Nicht nur äussere Einflüsse, sondern auch genetische Faktoren können das Auftreten von Hypercholesterinämie beeinflussen. Die familiäre Hypercholesterinämie (FH) ist eine autosomal dominante Erkrankung, die durch genetisch bedingte hohe LDL-Cholesterinwerte gekennzeichnet ist. Wird sie nicht behandelt, führt dies bei den Betroffenen zu frühzeitiger Atherosklerose und koronaren Herzerkrankungen in jüngeren Jahren. Eine genetische Untersuchung erlaubt eine differenzierte Diagnosestellung, die Wahl der optimalen Therapie und präventive Massnahmen bei Familienangehörigen.
Not only external influences, but also genetic factors can affect the occurrence of hypercholesterolemia. Familial hypercholesterolemia (FH) is an autosomal dominant disorder characterized by genetically determined high LDL cholesterol levels. If left untreated, it leads to early atherosclerosis and coronary heart disease at younger ages in affected individuals. Genetic testing allows a differentiated diagnosis, the choice of optimal therapy and preventive measures for family members. Key Words: Familial hypercholesterolemia, genetics, genetic counselling
Oft ist Hypercholesterinämie die Folge von Übergewicht, ungesunder Ernährung, wenig Bewegung, exzessivem Alkoholkonsum oder aber auch verursacht durch andere Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus, nephrotisches Syndrom oder Hypothyreose.
Werden trotz einer gesunden Lebensführung hohe Cholesterinwerte nachgewiesen, haben in der Familie eine oder mehrere Personen in jüngeren Jahren einen Herzinfarkt oder einen Hirnschlag erlitten oder leiden an koronaren Herzkrankheiten bzw. hohen Cholesterinwerten oder sind in der Familie bereits bei mehreren Personen hohe Cholesterinwerte bekannt, empfiehlt es sich, eine genetische Beratung durchzuführen. Denn: Es gibt auch genetisch bedingt hohe Cholesterinwerte, die sogenannte familiäre Hypercholesterinämie (FH), die unbehandelt das Risiko für Myokardinfarkt und Apoplexie erhöhen. Der Verdacht auf eine FH aufgrund einer ausführlichen Anamnese kann mittels genetischem Test bestätigt oder aber auch mit grosser Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden.
Der Nachweis einer krankheitsverursachenden Genvariante sichert die Diagnose, erlaubt eine präzisere Prognose über den Krankheitsverlauf und erlaubt einen frühzeitigen Beginn mit einer Therapie. Zudem verbessert die genetische Diagnose die Akzeptanz einer lebenslangen Therapie. Patientinnen und Patienten wissen dann, warum sie die Medikamente einnehmen sollen und dass eine gesunde Lebensführung allein leider nicht ausreicht. Auch anderen Familienangehörigen kann man damit helfen, da der Gentest eine zuverlässige Abklärung weiterer Familienangehöriger ermöglicht (Kaskaden-Screening).
Fallbeispiel 1
Ausgangslage
Herr K. wurde kürzlich 40 Jahre alt und beschliesst nach einem Gespräch mit seinem Hausarzt, eine Check-up-Untersuchung durchführen zu lassen. Herr K. fühlt sich fit und gesund, rudert, spielt regelmässig Tennis und hat bisher keine schweren Erkrankungen durchgemacht. Die Untersuchungen zeigen denn auch durchwegs normale Werte – bis auf einen erhöhten LDL-Cholesterin-Wert (6.3 mmol/l). Herr K. wundert sich über diesen Befund, da er sich gesund ernährt, viel Bewegung hat, nicht raucht und nur mässig Alkohol trinkt. Sein Arzt klärt ihn darüber auf, dass es neben der bekannten, vom Lebensstil abhängigen Erhöhung des Cholesterins auch eine genetisch bedingte Form gibt, die durch die Ernährung wenig beeinflusst werden kann und immer einer Therapie bedarf.
Genetische Abklärung
In den Empfehlungen des JACC Scientific Expert Panels (1) wird ein Scoring-System vorgestellt, das die Identifikation der Patienten mit (wahrscheinlicher) FH erlaubt. Aufgrund der Resultate dieses Dutch Lipid Clinic Network Scores (DLCN Score, s. Tab. 1), hat der Hausarzt seinen Patienten für eine genetische Beratung an Hirslanden Precise überwiesen. Die Familienanamnese zeigt: Sein Grossvater mütterlicherseits starb im Alter von 54 Jahren an einem Myokardinfarkt, seine Mutter hat zwei Myokardinfarkte erlitten (58 Jahre und 62 Jahre), und ein Onkel mütterlicherseits leidet an einer koronaren Herzkrankheit. Alle Betroffenen hätten, so bekannt, hohe Cholesterinwerte gehabt, trotz gesunder Lebensführung. Diese Familienanamnese ist suggestiv für eine hereditäre Hypercholesterinämie. Die durchgeführte Analyse der mit erhöhtem LDL-C-Cholesterin assoziierten Core-Gene APOB, LDLR, LDLRAP1, PCSK9 und STAP1 detektierte eine pathogene Veränderung (Mutation) im LDL-Rezeptor-Gen, was die Verdachtsdiagnose einer familiären Hypercholesterinämie (FH) bestätigt.
Besprechung
Es wird unverzüglich eine cholesterinsenkende medikamentöse Therapie mittels Simvastatin eingeleitet. Herr K. hätte noch lange auf die Ernährung und seinen Lebensstil achten können – seine Cholesterinwerte wären wohl kaum gesunken, und das Risiko für kardiovaskuläre Probleme bis hin zu Myokardinfarkt oder Apoplexie wäre weiterhin hoch geblieben. Ein kardiovaskuläres Ereignis stellt oft die Erstmanifestation der FH dar – im durchschnittlichen Alter von 44 Jahren.
Fallbeispiel 2
Ausgangslage und genetische Beratung
Eine 26-jährige Frau mit Kinderwunsch und belasteter Familiengeschichte mütterlicherseits bezüglich kardiologischen Auffälligkeiten fragt nach einer genetische Beratung. Die Stammbaumanalyse zeigt eine auffällige Ausgangslage: Unter anderem war ihr Onkel mit 38 Jahren an einer koronaren Herzerkrankung gestorben, ihre Grossmutter erlitt drei Myokardinfarkte in jüngerem Alter und deren zwei Brüder nahmen Statine zur Cholesterin-Senkung.
Genetische Abklärung
Mit einer genetischen Analyse konnte eine Funktion verstärkende (gain-of-function) Mutation im PCSK9-Gen nachgewiesen und die bereits vermutete Diagnose einer familiären Hypercholesterinämie bestätigt werden. Bei der jungen Frau wurde die PCSK9-Variante ebenfalls identifiziert und es ist davon auszugehen, dass auch die zu hohen LDL-Cholesterinwerte ihrer Grossonkel auf die familiäre Mutation zurückzuführen sind.
Besprechung
Der Nachweis einer gain-of-function Mutation im PCSK9-Gen verändert die Therapiewahl signifikant. Die LDL-C-Werte können in dieser Situation mit einer Statin-Therapie viel zu wenig gesenkt werden, da aufgrund der Mutation zu viel PCSK9 entsteht, das die LDL-Rezeptoren abfängt, die dann abgebaut werden und das LDL-Cholesterin nicht mehr in die Leber transportieren, so dass es im Blut verbleibt und sich an den Gefässwänden ablagern kann. Bei Familienangehörigen mit hohen Cholesterinwerten, die sich mit Statinen zu wenig senken lassen ist hier nun der Einsatz von PCSK9-Hemmern (Alirocumab, Evolocumab) indiziert (2), insbesondere auch, weil in dieser Familie ein sehr hohes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen besteht.
Die Familienmitglieder der Ratsuchenden müssen nun über ihr erhöhtes Risiko aufgeklärt werden. Es steht ihnen jedoch frei, sich für oder gegen eine genetische Testung zu entscheiden.
Zweitabdruck aus «info@herz+gefäss» 06-2022
Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG
Prof. Dr. phil. nat. Sabina Gallati
Forchstrasse 452
CH-8702 Zollikon
sabina.gallati@hirslanden.ch
Die Autorin hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
◆ 90 % der FH-Betroffenen sind nicht diagnostiziert. In der Schweiz beträgt die Prävalenz von FH ungefähr 1:250. Rund 36 000 Personen sind betroffen.
◆ Wird FH frühzeitig diagnostiziert und adäquat behandelt, kann das Risiko der Betroffenen auf das Niveau einer gesunden Person gesenkt werden.
◆ Ein kardiovaskuläres Ereignis stellt oft die Erstmanifestation einer FH dar – im durchschnittlichen Alter von 44 Jahren.
◆ Die Differenzierung zwischen Patientinnen und Patienten mit einer primären, also genetisch bedingten, Hypercholesterinämie und solchen mit einer multifaktoriell (unvollständig penetrante genetische Prädispositionen plus Umwelt-/Lebensstilfaktoren) verursachten Erkrankung ist essentiell, da Personen mit einer nachgewiesenen pathogenen Variante in einem der mit FH assoziierten Gene und einem LDL-C-Wert über 4.9 mmol/l (190 mg/dl) ein 22-fach höheres Risiko als die Allgemeinbevölkerung haben, eine koronare Herzkrankheit zu entwickeln.
◆ Bei Diagnosestellung einer FH ist eine Familienabklärung (Kaskaden-Screening) dringend zu empfehlen, um betroffene Familienangehörige frühzeitig zu identifizieren und gezielt zu behandeln. So wird die Belastung durch kardiovaskuläre Erkrankungen in diesen Familien nachweislich reduziert, was nicht nur deren Lebensqualität und -erwartung bedeutend verbessert, sondern auch eine Senkung der Gesundheitskosten bewirkt (3).
