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Whoops-Resections – how can we improve?

Eine Whoops-Resektion entspricht einer inadäquat, sprich ohne präoperative radiologische und bioptische Diagnostik, geplanten und konsekutiv durchgeführten Resektion eines Tumors, in deren Rahmen postinterventionell überraschenderweise die Diagnose eines bösartigen Tumors gestellt wird. Solche ungeplanten Tumorresektionen treten regelmässig (bis zu 50%) bei Sarkomen auf, sind mit einer erhöhten Lokalrezidivrate und möglicherweise ungünstigerer Prognose assoziiert. Mit kurativem Therapieziel besteht in der Regel die Indikation zur ausgedehnten Nachresektion, Bestrahlung und ggf. Chemotherapie. Die Folge ist ein grösserer Operationssitus, eine erhöhte Rate an posttherapeutischen, funktionellen Einschränkungen und somit Verminderung der Lebensqualität. Mit diesem Artikel bezwecken wir auf die Problematik von Whoops-Resektionen aufmerksam zu machen und Richtlinien zu dessen Verhinderung zu formulieren.

A whoops resection corresponds to an inadequately planned and consecutively performed resection of a tumor, i.e. without preoperative radiological diagnostics and biopsy, in the course of which the diagnosis of a malignant tumor is surprisingly made postoperatively. Such unplanned tumor resections occur regularly (up to 50%) in sarcomas, are associated with an increased local recurrence rate and possibly an unfavorable prognosis. With curative therapy goals, there is usually an indication for extensive resection, radiation and possibly chemotherapy. The consequence is an extensive surgical site, an increased rate of post-therapeutic, functional limitations and thus a reduction in the quality of life. The purpose of this article is to draw attention to the problem of whoops resections and to formulate guidelines for their prevention.
Key Words: sarcoma, unplanned excision, Whoops, surgery, prognosis

Soft tissue sarcomas (STS) are a rare and heterogeneous group of malignant tumors of mesenchymal origin that comprise less than 1 percent of all adult malignancies and approximately 12 percent of pediatric cancers. The age-standardized incidence rate in Switzerland is 4.43 per 100,000 person-years for STS. Sarcomas occur at all anatomic body sites, but the majority are in the extremities (Fig.1) (1).

Due to their rarity, STSs are often not considered in the differential diagnosis. Often, STS presents as a slowly enlarging, superficial, soft-tissue lesion, sometimes following a history of trauma. Given the much higher frequency of benign soft-tissue lesions, STSs are often treated surgically as unplanned excisions (UE). Hence, excision is performed without previous imaging and biopsy, without adherence to a proper diagnostic pathway and therapeutic plan. As both the surgeon and the patient are astonished to note the pathological finding of a supposedly benign lesion as „malignant“, the surgery performed is referred to as a „Whoops resection“. Consecutively, micro- or even macroscopically residual tumor might persist in the surgical situs, potentially requiring second and maybe more extensive surgery (including amputation). As a result, UE might lead to increased functional disabilities and therefore reduced quality of life with a relevant impact on daily living. Importantly, UE might be associated with increased local recurrence rates and decreased survival (2).

The rates of whoops resections reported in the literature vary from approximately 11.3% to over half of STS resections (3). While there appears to be no association with patient residence and insurance status, UE rates are lower in tertiary centers than in non-tertiary hospitals. Notably, these rates highly depend on the country-specific structure and collaboration within sarcoma networks and referral patterns.

According to current guidelines, biopsy-proven STS requires a wide surgical resection as an essential treatment for virtually all patients. Depending on patient and tumor characteristics, perioperative radiation- and/or chemotherapy should be considered in order to improve patient outcome.

This review aims to raise awareness for this clinically relevant topic, discuss the impact of UE on patient quality of life and treatment outcomes, and provide guidance for future improvements.

Diagnosis of STS

Given that malignant soft tissue sarcomas are at least 100 times less common than benign soft tissue lesions, the decision whether a soft tissue mass warrants further evaluation before direct surgical excision might be difficult. In order to prevent unplanned and inappropriate tumor resection, the initial evaluation of a patient with a suspected STS begins with the clinical history and a proper physical examination. Based on the results of a prospective review of 365 patients with confirmed STS, a tumor size of > 5 cm, deep tumor location and a history of rapid growth seem to be the most relevant parameters warranting further diagnostic investigations (Fig. 2)(4).

If a malignant diagnosis is suspected, i.e. the above criteria are fulfilled, the first step is to arrange for adequate imaging. Radiographic imaging is used to assist in defining the etiology of a soft tissue mass, determining the extent of a primary tumor for surgical planning, and establishing the presence or absence of metastatic disease. The gold-standard imaging modality for evaluation of soft tissue masses in the extremities, trunk and head and neck region is a magnetic resonance imaging (MRI). The general approach to evaluate for metastatic disease is performing a computed tomography (CT). If imaging continues to show a suspicion of sarcoma, histological examination is essential as the next step for further treatment planning. The preferred method of obtaining tissue is with a core needle biopsy (≥ 14-16 G needles). This biopsy should be planned by the surgeon who will be responsible for the resection in collaboration with the radiologist. In case an incisional biopsy is necessary in order to obtain an adequate tissue block for diagnosis based on immunohistochemical or molecular analysis, it is important that the intervention is performed by a surgeon who will be responsible for the definitive resection. This will ensure that the biopsy site is planned according to natural anatomical borders, so the scar may be resected en bloc at the time of definitive surgery to prevent tumor cell dissemination (2).

Impact of Whoops resection on functional and disease outcome

a) Local recurrence

In a review by Grimer et al. the rates of residual tumors at additional excision after UE varied from 31% to 72% (5). Consequently, the risk of developing local recurrence after UE seems to be increased. The local control rate of adequately treated STS (wide resection plus/minus radiation therapy) is reported to be approximately 85-90% and 90-100% for high-grade and low-grade STS, respectively. The local recurrence rate after UE and wide re-excision in the available literature at 5 years ranges from 5% to 45%, with an average of 14%. Of note, there is a clear relationship between grade, residual tumor, and margin status on the risk of local recurrence in the reported series.

b) Survival

Whether UE have an impact on survival is still a matter of debate. In general, no detrimental effect on survival could be shown so far in this particular clinical scenario. However, patients who undergo UE tend to present with superficial tumor site, smaller tumor size and therefore, earlier stage disease, which again corresponds to a better overall prognosis and might bias the interpretation of outcome analysis.

c) Function and quality of life

Furthermore, there is no doubt that patients undergoing re-excision have a greater number of operations and are more likely to need plastic and reconstructive surgery than those having primary resections. Radiation therapy and plastic and reconstructive surgery involvement in this setting are reported to be independently associated with wound complications. It is a matter of fact that UE and the necessary additional salvage treatments are associated with a worse functional outcome and hence reduced quality of life.

Management of Whoops resection

Surgery

A complete surgical resection remains the mainstay of any STS treatment. The tumor mass must be removed en bloc through normal uninvolved tissue outside of the pseudocapsule, considered as “safety distance”. In the case of a whoops lesion, the treating surgeon does not think of the possibility of a sarcoma. Therefore, assuming a benign lesion, the principles of correct STS surgery are not followed, and the mass is resected intralesional within its pseudocapsule. This explains the high risk of residual tumor cells in the surgical area. A salvage wide resection of the unplanned STS excision site is usually the requirement for curative treatment. En bloc removal of the entire prior operative site, including the surgical scar and drain tracts, as well as appropriate margins of adjacent uninvolved soft tissue to fully wrap the prior STS location is necessary. The estimation of the surgical area contaminated by tumor cells based on clinical examination and imaging imposes a big challenge. This uncertainty is countered with even larger safety margins than usual. Furthermore, contamination of adjacent, previously uninvolved tissues from the use of transverse incisions, drains placed outside of the line of resection, postoperative hematoma that violate tissue planes, and leakage of tumor pieces must be considered in the salvage procedure. All the mentioned points lead to an increased surgical and functional morbidity compared to what would have been appropriate for the STS at initial presentation before the unplanned excision.

Despite the risk of long-term functional impairment, extensive surgery is justified as it provides better local control than non-surgical treatment alone (5-year local recurrence free survival: 87.9% vs. 49.9%)(6).

Plastic and Reconstructive Surgery

The extent of soft tissue reconstruction after wide re-resection is reported in the literature in 47-89% of the patients, while the highest rates of flap reconstruction needed in planned excisions of STSs vary between 33-47% in specialized sarcoma centers (5). The ensuing defect is usually bigger than in a case of planned wide resection due to ill-defined margins of the tumor that could theoretically guide the surgeon during primary resection, the presence of distant drains placed outside the operated region with subsequent contamination of the drain tracts, postoperative extensive hematomas that taint surrounding healthy tissue, as well as the position of the initial scar. In these cases, free tissue transfers, together with regional pedicled flaps are the optimal choice for coverage, while local flaps are usually avoided. Donor site morbidity is generally not a problem after perforator flaps, such as the anterolateral thigh flap, but when a latissimus dorsi musculocutaneous flap has to be raised, decreased range of motion with difficulties during daily living and sports activities have been reported in up to 41% of the patients (7).

Radiation-Oncology

There is evidence from randomized trials that in patients with STS treated with planned surgery, the addition of perioperative external beam radiation therapy (RT) significantly improves local control (95% vs 70%). In preoperative RT, only a moderate radiation dose is required. Furthermore, in this setting less normal tissue is exposed to radiation compared to the situation when RT is applied postoperatively. Thus, long-term functional outcome is better if RT is applied preoperatively.

Evidence supporting the use of RT following UE of STS is obviously much thinner. It seems plausible that RT may sterilize sarcoma cells contaminating normal tissue following UE. There is retrospective data revealing a fantastic local control rate (86% at 10 years) in patients undergoing high-dose RT as the only adjuvant treatment after UE (because further surgery was not feasible).Highest local control rates (95% at 5 years) following UE were reported in a retrospective series (n=44) treated with a median radiation dose of 50 Gy prior to definitive resection (10). Additionally, adjuvant RT after re-resection is reported to be associated with a reduced local failure rate. Until we have better evidence, neoadjuvant radiotherapy followed by definitive oncologic surgery can be considered a standard local approach for STS following whoops surgery.

Chemotherapy

There is currently no clear evidence that ‘’neo-adjuvant or adjuvant chemotherapy’’ has any beneficial effect following a whoops resection of sarcomas. However, some studies suggest that chemotherapy might have an effect on metastatic disease-free survival. The 1997 meta-analysis on adjuvant chemotherapy demonstrated an effect of adjuvant chemotherapy in the group of marginal/involved resection (8). On the other hand, Morii et al. found that only additional wide resection improves oncological outcomes. It is clear that a UE is not equivalent to an R1 resection (6). UE carries a higher risk of local recurrence because adjacent structures become contaminated, which may make oncologic R0 resection impossible. Chemotherapy cannot compensate for R1 or R2 resection and therefore re-resection should always be considered (9). Still, data from retrospective single center studies that examined the postoperative short- and long-term follow-up period in patients lacks any identified prognostic markers for overall survival. Furthermore, these retrospective analyses are inevitably associated with both systematic and random biases, particularly the bias of individual-level data on all patients. In addition, little is known about the impact of the time lag between whoops resection and referral of patients to specialized centers.

