Im klinischen Alltag ist die Mikrohämaturie relativ häufig anzutreffen. Die zugrundeliegende Ätiologie ist vielfältig und die Folgen können harmlos wie lebensbedrohlich sein. Durch die Bestätigung der Mikrohämaturie mittels Urinsediment, einer gezielten Anamnese sowie der klinischen Untersuchung kann evaluiert werden, ob eine weiterführende nephrologische und/oder urologische Abklärung indiziert ist.

Microhematuria is relatively common in clinical practice. The underlying etiology is diverse and the consequences can be harmless as well as life-threatening. Confirmation of microhematuria with a urine sediment, a targeted history and clinical examination can be used to evaluate whether further nephrological and/or urological clarification is indicated.
Key Words: urine sediment; glomerular vs. non-glomerular; transient vs. persistent

Die Mikrohämaturie ist – neben der gezielten Suche aufgrund einer vermuteten Erkrankung – nicht selten eine Zufallsdiagnose. Meist erfolgt die initiale Diagnose mittels Urinstreifentest, welcher eine hohe Sensitivität (äquivalent zu 1-2 Erythrozyten/Gesichtsfeld) (1), jedoch eine niedrige Spezifität aufweist. Entsprechend sind falsch negative Resultate selten. Bei der Einnahme hoher Dosen von Vitamin C wurde dies beschrieben (2). Falsch positive Resultate können unter anderem auftreten bei einem hohen Urin pH >9, Nachweis von Samenflüssigkeit, Oxidationsmittel (Reinigung Perineum) sowie bei Myoglobinurie (Rhabdomyolyse) und Hämoglobinurie (Hämolyse).

Im Allgemeinen ist die Mikrohämaturie definiert als das Vorhandensein von drei oder mehr Erythrozyten pro Gesichtsfeld (Mikroskop, 400fache Vergrösserung), in einem zentrifugierten Urinsediment.

Im Gegensatz dazu ist die Makrohämaturie mit blossem Auge sichtbar (ca. 1 ml Blut/l Urin).

Prävalenz

Die tatsächliche Prävalenz der Mikrohämaturie ist schwierig abzuschätzen, in Studien zeigt sich eine grosse Schwankung zwischen 2-31%. Das Vorkommen ist stark abhängig von der gewählten Population, Dauer der Studie und Testhäufigkeit (3, 4).

Wann macht ein Urinsediment Sinn?

Das Urinsediment ist für die Diagnose einer Mikrohämaturie der Goldstandard. Zur Bestätigung einer tatsächlichen Mikrohämaturie (Abb. 1a) sowie Differenzierung zwischen glomerulärer versus nicht glomerulärer Mikrohämaturie ist die Kontrolle mittels Urinsedimentes entscheidend. Weiter ist die Durchführung eines Urinsedimentes bei fast allen Patienten mit einer akuten Nierenschädigung (AKI) empfohlen, meist bei der Abklärung einer chronischen Nierenerkrankung (CKD) sowie bei einer unklaren Proteinurie oder Albuminurie. Ausnahmen können beispielsweise eine symptomatische Harnwegsinfektion/Pyelonephritis oder eine bestätigte Nephro/-Urolithiasis sein.

Glomeruläre versus nicht glomeruläre Mikrohämaturie

Bei einer nicht glomerulären Mikrohämaturie finden sich isomorphe (einheitliche, bikonkave Form) Erythrozyten. Sie können bei jeglichen Ursachen einer Hämaturie auftreten. Bei der glomerulären Mikrohämaturie zeigen sich Erythrozyten mit geänderter Morphologie. Es handelt sich um dysmorphe Erythrozyten und Akanthozyten. Akanthozyten sind ringförmige Erythrozyten mit bläschenförmigen Ausstülpungen («Micky-Maus-Ohren»). Die Deformierung entsteht wahrscheinlich mechanisch bei der Passage durch die Basalmembran sowie durch osmotischen «Stress» im Nephron (5). Erythrozytenzylinder können ebenfalls auftreten.

Im Urin haben die Akanthozyten, insbesondere bei Nachweis von ≥5%, eine hohe Spezifität für ein glomeruläres Geschehen (6). Im klinischen Alltag ist der Nachweis von Akanthozyten auch in niedrigerer Prozentzahl suspekt für eine glomeruläre Mikrohämaturie. Der geforderte prozentuale Anteil von dysmorphen Erythrozyten im Urinsediment zur Diagnose einer glomerulären Mikrohämaturie ist nicht einheitlich. Meist wird ein Anteil von >30% dysmorpher Erythrozyten gefordert. Im Vergleich zur Akanthozyturie ist die Sensitivität deutlich kleiner.

Eine isolierte glomeruläre Mikrohämaturie besteht bei normaler Nierenfunktion ohne Nachweis einer Proteinurie, ohne arterielle Hypertonie oder Hinweise für eine systemische Erkrankung.

Transiente versus persistierende Mikrohämaturie

Die Mikrohämaturie kann persistierend oder transient vorhanden sein (Abb. 1b)

Eine persistierende, asymptomatische, isolierte Mikrohämaturie sollte abgeklärt werden, da auch diese insgesamt mit einem höheren Risiko für eine dialysepflichtige Nierenerkrankung einhergeht (7). Als Ätiologie für eine transiente/vorübergehende Mikrohämaturie können sportliche Betätigung (exercise-induced hematuria), Geschlechtsverkehr, Harnwegsinfektionen/Prostatitis, Endometriose, Trauma, Nephrolithiasis oder Fieber vorliegen. Weibliche Patienten sollten zusätzlich bezüglich möglicher gynäkologischer Ursachen (Menstruation, Schwangerschaft, Genitalatrophie etc.) befragt werden. Eine sofortige ergänzende Diagnostik ist bei Fehlen weiterer Symptome/Auffälligkeiten nicht gefordert. Die Urinanalyse ist innerhalb weniger Wochen zu wiederholen, um festzustellen, ob es sich um eine transiente oder persistierende Mikrohämaturie handelt. Die Ätiologie der transienten Mikrohämaturie ist teilweise nicht klar eruierbar.

