Die Harnentleerungsstörung bei der Frau steht selten im Fokus der Gynäkologie. Die chronische Harnretention bei der Frau umfasst asymptomatische Formen, stark symptomatische Formen bis zu Störungen, die mittelfristig zu einer lebensbedrohlichen Nieren-Insuffizienz führen können. Es macht also durchaus Sinn, die zugrundeliegenden Krankheiten zu kennen und sich für die chronische Harnretention bei der Frau (CUR-chronic urinary retention) eine Systematik anzueignen.

Urinary retention in women is rarely in the gynaecologist’s focus. Chronic urinary retention (CUR) in women includes asymptomatic forms, highly symptomatic forms, and disorders that can lead to life-threatening renal failure. It is therefore useful to be aware of the underlying diseases and to adopt a systematic approach to chronic urinary retention in women.
Key Words: chronic urinary retention (CUR), underactive bladder (UB), underactive detrusor (UD), bladder outlet obstruction (BOO), detrusor-sphincter-dyssynergia (DSD)

Bei Frauen sind die Entleerungsstörungen wesentlich seltener als beim Mann. Definiert ist die chronische Urinretention durch die unvollständige Blasenentleerung und durch das Vorliegen von Resturin bei wiederholter Messung (post voiding residual – PVR).
Bei der Frau fokussieren wir uns auf die Abklärung einer Inkontinenz und versuchen zwischen Urge und Stress zu unterscheiden. Dabei vergessen wir gerne, dass auch bei der Frau eine Retention möglich ist.

Prinzipiell kann man zwischen einer Retention auf Grund einer Detrusormuskelschwäche (detrusor underactivity DU) oder auf Grund einer Obstruktion (infravesikales Hindernis) (bladder outlet obstruction BOO) unterscheiden. Weiter kann man jeweils in neurologisch bedingte und nicht neurologisch bedingte Harnentleerungsstörungen (dysfunctional voiding) unterteilen.

Die möglichen therapeutischen Antworten auf eine chronische Harnretention sind, wenn überhaupt möglich, relativ einfach und uniform – dennoch macht es Sinn, sich durch die Ursachen und durch die Physiopathologie zu denken (Abb. 1). Beim hypo- oder akontraktilen Detrusor gelingt es kaum, die Kontraktilität der Blase wiederherzustellen und man muss sich bei symptomatischen Formen meist damit begnügen, eine Strategie für die Entleerung zu finden, während man bei der BOO die Ursache zwischen funktionell und mechanisch erkennen und bei Vorliegen eines infravesikalen Hindernis beseitigen muss.

Symptome

Irritative Miktionsbeschwerden wie Urgency und Urgeinkontinenz definieren die (idiopathische) überaktive Blase (overactive bladder (OAB)). Eine Urininkontinenz, welche durch eine Urethralinsuffizienz bei erhöhtem intravesikalem oder intraabdominalem Druck auftritt, definiert die Belastungsinkontinenz (stress urinary incontinence (SUI)). Symptome wie der abgeschwächte Harnstrahl, das Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung, der verzögerte Start der Miktion, die lang dauernde Miktion, die mehrzeitige (Stakkato-) Miktion oder das Nachtröpfeln treten bei chronischer Harnretention auf. Diese Symptome können sowohl durch eine infravesikale Obstruktion wie auch durch eine Detrusorschwäche resp. eine dysfunktionale Miktion verursacht sein und sind diesbezüglich nicht spezifisch. Symptome wie Pollakisurie, Nykturie, Stressinkontinenz oder Dauerinkontinenz bzw. Überlaufinkontinenz (typisch) teilen sich die Blasenentleerungsstörung mit den funktionell «gegenteiligen» Krankheitsbildern wie der OAB oder der SUI. Die Anamnese kann einen hier fehlleiten. Auch beklagen sich Frauen mit Harnretention seltener darüber und man tut gut daran, bei Patientinnen mit urogynäkologischen Problemen die Symptome der Entleerungsstörung mindesten einmal spezifisch abzufragen. Die chronische Harnretention kann auch asymptomatisch sein.

Abklärung

Formal ist die Diagnose an eine vollständige Urodynamik mit Zystoskopie gebunden, die auch die Miktionsphase mit Elektromyogramm (EMG) und eine Videourodynamik beinhalten kann, um in Druckflusskurven bei der BOO den reduzierten Flow bei erhöhtem Detrusordruck während der Miktion zu demonstrieren, das Verhalten der Beckenbodenmuskulatur während der Miktion zu zeigen und um Stenosen oder Reflux und Öffnen des Blasenhalses darzustellen. Umgekehrt erkennt man bei der UB die fehlenden Detrusorkontraktionen und den dadurch reduzierten Flow oder die reine Pressmiktion.

Allerdings untersucht man ein meist älteres Kollektiv, das ohnehin schon Probleme mit Wasserlösen hat. Die Messung der Miktion mit einem liegenden Katheter in der Urethra in unphysiologischer Position «en public» ist dadurch fehleranfällig oder gar unmöglich.

Einfache klinische Untersuchungen wie der gynäkologische Status zur Beurteilung eines Genitaldeszensus (POP-Q, Quetschhahn, kinking?), die Urethrakalibrierung mit Bougies oder Hegarstifte (Urethralstenose?), die freie Uroflowmetrie (Beurteilung des Flows ohne zwischen einer Detrusorschwäche und einem erhöhten Auslass­widerstand unterscheiden zu können) und die vaginale/perineale und abdominale Sonographie (Sanduhrzystocele, Blasenkapazität, Resturinbestimmung, Urethraldivertikel, Veränderung des urethrovesikalen Winkels beim Pressen, Fremdmaterial, Beurteilung der oberen ableitenden Harnwege) werden einem Kollektiv mit neurologischen Störungen natürlich nie gerecht, der durchschnittlichen gynäkologischen oder geriatrischen Patientin in der Praxis aber schon.