Therefore, the use of ‘’neo-adjuvant or adjuvant chemotherapy” should be based on the tumor subtype, localization and risk factors and should be considered especially in high-risk STS. To date, nomograms such as Sarculator and Persarc widely used for identifying high risk sarcomas do not consider whoops resection as a risk factor making their use for primary disease riddled with conflicting results and low-grade evidence. Discussion in specialized centers is crucial since clinical characteristics and histopathological features should be retrospectively reviewed and analyzed with treatment modalities for each case to provide a personalized decision.

Conclusions and recommendations

Although the topic of „whoops resections“ is regularly discussed among sarcoma experts, who are involved too late in the diagnostic and therapeutic pathway, it has not yet been possible to substantially reduce the rate of inadequate resections. The main problems seem to be dissemination of knowledge and vigilance in the medical community. In addition, surgical guidelines may reflect commonly encountered problems and neglect extremely rare situations.

Highly Specialized Medicine, as a strategy to pool expertise in specific surgical areas, misses one of the challenges in sarcoma diagnosis and therapy: the first diagnostic steps are initiated and performed outside the centers of excellence, precisely because no thought is given to the differential diagnosis of STS.

Improvement may be achieved by continuously raising awareness of STS among general surgeons, general practitioners and private practices, and by better adherence to preoperative imaging and referral guidelines.

To prevent UE, the European Society of Medical Oncology guidelines recommend that all patients with an unexplained deep mass or superficial soft tissue lesion > 5 cm be referred to a specialist.

Dr. med. Rahel Jost 1
PD. Dr. med. Daniel A. Müller 2
PD. Dr. med. Ioana Lese 3
Dr. med. Stefan Brodmann 4
Dr. med. Antonia Digklia 5
PD Dr. med. Christian Rothermundt 6
PD Dr. med. Attila Kollàr 1
1  Department of Medical Oncology, Inselspital, Bern University Hospital, Bern, Switzerland
2  Department of Orthopaedic Surgery, Balgrist University Hospital, Zürich, Switzerland
3  Department of Plastic and Hand Surgery, Inselspital University Hospital Bern, University of Bern, Switzerland
4  Department of Radiation Oncology, Kantonsspital Winterthur, Switzerland
5  Oncology Department, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Lausanne University, Lausanne, Switzerland.
6  Department of Medical Oncology and Hematology, Kantonsspital St. Gallen, St. Gallen, Switzerland.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Rahel Jost

Department of Medical Oncology, Inselspital, Bern University Hospital, Bern, Switzerland

PD Dr. med. Attila Kollàr

Department of Medical Oncology, Inselspital, Bern University Hospital, Bern, Switzerland

Der Autor hat keine Interessenkonflikte im
Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ Whoops resections are not uncommon.
◆ Standard treatment is wide re-resection, usually combined with radiotherapy.
◆ Residual tumor can be detected in app. 50% of reported cases.
◆ The presence of residual disease is an adverse prognostic factor.
◆ In all lumps bigger than a golf ball proper diagnostic pathway including imaging and biopsy should be performed prior to excision.

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Diagnose und Therapie uteriner Nischen

Uterine Sectionarbendefekte, sogenannte Nischen, werden häufig im Rahmen der gynäkologischen Vorsorge diagnostiziert und stellen aufgrund der limitierten Datenlage eine Herausforderung für den betreuenden Arzt dar. Typische Symptome umfassen Blutungsstörungen, chronische Unterleibsschmerzen oder Subfertilität mit negativen Auswirkungen auf die Lebensqualität der Betroffenen. In einer Folgeschwangerschaft besteht ein erhöhtes Risiko für lebensbedrohliche Komplikationen wie eine Implantation in der Sectionarbe, Plazenta accreta Spektrum Störungen, Dehiszenz und Uterusruptur. Die Diagnosestellung erfolgt mittels Transvaginalultraschall. Relevant ist dabei v.a. die verbleibende Myometriumsdicke über dem Defekt als prognostischer Faktor für Folgeschwangerschaften sowie zur Wahl der Operationsmethode. Operationsindikationen sind v.a. grössere Defekte bei Kinderwunsch oder therapierefraktäre Blutungsstörungen. Die operative Sanierung kann hysteroskopisch, (roboter-unterstützt) laparoskopisch, kombiniert oder vaginal erfolgen. Jedoch ist nicht jede Nische therapiebedürftig.

Cesarean scar defects, called niches, are frequently diagnosed during routine gynecological examination and are challenging for physicians due to limited data. Typical symptoms include bleeding disturbance, chronic pain or subfertility with negative impact on quality of life. A following pregnancy is at higher risk of life-threatening complications as ectopic scar pregnancy, placenta accreta spectrum disorder and uterine dehiscence or rupture. Transvaginal ultrasound is the diagnostic method of choice. The residual myometrial thickness is especially of interest as it is a prognostic relevant factor for subsequent pregnancies and determines which surgical method to use for a niche repair. Surgery is recommended in cases of severe scar defects and a wish to conceive or with persistent abnormal bleeding patterns. The repair can be performed by hysteroscopy, (robotic-assisted) laparoscopy, combined or with a vaginal approach. But not every niche needs to be treated.
Key Words: robotic, hysteroscopy, laparoscopy, niche repair, cesarean scar defect

32,6% aller Kinder wurden 2020 in der Schweiz per Kaiserschnitt entbunden (1). Weltweit sind es über 1,5 Millionen Sectiones pro Jahr (2). Zunehmend rücken uterine Narbendefekte, sogenannte Nischen und deren Komplikationen in den Fokus der Wissenschaft. Erstmalig wurde ein solcher, kleiner, keilförmiger Narbendefekt 1961 mittels Hysterosalpingographie beschrieben (3).

Definition

In verschiedenen Studien wird die Prävalenz aufgrund unterschiedlicher Definitionen zwischen 7-69% angegeben (3-4). Grundsätzlich wird ein uteriner Sectionarbendefekt als Auftreten eines hypoechogenen Bereiches im Myometrium des unteren Uterinsegmentes an der Inzisionsstelle definiert (3).

Risikofaktoren

Als Ursachen für die Entstehung dieser Nischen werden verschiedene Faktoren diskutiert und in 5 Kategorien unterteilt (5):
a) Nahttechnik der Uterotomie (5-6)
b) Einflussfaktoren auf das untere Uterinsegment, z.B. multiple Sectiones (7-9), Wehentätigkeit (10-13)
c) Höhe der Inzisionsstelle der Uterotomie (5)
d) Die Wundheilung beeinflussende Faktoren, z.B. Retroflexion uteri (7-10) oder Adhäsionsbildung (6)
e) Andere Faktoren, z.B. Alter der Patientin (10)
Narbendefekte befinden sich häufig distaler im unteren Uterinsegment als intakte Narben (8, 10, 13), da ein Einbezug von Zervikaldrüsen in den Wundbereich nach sekundären Sectiones und konsekutiver Ansammlung von Mukus (sog. Mukozele) eine Nischenbildung begünstigen kann (6).

Die Datenlage zum Einfluss der Nahttechnik der Uterotomie ist kontrovers. Während Bujold et al. (14-17) einen klaren Vorteil im zweischichtigen Verschluss sehen, fanden andere Autoren keine negativen Auswirkungen bei Anwendung des einschichtigen, nicht überwendlichen Verschlusses (18-20). Im multizentrischen CORONIS-Follow-up Trial liessen sich hingegen keine Unterschiede der Nahttechnik auf das Risiko einer Uterusruptur in einer Folgeschwangerschaft nachweisen (21).

Als protektiver Faktor für die Nischenentstehung wurde die Expression bestimmter Wachstumsfaktoren als mögliche Ursache für individuell verschiedene Wundheilung identifiziert (22).

Problematik

Nicht alle Nischen sind behandlungsbedürftig. Häufig werden sie als Zufallsbefund im Rahmen eines Vaginalultraschalls (TVUS) erhoben und können zu Verunsicherung der Patientin und aufgrund fehlender Leitlinien auch zu Ratlosigkeit beim Behandelnden führen. Mit dieser Übersichtsarbeit wollen wir eine praktische Handlungsanweisung geben.

Symptome

Als erstes stellt sich die Frage: hat die Patientin Beschwerden? Als typische Nischen-Symptome werden Blutungsstörungen (3-5, 7, 23), chronische Unterleibsschmerzen (7, 24), welche nicht selten durch Adhäsionen entstehen, und eine Subfertilität (3, 24) beschrieben. Diese können die Lebensqualität der Betroffenen massiv beeinträchtigen mit Auswirkungen auf die psychische Gesundheit, das Sozial- und Berufsleben sowie die Sexualität (25) (Abb. 1). Besonders gefürchtet sind lebensbedrohliche Komplikationen in einer Folgeschwangerschaft wie Plazentationstörungen (3, 8-9), Sectionarbenschwangerschaften (3, 8-9, 24) oder eine Uterusruptur (3, 8).

Diagnostik

Ein uteriner Narbendefekt kann mittels TVUS (8-9, 11, 26-27), Sonohysterographie (26-28) und MRI (29) diagnostiziert werden. Aufgrund der Zuverlässigkeit hat sich der TVUS als Diagnostikum der Wahl durchgesetzt (7-8, 30), wobei sich Nischen am häufigsten (83%) triangulär darstellen (8, 23). Die Untersuchung ist ab 6 Wochen postpartal sinnvoll (4, 29, 31). In Studien wird v.a. nach 6-9 Monaten postpartal untersucht (8-9, 11, 26-27), da zu diesem Zeitpunkt die zonale Anatomie des unteren Uterinsegmentes vollständig wiederhergestellt ist (32). Die Messungen im nicht-schwangeren Zustand sind vergleichbar mit denen in der 11.-14. SSW (33), sodass bereits eine präkonzeptionelle Beratung erfolgen kann.

Seit 2012 wurde von Naji et al. eine standardisierte Messtechnik eingeführt (3). Dabei wird der Uterus zuerst im Longitudinalschnitt dargestellt und die Länge und Tiefe des dreieckigen Narbendefektes sowie die Dicke des verbleibenden Myometriums über dem Defekt, die sog. RMT (residual myometrial thickness), bestimmt (Abb. 2). Abschliessend wird in der Transversalebene die Breite des Defektes gemessen (Abb. 2). Während die Narbendimension mit der Häufigkeit von Blutungsstörungen zusammenhängt (4, 23), ist für Folgeschwangerschaften die RMT prognoserelevant (34). Als grosser Narbendefekt wird daher eine RMT von < 2,2 mm bei St.n. Sectio und <1,9mm bei St.n. Re-Sectio definiert (26) bzw. eine RMT von < 50% im Verhältnis zur Myometriumsdicke an dieser Stelle (4). In einer kleineren prospektiven Studie wurde bei grossem Narbendefekt eine Odds ratio von 11,8 für Uterusdehiszenz oder -ruptur in einer Folgeschwangerschaft festgestellt (34).

OP-Techniken

Verschiedene OP-Verfahren werden erfolgreich angewandt: therapeutische Hysteroskopie (35-39), vaginal operativ (37,39), Laparoskopie, (roboter-unterstützt) (37-39) oder kombinierte Laparoskopie und Hysteroskopie in rendez-vous Technik (37).