Bei Risikofaktoren für ein Malignom (Abb. 1b) sollte auch eine transiente Mikrohämaturie abgeklärt werden.

Diagnostik/Abklärungspfad

Ein allgemeines Mikrohämaturie-Screening ist nicht empfohlen. Findet sich im Urinstreifentest eine Mikrohämaturie (Abb. 1a), sollte nach Ausschluss einer Harnwegsinfektion die Untersuchung innerhalb ca. 4-6 Wochen wiederholt werden (transiente Mikrohämaturie?). Bei erneutem Nachweis einer (asymptomatischen) Mikrohämaturie ist als nächster Schritt die Durchführung eines Urinsedimentes, sowie ergänzend die Bestimmung der Proteinurie (physiologisch bis 150mg/Tag) und Albuminurie empfohlen.
Weiter kann eine gezielte Anamnese zur Ursachendifferenzierung helfen:

• Klinik: (Neu) arterielle Hypertonie? Schäumender Urin (Proteinurie)? Flankenschmerzen (Nephrolithiasis)?
• Familienanamnese: Mikrohämaturie? Taubheit, Sehstörung (Alport-Syndrom)? Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD)?
• Risikofaktoren für ein Malignom?
• Kürzlich sportliche Betätigung? Menstruation?

Je nach vermuteter Ursache, respektive entsprechend der klinischen Präsentation / Risikofaktoren ist ein unterschiedlicher Abklärungspfad indiziert (Abb. 1b).

Besteht eine nicht glomeruläre Mikrohämaturie ohne Hinweise für eine nephrologische Grunderkrankung (eingeschränkte Nierenfunktion, art. Hypertonie, Ödeme, Proteinurie), Nephrolithiasis oder Infekt, ist nach Ausschluss einer transienten, ätiologisch bekannten Mikrohämaturie, eine urologische Abklärung indiziert. Insbesondere bei vorhandenen Risikofaktoren wie Nikotinkonsum, Alter >35 Jahre, Makrohämaturie-Episoden, Kontakt mit Chemikalien (z.B. aromatische Amine), stattgehabte Radiatio im Beckenbereich, oder Behandlung mit Alkylantien (Cyclophosphamid) muss eine maligne Ursache ausgeschlossen werden. Neben der Computertomographie erfolgt eine weiterführende Diagnostik mittels Urinzytologie und Zystoskopie. Bleiben diese Untersuchungen ohne Nachweis einer Pathologie, ist in einem weiteren Schritt eine nephrologische Kontrolle zu evaluieren.

Bei Nachweis einer persistierenden glomerulären Mikrohämaturie ist eine weiterführende nephrologische Abklärung sinnvoll. Ergibt sich die Diagnose einer asymptomatischen, isolierten glomerulären Mikrohämaturie, kommen differentialdiagnostisch – insbesondere bei jungen Patienten – vor allem eine IgA Nephritis (teils begleitet von Makrohämaturie-Episoden v.a. auftretend im Zusammenhang mit respiratorischen oder gastrointestinalen Infekten) oder eine Kollagen Typ IV-assoziierte Erkrankung in Frage (8). Bei Letzterem handelt es sich um eine genetische Mutation im Kollagen Typ IV, welche zu einem Spektrum verschiedener Nephropathien führt. Dieses reicht von einer oft isolierten Mikrohämaturie (früher Syndrom der dünnen Basalmembran) bis hin zu einer dialysepflichtigen Nierenerkrankung im Rahmen eines Alport-Syndromes (begleitet von extrarenalen Manifestationen wie Taubheit/Sehstörungen) (9).
Bei der isolierten glomerulären Mikrohämaturie sind regelmässige Verlaufskontrollen alle 6-12 Monate empfohlen. Dazu gehört die Bestimmung der Proteinurie/Albuminurie, Serumkreatinin und Blutdruckkontrolle. Bei stabilen Befunden ist die Langzeitprognose sehr gut und eine Nierenbiopsie nicht notwendig (8). Die Evaluation respektive Indikation einer Nierenbiopsie ist gegeben, falls sich einer oder mehrere dieser Parameter ändern sollten (8).

Eine dringliche Kontaktaufnahme mit der Nephrologie ist bei einer raschen Nierenfunktionsverschlechterung, insbesondere bei einer zusätzlich vorhandenen glomerulären Mikrohämaturie und/oder dem Auftreten weiterer klinischer Auffälligkeiten (z.B. neu diagnostizierte arterielle Hypertonie), indiziert.

Differentialdiagnosen

Die Differentialdiagnose der Mikrohämaturie ist breit und reicht von harmlos bis hin zu lebensbedrohlichen Erkrankungen. Als häufige Ursachen sind Harnwegsinfektionen, Nephro-/Urolithiasis und – bei zunehmendem Alter – Malignome des Urogenitaltraktes zu nennen. Weiter kann jede Form der Glomerulonephritis eine Mikrohämaturie hervorrufen. Untenstehend (Abb. 2) sind die Differentialdiagnosen der Mikrohämaturie aufgelistet (inkomplett, gewisse Ätiologien können an verschiedenen Lokalisationen auftreten).