Behandlung

Sehr wichtig und als erstes zu indizieren, ist eine Physiotherapie mit Beckenbodenrelaxation und Biofeedback.

Medikamentös (Tab. 1): Medikamentöse Therapien gibt es, diese sind aber häufig nicht effektiv und robuste Daten bei der Frau fehlen sowohl für Medikamente, die den Auslasswiderstand senken, wie auch für α-1-Rezeptorenblocker. Cholinergika werden aufgrund der Nebenwirkungen nicht mehr empfohlen. Baclofen ist eine Option bei vermehrter EMG-Aktivität. Für Sildenafil ist die Evidenz schwach.

Falls konservative Massnahmen nicht helfen, kann eine sakrale Nervenstimulation oder intrasphinkterische Botox-Injektion indiziert werden.

Selbstkatheterisieren (clean intermittend self-catherisation (CIC)), Dauerableitung (indwelling catheter): Bei chronischer Harnretention auf Grund einer UB ist der CIC häufig die Therapiemethode der Wahl, aber gerade bei betroffenen betagten Menschen häufig nicht realisierbar, ist doch die Fingerfertigkeit zum Beispiel durch rheumatologische Krankheiten oder durch eine Parkinsonkrankheit verloren gegangen, so dass man auf eine Dauerableitung – einen Foley Katheter oder einen suprapubischen Katheter – zurückgreifen muss.

Ein hypokontraktiler Detrusor ist per definitionem ein Zustand mit niedrigem intravesikalen Druck, so dass auch höhere Restharnmengen akzeptiert werden dürfen. Die oberen Harnwege sind in den allermeisten Fällen nicht durch einen Reflux resp. Hochdruck gefährdet.

Eine asymptomatische Bakteriurie soll man nicht antibiotisch behandeln, auch wenn die Restharnmengen erhöht sind oder der CIC durchgeführt wird. Bei liegendem Katheter ist der Urin fast immer besiedelt.

Hohe Restharnmengen können symptomatische Harnwegsinfekte triggern, dann ist man im therapeutischen Zugzwang. Zur Prophylaxe von Harnwegsinfekten stehen lokale Östrogene, D-Mannose, Urovaxom zur Verfügung. Antibiotische Therapien soll man vermeiden.

Ursachen der BOO bei der Frau (Tab. 2) – die Krankheitsbilder im Einzelnen

Nicht neurogene Detrusorschwäche (myogen)

(hypo – oder akontraktiler Detrusor) (bladder underactivity)

Die UB ist ebenso häufig wie die OAB. Die UB ist häufig im Alter, bei gebrechlichen Patientinnen oder Patientinnen mit Komorbiditäten (1, 2). Chronische Ischämie der Blasenwand durch Gefässveränderung, durch Arteriosklerose und Fibrose führen nicht nur zu der häufigen Instabilität, sondern auch zur Hypokontraktilität oder auch zur Kombination von beidem (3, 4). Die Kontraktionskraft nimmt ab und der Resturin nimmt zu (5).

Insofern ist die Detrusorschwäche nicht wirklich als gegenteilige Störung zur idiopathischen OAB zu verstehen, sondern allenfalls als Krankheitsbild mit gleicher Ursache.

Die Ursache der Detrusorschwäche lässt sich weder durch die gynäkologische und sonographische Untersuchung des kleinen Beckens noch durch die urodynamische Untersuchung erkennen. Hier hilft nur die Anamnese, die sorgfältig geführte hausärztliche Diagnoseliste und auch der Allgemein- und neurologische Status.

Neurogen bedingte Detrusorschwäche

Infrasakrale Läsionen: Läsionen unter dem sakralen Mik­tionszentrum S2 – S4 führen zur Denervation der Blase und zum akontraktilen Detrusor.

Autonome Polyneuropathie: typischerweise verursacht durch einen länger bestehenden oder schlecht eingestellten Diabetes mellitus (6). Afferente und efferente Bahnen werden gestört, die Sensibilität für die Blasenfüllung geht verloren, die Blasenkontraktion kann nicht mehr ausgelöst werden. Die gestörte Blasenentleerung kann auch mit Symptomen der Blaseninstabilität kombiniert sein.

Chirurgie im kleinen Becken mit Denervation der Blase: Die Störung der autonomen peripheren Innervation der Blase und die daraus resultierende, definitive und persistierende Blasenatonie (7) ist eine mögliche typische Komplikation nach «destruktiven» Operationen im kleinen Becken. Die parasympathische Versorgung der Blase geschieht über die nervi splanchnici pelvici (S2-S4), welche in der Tiefe der Sakrouterinligamente zum plexus hypogastricus inferior verlaufen. Die parasympathische und sympathische autonome Innervation besteht aus feinen Nervengeflechten, diese werden bei infiltrativen Prozessen automatisch mitreseziert. Heute werden, wenn möglich, Nerven schonende OP-Techniken angewendet (8). (Abb. 2)

Cauda aequina Läsion: Bei einer tiefen Querschnittläsion (spinal cord injury (SCI)) oder einer medialen lumbalen Diskushernie kann es ebenfalls zu einer infrasakralen Läsion kommen. Die Blasenatonie mit Harnretention ist die «red flag» der medialen lumbalen Diskushernie. Da die cauda aequina auch die somatische Innervation beinhaltet, gehört die Reithosen Anästhesie mit beidseitigem Sensibilitätsverlust der sakralen Dermatome zum klinischen Bild.

Läsion des Conus / Läsion der sakralen Segmente des Rückenmarkes: Analog führt auch eine Läsion auf Höhe der sakralen Rückenmarksegmente zu einer Blasenatonie, wie dies beispielsweise eine tiefe Querschnittläsion oder ein tief gelegener MS Herd oder auch eine Wirbelsäulen-Operation verursachen kann.