Behandlungsalgorithmen

Kriterien für eine Operation sind v.a. Blutungsstörungen sowie Kinderwunsch. Donnez empfiehlt ein situations-adaptiertes Vorgehen (40). Bei Kinderwunsch und RMT < 3 mm soll zur Vermeidung einer Ausdünnung des Restmyometriums keine hysteroskopische Versorgung erfolgen (40). Hier bietet sich die laparoskopische oder roboter-unterstützte Operation an, um eine suffiziente anteriore Myometriumsschicht wiederherzustellen. Im eigenen Kollektiv bevorzugen wir aufgrund der feinen Nahttechniken die roboterunterstützte 3-schichtige Korrektur: innere sowie äussere Myometriumschicht und Serosaadaptation. Bei den laparoskopischen Verfahren ist auf die Nahtplatzierung zur spannungsfreien Utero­tomieabheilung zu achten, die den Uterus in einer anteflektierten Position abheilen lässt. Entsprechende Daten hierzu werden aktuell ausgewertet und demnächst publiziert.

Grundsätzlich kann bei ausreichender RMT und Blutungsstörungen auch ein hysteroskopisches oder vaginal-operatives Vorgehen Anwendung finden. Das Prinzip der Hysteroskopie ist die Resektion der oberen und unteren Nischenkanten zur Optimierung des Mensabflusses (Verminderung Spotting), sowie Resektion von dysfunktionellem Endometrium im Nischengrund.
Wenn unabhängig von der OP-Methode postoperativ eine RMT von mindestens 3 mm besteht, wird ein regelmässiges Follow up in einer Folgeschwangerschaft mit elektiver Re-Sectio bei 39 SSW empfohlen (40).

Ein angepasster Handlungsalgorithmus wird in Abbildung 3 und 4 vorgestellt.

Ausblick

Die Prävention von Nischen hat ein hohes Entwicklungspotential, welches in Studien präklinisch und klinisch begleitet werden sollte. Eine Studiengruppe am USZ untersucht, wie sich die Expression von Wachstumsfaktoren in den Nischen gegenüber gesundem Myometrium unterscheidet, da es in der Prävalenz grössere ungeklärte Unterschiede gibt.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Anne Muendane

Klinik für Gynäkologie, USZ
Frauenklinikstrasse 10
8006 Zürich

PD Dr. med. Cornelia Betschart Meier

Stellvertretende Klinikdirektorin
Klinik für Gynäkologie, USZ
Frauenklinikstrasse 10
8006 Zürich

cornelia.betschart@usz.ch

Anne Muendane hat keinen Interessenskonflikt.Cornelia Betschart ist Mitentwicklerin eines Medizinproduktes zur operativen Nischenkorrektur (Innosuisse Grant).

◆ Uterine Nischen sind ein häufiges Phänomen und sollten bei
Schmerzen, Blutungen oder Subfertilität bei St.n. Sectio als Differen-tialdiagnose in Betracht gezogen werden.
◆ Die Diagnostik sollte mittels TVUS erfolgen und standardisiert beurteilt werden. Ein MRI ist nur bei unklaren Befunden indiziert.
◆ Die verbleibende RMT ist für Folgeschwangerschaften prognostisch relevant und hat Einfluss auf die Wahl der Operationsmethode.
◆ Es stehen verschiedene OP-Methoden zur Nischensanierung zur
Verfügung, wobei bei Kinderwunsch eine Laparoskopietechnik
bevorzugt wird.

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Vitamin-D-Serumkonzentration und Knochengesundheit

Vor 111 Jahren prägte der polnische Biochemiker Kazimierz Funk den Begriff «Vital-Amine» oder kurz «Vitamine» für Nahrungsmittelbestandteile, die für das Leben wichtig sind (1). Diese erhielten Buchstaben in der Reihenfolge ihrer Entdeckung; als viertes Vitamin wurde 1922 von Elmer McCollum das Vitamin D beschrieben, eine Substanz, welche die Rachitis bekämpfen konnte (2). Seit dieser ersten Publikation wird über Vitamin D geforscht und publiziert, es werden Thesen zu Wirkungen erhoben und wieder verworfen, Richtlinien aufgestellt und wieder geändert. Die Zahl der Artikel zu Vitamin D, die in PubMed gelistet sind, ist in den letzten 100 Jahren von einer einzigen Publikation im Jahr 1922 auf über 5500 im Jahr 2022 gestiegen. Im nachfolgenden Artikel wird versucht, aus der Fülle der Informationen einige in der Praxis relevante Punkte herauszugreifen.

111 years ago, the Polish biochemist Kazimierz Funk coined the term «vital amines» or «vitamins» for food components that are important for life (1). These were given letters in the order of their discovery; the fourth vitamin to be described was vitamin D, a substance that could combat rickets, by Elmer McCollum in 1922 (2). Since this first publication, vitamin D has been researched and published, theses on effects have been raised and rejected, guidelines have been established and changed again. The number of articles on vitamin D listed in PubMed has increased over the past 100 years from a single publication in 1922 to over 5500 in 2022. The following article attempts to pick out some points relevant in practice from the wealth of information.
Key Words: Vitamine D, bone health, serum concentration

Wofür brauchen wir Vitamin D?

Unbestritten ist die Rolle des Vitamin D für die Knochengesundheit. Vereinfacht gesagt, fördert Vitamin D, bzw. seine aktive Form, das 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (1,25 (OH)2 D) die Kalziumresorption im Darm und erhöht damit den Kalzium-Serumspiegel. Zur Verhinderung einer Hyperkalzämie kommt es zu einer verminderten Ausschüttung von Parathormon (PTH), was die Verschiebung von Kalzium in den Knochen und damit seine Mineralisierung bewirkt. Umgekehrt führt ein zu tiefer 1,25 (OH)2 D-Spiegel über eine verminderte Kalziumresorption zu einem erniedrigten Kalzium-Serumspiegel, dadurch zu einer vermehrten Sekretion von Parathormon und in der Folge zur Mobilisierung von Kalzium aus dem Knochen ins Serum. Die damit erreichte lebenswichtige Stabilität des Kalziumblutspiegels wird über eine Schwächung des Knochens erreicht.

Da die meisten Gewebe Vitamin-D-Rezeptoren aufweisen und damit Vitamin D potentiell auf diese Gewebe wirken kann, wird seit Jahren spekuliert, welche Einflüsse Vitamin D auf andere Erkrankungen haben könnte: Das Spektrum umfasst u.a. Haut- und Muskelerkrankungen, Malignome, Autoimmunerkrankungen, Allergien und Infektionen bis hin zu neuropsychiatrischen Erkrankungen. Obwohl es bei vielen dieser Erkrankungen eine Assoziation zu niedrigen Vitamin-D-Spiegeln gibt, konnte bisher nicht bewiesen werden, dass Vitamin D tatsächlich präventiv wirken kann (3,4).

Wieviel Vitamin D brauchen wir für einen gesunden Knochen?

Da die Kalziumverschiebung aus dem Knochen vorwiegend von PTH gesteuert wird, kann der PTH-Spiegel theoretisch indirekt als Mass für die Knochenmineralisierung dienen. Demnach würde der Knochen umso weniger Kalzium verlieren, je tiefer der PTH-Spiegel ist. Diese maximale Unterdrückung des PTH-Spiegels wird bei einem 25-OH-Vitamin-D-Spiegel von ca. 30ug/L (75nmol/L) erreicht (5). Ist es deshalb sinnvoll, allen Personen soviel Vitamin D zu geben, dass ein Vitamin-D-Spiegel von 30ug/L erreicht wird? Und wenn dies der Fall ist, welche Dosis ist notwendig, um dieses Ziel zu erreichen und welches ist das optimale Dosierungsintervall?

Zu diesen Themen wurden viele Studien durchgeführt und diese wiederum in Metaanalysen untersucht. Bis heute bleiben aber die meisten Punkte unklar und werden weiterhin kontrovers diskutiert: Höchstwahrscheinlich führt eine Vitamin-D-Supplementation bei gesunden Personen nicht zur Frakturrisikoreduktion oder Verbesserung der Knochendichte. Gemäss einer Cochrane Review 2023 konnte bei prämenopausalen gesunden Frauen weder ein Effekt auf die Knochendichte noch auf das Frakturrisiko gezeigt werden (6). Ebenso fand sich kein Effekt bei gesunden Personen über 70 Jahren (7). Andererseits wurde in einer Metaanalyse von 2012 gezeigt, dass eine Supplementation mit 800IU pro Tag das Hüftfrakturrisiko bei Personen über 65 Jahren senken konnte (8).

Trotz dieser Unklarheiten sind sich alle Osteologie-Gesellschaften einig, dass eine Vitamin-D-Supplementation bei gewissen Personengruppen (ältere oder gebrechliche Personen, Personen mit erhöhtem Sturz- und Frakturrisiko, Personen mit einem Risiko für einen Vitamin-D-Mangel) sinnvoll ist. Ein Vitamin-D-Spiegel von >20ug/L (>50nmol/L) gilt als genügend, zur Frakturprävention sollte ein Spiegel von 30ug/L (75nmol/L) angestrebt werden (Tab. 1).

Die International Osteoporosis Foundation empfiehlt eine Supplementation mit 800 - 1000 IU täglich, bzw. einen Serumspiegel von 20ug/L (50nmol/L) (9). Das Bundesamt für Lebensmittelsicherheit und Veterinärwesen empfiehlt für gesunde Erwachsene zwischen 18-65 Jahren eine Zufuhr von 600 IU täglich und für Personen ab 66 Jahren 800IU. Ab dem 60. Lebensjahr sollte die Zufuhr zudem ganzjährig mittels Supplementen erfolgen, während jüngere Personen im Sommer den Bedarf durch regelmässigen Aufenthalt im Freien decken können. Für Schwangere wird eine Zufuhr von mindestens 600 IU täglich empfohlen (10).

Muss der Vitamin-D-Spiegel gemessen werden?

Zur Messung der Serumkonzentration von 25-OH-Vitamin D können verschiedene Assays verwendet werden, deren Ergebnisse aber um 10 bis 15% variieren. Dies erschwert die Diagnose einer Hypo­vitaminose D, bzw. die Angabe des effektiven Serumspiegels. Zudem sind Verlaufskontrollen nicht aussagekräftig, wenn die Analysen in unterschiedlichen Labors mit verschiedenen Assays durchgeführt werden. Seit 2010 koordiniert deshalb das Vitamin D Standardization Program (VDSP) Aktivitäten zur Standardisierung der Vitamin-D-Messungen (11). Nichtsdestotrotz dürften auch in der Schweiz unterschiedliche Messmethoden angewendet werden, welche unterschiedliche Resultate ergeben. Falls Vitamin-D-Spiegel gemessen werden – und insbesondere für Verlaufsbeurteilungen – ist es deshalb wichtig, jeweils immer dasselbe Labor mit der Analyse zu beauftragen.

Die Kosten einer 25-OH-Vitamin-D-Bestimmung betragen aktuell (März 2023) gemäss Analysenliste CHF 47.70 (12). Dazu kommen Kosten für die Blutentnahme sowie die Auftragstaxe für das Labor. Die Gesamtkosten einer einzigen Vitamin-D-Bestimmung dürften deshalb bei CHF 60.00 - 70.00 liegen. Eine Supplementation mit 800 IU Vitamin D/Tag kostet zwischen CHF 30.00 und 40.00 pro Jahr. In Anbetracht dessen, dass eine Dosierung von 800 - 1000 IU Vitamin D täglich als sicher gilt, ist es kostengünstiger und medizinisch vertretbar, bei gesunden Personen eine Supplementation durchzuführen ohne den Vitamin-D-Spiegel zu bestimmen. Bei Patienten mit einem Risiko für einen Vitamin-D-Mangel oder mit einer Osteoporose ist es jedoch sinnvoll, vor Beginn einer Supplementation den Vitamin-D-Spiegel zu bestimmen und auf dieser Basis eine individuelle Vitamin-D-Supplementation zu verschreiben.