Copyright by Aerzteverlag medinfo AG

Die orthostatische Hypotonie (OH) wird mit zunehmendem Alter immer häufiger, ist meist asymptomatisch, kann aber auch zu Synkopen führen. Ursächlich werden primäre und sekundäre neurogene Ursachen sowie Medikamente und eine Hypovolämie unterschieden. Diagnostisch ist ein Orthostase-Test (10 Min.) und allenfalls ein 24h-Blutdruck-Profil zu empfehlen. Nach Reduktion/Eliminierung von auslösenden Faktoren gibt es nicht medikamentöse und pharmakologische Behandlungsmöglichkeiten, wobei die nicht medikamentösen Massnahmen (grosszügige Salz- und Flüssigkeitszufuhr, physikalische Gegenmanöver) den wichtigsten Eckpfeiler darstellen.

Orthostatic hypotension (OH) becomes more common with age, is usually asymptomatic, but can also lead to syncope. A distinction is made between primary and secondary neurogenic causes, as well as medication and hypovolemia. An orthostasis test (10 minutes) and possibly a 24-hour blood pressure profile are recommended for diagnosis. After the reduction/elimination of triggering factors, there are non-drug and pharmacological treatment options, with non-drug measures (a generous intake of salt and fluids, physical measures) being the most important cornerstones.
Key Words: Syncope, orthostatic hypotension, autonomic, baroreflex, orthostasis test

Einführung/Definition

Die Synkope ist definiert als ein plötzlicher, kurzer (höchstens wenige Minuten dauernder) Verlust von Bewusstsein und Muskeltonus durch eine globale, zerebrale Hypoperfusion mit spontaner, vollständiger Erholung. Es ist wichtig, dieses eng definierte Syndrom von anderen transienten Bewusstseinsstörungen (TLOC = transient loss of consciousness) wie z.B. epileptischen Anfällen, Hypoglykämie, TIA und Intoxikationen abzugrenzen, da bei diesen andere diagnostische und therapeutische Massnahmen angezeigt sind.

Die Ursachen von Synkopen sind vielfältig und in der Abbildung 1 (adaptiert nach (1)) entsprechend der Pathophysiologie in Reflex-Synkopen, kardiale Synkopen und Synkopen durch orthostatische Hypotonie (OH) unterteilt. Die OH ist ein häufiger Befund bei der Abklärung von Synkopen, schlussendlich jedoch nicht immer deren Ursache (2).

Definition orthostatische Hypotonie (4)
Abfall systolischer BD um ≥ 20 mmHg oder auf < 90 mmHg und/oder Abfall des diastolischen BD um ≥ 10 mmHg innert 3 Minuten nach dem Aufstehen.

Für Ausgangswerte von ≥ 160 mmHg im Liegen wird ein BD-Abfall von ≥ 30 mmHg vorgeschlagen.

Epidemiologie und Prognose

Synkopen sind häufig, denn sie machen bis zu 9% der Praxiskonsultationen und bis zu 2% der Notfalleintritte aus. Gesamthaft werden 4 bis 15% der Synkopen ätiologisch der OH zugeordnet, wobei Anteile bis zu 30% bei Älteren beschrieben werden. Die OH ist ein sehr häufiger Befund. Sie nimmt mit Alter und Komorbiditäten (neurodegenerativ, kardiovaskulär, metabolisch, renal) zu. Ihre Prävalenz liegt bei unter 50-Jährigen unter 5%, bei über 70-Jährigen bei ca. 20%. Wichtig ist hier zu erwähnen, dass um die 90% dieser Menschen asymptomatisch sind. Aufgrund von populationsbasierten, prospektiven, epidemiologischen Daten wird die OH mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Myokardinfarkte, Schlaganfälle, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern und chronische Nierenerkrankungen scheinen mit der OH häufiger vergesellschaftet zu sein (4). Inwieweit bei asymptomatischen Menschen ein kausaler Zusammenhang besteht, ist unklar.

Pathophysiologie

Beim Aufstehen kommt es zu einer unmittelbaren Volumenverschiebung von 500 – 1000 ml in die Kapazitätsgefässe unterhalb des Zwerchfells. Dadurch wird der venöse Rückfluss in den rechten Vorhof, das thorakale Blutvolumen und das kardiale Schlagvolumen reduziert. Eine Zunahme des Sympathikotonus und die Verminderung der vagalen Aktivität sorgen für die Erhaltung des Blutdrucks. Bei längerem Stehen führt die transkapilläre Filtration im infradiaphragmalen Raum zu einer weiteren Reduktion des zentralen Blutvolumens um ca. 15 %, während der kardiale Auswurf um ca. 20% sinkt. Beim gesunden Menschen wird der mittlere Blutdruck durch eine Erhöhung des vaskulären Tonus im splanchnischen, muskuloskelettalen und renalen Gefässbett stabil gehalten. Die raschen Reaktionen des Kreislaufs werden auf autonom neuralem Weg geregelt. Die späteren Änderungen beinhalten neurohumorale Reaktionen, wie die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Mechanismus. Ein Ausfall von jedem dieser adaptiven Reflexe kann zu einem temporären oder persistierenden BD-Abfall in der frühen oder späten Phase der orthostatischen Belastung führen (5).

Beeinträchtigungen dieser orthostatischen Reaktionen/Reflexe können direkt durch einen abrupten (initiale OH) oder allmählichen BD-Abfall (klassische oder verzögerte OH) zu einer Synkope führen. Indirekt kann die OH auch den vasovagalen Reflex triggern und so zu einer Reflexsynkope führen. Bei jungen, gesunden Menschen dominiert eher eine Störung des neurokardiogenen Regelkreises, also die Reflexsynkope (= vasovagale, neurokardiogene Synkope, «neurally mediated syncope»).

