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AGLA Update Meeting 2021

Breakout Session: Jenseits der Guidelines – Hyperlipidämie

Fallbeispiele von Prof. Dr. med. Isabella Sudano, Kardiologische Klinik USZ

Fall 1: Herr M.J., 1966
Familienanamnese: Keine vorzeitige ASCVD, Diabetes, Bluthochdruck. Ob jemand Hypercholesterinämie hatte/hat, ist unbekannt. Ex-Raucher (40 PJ) hat Ende 2015 mit dem Rauchen aufgehört. 1985 M. Basedow. Eigentlich normale Schilddrüsenfunktion ohne Therapie. Größe 185 cm Gewicht 77 Kg, BMI 22,5 Kg/m2. Blutdruck (sitzender Mittelwert 2-3 Messwerte) 130/78 mmHg, HF 67/Min.
9. Jan 2020 STEMI (RIVA-Stenose): 2 PTCA/Stenting

Die Referentin zeigte die Risikoschätzung nach den ESC Guidelines 2021. Der Patient hat ein sehr hohes Risiko aufgrund seiner persönlichen Anamnese.

Während des Krankenhausaufenthalts Beginn mit Rosuvastatin 20 mg. Am Ende der stationären Rehabilitation wurde mit Ezetimibe/Rosuvastatin 10/20 mg begonnen.

Die Referentin weist auf die Zielwerte für LDL-Cholesterin entsprechend den verschiedenen Risikokategorein, sehr hohes Risiko, hohes Risiko, moderates Risiko du niedriges Risiko hin.

Welche Massnahmen sind im Falle von Herrn M.J. zu treffen?
A) Ich bin mit dieser Reduktion zufrieden.
B) Ich würde ein Fibrat hinzufügen
C) Ich würde einen PCSK9-Inhibitor hinzufügen
D) Ich würde eine hohe Dosis Omega 3 hinzufügen
E) Ich würde Bempedoinsäure hinzufügen

Die Referentin gab dazu den folgenden Kommentar
Fibrate und Omega-3 Fettsäuren sind wirksam zur Triglyceridsenkung, sie haben aber keinen Nutzen bei isolierter Hypercholesterinämie gezeigt.

Die zu treffenden Massnahmen sind entsprechend dem Algorithmus der ESVC Guidelines.

Die Erfassung des kardiovaskulären Gesamtrisikos, die Bestimmung des LDL-Cholesterinbasiswerts, die Beurteilung der Indikation für eine medikamentöse Behandlung, falls eine solche indiziert die Bestimmung des LDL-Cholesterin-Zielwerts, falls keine Indikation zur medikamentösen Therapie, Lebensstilberatung und Lebensstilintervention. Bei medikamentöser Therapie hochpotentes Statin in höchster tolerierter Dosis zur Zielerreichung, falls Ziel erreicht jährliche oder falls notwendig häufigere Überwachung. Falls Ziel nicht erreicht Zugabe von Ezetimibe. Falls Ziel nicht erreicht Zugabe eines PCSK9 Hemmers (bei Sekundärprävention oder Primärprävention bei FH und einem weiteren Hauptrisikofaktor. In der Primärprävention bei Patienten mit sehr hohem Risiko aber ohne FH.

Die PCSK9-Inhibitoren sollen bei Patienten mit sehr hohem Risiko für ASCVD eingesetzt werden, wenn die Zielwerte nicht mit Statinen und Ezetimibe erreicht werden. Allerdings erlauben die Limitationen des Bundesamts für Gesundheit für die Verschreibung von PCSK9-Hemmern in der Schweiz nicht die 1:1-Umsetzung der ESC/EAS-Empfehlungen.

Evolocumab und Alirocumab werden durch die Krankenkasse nur bezahlt, wenn über mindestens drei Monate mit der maximal verträglichen Dosierung einer intensivierten LDL-C-senkenden Therapie mit mindestens zwei verschiedenen Statinen mit oder ohne Ezetimib (oder Ezetimib mit oder ohne weiteren Lipidsenker bei

Statinunverträglichkeit) die folgenden LDL-C-Werte nicht erreicht werden können: In der Sekundärprävention nach einem klinisch manifesten, atherosklerotisch bedingten, ischämischen kardiovaskulären Ereignis, wenn LDL-C trotzdem >2,6 mmol/l beträgt.
In der Primärprävention bei Erwachsenen und Jugendlichen ab einem Alter von 12 Jahren (nur Evolocumab) mit einer schweren heterozygoten oder homozygoten FH und LDL-C >5,0 mmol/l oder >4,5 mmol/l, wenn DM, erhöhtes Lp(a) >50 mg/dl (120 nmol/l) oder ausgeprägte arterielle Hypertonie bestehen.
Evolocumab kann auch bei Erwachsenen und Jugendlichen ab einem Alter von 12 Jahren mit einer homozygoten familiären Hypercholesterinämie eingesetzt werden.

Wenn die Kosten für den Einsatz von PCSK9-Inhibitoren nicht erstattet werden, ist die zusätzliche Gabe von Bempedoinsäure oder eines Gallensäureaustauschharz eine praktikable Alternative für Patienten mit sehr hohem Risiko und hohen LDL-C-Werten, die eine zusätzliche LDL-C-Senkung ermöglicht.

Bempedoinsäure senkt das LDL-Cholesterin um bis zu 18%, in Kombination mit Ezetimibe um ca. 36%. Hs-CRP wird von Bempedoinsäure ebenfalls gesenkt (-31.9%, in Komination mit Ezetimibe um 35.1%).

Auch für Bemedoinsäure (Nilemdo) und Bempedoinsäre-Ezetimibe (Nustendi) gibt es Limitationes:
Nilemdo wird zusätzlich zu einer Diät und in Kombination mit einem Statin, in der maximal verträglichen Dosis, mit oder ohne andere lipidsenkende Therapien angewendet zur Behandlung bei Erwachsenen mit klinisch manifester atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung oder heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie, die eine zusätzliche LDL-C-Senkung benötigen.

Die Wirkung von Nilemdo auf die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität ist bisher noch nicht bestimmt.

Nustendi ist indiziert begleitend zu einer Diät bei Erwachsenen mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie oder mit klinisch-manifester atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung:
wenn die LDL-C-Ziele mit einer maximal verträglichen Statin-Dosis zusätzlich zu Ezetimibe oder Bempedoinsäure nicht erreicht werden, bei Patienten, die bereits mit der Kombination aus Bempedoinsäure und Ezetimibe als separate Tabletten behandelt werden.
Die Wirkung von Ezetimibe und Bempedoinsäure auf die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität ist nicht bestimmt.

Was ist mit Inclisiran?

Inclisiran ist synthetische kleine interferierende RNA (siRNA), konjugiert mit triantennärem GalNAc-Kohlenhydrat. Inclisiran

nutzt den natürlichen RNA-Interferenz-Mechanismus, um die PCSK9-mRNA abzubauen und ihre Umwandlung in ein Protein zu verhindern. Inclisiran ist die erste siRNA zur Behandlung von Hypercholesterinämie. Mit Inclisiran, welches nur alle 6 Monate subkutan verabreicht wird, wurde in den ORION-Studien eine Senkung des LDL-Cholesterinspiegels um etwa 50 % erreicht.
Inclisiran (Leqvio) ist indiziert bei Erwachsenen mit Hypercholesterinämie (einschliesslich heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie) oder gemischter Dyslipidämie begleitend zu einer Diät:

  • entweder in Kombination mit einer maximal tolerierten Statin-Dosis mit oder ohne andere lipidsenkende Therapien bei
    Patienten, die eine zusätzliche LDL-C-Senkung benötigen, oder
  • allein oder in Kombination mit anderen lipidsenkenden Therapien bei Patienten, die Statin-intolerant sind oder für die Statine kontraindiziert sind.

