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Kryoglobulinämie und erhöhte Kreatinkinase

Am 6. Januar fand ein Online-Workshop zu rheumatologischen Themen unter der Leitung von Prof. Dr. med. Oliver Distler, Klinikdirektor der Klinik für Rheumatologie am USZ, statt. Die Themen waren Kryoglobulinämie-Vaskulitis, MR-Neurographie, Abklärung von Creatinkinase-Erhöhungen, «Reaktive» Arthritis und Fasciitis plantaris. Dieser Bericht fasst die Referate über die Kryoglobulinämie und die Differentialdiagnose von Creatinkinase-Erhöhungen zusammen.

Kryoglobulinämie-Vaskulitis

Kryoglobuline sind Immunkomplexe, Verbindungen aus (Auto)-Antikörpern und Antigenen. Die Kryoglobulinämie ist eine Verbindung von Kryoglobulin und Antigen, z.B. HCV-Proteine. Kryoglobuline sind Antikörper, die bei Kälte ausfallen und In-vivo-Immunkomplexe bilden. Bei der rheumatoiden Arthritis sind es Rheumafaktoren und andere Antikörper. Diese Komplexe lagern sich an den Wänden kleiner Gefässe ab und führen zur Entzündung, im Gegensatz zu keinen oder kaum nachweisbaren Immunkomplexen, ANCA-assoziierten Vaskulitiden (sog. Pauci-immun-Vaskulitiden). Davon müssen die Kälteagglutinine unterschieden werden. Sie bestehen v.a. aus IgM (Auto-)-Antikörpern, die Erythrozyten binden (agglutinieren) und zur Hämolyse (bei 15-18 °C) führen (Mykoplasmen, EBV, HIV, B-NHL). Nach dieser Einführung ins Thema Kryoglobulinämie-Vaskulitis übergab Prof. Distler das Wort dem Referenten, Dr. med. Mike Becker, Oberarzt an der Klinik für Rheumatologie des USZ.

Die kryoglobulinämische Vaskulitis gehört zu den Vaskulitiden kleiner Gefässe, erklärte Dr. med. Mike Becker, Oberarzt Klinik für Rheumatologie USZ. Der Referent unterschied 3 Typen von Kryoglobulinen. Typ I: monoklonales Immunglobulin, tritt bei B-Zell-lymphoproliferativen Krankheiten auf; Typ II: monoklonales Ig + polyklonales Ig und Typ III: polyklonales Ig. «Die gemischten Kryoglobulinämien vom Typ II und Typ III treten bei chronischen Infekten – vor allem Hepatitis-C-Virus, bei B-Zell-lymphoproliferativen und Autoimmunkrankheiten – und als «essentielle» Kryoglobulinämien auf», ergänzte Dr. Becker.

Fallbeispiel: 51-jähriger Patient, wegen V.a. Kollagenose nach Ischämie Dig. III re. zugewiesen. ANA pos., RF neg.
2019 Diagnose einer demyelinisiernden PNP/c. 01/2020 Diagnose kryoglobulinämische Vaskulitis Typ II nach Brouet (IgM Kappa), keine Hepatitis, Quantiferon neg., Lues neg. Immunfixation neg., Patient möchte keine Therapie.
05/2020 Zuweisung Neurologie wg. Verschlechterung PNP (u.a. Grosszehenerhebung M1 li.) Therapie Rituximab – zwischenzeitlich krit. Ischämie re. Fuss → PTA

Fallbeispiel: 48-jähriger Patient, Hepatitis C (1b) ED12/2018 bei St.n. Polytrauma als Kind mit Transfusion (Mitbeurteilung aus Gastroenterologie).
Symmetrische, axonale PNP seit 2015, 4/2019 progredient; Gelenkschmerzen und Morgensteifigkeit, bei Erstvorstellung abgeblasste Purpura an den Beinen. Zunächst Therapie mit Maviret (Glecaprevir/Pibrentasvir) 8 Wochen, dann zeigt sich laborchemisch eine Remission.

Therapie der Kryoglobulinämie

Therapiestrategie bei gemischten kryoglobulinämischen
Vaskulitiden:

  • Mild bis moderat: Arthralgien, Purpura, Polyneuropathie
    HCV neg.: Kortikosteroide? Azathioprin? Rituximab?
    HCV pos.: Antivirale Therapie
  • Schwer: Nierenbeteiligung, Mononeuritis multiplex, Hautnekrosen
    HCV neg.: Rituximab, Kortikosteroide, Ilomedin®
    HCV pos.: Antivirale Therapie
  • Katastrophal: Rapid-progressive Glomerulonephritis, ZNS-
    gastrointestinale, Herz- oder Lungenbeteiligung
    HCV neg.: Rituximab, Plasmaaustausch vs. Kortikosteroide
    HCV pos.: Antivirale Therapie

Optionen für die Zukunft sind: Belimumab, Ibrutinib, Daratumumab/ Bortezomib/ Lenalidomid.

Erhöhte Kreatininkinase (CK): Abklärungen

Welches sind die ersten Überlegungen bei der Feststellung einer erhöhten Kreatinkinase? Die Referentin, Frau Dr. med. Katja Göhner, Oberärztin an der Klinik für Rheumatologie des USZ, empfahl ihrem Publikum, bei betroffenen PatientInnen wie folgt nachzufragen: Muskuläre Anstrengungen am Vortag? (Arbeit auf Baustelle? Marathonlauf? Gartenarbeit?); Grippeimpfung intramuskulär vorgestern? Drogen? Klinische Abklärung mittels ENMG oder Operation letzte Woche? Die Kreatinkinase kann elektrophoretisch in drei Isoenzyme aufgeteilt werden, CK-MM, CK-MB und CK-BB. Häufig begleitend mit CK sind AST, ALT und LDH. CK-MB ist ein Marker für Myokardschaden, allerdings sind die kardialen Troponine spezifischer und sensitiver. Eine weitere Ursache für erhöhte Kreatinkinase ist die Makro-CK, eine Komplexbildung mit Immunglobulin. Man kann sie elektrophoretisch aufgrund des höheren Molekulargewichts unterscheiden.

Erhöhte Kreatinkinase: Differentialdiagnose Teil 1

1. Anstrengende körperliche Aktivität v.a. exzentrisch
2. Trauma (EMG, i.m. Injektionen), Operationen, epileptischer Anfall
3. Medikamente
4. Toxine (Alkohol, Heroin, Kokain)
5. Endokrinoloisch (Hypothyreose, Hypoparathyreoidismus,
Akromegalie)
6. Virusinfektionen
7. Metabolische Störungen (Hypokaliämie, Hyponatriämie)
8. Geschlecht, Herkunft, idiopathisch
9. Obstruktive Schlafapnoe
10. Chronische Kardiopathie
11. Makro-CK
12. Malignes Hyperthermiesyndrom

Medikamente, die mit CK-Erhöhung einhergehen

Statine, Fibrate, Colchicin, Anti-Psychotika (eingeschlossen Malignes Neuroleptika-Syndrom), Zidovudine, Beta-Blocker, Isoretinoin, Antimalaria, Penicillamin, u.a.
Anti-HMGCR-assoziierte immunmediierte Myopathie
Therapie: Prednison mit jeweils deutlicher Verbesserung. MTX/AZA nicht vertragen, Privigen, RTX abgelehnt wegen Sorge vor
Nebenwirkungen.

Statin-assoziierte immunvermittelte nekrotisierende Myopathie (IMNM)

Prävalenz 2-3/100’000, proximale Muskelschwäche +/- Schmerzen und stark eröhte CK (zumeist über 5000U/l). Beschwerden und CK bleiben nach Sistieren des Statins. Meist kein zusätzlicher Organbefall. Mittlere Dauer der Statinexposition betrug in einer Fallkontrollstudie 38 Monate. HMG-CoA-Reduktase-Autoantikörper sind in der Regel positiv.
Histopathologische Muskelbiopsie: prominente Muskelnekrose und Zeichen der Regeneration mit sehr wenig Entzündungszellen/Infiltraten. Aufregulation der MHCI-Expression.
Therapie: Steroide, MTX, AZA oder MMF, in schweren Fällen IVIG oder RTX. Eher schlechtes Ansprechen.

Erhöhte Kreatinkinase: Differentialdiagnose Teil 2

Entzündliche Myopathien

  • PM, DM, IMHM, juvenile Myositis
    Begleitmyositis
    bei Sjögren-Syndrom, Lupus, SS, RA
    bei Sarkoidose/M. Behçet/Vaskulitiden
  • Dystrophinopathien
    Duchenne, Becker, Fazio-scapulo-humeral
    Limb-Girdle, Myotone Dystrophie
  • Metabolische Myopathien
    Enzymmangel im KH-Lipid-Purin-Metabolismus
  • Motoneuronenerkrankungen
    Amyotrophe Lateralsklerose, spinale Muskelatrophie

Polymyositis/Dermatomyositis. Abklärung nach Anamnese und Klinik: Untersuchung Integument, Kapillarmikroskopie, erweiterte Laboranalyse mit Antikörperprofil, MRI Myositis Protokoll, ENMG, Muskelbiopsie. Bei der Polymyositis ist die Kreatinkinase i.d.R deutlich erhöht. Die Höhe variiert jedoch beträchtlich. Bei der Dermatomyositis ist eine amyopathische DM möglich oder DM sine Myositis Einschlusskörperchenmyositis: oft erhöhte CK, aber milde, nicht über 1000U/l.
Klassifikationskriterien für adulte und juvenile, idiopathische, inflammatorische Myopathien und Hauptsubgruppen (www.imm.ki.se/biostatistics/calculators/iim).

Fallbeispiel: 68-jährige Patientin mit Adipositas, Diabetes mellitus Typ 2. HbA1c 8.8%, hohe Insulindosen, Osteoporose, Atorvastatin. Multilokuläre Muskelschmerzen, Probleme beim Treppensteigen und Greifen/Halten von Gegenständen (Mutilation der Hände bei Nabelschnurvorfall).