Bei Älteren und Menschen mit (u.a. neurologischen) Erkrankungen und /oder begünstigender Medikation steht die orthostatische Hypotonie im Vordergrund.

Klinik

Symptome der OH können fehlen oder unspezifisch und nicht richtungsweisend sein. Müdigkeit, verschwommenes Sehen, Schwindel, Schwarzwerden vor den Augen, Schmerzen in Nacken und Schultern («Kleiderbügel-Kopfschmerz») oder eben ein Bewusstseinsverlust, also eine Synkope, können Ausdruck einer OH sein (5).

Ätiologie

Bei den Ursachen der OH werden einerseits eine primäre (neurodegenerative) und eine sekundäre (Polyneuropathie bei internistischen Grunderkrankungen) Schädigung des autonomen Nervensystems unterschieden (Tab. 1). Andererseits können Medikamente (Tab. 2) und ein inadäquater venöser Rückfluss (Tab.  3) auch bei intaktem autonomem Nervensystem zu einer OH führen.

Diagnostik

Die Diagnostik bei einer Synkope basiert nach wie vor auf den drei Säulen Anamnese, klinische Untersuchung und EKG. Prioritär ist dabei, kardiale Synkopen (Kardiale Ischämie, Rhythmusstörung, Lungenembolie, Aortenstenose, usw.) nicht zu verpassen, da diese unmittelbar therapeutische Konsequenzen haben könnten (6).

Obligate Basisuntersuchungen bei einer Synkope:

• Eigen- und Fremdanamnese
• klinische Untersuchung
  – mit besonderem Augenmerk auf kardiovaskuläre und neurologische Auffälligkeiten
  – inkl. Blutdruck liegend und stehend
• EKG

Um eine verzögerte Orthostasereaktion nicht zu verpassen, wird statt des 3-minütigen ein 10-minütiger Orthostase-Test (Schellong-Test) empfohlen. Ein 24h-Blutdruck-Profil (mit Angabe der Körperposition bei jeder Messung) kann bei der Diagnose der OH hilfreich sein.

Zu allfälligen weiteren Abklärungen bezüglich OH in einem spezialisierten Zentrum gehört die Kipptischuntersuchung. Diese wird, wegen des grossen Aufwands, der nicht überzeugenden Spezifität und Sensitivität sowie der meist fehlenden therapeutischen Konsequenzen, nicht häufig durchgeführt. Für die Unterscheidung zwischen neurogener und nicht neurogener OH können die nicht invasive beat-to-beat Blutdruckmessung beim Valsalva-Manöver und allenfalls eine Bestimmung der Katecholamine im Plasma im Liegen und Stehen herangezogen werden.

Therapie

Sollte sich bei der Abklärung eine reversible Ursache der OH ergeben, so wird diese selbstverständlich beseitigt (z.B. Flüssigkeitsgabe bei Hypovolämie durch Diarrhoe; Absetzen/Reduktion von Medikamenten, die eine OH auslösen bzw. begünstigen können).
In allen anderen Fällen steht an erster Stelle eine gründliche Information des Patienten über Auslöser und Risikosituationen für seine Synkopen und deren Vermeidung. Die nicht medikamentösen Massnahmen (Tab. 4) bilden die Grundlage der Behandlung. Ihre Durchführung ist jedoch oft schwierig, da diese einerseits unbequem sind (z.B. Kompressionstrumpfhosen) und andererseits von betagten und multimorbiden Patienten nur schwer durchgeführt werden können (Stehtraining, Stehen mit überkreuzten Beinen).

Auch die medikamentöse Therapie (Tab. 5) der orthostatischen Synkopen gestaltet sich bei älteren Menschen mit Begleiterkrankungen schwierig. In erster Linie wird das Mineralokortikoid Fludrocortison allein oder in Kombination mit dem Sympathomimetikum Midodrin eingesetzt, wobei die Evidenz für letzteres besser ist (8, 9).

Als Beispiel für die Komplexität und Schwierigkeit der Therapie möge ein Patient mit M. Parkinson, OH und arterieller Hypertonie (im Liegen) dienen. Auch hier sind natürlich in erster Linie die weitgehend nebenwirkungsfreien, nicht medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten (insbesondere das Liegen und Schlafen mit erhöhtem Oberkörper) auszuschöpfen. Während zwar die Grundkrankheiten aber die dagegen eingesetzten Medikamente eher nicht (10) für die OH (mit-) verantwortlich sind respektive diese verstärken, so haben die pharmakologischen Therapien der OH als unerwünschte Wirkung auch eine weitere Erhöhung des im Liegen schon bestehenden arteriellen Hypertonus zur Folge. Als möglicher Ausweg in dieser Situation sind Fludrocortison und/oder Midodrin so tief wie möglich (aber natürlich so hoch wie nötig) zu dosieren. Midodrin sollte spätestens vier Stunden vor der Bettruhe letztmals eingenommen werden. Für die Nacht ist ein kürzer wirksames Antihypertensivum (z.B. Captopril, Nitrat-Patch) zu erwägen, das nicht zu einer Natriurese und damit zu vermehrten nächtlichen Toilettengängen und einer leichten morgendlichen Hypovolämie führt (11). Dieses Vorgehen stellt allerdings trotzdem ein erhöhtes Risiko für Stürze bei allfällig notwendigen, nächtlichen Toilettengängen dar. In solchen Fällen ist sehr sorgfältig abzuwägen zwischen Lebensqualität und Reduktion des kardiovaskulären Risikos durch die antihypertensive Therapie. Bei höherem Alter und Multimorbidität des Patienten scheint eine höhere Gewichtung der Lebensqualität durchaus vertretbar und sinnvoll.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Tatsächlich bleibt die Müdigkeit eines der häufig genannten Symptome in der Sprechstunde. Wichtig dabei zu beachten ist, dass es sich um ein subjektives Gefühl handelt: Was für die einen bereits einen grossen Einschnitt in die Gestaltung des All­tags bedeutet, ist für andere durchaus noch zu bewältigen. Entsprechend braucht dieses Symptom eine sehr individuelle Herangehensweise. Und trotzdem gibt es einige strukturierte Hilfestellungen bezüglich Abklärung und Anamnese, die hier ausgeführt werden.

