher sollte mit der Patientin die beste unterstützende Pflege als Alternative zur medizinischen Behandlung besprochen werden. Da mehr als ein Drittel der Fälle von Vulvakarzinomen bei älteren Frauen auftreten, ist es wichtig, die Eignung dieser Patientinnen für eine krebsspezifische Behandlung sorgfältig zu prüfen, wobei die allgemeine Lebenserwartung und die spezifischen Ziele im Zusammenhang mit der Krebsdiagnose zu berücksichtigen sind, bevor eine umfassende Bewertung vor der Behandlung eingeleitet wird (2, 4).
Als Erstlinientherapie sollte eine platinbasierte Chemotherapie in Betracht gezogen werden, wobei Cisplatin oder Carboplatin und Paclitaxel das bevorzugte Regime darstellen (2, 4). Auf der Grundlage der Daten zum Gebärmutterhalskrebs kann bei ausgewählten Patientinnen in der Erstlinie eine platinbasierte Chemotherapie mit Pembrolizumab bei PD-L1-Expression und CPS≥1 und/oder Bevacizumab erwogen werden, obwohl diese Medikamente nicht für Vulvakarzinome zugelassen sind (8). Es gibt keine Standardbehandlung nach Fortschreiten der Erkrankung nach einer platinbasierten Erstlinien-Chemotherapie. Immun-Checkpoint-Inhibitoren und auf den epidermalen Wachstumsfaktorrezeptor gerichtete Inhibitoren können als Monotherapie in Betracht gezogen werden. Es gibt jedoch keine spezifische Zulassung für eines dieser Medikamente. Daher wird die Teilnahme von Patientinnen mit metastasiertem Vulvakarzinom an klinischen Studien dringend empfohlen.

Die Behandlung sollte von einem multidisziplinären Team durchgeführt werden, wobei eine frühzeitige Überweisung an einen Spezialisten für Palliativmedizin empfohlen wird. Die Palliativmedizin kann Medikamente, Strahlentherapie, chirurgische Eingriffe und psychoonkologische Therapien umfassen, die zu einer Verbesserung des Behandlungsergebnisses und der Lebensqualität führen können (9).

Lokal rezidivierende Erkrankung

Ein Restaging mittels CT (oder PET-CT) von Thorax/Abdomen/Becken sollte durchgeführt werden. Die empfohlene Behandlung ist die radikale Exzision, wenn möglich, gefolgt von einer postoperativen Bestrahlung bei Patientinnen, die zuvor keine Strahlentherapie erhalten. Zusätzlich sollte eine inguinofemorale Lymphadenektomie durchgeführt werden, wenn die Invasionstiefe >1 mm beträgt und zuvor nur eine Sentinel-Lymphknotenentfernung durchgeführt wurde (4). Die Indikationen für eine postoperative Strahlentherapie sind vergleichbar mit denen für die Behandlung der Primärerkrankung. Wenn eine chirurgische Behandlung nicht möglich ist, sollte eine Radiochemotherapie durchgeführt werden (2, 4).

Follow-up

Lokalrezidive treten am häufigsten in den ersten zwei Jahren nach der Behandlung auf, und da die Therapie in hohem Masse von einer weiteren Exzision oder Strahlentherapie abhängt, muss ein Rezidiv so früh wie möglich erkannt werden. Daher empfehlen die ESGO-Leitlinien für Vulvakrebs (4) nach der primären chirurgischen Behandlung eine Nachsorge alle 3 bis 4 Monate für die ersten 2 Jahre nach der ersten postoperativen Nachsorge von 6 bis 8 Wochen, dann alle 6 Monate für das dritte und vierte Jahr und von da an eine langfristige Nachsorge, die eine klinische Untersuchung der Vulva und der Leistengegend mit Biopsie bei Verdacht und eine Überprüfung der Symptome umfassen sollte (10). Die Nachsorge nach definitiver (Chemo-)Strahlentherapie ist die gleiche, mit Ausnahme einer ersten Nachsorge 10-12 Wochen nach Abschluss der definitiven (Chemo-)Strahlentherapie mit CT oder PET-CT zur Dokumentation der vollständigen Remission. Eine engmaschige Nachsorge ist auch erforderlich, um Verletzungen, Spannungszustände und Vernarbungen des Vulva- und Vaginalgewebes festzustellen. Einigen Frauen kann empfohlen werden, prophylaktisch Vaginaldilatatoren zu verwenden.

PD Dr. med. Tibor A. Zwimpfer

Frauenklinik, Universitätsspital Basel
Spitalstrasse 21
4031 Basel

Prof. Dr. med. Viola Heinzelmann-Schwarz

Leiterin Frauenklinik & Gynäkologisches Tumorzentrum
Chefärztin Gynäkologie/Gyn. Onkologie
Frauenklinik
Universitätsspital Basel
Spitalstrasse 21
4031 Basel

viola.heinzelmann@usb.ch

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte angegeben.

◆ Das Vulvakarzinom betrifft überwiegend ältere Frauen, und die mit dem Alter zunehmenden Komorbiditäten können eine Herausforderung für die Behandlungsplanung darstellen.
◆ Die Chirurgie ist die Hauptstütze der Behandlung des Vulvakarzinoms aber eine primäre oder gleichzeitige Radiochemotherapie ist eine Alternative, insbesondere bei fortgeschrittenen Tumoren.
◆ Die Behandlung des Vulvakarzinoms sollte individuell erfolgen und von einem multidisziplinären Team in einem Krebszentrum mit Erfahrung in der Behandlung des Vulvakarzinoms durchgeführt werden.

15. Dezember 202315. Dezember 2023

Management kleiner Nierentumore

Mit der zunehmenden Anwendung von Schichtbildverfahren stieg die Inzidenz von kleinen Nierentumoren in den letzten Dekaden deutlich an. Was ist zu tun, wenn ein solcher Befund erhoben wird? In keinem Fall ist eine überstürzte Handlung notwendig und die Beurteilung an einem erfahrenen Zentrum ist der erste sinnvolle Schritt, denn nicht alle diese Befunde sind wirklich maligne und ein relevanter Anteil der tatsächlich malignen Befunde bedarf keiner unmittelbaren Therapie. Die Minderheit der wirklich signifikanten Karzinome muss aber identifiziert und therapiert werden. Dementsprechend bestehen mehrere Therapie-Strategien, welche von Beobachtung bis hin zu verschiedenen aktiven Behandlungen reichen. Die Entscheidung muss im Rahmen der Gesamtkonstellation, welche Patienten- und Tumor-Faktoren berücksichtigt, getroffen werden. Dieser Artikel gibt eine kurze Übersicht zum Thema.

Due to the increased use of CT / MRI imaging, the incidence of small renal masses (SRM) during the last decades increased substantially. How to go on in such situations? Usually, there is no rush and an assessment in an experience center is an appropriate first step. Not all SRM are malignant and a relevant proportion of the malignant lesions do not require immediate treatment. However, the minority of significant carcinomas must be identified and treated. Based on that, there exist various management strategies reaching from surveillance to different active treatment modalities. The decision must be based on the overall situation taking into account patient- as well as lesion-factors. This article gives a short overview over this topic.
Keywords: small renal masses, selection, active surveillance, ablative techniques, partial nephrectomy

Einleitung

Durch den vermehrten Einsatz von Schicht-Bildgebungen wie CT oder MRI kam es in den letzten Dekaden zu einem deutlichen Anstieg der Inzidenz von kleinen Nierenläsionen unklarer Dignität, im angelsächsischen SRM (small renal mass) genannt (1). Solche sind meist zufällig detektierte, kontrastmittelaufnehmende Läsionen ≤4cm, solide oder komplex-zystisch und somit bildmorphologisch verdächtig auf ein klinisches T1a Nierenzellkarzinom (2). Bei diesen Läsionen handelt es sich um eine heterogene Gruppe von Tumoren, wobei 20-30% benigne und 70-80% maligne sind (3, 4). Von den bösartigen Tumoren stellt die Mehrzahl (80%) Niedrig-Risiko Karzinome dar (5) mit entsprechend tiefem Metastasierungs-Risiko (6), etwa 20% sind aber high grade Karzinome mit Invasions- und Metastasierungs-Potenzial (4). Mit anderen Worten, von zehn dieser inzidentell diagnostizierten kleinen Nierentumoren sind im Durchschnitt bis zu drei gutartig, von den sieben Bösartigen haben aber nur ein bis zwei ein höheres aggressives Potenzial. Das Gesamtrisiko einer Metastasierung in dieser Gesamt-Tumorgruppe liegt <2% bei reiner Beobachtung (7). Somit ist die richtige Selektion an zu treffenden Massnahmen von grösster Wichtigkeit, um sowohl Über- als auch Unter-Behandlung zu vermeiden; das Management einer SRM ist abhängig von mehreren Faktoren, die wesentlichsten sind i) die bildmorphologischen Charakteristika der SRM, ii) Patientenfaktoren wie Alter, respektive Lebenserwartung aber auch Patientenpräferenz, iii) Co-Morbiditäten wie vorausgehende oder bestehende Malignome oder Niereninsuffizienz, iv) Vor-Operationen im Abdomen sowie v) allfällige Resultate einer bioptischen Abklärung der SRM. Diese Arbeit soll diese Aspekte im Management einer SRM beleuchten und die aktuellen Behandlungsstrategien kurz darstellen.