Fall 2: Frau J.N., 1948
Familienanamnese: Vater war Raucher, hatte einen hohen Cholesterinspiegel und Bluthochdruck, erlitt im Alter von 67 Jahren einen Herzinfarkt und starb plötzlich im Alter von 72 Jahren.
Mutter mit Bluthochdruck, starb im Alter von 81 J. (ischämischer Schlaganfall).
Ein jüngerer Bruder starb an Prostatakrebs im Alter von 69 Jahren.
Persönliche Vorgeschichte. Raucher (40 J.), hat 1999 mit dem Rauchen aufgehört. Seit der Pensionierung täglicher Spaziergang mit dem Hund (BMI 27,1 kg/m2). Normaler Blutdruck und Blutzucker.
1999: Plaque in der Halsschlagader (30% links und 30% rechts). Keine Symptome. TC 6,8 mmol/L, HDL-C 0,67 mmol/l, non-HDL-C 6,1 mmol/l, LDL-C 5,5 mmol/L, Triglyceride. 1,40 mmol/l
Es wurde eine Therapie mit Atorvastatin 40 mg eingeleitet, und sie hört auf zu rauchen.
2002: Die Therapie mit Atorvastatin wurde in Absprache mit dem Hausarzt wegen SAMS und normaler CK abgesetzt. Zu diesem Zeitpunkt wurde keine weitere Therapie vorgeschlagen.
2004: Plaque in der Halsschlagader (aktuell 50% links und 60% rechts) TC 6,2 mmol/l, HDL 1,32 mmol/l, non-HDL 4,9 mmol/l, LDL 4,6 mmol/l, Trigyceride 0,56 mmol/l

Nutzen und Schaden einer Statintherapie
Nutzen:
Schlaganfallrisiko:16% Risikoreduktion für totalen Schlaganfall, 21% für ischämischen Schlaganfall
Risiko für schwere koronare Ereignisse: 27% Risikoreduktion für nicht tödlichen MI, 20% für Koronartod, 25% Risikoreduktion für Revaskularisierungsprozeduren.
Unerwünschte Effekte (Nat Rev Cardiol 2018;15:757-769)
Kognitive Dysfunktion: keine Evidenz
Risiko für hämorrhagischen Schlaganfall: kleine Zunahme bei Personen mit vorgängigem Schlaganfall
Lebesymptome/-Krankheiten: Klinisch signifikante Erhöhungen der Leberenzyme. Inzidenz für Leberversagen 1:100’000
Inzidenz für neu erworbenen Diabetes: Moderate Statintherapie 0.1%/Jahr, hochintensive Statintherapie 0.2%/Jahr.
Inzidenz von Muskelsymptomen/-Krankheiten: SAMS 10-29% in Beobachtungsstudien und 1-2% in RCTs, Myopathie 1/1000, Rhabdomyolyse 1/10 000.

Erwäge Statin fortfahren/Statin Neubeginn bei Statin-bedingten Muskelsymptomen:

  • wenn symptomatisch und CK < 4 x ULN 2-4 Wochen wash out. Wenn die Symptome persistieren Statin-Wiederholungsversuch, Suche nach einem anderen Grund. Wenn die Symptome sich verbessern zweites Statin bei gebräuchlicher oder Startdosis. Wenn die Symptome wiederkehren niedrig dosiertes drittes (potentes) Statin oder wirksames Statin an alternativen Tagen oder ein zweimal pro Woche.
  • CK ≥4 x ULN: 6 Wochen wash out und Normalisierung der Symptome niedrig dosiertes drittes potentes Statin oder wirksames Statin mit Alternativ-Tages- oder einmal/zweimal wöchentlicher Behandlungsstrategie

Das Ziel ist die Erreichung des LDL-Cholesterinzieles mit der maximal tolerierten Statindosis. Zugabe von Ezetimibe, Zugabe eines PCSK9 Hemmers (I/A Empfehlung für Patienten in der Sekundärprävention (sehr hohes Risiko). I/C Empfehlung für Primärprävention FH Patienten mit einem weiteren Hauptrisikofaktor (hohes Risiko). IIb/C Empfehlung für Primärprävention Hochrisikopatienten aber ohne FH. Die Gabe eines Gallensäureaustauschharzes kann auch in Betracht gezogen werden (IIb/C Empfehlung).
Der kardiovaskuläre Nutzen einer Langzeit Statintherapie überwiegt die potentiellen Risiken bei weitem.

Frau J.N., 1948
2013 ACS STEMI wegen RCA- und RIVA-Stenose behandelt mit 3 PTCA/Stenting. HbA1c 5.0% TC 6.0 mmol/l, HDL 1.14 mmol/l, non-HDL 4.9 mmol/l, LDL 4.0 mmol/l, Trigl. 2.1 mmol/l. Therapie mit Ezetimibe/Rosuvastatin 10/10 wurde begonnen. Abbruch der Rosuvastatin-Therapie nach 5 Monaten aufgrund von SAMS (CK unbekannt)
2020: Ischämischer Schlaganfall: Monotherapie mit Ezetimibe 10 mg. TC 4,9 mmol/L, HDL 1,39 mmol/l, Nont-HDL 3,3 mmol/l, LDL 2,9 mmol/l, Trigl. 1,04 mmol/l.

Was soll man tun ?
A) Ich würde wieder ein Statin versuchen
B) Ich lasse die Therapie so wie sie ist
C) Ich würde einen PCSK9-Inhibitor hinzufügen
D) Ich würde Bempedoinsäure hinzufügen
Es stellen sich die gleichen Fragen und Massnahmen wie bei Fall 2. Die Wirkung von Bempedoinsäure bei Statin-Intoleranz und Statin-Toleranz ist in der folgenden Abbildung wiedergegeben (Thompson et al J Clin Lipidol. 2016).

Mit der Kombination von Bempedoinsäure und Ezetimibe (Nustendi) kann selbst bei Statin-Intoleranten eine LDL-Cholesterinsenkung von ca. 50% erreicht werden.

Fall 3: Herr H.B., 1943
Pos. Familienanamnese für vorzeitige ASCVD (Mutter hatte seit jungen Jahren Angina pectoris, behandelt mit PTCA/Stenting im Alter von 47 Jahren und ACBP im Alter von 52 J.)
Rheumatoide Arthritis, Karotis-Atherosklerose (2008 Stent Re bei 85%, symptomatisch, Links 50%). Hat 2008 mit dem Rauchen aufgehört (35 J.). Kein Diabetes, normaler Blutdruck, BMI 28,3 kg/m2, keine körperliche Aktivität. Simvastatin 40 wurde 2010 nach ca.
2 Jahren wegen Myalgien abgesetzt (keine CK-Erhöhung).
Im Jahr 2015 wurde nach einer kardiologischen Untersuchung eine Therapie mit Rosuvastatin 20 mg eingeleitet und gut vertragen. Im Jahr 2019 wurde Ezetimibe 10 mg hinzugefügt.

Breakout Session: Jenseits der Guidelines – Antithrombotische Fälle

Fallbeispiele von Prof. Dr. med. Lucia Mazzolai, Service d’Angiologie, CHUV

Fall 1: Männlicher Patient, 61 Jahre
CAD, PCI RCA 2019, Belastungsecho mit normaler Reaktion, PAD und zunehmende Schmerzen (Claudicatio intermittens) an der rechten unteren Extremität seit einem Jahr, CVD, ATS-Plaques 2019.
Kardiovaskuläre Risikofaktoren: Raucher, Hyperlipidämie, arterielle Hypertonie.
Medikation: Aspirin 100 mg0 –1 -0, Ramipril 5 mg 1 –0 –0, Simva­statin 40 mg 0 – 0 –1
Periphere Impulse wahrgenommen ausser rechts popliteal, rechts anterior pedis, rechter hinterer Tibialis. ABI rechts 80/140 =0.6, ABI links 150/140 =1.1
Laufband: Protokoll für konstante Belastung (3,2 km/h, 12 % Steigung)
Klinisches Symptom: Schmerzen im rechten Bein
Anfängliche Claudicatio-Entfernung: 50 m
Maximale Klaudierungsstrecke: 100 m
Patient mit polyvaskulärer Atherosklerose (CVD, CAD, PAD, mehreren kardiovaskulären Risikofaktoren, Claudicatio intermittens im rechten Unterschenkel, zunehmenden Symptomen seit einem Jahr; kurze schmerzfreie Gehstrecke mit erheblicher Einschränkung in Alltag und Berufsleben

Was würden Sie tun?