In fact, fatigue remains one of the frequently mentioned symptoms in the consultation. It is important to note that is a subjective feeling: what is already a big cut in the design of everyday life for some is still manageable for others. Accordingly, this symptom needs a very individual approach. And yet there are some help points regarding clarification and anamnesis, which are carried out here.
Key Words: fatigue, myalgic encephalomyelitis (ME), chronic fatigue syndrome (CFS)

Über Müdigkeit klagen viele Patienten in der Sprechstunde – dabei die nötigen und sinnvollen Abklärungen einzuleiten, bleibt eine Herausforderung. Im Grundsatz ist die Müdigkeit eine physiologische Reaktion, das Signal schlafen zu müssen und dem Körper die nötige Ruhe zur Regeneration zu geben. Wann wird Müdigkeit zum Symptom? Vom einfachen Schlafmangel bis hin zur Addison-Krise, von Depression bis zur Krebserkrankung gibt es viele Diagnosen, die als Ursache in Betracht gezogen werden müssen. Wie kann also eine sinnvolle Abklärungsstrategie aussehen?

Definition

Die Definition der Müdigkeit umfasst verschiede Aspekte (1, 2):

• Emotionale Müdigkeit mit Antriebslosigkeit, Niedergeschlagenheit, Unlust.
• Kognitive Müdigkeit mit Konzentrationsschwäche, reduzierter geistiger Leistungsfähigkeit.
• Körperliche Müdigkeit mit rascher Ermüdung bei nicht-adäquater Belastung und der Unfähigkeit, ein gewohntes Aktivitäts­niveau beizubehalten.

Das Empfinden dieser Aspekte kann für den einen normal sein, für den anderen eine krankhafte Einschränkung bedeuten – Müdigkeit ist subjektiv. Zeitlich lassen sich eine akute Müdigkeit < 1 Monat und eine persistierende < 6 Monate von einer chronischen Müdigkeit > 6 Monate abgrenzen (3).

Myalgische Enzephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrom (ME/CFS)

ME/CFS ist eine Form der chronischen Müdigkeit. Die Definition nach CDC (4):

• Eine substantielle Verschlechterung des möglichen Aktivitäts­levels im Vergleich zu der Zeit vor der Erkrankung
• Post-exertional Malaise (PEM) (Tab. 1)
• Unerholsamer Schlaf

Die Ursache dieses Beschwerdekomplexes bleibt unklar, es werden u.a. (auto)immunologische Phänomene diskutiert, da eine Häufung nach bestimmten Infektionen zu finden ist (1). Auch im Rahmen der Long Covid-Erkrankung mit dem Leitsymptom Fatigue werden verschiedene Hypothesen als Ursache diskutiert. Im Prinzip ist Long COVID aber zeitlich definiert: liegen länger als 12 Wochen nach akutem Infekt noch Symptome vor, spricht man von einem Post-Covid-/ Long Covid Syndrom (6).

Epidemiologie

In bis zu 10% der Fälle ist Müdigkeit der Grund der Vorstellung in der Hausarztpraxis. Je nach Studie schwankt die Prävalenz um 6-7.5% (populations-basierte Surveys GB/USA) (7, 8) bis zu 38% (US-Beamtenschaft) (9). In einer Umfrage in Deutschland 1993-1997 (1) gaben 31% der über Sechzehnjährigen an, gelegentlich oder häufig an Müdigkeit zu leiden. Die Prävalenz nimmt mit dem Alter zu (10), Frauen sind häufiger betroffen als Männer (1, 11).

Ursachen

Kurzdauernde Müdigkeit < 1 Monat ist häufig auf eine akute Erkrankung (viral) oder psychosoziale Belastung zurückzuführen, welche sich über die Anamnese gut erkennen lässt. Bei persistierender Müdigkeit liegt eher eine chronische Erkrankung zu Grunde. Eine somatische Diagnose lässt sich allerdings nur in weniger als der Hälfte der Fälle stellen (12).

Somatische Ursachen sind insgesamt unwahrscheinlicher, je weniger Begleitsymptome bestehen. Ein Eisenmangel findet sich in nur 2.8%. Weitere somatische Ursachen wie z.B. Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkankungen etc. zeigen sich in nur gerade 4.3% (13) (Tab. 2).

Malignome sind in 0.8% der Fälle Grund für Müdigkeit, umgekehrt beklagen allerdings krebskranke Patienten in ca. 60% der Fälle Fatigue (14). Ohne wegweisende Anamnese ist Krebs als Ursache praktisch ausgeschlossen.

Interessanterweise konnte ein Kausalzusammenhang zwischen Anämie und Müdigkeit nie nachgewiesen werden. Möglicherweise entsteht ein Eindruck von Kausalität dadurch, dass bei müden Patienten ein Blutbild veranlasst wird und eine Anämie eher entdeckt wird (1, 13, 15).

