An den ZAIM MEDIDAYS in Zürich stellte Dr. med. Manuela Di Chiara, Rheumatologin am Luzerner Kantonsspital, aktuelle Erkenntnisse zu Diagnostik und Therapie der Periarthropathien vor. Der Workshop richtete sich an Hausärzte, die im Praxisalltag häufig mit Patienten mit Schulter-, Hüft- oder Ellbogenbeschwerden behandeln. Dr. Di Chiara zeigte, wie klinische Tests und gezielte Bildgebung und abgestufte Therapien kombiniert werden können. Sie betonte die enge Zusammenarbeit zwischen Hausärzten und Spezialisten.

Die Diagnostik bleibt klinisch, die Therapie erfolgt stufenweise

Periarthropathien sind lokale Schmerzzustände, die Sehnen, Sehnenscheiden und Schleimbeutel betreffen. Die jährliche Inzidenz liegt bei ein bis zwei Prozent. Die Patienten berichten über Schmerzen bei Belastung, bei Druck oder bei isometrischer Muskelspannung. Hausärzte erkennen die typischen Muster meist klinisch. Die Bildgebung mittels Röntgen, Ultraschall oder MRT dient vor allem dem Ausschluss anderer Ursachen. Die Therapie beginnt in der Akutphase mit einfachen Massnahmen. Das PECH-Schema (Pause, Eis, Kompression, Hochlagern) ist nach wie vor der Standard. Ergänzend helfen topische oder systemische NSAR. Eine frühzeitige Schmerzreduktion ist entscheidend, da Patienten dadurch Bewegungsübungen besser durchführen können. In der subakuten Phase stehen Physiotherapie, Dehnungen und Kräftigungsübungen im Vordergrund. Passive Massnahmen wie Kälte, Wärme oder TENS unterstützen die Heilung. Bei chronischen oder rezidivierenden Verläufen kommen Stosswellen, PRP-Infiltrationen oder gezielte Steroidinjektionen zum Einsatz.

Medikamentöse Therapie unterstützt die Bewegungstherapie

Die medikamentöse Therapie ist ein integraler, aber nicht allein bestimmender Teil der Behandlung. NSAR sind nach wie vor die erste Wahl in der Basistherapie. Topische Präparate bieten Vorteile bei älteren Patienten oder bei Vorliegen von Komorbiditäten. Systemische NSAR wirken zwar rascher, erfordern jedoch ein gutes Risikomanagement. Kortikosteroide in Form von Infiltrationen zeigen gute Ergebnisse in der entzündlichen Phase einer Frozen Shoulder oder bei massiver Bursitis. Innovative Verfahren wie die PRP-Therapie gewinnen bei therapieresistenten Epicondylopathien an Bedeutung. Biologika spielen eine Rolle, wenn Periarthropathien im Rahmen systemischer Erkrankungen wie rheumatoider Arthritis oder Psoriasis-Arthritis auftreten. Diese Medikamente sollten nur von Spezialisten eingesetzt werden. In ausgewählten Fällen kann eine Radiotherapie bei rezidivierenden Fersenspornen oder chronischen Tendinopathien Linderung bringen. Dr. Di Chiara betonte, dass Medikamente und Infiltrationen die Physiotherapie nicht ersetzen, sondern ihre Wirksamkeit erst ermöglichen.

Fallbeispiele zeigen den Alltag

Die Fallberichte aus den Workshops zeigten praxisnahe Abläufe. So entwickelte beispielsweise eine Patientin mit systemischem Lupus erythematodes eine massive subakromiale Bursitis. Nachdem orale NSAR erfolglos geblieben waren, führte eine Kortisoninfiltration in Kombination mit Physiotherapie zum Durchbruch. Ein älterer Patient mit Polyarthritis litt unter therapieresistenten Hüftschmerzen. Erst die Kombination aus lokaler NSAR-Therapie, Bildgebung und gezielten Injektionen brachte Linderung. Ein dritter Fall betraf einen Patienten mit Psoriasis-Arthritis in Remission unter Biologika. Trotz stabiler Grunderkrankung entwickelte er eine chronische Epicondylopathie, die erst auf eine PRP-Behandlung ansprach. Diese Beispiele verdeutlichen den abgestuften Einsatz von Physiotherapie, Bildgebung und Pharmakotherapie.

Fazit

Periarthropathien zählen zu den häufigsten Ursachen für muskuloskelettale Beschwerden in der hausärztlichen Praxis. Die Diagnostik erfolgt klinisch, die Bildgebung dient der Ergänzung. Die Therapie verläuft stufenweise: von Basis- und Bewegungstherapie über pharmakologische Unterstützung bis hin zu spezialisierten Verfahren. Für Hausärzte bedeutet dies, dass sie die Erstdiagnose stellen, die Basistherapie einleiten und Patienten bei Bedarf gezielt weiterweisen. Die Kombination aus pharmazeutischen und physikalischen Verfahren ist am effektivsten. So lassen sich Schmerzen lindern, Funktionsverluste verhindern und die Lebensqualität der Patienten verbessern.