Wird eine Verlaufskontrolle durchgeführt, sollte diese frühestens 12 Wochen nach Dosisänderung erfolgen, da erst dann wieder ein steady state erreicht ist (13, 14). Seit Juli 2023 vergüten die Krankenkassen Vitamin-D-Bestimmungen zudem nur für bestimmte Erkrankungen und nur alle 3 Monate (Tab. 2) (12).

Welche Dosis soll gegeben werden?

Die Dosis, die notwendig ist, um einen bestimmten Vitamin-D-Spiegel zu erreichen, ist von verschiedenen Faktoren abhängig: Ausgangswert des Vitamin-D-Spiegels, Body-Mass-Index, begleitende Kalziumsupplementation und Art des zugeführten Vitamin D (Vitamin D2 oder D3). In Studien wurde ein Anstieg des Vitamin-D-Spiegels um 0.5 - 3.5ug/L pro zusätzlich eingenommene 100 IU Vitamin D beobachtet (13, 14). Als Faustregel kann deshalb angenommen werden, dass pro 100 IU zusätzliches Vitamin D pro Tag der Serumspiegel um 1ug/L (2.5nmol/L) ansteigt. So würde beispielsweise eine Patientin, die unter einer bestehenden Vitamin D-Supplementation von 800 IU täglich einen Vitamin-D-Spiegel von 18 ug/L aufweist, zusätzlich 1200IU Vitamin D täglich benötigen, um einen steady state von 30ug/L zu erreichen. Die totale tägliche Dosis müsste in diesem Fall 2000 IU pro Tag betragen und dauerhaft eingenommen werden, um den erwünschten Blutspiegel zu erhalten.

Um einen sehr tiefen Vitamin-D-Spiegel rasch anzuheben (z.B. bei Patienten mit einem schweren Vitamin-D-Mangel, bzw. einer symptomatischen Osteomalazie) kann eine initiale Ladedosis Vitamin D verabreicht werden. Danach muss mit einer Erhaltungsdosis weiter behandelt werden. Verschiedene Empfehlungen existieren bezüglich der geeigneten Lade­dosis: so empfiehlt das NIH eine individuelle Ladedosis gemäss Körpergewicht und angestrebter Erhöhung des Vitamin-D-Spiegels, während andere Gesellschaften eine mehr oder weniger fixe Ladedosis verabreichen. Ob eine Ladedosis einen therapeutischen Effekt hat, ist allerdings umstritten (Tab. 3) (15, 16, 17).

Viel hilft nicht immer viel

Um die Vitamin-D-Versorgung zu vereinfachen, wurden bereits vor Jahren verschiedene Dosierungsschemata evaluiert – tägliche, wöchentliche, monatliche oder sogar jährliche Verabreichungen von kleinen bis sehr hohen Dosen. Dabei zeigte es sich, dass jährliche hohe Dosen das Sturz- und Frakturrisiko sogar erhöhen (18). Auch monatliche hohe Dosen scheinen einen eher negativen Effekt zu haben. Ein Dosisregime einer täglichen oder maximal wöchentlichen Einnahme einer geringen Dosis scheint den höheren Dosen in längeren Abständen überlegen zu sein (19). Eine Ladedosis bei sehr tiefen Vitamin-D-Spiegeln sollte deshalb immer von einer täglichen oder wöchentlichen Erhaltungsdosis gefolgt sein.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

KD Dr. med. Diana P. Frey

Leiterin OsteoporoseZentrum
Klinik für Rheumatologie
UniversitätsSpital Zürich
Rämistrasse 100
8091 Zürich

diana.frey@usz.ch

Die Autorin hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ Vitamin D ist für die Knochengesundheit essentiell.
◆ Es ist umstritten, ob Vitamin D andere Erkrankungen vermindern kann
◆ Eine tägliche Dosis von 800 IU Vitamin D ist für Personen ohne wesentliche Erkrankungen ausreichend
◆ Der Vitamin D – Spiegel sollte bei Personen ohne Risikofaktoren für einen Vitamin D – Mangel nicht routinemässig gemessen werden
◆ Vitamin D – Spiegel-Bestimmungen werden von den Krankenkassen nur bei bestimmten Risikosituationen und maximal alle 3 Monate
vergütet
◆ Eine tägliche oder wöchentliche niedrig dosierte Supplementation ist einer hochdosierten Supplementation in grösseren Abständen
(monatlich oder jährlich) überlegen
◆ Bei schwerem und/oder symptomatischem Vitamin D-Mangel kann eine Ladedosis gegeben werden, gefolgt von einer täglichen oder wöchentlichen Erhaltungstherapie

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Neue Empfehlungen zur Pulmonalen Hypertonie in den ESC/ERS Guidelines 2022

Die pulmonale Hypertonie (PH) ist eine pathophysiologische Entität, welche bei vielen Krankheiten auftritt und zu schwerwiegenden pulmonalen und kardiovaskulären Symptomen führen kann. Durch gute Achtsamkeit kann eine PH rechtzeitig vermutet, die entsprechenden Abklärungen durchgeführt und eine, für die verschiedenen Ätiologien gezielte Therapie eingeleitet werden. Diesem Umstand tragen die neuen Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie und der europäischen Respiratory Society Rechnung, indem sie einen Hauptschwerpunkt auf die Erkennung und den Algorithmus zur Diagnose legen (1). Weitere wichtige Neuerungen hat es in den hämodynamischen Definitionen, der Klassifikation und der Risikostratifizierung der Patienten mit PH gegeben. Eine Aktualisierung der gegenwärtigen verfügbaren Therapien und auch deren empfohlener Einsatz sind in den Richtlinien dargestellt. Insgesamt bringen die neuen Richtlinien viele Neuheiten. Auf die wichtigsten davon will dieser Artikel hinweisen.

Pulmonary hypertension (PH) is a pathophysiological entity that occurs in many diseases and can lead to serious pulmonary and cardiovascular symptoms. With good awareness, PH can be suspected and in due time the necessary workup performed and the appropriate therapy initiated for the various etiologies. The new guidelines of the European Society of Cardiology and the European Respiratory Society take this into account by placing a major emphasis on detection and the algorithm for diagnosis (1). There have been other important innovations in hemodynamic definitions, classification, and risk stratification of patients with PH. An update of currently available therapies and also their recommended use are presented in the guidelines. Overall, the new guidelines bring many novelties. This article aims to point out the most important of them.
Key Words: pulmonary hypertension, ESC guidelines

Neue hämodynamische Definition der pulmonalen Hypertonie

Eine der wichtigsten Neuerungen ist die neue hämodynamische Definition der PH. Die Schwelle von 25 mmHg für den mittleren pulmonalen Druck (mPAP) wurde auf 20 mmHg gesenkt (Tab. 1). Diese Definition wurde am sechsten Weltsymposium für PH erarbeitet und jetzt von den Fachgesellschaften in ihre Richtlinien übernommen (2). Diese tiefere Grenze des (mPAP) von <20 mmHg wird damit begründet, dass ein normaler pulmonaler Druck noch tiefer liegt und dass eine Erhöhung des mittleren PA-Druckes >20 mmHg zu einer schlechten Prognose im Langzeitverlauf bei der idiopathischen und der chronisch thrombo-embolischen pulmonalen Hypertonie führt. Die prä-kapilläre und die post-kapilläre PH werden unterschieden aufgrund des mittleren pulmonalarteriellen Wedge Druckes (PAWP) und des pulmonalvaskulären Widerstands (PVR) gemessen mittels Wood Units (PVR in WU= mittlerer pulmonaler Druck – PAWP geteilt durch das Herzzeitminutenvolumen). Beträgt der PAWP ≤15 mmHg und der PVR >2 Woods Units handelt es sich um eine präkapilläre PH. Beträgt der PAWP >15 mmHg und der PVR ≤2 Wood Units, so liegt eine post-kapilläre PH vor. Gegenüber 2015 wird also der PVR wieder zur Klassifikation der PH verwendet. Hingegen ist die noch in den 2015 verwendete Identifizierung der reinen präkapillären PH mittels des diastolischen Druckgradienten (diastolischer pulmonal-arterieller Druck – mittlerer PAWP) von 7 mmHg fallen gelassen worden. Die kombinierte prä- und post-kapilläre pulmonale Hypertonie wird neu mit einem PVR von >2 WU definiert (Tab. 1). Wichtig ist zu bemerken, dass die neue Schwelle für die Definition einer PH die Empfehlungen für den Therapiebeginn nicht beeinflusst haben. Es gibt nämlich keine Evidenz für die Wirksamkeit einer spezifischen Therapie bei mPAP-Werten <25 mmHg.

Neu sind erstmals auch diagnostische Kriterien für die belastungsabhängige PH definiert worden. Es muss der mittlere PA-Druck (mPAP) und das Herzzeitminutenvolumen (HZV) in Ruhe und unter Belastung gemessen werden. Wenn der Anstieg des Quotienten mPAP/HZV von Ruhe zu Belastung >3 mmHg beträgt, spricht man von einer belastungsabhängigen pulmonalen Hypertonie. Praktisch bedeutet dies, dass bei vermuteter belastungsabhängiger PH ein Rechtsherzkatheter in Ruhe und unter Belastung durchgeführt werden muss. Das ist ein grosser Aufwand, aber dürfte insbesondere bei PatientInnen mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion hilfreich sein bei der Evaluation der Ursachen der Dyspnoe.

Klassifikation der pulmonalen Hypertonie

Die Grundstruktur der klinischen Klassifikation der PH in fünf Gruppen wurde beibehalten (Tab. 2). Mit Abstand am häufigsten wird die PH durch eine Linksherzinsuffizienz verursacht, gefolgt von der PH assoziiert mit Lungenkrankheiten. Alle anderen Ätiologien sind selten. Bei der Gruppe 1, dh. der pulmonal-arteriellen Hypertonie wird bei der Untergruppe idiopathische pulmonal-arterielle Hypertonie neu unterschieden zwischen «Responders» und der «Non-responders» aufgrund der Testung der Vasoreaktivität. «Responders» können initial mit Kalziumanatagonisten behandelt werden und haben eine etwas bessere Prognose. Des Weiteren wurde die veno-okklusive Ätiologie neu der pulmonal-arteriellen Hypertonie (Gruppe 1) als Untergruppe zugeteilt.