PAD ist ein Marker für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität (4-5 Mal höheres Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse als Personen ohne PAD). Das Gesamtrisiko muss angesprochen werden und die Symptome der unteren Extremitäten.

Kardiovaskuläre Risikofaktoren
Rauchen: STOP
LDL-Cholesterin Zielwert < 1.4 mmol/L
Arterielle Hypertonie Zielwert < 130/80 mmHg (<65Jahre)
Körperliche Aktivität

Medikation
Aspirin 100 mg 0 –1 –0
Ramipril 5 mg 1 –0 –0
Simvastatin 40 mg 0 – 0 –1

Trotz Therapie bleiben PAD Patientenbei hohem kardialem Risiko und/oder PAD-Risiko (Amputation, periphere Angioplastie, peripheres Bypass Graft Stenting). PAD Patienten bleiben auch trotz optimaler Therapie mit einem kumulativen Risiko für atherothrombotische Ereignisse konfrontiert.

In der WAVE Studie (NEJM 2007;357:217-22/) war die Kombination eines oralen Antikoagulans und Antiplättchen Therapie nicht wirksamer als Antiplättchen Therapie allein, aber die Kombination ging mit einer Zunahme lebensbedrohlicher Blutungen einher.
Ein Paradigmenwechsel stellt der Synergieffekt zur Prävention der Athertothrombose durch Plättchenhemmung und orale antikoagulation mit DOAKS dar. In der COMPASS Studie reduzierte Rivaroxaban 2.5 bid + Aspirin gegenüber Aspirin bei Patienten mit PAD MACE (kardiovaskulären Tod/Schlaganfall/MI) oder MALE inkl. Amputationen um 31.%. Nach einem unerwünschten Ereignis in den Extremitäten (MALE) bleiben Mortalität und Amputationsraten bei PAD Patienten hoch.

Bei Personen mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit ist die Entwicklung von MALE mit einer mit einer schlechten Prognose verbunden, weshalb die Prävention von grösster Bedeutung ist. Rivaroxaban 2.5mg + Aspirin ergab eine Reduktion aller peripherer vaskulärer Outcomes um 24%.Die Eur Soc, of Vasc Med. ESVM Guidelines empfehlen zur antithrombotischen Therapie bei symptomatischen PAD Patienten eine kombinierte Therapy mit Aspirin 100mg/ Tag und Rivaroxaban 2 x 2.5mg/Tag (Evidenzgrad IIa/B).

Männlicher Patient, 61 Jahre alt
Wenige Monate später entwickelt der Patient eine tiefe Venenthrombose in der unteren linken Extremität.

Wie würden Sie ihn behandeln?
Die Behandlung der tiefen Venenthrombose (nach Mazzolai L et al. EJPC 2020)

Entsprechende Medikation bei unserem Patienten:
Aspirin 100 mg 0 –1 – 0
Rivaroxaban 2.5 mg 1 – 0 –1
Rivaroxaban 15 mg bid for 21 days then 20 mg od for 3 months
Ramipril 5 mg 1 – 0 – 0
Simvastatin 40 mg 0 – 0 –1
Was zu begleitender, antithrombotischer Behandlung?
Evaluation des persönlichen Risikos: Risiko für Rückfall, Risiko für Blutung, Patientenadhärenz, Patientenwahl.

Die Inzidenz für schwere Blutungen is signifikant höher bei Frauen als bei Männern, die mit VKA behandelt werden, bei Patienten über 65 Jahren, Patienten mit Creatininclearance <50ml/min, bei Patienten mit einer Vorgeschichte für Blutungen, bei begleitender Antiplättchentherapie, bei Patienten mit Hämoglobinwerten unter 100g/l. Verlängern der Behandlung über den empfohlenen Zeitraum hinaus verzögert aber verringert das Risiko eines erneuten Auftretens nachdem die Behandlung abgesetzt wird, nicht.
Die Referentin schloss mit der unbeantworteten Frage bei der angiologischen Konsultation nach 3 Monaten: was hat mit der Antikoagulation zu geschehen?

Quelle: AGLA Update Meeting, Breakout Session online, 4. November 2021

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

◆ LDL-Cholesterin im Blut: «The lower the better und the earlier
the better»
◆ Statin, Ezetimibe und PCSK9-Hemmer sind die aktuelle Standardtherapie zur Senkung des LDL-Cholesterins und des kardiovaskulären Risikos
◆ Patienten mit hohem und sehr hohem kardiovaskulärem Risiko profitieren von der LDL-Reduktion, die durch die PCSK9-Hemmer erreicht werden kann
◆ Bei Vorhandensein einer atherothrombotischen Krankheit gibt es keinen Grund die Statintherapie wegen des Alters abzubrechen.

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Ärztlich assistierter Suizid: Ein heikles Thema

Der Umgang mit schwer bzw. unheilbar Kranken und Sterbenden ist für jeden Arzt eine besondere Herausforderung. Doch gerade in der letzten Lebensphase geht es darum, Unnötiges zu vermeiden und durch eine Symptomkontrolle das Leiden zu erleichtern, um somit ein Sterben in Würde zu ermöglichen. Dabei wird der Arzt auch in zunehmenden Mass mit dem Wunsch auf einen assistierten Suizid (AS) konfrontiert.

Sterbewünsche sind nicht primär Suizidwünsche», so Dr. Klaus Bally. Sterbewünsche haben einen Grund, eine Bedeutung und ein Funktion. Sterbewünsche zu erfassen, braucht Zeit und einen Erzählraum. Sterbewünsche sind oftmals nicht Ausdruck einer depressiven Episode und bedeuten auch oft nicht den Wunsch nach einem beschleunigten Sterben. Sie sollten nicht als Ausdruck ärztlichen Versagens, sondern als Vertrauensbeweis interpretiert werden. «Doch aus einem Sterbewunsch kann sich ein Suizidwunsch entwickeln», so Bally. Der Entschluss zum assistierten Suizid sei meist der Endpunkt eines längeren Entscheidungsprozesses sein. Ein solcher durchläuft verschiedene Phasen:

  • Phase des theoretischen Nachdenkens, wobei der AS als mögliche Option erwogen wird
  • Phase des Suchens nach einem Konsens mit Exploration der Haltung von Familienmitgliedern, mit dem Ziel der Akzeptanz
  • Regelung der juristischen Voraussetzungen
  • Eigentliche Organisation des AS.

Ein AS sollte nicht angeboten und muss auch nicht geleistet werden. Doch Patienten erwarten, dass sich Ärzte auf ein Gespräch über Sterbe- und Suizidwünsche einlassen. Sollte ein Arzt diesen Weg aus ethischen Gründen nicht mitgehen können, sollte er den Patienten an einen Kollegen überweisen. Auch sollte man den Patienten auf die Möglichkeit des Verzichts auf Nahrung und Flüssigkeit hinweisen. Unabdingbare Voraussetzung für den AS ist die Beurteilung Urteilsfähigkeit. Eine solche Beurteilung ist nicht Ausdruck der Unterstützung oder gar Teil der Durchführung eines AS. «Sehr behutsam sollte man mit dem Wunsch nach «Altersfreitod» und Suizidwünschen bei einer frisch diagnostizierten Demenz umgehen», so Bally.

Möglichkeiten der modernen Palliativmedizin voll ausschöpfen

Die Möglichkeiten der Palliativmedizin werden noch zu wenig genutzt. Dies gilt insbesondere für Nicht-Tumor-Patienten mit chronischen Erkrankungen. Am schlechtesten palliativmedizinisch versorgt sind COPD-Patienten. Bei vielen Ärzten besteht eine psychologische Hemmschwelle mit ihren Patienten über das nahe Ende zu sprechen. Doch das sei notwendig auch, um dem Patienten unnötige und belastende Prozeduren zu ersparen. «Palliativsituationen werden zu spät als solche wahrgenommen, niemand spricht darüber und wenn darüber gesprochen wird, werden Patienten und Angehörige oftmals vor den Kopf gestossen», so Bally.

