In der Corona Krise trat das Problem der fehlenden Digitalisierung im Gesundheitswesen gnadenlos zu Tage. Fehleranfällige Faxübermittlungen führten zu absurden Schlussfolgerungen. Jahrelang hat es das BAG aber auch die übrigen Player im Gesundheitswesen verschlafen die Vorteile der Verfügbarkeit von Daten voranzutreiben. Und wenn es dann doch einen Versuch gab, wie das elektronische Patientendossier, wurde es zu einem Rohrkrepierer. Anders kann man im Jahr 2022 eine unstrukturierte PDF-Sammlung ohne auswertbare Daten nicht nennen. Wer aber übernimmt die Verantwortung für ein solches Projekt? Natürlich niemand.
Es wird höchste Zeit, dass Daten in allen Gesundheitseinrichtungen universell austauschbar und semantisch eindeutig erfasst werden. Das BAG ist gefordert endlich zu handeln und verbindliche Vorgaben zu machen. Natürlich entstehen so initial hohe Kosten, die in den heutigen Tarifen nicht abgebildet sind und allen Gesundheitseinrichtungen zu vergüten sind. Investitionen in solche auswertbaren Daten werden in Zukunft Kosten sparen und die Versorgung der Patienten verbessern. Ärzte stellen schnell fest, ob Untersuchungen bereits gemacht wurden und haben diese Daten rasch zur Verfügung. Damit fallen Kosten für Doppelspurigkeiten und unnötige Belastungen für die Patienten weg.
Im Off label use sehen wir rasch, ob Therapien in neuen Indikationen auch unter realen Bedingungen funktionieren. Therapien, die nichts nützen, aber Kosten verursachen, können eliminiert werden. Und durch komplexe Auswertungen mit künstlicher Intelligenz können noch nicht identifizierte Zusammenhänge entdeckt und genutzt werden. Es ist höchste Zeit zu handeln.
Prof. Dr. med. Roger von Moos
roger.vonmoos@ksgr.ch
Prof. Dr. med. Roger von Moos
Direktor Tumor- und Forschungszentrum
Kantonsspital Graubünden
7000 Chur
Ist «A shot a day keeps the CAT away» noch korrekt? – Dies ist ein Kommentar zu dem Paper «How strong is the evidence supporting thromboprophylaxis in surgical oncology?» (1), das unlängst im Journal of Clinical Oncology publiziert wurde. Die Autoren des Papers stellen die Empfehlung der Thrombosenprophylaxe beim chirurgischen Tumor-Patienten in Frage.
Is «A shot a day keeps the CAT away» still correct? – This is a commentary on the paper «How strong is the evidence supporting thromboprophylaxis in surgical oncology?“ (1), which was recently published in the Journal of Clinical Oncology. The authors of the paper question the recommendation of thromboprophylaxis in surgical tumor patients. Key Words: thromboprophylaxis, surgical oncology
5-20% aller Tumor-Patienten erleiden eine venöse Thromboembolie (VTE); 20% aller VTE Patienten leiden an einem Tumor. Es herrscht sicher ein Konsens, dass ein zusätzlicher, chirurgischer Eingriff das VTE Risiko weiter erhöht (2, 3).
Unter der Rubrik «Comments and Controversies», kürzlich publiziert im renommierten Journal of Clinical Oncology (1), melden sich zwei Chirurgen (aus Bethesda und Boston) und ein Sozialwissenschafter aus Abu Dhabi zu Wort und wagen sich denn auch gleich frontal an ein gefühlt in Stein gemeisseltes Paradigma, nämlich sie stellen die starke Empfehlung der Thromboseprophylaxe beim chirurgischen Tumor-Patienten, wie sie in den ASCO guidelines publiziert sind, in Frage. Sie stossen sich an folgender Empfehlung der ASCO, so im Abstract: «Patients undergoing major cancer surgery should receive prophylaxis starting before surgery (and continuing for at least 7 to 10 days)», und konkret im Text: «Clinical Question 3: All patients with malignant disease undergoing major surgical intervention should be offered pharmacologic thromboprophylaxis with either unfractionated heparin (UFH) or LMWH unless contraindicated because of active bleeding, or high bleeding risk, or other contraindications (Type: Evidence quality: high; Strength of recommendation: strong).»
Ihre drei Hauptargumente dagegen sind:
a) Die Endpunkte VTE seien heterogen: So sei der Outcome von venographisch oder dopplersonographisch nachgewiesenen, asymptomatischen VTs sowie derjenige von asymptomatischen segmentären und subsegmentären, LEs unklar. Asymptomatische TVT/LEs könnten allenfalls lediglich Marker und nicht Ursache der Mortalität sein und man könnte die Therapie evtl. ebensogut weglassen (?). Nur ein kleiner Bruchteil der asymptomatischen VTE würde sich in symptomatisch-manifeste, zu behandelnde VTE entwickeln, währenddem die Therapie-Prophylaxe zu gesichert vermehrten Blutungskomplikationen führe.
b) Die Effekte der prophylaktischen Massnahmen auf die Mortalität seien unklar, RCT sind selten genügend gepowered für den Mortalitätsendpunkt, und Meta-Analysen konnten dies nicht sicher genug zeigen.
c) Es fehlten oft die Endpunkte der unterstützenden, symptomatischen Verbesserungen («lack of supportive care outcomes»), wie Schmerzen, Atemnot, postthrombotisches Syndrom, physische und mentale Fitness. Dies wäre zwar wichtig und möglich, aber die harte Evidenz hierfür fehle.
Entsprechend fordern Sie verbesserte Analysen und neue, grosse RCTs zu diesen Themen mit den entsprechenden Endpunkten Tod, symptomatische VTE und Symptome der VTE, ohne vs mit Antikoagulation.
Den Autoren ist zunächst zu ihrer Exposition, resp zu den «harten» und «mutigen» Argumenten scheinbar völlig gegen den Strom der Guidelines der Fachgesellschaft (ASCO) Respekt zu zollen und zu gratulieren, denn sie stossen eine wertvolle und äusserst konsequente Diskussion an.
Ihre Gedanken werden zur kritischen Würdigung und evtl. zu einer gewissen Abschwächung der Empfehlungs-Stärken/Evidenz in den Guidelines führen; wohl aber kaum zu einer tatsächlichen Revision resp. zu einer grundsätzlichen Praxisänderung.
Eine (vermehrte) Individualisierung der Prophylaxe und Therapie unter der Berücksichtigung der individualisierten Risiko-Abwägung des aggregierten Endpunktes VTE/Bleeding im Einzelfall ist hingegen wahrscheinlich und wünschenswert.