Bildmorphologie der SRM

Die bildgebende Grundlage für die Beurteilung einer SRM ist entweder eine qualitativ hochwertige CT oder MRI-Untersuchung nativ sowie mit Kontrastmittel. Beide Verfahren haben gewisse Vor- und Nachteile, eine eindeutige Überlegenheit der einen gegenüber der anderen gibt es nicht (9). Die wichtigen Aspekte hier sind i) der allfällige Nachweis von Fettgewebe, welcher richtungsweisend für ein Angio-Myolipom und somit eine gutartige Läsion wäre, ii) das Kontrastmittelverhalten, wobei eine deutliche Anreicherung eine Malignität wahrscheinlicher macht, iii) die Charakterisierung allfälliger zystischer Läsionen basierend auf der Bosniak-Klassifikation (10) sowie iv) die Beschreibung der Tumor-Komplexität, z.B. unter Verwendung der RENAL Scores. Aus letzterer Information lässt sich insbesondere auch eine Einschätzung der Komplexität einer allfälligen chirurgischen Intervention abschätzen. Tumoren <3cm zeigen verglichen mit SRM von 3-4cm ein noch geringeres Risiko für Malignität oder aggressives biologisches Verhalten (6, 11). Liegen bereits mehrere Bilder vor und erlauben somit eine Aussage über die Dynamik, so ist ein rasches Wachstum (>5mm pro Jahr) ebenfalls ein Zeichen für Malignität und aggressives Verhalten. Als letzter Aspekt und somit v) sollte die Klinik berücksichtigt werden, bei Fieber und Infekt-Zeichen kommt differentialdiagnostisch eine entzündliche Genese (Abszess/Pyelonephritis) in Betracht. Ansonsten gibt es aber keine weiteren bildmorphologischen Aspekte, welche eine verlässliche Aussage in Hinblick auf die reale biologische Aggressivität der SRM ableiten liessen.

Biopsie der Nierentumoren

Die Empfehlungen der führenden Guidelines der ASCO, der AUA, der NCCN und der EAU für oder gegen eine Biopsie einer SRM sind nicht einheitlich. Generell wird die Biopsie der SRM immer dann empfohlen, wenn die Resultate das weitere Management beeinflussen würden oder abgeraten, wenn die Resultate keinen Einfluss darauf hätten. Somit wird übereinstimmend die Biopsie empfohlen i) bei vorausgegangenen oder gegenwärtig bestehenden Zweitmalignomen, um eine entsprechende Metastase auszuschliessen oder zu beweisen sowie ii) vor Anwendung eines ablativen Verfahrens (Details hierzu unten). Übereinstimmend abgeraten wird von einer Biopsie bei i) co-morbiden und gebrechlichen Patienten, welche ohnehin nur für ein konservatives Management qualifizieren, ii) bei Tumoren, welche vom Urothel ausgehen (und somit der Verdacht auf ein Urothelkarzinom besteht), iii) bei mehrheitlich zystischen Tumoren und iv), wenn ein chirurgisches Verfahren angewendet werden wird, unabhängig vom Resultat. Das Risiko einer Zellverschleppung durch die Biopsie (sogenanntes «Seeding») wurde lange kontrovers diskutiert, mit moderner Technik (sogenannte «co-axial sheath method») ist dieses Risiko aber verschwindend klein und entsprechend vernachlässigbar (12). Der positive prädiktive Wert der Biopsie ist ausgezeichnet mit 99.8%, eine wichtige Limitation ist allerdings der deutlich schlechtere negative prädiktive Wert, wobei bei einem Drittel der tumornegativen Biopsien in der definitiven Pathologie trotzdem Malignität nachgewiesen werden kann (13); man spricht hier auch von sogenannt nicht diagnostischen Biopsien. Diese Aspekte müssten bei der Entscheidung für oder gegen eine Biopsie klar berücksichtigt werden.

Die Behandlungs-Strategien der SRM

Die Management-Optionen einer SRM beinhalten prinzipiell Beobachtungstrategien und aktive Behandlungen. Bei der Beobachtung wiederum kann eine palliative Ausrichtung im Sinne eines Watchful Waitings und eine kurative Ausrichtung im Sinne einer Active Surveillance unterschieden werden – analog dem Vorgehen beim Prostatakarzinom. Bei den aktiven Therapien kommen die Nierenteilresektion oder ein thermo-ablatives Verfahren in Betracht, bei ansonsten inoperablen Patienten zunehmend auch die stereotaktische ablative Radiotherapie. Die verschiedenen Vor- und Nachteile dieser Strategien müssen im individuellen Einzelfall gut abgewogen werden und insbesondere der Gesamtsituation angepasst sein.

Nierenteilresektion

Die Nierenteilresektion mit Entfernung des Tumors unter Schonung des gesunden Nierengewebes ist die gegenwärtige Goldstandard-Strategie für malignom-verdächtige SRM und Wunsch nach definitiver Therapie (14). Der onkologische Outcome ist sehr gut, das Risiko für Niereninsuffizienz klein sowie auch die Komplikationsraten, sofern der Eingriff an einem Zentrum mit entsprechender Erfahrung durchgeführt wird. Eine vollständige Nephrektomie sollte nur dann durchgeführt werden, wenn eine Teilresektion aus technischen Gründen mit unvernünftigem Risiko verbunden wäre und präoperativ eine normale Gesamt-Nierenfunktion besteht.

Ablations-Techniken

Thermische Ablations-Techniken (Kryotherapie (Kälte) oder Radio-Frequenzablation (Hitze)) sind valide und wertvolle Alternativen zur Nierenteilresektion, optimalerweise für SRM <3cm und in all jenen Fällen, in welchen Patienten nicht für eine Nierenteilresektion qualifizieren oder diese nicht wünschen. Vor einer Thermo-Ablation muss eine Biopsie der SRM durchgeführt werden. Falls diese nicht im Vorfeld stattgefunden hat, muss diese spätestens im Rahmen, respektive unmittelbar vor der Ablation durchgeführt werden. Der onkologische Outcome ist der Nierenteilresektion insgesamt unterlegen, hauptsächlich bei Tumoren >3cm; bei Tumoren <2cm ist die Tumorkontrolle vergleichbar. Eine engmaschige Active Surveillance nach Ablation ist deshalb zwingend notwendig. Die Ablation kann aber mehrfach wiederholt werden, was neben der minimalen Invasivität dieser Methode ein weiterer Vorteil ist.

Stereotaktische ablative Radiotherapie

Dieses Verfahren kann bei ansonsten inoperablen Patienten angewendet werden und erste Studiendaten zeigen eine gute lokale Kontrolle mit über 97% (15). Obwohl diese Resultate vielversprechend sind, werden Daten aus randomisierten Studien benötigt, um die Evidenz zu erhärten.

Aktive Überwachung (Active Surveillance)

Diese Strategie ist eine Alternative für eine unmittelbare aktive Behandlung, insbesondere für SRM <2cm und immer dann, wenn die Risiken einer Intervention oder die Gesamtsituation mit relevanten Co-Morbiditäten den onkologischen Benefit einer aktiven Therapie in Frage stellen. Die Ausrichtung dieser Beobachtungsstrategie ist aber prinzipiell kurativ. Basierend auf der häufig indolenten Natur der SRM und der generell langsamen Wachstumsrate (16) kann diese Strategie eigentlich auch bei allen therapie-willigen und -fähigen Patientinnen und Patienten mit SRM <2cm und bei ausgewählten Fällen auch bei SRM bis 4cm (14) in Betracht gezogen werden.

