Die jüngere Geschichte Ägyptens war mindestens seit den Terroranschlägen beim Tempel der Hatschepsut mit Militärputsch, jahrzehntelanger Misswirtschaft, Korruption und iatrogener Hepatitis-C-Epidemie nicht angetan, die gleiche Bewunderung wie für dessen antike Geschichte auf sich selbst zu ziehen. Vielleicht zu Unrecht, wie die jüngste Medizingeschichte zeigt.
Im Rahmen des Jahrzehnte-dauernden Kampfes gegen Schistomosiasis ist es in Ägypten zur weltweit höchsten Rate an Hepatitis-C-Infektionen gekommen, rund 15% der Bevölkerung wurde infiziert. 2006 wurde das Nationale Komitee für die Kontrolle von viraler Hepatitis gegründet und Dr. Wahid Doss zu dessen Leiter ernannt. Zu dieser Zeit war Ribavirin / Interferon die einzig verfügbare Therapie und mit einem Preis von $ 4000 für ein landesweites Therapieprogramm prohibitiv. Dr. Doss wurde darauf nach eigenen Worten zum «Experten zur Reduktion von Medikamentenpreisen». Um die grossen Pharmafirmen zu beruhigen, stimmte er ein, vergünstigte Medikamente ausschliesslich über Behandlungszentren zu verteilen. Bis 2013 hat seine Gruppe 25 Hepatitis-C-Zentren geschaffen, in denen jährlich 50000 Patienten auf Kosten der Regierung gegen Hepatitis C behandelt wurden, allerdings mit einer Erfolgsrate von lediglich 40%. Die Einführung der direkt wirksamen antiviralen Substanzen läutete ein neues Zeitalter ein, Dr. Doss gelang es, für Sovaldi einen Preis von $ 900 pro Behandlung zu vereinbaren, und er konnte freie Testung und Behandlung für alle Bewohner über 18 Jahre offerieren. Bis 2017 waren 1,6 Mio. Menschen behandelt mit einer Erfolgsrate von 98%. Gleichzeitig konnte erreicht werden, dass aktuell 7 Substanzen direkt von ägyptischen Firmen produziert werden können zu Kosten von $ 45 pro 3-monatige Therapie.
Mit Unterstützung der Weltbank wurde das Screeningprogramm ab 2018 ausgeweitet, nicht nur werden darin alle Ägypter über 12 Jahre auf Hepatitis C getestet und positivenfalls kostenlos in öffentlichen Kliniken behandelt, sondern auch auf Hypertonie, Diabetes und Übergewicht. Bis 2019 konnte das Screening landesweit in 116 Zentren angeboten werden und wurde von 60 Mio. Menschen über 18 Jahre und 8 Mio. zwischen 12 und 18 Jahre in Anspruch genommen: 4% wiesen Antikörper gegen Hepatitis C auf, 75% davon waren virämisch. 21% waren hyperton, 5% diabetisch und 40% übergewichtig laut WHO. Alle Menschen mit aktiver Virusreplikation wurden behandelt und damit dürfte Ägypten das erste Land der Welt sein, in dem die Hepatitis C eliminiert werden wird.
Ägypten hat der Welt gezeigt, dass es nicht unmöglich ist, ein Screeningprogramm für die Volksgesundheit bedeutsame Krankheiten auf die Beine zu stellen, und dass Herausforderungen durch die Preisgestaltung von neuen Medikamenten erfolgreich angenommen werden können mit dem Ziel, Behandlungen für alle anbieten zu können. Möge sich die Schweiz Ägypten zum Vorbild nehmen. Bis es soweit ist, kann jeder Arzt seinen Beitrag an die Erfassung und Behandlung von Hepatitis C zu leisten, warum nicht bei jeder Testung auf Corona auch eine Hepatitis-C-Serologie in Auftrag geben?
HKS
Quelle: Universal Disease Screening and Treatment – The Egyptian Example. Haseltine WA. N Engl J Med 2020;382:1081-83
Das hepatozelluläre Karzinom ist immer noch mit einer hohen Mortalität behaftet. Experimentelle Daten legen nahe, dass Aspirin die Progression von Lebererkrankung und Hepatokarzinogenese durch diverse Mechanismen einschliesslich Prävention der Thrombozytendegranulation, Modulation von bioaktiven Lipiden und Hemmung der proinflammatorischen COX-2-Enzyme reduzieren kann, klinisch relevante Daten dazu lagen bisher nur wenige vor.
Deshalb wurden mit Hilfe des schwedischen Registers alle Erwachsenen identifiziert, bei denen zwischen 2005 und 2015 eine chronische Hepatitis B oder Hepatitis C diagnostiziert wurde und die bisher keine Aspirin eingenommen hatten (n=50 275). Von diesen konnten 14 205 Patienten identifiziert werden, welche sekundär begonnen haben, mindestens 90 mg/d Aspirin einzunehmen. Mit Hilfe einer Cox-Regressionsmodellierung wurde das Risiko eines HCC und die leberbezogene Mortalität unter Berücksichtigung konkurrierender Ereignisse abgeschätzt, wobei die Ausgangscharakteristika zwischen den Gruppen statistisch ausgeglichen wurde. Ergebnisse: Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 7,9 Jahren betrug die geschätzte kumulative Inzidenz des Leberzellkarzinoms 4,0% bei Aspirin-Anwendern und 8,3% bei Nicht-Verwendern von Aspirin (-4,3 Prozentpunkte; 95% KI -5,0 bis -3,6; angepasste Hazard Ratio, 0,69; 95 % KI, 0,62 bis 0,76). Diese umgekehrte Assoziation schien von der Dauer abhängig zu sein; im Vergleich zur kurzfristigen Anwendung (3 Monate bis <1 Jahr) betrugen die angepassten Hazard Ratios 0,90 (95% CI, 0,76 bis 1,06) bei 1 bis weniger als 3 Jahren Anwendung, 0,66 (95% CI, 0,56 bis 0,78) bei 3 bis weniger als 5 Jahren Anwendung und 0,57 (95% KI, 0,42 bis 0,70) bei 5 oder mehr Jahren Anwendung. Die zehnjährige leberbezogene Mortalität betrug 11,0% bei Aspirin-Anwendern und 17,9% bei Nicht-Nutzern (-6,9 Prozentpunkte; 95% KI, -8,1 bis -5,7; bereinigte Hazard Ratio, 0,73; 95% KI, 0,67 bis 0,81). Das 10-Jahres-Risiko für gastrointestinale Blutungen unterschied sich jedoch nicht signifikant zwischen Anwendern und Nicht-Nutzern von Aspirin (7,8% bzw. 6,9%; Differenz 0,9 Prozentpunkte; 95% KI, -0,6 bis 2,4).
Die Autoren kommen zum Schluss, dass in ihrer landesweiten Studie an Patienten mit chronischer Virushepatitis in Schweden die Einnahme von niedrig dosiertem Aspirin mit einem signifikant niedrigeren Risiko für ein Leberzellkarzinom und einer geringeren leberbedingten Mortalität verbunden war, als die Nicht-Einnahme von Aspirin, ohne ein signifikant höheres Risiko für Magen-Darm-Blutungen.
Kommentar
Wenn sich auch heute alle medizinischen Fachpersonen bemühen, Fälle von Hepatitis C vollständig zu erfassen und damit einen Beitrag an die Elimination dieser Krankheit zu leisten, sind wir von diesem Ziel immer noch weit entfernt. Dazu kommt, dass rein rechnerisch auch bei optimaler Behandlung aller Hepatitis-C-Patienten der Peak an HCC in der Schweiz noch nicht erreicht ist. Unter diesem Aspekt, der eindrücklichen Reduktion der Inzidenz von HCC (-31%) resp. leberbezogenen Mortalität (-27%) und insbesondere aufgrund des Befundes, dass es bei dieser Risikogruppe (Stichwort Oesophagus-Varizen) nicht zu einer Zunahme an Blutungen gekommen ist, scheint der Einsatz von Aspirin bei Patienten mit chronischer Hepatitis eine valable Option zu sein. Resultate davon könnten sogar im Rahmen einer Studie von Hausärzten in grösseren Netzwerken überprüft werden.
Dr. med. Hans Kaspar Schulthess
Quelle: Simon TG et al. Association of Aspirin with Hepatocellular Carcinoma and Liver-Related Mortality. N Engl J Med 2020;382:1018-1028
Vom 27.2. bis 29.2. fand der traditionelle Fortbildungskurs in klinischer Onkologie DESO (Deutschsprachig-Europäische Schule für Onkologie) unter der Leitung der Professoren Christoph Driessen, St. Gallen und Ulrich Güller, Thun, am Kantonsspital St. Gallen statt. Der Kurs richtet sich an Onkologen und niedergelassene Internisten und soll in interaktiver Art und Weise abgehalten werden, wie Prof. Driessen eingangs bemerkte. Davon wurde denn auch reichlich Gebrauch gemacht. Im Folgenden wird über zwei ausgewählte Referate berichtet.
Prof. Dr. med. U. GüllerProf. Dr. Christoph Driessen
Neue Onkologika: Ethische Abwägungen rund um Kosten, Nutzen und Verfügbarkeit
Mit der Fallvignette einer heute 70 Jährigen, ED MM 2015, März 2019: Therapierefraktär nach 5 Linien, refraktär auf BTZ, LEN, POM, CFZ, DARA, schwerer progredienter Hyperviskosität , Anämie, AZ-Verschlechterung, total Protein 138g/l, IgA 86g/l schnell ansteigend und Zuweisung an das KSSG für Phase 1 Studientherapie (BCMA, initialisiert), exemplifizierte Prof. Dr. med. Christoph Driessen eine Situation, wie sie in der Praxis vorkommt. In den Monaten Juni-Juli erhielt die Patientin BTZ-Nelfinavir, Protein sinkend auf 120g/l, klinische Stabilisierung, Kostengutsprache und Wiedererwägung Nelfinavir abgelehnt, Übernahme Nelfinavir aus Klinikbudget. August: Studienprogramm kurzfristig beendet von Sponsor. Therapiebeginn Dara-POM-Dex, KoGu 6.8. Protein 115g/l, IgA 70g/l, Therapiefortsetzung. Info-Wiedereröffnung Phase 1 Studie im Winter- Wiedererwägungsgesuch, Therapiefortsetzung Protein 118g/l, IgA 66g/l, klinische Stabilisierung. KoGu vom 5.8. positiv nach Verhandlung mit Firmen, KoGu Dara-POM-Dex bis 26.9l 2019(!). 3.10. Protein 94g/l, IgA 63g/l, klinisch (dast) beschwerdefrei. Pat. geht 1 Woche in Urlaub nach Italien. 3.11. IgA 37g/l, PR, klinisch gutes Befinden, normaler Alltag. 9.10., 5.11. Nachfrage/Berichte KK wegen BTZ, Ablehnung Kosten BTZ. 2.12. 2019 gutes Befinden, Protein normal, IgA 36g/l (leichte Symptome in therapiefreier Woche). 20.1.2020 KMP/PET Staging: 90% MM Befall im KM, ubiquitär FDG-positive Skelettmanifestationen, Einschluss in BCMA-Immuntherapie Studie.
Es stellen sich die folgenden Fragen/Probleme:
Zugang zu hochspezialisierten Onkologika «off label» oft nur nach vorgängiger Kostengutsprache
Situation «neue Onkologika» und «off label»
Wie sieht die Entscheidungspraxis aus?
Was ist «medizinisch richtig»?
Wie «angemessen/fair» sind die Preise?
Was ist «moralisch richtig»
Welchen Kriterien folgt ärztliches Handeln
Der Referent verwies auf die Entwicklung der Preise für Onkologika zur Myelomtherapie. Während diese sich im Jahre 1950 (Melphalan) bis 1960 (Steroide) zwischen 600 und 2000$ bewegten, war die Hochdosistherapie mit autologem Stammzellsupport bereits in der Grössenordnung von 50‘000$. Mit Bortezomid (100 000$), Lenalidomid (80 000$), Pomalidomid (120 000$), Daratumumab (140 000$) im m Jahr 2015 erfolgte ein weiterer Anstieg. Die Jahre 2020 (CAR) und 2021 (BITE) werden mit 200 000$ bis 500 000$ veranschlagt.
Die neuen Onkologika sind nicht nur teurer, sie zeigen auch einen Nutzen, wie der Referent anhand des Gesamtüberlebens von non-transplant Myelompatienten in der Ostschweiz in den Jahren 2000-2005 vs. 2006-2010 zeigte.
Zunahme der Onkologika
Während in den Jahren 1941-1950 die Gesamtzahl der zyto-toxischen Medikamente 1 und die jährliche Zunahme 0.1, und die Anzahl zielgerichteter Medikamente 0 betrug, waren es
zwischen 2011-2014 3 zytotoxische Medikamente mit einer
jährlichen Zunahme von 0.75 und 30 zielgerichtete Medikamente mit einer jährlichen Zunahme von 8.25. Gleichzeitig mit der Zunahme der Krebsmedikamente steigen die Kosten für diese Medikamente immer weiter in die Höhe. Bei den Entscheidungen zur Kostengutsprache wird eine grosse Heterogenität festgestellt.
Welche Neuen Onkologika für welchen Patienten?
Meine Verordnungen werde ich treffen zu Nutz und Frommen der Kranken, nach bestem Vermögen und Urteil, ich werde sie bewahren vor Schaden und willkürlichem Unrecht, so besagt es der Eid des Hippokrates.
Der Referent stellt folgende Hypothese auf: Wir überschätzen oft den Zusatznutzen von neuen Onkologika, die «evidenzbasiert» eingeführt werden. Medizinische Evidenz kommt aus RCTs. Diese vergleichen grosse Kohorten, die in wenigen wesentlichen Merkmalen übereinstimmen. RCTs informieren uns über
einen Unterschied beim geprüften Endpunkt
für den Durchschnitt der Patienten in den Kohorten
Dies bedeutet nicht, dass alle Patienten im überlegenen Arm besser abschneiden. RCTs sagen uns nicht direkt, welches die beste Behandlung für unseren nächsten Patienten ist. Wir sollten abschätzen, wie wahrscheinlich es ist, dass dieser nächste Patient profitiert.
Der Referent stellt fest, dass nur medikamentöse Therapiestudien durchgeführt werden, die den Sponsor wirtschaftlichen Nutzen erwarten lassen. «Defensive» Studien gibt es kaum. Die Evidenz der modernen medikamentösen Tumortherapie hat einen Bias zugunsten des langen und grosszügigen Einsatzes moderner, teurer Onkologika. Neue Onkologika sind recht sicher, oft wirksam, aber ihre «Indikationsstellung» unterliegt einem relevanten Bias und ist wahrscheinlich nicht fair, so der Referent.
Ein «System» der Verfügbarkeit an den Grenzen der Fairness:
Medizinischer Fortschritt und der Bias von Evidenz, Standards, Zulassung, Erstattung. Was ist medizinisch notwendig? Was ist gesellschaftlich-ethisch angemessen?
Wirtschaft und Gesellschaft: Preis, Wert und Verfügbarkeit
Verteilungsgerechtigkeit und Ethik
Die 4 Determinanten des Preises (WHO2018, Industrieperspektive)
a) Kosten R&D
b) b Kosten Produktion und Kommerzialisierung
c) «Wert» einer Medizin
d) Ausreichender Gewinn auf R&D
Kosten Forschung und Entwicklung
WHO 2018:99FDA Zulassungen 1989-2017. Return 14.5 US$ per US$ R&D Kosten – adjustiert für gescheiterte Projekte und Opportunitätskosten.
Der Weltmarkt für Onkologika betrug 2018 130 Mrd. US$ Der %-Gewinn (EBIT) pro Umsatz der Branche weltweit beträgt für Bergbau, Rohölproduktion 19.8%, Pharmazie 19.1%, für Konsumgüter Nahrungsmittel 11.9%, Telekommunikation 7.5%, Raumfahrt und Verteidigung 6.2% um nur einige zu nennen.
Die Rechtfertigung hoher Preise für Onkologika ist zumindest fraglich. Es herrscht ein Bias im System medizinischer Evidenz. Der Nutzen ist in (vielen?) Einzelfällen hoch. Die Ressourcen der Gesellschaft sind begrenzt. Wie kann der Onkologe hier «gut» entscheiden und handeln?
Ethik:
Frage nach dem guten Handeln im gesellschaftlichen Kontext.
Deontologie («Pflicht»): Pflichtethik, Moral, das «Erforderliche», das «Gesollte». Teleologie («Ziel»): Utilitarismus, konsequentialistische Theorie. Moralität und Legalität (Emanuel Kant), (modif. nach G. Majo, Mittelpunkt Mensch: Ethik in der Medizin, 2012)
Medizinethik: «Pflichtenethik», «Primum non nocere», Autonomie, Prinzip der Menschenwürde. Das «Vier-Prinzipien Modell der Medizinethik» (BeauchampTL, Childress F. Principles of Biomedical Ethics (1877), 7th Ed, OUP 2012.
Personalisierte Medizin und das Gerechtigkeitsproblem:
Was bedeutet Gerechtigkeit, wenn die Fähigkeit zur Unterscheidung drastisch zunimmt?
Gerechtigkeit teilt sich auf in Gesetzesgehorsam und Gleich-behandlung auf.
Gerechtigkeitstyp: kommutative Gerechtigkeit vs. distributive Gerechtigkeit, erstere ist formal arithmetisch, letztere verhältnismässig/geometrisch. Gleichbehandlung durch Wegsehen gegenüber Ungleichbehandlung durch Hinsehen. Anwendung ohne Ansehen der Person gegenüber «Gleiches gleich, Ungleiches ungleich» verteilen.
Gerechtigkeit und Pflichtenethik vs. Gewinne, Verluste, Kosten, DRGs etc.
1. Wir sind primär den Patienten verpflichtet
2. Wir erbringen unsere Leistung medizinisch vernünftig, mit Augenmass, Kenntnis und Erfahrung, in einer vernünftigen und effizienten operationsform, auf dem aktuellen Stand der medizinischen Möglichkeiten
Aufgabe eines Vergütungssystems ist es, in diesem Rahmen einen wirtschaftlichen Betrieb zu ermöglichen. Tut es dies nicht, muss eine politische Diskussion geführt werden.
Unsere Verpflichtung unseren Patienten gegenüber ist höherwertig als die gegenüber dem Vergütungssystem. Sie wird deshalb nicht dem Vergütungssystem angepasst.
Therapiewahl und Kosten in der Praxis:
für Patienten die medizinisch beste verfügbare Therapie finden
wenn diese Therapie vom «System» erstattet wird, ist der «Preis» unerheblich (Systemproblem)
Der Arzt muss gewährleisten, dass er/sie in der Entscheidung (finanziell) unabhängig ist («Marge» Medikamentenabgabe, «Sponsoring» ad personam).
Wenn die Therapie nicht vom System erstattet wird:
ambulant:
A) medizinisch akzeptable Argumentation und geringer individueller Zusatznutzen gegenüber Alternative (ESMO-MCBS) (nach meiner Einschätzung für diesen Patienten) alternative Therapie
B) fachlich inakzeptable Argumentation oder hoher individueller Zusatznutzen (s.o.): Therapie durchführen, Zeitpunkt nach
Klinik 1-3 Wiedererwägungsgesuche.
stationär:
A) individueller Zusatznutzen nur kurzfristig: Verschieben in ambulanten Bereich, Kostengutsprachegesuch
B) individueller Zusatznutzen kurzfristig hoch: Therapie gemäss medizinischer Entscheidung, unabhängig von Kosten/Erstattung
Primat «keine Ausrichtung Therapie am Erstattungssystem»
Kostengutsprache: Modelle zentriert auf Nutzen und verantwortungsvolle ärztliche Entscheidung
Drug Repurposing in der Onkologie:
Wir haben ca. 5000 Medikamente, die «sicher» sind, die meisten davon sind ausserdem «generisch»
Die meisten haben biologisch relevante molekulare Wirkungen
Wir kennen die onkologisch relevanten molekularen Wirkungen dieser Medikamente meist nicht, weil a) die Medikamente mit anderem Fokus untersucht wurden, b) die molekularen onkologischen Mechanismen nicht bekannt waren
Systematische Nutzung molekularer Wirkungen bekannter, zugelassener Medikamente für «targeted therapy», schnell, sicher, verfügbar, preisgünstig Zentrum für die Wiederverwendung von Medikamenten: eine Medikamentenbibliothek und Informationsquelle der nächsten Generation.
Das TCGA (The Cancer Genome Atlas)-Projekt
Die Daten aus diesem Pilotprojekt werden den Forschern und Klinikern einen Einblick in einen umfassenden Atlas mit molekularen Informationen über die genomischen Veränderungen bei allen Krebsarten vermitteln. Die von TCGA generierten genomischen Informationen könnten Fortschritte in der Krebsforschung stimulieren und Möglichkeiten für die Entdeckung und Entwicklung neuer Ziele für Krebstherapeutika ermöglichen. Sie könnten auch neue Möglichkeiten zur Unterstützung von Klinikern bei der Entwicklung personalisierter Behandlungspläne für jeden Patienten liefern und es klinischen Studien ermöglichen, sich auf die Patienten zu konzentrieren, die am ehesten auf bestimmte Behandlungen ansprechen. Das TCGA Projekt hat gezeigt, dass 244 Gene statistisch signifikant als «Cancer Driver» mutiert sind, 47% der Gene/Pathways haben ein korrespondierendes Medikament /Compound in der Medikamentenwiederverwendungsbibliothek.
Der Referent schloss mit einem Vorschlag eines neuen Paradigmas für Forschung, Entwicklung, Zulassung und Vergütung.
Molekularbiologie für die onkologische Praxis
Krebs – es ist alles in den Genen! … aber es wird durch seine kodierten Proteine induziert. Durch epigenetische Änderungen, durch das Mikroumgebungssystem des Wirts, durch das Immunsystem und durch die Blutgefässe. Nur etwa 1% der DNA besteht aus Proteinkodierenden Genen (ca. 21000 Protein-kodierende Gene) und 99% ist Schrott, stellte Prof. Dr. med. Adrian Ochsenbein, Bern, fest.
Molekulare Mechanismen, die zu Krebs führen
Der Referent erwähnte zunächst die Mehrstufenkarzinogenese und als Beispiel das Kolonkarzinom, mit der APC Genmutation, die zur Hyperproliferation und dem frühen Adenom, der K-ras Mutation, die mit dem intermediären Adenom einhergeht, der DCC-Genmutation und dem späten Adenom, der p53 Mutation, die zum Karzinom führt und weiteren Mutationen, die die Metastase auslösen. Weitere genetische Alterationen, die zu Krebs führen, sind das Vorhandensein von Oncogenen und die Absenz von Tumorsuppressorgenen. Sie führen zu Proliferation und Apoptose. Die Onkogene wirken als Wachstumsfaktoren, Wachstumsfaktorrezeptoren, Signalüberträger, Proteinkinasen Transkriptionsfaktoren und Apoptoseregulatoren. Die Protoonkogene stellen die normale Form des Gens, welches in eine positive Regulation des Zellzyklus involviert ist, dar.
Die Tumorsuppressorgene kontrollieren den Zellzyklus Checkpoint, den Proteinturnover, den DNA- Schaden und die Hypoxie. Das normale Gen verhütet Krebs, eine erste Mutation führt zu einem anfälligen Träger, die zweite Mutation zu Krebs. Die Expression des P53 Gens geht mit Inhibition der Angiogenese, Wachstumsanhalten, DNA-Reparatur und Apoptose einher.
Die genetischen Veränderungen, die zu Krebs führen, umfassen durch Oncogene Mutationsaktivierungen, Genamplifikation, Gentranslokation, durch Tumorsuppressorgene Mutationsinaktivierung, Genedetektion, Gen «Silencing». Die Genalterationen bestehen aus Punktmutationen, Chromosomenaberrationen, ausgewogene und nicht ausgewogene strukturelle Abweichungen, numerische Abweichungen: Trisomie, Monosmie. Als Beispiele für genetische Abweichungen zeigte der Referent Änderungen im Satz «THE RED CATZ SAT: Eine Punktmutation wäre «THE ROD CAT SAT», eine Inversion «THE DER CAT SAT», eine Deletion «TED ERC ATS AT, eine Insertion «THH EDE RCA TSA T» und eine Translokation «THE SAT RED CAT».
Die Mutationsfrequenz ist bei den verschiedenen Krebsarten unterschiedlich. Relativ wenig Mutationen werden beim Ewing Sarkom, Schilddrüsenkarzinom und beim Rhabdokarzinom festgestellt, während sie bei. Kolonkarzinom, Lungenkarzinom und Melanom u.a. häufig sind (Laurence MS, Nature 2013).
Driver und Passenger Mutationen: Die Driver Mutation (Verstärker-Mutation) ist eine Mutation im Signaltransduktionsweg, die die Proliferation der Tumorzelle fördert. Mutationen, die keinen kausalen Zusammenhang zu Wachstum und Proliferation zeigen, werden als Passenger-Mutationen bezeichnet.
Ausgewogene chromosomale Rearrangements umfassen chimäre Fusionsgene und deregulierte Expression von strukturell normalen Genen. Zu den chimären Fusionsgenen gehören die genetischen Änderungen in den Tyrosinkinasegenen und den Transkriptions-faktorgenen.
Unausgewogene chromosomale Rearrangements:
Genom Gewinn: Komplette Trisomie, partielle Trisomie, intrachromosomale Amplifikation. extrachromosomale Amplifikation.
Genom Verlust: Monosmie, large-scale Deletion, submikroskopische Deletion. Oncomire bei Krebs: Ein Oncomir ist eine mit Krebs assoziierte microRNA. Einige Oncomire sind Onkogene, andere sind Tumorsuppressoren.
Epigenetische Änderungen: Unter Epigenetik versteht man Vererbung ohne Änderungen der DNA-Sequenz. Es handelt sich um Methylgruppen, Acetylgruppen oder Phosphatgruppen Die DNA-Methylierung kann DNA markieren und Gene aktivieren oder reprimieren.
Detektion von molekularen Abnormalitäten
Diese umfasst DNA Codes: Genetik/Genomik/Epigenomik:
Studium von DNA-Variabilitäten, die mit einer Krankheitsprädisposition bei malignen Merkmalen assoziiert ist.
RNA Expression: Transkriptomik: Quantitative Untersuchung von RNA (mRNA oder nicht-kodierende RNA) , die durch Zellen oder Gewebe als Antwort auf einen Stimulus exprimiert wird.
Protein Expression: Proteomik: Quantitative Untersuchung von Proteinen, die in Körperflüssigkeiten, einer Zelle oder Gewebe produziert werden als Antwort auf einen Stimulus.
Des Weiteren stellt der Referent die FISH Methode (Fluorescence in situ hybridization) vor. Es handelt sich dabei um eine Methode zum Nachweis von RNA und DNA-Molekülen in situ, d.h. in Geweben, Zellen oder auf Chromosomen mit fluoreszenzmarkierter RNA- oder DNA-Sonden.
Die vergleichende Genom Hybridisierung ist eine Labormethode zur Messung von Gewinn oder Verlust von chromosomalen Regio-nen in Tumorzellen. Man nimmt an, dass Gewinne und Verluste der DNA in Tumorzellen nicht völlig zufällig, sondern teilweise mit einer gewissen Kausalität zusammenhängen. Modelle, die die Tumorprogression mit dem Auftreten von DNA-Gewinn oder -Verlust in Beziehung setzen, könnten bei der Suche nach Krebs-genen und bei der Krebsdiagnose nützlich sein.
Der Referent erwähnte ferner die Polymerase Chain Reaction und die Real-time quantitative RT-PCR, sowie die digital PCR, Next generation PCR high-throughput quantification sowie die Next Generation Sequencing (NGS) Technologie. Er verglich die Methodologien zur Erfassung und Analyse von ctDNA.
Biomarker
Prognostische Biomarker: Information über Outcome/natürlicher Krankheitsverlauf, unabhängig von der Therapie.
Prädiktive Biomarker: Information über das Ansprechen auf eine gegebene Therapie. Diagnostik (Detektion/Monitoring der Krankheit) TRK Fusion, ein prädiktiver Biomarker.
Mutationen verschiedener Gene können Krebs im gleichen Organ auslösen, andrerseits können Veränderungen eines bestimmten Gens zu Tumoren an verschiedenen Orten im Körper führen. Ein Vertreter eines solchen molekulargenetischen Markers ist TRK, der bei verschiedenen Krebsarten als mutmasslicher Auslöser nachgewiesen wurde. Larotrectinib hat sich bei TRK Fusions-positiven Krebsarten sowohl bei Erwachsenen als auch Kindern als wirksam erwiesen. MGMT Promotor Methylierung ist ein weiterer prädiktiver Biomarker. Ein diagnostischer Biomarker ist das Konzept des «minimal residual disease», wie der Referent erklärte. Den Schluss des Referats machte
die Precision Medicine (Proteomics, Metabolomics, Genomics, Transcriptomics und Big Data), um nur einige Begriffe zu nennen.
In klinischen Studien hat Pomalidomid (POM) (Imnovid®) günstige klinische Ergebnisse bei Patienten mit Multiplem Myelom (MM) gezeigt, die zuvor eine Lenalidomid-Therapie (LEN) erhalten hatten. Nur wenige Studien haben jedoch die POM-Behandlung von MM im Rahmen der Gemeinschafts- Onkologie untersucht. Diese retrospektive Kohortenstudie verglich Behandlungsmuster und -ergebnisse zwischen Patienten, die nach der LEN-Behandlung entweder mit POM oder einem anderen Antimyelom-Schema behandelt wurden.
Methoden
Erwachsene Patienten mit MM im US Oncology Network (USON), die innerhalb von 60 Tagen nach dem Abbruch der LEN-Behandlung eine Post-LEN-Behandlung erhielten, die nicht Teilnehmer an einer klinischen Studie waren und ≥ 2 nachfolgende Klinikbesuche hinter sich hatten, konnten in die Studie eingeschlossen werden. Bei den Patienten, bei denen ein Behandlungsabbruch festgestellt wurde, wurde die Zeit bis zum Abbruch der Behandlung (TTTD) vom Datum des Beginns der Nach-LEN-Behandlung (Indexbehandlung) bis zum Datum des Abbruchs geschätzt. Bei Patienten, die nach der Index-Behandlung eine neue Behandlung begannen, wurde die Zeit bis zur nächsten Behandlung (TTNT) ab dem Datum des Beginns der Index-Behandlung bis zum Datum des Beginns der nächsten Behandlung geschätzt.
Resultate
Von 547 in Frage kommenden Patienten leiteten 155 (28,3%) POM und 392 (71,7%) eine weitere Antimyelom-Behandlung ein. Die demographischen Merkmale waren zwischen den Gruppen ähnlich. Insgesamt brachen 74,2% bzw. 83,7% der Patienten die Index-Behandlung in den POM- und sonstigen Behandlungsgruppen ab. In der gesamten Studienpopulation betrugen die Kaplan-Meier (KM)Schätzungen der medianen TTTD 3,5 Monate (95% KI 2,8-4,6) bzw. 1,9 Monate (95% KI 1,6-2,4) in der POM- bzw. sonstigen Behandlungsgruppe (Log-Rang P< 0,001). Insgesamt wurde bei 65,2% bzw. 71,2% der Patienten die Folgebehandlung in der POM- bzw. sonstigen Behandlungsgruppe eingeleitet. Die KM-Schätzungen des medianen TTNT betrugen 6,2 Monate (95% KI 4,5-7,8) und 4,5 Monate (95% KI 3,9-5,3) in der POM- bzw. sonstigen Behandlungsgruppe (Log-Rang P = 0,38).
Schlussfolgerungen
Bei Patienten mit MM führte die Anwendung von POM nach der LEN-Behandlung zu einer längeren TTNT und TTTD im Vergleich zu Patienten, die eine andere Antimyelom-Therapie erhielten. Diese Ergebnisse unterstützen die Anwendung von POM nach LEN als Option für Patienten mit rezidiviertem/refraktärem MM.
Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen
Quelle: Robert M. Rifkin, et al A real-world comparative analysis of pomalidomide (POM) and other antimyeloma treatments following lenalidomide (LEN) discontinuation among patients with multiple myeloma. J Clin Oncol 38: 2020 (suppl; abstr e19337)
Die Vorabbehandlung von LEN bis zum Fortschreiten der Erkrankung ist eine Standardbehandlung (Tx) beim Multiplen Myelom (MM). Die Daten zur optimalen Tx nach Erstlinien-LEN sind begrenzt, insbesondere bei LEN-refraktären Patienten, einer wachsenden Population. In der OPTIMISMM Phase 3 Studie verbesserte PVd das mediane PFS signifikant beim ersten Rezidiv bei Patienten mit rezidiviertem refraktärem MM (RRMM), von denen 100% LEN-vorbehandelt und 57% LEN-refraktär waren. Pd zeigte Wirksamkeit und Sicherheit bei RRMM Patienten mit mässiger oder schwerer Niereninsuffizienz (NI), einschliesslich Dialysepatienten. Ergebnisse mit Zweitlinien-PVd bei RRMM Patienten mit NI sind jedoch nicht evaluiert worden. Hier wird über die Wirksamkeit und Sicherheit von PVd vs Vd beim ersten Rezidiv nach Nierenstatus (CrCl < 60 vs ≥ 60 mL/min) berichtet.
Resultate
Von 559 rekrutierten Patienten hatten 226 (40%) eine vorherige Therapielinie; davon hatten 28% CrCl < 60 mL/min und 4% eine schwere NI (CrCl < 30 mL/min). Bei Patienten mit CrCl < 60 mL/min (PVd vs. Vd) betrug das Medianalter 74 Jahre vs. 73 Jahre. Bei Patienten mit CrCl ≥ 60 mL/min (PVd vs. Vd) betrug das Median-alter 62 Jahre vs. 64 Jahre. Ein höherer Anteil der Patienten mit einer Ausgangs CrCl < 60 (23% vs. 43%) als ≥ 60 ml/min (7% vs. 8%) hatte bei Studienbeginn das ISS-Stadium III. Das mediane PFS war mit PVd in beiden Nierengruppen verbessert. Die ORR verbesserte sich unabhängig vom Nierenstatus signifikant. Die Ansprechtiefe verbesserte sich ebenfalls mit PVd gegenüber Vd; ≥ VGPR trat bei 54% gegenüber 21% in der CrCl < 60 mL/min-Gruppe und bei 64% gegenüber 23% in der CrCl ≥ 60 mL/min-Gruppe auf. Die Myelosuppression war die am weitesten verbreitete Klasse 3/4 TEAE.
Schlussfolgerungen
Zweitlinien-PVd führte zu einer Verbesserung gegenüber Vd bei Patienten mit RRMM und NI; der PFS-Unterschied war jedoch statistisch nicht signifikant. Die Sicherheit war bei PVd konsistent, ohne dass neue Signale bei Patienten mit NI auftraten. Diese Ergebnisse unterstützen weiterhin die frühere Verwendung von Tx auf POM-Basis bei RRMM-Patienten, einschließlich solcher mit leichter bis mässiger NI.
Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen
Quelle: Schjesvold F et al. Pomalidomide, bortezomib, and dexamethasone (PVd) in lenalidomide (LEN)-pretreated relapsed refractory multiple myeloma: Subanalysis of patients with renal impairment in OPTIMISMM. J Clin Oncol 2020 ; 38: suppl Abstract e20562
Am 23. Januar fand am Universitätsspital Zürich der traditionelle, von der Klinik für Kardiologie organisierte Hypertonietag statt. Das Ziel war ein intensiver Gedankenaustausch zwischen den verschiedenen medizinischen Disziplinen rund um den Bluthochdruck und seine Folgen, wobei es galt, neue Horizonte zu entdecken und auch bisher Bekanntes in neuem Lichte zu sehen. Dies ist der zweite Teil der Berichterstattung.
Weisskittelhypertonie und maskierte Hypertonie
Die Weisskittelhypertonie (WKT) ist bei bis zu 30% der Patienten mit erhöhtem Praxis-Blutdruck (> 50% bei sehr betagten Patienten) vorhanden. Die Prävalenz ist tiefer, wenn der Praxis-Blutdruck auf repetitiven Messungen basiert und wenn die Messung nicht durch den Arzt geschieht, stellte Prof. Dr. med. Alain Bernheim, Zürich, einleitend fest.
Die Definitionen für maskierte Hypertonie, anhaltende Hypertonie, normalen Blutdruck und Weisskittelhypertonie sind in der Abb. 1 wiedergegeben.
Die entsprechenden Patientencharakteristika sind häufigeres Vorkommen mit zunehmendem Alter, bei Frauen häufiger als bei Männern und häufiger bei Nicht-Rauchern. Die Weisskittelhypertonie stellt ein kardiovaskuläres Risiko dar, wie Untersuchungen der 10-Jahresinzidenz zeigten. Bei etabliertem Bluthochdruck beträgt die Hazard Ratio WKT vs. normoton 2.51 (p < 0.0001), bei linksventrikulärer Hypertrophie 1.98 (< 0.002) und bei Diabetes 2.89 (p <v00.7). In einer Metaanalyse aus dem Jahr 2017 ergab sich auch eine signifikante Assoziation zur Gesamtmortalität (Huang Y et al. J Hypertens 2017; 35:677-99).
In einem nationalen multizentrischen Register in Spanien wurden an 63 910 Probanden die Praxis-Blutdruckmessung und die 24h Blutdruckmessung miteinander verglichen. Es wurde kategorisiert zwischen Hypertonie, Weisskittelhypertonie, maskierter Hypertonie und Normotonie. Das Outcome wurde nach 4.7 Jahren erfasst. Ambulante Blutdruckmessungen waren ein stärkerer Prädiktor für die Gesamt- und kardiovaskuläre Mortalität als klinische Blutdruckmessungen. Die Weisskittel-Hypertonie war nicht gutartig, und die maskierte Hypertonie war mit einem höheren Sterberisiko verbunden als die anhaltende Hypertonie (Banegas JR et al NEJM 2018; 378:1509-20).
Das Management der Weisskittelhypertonie beinhaltet die Suche nach Endorganschäden, regelmässige «Office» und «Out-of Office» Blutdruckmessungen (HBDM und ABDM), Lebensstiländerungen zur Senkung des kardiovaskulären Risikos. Diese Punkte werden auch in den Guidelines erwähnt (Empfehlung I/C). Gemäss Guidelines kann eine antihypertensive Therapie in Betracht gezogen werden bei Evidenz für HMOD (hypertension-mediated organ damage) oder bei Vorhandensein von hohem oder sehr hohem kardiovaskulärem Risiko (IIb/C). Eine routinemässige medikamentöse Therapie wird nicht empfohlen (III/C).
Maskierte Hypertonie
Sie kommt vor bei ca. 15% der Patienten mit normalem Praxis-Blutdruck. Die Prävalenz ist bei jüngeren Patienten und bei Männern höher als bei Frauen. Sie ist häufiger, wenn der Praxis-Blutdruck im Borderline-Bereich liegt (130-139/80-89 mmHg) und sie ist selten bei Praxis-Blutdruck < 130/80 mmHg. Prädispositionen sind Stress bei der Arbeit oder zu Hause, Rauchen oder übermässiger Alkoholkonsum, Übergewicht, Bewegungsarmut, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Schlafmangel, OSAS → maskierte Hypertonie vor allem infolge nächtlicher Hypertonien.
Diagnostische Aspekte: An eine maskierte Hypertonie sollte gedacht werden bei Patienten mit Borderline Praxis-Blutdruckwerten, bei Prädisposition, bei Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko sowie bei Hinweisen für Endorganschäden. Bei Verdachtsmomenten sollte eine ABDM durchgeführt werden.
Gemäss dem bereits erwähnten spanischen Register (Banegas JR et al. NEJM 2018; 378:1509-20)beträgt die Hazard Ratio bei markierter Hypertonie sowohl für Gesamtmortalität als auch für kardiovaskuläre Mortalität 2.92 (p < 0.oo1). Die Daten einer Metaanalyse aus dem Jahre 2007 zeigen eine Hazard Ration bei maskierter Hypertonie in der Grundversorgung und bei Spezialisten von insgesamt 2.00 (1.58-2.52). Bei anhaltender Hypertonie betrug die entsprechende HR 2.28 (1.87-2.78).
Das Management der maskierten Hypertonie besteht in der Vermeidung auslösender Faktoren, in Lifestyle-Änderungen zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos und im periodischen Monitoring des «Out-of-Office» Blutdrucks (Empfehlung I/C in den Guidelines). Eine antihypertensive Therapie wird empfohlen wegen des deutlich erhöhten kardiovaskulären Risikos in dieser Population; kardiovaskuläre Outcome-Resultate sind allerdings keine vorhanden (IIa/C). Bei maskierter unkontrollierter Hypertonie (MUCH) ist die Hochtitrierung der antihypertensiven Therapie empfohlen (IIa/C).
ESC Hypertonieguidelines: «der Teufel liegt im Detail»
Die besagten Guidelines beginnen mit dem folgenden Aufruf: «Die Angehörigen der Gesundheitsberufe werden ermutigt, die ESC ESH-Leitlinien bei der Ausübung ihres klinischen Urteils sowie bei der Festlegung und Umsetzung von präventiven, diagnostischen oder therapeutischen medizinischen Strategien voll zu berücksichtigen. Die ESC/ESH-Leitlinien setzen jedoch in keiner Weise die individuelle Verantwortung der Angehörigen der Gesundheitsberufe ausser Kraft, angemessene und genaue Entscheidungen in Bezug auf den Gesundheitszustand jedes Patienten und in Absprache mit dem Patienten oder dessen Betreuer zu treffen, wo dies angemessen und/oder notwendig ist. Es liegt auch in der Verantwortung der Angehörigen der Gesundheitsberufe, die zum Zeitpunkt der Verschreibung geltenden Regeln und Vorschriften für Arzneimittel und Geräte zu überprüfen» stellte Frau Prof. Dr. med. Isabella Sudano, Zürich fest.
47 Empfehlungen haben einen Level of Evidence C, d.h. Konsens der Meinung der Experten und/oder kleine Studien, retrospektive Studien, Register. 20 Empfehlungen sind IIa «sollte in Betracht gezogen werden», 14 Empfehlungen sind IIb «kann in Betracht gezogen werden». Wenn die Guidelines eine Diagnose beschreiben aber keine Lösung bieten: Out-of-Office Blutdruckmessung ist eine I/A Empfehlung bei der Identifikation von Weisskittelhypertonie und maskierter Hypertonie zur Quantifizierung der Wirkung der Behandlung und Identifikation der Ursachen von möglichen Nebenwirkungen (z.B. symptomatische Hypotension). In den gleichen Guidelines werden bei der Weisskittelhypertonie die Implementation von Lifestyleänderungen zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos, sowie regulärer Follow-up mit periodischem Out-of-Office Blutdruck-Monitoring als I/C Empfehlung aufgeführt, medikamentöse Behandlung kann bei Personen mit HMOD oder bei solchen mit hohem oder sehr hohem kardiovaskulärem Risiko in Betracht gezogen werden (IIb/C). Die Referentin nennt einige ähnliche Beispiele bei der maskierten Hypertonie.
Eine antihypertensive Therapie kann auch in Betracht gezogen werden, falls sie toleriert wird, bei gebrechlichen alten Patienten (IIb/B), wenn sie keinen Diabetes haben, keine Schlaganfall-Vergangenheit, keine symptomatische Herzinsuffizienz innerhalb der letzten 6 Monate, keine reduzierte Auswurffraktion (< 35%), keine klinische Diagnose oder Behandlung für Demenz, wenn die erwartete Lebensdauer nicht weniger als 3 Jahre beträgt, wenn kein unerwarteter Gewichtsverlust (> 10%) während der letzten 6 Monate auftrat, der systolische Blutdruck nicht weniger als 110 mmHg beträgt nach einer Minute im Stehen.
Die Referentin kam zum Schluss auf den eingangs erwähnten Abschnitt zurück und empfahl «wer die Guidelines korrekt anwenden möchte, sollte sie mit Aufmerksamkeit und Neugier selbst lesen».
Lipide und Blutdruck: neue Daten, neue Guidelines
Die erste Beschreibung der Atherosklerose geht auf einen Obduktionsbericht von Edward Jenner aus dem Jahr 1787 zurück. Er schrieb «die Koronararterien wurden zu knöchernen Kanälen, darauf begann ich ein wenig zu verdächtigen». Fast 130 Jahre später publizierte der russische Pathologe Anitzkow einen Beitrag mit dem Titel «Über experimentelle Cholesterinsteatose und ihre Bedeutung für die Entstehung einiger pathologischer Prozesse», so Prof. Dr. med. Augusto Gallino, Bellinzona.
Hundert Jahre nach Anitzkow publizieren die Nobelpreisträger Brown und Goldstein «A century of cholesterol and coronaries» (Cell 2015;161-172), wobei sie feststellen, dass die LDL-Cholesterin Konzentration für sämtliche Apo B enthaltenden Partikel repräsentativ ist. Die Evidenz für die Beziehung zwischen der LDL-Cholesterinsenkung und dem Risiko für koronare Herzkrankheit, sowie die Folgen der Expositionsdauer mit erhöhten LDL-Cholesterinwerten wurden anhand einer Metaanalyse von über 20 Mio. Personenjahre und über 150 000 kardiovaskulären Ereignissen (EHJ 2017;38:2459-2472) eindrücklich demonstriert. Der Referent präsentierte die neuen Zielwerte für die verschiedenen kardiovaskulären Risikokategorien (Tab. 1).
Die neuen Guidelines empfehlen ferner das kardiovaskuläre Imaging als Risikomodulator: Arterieller Ultraschall bei tiefem bis moderatem Risiko (Klasse IIa/B) und Koronarkalk (IIb/B). Der Referent betonte die Bedeutung der familiären Hypercholesterinämie und die Notwendigkeit einer frühen Intervention. Er nannte als wichtigste Erkenntnisse: Je tiefer der LDL-Cholesterinwert desto besser und je früher die Behandlung desto besser. Der neue Zielwert für LDL-Cholesterin bei sehr hohem Risiko ist < 1.4 mmol/l sogar für die Primärprävention. Über die echte Sekundärprävention hinaus sollen alle Personen mit entweder klinisch oder mit Imaging dokumentierter ASCVD eingeschlossen werden.
Telemedizin in der Hypertonie
Die Selbstüberwachung mit oder ohne Telemonitoring führt, wenn sie von Allgemeinmedizinern zur Titration von blutdrucksenkenden Medikamenten bei Personen mit schlecht kontrolliertem Blutdruck eingesetzt wird, zu einem signifikant niedrigeren Blutdruck als die Titration nach klinischen Messungen. Da die meisten Allgemeinmediziner und viele Patienten die Selbstkontrolle verwenden, könnte sie zum Eckpfeiler der Blutdruckbehandlung in der Primärversorgung werden (MacManus RJ et al Lancet 2018; 391:949-959) zitierte Dr. med. Christian Grebner, Luzern.
Die Ziele der EUSTAR® (Eur Soc of Hypertension Telemedicine in Arterial Hypertension Register) sind eine schnelle und sichere Datenbank, telemedizinische Standards für ausgewählte Indikationen etablieren und auswerten, neue telemedizinische Interventionen für zusätzliche Indikationen, epidemiologische Daten, digitale Schnittstelle für Interaktionen zwischen Spezialisten und Allgemeinmedizinern.
Der Referent wies auf die zukünftigen Möglichkeiten hin, so beispielsweise die Smartphone-basierte Blutdruckmessung mi transdermaler optischer Bildgebungstechnologie.
Telemedizin ist bestimmt nicht die Antwort auf alle Probleme unseres sich wandelnden Gesundheitssystems, aber als Instrument könnte die Telemedizin nach einer genauen Indikation eine bedeutende Bereicherung in Bezug auf häufige Krankheiten sein (Schulz EG et al. Swiss Medical Weekly 2015; 145:w14077), so die abschliessende Feststellung des Referenten.
Hypertonie bei Frauen: die lautlose Gefahr
Achtzig Prozent der kardiovaskulären Krankheit bei Frauen können entsprechend eines epidemiologischen europäischen Updates aus dem Jahre 2016 (Townsend N et al Eur Heart J 2016; 37:3232-3245) vermieden werden, stellte Frau PD Dr. med. Jelena Rima Templin Ghadri, Zürich, fest.
Die Hypertonie stellt den wichtigsten kardiovaskulären Risikofaktor bei Frauen dar. Sie betrifft Frauen über den ganzen Lebenszyklus hinweg. Während jüngere Männer häufiger eine Hypertonie aufweisen als jüngere Frauen ist die Prävalenz der Hypertonie im Alter bei Frauen höher als bei Männern; neuere Daten aus der Schweiz zeigen eine Angleichung der Prävalenzen im Alter. Die Referentin erwähnte den Einfluss der Östrogene auf den Blutdruck. Der Verlust der hormonellen Schutzfunktion beeinflusst Gefässwiderstand und Hämodynamik. Hypertensive Frauen entwickeln häufiger Schlaganfall und Demenz, diastolische Dysfunktion, linksventrikuläre Hypertrophie, Herzinsuffizienz, chronische Nierenkrankheit und vermehrte arterielle Steifigkeit. Das Risiko für Schlaganfall steigt bei zunehmendem Blutdruck bei Frauen mehr an als bei Männern.
Frauen sind in Studien zu kardiovaskulären Krankheiten unterrepräsentiert. Allerdings hat sich dies in den letzten Jahren gebessert. Die Teilnahme von Frauen ist aber immer noch gering im Verhältnis zu ihrer Gesamtrepräsentation in Krankheitspopulationen.
Als Antihypertensiva kommen bei der Schwangerschaftshypertonie Alphamethyldopa, Labetalol und Kalziumantagonisten in Frage. ACE-Hemmer, ARBs, direkte Reninhemmer und Diuretika gehen mit schlechten Outcomes auf den Foetus und das Neugeborene einher.
In einem namhaften Anteil der schwangerschaftsbedingten Hypertonie handelte es sich um eine Präeklampsie. Mit Aspirin lässt sich diese wirksam verhindern (1.6% unter Aspirin vs. 4.3% in der Kontrollgruppe, p < 0.004).
Viele Fragen sind noch unbeantwortet, wie die Referentin feststellte. Dazu gehören die folgenden:
Gibt es möglicherweise andere Blutdruckgrenzen bei Männern und Frauen, sollen Alter und Hormone berücksichtigt werden?
Warum sind besonders Frauen mit Hypertonie vom Schlaganfall betroffen?
Warum sind immer noch nicht genügend Frauen in Hypertoniestudien eingeschlossen und warum werden genderspezifische Aspekte immer noch nicht genügend analysiert?
Welches Antihypertensivum ist das «Beste» für die Frau?
Sollen Antihypertensiva bei Frauen anders dosiert werden?
Quelle: Zürcher Hypertonietag, Universitätsspital Zürich, 23. Januar 2020.