◆ Die Indikation für eine genetische Untersuchung kann mit dem DLCN Score ermittelt werden.
1. Sturm AC, Knowles JW, Gidding SS, Ahmad ZS, Ahmed CD, Ballantyne CM, et al. Clinical genetic testing for familial hypercholesterolemia: JACC Scientific Expert Panel. J Am Coll Cardiol 2018; 72: 662–680.
2. Schöb M, Müller P, Gerth Y, Korte W, Rickli H, Brändle M, Bärlocher A und Bilz S. Familiäre Hypercholesterinämie – Diagnose und Therapie: Praxis 2018; 107: 1345-1353.
3. Kerr M, Pears R, Miedzybrodzka Z, Haralambos K, Cather M, Watson M,
Humphries SE. Cost effectiveness of cascade testing for familial hypercholesterolaemia, based on data from familial hypercholesterolaemia services in the UK: Eur Heart J 2017; 38: 1832-1839.
Das Management von Patienten mit einer Aortenklappenstenose umfasst zunächst die Beurteilung des Schweregrades und die Festlegung des optimalen Zeitpunktes für einen operativen oder interventionellen Eingriff.
Dabei gilt es, zunächst folgende Fragen zu beantworten:
Wie schwer ist die Klappenerkrankung?
Was ist die Ätiologie? Primär oder sekundär?
Hat der Patient Beschwerden?
Kommen die Beschwerden von der Klappenerkrankung?
Gib es bei asymptomatischen Patienten Hinweise auf eine schlechte Prognose?
Wie sind Lebenserwartung und Lebensqualität des Patienten?
Wird ein eventueller Klappeneingriff beides verbessern?
Was will der Patient eigentlich selbst?
Was die Beurteilung des Schweregrades betrifft, so wird ein integratives approach» gefordert, d.h. es sollten immer mehrere Parameter herangezogen werden.
Es gibt auch atypische Aortenstenosen
«Nach der Leitlinie sollten Patienten mit einer Aortenstenose dann einem Klappenersatz zugeführt werden, wenn eine hochgradige Aortenstenose vorliegt und der Patient symptomatisch ist» so
Prof. Christoph Kaiser, Basel. Für asymptomatische Patienten mit einer EF < 50 % aufgrund der Klappenerkrankung ist der Klappenersatz eine Klasse I C-Empfehlung.
Die klassischen Kriterien für eine hochgradige Aortenstenose sind:
«Doch was machen wir mit Patienten, die die klassischen Kriterien für eine hochgradige Aortenstenose nur teilweise erfüllen und eine morphologisch auffällige Klappe haben?», so Kaiser. Bei solchen Patienten stelle sich die Frage: Hochgradig oder nicht?
Von einer «low Flow, low Gradient Aortenstenose» spricht man bei folgenden Parametern: Vmax < 4 m/sec, Pmean < 40 mm Hg, AVA < 1 cm2 bei einer EF < 50 % bzw. einem Schlagvolumenindex < 35 ml/m2. Bei solchen Patienten kann man mit einem Dobutamin-Stress-Echo eine echte von einer Pseudostenose unterscheiden.
Bei einer paradoxen low Flow, low Gradient Aortenstenose» ist Vmax < 4 m/sec, Pmean < 40 mm Hg und AVA < 1 cm2 bei erhaltener EF von > 50 %, aber der Schlagvolumenindex liegt bei < 35 ml/m2. «Bei diesen Patienten muss man zunächst Fehlmessungen ausschließen und eine Reevaluation bei gut eingestelltem Blutdruck vornehmen und evtl. als weiteres Kriterium den CT-Kalkscore heranziehen», so Kaiser. Wenn hingegen bei normalem Fluss, EF > 50 % und niedrigem Gradienten eine Aortenklappenöffnungsfläche von < 1 cm2 ermittelt wird, so liegt fast immer eine Fehlmessung vor. «Bei einer atypischen Aortenstenose müssen auch immer andere Symptomursachen diskutiert und ausgeschlossen werden», so Kaiser.
Elektronische Zigaretten oder E-Zigaretten wurden populär, da sie als «gesündere Alternative» zum Rauchen präsentiert werden. Diese Annahme wurde kürzlich von der FDA zurückgewiesen. In der Tat ist der Gebrauch solcher Geräte bei Jugendlichen sehr beliebt und wird von Rauchern häufig begleitend zur normalen Zigarette verwendet. Obwohl die kardialen Folgen von Nikotin und anderen einzelnen Komponenten des Aerosols von E-Zigaretten bekannt sind, sind die Daten über die Auswirkungen von E-Zigaretten auf das Herz-Kreislauf-System noch spärlich. Es wurden einige Studien veröffentlicht, die eine erhöhte Prävalenz von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Benutzern von E-Zigaretten allein oder zusammen mit herkömmlichen Zigaretten zeigen. Hypercholesterinämie, erhöhte sympathische Aktivität, endotheliale Dysfunktion, erhöhter oxidativer Stress und Entzündungen, DNA-Schäden und Makrophagenaktivierung wurden bei E-Zigaretten-Benutzern beschrieben und können das erhöhte kardiovaskuläre Risiko erklären. Dieser Artikel zielt darauf ab, die verfügbare Evidenz zum Beitrag von E-Zigaretten bei der Entstehung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen zusammenzufassen.
Electronic cigarettes or e-cigarettes became popular as they were presented as «healthier alternative» to smoking. The FDA recently rejected this assumption. Indeed, these devices are frequently are among adolescents and by smokers concomitantly to normal cigarette. Despite that the detrimental cardiac consequences of nicotine and other single component of the aerosol by e-cigarette are well known, data about the effects of e-cigarettes on the cardiovascular system are still sparse. Some studies showing an increased prevalence of cardiovascular disease in users of e-cigarettes have been published. Hypercholesterolemia, increased sympathetic activity, endothelial dysfunction, increased oxidative stress and inflammation, DNA damage, and macrophage activation were described in e-cigarette users and may explain the increased cardiovascular risk prominent effects of e-cigarettes. This article aims to summarize the available evidence about the contribution of e-cigarettes in the development of cardiovascular diseases. Key Words: e-cigarette, cardiovascular risk, oxidative stress, vascular function
Die erste Generation von E-Zigaretten wurde konstruiert, um die Erfahrung des Rauchens herkömmlicher Zigaretten nachzuahmen. Die Geräte der späteren Generation enthalten leistungsstarke Zerstäuber und verwenden höhere Nikotinkonzentrationen in den Flüssigkeiten, wodurch die Abgabegeschwindigkeit und die Nikotinausbeute wie bei herkömmlichen Zigaretten erhöht werden (1). JUUL und andere Pod-Mods verwenden Nikotinformulierungen, die aus den Nikotinsalzen in losem Tabak gewonnen werden (2). Nikotinsalze in Pod-Mods wie JUUL reduzieren die Halsirritation durch Nikotin, so lassen sich hohe Nikotinkonzentrationen erreichen und das zufriedenstellende Erlebnis wird maximiert (3).
In den letzten Jahren hat eine grössere Anzahl von E-Zigaretten-Herstellern bei der Herstellung von E-Zigaretten und E-Flüssigkeiten synthetisches Nikotin anstelle von aus Tabak gewonnenem Nikotin eingesetzt, mit dem Ziel als Tabakprodukt definiert zu werden (3). Obwohl E-Zigaretten ursprünglich als Mittel zur Raucherentwöhnung auf den Markt gebracht wurden, werden sie von Personen, die nie geraucht haben (4, 5), und von solchen, die parallel dazu herkömmliche Tabakprodukte verwenden (6), häufig gebraucht.
Dieser Artikel fokussiert auf die kardiovaskulären Effekte des Konsums von E-Zigaretten bei Personen, die nie geraucht haben, bei Rauchern, die die herkömmlichen Zigaretten durch E-Zigaretten ersetzt haben und bei Rauchern die E-Zigaretten und herkömmliche Zigaretten konsumieren. Produkte, die Tabak erhitzen sind in diesem Artikel nicht berücksichtigt.
Kardiovaskuläre Wirkungen von elektronischen Zigaretten bei Nichtrauchern
Die Verwendung von E-Zigaretten hat in den letzten zehn Jahren erheblich zugenommen, mit einer rasanten Entwicklung von Produkten auf dem Markt.
Obwohl die meisten Gesundheitsbehörden E-Zigaretten nicht als Entwöhnungshilfe zugelassen haben, bewirbt die Industrie diese Produkte für Erwachsene, die versuchen mit traditionellen Zigaretten aufzuhören. Die Neuheit, und das Gefühl diese Produkte seien nicht gefährlich, haben viele Nichtraucher, insbesondere Jugendliche motiviert, solche Produkte zu probieren.
Über den Nikotingehalt und pflanzliches Glycerin, Aromen und Propylenglykol hinaus ist die Zusammensetzung der Flüssigkeiten für E-Zigaretten nicht öffentlich bekannt, was es schwierig macht, die gesundheitlichen Auswirkungen vorherzusagen, einschliesslich die Auswirkungen auf Herz und Gefässsystem.
Die Toxizität von E-Zigaretten-Aerosolen ist noch wenig bekannt, wobei einige kleine Studien auf eine mögliche kardiopulmonale Toxizität hindeuten.
Insgesamt gibt es Hinweise auf mehrere akute hämodynamische Veränderungen, einschliesslich höherer arterieller Steifigkeit, reduzierter Endothelfunktion und erhöhtem Blutdruck, sowie auch erhöhter Herzfrequenz und Aktivität der Sympathikus Nervensystem (7).