Abkürzungen: ASCO: American Society of Clinical Oncology; AUA: American Urological Association; NCCN: National Comprehensive Cancer Network; EAU: European Association of Urology, SRM: small renal mass; CT: Computer-Tomographie; MRI: Magnet-Resonanz-Bildgebung

Zweitabdruck aus «info@onco-suisse» 07-2023

PD Dr. med.Martin H. Umbehr

Klinik für Urologie
Stadtspital Zürich
Birmensdorferstrasse 497
8063 Zürich

Prof. Dr. med. Michael Müntener

Klinik für Urologie
Stadtspital Zürich
Birmensdorferstrasse 497
8063 Zürich

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ Aufgrund der häufig angewendeten Schichtbildverfahren hat die Inzidenz von kleinen Nierentumoren (SRM; ≤4cm) in den letzten Dekaden massiv zugenommen.
◆ Die SRM stellen eine heterogene Gruppe von Tumoren dar, wobei 20-30% benigne und 70-80% maligne sind.
◆ Von den tatsächlich bösartigen Tumoren zeigen nur ca. 20-30% ein höher aggressives Verhalten, während die verbliebenen 70-80% nicht immer einer unmittelbaren Therapie bedürften.
◆ Basierend hierauf ist die richtige Selektion an Patienten, welche eine aktive Behandlung brauchen wichtig, genauso wichtig ist aber auch die Selektion von Patienten, welche dies nicht brauchen und mit einer aktiven Beobachtung sicher kontrolliert werden können; die richtige Selektion ist der Schlüssel zur Vermeidung von Unter- wie auch Übertherapie.

1. Nguyen MM. The evolving presentation of renal carcinoma in the United States: trends from the Surveillance, Epidemiology, and End Results program. J Urol 2006; 176:2397-2400.
2. Finelli A. Management of small renal masses: American Society of Clinical Oncology clinical practice guidline. J Clin Oncol 35: 668-680.2017.
3. Kutikov A. Incidence of benign pathologic findings at partial nephrectomy for solitary renal mass presumed to be renal cell carcinoma on preoperative imaging. Urology. 2006; 68:737-740
4. Bhindi B. Are we using the best tumor size cut-points for renal cell carcinoma staging? Urology 109:121-126, 2017.
5. Rothman J. Histopathological characteristic s of localized renal cell carcinoma correlate with tumor size: a SEER analysis. J Urol. 2009; 181:29-33.
6. Thompson RH. Metastatic renal cell carcinoma risk according tumor size. J Urol. 2009; 182:41-45.
7. Smaldone MC. Small renal masses progressing to metastases under active surveillance. A systematic review and pooled analysis. Cancer. 2012; 118:997-1006
8. Pierorazio PM. Management of Ronal Masses and Localized Renal Cancer, Agency for Healthcare Research and Quality, Rockwill 2016
9. Beer AJ. Comparison of 16-MDCT and MRI for characterization of kidney lesions. AJR Am J Roentgenol 2006; 186:1639
10. Israel GM. An update of the Bosniak renal cyst classification system. Urology 2005; 66:484
11. Thompson RH. Tumor size is associated with malignant potential in renal cell carcinoma cases. J Urol 2009; 181:2033
12. Mullins JK. Renal cell carcinoma seeding of a percutaneous biopsy tract. Can Urol Assoc J 7: E176-E179, 2013.
13. Sanchez A. Current Management of Small Renal Masses Including Patient Selection, Renal Tumor Biopsy, Active Surveillance, and Thermal Ablation. J Clin Oncol 36:3591-3600. 2018.
14. Campell S. Renal Mass and Localized Renal Cancer: AUA Guideline. J Urol 2017; 198:520.
15. Correa, R.J.M., et al. The Emerging Role of Stereotactic Ablative Radiotherapy for Primary Renal Cell Carcinoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Eur Urol Focus, 2019. 5: 958.
16. Pierorazio PM. Rive-year analysis of a multi-institutional prospective clinicl trial of delayed intervention and surveillance for small renal masses: the DISSRM registry. Eur Urol 2015; 68:408.

15. Dezember 2023

Multiple Sklerose für den Hausarzt – wann daran denken

Die Multiple Sklerose ist die häufigste autoimmun vermittelte ZNS-Erkrankung und betrifft vor allem junge Frauen. Charakteristisch ist ein schubförmiger Verlauf. Schübe können sich variabel äussern, häufige Erstsymptome sind eine Optikusneuritis oder Sensibilitätsstörungen. Als bildmorphologisches Korrelat finden sich im MRI der Neuroachse herdförmig verteilte demyelinisierende Läsionen. Neben der Akuttherapie im Falle eines Schubs stehen mittlerweile zahlreiche verlaufsmodifizierende Präparate zur Verfügung, mit denen der Krankheitsverlauf massgeblich beeinflusst werden kann.

Multiple sclerosis is the most common autoimmune-mediated CNS disease and primarily affects young women. A relapsing-remitting course of the disease is characteristic. Relapse symptoms are highly variable, common initial symptoms are optic neuritis or sensory disturbances. Focally distributed demyelinating lesions are typical findings in the MRI of the neuroaxis. In addition to acute treatment options in case of a relapse, numerous disease-modifying drugs with significant impact on disease progression have become available.
Key Words: Multiple sclerosis, McDonald criteria, immune modulation

Fallvignette

Eine 24-jährige Psychologiestudentin stellt sich in ihrer Hausarztpraxis aufgrund einer seit circa drei Wochen bestehenden Ungeschicklichkeit der rechten Hand vor. Zunächst sei ihr dies nur beim Klavierspielen aufgefallen, letzte Woche sei ihr dann jedoch zweimalig ein Glas beinahe aus der Hand gerutscht, sodass sie nun zunehmend beunruhigt sei. Bei Berührung beschreibt sie ein verändertes, pelziges Gefühl der Hand. Welche Schritte leiten Sie ein und was könnte dieser Symptomatik zugrunde liegen?

Allgemeines

Die Multiple Sklerose (MS) ist eine der häufigsten autoimmunen Erkrankungen bei jungen Menschen und die häufigste autoimmun vermittelte chronisch-entzündliche ZNS-Erkrankung überhaupt. Alleine in der Schweiz sind etwa 15’000 Menschen betroffen (1). Die Erkrankung ist charakterisiert durch einen meist schubförmigen Verlauf und ein herdförmiges Läsionsmuster in der MR-Bildgebung. Die Multiple Sklerose tritt häufiger bei Frauen als bei Männern auf (Geschlechterverhältnis 3:1). In 80% der Fälle manifestiert sie sich erstmalig im jungen Erwachsenenalter, zwischen 20 und 40 Jahren (2). Die Ätiologie ist bislang nur unvollständig verstanden. Neben der immunologischen Autoreaktivität werden bei familiärer Häufung eine genetische Prädisposition sowie Umweltfaktoren (Vitamin-D-Mangel, Übergewicht, Rauchen) diskutiert. Eine EBV-Infektion kann das Risiko, an einer MS zu erkranken, erheblich erhöhen. Pathophysiologisch kommt es primär zur inflammatorischen Demyelinisierung von Nervenfasern mit sekundär axonalem Schaden.

Klinik

Das klinische Bild ist – abhängig von der Läsionslokalisation – sehr variabel. Typische erste Schubsymptome, bei denen differentialdiagnostisch an eine Multiple Sklerose gedacht werden sollte, sind unilaterale Visusverschlechterungen meist im Sinne einer Farbsehstörung mit begleitendem Augenbewegungsschmerz im Rahmen einer Optikusneuritis und sensible oder motorische Ausfälle (unilateral oder als Querschnittsymptomatik) mit oder ohne Blasenfunktionsstörung. Sensibilitätsstörungen äussern sich hierbei häufig als Par- oder Dysästhesien in Form einer Pelzigkeit, eines Kribbelns, als Gürtel- oder Korsettgefühl in asymmetrischer und eher distal betonter Verteilung. Darüber hinaus sind Gleichgewichts- und Koordinationsstörungen, Doppelbilder und Schwindel als Korrelat einer Hirnstammbeteiligung häufig. Ein Schub ist definiert als neu aufgetretenes Symptom, das sich nicht im Rahmen einer Infektion oder erhöhten Körpertemperatur, sogenanntes Uhthoff-Phänomen, erklären lässt. Die Mindestdauer beträgt 24 Stunden, es gilt ein Mindestabstand von 30 Tagen zum letzten Schubereignis. Typischerweise bilden sich die Symptome dabei im Gegensatz zu anderen neurologischen Differentialdiagnosen (Schlaganfall, epileptischer Anfall) langsam, über Stunden bis Tage, aus. Die Ausprägung ist ebenfalls sehr variabel. Das Spektrum reicht von dezenten Feinmotorikstörungen wie im einleitend geschilderten Fall, die die Patienten als Ungeschicklichkeit wahrnehmen, Hyp- oder Kribbelparästhesien bis hin zu einem sensiblen oder motorischen Querschnittssyndrom. Häufig halten Schübe Tage bis mehrere Wochen an und bilden sich spontan zurück, wobei diese Rückbildung unvollständig bleiben kann. Begleitend lässt sich in ca. 50% der Fälle bereits zu Krankheitsbeginn eine Fatigue-Symptomatik beobachten, die bei den Betroffenen im Krankheitsverlauf fast immer zu einer erheblichen Reduktion der Lebensqualität führt (2). Konzeptionell wird traditionell zwischen der schubförmig remittierenden und primär beziehungsweise sekundär progredienten Verlaufsform unterschieden, wobei aktuelle Forschungsergebnisse zunehmend darauf hindeuten, dass erhebliche Parallelen und Überlappungen in der Pathophysiologie bestehen.