Doch warum sind Gespräche über Sterben und Tod so schwierig? Nach Meinung von Bally hat das mehrere Gründe:

  • Wir schützen uns vor etwas, was uns Angst macht.
  • Es fehlen uns die Fachkenntnisse über die Reaktionen von Patienten.
  • Es fällt uns schwer, eine Niederlage zu akzeptieren.
  • Es fehlt uns an Ausbildung, Praxis und Vorbildern.
  • Wir haben schlechte Erfahrungen gemacht.
  • Es ist nicht jedermanns Sache, sich mit gefühlsmässigen Reaktionen auseinanderzusetzen
  • Wir möchten selbst nicht sterben.

Palliativpatienten sollten frühzeitig als solche identifiziert werden. Ziel muss es sein, Tumor- und Nicht-Tumorpatienten gleichermassen den Zugang zu Palliative Care zu ermöglichen. Dazu gehören Prognosegespräche ebenso wie eine kontinuierliche Vorausplanung. Dadurch müsse, so Bally, beim Patienten das Verständnis für seine Erkrankung, seine Prognose und die Therapieoptionen verbessert werden. Ausserdem bieten solche Gespräche eine Gelegenheit, sich über seinen Glauben, seine Werte und sein Wille ein Bild zu verschaffen. «Die Behandlungs- und Versorgungswünsche müssen geklärt und auch dokumentiert sein», so Bally. Und alle Beteiligten müssen Zugang zur dieser Dokumentation haben.

Dr. med.Peter Stiefelhagen

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Fortschritte auch bei älteren Patienten

Viele ältere vulnerable bzw. gebrechliche Patienten mit einer AML kommen für eine intensive Chemotherapie nicht in Frage. Doch weniger intensive Therapien mit neuen Optionen incl. zielgerichteter Substanzen sind für solche Patienten ein grosser Fortschritt, d.h. sie verlängern das Überleben.

Die AML ist das Ergebnis einer klonalen Evolution, d.h. sie entsteht aus einem präleukämischen Klon. Klinisch imponiert dies zunächst als myelodysplastisches Syndrom. «Wenn die Blastenzahl auf 20% ansteigt, spricht man von einer AML», so Professor Jakob R. Passweg. Die klonale Evolution sei bei älteren Menschen besonders häufig, so dass das Risiko für eine AML mit dem Alter ansteigt.
Die klinische Präsentation der AML ist sehr heterogen. Vor allem bei Pilzinfektionen und/oder einer Blutungsneigung sollte man an eine AML denken. Auf molekularer Ebene finden sich verschiedene Mutationen/Transformationen, die die Tellteilung und Zellreifung betreffen. Die Analyse der genetischen Veränderungen ist für die Therapie relevant.

Die Standardtherapie bei jüngeren Patienten ist eine intensive Chemotherapie mit Cytarabine plus Anthracycline nach dem 7 + 3 Schema. Diese Therapie ist aber sehr belastend und sollte vor allem bei Hochrisikopatienten durchgeführt werden. Doch bei älteren Patienten erfordert eine solche Therapie eine individuelle Abwägung und strenge Indikationsstellung. Nach einem Assessment erfolgt die Zuordnung des Patienten in fit, vulnerabel und frailty. Nur fitte Patienten profitieren von der intensiven Chemotherapie, wobei Remissionsraten von 60-70% erzielt werden.

Neue Optionen sind schonender

Ein Fortschritt gerade für ältere vulnerable bzw. gebrechliche Patienten ist HMA Azacitidine. Mit dieser Substanz können auch bei älteren Patienten Remissionsraten von bis zu 30% erreicht werden und dies geht mit einem Überlebensvorteil einher. Eine weitere vielversprechende Innovation sind die BCL2-Hemmer wie Venetoclax, die die Apoptose der malignen Zellen wiederherstellen. In einer randomisierten Studie konnte ein überlebensvorteil der Kombination Azacitidine plus Venetoclax im Vergleich zu einer Azacitidine-Monotherapie nachgewiesen werden. Fortschritte gibt es auch bei der allogenen Knochenmarktransplantation bei älteren Patienten.

Dr. med.Peter Stiefelhagen

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Praxisverändernde Highlights

Die International Conference on Malignant Lymphoma (ICML) hat sich seit ihrer ersten Ausgabe im Jahr 1981 zu einem Pflichttermin für die wissenschaftliche Gemeinschaft entwickelt, die sich mit der Erforschung und Behandlung lymphatischer Neoplasien beschäftigt. Hauptziel der ICML ist es, die Präsentation der neuesten Daten aus der Grundlagenforschung sowie aus translationalen und klinischen Studien zum Lymphom zu vermitteln und die Diskussion zwischen Hämatologen, klinischen Onkologen, Radioonkologen, Pädiatern, Pathologen und führenden Forschenden aus der ganzen Welt zu fördern. Die 16. Ausgabe des ICML fand vom 15. bis 19. Juni 2021 statt. Die eingereichten Abstracts befassten sich mit drei wichtigen unerfüllten Bedürfnissen auf dem Gebiet der Behandlung von reifen B-Zell-Malignomen.

Chronisch lymphatische Leukämie

Dr. med. Peter Hillmen, St. James’s University Hospital, Leeds, UK, stellte im Namen eines internationalen Teams die ersten Ergebnisse der ELEVATE-RR-Studie vor, einer Kopf-an-Kopf-Studie zu Acalabrutinib im Vergleich zu Ibrutinib bei zuvor behandelter chronisch lymphatischer Leukämie (1). Den Studienergebnissen zufolge war Acalabrutinib im Hinblick auf das progressionsfreie Überleben Ibrutinib nicht unterlegen und wies ein günstigeres Sicherheitsprofil auf, insbesondere in Bezug auf kardiovaskuläre Ereignisse. Die Verträglichkeit ist ein entscheidender Faktor bei der Behandlung von Patienten mit chronisch lymphatischer Leukämie, die oft über viele Jahre hinweg Medikamente einnehmen und unter zahlreichen Begleiterkrankungen leiden. Unerwünschte kardiale Ereignisse sind ein wichtiger Aspekt bei der Behandlung von Patienten mit chronisch lymphatischer Leukämie mit Bruton-Tyrosinkinase-Hemmern, da diese in einigen Fällen zu erheblicher Morbidität führen und Patienten dazu veranlassen können, die Behandlung abzubrechen. Die erhöhte Selektivität des Bruton-Tyrosinkinase-Hemmers Acalabrutinib im Vergleich zu Ibrutinib könnte die Verträglichkeit verbessern, da einige der unerwünschten Ereignisse von Ibrutinib auf seine Off-Target-Wirkung gegen andere Kinasen zurückgeführt werden können. ELEVATE-RR ist der erste Vergleich von Ibrutinib mit einem spezifischeren BTK-Inhibitor der zweiten Generation.

An der Open-label-Studie nahmen 533 zuvor behandelte Patienten mit chronischer lymphatischer Leukämie und zentral bestätigter Mutation del(17)(p13.1) oder del(11)(q22.3) teil. Die Patienten erhielten randomisiert entweder Acalabrutinib in einer Dosierung von zweimal täglich 100 mg (n = 268) oder Ibrutinib in einer Dosierung von einmal täglich 420 mg (n = 265) bis zum Fortschreiten der Erkrankung oder bis zu einer inakzeptablen Toxizität. Ausgeschlossen wurden Patienten mit signifikanten kardiovaskulären Erkrankungen, gleichzeitiger Behandlung mit Warfarin oder äquivalenten Vitamin-K-Antagonisten, vorheriger Behandlung mit BTK- oder BCL2-Inhibitoren, oder solche, die eine Behandlung mit Protonenpumpen-Hemmern benötigten. Der primäre Endpunkt war die vom unabhängigen Prüfungsausschuss festgestellte Nichtunterlegenheit von Acalabrutinib bezüglich des progressionsfreien Überlebens.

Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 40,9 Monaten betrug das mediane progressionsfreie Überleben 38,4 Monate in der Acalabrutinib-Gruppe gegenüber 38,4 Monaten in der Ibrutinib-Gruppe (und erfüllte damit das Kriterium der Nichtunterlegenheit). Das mediane Gesamtüberleben wurde in beiden Gruppen nicht erreicht. Vorhofflimmern/Vorhofflattern jeglichen Grades trat bei 9,4% gegenüber 16,0% der Patienten auf. Keine signifikanten Unterschiede wurden bei der Inzidenz von Infektionen des Grades ≥ 3 (30,8% vs. 30,0%) oder der Richter-Transformation (3,8% vs. 4,9%) beobachtet.

Unerwünschte Ereignisse vom Grad ≥ 3 traten bei 68,8% der Patienten in der Acalabrutinib-Gruppe gegenüber 74,9% in der Ibrutinib-Gruppe auf, wobei in der Acalabrutinib-Gruppe Neutropenie (19,5% gegenüber 22,8% in der Ibrutinib-Gruppe), Anämie (11,7% gegenüber 12,9%) und Lungenentzündung (10,5% gegenüber 8,7%) am häufigsten waren. Kardiale Ereignisse jeglichen Grades traten bei 24,1% gegenüber 30,0% der Patienten auf, und Bluthochdruck jeglichen Grades trat bei 9,4% gegenüber 23,2% auf, wobei Bluthochdruck des Grades ≥ 3 bei 4,1% gegenüber 9,1% gemeldet wurde.

Diffuses grosszelliges B-Zell-Lymphom

Dr. med. Serge Bologna, Hématologie Privée Nancéienne, Frankreich, stellte im Namen des Netzwerks der LYSA (Lymphoma Study Association) die Ergebnisse der LYSA-Studie LNH 09-1B vor, in der eine frühe PET/CT-Response-gesteuerte Behandlung bei lokalisiertem diffusem grosszelligen B-Zell-Lymphomen getestet wurde (2). Das diffuse grosszellige B-Zell-Lymphom im limitierten Stadium (Stadium I oder II) ist definiert als ein Lymphom, das in der Regel auf ein Bestrahlungsfeld begrenzt werden kann. Die Population der Betroffenen macht <30% der Patienten mit «nicht anderweitig spezifiziertem» diffusem grosszelligem B-Zell-Lymphom aus. Die Ziele der Betreuung von Patienten mit einem diffusen grosszelligen B-Zell-Lymphom im begrenzten Stadium sind, eine langfristige Heilung zu erreichen und gleichzeitig die Kurzzeit- und Langzeittoxizität zu verringern. Die Modalität und der Zeitplan der Behandlung von nicht voluminösen B-Zell-Lymphomen im begrenzten Stadium sind vorgegeben und bestehen entweder aus einer kombinierten Behandlung mit drei bis vier Zyklen R-CHOP plus Radiotherapie (30 Gy) an der betroffenen Stelle (involved field RT) oder sechs Zyklen R-CHOP, die beide gleichermassen anerkannte Optionen sind. Da die Anzahl der Immunchemotherapie-Zyklen und der Bedarf an Radiotherapie zur Konsolidierung einem risikoangepassten Ansatz folgen, kann den Patienten mit diffusem grosszelligem B-Zell-Lymphom im begrenzten Stadium ein substanzieller Anteil toxischer Nebenwirkungen erspart werden.

In der Studie LNH09-1B wurde untersucht, ob 4 Zyklen R-CHOP gegenüber 6 Zyklen R-CHOP bei Patienten mit diffusem grosszelligem B-Zell-Lymphom im begrenzten Stadium, die nach zwei Zyklen ein negatives Interims-PET/CT erzielen, nicht unterlegen sind. Der Standardarm bestand aus 6 Zyklen R-CHOP, unabhängig von den PET/CT-Zwischenergebnissen. Im experimentellen Arm erhielten Patienten mit negativem Zwischen-PET/CT nur zwei weitere Zyklen R-CHOP (insgesamt 4 Zyklen), wohingegen Patienten mit positivem Zwischen-PET/CT vier weitere Zyklen R-CHOP (insgesamt 6 Zyklen) erhielten, sofern das zweite PET nach vier Zyklen ein vollständiges metabolisches Ansprechen zeigte (definiert durch einen Deauville-Score ≤ 3). An der Studie nahmen 650 Patienten teil, 331 in der Standardgruppe und 319 in der experimentellen Gruppe.

Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 5,1 Jahren betrug das progressionsfreie 3-Jahres-Überleben 89,2% in der Standardgruppe und 92,0% in der experimentellen Gruppe (und erfüllte damit das Kriterium der Nichtunterlegenheit). Die kurzfristige Sicherheit war in beiden Armen ähnlich. Eine Langzeit-Nachbeobachtung ist erforderlich, um eventuelle Unterschiede in Bezug auf Spätrezidive und Langzeittoxizität zwischen den beiden Behandlungsarmen einschätzen zu können.

Primäres mediastinales B-Zell-Lymphom

Dr. med. Emanuele Zucca, Istituto Oncologico della Svizzera Italiana, Bellinzona, und Dr. med. Vincent Camus, Universität Rouen, Frankreich), präsentierten im Namen der IELSG (International Extranodal Lymphoma Study Group) bzw. des LYSA-Netzwerks, zwei unterschiedliche Abstracts, die zu denselben Schlussfolgerungen hinsichtlich der Intensität der Chemotherapie kommen, die für die Primärbehandlung des primären mediastinalen B-Lymphoms erforderlich ist.

Das primäre mediastinale B-Zell-Lymphom (PMBCL) ist durch eine schlechte Prognose gekennzeichnet, wenn nicht schnell ein adäquates Ansprechen erreicht wird oder wenn die Krankheit erneut auftritt. Daher ist der Einsatz dosisintensiver Immunchemotherapie-Schemata weit verbreitet, deren Überlegenheit gegenüber dem R-CHOP21-Standardschema jedoch nicht in randomisierten Studien nachgewiesen wurde und die obendrein mit erheblichen toxischen Nebenwirkungen verbunden sind. Daher ist die optimale Behandlung des PMBCL unbekannt, und es gibt grosse Unterschiede in der klinischen Praxis.

Die IELSG37-Studie wurde gemäss einem Nichtunterlegenheitsdesign geplant, um zu zeigen, dass eine Radiotherapie bei Patienten, die eine metabolische Komplettremission erreichen, möglicherweise unnötig ist. Die Analyse des primären Endpunkts pro Arm ist noch verblindet (3). Dr. Zucca präsentierte die präliminäre Analyse der Outcomes nach dem Einsatz verschiedener Induktionsschemata in der gesamten Studienpopulation (N = 545). Die Anfangstherapie sollte auf einer Kombination aus Rituximab und Anthrazyklinen basieren. Das Regime wurde entsprechend der lokalen Praxis gewählt und bestand aus R-V/MACOP-B (31%), R-CHOP14 (27%), R-CHOP21 (18%), DA-EPOCH-R (16%), R-megaCHOP (3%) und einem anderen dosisintensiven Regime (5%). Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 3 Jahren erwies sich das R-CHOP21-Regime gegenüber dosisdichten/dosisintensiven Schemata als unterlegen (Ereignis-freies Überleben über 5 Jahre: 74% für R-CHOP21, 86% für R-CHOP14, 89% für R-V/MACOP-B, 89% für DA-EPOCH-R).

Dr. Camus stellte die Ergebnisse einer grossen multizentrischen retrospektiven Studie in den LYSA-Zentren vor, welche die Ergebnisse von Patienten mit PMBCL (N = 313) nach der Erstlinientherapie unter realen Bedingungen beschreiben (4). Die Erstlinientherapie bestand aus R-ACVBP (n = 57%), R-CHOP14 (24%) oder R-CHOP21 (18%) und Konsolidierungsstrategien, deren Modalitäten hinsichtlich Dauer und Institution variierten und hauptsächlich PET/CT-gesteuert waren. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 44 Monaten erwies sich R-CHOP21 gegenüber den intensivierten Therapie-Schemata als unterlegen (progressionsfreies Überleben nach 3 Jahren: 74% für R-CHOP21, 89% für R-CHOP14, 89% für R-ACVBP).

Prof. Dr. med. Davide Rossi 1,2,3, davide.rossi@ior.usi.ch
PD Dr. med. Anastasios Stathis 3,4
Prof. Dr. med. Emanuele Zucca 2,3,4,5
Prof. Dr. med. Franco Cavalli 2,5
1 Clinic of Hematology, Oncology Institute of Southern Switzerland,
Bellinzona, Switzerland;
2 Institute of Oncology Research, Bellinzona, Switzerland;
3 Faculty of Biomedical Sciences, USI, Lugano, Switzerland;
4 Clinic of Oncology, Oncology Institute of Southern Switzerland, Bellinzona, Switzerland;
5 International Extranodal Lymphoma Study Group, Bellinzona, Switzerland

◆ BTK-Inhibitoren der zweiten Generation sind bei chronischer lymphatischer Leukämie gleichermassen wirksam wie Ibrutinib, aber sicherer.
◆ PET/CT-gesteuerte und risikoadaptierte Behandlung ist eine Chance für das diffuse grosszellige B-Zell-Lymphom im begrenzten Stadium.
◆ R-CHOP21 ist eine suboptimale Erstlinientherapie für die Behandlung des primären mediastinalen B-Zell-Lymphoms.

1. P. Hillmen, J. C. Byrd, P. Ghia, A. P. Kater, A. Chanan-Khan, R. R. Furman, S. O’Brien, M. N. Yenerel, A. Illes, N. Kay, J. A. Garcia-Marco, A. Mato, J. Pinilla-Ibarz, J. F. Seymour, S. Lepretre, S. Stilgenbauer, T. Robak, P. Patel, K. Higgins, S. Sohoni, W. Jurczak. First results of a head-to-head trial of acalabrutinib versus ibrutinib in previously treated chronic lymphocytic leukemia. Hematol Oncol, Volume 39, Issue S2, 16th International Conference on Malignant Lymphoma, Virtual Edition, 18–22 June, 2021
2. S Bologna,T Vander Borght,J Briere,V Ribrag,G. L Damaj,C Thieblemont,P Feugier,F Peyrade,L Lebras,D Coso,D Sibon,C Bonnet,F Morschhauser,H Ghesquieres,S Becker,P Olivier,B Fabiani,H Tilly,C Haioun,J. N Bastie. Early positron emission tomography response-adapted treatment in localized diffuse large B-cell lymphoma (aaIOI=0): results of the phase 3 LYSA LNH 09-1B trial. Hematol Oncol, Volume 39, Issue S2, 16th International Conference on Malignant Lymphoma, Virtual Edition, 18–22 June, 2021
3. M. Martelli, E. Zucca, B. Botto, I. Kryachok, L. Ceriani, M. Balzarotti, A. Tucci, M. G. Cabras, V. R. Zilioli, C. Rusconi, F. Angrilli, L. Arcaini, A. Dabrowska Iwanicka, A.J.M. Ferreri, F. Merli, W. Zhao, D. Hodgson, C. Ionescu, A. Fosså, K. Cwynarski, G. Mikhaeel, M. Jerkeman, A. Janikova, A. Hüttmann, G. Ciccone, U. Metser, S. Barrington, B. Malkowski, A. Versari, F. Esposito, K. Cozens, N. Ielmini, R. Ricardi, F. Cavalli, P. Johnson, A. Davies. Impact of different induction regimens on the outcome of primary mediastinal B cell lymphoma in the prospective IELSG 37 trial. Hematol Oncol, Volume 39, Issue S2, 16th International Conference on Malignant Lymphoma, Virtual Edition, 18–22 June, 2021
4. V. Camus, C. Rossi, P. Sesques, J. Lequesne, D. Tonnelet, C. Haioun, E. Durot, A. Willaume, M. Gauthier, Marie-P. Moles-Moreau, C. Antier, J. Lazarovici, H. Monjanel, S. Bernard, M. Tardy, C. Besson, L. Lebras, S. Choquet, K. Le Du, C. Bonnet, S. Bailly, G.-L. Damaj, K. Laribi, H. Maisonneuve, R. Houot, A. Chauchet, F. Jardin, A. Traverse-Glehen, P. Decazes, S. Becker, A. Berriolo-Riedinger, H. Tilly. Outcomes after first-line immunochemotherapy for primary mediastinal B cell lymphoma patients: a LYSA study. Hematol Oncol, Volume 39, Issue S2, 16th International Conference on Malignant Lymphoma, Virtual Edition, 18–22 June, 2021

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DGK Hybridkongress, WorldCCBonn

Ende September/Anfang Oktober fand der alljährliche ausgezeichnete 3-tägige Hybrid-Kongress der Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie statt. Es wurde live aus 14 Sälen übertragen: Über 1 000 Vorträge aus 165 wissenschaftlichen Sitzungen, Posterpräsentationen und Industriesymposien. Mitglieder können einen Grossteil der Sitzungen im Nachhinein «on demand» über www. kardiologie.org besuchen. Hier sind einige der vielen Highlights dieser Herztage für die Praxis zusammengefasst.

Zum Thema CCS (chronisches Koronarsyndrom) fanden mehrere sehr gute Sessions statt. In der Session «Ergometrie bei CHK – Wann sinnvoll?» wurden von Dr. Th. Klingenheben aus Bonn folgende wichtigen Aussagen gemacht: Die ESC Guidelines 2019 zum Thema CCS haben im Gegensatz zu 2013 der Ergometrie als Tool der Ischämiediagnostik bei Verdacht auf eine obstruktive CHK bei stabiler koronarer Herzkrankheit ihre bisherige Bedeutung abgewertet. Eine Klasse IC Indikation besteht nur in der Beurteilung der Belastungstoleranz, zur Beurteilung von Symptomen, Arrhythmien, BD-Verhalten und einer Risikobeurteilung bei selektionierten Patienten. Stehen keine anderen Bildgebungsverfahren zur Verfügung, so besteht noch eine Klasse IIb Indikation. Ebenso zur Symptom- und Ischämie-Kontrolle (vgl. Abbildung 1; ESC-Guidelines CCS).

Obwohl die diagnostische Wertigkeit einer Ergometrie limitiert ist, bedeutet eine ST-Senkung bei tiefer Belastungsstufe bei zusätzlichen Symptomen wie Angina pectoris oder Dyspnoe, eine schlechte Belastungsfähigkeit, komplexe VES, weitere Arrhythmien, ein fehlender sign. Herzfrequenzanstieg und ein abnormales BD-Verhalten ein erhöhtes Risiko bezüglich kardialer Mortalität. Eine post hoc Analyse der SCOT-Heart Study hat bei 3 283 Patienten mit stabiler Angina pectoris die Bedeutung der Ergometrie im klinischen Alltag mituntersucht. Dabei war der primäre Endpunkt nach 5 Jahren Tod wegen KHK resp. nicht tödlicher Myokardinfarkt. Eine pathologische Ergometrie hat betreffend obstruktiver KHK eine Sensitivität von 39% und eine Spezifität von 91%. Bei einer Hauptstamm-Stenose von > 50%, einer koronaren 3-Gefässerkrankung oder einer 2-Gefässerkrankung mit proximaler RIVA Stenose besteht eine Sensitivität von 77% bei einer Spezifität von 86% bei einem NPV von 96%. Diese Zahlen erinnern an die Studien aus den 70-er und 80-er Jahren, wo die Ergometrie einen signifikant höheren Stellenwert bei ähnlichen PatientInnen-Kollektiven hatte. Aus klinischer Sicht bedeutet dies, dass ein Belastungs-EKG vor allem dann hilfreich ist, wenn es pathologisch ausfällt bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit! Bei einem normalen oder nicht eindeutigen Befund sollte der Arzt bei Verdacht auf eine mögliche CHK eine weitere Abklärung einleiten. Die Koronar-CT ist hier eine sehr zielführende Untersuchung, insbesondere bei der heutigen deutlich tieferen Vortestwahrscheinlichkeit. Heute qualifizieren mehr Patienten für ein Koro-CT, welches eine KHK sehr gut anatomisch ausschliessen kann. Auch die funktionellen bildgebenden Verfahren zum Nachweis resp. Ausschluss einer Ischämie wie Stressecho, Szintigraphie, MRI und PET-Untersuchung sind bei der richtigen Fragestellung im kardiologischen Praxisalltag nicht mehr zu missen. Das korrekte Belastungs-EKG bleibt somit als erste Stufe mit der richtigen individuellen klinischen Einschätzung und Erfahrung sehr hilfreich. Es wird daher im Praxisalltag weiterhin gezielt eingesetzt.