Die postpartale Harnretention: Ob die postpartale Harnretention als neurogene Störung verstanden werden muss, ist schwierig zu sagen. Für somatische Nerven (n. rectalis inferior des n. pudendus) hat man im Modell eine gegen dreissigprozentige Überdehnung durch die «second stage» der Geburt berechnet. Dies ist deutlich mehr, als nervöse Strukturen ohne Schaden tolerieren (9). Vielleicht darf man das auf das autonome Nervensystem im kleinen Becken übertragen? Risikofaktoren für die postpartale Harnretention sind lange «second stage», PDA, Primiparität oder instrumentelle vaginale Geburtshilfe. Resturin nach der Geburt ist sehr häufig und die Lattenhöhe für therapeutische Massnahmen ist grosszügig hoch anzusetzen: Einige Autoren tolerieren postpartal Resturin bis 500ml (10). Bei sehr hohen Resturinmengen ist der CIC oder der suprapubische Katheter dem Dauerkatheter vorzuziehen, die Patientin wird damit schneller zur Normalität zurückfinden.

Beruhigend: Die postpartale Harnretention ist quasi immer transient. Die Blasenentleerung erholt sich über die Zeit und es sind keine uro-gynäkologischen Langzeitfolgen beschrieben (11).

Nicht neurogen bedingtes infravesikales Hindernis: anatomische Obstruktion

Genitaldeszensus (pelvic organ prolaps (POP)): Der Genitaldeszensus kann durch Abknicken (kinking) der gesenkten prolabierenden Blase zu einer Entleerungsstörung und zu Restharn führen (12). Man weiss ohne zusätzliche Urodynamik nicht, ob nicht zusätzlich eine Detrusorschwäche oder eine instabile Blase vorliegt. Es ist auch schwierig vorherzusagen, ob die Entleerungsstörung durch die Korrektur des Deszensus mit Pessar oder Operation verschwinden wird – meistens jedoch schon (13, 14)! Auch kann man präoperativ mit keinem Test eindeutig klären, ob durch die chirurgische Korrektur der Zystozele eine de novo Belastungsinkontinenz auftreten wird. Es ist aus diesen Gründen ratsam, Deszensusoperationen nicht mit Inkontinenzoperationen zu kombinieren, sondern diese erst bei Bedarf zweizeitig durchzuführen.

Iatrogene Obstruktion durch suburethrale Bänder: Die iatrogene Obstruktion zählt zu den häufigsten Ursachen einer anatomischen BOO. Die akute postoperative Retention mit massiv behinderter Miktion ist offensichtlich. Schwieriger ist es, die sich langsam entwickelnde Retention als durch eine suburethral gelegte Schlinge verursacht zu verstehen. Die Anamnese ist wegweisend: War die Miktion vor der Bandeinlage problemlos und die Entleerung nach der Bandeinlage gestört und ist dieser zeitliche Zusammenhang klar gegeben, ist das Band obstruktiv. Resturin muss nicht immer von Beginn an vorhanden sein, ein gesunder Detrusormuskel vermag den erhöhten Widerstand zuerst einmal zu überwinden. Die Antwort der Blase auf Obstruktion ist die stärkere Kontraktion und das kann wiederum eine Detrusorinstabilität verursachen: DeNovo OAB. Auch rezidivierende Harnwegsinfekte können die Folge sein.

Das Band lässt sich während 7 bis maximal 10 Tagen noch einfach senken, ohne den Kontinenz-Effekt zu gefährden. (Abb. 3)

Realisiert man die Obstruktion erst verspätet, muss das Band komplett durchtrennt werden. Die obstruktiven Symptome kann man so chirurgisch in den allermeisten Fällen beheben (15, 16). Je nach dem aber wie lange die Obstruktion angedauert hatte, werden die OAB-Symptome trotz aufgehobener Obstruktion persistieren (17). Mit einer Rezidiv-Inkontinenz ist durch Bandspaltung in 30 bis 50% zu rechnen. Nur ein Teil dieser Patientinnen (14%) werden sich in der Folge auf eine erneute Inkontinenzoperation einlassen (18, 19). (Abb. 4)

Urethralstrikturen: Urethralstrikturen sind bei Frauen häufig iatrogen durch prolongiertes Katheterisieren, Radiatio oder nach chirurgischen Eingriffen verursacht.

Nicht neurogen bedingtes infravesikales Hindernis: funktionelle Obstruktion

Die funktionellen Obstruktionen sind vielleicht am schwierigsten zu verstehen: weil eine klare und nachvollziehbare Krankheitsursache fehlt und weil sie negativ definiert sind, nämlich durch das Fehlen einer zugrundeliegenden neurologischen Krankheit. Auch braucht es für die Diagnose eine komplexe Videourodynamik der Miktionsphase mit EMG und sollte neuro-urologisch abgeklärt werden.

Die dazugehörenden Subtypen sind in der Tabelle 3 unter «funktionell» gelistet.

Neurogen bedingtes infravesikales Hindernis:

DSD – Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie: Kommt es zu einer Störung vom koordinierenden pontinen Miktionszentrum im Stammhirn zu den basalen Reflexzentren des Rückenmarkes in den lumbalen und sakralen Segmenten resultiert eine Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie (DSD): ein Fehlen der zeitgleichen Relaxation des urethralen Rabdomyosphinkters bei der Kontraktion des Detrusormuskels. Folgen dieser Massenreflexe sind exorbitant hohe intravesikale Drücke, damit Reflux in die oberen ableitenden Harnwege und sukzessive Zerstörung des Nierenparenchyms.

Bei jungen Patientinnen mit unerklärten OAB-Symptomen und evt. zusätzlich Resturin, sollte eine sorgfältige Anamnese zu neurologischen Symptomen erhoben werden: z.Bsp schubweise aufgetretene fokale Sensibilitäts- oder motorische Störungen, Schwindel, Störungen im Gleichgewicht oder Sehstörungen, die nicht beachtet, verdrängt oder nicht zugeordnet wurden (20). Die Diagnose der DSD gelingt mit der Video-Urodynamik mit EMG. Hier sollte unbedingt eine Zuweisung zu einem Neurourologen erfolgen.

Therapie der DSD: Kombination von hohen Botulinumtoxin Dosen in den Sphincter urethrae und getimtes Selbstkatheterisieren (CIC).

Parkinson – Pseudo-Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie: Die Parkinsonkrankheit ist eine suprapontine Läsion und macht eine neurogene Detrusorhypereflexie, eine neurogen bedingte OAB. Nicht selten findet man dennoch auch relevante Resturinmengen, die nicht zu einem unkontrollierten und überaktiven Detrusor passen. Die durch Parkinson bedingte Bradykinesie erklärt die verzögerte Relaxation der Urethra, welche der Blasenkontraktion hinterherhinkt und so eine vollständige Blasenentleerung verunmöglicht.

Und selbstverständlich können vor allem bei älteren Patientinnen verschiedene Störungen gleichzeitig vorliegen, was es schwierig machen kann, therapeutische Konzepte zu etablieren.

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Vor 111 Jahren prägte der polnische Biochemiker Kazimierz Funk den Begriff «Vital-Amine» oder kurz «Vitamine» für Nahrungsmittelbestandteile, die für das Leben wichtig sind (1). Diese erhielten Buchstaben in der Reihenfolge ihrer Entdeckung; als viertes Vitamin wurde 1922 von Elmer McCollum das Vitamin D beschrieben, eine Substanz, welche die Rachitis bekämpfen konnte (2). Seit dieser ersten Publikation wird über Vitamin D geforscht und publiziert, es werden Thesen zu Wirkungen erhoben und wieder verworfen, Richtlinien aufgestellt und wieder geändert. Die Zahl der Artikel zu Vitamin D, die in PubMed gelistet sind, ist in den letzten 100 Jahren von einer einzigen Publikation im Jahr 1922 auf über 5500 im Jahr 2022 gestiegen. Im nachfolgenden Artikel wird versucht, aus der Fülle der Informationen einige in der Praxis relevante Punkte herauszugreifen.

111 years ago, the Polish biochemist Kazimierz Funk coined the term «vital amines» or «vitamins» for food components that are important for life (1). These were given letters in the order of their discovery; the fourth vitamin to be described was vitamin D, a substance that could combat rickets, by Elmer McCollum in 1922 (2). Since this first publication, vitamin D has been researched and published, theses on effects have been raised and rejected, guidelines have been established and changed again. The number of articles on vitamin D listed in PubMed has increased over the past 100 years from a single publication in 1922 to over 5500 in 2022. The following article attempts to pick out some points relevant in practice from the wealth of information.
Key Words: Vitamine D, bone health, serum concentration

Die systematische Review und Metanalyse und die daraus abgeleiteten klinischen Empfehlungen vom Februar 2023 des American College of Physicians (APF; 1) kommen zum Schluss, dass Bisphosphonate, Denosumab, Abaloparatid, Teriparatid und Romosozumab klinische Frakturen bei postmenopausalen Frauen mit Osteoporose vermindern. In diesen neuesten Guidelines zur Frakturprävention werden die Estrogene nicht erwähnt. Hingegen schliesst die North American Menopause Society (NAMS) in ihren Empfehlungen von 2021 und 2022 (2, 3) unter den von der FDA (wie auch von der Swissmedic) bei erhöhtem Frakturrisiko zugelassenen Optionen Estrogene und SERM ein. Dies deckt sich auch mit der Sicht der europäischen Menopausengesellschaften. Raloxifen ist heute primär eine Alternative zu MHT bei Frauen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko. Es bietet zwar einen gesicherten osteoprotektiven Schutz an der Wirbelsäule, doch liegt keine direkte Evidenz für eine protektive Wirkung am Schenkelhals und am übrigen nicht-vertebralen Skelett vor. Aus Platzgründen muss hier auf eine weitere Diskussion der SERMs verzichtet werden (4).

Warum werden in internistischen klinischen Empfehlungen selektive Estrogen-Modulatoren wie Raloxifen und Bazedoxifen empfohlen, wogegen natürliche Estrogene, die auch das nicht-vertebrale Frakturrisiko signifikant senken (Tab. 1), nicht erwähnt werden?

Der eine Hauptgrund dafür ist, dass Osteoporosespezialisten in der Regel erst bei der älteren postmenopausalen Frau zur Behandlung einer etablierten Osteoporose beigezogen werden, bei welcher Estrogene nicht mehr die beste Option sind.

Endokrinologen und Gynäkologen geht es dagegen meist um die Frakturprävention bei der peri- und früh postmenopausalen Frau mit noch normaler oder nur leicht verminderter Knochendichte. Genau in dieser Altersgruppe ist der Platz der natürlichen Estrogene.

Der zweite Hauptgrund dafür mag sein, dass die SERMs für die rheumatologisch orientierten Verschreiber und auch die meisten Anwenderinnen als «Medikamente» gelten, während E2 und EV als «Hormone» eingestuft werden und daher seit der Women’s Health Initiative Studie (WHI-Studie) zu Unrecht immer noch suspekt sind. Dazu werden oft mögliche Estrogen-Nebenwirkungen wie vaginale Blutungen oder Mastodynien gescheut, da hier Nicht-Gynäkologen die Erfahrung fehlt.

Die Peri- und frühe Postmenopause:
Platz der Estrogene

Tiefe endogene Estrogene führen zu einem Knochenverlust und einem Anstieg des Frakturrisikos (Abb. 1). In der Peri- und frühen Postmenopause ist somit der korrekte pathophysiologische Ansatz zur Frakturprävention die Gabe von natürlichen Estrogenen. Für Frauen in dieser Altersgruppe gibt es keine solide Evidenz und keine Langzeiterfahrungen zum Einsatz von medikamentös-pharmakologischen Therapieprinzipien wie Bisphosphonate oder Denosumab. Hingegen zeigen RCTs wie die Women’s Health Initiative (WHI) (Tab. 1) und die Danish Osteoporosis Prevention Study (DOPS) (5-12; weiterführende Literatur in 13), Metaanalysen und grosse Beobachtungsstudien unter Estrogenen eine signifikante Reduktion klinischer Frakturen. Darauf basieren die Empfehlungen der menopausalen Hormontherapie (MHT) als einer Methode der ersten Wahl zur Frakturprävention bei der Frau unter 60 Jahren. Sie kann seit über 30 Jahren bei der Frau als gesichert gelten. Der Begriff MHT umfasst auch eine Behandlung mit Tibolon (1,25 mg per os/Tag), einem synthetischen Steroid, dessen Metaboliten estrogene, androgene und gestagene Partialwirkungen besitzen. Tibolon senkt das Risiko von vertebralen und nicht-vertebralen Frakturen signifikant (14) (siehe Übersicht von Kloosterboer (15)).

Der WHI-Trial mit konjugierten equinen Estrogenen (CEE) bleibt der einzige bisher bei einer Normalpopulation durchgeführte RCT zur Effizienz einer MHT mit CEE allein oder kombiniert mit einem Gestagen zur Senkung des Frakturrisikos. Bei Frauen ohne Frakturrisiko wird das Auftreten von Knochenbrüchen an der Wirbelsäule, am Schenkelhals und am gesamten non-vertebralen Skelett signifikant gesenkt. (Tab. 1; 8-11). Diese Resultate sind mit allen anderen älteren und neueren Daten zur Frakturprävention mit Estrogenen konsistent (12, 13). Dagegen wurden alle RCTs mit SERMs, Bisphosphonaten, Denosumab, Parathormonen oder Romosozumab bei älteren Risikopopulationen mit vorbestehender Osteoporose oder Osteopenie durchgeführt.

Im WHI-Trial kann die Wirksamkeit einer MHT als Anzahl Frauen ausgedrückt werden, deren Frakturen über eine 5-Jahres-Periode verhindert werden konnten. Unter Estrogenen allein repräsentiert dies 27,1 Frauen per 1000 über 5 Jahre, unter Estrogen+Gestagen 21,8 Frauen. In der PERF-Studie liegt die benötigte Anzahl der mit Estradiol zu behandelnden Frauen zur Verhinderung einer Fraktur bei 7 (16). Die Frakturprävention mittels MHT ist kostenwirksam. Eine MHT senkt zudem im Gegensatz zu allen nicht-hormonalen Therapieprinzipien das Frakturrisiko nicht nur über den Knochenstoffwechsel, sondern auch über eine Verbesserung der Muskelkraft und der «Stossdämpferfunktion» der Zwischenwirbelscheiben (17, 18).

Für die systemische MHT sind in der Schweiz einzig 17-beta-Estradiol (E2) und Estradiol-Valerat (EV) zugelassen (Tab. 2). Ethinyl­estradiol (EE) und damit die «Pille» soll bei der postmenopausalen Frau wegen des bei EE metabolisch ungünstigen Nutzen-Risiko-Profils nicht verwendet werden.

Niedrig oder ultra-niedrig dosierte MHT zur Frakturprävention?

Die Standarddosis zur Behandlung des klimakterischen Syndroms beträgt pro Tag peroral 2mg E2 oder transdermal 50 µg E2 (Tab. 2; 19). Zu dessen erfolgreichen Behandlung ist oft auch eine niedrig oder ultra-niedrig dosierte Estrogengabe wirksam (Abb. 2).

Bei den meisten der so therapierten Frauen reicht diese Dosis auch zum Schutz des Knochens aus (20, 21; weiterführende Literatur in 13), doch erhöht sich mit der Senkung der Estrogene unter die Standarddosis der Prozentsatz der sogenannten Non-Responders (>2% Knochenverlust an der Wirbelsäule innert 26 Lunarmonaten trotz Therapie). Unter einer ultra-niedrigen Estradiol-Gabe (0,5 resp. 0,25 mg E2 per os/Tag) steigt die Anzahl der Non-Responders auf 13% resp. 22% an, in der Placebo-Gruppe hatten 51% einen Knochenverlust >2% (21). Es wird daher empfohlen, die Wirksamkeit einer niedriger als Standard dosierten Estrogengabe durch die Bestimmung von Knochenmarkern (nach ca. 3 Monaten) und 1-2 Jahre nach Beginn der MHT durch eine Bestimmung der Knochendichte mittels DXA zu überprüfen, wenn das Ziel der MHT die Frakturprävention ist.

Erhaltener Nutzen am Skelett nach Beendigung einer MHT?

Das Absetzen einer MHT führt zu einem jährlichen Knochenverlust, der innert 2 Jahren mit 3% bis 6% demjenigen in der frühen Menopause gleicht (22, 23). In der WHI führte das Absetzen der MHT zu einem bei Frauen in der Placebogruppe vergleichbaren Frakturrisiko (24).

Der unter der MHT erreichte präventive Gewinn bleibt deswegen erhalten, weil der wiedereinsetzende beschleunigte Knochenverlust bei einem höheren Ausgangswert einsetzt. In der PERF Studie (16) ist der erworbene Vorteil bis 15 Jahre nach dem Stopp der MHT nachweisbar, indem die Odds Ratio (OR) für Frakturen bei den früheren Estrogenanwenderinnen im Vergleich zu Placebo noch bei 0.48 (VI 0.26-0.88) liegt.

Sonderfall vorzeitige (prämature) Ovarialinsuffizienz (POI)

Bei Frauen mit POI ohne Estrogen-Kontraindikationen besteht mindestens bis zum Erreichen des normalen Menopausenalters eine Indikation für eine Substitution mit Estrogenen. Frauen mit POI benötigen für ihre klimakterischen Beschwerden meist höhere Dosierungen als ältere Frauen (≥2mg 17β-Estradiol pro Tag). Damit ist auch der Knochenbedarf abgedeckt.

Eine Indikation besteht auch für die Substitution mit E2 oder EV bei der primären Amenorrhöe und bei jeder längerdauernden sekundären Amenorrhöe (>6 Monate). Bei einer sekundären Amenorrhöe können bei Kontrazeptionsbedarf auch kombinierte hormonale Ovulationshemmer eingesetzt werden.

Nebenwirkungsprofil einer MHT

Bei der Diskussion der WHI-Studie wird heute leider oft vergessen, dass in der ersten Publikation nur zwei Resultate signifikant waren: der Anstieg des Thrombose-Risikos unter der oralen MHT als einzige ungünstige Nebenwirkung und die Reduktion des Frakturrisikos als einzigem Nutzen. Alle andern im Medien-Hype nach 2002 hochgespielten möglichen Gefahren waren nicht-signifikante Spekulationen.

Die Analyse des kumulativen Follow-Ups der WHI-Studie nach 13 Jahren (Tab. 3; 26) zeigt bei korrekt indizierter MHT für die alleinige Estrogen-Gabe einzig einen nicht-signifikanten Anstieg des Risikos für Lungenembolie (relatives Risiko (RR), 1.21; 95% CI, 1.06-1.38,). Dieses Risiko lässt sich zudem vermeiden, wenn statt oralem Estrogen transdermales Estradiol in normaler Dosierung eingesetzt wird (2, 6, 13, 25).

Alle übrigen im WHI-Trial untersuchten ­Todesursachen sind erniedrigt, insbesondere auch das kardiovaskuläre Risiko. Unter einer Kombination von E2/EV mit mikronisiertem Progesteron oder Dydrogesteron verschlechtert sich dieses Risikoprofil im Gegensatz zur Gabe von anderen Gestagenen nicht. Auch das Brustkrebsrisiko steigt im WHI-Trial unter CEE allein nicht an (weiterführende Literatur siehe in 2, 6, 13, 25, 26). Gemäss der Internationalen Menopausegesellschaft (IMS) ist das mögliche Risiko eines mit einer MHT assoziierten Mammakarzinoms klein und wird auf weniger als 0.1% per Jahr oder auf eine Inzidenz von <1.0 per 1000 Frauen pro Anwendungsjahr geschätzt (6).

Die vorhandene Evidenz zeigt, dass innerhalb des «günstigen Fensters» der Nutzen einer MHT die Risiken überwiegt (25-27).

Schlussfolgerung

Die Verschreibung einer MHT zur primären Prävention von Fragilitätsfrakturen muss Teil einer globalen Strategie sein. Bei peri- und frühen postmenopausalen Frauen mit erhöhtem Frakturrisiko innerhalb des therapeutisch «günstigen Fensters» (<60 Jahre oder <10 Jahre von der Menopause entfernt) gehört eine MHT zu den Therapien der ersten Wahl für die Prävention und die Therapie von Fragilitätsfrakturen und eignet sich zur Prävention der ersten vertebralen Fraktur, die unbedingt vermieden werden muss (Abb. 3), da diese das Risiko für weitere Frakturen signifikant steigert. Es gibt keine arbiträre Alterslimitierung für die Fortführung einer MHT (5, 6, 13), vorausgesetzt, dass die MHT nach den Bedürfnissen und persönlichen Risikofaktoren der Patientin individualisiert ist.

Vom Beginn einer MHT nach dem Alter von 60 Jahren mit der alleinigen Indikation einer Osteoporosetherapie wird hingegen abgeraten und auf die medikamentösen Alternativen verwiesen.

Zweitabdruck aus «der informierte arzt» 03-2023

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Eine Cerclage ist der operative Verschluss der Zervix zur Verhinderung eines Spätabortes oder einer Frühgeburt. Eine Tabaksbeutelnaht wird in die Zervix gelegt, um eine vorzeitige Dilatation zu verhindern. Trotz der teils widersprüchlichen Resultate von retrospektiven Studien bezüglich der Indikationen der Operation wird dieses Verfahren als Bestandteil einer systematischen Behandlung sowohl zur Prävention als auch zur Therapie der Frühgeburtlichkeit angewendet.

A cerclage is the surgical closure of the cervix to prevent late abortion or premature birth. A purse-string suture is placed in the cervix to prevent premature dilatation. Despite the sometimes conflicting results of retrospective studies regarding the indications for surgery, this procedure is being used as part of a systematic treatment for both prevention and treatment of preterm birth.
Key Words: cerclage, cervix, surgical closure

Geschichte

Die erste zervikale Operation zur Behandlung von rezidivierenden Aborten wurde 1902 von Herman dokumentiert. Er beschrieb damals seine Erfahrung mit nur drei Frauen, welche eine Trachelo­rhaphie nach Emmet bei rezidivierenden Aborten bekommen hatten (1). In den 1950er-Jahren entwickelte zuerst Shirodkar und später McDonald eine operative Technik zur Behandlung der Zervixinsuffizienz (2). Die letzten werden bis heute nach geringfügiger Modifikation weiterhin im klinischen Alltag durchgeführt.

Zervixinsuffizienz

Die Zervixinsuffizienz ist die schmerzfreie Erweichung und Verkürzung der Zervix (<25mm) in der Folge mit Eröffnung des Zervixkanals, welche im 2. oder 3. Trimester auftritt. Aufgrund der oft fehlenden Symptomatik ist sie mit erhöhten Spätabort- oder Frühgeburtsraten und deren Folgen assoziiert.

Goldstandard zur Diagnose der Zervixinsuffizienz ist die sonographische Messung der Zervixlänge entweder transvaginal oder transabdominal. Neben der Zervixlänge können auch weitere Charakteristika wie die Weichheit der Zervix oder die Präsenz einer Trichterbildung mitbeurteilt werden.

Falls keine relevanten Risikofaktoren wie zum Beispiel Status nach Spätabort oder Frühgeburt bestehen, ist die erste reguläre Messung der Zervixlänge im Rahmen der zweiten Ultraschalluntersuchung zwischen der 20. und 23. Schwangerschaftswoche empfohlen.

Falls anamnestisch ein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer Zervixinsuffizienz vorliegt, ist eine sonographische Messung der Zervix bereits mit 16 Schwangerschaftswochen empfohlen. Ebenfalls sollte regelmässig eine sorgfältige klinische Untersuchung mit Ausschluss einer urogenitalen Infektion durchgeführt werden. Ähnliches Vorgehen ist bei Auftreten von Symptomen wie Unterleib- oder Rückenschmerzen, vaginalen Blutungen oder sonstigen vaginalen Beschwerden unabhängig von der geburtshilflichen Anamnese empfohlen.

Die optimale Betreuung von Schwangeren sowohl mit positiver Anamnese von Zervixinsuffizienz/Frühgeburt in vorangehenden Schwangerschaften als auch mit Zervixinsuffizienz in der aktuellen Schwangerschaft besteht aus der Kombination von medikamentösen und falls indiziert, operativen Massnahmen (Abb. 1).

Indikationen der Cerclage

Es gibt gemäss FIGO 2021 drei Indikationen zur Anlage einer Cerclage (3):

1. Eine prophylaktische Cerclage sollte Schwangeren mit Einlingsgravidität angeboten werden, welche Status nach 3 Frühgeburten und/oder Spätaborten in der Anamnese erlitten haben. Gemäss Literatur wurden die Frühgeburtsraten vor der 33. Schwangerschaftswoche in dieser Gruppe deutlich reduziert (15% mit versus 32% ohne Cerclage) (4). Eine prophylaktische Cerclage sollte am Anfang des zweiten Trimenons (zwischen der 13. Und 16. Schwangerschaftswoche) angelegt werden.

2. Eine therapeutische Cerclage sollte Schwangeren mit Einlingsgravidität angeboten werden, bei welchen eine Zervixinsuffizienz in der aktuellen Schwangerschaft (Zervixlänge <25mm) vor der 24.Schwangerschaftswoche diagnostiziert wurde und der Status nach einer oder mehr Frühgeburten oder Spätaborten in einer vorangehenden Schwangerschaft besteht (5). Bei Schwangeren mit einer Zervixinsuffizienz in der aktuellen Schwangerschaft ohne positive Anamnese einer Frühgeburt oder Spätabort ist eine therapeutische Cerclage gemäss der aktuellen Literatur nicht empfohlen. In dieser Situation kann jedoch eine Operation nach individueller Beurteilung der Risikosituation und ausführlicher Beratung der Schwangeren in Erwägung gezogen werden (6).

3. Eine notfallmässige Cerclage sollte bei Schwangeren mit einer prolabierenden Fruchtblase durch eine Dilatation der Zervix vor der 24. Schwangerschaftswoche in der aktuellen Schwangerschaft angeboten werden. Ein systematisches Review zeigte eine deutlich erhöhte Überlebensrate der Neugeborenen nach einer notfallmässiger Cerclage-Anlage (7).

Durchführung der Cerclage

Methoden der Wahl für die Durchführung einer transvaginalen Cerclage sind nach McDonald und nach Shirodkar benannt. Alternativ kann in bestimmen Situationen ein laparoskopisches, abdominales Vorgehen bevorzugt werden (siehe unten). Präoperativ muss eine urogenitale Infektion bzw. Amnioninfektions­sydrom ausgeschlossen werden. Für die Operation wird die Patientin in Steinschnittlage im Operationssaal gelagert. Eine perioperative intravenöse Antibiotikumprophylaxe ist empfohlen. Eine transvaginale Sonographie wird zur Beurteilung der Zervixlänge ggf. Trichterbildung und zur Darstellung umliegender anatomischer Strukturen wie beispielsweise die Blasenumschlagsfalte direkt präoperativ durchgeführt. Ebenfalls erfolgt prä- und postoperativ die Überprüfung der Vitalität des Feten. Die Operation kann entweder in Regionalanästhesie oder Intubationsnarkose durchgeführt werden.

1. Methode nach McDonald

Nach Desinfektion der Vagina werden die vordere und hintere Muttermundslippe mit atraumatischen Organfasszangen gefasst und die Blasenumschlagsfalte wird dargestellt. Es folgt das Ein­stechen mit dem Ethibondfaden bei 12 Uhr im Bereich der Blasenumschlagsfalte und zirkuläre, subepitheliale Führung der Nadelspitze im Gegenuhrzeigersinn mit Ein- und Ausstichen bei 9, 6 und 3 Uhr im Sinne einer Tabaksbeutelnaht um die äussere Zervix (8). Anschliessend wird ein Knoten des Fadens bei 12 Uhr nach digitaler Kontrolle gelegt. Optimal kann zusätzlich ein Luftknoten für die einfachere Entfernung der Cerclage gelegt werden. (Abb. 2.)

2. Methode nach Shirodkar

Nach der Desinfektion der Vagina werden die vordere und hintere Muttermundslippe mit atraumatischen Organfasszangen gefasst. Dann erfolgt die vordere Kolpotomie unterhalb der Blasenumschlagsfalte und die Harnblase wird stumpf distanziert. Es folgt das Eingehen mit dem armierten Mersilene-Band durch die Kolpotomie und das subepitheliale Durchziehen des Bandes unter Ein- und Ausstichen bei 9, 6 und 3 Uhr. Anschliessend wird ein Knoten des Fadens sowie ein Luftknoten gelegt. Die vordere Kolpotomie wird mit absorbierbarem Faden reepithelialisiert (Abb.3).

Die Methode nach Shirodkar zeigt sich im Vergleich zu der nach McDonald effektiver in der Senkung der Frühgeburtsraten (9).

Notfallcerclage (Abb. 4.)

Im Falle einer prolabierenden Fruchtblase durch eine eröffnete Zervix (bis maximal 3 cm) wird die Patientin präintraoperativ in einer Kopftieflage gelagert. Damit kann die Fruchtblase besser reponiert werden. Nach Einstellen der Portio wird die Fruchtblase mit einem Foley Katheter vorsichtig zurückgedrängt. Der Katheter wird mit 10-20 ml NaCl gefüllt. Die Cerclage Anlage kann mit einer der oben beschriebenen Methoden erfolgen, je nach Erfahrung des Operateurs. Die vaginal angelegte Cerclage kann in der 37. Schwangerschaftswoche ohne Anästhesie entfernt werden. Falls keine anderen Kontraindikationen vorliegen, ist eine vaginale Entbindung nach der Entfernung der Cerclage möglich.

3. Abdominale Cerclage

Bei Versagen der vaginalen Methode in einer vorangehenden Schwangerschaft oder bei deutlich verkürzter Portio postoperativ kann alternativ ein abdominales Verfahren angewendet werden. Die Cerclage kann entweder per Laparotomie oder Laparoskopie eingelegt werden (Abb. 5). Bei Schwangeren wird auf die Einlage eines Uterusmanipulators verzichtet. Bei nicht Schwangeren wird ein 10 mm Hegar Stift intrauterin gelegt. Das ermöglicht eine bessere Mobilisation des Uterus und verhindert, dass die Naht zu fest angezogen wird. Für die Cerclage-Anlage wird zuerst das Peritoneum der Excavatio vesicouterina eröffnet. Danach werden die Parametrien auf beiden Seiten unmittelbar oberhalb der Uteringefässe präpariert. Dorsal wird das Peritoneum der Hinterwand oberhalb der Ligamentum sacrouterinum eröffnet und vorgeschoben. Danach wird ein Ethibond 6 Faden zirkulär angelegt und ventral geknotet. Anschliessend erfolgt die Retro­peritonealisierung des Cerclagefadens mit einer fortlaufenden Naht Vicryl 3-0 dorsal und ventral.

Falls eine Cerclage abdominal angelegt wird, sollte als Geburtsmodus eine Sectio caesarea durchgeführt werden. Falls weiterhin Kinderwunsch besteht, kann die Cerclage in situ belassen werden für eine nächste Schwangerschaft.

Das abdominale Verfahren ist mit tieferen Frühgeburtsraten assoziiert. Dies am ehesten bedingt durch die proximale Lokalisation der Cerclage im Bezug zum Os internum, sowie der Absenz des vaginalen Fremdkörpers. Das laparoskopische Vorgehen scheint ein besseres perinatales Outcome zu haben, abhängig auch von der Erfahrung des Operateurs. Im Gegensatz dazu gehen die abdominalen Verfahren mit erhöhter mütterlicher Morbidität im Vergleich zu den transvaginalen Techniken einher (10).

Komplikationen

Die peri- und postoperative Komplikationsrate einer Cerclage-Anlage beläuft sich generell auf ca. 6% der Fälle. Die häufigsten davon sind die iatrogene Frühgeburt, der vorzeitige Blasensprung, die Chorioamnionitis, die vorzeitige Wehentätigkeit oder selten eine zervikovaginale oder vesikovaginale Fistelbildung.

Kontraindikationen

Kontraindikationen für die Durchführung einer Cerclage(-Anlage) sind vorzeitige Kontraktionen, vaginale (uterine) Blutungen oder ein vorzeitiger Blasensprung. Zusätzlich ist von einer Operation bei Verdacht auf urogenitalen Infekt bzw. Amnioninfektsyndrom abzuraten.

Totaler Muttermundsverschluss

Im Rahmen einer prophylaktischen Cerclage bietet die Durchführung eines gleichzeitigen totalen Muttermundsverschlusses eine zusätzliche Option zur Prolongation der Schwangerschaft durch eine Barrierefunktion gegen eine transzervikal aufsteigende Infektion.

Systematische Behandlung

Die Anlage einer Cerclage sollte nicht als einzelne prophylaktische oder therapeutische Massnahme durchgeführt werden, sondern als Bestandteil einer systematischen Behandlung angewendet werden. Die Behandlung besteht neben der fortlaufenden, lokalen Infektionsprophylaxe zusätzlich in einer vaginalen Applikation von Progesteron 200mg täglich als Unterstützung der Zervix bis zur 36. Schwangerschaftswoche. Bei Frühgeburtsbestrebungen zwischen der 24+0 und 33+6 Schwangerschaftswoche ist zusätzlich eine antenatale Steroidtherapie empfohlen. In dieser Situation wäre ebenfalls die Verlegung der Schwangeren in ein Perinatalzentrum zur interdiszipliären Betreuung in Erwägung zu ziehen.

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