In der klinischen Untersuchung lässt sich häufig ein gesteigertes Reflexniveau, früh ausgefallene Bauchhautreflexe sowie ein positives Lhermitte-Zeichen (stromschlagartige Dysästhesie entlang der Wirbelsäule bei Kopfbewegung) feststellen. Bei cerebellärer Beteiligung können ein Nystagmus, ein Intentionstremor im Finger-Nase-Versuch sowie eine Gangataxie beobachtet werden. Als Instrument zur standardisierten Beurteilung klinischer Funktionen bei MS-Patienten dient die «Expanded Disability Status Scale» (EDSS).

Diagnostik

Für die Diagnosestellung müssen gemäss den derzeit gültigen McDonald-Kriterien die zeitliche und örtliche Dissemination erfüllt sein. Hierbei müssen für die örtliche Dissemination Läsionen in mindestens zwei der vier MS-typischen Regionen im MRI nachgewiesen werden, im Falle eines weiteren einer anderen Lokalisation zuzuordnenden Schubereignisses reicht eine MS-typische Läsion. Die zeitliche Dissemination ist gegeben bei Vorliegen von mindestens zwei Läsionen unterschiedlichen Alters (beispielsweise gleichzeitiges Vorhandensein von Kontrastmittel-anreichernden und nicht-anreichernden Läsionen), bei zweitem Schubereignis (vor- oder nachgängig) oder bei Nachweis liquor-spezifischer oligoklonaler Banden (für Details s. Originalpublikation von Thompson et al., 2018) (3).

Im ersten Schritt sollte im Anschluss an eine detaillierte Anamnese und klinisch-neurologische Untersuchung bei anhaltendem Verdacht ein MRI mit Kontrastmittel des Schädels beziehungsweise, je nach Symptomatik, des Rückenmarks mit der Frage nach chronisch-entzündlichen Veränderungen erfolgen. Die vier klassischen Lokalisationen der meist oval, relativ scharf begrenzten, später konfluierenden MS-Läsionen sind juxtakortikal, periventrikulär, infratentoriell und spinal (siehe Abbildung 1). Aktive entzündliche Läsionen zeichnen sich durch ihre Kontrastmittelaufnahme aus (4).

Nach Zuweisung zum Neurologen wird im Rahmen der Differentialdiagnostik eine Blut- und Liquordiagnostik ergänzt. Typisch ist eine leichte bis mässige Pleozytose sowie eine intrathekale Immunglobulinsynthese mit Nachweis oligoklonaler Banden. Letztlich handelt es sich bei der MS um eine Ausschlussdiagnose. Relevante Differentialdiagnosen, die abgegrenzt werden müssen, sind unter anderem die Neuromyelitis optica-Spektrum-Erkrankung (NMOSD) und MOG-Antikörper-assoziierte Erkrankungen (MOGAD), ZNS-Infektionen wie Neuroborreliose oder Neurolues und ein Vitamin-B12-Mangel. Selten können auch rheumatologische Erkrankungen mit ZNS-Beteiligung wie Vaskulitiden, Sarkoidose oder Morbus Behcet ein ähnliches Bild verursachen (5).

Grundzüge der Therapie

Bei Auftreten eines behindernden Schubereignisses kann eine entzündungshemmende Therapie durchgeführt werden. Hierbei kommen klassischerweise hoch dosierte Steroide zum Einsatz (z.B. 1g Methylprednisolon p.o./i.v. über 3 bis 5 Tage). Zuvor sollten ein Infekt und gegebenenfalls eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden, je nach Risikoprofil sollte während der Schubtherapie an einen Magenschutz und eine Thromboseprophylaxe gedacht werden. Bei insuffizienter Symptomrückbildung können als Reserveverfahren eine Plasmapherese oder Immunadsorption evaluiert werden.

Zur Verhinderung von Schüben stehen mittlerweile zahlreiche verlaufsmodifizierende Präparate, mit denen der Krankheitsverlauf massgeblich beeinflusst werden kann, zur Verfügung. Mittlerweile ist klar, dass ein früher Therapiebeginn einen günstigeren Effekt auf den Krankheitsverlauf hat als eine verzögerte Therapieeinleitung («hit hard and early») (6)(7).

Die zugelassenen Medikamente werden nach aufsteigender Wirksamkeit in drei Kategorien eingeteilt. Die Auswahl der Therapie erfolgt zum einen nach anzunehmender Krankheitsaktivität auf Grundlage der Klinik sowie der Bildgebung, zum anderen in Abhängigkeit von persönlichen Faktoren (insb. Kinderwunsch bzw. Schwangerschaft). Zur Kategorie 1 gehören neben den seit den 1990er Jahren etablierten Interferonpräparaten u.a. Dimethylfumarat und Teriflunomid. Die neueren Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor-Modulatoren (z.B. Fingolimod) werden der Kategorie 2 zugeschrieben. Substanzen der Kategorie 3 sind Natalizumab, ein Integrin-alpha4-Inhibitor, der die Migration der T-Lymphozyten über die Blut-Hirn-Schranke hemmt, und monoklonale Anti-CD20-Antikörper, die eine B-Zell-Depletion bewirken.

Die Prognose für die Betroffenen hat sich im Verlauf der letzten Jahrzehnte durch die Verfügbarkeit der krankheitsmodulierenden Präparate deutlich verbessert, sodass bei Diagnosestellung heutzutage von einer unbeeinträchtigten Lebenserwartung auszugehen ist. Als prognostisch günstig hat sich ein früher, monosymptomatischer Krankheitsbeginn mit vollständiger Rückbildung der Schubsymptomatik erwiesen (7). Ergänzend sind nicht-medikamentöse Therapiemassnahmen, z.B. Physio- und Ergotherapie sowie supportive Therapiestrategien zur Symptomkontrolle essentiell und erfordern eine engmaschige und interdisziplinäre Versorgung.

Dr. med. Lea Isabella Walter

Klinik für Neurologie
Universitätsspital Zürich
Frauenklinikstrasse 26
8091 Zürich

Prof. Dr. med. Patrick Roth

Leitender Arzt, Klinik für Neurologie
Universitätsspital Zürich
Frauenklinikstrasse 26
8091 Zürich

Die Autoren haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ Die Multiple Sklerose ist die häufigste autoimmun vermittelte chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems.
◆ Symptome eines erstmaligen Schubereignisses können eine Sensibilitätsstörung oder eine Visusverschlechterung bzw. Farbsehstörung mit Augenbewegungsschmerz (Optikusneuritis) sein.
◆ Insbesondere bei jungen Menschen mit einer neuen neurologischen Symptomatik stellt die MS eine wichtige Differentialdiagnose dar.
◆ Die Diagnosestellung erfolgt nach Ausschluss wichtiger Differentialdiagnosen bei Vorliegen einer räumlichen und zeitlichen Dissemination (McDonald-Kriterien).
◆ Der frühzeitige Beginn einer krankheitsmodifizierenden Therapie kann den Krankheitsverlauf günstig beeinflussen und ist daher essentiell.