Im Rahmen der Jahrestagung des Kollegiums für Hausarztmedizin (KHM) fand ein von A. Vogel organisiertes Satellitensymposium statt, das sich den Themen Gelenk- und Rückenschmerzen widmete. Die Referierenden waren Frau Dr. med. Petra Höderath, Fachärztin für Neurochirurgie, Schmerzspezialistin und Leiterin der Schmerzkliniken der Hirslanden Klinik Stephanshorn in St. Gallen und des Landesspitals Liechtenstein in Vaduz, sowie Dr. med. Andreas Thueler, Facharzt für Rheumatologie und Chefarzt am Kantonsspital Baden. In ihren Vorträgen beleuchteten sie praxisrelevante Aspekte der Diagnostik und Therapie muskuloskelettaler Schmerzen – von der differenzialdiagnostischen Abklärung akuter Gelenkbeschwerden über konservative und interventionelle Therapien bis hin zu modernen Behandlungsansätzen bei chronischem Schmerz.

Gelenkschmerzen

Dr. Thüler wies in seiner Einführung darauf hin, dass bei der Untersuchung von Gelenkschmerzen die Rötung des betroffenen Gelenks ein zentrales diagnostisches Kriterium darstellt. Fehlt eine Rötung, kommen vor allem aktivierte Arthrosen, rheumatoide Arthritiden, seronegative Spondylarthropathien sowie reaktive oder postinfektiöse Arthritiden in Betracht. Ist das Gelenk hingegen gerötet, sollte an eine infektiöse Arthritis, eine Arthritis urica oder eine Chondrokalzinose gedacht werden.

Differenzialdiagnose der Arthritiden

Die Unterscheidung der verschiedenen Arthritiden erfolgt anhand von Gelenkbefallsmuster, klinischen Besonderheiten und spezifischer Diagnostik (Tab. 1).

Arthrose: Vorkommen und Ursachen

Arthrose kann an verschiedenen Gelenken auftreten, darunter an den unteren Lendenwirbeln, am Daumensattelgelenk, am Grosszehengrundgelenk, an Knie, Fingerend- und Mittelgelenken, an der Hüfte und an den Halswirbeln. Die Ursachen sind vielfältig und umfassen muskuläre Atrophie, knöcherne Umbauvorgänge mit Sklerose, Knorpelabbau durch proinflammatorische Mediatoren wie IL-1β oder Matrix-Metalloproteinasen, Meniskusverletzungen, Synovialhypertrophie, Osteophytenbildung, Bandinstabilitäten sowie Veränderungen des Fettstoffwechsels wie erhöhte Leptinspiegel. Auch die Facettengelenke der Wirbelsäule können betroffen sein; bei einer Spondylarthrose reiben die Knochen aufgrund des abgenutzten Knorpels schmerzhaft aufeinander.

Therapieansätze

Zu den lokalen Anwendungen zählt insbesondere Arnika, deren Blüten ätherisches Öl, Flavonoide und Sesquiterpenlactone enthalten, die entzündungshemmend wirken. Daneben wurden Thymol in Form von Estern und Ethern, Hydroxycumarine, Phenylacrylsäuren sowie immunstimulatorische Polysaccharide nachgewiesen, die zusätzlich antiseptisch wirken. Eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie mit 162 Patientinnen und Patienten zeigte, dass die tägliche Einnahme von 800 mg Chondroitinsulfat im Vergleich zu Placebo eine signifikante Schmerzreduktion und eine Verbesserung der Handfunktion bei gutem Sicherheitsprofil bewirkte. Systemische Therapieoptionen umfassen Paracetamol, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und Opiate. Eine Übersicht zu Dosierungen, Wirkungen und Nebenwirkungen dieser Substanzen bietet Tab. 2.

Phytotherapeutisch wird die Teufelskralle (Harpagophytum) eingesetzt, die in Studien eine knorpelschützende, antientzündliche Wirkung, eine Besserung muskuloskelettaler Schmerzen sowie eine Reduktion der Muskelsteifheit zeigte. Auch die Radiotherapie kann bei therapierefraktären Arthrosen wirksam sein: In einer Studie mit 73 Patientinnen und Patienten, die im Mittel vier Jahre nachbeobachtet wurden, führte eine lokale Bestrahlung mit einer Gesamtdosis von 6 Gy über zehn Wochen zu einer anhaltenden Linderung der Beschwerden.

Zu den weiteren medikamentösen Möglichkeiten zählen Basistherapeutika, Glukokortikoide, Colchizin und Methotrexat. Letzteres wird aufgrund der besseren Bioverfügbarkeit bevorzugt subkutan appliziert, was zu einem schnelleren Ansprechen führt. Biologische Basistherapeutika erhöhen das Infektionsrisiko, insbesondere in Kombination mit Steroiden, und können eine Tuberkulose reaktivieren oder eine Herzinsuffizienz verschlechtern. Gleichzeitig wird bei koronarer Herzkrankheit häufig eine CRP-Senkung beobachtet.

Rückenschmerzen

Dr. Thüler illustrierte das Thema Rückenschmerzen anhand mehrerer Fallbeispiele. Ein erster Fall betraf eine Osteochondrose mit schriftlichem MRI-Befund der Lendenwirbelsäule vom 20. Januar 2021. Beschrieben wurde eine multisegmentale Degeneration mit medianer bis rechts paramedianer Diskushernie auf Höhe LWK 5/SWK 1 und entsprechender Reizung der Nervenwurzel S1 rechts, eine aktivierte Osteochondrose auf Höhe LWK 4/5 sowie eine leichte Spondylarthrose der drei unteren Segmente. Diskutiert wurde, dass in diesem Befund weder die Hypermobilität noch der funktionelle Zusammenhang zu den Beschwerden erwähnt wurden. Entscheidend sei daher, die radiologischen Befunde stets im klinischen Kontext zu interpretieren.