Zu den kardialen Wirkungen gehört eine reduzierte Erhöhung des myokardialen Blutflusses bei körperlicher Betätigung (8), sowie auch mögliche direkte Kardio-Toxizität (9). Darüber hinaus erhöht der kurzzeitige Konsum von E-Zigaretten die Werte von Biomarkern für oxidativen Stress (10). Viele der akuten vaskulären Effekte scheinen auf die Exposition gegenüber Nikotin zurückzuführen zu sein (11). Eine kürzlich durchgeführte Studie an jungen gesunden Erwachsenen, die ausschliesslich E-Zigaretten-Benutzer waren, fand keine lang- oder kurzfristigen Auswirkungen auf die Endothelfunktion (12). Jedoch wurden in diesen Studien überwiegend E-Zigaretten mit einem geringeren Nikotingehalt verwendet als normalerweise angewandt wird (13).
Obwohl das Rauchen von herkömmlichem Tabak als Jugendlicher im Erwachsenenalter zu Arteriosklerose, Herzerkrankungen und Schlaganfällen führen kann, fehlen vergleichbare Langzeitdaten für die Nutzung von E-Zigaretten. Dennoch können einige Ergebnisse vorhergesagt werden, indem man die bei Dampfern und Rauchern beobachteten Wirkungen vergleicht. Insbesondere Hinweise auf eine systemische Entzündung und endotheliale Dysfunktion, sowie Veränderungen in der Gefässsteifigkeit (7, 14), Blutdruck und Herzfrequenz (14, 15), die ähnlich wie bei Rauchern sind, und auf eine mögliche Erhöhung des kardiovaskuläres Risiko bei Dampfern hinweisen (7).
Kardiovaskuläre Auswirkungen des Wechsels von Tabakzigaretten zu elektronischen Zigaretten
Die VESUVIUS-Studie (16) untersuchte die Auswirkungen des Wechsels von Tabakzigaretten zu elektronischen Zigaretten bei erwachsenen Rauchern, die > 15 Zigaretten/Tag während mindestens 2 Jahren geraucht hatten und frei von bestehender kardiovaskulärer Erkrankung, Diabetes und chronischer Nierenerkrankung waren. 1 Monat nach dem Wechsel von Tabakzigaretten zu E-Zigaretten zeigten Raucher, die auf E-Zigarette gewechselt haben, eine signifikante Verbesserung der Gefässfunktion.
Auch wenn der Wechsel auf E-Zigaretten einen initialen Vorteil bringt, zeigte eine Metaanalyse keine Reduktion von Schlaganfällen, Myokardinfarkten oder koronaren Herzkrankheiten bei Rauchern, die von herkömmlichen Zigaretten auf E-Zigaretten umstiegen (17). Zudem wurde gezeigt, dass der akute Verbrauch von herkömmlichen Zigaretten oder E-Zigaretten zu einer ähnlichen akuten Reduktion der Endothelfunktion führt (18). Daher scheint der akute Effekt auf die Gefässfunktion nach dem Wechsel von Tabak-Zigaretten zu E-Zigaretten sehr umstritten zu sein, und es gibt keine Rechtfertigung oder einen Beweis dafür, dass E-Zigaretten per se sicher sind und die langfristige Verwendung von E-Zigaretten nach dem Wechsel mit einer Reduktion der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität verbunden ist.
Kardiovaskuläre Auswirkungen des doppelten Konsums von Tabakzigaretten und E-Zigaretten
Grössere Studien haben gezeigt, dass die Raucher, die nicht mit dem Rauchen aufhören, häufig sowohl herkömmliche Zigaretten als auch E-Zigaretten weiterverwenden (Dual User) (6). Im Vergleich zu denen, die nur herkömmliche Zigaretten rauchen, haben Doppelkonsumenten ein höheres kardiovaskuläres Risiko (19). Raucher, die mit dem Tabakkonsum aufhörten, hatten eine signifikante Abnahme der Nikotin-Metaboliten, aller tabakspezifischen Nitrosamine, der meisten polyzyklischen aromatischen Kohlenwasserstoffe und flüchtiger organischer Verbindungen und Metalle. Zigarettenraucher, die zu Doppelkonsumenten wurden, wiesen bei den meisten Biomarkern der Tabakexposition keine signifikanten Reduktionen auf (20).
Kardiovaskulärer Effekt passiver Exposition an das Aerosol von E-Zigaretten
E-Zigaretten geben nicht nur «harmlosen Wasserdampf» ab. Das Aerosol aus der E-Zigarette enthält Nikotin, ultrafeine Partikel und geringe Mengen an Toxinen, die bekanntermassen Krebs verursachen und das Potenzial haben, kardiovaskuläre Wirkungen hervorzurufen.
Die Exposition von Pyrolyseprodukten ist geringer als beim Passiv-Tabakrauchen, aber die Exposition gegenüber Nikotin ist ähnlich und die Partikel im Aerosol sind kleiner (21). Studien in Autos zeigten eine Zunahme von Nikotin, Propylenglykol, flüchtigen organischen Verbindungen und nano- und mikroskaligen Partikeln und der Partikelmasse (PM2,5, μg/m3) durch Dampfen (22).
Weitere Studien sind erforderlich, um die Langzeitwirkung einer passiven Exposition gegenüber E-Zigaretten-Aerosolen zu verstehen.
Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG
Die Autorin hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
◆ Die E-Zigaretten sind sehr unterschiedlich bezüglich Inhalt, Technik und Aerosol-Komposition. Es ist somit sehr schwierig die gesundheitlichen Auswirkungen der E-Zigaretten vorherzusagen, einschliesslich der Auswirkungen auf das Herzkreislaufsystem.
◆ Obwohl E-Zigaretten ursprünglich als Mittel zur Raucherentwöhnung auf den Markt gebracht wurden, werden sie von den Behörden nicht als Entwöhnungshilfe anerkannt und sehr häufig werden sie von Menschen, die nie geraucht haben und von Rauchern, oder von Personen, die herkömmliche Tabakprodukte und E-Zigaretten gleichzeitig verwenden, gebraucht.
◆ Akut, verschlechtern E-Zigarette die Gefässfunktion in gleichem Ausmass wie Tabakzigaretten. Bei Rauchern, die auf E-Zigarette wechseln, verbessert sich die Gefässfunktion innerhalb eines Monats.
◆ Der Wechsel von herkömmlichen Zigaretten auf E-Zigaretten ist nicht mit einer Reduktion von Schlaganfällen, Myokardinfarkten oder koronaren Herzkrankheiten assoziiert. Ein doppelter Konsum (Tabakprodukte und E-Zigaretten) erhöht das Risiko von kardiovaskulären Ereignissen.
◆ Neuen Studie, die den langfristigen Effekt der E-Zigaretten auf Herz und Gefässe untersuchen, werden benötigt. Aus kardiovaskulärer Sicht sind die E-Zigaretten keine sicheren Produkte und es gibt keine Daten, die zeigen, dass die langfristige Verwendung von E-Zigaretten mit einer Reduktion der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität verbunden ist.
1. Wagener, T.L., et al., Have combustible cigarettes met their match? The nicotine delivery profiles and harmful constituent exposures of second-generation and third-generation electronic cigarette users. Tob Control, 2017. 26(e1): p. e23-e28.
2. Shao, X.M. and T.C. Friedman, Pod-mod vs. conventional e-cigarettes: nicotine chemistry, pH, and health effects. J Appl Physiol (1985), 2020. 128(4): p. 1056-1058.
3. Cwalina, S.N., et al., Tobacco-free Nicotine – New Name, Same Scheme? N Engl J Med, 2021. 385(26): p. 2406-2408.
4. Vogel, E.A., et al., Prevalence of Electronic Cigarette Dependence Among Youth and Its Association With Future Use. JAMA Netw Open, 2020. 3(2): p. e1921513.
5. Bold, K.W., et al., Trajectories of E-Cigarette and Conventional Cigarette Use Among Youth. Pediatrics, 2018. 141(1).
6. Kim, C.Y., et al., Dual use of electronic and conventional cigarettes is associated with higher cardiovascular risk factors in Korean men. Sci Rep, 2020. 10(1): p. 5612.
7. Fetterman, J.L., et al., Alterations in Vascular Function Associated With the Use of Combustible and Electronic Cigarettes. J Am Heart Assoc, 2020. 9(9):
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8. Rader, F., et al., E-Cigarette Use and Subclinical Cardiac Effects. Circ Res, 2020. 127(12): p. 1566-1567.
9. Navas-Acien, A., et al., Early Cardiovascular Risk in E-cigarette Users: the Potential Role of Metals. Curr Environ Health Rep, 2020. 7(4): p. 353-361.
10. Chaumont, M., et al., Differential Effects of E-Cigarette on Microvascular Endo-thelial Function, Arterial Stiffness and Oxidative Stress: A Randomized Crossover Trial. Sci Rep, 2018. 8(1): p. 10378.
11. Moheimani, R.S., et al., Sympathomimetic Effects of Acute E-Cigarette Use: Role of Nicotine and Non-Nicotine Constituents. J Am Heart Assoc, 2017. 6(9).
12. Haptonstall, K.P., et al., Differential effects of tobacco cigarettes and electronic cigarettes on endothelial function in healthy young people. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2020. 319(3): p. H547-H556.
13. Vogel, E.A., et al., Adolescents‘ E-Cigarette Use: Increases in Frequency, Dependence, and Nicotine Exposure Over 12 Months. J Adolesc Health, 2019. 64(6): p. 770-775.
14. Vlachopoulos, C., et al., Electronic Cigarette Smoking Increases Aortic Stiffness and Blood Pressure in Young Smokers. J Am Coll Cardiol, 2016. 67(23): p. 2802-2803.