1. Schweizerische Multiple Sklerose Gesellschaft [Internet]. 2023 [cited 2023 Oct 26]. Available from: https://www.multiplesklerose.ch/de/
2. McGinley MP, Goldschmidt CH, Rae-Grant AD. Diagnosis and Treatment of Multiple Sclerosis: A Review. JAMA. 2021 Feb 23;325(8):765–79.
3. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, Carroll WM, Coetzee T, Comi G, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018 Feb;17(2):162–73.
4. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, De Stefano N, Evangelou N, Kappos L, et al. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. Lancet Neurol. 2016 Mar;15(3):292–303.
5. DGN One | Leitlinie Details [Internet]. [cited 2023 Oct 26]. Available from: htrum-erkrankungen-und-mog-igg-assoziierten-erkrankungen
6. Amato MP, Fonderico M, Portaccio E, Pastò L, Razzolini L, Prestipino E, et al. Disease-modifying drugs can reduce disability progression in relapsing multiple sclerosis. Brain J Neurol. 2020 Oct 1;143(10):3013–24.
7. Wiendl H, Gold R, Berger T, Derfuss T, Linker R, Mäurer M, et al. [Multiple sclerosis treatment consensus group (MSTCG): position paper on disease-modifying treatment of multiple sclerosis 2021 (white paper)]. Nervenarzt. 2021 Aug;92(8):773–801.

https://doi.org/10.23785/ARZT.2023.12.001

15. Dezember 2023

Chirurgische Behandlung der Adipositas

Die bariatrisch-metabolische Chirurgie ist heute als Standardtherapie bei ausgeprägter Adipositas (BMI >35 kg/m2) und den damit assoziierten Begleiterkrankungen anerkannt. Über die letzten Jahre wurden etwa 5000 solcher Operationen pro Jahr in der Schweiz durchgeführt. Hochrechnungen gehen davon aus, dass somit nur etwa 1% der Patient:innen, welche sich formell für einen bariatrischen Eingriff qualifizieren würden, auch tatsächlich operiert werden. Diese niedrige Penetranz mag damit zusammenhängen, dass der wissenschaftlich bewiesene, gesundheitliche Nutzen der bariatrisch-metabolischen Chirurgie sowohl in der Gesamtbevölkerung als auch in medizinischen Fachkreisen zu wenig bekannt ist und stattdessen unerwünschte Nebenwirkungen, welche in manchen Fällen dramatische Auswirkungen haben können, in der Wahrnehmung zu stark im Vordergrund stehen. In unserem Artikel geben wir daher eine kondensierte Übersicht zum Nutzen und zu den Risiken bariatrisch-metabolischer Operationsverfahren.

Bariatric metabolic surgery is now recognized as the standard treatment for marked obesity (BMI >35 kg/m2) and associated comorbidities. Over the last years, about 5000 such operations have been performed per year in Switzerland. Projections suggest that only about 1% of patients who would formally qualify for bariatric surgery are actually operated on. This low penetrance may be related to the fact that the scientifically proven health benefits of bariatric-metabolic surgery are too little known, both in the general population and in medical circles, and instead undesirable side effects, which in some cases can have dramatic consequences, are too prominent in the perception. In our article, we therefore provide a condensed overview of the benefits and risks of bariatric-metabolic surgical procedures.
Key Words: bariatric surgery, metabolic surgery

Postoperative Komplikationen

Seit Einführung der laparoskopischen, minimal-invasiven Operationstechnik wird die bariatrisch-metabolische Chirurgie in qualifizierten Zentren mit einer sehr geringen Komplikationsrate durchgeführt. In grossen Kohortenstudien und nationalen Registern wird die Wahrscheinlichkeit von schwerwiegenden Komplikationen (z.B. revisionspflichtige Nachblutungen, Klammernahtleckagen oder Anastomoseninsuffizienzen) mit einer Wahrscheinlichkeit von 1–3% angegeben. Etwa 4% der operierten Patienten werden aufgrund eines postoperativen Problems (Wundinfekt, Thrombose, Lungenembolie, Darmpassageproblematik etc.) innerhalb von 30 Tagen erneut hospitalisiert, die 30-Tage-Mortalität beträgt 0.05–0.2% (Tab. 1) (1). Unter Berücksichtigung des anästhesiologischen und chirurgischen Risikoprofils dieses Patientenklientels sind diese Zahlen im Vergleich zu anderen viszeralchirurgischen Eingriffen wie z.B. der Cholezystektomie sehr niedrig. Im mittel- und langfristigen Verlauf ist jedoch in einer variablen Häufigkeit von 5–15% mit Folgeoperationen meist aufgrund unbefriedigenden Gewichtsverlusts oder unklarer abdomineller Schmerzen zu rechnen, welche in den häufigsten Fällen auf innere Hernien (2), symptomatische Gallensteine oder gastroösophagealem Reflux zurückzuführen sind (3). Die entsprechenden potentiellen Komplikationen müssen daher dem nachsorgenden Behandlungsteam zwingend bekannt sein.

Mikronährstoffmangel

Aufgrund der veränderten Anatomie ist nach fast allen bariatrisch-metabolischen Operationen eine dauerhafte, strukturierte Mikronährstoffsupplementation notwendig. Hierfür haben sich standardisierte Supplementationsschemata, wie in Tabelle 2 dargestellt, etabliert und bewährt. Regelmässige Laborkontrollen entsprechender Parameter und eine konsekutive Anpassung des Supplementationsschemas ist heute Standard in der bariatrischen Nachsorge. Dabei sollten die Laboruntersuchung in den ersten 1-2 Jahren nach der Operation in 3-6 Monatsintervallen durchgeführt werden, danach kann meistens die Kontrollfrequenz auf einmal pro Jahr reduziert werden (4). Eine besondere Situation stellt eine nach einer bariatrischen Operation eingetretene Schwangerschaft dar. Hier sollten die Laborkontrollen in etwa 2-3 Monatsintervallen erfolgen (5). Während den Nachsorgekonsultationen sollte immer eine ausführliche Anamnese hinsichtlich der Adhärenz der Supplementeinnahme erfolgen und gegebenenfalls zur Verbesserung motiviert werden.

Bei einer unzureichenden Supplementation und Überwachung drohen im langfristigen Verlauf nach bariatrischer Operation nutritive Komplikationen wie Eisenmangel mit Anämie, Vitamin B12 Mangel, Zinkmangel, oder bei unzureichender Kalziumzufuhr ein sekundärer, enteraler Hyperparathyreoidismus verbunden mit dem erhöhten Risiko einer Osteoporoseentwicklung. Eine gefürchtete, insbesondere in Situationen mit rezidivierendem Erbrechen oder sehr stark reduzierter Nahrungsaufnahme akut auftretende Komplikation ist der Thiamin/Vitamin B1 Mangel, welcher zu einer Wernicke Enzephalopathie führen kann (6). Diese Komplikation sollte allen bariatrisch-nachsorgenden Kolleginnen und Kollegen bekannt sein, da sie einer akuten Behandlung bedarf, um bleibende, schwerwiegende neurologische Schäden abzuwenden.

Makronährstoffmangel und Alkoholkonsum

Alle bariatrischen metabolischen Operationsverfahren machen eine postoperative Anpassung der Ernährung notwendig. Daher ist eine strukturierte Vorbereitung auf den operativen Eingriff durch eine qualifizierte Ernährungsberatung notwendig. Nach der Operation sollten in regelmässigen Abständen weitere Ernährungsberatungen folgen, um das neu etablierte Ernährungsverhalten gemeinsam mit den Patient:innen zu reflektieren und ggf. Anpassungen vornehmen zu können. Typische Aspekte, welche in den Beratungen thematisiert werden, sind beispielsweise die ausreichende Zufuhr von Eiweiss, das Vermeiden von gleichzeitigem Trinken und Essen oder das Vermeiden des Konsums von zu grossen Mengen an schnell verdaulichen (kurzkettigen) Kohlenhydraten. Die letzten beiden Punkte zielen unter anderem darauf ab, Probleme wie das Früh- und Spätdumping, welches insbesondere gehäuft nach Magenbypassverfahren auftreten kann, zu verhindern. Das Spätdumping ist häufig Hintergrund des Phänomens der postprandialen hyperinsulinämischen Hypoglykämie, welche sich zwar meist diätetisch gut behandeln lässt, jedoch manchmal einer komplexen, weitergehenden Abklärung bedarf und auch therapeutisch eine Herausforderung darstellen kann. Im Rahmen der Nachsorge sollte auch regelhaft nach dem Ausmass des Alkoholkonsums gefragt werden. Nach bariatrischen Operationen ist die Kinetik der Alkoholaufnahme meist deutlich verändert, so dass kurzfristig nach dem Konsum deutlich erhöhte Blutalkoholspiegel erreicht werden können (7). Neben den akuten Konsequenzen dieses Phänomens wurde in einigen Studien auch ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines problematischen Alkoholkonsumverhaltens nach bariatrischen Operationen beobachtet (8).