Die Gründe für unsere «Lagebeurteilung» werden an einem (extremen) Beispiel vor Augen geführt:
Der Patient, den Sie in eine saubere, riesige (RCT)-Studie, wie von den Autoren vorgeschlagen, einschliessen möchten, leidet an einer (für VTE anerkannt high risk) Tumorerkrankung (Pankreaskopf-Karzinom), ist hospitalisiert, hat eine tumorreduktive Chemotherapie hinter sich und soll sich nun einem klassischen chirurgischen Eingriff (evtl. Whippple) unterziehen; er weist präoperativ im Duplex eine asymptomatische TVT, resp im staging-CT eine asymptomatische (sub)segmentäre LE auf. Der Pat wird sich nicht in einen potentiellen Placebo-Arm randomisieren lassen (Antikoagulation vs. keine Antikoagulation). Er, sein Hausarzt, der Internist im Spital, «Dr Google» und der Onkologe, der Chirurge, das Ethik-Komitee und letztlich der Jurist werden dagegen sein (differenzierte Dastellung der evtuellen Meinungen dieser Exponenten in (3)). Der erfahrene Kliniker wird Ihnen die Pathographie von Armand Trousseau erzählen, über seine Beobachtungen von postoperativen, tödlichen, zentralen LEs berichten, der Hämatologe im Speziellen die Mechanismen der Thrombophilie beim chirurgisch hospitalisierten Tumorpatienten aufzeichnen (Abb. 1, Mechanismen des Tumorprokoagulans, Tissue factor, Immobilisation, Komorbiditäten, Chemotherapie), und der Onkologe die aktuellen, besagten (ASCO) Guidelines vorstellen. Und der Chirurge würde den Eingriff verschieben, mit den entsprechenden Konsequenzen für den Patienten. Auch im Falle eines negative Duplex/CT-Befundes würde analog der ASCO Guidelines betreffend Thromboprophylaxe argumentiert. Im aktuellen (Khorana)-Score qualifiziert der Pat natürlich klar auch ohne stille VTE als Hochrisiko-Patient (Tab. 1, 2, (Ref 7-9)), inklusive natürlich sehr hoher Mortalität mit recht engen Konfidenzintervallen (gemäss Klemen et al aber eben möglicherweise lediglich Assoziation, nicht Kausalität (1)).
Umgekehrt ist es richtig, dass bei Tumorpatienten die Blutungsgefahr oft deutlich erhöht ist (Tumor-Lokalisation, Thrombopenie, Komorbiditäten mit reduzierter Nieren-und Leber-Funktion) und in die Gesamtbeurteilung einzubeziehen ist (korrekterweise heute als «combined adverse events» bereits meist berücksichtigt) und entsprechend ist die prophylaktische Massnahme, die Dauer und Dosis abzuwägen.
Venographische oder Duplex-sonographisch festgestellte Thrombosen gelten heute z.B. in Studien zur venösen Prophylaxe bei orthopädischer Chirurgie bei totalem Knie oder Hüftgelenksersatz oft als akzeptierter Endpunkt für klinische thrombotische Komplikationen resp. Prädiktion (insbesondere gerade in Phase II Studien), da die klinisch manifeste VTEs in zu geringer Zahl für die Grösse der Studien auftreten.
Interessanterweise sind aktuell aber doppelblinde, randomisierte Studien unterwegs, die exakt wie gefordert die Prognose subsegmentärer LEs (SSPE) mit und ohne AK analysieren. Hierbei werden Tumorpatienten aber klar ausgeschlossen («ein kleines Ferkel wird idR über die Zeit ein grosses Schwein» ist ein gelegentlich gehörtes Zitat, das schwer zu entkräften und natürlich ebenso schwer zu übertragen ist!), was die implizite Annahme bestätigt, dass diese Patienten heute behandelt werden sollten. Eine offene Studie zeigte in dieser Frage bereits ein schlechteres Outcome ohne Antikoagulation, Bias können nicht ausgeschlossen werden (10).
Das ist exakt der Hauptunterschied der Lagebeurteilung der «Challengers» (1) zum ASCO-Panel (2) in ihrer Empfehlung/Beurteilung in Punkt Nummer 4.7, (sie bestreiten eben, dass zufällig oder per screening- Ultraschall entdeckte VTE einen ähnlichen Outcome haben wie symptomatische VTE beim Tumorpatienten (2). ASCO deklariert dies klar in ihrem consensus, bei tiefer Evidenz, aber intermediärer Stärke der Empfehlung) im Kontrast zu den «Challenger Chirurgen» (1).
Das ASCO-Panel deklariert an sich korrekt und im Konsensus (1) die relative tiefe Evidenz. Der Unterschied ist die starke unterschiedliche Überzeugung, sinngemäss sagt das ASCO panel also «Absence of evidence» ist nicht «evidence of absence».
Wenn zwei (US-Amerikaner) sich streiten, lohnt sich der Blick auf z.T. noch rezentere Beurteilungen, Empfehlungen und Interpretationen der Literatur Dritter (Panels, Experten und Fachgesellschaften (3-5)), nämlich der ASH, der amerikanischen Hämatologengesellschaft (mit weltweiter Expertenabstützung (3), der ITAC, der International Initiative on Thrombosis and Cancer (ITAC,) und ihrem Advisory Panel 2019 (4) und der NCCN Guidelines des National Comprehensive Cancer Network (5).
Diese liegen wohl «etwas gemässigter», in einem guten, klinischen Kompromissbereich, mit dem sich unsere «3 Challengers» aus (mit obigem Beispiel illustriert) gut einfühlbaren, praktischen Gründen wohl abfinden werden.
So sind die ASH Empfehlungen 2021, die einen lesenswerten, differenzierten Mittelweg darstellen und zum Thema schon primär auf das VTE- und das Blutungs-Risiko ausgerichtet sind (3) moderater: Entsprechend «suggerieren» sie (bedingte Empfehlung, niedrige Sicherheit der Evidenz) differenziert bei tiefem Blutungsrisiko zwar klar die medikamentöse Prophylaxe, beginnend nach dem Eingriff (ASCO: vor dem Eingriff), bei hohem Thrombose-Risiko beides, mechanische und medikamentöse Prophylaxe, bei hohem Blutungsrisiko dagegen ausschliesslich die mechanische Prophylaxe. Interessanterweise differenzieren sie auch nach mutmasslichen Meinungen der Patienten, der Kliniker, klinischen Forscher und der politischen Entscheidungsträger (!).
Weitere Differenz: Die ASCO empfiehlt überdies bei high risk hospitalisierten Patienten eine Thromboprophylaxe über 7-10 Tage nach der Spitalentlassung, währenddem die ASH guidelines weiterhin den Stop bei Spitalaustritt empfehlen und die absoluten Risiken der VTE und der Blutung als NNT/NNH mit der entsprechenden Unschärfe ( recht grossen CIs) vorrechnen: Stopp bei Entlassung vs. protrahierte Prophylaxe: +1 Todesfall an VTE, +3 symptomatische VT und +1PE/1,000 Patienten mehr, vs Weiterführung der Prophylaxe: +19 grössere Blutungen/1,000 Pat., und +1 HIT/1,000 Pat., Dieses Beispiel illustriert gut, dass man selbst bei der heutigen Datenlage getrost verschiedener Meinung sein kann und in diesem Wissen individuell abgestützte Lösungen suchen wird.
Als praktische Konklusion für Kliniker beim Stand der heutigen Datenlage empfehlen wir die detaillierte, individualisierte Risiko-Analyse bzgl. VTE vs. Blutungs-Risiko unter speziellem Einbezug von:
Art und Ausdehnung des Tumors, resp. dessen VTE und Blutungsrisiko
Art und Grösse des Eingriffs
Art und Timing der Chemotherapie
Patientenfaktoren mit Blutungs- und VTE Anamnese, sowie Organdysfunktionen
(Hämatologische) Laborwerte
Neuere Scores nach Khorana (Tab 1&2)
Patienten-Präferenzen
Mit dieser Checkliste und den Empfehlungen wird man zu einem individuell optimalen Entscheid kommen, auch unter Einbezug der zunehmend beim Tumorpatienten erprobten und eingesetzten DOACs, die ein etwas einfacheres Handling erlauben.
Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG
Prof. Dr. med.Jürg Hans Beer
Leiter Gerinnungssprechstunde Kantonsspital Baden, 5404 Baden
Labor für Molekulare Kardiologie, Leiter Plättchenforschung,
Universität Zürich
Wagistrasse 12
8952 Schlieren
hansjuerg.beer@ksb.ch
Dr. med.Pratintip Lee
Labor für Molekulare Kardiologie
Universität Zürich
Wagistrasse 12
8952 Schlieren
JHB deklariert die Unterstützung durch den schweizerischen Nationalfonds (no. 324730_163339), die Schweiz. Herzstiftung, die Kardio- Stiftung Baden, Grants von Bayer und Vortrags-/Beratungs-Honorare von Sanofi-Aventis und Amgen an die Institution. PL deklariert keine potenziellen Interessenkonflikte.
1. ND Klemen, PL Feingold, PL Feingold, Hashimoto: How strong is the evidence supporting thromboprophylaxis in surgical oncology? J Clin Oncol 2021; 40: 320-3.
2. Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO clinical practice guideline update.
J Clin Oncol 2020;38(5):496-520.
3. GH Lyman et al: American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with
cancer. Blood advances 5:927-974; 2021.
4. Farge D, Frere C, Connors JM, et al; International Initiative on Thrombosis and Cancer (ITAC) Advisory Panel. 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with
cancer. Lancet Oncol. 2019;20(10):e566-e581.
5. National Comprehensive Cancer Network. NCCN guidelines. Available at:https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx#supportive. Accessed 13 January 2021.
6. Cuker A, Arepally GM, Chong BH, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Adv. 2018;2(22):3360-3392.
7. Overvad, T. et al. Validation of the Khorana score for predicting venous thromboembolism in 40 218 cancer patients initiating chemotherapy. Blood Adv 6, 2967–2976 (2022).
8. Es, N. et al. The Khorana score for prediction of venous thromboembolism in
cancer patients: An individual patient data meta-analysis. J Thromb Haemost 18, 1940–1951 (2020).
9. Mulder, F. I. et al. The Khorana score for prediction of venous thromboembolism in cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Haematologica 104, 1277–1287 (2019).
10. Le Gal G, Kovacs MJ, Bertoletti L et al: Risk for Recurrent Venous Thromboembolism in Patients With Subsegmental Pulmonary Embolism Managed Without Anticoagulation. A Multicenter Prospective Cohort Study. Ann Int Med 2022; 175: 29-35.
11. Khorana, A. A., Kuderer, N. M., Culakova, E., Lyman, G. H. & Francis, C. W.
Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 111, 4902–4907 (2008).
Therapie von Patienten mit Knochenmetastasen mit XGEVA® zur Verhinderung von symptomatischen Komplikationen am Skelett mit Denosumab 120 mg, verabreicht alle 4 Wochen gegenüber alle 12 Wochen.
Knochenmetastasen, die Ausbreitung der Krebserkrankung auf den Knochen, sind eine häufige Komplikation bei Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung und werden in der Schweiz bei mehr als 5000 Menschen jährlich neu diagnostiziert. Seit der Marktzulassung im Dezember 2011 wird Denosumab (120 mg; XGEVA®) vermehrt für die Therapie von Patienten mit Knochenmetastasen verwendet.
Das Projekt SAKK 96/12 soll zeigen, dass eine weniger häufige Dosierung des Medikaments mindestens gleich wirksam ist wie die zugelassene Standarddosierung. Das Projekt wurde lanciert, weil Studiendaten nahelegen, die zugelassene Therapie mit XGEVA® hinsichtlich Dosierung, Toxizität und Kosten-Nutzen-Verhältnis zu hinterfragen. Neben der Wirksamkeit werden auch Nebenwirkungen und Lebensqualität genau beobachtet, da angenommen wird, dass eine weniger häufige Verabreichung insgesamt zu weniger Nebenwirkungen und somit auch zu einer besseren Lebensqualität führt. Erste Daten haben gezeigt, dass bei der 12 wöchentlichen Gabe deutlich weniger Hypokalziämien auftreten. Aktuell sind 1236 von 1380 Patienten in die Studie eingeschlossen.
Da die steigenden Kosten im Gesundheitswesen und die Kosteneffizienz medizinischer Behandlungen zu immer grösseren gesellschaftlichen Herausforderungen führen, besteht ein weiteres Ziel dieses Projektes darin, gesundheitsökonomische Aspekte zu untersuchen. Das Projekt SAKK 96/12 wird in Zusammenarbeit mit den Krankenversicherern durchgeführt.
Diese Studie wird unterstützt von: Stiftung Krebsbekämpfung, Santésuisse, Helsana, CSS, Swiss Cancer Foundation, Alfred und Anneliese Sutter-Stöttner Stiftung und Staatssekretariat für Bildung, Forschung und Innovation SBFI.
Studientitel: Prevention of Symptomatic Skeletal Events with Denosumab Administered every 4 Weeks versus every 12 Weeks – A Non-Inferiority Phase III Trial Teilnehmende Zentren: An dieser Studie nehmen mehrere Zentren in der Schweiz und im Ausland teil. Bitte finden Sie weitere Informationen hierzu auf der SAKK Webseite: https://www.sakk.ch/de/studien Coordinating Investigator: Prof. Dr. med. Roger von Moos, Kantonsspital Graubünden, roger.vonmoos@ksgr.ch. Clinical Project Manager: Corinne Schär (corinne.schaer@sakk.ch) und Simone Wyss (simone.wyss@sakk.ch), SAKK Kompetenzzentrum Bern.
Prof. Dr. med. Roger von Moos
Direktor Tumor- und Forschungszentrum
Kantonsspital Graubünden
7000 Chur
Die Stosswellentherapie ist heutzutage ein fester Bestandteil der Schmerzmedizin. Extrakorporal erzeugte Stosswellen werden in unterschiedlichen Anwendungsgebieten angewendet. Dabei spielt die Unterscheidung in fokussierte und radiale Stosswelle eine wesentliche Rolle. Der vorliegende Artikel soll diese Methode der Schmerzbehandlung in der Medizin genauer erläutern.
Shockwave Therapy is today a fix component in pain medicine. Shock Waves extracorporally generated are applied in many areas. The differentiation of focussed and radial Shock waves is essential in this Therapy. In this article, the application of Shock wave therapy in pain medicine will be explained.
Key Words: pain medicine, shockwave therapy
Der Einsatz von Stosswellen ist vielfältig. Dabei sind die sogenannte Nierensteinzertrümmerung in der Urologie, sowie Wundheilungsstörungen in der Dermatologie und der Fersensporn in der Orthopädie noch die bekanntesten Anwendungsgebiete. Wie Stosswellen generiert werden und wie sie wirken, ist jedoch nicht verbreitet bekannt.