Labor: CK 800U/l, Myoglobin 260µg/l, Troponin T 159mg/l. ANA und Differenzierung, Myositis Screen negativ.
Bisherige Therapie: Prednison 10-20mg – Besserung subjektiv
Ganzkörper-MRI: Ödeme M. vastus medialis links, keine Atrophien.
CT Hals/Thorax/Abdomen unauffällig, keine Hinweise auf Neoplasien.
MRI Herz: keine Hinweise auf Myokarditis, keine Narbe oder Fibrose des LV-Myokards.
Adenosin-Kardio-MRI 04/2020 (extern): keine Hinweise auf Myokarditis, keine Ischämie.
Kapillarmikroskopie 07/20: unauffällig. Antikörper CN-1A-AK 5.4 (<1) deutlich erhöht.
Biopsie M. vastus medialis links 07/20: CD-8 Infiltration, MHC-I Aufregulierung, deutliche mitochondriale Pathologie, pTOP43 und p62 positiv.

Einschlusskörperchenmyositis (IBM)

Charakteristische Klinik: Langsam progrediente zumeist schmerzlose Schwäche besonders der Knieextensoren und Fingerflexoren.
Labor: milde CK-Erhöhung in ca. 80%. Anti-CN-1A (90-95% spezifisch, 40-70% sensitiv)
Muskelbiopsie: Endomysiale lymphozytäre Infiltrationen (CD 8 T-Zellen), mitochondriale Abnormalitäten, Proteinaggregate, Rinmed Vacuoles.
MRI: z.B. Ödeme im Bereich Knieextensoren
Therapieoptionen: keine evidenzbasierte wirksame Therapie. Steroide verbessern allein die CK, MTX und IVIG (insbesondere bei Schluckproblemen).

Fazio-Scapulohumerale Dystrophie

(kommerzieller Gentest – wie in 95% der Fälle – war positiv)
Dritthäufigste Muskeldystrophie ca. 1:20’000, autosomal dominant vererbt, 30% Spontanmutationen.
Muskeldystrophien: Defekte/Fehlen bestimmter Muskelproteine. Beginn häufig um das 20. Lebensjahr, langsam progredient. Bis zu 50% entzündliche Infiltrate in der Biopsie.

Quelle: Online-Rheumaworkshop USZ, 06.01.2022

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

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Behandlung der Harnwegsinfekte heute

Am 10.-11. Februar fand am Universitätsspital Zürich der 9. Internationale Kongress für Gynäkologie, organisiert durch die Klinik für Gynäkologie unter der Leitung von Prof. Dr. med. Gabriel Schär, statt. Nationale und internationale Experten präsentierten in 4 Symposien aktuelle Daten in den Gebieten Allgemeine Gynäkologie, Gynäkologische Onkologie, Senologie und Urogynäkologie. Im Folgenden wird über ein Referat aus der Urogynäkologie berichtet.

PD Dr. med. Daniele Perucchini

Bei Praxisbeginn habe er wenig von Harnwegsinfektionen verstanden, doch damals war punkto Therapie des Harnwegsinfekts alles klar:
«Antibiotika, was sonst!», berichtete PD Dr. med. Daniele Perucchini, Zürich, eingangs seines Referates. Damals war alles noch in Ordnung. Normaler Urin war steril. Man konnte damit im Militär sogar Wunden reinigen. Heute sind wir wegen der Entwicklung von Antibiotikaresistenzen viel kritischer, was die Behandlungen mit Antibiotika anbelangt. Ein wesentlicher Grund ist die Entwicklung von Antibiotikaresistenzen. 2015 warnte der Ökonom Jim O’Neill, der im Auftrag der britischen Regierung einen Bericht erstellte, dass bis 2050 jährlich mit 10 Millionen Todesopfern zu rechnen ist, also mehr Personen, als derzeit an den Folgen von Krebs sterben.

Am 14. September 2021 beschloss das eidgenössische Parlament, aufgrund einer Motion von Maya Graf, den Kampf gegen Antibiotikaresistenzen zu verstärken. Mittlerweile hatte sich auch ein Paradigmenwechsel ereignet: Urin ist nicht steril. In der gesunden Blase einer asymptomatischen Frau finden sich (fast) immer Bakterien («Kernmikrobiom»). Es gibt «gute» Bakterien, die wahrscheinlich «schlechte» Bakterien unter Kontrolle halten. Es stellen sich daher folgende Fragen: Welche Bakterien sind «Feinde» und welche «Freunde»? Ist es sinnvoll, «krankmachende» Bakterien zu bekämpfen und gleichzeitig auch «gute» Bakterien zu vernichten oder sollen «freundliche» Bakterien vermehrt werden?

Der Referent zeigte eine Studie an Patientinnen mit Restharn, die eine Blasenentzündung hatten. Die Inokulation mit E. coli 83972 schützt vor Harnwegsinfekten durch uropathogene E. coli. Umgekehrt kann eine intraurethrale Inokulation von Gardnerella-Bakterien einen Harnwegsinfekt mit E. coli triggern, wie eine Studie an Mäusen gezeigt hat. Die Kritik gegen Antibiotika fusst also auf 3 Prinzipien: 1. Antibiotikaresistenzen, 2. Paradigmenwechsel Mikrobiom, 3. Antibiotika machen «Kollateralschäden».

Was ist ein Harnwegsinfekt?

Symptome bei jungen Frauen sind Dysurie, Algurie, Pollaki­s­urie, evtl. Makrohämaturie. Mit zunehmendem Alter ändern sich die Symptome. Postmenopausal sind es Brennen nach Miktion, Nykturie, Drangbeschwerden, Inkontinenz (Relatives Risiko ca. 6), Unwohlsein, Unterbauch-/Rückenschmerzen, Frösteln und Nausea. Fakt ist: es gibt keinen Zusammenhang zwischen Symptomausprägung und Bakteriurie. Das ist wichtig zu wissen, so der Referent. Negative Urinkulturen gibt es auch bei symptomatischen Patientinnen, Bakterienwachstum auch bei asymptomatischen Patientinnen («asymptomatische Bakteriurie»). Bei Patientinnen mit rezidivierenden Harnwegsinfekten kann eine persistierende, asymptomatische Bakteriurie vor Rezidiven schützen, wenn keine Antibiotika gegeben werden, wie in einer wegweisenden Studie an 673 Frauen mit asymptomatischer Bakteriurie gezeigt wurde. Nach einem Jahr hatten 47% der Patientinnen, die mit Antibiotika behandelt wurden, einen symptomatischen Harnwegsinfekt und nur 13 % der Patienteninnen ohne Behandlung. Die asymptomatische Bakteriurie sollte nicht gesucht werden und auch nicht behandelt werden, hielt der Referent fest.

Häufigkeit der Harnwegsinfektionen

50% aller Frauen haben einen Harnwegsinfekt im Leben, 20 % davon haben einen weiteren Harnwegsinfekt, 80 % davon haben immer wieder Harnwegsinfekte, das sind 2.4 % aller Frauen. Eine spontane Heilung tritt in 25-50 % ein.

Unterer vs. oberer Harnwegsinfekt, unkomplizierter Harnwegsinfekt: Mehr als 97 % der Infektionen bleiben auf die unteren Harnwege beschränkt. Die Symptome sind akut auftretend, Dysurie, Algurie, Pollakisurie, Schmerzen im Unterleib. Für die Behandlung einer unkomplizierten unteren Harnwegsinfektion sind Antibiotika nicht zwingend notwendig.

Die Symptome beim oberen Harnwegsinfekt sind (klopf-)dolente Nierenlogen, stark reduzierter Allgemeinzustand, Fieber, Schüttelfrost, Kreislaufprobleme. Antibiotika (evtl. intravenös und teilweise Hospitalisation) sind indiziert. In weniger als 3 % der Fälle tritt eine Pyelonephritis auf.

Pathophysiologie von Harnwegsinfekten

Man muss unterscheiden zwischen Prä- und Postmenopause. Die Scheide vor der Menopause weist eine geringe Biodiversität auf, Sie wird besiedelt durch Laktobazillen, die die Vagina ansäuern und antibakteriell wirkendes H2O2 und Bacteriocine (toxische Peptide/Proteine) produzieren. Laktobazillen heften sich and die Vaginalwände und schützen vor Invasion.
Die Scheide nach der Menopause zeigt eine Zunahme der Biodiversität. Laktobazillen fehlen, wodurch die Scheide basisch wird (pH7). Dies begünstigt Blaseninfekte. Es existiert kein Schutzschild an den Vaginalwänden.

Noch immer werden Antibiotika für eine unkomplizierte Harnwegsinfektion verschrieben – warum?
Viele Frauen glauben, ohne Antibiotika gehe es nicht (dies sei gefährlich), es herrscht Angst vor einer Nierenbeckenentzündung.

Therapieoptionen bei Harnwegsinfekten

  • Komplizierte Infekte: Antibiotika
  • Unkomplizierte Infekte: NSAR (z.B. Ibuprofen), D-Mannose, Bärentraubenblätter, Senföle, pflanzliche Dreierkombination.
  • Prophylaxe: Verhaltensmassnahmen, D-Mannose, Cranberry/Preiselbeersaft? Senföle, Östrogene (vaginal), Immunisierung.

Die deutsche Leitlinie HWI 2017 empfiehlt: Die Diagnose einer Harnwegsinfektion und die Indikation zu einer Antibiotikatherapie sollten kritisch gestellt werden, um unnötige Therapien zu vermeiden und Resistenzentwicklungen zu reduzieren (Empfehlungsgrad B).
Sie erlässt folgendes Statement: Bei der Therapie der unkomplizierten Zystitis geht es im Wesentlichen darum, die klinischen Symptome rascher zum Abklingen zu bringen (Evidenzgrad V).

Sie empfiehlt bei der akuten unkomplizierten Zystitis eine antibiotische Therapie. Bei Patientinnen mit leichten/mittelgradigen Beschwerden kann die alleinige symptomatische Therapie als Alternative zur antibiotischen Behandlung erwogen werden. Eine partizipative Entscheidungsfindung mit den Patientinnen ist notwendig (Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad Ib).

Antibiotika-sparende Therapie: SSI-Leitlinie

Untere Harnwegsinfektionen: Bis zur Hälfte der Harnwegsinfektionen heilen spontan ab. Antibiotika beschleunigen den Heilungsprozess um 1-2 Tage. Eine unbehandelte Zystitis scheint das Risiko einer Progression zur Pyelonephritis nicht signifikant zu erhöhen.
Für ausgewählte Patientinnen können zuerst Antibiotika-sparende Ansätze versucht werden: Keine Vorgeschichte einer Pyelonephritis, Symptomdauer ≤5 Tage.

37% der Frauen mit unkompliziertem Harnwegsinfekt waren in einer Arbeit vom Jahre 2013 bereit, initial auf ein Antibiotikum zu verzichten. Es existiert ein hoher Bedarf an therapeutischen Alternativen.

  • Belidorn 2014: Alleinige Therapie mit NSAR: Eine Pilotstudie mit Ciprofloxacin (3 Tage) vs. Ibuprofen (3×400 mg ergab die folgenden Resultate: 65 % der Ibuprofen-Gruppe hatte eine Heilung ohne Antibiotika, 33 % mit Antibiotika innert einer Woche. Am Tag 4 Ibuprofen mit weniger Beschwerden, keine Pyelonephritis.
  • 2015 Gàgyor: Ibuprofen 3x400mg vs. Fosfomycin. Ibuprofen: 67% ohne Antibiotika, aber mehr und länger Beschwerden. Symptomfrei nach einer Woche: Ibuprofen 70% vs. Fosfomycin 82%. Weniger Nebenwirkungen mit Nausea oder Diarrhoe, aber 1x gastrointestinale Blutung. Pyelonephritis in 5 Fällen (2%) vs. 0.4% mit Fosfomycin. Eine Nachbefragung nach 6 Monaten ergab: Verzicht auf Antibiotika hatte keinen negativen Einfluss auf HWI-Rezidivrate (5.8% Ibuprofen vs. 11.1% AB).
  • 2017 Kronenberg: Diclofenac 2×75 mg vs. Norflaxin 2×400 mg; Diclofenac: 38% ohne Antibiotika, aber mehr und länger Beschwerden. Beschwerdefreiheit, Median: 2 Tage Norflaxin vs.
    4 Tage Diclofenac. Pyelonephritis in 6 Fällen (5 %) mit Diclofenac vs. 0 Fälle mit Norfloxacin.
  • 2018 Vik: Ibuprofen (3×600 mg) vs. Pivmecillinam. Ibuprofen: 53% ohne Antibiotika, aber mehr und länger Beschwerden.
    Pyelonephritis in 7 Fällen (4 % vs. 0 mit Antibiotikum).

Diskussion: Antibiotische Therapie ist die beste Behandlung, wir können Behandlung mit Ibuprofen allein nicht empfehlen.
Eine Metaanalyse über 5 Studien ergab, dass bei erwachsenen Frauen mit Harnwegsinfektionen Antibiotika nachweislich wirksamer sind als NSAR, was das Abklingen der Symptome und Komplikationen betrifft.

D-Mannose: E.-Coli-Bakterien suchen Kontakt zu zuckerhaltigen Andockstellen am Urothel. D-Mannose gaukelt den Bakterien Andockstellen vor, was zur Ausscheidung der Bakterien mit dem Urin führt. Die Leitlinie der DGU, AWMF von 2017 empfiehlt bei häufig rezidivierender Zystitis der Frau D-Mannose. Alternativ können verschiedene Phytopharmaka (z.B. Präparate aus Bärentraubenblättern (max. 1 Monat) Kapuzinerkressekraut, Meerrettichwurzel erwogen werden (Empfehlungsgrad C, Evidenzgrad Ib). In einer Studie zur Prophylaxe bei rezidivierendem Harnwegsinfekt wurde D-Mannose mit Nitrofurantoin und mit keiner Therapie verglichen. 80 % der Patientinnen unter D-Mannose oder unter Nitrofurantoin hatten keinen Harnwegsinfekt vs. 40 % der Patientinnen ohne Therapie. Die wesentlichen Resultate von 8 systematischen Reviews und 3 Studien in einer Metaanalyse zu D-Mannose ergaben, dass D-Manose protektiv für wieder­kehrende Harnwegsinfektionen gegenüber Placebo ist, mit einer ähnlichen Wirksamkeit wie präventive Antibiotika. D-Mannose scheint gut verträglich mit minimalen ungünstigen Nebenwirkungen zu sein.

Therapiestrategien

Verzögerter Antibiotikabeginn mit der Absicht, den Antibiotikaverbrauch zu minimieren oder reduzieren:
1. Antibiotikaverschreibung in Reserve («Standby Treatment»).
2. Verzögerte empirische Antibiotikaverschreibung
(«Delayed Prescription»)

Ganz auf Antibiotika kann nicht immer verzichtet werden. Die Patientin ist in den Therapieplan miteinzubeziehen (Partizipative Entscheidungsfindung).
Der Referent erwähnt ferner, dass Patientinnen mit Harnwegssymptomen einen negativen Uricult aufweisen können.

Alternative Phytotherapien: Die Therapieoptionen bei komplizierten Harnwegsinfekten (Antibiotika), bei unkomplizierten Infekten (Antibiotika, NSAR, D-Mannose, Bärentraubenblätter, Senföle, pflanzliche Dreierkombination) und zur Prophylaxe (Verhaltensmassnahmen, D-Mannose, Cranberry/Preiselbeersaft (?), Senföle, Östrogene vaginal, Immunisierung) wurden bereits erwähnt.

Bärentraubenblätter: In der REGATTA-Studie wurde untersucht, ob die Erstbehandlung mit Bärentraubenblättern eine sichere und wirksame alternative Behandlungsstrategie für Frauen mit Harnwegsinfektionen darstellt und ob die derzeitige Behandlungsstrategie in der Allgemeinpraxis geändert werden könnte, indem sie eine verzögerte Verschreibung von Antibiotika und eine Verringerung des Antibiotikaeinsatzes in der Primärversorgung fördert. Die Studie zeigte, dass bei Frauen mit unkomplizierten Harnwegsinfektionen die Erstbehandlung mit Bärentraubenblättern zu einem geringeren Antibiotikaverbrauch führt, aber zu einer höheren Symptombelastung und mehr Sicherheitsbedenken als mit Fosfomycin.

Senföle: Die Therapie mit dem pflanzlichen Arzneimittel Angocin® in den Indikationen akute Sinusitis, akute Bronchitis und akute Harnwegsinfektion ist hinsichtlich ihrer Wirksamkeit vergleichbar mit der Standardantibiotika-Behandlung. Die Anwendung von unterstützenden Massnahmen und die Verabreichung von Begleitmedikamenten waren in der mit dem pflanzlichen Arzneimittel behandelten Gruppe weniger ausgeprägt. Bei den oben genannten Indikationen zeigte die mit dem pflanzlichen Arzneimittel behandelte Gruppe ein deutlich vorteilhafteres Sicherheitsprofil als die mit Standardantibiotika behandelte Gruppe.

Pflanzliche Dreierkombination: Eine weitere Therapieoption ist das Gemisch aus mehreren Pflanzeninhaltsstoffen (Kombination aus Rosmarinblättern, Tausengüldenkraut und Liebstöckel­wurzel), ein traditionelles Arzneimittel, das in der Schweiz seit 2021 auf dem Markt ist. Es wirkt antiphlogistisch, analgetisch, antinozizeptiv und spasmolytisch. Eine multizentrische Studie mit 659 Patientinnen ergab, dass 83,5 % Patientinnen in der Canephron-Gruppe und 89,8 %
Patienten in der Fosfomycin-Gruppe keine zusätzlichen Antibiotika benötigten. Bei einer Nichtunterlegenheitsspanne von 15% war Canephron der Fosfomycingruppe bei der Behandlung von Harnwegsinfektionen nicht unterlegen. Die Raten unerwünschter Ereignisse waren bei beiden Gruppen ähnlich, mit höheren Raten an gastrointestinalen Störungen in der Fosfomycin-Gruppe und Pyelonephritis in der Canephron-Gruppe.

Canephron® kann dazu beitragen, die ambulante Verordnung von Antibiotika bei unkompliziertem Harnwegsinfekt zu reduzieren. Ein Vergleich der Symptombewertung mit dem Acute Cystitis Symptom Score (ACSS) ergab eine vergleichbare Linderung der typischen Symptome einer unkomplizierten Harnwegsinfektion beim Vergleich von Canephron mit Monouril.

Intravesikale Instillationen: Intravesikale Instillationen mit Hya­luronsäure und Chondroitinsulfat bauen die Glykosaminglykan (GAG) Schicht der Blase auf und können als prophalyktische Behandlung der rezidivierenden Harnwegsinfektion eingesetzt werden. Hyaluronsäure schützt die Blasenschleimhaut und Chondroitinsulfat bindet sich an das Urothel und stellt so die Undurchlässigleit wieder her. Die Behandlung mit ialuril®Prefill wurde im SGGG-Expertenbrief «Akute und rezidivierende Harnwegsinfekte» mit dem Evidenzlevel Ia ausgezeichnet. Die Intravesikalen Instilla­tionen mit ialuril®Prefill erfolgen wie folgt: Während des ersten Monats eine Instillation pro Woche, während des zweiten Monats eine Instillation alle zwei Wochen. Ab dem dritten Monat eine Instillation pro Monat bis zur dauerhaften Beschwerdefreiheit. Eine Metaanalyse von 8 kontrollierten klinischen Studien hat ergeben, dass ialuril®Prefill die Anzahl Harnwegsinfektionen um durchschnittlich 2.56 /Jahr reduziert. In einer weiteren Studie konnte gezeigt werden, dass unter iauril® signifikant weniger Patientinnen Harnwegsinfektionen aufwiesen als unter Fosfomycin (p < 0.01).