Kriterien zur Beurteilung des postbariatrischen Erfolgs

Den Erfolg einer bariatrischen Operation zu objektivieren, ist nicht ganz so einfach, wie es auf den ersten Blick erscheinen mag. Eine erfolgreiche Operation ausschliesslich über den Gewichtsverlust zu definieren, wird der Komplexität der chronischen Erkrankung Adipositas sicher nicht gerecht. Die bariatrischen Operationstechniken führen in der Regel zu einem gewissen Gewichtsverlust, welcher jedoch individuell eine hohe Variabilität zeigt. Zudem bedeutet ein guter Gewichtsverlust auch nicht immer, dass es der betroffenen Person dadurch automatisch besser geht. Die Operation soll zu einem Gewichtsverlust führen, jedoch nicht auf Kosten der Lebensqualität. Die Beeinträchtigung der Patient:innen mit Adipositas ist meist durch die assoziierten Begleiterkrankungen bedingt, sodass insbesondere durch die Besserung dieser Komorbiditäten zum einen eine subjektive Zustandsbesserung, zum anderen eine objektivierbare Reduktion der Morbidität und Mortalität erreicht werden kann (9). Der Erfolg der bariatrisch-metabolischen Chirurgie ist somit mittels verschiedener Faktoren zu beurteilen:
1. Ausmass der Gewichtsreduktion
2. Verbesserung der Adipositas-assoziierten Komorbiditäten und Mortalität
3. Steigerung der Lebensqualität

Ausmass der Gewichtsreduktion

Wie man den Gewichtsverlust am aussagekräftigsten definiert
respektive quantifiziert, wird weiterhin kontrovers diskutiert. Verbreitet sind folgende Parameter/Indizes:
1. Der totale Gewichtsverlust («total weight loss», TWL), der das reduzierte Absolutgewicht beziffert.
2. Der prozentuale Gewichtsverlust («percent total weight loss», %TWL), der den Gewichtsverlust im Verhältnis zum präoperativen Gewicht beschreibt.
3. Der prozentuale Verlust an Übergewicht («percent excess weight loss», %EWL)
4. Die absolute BMI-Veränderung

Bei all diesen Indizes gibt es Vor- und Nachteile, jedoch keinen Konsens, welche zur Definition eines «guten» bzw. eines «schlechten» Resultats am besten geeignet ist. Über Jahrzehnte wurde ein EWL >50 % als Erfolg nach bariatrischer Operation betrachtet. Aktuelle Untersuchungen zeigen allerdings, dass %TWL ein unabhängigerer und stabilerer Marker für Gewichtsverlust ist, sodass aktuell ein Gewichtsverlust von >20% TWL als Richtwert verwendet wird (10). Ein Vorteil dieses Index ist auch, dass er recht gut einen Vergleich mit Ergebnissen nach anderen, nicht-chirurgischen Interventionen wie beispielsweise einer Pharmakotherapie erlaubt, bei denen in der Regel der %TWL standardmässig verwendet wird.

Studien zeigen, dass über 70% der Patienten 10 Jahre nach Roux-en-Y-Magenbypass Anlage immer noch einen %TWL von über 20% aufweisen (9). Es sollte jedoch erwähnt werden, dass es bei einigen operierten Personen nach initial maximalem Gewichtsverlust zu einem mehr oder weniger ausgeprägten Wiederanstieg des Gewichts kommen kann. Ein signifikanter Wiederanstieg kann zum Wiederauftreten der Komorbiditäten und zu einem erheblichen Verlust an Lebensqualität führen. Die Diagnostik und Therapie dieses «weight regain» sollte interdisziplinär erfolgen. Die Indikationsstellung für einen erneuten chirurgischen Eingriff ist anspruchsvoll, zumal die wissenschaftliche Datenlage zu dieser Problemsituation nur unzureichend ist. Zudem handelt es sich bei entsprechenden chirurgischen Revisionen um komplexe Eingriffe mit erhöhtem Komplikationsrisiko (1), die daher nur in einem Referenzzentrum durchgeführt werden sollten.

Verbesserung der Adipositas-assoziierten Komorbiditäten und Mortalität

Die eindeutig gezeigte Besserung der metabolischen Begleiterkrankungen der Adipositas nach einer bariatrischen Operation hat zur Begriffsbildung der «metabolischen Chirurgie» geführt. Insbesondere in der Therapie des Adipositas-assoziierten Typ 2 Diabetes mellitus (T2DM) zeigen sich beeindruckende Therapieerfolge (11, 12). Historisch gesehen haben die Erfolge der bariatrisch-metabolischen Chirurgie überhaupt erstmals dazu geführt, dass man eine Remission auch bei fortgeschrittener T2DM Erkrankung für prinzipiell möglich hält (13). Heute wird die bariatrisch-metabolische Chirurgie bei Patient:innen mit Adipositas Grad 2 (BMI > 35 kg/m2) und T2DM als Standardtherapie betrachtet (14) und muss daher betroffenen Patienten im Rahmen einer adäquaten Therapieaufklärung als therapeutische Option angeboten werden (15). Auch bei Personen mit einem BMI zwischen 30 und 35 kg/m2 und dauerhaft schlechter Stoffwechselkontrolle (Hb1c >8%) kommt heute eine metabolische Chirurgie in Betracht und wird in der Schweiz auch seitens der Krankenkassen finanziert (16).

Spezifische Organfunktionsstörungen verbessern sich ebenfalls nach bariatrisch-metabolischen Operationen oft deutlich. So wurde beispielsweise gezeigt, dass sich eine präoperativ bestehende Nephropathie innerhalb der ersten 2 Jahre nach einer entsprechenden Operation oft signifikant verbessert, was sich insbesondere an einer deutlichen Reduktion einer vorbestehenden Proteinurie zeigt (17). Eindrücklich ist auch die Verbesserung der Adipositas-assoziierten «nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD)» und der «nicht-alkoholischen Steatohepatitis (NASH)», welche neuerdings als «metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease» (MASLD) respektive «Metabolic dysfunction-associated steatohepatitis» (MASH) bezeichnet werden. Von vielen Experten wird daher davon ausgegangen, dass sich die bariatrisch-metabolische Chirurgie zunehmend als Standardtherapie für die Lebererkrankung etablieren wird (18).

Ebenfalls gut dokumentiert ist eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse sowie eine Verbesserung der kardiopulmonalen Funktion, sodass die bariatrisch-metabolische Chirurgie auch zunehmend im Bereich der kardiovaskulären und pulmonalen Medizin Beachtung findet (19–21). Eindrucksvoll ist auch die erhebliche Reduktion des Auftretens von Adipositas-assoziierten Krebserkrankungen sowie der Krebs-assoziierten Mortalität nach bariatrisch-metabolischen Operationen, wobei in einer aktuellen Studie eine Reduktion um 32% sowie 48%, respektive, beobachtet wurde (22). Nicht unerwähnt bleiben sollte, dass nach einem chirurgisch-induzierten Gewichtsverlust auch eine Verbesserung von kognitiven Funktionen wie Gedächtnis, exekutiver Funktionen und kognitive Kontrolle beobachtet wurde (23).

Am eindrücklichsten sind die positiven Effekte der bariatrisch-metabolischen Chirurgie wohl, wenn man die vorliegenden Daten zur Reduktion der Gesamtmortalität betrachtet. So fand eine Studie (24), dass die Lebenserwartung von Menschen mit Adipositas, welche sich einer bariatrischen Operation unterzogen hatten, gegenüber Menschen mit Adipositas, welche sich keiner entsprechenden Operation unterzogen hatten, um 3 Jahre länger war. Im Vergleich zu einer normalgewichtigen Kontrollgruppe blieb die Lebenserwartung jedoch immer noch um 5.5 Jahre verkürzt, wobei zu erwähnen ist, dass in dieser Studie insbesondere Personen mit einer Magenband-Implantation eingeschlossen wurden. Dieses bariatrische Verfahren wird heute aufgrund seiner oft unzureichenden Effektivität sowie hohen Komplikationsrate im Langzeitverlauf nur noch selten angewandt. Eine Meta-Analyse zu diesem Thema, in welche deutlich mehr Patienten mit effektiveren Operationsverfahren wie dem Roux-en-Y-Magenbypass sowie der Schlauchmagenresektion eingeschlossen wurden, zeigte eine durchschnittliche Verlängerung der Lebenserwartung von 6.1 Jahren gegenüber Menschen mit Adipositas, welche sich keiner bariatrischen Operationen unterzogen hatten (25). Als entscheidender Faktor zeigte sich in den durchgeführten Analysen das Vorhandensein eines T2DM. So war die Lebenserwartung in der operierten Gruppe bei vorbestehendem T2DM sogar um 9.3 Jahre verlängert, während sie bei den Personen ohne T2DM um 5.1 Jahre verlängert war.

Steigerung der Lebensqualität

Die deutliche Verbesserung der Lebensqualität durch eine signifikante Gewichtsreduktion bei Menschen mit Adipositas wurde in mehreren grossen, multizentrischen Studien gezeigt (26, 27). Hierbei handelt es sich jedoch vornehmlich um Kurzzeitdaten mit stark variabler Definition von Lebensqualität. Die körperlichen Funktionen wie beispielsweise die Beweglichkeit verbessern sich meist bereits innerhalb kurzer Zeit, was die Lebensqualität der betroffenen Personen erheblich steigen lässt. Weniger gut ist die Datenlage für den Bereich der mentalen und psychosozialen Gesundheit, jedoch deuten die verfügbaren Daten auf eine langanhaltende Verbesserung von vorbestehenden Depressionen und Angststörungen nach bariatrisch-metabolischer Operation hin (28). Eine multizentrische Studie zeigte zudem, dass sich über 5 Jahre nach bariatrisch-metabolischer Chirurgie die Sexualfunktion von Männern und Frauen signifikant verbessert hat (29). Bezüglich Liebesbeziehungen konnte man interessanterweise beobachten, dass nach chirurgisch-induziertem Gewichtsverlust sowohl die Anzahl von neu geschlossenen Partnerschaften als auch von Trennungen ansteigt (30). Dies deutet darauf hin, dass soziale Interaktionen sich nach und wahrscheinlich auch durch die erzielte Gewichtsreduktion erheblich verändern; eine Dynamik, welche man auch in der klinischen Praxis oft beobachten kann.