Stosswellen sind physikalisch gesehen Schallwellen. In der Atmosphäre treten sie bei explosionsartigen Vorgängen auf wie zum Beispiel bei Blitzschlag. Dies erklärt auch das typische Geräusch, welches bei der fokussierten Stosswelle auftritt. Der Fokus, der erreicht wird, ist sehr gebündelt und kann je nach applizierter Energie und Frequenz unterschiedliche Eindringtiefen erreichen. Dies ist wesentlich zur Behandlung der Schmerzquelle.
Demgegenüber sind die radialen Stosswellen, präziser ausgedrückt radiale Druckwellen, sehr viel breitflächiger. Die Eindringtiefe ist viel geringer, die Energie an der Oberfläche jedoch grösser als bei der fokussierten Stosswelle. Somit entfaltet sie die Wirkung in breitflächigem Gewebe, wohingegen die fokussierte auf zellulärer Ebene sehr gezielt ihre Wirkung entfaltet.
Stosswellen in der konservativen Schmerztherapie
In der konservativen Schmerztherapie wird mit niederenergetischen Stosswellen gearbeitet. Dies führt zur optimalen Behandlung der schmerzhaften Struktur, ohne dabei nicht betroffene Stellen zu beeinträchtigen. Die lange Zeit geglaubte Hypothese der Gewebezerstörung als Wirkmechanismus der Stosswellentherapie hat sich als nicht korrekt erwiesen. Vielmehr wird durch die Stimulation des Gewebes unter anderem die Stimulation der Mikrozirkulation angeregt. Ebenso werden Stammzellen stimuliert, sowie die Ausschüttung von NO verursacht, welche den Stoffwechsel anregen und entzündungshemmend wirken. Beim Applizieren der Stosswellentherapie an der Muskulatur kommt noch der Wirkmechanismus über das Lösen von fixierten Aktin-Myosin Filamenten hinzu. Mit demselben Prinzip wird das Lösen von myofaszialen Triggerpunkten bewirkt.
Indikationen
Eine der häufigsten Indikationen ist die Tendinitis calcarea, besser bekannt als «Kalkschulter». Ebenso die Radiale und Ulnare Epikondylopathie (Tennis-/Golferellenbogen). Der Fersensporn (Fasciitis plantaris) gehört ebenfalls zum grossen Repertoire. Weniger bekannt, jedoch in der Hand eines geübten Schmerzarztes keine aussergewöhnliche Behandlung, ist u.a. die Behandlung von Tibiakantensyndrom, Pseudarthrosen, Myofasziale Schmerzsyndrome cervikal und lumbal.
Kontraindikationen und Nebenwirkungen
Absolute Kontraindikationen sind Tumore und Thrombosen im Behandlungsgebiet. Durch die Stosswellen können Zellen oder Thromben mobilisiert werden und im restlichen Körper verteilt werden. Relative Kontraindikationen sind Blutverdünnung oder Blutgerinnungsstörung. Dies hängt mit Läsionen von kleinen Blutgefässen zusammen, welche eine Einblutung ins Gewebe bewirken können.
Die häufigste Nebenwirkung ist eine Rötung durch vermehrte Reizung im Behandlungsgebiet, welche zu Petechien im Behandlungsgebiet und sogar Erstverschlimmerung der Schmerzen führen kann. Diese Nebenwirkungen sind jedoch harmlos und verschwinden von selbst wieder.
Behandlung
Das Behandlungskonzept der Stosswellentherapie hat sich in den letzten Jahren stark gewandelt. Während zu Beginn noch mit der «Dawo’s»-, also da wo’s weh tut, Methode behandelt wurde, wird heute viel systematischer vorgegangen. Es wird nicht mehr nur das schmerzhafte Areal angegangen, sondern die dazugehörigen Triggerpunkte werden mitbehandelt. Z.B. wird beim Fersensporn nicht mehr nur das schmerzhafte Areal mit Stosswellen angegangen, sondern ebenfalls die Triggerpunkte der zugehörigen Muskulatur (Fuss- und Wadenmuskeln), wobei von der Peripherie zum Zentrum hin behandelt wird. Zusätzlich sind Kenntnisse über Satellitentrigger im Sinne eines «referred pain» zur effektiven Behandlung Voraussetzung. Bei diesen Satellitentriggern handelt es sich um Triggerpunkte, welche mit der betroffenen Struktur scheinbar nichts zu tun haben. Die Mitbehandlung dieser Punkte kann jedoch über den Erfolg der Therapie entscheidend sein.
Bei der Lokalisation der mit dem Triggerpunkt verbundenen myofaszialen Ketten kommt heute der Ultraschall zum Einsatz. Dabei ist es wesentlich, die zum Triggerpunkt gehörende Muskulatur zu erkennen, sowie deren Ansatz und deren Ursprung. Nur so kann die zur schmerzhaften Stelle gehörende periphere Faszie-Muskel-Einheit effektiv behandelt werden.
Die Wahl der eigentlichen Behandlungsmethode hängt stark vom Einsatzgebiet ab. Die Voraussetzung einer solchen differenzierten Stosswellentherapie setzt ein modernes Gerät voraus (Abb. 1). Bei diesen Geräten sind sowohl die Energie als auch die Frequenz frei einstellbar. Dies ist wesentlich, um die Eindringtiefe und die am Wirkungsort erreichte Ausbreitung des Druckes zu definieren. Ebenso sind verschiedene Handstücke mit unterschiedlichen Aufsätzen nötig, um ein effektives Resultat zu erreichen.
Anwendungsbereiche
Es werden in myofaszialen Bereichen relativ grossflächige Applikatoren eingesetzt und hauptsächlich mit radialer Stosswellentherapie gearbeitet. Dies, um ein möglichst breites Gebiet mit Stosswellen zu behandeln. Dadurch wird die Mobilität der «verklebten» Faszien erhöht. Dies kann, wie bereits erwähnt, zu einem Muskelkater ähnlichen Gefühl führen, über das der Patient vorgängig zu informieren ist. Diese Missempfindung ist spontan regredient.
Im Sehnenbereich beim muskulären Ansatz kommen speziell konstruierte Aufsätze zum Einsatz. Diese Applikatoren arbeiten mit weniger Schlagkraft, erreichen aber dieselbe Energie. Sie eignen sich daher besonders gut für die Therapie von weicheren Strukturen wie Sehnen oder aber auch von spezifischen Triggerpunkten.
Isolierte, insbesondere tiefer liegende Schmerzpunkte, werden mit der fokussierten Stosswelle behandelt. Als zu behandelnde Strukturen sind z.B. M. iliopsoas oder auch Facettengelenke zu erwähnen. Aber auch oberflächlichere Anwendungen, wie der laterale oder mediale Epikondylus, profitieren von der fokussierten Stosswelle.
Stärken und Schwächen
Die ganz offensichtlichen Vorteile dieser Behandlung sind, dass sie komplett nicht-invasiv ist und dazu noch medikamentenfrei. Nebenwirkungen, wie allergische Reaktionen oder Infektionen an der Behandlungsstelle können daher nicht auftreten. Eine Belastung durch Röntgenstrahlung ist ebenfalls nicht vorhanden. Die Kombination mit anderen physikalischen Methoden wie Physiotherapie, Massage oder kinesiologisches Taping, oder TCM (Akupunktur) eignen sich gut zur Einbindung in ein Gesamtkonzept der Behandlung von Myofaszialen Schmerzzuständen.
Eine Schwäche ist die Anzahl der Behandlungen. Obwohl invasive Methoden starke Nebenwirkungen aufweisen können, ist im Normalfall lediglich eine Behandlung notwendig (z.B. Infiltrationen mit Kortikosteroiden). Die Stosswellentherapie besteht aus vier bis sechs Sitzungen à jeweils 30 Minuten im Abstand von jeweils einer Woche. Die Behandlung kann, wenn der Therapeut zu wenig vorsichtig vorgeht, schmerzhaft sein.
Der Autor hat keinen Interessenskonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
◆ Die Stosswellentherapie ist eine vielseitige Methode der Behandlung von muskuloskelettalen Schmerzen. Dabei können alle betroffenen Körperregionen behandelt werden und es gibt praktisch keine
Kontraindikationen.
◆ Die Methode ist komplett nicht-invasiv und es kommen keine
Medikamente zum Einsatz.
◆ Aufgrund von ständig neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zusammenhang mit muskuloskelettalen Schmerzen und der ständigen Weiterentwicklung der Geräte ist die Stosswellentherapie eine
essentielle Methode in der modernen Schmerzmedizin.
Goertz O, Hauser J, Hirsch T, von der Lohe L, Kolbenschlag J, Stricker I et al.
Short term effects of extracorporal shock wave therapy on microcirculation.
Journal of Surgical Research 2015 ; 194 (1) : 304-311
Mani-Babu S, Morissey D, Waugh C, Screen H, Barton C.
The effectiveness of extracorporeal Shock Wave Therapy in lower limb tendinopathy: a systematic review. Am J Sports Med 2015 ; 43(3) : 752-761
Rio E, Kidgell D, Moseley GL, Gaida J, Docking S, Purdam C et al.
Tendon neuroplastic training: changing the way we think about tendon rehabilitation : a narrative review. Br J Sports Med 2016 ; 50(4) : 209-15
THC-haltige Cannabispräparate werden insbesondere bei Schmerz- und/oder Spastikpatienten eingesetzt, während CBD hauptsächlich bei den Epilepsieformen Dravet- und Lennox-Gastaut Anwendung findet. In der Schweiz gibt es zwei auf Hanfbasis zugelassene Medikamente, Sativex und Epidyolex. Nicht registrierte Cannabispräparate können als Magistralrezepturen verschrieben werden.
Cannabis preparations containing THC are primarily used to treat chronic pain and spasticity, while CBD is mainly prescribed to patients suffering from refractory epilepsy, such as Dravet and Lennox-Gastaut syndrome. In Switzerland, two cannabis-based drugs are approved by the authorities, namely Sativex and Epidyolex. Besides these, cannabis preparations can be prescribed as extemporaneous formulations.
Seit einigen Jahren mausern sich Cannabispräparate oder cannabinoidhaltige Medikamente zu möglichen Alternativen bei einer Vielzahl von Indikationen. Die medizinischen Wirkungen lassen sich vor allem auf die beiden Hauptcannabinoide THC (Tetrahydrocannabinol bzw. Dronabinol*) und CBD (Cannabidiol) zurückführen. Nur diese beiden Cannabinoide werden aktuell für therapeutische Zwecke eingesetzt, entweder als Reinstoffe oder als Bestandteil von Vielstoffgemischen (z.B. THC- oder CBD-haltige Cannabisextrakten). Der Wirkstoff THC ist besser erforscht als CBD. In zahlreichen Tier- und Humanstudien konnte nachgewiesen werden, dass THC über schmerzlindernde, antispastische, appetitfördernde, den Brechreiz unterdrückende und den Augeninnendruck senkende Eigenschaften verfügt. Dazu kommen andere zentralwirksame Eigenschaften, welche bei unterschiedlichen Erkrankungen wie Tourette-Syndrom, Tics, Restless legs, Parkinson, etc. von Nutzen sein können. Die wissenschaftliche Evidenz zur Wirksamkeit von THC ist bei obgenannten Indikationen sehr unterschiedlich. Bei vielen Erkrankungen fehlen gross angelegte Studien weitgehend; es liegen höchstens Resultate aus kleinen Studien mit geringen Patientenzahlen oder Fallberichte vor. Gute Evidenz liegt gemäss dem Standardwerk «The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research» (1) bei folgenden Einsatzgebieten vor: chronische Schmerzen bei Erwachsenen, chemotherapie-assoziierte Übelkeit und Erbrechen sowie Spastik bei Multipler Sklerose. In anderen Metaanalysen (2, 3, 4) findet sich aufgrund der Heterogenität der eingesetzten Cannabispräparate für bestimmte Indikationen nicht immer die gleiche Evidenz.
CBD wiederum wird zwar zum Teil bei gleicher Indikation wie THC eingesetzt, so vor allem bei (entzündlichen) Schmerzen und gewissen Bewegungsstörungen. Wissenschaftliche Daten zeigen aber, dass CBD vor allem antiepileptisch, antipsychotisch, entzündungshemmend und neuroprotektiv wirkt (5, 6). Dementsprechend wird CBD hauptsächlich verwendet bei therapieresistenten Epilepsieformen bei Kindern (v.a. mit Dravet- bzw. Lennox-Gastaut-Syndrom), daneben auch bei Angststörungen, Panikattacken, autistischen Spektrumsstörungen, ADHS, etc.
Cannabinoide bei chronische Schmerzen – Datenlage
In verschiedensten Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass das Endocannabinoid-System (ECS) bzw. die beiden Cannabinoid-Rezeptoren (CB1 und CB2) bei der Schmerzverarbeitung eine Rolle spielen (7). Allerdings sind die Vorgänge sehr komplex und es scheint klar, dass die Schmerzlinderung nicht alleine durch die Aktivierung von CB1-Rezeptoren zustande kommt (8). Eine systematische Übersicht zur Klinik aus dem Jahr 2019 zeigte folgende Hauptbefunde: Die Wirksamkeit von Cannabinoiden bei chronischen Schmerzen wurde in den letzten Jahren häufig untersucht. Ein generelles Problem der Studien mit Cannabis stellt zum einen die Heterogenität der verwendeten Präparate, wie auch unterschiedliche Applikationsformen (oral vs. inhalativ) dar. In der Metanalyse zur Wirksamkeit von Cannabinoiden und chronischen Schmerzen von Whiting et al. (2015) wurden insgesamt 28 randomisierte-kontrollierte Studien berücksichtigt in der Zeit von 1975 bis 2015. Dabei waren insgesamt 2’454 Patienten eingeschlossen. Untersucht wurden verschiedene Cannabismedikamente (Medizinalhanf mit unterschiedlichem THC-Gehalt, THC- und oder THC/CBD-haltige Cannabisextrakte – meist Nabiximol-, Dronabinol wie auch das THC-Derivat Nabilon). Die Autoren kommen zum Schluss, dass Cannabinoide teilweise bis zu einer Schmerzreduktion von 30% wirksam sein können, für eine Reduktion der Symptomatik von mindestens 50 % liegt zur Zeit keine Evidenz vor.
Alle Untersuchungen zeigen aber weitere, sekundäre Wirkungsbeweise (z.B. Reduktion der durchschnittlichen Schmerzreduktion, starke oder sehr starke allgemeine Verbesserung) zugunsten der Cannabinoide (9).
Am besten untersucht wurden Cannabinoide bei neuropathischen Schmerzen. Die Effekte der verschiedenen Cannabispräparate waren ausgeprägter als bei chronischem Schmerz. Dabei ist die Wirkung von Nabiximol (Sativex) am besten untersucht. Auch bei anderen Schmerzformen wie Tumorschmerzen, Schmerzen des rheumatischen Formenkreises, Fibromyalgien u.a. werden Cannabinoide in der Praxis eingesetzt.
Zusammenfassend: Cannabinoide können chronische Schmerzen lindern, wobei vor allem Patienten mit neuropathischen Schmerzen und schmerzhafter Spastik profitieren (Whiting et al. 2015). Bei nozizeptiven Schmerzen scheinen Cannabinoide weniger wirksam zu sein (10).
Ergänzung aus der Praxis der Bahnhof Apotheke in Langnau: In den letzten 14 Jahren erhielten mehrere Tausend Patienten ein magistral verschriebenes Cannabispräparat. Zirka ¾ davon waren THC-haltige und damit BAG-bewilligungspflichtige Präparate (Dronabinol-Lösung, Cannabistinktur, Cannabisöl). Über 80 % der Verschreibungen betrafen chronische Schmerz-/und Spastikpatienten. Nicht selten können Cannabinoide bei bestimmten Patienten im Sinne einer «add on»-Therapie (z.B. zu Opiaten) eine wirksame Ergänzung sein; manchmal wirken Cannabinoide aber auch als Monotherapie besser als etablierte Medikamente.
Dosierungen: Die Dosierung der Cannabinoide bei Schmerzpatienten ist sehr individuell. Für THC liegen die typischen Tagesdosen (aufgeteilt in 2 bis 3 Einzeldosen) zwischen 10 und 30 mg (oder selten höher) pro Tag. Für CBD (alleine oder in Kombination mit THC) können diese ein Mehrfaches betragen.
Nebenwirkungen/Abhängigkeitspotential: Sowohl THC wie auch CBD gelten als relativ nebenwirkungsarm. Typische Nebenwirkungen von THC können sein: Müdigkeit, Sedierung, Mundtrockenheit, gerötete Augen, Schwindel, Herzrasen, Übelkeit, kognitive Einschränkungen. Bei hohen Dosen von CBD werden beschrieben: Müdigkeit, Sedierung, Appetitmangel, GIT-Beschwerden, reversible Erhöhung von Lebertransaminasen (insbesondere in Kombination mit anderen die Leberfunktion beeinträchtigenden Medikamenten). In therapeutischen Dosen ist die Suchtgefahr und Abhängigkeit vernachlässigbar (sowohl für THC als auch für CBD). Ebenfalls spielen in der Praxis Toleranzentwicklung und Entzugssymptome keine grosse Rolle.
Wechselwirkungen: THC und CBD sind Substrate von CYP-Enzymen in der Leber. Bei der Kombination mit CYP-Inhibitoren und CYP-Induktoren kann allenfalls eine Dosisanpassung notwendig sein. Relevant für die Praxis ist, dass CBD potenziell CYP-Enzyme hemmen kann. Insbesondere bei höheren CBD-Dosen ist daher Vorsicht geboten bei der Kombination mit CYP-Substraten enger therapeutischer Breite, wie etwa gewissen Antiepileptika (Clobazam, Rufinamid, Topiramat) (11) und oralen Antikoagulantien vom Typ Vitamin K-Antagonisten (Phenprocoumon, Acenocoumarol) (12).
Verfügbare Präparate in der Schweiz: Zurzeit haben zwei cannabisbasierte Medikamente eine Swissmedic Zulassung. Zum einen der sublingual zu applizierende, BetmG-pflichtige Spray Sativex (Nabiximol), zur Anwendung bei Spastik bei MS. Zum anderen der verschreibungspflichtige Sirup Epidyolex (CBD) zur Behandlung der seltenen Epilepsieformen Dravet- und Lennox- Gastaut-Syndrom. Alle anderen zur Zeit verschreibbaren Hanfpräparate sind sogenannte Magistralrezepturen (z.B. Dronabinol-Lösung 2.5%, CANNAPLANT Cannabistinktur bzw. –Öl, Sativa-Öl, u.a.). Anders als bei den arzneimittelrechtlich zugelassenen Medikamenten gilt bei diesen individuell für den Patienten hergestellten Präparaten Therapiefreiheit, d.h. der Arzt ist nicht an eine bestimmte Indikation gebunden.
Gesetzliche Grundlagen: Die Verschreibung des von der Swissmedic zugelassenen Cannabismedikamentes Sativex geschieht analog den anderen Betäubungsmitteln. Dabei kann das Präparat einzig bei der zugelassenen Indikation Spastik bei MS-Patienten verschrieben werden, andere Indikationen sind «off label» jedoch möglich. Alle THC-haltigen (> 1 %) Magistralpräparate bedingen zurzeit noch eine BAG-Ausnahmebewilligung, d.h. der/die verschreibende Arzt/Ärztin muss zwingend ein Gesuch (zum Beispiel mittels vorhandenem Formular) einreichen, dieses wird nach Überprüfung in der Regel innerhalb weniger Tage gutgeheissen. Diese Ausnahmeregelung wurde im geltenden Betäubungsmittelgesetz geändert, der Vollzug wird voraussichtlich in der 2. Hälfte 2022 erfolgen. Was bedeutet das: künftig können THC-haltige Hanfmedikamente mit einem Gehalt > 1 % ohne BAG-Bewilligung verschrieben werden, allerdings ist eine sogenannte Begleiterhebung Pflicht. Wie diese im Detail aussehen wird, ist noch nicht bekannt.
Reine CBD-Präparate sind rezeptpflichtig, unterstehen aber nicht dem BetmG. Für alle bisher dem Chemikalienrecht unterstellte, freiverkäuflichen «CBD-Extrakte» mit einem max. THC-Gehalt von < 1 % gelten ab Herbst 2022 neue Bestimmungen. Diese Präparate (v.a. CBD-Tinkturen, CBD-Öle) müssen zwingend mit einem Vergällungsmittel versetzt werden, so dass diese nicht mehr eingenommen werden können (13). Unvergällte, nicht dem BetmG unterstellte Cannabisextrakte mit CBD sollten verschreibungsfähig sein, sind bzw. bleiben sofern diese GMP-Qualitätsanforderungen entsprechen. Cannabispräparate haben, trotz noch unbefriedigender klinischer Evidenz, bereits heute einen beachtlichen Stellenwert in der Behandlung von chronischen Schmerzen. Das Verschreiben der THC- bzw. CBD-haltigen Präparate bleibt auch in der näheren Zukunft wohl die Ausnahme, kann aber in gewissen Fällen eine wirksame Alternative und/oder Ergänzung für betroffene Patienten darstellen. Es ist zu wünschen, dass das grosse therapeutische Potenzial der Cannabinoide noch vermehrt klinisch untersucht wird, damit Cannabis evidenzbasiert die therapeutische Palette in der Schmerztherapie bereichern kann.
*Dronabinol ist der international anerkannte Freiname für THC, in der Regel ist dabei synthetisches oder halbsynthetisches THC gemeint.
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Dr. pharm. Manfred Fankhauser
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Der Autor ist Inhaber und Geschäftsführer der Bahnhof Apotheke Langnau AG, welche als Pionierapotheke für medizinisches Cannabis spezialisiert ist. Die Bahnhof Apotheke Langnau AG verfügt über die notwendigen Bewilligungen, um Magistralrezepturen auf Cannabisbasis herstellen zu dürfen
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Die Schultergelenksarthrose kann in eine primäre Arthrose und eine sekundäre Arthrose eingeteilt werden. Während bei der primären Arthrose mit Ausnahme des eventuell höheren Alters und des damit einhergehenden Verschleisses keine eindeutige Ursache genannt werden kann, ist die sekundäre Arthrose auf einen klaren Grund zurückzuführen der eine frühzeitige Degeneration des Schultergelenkes auslöst. Stellt sich in der Anamnese und in der klinischen Untersuchung der Verdacht einer Schultergelenksarthrose, benötigt man zur weiteren Diagnostik eine Bildgebung in Form von Röntgenaufnahmen. Initial steht eine schmerzlindernde Kortisoninfiltration und anti-entzündliche medikamentöse Therapie im Vordergrund, welche durch physiotherapeutische Massnahmen begleitet werden sollte. Bei therapierefraktären Beschwerden und grossem Leidensdruck besteht die Indikation zur operativen Versorgung mittels einer Schulterendoprothese. Hierdurch kann sowohl im kurz- sowie langfristigen Verlauf eine deutliche Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung erzielt werden und somit die Lebensqualität der Patienten verbessert werden. Zeigt sich eine fortgeschrittene Dezentrierung des Oberarmkopfes oder ein instabiles Drehzentrum ist die Versorgung mittels einer inversen Schulterendoprothese indiziert. Moderne Planungsverfahren erlauben die individuelle Anpassung der Schulterendoprothese an die individuelle Anatomie des Schulterblattes und Oberarmkopfes sowie die Körperhaltung der Patientinnen und Patienten.
Osteoarthritis of the shoulder joints can be divided into primary osteoarthritis and secondary osteoarthritis. While in the case of primary osteoarthritis, with the possible exception of older age and the associated wear and tear, no clear cause can be named, secondary osteoarthritis is due to a clear reason that triggers premature degeneration of the shoulder joint. If the history and clinical examination raise the suspicion of shoulder joint osteoarthritis, imaging in the form of X-rays is required for further diagnosis. Initially, the focus is on pain-relieving cortisone infiltration and anti-inflammatory drug therapy, which should be accompanied by physiotherapeutic measures. In cases where the symptoms are refractory to therapy and the patient is suffering greatly, there is an indication for surgical treatment with a shoulder arthroplasty. This can lead to a significant reduction in pain and an improvement in function in both the short and long term, thus improving the patient’s quality of life. If there is advanced decentering of the humeral head or an unstable center of rotation, treatment with a reverse shoulder arthroplasty is indicated. Modern planning procedures allow the shoulder arthroplasty to be individually adapted to the anatomy of the scapula and humeral head as well as the patient’s posture.
Schulterbeschwerden sind der dritthäufigste Vorstellungsgrund unter den muskuloskelettalen Beschwerden in der primären Gesundheitsversorgung. In 21% der durch den Hausarzt aufgrund von persistierenden Schulterschmerzen überwiesenen Patienten wird in der radiologischen Bildgebung eine Omarthrose diagnostiziert (1). In Zweidrittel der Fälle liegt den degenerativen Veränderungen des Knorpels und des angrenzenden Knochens sowie des periartikulären Weichteilgewebes kein spezifischer Auslöser zugrunde. Die Prävalenz dieser sogenannten primären Arthrose steigt mit zunehmendem Alter. Während 15% bereits in der 6. Lebensdekade betroffen sind, steigt der Anteil bei Patienten über 70 Jahren auf über 25% (2). Beeinflussbare Risikofaktoren für die primäre Arthrose stellen Übergewicht, Rauchen sowie systemische Erkrankungen wie arterielle Hypertonie dar (Abb. 1) (3).
Die sekundäre GHA entstehen auf Basis einer klar definierten Ursache wie z.B. einer Gelenksinstabilität, Fehlstellung nach Trauma, oder einer medikamenteninduzierten Nekrose (Abb. 2).
Eine sehr häufige Form der sekundären Schultergelenksarthrose ist die sogenannte Cuff-Arthropathie bei Patienten mit ausgeprägten Rotatorenmanschettenrupturen und konsekutivem Humeruskopfhochstand (Abb. 3) (4).
Tritt eine primäre Arthrose frühzeitig auf, so sollte nach einer versteckten Ursache geforscht werden. Kürzlich konnten wir z.B. in einer Studie zeigen, dass häufig vergleichsweise junge Männer betroffen sind, die Sportarten mit einer hohen Belastung der Schultergelenke ausüben wie z.B. Kraftsport und Kampfsport. Vermeintlich kann eine repetitive Überlastung und ein unausgeglichenes Training zu einer Dysbalance der schulterstabilisierenden Kräftepaare führen und in weiterer Folge eine posterior-exzentrische Arthrose begünstigen (3).
Diagnostik
Die Erstvorstellung erfolgt zumeist aufgrund eines zunehmenden Schulterschmerzes, der je nach Art der vorliegenden Arthrose als Belastungs-, Ruhe-, oder Nachtschmerz auftreten kann.
Während bei einer primären Omarthrose häufig die zunehmende Steife des Gelenkes einen Funktionsverlust bedingt, so kann bei einer Cuff-Arthropathie der Verlust der Rotatorenmanschette zu einer Pseudoparalyse der Schulter führen mit mangelnder aktiver (jedoch passiv erhaltener) Elevationsfähigkeit des Armes. Bei fortgeschrittenen Omarthrosen kann bei der klinischen Untersuchung häufig eine Krepitation in der Schulter bei passiver Bewegung wahrgenommen werden. Die primäre Diagnosesicherung erfolgt über eine konventionelle radiologische Bildgebung des Schultergelenks in 2 Ebenen (antero-posterior und axiale Aufnahme). Klassische radiologische Zeichen der Omarthrose umfassen osteophytäre Anbauten am Pfannenrand oder Oberarmkopf, Gelenkspaltverschmälerung, sowie subchondrale Zystenformationen und Sklerosierung. Die Beurteilung der Schweregrade nach radiologischen Gesichtspunkten korreliert häufig nicht mit der klinischen Symptomatik der Patienten weshalb eine sorgfältige klinische Untersuchung unumgänglich ist (5).
