Die Behandlung mit MR-gestütztem fokussiertem Ultraschall (MRgHiFUS) ist ein relativ neues Verfahren zur chirurgischen Behandlung von Tremor-Erkrankungen. Ihre Wirksamkeit und die Behandlungsrisiken konnten in randomisiert kontrollierten Studien erfolgreich geprüft werden, und die Behandlungskosten in der Schweiz werden von den Krankenversicherungen übernommen. Die Methode stellt damit eine weitere mögliche Eskalationstherapie neben der Tiefen Hirnstimulation (THS) dar, über die Patienten informiert werden sollten. Aufgrund der jeweiligen Vor- und Nachteile beider Therapieoptionen kann für Patienten in den meisten Fällen eine klare Behandlungsempfehlung abgegeben werden.

Treatment with MR-guided focused ultrasound (MRgHiFUS) is a relatively new procedure for the surgical treatment of tremor disorders. Its efficacy and treatment risks have been successfully tested in randomized controlled trials, and treatment costs in Switzerland are covered by health insurance. The method thus represents another possible escalation therapy besides deep brain stimulation (DBS), about which patients should be informed. Based on the respective advantages and disadvantages of both therapy options, a clear treatment recommendation can be made for patients in most cases.
Key Words: Focused ultrasound, FUS,Tremor, Essential tremor, Movement disorders

Was für Formen von Tremor gibt es?

Bei Tremor denken Patienten oft als Erstes an Parkinson. Damit liegen sie nicht ganz falsch, doch es gibt daneben zahlreiche andere mögliche Ursachen für Tremor. Dazu zählen beispielsweise ein physiologisches Anstrengungszittern oder ein normales Alterszittern. Krankheiten des Kleinhirns gehen mit einem zerebellaren Tremor einher. Unwillkürliche Muskelanstrengungen bei einer Dystonie können zu einem dystonen Tremor führen, der dann oft als Symptom lange vor dem eigentlichen Problem wahrgenommen wird. Ganze Familien sind oft vom Essentiellen Tremor betroffen und neben weiteren möglichen Ursachen gibt es dann, wie bereits erwähnt, auch den Tremor beim Morbus Parkinson. Entscheidend für die Behandlung des Zitterns ist zunächst die Identifikation des zugrundeliegenden Problems und das Stellen der richtigen Dia­gnose. Dazu kommen heute oft technische Hilfsmittel zum Einsatz. So kann eine Akzelerometrie beispielsweise viel besser als das menschliche Auge die Frequenz des Zitterns messen und erkennen, ob es sich um ein rhythmisches Zittern handelt, wie beim Essentiellen Tremor oder beim Morbus Parkinson, oder um ein arrhythmisches Zittern wie beim dystonen Tremor. Das Zittern beim Essentiellen Tremor ist durch einen Halte-, Aktions- und insbesondere Intentionstremor charakterisiert, mit Verschwinden des Zitterns in Ruhe und starkem Zittern beispielsweise beim Führen des Löffels oder eines Glases zum Mund. Gerade dies führt bei Patienten typischerweise zum sozialen Rückzug und zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität. Beim Parkinson tritt das Zittern, ganz entgegengesetzt, in Ruhe auf mit Verschwinden des Tremors in Aktion und dann einem für Parkinson absolut typischen Re-Emerging-Phänomen. Natürlich ist eine genaue Differenzierung nicht bei allen Patienten möglich und es gibt Overlap-Syndrome, die Charakteristika unterschiedlicher Tremor-Formen in sich vereinen.

Wann sollte ein Tremor behandelt werden?

