Bedingt durch die Covid-19 Pandemie fand das durch die Firmen Amgen und Bayer unterstützte Cardio-Metabolic Update Meeting als Videokonferenz statt. Die von Medworld organisierte Veranstaltung, die wegen der grossen Nachfrage mehrmals stattfand, war ein überaus grosser Erfolg dank hervorragender Referate, guter Themenauswahl und optimaler praktischer Durchführung.

Die beiden Referenten Frau Prof. Dr. med. Isabella Sudano und Prof. Dr. med. Jan Steffel, beide Klinik für Kardiologie, USZ, stellten zwei extrem wichtige Themen für die Praxis vor, die durch Covid-19 etwas in den Hintergrund geraten sind, aber nach wie vor der häufigsten Todesursache zu Grunde liegen und deshalb grösste Aufmerksamkeit verdienen, wie Prof. Steffel eingangs betonte.
Der Bericht über das Update erfolgt in zwei Teilen. Beim folgenden Teil handelt es sich um das Update zu den Antithrombotika.

Update Antithrombotika, neue Evidenz, neue Guidelines und Therapie bei der chronischen KHK

Das Schema der Gerinnung mit der Plättchen-getriebenen Hämostase und der plasmatischen Gerinnung hat in den letzten Jahrzehnten nicht sehr viel geändert, wie Prof. Dr. med. Jan Steffel feststellte. Man hat früher die Gerinnung stets mit diesen zwei verschiedenen Kaskaden dargestellt, die hintereinander ablaufen und miteinander nichts zu tun haben. Dies stimmt in der Form nicht, denn diese beiden Kaskaden sind an den verschiedensten Stellen miteinander verbunden, unter anderem im Bereich des Thrombins, aus den Plättchen, dem sog. Thrombinburst, mit dem überhaupt die ganze Kaskade erst an Fahrt gewinnt und um den Faktor tausend amplifiziert wird. Dies ist entscheidend, denn, wenn man die eine Kaskade hemmt, hat man immer zwangsläufig einen Effekt auf die gesamte Gerinnung.
Das Ganze wird naturgemäss nochmals eine Spur komplexer, wenn man sich überlegt, wo man überall interagieren kann.
Traditionell spielte die thrombozytäre Gerinnung vor allem eine Rolle im High Shear Stress Bereich, also bei der KHK, beim Infarkt. Dort müssen wir die Plättchenhemmer einsetzen. Während die plasmatische Gerinnung traditionell mit den Vitamin K Antagonisten (VKA) und jetzt seit 10 Jahren mit den DOAC (direkte orale Antikoagulantien) eher im Low Shear Stress Bereich, im venösen System, im linken Vorhof eine Rolle spielt. So ganz stimmt dies eben nicht, wie der Referent feststellte. Die beiden Systeme hängen miteinander zusammen. Das Problem ist, dass viele dieser Substanzen nicht übergreifend untersucht worden sind. Grundsätzlich müssen wir, wenn wir über die DOAC reden, zwischen 2 verschiedenen Situationen bei Patienten mit chronischem Koronarsyndrom (früher stabile KHK) unterscheiden:
Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) Patienten ohne Vorhofflimmern Abhängig davon sind die Möglichkeiten, die wir haben, fundamental verschieden.