Neben den vielen positiven Effekten der bariatrisch-metabolischen Chirurgie soll hier auch auf einige weniger erfreuliche Beobachtungen aufmerksam gemacht werden. So wurde neben der bereits erwähnten erhöhten Inzidenz von Alkoholproblemen auch ein erhöhtes Risiko für den Missbrauch anderer Substanzen, Unfällen, nicht tödlichen Selbstverletzungen bis hin zum Suizid beobachtet (31). Auch wenn dies im Einzelfall tragisch ist, wiegen diese numerisch immer noch seltenen Ereignisse und Probleme die deutlich häufigeren positiven Effekte der bariatrischen Chirurgie jedoch nicht auf. Sie unterstreichen jedoch, dass eine gute präoperative Selektion und Vorbereitung von Patient:innen sowie eine strukturierte Nachsorge unabdingbar sind für eine qualitative hochwertige bariatrische Versorgung.

Dr. med. Guillaume Aeby 1
Prof. Dr. med. Bernd Schultes 2
Dr. rer. hum. biol. Barbara Ernst 2
Prof. Dr. med. Marco Bueter 1
1 Universitätsspital Zürich, Klinik für Viszeralchirurgie, & Spital Männedorf AG, Klinik Chirurgie
2 Stoffwechselzentrum St. Gallen, friendlyDocs AG, Lerchentalstrasse 21, 9016 St. Gallen; stoffwechselzentrum@friendlydocs.ch

Dr. med. Guillaume Aeby

Universitätsspital Zürich, Klinik für Viszeralchirurgie,
& Spital Männedorf AG, Klinik Chirurgie

Prof. Dr. med. Dr. phil. Marco Bueter

Universitätsspital Zürich, Klinik für Viszeralchirurgie,
& Spital Männedorf AG, Klinik Chirurgie

m.bueter@spitalmaennedorf.ch

Dr. med. Guillaume Aeby: keinen Interessenkonflikt. Prof. Dr. med. Bernd Schultes ist Vize-Präsident der SMOB. Dr. rer. hum. biol. Barbara Ernst: keinen Interessenkonflikt. Prof. Dr. med. Marco Bueter ist Präsident der SMOB. Er gibt an Vortragstätigkeiten für die Firmen Johnson & Johnson und Medtronic durchzuführen.

◆ Schwerwiegende Komplikationen, welche eine chirurgische Re-Intervention benötigen, treten im Rahmen von bariatrisch-metabolischen Operationen in 1-3% der Fälle auf; die 30-Tage Mortalität beträgt 0.05-0.2 %.
◆ Eine strukturierte Nachsorge, dauerhafte Mikronährstoffsupplementation, wiederholte Laboruntersuchungen sowie eine begleitende Ernährungsberatung können Komplikationen wie Mikronährstoffmängel und Ernährungsprobleme gezielt verhindern.
◆ Der Erfolg einer bariatrischen Operation wird nicht ausschliesslich über den Gewichtsverlust definiert, sondern vor allem auch über die Besserung Adipositas-assoziierter Begleiterkrankungen sowie der Lebensqualität.
◆ Die bariatrisch-metabolische Chirurgie reduziert nicht nur die Morbidität und Mortalität von Menschen mit ausgeprägter Adipositas signifikant, sondern verlängert auch deren Lebenserwartung und sollte daher immer bei betroffenen Patient:innen in Erwägung gezogen und mit ihnen diskutiert werden.

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3. Robert M, Espalieu P, Pelascini E, Caiazzo R, Sterkers A, Khamphommala L, et al. Efficacy and safety of one anastomosis gastric bypass versus Roux-en-Y gastric bypass for obesity (YOMEGA): a multicentre, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet. 2019 Mar 30;393(10178):1299–309.
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14. Dezember 202326. Januar 2024

Update zur Urologie 2023

In der Urologie wurden auch 2023 verschiedene bedeutende Fortschritte erzielt. Im folgenden Beitrag erfolgt eine Zusammenstellung von aktuellen Meldungen aus den Sparten Infektiologie, Prostataforschung, Urolithiasis und Andrologie (ohne Anspruch auf Vollständigkeit), welche für die Allgemeinmedizin von Relevanz sein dürften.

Various significant advances were also made in urology in 2023. The following article contains a compilation of current reports from the fields of infectiology, prostate research, urolithiasis and andrology (not exhaustive), which are likely to be of relevance to general practice.
Key Words: urology, prostate research, urolithiasis, andrology, infectiology

ChatGPT: kein FMH für Urologie

Erleichterung oder Erheiterung? ist die Frage bei der Benutzung von ChatGPT. Von standardisierten urologischen Fragestellungen hat der Chatbot 2023 ca. 60% korrekt beantwortet (1).

Infektiologie

Bakteriophagen zur Diagnostik und Therapie von Harnwegserkrankungen

Eine Forschungsgruppe der ETH Zürich hat einen Schnelltest entwickelt, der mit Bakteriophagen (hochspezialisierten Viren, die ausschliesslich Bakterien erkennen) die drei häufigsten Erreger von Blasenentzündungen (E. coli, Klebsiella, Enterococcus) nachweist. Im Labor wurden diese Viren so modifiziert, dass die von ihnen erkannten Bakterien ein leicht messbares Lichtsignal aussenden und Bacteriocine (proteinogene Toxine) freisetzen, welche dann bacterizid wirken. Ob und wann dieses vielversprechende Verfahren den Weg vom Labor in den klinischen Alltag findet, hängt von weiteren Studien und Zulassungen ab (2).

StroVac®-Impfung: Placebo zu gut für statistische Signifikanz

Der Impfstoff StroVac® mit den inaktivierten Uropathogenen E. coli, K. pneumoniae, Morganella morgagnii und Enterococcus faecalis muss als Immunotherapie bei rezidivierenden Harnwegsinfekten dreimal im Abstand von jeweils zwei Wochen verabreicht werden. In einer Doppelblindstudie konnten zwar die Anzahl der relevanten Harnwegsinfekte dank dem Impfstoff deutlich gesenkt werden, das gleiche galt aber auch für die Placebogruppe. Zwischenzeitlich zeigte sich, dass das in der Studie verwendete Placebo prophylaktisch gegenüber Harnwegsinfekten wirkt. Signifikant war der Unterschied in der Subpopulation mit 7 oder mehr Harnwegsinfekten pro Jahr. Klinisch zeigt dies, dass nicht-invasive prophylaktische Massnahmen (Hydrierung, Harnansäuerung, lokale Östrogenisierung, Probiotika, perikoitale Blasenentleerung) eine wichtige Rolle in der Prävention von rezidivierenden Harnwegsinfekten spielen, und die Antibiotikatherapie auch bei dieser Entität im Einzelfall beurteilt werden muss (3).

Prostata

BAG bewilligt HIFU bei Prostatakarzinom

Global entwickelt sich der therapeutische Ansatz beim Prostatakarzinom weg von der kompletten Organentfernung hin zur individuell angepassten Therapie. Nachdem belegt ist, dass das Prostatakarzinom der WHO Gradgruppe 1 (Gleason Score 3+3=6) besser aktiv überwacht als operiert wird, ist seit Juli 2023 in der Schweiz auch die hochintensivierte fokale Ultraschalltherapie «HIFU» beim niedrig-aggressiven Prostatakarzinom vom BAG anerkannt. Bis zum 31. Dezember 2028 läuft eine Evaluationsphase. Patienten mit einem Prostatakarzinom der WHO Gradgruppen 2&3 (Gleason Socre 3+4=7 resp. 4+3=7) in weniger als der Hälfte der Prostata und einem PSA von maximal 10 ng/ml können kassenpflichtig mit dieser Methode therapiert werden.