15. Antoniewicz, L., et al., Acute Effects of Electronic Cigarette Inhalation on the Vasculature and the Conducting Airways. Cardiovasc Toxicol, 2019. 19(5):
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16. George, J., et al., Cardiovascular Effects of Switching From Tobacco Cigarettes to Electronic Cigarettes. J Am Coll Cardiol, 2019. 74(25): p. 3112-3120.
17. Goniewicz, M.L., et al., How effective are electronic cigarettes for reducing respiratory and cardiovascular risk in smokers? A systematic review. Harm Reduct J, 2020. 17(1): p. 91.
18. Biondi-Zoccai, G., et al., Acute Effects of Heat-Not-Burn, Electronic Vaping, and Traditional Tobacco Combustion Cigarettes: The Sapienza University of Rome-Vascular Assessment of Proatherosclerotic Effects of Smoking ( SUR – VAPES ) 2 Randomized Trial. J Am Heart Assoc, 2019. 8(6): p. e010455.
19. Osei, A.D., et al., Association Between E-Cigarette Use and Cardiovascular
Disease Among Never and Current Combustible-Cigarette Smokers. Am J Med, 2019. 132(8): p. 949-954 e2.
20. Singh, K.P., et al., Systemic biomarkers in electronic cigarette users: implications for noninvasive assessment of vaping-associated pulmonary injuries. ERJ Open Res, 2019. 5(4).
21. Freely Available Online www.openaccesspub.org IJOE CC-license DOI:
COMING SOON Vol-1 Issue 1 Pg. no.– 10 ISSN NO: COMING SOON Review
Effects of Involuntary Smoking and Vaping on the Cardiovascular System. INTERNATIONAL JOURNAL OF OCCUPATIONAL AND ENVIRONMENTAL MEDICINE.
22. Schober, W., et al., Passive exposure to pollutants from conventional cigarettes and new electronic smoking devices (IQOS, e-cigarette) in passenger cars. Int J Hyg Environ Health, 2019. 222(3): p. 486-493.
Nicht nur äussere Einflüsse, sondern auch genetische Faktoren können das Auftreten von Hypercholesterinämie beeinflussen. Die familiäre Hypercholesterinämie (FH) ist eine autosomal dominante Erkrankung, die durch genetisch bedingte hohe LDL-Cholesterinwerte gekennzeichnet ist. Wird sie nicht behandelt, führt dies bei den Betroffenen zu frühzeitiger Atherosklerose und koronaren Herzerkrankungen in jüngeren Jahren. Eine genetische Untersuchung erlaubt eine differenzierte Diagnosestellung, die Wahl der optimalen Therapie und präventive Massnahmen bei Familienangehörigen.
Not only external influences, but also genetic factors can affect the occurrence of hypercholesterolemia. Familial hypercholesterolemia (FH) is an autosomal dominant disorder characterized by genetically determined high LDL cholesterol levels. If left untreated, it leads to early atherosclerosis and coronary heart disease at younger ages in affected individuals. Genetic testing allows a differentiated diagnosis, the choice of optimal therapy and preventive measures for family members. Key Words: Familial hypercholesterolemia, genetics, genetic counselling
Oft ist Hypercholesterinämie die Folge von Übergewicht, ungesunder Ernährung, wenig Bewegung, exzessivem Alkoholkonsum oder aber auch verursacht durch andere Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus, nephrotisches Syndrom oder Hypothyreose.
Werden trotz einer gesunden Lebensführung hohe Cholesterinwerte nachgewiesen, haben in der Familie eine oder mehrere Personen in jüngeren Jahren einen Herzinfarkt oder einen Hirnschlag erlitten oder leiden an koronaren Herzkrankheiten bzw. hohen Cholesterinwerten oder sind in der Familie bereits bei mehreren Personen hohe Cholesterinwerte bekannt, empfiehlt es sich, eine genetische Beratung durchzuführen. Denn: Es gibt auch genetisch bedingt hohe Cholesterinwerte, die sogenannte familiäre Hypercholesterinämie (FH), die unbehandelt das Risiko für Myokardinfarkt und Apoplexie erhöhen. Der Verdacht auf eine FH aufgrund einer ausführlichen Anamnese kann mittels genetischem Test bestätigt oder aber auch mit grosser Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden.
Der Nachweis einer krankheitsverursachenden Genvariante sichert die Diagnose, erlaubt eine präzisere Prognose über den Krankheitsverlauf und erlaubt einen frühzeitigen Beginn mit einer Therapie. Zudem verbessert die genetische Diagnose die Akzeptanz einer lebenslangen Therapie. Patientinnen und Patienten wissen dann, warum sie die Medikamente einnehmen sollen und dass eine gesunde Lebensführung allein leider nicht ausreicht. Auch anderen Familienangehörigen kann man damit helfen, da der Gentest eine zuverlässige Abklärung weiterer Familienangehöriger ermöglicht (Kaskaden-Screening).
Fallbeispiel 1
Ausgangslage
Herr K. wurde kürzlich 40 Jahre alt und beschliesst nach einem Gespräch mit seinem Hausarzt, eine Check-up-Untersuchung durchführen zu lassen. Herr K. fühlt sich fit und gesund, rudert, spielt regelmässig Tennis und hat bisher keine schweren Erkrankungen durchgemacht. Die Untersuchungen zeigen denn auch durchwegs normale Werte – bis auf einen erhöhten LDL-Cholesterin-Wert (6.3 mmol/l). Herr K. wundert sich über diesen Befund, da er sich gesund ernährt, viel Bewegung hat, nicht raucht und nur mässig Alkohol trinkt. Sein Arzt klärt ihn darüber auf, dass es neben der bekannten, vom Lebensstil abhängigen Erhöhung des Cholesterins auch eine genetisch bedingte Form gibt, die durch die Ernährung wenig beeinflusst werden kann und immer einer Therapie bedarf.
Genetische Abklärung
In den Empfehlungen des JACC Scientific Expert Panels (1) wird ein Scoring-System vorgestellt, das die Identifikation der Patienten mit (wahrscheinlicher) FH erlaubt. Aufgrund der Resultate dieses Dutch Lipid Clinic Network Scores (DLCN Score, s. Tab. 1), hat der Hausarzt seinen Patienten für eine genetische Beratung an Hirslanden Precise überwiesen. Die Familienanamnese zeigt: Sein Grossvater mütterlicherseits starb im Alter von 54 Jahren an einem Myokardinfarkt, seine Mutter hat zwei Myokardinfarkte erlitten (58 Jahre und 62 Jahre), und ein Onkel mütterlicherseits leidet an einer koronaren Herzkrankheit. Alle Betroffenen hätten, so bekannt, hohe Cholesterinwerte gehabt, trotz gesunder Lebensführung. Diese Familienanamnese ist suggestiv für eine hereditäre Hypercholesterinämie. Die durchgeführte Analyse der mit erhöhtem LDL-C-Cholesterin assoziierten Core-Gene APOB, LDLR, LDLRAP1, PCSK9 und STAP1 detektierte eine pathogene Veränderung (Mutation) im LDL-Rezeptor-Gen, was die Verdachtsdiagnose einer familiären Hypercholesterinämie (FH) bestätigt.
Besprechung
Es wird unverzüglich eine cholesterinsenkende medikamentöse Therapie mittels Simvastatin eingeleitet. Herr K. hätte noch lange auf die Ernährung und seinen Lebensstil achten können – seine Cholesterinwerte wären wohl kaum gesunken, und das Risiko für kardiovaskuläre Probleme bis hin zu Myokardinfarkt oder Apoplexie wäre weiterhin hoch geblieben. Ein kardiovaskuläres Ereignis stellt oft die Erstmanifestation der FH dar – im durchschnittlichen Alter von 44 Jahren.
Fallbeispiel 2
Ausgangslage und genetische Beratung
Eine 26-jährige Frau mit Kinderwunsch und belasteter Familiengeschichte mütterlicherseits bezüglich kardiologischer Auffälligkeiten wendet sich an Hirslanden Precise für eine genetische Beratung. Die Stammbaumanalyse zeigt eine auffällige Ausgangslage: Unter anderem war ihr Onkel mit 38 Jahren an einer koronaren Herzerkrankung gestorben, ihre Grossmutter erlitt drei Myokardinfarkte in jüngerem Alter und deren zwei Brüder nahmen Statine zur Cholesterin-Senkung.
Genetische Abklärung
Mit einer genetischen Analyse konnte eine Funktion verstärkende (gain-of-function) Mutation im PCSK9-Gen nachgewiesen und die bereits vermutete Diagnose einer familiären Hypercholesterinämie bestätigt werden. Bei der jungen Frau wurde die PCSK9-Variante ebenfalls identifiziert und es ist davon auszugehen, dass auch die zu hohen LDL-Cholesterinwerte ihrer Grossonkel auf die familiäre Mutation zurückzuführen sind.
Besprechung
Der Nachweis einer gain-of-function Mutation im PCSK9-Gen verändert die Therapiewahl signifikant. Die LDL-C-Werte können in dieser Situation mit einer Statin-Therapie viel zu wenig gesenkt werden, da aufgrund der Mutation zu viel PCSK9 entsteht, dass die LDL-Rezeptoren abfängt, die dann abgebaut werden und das LDL-Cholesterin nicht mehr in die Leber transportieren, so dass es im Blut verbleibt und sich an den Gefässwänden ablagern kann. Bei Familienangehörigen mit hohen Cholesterinwerten, die sich mit Statinen zu wenig senken lassen, ist hier nun der Einsatz von PCSK9-Hemmern (Alirocumab, Evolocumab) indiziert (2), insbesondere auch, weil in dieser Familie ein sehr hohes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen besteht.