Patienten mit chronischem Koronarsyndrom mit Vorhofflimmern

Patienten mit KHK plus VHF wurden traditionell vor allem nach einer Intervention oder einem Ereignis mit Triple Antikoagulation behandelt. Seit der Woest Studie wissen wir, dass die Triple Antikoagulation z.T. mehr Schaden als Nutzen anrichtet, insbesondere wenn die Patienten während eines Jahres mit Tripletherapie antikoaguliert werden. Die Zeit ist schon lange vorbei, wo die Patienten mit einem VKA, Aspirin und Clopidogrel während eines Jahres behandelt wurden. Was man aber lange Zeit nicht wusste ist, wie es sich mit den DOAC verhält, da diese eine andere Pharmakokinetik- und Pharmakodynamik haben. Heute verfügen wir über 4 grosse klinische Studien, mit den einzelnen DOAC bei AF-PCI, nämlich die PIONEER AF-PCI mit Rivaroxaban, die RE-DUAL AF-PCI mit Dabigatran, die ENTRUST AF-PCI mit Edoxaban und die AUGUSTUS AF-PCI mit Apixaban. Ohne auf die einzelnen Unterschiede einzutreten, hat sich daraus eine Standardtherapie entwickelt, wie lange man die Patienten mit Tripletherapie, dualer Therapie und dann mit DOAC Monotherapie behandeln soll. Dies haben wir im Eur. Heart Rhythm Association Guide von 2018 zusammengefasst, so der Referent. Er präsentierte dabei eine modifizierte Variante, da die beiden letzten Studien damals noch nicht publiziert waren. Wenn man alle Studien zusammennimmt gibt man heute nach einer elektiven PCI nur während weniger Tage eine Tripletherapie und danach lässt man einen der Plättchenhemmer weg, in der Regel das Aspirin. Danach schwenkt man auf eine duale Therapie um. Duale Therapie bedeutet nicht duale Plättchenhemmertherapie, sondern DOAC plus in aller Regel Clopidogrel. Beim ACS ist es so, dass gewöhnlich eine Tripletherapie nur während eines Monats empfohlen wird, dies weil durch eine Verlängerung der Tripletherapie die Wirksamkeit in Bezug auf ischämische Endpunkte nicht erhöht wird, aber das Risiko für Blutungen zunimmt. Diese Standardempfehlungen können aber durchaus Variationen je nach Situation des Patienten erfahren. Für die optimale Dauer gibt es noch keine belastbaren Daten. Zur Dauer der Tripletherapie haben wir jedoch Daten: wenn sie zu lange gegeben wird, erhöht man das Blutungsrisiko, wenn sie zu kurz gegeben wird, erhöht man das Risiko eines Reinfarkts oder sogar einer Stentthrombose.
Ein Aspekt, der über die Jahre etwas ausgeblendet war, ist das chronische Koronarsyndrom bei Patienten mit VHF. Dort hat man immer gesagt, dass ein VKA allein ohne Aspirin reicht, wenn der Patient aus der Akutphase heraus ist. Dies wurde auch auf die DOAC ausgedehnt, ohne die entsprechenden Daten zu haben. Im letzten Jahr wurde nun die AFIRE Studie publiziert, die sich explizit dieser Problematik angenommen hat. In der AFIRE Studie wurden Patienten mit chronischem Koronarsyndrom mit Rivaroxaban allein vs. Rivaroxaban plus Aspirin untersucht. Dabei ging die Monotherapie mit Rivaroxaban allein mit deutlich weniger Blutungen einher, was nicht erstaunt; was hingegen überraschend war ist, dass der primäre Effizienzendpunkt numerisch mit der Monotherapie gegenüber der Kombination sogar seltener auftrat. Dies ist wahrscheinlich darin begründet, dass bei Blutungen die Antikoagulation während einer gewissen Zeit gestoppt wurde und daher die Zahl der ischämischen Ereignisse zunahm. Das ASS kann also beim chronischen Koronarsnydrom mit VHF weggelassen werden.

Patienten mit chronischem Koronarsyndrom ohne Vorhofflimmern

Die Patienten sind nur relativ stabil. Je nach Vorgeschichte weisen sie eine wesentliche Einschränkung der Lebensdauer auf, wie der Referent zeigte. Deshalb sollten alle Risikofaktoren behandelt werden. Bei Patienten mit chronischem Koronarsyndrom und VHF können alle DOAC eingesetzt werden. Bei solchen ohne Vorhofflimmern gibt es nur eine Option, das Rivaroxaban, weil dieses als einziges in dieser Indikation untersucht worden ist. Rivaroxaban wird hier in einer Dosis, die sonst nicht üblich ist, gegeben, nämlich 2 x 2.5 mg. Dies ist extrem wichtig, weil seit der Zulassung letztes Jahr schon einige falsche Verordnungen vorgekommen sind. Rivaroxaban läuft in dieser Indikation unter Xarelto vascular, damit es nicht verwechselt wird.

COMPASS-Studie

Das Ganze basiert auf der COMPASS Studie an der insgesamt 27.395 Patienten mit klinisch stabiler KHK oder PAVK beteiligt waren. Durch die Behandlung mit Rivaroxaban (2.5 mg 2 x täglich) plus ASS (100mg täglich) wurde die Inzidenzrate für den primären kombinierten Effizienzendpunkt (kardiovaskulär verursachter Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall) im Vergleich zur alleinigen ASS-Therapie relativ um 24% reduziert. Die Studie wurde wegen des grossen Nutzens der Kombinationstherapie vom unabhängigen Data Safety Management Board vorzeitig beendet. Diese Risikoreduktion ist vor allem durch die Reduktion der Schlaganfälle bedingt aber auch durch die Reduktion des kardiovaskulären Todes. Demgegenüber steht aber auch eine Zunahme der Blutungshäufigkeit um 70%. Dazu ist zu bemerken, dass es nicht signifikant mehr schwere Blutungen und nicht mehr intrakranielle oder tödliche Blutungen zwischen den beiden Gruppen gab. Insgesamt war die Gesamtmortalitätsrate geringer in der Rivaroxaban plus ASS-Gruppe. Weil aber die Studie vorzeitig abgebrochen wurde und daher andere statistische Voraussetzungen gelten, war dieses Ergebnis statistisch nicht signifikant.
Man kann sich nun fragen, ob die Zunahme der Blutungen die Reduktion der ischämischen Ereignisse aufwiegen und damit der Netto klinische Effekt nicht positiv ist. Der Referent hat mit Kollegen das Konzept des präspezifizierten Netto klinischen Effekts in einer kürzlichen Publikation genauer untersucht (Steffel J et al. Circulation.2020). Im Vergleich zur ASS-Monotherapie führte die Kombination von Rivaroxaban 2,5 mg zweimal täglich + ASS zu weniger Netto klinischen-Ereignissen (HR 0.8 =, p < 0.001, vor allem durch die Verhinderung unerwünschter Wirksamkeitsereignisse, insbesondere Schlaganfall und kardiovaskuläre Mortalität, während schwere Blutungen viel seltener und mit geringerer klinischer Wirkung auftraten. Die Reduktion der Netto klinischen Ereignisse war besonders günstig in den Hochrisiko-Untergruppen und in solchen mit multiplen Risikomerkmalen. Wichtig ist, dass der Netto klinische Effekt über die Zeit zunimmt, während die Blutungsrate gleich bleibt. Dies war bei jeder Hochrisikopopulation der Fall. Der relative Benefit bleibt gleich, aber der absolute Benefit nimmt zu.
Das Ganze hat sich auch in den ESC-Empfehlungen niedergeschlagen, wo die Zugabe einer zweiten antithrombotischen Substanz zu Aspirin für die Langzeitsekundärprävention bei Patienten mit hohem Risiko für ischämische Ereignisse und ohne hohes Blutungsrisiko eine IIa/A Empfehlung ist, die Zugabe einer zweiten antithrombotischen Substanz zu Aspirin in der Langzeitprävention bei Patienten mit moderat erhöhtem Risiko für ischämische Ereignisse und ohne hohes Blutungsrisiko eine IIb/A Empfehlung.
Die Zulassung für Xarelto vascular in der Schweiz entspricht den Studiendaten. Über 65-Jährige mit KHK können nach Ausschluss von Kontraindikationen direkt behandelt werden. Unter 65-Jährige müssen mindestens 2 Risikofaktoren aufweisen (Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus, rechtslakunärer ischämischer Schlaganfall vor ≥ 1 Monat, Rauchen). Der Referent wies zudem auf den Schweizer Expertenbericht zur praktischen Anwendung von Rivaroxaban 2.5 mg plus ASS zur Behandlung von Patienten mit koronarer Herzkrankheit und/oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit hin.

VOYAGER Studie bei PAD

Die COMPASS Kombination zeigte auch bei Patienten mit einer PAD der unteren Extremitäten, die sich einer Revaskularisierung unterzogen, in der VOYAGER Studie, günstige Ergebnisse. Rivaroxaban/Aspirin war im Vergleich zu Placebo/Aspirin nach 3 Jahren mit einer 2,6%igen absoluten Risikoreduktion für kardiovaskuläre Todesfälle, akute Ischämie der Extremitäten, grössere Amputationen, Myokardinfarkte oder Schlaganfälle assoziiert. Rivaroxaban/Aspirin war mit einer ähnlichen Häufigkeit von grösseren TIMI-Blutungen assoziiert; allerdings gab es im Vergleich zu Placebo/Aspirin eine erhöhte Inzidenz von grösseren ISTH-Blutungen. Die intrakraniellen Blutungen waren zwischen den Behandlungsgruppen ähnlich.

Fazit

• DOACs sind Standardtherapien zur Schlaganfallprävention bei VHF
• Individualisierung! Es gibt kein «one size fits all» DOAC.
  – Komplexes Gebiet aber «wert zu investieren»…
• Patienten mit KHK und VHF:
  • Hochrisiko für Blutungen
  • Hochrisiko für Schlaganfall/Myokardinfarkt/Tod
  • Triple Therapie: Je kürzer desto besser
  • Optimale Daue? Unklar > Individuell unterschiedlich…
  • 1 Jahr nach Ereignis: DOAC Monotherapie
• Patienten mit KHK ohne VHF:
  • Chronische KHK! Nicht «stabil» …
  • Rivaroxaban 2x 2.5mg + ASS gute Option (Schlaganfall, Tod
  • Je höher das Risiko desto höher der Benefit
• Gemeinsame Entscheidungsfindung-Patientenbeteiligung /
  Empowerment

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

Die klinischen Merkmale und Immunreaktionen asymptomatischer Personen, die mit dem schweren akuten respiratorischen Syndrom Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infiziert sind, sind wenig bekannt. Daten zur Immunantwort sind von Bedeutung für die Beurteilung der Infektiosität und für immunstrategische Überlegungen.

Bis zum 8. Juli 2020 hat die durch SARS-CoV-2 verursachte Pandemie der Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19)
weltweit fast 12 Millionen Menschen betroffen. Die meisten Patienten mit SARS-CoV-2-Infektionen hatten Berichten zufolge leichte bis schwere Atemwegserkrankungen mit Symptomen wie Fieber, Husten und Kurzatmigkeit, die 2 bis 14 Tage nach der Exposition auftreten können. Es gibt jedoch auch andere Patienten, die durch einen positiven RT-PCR-Test diagnostiziert werden, aber entweder asymptomatisch oder minimal symptomatisch sind (1 - 5). Immer mehr Berichte weisen darauf hin, dass asymptomatische Personen das Virus effizient verbreiten können. Das Auftreten dieser stillen Verbreiter von SARS-CoV-2 hat zu Schwierigkeiten bei der Kontrolle der Epidemie geführt (1, 4). Unser Verständnis der klinischen Merkmale und der Immunreaktionen asymptomatischer Personen mit SARS-CoV-2-Infektion ist jedoch begrenzt. Eine kürzlich erschienene Publikation füllt diese Lücke und beschreibt die epidemiologischen und klinischen Merkmale, die Viruskonzentrationen und die Immunreaktionen bei asymptomatischen Personen (6).

Methoden

37 asymptomatische Personen aus dem Distrikt Wanzhou, bei denen mit RT-PCR-bestätigte SARS-CoV-2-Infektionen diagnostiziert wurden, die jedoch in den vorangegangenen 14 Tagen und während des Krankenhausaufenthalts keine relevanten klinischen Symptome aufwiesen, wurden weiter untersucht. Asymptomatische Personen wurden in das von der Regierung bezeichnete Wanzhou People’ s Hospital zur zentralisierten Isolation aufgenommen. Die mediane Dauer der Virusausscheidung in der asymptomatischen Gruppe betrug 19 Tage (interquartiler Bereich (IQR), 15 - 26 Tage).

Resultate

Die asymptomatische Gruppe hatte eine signifikant längere Dauer der Virusausscheidung als die symptomatische Gruppe (Log-Rank p = 0,028). Die virusspezifischen IgG-Spiegel in der asymptomatischen Gruppe (Median S/CO, 3,4; IQR, 1,6-10,7) waren in der Akutphase signifikant niedriger (p = 0,005) als in der symptomatischen Gruppe (Median S/CO, 20,5; IQR, 5,8-38,2). Von den asymp­tomatischen Personen wiesen 93,3% (28/30) und 81,1% (30/37) während der frühen Rekonvaleszenzphase eine Reduktion der IgG- bzw. neutralisierenden Antikörperspiegel auf, im Vergleich zu 96,8% (30/31) und 62,2% (23/37) der symptomatischen Patienten. Vierzig Prozent der asymptomatischen Personen wurden in der frühen Rekonvaleszenzphase seronegativ, und 12,9 % der symptomatischen Gruppe wurden negativ für IgG. Darüber hinaus wiesen asymptomatische Personen niedrigere Werte von 18 pro- und anti-inflammatorischen Zytokinen auf.

Fazit

Diese Daten deuten darauf hin, dass asymptomatische Personen eine schwächere Immunantwort auf eine SARS-CoV-2-Infektion hatten. Die Verringerung der IgG- und neutralisierenden Antikörperspiegel in der frühen Rekonvaleszenzphase könnte Auswirkungen auf die Immunitätsstrategie und serologische Untersuchungen haben.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

Quelle: Long, Q., Tang, X., Shi, Q. et al. Clinical and immunological assessment of asymptomatic SARS-CoV-2 infections. Nat Med (2020). https://doi.org/10.1038/s41591-020-0965-6

Der Viollier Preis wurde dieses Jahr zum 18. Male vergeben. Den mit CHF 10 000.- dotierten Preis durfte Dr. med. Jasper Boeddinghaus aus der Forschungsgruppe von Prof. Dr. med. Christian Müller von der Klinik für Kardiologie des Universitätsspitals Basel entgegennehmen. Die offizielle Preisübergabe durch Dr. med. Edouard H. Viollier, Verwaltungsratspräsident von Viollier, wird allerdings erst an der Frühjahresversammlung der SGAIM im Jahre 2021 erfolgen, da die diesjährige Jahresversammlung wegen der Covid-19 Pandemie nicht stattfinden konnte.

Mit dem Viollier Preis werden jedes Jahr wissenschaftliche Originalarbeiten aus Schweizer Institutionen über klinische und experimentelle Studien auf den Gebieten des Preisstifters (Klinische Labordiagnostik, Kardiologie, Pathologie und ART) ausgezeichnet. Der Preis steht unter dem Patronat der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin (SGAIM).

Die Jury durfte auch dieses Jahr aus 10 hervorragenden Arbeiten auswählen, die allesamt in hochrangigen internationalen Fachzeitschriften publiziert wurden. Die geheime Wahl fiel nach sorgfältiger schriftlicher Evaluation auf die Arbeit «Early Diagnosis of Myocardial Infarction With Point-of-Care High-Sensitivity Cardiac Troponin I», von Dr. med. Jasper Boeddinghaus und der APACE (Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndrome Evaluation)-Forschungsgruppe, welche in der renommierten Zeitschrift Journal of the American College of Cardiology im Jahre 2020 erschienen ist.
Eines der Ziele von APACE war es, die klinische Leistung eines Point-of-Care (POC)-hs-cTnI-Tests bei Patienten mit Verdacht auf einen Myokardinfarkt (MI) zu beurteilen. Die hochempfindlichen Tests für die kardialen Troponine-(hs-cTn) waren bislang hauptsächlich den grossen Zentrallaboratorien vorbehalten. Dies bedeutet oft eine längere Turn-Around-Time als bei einem patientennahen Test (POCT), der in der Notfallstation oder im Praxislabor durchgeführt werden kann.
In die Studie wurden Patienten aufgenommen, die in der Notaufnahme Symptome zeigten, die auf einen MI hindeuteten. Zwei Kardiologen entschieden zentral unter Verwendung aller klinischen Daten einschliesslich der kardialen Bildgebung über die endgültige Diagnose. Das primäre Ziel war der direkte Vergleich der dia-gnostischen Genauigkeit von POC-hs-cTnI-TriageTrue mit den am besten validierten zentralen Laboruntersuchungen (hs-cTnT-Elecsys, Roche, hs-cTnI-Architect, Abbott). Zu den sekundären Zielen gehörte die Ableitung und Validierung eines POC-hs-cTnI-TriageTrue-spezifischen 0/1-h-Algorithmus. Dieser 0/1-h-Algorithmus, der von der Forschungsgruppe um Prof. Christian Müller und Dr. Boeddinghaus entwickelt wurde, wird von der European Society of Cardiology in ihren Guidelines empfohlen und gelangt generell heute bei Verdacht auf Herzinfarkt zur Anwendung.
In der preisgekrönten Arbeit konnten Dr. Jasper Boeddinghaus und Kollegen aufzeigen, dass die diagnostische Genauigkeit des neuen «Point-of-Care» Assays mindestens so hoch ist wie die der am besten validierten labor-basierten Assays. Zudem konnten sie feststellen, dass bei nahezu der Hälfte aller Patientinnen und Patienten, die mit einem möglichen Herzinfarkt eingeliefert werden, ein akuter Herzinfarkt mit nur einer einzigen Troponin-Messung ausgeschlossen werden kann und hierbei kein einziger Herzinfarkt verpasst wird (Sensitivität und Negativ Prädiktiver Wert von 100%). Der neue Assay, der mithilfe eines kompakten und einfach transportierbaren Geräts gemessen wird, ermöglicht demnach eine sehr schnelle Entscheidungsfindung. Innerhalb von 15 Minuten werden die Resultate rapportiert. Dies ermöglicht nicht nur eine frühere Diagnose, sondern darüber hinaus eine Anwendung des Assays in ambulanten Praxen und Notfalleinrichtungen. Die klinische Verwendung dieses neuen hochsensitiven «Point-of-Care» Assays hat somit Potentiale, die Herzinfarktdiagnostik weltweit entscheidend zu verbessern.