Ein Zusammenhang allerdings zwischen Eisenmangel ohne Anämie und Müdigkeit konnte bei jungen Frauen mindestens subjektiv gezeigt werden: nach intravenöser Eisensubstitution gaben sie signifikant weniger Müdigkeit an, während der Hämoglobin-Wert unbeeinflusst blieb (16). Eine Cochrane Review von 2019 (17) ergibt keine einheitlichen Empfehlungen, die Degam-Leitlinie (1) spricht sich für eine Substitution bei einem Ferritin von <15ul/l aus.

Je nach Studie erklären psychische Störungen in 18.5% (13) – 45% (3) die Müdigkeit. Umgekehrt geben 75% der Patienten mit Depression oder somatoformer Störung Müdigkeit an (10).

Eine psychosoziale Ursache ist möglich, wenn Probleme am Arbeitsplatz (Mobbing, Kündigung), eine Überlastung wie z.B. eine Doppelrolle (Familie/Beruf) oder ein kürzlicher Verlust (Menschen, Tiere, Heimat) in der Anamnese herausgearbeitet werden können (18).

Ein einfaches Screening-Instrument für eine Depression ist der hochsensitive 2-Fragen-Test: Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder hoffnungslos? Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun? Werden beide Fragen mit nein beantwortet, kann eine Depression zu hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden (19).

Ein ME/CFS ist als Ursache der Müdigkeit selten mit ca. 2% (13), allerdings dürfte sich diese Zahl aufgrund des Long Covid-Syndroms erhöhen (20).

Müdigkeit ist häufig assoziiert mit Schlafstörungen. Entsprechend soll eine Anamnese bezüglich Schlaf stets erfolgen.

Abklärung

Die meisten der somatischen Ursachen treten mit Begleitsymptomen auf, die gezielt erfragt, beurteilt und bei Vorhandensein mit Zusatzuntersuchungen abgeklärt werden sollten. So deuten z.B. imperative Einschlafneigung, morgendliche Kopfschmerzen, Adipositas auf eine schlafbezogene Atemstörung hin. Eine strukturierte Anamnese ist entsprechend unerlässlich (Tab. 3).
Eine reproduzierbare, gleiche Herangehensweise bei jeder Evaluation von Müdigkeit ist essentiell: der Patient sollte immer mit Anamnese, körperlicher und laboranalytischer Untersuchung abgeklärt werden.

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung umfasst einen vollständigen somatischen Status mit Fokus auf Organomegalien, vergrösserte Lymphknoten, Herz-Lungen-Status und neurologische Auffälligkeiten.

Labor (adaptiert nach 1, 10)

Als Screening: Blutbild, CRP, TSH, ALAT, Glucose (HbA1c), Ferritin, LDH, Albumin

• bei Hinweisen auf Nierenerkrankung/Risikofaktoren: Kreatinin,
• bei entsprechenden Medikamenten: Bestimmung der Elektrolyte (Natrium, Kalium, Calcium)
• bei Muskelschwäche resp. Muskelschmerzen: CK als Hinweise für eine Myopathie
• bei Risikopatienten: HIV-, Hepatitis-C-Serologien
• bei Durchfall, Bauchschmerzen: Gesamt IgA, Transglutaminase-AK (Zöliakie)
• Patienten < 40 nach viralem Infekt ggf. EBV-Serologie
• Zudem die Patienten auf fällige Krebsvorsorgeunter­suchungen hinweisen.

Sonstige laboranalytische oder apparative Untersuchungen ohne entsprechende Leitsymptome sind nicht sinnvoll, führen zu Überdiagnostik und nicht selten zu Scheinattributionen. Leider fühlen sich Patienten oftmals erst ernstgenommen, wenn somatische Erklärungen geliefert werden, selbst solche, die keinerlei medizinische Evidenz haben wie z.B. ein Zusammenhang zwischen Vitamin D-Mangel und Müdigkeit.

Bleibt die Ursache unklar, sollte der Patient in 4-6 Wochen (10) bzw. nach 1 Monat (12) erneut auf die gleiche Weise beurteilt werden.

Management

Bei Diagnose einer somatischen Erkrankung ist diese entsprechend zu behandeln, bereits bekannte somatische Erkrankungen sollten optimal eingestellt werden. Ebenfalls müssen Patienten mit psych­iatrischen Erkrankungen angemessen behandelt werden: In milden Fällen können empathische Begleitung, Behandlung von Schlafstörungen und regelmässige Konsultationen in 4- bis 6-wöchentlichen Abständen ausreichen. Bei mittelgradigen und schweren Verläufen ist eine psychiatrisch-psychotherapeutische Anbindung empfohlen.
Bei chronischer Müdigkeit > 6 Monate ohne organische/psych­iatrische Ursache spricht man von einer idiopathischen Chronic Fatigue. Es gibt Hinweise, dass auch diese Patienten von einer antidepressiven Therapie profitieren (21). Hier empfehlen sich ausserdem kognitive Verhaltenstherapie und gezielte aktivierende Massnahmen. Beide Behandlungsansätze können auch Müdigkeit im Rahmen von schweren Grunderkrankungen wie COPD, Herzinsuffizienz, Malignome verbessern (10).

Allgemein sollten alle Patienten mit psychoedukativen Massnahmen begleitet werden; dazu zählen das Erklären der möglichen Ursachen, körperliche Aktivierung unter Vermeidung einer Überbelastung, Beratung zu Schlafhygiene, Coping-Strategien und Entspannungstechniken.

Zur Behandlung des Chronic Fatigue Syndroms sind folgende Ansätze relevant: die ärztliche Akzeptanz der Erkrankung und des Leidensdrucks, ein bio-psycho-sozialer Ansatz und somatische Betreuung mit Behandlung eventueller Komorbiditäten, leichte körperliche Aktivierung und kognitive Verhaltenstherapie zum Erlernen von Energiemanagementstrategien (Pacing) und Entspannungstherapien.