Diagnostische Abklärung

a. Verdachtsdiagnose und allgemeines Vorgehen

Die Empfehlungen für die Abklärung bei Verdacht auf eine PH sind vollkommen neu strukturiert worden und folgen dem in der klinischen Praxis gängigen Patientenpfad. Die Empfehlungen stellen die Echokardiografie ganz in den Vordergrund der Abklärung. Bei Patienten mit Dyspnoe sollte der erstuntersuchende Arzt an eine PH als seltene Ursache der Dyspnoe denken (Abb. 1). Bei Verdacht auf eine PH soll, wie bei Verdacht auf eine kardial bedingte Dyspnoe, der Patient dem Kardiologen für eine Echokardiografie zugewiesen werden. Ergibt die Echokardiografie die mögliche oder wahrscheinliche Diagnose einer PH soll eine umfassende Abklärung, die alle Spezialuntersuchungen, welche zur Evaluation der Ätiologie nötig sind, erfolgen. In den allermeisten Fällen gehört zur Sicherung der Diagnose auch eine invasive Messung der Hämodynamik im Rechtsherzkatheter. Ebenfalls soll bei Patienten, bei den eine pulmonale Krankheit als Ursache der Dyspnoe vermutet wurde und bei denen anlässlich der pulmonalen Abklärung eine PH vermutet wird, einer Echokardiografie durchgeführt werden. Umgekehrt sollen Patienten, bei denen aufgrund der Echokardiografie die Wahrscheinlichkeit für eine PH tief ist, den Pneumologen zur weiteren Abklärung überwiesen werden (Abb. 1, Tab. 4). Die chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) soll frühzeitig gesucht werden, mit einem Perfusionsbild, z.B. V/Q Szintigraphie, SPECT-CT oder CT-Thorax mit i.v. Kontrastmittel und Dual-Energy Protokoll. Risikofaktoren für eine CTEPH sind Lungenembolie oder Thrombose in der Vorgeschichte, Tumorerkrankung, Splenektomie und hämatologische Erkrankungen.

b. Abklärung mittels Echokardiografie

Es gibt aufgrund der multiplen Ätiologien für eine PH keinen einzelnen echokardiografischen Parameter, aufgrund dessen die Diagnose einer PH zweifelsfrei gestellt werden kann. Vielmehr erlaubt die Echokardiografie mittels Messen der Flussgeschwindigkeit des trikuspidalen Regurgitationsjets (TVR) und einer sorgfältigen Suche der indirekten Zeichen einer PH die Wahrscheinlichkeit der Diagnose PH anzugeben (Tab. 4 und 5). Geschwindigkeiten <2,8 m/s sprechen gegen und Geschwindigkeiten >3,4 m/s für das Vorliegen einer PH (Tab. 4). Aus der TVR lässt sich der systolische pulmonale Druck abschätzen (TVR2x4). Dazu müsste aber der rechts-atriale Füllungsdruck bekannt sein, respektive abgeschätzt werden. Da die Abschätzung des Füllungsdrucks sehr variable Werte ergibt, empfehlen die Guidelines, dass nicht der geschätzte systolische Pulmonaldruck, sondern alleine die Geschwindigkeit des TVR zur Beurteilung der Wahrscheinlichkeit einer PH verwendet wird.

Zusätzlich zur Flussgeschwindkigkeit des TVR Jets geben die indirekten Zeichen für eine PH Hinweise für die Wahrscheinlichkeit einer PH. Neu wird die Bewegung des Trikuspidalanuöus als Mass für die Kontraktion des rechten Ventrikels, als indirektes Zeichen in die Empfehlungen aufgenommen. Dabei wird die tricuspidal anulus plane systolic excursion (TAPSE) gemessen und dem systolischen Pulmonaldruck gegenübergestellt. Wenn das Verhältnis TAPSE/sPAP <0.55mm/mm beträgt, spricht das für das Vorliegen einer PH (Tab. 5).

Zu beachten ist, dass, im Gegensatz zur hämodynamischen Neudefinition der PH aufgrund der invasiven Messung (mPAP >20 mmHg), der Wert von >2.8 m/s der TVR als Schwelle für die Verdachtsdiagnose für eine PH nicht verändert wurde. Es hat sich nämlich gezeigt, dass eine TVR >2.8 m/s bei 25%-35% der Allgemeinpopulation und bei >45% der aus klinischen Indikationen durchgeführten Echokardiografien vorliegt (3). Die leicht erhöhten pulmonal-arteriellen Drücke werden durch erhöhte links-atriale Füllungsdrück, Steifigkeit der Pulmonalarterien, und Remodeling der Pulmonalgefässe, wie sie insbedondere im Alter, bei Frauen und bei metabolischen Krankheiten vorkommen, verursacht (3). Der systolische Pulmonaldruck steigt mit dem Alter an und Werte bis 36 mmHg (dh. eine TVR bis 3 m/s) sind bei Personen >60 Jahre normal (4).

c. Bestätigung mittels Rechtsherzkatheter

Die Rechtsherzkatheteruntersuchung bleibt der Goldstandard für die Diagnose und Klassifikation der PH (Tab. 1). Wenn mittels Echokardiografie die Verdachtsdiganose einer PH gestellt ist, sollte eine Rechtsherzkatheruntersuchung an einem Zentrum durchgeführt werden. Die invasive Untersuchung muss eine sorgfältige Messung der Hämodynamik und der Sättigungen im pulmonalen und systemischen Kreislauf beinhalten. Eine Prüfung der Vasoreaktivität ist nur bei Patienten mit pulmonal-arterieller Hypertonie (Gruppe 1) angezeigt, um diejenigen Patienten zu finden, welche mittels Kalziumantagonisten behandelt werden können. Bei den anderen Ätiologien ist eine Vasoreaktivität nicht zu erwarten und hätte keine therapeutischen Konsequenzen. Bei Patienten mit Dyspnoe und Verdacht auf eine PH aber normaler Hämodynamik in Ruhe empfehlen die Guidelines neu eine Rechtsherzuntersuchung unter Belastung durchzuführen. Dies wird am ehesten bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion hilfreich sein. Eine Rechtsherzuntersuchung unter Belastung kann auch prognostische und funktionelle Informationen bei Patienten mit Verdacht auf eine pulmonal-arterielle Hypertonie (Gruppe 1) oder bei der CTEPH liefern.

Risikostratifikation

Einhergehend mit der Diagnosestellung in der Spezialsprechstunde für PH muss die Ätiologie durch verschiedene Spezialuntersuchungen eruiert werden. Im Anschluss daran soll eine Risikostratifizierung erfolgen (Tab. 3). Die Risikostratifizierung ist in den neuen Guidelines verfeinert und ausgedehnt worden. Diese Risikostratifizierung ist gut validiert für Patienten mit pulmonal-arterieller Hypertonie (Gruppe 1). Für die anderen Ätiologie besteht keine vergleichbare zuverlässige Risikoabschätzung. Es wird zwischen einem tiefen (Mortalitätsrisiko innerhalb eines Jahres <5%), einem mittleren (Mortalitätsrisiko 5-20%) und einem hohen Risiko (Mortalität >20% innert einem Jahr) unterschieden. Neben den klinischen Symptomen und Zeichen wird das Risiko mittels der funktionellen Tests (6-Minuten-Gehtest, Spiroergometrie), dem natriuretischen Peptid, der invasiv gemessenen Hämodynamik und neu auch mittels der Befunde im MRI festgelegt. Von den echokardiografischen Parameter (5) werden neu auch die Werte der systolischen Auslenkung des Trikuspidalanulus (TAPSE) einbezogen. Das Risiko an der PH zu versterben, bestimmt die Intensität der initialen Behandlung.

Behandlung

Die Behandlung der PH richtet sich nach deren Ätiologie (Tab. 2). Für die Patienten mit pulmonal-arterieller Hypertonie der Gruppe 1 (idiopathische PH, vererbte PH, PH assoziiert mit Medikamenten, Drogen, anderen Krankheiten) stehen die spezifischen vasodilatierenden Medikamente, welche über die Endothelin, die NO oder die Prostazyklin vermittelte Vasodilatation wirken, zur Verfügung. Neu wird die Therapie aufgrund des Vorliegens von anderen kardiopulmonalen Komorbiditäten modifiziert. Wenn andere kardiopulmonale Erkrankungen vorliegen, wird primär eine Monotherapie eingesetzt, wenn nicht, wird empfohlen die PH-Medikamente von Anfang an in einer Zweierkombination zu verabreichen. Beim Vorliegen eines hohen Risikos soll rasch eine Dreiertherapie begonnen werden (mit zusätzlich i.v. oder subkutan Prostazyklin Analogen). Nach 3-6 Monaten soll die Therapie überprüft und angepasst werden aufgrund einer neuen Risikoevaluation, welche die Veränderung der Dyspnoe, des 6-Minuten-Gehtests und des natriuretischen Peptids beinhaltet.

Eine orale Antikoagulation wird nicht mehr generell empfohlen. Die diuretische Therapie spielt eine wichtige Rolle in der Rechtsherzinsuffizienz, welche mit einer Hypervolämie, reduzierter renaler Durchblutung und der Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron Systems assoziiert ist. Dabei können die Schleifendiuretika gut mit anderen Diuretika, insbesondere Spironolactone kombiniert werden. Die chronische Hypoxämie verschlechtert die PH durch die zusätzliche hypoxische Vasokonstriktion. Deshalb wird eine Dauersauerstoffstherapie bereits bei einem PaO2 von <8 kPa empfohlen.

Die Empfehlungen bei Patienten mit CTEPH folgen den Entwicklungen der interventionellen und medikamentösen Therapien. Bei diesen Patienten ist eine lebenslange Antikoagulation nötig. Eine Beurteilung der Operabilität und Empfehlung für die Therapie soll im Rahmen einer interdisziplinären Besprechung stattfinden, in der Schweiz wurde vor mehreren Jahren ein nationales CTEPH Board eingeführt, welches online monatlich die Fälle diskutiert.

Wenn der Patient operabel ist, dann soll er im Hinblick auf eine pulmonale Endarteriektomie evaluiert werden. Eine solche ist möglich, wenn proximale fibrotische Obstruktionen vorliegen. Bei distalen fibrotischen Obstruktionen soll eine Ballonangioplastie der befallenen Pulmonalarterien evaluiert werden. Die Operation wird in Zürich (USZ) durchgeführt, die Ballon­angioplastie in Genf (HUG), Bern (Inselspital) und Zürich (USZ).

Für Veränderungen im mikrovaskulären Bereich stehen die spezifischen vasodilatierenden Medikamente zur Verfügung. Die beste Evidenz hat Riociguat, das via Stimulation der löslichen Guanylatzyklase die NO vermittelte Vasodilatation fördert. Schwächere Evidenz hat der Endothelinantagonist Macitentan und wird deshalb erst konditionell als Erstmedikament empfohlen. Die medikamentöse Therapie wird multimodal eingesetzt mit der chirurgischen oder interventionellen Behandlung der CTEPH.

Bei allen anderen Formen der PH wird die Behandlung der Grundkrankheit ohne Einsatz der vasodilatierenden Medikamente empfohlen. Einzig bei der schweren Form der PH aufgrund einer Lungenkrankheit empfehlen die Guidelines den vorsichtigen Einsatz spezifischer Medikamente, am besten im Rahmen von klinischen Studien. Es ist allerding anzumerken, dass in der klinischen Praxis sich zunehmend ältere Patienten (>70 Jahre) mit PH präsentieren. Bei ihnen ist oft eine genaue Unterscheidung in eine ätiologische Klasse nicht möglich, wie zum Beispiel bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit gemischt prä- und postkapillärer Hypertonie. Evidenz für einen Nutzen der PH-Medikamente bei solchen Patienten fehlen und wir müssen entsprechende Studien abwarten. Dies gilt insbesondere für die grösste Patientengruppe mit PH assoziiert mit Linksherzinsuffizienz. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion hat sich Sildenafil jedenfalls als nicht hilfreich erwiesen (5). Bei Patienten mit Herzinsuffizienz bleibt die Guideline empfohlene Herzinsuffizientherapie die optimale Behandlung.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Charlotte Berlier

Stadtspital Zürich Waid
Pneumologie
Leiterin Sprechstunde für pulmonale Hypertonie
Tièchestrasse 99
8037 Zürich

Prof. Dr. med. Franz R. Eberli

Stadtspital Zürich Triemli
Klinik für Kardiologie
Birmensdorferstrasse 497
8063 Zürich

franz.eberli@triemli.zuerich.ch

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ Die neue hämodynamische Definition setzt den mittleren pulmonalen Druck (mPAP) auf > 20mmHg als Definition der pulmonalen Hypertonie (PH).
◆ Die echokardiographische Messung der Flussgeschwindigkeit des trikuspidalen Regurgitationsjets (TVR) und die Suche der indirekten Zeichen einer PH ergibt die Wahrscheinlichkeit der Diagnose PH und die Notwendigkeit für weitere Abklärungen (insbesondere pneumologische) und die Durchführung einer Rechtsherzkatheteruntersuchung.
◆ Die Bestätigung der PH erfolgt mit der Rechtsherzkatheteruntersuchung, die spezifische PH-Therapie wird nur bei der PH Gruppe 1 und 4 eingesetzt und folgt einem komplexen Algorithmus mit regelmässigen Reevaluationen.

1. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, Badagliacca R, Berger RMF, Brida M, et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2022;43(38):3618-731.
2. Simonneau G, Montani D, Celermajer DS, Denton CP, Gatzoulis MA, Krowka M, et al. Haemodynamic definitions and updated clinical classification of pulmonary hypertension. European Respiratory Journal. 2019;53(1).
3. Jankowich M, Maron BA, Choudhary G. Mildly elevated pulmonary artery systolic pressure on echocardiography: bridging the gap in current guidelines. Lancet Respir Med. 2021;9(10):1185-91.
4. Ferrara F, Rudski LG, Vriz O, Gargani L, Afilalo J, D’Andrea A, et al. Physiologic correlates of tricuspid annular plane systolic excursion in 1168 healthy subjects. Int J Cardiol. 2016;223:736-43.
5. Hoendermis ES, Liu LC, Hummel YM, van der Meer P, de Boer RA, Berger RM, et al. Effects of sildenafil on invasive haemodynamics and exercise capacity in heart failure patients with preserved ejection fraction and pulmonary hypertension: a randomized controlled trial. Eur Heart J. 2015;36(38):2565-73.

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Krebstherapie bei alten und hochbetagten Menschen

Aufgrund günstiger sozioökonomischer Bedingungen, verbessertem Gesundheitsverhalten und medizinischem Fortschritt werden in der Schweiz zunehmend mehr Menschen ein hohes und sehr hohes Alter bei relativer Gesundheit erreichen. Da im Alter die Krebsinzidenz steigt, stellt sich zwangsläufig bei immer mehr alten und sehr alten Menschen die Frage nach einer an das Alter angepassten Krebsbehandlung. Krebsbehandlungen alter und sehr alter Menschen stellen eine besondere Herausforderung dar, erfordern eine interdisziplinäre und interprofessionelle Kooperation ebenso wie eine enge Vernetzung zwischen stationären und ambulanten Diensten, betreuenden Bezugspersonen und Hausärzten. Solche strukturellen Angebote fehlen in der Schweiz derzeit jedoch noch weitgehend.

Due to favorable socioeconomic developments, healthier life-styles and improved medical care, more individuals will live to old or very old age in Switzerland while being relatively healthy. As the cancer incidence increases with advancing age, more patients will require decisions regarding cancer treatments. Cancer treatments of old or very old people are particularly challenging and require close interdisciplinary and interprofessional collaboration as well as a closely knit network of hospital and ambulatory services. These necessary structures are largely lacking in Switzerland.
Key Words: demographics, geriatric assessment, geriatric health services, oncology, review

Demographische Entwicklung und Onkologie

Die Lebenserwartung in der Schweiz liegt mit ca. 84 Jahren innerhalb der OECD-Länder im Spitzenbereich und ist in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich angestiegen. Die mehr als 47’000 Krebsneuerkrankungen in der Schweiz im Jahr 2020 betrafen zu über 60% Menschen, die älter als 65 Jahre waren (Abb. 1). Besonders auffällig ist die Zunahme der Krebserkrankungen bei hochbetagten Patienten über 85 Jahren. Somit wird die Mehrheit onkologischer Behandlungen zwangsläufig im Gebiet der Geriatrischen Onkologie durchgeführt, mit den alterstypischen Herausforderungen dieses Patientenkollektivs. Vor allem Hochbetagte – nach den meisten Definitionen sind das sehr alte Menschen über 85 Jahre – sind dem Risiko sowohl einer Über- wie einer Untertherapie ausgesetzt. Daher erfordert die Betreuung dieser Patienten eine enge interdisziplinäre und interprofessionelle Kooperation.

Auch wenn die Erfolge neuer onkologischer Therapien sich in der Regel bei alten Menschen nur langsam in verbessertem Überleben niederschlagen (Abb. 2), muss in den kommenden Jahren ähnlich wie in den USA auch in der Schweiz mit einer zunehmenden Zahl an Überlebenden nach erfolgreicher Krebstherapie («Cancer Survivors») gerechnet werden (Abb. 3). Gerade bei alten und hochbetagten Cancer Survivors addieren sich altersassoziierte und therapiebedingte Einschränkungen. Dies muss sowohl bei der Therapieauswahl als auch bei der Nachsorge berücksichtigt werden.

Dennoch darf «Alter» nicht allein als chronologisches Phänomen betrachtet werden, vielmehr steht das «biologische Alter» eines Menschen im Mittelpunkt onkologischer Betreuung. So können onkologische Therapieentscheidungen bei chronologisch alten oder hochbetagten Menschen in gutem Allgemeinzustand und ohne Komorbiditäten denen einer sehr viel jüngeren Alterskohorte entsprechen.

Herausforderungen onkologischer Therapie im Alter

Klinische Studien zeigen, dass alte und hochbetagte Patienten bei Einsatz einer ggf. an das Alter angepassten Standardtherapie vergleichbare Erfolgschancen in Bezug auf Ansprechen und Überleben haben können wie Jüngere. Dem entspricht, dass alte und hochbetagte Patienten meist auch dieselben Hoffnungen und Erwartungen an eine Therapie haben wie Jüngere, auch wenn die Erfolge einer Therapie oft überschätzt werden (1). Dennoch sind vor allem Hochbetagte im Alltag in vielerlei Hinsicht gerade gegenüber unerwünschten Wirkungen einer Krebstherapie vulnerabler als klinische Studien dies vermuten lassen, in denen alte und hochbetagte Patienten aufgrund strikter Einschlusskriterien häufig unterrepräsentiert sind. Gebrechlichkeit («Frailty») als eine Konsequenz eines physiologischen Altersprozesses in Kombination mit durch Komorbiditäten verursachten Einschränkungen führt zwangsläufig zu einer verminderten Resilienz selbst gegenüber bei Jüngeren vergleichsweise gering ausgeprägten Nebenwirkungen onkologischer Therapien (Abb. 4) (2).

Komorbiditäten

Mit zunehmendem Alter limitieren häufige Komorbiditäten wie kardiovaskuläre Erkrankungen, Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienz u.a. die Möglichkeiten onkologischer Therapien. Zudem muss beurteilt werden, inwieweit Komorbiditäten oder die Krebserkrankung voraussichtlich das lebensbegrenzende Ereignis darstellen werden. Bei schwerwiegender Komorbidität und eingeschränkter Lebenserwartung muss der potentielle Nutzen einer onkologischen Behandlung gegenüber möglicher Toxizität und dem daraus resultierenden Verlust an Lebensqualität individuell abgewogen werden. Eine häufig anzutreffende Schwerhörigkeit limitiert die Kommunikation und erschwert die Betreuung zusätzlich. Kognitive Einschränkungen oder dementielle Erkrankungen sind mit zunehmendem Alter häufig und im klinischen Alltag nicht immer sofort zu erkennen. Beide Faktoren erschweren die Einbindung der Betroffenen in die Therapieentscheidung im Sinne eines «Shared Decision Making» erheblich.

Funktionelle Einschränkungen

Mit zunehmendem Alter sind Organfunktionen u.a. von Herz, Leber, Lunge und Niere zunehmend eingeschränkt, was klinisch inapparent sein kann. Häufig wird erst unter der Belastung einer onkologischen Therapie eine bereits eingeschränkte Nierenfunktion oder eine Herzinsuffizienz manifest. Ein «normales» Serumkreatinin kann bei Hochbetagten bereits eine erhebliche Einschränkung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) darstellen. Ein Verlust an Muskelmasse («Sarkopenie») ist bei Hochbetagten häufig und geht nicht zwangsläufig mit einem Gewichtsverlust oder einem geringen «Body Mass Index» (BMI) einher. Eine Sarkopenie wird im klinischen Alltag häufig unterschätzt, limitiert jedoch die körperlichen Reserven und Widerstandsfähigkeit bzw. Resilienz hochbetagter Menschen und ist neben anderen Ursachen für eingeschränkte Mobilität ein wichtiger Risikofaktor für eine reduzierte Selbsthilfefähigkeit und Stürze. Zusammen mit zunehmend eingeschränkten Organfunktionen führt eine Verschiebung der Körpermasse zu Gunsten eines höheren Fettanteils bei Älteren und Hochbetagten zu einer veränderten Pharmakinetik. So kann die gleiche Dosis eines Zyto-statikums bezogen auf die Körperoberfläche bei Hochbetagten in einem Vielfachen der Medikamentenexposition («Area-under-the-Curve» (AUC)) im Vergleich zu Jüngeren resultieren.

Polypharmazie

Ältere Menschen mit Krebs sind in der Mehrzahl bereits aufgrund einer Polypharmazie (≥ fünf dauerhaft verordnete Medikamente) sowohl einem höheren Risiko an unerwünschten Arzneimittelwirkungen ausgesetzt als auch einem deutlich erhöhten Risiko von Arzneimittelinteraktionen (3). Die veränderte Pharmakokinetik älterer Menschen und eine häufig praktizierte nicht-verschreibungspflichtige und/oder komplementärmedizinische Eigenmedikation verstärken diesen Effekt. Komplexe Medikationsschemata und häufige Umstellungen von Medikamenten, z.B. beim Übergang von stationärer zu ambulanter Versorgung, überfordern zudem regelhaft die Fähigkeit zur Therapieadhärenz. Das Zusammentreffen dieser und weiterer Faktoren schränken die Möglichkeiten vor allem oraler Krebstherapien deutlich ein.

Soziales Umfeld

Die grösste Herausforderung bei der Betreuung Älterer und Hochbetagter stellt sich für Angehörige von Pflegeberufen und pflegenden Angehörigen. Da Krebspatienten zumeist ambulant betreut werden, werden die Belastungen pflegender Angehöriger oft nicht erkannt. Unterstützende Ehepartner sind in der Regel selbst betagt, Kinder wohnen häufig nicht vor Ort oder sind im Konflikt zwischen Berufstätigkeit und eigener Familie. Abhängigkeiten bei Körperpflege und Alltagsverrichtungen, eine erhöhte Inzidenz von Inkontinenz, Stürzen und deliranten Reaktionen als unerwünschte Wirkung medikamentöser Therapien sowie die Folgen von Schwerhörigkeit oder prä-existierenden kognitiven Einschränkungen, z.B. bei der Medikamenteneinnahme, weisen pflegenden Angehörigen und anderen ambulant Pflegenden eine zentrale Rolle bei der Betreuung dieser Patientengruppe zu. Dies erfordert bei den Pflegeberufen – wie auch bei den anderen Berufsgruppen – eine entsprechende Qualifikation sowohl im Bereich onkologischer als auch geriatrischer Pflege. Bei der Mitversorgung älterer Tumorpatienten durch pflegende Angehörige ist es essentiell, diese von Anbeginn an in das Therapiekonzept und in die Entscheidungsprozesse einzubinden. Eine Einbindung und enge Vernetzung mit ambulanten Pflegediensten und Hausärzten sollte ebenfalls frühzeitig erfolgen.