Beim Trainingseffekt konnte gezeigt werden, dass 50 % der Patientinnen und Patienten im Rahmen eines multimodalen Behandlungskonzepts eine relevante Schmerzlinderung erfuhren.

Ein weiteres Fallbeispiel zeigte eine Chondrokalzinose, die mit NSAR behandelt wurde – unter Berücksichtigung der Nierenfunktion. Als alternative oder ergänzende Therapieoptionen kommen systemische oder intraartikuläre Steroide sowie Colchizin infrage. Wichtig ist auch die Behandlung möglicher Ursachen wie Störungen des Magnesium- oder Phosphatstoffwechsels, Hyperparathyreoidismus, Hypo- oder Hyperthyreose oder Eisenstoffwechselstörungen, beispielsweise bei Hämochromatose oder Morbus Wilson.

In einem dritten Fall wurde eine 75-jährige Patientin mit rheumatoider Arthritis vorgestellt, die seit vielen Jahren an der Erkrankung litt und seit drei Monaten zunehmende Nackenschmerzen verspürte. Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule zeigten eine atlanto-axiale Dislokation im Rahmen der rheumatoiden Arthritis sowie eine Spondylitis ankylosans.

Besondere Aufmerksamkeit galt der Hypothese, dass eine Spinalkanalstenose auch mit einer Fehlregulation des Eisenstoffwechsels assoziiert sein kann. Experimentelle Untersuchungen deuten darauf hin, dass Extrakte aus Harpagophytum oxidative Schäden durch Eisenablagerungen im Rückenmark mindern und die funktionelle Erholung nach einer Lumbalspinalstenose verbessern können.

Bei unspezifischen Rückenschmerzen wurden in einer doppelblinden, placebokontrollierten klinischen Studie 63 Patientinnen und Patienten mit leichten bis mittelschweren Schmerzen oder Muskelverspannungen über vier Wochen behandelt. Die Verumgruppe erhielt zweimal täglich 480 mg Harpagophytum-Extrakt, die Kontrollgruppe Placebo. Bereits nach zwei Wochen zeigten sich hochsignifikante Verbesserungen in der visuellen Analogskala, im Druckalgometertest, im Muskelsteifheitstest und im Muskelischämietest. In der Aufzeichnung antinozizeptiver Muskelreflexe und der EMG-Oberflächenaktivität gab es hingegen keine Unterschiede zum Placebo. Die Verträglichkeit war insgesamt gut, schwere Nebenwirkungen traten nicht auf.

Chronische Schmerzen

Frau Dr. med. Petra Höderath eröffnete ihren Vortrag mit einer Definition: Chronischer Schmerz ist eine eigenständige Erkrankung ohne biologische Warnfunktion, die weitgehend unabhängig von ihrem ursprünglichen Auslöser besteht. Als chronisch gilt ein Schmerz, wenn er über einen Zeitraum von drei oder mehr Monaten anhält oder wiederkehrt.

Epidemiologie

Chronische Schmerzen sind in der Bevölkerung weit verbreitet und beeinträchtigen Lebensqualität, Arbeitsfähigkeit und soziale Teilhabe erheblich. In Deutschland berichten rund 23 Millionen Menschen, das sind etwa 28 % der Bevölkerung, von chronischen Schmerzen. In der Schweiz sind schätzungsweise 1.5 Millionen Menschen betroffen. Davon geben 39 % an, immer Schmerzen zu haben, 35 % täglich und 26 % mehrmals pro Woche. Die Beschwerden bestehen bei den meisten seit vielen Jahren – im Durchschnitt seit 7.7 Jahren. Mit zunehmendem Alter steigt die Prävalenz deutlich an: Ab einem gewissen Alter leiden etwa 55 % der Menschen an chronischen Schmerzen.

Unterschiede zeigen sich auch in bestimmten Bevölkerungsgruppen: Bei zu Hause lebenden älteren Menschen liegt die Schmerzprävalenz zwischen 32 % und 57 %, bei Pflegeheimbewohnerinnen und -bewohnern zwischen 40 % und 80 %, und bei dementen Patientinnen und Patienten bei rund 40 %. Die Shelter-Studie ergab, dass ein Drittel der deutschen und ein Viertel der europäischen Pflegeheimbewohner mit mittelstarken bis starken Schmerzen keine oder lediglich eine Bedarfsmedikation erhalten.

Schmerzassessment

Für eine gezielte Therapie ist eine sorgfältige Schmerzerfassung unerlässlich. Dabei wird zunächst zwischen nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen unterschieden, wobei Mischformen wie der Rückenschmerz oder der Tumorschmerz häufig sind. Nozizeptive Schmerzen entstehen beispielsweise bei Erkrankungen des Bewegungsapparates wie Arthritis oder Arthrose oder im Rahmen chronischer Entzündungen und viszeraler Schmerzsyndrome. Neuropathische Schmerzen sind Folge peripherer Schädigungen – etwa bei postzosterischer Neuralgie oder Trigeminusneuralgie – oder zentraler Läsionen wie Entzündungen im ZNS oder Rückenmarksschädigungen.

Ein etabliertes Screening-Instrument ist der PainDETECT-Fragebogen (Freynhagen R. et al., 2006), der eine neuropathische Schmerzkomponente identifizieren kann. Ein Wert unter 18 % spricht gegen, ein Wert über 90 % für eine neuropathische Schmerzkomponente, dazwischen liegt ein unklarer Bereich. In der klinischen Praxis wird häufig die numerische Ratingskala (NRS) verwendet, bei der 0 keinen Schmerz und 10 den schlimmsten vorstellbaren Schmerz bezeichnet. Bei Patientinnen und Patienten, die ihre Schmerzen nicht verbalisieren können, kommen Beobachtungsverfahren wie das Zurich Observation Pain Assessment (ZOPA) oder Skalen wie Doloplus-2 und BESD zum Einsatz. Diese bewerten Lautäusserungen, Gesichtsausdruck, Körpersprache und physiologische Parameter wie Puls, Blutdruck, Atmung, Hautfarbe, Schwitzen oder Rötung. Das bio-psycho-soziale Krankheitsmodell betont, dass Schmerzen auch ohne strukturellen Schaden entstehen und durch emotionale, kognitive und soziale Faktoren beeinflusst werden. Die emotionale Komponente wird somit gleichberechtigt neben der sensorischen betrachtet.

Multimodale Schmerztherapie

Die multimodale Schmerztherapie kombiniert medizinische, physiotherapeutische, psychologische und soziale Interventionen und ist besonders bei komplexen chronischen Schmerzen wirksam. Sie kann interventionelle und operative Massnahmen, Physiotherapie im ambulanten oder stationären Setting, psychologische Unterstützung, Sozialarbeit sowie Unterstützung durch die Spitex umfassen.

Medikamentöse Therapie

Dr. Höderath ging in ihrem Vortrag auch auf die pharmakologischen Behandlungsmöglichkeiten chronischer Schmerzen ein und stellte dabei die Grenzen des klassischen WHO-Stufenschemas heraus. Dieses, 1986 ursprünglich für die Tumorschmerztherapie konzipierte Konzept, berücksichtigt weder aktuelle pharmakologische Erkenntnisse noch pathophysiologische Unterschiede verschiedener Schmerzarten in ausreichendem Mass. Für chronisch nicht-tumorbedingte Schmerzen sei daher ein mechanismenorientierter Ansatz deutlich zielführender. In der mechanismenorientierten Pharmakotherapie werden Medikamente entsprechend ihrer Hauptwirkung den verschiedenen Schmerztypen zugeordnet. Bei nozizeptiv-inflammatorischen Schmerzen kommen in erster Linie NSAR, Coxibe oder enzymhemmende Substanzen wie selektive Cyclooxygenase-1/2-Hemmer zum Einsatz. Bei neuropathischen Schmerzen werden häufig trizyklische Antidepressiva (TCA), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) oder Antikonvulsiva verwendet, die durch Blockade neuronaler Kalzium- oder Natriumkanäle die Erregbarkeit von Neuronen reduzieren und die Ausschüttung pro-noxischer Neurotransmitter wie Glutamat verringern. Tapentadol wirkt sowohl als Agonist am µ-Opioidrezeptor als auch als Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer und eignet sich für gemischte nozizeptiv-neuropathische Schmerzsyndrome.

Die S3-Leitlinie «LONTS» empfiehlt bei der Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht-tumorbedingten Schmerzen eine enge Nutzen-Risiko-Abwägung, die sorgfältige Prüfung von Therapiealternativen, einen multimodalen Ansatz, ausführliche Aufklärung der Patientinnen und Patienten sowie eine engmaschige Kontrolle der vereinbarten Therapieziele.

Für die Behandlung neuropathischer Schmerzen stehen neben den bereits genannten Antidepressiva und Antikonvulsiva auch topische Therapien zur Verfügung. Eine Übersicht der wichtigsten Substanzen, Dosierungen und Besonderheiten findet sich in Tab. 3.

Medizinalcannabis in der Schmerztherapie

Ein Schwerpunkt von Dr. Höderaths Vortrag lag auf dem Einsatz von Medizinalcannabis bei chronischen Schmerzen. Cannabis enthält verschiedene pharmakologisch aktive Cannabinoide, von denen Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD) die ­wichtigsten sind. THC wirkt schmerzlindernd, muskelentspannend, antiemetisch, appetitanregend und schlaffördernd. In hohen Dosen kann es psychoaktive Effekte wie Euphorie («High») hervorrufen, die bei therapeutischer oraler Dosierung jedoch eher selten auftreten. CBD besitzt kein berauschendes Potenzial, kann aber ebenfalls schmerzlindernd und entzündungshemmend wirken.

Vor Beginn einer Therapie mit Medizinalcannabis sollten Patientinnen und Patienten umfassend aufgeklärt werden, unter anderem über die zu erwartende Wirksamkeit – etwa 30 % sprechen nicht ausreichend an –, den individuellen Charakter des Therapieversuchs, mögliche Nebenwirkungen, absolute und relative Kontraindikationen, potenzielle Arzneimittelinteraktionen sowie Auswirkungen auf die Fahrtüchtigkeit. In der Schweiz gilt, dass bei einem THC-Gehalt über 1 % eine Fahruntüchtigkeit vorliegt. Auch die Kostenübernahme ist zu klären, da Cannabispräparate in der Regel nicht Pflichtleistungen der Krankenkassen sind und ein Therapieversuch häufig zunächst selbst finanziert werden muss.

Der internationale Vergleich zeigt deutliche Unterschiede in der Indikationsstellung: In Dänemark und Tschechien wird Cannabis am häufigsten bei Epilepsie verordnet (über 75 % der Verschreibungen), in Grossbritannien liegt dieser Anteil bei 55 %, dort jedoch mit einem besonders hohen Einsatz bei Angststörungen (rund 25 %), was in den übrigen Ländern kaum eine Rolle spielt. Zweithäufigste Indikation ist die Spastizität, mit Ausnahme von Grossbritannien, wo andere Einsatzgebiete dominieren.

In der Schweiz hat sich die rechtliche Situation seit dem 1. August 2022 deutlich vereinfacht. Seither entfällt die Sonderbewilligungspflicht für die Verschreibung von Medizinalcannabis. Ärztinnen und Ärzte können Cannabispräparate wie andere Betäubungsmittel verschreiben, sofern sie die entsprechenden Rezepte ausstellen.

Fazit

Die Vorträge des Satellitensymposiums machten deutlich, dass Gelenk- und Rückenschmerzen differenzierte diagnostische Überlegungen erfordern und ein breites Spektrum an therapeutischen Optionen zur Verfügung steht – von klassischen Analgetika und NSAR über phytotherapeutische Präparate bis hin zu innovativen Ansätzen wie der Radiotherapie oder Medizinalcannabis. Chronische Schmerzen sollten im Rahmen eines bio-psycho-sozialen Modells betrachtet und multimodal behandelt werden, um eine bestmögliche Linderung und Verbesserung der Lebensqualität zu erreichen.

Wie üblich fand die Jahrestagung des Kollegiums für Hausarztmedizin (KHM) im Kultur- und Kongresszentrum ­Luzern (KKL) statt, diesmal unter dem Motto «Einfach komplex». Prof. Dr. med. et phil. Lia Bally widmete sich in ihrem Vortrag den vielschichtigen Zusammenhängen zwischen Menopause, Stoffwechsel, Körpergewicht und Knochengesundheit – und zeigte auf, welche Chancen und Herausforderungen sich für die hausärztliche Betreuung ergeben.

Mit der steigenden Lebenserwartung verbringen Frauen heute bis zu 50 % ihres Lebens in der Postmenopause. Etwa 30 % der erwachsenen Frauen sind postmenopausal. Frauen leben zwar länger, aber nicht unbedingt gesünder. Sie verbringen einen grösseren Teil ihres Lebens mit Krankheit oder Einschränkungen als Männer, wie Frau Prof. Dr. med. et phil. Lia Bally, Leiterin des Bereichs Ernährungsmedizin, Metabolismus und Adipositas der Universität Bern am Inselspital, zu Beginn ihrer Ausführungen festhielt.

Biologische Korrelate der Menopause

Die biologischen Korrelate der Menopause umfassen ovarielle Veränderungen, endokrine Veränderungen und das Sistieren der Menstruation. Das Alter beim Eintritt der natürlichen Menopause ist individuell unterschiedlich. Von einer vorzeitigen ovariellen Insuffizienz (POI) spricht man, wenn die Menopause vor dem 40. Lebensjahr eintritt; dies betrifft etwa ein Prozent der Frauen. Erfolgt der Eintritt vor dem 45. Lebensjahr, liegt die Prävalenz bei rund zehn Prozent, verbunden mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, Typ-2-Diabetes und Osteoporose. Am häufigsten tritt die Menopause im Alter zwischen 49 und 51 Jahren ein. Kommt es erst nach dem 55. Lebensjahr zu einer späten Menopause, was bei etwa fünf Prozent der Frauen vorkommt, steigt das Risiko für Brust-, Eierstock- und Gebärmutterkrebs.

Die Referentin schilderte den Fall einer 60-jährigen Patientin, die in den letzten Jahren eine stetige Gewichtszunahme verzeichnete, beginnend etwa zwei Jahre vor der Menopause, die bei ihr im Alter von 51 Jahren einsetzte. Begleiterkrankungen waren eine Colitis ulcerosa und eine enteropathische Arthritis; seit zwei Jahren verzichtete die Patientin auf Glukokortikoide. Zusätzlich litt sie unter klimakterischen Beschwerden wie Hitzewallungen, die mit Cimicifuga behandelt wurden.

Faktoren, die das Menopause-Alter beeinflussen

Das Alter beim Eintritt in die Menopause wird durch verschiedene Faktoren beeinflusst. Neben genetischen Einflüssen – das Menopause-Alter der Mutter gilt als bedeutender Prädiktor – spielt auch die ethnische Herkunft eine Rolle: Schwarze und hispanische Frauen erreichen die Menopause im Durchschnitt früher, asiatische Frauen dagegen später. Rauchen beschleunigt den Eintritt um etwa ein bis zwei Jahre, während Alkoholkonsum ihn um denselben Zeitraum verzögern kann. Auch der Body-Mass-Index wirkt sich aus: Bei adipösen Frauen tritt die Menopause tendenziell später ein.

Estradiol und follikelstimulierendes Hormon

Während des menopausalen Übergangs verändern sich die Serumspiegel von Estradiol (E2) und follikelstimulierendem Hormon (FSH) nicht einheitlich, sondern folgen unterschiedlichen Mustern. In einer Studie von Tepper et al. (J Clin Endocrinol Metab, 2012) wurden vier verschiedene E2-Verläufe und drei unterschiedliche FSH-Verläufe identifiziert. Die E2-Verläufe umfassten eine langsame Abnahme (26.9 % der Frauen), einen flachen Verlauf (28.6 %), einen Anstieg mit anschliessender langsamer Abnahme (13.1 %) sowie einen Anstieg mit anschliessender starker Abnahme (31.5 %). Die FSH-Verläufe liessen sich in niedrig ansteigend (10.6 %), mittel ansteigend (48.7 %) und hoch ansteigend (41.7 %) einteilen.

Übergewicht erhöhte in allen ethnischen Gruppen die Wahrscheinlichkeit eines flachen E2-Verlaufs und eines niedrigen FSH-Anstiegs. Diese Ergebnisse verdeutlichen, dass die hormonellen Veränderungen während der menopausalen Transition stark variieren und sowohl von der ethnischen Zugehörigkeit als auch vom Body-Mass-Index beeinflusst werden.

STRAW+10 – Standardmodell der Menopause

Das STRAW+10-System gilt international als Goldstandard zur Definition der Phasen der reproduktiven Alterung bei Frauen. Es beschreibt den Übergang von der reproduktiven Phase über die menopausale Transition bis hin zur Postmenopause und berücksichtigt dabei charakteristische hormonelle Veränderungen, insbesondere Schwankungen der Estradiol- und FSH-Spiegel. Diese ­dienen als Indikatoren für den Eintritt in die verschiedenen Stadien der Menopause (Tab. 1).

Prämenopausal wird Oestrogen hauptsächlich in den Ovarien produziert. Nach der Menopause ist die periphere Umwandlung von adrenalem Androstendion zu Estron im Fettgewebe die wichtigste Quelle für Oestrogene. Der Oestrogenspiegel steigt bis etwa zum 30. Lebensjahr an, sinkt dann langsam und fällt um das 50. Lebensjahr herum stark ab, bis er nahezu gegen Null tendiert.

Menopausale Symptome

Die Menopause ist häufig mit einer Vielzahl von Symptomen verbunden, die sowohl körperliche als auch psychische Bereiche betreffen. Zu den häufigsten Beschwerden zählen vasomotorische Symptome wie Hitzewallungen, Schweissausbrüche und Palpitationen. Daneben treten oft Schlafstörungen, Stimmungsschwankungen, Konzentrationsstörungen («Brain Fog») sowie urogenitale und sexuelle Symptome auf. Auch Gelenk- und Muskelschmerzen, Kopfschmerzen, Schwindel, Haut- und Haarveränderungen sowie Wassereinlagerungen werden regelmässig berichtet.

Vasomotorische Symptome (VMS)

Bis zu 80 % der Frauen erleben VMS, doch nur 20–30 % suchen deswegen ärztliche Hilfe. Typische «Hot Flashes» beginnen meist im Brust- oder Gesichtsbereich und breiten sich dann generalisiert aus, oft begleitet von starkem Schwitzen. Sie dauern in der Regel zwei bis vier Minuten. Die maximale Ausprägung tritt ein bis zwei Jahre nach der letzten Menstruation auf, die Beschwerden können jedoch bis zu 20 Jahre anhalten (im Mittel 7.4 Jahre). Frauen mit einem BMI über 30 und afroamerikanische Frauen berichten häufiger und intensiver über VMS; zudem ist bei ihnen oft ein ungünstigeres kardiovaskuläres Risikoprofil zu beobachten.

Kardiovaskuläre Erkrankungen

Die kardiovaskulären Auswirkungen der Menopause wurden unter anderem in der gross angelegten SWAN-Studie (Study of Women’s Health Across the Nation, n  > 2500) untersucht. Dabei zeigte sich ein progressiver Anstieg kardiometabolischer Risikofaktoren, der unabhängig vom chronologischen Alterungsprozess verläuft. Frauen mit einer frühen Menopause (unter 45 Jahren) oder einer vorzeitigen ovariellen Insuffizienz weisen ein um 30–55 % höheres Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen auf als Frauen, deren Menopause zwischen dem 50. und 54. Lebensjahr eintritt.

Östrogenmangel und Knochenverlust

Bis zum 30. Lebensjahr findet ein Knochenwachstum statt, danach und insbesondere in den Wechseljahren kommt es zu einem schnellen und anschliessend graduellen Knochenverlust. Auch die Körperzusammensetzung (Veränderungen der viszeralen/abdominalen Fettmasse) verändert sich in den Wechseljahren.

Auch die Lipide verändern sich im Laufe des Lebens, sowohl bei Männern als auch bei Frauen. Im frühen Erwachsenenalter bis zum mittleren Lebensalter haben Frauen niedrigere LDL-C- und höhere HDL-C-Werte, während bei Männern die LDL-C-Werte steigen und die HDL-C-Werte sinken. Im Alter sinken alle Lipidwerte – Gesamtcholesterin, LDL-C, HDL-C und Triglyceride –, wobei dieser Rückgang bei Männern ausgeprägter ist. Die Lipidwerte werden auch durch bestimmte Übergangsphasen bei Mädchen/Frauen beeinflusst, z. B. durch den Menstruationszyklus, die Schwangerschaft, die Stillzeit und die Menopause. In den Wechseljahren entwickeln Frauen ein ungünstigeres Lipidprofil. Daher ist es wichtig, bei der Beurteilung eines Lipidprofils sowohl das Geschlecht als auch den Lebensverlauf zu berücksichtigen.

Estradiol als zentrales Stoffwechselhormon.

E2 spielt eine zentrale Rolle im Stoffwechsel und beeinflusst eine Vielzahl physiologischer Prozesse. Es steigert die Insulinsekretion und schützt die Pankreas-β-Zellen vor Apoptose. Zudem verbessert es die Insulinsensitivität sowie die Glukoseverwertung und verlangsamt die Magenentleerung. Durch die Verringerung des viszeralen Fettgewebes und die Verstärkung der Wirkung von Sättigungshormonen wie Cholecystokinin trägt E2 zur Gewichtsstabilität bei. Darüber hinaus erhöht es den Energieverbrauch und reduziert die Expression von Lipoprotein(a), einem bekannten kardiovaskulären Risikofaktor. Diese vielfältigen Effekte unterstreichen die Bedeutung von E2 nicht nur für die reproduktive Gesundheit, sondern auch für die kardiometabolische Balance.

Wirkung der menopausalen Hormontherapie (MHT) auf Körpergewicht und Diabetes

Die menopausale Hormontherapie kann die durch den Oestrogenmangel bedingten Stoffwechselveränderungen teilweise ausgleichen. In der PEPI-Studie (Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions) nahmen Frauen, die eine postmenopausale Hormontherapie mit konjugierten equinen Oestrogenen (CEE) – mit oder ohne Gestagen – erhielten, nach drei Jahren im Durchschnitt rund ein Kilogramm weniger zu als Frauen in der Placebogruppe (p = 0.006).

Auch auf die Diabetes-Inzidenz hat MHT einen positiven Einfluss. Daten aus der Women’s Health Initiative zeigen, dass nach 5.6 Jahren nur 3.5 % der Teilnehmerinnen unter MHT neu an Diabetes erkrankten, verglichen mit 4.2 % in der Placebogruppe (p = 0.004). Dies entspricht einer Reduktion des Erkrankungsrisikos um 21 % und einer signifikanten Verbesserung der Insulinsensitivität. Bemerkenswert ist, dass dieser Effekt auch nach Anpassung für Veränderungen von BMI und Taillenumfang weitgehend bestehen blieb.

Eine Metaanalyse von 19 Studien mit Frauen, die bereits an Typ-2-Diabetes litten, ergab zudem, dass MHT den HbA1c-Wert im Mittel um 0.56 Prozentpunkte und den Nüchternblutzucker um etwa 1.15 mmol/l senkte. Trotz dieser positiven Effekte rät die US Preventive Services Task Force (USPSTF) von der Anwendung einer kombinierten Oestrogen-Gestagen-Therapie zur Primärprävention chronischer Erkrankungen ab (D-Empfehlung) und spricht sich auch gegen die alleinige Gabe von Oestrogen zur Prävention bei Frauen nach Hysterektomie aus (ebenfalls D-Empfehlung).

Cimicifuga racemosa (Traubensilberkerze) und Mönchspfeffer

Produkte mit Cimicifuga racemosa (Traubensilberkerze) oder Mönchspfeffer werden häufig zur Linderung klimakterischer Beschwerden eingesetzt. Es handelt sich dabei nicht um Nahrungsergänzungsmittel, sondern um traditionelle pflanzliche Arzneimittel. Die DACH-Expertenkommission für Stofflisten empfiehlt, Cimicifuga in Lebensmitteln, einschliesslich Nahrungsergänzungsmitteln, gänzlich zu verbieten und den Einsatz von Mönchspfeffer deutlich einzuschränken. Für Cimicifuga fehlen belastbare Daten zur Langzeitsicherheit, weshalb eine Einnahme auf maximal sechs Monate begrenzt werden sollte. Zudem sind in Einzelfällen während der Anwendung teils schwere Leberschäden beschrieben worden. Auch Mönchspfeffer ist nicht frei von Risiken: Er kann allergische Reaktionen, Hautausschläge, Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit und Bauchschmerzen hervorrufen und steht mit einer Reihe von Arzneimittelwechselwirkungen in Verbindung. Beide Präparate sollten daher nicht ohne ärztliche Rücksprache verwendet werden. Die Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit (EFSA) stuft Cimicifuga als gesundheitsschädlich ein und empfiehlt, ihren Einsatz in Nahrungsergänzungsmitteln gesetzlich zu regeln.

Ernährungsempfehlungen

Eine gezielte Ernährung kann in der Peri- und Postmenopause helfen, kardiometabolische Risiken zu senken und die Knochengesundheit zu unterstützen. Ein Beispiel ist die sogenannte Portfolio-Diät, deren Kernelemente aus vier Lebensmittelgruppen bestehen: Sojaprotein (z.B. Tofu, Sojamilch, Edamame), Nüssen wie Mandeln oder Walnüssen, löslichen Ballaststoffen aus Hafer, Gerste, Flohsamen, Beeren oder Äpfeln sowie Pflanzensterinen, die beispielsweise in mit Pflanzensterinen angereicherter Margarine oder bestimmten Joghurts enthalten sind. Ergänzend können einfach ungesättigte sowie langkettige mehrfach ungesättigte Fettsäuren aufgenommen werden, etwa aus Olivenöl oder fettreichem Fisch.