Lutetium-177 beim metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinom mCRPC

SwissMedic hat im März 2023 Pluvicto® mit dem Wirkstoff (177Lu)Lutetiumvipivotidtetraxetan für die Behandlung des metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinoms zugelassen. Angewandt wird es bei Patienten, die bereits eine Taxan-Chemotherapie und eine Inhibition des Androgenrezeptor-Signalwegs (ARPI) gehabt hatten, und bei denen das Prostata-spezifische Membranantigen PSMA nachgewiesen werden kann. In dieser Situation konnte die Lutetium-177 Therapie das Sterberisiko und den Krankheitsprogress in der Bildgebung deutlich senken, nicht aber das Gesamtüberleben. Zu den Nebenwirkungen dieser Therapie gehören Xerostomie, Ermüdung, Nausea, Inappetenz, Obstipation und Anämie (4).

Therapiedschungel bei Prostatahyperplasie

Seit 2010 haben sich die Therapieoptionen bei Prostatahyperplasie ver-n-facht. Neben der bald 100-jährigen klassischen TUR-P, und der ebenfalls klassischen retropubischen Adenomenukleation der Prostata haben sich transurethrale Therapien mit LASER (HoLEP, Greenlight), Wasserdampf (Rezûm), Wasserhochdruck (Aquablation), vorübergehender (iTIND) oder permanenter Fremdkörperinsertion in die Prostata (Urolift, Memokath), neben percutaner transluminaler Embolisation prostatischer Arterien (PAE) etabliert. Sämtliche Verfahren haben Stärken und Schwächen; die meisten FMH für Urologie bieten mind. eines dieser Verfahren neben dem Goldstandard TUR-P an.

Sägepalmenextrakt hat keinen Effekt bei Prostatabeschwerden

Eine Cochrane-Review einer Deutschen Arbeitsgruppe hat 27 Studien mit mehr als 4600 Teilnehmern zur Wirksamkeit des Sägepalmenextrakt Serenoa repens resp. Sabal serrulatum als alleiniges Prostatamittel ausgewertet. Im Vergleich mit Placebo hat das Sägepalmenextrakt keine Besserung der Beschwerden gebracht, weder kurz- noch langfristig. Auch die Lebensqualität wurde durch das Mittel nicht verbessert. Unklar ist, ob eine unwirksame Therapie schädigen kann durch Aufschub wirksamer Behandlungen (5).

Urolithiasis

Zugesetzter Zucker als Risikofaktor für Nierensteine

Zu den bekannten Risikofaktoren für Nierensteine gehören u.a. männliches Geschlecht, Übergewicht, Dehydrierung und diverse Erkrankungen. In einer Studie aus den USA gibt es Hinweise, dass auch zugesetzter Zucker auf diese Liste gehört. In einer nicht-kontrollierten retrospektiven Beobachtungsstudie wurden Daten von >28’000 Erwachsenen, deren Zuckerkonsum anhand von Befragungen hochgerechnet wurde, mit der Prävalenz von Nierensteinen in dieser Kohorte korreliert. Dabei zeigte sich, dass der Zuckerkonsum der Top 25 % der Population mit einem um 40 % höheren Risiko für Nierensteine korrelierte. Wer mehr als 25 % seiner Gesamtenergie aus zugesetztem Zucker bezog, hatte ein um 88% höheres Risiko im Vergleich mit den Menschen, die weniger als 5% ihrer Gesamtenergie aus zugesetztem Zucker beziehen (6).

Handgerät zur Nierensteintherapie?

In Zusammenarbeit mit der NASA hat die University of Washington in Seattle ein tragbares Therapiegerät für Nierensteine entwickelt. Das Gerät von der Grösse einer Schuhschachtel zerstört Nierensteine mit Ultraschallwellen. Die Therapie wird noch nicht serienmässig angewandt, hat aber in Versuchen in den USA erfreuliche Ergebnisse zeigen können – und unterstützt die NASA im Bestreben, Menschen eines Tages auf den Mars zu bringen.

Andrologie

Vasektomie und Prostatakarzinom?

In den letzten Jahren war oft der Verdacht geäussert worden, dass die Vasektomie mit dem Prostatakarzinom vergesellschaftet ist. Verschiedene und grosse Studien und Meta-Analysen haben diese Kausalität untersucht. Je robuster das Studiendesign und die Studienqualität, desto näher bei null lag diese Hypothese (7).

Testosteronersatztherapie bei hypogonadalen Männern

Hypogonadale Männer mit bekanntem oder hohem Risiko für eine koronare Herzkrankheit haben unter Placebo gleich viele unerwünschte und schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse gezeigt, wie unter Testosteronersatztherapie (8). Die Testosteronersatztherapie von hypogonadalen Männern mit koronarer Herzkrankheit, Kinderwunsch und Prostatakarzinom gehören zumindest initial in die Hände von Spezialisten, da verschiedene Faktoren die Therapieindikation und die Wahl des richtigen Präparats beeinflussen.

Verminderte Spermienqualität nach COVID-19-Infektion?

Am Kongress der Europäsichen Gesellschaft für Reproduktion und Embryologie ESHRE 2023 in Madrid wurde diskutiert, ob eine Infektion mit COVID-19 die Spermienqualität vermindert. 31 Männer, die vor und nach einer leichten COVID-19 Infektion in spanischen Reproduktionskliniken ein Spermiogramm abgegeben hatten, hatten auch durchschnittlich 238 Tage nach COVID-19 Infektion eine schlechtere Spermienqualität im Vergleich mit dem Spermiogramm vor Infektion (Dauer der Spermiogenese ca. 78 Tage). Sowohl das Volumen, die Spermienzahl, die Motilität und Vitalität waren nach Infektion vermindert, bei vergleichbarer Spermienform. Als Pathogenese wird die Schädigung des Hodenparenchyms durch Leukozyten diskutiert. Unklar ist, ob eine Korrelation zum Testosteronhaushalt besteht, der durch SARS-CoV-2 ebenfalls reduziert werden kann, und wie die Erholung auf lange Zeit aussieht. Ebenfalls ist nicht gesichert, ob diese Beobachtung tatsächlich durch COVID-19 erklärt werden darf (9).

Dr. med. Gallus Beatus Ineichen

Universitätsklinik für Urologie
Inselspital Bern
Freiburgstrasse 37
3010 Bern

Der Autor hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ Im Zentrum der ärztlichen Behandlung bleibt über 2023 hinaus in der Alltagspraxis das Gespräch mit dem Patienten und die körperliche Untersuchung im Vordergrund. Die Entwicklung von neuen diagnostischen Techniken, von effizienteren Medikamenten und besseren Operationsverfahren helfen jeweils dabei, für den einzelnen Patienten die richtige medizinische Massnahme zu treffen.

1. Whiles BB, Bird VG, Canales BK, DiBianco JM, Terry RS. Caution! AI Bot Has Entered the Patient Chat: ChatGPT Has Limitations in Providing Accurate Urologic Healthcare Advice. Urology. 2023 Oct;180:278-284.
2. Du, J., et al. (2023). „Enhancing bacteriophage therapeutics through in situ production and release of heterologous antimicrobial effectors.“ Nat Commun 14(1): 4337.
3. Nestler S, Grüne B, Schilchegger L, Suna A, Perez A, Neisius A. Efficacy of vaccination with StroVac for recurrent urinary tract infections in women: a comparative single-centre study. Int Urol Nephrol. 2021 Nov;53(11):2267-2272.
4. Sartor O et al. Lutetium-177–PSMA-617 for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med 2021; 385: 1091–103
5. Franco JVA et al.Serenoa repens for the treatment of lower urinary tract symptoms due to benight prostatic enlargement. Cochrane Database Syst Rev 2023; 6(6): CD001423
6. Yin S et al. Association between added sugars and kidney stones in U.S. adults: data from National Health and Nutrition Examination Survey 2007–2018. Front Nutr 2023; 10: 1226082
7. M. Baboudjian, P. Rajwa, E. Barret, J.-B. Beauval, L. Brureau, G. Créhange, et al. European Urology Open Science 2022 Vol. 41 Pages 35-44.
8. Lincoff AM, Bhasin S, Flevaris P, Mitchell LM, Basaria S, Boden WE, Cunningham GR, Granger CB, Khera M, Thompson IM Jr, Wang Q, Wolski K, Davey D, Kalahasti V, Khan N, Miller MG, Snabes MC, Chan A, Dubcenco E, Li X, Yi T, Huang B, Pencina KM, Travison TG, Nissen SE; TRAVERSE Study Investigators. Cardiovascular Safety of Testosterone-Replacement Therapy. N Engl J Med. 2023 Jul 13;389(2):107-117.
9. Presentation no: O-020, “What is the recovery time for sperm parameters in men who have suffered a mild Covid-19 infection?” presented by Professor Rocio Núñez-Calonge, Session 04: Factors influencing sperm (dys)function, Hall D1, 11.15 hrs CEST, Monday 26 June 2023.