Prävention: Verhalten

Präventive Massnahmen sind ausreichende Flüssigkeitszufuhr, postkoitale Miktion innerhalb einer Stude, Vermeiden von Spermiziden (Kondome) zur Antikonzeption, korrekte Analtoilette, keine Desinfektionsmittel und intravaginale Spülungen, Vermeiden von Unterkühlung (kalte Füsse etc.).

Das orale Immunstimulans OM-89 (Uro-Vaxom®) enthält abgetötete fraktionierte Bakterienextrakte aus 18 verschiedenen uropathogenen Stämmen des Darmbakteriums E. coli, das für über 75 % aller Harnwegsinfekte verantwortlich ist. Eine Metaanalyse über 5 doppelblinde plazebokontrollierte Studien ergab, dass OM-89 (Uro-Vaxom) unter den Bedingungen der täglichen Praxis wirksam war.

Fazit

  • Aufgrund zunehmender Antibiotikaresistenz gewinnen antibiotikafreie Therapien an Bedeutung.
  • Intravasale Instillationen, Hyalronsäure und Chondroitinsulfat bauen die Glykosaminglykan-Schicht der Blase auf und können als prophylaktische Behandlung der rezidivierenden Harnwegsinfekte eingesetzt werden.
  • Die Behandlung mit ialuril ®Prefil wurde im SGGG-Expertenbrief «Akute und rezidivierende Harnwegsinfekte» mit dem Evidenzlevel Ia ausgezeichnet.
  • Probiotika ergeben dagegen keinen Rückgang von Harnwegsinfekten, wie eine Cochrane Datenanalyse zeigte.

Quelle: 9. Internationaler Kongress Gynäkologie Update 2022, Universitätsspital Zürich, 10.-11. Februar 2022

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

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17. Cardio Update 2022

Auch dieses Jahr fand wieder ein ausgezeichnetes DGK CARDIO UPDATE in Mainz resp. Berlin statt. Die 2-tägige Veranstaltung wurde auch online übertragen. Wir versuchen wie letztes Jahr einige Highlights in dieser und in der folgenden Ausgabe
wiederzugeben.

Eines der diesjährigen HOT-TOPIC Themen war der kardialen Rehabilitation gewidmet. Referent war Prof. Dr. B. Schwaab aus der Curschmann Klinik in der Nähe von Lübeck. Die Grundlage des Vortrages findet man in den AWMF S3-Leitlinien «Kardiologische Rehabilitation 2020 Nr. 133-001» (www.dgpr.de; www.awmf.org). Zuerst wurde auf die wichtige Bedeutung des Lebensstils bei der koronaren Herzkrankheit (KHK) und beim Vorhofflimmern (VHFLi) eingegangen. Grundlage bildete die grosse Interheart und die Nurses Health Study. Die KHK Inzidenz kann dadurch um -83% RRR gesenkt werden. Die 4 Säulen – Lebensstil, Antikoagulation, Herzfrequenz und Rhythmuskontrolle – tragen neben der Optimierung der kardialen Risikofaktoren gemäss AHA zum Erfolg der VHFLi-Therapie bei. Durch regelmässige Bewegung, Gewichtsreduktion und praktisch keinen Alkohol kommt es zu einer signifikanten Senkung der Vorhofflimmerlast. Somit bedarf es einer multiprofessionellen Rehabilitation (Abb. 1).

Nach einer Metaanalyse von 22 randomisierten, kontrollierten Studien nach akutem MI kann mit einer trainingsbasierten, multidisziplinären kardiologischen Rehabilitation die Gesamt- und die kardiovaskuläre Mortalität wie auch der SCD signifikant gesenkt werden. Auch kommt es zu einer besseren Lebensqualität und einer besseren Belastbarkeit. Die körperliche Aktivität und eine Trainingstherapie sind in den aktuellen ESC Präventions-Guidelines eine I A Indikation. Eine gute und anhaltende Entspannung, welche den Stress vermindert, führt nach unzähligen Studien über 2 Jahren bei Patienten nach einem Myokardinfarkt zu einer sign. Abnahme von Morbidität und Mortalität. Auch diese Massnahme der Stressreduktion und Krankheitsverarbeitung ist eine IA Indikation. Der Nikotin Stopp ist die wirksamste Einzelmassnahme: Die Gesamtmortalität kann um 65% über 10 Jahre gesenkt werden. E-Zigaretten sind keine Alternative!

Eine kardiale Rehabilitation durch ein multiprofessionelles Team beinhaltet bei der KHK:

  • Ein rasches Erkennen und korrektes Behandeln von früh postoperativen Problemen
  • Eine Optimierung der präventiven Medikation
  • Eine körperliche Aktivität und Bewegungstherapie
  • Eine psychosoziale Unterstützung (Angst, Depression)
  • Eine Schulung im Umgang mit der Erkrankung (Adhärenz)
  • Ein Erlernen eines gesunden Lebensstils (Ernährung)
  • Eine berufliche und soziale Wiedereingliederung

So ist z.B. der heutige LDL-Zielwert in der Sekundärprävention von < 1,4mmol/l nach einer zur Publikation eingereichten Studie nach 12 Monaten Follow-up nur in 15% und ein LDL-Wert <1,8mmol/l nur in 40% vorhanden.

Durch eine gute kardiale Rehabilitation kann die Gesamtmortalität in vielen Studien nach einem ACS signifikant gesenkt werden. Ebenso nach einer ACBP-Operation und bei operierten Klappen­patienten. Auch die Rehospitalisationsrate wird gesenkt. Es besteht somit eine prognostische Indikation. Auch Diabetiker profitieren. Leider nehmen in DL nur 52,7% der Patienten gemäss Herzbericht 2020 an einer kardiologischen Rehabilitation teil. Faktoren, welche eine Reha verhindern, sind: Alter, Frauen, NSTEMI und Komorbiditäten. Auch chron. Herzinsuffizienz Patienten profitieren deutlich von einer kardialen Rehabilitation über 21-28 Tage. Es kommt zu einer signifikanten Steigerung der körperlichen Belastbarkeit und Verbesserung der Lebensqualität. Die Ziele sind eine Optimierung und Auf-Titration der HI-Medikation nach ESC Guidelines neben den gleichen oben erwähnten Punkten bei der KHK. Eine kardiale Rehabilitation kann je nach Patient, Komorbiditäten und Umfeld ambulant oder stationär durchgeführt werden. Ältere und Frailty Patienten erlangen eine deutlich bessere Belastbarkeit.
Das nachfolgende Slide (Abb. 2) gibt eine gute Zusammenfassung über den sehr guten Vortrag.

Im Beitrag von Prof. Dr. T. Lewalter aus München zum Thema Supraventrikuläre Rhythmusstörungen wurde zur Beendigung einer hämodynamisch stabilen supraventrikulären Tachykardie als erste Massnahme auf das korrekte modifizierte vagale Manöver (Im Sitzen 45 Grad kräftiges Pressen in 10 er Spritze mind. 15 Sekunden + anschliessend OK flach + Beine hoch) hingewiesen.

Als 2. Schritt dann i.v. Bolus Gabe von Adenosin. Eine supraventrikuläre Tachykardie in der SS kann bei hämodyn. Instabilität, fetaler Beeinträchtigung oder einem VHFLi bei Präexcitation ebenfalls mit Hilfe einer EKV behandelt werden. Cave Reflux! Bei stabiler SS-Patientin: modif. Vagusmanöver, gefolgt von Adenosin, dann einem B-1 selektiven Blocker. Eine Ablationstherapie ist möglich. Bei einer EKV eines Vorhofflimmerns soll nach einer Arbeit aus dem Circulation 2021 bei insgesamt 468 Patienten die antero-laterale Elektrodenlage signifikant besser sein als die antero-posteriore Lage zur Erlangung eines SR bei 1-4 Schockabgaben (54 vs 33%).

Bei einem «Elektrischen Sturm» sollte nach erfolgloser Anti­arrhythmikatherapie als nächster Schritt eine tiefe Sedation (Anästhesie mit Intubation) durchgeführt werden. Dadurch konnte der elektrische Sturm in 47% in weniger als 15 Minuten beendet werden. Die Non-Responder hatten ein sehr hohes Mortalitäts Risiko u. bedürfen einer speziellen Therapie. Bei typischem Vorhofflattern besteht ein hohes Risiko für ein späteres Vorhofflimmern (VHFLi) wenn man im Ruhe-EKG im SR in Abl. II oder in V1 bei neg. P eine P-Wellendauer von >120ms und bei der neg. Flatterwellenkomponente >100 ms misst. In diesem Falle kann eine Vorhofflatterablation und gleichzeitig eine Pulmonalvenenisolation ggf. durchgeführt werden. Bei Vorhofflattern besteht ein Risiko von ca. 60%, in den folgenden vier Jahren ein VHFLi nachzuweisen. Somit sollte auch eine OAK bei einem CHADS-VASc Score von ≥2 eingeleitet werden. In der Abbildung 3 sind die Risikofaktoren für ein VHFLi sehr schön zusammengefasst:

Ein regelmässiger «Standard-Drink», Alkoholaufnahme (median 3g/die), bewirkt über die Jahre ein erhöhtes Risiko von +16% für ein VHFli. Koffein ist hingegen kein Risikofaktor gemäss einer neuen grossen Metaanalyse mit 361 143 Patienten. Es besteht auch ein Beziehungsgeflecht von Mamma-Karzinom, Vorhofflimmern, Thromboembolie und Blutung und eine dadurch bedingte erhöhte Mortalität. Eine Mitralinsuffizienz und ein VHFli stehen in einem «negativen» Dialog. Der Stellenwert und die Technik eines VHFLi-Screenings mit Wearables ist in der aktuellen Datenlage noch unklar. Faktoren, welche für eine Rhythmuskontrolle (Medikamente, PV-Ablation) sprechen sind: Jüngeres Lebensalter und kürzere VHFLi Anamnese, Tachymyopathien ohne Klappenvitium oder schwere KHK, ein kleiner Vorhof, ein paroxysmales VHFli, die Patientensymptomatik und die Patientenwahl. Eine Rhythmuskontrolle hat prognostische Vorteile, dies unabhängig von den Symptomen! In einem dänischen Register konnte bei 2576 antikoagulierten Patienten mit einer unteren GI-Blutung 140x ein kolorektales Karzinom nachgewiesen werden. Die orale Antikoagulation (OAC) ist somit ein «Stresstest» für eine potentielle Blutungsquelle im Darm (auf okkultes Blut im Darm testen?!). Der Vorhofsohrokkluder ist eine diskutable Alternative zur OAC bei Hochrisikopatienten. Es besteht eine hohe anatomische Variabilität (Vorplanung-Imaging). Ein Direktverschluss trotz LAA-Thrombus ist möglich. Selten gibt es auch einen Device related Thrombus (3,5%). Hier kann eine Genotypen geführte antithrombotische Therapie hilfreich sein. Der chirurgische LAA-Verschluss bei einer notwendigen Herzoperation führt bei einer Beobachtungsdauer von 3 Jahren zu einer sign. Abnahme von Schlaganfällen und art. Embolien von 33%.

Im Vortrag von Prof. Dr. L. Eckardt aus Münster zum Thema ventrikuläre Extrasystolen wurde auf die Problematik COVID-19 und Rhythmusstörungen (RHS) eingegangen. Sein Fazit: Pulmonale Erkrankungen stehen im Vordergrund. Eine kardiale Beteiligung ist selten. Arrhythmien werden gehäuft bei kritisch kranken COVID-19 Patienten berichtet. Sie sind am ehesten Ausdruck einer systemischen Infektion und kein direkter Virusinfekt. In einer grossen Metaanalyse von 17 435 stationären COVID Patienten betrug die mittlere Inzidenz von RHS 17%. Eine grosse Arbeit ergab 40 zusätzliche Myokarditiden/Mio nach einem SARS-CoV-2 Infekt vs 1-10/Mio nach einer Impfung. Bei ICD Patienten wurde ein möglicher protektiver Effekt der Lockdown Massnahmen auf VT beobachtet, mit einer Abnahme von 30%. Somit lautet das Fazit in der Abbildung 4:

Bei der heutigen modernen medikamentösen HI-Therapie hat der plötzliche Herztod (SCD) in den vergangenen 20 Jahren um 44% abgenommen. Nach der aktuellen Studie DAPA-HF reduziert Dapagliflozin bei Patienten mit einer HI NYHA II-IV und einer EF≤ 40% unter einer etablierten optimalen Therapie die VT und den SCD um weitere 21%.

Bei der Trias HI, AV-Blockierungen und ventrikuäre Tachykardie (VT) muss man an eine kardiale Sarkoidose denken (ca. 5% ausschliesslich klinisch manifeste kardiale Beteiligung). Die VT-Ablation gewinnt hier an Bedeutung, ist aber bislang nicht prognoserelevant. Die Risikostratifikation bei Brugada Syndrom bleibt sehr schwierig. Hier gibt es einen neuen Score – vgl. brugadariskscore.com. Es gibt neue Daten zu Flecainid bei einer stabilen KHK und Z.n. Revaskularisation bei der Therapie eines VHFli. Hier ist eine Gefährdung nicht nachgewiesen. Bei einem Post-Infarkt Patienten mit VES oder NSVT ist dieses Medikament aber weiterhin kontraindiziert; insbesondere bei NSTEMI/ACS und bei einer EF≤30%.

Dr. med. Urs N. Dürst

Zelglistrasse 17
8127 Forch

u.n.duerst@ggaweb.ch

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BRCA, HNPCC & Co. Gynäkologische Onkologie und familiäres Risiko

Am 10. - 11. Februar fand am Universitätsspital Zürich der 9. Internationale Kongress für Gynäkologie, organisiert durch die Klinik für Gynäkologie unter der Leitung von Prof. Dr. med. Gabriel Schär, statt. Nationale und internationale Experten präsen­tierten in 4 Symposien aktuelle Daten in den Gebieten Allgemeine Gynäkologie, Gynäkologische Onkologie, Senologie und Urogynäkologie. Im Folgenden wird über ein Referat aus der gynäkologischen Onkologie berichtet.

Prof. Dr. med. Anita Rauch

Hinweise auf genetische Krebsprädisposition sind Krebs in jungem Alter, mehrere Krebskrankheiten über Generationen hinweg, bilateraler Brustkrebs, mehrere typische Tumoren bei einer Person oder bei nahen Verwandten, stellte Frau Prof. Dr. med. Anita Rauch, Zürich, zu Beginn ihres Referates fest.

Lynch-Syndrom – Lebenszeitrisiko für Krebserkrankungen

Das Lynch-Syndrom ist eine autosomal-dominant vererbte Erkrankung, die mit einem erhöhten Risiko für frühzeitig auftretende kolorektale Karzinome und weitere Tumorerkrankungen einhergeht.

  • Bei Dickdarmkrebs: Lynch-Syndrom 43-52%, Bevölkerung 4.5%
  • Dünndarmkrebs: Lynch-Syndrom 0.2-11%, Bevölkerung <1%
  • Magenkrebs: Lynch-Syndrom 0.2-16%, Bevölkerung <1%
  • Pankreaskarzinom: Lynch-Syndrom 0.5-6%, Bevölkerung <1%
  • Gebärmutterkrebs: Lynch-Syndrom 21-57%, Bevölkerung 2.7%
  • Eierstockkrebs: Lynch-Syndrom 5-38%, Bevölkerung 1.3%
  • Harnleiter-/Blasenkrebs: Lynch-Syndrom 0.2-18%, Bevölkerung 2.5%

Das Lynch-Syndrom ist auf molekularbiologischer Ebene durch einen Defekt der Basenmismatch-Reparatur gekennzeichnet. Bei kolorektalem Krebs zerlegt sich typischerweise der Expressionsverlust der DNA-Reparaturgene MLH1, MSH2, PMS2 oder MSH6 in der Immunhistochemie, aber ca. 6% der Tumoren mit bestätigter Mikrosatelliteninstabilität (MSI) haben eine unauffällige Immunhistochemie. MSI in 100%, wenn der Tumorzellanteil >30% beträgt. Aber bei einem Endometriumkarzinom beträgt der negativ-prädiktive Wert von MSI nur 78-86%, so die Referentin. Patientinnen mit MSH6-Keimbahnmutationen weisen oft keine MSI auf. Die Referentin präsentierte die NCCN Guidelines 1.2021 und die entsprechenden Kriterien für die Evaluation des Lynch-Syndroms.

Ähnlich wie beim Lynch-Syndrom ist auch das Lebenszeitrisiko für Krebserkrankungen bei Trägerinnen einer BRCA-Mutation höher als bei der Allgemeinbevölkerung. Für Brustkrebs bei der Frau beträgt es 50-80% bei BRCA-Mutation, gegenüber 12% in der Bevölkerung. Für Brustkrebs bis 50-jährig 40% gegenüber 2% und für Brustkrebs der Gegenseite 60% vs. 11% in der Bevölkerung, für Eierstockkrebs 20-40% gegenüber ca. 1% in der Bevölkerung. Das Risiko für Melanom oder Pankreaskrebs ist ebenfalls erhöht.

Zürcher Studie an 19 HBOC-Genen bei 400 Gesunden

Zum ersten Mal wurde in einer retrospektiven, nicht krebsbedingten Kohorte eines einzigen Schweizer genetischen Zentrums systematisch die Prävalenz sekundärer Befunde in 19 Genen (BRCA1/2 plus 17 Nicht-BRCA-Gene) untersucht, die zuvor vom US National Comprehensive Cancer Network (NCCN) für Keimbahntests auf erblichen Brust- und Eierstockkrebs (HBOC) bestimmt worden waren.
Bei 1:50 wurde eine pathogene Mutation gefunden: BRCA1/2 37%, ATM 25%, CHECK2 25%, BRIP1 13%. 5.8% der Patienten mit BRCA1/2 und 26.9% der Patienten mit Lynch-Syndrom erfüllten die Kriterien nicht. Damit wurde der erste Beweis für eine hohe Prävalenz von HBOC-bedingter Krebsanfälligkeit in der heterogenen Schweizer Allgemeinbevölkerung und relevanten Subpopulationen, insbesondere bei Personen italienischer Abstammung, gezeigt. Diese bahnbrechenden Daten könnten ein bevölkerungsbasiertes HBOC-Screening in der Schweiz rechtfertigen.

Was soll getestet werden?

Die SAKK empfiehlt (2018) die folgenden Gene: BRCA1, BRCA2, ATM, CDH1, CHEK2, PALB2, PTEN, SATK1 und TPS53.
Das NCCN (2021) empfiehlt für das Mammakarzinom BRCA1. BRCA2, ATM, CDH1, CHEK2, NF1, PALB2, PTEN, RAD51C, RAD51D, STK11, TP53 und für das Ovarialkarzinom BRCA1, BRCA2, BRIP1, MLH1, MSH2, MSH6, RAD51C, RAD51D, STK1 plus PMS2 und EPCAM (beide mit limitierter Evidenz für ein erhöhtes Risiko nach NCCN 2.2021).

In einer kürzlich publizierten Studie wurden 32 Krebsprädispositionsgene bei 33987 Patienten getestet. Dabei wurde eine grosse genetische Heterogenität in Bezug auf die Prädisposition für Krebsarten, die häufig zur Keimbahnuntersuchung überwiesen werden, festgestellt (Brust-, Eierstock-, Kolorektal-, Gebärmutter-/Endometrium-, Bauchspeicheldrüsenkrebs und Melanom). Die Häufigkeit von pathogenen Varianten (PV) war am höchsten bei Patientinnen mit Eierstockkrebs (13,8 %) und am niedrigsten bei Patientinnen mit Melanom (8,1 %). Weniger als die Hälfte der PVs, die bei Patienten identifiziert wurden, die die Testkriterien nur für BRCA1/2 oder nur für das Lynch-Syndrom erfüllten, traten in den jeweiligen Genen auf (33,1 % und 46,2 %). Darüber hinaus erfüllten 5,8 % der Patienten mit PVs in BRCA1/2- und 26,9 % der Patientinnen mit PVs in Lynch-Syndrom-Genen nicht die entsprechenden Testkriterien.

Nur Tumor oder direkt Keimbahn untersuchen?

Neben den zu untersuchenden Genen interessiert auch, wie wir untersuchen wollen: Soll es nur der Tumor sein oder direkt die Keimbahn? Dabei gibt es zwei Dinge zu bedenken: wenn man den Tumor untersucht, kann man insbesondere beim sporadischen Ovarialkarzinom in 5-10% noch somatische Mutationen entdecken, die nicht im Blut nachweisbar sind, sondern entweder im Tumor oder im Embryonalstadium neu entstanden sind und nicht in die Blutzirkulation gelangt sind. Diese könnte man verpassen, wenn man nur eine Blutanalyse macht. Umgekehrt birgt die Tumoranalyse auch die Möglichkeit für falsch negative Ergebnisse, je nach angewendeter Technik, so dass auch Keimbahnmutationen unerkannt bleiben können, so die Referentin.

Die pragmatischste Vorgehensweise ist folgende: Bei einer positiven Familienanamnese macht es Sinn, die Keimbahn zu untersuchen. Ist umgekehrt die Familienanamnese unauffällig, macht es Sinn, zunächst den Tumor zu untersuchen. Optimal wäre beides, was aber aus Kostengründen meistens scheitert.

Wann soll untersucht werden?

Die Untersuchung kann diagnostisch zur Therapieplanung sein (sollen Platin oder PARP-Inhibitoren eingesetzt werden oder die Bestrahlung?) oder präsymptomatisch, wenn in der Familie bereits eine bekannte Mutation vorhanden ist und wir wissen wollen, ob die Verwandten Risikoträger sind oder nicht. Die präsymptomatische Testung von Kindern ist in der Schweiz streng geregelt. Sie ist erlaubt, wenn es sich um eine erbliche Form der Krebsprädisposition handelt, die auch im Kindesalter schon auftritt. Da stellt sich auch de Frage nach dem Alter der Probandin, in welchem der Test durchgeführt werden sollte.

Optionen zur Verringerung der Krebssterblichkeit bei Brust- und Eierstockkrebs

Frauen mit BRCA1/2-Mutationen haben ein hohes Risiko, an Brust- und Eierstockkrebs zu erkranken. Zu den Optionen zur Verringerung der Krebssterblichkeit gehören prophylaktische Operationen oder Brustscreening. Mit Hilfe der Entscheidungsanalyse wurden risikoreduzierende Strategien bei BRCA1/2-Mutationsträgern simuliert und die daraus resultierende Überlebenswahrscheinlichkeit und die Todesursachen verglichen. Ohne Intervention beträgt die Überlebenswahrscheinlichkeit bis zum Alter von 70 Jahren 53 % für BRCA1- und 71 % für BRCA2-Mutationsträger. Die wirksamste Einzelintervention für BRCA1-Mutationsträgerinnen ist die prophylaktische Ovarektomie (PO) im Alter von 40 Jahren, die einen absoluten Überlebensgewinn von 15 % bringt; für BRCA2-Mutationsträgerinnen ist die wirksamste Einzelintervention die prophylaktische Mastektomie (PM), die einen Überlebensgewinn von 7 % bringt, wenn sie im Alter von 40 Jahren durchgeführt wird. Die Kombination von PM und PO im Alter von 40 Jahren verbessert die Überlebensrate stärker als jede einzelne Massnahme und führt zu einem Überlebensvorteil von 24 % für BRCA1- und 11 % für BRCA2-Mutationsträgerinnen. Eine PM im Alter von 25 Jahren statt im Alter von 40 Jahren bietet nur einen minimalen zusätzlichen Nutzen (1 % bis 2 %); ein Ersatz der PM durch ein Screening führt zu einer ähnlich minimalen Verringerung der Überlebensrate (2 % bis 3 %).

Risikomodifikation durch polygene Risikoscores

Abschliessend besprach die Referentin die Risikomodifikation durch polygene Risikoscores. Die Untersuchung von Assoziationen zwischen bevölkerungsbasierten polygenen Risikoscores (PRS) für Brust- (BC) oder epithelialen Eierstockkrebs (EOC) und Krebsrisiken ergab für BRCA1- und BRCA2-Trägerinnen mit pathogenen Varianten eine starke Assoziation und sagte erhebliche absolute Risikounterschiede für Frauen an den Extremen der PRS-Verteilung voraus.
Körperliche Aktivität in der Freizeit (RPA) wird bei Frauen mit durchschnittlichem Risiko mit einer verbesserten Überlebensrate nach Brustkrebs (BC) in Verbindung gebracht, aber es gibt auch Belege, dass RPA bei Frauen, die aufgrund einer BC-Familienanamnese ein erhöhtes familiäres Risiko haben, mit einer niedrigeren Gesamtmortalität verbunden ist, insbesondere bei Frauen mit BRCA1/2-Varianten.

Quelle: 9. Gynäkologie-Kongress, Universitätsspital Zürich, 10.-11. Februar 2022

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

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11. Wiler Hausarzt-Symposium

Das Wiler-Hausarzt-Symposium der SRFT (Spitalregion Fürstenland Toggenburg), welches vorletztes Jahr der Corona-Pandemie zum Opfer gefallen ist, vor kurzem aber am 18.11.21 zum 11. Mal nach bewährtem Muster durchgeführt wurde, erfreut sich bei den praktizierenden Ärzten der Spital-Region Fürstenland-Toggenburg einer grossen Beliebtheit. Es sind die beachtenswerten wissenschaftlichen Fachvorträge im Plenum, die beliebten Workshops im kleineren Diskussionsrahmen, aber auch der kollegiale Austausch «zwischendurch», die das Symposium immer zu einem Highlight im Fortbildungsprogramm der Hausärzte macht. Wiederum stand der Anlass unter der Gesamtleitung des Chefarztes Med.
Klinik Wil (Dr. Markus Rütti) und seinem Stellvertreter (Dr. Marc Looser). Sie haben es wiederum verstanden, ein vielseitiges Tagesprogramm zusammenzustellen.

Den Anfang machte ein Gastroenterologie-Update (dargeboten von S. Petardi, LA Gastroenterlogie im Spital Wil) über die verschiedenen Facetten der Zöliakie (vorkommend bei 1% der Bevölkerung und leider nur in 20% rechtzeitig diagnostiziert). Wir alle glauben sie zwar zu kennen, aber es geht eben nicht nur um die Gluten-Unverträglichkeit. Verschiedene Malabsorptionssyndrome, neurologische Begleiterkrankungen und dermatologische Komorbiditäten (z.B. Dermatitis herpetiformis Duhring) sind zu beachten. Differentialdiagnostisch ist eine Weizenallergie (meist IgE–vermittelt) und die «Nicht-Zöliakie-Nicht-Weizenallergie-Weizensensitivität» abzugrenzen. Zur Diagnosestellung stehen die Schleimhaut-Biopsie (aussagekräftig ab histologisch MARSH 2) und die serologische Antikörper-Abklärung (Gliadin-Ak und AK gegen Tissue-Transglutaminase tTG) und weitere dem Spezialisten vorbehaltene Möglichkeiten zur Verfügung. Therapeutisch kann eigentlich nur die völlige Gluten-freie Diät angeboten werden.

Zu Beginn des zweiten Plenum-Vortrags («Evolutionsmedizin – Was wir von der Vergangenheit lernen können») hat man sich vielleicht gefragt: Was kann mir die wissenschaftliche Mumien-Untersuchung eines Tutanchamun oder von Ötzi bringen? Der äusserst spannende Vortrag von Prof. Frank Rühli belehrte den Zweifler eines Besseren. Denn: «Medicine without evolution is like engineering without physics». Heute untersucht man an den Mumien sogar die DNA, und auch die Zahnstein-Forschung blickt auf über 1000 Jahre zurück. Aber auch die moderne Evolutionslehre ist wertvoll: Die Grösse- und Gewichts-Entwicklung der Schweizer Männer seit 1875 ist dank der Zusammenarbeit mit dem militärischen Sanitätsdienst überblickbar, und die Covid 19-Erkenntnisse und die Krisenbewältigung einer Pandemie lassen sich evolutionsmedizinisch auch besser einordnen. Der Referent zeigte sich überzeugt, dass die Evolutionsmedizin bei der Planung der «global health» mithilft.

Im dritten Hauptreferat klärte PD Thomas Maier (Chefarzt Psychiatrie Wil) vorerst den Unterschied zwischen einer psychiatrischen Krise (verlangt eine rasche Intervention!) und dem psychiatrischen Notfall (sofortige Handlung notwendig!) und erläuterte die sechs Stadien einer Veränderungsmotivation: 1. Absichts­losigkeitsstadium (Präkontemplation), 2. Absichtsbildungsstadium (Kontemplation), 3. Vorbereitungsstadium (Präparation), 4. Handlungsstadium, 5. Aufrechtserhaltungsstadium, 6. Abschluss­stadium. Anhand von drei instruktiven Beispielen ging der Referent vor allem auf die Krisenintervention bei einem «präsuizidalen Syndrom» ein. Hier ist das Zuhören des Hausarztes ganz besonders gefragt. Aus der anschliessenden Diskussion erscheinen besonders erwähnenswert: Haloperidol wird vom Fachmann in der Krisensituation heute weniger häufig als Lorazepam, oder auch Olanzapin (fördert aber Gewichtszunahme), eingesetzt; psychiatrische Patienten sind gegenüber den Ärzten ihres Vertrauens auffallend offen und bei drohender Suizidalität ehrlich; Selbstverletzungen sind für den Patienten oft eine Entspannungsmöglichkeit oder appellativ und bedeuten nicht immer eine akute Suizidalität.

Das Tagesschluss-Referat am Wiler Symposium ist jeweils von besonderer Art. Diesmal referierte Haig Peter (vom IBM Research – ThinkLab Zürich) über «Künstliche Intelligenz im Gesundheitswesen». Wenn auch für den in IT-Fragen und in der Quantenphysik weniger bewanderten Allgemeinpraktiker vielleicht etwas schwer verständlich, so liessen die zahlreichen Beispiele den Zuhörer doch staunen, wie rasch die Entwicklung in der Computer-Physik (Qubits vs. Bits!) voranschreitet.
Bedeutend praxisnäher sind jeweils die beiden Fallvorstellungen von praktizierenden Hausärzten: Auch diesmal zwei höchst instruktive Fälle aus der Allgemein-Praxis!

Susanna Krah (Aadorf) berichtete von ihrer eigenen kürzlich überstandenen, hoch-febrilen Infektionskrankheit mit interstitieller Bronchiolitis, Unterlappen-Atelektase, langdauernde Therapieresistenz. Corona – oder doch nicht? Schlussendlich wurde eine atypische (Mycoplasmen) Pneumonie gefunden, was den fehlenden Auskultationsbefund, das hohe Fieber, die Kontagiosität bis 90%, das gute Ansprechen auf Azithromycin oder Doxyclin, nicht aber auf Betalactam-Antibiotika, erklärt.

Alexander Teufel (Kirchberg) präsentierte einen vorerst unklaren Fall eines Landwirtes, mit Dyspnoe, Husten, Pneumonie und anderen plagenden Allgemeinsymptomen. Die Abklärung ergab schliesslich eine Tularämie (Infektion mit Francisella tularensis), welche offenbar in der Schweiz recht häufig angetroffen, aber oft verkannt wird. Die Krankheit kann sich als äussere Form (ulzeroglandulär, okuloglandulär, pharngeal) oder aber als innere (invasive) Form (septisch, intestinal, pulmonal) präsentieren. Ohne antibiotische Behandlung (Ciprofloxacin oder Tetracycline) kann die Sterblichkeit bis 30% betragen.

Schliesslich ist über die parallelverlaufenden Workshops (in drei Blöcken) zu berichten. Sie erlaubten es, im kleineren Kreise medizinische Fragestellungen interaktiv zu behandeln. Leider konnten vom Angebot von fünf Möglichkeiten nur drei Seminare besucht werden (die Workshops über Palliativmedizin sowie über Cancer Survivorship Care fielen dieser Beschränkung zum Opfer).

Marianne Korfmann, Schmerztherapeutin Spital Wil, behandelte das schwierige Thema der Fibromyalgie. Zur Diagnostik dient die Stadieneinteilung des Schmerzes nach Gerbershagen. Die Behandlung ist individuell festzulegen (die üblichen Analgetika, nicht NSAR, aber u.a. auch Infusionen mit Procain und Magnesium und Neuraltherapie); eine Chronifizierung ist möglichst zu vermeiden. Der Invaliditätsgrad ist schwer festzulegen, die IV-Berentung deshalb problematisch. – Auch der Post-Zoster-Schmerz kam zur Sprache. Die Erfahrungen mit Pregabalin sind unterschiedlich (wegen Nebenwirkungen ist einschleichend zu dosieren!)

Markus Rütti, Chefarzt Med. Klinik Wil, stellte drei Fälle mit Anämie vor. Laut WHO (bei Frauen unter 120 g/l, bei Männern unter 130 g/l). Zuerst ging es um eine hyporegenerative hypochrome Anämie, durch die Bestimmung der Retikulozytenzahl genauer einteilbar. Der 2. Fall betraf eine mikrozytäre Anämie (mit Thrombozytopenie) bei unklaremVit.B12-Mangel, die perniziöse Anämie war vorerst nicht offensichtlich. Ein dritter Fall betraf eine autoimmun-hämolytische Anämie (im Rahmen einer CLL). Der Direkte Coombs-Test war positiv und wurde speziell besprochen, ebenso der Stellenwert der Fragmentozyten.

Schlussendlich überzeugte auch der Workshop über Harnwegsinfekte (PD Philipp Kohler), Infektiologe, KSp St. Gallen.). Als Take-Home-Messages können gelten:

– Bei jungen Leuten mit typischen HWI-Symptomen ist vorerst kein Urinstatus und kein Uricult nötig, denn in über 75% sind unspezifische E. Coli verantwortlich.
– Primär kann bei asymptomatischer Bakteriurie und banaler Zystitis auf Antibiotika verzichtet werden. Zu Beginn genügen oft eine höhere Trinkmenge und allenfalls NSAR. AB können sogar schaden (Mikrobiom!).
– Bei ProteusInfekten sind Konkremente auszuschliessen.
– Staph. aureus ist selten (eine Blutkultur drängt sich hier auf; eine Endokarditis ist auszuschliessen). Bei behandlungswürdiger rezidivierender Zystitis gibt man Cefuroxim (2 x 5000 mg), Nitrofuradantin (2 x 100 mg) oder Fosfomycin (erst am Abend nach letztem Toilettengang!), evtl. d-Mannose 3 x 2gr/die (nicht kassenzulässig), aber eher nicht ein Quinolon.
– Nitrofuradantin ist nicht gewebegängig, deshalb nicht bei Pyelonephritis und Prostatitis indiziert.
– Bactrim forte wird immer noch viel gebraucht, die Resistenzlage ist konstant, das Stevens-Johnson-Syndrom ist selten.
– Die Indikation zum Dauerkatheter muss immer wieder überprüft werden (DK-Wechsel eigentlich nur wenn verstopft).
– Alternativ nützen bei rezidivierenden HWI: viel trinken, evtl.

Urovaxom (nüchtern, 30 Minuten vor dem Frühstück!), D-Mannose (Femannose, nur bei E. Coli). Auch Cranberry-Produkte scheinen wirksam zu sein.

(Die am Symposium gehaltenen Vorträge sind im Internet abrufbar unter www.wiler-symposium.ch)

Dr. med. Hans-Ulrich Kull

Küsnacht

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AGLA Update Meeting 2021

Das traditionelle AGLA Update Meeting fand dieses Jahr wiederum online unter der perfekten Organisation von Medworld AG, Steinhausen, statt. Namhafte Schweizer Experten berichteten in hervorragenden Vorträgen über neue für die Praxis relevante Erkenntnisse, auf den Gebieten der Antithrombotika, der familiären Hypercholesterinämie und der lipidsenkenden Therapie. Die Keynote Lecture handelte von einem neuen Therapiekonzept bei schweren Hyperlipidämien, der Inhibition der Angiopoietin-ähnlichen Proteine. Zudem berichteten die beiden Träger des Swiss Lipid Awards (Amgen) und des Walter Riesen Awards (Sanofi-Aventis) über ihre Forschungsergebnisse.

Angiopoietin-ähnliche Proteine: Neue therapeutische Ziele für die Behandlung von schweren Hyperlipidämien

Die Keynote Lecture hielt Prof. Dr. Sander Kersten, Division of Human Nutrition and Health, Wageningen University, NL, über ein noch wenig bekanntes Thema: die Angiopoietin-ähnlichen Proteine und ihre Bedeutung als Ziele in der Behandlung von Hyper­lipidämien.
Die Familie der Angiopoietin-ähnlichen Protein (ANGPTL3, ANGPTL4, ANGPTL8) regulieren die Lipoproteinlipase, das Enzym, welches die Ausscheidung von zirkulierenden Triglyceriden katalysiert. ANGPTL3 wird in der Leber exprimiert, ANGPTL4 in der Leber, im Fettgewebe, in Makrophagen, Krebszellen und im Intestinum, ANGPTL8 in der Leber und im Fettgewebe. Während des Fastens wird die LPL-Aktivität verringert. Ein Mangel an ANGPTL4 hebt diese Verringerung der LPL-Aktivität auf. NGPTL3/8 wird von der Leber im postprandialen Zustand produziert und hemmt die LPL in Muskeln und im Herz, aber nicht im Fettgewebe.

Angiopoitein-ähnliche Proteine, die am Lipidstoffwechsel beteiligt sind

ANGPTL 3 wird minimal reguliert, inhibiert die LPL nur mässig und hat eine endokrine Wirkung. ANGPTL8 wird durch Füttern reguliert; ANGPTL4 wird durch Fasten reguliert, ist inaktiv gegenüber der LPL-Inhibition und hat endokrine/parakrine Wirkung. ANGPTL8 wird durch Fasten reguliert, hat eine starke Inhibitionswirkung auf LPL und endokrine/parakrine Wirkung.

Genetik

Die ANGPTL4 LOF (Loss Of Function) Variante ist mit niedrigeren Plasmatriglyceriden und höherem HDL-Cholesterin assoziiert. Die ANGPTL4 LOF Variante ist assoziiert mit einem reduzierten Risiko für koronare Herzkrankheit und Typ 2 Diabetes.