Quelle: Early Diagnosis of Myocardial Infarction With Point-of-Care High-Sensi-tivity Cardiac Troponin I. Boeddinghaus J, Nestelberger T, Koechlin L, Wussler D, Lopez-Ayala P, Walter JE, Troester V, Ratmann PD, Seidel F, Zimmermann T, Badertscher P, Wildi K, Rubini Giménez M, Potlukova E, Strebel I, Freese M, Miró Ò, Martin-Sanchez FJ, Kawecki D, Keller DI, Gualandro DM, Christ M, Twerenbold R, Mueller C; APACE Investigators. J Am Coll Cardiol. 2020 Mar 17;75(10): 1111-1124.

Patienten mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK), bei denen eine Revaskularisierung der unteren Extremitäten durchgeführt wurde, haben ein hohes Risiko für klinisch bedeutsame unerwünschte Ereignisse in den Extremitäten und im Herz-Kreislauf-System. Inwieweit ein Zusatz von DOACs zur Standardtherapie mit Acetylsalicylsäure diese Komplikationen reduzieren kann und um welchen Preis (Blutungen), ist unklar.

In der von Bayer and Janssen Pharmaceuticals finanzierten Doppelblindstudie VOYAGER PAD wurden Patienten mit PAVK, bei denen eine Revaskularisation durchgeführt worden war, randomisiert zu Rivaroxaban (2.5 mg zweimal täglich) plus Aspirin (RA) oder Placebo plus Aspirin (A). Der primäre Endpunkt war eine Kombination aus akuter Ischämie der Extremitäten, Amputation aufgrund vaskulärer Ursachen, Myokardinfarkt, ischämischer Schlaganfall oder Tod aufgrund kardiovaskulärer Ursachen. Das primäre Sicherheitsergebnis war eine grössere Blutung, definiert gemäss der Klassifikation für Thrombolyse bei Myokardinfarkt (TIMI); eine grössere Blutung gemäss der Definition der International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) war ein sekundäres Sicherheitsergebnis.
Ergebnisse: Insgesamt wurden 6564 Patienten randomisiert; 3286 wurden der Rivaroxaban-Gruppe und 3278 der Placebo-Gruppe zugeordnet. Der primäre Wirksamkeitsendpunkt trat bei 508 Patienten in der RA-Gruppe und bei 584 Patienten in der A-Gruppe auf; die Kaplan-Meier-Schätzungen der Inzidenz nach 3 Jahren lagen bei 17.3% bzw. 19.9% (HR 0.85, 95%-Konfidenzintervall 0.76 – 0.96; p = 0.009). Signifikante Blutungen gemäss der TIMI-Definition traten bei 62 Patienten in der RA-Gruppe und bei 44 Patienten in der A-Gruppe auf (2.65% und 1.87%; HR 1.43; 95%-KI, 0.97 – 2.10; p = 0.07). Blutungen gemäss ISTH-Definition traten bei 140 Patienten in der RA-Gruppe auf, im Vergleich zu 100 Patienten in der A-Gruppe (5.94% und 4.06%; HR 1.42; 95%-KI, 1.10 bis 1.84; p = 0.007).
Die Autoren kommen zum Schluss, dass bei Patienten mit PAVK nach Revaskularisation unter Rivaroxaban in einer Dosis von 2,5 mg zweimal täglich plus Aspirin ein Endpunkt in Form von akuter Extremitätenischämie, Amputation aufgrund vaskulärer Ursachen, Myokardinfarkt, ischämischem Schlaganfall oder Tod aufgrund kardiovaskulärer Ursachen um relativ 15% und absolut 2.6% seltener beobachtet werden muss als unter Aspirin allein. Hingegen konnte erwartungsgemäss eine etwas höhere Inzidenz von klinisch relevanten Blutungen beobachtet werden, wobei der Unterschied zwischen den Gruppen, je nach Definition von «Blutung» knapp nicht signifikant resp. signifikant war. Zur Beurteilung der klinischen Bedeutung dieser Blutungen ist wichtig, dass die Anzahl intrakranialer und letaler Blutungen mit 17 unter RA und 19 unter A identisch war. Die VOYAGER PAD-Studie liefert zusammen mit der früheren KOMPASS-Studie wichtige Hinweise für ein neues Behandlungsparadigma für Patienten mit PAVK.

Quelle: Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. Bonaca MP, Bauersachs RM, et al. N Engl J Med 2020;382:1994-2004.