Beim Einsatz von Supplementen ist jedoch Vorsicht geboten. Die EFSA empfiehlt für Soja-Isoflavone eine maximale Tagesdosis von 100 mg über einen Zeitraum von höchstens zehn Monaten. Ein Marktcheck aus dem Jahr 2024 zeigte jedoch, dass 82 % der angebotenen Nahrungsergänzungsmittel keine Höchstdosis angeben und 48 % sogar mehr als 150 mg pro Tag in Einzelprodukten enthalten. Für gesundheitsbezogene Angaben («Health Claims») besteht derzeit keine Zulassung.

MHT in Kombination mit GLP-1-Rezeptoragonisten

Ein neuer therapeutischer Ansatz in der Behandlung von Übergewicht oder Adipositas bei postmenopausalen Frauen ist die Kombination einer menopausalen Hormontherapie (MHT) mit GLP-1-Rezeptoragonisten. Eine retrospektive Analyse aus dem Mayo Clinic Health System mit 106 postmenopausalen Frauen (BMI >27 kg/m²) zeigte, dass jene Patientinnen, die neben einem GLP-1-Rezeptoragonisten auch MHT erhielten, über einen Beobachtungszeitraum von zwölf Monaten eine signifikant stärkere Gewichtsabnahme erzielten als Frauen, die nur mit GLP-1-Rezeptoragonisten behandelt wurden. Zu allen Zeitpunkten war das Ansprechen in der Kombinationsgruppe um etwa 30 % besser.

Die DECLARED-Studie, deren Principal Investigator die Referentin ist, untersucht aktuell, ob eine MHT die Wirkung von GLP-1-basierten Therapien auf den Blutzucker und die Energiehomöostase bei übergewichtigen Frauen mit (Prä-)Diabetes in der Menopause verbessern kann. Zudem wird erforscht, wie sich die MHT auf die endogene GLP-1-Achse auswirkt.

Neue Therapien

Tirzepatid, ein dualer Agonist an den Rezeptoren der Inkretine GLP-1 und GIP (glukoseabhängiges insulinotropes Peptid), führt zu einer deutlichen Reduktion der Fettmasse bei gleichzeitig proportionaler Abnahme der fettfreien Körpermasse. In Studien konnte gezeigt werden, dass eine rein kalorienreduzierte Gewichtsabnahme – im Gegensatz zu einer durch gezieltes körperliches Training (Exercise, EX) erreichten Gewichtsabnahme – mit einem Rückgang der Knochenmineraldichte (BMD) an klinisch relevanten Frakturstätten einhergeht. Bewegung erwies sich hingegen als wichtiger Bestandteil eines Gewichtsreduktionsprogramms, um diesen negativen Effekt auf die Knochen zu verhindern.

In einer Untersuchung führte eine Kalorienrestriktion zu einem Gewichtsverlust von 10 %, verbunden mit einer signifikanten Abnahme der BMD an der Lendenwirbelsäule um durchschnittlich 2.2 % ± 3.3 % (p = 0.009) sowie einer Reduktion der Hüftknochendichte um 2.2 % (Kontrollgruppe: −1.2 %). Die alleinige Durchführung eines Bewegungsprogramms führte dagegen zu einem Gewichtsverlust von 8.4 %, ohne dass signifikante Veränderungen der Knochendichte festgestellt wurden. Auch die einmal wöchentliche Gabe von Semaglutid bei Erwachsenen mit erhöhtem Frakturrisiko konnte die Knochenbildung – gemessen am Marker P-PINP – nicht steigern. Der beobachtete Anstieg der Knochenresorption in der Semaglutid-Gruppe lässt sich vermutlich auf den mit der Behandlung einhergehenden Gewichtsverlust zurückführen.

Calcium, Eiweiss und Prävention

Die ausreichende Versorgung mit Calcium und Eiweiss spielt eine zentrale Rolle für die Knochengesundheit in der Peri- und Postmenopause. Eine Analyse von 324 Frakturen in 27 Interventions- und 29 Kontrolleinrichtungen zeigte, dass eine erhöhte Aufnahme von Calcium und Protein durch den regelmässigen Verzehr von Milchprodukten das Risiko für alle Frakturen um 33 % und das Risiko für Hüftfrakturen sogar um 46 % senkte. Zusätzlich verringerte sich die Sturzrate um 11 %. Diese Ergebnisse unterstreichen, dass eine gezielte Ernährungsstrategie einen wirksamen Beitrag zur Sturz- und Frakturprävention leisten kann.

Fazit

Die Menopause ist ein wichtiges Lebensereignis, das systematisch erfasst und medizinisch begleitet werden sollte. Neben der Behandlung akuter Beschwerden ist es wichtig, kardiometabolische Parameter wie BMI, Taillenumfang, Blutdruck, HbA1c, HOMA-IR, Leberwerte und Lipidprofil regelmässig zu kontrollieren. Eine aktive Aufklärung und das Empowerment der Patientinnen sind entscheidend, um präventive und therapeutische Optionen frühzeitig zu besprechen und einzuleiten. Muskel- und Knochengesundheit sollte in dieser Lebensphase gefördert werden.