Die Familienmitglieder der Ratsuchenden müssen nun über ihr erhöhtes Risiko aufgeklärt werden. Es steht ihnen jedoch frei, sich für oder gegen eine genetische Testung zu entscheiden.
Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG
Prof. Dr. phil. nat. Sabina Gallati
Forchstrasse 452
CH-8702 Zollikon
sabina.gallati@hirslanden.ch
Die Autorin hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
◆ 90 % der FH-Betroffenen sind nicht diagnostiziert. In der Schweiz beträgt die Prävalenz von FH ungefähr 1:250. Rund 36 000 Personen sind betroffen.
◆ Wird FH frühzeitig diagnostiziert und adäquat behandelt, kann das Risiko der Betroffenen auf das Niveau einer gesunden Person gesenkt werden.
◆ Ein kardiovaskuläres Ereignis stellt oft die Erstmanifestation einer FH dar – im durchschnittlichen Alter von 44 Jahren.
◆ Die Differenzierung zwischen Patientinnen und Patienten mit einer primären, also genetisch bedingten, Hypercholesterinämie und solchen mit einer multifaktoriell (unvollständig penetrante genetische Prädispositionen plus Umwelt-/Lebensstilfaktoren) verursachten Erkrankung ist essentiell, da Personen mit einer nachgewiesenen pathogenen Variante in einem der mit FH assoziierten Gene und einem LDL-C-Wert über 4.9 mmol/l (190 mg/dl) ein 22-fach höheres Risiko als die Allgemeinbevölkerung haben, eine koronare Herzkrankheit zu entwickeln.
◆ Bei Diagnosestellung einer FH ist eine Familienabklärung (Kaskaden-Screening) dringend zu empfehlen, um betroffene Familienangehörige frühzeitig zu identifizieren und gezielt zu behandeln. So wird die Belastung durch kardiovaskuläre Erkrankungen in diesen Familien nachweislich reduziert, was nicht nur deren Lebensqualität und -erwartung bedeutend verbessert, sondern auch eine Senkung der Gesundheitskosten bewirkt (3).
◆ Die Indikation für eine genetische Untersuchung kann mit dem DLCN Score ermittelt werden.
1. Sturm AC, Knowles JW, Gidding SS, Ahmad ZS, Ahmed CD, Ballantyne CM, et al. Clinical genetic testing for familial hypercholesterolemia: JACC Scientific Expert Panel. J Am Coll Cardiol 2018; 72: 662–680.
2. Schöb M, Müller P, Gerth Y, Korte W, Rickli H, Brändle M, Bärlocher A und Bilz S. Familiäre Hypercholesterinämie – Diagnose und Therapie: Praxis 2018; 107: 1345-1353.
3. Kerr M, Pears R, Miedzybrodzka Z, Haralambos K, Cather M, Watson M, Humphries SE. Cost effectiveness of cascade testing for familial hypercholesterolaemia, based on data from familial hypercholesterolaemia services in the UK: Eur Heart J 2017; 38: 1832-1839.
Die Herzinsuffizienz (HI) bleibt ein sehr wichtiges Thema der Medizin. Trotz einer gut etablierten medikamentösen vierer Therapie bleiben die HI-Hospitalisationsrate und die kardiovaskuläre (cv) Mortalität weiterhin hoch – 1 von 7 Patient*innen (14,3%) über 24 Monate erleidet ein kardiales Event (1). Weltweit gibt es ca. 64 Millionen Patient*innen mit einer HI; davon hat ca. die Hälfte eine EF >40%. Dieser Anteil wächst markant. Die Prävalenz in der Schweiz beträgt 1,45% und nimmt mit dem Alter deutlich zu, das mediane Alter beträgt 75 Jahre. Bei Patient*innen älter als 65 Jahre ist die HI die häufigste Hospitalisationsursache mit einer deutlich erhöhten Mortalität von 30% im ersten Jahr. Jeder dritte Betroffene wird innerhalb von 90 Tagen nach Entlassung abermals hospitalisiert.
Heart failure (HI) remains a very important medical issue. Despite well-established four-drug therapy, HI hospitalisation rates and cardiovascular (cv) mortality remain high – 1 in 7 patients (14.3%) over 24 months experience a cardiac event (1). There are approximately 64 million patients with HI worldwide, half of whom have an EF >40%. This proportion is growing rapidly. The prevalence in Switzerland is 1,45% and increases significantly with age; the median age is 75 years. In patients older than 65 years, HI is the most frequent cause of hospitalisation with a significantly increased mortality of 30% in the first year. Every third patient is hospitalised again within 90 days after discharge. Key Words: Heart failure, ejection fraction, quadruple therapy
Definition und Entwicklung der Herzinsuffizienz
Die Herzinsuffizienz ist ein Syndrom und die gemeinsame Endstrecke verschiedener kardialer Erkrankungen. Sie hat zunehmend klinische und gesundheitsökonomische Bedeutung, da die Mortalität vieler kardialer Erkrankungen abnimmt, dadurch jedoch der chronische Verlauf und damit die Prävalenz der HI ansteigt. Die Definition lautet: «Eine strukturelle oder funktionelle Abnormalität des Herzens, welche zu einem erhöhten intrakardialen Füllungsdruck und/oder einer verminderten Pumpleistung in Ruhe oder bei Belastung führt.» Wichtig ist hierbei, dass sich die HI nicht allein durch die verminderte Pumpleistung definiert (klassische HI mit reduzierter Ejektionsfraktion – HFrEF) sondern auch über einen Zustand mit erhöhtem Füllungsdruck des Herzens (wie beispielsweise auch bei der HI mit erhaltener Ejektionsfraktion – HFpEF).
Die Entwicklung der HI wird in Stadien eingeteilt, vom Vorliegen spezifischer Risikofaktoren bis zum Vollbild des Syndroms. Die Risikofaktoren einer HI sind: Inaktiver Lebensstil, Adipositas, Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Nikotinabusus, KHK, exzessiver Alkoholkonsum, kardiotoxische Medikamente, thorakale Bestrahlung. Diese führen dann über die Jahre zu einer strukturellen Störung mit systolischer und/oder diastolischer Dysfunktion, LV-Hypertrophie, LV-Dilatation, Vitien und erhöhtem Füllungsdruck mit erhöhten Biomarkern. In der Folge leidet der Patient an Symptomen wie Anstrengungsdyspnoe, verminderter Belastbarkeit mit verlängerter Erholung, Orthopnoe, paroxysmale nächtliche Dyspnoe, Bendopnoe, Schwäche, Müdigkeit und Gewichtsanstieg. Man findet dann die typischen Zeichen mit Halsvenenstauung, Ödemen, verlagertem Herzspitzenstoss/3.Herzton bei HFrEF oder ein intensiver Spitzenstoss/4.Herzton bei der HFpEF.
Klassifizierung der Herzinsuffizienz anhand der Ejektionsfraktion Die Bestimmung der Biomarker, ein abnormes Ruhe-EKG und evt. ein Thorax-Röntgen sind häufig die ersten Abklärungen beim Hausarzt. Es folgt eine kardiologische Beurteilung mit Echokardiographie. So kann dann die HI anhand der Ejektionsfraktion (EF) in eine der drei Formen eingeteilt werden (2):
HI mit reduzierter EF (HFrEF) mit LV-EF ≤40%
HI mit leicht reduzierter EF (HFmrEF) mit LV-EF von 41-49%
HI mit erhaltener EF (HFpEF) mit LV-EF ≥ 50%
Der Pathomechanismus einer HI mit reduzierter EF unterscheidet sich grundsätzlich von demjenigen einer HI mit erhaltener EF. Dies erklärt die unterschiedliche prognostische Beeinflussbarkeit durch Medikamente bei diesen Formen der Herzschwäche. Während bei der HFrEF (und auch bei der HFmrEF) eine myokardiale Schädigung zu einer verminderten Pumpleistung führt, kommt es bei der HFpEF durch Risikofaktoren und Komorbiditäten zu einer systemischen Entzündung und einer endothelialen Dysfunktion. Folge sind eine Hypertrophie und Fibrose, was wiederum zu einer eingeschränkten Relaxation des linken Ventrikels und zu einem erhöhten linksventrikulären Füllungsdruck führt.
Eine zusätzliche Form ist die HI mit verbesserter EF unter Therapie (>40%): «HFimpEF». Hier sollte die Herzinsuffizienz-Medikation nicht reduziert werden, da es sonst gemäss TRED-HF Studie in 44% der Patienten zu einer erneuten Verschlechterung der HI kommt (3).
Zur Klärung der Ätiologie der HI müssen gegebenenfalls weiterführende Untersuchungen (z.B. Koronar-CT, Koronarangiographie, Herz-MRI etc.) durchgeführt werden. Differentialdiagnostisch wird grundsätzlich zwischen ischämischer und nicht ischämischer Kardiomyopathie unterschieden. Die ischämische Form ist die häufigste Ätiologie der HI mit reduzierter EF. Bei den nicht ischämischen Ursachen muss differentialdiagnostisch u.a. an eine genetische Form (Kardiomyopathien), eine Myokarditis, Speichererkrankungen (z.B. Amyloidose, Hämochromatose, M. Fabry etc.), Klappenvitien, eine hypertensive Herzkrankheit, eine Arrhythmie (z.B. Tachykardiomyopathie), eine toxische Ursache, ein High Output Failure (Thyreotoxikose, Anämie etc.) oder eine autoimmun-entzündliche Form (z.B. die Sarkoidose) gedacht werden. Bei einer HI mit erhaltener EF (HFpEF) sind häufig mehrere Komorbiditäten wie Adipositas, Hypertonie, Diabetes, KHK, Vorhofflimmern, OSAS, chron. Niereninsuffizienz u.a. vorhanden. Je mehr Komorbiditäten desto höher die Morbidität und Mortalität. Ein Screening sowie deren gezielte Behandlung wird empfohlen (2).