Ziele onkologischer Therapie im Alter

Die klassischen Studienendpunkte wie Ansprechraten, progres­sionsfreies Überleben und Gesamtüberleben sind selbstverständlich auch für alte und hochbetagte Patienten relevant, verlieren aber gerade bei Hochbetagten an Bedeutung. Mit zunehmendem Alter stehen Faktoren wie Symptomkontrolle, Lebensqualität und Erhalt der Alltagsselbstständigkeit noch stärker im Vordergrund als bei Jüngeren. Die Zufriedenheit älterer Patienten mit der Behandlung kann und sollte bei Studien in einem geriatrischen Patientenkollektiv als eigenständiger Endpunkt in die Beurteilung des Gesamtnutzens einer Behandlung (z.B. in Form von «Overall Treatment Utility») im Sinne von «Patient Reported Outcomes» (PRO) einbezogen werden (4).

Geriatrisches Assessment

Die Abschätzung spezifischer Einschränkungen bei hochbetagten Krebskranken mittels standardisierter Tests wurde der Geriatrie entlehnt und ist für die Onkologie modifiziert worden. Die Ziele eines «Comprehensive Geriatric Assessment» (CGA) sind in Tabelle 1 dargestellt. Ein CGA ist eine multidimensionale Beurteilung eines alten und/oder hochbetagten Menschen (Tab. 2) (5). Neben den zumeist in der Geriatrie zur Anwendung kommenden zeitaufwändigen Verfahren existieren verschiedene Kurzversionen («Geriatrisches Screening»), die im onkologischen Alltag gut und mit geringem Zeitaufwand einsetzbar sind (6-10). Dies setzt allerdings voraus, dass die Ergebnisse aus dem geriatrischen Screening bzw. dem CGA für die weitere Betreuung im klinischen Alltag auch umgesetzt werden.

Entwicklung in der Schweiz

Die speziellen Bedürfnisse älterer und hochbetagter Menschen finden im klinischen Alltag in der Schweiz noch ungenügend Berücksichtigung. Eine enge interprofessionelle Betreuung durch Onkologen, Geriater, Pflegende, Physiotherapeuten und Sozialarbeiter in speziellen Teams oder Sprechstunden mit Fokus auf die Betreuung alter und hochbetagter Menschen mit Krebs ist noch immer selten. Eine Gruppe bestehend aus interessierten Pflegenden, Geriatern und Onkologen hat sich als «Swiss Geriatric Oncology Group» jüngst zusammengeschlossen und verfolgt das Ziel, die Betreuung dieser vulnerablen Patientengruppe durch die Entwicklung zielgerichteter Strategien und die Zusammenarbeit mit Fachorganisationen wie der Schweizer Arbeitsgemeinschaft für Krebsforschung (SAKK) und der International Society of Geriatric Oncology (SIOG) zu verbessern.

Mitglieder der «Swiss Geriatric Oncology Group» in alphabetischer Reihenfolge:
Jörg Beyer (Bern), Diana Chiru (Baselland), Vérène Dougoud (Fribourg), Regina Fretz (Baden), Jan Gärtner (Basel), Michael Gagesch (Zürich), Friedmann Honecker (St. Gallen), Anita Margulies (Zürich), Wiebke Rösler (Zürich), Mathias Schlögl (Barmelweid), Sabine Valenta (Basel), Marcus Vetter (Baselland), Kathrin Vollmer (Thun).

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Prof. Dr. med. Jörg Beyer

Universitätsklinik für Medizinische Onkologie
Inselspital, Universitätsspital Bern, Universität Bern
Freiburgstrasse 41
3010 Bern

PD Dr. med. Mathias Schlögl, MPH, EMBA HSG

Chefarzt Geriatrie
Stv. Leiter Department Innere Medizin
5017 Barmelweid

mathias.schloegl@barmelweid.ch

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ Aufgrund der demographischen Entwicklung nimmt die Zahl alter und sehr alter Menschen mit Krebs zu.
◆ Die Betreuung alter und sehr alter Menschen mit Krebs stellt besondere Herausforderungen an das Behandlungsteam und die betreuenden Bezugspersonen.
◆ In der Schweiz ist die Versorgung dieser Patientengruppe noch
unzureichend strukturiert. Die notwendige enge Verzahnung der an der Versorgung beteiligten Diensten und Einrichtungen fehlt.
◆ Weiterbildungen für alle Berufsgruppen sowie Studienaktivitäten in dieser
besonders vulnerablen Patientengruppe sind dringend erforderlich.

1. Weeks JC, Catalano PJ, Cronin A et al. Patients’ expectations about effects of chemotherapy for advanced cancer. New Engl J Med 2012;367:1616-1625.
2. Clegg A et al.: Frailty in elderly people. Lancet 2013;381:752-762.
3. Nightingale G et al.: Evaluation of a pharmacist-led medication assessment used to identify prevalence of and associations with polypharmacy and potentially inappropriate medication use among ambulatory senior adults with cancer. J Clin Oncol 2015;33(13):1453-1459.
4. Hall PS; Swinson D; Cairns DA et al. Efficacy of reduced-intensity chemotherapy with oxaliplatin and capecitabine on quality of life and cancer control among older and frail patients with advanced gastroesophageal cancer: The GO2 phase 3 randomized clinical trial. JAMA Oncol 2021;7:869-877.
5. Outlaw D, Abdallah M, Gil-Jr LA et al. The evolution of geriatric oncology and
geriatric assessment over the past decade. Sem Radiat Oncol 2021;32:98-108
6. Wildiers H et al.: International Society of Geriatric Oncology consensus on geriatric assessment in older patients with cancer. J Clin Oncol 2014;32:2595-2603.
7. Decoster L, Van Puyvelde K, Mohile S et al. Screening tools for multidimensional health problems warranting a geriatric assessment in older cancer patients: an update on SIOG recommendations. Ann Oncol 2015;26:288-300.
8. Soto-Perez-de-Celisa, Aapro M, Muss H. ASCO 2020: The geriatric assessment comes of age. Oncologist 2020:25:909–912
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10. Jensen-Battaglia M, Lei L; Xu H et al. Association of oncologist-patient communication with functional status and physical performance in older adults. A secondary analysis of a cluster randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2022;5:e223039.

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Kontrazeption bei Mädchen und Frauen mit Risiken

Jugendliche und Frauen mit chronischen Erkrankungen und gesundheitlichen oder geistigen Einschränkungen haben oft auch höhere Risiken, wenn es um die Wahl einer geeigneten Kontrazeption geht. Neben der möglichst sicheren Schwangerschaftsverhütung gilt es, die Auswirkungen auf die Grunderkrankungen, medikamentöse Interaktionen und eventuell günstige Effekte auf Blutung oder Beschwerden einzubeziehen. Beispielhaft seien die Überlegungen zur kontrazeptiven Beratung an fünf Erkrankungen oder Beeinträchtigungen dargelegt.

Adolescents and women at risk, with chronic conditions and health or mental limitations are at increased risk also in the choice of the contraceptive method. Any unplanned, unprepared pregnancy should be avoided, so the efficiency and reliability of the chosen method is important, but also the effects on the underlying disease, drug interactions and any possible favorable effects on bleeding or dysmenorrhea should be included in the contraceptive counseling. Exemplary considerations for contraceptive counseling are illustrated by five diseases or disabilities.
Key Words: Contraception, risks, handicap, disabilities

Kontrazeption, die Möglichkeit der Vermeidung einer ungewollten Schwangerschaft trotz Auslebens der Sexualität, hat zu einem immensen Gewinn an Lebensqualität und auch zu enormer Verbesserung der Frauengesundheit weltweit geführt. Die Erreichbarkeit von Kontrazeptiva für alle Frauen im fertilen Alter, erschwingliche Preise und eigenständige Entscheidungsmacht über den eigenen Körper sind die grossen Errungenschaften des letzten Jahrhunderts, die zum Rückgang der Teenagerschwangerschaften, induzierten Aborten und Abnahme von Müttersterblichkeit in Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett geführt haben. Bei aller Kritik, die heute gegenüber der (hormonellen) Kontrazeption zu hören ist, sollte dieser immense Beitrag zur Frauengesundheit nicht vergessen werden und wird daher diesem Artikel über Kontrazeption bei Risikosituationen vorangestellt. Bei Frauen mit gesundheitlichen Risiken geht es immer um die Abwägung von Nutzen und Risikoerhöhung, es bedarf im Einzelfall einer sorgfältigen Beratung und, soweit möglich, des informed consent, da es häufig keine ideale Lösung gibt. Aus der grossen Vielfalt an Erkrankungen und Risiken beschränkt sich der folgende Artikel auf eine kleine Auswahl und beleuchtet auch das eher selten beachtete Thema der geistigen Einschränkung.

Motorische Einschränkungen

Frauen mit körperlicher und/oder geistiger Beeinträchtigung haben sexuelle Bedürfnisse, wie andere Frauen auch, und selbstverständlich einen kontrazeptiven Beratungsbedarf. Die sexuelle Aktivität wird aber häufig unterschätzt oder nicht wahrgenommen, mit oft schwerwiegenden Folgen für die Betroffenen (1). Das Gespräch über Sexualität umfasst viel mehr als nur die Frage, welches Verhütungsmittel passend wäre (2), auf Grund der geforderten Kürze des Artikels wird hier aber nur die Kontrazeption besprochen. Bei Frauen im Rollstuhl muss generell von einem erhöhten Thromboserisiko ausgegangen und östrogenhaltige Kontrazeptiva vermieden werden. Ausgenommen sind Frauen, die im Alltag auch Fussgänger sind und den Rollstuhl nur für längere Strecken verwenden. Als Richtschnur kann eine Mindestaktivität der Beine von vier Stunden Belastung (Gehtraining) pro Tag angesehen werden. Keine Risikoerhöhung bezüglich Thromboembolie besteht bei reiner gestagenhaltigen Verhütung (peroral, als Implantat, Injektion oder intrauterin als Hormonspirale). Bei der Wahl des Kontrazeptivums sollen mögliche Vorteile für Dysmenorrhoe oder Hypermenorrhoe einbezogen werden (3), worauf sich die kupferhaltige intrauterine Kontrazeption eher ungünstig, die Hormonspirale aber günstig auswirkt. Vor dem Entscheid für eine intrauterine Kontrazeption müssen die anatomischen und funktionellen Voraussetzungen für eine Einlage überprüft werden: Uterusgrösse und -form, Ausschluss von Fehlbildungen oder Myomen sowie die Erreichbarkeit bei Beckenfehlbildungen oder Spastik der Beine. Bei Frauen mit schwer einstellbarer Epilepsie kann eine Zervix­dilatation einen epileptischen Krampf auslösen, was zum Zeitpunkt der Einlage sehr ungünstig oder gar gefährlich sein kann. Gelegentlich ist die Einlage in Narkose eine gute Option.

Zu beachten ist, dass Immobilität und fehlende Achsenbelastung das Osteoporose-Risiko erhöhen. Daher sollte bei Rollstuhlfahrerinnen mit definitiver Immobilisation oder Schienung der Beine auf eine östrogenhaltige Kontrazeption, aber auch auf die langfristige Depot-MPA- Gabe verzichtet werden. Bei vielen Frauen mit neurologisch bedingten Erkrankungen liegt eine Epilepsie vor, die mit erhöhter Sturzgefahr einhergeht, was bei Osteoporose zusätzlich gefährlich ist. Zudem erhöhen verschiedene Antiepileptika das Osteoporose-Risiko.

Adipositas

Adipositas, insbesondere ein BMI über 35 kg/m2, erhöht das Thromboserisiko und stellt einen Risikofaktor für die Anwendung von kombinierten hormonellen Kontrazeptiva dar (4). Die Risikoeinschätzung steigt, falls weitere Faktoren wie Hypertonie, Hyperlipidämie oder ein Diabetes mellitus mit vaskulären Komplikationen vorliegen. In diesen Situationen sollte eine östrogenfreie Kontrazeption angewendet werden. Ein weiterer Diskussionspunkt ist die Versagerquote. Einige Studien zeigen eine höhere Rate unerwünschter Schwangerschaften bei adipösen Frauen unter oraler Kontrazeption (5) sowie für das kontrazeptive Pflaster (ab 90 kg Körpergewicht). Beim Gestagenimplantat wird von einigen Autoren bei Adipositas ein vorgezogener Wechsel empfohlen oder bei Depot-MAP ein kürzeres Applikationsintervall. Die Datenlage zu Effizienz und Sicherheit der Kontrazeption bei adipösen Frauen ist aber sehr spärlich.

Bariatrische Chirurgie

Über 80% der bariatrischen Operationen werden bei Frauen durchgeführt, die Hälfte davon im fertilen Alter (6). Resektions- und Bypass-Operationen führen dank erheblichem Gewichtsverlust zu einem raschen Wiedereintritt der Fertilität. Patientinnen sollten innerhalb der ersten 12–18 Monate nach der Operation aufgrund des katabolen Stoffwechsels (7) sowie des Risikos für innere Hernien nicht schwanger werden. Daher ist eine frühzeitige sichere Kontrazeption sehr wichtig und sollte vor der Operation bereits besprochen und geplant werden (8). Die Auswirkungen der Operation auf den Gesamtorganismus, auf Resorption, Stoffwechsel und Anatomie, hängen vom gewählten Verfahren ab. Im Falle von Malabsorption ist die Resorption oraler Kontrazeptiva nicht mehr sicher gewährleistet. Die transdermale hormonale Kontrazeption ist wegen der oberen Gewichtslimite von 90 kg bei diesen Patientinnen oft keine Option, wobei auch das erhöhte Thrombose-Risiko bei östrogenhaltiger Kontrazeption bedacht werden muss. Intra­uterine Kontrazeption sowie Gestagenimplantate zeigen einen hohen Kontrazeptionsschutz und sind daher häufig empfohlen.

Kongenitale Herzerkrankungen

Die Anzahl von Jugendlichen und jungen Frauen mit kongenitalen Herzkrankheiten, die das fertile Alter erleben, nimmt stetig zu. Eine ungeplante, unvorbereitete Schwangerschaft sollte wegen erhöhter Mortalität unbedingt vermieden werden, insbesondere bei pulmonal-arterieller Hypertonie oder schwerer Links-Herzinsuffizienz (9). Die Mortalität steigt bei schweren Herzfehlern bereits in der Frühschwangerschaft an (10). Je höher die Risikoklasse, desto dringender muss eine möglichst sichere Kontrazeption empfohlen werden. Für die meisten Patientinnen mit Herzkrankheiten ist die Anwendung von reinen Gestagen-Kontrazeptiva möglich, wobei Einschränkungen für Depot-MPA gelten (arterielle Hypertonie >160/>100mmHg, vaskuläre Erkrankungen, multiple Risikofaktoren, fortgeschrittene Nephropathie oder Diabetes mellitus mit Angiopathie). Kombinierte orale Kontrazeptiva sind kontraindiziert bei Frauen mit ischämischer Herzkrankheit, bei erhöhtem Risiko für zerebrale Ischämie oder Thromboembolien, bei arterieller Hypertonie (>160/100mgHg) und vor allem bei pulmonaler Hypertonie (4). Eine sorgfältige Beratung und Risikoevaluation ist auch für Frauen mit Marfan-Syndrom äusserst wichtig, da Schwangerschaften das Risiko einer Aortendissektion oder anderen schweren kardialen Komplikation mit entsprechender Mortalität erhöhen.

Mädchen und Frauen mit geistiger Einschränkung

Eine grosse Herausforderung ist die Beratung von Jugendlichen und jungen Frauen mit schwerer geistiger Einschränkung, fehlender Sprache oder Autismus. Häufig wird hier von der Umgebung, von Pflegenden oder Eltern, eine sichere und möglichst langdauernde Kontrazeption gefordert. Da gilt es, in der Beratung den tatsächlichen Kontrazeptionsbedarf abzuklären und die Wünsche und Vorstellungen der Betroffenen so weit wie möglich zu erfassen (11). Die Balance zwischen persönlicher Freiheit einerseits und Schutzbedürftigkeit infolge der Einschränkungen andererseits kann nur im sorgfältigen Gespräch gefunden werden, wobei auch die Sorgen der Angehörigen und Betreuungspersonen ernst genommen werden müssen. Auch ein günstiger Einfluss hormoneller Kontrazeptiva auf Hyper­menorrhoe und Dysmenorrhoe sollte einbezogen werden (12). Häufig zeigen Mädchen mit geistiger Einschränkung oder Entwicklungsverzögerung kein aktives sexuelles Interesse am anderen Geschlecht oder es bleibt bei einem Schwärmen oder beim Händchenhalten. Dennoch muss eine mögliche Gefährdung miteinbezogen werden, insbesondere, wenn die Betroffenen ihre eigenen Bedürfnisse nicht mitteilen können, sich nicht wehren können und doch eine möglichst grosse Selbständigkeit im Alltag ermöglicht werden soll. Ein Kontrazeptivum kann nicht vor sexueller Gewalt schützen, aber wenigstens vor einer ungewollten, ungeplanten Schwangerschaft.

Die Wahl des Kontrazeptivums ist abhängig von der ­Grunderkrankung, bei Mädchen mit geistiger Einschränkung aber vor allem von der Anwendung und der oft eingeschränkten Compliance, insbesondere bei fehlendem Verständnis. Vor der Verschreibung muss abgeklärt werden, ob eine regelmässige, zuverlässige Pilleneinnahme durch Angehörige oder Betreuungspersonal gewährleistet werden kann. Die transdermale Verhütung ist weniger geeignet, einerseits weil die Mädchen diese entfernen können und andererseits, weil sie sichtbar ist und damit möglicherweise das Risiko für einen Übergriff erhöhen könnte. Auch die intravaginale Kontrazeption mit Hormonring ist selten geeignet, wenn das Verständnis für die Notwendigkeit fehlt oder der Ring nicht selbständig eingeführt werden kann. Die Einlage eines Implantats, das Verhütungsstäbchen, bietet sich oft als beste Lösung an, wobei die möglichen Blutungsstörungen unbedingt vorher besprochen werden sollten (13). Eher zurückhaltend sollte die Indikation für Depot-MPA (Dreimonatsspritze) gestellt werden, sowohl in Hinblick auf die Knochendichte, auf das Risiko der Gewichtszunahme sowie bei fehlendem Verständnis für die wiederkehrenden Spritzen. Als langfristige Lösung bietet sich oft die Einlage der kleinen, fünfjährigen Hormonspirale an, unter Umständen in kurzer Narkose. Eine schmerzhafte Intervention bei einem Mädchen, das den Vorgang nicht verstehen und nicht aktiv zustimmen kann, sollte vermieden werden.

Zusammenfassung

Die kontrazeptive Beratung von Frauen mit chronischen Erkrankungen und Behinderungen ist oft komplex und umfasst viele Bereiche. Neben der medizinischen Fachkenntnis sind oft auch pädagogische und psychologische Fragen zu berücksichtigen, unter Umständen auch ethische und rechtliche Entscheide zu fällen, die eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit bedingen. Ziel muss immer sein, mit der Kontrazeption nicht zu schaden, eine ungeplante Schwangerschaft zu vermeiden und Gesundheit, körperliche Unversehrtheit und Sexualität zu schützen. Das Recht auf sexuelle Integrität und sexuelle Gesundheit untersteht dem Grundrecht der persönlichen Freiheit. Diese persönliche Freiheit ist auch Menschen mit Behinderung gegeben, daher ist es unsere Aufgabe, in einer ganzheitlichen Beratung die Voraussetzungen zu schaffen, dass die betroffene Person ihre Gefühle, ihre Sinnlichkeit und ihre sexuellen Bedürfnisse soweit möglich in Sicherheit leben kann. Jeder und jede kann Opfer eines sexuellen Missbrauchs werden. Für Personen mit geistiger Behinderung, eingeschränkten Kommunikationsmöglichkeiten oder mit hohem körperlichem Unterstützungsbedarf ist das Risiko jedoch ungleich höher (14). Wer die Risiken kennt, kann besser vorbeugen.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Ruth Draths

Frauenpraxis Buchenhof
Praxis für Mädchen und Frauen
Buchenstrasse 8
6210 Sursee

Die Autorin hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

1. Houtrow A & Roland M. Sexual he- alth and education guidelines for the care of people with spina bifida. J Pediatr Rehabil Med 2020; 13(4): 611–9
2. Draths R. Vergessene Pubertät. Sexualität und Verhütung bei Jugendlichen mit einer chronischen Krankheit oder Behinderung. Hogrefe 2012
3. Dickson J et al. Contraception for adolescents with disabilities: taking control of periods, cycles and conditions. BMJ Sex Reprod Health 2018; 44: 7–13
4. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (UKMEC). 2019.
5. Yamazaki M et al.: Effect of obesity on the effectiveness of hormonal contraceptives: an individual participant data meta-analysis. Contraception 2015 Nov; 92(5): 445–452.
6. Falcone V et al: Pregnancy after bariatric surgery: a narrative literature review and discussion of impact on pregnancy management and outcome. Pregnancy Childbirth. 2018;18(1):507.
7. Milone C et al: Richtlinien Schwangerschaft nach bariatrischer Operation, aus: SMOB.ch, SVDE ASDD Info 5/2019; 24-25
8. Kjaer MM et al: The risk of adverse pregnancy outcome after bariatric surgery: a nationwide register-based matched cohort study. Am J Obstetrics & Gynecology. 2013; 208 (6):464.e1–464.e5.
9. Loomba RS, Aggarwal S, Pelech AN. Addressing sexual health in congenital heart disease: When being the same isn’t the same. Congenit Heart Dis. 2014;10(1):30 – 5.
10. van Hagen IM, Roos-Hesselink JW. Pregnancy in congenital heart disease: risk prediction and counselling. Heart. 2020; 106(23):1853 – 61.
11. Best K. Mental disabilities affect method options. Netw Res Triangle Park N C. 1999; 19(2): 19–22
12. Dural Ö et al. Management of Menstrual and Gynecologic Concerns in Girls with Special Needs. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2020; 12(Suppl 1): 41–5
13. Grover SR. Gynaecological issues in adolescents with disability. J Paediatr Child Health. 2011; 47:610 – 3.
14. Draths R & Stockhammer E. Fragmente eines Tabus. Sexueller Missbrauch an Kindern und Jugendlichen – über den sensiblen Umgang mit Betroffenen. Hogrefe 2017