Der «Stellenwert der Koronar-CT-Untersuchung» bei der koronaren Herzkrankheit wurde in einem sehr informativen Vortrag beleuchtet. Bei Patienten mit Angina pectoris und oder Dyspnoe und Verdacht auf eine CHK ist eine nicht invasive Bildgebung zum Ausschluss einer Ischämie oder ein Koronar-CT bei eher tiefer VTW eine Klasse IB Indikation als initialer Test (Abb. 2). Bei einer bekannten CHK sollte kein CT der Koronarien durchgeführt werden! Starke Verkalkungen an den Koronarien schränken die Aussage deutlich ein; es bedarf dann eines Stresstests. Die Koronar-CT-Untersuchung ist das ideale Testverfahren wegen der hohen diagnostischen Genauigkeit (Sens. 97%, Spez. bei 90%, NPV bei 96%) und der hohen prognostischen Aussagekraft. Auch ist die Untersuchung kosteneffizient. Anhand der Plaquelast kann auch das jährliche Risiko für Myokardinfarkt resp. Tod abgeschätzt werden (Abb. 3). Die Prognose kann bei nicht obstruktiven Plaques mit einer Statintherapie mit einer sign. LDL-Senkung nach Zielwerten verbessert werden.

In einem weiteren sehr guten Vortrag bezüglich «Therapie des Postinfarktpatienten» wurde auf die verschiedenen Veränderungen des LV eingegangen. Die Routinebehandlung ist die Gabe eines Betablockers (IIaB) und die Gabe eines ACE-Hemmers (IIaA), sofern keine KI vorliegt. Bei hochgradig reduzierter EF und manifester HI bei konservativ oder spät interventionell behandeltem STEMI oder einem grossen VW-Infarkt, einer Mehrgefässerkrankung oder einem Diabetes bedarf es ebenfalls obiger Kombinationstherapie (IA). Bei einer ACE-H.-Unverträglichkeit könnte Valsartan eingesetzt werden. Bei einer EF ≤40% zusätzliche Gabe eines MRA. Entresto® zeigt in der PARADISE-MI Studie nur tendenzielle Vorteile (HR 0,90), man kann daher beim ACE-H. bleiben. Bei diesen Patienten ist auch ein SGLT2-H. erfolgreich. Bei den Patienten mit einem nachteiligen (adversen) Remodeling bringt diese Therapie eine deutliche Verbesserung und verhindert eine manifeste Herzinsuffizienz (Abb. 4 und 5).

Weiter möchte ich über ein anderes praktisches Thema, die «somatische Belastungsstörung», berichten. Diese kann sich z.B. als subjektiv stark störende harmlose Extrasystolen äussern. 1/5 der Praxispatienten leidet an somatoformen Störungen. Diese Patienten haben ein 2-fach erhöhtes Risiko einer frühzeitigen Ischämie, eine erhöhte Sterberate (sterben 5-10 Jahre früher) und eine hohe Komorbidität mit Depressionen, Angst oder Persönlichkeitsstörungen. Durch den hohen Leidensdruck ist die Lebensqualität beeinträchtigt. Oft wird der Patient arbeitsunfähig und muss in Frührente gehen. Das Gesundheitssystem wird häufig mit vielen und wiederholten Abklärungen belastet. Die Ursache liegt gemäss Abbildung 6 in einer durch Stress bedingten Aktivierung der Amygdala und dadurch einer Aktivierung des Sympathikus und des Entzündungssystems mit vorzeitiger Atherosklerose.

Diese somatische Belastungsstörung sollte vom Kardiologen nach sorgfältiger Abklärung zum Ausschluss einer organischen Genese z.B. mit dem einfachen PHQ-9-Fragebogen rasch erkannt und der/die Patient/-in einer Psychosomatischen Praxis oder einem Zentrum via HAz überwiesen werden. Dadurch kann das erhöhte kardiovaskuläre Risiko frühzeitig gesenkt werden. Auch ist die Depression eine häufige und klinisch relevante Komorbidität bei der chronisch koronaren Herzkrankheit und bei der Herzinsuffizienz (Prävalenz 21%). Sie hat ein erhöhtes Mortalitätsrisiko.

Mehrere sehr gute Vorträge zum Thema «Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz» wurden an den Herbsttagen präsentiert. Rund 30-50% der Patienten mit einer HFrEF oder einer HFpEF entwickeln ein VHFli. Bei VHFLi besteht ein 3-fach erhöhtes Risiko für eine HI. Bis zu 42% der VHFli-Patienten entwickeln über die Zeit Symptome der HI. Dadurch kommt es zu einer erhöhten Gesamtmortalität. Eine frühe Rhythmuskontrolle ist auch bei einer Herzinsuffizienz mit VHFli wichtig. Durch eine Ablation kann die Sterblichkeit, die Re-Hospitalisations- und Strokerate der HFrEF-Patienten deutlich reduziert und die Herzinsuffizienz signifikant verbessert werden (CASTLE AF + CABANA-HF letztere bei vorwiegend HFpEF Patienten). Am wenigsten von einer Ablation profitieren >80 Jahre alte + multi-morbide Patienten, Patienten mit persistierendem langanhaltendem VHFLIi mit grossen Vorhöfen und Patienten mit einer LV-EF <20%. Prinzipiell sollte man aber bei einer Herzinsuffizienz die Ablation anbieten; der SR ist am besten!! Der positive Effekt ist von einer erfolgreichen Ablation mit wenig AF-Burden abhängig; auch Kombination mit einem Antiarrhythmika. «Geben Sie alles» I. Deisenhofer TUM München. Bei alten und multimorbiden Patienten ist ein biventrikuläres Pacing und eine Ablation des AV-Knotens eine sehr gute Option.