Diabetes mellitus (DM) Typ 2 stellt eine wichtige Komorbidität der HI dar, die massgeblich die Prognose der Patient*innen determiniert. So haben 20-40% der HI-Patient*innen einen DM. Umgekehrt sollte man bei jedem Diabetiker auch an die HI denken und gezielt nach den Symptomen fragen. Somit beinhaltet das frühe Labor-Screening ein HbA1c und bei Symptomen einer HI beim Diabetiker ein NT-pro-BNP (4).
Die vier Säulen der medikamentösen Herzinsuffizienz-Therapie
Die Ziele einer HI-Therapie sind: Verbesserung des Überlebens, Verhinderung der HI-Hospitalisationen, Behandlung und Prävention der Symptome, Verbesserung der Lebensqualität und der körperlichen Leistungsfähigkeit. Die vier medikamentösen Pfeiler der HI-Therapie bei einer HFrEF sind in Abbildung 1 ersichtlich.
Aufgrund der heutigen ESC-Leitlinie sollten bei einer akuten HI nach der Dekongestion mit Schleifendiuretika und evt. zusätzlicher Gabe von Azetazolamid i.v. (5) folgende vier Medikamente zur Reduktion der Mortalität rasch und möglichst gleichzeitig eingesetzt werden:
Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Hemmer (ARNI) oder ACE-Hemmer (ACE-H.) = RAAS-Hemmer
Beta-Blocker (BB)
SGLT2-Hemmer (SGLT2-H.)
Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA)
Die Datenlage dieser vier Medikamente ist so überzeugend, dass für alle eine IA Indikation (=Indiziert, Daten aus mehreren randomisierte Studien) besteht (2). Selbstverständlich muss die Dosierung der Klinik, dem Blutdruck, der Herzfrequenz, der Nierenfunktion und dem Kaliumspiegel angepasst werden. Die Dosissteigerung richtet sich ebenfalls nach diesen Parametern. Diese vier Medikamente sollten innerhalb von vier Wochen eingesetzt werden. Die Titration zur Zieldosis erfolgt erst nach Initiierung aller vier Medikamente. Entscheidend für den prognostischen Benefit bezüglich Rehospitalisationsrate und Überleben ist die Implementierung in kurzer Zeit (2). Wichtig ist auch, nach Erreichen der Euvolämie die Schleifendiuretika (Furosemid oder Torasemid) zu reduzieren, damit die anderen Wirkstoffe in der Dosierung gesteigert werden können. Die Diuretika verbessern die Prognose nicht.
In den Guidelines werden die ACE-H. (IA) immer noch vor den ARNI (IB = indiziert, Daten aus einer randomisierten Studie) erwähnt (2). ARNI haben als Ersatz für den ACE-H. bei persistierenden Symptomen eine klare Empfehlung (IB). Ein Mortalitätsbenefit wurde nach initialem Beginn mit einem RAAS-H. gezeigt (6). Allerdings kann auch ein direkter Beginn mit ARNI gemäss Leitlinien erwogen werden (IIb/B). Dieser führt zu einer signifikanten Mortalitätsreduktion und zeigt eine signifikante Senkung des kombinierten Endpunktes kardiovaskulärer Tod oder Herzinsuffizienz-Hospitalisation durch Sacubitril/Valsartan gegenüber Enalapril (6, 7). Bei einem Wechsel von einem ACE-H. zu Entresto® muss eine 36-stündige Pause eingehalten werden. Dabei muss die Dosis vorsichtig auftitriert werden. Bei Verordnung eines ARNI ist die Limitatio des BAG zu beachten: NYHA II-IV, EF ≤40% und Vorbehandlung mit einem RAAS-Hemmer. Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) haben ihre Berechtigung bei einer ACE-H. Intoleranz. Die Datenlage ist eingeschränkt (IB, CHARM Trial).
Die Analyse dreier Studien (EMPHASIS-HF, PARADIGM-HF, DAPA-HF) zeigte, dass eine Therapie mit den «fantastic four»: ARNI, BB, MRA, SGLT2-H. einen signifikant besseren ereignisfreien Verlauf (bez. cv Tod und Herzinsuffizienz-Hospitalisationen) ergibt als eine konventionelle Doppel-Therapie mit einem ACE-H./ARB und einem BB. Es ergab sich ein Gewinn von 8,3 ereignisfreien Jahren bei einer Therapie bei 55-Jährigen, resp. von 6,3 Jahren bei 65-Jährigen (8).
Ambulante Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz
Nach der Hospitalisation obliegt die Langzeit-Therapie dem Hausarzt und dem niedergelassenen Kardiologen*in oder einer ambulanten kardiologischen Sprechstunde. In schwierigen Fällen wird der Patient*in in einer spezialisierten Herzinsuffizienz-Ambulanz betreut. Eine erste Kontrolle nach Rekompensation sollte innert 7-14 Tagen nach Spitalentlassung beim Hausarzt/Hausärztin stattfinden (IA Empfehlung) um die Verträglichkeit der Therapie zu beurteilen, den Volumenstatus/Gewichtsverlauf zu überprüfen und die Diuretika anzupassen (2). Neben einer klinischen Kontrolle bedarf es einer Laborkontrolle (u.a. Elektrolyte, Kreatinin/eGFR, Transaminasen, Hämoglobin, Eisenstatus) und eines weiteren Ruhe-EKGs.
Je nach Klinik und Komplexität des Falles ist auch der betreuende Kardiolog*in bereits bei der ersten Kontrolle involviert. Sicher aber sollte nach ca. vier Wochen eine kardiologische Untersuchung stattfinden. Wenn möglich sollten bei der HFrEF die Medikamente ARNI, BB und MRA in der Dosis noch weiter gesteigert werden. Die Gabe eines SGLT2-H. (Empagliflozin oder Dapagliflozin) erfolgt in einer Dosis von 10mg. Dieses Medikament hat praktisch keinen Einfluss auf den Ausgangs-BD. Hingegen können ARNI und die MRA (Spironolacton, Eplerenon) den BD senken. Eplerenon hat einen deutlichen Prognosevorteil bei einer HFrEF bei koronarer Herzkrankheit. Bei einem Serumkalium >5.5mmol/l ist der Einsatz nicht – respektive nur zusammen mit einem Kaliumbinder (z.B. Patiromer) empfohlen (9). Regelmässige Kalium- und Kreatininkontrollen sind wichtig.
Der BB reduziert den plötzlichen Herztod (SCD). Es gibt folgende Möglichkeiten: Metoprolol Succinat 12,5 – max. 200mg 1x tgl., Bisoprolol 1,25 – 10mg 1x tgl., Carvedilol 3,125 – 25mg 2x tgl. oder Nebivolol 1,25 – 10mg 1x tgl. Die Ziel-HF im SR liegt bei einer HI bei <70/min. Ivabradin, ein If-Kanal-Blocker, ist zu erwägen, falls diese Ziel-HF mit dem BB (evt. auch wegen NW) nicht erreicht wird (IIa) (2).
Wenn möglich sollten die Zieldosen der vier Medikamente je nach Patient*in innerhalb von vier bis acht Wochen erreicht werden.
SGLT2-H. sind lediglich in einer Dosis empfohlen und müssen nicht auftitriert werden. Der genaue Wirkmechanismus ist nicht bekannt, durch die diuretische Wirkung allein wird der prognostische Benefit nicht erklärt. Diese Medikamentenklasse senkt aber u.a. das Renin-Angiotensin-Aldosteron, den Sympathikotonus, den oxidativen Stress und die Entzündungsreaktion (10).
Bei einer EF <40% (HFrEF) haben Empa- und Dapagliflozin eine Klasse IA Indikation (2). Dies mit oder ohne DM Typ 2. Empagliflozin reduzierte in der EMPEROR-Reduced-Studie den cv-Tod oder die Hospitalisation wegen HI um 25% mit einer NNT von 19 (11). In der DAPA-HF-Studie zeigten sich vergleichbare Resultate – RRR 26%, NNT 21 (1). Ein SGLT2-H. kann zur Behandlung der HI bis zu einer minimalen GFR von ≥20-25ml/min/1.73m2 eingesetzt werden. Die SGLT2-H. sind nach mehreren chron. Niereninsuffizienzstudien nephroprotektiv.
Pausiert werden sollten die SGLT2-H. vor einer Operation oder bei fehlender Nahrungsaufnahme. Dies aufgrund einer möglichen Ketoazidose, was zwar selten aber potenziell letal wäre. Aus dem gleichen Grund ist bei einer HI und einem DM Typ 1 ein SGLT2-Hemmer kontraindiziert. Das Problem der Genitalinfekte durch SGLT2-H. ist bei der Behandlung der HI viel geringer als beim DM Typ 2. Ein weiterer Vorteil: es gibt weniger Hyperkaliämien bei der gleichzeitigen Gabe von MRAs und SGLT2-H. (Vgl.: www.heart-failure.ch: Pocketcard der Swiss Heart Failure Working Group der SGK.)
Bei der HFmrEF mit einer EF von 41-49% haben die Medikamente ARNI, BB, MRA «nur» eine IIbC-Indikation (= können erwogen werden, Expertenmeinung), da sich die Empfehlung in diesem EF-Bereich aus Subgruppenanalysen ableitet. Die HFmrEF ist aber vom Pathomechanismus und dem Therapieansprechen der HFrEF ähnlicher als der HFpEF. Der SGLT2-H. Empagliflozin hat gemäss Studienlage (EMPEROR-Preserved) (12) auch bei Patienten mit HI mit LV-EF ≥40% (umfasst HFmrEF und HFpEF) einen prognostischen Benefit bezüglich cv Tod und Zeit bis zur ersten Herzinsuffizienz-Hospitalisation gezeigt. Der prognostische Benefit ist bereits in den ersten 3 Wochen zu sehen. Es profitieren alle Subgruppen. Die Lebensqualität wird verbessert. Die DELIVER Studie (13) mit Dapagliflozin konnte die Indikation auch für diesen SGLT2-H. bei einer EF ≥40% bestätigen, so dass von einem Klasseneffekt auszugehen ist. Ausschlaggebend für den Unterschied war in beiden Studien eine signifikante Reduktion von HI-bedingten Klinikeinweisungen.