Fazit des Referenten

Die Angiopoietin (ANGPTL)-ähnlichen Proteine regulieren die Aktivität der Lipoproteinlipase im Fettgewebe und anderen Geweben.
Loss of Function (LOF) Varianten von ANGPTL sind mit niedrigeren Plasmatriglyceriden, höherem Plasma HDL-C und einem reduzierten Risiko für koronare Herzkrankheit assoziiert
LOF Varianten von ANGPTL3sind mit niedrigeren Plasmatriglyceriden, niedrigerem Plama LDL-C und einem reduzierten Risiko für koronare Herzkrankheit assoziiert
Pharmakologische Strategien, die ANGPTL3 inaktivieren senken die Plasmatriglyceride und LDL-C
Pharmakologische Strategien, die ANGPTL4 in der Leber inaktivieren, versprechen eine Senkung der Plasmatriglyceride und des Risikos einer koronaren Herzerkrankung

Antithrombotika Empfehlungen und Bedeutung für die Praxis

Was erwartet uns demnächst? so Prof. Dr. med. Jürg H. Beer, Baden, Der alte Traum möglichst gute Effekte der Antikoagulationsbehandlung zu haben und möglichst wenig Blutungen war immer die Hoffnung beim intrinsischen System. Jetzt ist die erste Studie über den Faktor 11 herausgekommen. Der Antikörper bindet an den Faktor 11 und erhaltet ihn in der inaktiven Form, womit das intrinsische System (Kontaktaktivierung) inhibiert wird. Dies ist besonders wichtig bei den Devices. Der Antikörper Abelacimab hat gegenüber dem üblicherweise verwendeten Enoxaparin gut abgeschnitten, sogar besser in der höheren Dosierung und ergab gleich gute Resultate bezüglich Blutung. Was etwas beängstigend ist, ist dass man nach 30 Tagen immer noch in der höheren Dosis des Faktors 11. Das Reversal ist daher eine wichtige Thematik. Das wird die Zukunft sein, wenn sich die niedrige Blutungsrate bewahrheitet.

Die Themen des Vortrags umfassten die personalisierte Medizin mit den DOACs, das Übergewicht und das Untergewicht (Frail ist gefährlicher als Übergewicht), aber wenn man einen BMI über

50 hat, gibt es nicht so gute Daten. Dann die klassische Frage der Creatininclearance: Können wir tiefer gehen als bis zu 30? Beispielsweise zu 15 aber auch wann messen wir? Alle sagen, dass man nicht messen muss, aber alle messen. Blutung, perioperatives Management und wann sind die VKA immer noch die Methode der Wahl.

Thrombenbildung und Embolie können mit Antikoagulanzien und Geräten behandelt werden, je nachdem, wo sie sich bilden und embolisieren, und je nach Patientenmerkmalen. Vitamin-K-Antagonisten werden bei Patienten mit mechanischen Klappen bevorzugt, während neuartige orale Antikoagulanzien bei den meisten anderen kardiovaskulären Erkrankungen, insbesondere bei venösen Thromboembolien und Vorhofflimmern, die erste Wahl sind. Ein differenzierter und personalisierter Einsatz von Antikoagulantien, Thrombozytenaggre­gationshemmern und Geräten wird empfohlen.

Die Daten aus den Studien RELY ROCKET-AF, ARISTOTLE und ENGAGE AF zwischen direkten oralen Antikoagulantien (DOAC) und Vitamin K Antagonisten (VKA) bei Patienten mit Vorhofflimmern zeigen einen Vorteil bezüglich systemischen embolischen Ereignissen für die DOAC (Ausnahme 30mg Edoxaban) und weniger Blutungen (mit Ausnahme von 10mg Rivaroxaban). Vor allem intrakranielle Blutungen treten vermindert auf. Ein Blick auf die korrekte Dosierung bei Vorhofflimmern zeigt, dass in 83% der Fälle korrekt dosiert wird, in 10% wird überdosiert und in 7% unterdosiert. Ein Vergleich der einzelnen Medikamente zeigt, dass Rivaroxaban in 83% korrekt dosiert wird, in 5% unterdosiert und in 12% überdosiert, Apixaban wird in 10% unterdosiert, in 88% korrekt und in 2% überdosiert, Dabigatran in 19% unterdosiert, in 78% korrekt und in 3% überdosiert, Edoxaban wird in 10% unterdosiert, in 80% korrekt und in 10% überdosiert. Die Überdosierung ergibt mehr Blutungsereignisse, die Unterdosierung mehr kardiovaskuläre Ereignisse als die optimale Dosierung. Es lohnt sich also im optimalen Bereich zu bleiben stellte der Referent fest.

Bei Tumor und Thrombose und tiefer Plättchenzahl: DOACs und LMW Heparine schneiden besser ab als VKA. Wenn zusätzliche gastrointestinale Toxizität besteht.

Jüngste Analysen der vier DOAC-Studien zum Vergleich von Warfarin (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE und ENGAGE AF-TIMI 48), die nach Body-Mass-Index (BMI) stratifiziert wurden, zeigen, dass die Wirksamkeit von DOACs im Vergleich zu Warfarin bei übergewichtigen Patienten erhalten bleibt, bei ähnlichem Risiko für schwere Blutungen. Obwohl die Daten bei fettleibigen Patienten der Klasse III (Body-Mass-Index ≥40kg/m2) begrenzt sind, scheint die Wirksamkeit und Sicherheit von Apixaban oder Edoxaban bei Patienten mit einem BMI von 40-50kg/m2 ähnlich wie bei Warfarin zu sein.

DOAKs werden im Vergleich zu Warfarin weniger häufig bei abnehmender Nierenfunktion angewendet. Sie scheinen aber gleiche, wenn nicht bessere Wirksamkeit und Sicherheit über den gesamten Bereich der Nierenfunktion zu haben.

Behandlungsversagen: Therapiewechsel? Messung von Plasmaspiegeln und was damit zu tun ist. Es gibt 11 Gründe, die DOA- Konzentration zu überwachen. Trauma (antagonisieren mit Praxbind, Andexanet), Hirnschlag trotz korrekter DOAK-Therapie, VTE trotz DOAK, Adhärenz-Check, Hirnschlag vor Thrombolyse, schwere Blutung, Überdosierung, vor chirurgischem Eingriff, >75-jährig? Gebrechlichkeit? Medikation und Interaktionen, akutes und chronisches Organversagen, Niere, Leber, Herz.

Fazit des Referenten

Personalisierte Medizin mit DOAKs. Überprüfe Über- und Unterdosierung (Swiss-AF)
Ziehe Frailty, niedrigen BMI und gastrointestinale Blutungen in Betracht
DOAKs und Nierenfunktion
Messung der Plasmakonzentration in ausgewählten Fällen
Dilemma: Vermeide Triple-Kombination,
Korrektes perioperatives Management
VKA > DOAKs: Protamin/Heparin-Verhältnis und
Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom

Empfehlungen für die Behandlung und Familienscreening der Hypercholesterinämie

Screening auf familiäre Hypercholesterinämie

Die klinische Definition der familiären Hypercholesterinämie (FH) lautet LDL-C >4.9mmol/l und familiäre oder persönliche Anamnese für vorzeitige kardiovaskuläre Ereignisse = vor dem 55. Lebensjahr bei Männern, vor dem 60. Lebensjahr bei Frauen oder Familienanamnese für hohes LDL-Cholesterin, stellte PD Dr. med. David Nanchen, Lausanne, fest. Monogene Mutationen bei FH betreffen den LDL-Rezeptor in 80-85%, Apolipoprotein B in 5-10% und Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin 9 (PCSK9) in <1%. Patienten mit FH haben ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Bei einem gegebenen LDL-C-Wert haben Träger einer FH-Mutation ein ca. 3-fach höheres kardiovaskuläres Risiko. Der Referent stellte das nationale Cascade Screening Programm für FH (CATCH) vor. Diese Studie wird in 7 Zentren in der Schweiz (Genf, Lausanne, Bern, Zürich, St. Gallen, Bellinzona und Sion) durchgeführt.

Lipoprotein (a), Lp(a)

Lp(a) ist mittelerweile ein etablierter Risikofaktor. Es ist ein dem LDL ähnliches Lipoprotein mit zusätzlich atherothrombotischem Potential wegen seines dem Plasminogen-ähnlichen Anteils. Es sollte insbesondere bestimmt werden bei Personen mit einer positiven Familienanamnese für vorzeitige kardiovaskuläre Ereignisse Die Guidelines empfehlen Lp(a) einmal im Leben zu bestimmen, um solche mit erhöhten Werten zu erfassen. Mit Pelacarsen, einem Antisense Oligonucleotid liess sich Lp(a) um mehr als 80% senken.

Medikamente zur Senkung von LDL-Cholesterin im 2021

Der Referent zeigte einen kurzen Überblick über die derzeitigen LDL-C-Senker (Tab.1). Anschliessend erinnerte er an die Limitation für die PCSK9-Hemmer.
Im Hinblick auf Muskelprobleme bei Statineinnahme wurde in einer Studie gezeigt, dass bei den Teilnehmern, die zuvor unter der Einnahme von Statinen über schwere Muskelbeschwerden berichtet hatten, kein Gesamteffekt von Atorvastatin 20 mg auf Muskelbeschwerden im Vergleich zu Placebo festgestellt wurde. Die Hälfte der Teilnehmer konnte mit Statinen neu beginnen. Der Nocebo Effekt (Nocebo Verhältnis Placebo/Statin = 0.9).

Take Home Messages

Es gibt zwei Werkzeuge zur Prognose des kardiovaskulären Risikos: Die Genetik der familiären Hypercholesterinämie und Lp(a).
Statine stellen die Erstlinientherapie dar.
Es gilt, die Massnahmen zu verbessern, wenn:
LDL-Cholesterin >2.6mmol/l in der Sekundärprävention und
LDL-Cholesterin >5mmol/l in der Primärprävention.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

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