Nach der EAST-AFNET4 Studie von P. Kirchhof et al. sollte bei einem VHFLi ≤1 Jahr auch bei einer HI eine moderne Rhythmus erhaltende Therapie (Antiarrhythmika u./od. PVI) mit der oralen Antikoagulation eingeleitet werden. Dies bei symptomatischen-, asymptomatischen-, aber auch Herz-insuffizienten Patienten. Diese Massnahmen verbessern die Chance eines SR, welcher möglichst erhalten werden sollte! Nur 10-15% der Patienten erhielten in dieser Studie eine PVI. Als modernes AAR wurden (je nach Zentrum) Amiodaron, Dronedaron, Klasse I-AAR unter Beachtung der KI erfolgreich eingesetzt. ¾ der Patienten waren ohne Ablation mit AAR auch nach 2 Jahren noch im SR mit deutlich besserer Prognose! Mit einer Rhythmus erhaltenden Therapie konnte die Mortalität (HR 0,72) und die Strokerate (HR 0,65) signifikant gesenkt werden. Nach der ATTEST Studie bei paroxysmalem VHFLi entwickelten nach 2 Jahren 20% der mit einem AAR behandelten Patienten und nur 2% der mit einer PVI behandelten Patienten ein persistierendes VHFLi. Wichtig ist somit, die Progression der Erkrankung zu bremsen. Je früher und offensiver desto besser das Outcome!
Wichtig ist auch die frühe Diagnose einer Tachykardiomyopathie, eine Arrhythmie (meist persist. tachykardes VHFli) bedingte systolische Dysfunktion. Die Symptome, die eingeschränkte LV-Funktion, die leicht vergrösserten Kammern, das erhöhte BNP und die Lebensqualität verbessern sich signifikant durch die Therapie des tachykarden VHFli. Es bedarf einer medikamentösen Herzinsuffizienztherapie nach den aktuellen ESC-Guidelines 2021, einer Frequenzreduktion auf <100-110/min (61-81/min) mit Betablocker, eines EKV-Versuchs, der Gabe von Amiodaron und der Diskussion einer Pulmonalvenenisolation. Nach Prof. R. Tilz, UKSH Lübeck, ist die Ablationstherapie die effektivste Therapie, sie reduziert die Mortalität und ist die Therapie der Wahl bei VHFli mit einer HI (Kl. I) – «hit hard and early»!

In einem sehr guten Referat von PD Dr. M. Martinek zum Thema «Reduziert die Katheterablation das Demenzrisiko?» zeigte sich: VHFli ist mit einem Langzeitrisiko für kognitiven Abbau und Demenz assoziiert. Die orale Antikoagulation ist wirksam gegen die Demenz bei VHFli, aber Vorhofflimmern ist ein unabhängiger Risikofaktor für Demenz. Eine erfolgreiche Pulmonalvenen­isolation verringert das Risiko der Entstehung einer Demenz über 10  Jahre (Kohortenstudien).

In einem sehr instruktiven Vortrag von Prof. Dr. D. Thomas aus Heidelberg zum Thema «Vorhofflimmern und metabolisches Syndrom» wurde dargestellt, dass eine Senkung des BMI (>10%) und eine konsequente Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren zur Rhythmuskontrolle nach einer Katheterablation beitragen – dies zeigen mehrere Beobachtungsstudien. Auch nach den ESC-Guidelines ist dies eine IB Indikation. Bei deutlichem Übergewicht (BMI ≥40) gibt es auch mehr periprozedurale Komplikationen. Die Patienten sollten daher diesbezüglich aufgeklärt und motiviert werden! Das Übergewicht führt neben erhöhten BD-Werten zu einem Remodeling des LA. Eine alleinige Gewichtsreduktion bei einem BMI >27 wirkt antiarrhythmisch!
Es empfiehlt sich, die verschiedenen sehr informativen Vorträge «on demand» unter www.dgk.org zu besuchen.

Dr. med. Urs N. Dürst

Zelglistrasse 17
8127 Forch

u.n.duerst@ggaweb.ch

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Sportlerherz oder Kardiomyopathie?

Sportlerherzen können eine Kardiomyopathie vortäuschen. Meist ist das aber nur bei Hochleistungssportlern der Fall. Um ein Sportlerherz von einer Kardiomyopathie abgrenzen zu können, ist eine umfangreiche Diagnostik incl. der Bestimmung der ventrikulären Belastungsreserve erforderlich.

Durch die aktuellen Geschehnisse bei der diesjährigen Fussball-EM hat das Thema «Akuter Herztod bei Sportlern» wieder einmal grosse mediale Aufmerksamkeit erfahren. Die wichtigste Ursache des plötzlichen Herztodes bei Athleten ist die hypertrophe Kardiomyopathie gefolgt von den Kanalopathien wie dem Long-QT- oder dem Brugada-Syndrom. «Aber auch die dilatative, die restriktive, die arrhythmogene rechtsventrikuläre und die Non-Compaction-Kardiomyopathie können der Grund dafür sein, dass ein Sportler plötzlich zusammenbricht», erläuterte Prof. Arno Schmidt-Trucksäss. Meistens sei ein solch tragisches Ereignis die Erstmanifestation der Erkrankung, die Patienten waren vorher nicht aufgefallen. Gerade bei Sportlern könne die Kardiomyopathie aber leicht übersehen, d.h. die Veränderungen als Sportlerherz fehlinterpretiert werden, was fatale Folgen haben kann.

Ähnlichkeiten mit Kardiomyopathien

Die sportinduzierte intermittierende Druck- und Volumenbelastung kann zu einer Dilatation aller vier Herzkammern führen. Es kommt zu einer linksventrikulären Hypertrophie, wobei eine Korrelation zum Trainingsvolumen besteht. Diese Veränderungen gehen nicht selten mit EKG-Veränderungen einher, wobei die Abgrenzung zu einer Kardiomyopathie schwerfallen kann. Besonders bei Ausdauerathleten können sich Veränderungen in Form einer rechtsventrikulären Dysplasie entwickeln. Der rechte Ventrikel ist oft dilatiert, hat aber noch eine fast normale rechtventrikuläre Ejektionsfraktion. Im EKG zeigt sich häufig ein Rechtsschenkelblock oder T-Negativierungen über der Vorderwand. Das kann zunächst schon wie eine arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie aussehen.

Kriterien der ARVC

Bei der ARVC handelt es sich um eine genetisch bedingte Erkrankung, d.h. es besteht eine Mutation in dem Gen, das für die Desmosomen kodiert. Dabei kommt es zu einem Verlust der Myozyten und zu einer Fibrosierung des Myokards mit Fetteinlagerungen. Im EKG zeigen sich unterschiedliche Veränderungen, nicht selten ein Linksschenkelblock. Für die Diagnosestellung werden Maior- und Minor-Kriterien gefordert. Dazu gehören die Abnahme der EF des rechten Ventrikels, der Nachwies von Wandbewegungsstörungen und/oder eine rechtsventrikuläre Dilatation und EKG-Veränderungen. Das Problem ist, dass viele Sportler diese Kriterien erfüllen, ohne krank zu sein. Allein das rechtsventrikuläre Volumen liegt bei Hochleistungssportlern oft bei 230 ml, was eigentlich ein Kriterium für die ARVC darstellt. Doch eine Epsilon-Welle wurde bisher bei Sportlern noch nie beschrieben. Dagegen können biphasische T-Negativierungen und eine rechtsventrikuläre oder auch biventrikuläre Dilatation auch bei Sportlern vorkommen, so dass anhand dieser Kriterien allein die Diagnose ARVC nicht gestellt werden kann.
Zur weiteren Abklärung kann eine Stress-Echokardiographie durchgeführt werden und zwar mit der Fragestellung, ob der rechte Ventrikel bei Zunahme der Belastung seine Funktion anpassen kann oder ob eine reduzierte Belastungsreserve vorliegt. Letzteres spricht eher für eine ARVC.

Empfehlungen für die Praxis

In der Praxis haben sich zwei Parameter zur Unterscheidung Sportlerherz vs. ARVC bei Nachweis einer rechtsventrikulären Dilatation bewährt:

  • Richtungsweisend, ja sogar entscheidend ist, wie viel Sport getrieben wird. Bei Sportlern, die nicht mehr als 3 oder 4 Stunden pro Woche trainieren, ist eine rechtsventrikuläre Dilatation als Ausdruck einer sportlichen Belastung eher unwahrscheinlich. Es dürften schon 20 Stunden wöchentlich bei voller Ausbelastung notwendig sein, um eine rechtsventrikuläre Dilatation als Ausdruck des Sportlerherzens auszulösen.
  • T-Negativierungen über der Vorderwand sind bei Sportlern sehr häufig und können deshalb nicht als ARVC-Kriterium benutzt werden. Doch bei symptomatischen Sportlern oder bei Sportlern mit entsprechender Familienanamnese bzw. unerklärtem plötzlichen Herztod sollte bei Nachweis eines auffälligen rechten Ventrikels an eine ARCV gedacht und diese durch einen Gentest verifiziert werden.
Dr. med.Peter Stiefelhagen