Bei diesem Artikel handelt es sich um einen Zweitabdruck des in «info@gynäkologie» 03-2022 erschienenen Originalartikels.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Die Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz hat in den letzten Jahren eine enorme Entwicklung durchlaufen. Die Zahl der Patienten mit einem ventrikulären Herzunterstützungssystem (kurz VAD «ventricular assist device»), d.h. einem Pumpsystem zur Unterstützung einer insuffizienten Herztätigkeit, wächst. Die meisten dieser Patienten führen zu Hause ein (fast) normales Leben. Sie können (leichten) Sport treiben (1), manche können sogar wieder arbeiten (2). Sowohl für die Nachsorge ihrer Herzinsuffizienz als auch für nicht-kardiale Probleme sollen diese Patienten von ihrem Hausarzt mitbetreut werden (3).

The treatment of patients with heart failure has undergone a tremendous development in recent years and there are now more and more patients with a ventricular assist device (VAD), a pump system to support an insufficient left heart. Most of these patients lead an (almost) normal life at home. They can do (light) sports (1) and some can even go back to work (2). For the follow-up of their heart failure and also for non-cardiac problems, these patients are and must be cared for by their family doctor (3).
Key Words: heart failure, ventricular assist device, follow-up

Die VAD-Implantation ist bei therapierefraktärer Herzinsuffizienz im Endstadium indiziert, um Patienten das Überleben bis zur Transplantation zu ermöglichen (4) oder als Dauertherapie, wenn eine Transplantation keine Option ist. In der Regel führt diese Therapie zu einer erheblichen Verbesserung der Lebensqualität (5, 6). Die VAD-Implantation kann mit anderen chirurgischen Eingriffen kombiniert werden, z. B. mit einer Herzklappen- oder Koronararterien-Bypass-Operation (7).

Technische Aspekte des ventrikulären Unterstützungssystems (VAD)

Das Herzstück des VAD ist eine Pumpe, die aus einem Metallrotor besteht, der das Blut durch eine Kanüle in der linken Herzkammer ansaugt und es durch eine Goretex-Leitung in die aufsteigende Aorta ausstößt, parallel zum verbleibenden linksventrikulären Blutstrom in die Aorta (8). Die Pumpe wird über ein in die Haut getunneltes Kabel, welches mit einem externen Monitor verbunden ist, mit Strom versorgt und gesteuert. Die Stromversorgung erfolgt über 2 Batterien (Abbildung 1). Der Patient hat zu Hause eine Batterieladestation und verschiedene Kabel, darunter ein Notfallkabel, mit dem eine der Batterien durch Strom aus dem Zigarettenanzünder im Auto ersetzt werden kann.

Die «Programmierung» der Pumpe erfolgt im Operationssaal und wird dann während des Krankenhausaufenthalts angepasst. Die wichtigste Einstellung ist die Drehzahl der Pumpe. Da sich die Bedürfnisse des Patienten im Laufe der Behandlung ändern, kann die Pumpendrehzahl vom Herzinsuffizienz Spezialisten auf der Grundlage von Funktionstests wie Echokardiographie (9), hämodynamischen Untersuchungen mit einem Rechtsherzkatheter oder einer Kombination dieser beiden Methoden (10) angepasst werden.

Nachsorge

Die kardiologische Nachsorge von Patienten mit VADs wird im Zentrum für Herzinsuffizienz durch den Facharzt und die Pflege durchgeführt. Sie findet in regelmäßigen Abständen statt, mindestens alle 3 Monate. Die nicht fachärztliche medizinische Betreuung kann unverändert durch den Hausarzt erfolgen (3). Technische Probleme (Probleme mit dem Akku, dem Ladegerät oder dem Trägergerät) müssen von der Fachstelle gelöst werden und liegen nicht in der Verantwortung des Hausarztes. Die Patienten werden darin geschult, wie sie ihr Gerät täglich bedienen (11).

Die Konsultation in der Allgemeinpraxis erfolgt auf die übliche Weise. Der Hausarzt sollte sich jedoch darüber im Klaren sein, dass aufgrund des kontinuierlichen Flusses, der von der Pumpe erzeugt wird, kein messbarer Puls (keine Systole/Diastole), sondern ein relativ konstanter Flussdruck vorhanden ist. Der Blutdruck ist schwer zu messen und die Sauerstoffsättigung oft nicht zu erfassen. Bei der Auskultation von Herz und Lunge dominiert das maschinelle Geräusch des Systems. Die Untersuchung des Abdomens kann auf die übliche Weise durchgeführt werden, wobei jedoch Vorsicht mit dem Drive Line Anschluss (DL) geboten ist.

Mit welcher Art von Situationen kann der Hausarzt konfrontiert werden?

VAD-Patienten sind auf ärztliche Unterstützung angewiesen und haben ein Risiko für Komplikationen, die sich aus dieser Behandlung ergeben: Ein technisches Problem mit dem System kann schnell zu einer Notfallsituation führen. Diese Patienten haben ein hohes Infektionsrisiko, da das System ein komplexer Fremdkörper mit einer ständigen potenziellen Eintrittsstelle am Ausgang des Steuerkabels ist, und schließlich müssen sie kontinuierlich antikoaguliert werden, was das Risiko von Blutungen erhöht.