Nicht-operative Therapie
Nach Diagnosestellung ist eine gründliche Aufklärung über das vorliegende Krankheitsbild und das zu erwartende Voranschreiten der degenerativen Gelenksveränderungen notwendig. Die Entscheidung über die Therapie ist von den Schmerzen und der Funktions- bzw. Alltagseinschränkung abhängig unter Berücksichtigung des Aktivitätsniveaus und eventueller Begleiterkrankungen. Initial ist ein konservativer Therapieversuch empfohlen. Die symptomatische Schmerztherapie steht dabei im Vordergrund. Abhängig von den patientenspezifischen Risikofaktoren sind nicht-steroidale antiinflammatorische Medikamente über einen begrenzten Zeitraum Mittel der Wahl. Opioide sollten aufgrund des limitierten Effekts bei Gelenksschmerzen und ungünstigem Nebenwirkungsprofil, sowie erhöhtem Suchtpotential, nur in Ausnahmefällen verschrieben werden (5). Bei Schmerzexazerbation kann eine intraartikuläre Kortisoninfiltration unter Beachtung der Kontraindikationen eine deutliche, wenngleich häufig leider zeitlich begrenzte, Verbesserung der Schmerzsymptomatik und Schulterfunktion herbeiführen (6). Alternativ können intraartikuläre Infiltrationen mit Hyaluronsäure durchgeführt werden (7). Die klinische Wertigkeit von Hyaluronsäureinfiltrationen gegenüber Kortisoninfiltrationen muss noch in weiteren Vergleichsstudien näher untersucht werden (8). Weitere Forschungsschwerpunkte der intraartikulären Infiltrationstherapie sind derzeit Platelet-Rich Plasma- (PRP) und Zell-Therapien. Aktuell kann bei nicht ausreichender Datenlage jedoch noch keine generelle Therapieempfehlung gegeben werden (9). Wichtig ist eine Aufklärung über das Risiko einer iatrogenen Gelenksinfektion bei Gelenkinfiltrationen, wobei es sich um eine sehr seltene aber schwerwiegende Komplikation handelt. Um das Risiko eines periprothetischen Gelenksinfektes zu vermindern ist zudem von einer Gelenkinfiltration drei Monate vor einer geplanten Endoprothesenimplantation abzuraten (10).
Die Physiotherapie ist die zweite feste Säule der konservativen Therapie. Das Ziel ist die bestmögliche Erhaltung der Schulterbeweglichkeit und Kraft sowie die Schmerzreduktion. Im Fokus steht die Kräftigung der Humeruskopf-zentrierenden Rotatorenmanschette, sowie ausgleichende Entspannungsübungen zur Entlastung der periskapulären Muskelgruppen (11). Aktive Bewegung im Alltag und Sport mit wenig Belastung für die Schultern sind empfehlenswert, während Sportarten mit hoher schulterspezifischer Belastung gemieden werden sollten (3).
Operative Therapie:
Ist die konservative Therapie ausgeschöpft kann durch die Implantation einer Schulterendoprothese eine zuverlässige Verbesserung der Beschwerden erreicht werden. Die Indikationen zur operativen Versorgung besteht bei therapieresistenten Schmerzen oder unzureichend kompensierbaren Einschränkungen des Bewegungsausmasses sowie zunehmendem Leidensdruck der Patienten. Eine endoprothetische Versorgung kann als anatomische (Total)endoprothese (aTSA) unter Erhalt der ursprünglichen Anatomie oder als inverse Totalendoprothese (rTSA) zur Stabilisierung des Drehzentrums erfolgen (Abb. 4) (12).
Wichtige Strukturen, die zur Zentrierung des Humeruskopfes beitragen sind knöchern die Schultergelenkspfanne sowie weichteilig die Muskeln und Sehnen der Rotatorenmanschette. Exzentrische Omarthrosen aufgrund einer schwerwiegenden Pfannendeformität und statischer Dezentrierung des Oberamkopfes oder aufgrund einer Rotatorenmanschetteninsuffizienz mit instabilem Gelenksdrehzentrum sprechen für die Implantation einer inversen Schulterendoprothese. Der Anteil der implantierten inversen Endoprothesen ist in den letzten Jahren aufgrund der vielfältigen Indikationserweiterungen und nicht zuletzt aufgrund der sehr guten und verlässlich erzielbaren Ergebnisse kontinuierlich gestiegen. Während die inverse Endoprothese durch das stabilere Drehzentrum überzeugt, ist bei der anatomischen Endoprothese das durchschnittlich zu erwartende postoperative Bewegungsausmass grösser. Bei Verlust der Stabilität des Drehzentrums im Verlauf nach Implantation einer anatomischen Schultertotalendoprothese aufgrund einer sekundären Rotatorenmanschetteninsuffizienz oder eines zunehmenden exzentrischen Pfannenabriebes ist der Wechsel auf eine inverse Prothese möglich (13).
Generell, kann unabhängig von der Art der gewählten Schulterendoprothese bei Patientinnen und Patienten, die unter einer der verschiedenen Formen der Omarthrose leiden, eine zuverlässige Verbesserung der Schmerzen und des Bewegungsumfanges erreicht werden und über einen langen Zeitraum die Lebensqualität deutlich verbessert werden (Abb. 5).
Präoperative Planungssoftware wird genutzt um die Platzierung und Kombination der Prothesenkomponenten zu simulieren und so intra- und postoperative Komplikationen aufgrund von Fehlimplantation und mechanischer Konflikte zu vermeiden.[14] In eigenen Arbeiten konnten wir zudem auf die Wichtigkeit der Miteinbeziehung der Patienten-individuellen Körperhaltung auf die präoperative Planung von Schulterendoprothesen zur Verbesserung des Bewegungsausmasses hinweisen (15). Eine angepasste Auswahl von Implantatkomponenten scheint in der Lage zu sein, die negativen Auswirkungen von häufig vorkommender kyphotischer Fehlhaltung auf das erzielbare Bewegungsausmass abzuschwächen (Abb. 6) (16).
Postoperativ erfolgt je nach Knochenqualität, Beschaffenheit der Sehnen und Art der Endoprothese typischerweise eine Ruhigstellung für 1-6 Wochen sowie eine schmerz- und funktionsadaptierte physiotherapeutische Beübung. Nach der Schulterendoprothesenimplantation werden die Patienten in regelmässigen Zeitabständen im behandelnden Zentrum nachuntersucht um mögliche Verschleisserscheinungen, Lockerung und andere auftretende Probleme frühzeitig zu erkennen. Bei Verdacht auf einen periprothetischen Infekt, Fraktur oder generellen Funktionsausfall sowie Schmerzzunahme sollte eine Überweisung an den Operateur erfolgen.
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Prof. Dr. med. univ. Philipp Moroder
Schulter- und Ellenbogenchirurgie,
Schulthess Klinik, Zürich
Lengghalde 2
8008 Zürich
moroder.info@kws.ch
Prof. Moroder ist in der Entwicklung neuer Schulterendoprothesensysteme tätig (Arthrex Inc. und Medacta Corporate).
◆ Schulterschmerzen und Funktionsverlust im Alter sind häufig auf eine primäre oder sekundäre Omarthrose zurückzuführen.
◆ Initial ist ein nicht-operativer Therapieversuch empfohlen mit Physiotherapie, zeitlich limitierter Einnahme von entzündungshemmender Medikation, und Gelenksinfiltration.
◆ Ist die konservative Therapie ausgeschöpft kann durch die Implantation einer Schulterendoprothese eine zuverlässige Verbesserung der Beschwerden erreicht werden.
◆ Eine Abstimmung der Endoprothesenkomponenten auf die individuell vorliegende Art der Omarthrose, Schulteranatomie und Körperhaltung trägt zur Optimierung der klinischen Ergebnisse bei.
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