Bei einer HFpEF zeigten die SGLT2-H. in den genannten Studien ebenfalls einen statistisch signifikanten Benefit. In beiden Studien senken sie das relative Risiko für einen kardiovaskulären Tod oder eine Hospitalisation wegen HI um 20%. In einer Metaanalyse, welche am ESC-Kongress 2022 in Barcelona vorgestellt wurde, konnte in fünf Studien über das gesamte Spektrum der EF eine Risikoreduktion von 23% (NNT von 25) bezüglich cv Tod oder eine Hospitalisation wegen HI erzielt werden (14). So bekommt der SGLT2-H. hier bald auch in den ESC-Leitlinien eine entsprechende Indikation bei Patient* innen mit HFmrEF und HFpEF.
SGLT2-H. werden von den Experten schon heute über das gesamte Spektrum der Ejektionsfraktion der HI (HFrEF, HFmrEF, HFpEF) empfohlen. Auch in der Schweiz ist eine Erweiterung der Indikation für Herzinsuffizienzen mit EF >40% in absehbarer Zeit zu erwarten. Aktuell bedarf die Verschreibung gemäss SL-Liste des BAG noch «einer EF≤40%» (15).
Erneute Dekompensation/Verschlechterung der Herzinsuffizienz
Bei einer Dekompensation sollte der Patient*in sofort an einen Kardiologen*in oder an die Klinik überwiesen werden. Jede Dekompensation verschlechtert die Gesamtprognose. Neben einer Optimierung der bisherigen Therapie erfolgt eine Suche und gegebenenfalls Behandlung neuer Ursachen der Dekompensation. Neu stellt der lösliche Guanylatcyclase Stimulator Vericiguat bei einer HI Hospitalisation eine erfolgreiche medikamentöse Therapieoption bei HFrEF-Patient*innen mit schlechter werdender HI trotz optimaler Therapie mit ARNI, BB, MRA und SGLT2-H. dar (IIbB) (2). Patienten mit sehr hohem NT-pro-BNP sollten aber vor Gabe von Vericiguat stabilisiert werden, da sonst die kardiovaskuläre Mortalität und das Risiko für eine erneute Hospitalisation erhöht sind.
Weitere Empfehlungen und Therapieoptionen
Weiterführende interventionelle (z.B. PCI oder CABG bei ischämischer Kardiomyopathie, PVI eines VHFLi bei HI (IIa), Mitra-Clip (16) bei einer signifikanten funktionellen Mitralklappeninsuffizienz etc.) oder Device-basierte Therapien (z.B. ICD oder CRT-D bei entsprechender Indikation) richten sich nach der zugrundeliegenden kardialen Erkrankung und/oder individuellen Konstellationen.
Essentiell sind bei chronischer HI die regelmässigen Verlaufskontrollen (IA) beim Hausarzt/Hausärztin und beim behandelnden Kardiologen*in. Da die HI häufig eine Multisystemerkrankung ist, müssen bei Bedarf evt. weitere Spezialisten in die Behandlung miteinbezogen werden: z.B. Psychiater bei Depression, Nephrologe bei begleitender schwerer Niereninsuffizienz, Diabetologe bei unbefriedigender metabolischer Stoffwechsellage. Auch wiederholte Patient*innen Schulungen sind für den Therapieerfolg sehr hilfreich (2). Bei der HI ist die Prävalenz eines Eisenmangels mit >50% sehr hoch; dies unabhängig vom Hämoglobin. Ein Eisenmangel (definiert als Ferritin <100ug/ml oder Ferritin 100-299ug/ml und Transferrin-sättigung <20%) sollte gesucht (IC Empfehlung) und intravenös mit Eisencarboxymaltose substituiert werden, um die Hospitalisationsrate zu senken und die Leistungsfähigkeit und Lebensqualität zu verbessern (IIa A) (2, 17). Eine perorale Eisensubstitution ist wegen einer Eisenresorptionsstörung bei HI nicht sinnvoll.
Wichtig ist auch eine gezielte Sport- und Bewegungstherapie zur Verbesserung der Leistungsfähigkeit und Lebensqualität und Verminderung der HI-Hospitalisationen (IA Empfehlung). Bei schweren Fällen einer HI, Gebrechlichkeit oder Komorbiditäten (z.B. eine HI mit Depression) soll gemäss Expertenmeinung eine kardiale Rehabilitation erwogen werden (IIa C) (2).
Eine Grippe- (gem. CH-Impfplan bei allen HI Patienten) und Pneumokokken-Impfung (gemäss CH- Impfplan ab NYHA Stadium III-IV) sollte durch den Hausarzt/Hausärztin bei diesen Patient*innen durchgeführt werden. Damit können schwere Verläufe und HI-Hospitalisationen signifikant vermindert werden (IIa B) (2).
Auch das Telemonitoring (entweder «nicht-invasiver Daten» wie Gewicht, BD, HF, Symptome oder «invasiver Daten» von implantierten Devices zur Messung des pulmonal arteriellen Drucks) erlangt bei der Früherkennung einer Dekompensation einer HFrEF zunehmend an Bedeutung. So profitieren gewisse Patient*innen mit einer Reduktion der Sterblichkeit, der HI-Hospitalisation und einer Verbesserung der Lebensqualität (IIbB) (2).
Eine Kontrolle findet bei stabilen Verhältnissen alle 6-12 Monate beim Kardiolog*in statt. Entscheidend bleibt für den Patient*in die gute und enge Zusammenarbeit zwischen seinem Hausarzt/Hausärztin und seinem Kardiolog*in, der Klinik und weiteren Spezialist* innen.
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
◆ Die heutige HI-Therapie bei einer HFrEF umfasst nach Leitlinien eine initiale Vierfachtherapie; Beginn in niedriger Dosis: ARNI/ACE-H./ARB, Beta-Blocker, SGLT2-H., MRA.
◆ Diese vier Medikamente sollten innerhalb von vier Wochen eingesetzt werden. Die Titration zur Zieldosis erfolgt erst nach Initiierung aller vier Medikamente. ARNI sind dem ACE-H. gemäss Studienlage überlegen.
◆ Ein SGLT2-Hemmer sollte unabhängig von der LV-EF und bei jeder Form der Herzinsuffizienz eingesetzt werden. Er ist kardio- und
nephroprotektiv. Es besteht ein deutlicher früh einsetzender positiver Effekt bezgl. HI-Hospitalisation.
◆ Diuretika haben eine Klasse IC Indikation bei einer Stauung, wobei vorzugsweise ein Schleifendiuretikum wie Torasemid eingesetzt
werden soll. Beim Erreichen der Euvolämie muss das Diuretikum reduziert oder evtl. gestoppt werden.
◆ Jeder 3. Patient*in mit einem Diabetes mellitus hat eine HI. 30-40% der HI-Patient*innen haben einen Diabetes. Daher ist ein frühes Screening entscheidend.
◆ Ein Eisenmangel muss gesucht und behandelt werden. Grippe-
und Pneumokokken-Impfung verhindern HI-Hospitalisationen und
verbessern die Prognose.
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6. Schweizer Expertenpapier zur Verwendung von Sacubitril/Valsartan (Entresto®) in der Praxis, aktualisierte Version 2022, EMH Media
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12. Anker St D. et al., Emperor Preserved, NEJM 2021; 385:1451-1461
13. Solomon S. et al, DELIVER, 27. August 2022; doi.org/ 10.1056/NEJMoa2206286
14. Vaduganathan M., Metaanalyse, anlässlich ESC Barcelona, August 2022
15. Spezialitätenliste Bundesamt für Gesundheit (BAG)
16. Stone G.W. et al., COAPT, N Engl J Med 2018; 379:2307-2318
17. Ponikowski P. et al., CONFIRM-HF, ESC Heart Failure 2014;1:52–58
Bereits seit über 20 Jahren existiert die interventionelle Behandlung von Vorhofflimmern mittels Pulmonalvenenisolation (PVI) auf Basis der Beobachtungen von Prof. Haïssaguerre et al in 1998 (1). Seither wird die PVI immer häufiger durchgeführt mit über die Jahre zunehmender Effektivität, Effizienz und Sicherheit der Ablation. In ihrer Grundform hat sich die Prozedur über die Jahre jedoch kaum verändert: Mittels thermischer Energie werden die Pulmonalvenen elektrisch isoliert (2). Die Radiofrequenzablation erhitzt das Gewebe und die Kryoablation entzieht dem Gewebe Wärme. Beide Modalitäten führen dadurch zu einem thermischen Schaden des Myokards mit vergleichbarer Effektivität und Sicherheit (3). Obwohl die Komplikationsrate sehr gering ist, kann es jedoch aufgrund der thermischen Energien bei beiden Modalitäten zu Schäden an umliegenden Strukturen kommen, insbesondere des Oesophagus und des Nervus phrenikus. Im Idealfall benötigen wir daher eine Energieform, welche effektiv die Pulmonalvenen isolieren kann und gleichzeitig die umliegenden Strukturen nicht verletzt. In diesem Artikel möchten wir auf eine neue, primär nicht-thermische Modalität der Ablation eingehen, welche diese Anforderungen erfüllen könnte: Die Elektroporation mittels pulsed-field Ablation.
Interventional treatment of atrial fibrillation by pulmonary vein isolation (PVI) has existed for more than 20 years based on the observations of Prof. Haïssaguerre et al in 1998 (1). Since then, PVI has been performed with increasing frequency with increasing effectiveness, efficiency, and safety of ablation over the years. However, in its basic form, the procedure has changed little over the years: Thermal energy is used to electrically isolate the pulmonary veins (2). Radiofrequency ablation heats the tissue, and cryoablation extracts heat from the tissue. Both modalities thereby result in thermal damage to the myocardium with comparable efficacy and safety (3). However, although the complication rate is very low, damage to surrounding structures, particularly the esophagus and phrenic nerve, may occur due to the thermal energies in both modalities. Ideally, therefore, we need a form of energy that can effectively isolate the pulmonary veins while not injuring surrounding structures. In this article, we would like to discuss a new, primarily nonthermal modality of ablation that may meet these requirements: Electroporation by pulsed-field ablation. Key Words: atrial fibrillation, pulmonary vein isolation, radiofrequency ablation, cryoablation
Prinzip der Elektroporation mit pulsed-field Ablation
Die Elektroporation via pulsed-field Ablation ist im Gegensatz zu primär thermalen Ablationsformen, wie der Radiofrequenz- oder Kryoablation, in der verwendeten Stärke eine nicht-thermale Alternative. Bei der Elektroporation kommt es durch den Aufbau eines Hochenergiefelds zu Veränderungen an den Zellmembranen, sogenannten Nano-Poren, die die Zellintegrität und –viabilität stören (4). Dieses Hochenergiefeld wird über mehrere Impulse, welche einzeln nur wenige Nanosekunden dauern und in Paketen gruppiert werden, abgegeben. Dabei können die Impulse je nach Katheter monophasisch oder biphasisch abgegeben werden. Konzeptionell handelt es sich dabei um die gleiche Energieform wie bei einem Gleichstromschock.
Elektroporation wird bereits seit Dekaden in anderen Disziplinen, insbesondere der Grundlagenforschung, eingesetzt (5). Dort wird die Elektroporation verwendet um die Zellmembranen temporär durchlässig zu machen und dadurch Moleküle in lebende Zellen zu transportieren. Erst später kam es zur klinischen Anwendung der Elektroporation in der Onkologie, um Chemotherapeutika effektiver in Zellen zu transportieren und in der weiteren Entwicklung diese Zellen direkt mittels Elektroporation abzutöten (6). Diese unterschiedlichen Anwendungsmöglichkeiten der Elektroporation beruhen auf zwei Grundprinzipien: 1. Während eine niedrigere Feldstärke zu einer reversiblen Elektroporation führt mit Erholung der Zellmembran, führt eine höhere Feldstärke über einem gewissen Schwellenwert zu einer irreversiblen Elektroporation und einem dauerhaften Zelltod. 2. Der Schwellenwert für die irreversible Elektroporation ist je nach Gewebetyp unterschiedlich. Dieser unterschiedliche Schwellenwert je nach Gewebetyp ist vor allem in der kardiologischen Anwendung essentiell. Myokardzellen haben einen viel tieferen Schwellenwert, sind also viel sensibler, als Nervenzellen oder Endothelzellen. Abbildung 1 zeigt das Konzept der reversiblen und irreversiblen Elektroporation und Abbildung 2 zeigt die unterschiedlichen Schwellenwerte je nach Zelltyp. Aufgrund dieser beiden Grundkonzepte bietet Elektroporation zwei Versprechen: Einerseits eine dauerhafte Ablation im Bereich der irreversiblen Feldstärke und andererseits eine sicherere Ablation ohne Kollateralschaden des Nervus phrenikus oder des Oesophagus aufgrund des fehlenden oder nur sehr geringen thermalen Effekts sowie der höheren Schwellenwerte für diese Gewebe.
Erste Daten der PVI mit pulsed-field Ablation
Präklinische Experimente im Tiermodell konnten die Machbarkeit von dauerhafter PVI mittels pulsed-field Ablation zeigen bei hervorragender Sicherheit (7 – 9). Trotz mehrfacher Impulsabgabe direkt auf den entsprechenden Strukturen zeigten sich keine Pulmonalvenenstenosen, Verletzungen des Oesophagus oder dauerhaften Paresen des Nervus phrenikus. Basierend auf diesen vielversprechenden Daten folgten klinische Studien mit den ersten publizierten Daten in 2018 (10). In der ersten Studie wurden 22 Patienten mit Vorhofflimmern mittels pulsed-field Ablation behandelt. Es konnten dabei alle Pulmonalvenen erfolgreich isoliert werden ohne Komplikationen akut oder nach einem Monat. Daraufhin wurden im Jahr 2019 zwei weitere Studien publiziert, die IMPULSE und die PEFCAT Studien (11). Zusammen wurden in diesen beiden Studien 81 Patienten mit pulsed-field Ablation behandelt. Während der Studiendurchführung wurde die Impulsabgabe von einem monophasischen zu einem biphasischen Impuls mit höherer Stärke optimiert. Dies hat den Vorteil, dass Patienten weniger tief sediert werden mussten, da monophasische Impulse zu starken Skelettmuskelkontraktionen führen. In diesen Studien erfolgte in allen Patienten nach 3 Monaten eine erneute elektrophysiologische Untersuchung mit Mapping des linken Vorhofs. Hierin zeigten sich in der ersten, monophasischen Impulsform nur 16% der Pulmonalvenen dauerhaft isoliert, mit der optimierten biphasischen Impulsform jedoch 100%. Es zeigten sich keine Verletzungen des Oesophagus in den Patienten, die anschliessend im Rahmen der Studie endoskopiert (29 Patienten) wurden und/oder ein MRI (8 Patienten) erhielten. Diese vielversprechenden Ergebnisse konnten in weiteren Studien, auch mit anderen pulsed-field Ablationssystemen sowohl in Patienten mit paroxysmalem als auch persistierendem Vorhofflimmern reproduziert werden (12, 13).
Aktuelle Anwendung und Daten
In Europa ist aktuell ein pulsed-field Ablationssystem zugelassen und wird in grossen Zentren für Elektrophysiologie bereits routinemässig angewandt. Aus dieser klinischen Anwendung heraus wurden vor kurzem die Ergebnisse des MANIFEST-PF Registers publiziert (14). Darin wurden 1’758 Patienten in 24 europäischen Zentren mit pulsed-field Ablation behandelt. In 99.9% konnten die Pulmonalvenen akut isoliert werden mit 0% oesophagealen Komplikationen, 0% Pulmonalvenenstenosen und 0% dauerhaften Nervus phrenikus Paralysen. In 0.5% kam es zu transienten Paresen des Nervus phrenikus mit Erholung in allen Patienten innerhalb von einem Tag. Die durchschnittliche Eingriffsdauer lag mit 65 Minuten in einem ähnlichen Bereich wie wir sie von der Radiofrequenz- und Kryoablation kennen. Am ESC Kongress dieses Jahres wurden auch erste Daten des Registers vorgestellt mit 1 Jahres Erfolgsraten, welche vergleichbar zu der Radiofrequenz- und Kryoablation waren. Somit zeigt sich in den bisher publizierten Daten ein sehr gutes Sicherheitsprofil der pulsed-field Ablation bei zu thermalen Energien vergleichbarer Langzeit-Effektivität und Eingriffsdauer.
Ausblick
Aktuell werden mehrere, grosse randomisierte Studien, welche verschiedene pulsed-field Ablationssysteme mit Radiofrequenz- und Kryoablation in Patienten mit Vorhofflimmern vergleichen, durchgeführt. Abbildung 3 zeigt ausgewählte pulsed-field Ablationskatheter von verschiedenen Herstellern und unterschiedlichen Designs. Erwähnenswert ist die «Single Shot Champion» Studie (NCT05534581), welche pulsed-field Ablation mit Cryoballon-Ablation in Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern vergleicht und in der Schweiz am Inselspital Bern und Universitätsspital Basel durchgeführt wird. Aufgrund der Vielzahl der aktuell laufenden Studien, gehen wir davon aus, dass wir in den nächsten Jahren Daten von mehreren tausend Patienten aus randomisierten Studien zu verschiedenen pulsed-field Ablationssystemen erhalten werden. Dies wird dazu führen, dass weitere pulsed-field Ablationssysteme mit verschiedenen Katheterdesigns für Patienten mit Vorhofflimmern zugelassen werden.
Zusätzlich werden zurzeit auch kleinere Studien bei Patienten mit ventrikulären Arrhythmien durchgeführt. Für ventrikuläre Arrhythmien gibt es jedoch noch keine offiziell zugelassenen Systeme.
Zusammenfassung
Die Elektroporation mittels pulsed-field Ablation ist eine nicht-thermale Energieform zur PVI bei Patienten mit Vorhofflimmern. Die bisher vorliegenden Daten zeigen ein sehr gutes Sicherheitsprofil bei vergleichbarer Effektivität zu Radiofrequenz- und Kryoablation. Aktuell ist ein pulsed-field Ablationssystem in Europa zugelassen und es werden mehrere, grosse randomisierte Studien durchgeführt, welche unterschiedliche pulsed-field Ablationssysteme untersuchen.
Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG
PD Dr. med. Philipp Krisai
Klinik für Kardiologie, Universitätsspital Basel, Cardiovascular Research
Institute Basel, Universitätsspital Basel
Prof. Dr. med. Michael Kühne
Klinik für Kardiologie, Universitätsspital Basel, Cardiovascular Research
Institute Basel, Universitätsspital Basel
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
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