Tremor an sich ist nur ein Symptom und viele der oben aufgeführten Erkrankungen sind ohnehin nur einer symptomatischen Behandlung zugänglich. Ein leichtes Zittern ist daher an sich nicht behandlungsbedürftig und oft genügt es, Patienten durch sorgfältige Aufklärung und Information die Angst zu nehmen, wenn sie ein «normales» Alterszittern als erstes Parkinson-Symptom interpretieren. Den Zeitpunkt für eine Therapie legt der Patient fest. Dafür ist sein individuelles Empfinden entscheidend, sowie seine Kompensationsmöglichkeiten. So mag mancher Mensch mit einem Zittern sehr gut und zufrieden leben können. Für den Uhrmacher oder den Hobby-Bastler dagegen kann schon ein leichter Tremor sehr belastend sein. Ein Lehrer mag das Vertrauen in seine Kompetenz gefährdet sehen, wenn Schüler und Eltern ihn aus Unkenntnis des Alkoholkonsums verdächtigen, und auch ein Arzt gewinnt das Vertrauen seiner Patienten nur schwer, wenn er bei der Blutentnahme zittert. Dabei gibt es tatsächlich einen Zusammenhang zwischen Tremor und Alkoholkonsum: Viele Tremor-Formen bessern sich ganz eindrücklich nach Einnahme von Alkohol, was den Patienten oft ganz von allein auffällt und zu einer ungesunden Selbstmedikation führen kann. Solche Situationen müssen in der Betreuung der Patienten erkannt, angesprochen und in die therapeutischen Überlegungen einbezogen werden.

Wie lässt sich Tremor behandeln?

Therapie der Grunderkrankung

Geht der Tremor tatsächlich auf einen Morbus Parkinson zurück, ist die Behandlung der Grunderkrankung das Mittel der ­ersten Wahl, und höchstwahrscheinlich wird sich neben Rigor und Akinese auch der Tremor nach Dopamineinnahme bessern. Die Behandlung einer Dystonie beispielsweise durch Botulinumtoxin-Injektionen kann auch den sekundär durch die Muskelanspannung auftretenden Erschöpfungstremor behandeln.

Medikamentöse Behandlung

Viele Tremor-Formen sprechen gut auf beruhigende Medikamente wie Betablocker an. Diese sind daher auch das Mittel der Wahl bei den meisten Behandlungsformen, bei denen nicht eine Grunderkrankung direkt behandelt werden kann. Eine typische Therapie wäre beispielsweise Propanolol (Inderal) 240 mg/Tag, wobei das Medikament schrittweise aufdosiert wird und Nebenwirkungen, insbesondere auf Blutdruck und Kreislauf, berücksichtigt werden müssen. Kontraindikationen sind daher Herzinsuffizienz, AV-Block und Asthma bronchiale. Alternativ sollte Primidon (Mysoline) versucht werden, ein Antiepileptikum, welches ebenfalls langsam aufdosiert wird und als Nebenwirkungen zu Schwindel, Gleichgewichtsstörungen und Müdigkeit führen kann.

Eskalationstherapien

Ist der Behandlungswunsch des Patienten gross und ist die medikamentöse Behandlung entweder nicht ausreichend wirksam oder führt sie zu nicht tolerierbaren Nebenwirkungen, ist eine Eskalationstherapie zu erwägen. Dazu stehen in erster Linie die Tiefe Hirnstimulation oder eine Ablation im Bereich des Thalamus als Methoden zur Verfügung.

Die Behandlung von Tremor mit fokussiertem Ultraschall

Die chirurgische Behandlung von Bewegungsstörungen existierte lange vor den medikamentösen Behandlungsoptionen, und gezielte punktgenaue Ablationen von Hirngewebe wurden bereits in den 1940’er Jahren mit Hilfe des von Spiegel und Wycis entwickelten Stereotaktischen Apparates regelmässig durchgeführt (1). Die Entwicklung von Levodopa für die Behandlung des M. Parkinson führte dann beinahe zu einer vollständigen Verdrängung dieser Methoden und der dabei gewonnenen Erfahrung. Seit den 1990’er Jahren setzte sich dann, eingeleitet von der wegweisenden Publikation von Benabid und Pollak (2) die tiefe Hirnstimulation (THS) als neues Verfahren durch. Damit war die Chirurgie bei Bewegungsstörungen zwar wiederbelebt, jedoch in einer anderen Form als ursprünglich. Die tiefe Hirnstimulation erfordert die dauerhafte Implantation von Elektroden in das Hirngewebe und die chronische Stimulation über einen ebenfalls implantierten Neurostimulator. Die Frage ist, warum nach dieser Innovation wieder ein ablatives Verfahren wie der fokussierte Ultraschall eingeführt werden sollte.

Die Antwort dafür findet sich ebenfalls in der jüngeren Medizingeschichte, denn die Situation heute ist keineswegs mit jener vergleichbar, als die etablierten ablativen Verfahren verlassen wurden. So wurden seit dem oben erwähnten «Niedergang» der ablativen stereotaktischen Chirurgie nicht nur Elektroden und Neurostimulatoren entwickelt, sondern auch hochauflösende bildgebende Verfahren wie die Computertomographie (CT, um 1972) und Magnetresonanztomographie (MRT, ab 1977). Zusammen mit einem besseren Verständnis des Zusammenspiels der Basalganglien und der Entstehung von Bewegungsstörungen liegt heute eine komplett andere Ausgangssituation vor als in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts.

Zuletzt wurde im frühen 21. Jahrhundert mit dem MRT-überwachten Hochfrequenz-Fokussierten Ultraschall (MRgHiFUS) eine neue Technologie eingeführt, die es erlaubt, Ablationen im Zentrum des Gehirns mit hoher Präzision, Überwachung des Behandlungsfortschritts in Echtzeit und ohne Öffnung des Schädels durchzuführen. Eine Behandlung dauert ungefähr 2 Stunden und wird im Wachzustand durchgeführt. Zuvor werden die Kopfhaare des Patienten komplett abrasiert. Für die Immobilisierung des Kopfes des Patienten wird dieser in einen klassischen Stereotaxierahmen eingespannt und der Patient in Rückenlage auf einem MRT Untersuchungstisch positioniert. Ein Behandlungsgerät («Transducer») wird innerhalb des MRT Scanners über den Kopf des Patienten in Stellung gebracht, und der Raum zwischen Kopfhaut und dem Transducer wird mit Wasser aufgefüllt, welches gleichzeitig der Schalleitung und der Kühlung von Kopfhaut und Schädel dient. Die Energie aus bis zu 1024 Schallquellen wird dann auf einen 3-5 mm grossen Punkt im Zentrum des Gehirns fokussiert, welcher so erwärmt wird. Die Behandlung wird durch kontinuierliche MRT-Thermometrie in Echtzeit überwacht und gesteuert. Eine Erwärmung des Zielbereiches auf 50°C erlaubt die Abschätzung, ob Wirkung und auftretende Nebenwirkungen der Erwartung entsprechen, ohne dass bereits eine permanente Ablation resultieren würde. Für den andauernden Effekt wird das Zielgebiet dann auf 55-60°C erwärmt, wodurch Nervenzellen unverzüglich zerstört werden und der therapeutische Effekt eintritt (Abb. 1).

Um die Chancen und Gefahren dieses neuen Verfahrens einschätzen zu können und um eine hohe Qualität in der Patientenbehandlung in der Schweiz sicher zu stellen, haben sich Experten für die Behandlung von Bewegungsstörungen aus allen grossen Zentren des Landes auf Einladung der Schweizer Gesellschaft für Bewegungsstörungen (Swiss Movement Disorders Society, SMDS) in den Jahren 2020 und 2021 zu dem Thema ausgetauscht und den weltweit ersten nationalen Konsens zur Behandlung mit MRgHiFUS veröffentlicht (3). Bezüglich der Behandlung von Tremor kamen die Experten zu dem Schluss, dass auf Basis von ausreichender Erfahrung und qualitativ hochwertigen Studien die Behandlung mit MRgHiFUS bei Tremor wirksam und sicher ist und als alternatives Verfahren zur DBS angeboten werden sollte.

Wann Fokussierter Ultraschall und wann Tiefe Hirnstimulation?

Meine eigene klinische Erfahrung ist, dass ich bei nur wenigen Patienten nach sorgfältiger Abwägung zu dem Schluss komme, dass beide alternativen Behandlungen gleich gut geeignet wären und der Patient es sich allein nach seinen Vorlieben aussuchen kann. Vorteile der Behandlung mit MRgHiFUS sind, dass nur eine kurze Hospitalisation, eine kurze Behandlung in Lokalanästhesie und keine Folgeoperationen (wie Impulsgeneratorwechsel) erforderlich sind. Ausserdem wird kein Implantat verwendet. Somit ist dieses Verfahren besonders gut für Patienten geeignet, die insbesondere unter dem Zittern einer Körperseite (meist der dominanten Seite beim Schreiben, Essen, Trinken) leiden, nicht eng an ein spezialisiertes Zentrum angebunden werden können oder bereits älter sind. Nachteile des MRgHiFUS Verfahrens sind, dass Patienten für die Behandlung im MRT keine nicht MRT-tauglichen Implantate (wie ältere Herzschrittmacher) tragen dürfen, und dass die Haare vollständig abrasiert werden müssen. Die wichtigste mögliche Nebenwirkung einer Ablation im so genannten Nucleus ventrointermedius thalami (Vim) ist eine neu auftretende oder verstärkte Gangunsicherheit. Das Verfahren eignet sich also nicht für Patienten mit einer vorbestehenden Ataxie oder einer ausgeprägten Polyneuropathie. Ausserdem wird aus diesem Grund die Behandlung immer nur auf einer Körperseite durchgeführt, da dem Patienten auf diese Weise Kompensationsmöglichkeiten innerhalb des Cerebello-thalamo-frontalen Netzwerks erhalten bleiben und auftretende Nebenwirkungen in der Regel nur vorübergehend sind. Für die THS ist in der Regel keine Kopfrasur notwendig und aufgrund der Möglichkeit, den Effekt später durch Veränderung von Stimulationsort und -amplitude anzupassen, ist auch eine direkte beidseitige Therapie in nur einer Operation kein Problem. Patienten mit starkem beidseitigem Tremor oder Tremor in der Körperachse (zum Beispiel Kopftremor) wären daher eher Kandidaten für eine THS. In der Tabelle 1 werden die Eigenschaften beider Verfahren einander gegenübergestellt.

Neue Entwicklungen und Trends

Die Behandlung mit MRgHiFUS ist in immer mehr Ländern verfügbar. In der Schweiz ist die Situation besonders günstig, weil neben einer langjährigen Erfahrung mit diesem Therapieverfahren auch ein problemloser Zugang dazu für alle Patienten gewährleistet ist. Die Behandlung wird heute an drei Standorten, darunter den Universitätskliniken Zürich und Genf angeboten und die volle Kostenübernahme durch die Versicherungen ist ebenfalls gesichert. Dadurch konnte wertvolle Erfahrung mit der Behandlung gesammelt werden und zahlreiche Studien zu neuen Einsatzgebieten wurden begonnen oder bereits abgeschlossen (4, 5). In zwei Studien (6, 7) konnte gezeigt werden, dass auch eine bilaterale Behandlung mit zeitlichem Abstand von ca. 6 Monaten wirksam und sicher ist. Auch eine unilaterale Subthalamotomie beim Morbus Parkinson wird erforscht und scheint sich für ein ausgewähltes Patientengut zu eignen (8).

Die ablative Behandlung mit MRgHiFUS erobert sich mit zunehmendem Tempo einen festen Platz unter den Eskalationstherapien bei Bewegungsstörungen und insbesondere bei der Tremorbehandlung. Die Behandlung kann und soll die THS nicht ersetzen, bietet aber eine zusätzliche Chance zur Behandlung dieser wichtigen und an Häufigkeit zunehmenden Gruppe von Erkrankungen.

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Beschwerden wie «Müdigkeit», «Schläfrigkeit», verlängerter Schlafbedarf mit erschwertem Erwachen (Hypersomnie) oder «Erschöpfung» mit verlängerter Erholungszeit müssen wegen den therapeutischen Konsequenzen durch gezielte Fragen so gut wie möglich definiert werden. Bei jeder Tagesmüdigkeit oder Tagesschläfrigkeit soll frühzeitig neben den häufigen Ursachen wie Schlafmanko, Schlafapnoe und Depression auch eine Narkolepsie bedacht werden. In aller Regel ist zum Ausschluss der schlafbezogenen Atem- oder Bewegungsstörungen, eine Video-Polysomnographie unumgänglich, welche bei Verdacht auf eine Narkolepsie oder Hypersomnie durch eine Aktigraphie und einen Multiplen Schlaflatenz Test (MSLT) ergänzt werden muss.
Der behandelnde Arzt, soll jeden Patienten mit Tagesschläfrigkeit bereits bei der ersten Konsultation über dessen grosse Verantwortung am Steuer informieren und den Patienten im Zweifelsfall für einen Multiplen Wachhalte Test einem Schlafzentrum zuweisen.

Complaints such as «tiredness», «sleepiness», prolonged need for sleep with difficult awakening (hypersomnia) or «exhaustion» with prolonged recovery time must be defined as precisely as possible with targeted questions because of the therapeutic consequences. In the case of any daytime sleepiness or daytime sleepiness, narcolepsy should be considered at an early stage in addition to the common causes such as sleep deficiency, sleep apnea and depression. As a rule, a video-polysomnography is necessary to exclude sleep-related breathing or movement disorders. If narcolepsy or hypersomnia is suspected, actigraphy and multiple sleep latency test (MSLT) should be added. The attending physician should inform every patient with daytime sleepiness already at the first consultation about his great responsibility at the wheel and refer the patient in case of doubt to a sleep center for a maintenance of wakefulness test (MWT).
Key Words: Zentrale Hypersomnolenzen, Tagesschläfrigkeit, Hypersomnie, Narkolepsie, Müdigkeit, Chronisches Erschöpfungs-Syndrom

«Tagesschläfrigkeit», «Hypersomnie», «Müdigkeit» oder «Erschöpfung» (Fatigue) sind häufige Symptome in der Praxis jedes Arztes, welche eine möglichst genaue Diagnostik erfordern, bevor eine gezielte Therapie und Beratung möglich ist (1, 2, 3). In der Anamnese sollte zuerst so weit wie möglich geklärt werden, was der Patient unter seinen Beschwerden versteht, auch wenn man sich bewusst sein muss, dass mehrere Beschwerden gleichzeitig vorliegen können.

Terminologie

Der Begriff «Tagesschläfrigkeit» wird für den erhöhten Schlafdruck am Tag mit gehäuftem Einschlafen in passiven oder sogar in aktiven Situationen verwendet. Im Gegensatz zu der Müdigkeit bessert sich die Schläfrigkeit bei körperlichen Tätigkeiten und meistens auch nach einem Power-Nap. Eine Tagesschläfrigkeit zeigt sich in einem erhöhten Wert (>10/24 Punkte) im Epworth Fragebogen und kann durch eine verkürzte mittlere Einschlaflatenz (< 10 Minuten) im Multiplen Schlaflatenztest (MSLT) objektiviert werden.
Der Begriff «Hypersomnie» steht für einen Schlafbedarf von >11 Stunden pro 24 Stunden, meistens verbunden mit einem erschwerten Erwachen, weil der Wecker gar nicht gehört wird. Die beste Methode, um die Hypersomnie zu quantifizieren ist die Polysomnographie (PSG) «ad libitum», bei welcher der Patient ausschlafen darf.

Der Begriff «Müdigkeit» wird für das Gefühl einer ausgeprägten Energielosigkeit verwendet, welche bei mentaler oder körperlicher Tätigkeit noch zunimmt. Der Fatigue Score (4) (Tab. 2) ist deutlich erhöht, der Epworth Skore kann ebenfalls erhöht oder normal sein. Die Einschlaflatenz im MSLT ist aber meistens normal (>10 Minuten). Das Aufstehen am Morgen ist oft ebenfalls verzögert, aber nicht, weil der Wecker gar nicht gehört wird, sondern weil nach dem Erwachen die Energie für das Aufstehen fehlt (= Clinophilie).
Der Begriff «Erschöpfung (Fatigue)» beschreibt die Leistungsabnahme im Verlauf einer mentalen oder körperlichen Anstrengung, meistens gefolgt von einer stark verlängerten Erholungszeit (> 1 Stunde bis ganzer Tag) mit dem starken Wunsch nach Ruhe aber nicht unbedingt Schlaf.

Die Ursachen

Neben der detaillierten Anamnese einschliesslich Längsverlauf und allfälligen Zusammenhängen zu somatischen oder psychiatrischen Erkrankungen und einer klinischen Untersuchung wird der Hausarzt zum Ausschluss internistischer Ursachen auch einige Laboruntersuchungen durchführen (Tab. 3). Der labormässige Nachweis einer Hypothyreose, einer Anämie, oder eines Eisenmangels dürfte aber eher selten die alleinige Erklärung für eine chronische Müdigkeit oder Schläfrigkeit darstellen.

Die häufige, sozial bedingte Schlafinsuffizienz, oder eine mangelnde Schlafhygiene mit variablen Bettgeh- und Aufstehzeiten und ein verschobener Schlaf-Wach-Rhythmus müssen in einer Testperiode über einige Wochen mit regelmässigem Rhythmus und individuell angepasster Schlafdauer ausgeschlossen werden. Eine sozial bedingte Schlafinsuffizienz von einer Stunde pro Nacht im Vergleich zum individuellen Schlafbedarf kann bereits zu Tagesschläfrigkeit/Müdigkeit führen. Der verschobene Schlaf-Wach-Rhythmus, welcher besonders in der Adoleszenz auftritt, ist durch das gleichzeitige Auftreten einer Einschlafinsomnie und eines erschwerten Erwachens gekennzeichnet, was in den Ferien bei «freilaufendem» Rhythmus verschwindet.

In einem nächsten Schritt werden mittels Video-Polysomnographie (PSG) die häufigsten Ursachen des nicht erholsamen Schlafes, wie schlafbezogene Atem- und Bewegungsstörungen und diverse Parasomnien inkl. epileptische Anfälle im Schlaf abgeklärt (1). Beim obstruktiven Schlafapnoe Syndrom ist die Tagesschläfrigkeit oder Müdigkeit gut bekannt. Hingegen sollte der kausale Zusammenhang zwischen einem erhöhten Index von periodischen Beinbewegungen im Schlaf (PLMS) und einer Müdigkeit nicht ohne weiteres angenommen werden, solange nicht durch eine probatorische Behandlung der PLMS auch die Müdigkeit gebessert wurde.
Wenn auch ein nicht erholsamer Schlaf ausgeschlossen wurde, bleibt eine kleine Gruppe von «zentralen Hypersomnolenzen» übrig, zu welchen nebst der Narkolepsie mit und ohne Kataplexie, die Idiopathische Hypersomnie (IH) und die Nichtorganische Hypersomnie (NOH) gehören. Wegen den therapeutischen Konsequenzen müssen diese Ursachen unterschieden, und auch vom Chronischen Erschöpfungssyndrom (CFS) abgegrenzt werden (7). Die Diagnose wird anhand der typischen klinischen Beschwerden (Tab. 4A) und den Resultaten aus den schlafmedizinischen Zusatzuntersuchungen gestellt (Tab. 4B).

Man unterscheidet eine Narkolepsie mit Kataplexie (NC; Typ 1) von der Narkolepsie ohne Kataplexie (N; monosymptomatische Narkolepsie; Typ 2) (1, 2).

Es handelt sich um eine potenziell invalidisierende Störung der «Schlaf- und Wach-Struktur», charakterisiert durch die Pentade
1. Schlafattacken, 2. affektive Tonusverluste (Kataplexie; nur Typ 1), 3. hypnagoge Halluzinationen, 4. Schlaflähmungen und 5. gestörter Nachtschlaf einschliesslich belastender Träume. Die Krankheit beginnt oft im Alter zwischen 15 und 25 Jahren während der Lehre oder in der Schule, seltener aber auch erst viel später. Meistens tritt die extreme Tagesschläfrigkeit zuerst auf und die Kataplexien oft im Verlauf der folgenden Monate, selten aber auch erst Jahre später oder beim Typ 2 gar nie. Hypnagoge Halluzinationen und oder Schlaflähmungen werden von ca. 60% der Patienten beschrieben.

Die ausgeprägte Tagesschläfrigkeit, oft mit einem Epworth Score von > 15 Punkten und/oder in Form von unwiderstehlichen Einschlafattacken mit automatischen Handlungen im Halbschlaf, ist praktisch immer die Hauptbeschwerde. Erwachsene berichten meistens über ein problemloses Erwachen am Morgen oder sogar über eine Durchschlafinsomnie und über erholsame Tagesschläfchen. Kinder und Jugendliche geben öfters einen tiefen, verlängerten Schlafbedarf pro 24 Stunden mit erschwertem Erwachen und nicht erholsamen Tagesschläfchen an.

Pathognomonisch für den Typ 1 sind emotionell ausgelöste sekundendauernde Schwächeanfälle (=Kataplexie) der Kopfhaltemuskulatur, der Augenlider, des Unterkiefers oder eine Dysarthrie, und zwar in den ersten Sekunden der Emotion. Die Schwäche in den Knien ist häufig, aber weniger spezifisch für die Narkolepsie. Für eine eindeutige Diagnose, v.a. für die Forschung, aber auch beim Fehlen von klassischen Kataplexien, ist bei der NC ein stark reduzierter Hypokretinwert im Liquor diagnostisch.

Als Ursache der Narkolepsie wird eine Autoimmunreaktion mit weitgehend fehlender Hypokretin-Produktion im lateralen Hypothalamus angenommen, was bei genetisch veranlagten Personen mit positivem HLA DQB1*0602 spontan oder nach bestimmten exogenen Einflüssen wie z.B. einer Streptokokken- oder Virusinfektion und sehr selten nach einer Impfung auftritt (6).

• Die idiopathische Hypersomnie ist charakterisiert durch eine Zunahme des Schlafbedarfs um mehr als 2 Stunden im Vergleich zu früher oder auf einen Wert > 11 Stunden pro Tag. Typischerweise zeigen diese Patienten ein erschwertes Erwachen und nicht erholsame Tageschläfchen, was auch bei der Verhaltenstherapie berücksichtigt werden muss, weil eine weitere Verlängerung der Schlafdauer keine Verbesserung der Tagesvigilanz mit sich bringt.
• Die Nichtorganische Hypersomnie findet sich oft im Rahmen einer teilremittierten Depression und lässt sich durch den gleichzeitigen Beginn und parallelem Verlauf der affektiven Symptome zu Beginn der Erkrankung vermuten. Wegen der persistierenden Schläfrigkeit trotz Besserung der affektiven Symptome unter Therapie, sollten aktivierende Antidepressiva wie Wellbutrin® oder Venlafaxin® weiterhin eingesetzt werden.
• Das Chronic Fatigue Syndrom (CFS) ist charakterisiert durch eine ausgeprägte Erschöpfung, welche nach üblichen Anstrengungen eine stark verlängerte Erholungszeit erfordert. Für die Betroffenen ist es frustrierend, dass jeweils weder eine klare psychiatrische noch eine organische Ursache ­gefunden wird.

Therapie und Beratung

Die Behandlung erfolgt Symptom-orientiert und setzt sich aus nicht medikamentösen und medikamentösen Massnahmen zusammen (Tab. 5), mit dem Ziel, die Schule oder Lehre zu bestehen und die Ausübung des erlernten Berufes zu ermöglichen. Dabei werden gegen die Tagesschläfrigkeit fix geplante Schlafpausen tagsüber mit Stimulantien wie Modasomil®, Ritalin® oder «off label» auch Wakix®, Sunosi® oder Amphetamine kombiniert. Zur Behandlung von Kataplexien gilt Xyrem® heute als Mittel erster Wahl, welches gleichzeitig einen positiven Effekt auf den oft fragmentierten Nachtschlaf bewirkt und interessanterweise auch bei der idiopathischen Hypersomnie das erschwerte Erwachen am Morgen lindern kann (8). Bei nichtorganischen Ursachen und v.a. beim chronischen Müdigkeitssyndrom besteht die Therapie erster Wahl in einem langsam aufbauenden Trainingsprogramm im Rahmen einer Verhaltenstherapie, unterstützt mit aktivierenden Antidepressiva (Wellbutrin®, Venlafaxin®).

Die Beratung umfasst die Berufswahl, die Familienplanung, die Fahreignung und je nach Tätigkeiten auch weitere Lebensbereiche, wobei eine enge Zusammenarbeit zwischen dem Patienten, dem Hausarzt, dem Schlafspezialisten und situativ auch mit Arbeitgebern und mit Psychologen von grossem Vorteil ist (Tab. 6). Die Patientenvereinigung (www.narcolepsy.ch) bietet die Möglichkeit einer Begleitung durch andere Betroffene, welche bereits Erfahrungen mit Bewältigungsstrategien haben (Peer System).

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