Notfälle

Die bedrohlichsten Situationen ergeben sich in der Regel aus einer Systemstörung, einem Schlaganfall oder einer Blutungskomplikation. Für den Allgemeinmediziner gibt es vier spezifische Probleme von VAD-Trägern, die er kennen sollte (siehe Tabelle 1):

– Überwachung optimaler Pumpenbetriebsbedingungen (VAD)
Patienten mit einem VAD müssen streng antikoaguliert werden, da der Kontakt des Blutes mit den Bestandteilen des Systems (Metall, Titan) zur Aktivierung des Gerinnungssystems führt (12). Die regelmäßige Überwachung der Antikoagulation und die sofortige Reaktion, wenn der INR-Wert außerhalb des vorgegebenen Bereiches (in der Regel zwischen 2,0 und 3,0) liegt, ist wahrscheinlich der wichtigste Punkt bei der Behandlung dieser Patienten in der Allgemeinarztpraxis.

Der Blutdruck spielt eine wichtige Rolle für die Leistung der Pumpe. Genauer gesagt, die Druckdifferenz zwischen der linken Herzkammer und dem Druck in der Aorta (dem arteriellen Druck). Je größer die Differenz (je „hypertensiver“ der Patient), desto weniger Fluss kann die Pumpe erzeugen (13). Idealerweise wird der mittlere arterielle Druck (MAP) bei etwa 80-90 mmHg gehalten (14). Dieser Druck sollte mit einer Handmanschette und einem Doppler (3) gemessen werden. Der fehlende Puls macht eine Messung mit einem automatischen Messgerät oft unmöglich. Ungewöhnliche MAP-Werte und/oder MAP-Werte über 110 mmHg sollten dem Implantationszentrum gemeldet werden.

– Komplikationen im Zusammenhang mit der Therapie
Die häufigste Komplikation ist eine Infektion (15). Zwischen 10 und 50 % der Patienten sind davon betroffen (16, 17). Infektionen entstehen in der Regel an der kutanen Austrittsstelle der Drive Line (DL). Schmerzen, Rötung, lokaler Juckreiz und vermehrte Sekretion sind Zeichen, welche eine genauere Untersuchung erfordern. Ein Wundabstrich sowie ein Entzündungslabor sind sinnvoll (CRP, Leuk Diff.). Eine empirische oder gesteuerte Antibiotikatherapie sollte nur nach Rücksprache mit dem Implantationszentrum begonnen werden.

Desweiteren werden Komplikationen im Zusammenhang mit der Antikoagulation und Antiaggregation befürchtet, wobei sowohl Thrombosen als auch Blutungen vorkommen können. Neben den klassischen neurologischen Symptomen (Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke), ist das Auftreten einer Hämoglobinurie («Coca-Cola»-Urin) ein «subtiles» Zeichen für eine Thrombose. Dies kann ein Zeichen für eine Destabilisierung der Pumpenspirale sein, die zu einer massiven Hämolyse führt, und kann mit einem typischen rauen Auskultationsgeräusch verbunden sein. Neue Kopfschmerzen sollten ebenfalls konsequent abgeklärt werden, da Blutungen, insbesondere subdurale Hämatome, atypisch auftreten können. Die Antikoagulation sollte niemals ohne Rücksprache mit dem Fachzentrum abgebrochen werden.

Eine Rechtsherzinsuffizienz, die in der Regel durch eine Volumenüberlastung und manchmal auch durch Nieren- oder Leberversagen gekennzeichnet ist, ist häufig. Während periphere Ödeme fast allgegenwärtig und oft multifaktoriell bedingt sind (z.B. Veneninsuffizienz, Nebenwirkung von Calciumkanalblockern), sind die Abnahme des Bedarfs an Vitamin-K-Antagonisten zur Aufrechterhaltung des gleichen INR-Wertes, Appetitlosigkeit und/oder ein rechtsseitiges subdiaphragmatisches Spannungsgefühl (Bendopnoe) alarmierende Zeichen. Das Gewicht sollte sehr regelmäßig kontrolliert werden. Wenn möglich, sollte der Patient in das Gewichtsmanagement einbezogen werden.

– Allgemeiner Zustand des Patienten
Unabhängig davon, ob Patienten mit einem VAD auf eine Transplantation warten oder nicht, hängen Lebensqualität, Transplantationsfähigkeit und Überleben nach der Transplantation von der allgemeinen körperlichen Verfassung ab (19). Eine Optimierung des Lebensstils und des Körpergewichts ist daher von entscheidender Bedeutung. Auch hier ist die Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt wichtig, um eine effektive Koordination zwischen stationärer und ambulanter Versorgung (Ernährungsberater, Physiotherapeut, Ergotherapeut, Psychiater) zu gewährleisten.

– Komorbiditäten des Patienten
Damit Patienten mit VAD von der Behandlung profitieren können, ist es wichtig, dass mögliche Komorbiditäten weiterhin behandelt werden. Besondere Aufmerksamkeit sollte depressiven Störungen (20), chronisch obstruktiver Bronchitis und Diabetes (21) gewidmet werden. Diese Komorbiditäten können auf klassische Weise in der Allgemeinarztpraxis angegangen werden. Für Vorsorgeuntersuchungen, zahnärztliche Behandlungen und Biopsien muss allenfalls die Antikoagulation angepasst werden. Da der Patient auf eine gute Antikoagulation angewiesen ist, soll im Zweifelsfall immer Rücksprache mit dem Implantationszentrum gehalten werden. Aufgrund der Interaktion zwischen dem Immunsystem und den Metalloberflächen der Pumpe (22), aber auch aufgrund der Herzinsuffizienz selbst (23), ist die Immunabwehr dieser Patienten geschwächt. Daher ist es wichtig, dass die Impfungen in der Arztpraxis aufgefrischt werden (Pneumokokken, Hepatitis A und B …) und die Grippeimpfung jährlich durchgeführt wird.

Zweitabdruck und übersetzt aus «la gazette médicale» 05-2021

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG