Die Frühjahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeine und Innere Medizin (SGAIM) stand unter dem Motto «Outside the Box». Ein herausragender Beitrag in diesem Rahmen war der Vortrag von Prof. Dr. med. Jörg Leuppi, Chefarzt für Allgemeine Innere Medizin am Kantonsspital Liestal. In seinem Referat spannte er den Bogen von der differenzierten Diagnostik und Stufentherapie des Asthmas über den gezielten Einsatz von Biologika bis hin zu aktuellen Entwicklungen im Management der COPD. Deren Diagnostik, die Bewertung von Symptomen und Exazerbationen sowie die verfügbaren therapeutischen Optionen standen dabei im Fokus.
Asthma
Prof. Dr. med. Jörg Leuppi
Asthma ist eine chronische, heterogene Erkrankung der Atemwege. Sie ist definiert durch eine Anamnese von Atembeschwerden, die im Laufe der Zeit in ihrer Intensität variieren können, sowie durch einen eingeschränkten Atemfluss. Die Lungenfunktionseinschränkungen sind zwar reversibel, eine Heilung ist jedoch nicht möglich.
Asthma ist gekennzeichnet durch eine chronische Entzündung der Auskleidung der Atemwege, die sich rötet und anschwellen lässt. Zudem kommt es zu einer Obstruktion der Atemwege, die durch eine Muskelerschlaffung um die Atemwege herum verursacht wird, wodurch diese verengt werden und das Atmen erschwert wird.
Zur Diagnose von Asthma wird das Ergebnis anhand der abgegebenen Metacholin-Dosis bewertet, die einen Rückgang des FEV1 um 20 % bewirkt. (Provokationsdosis PD₂₀). Dieser Endpunkt ermöglicht vergleichbare Ergebnisse mit verschiedenen Geräten oder Protokollen. Neben dem Provokationstest mit Metacholin kommt auch der Provokationstest mit Mannitol zur Anwendung.
Bei Patienten mit leichtem Asthma führte Budesonid-Formenterol bei Bedarf zu einer besseren Kontrolle der Asthmasymptome als Terbutalin. Dies wurde anhand von elektronisch aufgezeichneten Wochen mit gut kontrolliertem Asthma bewertet. Eine Budesonid-Erhaltungstherapie war jedoch besser. Die Häufigkeit der Exazerbationen war bei den beiden Budesonid-haltigen Therapien ähnlich und lag unter der von Terbutalin.
Asthma-Management
Die Asthma-Behandlung erfolgt in Stufen, wobei die Behandlung je nach Schweregrad des Asthmas nach oben und unten angepasst wird. Stufe 1: Bei Bedarf wird eine Kombination aus inhalativem Kortikosteroid (ICS) und Formoterol in niedriger Dosierung angewendet. Ein niedrig dosiertes ICS sollte immer dann inhaliert werden, wenn ein kurzwirksamer Beta-2-Agonist (SABA) eingesetzt wird. Stufe 2: Präferenz: Tägliche Anwendung eines ICS oder bei Bedarf eine Kombination aus niedrig dosiertem ICS und Formoterol.
Alternative Therapieoption: Leukotrienrezeptor-Antagonist (LTRA) oder niedrig dosiertes ICS, jeweils dann, wenn SABA verwendet wird. Stufe 3: Präferenz: Niedrig dosierte Kombination aus ICS und langwirksamem Beta-2-Agonisten (LABA).
Andere Therapie-Option: Mittel dosiertes ICS oder niedrig dosiertes ICS plus LTRA. Stufe 4: Präferenz: Mittel dosierte Kombination aus ICS und LABA.
Andere Therapie-Option: Hochdosiertes ICS und Überweisung zur phänotypischen Beurteilung ± Tiotropin als Zusatz oder LTRA Stufe 5: Präferenz: Hochdosiertes ICS und LABA
± Zusatztherapie, z. B. Tiotropium, Anti-IgE, Anti-IL5/5R, Anti-IL4R.
Bevorzugte Ablöseoption, nach Bedarf in allen 5 Stufen: Niedrig dosiertes ICS-Formoterol.
Andere Ablöseoption: Bei Bedarf LABA.
Symptomerfassung: Asthmakontrolltest
Eine Überschätzung der Asthmakontrolle kann bei Patienten mit schwerem Asthma zu schlechteren Behandlungsergebnissen führen. In einer Studie aus dem Jahr 2022 (Panettieri RA et al., J Asthma 2022; 59: 1859–1868) wurde festgestellt, dass Fachärzte die Asthmakontrolle im Vergleich zu den ACT-Werten häufig überschätzten. Auch die Patienten gaben die Wirksamkeit der Behandlung häufiger an als die Fachärzte. Diese Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung validierter Instrumente zur Bewertung der Asthmakontrolle und zur Verringerung potenzieller Behandlungslücken, die durch Unstimmigkeiten zwischen Patienten und Fachärzten entstehen können.
COPD
COPD ist ein Überbegriff für verschiedene klinische Entitäten mit vielfältigen Ursachen. Sie führen zu einer nicht vollständig reversiblen Einschränkung des Luftstroms. Am häufigsten sind chronische Bronchitis und Emphysem die Ursache für COPD. Jede Exazerbation schädigt die Lunge und erhöht das Risiko für zukünftige Exazerbationen. Die erste Exazerbation ist ein Risikofaktor für weitere Exazerbationen und letztlich auch für den Tod.
Beurteilung der COPD
GOLD ABE-Bewertung (Abb. 1)
Therapievorschläge
Bei angemessenem Ansprechen auf die Erstbehandlung diese beibehalten. Falls nicht,
• Überprüfung der Adhärenz, der Inhalationstechnik und möglicher störender Komorbiditäten.
• Überlegen Sie, welches Behandlungsmerkmal im Vordergrund steht (Dyspnoe oder Exazerbationen).
• Verwenden Sie den Exazerbationspfad, wenn sowohl Exazerbationen als auch Dyspnoe behandelt werden müssen.
• Setzen Sie den Patienten in das Feld, das der aktuellen Behandlung entspricht, und befolgen Sie die Anweisungen.
• Bewerten Sie das Ansprechen, passen Sie es an und überprüfen Sie es.
• Diese Empfehlungen sind nicht von der ABE-Bewertung zur Diagnose abhängig.
Dyspnoe
Bei anhaltender Dyspnoe trotz Monotherapie mit LABA oder LAMA sollte eine Umstellung auf eine Kombinationstherapie mit LABA + LAMA erfolgen. Falls dies keine Besserung bringt und weiterhin Dyspnoe besteht, sollten folgende Massnahmen erwogen werden:
• Wechsel des Inhalationsgeräts oder des Wirkstoffs innerhalb der gleichen Substanzklasse
• Eskalation oder Intensivierung nicht-pharmakologischer Interventionen (z. B. Training, Atemtherapie)
• Abklärung alternativer oder zusätzlicher Ursachen der Dyspnoe und ggf. deren gezielte Behandlung
Exazerbationen
Die Dreifachtherapie mit Budesonid, Glycopyrrolat und Formoterol hat sich gegenüber einer LAMA/LABA-Therapie als wirksam erwiesen: Sie senkt die Rate kardiopulmonaler Ereignisse und die Gesamtmortalität um 52 %, reduziert das relative Risiko für kardiopulmonale Ereignisse um 20 % und verringert die Gesamtmortalität um 49 %. Eine ausgeprägte Eosinophilie ist dabei mit einer stärkeren Reduktion der Exazerbationsrate bei COPD assoziiert – dieser Zusammenhang wurde durch grosse randomisierte kontrollierte Studien bestätigt.
Der Einsatz von inhalativen Kortikosteroiden (ICS) in Kombination mit langwirksamen Bronchodilatatoren ist insbesondere dann indiziert, wenn bei der betroffenen Person mindestens zwei moderate Exazerbationen pro Jahr, eine Hospitalisierung wegen einer COPD-Exazerbation, eine Bluteosinophilenzahl von ≥ 300 Zellen pro Mikroliter oder ein begleitendes Asthma vorliegen. Auch bei einer einzelnen moderaten Exazerbation pro Jahr und Bluteosinophilen zwischen 100 und < 300 Zellen/µl kann eine ICS-Behandlung erwogen werden. Dagegen sprechen wiederholte Pneumonien, eine Bluteosinophilenzahl unter 100 Zellen/µl sowie eine Vorgeschichte eines Myokardinfarkts.
Entzündungsmechanismen bei COPD
Die chronische Entzündung bei COPD betrifft vorwiegend das periphere Lungenparenchym und die peripheren Luftwege. Sie ist charakterisiert durch eine Erhöhung der alveolaren Makrophagen, Neutrophilen und T-Lymphozyten. Je höher die Konzentration von Zytokinen, Proteasen und anderen Entzündungsmediatoren ist, desto schwerer ist die COPD.
Dupilumab bei COPD
Bei Patienten mit COPD und einer Entzündung des Typs 2, die sich durch erhöhte Eosinophilenzahlen im Blut anzeigt, hatten diejenigen, die Dupilumab erhielten, weniger Exazerbationen, eine bessere Lungenfunktion und Lebensqualität, sowie weniger schwere Atemwegssymptome als die Placebo-Gruppe.
Biologika bei COPD
Pharmakologische Folgebehandlung (Abb. 2)
Impfung bei COPD
In einer im Jahr 2024 erschienenen Arbeit des Referenten (Boesing et al. PRAXIS 2024;113:297-305) wird festgestellt, dass das Anstreben einer höheren Impfrate bei Personen mit chronischen Lungenerkrankungen entscheidend ist, um Exazerbationen und die damit verbundene Morbidität und Mortalität in dieser gefährdeten Behandlungsgruppe zu verhindern. Die Einführung neuer, wirksamerer Impfstoffe, wie der aktualisierten PCV- und RSV-Impfstoffe sowie die stetige Anpassung der Influenza- und SARS-CoV2-Impfstoffe, werden von entscheidender Bedeutung sein, um den Schutz bei Patienten mit mehreren Erkrankungen in Zukunft zu gewährleisten.
Fazit
Etwa 4–7 % der Bevölkerung leiden an Asthma bzw. COPD.Zur Diagnose dieser Krankheiten werden Lungenfunktionstests und die Messung der eosinophilen Blutkörperchen verwendet.
Schweres Asthma findet sich bei ca. 5–10 % der Betroffenen und bedarf einer interdisziplinären Behandlung. Bei schwerem Asthma sollte die systematische Gabe von Steroiden vermieden und eine biologische Therapie eingesetzt werden.
Biomarker helfen bei der Therapieentscheidung.
Eosinophilenzahlen sind auch bei COPD wichtig. Sie sind ein Prädiktor für häufigere Exazerbationen sowie für das Ansprechen auf inhalative Kortikosteroide und möglicherweise auch auf Biologika.
Der Jahreskongress 2025 der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie (SGK) fand gemeinsam mit der Schweizerischen Gesellschaft für Herz- und thorakale Gefässchirurgie (SGHC) in Zürich statt. Partnergesellschaften waren Swiss Association for Nursing Science, Swiss Cardiovascular Therapists, Swiss Society of Emergence and Rescue Medicine, Swiss Society for Hypertension, Swiss Society of Pediatric Cardiology, Swiss Society of Perfusion. Im Zentrum standen aktuelle kardiovaskuläre Leitlinien und ihre klinische Umsetzung. Im Folgenden werden die wichtigsten Neuerungen ausgewählter ESC-, EACTS- und STS-Guidelines zu Hypertonie, Vorhofflimmern, chronischem Koronarsyndrom, Aortensyndromen sowie peripheren Gefässerkrankungen vorgestellt.
Erhöhter Blutdruck und Hypertonie
Prof. Dr. John William McEvoy aus Galway
Prof. Dr. John William McEvoy aus Galway, Irland, der Co-Vorsitzende der Guidelines Task Force, stellte zunächst die neuen ESC-Kategorien vor. Vereinfacht lauten sie für die Messung in der Praxis wie folgt:
Eine initiale Monotherapie wird auch für hypertensive Patienten mit moderater bis schwerer Gebrechlichkeit empfohlen.
• Nicht erhöht: < 120/70mmHg.
• Erhöht: 120–139/70–89mmHg.
• Hypertonie: ≥ 140/90mmHg.
Wann sollte eine medikamentöse Behandlung eingeleitet werden?
Eine medikamentöse Therapie wird bei einem Praxis-Blutdruck unter 120/70mmHg nicht empfohlen. Bei Werten zwischen 120 und 139mmHg bzw. 70 und 89mmHg hängt der Therapiebeginn von weiteren Risikofaktoren und der Anamnese ab. Bei Werten ≥ 140/70mmHg soll eine medikamentöse Therapie begonnen werden. In internationalen Erhebungen stieg die Rate erhöhter systolischer Blutdruckwerte (SBP) von 110 bis 115 und von 140mmHg zwischen 1990 und 2015 trotz einiger Unsicherheiten in den Schätzungen erheblich an, und auch die mit erhöhten SBP verbundenen DALYs und Todesfälle nahmen zu. Etwa 30 % der durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen verursachten behinderungsbereinigten Lebensjahre (DALYs) treten bei Personen mit einem systolischen Blutdruck zwischen ca. 120 und 140mmHg auf.
Die Behandlung der resistenten Hypertonie
Die neuen Empfehlungen zur medikamentösen Behandlung sehen bei Patientinnen und Patienten mit erhöhtem Blutdruck und erhöhtem kardiovaskulärem Risiko eine initiale Monotherapie vor, wenn der systolische Blutdruck ≥ 130 mmHg beträgt. Auch bei über 85-jährigen hypertensiven Patientinnen und Patienten mit moderater bis schwerer Gebrechlichkeit oder orthostatischer Hypotonie wird eine initiale Monotherapie empfohlen.
Bei Patientinnen und Patienten mit Hypertonie sollte die Therapie mit einer niedrigen Dosis begonnen werden. Darauf folgt eine Verdopplung der Kombinationstherapie, anschliessend der Einsatz einer niedrig dosierten Tripelkombination und schliesslich eine schrittweise Dosiserhöhung.
Gemäss dem ALARA-Prinzip («As Low As Reasonably Achievable») soll das Blutdruckziel so niedrig wie vernünftigerweise erreichbar gehalten werden – vorzugsweise < 140 mmHg –, wenn Werte zwischen 120–129 mmHg nicht toleriert werden oder in folgenden Situationen:
• Vorbehandelte Personen mit symptomatischer orthostatischer Hypotonie und/oder einem Alter ≥ 85 Jahre (Empfehlungsklasse IIa)
• Klinisch signifikante, moderate bis schwere Gebrechlichkeit in jedem Alter und/oder begrenzte prognostizierte Lebenserwartung (< 3 Jahre) (Klasse IIb)
Das Ziel für den systolischen Blutdruck liegt bei 120–129mmHg (Klasse I), das Ziel für den diastolischen Blutdruck bei 70–79mmHg (Klasse IIb). Eine ambulante Blutdruckmessung (ABPM) oder eine Selbstmessung zu Hause (HBPM) wird gegenüber der Praxis-Blutdruckmessung bevorzugt.
Liegt der Praxisblutdruck bei ≥ 140/90 mmHg trotz drei oder mehr blutdrucksenkender Medikamente in maximal tolerierter Dosierung – einschliesslich eines Diuretikums –, sollte eine Überweisung an ein Hypertoniezentrum erwogen werden (Klasse IIa). Dabei sollen eine sekundäre oder pseudo-resistente Hypertonie ausgeschlossen sowie die antihypertensive Medikation optimiert werden (idealerweise eine Dreifachkombination).
Bei einer echten behandlungsresistenten Hypertonie wird Spironolacton empfohlen. Falls dieses nicht vertragen wird, kann Eplerenon eingesetzt werden (Klasse IIa). Wenn Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA) unwirksam oder unverträglich sind, kann die Zugabe eines Betablockers erfolgen (sofern nicht bereits aus zwingender Indikation verschrieben). Bleibt die Hypertonie dennoch unkontrolliert, sollten intensivierte medikamentöse Optionen in Erwägung gezogen werden, wie Alphablocker, zentral wirkende Antihypertensiva sowie kaliumsparende Diuretika.
Ein multidisziplinärer Ansatz im Management von Patientinnen und Patienten mit erhöhtem Blutdruck und Hypertonie wird empfohlen, einschliesslich einer angemessenen und sicheren Aufgabenverlagerung (Empfehlungsklasse I/A). Zudem kann eine renale Denervation in Betracht gezogen werden – unter Einbezug einer gemeinsamen Risiko-Nutzen-Abwägung und idealerweise in einem mittel- bis hochvolumigen Zentrum.
ESC 2024 Guidelines for Atrial Fibrillation
Prof. Dr. Isabelle C. Van Gelder
Über die Schlüsselelemente der ESC Guidelines 2024 für Vorhofflimmern sprach Prof. Dr. Isabelle C. Van Gelder aus Groningen.
Prinzipien des Betreuungsansatzes – das C.A.R.E.-Modell
Die ESC empfiehlt einen strukturierten Ansatz zur Behandlung von Vorhofflimmern, zusammengefasst im C.A.R.E.-Modell:
• C – Comorbidity: Management von Komorbiditäten und Risikofaktoren
• A – Avoid: Vermeidung thromboembolischer Ereignisse
• R – Reduce: Reduktion von Symptomen durch Frequenz- und Rhythmuskontrolle
• E – Evaluate: Kontinuierliche Evaluation und dynamische Neubewertung
Grundsatz: Risikofaktoren zuerst adressieren
Ein breites Spektrum an Komorbiditäten und Risikofaktoren steht im Zusammenhang mit dem Wiederauftreten und Fortschreiten von Vorhofflimmern. Der Umgang mit diesen ist von zentraler Bedeutung für den Erfolg anderer Aspekte der Versorgung von Patienten mit Vorhofflimmern. Die Behandlung dieser Faktoren unterstützt:
• die Linderung von Symptomen durch Frequenz- und Rhythmuskontrolle,
• die Senkung des mit der Antikoagulation verbundenen Blutungsrisikos,
• die Reduktion unerwünschter Wirkungen.
Die Identifizierung und Behandlung dieser Komorbiditäten und Risikofaktoren ist ein zentraler Bestandteil einer wirksamen Behandlung von Vorhofflimmern. Dadurch verbessern sich die Ergebnisse für die Patienten und ein Wiederauftreten von Vorhofflimmern wird verhindert.
Ein integriertes Management von Vorhofflimmern umfasst die Identifikation und aktive Behandlung aller relevanten Komorbiditäten und Risikofaktoren (Empfehlungsklasse I). Zentrale Elemente dieses Ansatzes sind die Festlegung individueller Zielwerte sowie eine gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen medizinischem Fachpersonal und Patientin oder Patient. Dabei sollen realistische, erreichbare Ziele – beispielsweise im Hinblick auf Verhaltensänderungen – definiert werden, mit besonderem Fokus auf die wichtigsten beeinflussbaren Einflussfaktoren. Informationen sind dabei klar und strukturiert zu vermitteln, ohne die Betroffenen zu überfordern.
Bei einer Hypertonie wird eine Blutdruckbehandlung mit dem Ziel von 120–129mmHg/70–79mmHg bei den meisten Erwachsenen empfohlen (oder so niedrig wie angemessen erreichbar) (Klasse I).
ESC-Guidelines 2024: Chronisches Koronarsyndrom – Diagnostik, Therapie und neue Konzepte
Prof. Dr. Christian Vrints
Prof. Dr. Christian Vrints aus Antwerpen präsentierte zentrale Neuerungen der ESC-Leitlinien zum chronischen Koronarsyndrom (CCS). Thematisiert wurden ein neues pathophysiologisches Konzept, eine aktualisierte Definition, ein stufenweiser diagnostischer Ansatz, ein überarbeiteter Diagnosealgorithmus sowie revidierte Empfehlungen zur medikamentösen Therapie und koronaren Revaskularisation.
Chronische Koronarsyndrome umfassen ein Spektrum klinischer Erscheinungsformen, die auf strukturelle und/oder funktionelle Veränderungen zurückzuführen sind.
Diese Veränderungen führen zu chronischen Erkrankungen der Herzkranzgefässe und/oder zu Störungen der Mikrozirkulation. Auslöser für Symptome können körperliche Belastung, psychischer Stress oder emotionale Reize sein. Das klinische Bild reicht von asymptomatischen Verläufen mit abnormalen funktionellen oder anatomischen Testergebnissen über Angina pectoris oder Angina-Äquivalente ohne (ANOCA/MINOCA) oder mit obstruktivem Koronarsyndrom bis hin zu stabilisierten Phasen nach akutem Koronarsyndrom (ACS), perkutaner Koronarintervention (PCI) oder koronarer Bypass-Operation (CABG). Auch Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion oder ischämischer Herzinsuffizienz gehören in dieses Spektrum.
Vierstufiger Management-Ansatz bei Verdacht auf CCS
Bei Personen mit Verdacht auf ein chronisches Koronarsyndrom soll die Abklärung in vier Schritten erfolgen.
• Schritt 1: Zunächst erfolgt eine klinische Erstuntersuchung. Wenn keine nicht-kardialen Ursachen der Symptome identifiziert werden, ist die zugrunde liegende Erkrankung gezielt zu behandeln.
• Schritt 2: Bei sehr niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit für eine obstruktive KHK (≤ 5 %) kann auf weiterführende Tests zunächst verzichtet werden.
• Schritt 3: Der Fokus liegt auf der Sicherung der Diagnose sowie der besseren Risikoeinschätzung hinsichtlich zukünftiger kardiovaskulärer Ereignisse. Hierbei sind ANOCA/INOCA als mögliche Diagnosen zu berücksichtigen. Die Koronar-CT-Angiographie (CCTA) dient zur Detektion obstruktiver KHK und als Basis für eine gezielte Risikofaktormodifikation. Ergänzend sollen krankheitsmodifizierende medikamentöse Therapien sowie gegebenenfalls eine antithrombotische Behandlung eingeleitet werden.
• Schritt 4: Die therapeutischen Massnahmen zielen auf die Verbesserung der Prognose durch Lebensstiländerung und Kontrolle kardiovaskulärer Risikofaktoren. Dabei stehen eine krankheitsmodifizierende medikamentöse Therapie sowie nicht-medikamentöse Massnahmen im Vordergrund.
Ein neuer diagnostischer Algorithmus wurde ebenfalls vorgestellt. Bei Fehlen einer obstruktiven KHK ist die Behandlung entsprechend dem ANOCA-Konzept auszurichten. Eine differenzierte Beurteilung ist insbesondere bei Patientinnen mit multiplen kardiovaskulären Risikofaktoren, einer Anamnese von Präeklampsie, wiederholten Fehlgeburten oder vorzeitiger Menopause indiziert.
Antianginöse Therapie
Die Auswahl der Antianginosa wird an die Charakteristik des Patienten, Begleiterkrankungen, gleichzeitige Medikamente, Verträglichkeit der Behandlung und die zugrunde liegende Pathophysiologie der Angina angepasst, wobei auch die lokale Verfügbarkeit von Medikamenten und die Kosten berücksichtigt werden (I/C).
Empfehlungen zur antithrombotischen Therapie
Bei Patienten mit chronischem Koronarsyndrom und vorherigem Myokardinfarkt oder remote PCI wird Clopidogrel 75mg täglich als eine sichere und effektive Alternative zu Aspirin-Monotherapie empfohlen (I/A).
Bei Patienten mit chronischem Koronarsyndrom, die sich einem Stenting mit hohem thrombotischem Risiko unterziehen, kann Prasugrel oder Ticagrelor (zusätzlich zu Aspirin) anstatt Clopidogrel während des ersten Monats und bis zu 3–6 Monate in Betracht gezogen werden (IIb/C).
Bei Patienten mit chronischem Koronarsyndrom, oder stabilem akutem Koronarsyndrom, die sich einer PCI unterzogen haben, und initial mit auf Ticagrelor DAPT behandelt wurden, mit hohem ischämischem Risiko, aber ohne hohes Blutungsrisiko, kann Ticagrelor-Monotherapie (90mg b.i.d) als Alternative zur dualen oder andere Einzelantiplättchentherapie in Betracht gezogen werden (IIb/C).
Bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko, aber ohne hohes Ischämierisiko, ist die Einstellung der DAPT 1–3 Monate nach PCI und die Fortsetzung mit Einzel-Antiplättchen-Therapie empfohlen (I/A).
Langzeit antithrombotische Therapie bei chronischem Koronarsyndrom und orale Antikoagulation
Bei Patienten mit CCS mit einer Langzeit-Indikation für orale Antikoagulation ist gegen Vorhofflimmern eine therapeutische Dosis von VKA allein oder vorzugsweise eines DOAC allein (ausser, wenn kontraindiziert) lebenslang empfohlen (I/B).
Bei Patienten mit einer Indikation für orale Antikoagulation, die sich einer PCI unterziehen, ist initial niedrigdosiertes Aspirin einmal täglich empfohlen (Ladungsdosis, wenn nicht auf Erhaltungsdosis) zusätzlich zu oraler Antikoagulation und Clopidogrel (I/C).
Bei Patienten, die für eine orale Antikoagulation wählbar sind, ist ein DOAK (ausser, wenn kontraindiziert) einem VKA vorzuziehen (I/A).
Zu wählen, nach sorgfältiger Evaluation, vorzugsweise durch das Herz Team:
– Bis 6 Monate bei Patienten ohne hohes ischämisches Risiko oder bis zu 12 Monate bei Patienten mit hohem ischämischem Risiko, gefolgt von oraler Antikoagulation allein, empfohlen (I/A).
Revaskularisation versus konservative Therapie
Im Hinblick auf die Entscheidung zwischen Revaskularisation und konservativ-medikamentöser Therapie betont die Leitlinie eine differenzierte Nutzen-Risiko-Abwägung. Bei Patient:innen mit chronischem Koronarsyndrom und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion besteht ein erhöhtes Risiko für unerwünschte Ereignisse im Rahmen einer obstruktiven KHK. Wesentliche Faktoren für die Therapieentscheidung sind die Ausprägung der LV-Dysfunktion, bestehende Komorbiditäten, die Lebenserwartung, das individuelle Risiko-Nutzen-Verhältnis sowie die Patientenpräferenzen (Klasse I/C).
EACTS/STS-Leitlinien zur Diagnose und Behandlung akuter und chronischer Aortensyndrome
Wie die Aorta zum Organ wurde
Prof. Martin Czerny
Die Aorta als Organ – ihre anatomischen Strukturen, Klassifikationen, Scores und Definitionen, sowie die Diagnostik, Indikationsstellung, das Management und therapeutische Optionen – standen im Zentrum des Vortrags von Prof. Martin Czerny, Freiburg im Breisgau.
«Das Offensichtliche ist unmerklich, bis es wahrgenommen wird – Aorta 24. Organ des menschlichen Körpers» so der Referent. Die Guidelines empfehlen, die Aorta im Kontext eines Organs zu sehen, zu interpretieren und zu behandeln, wobei die Diagnose, Behandlung und Überwachung mit dieser Perspektive angegangen werden sollen (Klasse I/C). Die biologische Definition eines Organs ist «eine Sammlung von Geweben die strukturell eine funktionelle Einheit bilden, die für die Ausübung einer speziellen Funktion spezialisiert ist.»
Zentren, Teams, Wirkungen auf die Gesundheitsversorgung
In den Guidelines wird eine geteilte Entscheidungsfindung zur optimalen Behandlung von Aorta-Pathologien durch ein multidisziplinäres Team empfohlen (I/C). Bei Patienten mit multisegmentaler Aortaerkrankung ist eine Behandlung in Aortazentren, die offene und endovaskuläre Herz- und Gefässchirurgie vor Ort bieten, angezeigt (I/C). Der Transfer in ein Aortazentrum sollte für Patienten mit komplexen Aortapathologien in Betracht gezogen werden (IIa/B). Für endovaskuläre Aorta-Prozeduren ist ein hybrider Operatiossaal, einschliesslich eines integrierten Bildgebungssystems, empfohlen (I/C).
Chirurgische Empfehlungen für Aortenwurzel und aufsteigende Aorta
Die Indikationen zur operativen Versorgung richten sich differenziert nach Aneurysmalokalisation, Klappentyp (TAV oder BAV) und individuellen Risikokonstellationen:
• Bei Aneurysmen der Aortenwurzel oder des Rohrabschnitts bei trikuspidaler (TAV) oder bikuspidaler Aortenklappe (BAV) ist eine Operation ab einem Durchmesser von ≥ 55 mm empfohlen (Klasse I/B).
• Bei BAV-bedingter Aortopathie mit Wurzelphänotyp wird eine Operation bereits ab ≥ 50 mm empfohlen (Klasse I/B).
• Bei TAV-assoziierten Aneurysmen mit Wurzelphänotyp ist die chirurgische Behandlung ab ≥ 50 mm in einem Setting mit niedrigem chirurgischem Risiko zu erwägen (Klasse IIa/B).
• Bei aufsteigendem Phänotyp und niedrigem chirurgischem Risiko – unabhängig von TAV oder BAV – ist eine Operation ab > 52 mm in Betracht zu ziehen (Klasse IIa/C).
Für Patienten mit BAV-assoziierter Aortopathie und aufsteigendem Phänotyp sowie niedrigem chirurgischem Risiko sollte eine chirurgische Versorgung bereits ab 50 mm geprüft werden, wenn zusätzliche Risikofaktoren vorliegen: Alter < 50 Jahre, Körpergrösse < 169 cm, Aortenlänge > 11 cm, Wachstum > 3 mm/Jahr, positive Familienanamnese für Aortensyndrome, Aortakoarktation, refraktäre Hypertonie, gleichzeitige Herzklappenoperation oder auf Wunsch des Patienten im Rahmen einer gemeinsamen Entscheidung.
• Bei TAV-Patienten, die sich einer nicht-aortalen Herzklappenoperation unterziehen, sollte eine Mitbehandlung eines Aortawurzel- oder aufsteigenden Aneurysmas ab einem Durchmesser ≥ 50 mm erwogen werden (Klasse IIa/C).
• Bei Patienten mit aufsteigendem Aortenaneurysma, die sich einer Operation unterziehen, sollte ein gleichzeitiger Wurzelersatz bei ≥ 45 mm erwogen werden (Klasse IIa/C).
• Bei jungen Patienten mit familiärer Disposition für Typ-A-Dissektion oder bekannter hereditärer thorakaler Aortenerkrankung (HTAD), die sich einem aufsteigenden Ersatz unterziehen, kann ein niedrigerer Schwellenwert als 45 mm für den Wurzelersatz individuell erwogen werden (Klasse IIb/C).
Im Weiteren stellte der Referent Empfehlungen zur Kanülierung, zur bildgebenden Diagnostik, zur Indikationsstellung sowie zur Perfusion vor. Dabei sollte insbesondere berücksichtigt werden, die Aortenwurzel von Sinus zu Sinus zu vermessen, wobei der grösste gemessene Durchmesser als Referenzwert für klinische Entscheidungen herangezogen werden sollte.
Neben diesen Aspekten präsentierte er die Leitlinienempfehlungen zur Behandlung akuter Aortendissektionen vom Typ A, zum konzeptionellen Ansatz für das Management akuter Aortendissektionen vom Typ A, sowie zur Therapie von Dissektionen vom Typ B und non-A-non-B-Typen. Darüber hinaus wurden Empfehlungen für Erkrankungen des Aortenbogens, der absteigenden thorakalen Aorta, der infrarenalen Aorta und der ersten viszeralen Hauptäste, ebenso wie zur Überwachung von Aortapathien, thematisiert. Der Referent schloss mit folgenden Kernaussagen.
Kernaussagen der Leitlinien
Die Aorta ist das 24. Organ des menschlichen Körpers.
• Die Aortamedizin ist systemrelevant geworden und erfordert spezifische strukturelle Voraussetzungen im Gesundheitssystem.
• Eine vereinheitlichte Terminologie mit harmonisierten Klassifikationen, Scores und Definitionen ist entscheidend für eine gemeinsame Sprache – darunter TEM, GERAADA, Non-A/Non-B, Ishimaru-Zonen, Wurzelmorphologie, Endolecks und Kommerell.
• Ein internationaler Konsens zur Hypothermie-Klassifikation ermöglicht vergleichende Studien weltweit.
• Der natürliche Verlauf der Erkrankung ist heute deutlich besser verstanden und beeinflusst unter anderem Durchmesserindikationen und die klinische Risikobewertung (Linksverschiebung).
• Auch die Länge der Aorta spielt zunehmend eine Rolle im therapeutischen Entscheidungsprozess.
• Von entscheidender Bedeutung ist der Zugang zum gesamten therapeutischen Spektrum, inklusive aller chirurgischen und interventionellen Optionen, unter einem Dach.
• Gesellschaftsübergreifende Initiativen, insbesondere die Zusammenarbeit von ESC und EACTS, gelten als Schlüssel, um die Aortamedizin auf das nächste Niveau zu heben.
Periphere arterielle Verschlusskrankheit und Aortenerkrankungen
Prof. Dr. Lucia Mazzolai
«Aorta und periphere Arterien sind integrale Bestandteile desselben arteriellen Systems. Störungen in einem Gefässbett wirken sich häufig auf andere aus und beruhen auf ähnlichen Risikofaktoren», stellte Prof. Dr. Lucia Mazzolai aus Lausanne fest.
Die Integration verschiedener Leitlinien bietet kohärente und standardisierte Empfehlungen für die Behandlung arterieller Erkrankungen als Ganzes. Dies ermöglicht eine koordinierte Versorgung, reduziert Fragmentierung und verbessert die Behandlungsergebnisse insgesamt.
Behandlungskonzepte und diagnostisches Vorgehen
Für die Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAD) wird ein umfassender Ansatz empfohlen, der die gesamte arterielle Durchblutung berücksichtigt (Klasse I/B). Patienten mit PAD haben ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (MACE), zerebrovaskuläre Erkrankungen sowie Major Adverse Limb Events (MALE) der unteren Extremitäten.
Die frühe Diagnose ist entscheidend für bessere Ergebnisse. Bei Patienten ab 65 Jahren mit kardiovaskulären Risikofaktoren sollte ein Screening auf PAD mittels ABI (Ankle-Brachial-Index) oder TBI (Toe-Brachial-Index) erwogen werden (Klasse IIa/C). Auch bei über 65-jährigen ohne Risikofaktoren kann ein Screening in Betracht gezogen werden (Klasse IIa/B).
PAD bei Typ-2-Diabetes, medikamentöse und interventionelle Therapie
Herzinsuffizienz und PAD gehören zu den häufigsten Erstmanifestationen kardiovaskulärer Erkrankungen bei Typ-2-Diabetes. Die unterschiedlichen relativen Risiken innerhalb dieser Patientengruppe beeinflussen die klinische Risikobewertung und das Studiendesign massgeblich.
Die optimale medizinische Therapie bei PAD umfasst eine multimodale Strategie aus Pharmakotherapie, überwachten körperlichen Trainingsprogrammen und Lebensstilmodifikation. Eine Revaskularisation wird bei asymptomatischer PAD nicht empfohlen (Klasse III/C, neue Empfehlung). Bei symptomatischen Patienten sollte sie erst nach einer Phase optimaler medizinischer Therapie und Bewegung erfolgen und in einer multidisziplinären Fallbesprechung erwogen werden.
Antihypertensive Therapie bei PAD
Bei Patienten mit PAD und Hypertonie wird ein systolisches Ziel von 120–129 mmHg angestrebt – sofern verträglich (Klasse I/A). ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorblocker (ARB) sollten als Erstlinientherapie erwogen werden (Klasse IIa/B). Auch unabhängig vom Blutdruck können ACEi oder ARB bei PAD-Patienten in Betracht gezogen werden, wenn keine Kontraindikationen bestehen (Klasse IIb/B).
Lipidsenkende Therapie bei PAD
Eine lipidsenkende Therapie wird bei atherosklerotischer PAD empfohlen (Klasse I/A), mit dem Zielwert LDL-C < 1.4 mmol/l und einer Reduktion um > 50 % gegenüber dem Ausgangswert (Klasse I/A). Statine sind bei allen Patienten mit PAD indiziert (Klasse I/A). Wird das Therapieziel nicht erreicht, ist die Kombination von Statinen mit Ezetimib angezeigt (Klasse I/B). Reicht auch diese Kombination nicht aus, ist der Einsatz eines PCSK9-Hemmers zur Zielerreichung zu empfehlen (Klasse I/A).
Antithrombotische Therapie bei PAD
Zur Reduktion von MACE bei symptomatischer PAD wird die Gabe von Aspirin (75–160 mg/Tag) oder alternativ Clopidogrel (75 mg/Tag) empfohlen (Klasse I/A). Nach Revaskularisation der unteren Extremitäten kann bei Patienten mit niedrigem Blutungsrisiko eine Kombination aus Rivaroxaban (2.5 mg b.i.d.) und Aspirin (100 mg/Tag) in Betracht gezogen werden (Klasse IIa/A).
Zur Primärprävention bei Patienten mit PAD und Diabetes kann Aspirin (75–100 mg/Tag) erwogen werden, sofern keine Kontraindikationen vorliegen (Klasse IIb/A). Eine routinemässige antithrombotische Behandlung asymptomatischer PAD-Patienten ohne klinisch relevante atherosklerotische Erkrankung wird nicht empfohlen (Klasse III/B).
Antidiabetische Therapie bei PAD
Bei Patienten mit PAD wird eine enge glykämische Kontrolle mit einem HbA1c < 7 % zur Vermeidung mikrovaskulärer Komplikationen empfohlen (Klasse I/A). SGLT2-Hemmer mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen sollen bei Typ-2-Diabetes und PAD eingesetzt werden – unabhängig von HbA1c-Ausgangswerten oder anderen Glukose-senkenden Medikamenten (Klasse I/A).
Bewegungstherapie nach dem FITT-Prinzip
Walking gilt als bevorzugte Trainingsform. Ist dies nicht möglich, sollten alternative Trainingsmethoden wie Krafttraining, Radfahren oder kombinierte Modalitäten erwogen werden. Das FITT-Prinzip (Frequenz, Intensität – bezogen auf Claudicatio-Schmerz, Trainingszeit, Trainingsform) dient als Grundlage. Empfohlen wird eine Trainingsfrequenz von mindestens dreimal wöchentlich bei einer Dauer von jeweils mindestens 30 Minuten über mindestens 12 Wochen (Klasse IIa/B).
Ein Training bis zu moderaten bis starken Claudicatio-Schmerzen kann die Gehfähigkeit verbessern, Verbesserungen sind aber auch bei geringerer Schmerzbelastung möglich (Klasse IIb/B). Bei guter Toleranz kann die Trainingsintensität im Abstand von 1–2 Wochen stufenweise gesteigert werden.
Schlafstörungen sind weit verbreitet, multidimensional beeinflusst und medizinisch oft unterschätzt. Im Rahmen seines Vortrags präsentierte Prof. Mauro Manconi aus Lugano die aktuellen Klassifikationen, diagnostischen Kriterien und therapeutischen Ansätze zur Insomnie. Dabei wurden sowohl internationale Leitlinien als auch epidemiologische Entwicklungen in der Schweiz beleuchtet. Neben psychiatrischen und somatischen Begleiterkrankungen standen die multisystemischen Auswirkungen von chronischem Schlafmangel sowie praxisrelevante diagnostische und therapeutische Verfahren im Mittelpunkt.
Prof. Mauro Manconi
Prof. Mauro Manconi aus Lugano präsentierte zu Beginn seines Referats die amerikanische Klassifikation der Schlafstörungen nach der ICSD-3-TR (2024) vor. Diese unterteilt Schlafstörungen in folgende Hauptkategorien: Insomnie, schlafbezogene Atemstörungen, Hypersomnie, zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen, Parasomnien, schlafbezogene Bewegungsstörungen, isolierte Symptome sowie andere Schlafstörungen.
Die europäischen Leitlinien wurden 2023 aktualisiert und betreffen vor allem die Diagnose und Behandlung der Insomnie.
Bei Schlafstörungen werden diagnostisch folgende Klassifikationssysteme verwendet: • ICD-11 = Schlafstörungen sind in einem eigenen Kapitel enthalten (Kapitel 7) • DSM-5-TR = In diesem psychiatrisch orientierten Manual werden Insomnien als eigenständige Störung und nicht nur als Symptom anderer psychischer Erkrankungen beschrieben. • ICSD-3-TR = das spezifischste und differenzierteste System für Schlafstörungen
Schlaflosigkeit entsteht, wenn trotz ausreichender Schlafgelegenheiten Ein- oder Durchschlafprobleme sowie Beeinträchtigungen der Tagesfunktion bestehen.
Diagnostische Kriterien für chronische Insomnie (ICSD-3-TR)
A. Der Patient bzw. seine Bezugspersonen beobachten eines oder mehrere der folgenden Symptome:
1. Schwierigkeiten beim Einschlafen
2. Schwierigkeiten beim Durchschlafen
3. Früheres Erwachen als erwünscht
4. Widerstand gegen das Zubettgehen zu angemessenen Zeiten
5. Schwierigkeiten beim Einschlafen ohne Hilfe der Eltern oder einer Betreuungsperson.
B. Zusätzlich berichten Betroffene oder deren Angehörige über eine oder mehrere der folgenden Auswirkungen:
1. Müdigkeit, Unwohlsein
2. Aufmerksamkeit, Konzentration oder Gedächtnisbeeinträchtigung
3. Beeinträchtigte soziale, familiäre, berufliche oder akademische Leistung
4. Stimmungsstörung / Reizbarkeit
5. Tagesschläfrigkeit
6. Verhaltensprobleme (z. B. Hyperaktivität, Impulsivität, Aggression)
7. Reduzierte Motivation / Energie / Initiative
8. Neigung zu Fehlern / Unfällen
9. Bedenken oder Unzufriedenheit mit dem Schlaf
C. Die Beschwerden sind nicht allein durch mangelnde Schlafmöglichkeiten oder ungeeignete Schlafbedingungen erklärbar.
D. Die Symptome treten mindestens dreimal pro Woche auf.
E. Sie bestehen seit mindestens drei Monaten.
F. Andere Schlafstörungen erklären die Symptome nicht besser.
Epidemiologische Daten (Schweiz, 1997–2022)
Laut der 14. Schweizer Gesundheitsbefragung ist der Anteil der Personen mit Schlafstörungen in den letzten 25 Jahren um 5 % gestiegen. Besonders betroffen sind:
• Frauen (37 %) häufiger als Männer (29 %)
• Junge Menschen im Alter von 15–39 Jahren
Weitere Eckdaten:
• 34 % der Gesamtbevölkerung sind betroffen (davon 26 % moderat, 7 % pathologisch)
• Höchste Prävalenz schwerer Insomnie bei 45- bis 64-Jährigen (9 %)
• 60 % der Betroffenen sprechen mit ihrem Hausarzt nicht über ihre Beschwerden
• 80 % der schwer Erkrankten leiden seit über einem Jahr, 40 % sogar seit über fünf Jahren
• Geringer Bildungsstand gilt als Risikofaktor
Psychiatrische und somatische Assoziation
Insomnie tritt häufig in Verbindung mit anderen Erkrankungen auf. Psychisch bestehen insbesondere Assoziationen mit Depressionen, die bei 35 % der von Schlaflosigkeit Betroffenen vorkommen, im Vergleich zu nur 4 % in der Allgemeinbevölkerung. Auch generalisierte Angststörungen sind deutlich häufiger vertreten (25 % vs. 3 %). Ein erhöhtes Suizidrisiko wurde insbesondere bei jungen Menschen mit Insomnie beobachtet. Zudem zeigen sich klare Zusammenhänge mit Burnout-Erkrankungen: 41 % der Personen mit schwerer Insomnie, 29 % mit moderater Ausprägung und 17 % ohne Schlafprobleme weisen ein erhöhtes Risiko für ein Burnout-Syndrom auf.
Auch im somatischen und neurologischen Bereich bestehen zahlreiche Zusammenhänge. So leiden Menschen mit Insomnie häufiger unter chronischen Schmerzen, etwa bei Arthritis (53 % vs. 32 %), Osteoarthritis (46 % vs. 31 %) oder Rückenschmerzen (40 % vs. 27 %). Zudem besteht eine erhöhte Prävalenz von Bewegungsstörungen wie dem Restless-Legs-Syndrom (RLS) und periodischen Beinbewegungen im Schlaf (PLMD). Darüber hinaus zeigen Studien ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung neurodegenerativer Erkrankungen bei Menschen mit chronischer Schlaflosigkeit. (Tab. 1 und Tab. 2)
Multisystemische Auswirkungen von chronischem Schlafmangel
• Zirkadiane Rhythmusstörungen: Störungen in Körpertemperatur, Atemfrequenz, Hormonproduktion, Menstruationszyklus, Harnexkretion, Zellteilung • Neurologisch: Schlafverlust, REM-Schlafreduktion, Stadium 2 Schlafreduktion, Müdigkeit, Reduktion des Gehirnvolumens • Gastrointestinal: Dyspepsie, Sodbrennen, Bauchschmerzen, Flatulenz • Onkologisch: Erhöhtes Risiko für Brust- und Darmkrebs • Reproduktiv: Spontanabort, niedriges Geburtsgewicht, Frühgeburtlichkeit • Kardiovaskulär: 40 % Zunahme bei Angina pectoris, Hypertonie, Myokardinfarkt • Psychisch: Stress, Neurotizismus, Depression, Angst, Burnout • Neurodegeneration: gestörte Funktion des glymphatischen Systems
Das glymphatische System ist ein hypothetisches System zur Entsorgung zellulärer Abfallstoffe im Zentralnervensystem. Der Prozess existiert in Wirbeltieren und ist fast ausschließlich während des Schlafes aktiv. Störungen des glymphatischen Systems werden mit neurodegenerativen Erkrankungen in Verbindung gebracht.
Diagnostischer Ablauf
Die Diagnostik bei Insomnie umfasst sowohl psychologische als auch medizinisch-apparative Verfahren und sollte individuell angepasst werden. Die wichtigsten Bestandteile sind:
Anamnese und klinische Untersuchung
• Erhebung von Vorerkrankungen (somatisch, neurologisch, psychisch), Medikamenteneinnahme und Substanzgebrauch (z. B. Alkohol, Koffein, Nikotin) (Tab. 3)
• Einschluss von Bettpartnern oder Betreuungspersonen bei Bedarf
• Erfassung psychosozialer Faktoren (z. B. Persönlichkeitsmerkmale, Belastungen, Partnerschaft, Arbeit)
Psychodiagnostik • Insomnia Severity Index (ISI) zur quantitativen Einschätzung der Schwere
• Erfassung von Komorbiditäten wie Depression, Angst oder Burnout
Objektive Messverfahren (bei klinischer Indikation) • Aktigraphie: Bewegungssensor über mehrere Tage zur Analyse des Schlaf-Wach-Rhythmus, bei Verdacht auf circadiane Störung oder periodische Beinbewegungen • Polysomnographie (PSG): umfassende Schlaflaboruntersuchung bei
– komorbiden Schlafstörungen (z. B. Schlafapnoe, PLMD)
– therapieresistenter Insomnie
– Diskrepanz zwischen subjektivem Erleben und objektivem Schlafprofil (Missperzeption)
Zusätzliche medizinische Untersuchungen (bei Bedarf) • Labor: Blutbild, Schilddrüsen-, Leber-, Nierenwerte, CRP, Hämoglobin, Ferritin, Vitamin B12 • Apparativ: EKG, EEG, ggf. CT/MRT • Chronobiologische Marker: Melatoninprofil, Körpertemperatur
Der Gebrauch elektronischer Geräte vor dem Schlafengehen ist weit verbreitet und kann den natürlichen Schlafrhythmus erheblich stören. So verwenden rund 72 % der Personen ihr Telefon kurz vor dem Zubettgehen, 60 % nutzen noch den PC oder Laptop, und 65 % hören Musik. Etwa 23 % spielen vor dem Einschlafen Videospiele, und 18 % berichten, dass sie mindestens einmal pro Woche durch einen Anruf geweckt werden. Zudem geben 8 % an, abends im Bett noch zu chatten. In manchen Fällen kann auch eine Internet- oder Spielsucht eine zugrunde liegende Rolle spielen.
Kognitive Verhaltenstherapie bei Insomnie (CBT-I)
Ein bewährter therapeutischer Ansatz bei chronischer Insomnie ist die kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (CBT-I). Dabei handelt es sich um eine strukturierte Multikomponententherapie, die typischerweise über vier bis acht Sitzungen erfolgt – entweder einzeln oder in Gruppen und durch entsprechend geschulte Gesundheitsfachpersonen durchgeführt wird. Die Therapie umfasst mehrere Bausteine: eine Psychoedukation, bei der Wissen über Schlaf und gesunde Schlafgewohnheiten vermittelt wird, Entspannungstechniken zur Reduktion von Anspannung, eine gezielte Schlafrestriktion, um den Schlafdruck zu erhöhen, sowie die Stimuluskontrolltherapie, die das Bett wieder positiv mit Schlaf assoziieren soll. Ergänzt wird das Programm durch kognitive Umstrukturierung, um belastende Denkmuster zu verändern, sowie durch das Führen eines Schlaftagebuchs, um Fortschritte zu dokumentieren und Muster zu erkennen.
Stimuluskontrolltherapie (SCT)
Schritt 1: Nutzen Sie Ihr Schlafzimmer ausschliesslich zum Schlafen und für sexuelle Aktivitäten. Ihr Ziel ist es, Ihr Bett mit Schlaf in Verbindung zu bringen.
Schritt 2: Beschränken Sie die Zeit, die Sie wach im Bett verbringen, auf eine halbe Stunde vor dem Lichterlöschen und nach dem endgültigen Aufwachen am Morgen.
Schritt 3: Achten Sie darauf, dass Sie sich schläfrig fühlen, wenn Sie das Licht ausschalten.
Schritt 4: Wenn Sie innerhalb von 20 bis 30 Minuten nicht einschlafen können oder nachts aufwachen und nicht innerhalb dieser Zeit wieder einschlafen können, stehen Sie auf und verlassen Sie das Bett.
Schritt 5: Stellen Sie einen Wecker, der nicht um mehr als eine halbe Stunde variiert.
Schritt 6: Legen Sie Ihre maximale Schlafzeit fest.
Schritt 7: Legen Sie Ihre früheste Schlafenszeit fest.
Schlaftagebuch führen.
Wirkung der CBT-I
1) Die kognitive Verhaltenstherapie (CBT-I) gegen Schlaflosigkeit ist bei Patienten mit psychischen Erkrankungen und komorbider Schlaflosigkeit effektiv.
2) CBT-I senkt die Schwere der komorbiden Schlaflosigkeit (grosse Wirkung) und die Schwere der komorbiden Erkrankungen (mittlerer Effekt).
3) Depressionen, posttraumatische Belastungsstörungen und Alkoholabhängigkeit sind die komorbiden Störungen mit der grössten Evidenz für CBT-I.
Orexin und Orexin Antagonisten
Abschliessend stellte der Referent ein relativ neues Wirkprinzip in der Schlafmedizin vor. die Inhibition von Orexin. Orexin A und B sind Neuropeptid-Hormone, die den Schlafrhythmus und das Essverhalten beeinflussen. Die Orexine entfalten ihre Wirkung an den Zielzellen durch Bindung an zwei unterschiedliche, an G-Proteine gekoppelte Rezeptoren: OX1R und OX2R. Dabei bindet Orexin A etwa gleich stark an beide Rezeptoren, wohingegen Orexin B vor allem an OX2R bindet. Eine neue Gruppe von Medikamenten gegen Schlafstörungen, die meist als duale Orexin-Rezeptor-Antagonisten (DORA) bezeichnet werden, entfaltet ihre Wirkung durch die Hemmung der Orexin-Wirkung im Gehirn. Ein Vertreter dieser Medikamente ist Daridorexant.
Daridorexant hat wachheitshemmende Eigenschaften, die auf der dualen Hemmung der Orexin-Rezeptoren OX1R und OX2R beruhen. Es wird schnell absorbiert (Peak-Plasmakonzentration 1–2 Stunden nach der Verabreichung) und extensiv metabolisiert, wobei keiner der Hauptmetaboliten zur pharmakologischen Wirkung beiträgt. Auch nach wiederholter Anwendung kommt es zu keiner Akkumulation.
Im Rahmen des AACR Annual Meetings 2025 in Chicago wurden aktuelle Daten zu Antikörper-Wirkstoff-Konjugaten (ADC) bei soliden Tumoren vorgestellt. Die Ziele der Sitzung bestanden darin, das Wissen über aktuelle und aufkommende ADCs für das gesamte Spektrum solider Tumoren zu erweitern, die Fähigkeit zu verbessern, Patienten mit Brust-, Lungen-, gynäkologischen, Blasen-, gastrointestinalen und weiteren Krebsarten für eine mögliche ADC-Therapie zu identifizieren, sowie Strategien zu vermitteln, um ADCs sicher und wirksam in die klinischen Behandlungspläne zu integrieren.
ADC-Grundlagen
Dr. Funda Meric-Bernstam (University of Texas, Houston) präsentierte Grundlagen zu Aufbau, Wirkmechanismus, Forschung und klinischer Anwendung von ADCs. Zugelassene ADCs für solide Tumoren sind: Trastuzumab Emtansin und Trastuzumab Deruxtecan (HER2), SacituzumabA Govitecan (TROP2), Tisolumab Vedotin (Tissue Factor), Mirvetuximab Soravtansin (Folat-Rezeptor alpha), Enfortumab Vedotin sowie Enfortumab Vedotin + Pembrolizumab (Nectin-4) und Datopotamab Deruxtecan (TROP2) für unterschiedliche Indikationen.
Der Wirkmechanismus von ADCs umfasst mehrere Prinzipien: Einerseits wird eine Antitumoraktivität durch FC-vermittelte Stimulation von Immunzellen und durch Unterbrechung der Rezeptordimerisierung erzielt. Andererseits werden die meisten ADCs nach Bindung an Tumorzellen internalisiert, die Wirkstofffracht wird aus Endosomen und Lysosomen freigesetzt und führt zum Zelltod. Membrandurchdringende Wirkstoffkomponenten können auch benachbarte Zellen abtöten, was als Bystander-Effekt bezeichnet wird.
Eine Übersicht zu Charakteristika der ADC-Zielstrukturen zeigt Tab. 1.
Targets für zugelassene Wirkstoffe: HER2, TROP2, Nectin-4, TF und FRalpha
Die Trends in der Entwicklung von ADCs über vier Jahrzehnte hinweg zeigen eine Vielfalt von Ansätzen mit eindeutig herausragenden Nutzlastklassen. In den 1980er Jahren dominierten Vinca-Alkaloide und DNA-schädigende Substanzen. In den 1990er Jahren kamen Calicheamicin-basierte ADCs hinzu. Danach folgten Auristatin- und Maytansinoid-basierte ADCs. Zwischen 2015 und 2020 dominierten PBD-basierte ADCs. Aktuell befinden sich vor allem Camptothecin-ADCs in klinischer Entwicklung. Weitere Payload-Klassen werden ebenfalls untersucht, haben aber noch nicht zur Zulassung geführt.
Herausforderungen bei der Entwicklung von ADCs
Herausforderungen bei der ADC-Entwicklung umfassen:
• Optimierung von klinischem Monitoring, Dosierung und Zeitplan,
• Verständnis der Linkerstabilität,
• Entwicklung von Fernüberwachungs-Tools,
• Pharmakogenomik-Testungen,
• retrospektive und prospektive Studien zu ADC-Sequenzen,
• klinische Studien zu dualen Wirkstoffen, Radionukliden, immunstimulierenden Molekülen und proteinabbauenden Substanzen,
• Kombinationstherapien,
• Erforschung von Resistenzmechanismen,
• genauere Charakterisierung der Tumorbiologie,
• computergestützte Pathologie und Zielquantifizierung.
ADCs gelten als modulare Plattform: Die Antikörper-Komponente kann bispezifisch, trispezifisch oder maskiert sein. Linker können spaltbar oder ortsspezifisch sein, die Payload duale Wirkstoffe, immunstimulierende Substanzen oder Radionuklide enthalten.
Zukünftige Entwicklungen
Innovationen in jeder der ADC-Komponenten können zu weiteren Verbesserungen in der Krebstherapie führen. Dabei spielt die Toxizität eine wichtige Rolle. Entsprechende Strategien sind: Behandlungsdauer, fraktionierte Dosierung, Dosisanpassung nach Therapieansprechen, spaltbare und/oder chemisch labile Linker. Höhere Potenz des Wirkstoffs, Membranpermeabilität. Dosisfindungsstudien
ADCs bei Brustkrebs
Prof. Sara A. Hurvitz, Seattle, Washington, präsentierte aktuelle Erkenntnisse, praktische Möglichkeiten zur klinischen Integration und anschauliche Fallbeispiele. Sie stellte den Fall einer 56-jährigen Frau mit metastasiertem Mammakarzinom vor, die ihr zur Beratung überwiesen wurde. Die Patientin hatte vor acht Jahren einen ER+/PR+/HER2 1+ Brustkrebs Stadium IIA links. Nach einer Chemotherapie, einer modifizierten radikalen Mastektomie, einer Bestrahlung sowie einer antihormonellen Therapie mit Tamoxifen (2 Jahre) und Letrozol (2 Jahre) kam es vor drei Jahren zur Entwicklung von Lungenmetastasen (ER+/PR+/HER2 0). Die Erstlinientherapie mit Ribociclib/Fulvestrant führte nach 18 Monaten zu einem Progress in der Leber. Eine Zweitlinientherapie mit Everolimus/Exemestan scheiterte nach 10 Monaten an weiterem Progress in Knochen und Lunge, begleitet von Kurzatmigkeit und Husten.
Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft der HER2-Expression bei Brustkrebs
Während bei nicht amplifiziertem ERBB2 bisher keine Wirksamkeit einer HER2-Blockade nachweisbar war, eröffnet der Einsatz neuer ADCs neue Therapieansätze. In der DESTINY-Breast04-Studie zeigte Trastuzumab Deruxtecan (T-DXd) bei vorbehandelten Patientinnen mit metastasiertem HER2-positivem Brustkrebs eine anhaltende antitumorale Aktivität und einen signifikanten Vorteil beim progressionsfreien Überleben (PFS) gegenüber einer vom Arzt gewählten Chemotherapie. Diese Vorteile wurden sowohl bei HER2-low als auch bei HER2-ultralow Tumoren beobachtet. Die Destiny-Breast06-Studie bestätigte T-DXd als Standardtherapie nach mindestens einer endokrinen Therapie bei Patientinnen mit HER2-low und HER2-ultralow HR+ metastasiertem Brustkrebs (mBC).
In der EMILIA-Studie konnte Trastuzumab Emtansin das PFS und das Gesamtüberleben im Vergleich zu Lapatinib plus Capecitabin verbessern, bei gleichzeitig geringerer Toxizität. Diese Patientinnen hatten zuvor bereits Trastuzumab und Taxane erhalten. In der Destiny-Breast03-Studie wurde das Fortschreiten der Erkrankung bei mit Trastuzumab und Taxanen vorbehandelten Patientinnen, die Trastuzumab Deruxtecan erhielten, deutlich seltener beobachtet als bei Patientinnen, die Trastuzumab Emtansin erhielten. Allerdings war Trastuzumab Deruxtecan mit einem erhöhten Risiko für interstitielle Lungenerkrankungen und Pneumonitis assoziiert.
DESTINY-BREAST12 zeigte, dass T-DXd auch bei Patientinnen mit Hirnmetastasen eine signifikante und anhaltende intrakranielle und systemische Wirksamkeit erzielte. T-DXd wird aktuell als Erstlinientherapie für HER2-Rezeptor-positive Pa-tientinnen eingesetzt. Für die Zukunft erwähnte Prof. Hurvitz drei laufende Studien:
• DESTINY-Breast09, eine randomisierte, offene Phase-III-Studie zur Wirksamkeit und Sicherheit von Palbociclib plus ti-HER2+ endokriner Therapie bei hormonpositivem, HER2-positivem metastasiertem Brustkrebs. • DEMETHER, eine multizentrische, einarmige Phase-II-Studie zur Erhaltungstherapie mit Trastuzumab und Pertuzumab nach Induktion mit Trastuzumab Deruxtecan bei Patientinnen mit HER2-positivem, lokal rezidivierendem oder metastasiertem Brustkrebs. • HER2CLIMB-05, eine Phase-III-Studie mit Tucatinib oder Placebo in Kombination mit Trastuzumab und Pertuzumab als Erhaltungstherapie bei HER2+ metastasiertem Mammakarzinom.
Anschliessend ging Prof. Hurvitz auf die Herausforderungen bei HER2-low und HER2-ultralow mBC ein. In DESTINY-Breast06 wurde ein längeres PFS von Trastuzumab Deruxtecan gegenüber Chemotherapie bei Patientinnen mit hormonrezeptorpositivem, HER2-low oder ultralow mBC gezeigt, die zuvor mindestens eine endokrine Therapie erhalten hatten. Daraus ergibt sich T-DXd als neue Erstlinientherapie bei vorbehandeltem HER2-low oder ultralow metastasiertem Brustkrebs.
Fokus auf HER2-low und -ultralow
Der College of American Pathologists aktualisierte das Protokoll zur HER2-Biomarker-Bestimmung beim Mammakarzinom. Dabei wurden Bewertung und Berichterstattung zur HER2-Statusbestimmung überarbeitet und standardisierte Kommentare eingeführt, die insbesondere die klinische Relevanz betonen.
In der DESTINY-Breast04-Studie konnte bei Patientinnen mit HER2-low metastasiertem Brustkrebs mit Trastuzumab Deruxtecan im Vergleich zur Chemotherapie ein signifikant längeres PFS und OS erzielt werden. Auch DESTINY-Breast06 zeigte einen PFS-Vorteil bei Patientinnen mit HR-positivem HER2-low oder ultralow metastasiertem Brustkrebs. Dabei wurden keine neuen Sicherheitssignale identifiziert.
Weitere Studien bestätigten diese Ergebnisse: BEGONIA, eine Phase-Ib/II-Studie mit Datopotamab Deruxtecan (Dato-DXd) plus Durvalumab als Erstlinientherapie bei nicht resezierbarem, lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem triple-negativem Brustkrebs (TNBC), zeigte hohe und anhaltende Ansprechraten bei akzeptabler Sicherheit. Destiny-Breast08 untersuchte T-DXd in Kombination mit Capecitabin oder Capivasertib und zeigte erste Hinweise auf antitumorale Aktivität bei Patientinnen mit HER2-low metastasiertem Brustkrebs.
Erkennung und Umgang mit T-DXd-bezogenen ILDs: die fünf «S» Regel
Besonders hervorgehoben wurde der Umgang mit T-DXd-assoziierten interstitiellen Lungenerkrankungen anhand der sogenannten «5-S-Regel»: Screen, Scan, Survey, Suspend treatment, Steroids.
In der Phase-III-Studie ASCENT verbesserte Sacituzumab Govitecan das mediane PFS und Gesamtüberleben in allen Trop-2-Quartilen. Die TROPiCS-02-Phase-II-Studie bei Patientinnen mit vorbehandeltem, endokrin resistentem, Hormonrezeptor-positivem und HER2-negativem metastasiertem Brustkrebs zeigte ebenfalls einen signifikanten PFS-Vorteil gegenüber einer Chemotherapie.
Datopotamab Deruxtecan bestätigte in der TROPION-Breast01-Studie bei vorbehandeltem, operablem, HR-positivem, HER2-negativem Brustkrebs eine signifikante Verbesserung des PFS und zeigte ein günstiges und gut kontrollierbares Sicherheitsprofil im Vergleich zur Chemotherapie. Diese Ergebnisse unterstützen den Einsatz von Dato-DXd als neue Behandlungsoption für Patientinnen mit inoperablem oder metastasiertem Brustkrebs, die eine oder zwei vorangegangene Chemotherapien erhalten haben.
Insgesamt zeichnet sich ein Paradigmenwechsel ab: Die Rolle von ADCs bei Brustkrebs verschiebt sich zunehmend in Richtung einer früheren Therapielinie.
ADCs bei Lungenkrebs
Prof. Dr. Stephen V. Liu, Georgetown University, Washington, Columbia, stellte den aktuellen Stand der Wissenschaft und klinische Implikationen von ADCs bei Lungenkrebs vor. Anhand eines Fallbeispiels präsentierte er einen 52-jährigen Patienten mit einer 10-jährigen Raucheranamnese und diagnostiziertem metastasiertem Lungenadenokarzinom mit Leber- und Knochenmetastasen. Ein NGS-Test ergab keine therapierbaren Mutationen, der PD-L1-Score betrug 10 %. Eine Behandlung mit Carboplatin, Pemetrexed und Pembrolizumab führte zunächst zu einer teilweisen Remission, nach sieben Wochen kam es jedoch zum Progress.
HER2 ADC Therapie bei NSCLC, HER2 Veränderungen und Screening bei NSCLC
Die HER2-gerichtete ADC-Therapie bei NSCLC wurde thematisiert. HER2 ist bei einem relevanten Anteil von Lungenadenokarzinomen überexprimiert, amplifiziert oder mutiert. Die prognostische Bedeutung dieser Veränderungen ist jedoch unklar, da keine klare Korrelation zwischen Überexpression, Amplifikation und Mutation besteht. Es wurde betont, dass Studienkohorten strikt nach der spezifischen HER2-Veränderung definiert werden müssen. Die meisten HER2-aktivierenden Mutationen beim NSCLC sind Exon-20-Insertionen (ca. 90 %), daneben existieren Punktmutationen in der Kinase- oder Non-Kinase-Domäne.
In der Studie DESTINY-Lung01 zeigte Trastuzumab Deruxtecan (T-DXd) bei vorbehandelten Patienten mit nicht resezierbarem oder metastasiertem HER2-mutierten NSCLC eine anhaltende Antitumor-Aktivität.
Zielgerichtet auf TROP2
Auch für TROP2 liegen zunehmend Daten vor. Die EVOKE-01-Studie verglich Sacituzumab Govitecan mit Docetaxel bei vorbehandeltem, fortgeschrittenem oder metastasiertem NSCLC. Trotz nicht erreichter statistischer Signifikanz zeigte sich unter Sacituzumab Govitecan eine klinisch relevante Verbesserung des Gesamtüberlebens (OS), insbesondere bei Patienten, die nicht auf eine vorherige PD-L1-haltige Therapie angesprochen hatten. Das Sicherheitsprofil entsprach dem bekannten Muster ohne neue Signale.
Weitere ADCs für Lungenkrebs in Sicht
Weitere ADCs für Lungenkrebs werden aktuell untersucht. In der LUMINOSITY-Studie zeigte Telisotuzumab Vedotin als Monotherapie bei vorbehandeltem NSCLC mit c-Met-Überexpression und EGFR-Wildtyp ein überzeugendes und anhaltendes Ansprechen, vor allem bei hoher c-Met-Expression. Das Sicherheitsprofil war akzeptabel.
ADCs bei gastrointestinalen, gynäkologischen, urothelialen und anderen soliden Tumoren
Dr. Kathleen N. Moore (Stephenson Cancer Center, Oklahoma) präsentierte neue Daten zur Anwendung von ADCs bei verschiedenen Tumoren. An einem Fallbeispiel stellte sie eine 64-jährige Patientin mit metastasiertem serös-papillärem Uteruskarzinom vor. Die Patientin wies eine intraperitoneale Ausbreitung, Lymphknotenmetastasen und Lungenmetastasen auf. Bei HER2-positivem Tumor (HER2/CEP17-Verhältnis ≥2) wurde sie mit Paclitaxel, Carboplatin und Trastuzumab behandelt, erzielte eine komplette Remission und erhielt anschliessend 18 Monate Erhaltungstherapie mit Trastuzumab. Bei Rezidiv erfolgte eine erneute Therapiebesprechung. Insgesamt befinden sich aktuell fast 190 ADCs in der Entwicklung für gynäkologische Tumoren. In der Phase-III-Studie MIRASOL führte Mirvetuximab gegenüber Chemotherapie zu einer 35 %igen Verbesserung des PFS, einer 33 %igen Verbesserung des OS und einer Verdopplung der Ansprechrate (42 % vs. 16 %, p < 0,0001). Weitere laufende Studien untersuchen ADCs gegen Folatrezeptor alpha, darunter Raludotatug Deruxtecan, welches bei stark vorbehandelten Patientinnen mit Ovarialkarzinom auch ohne Vorselektion für CDH6 eine akzeptable Sicherheit und ermutigende Wirksamkeit zeigte.
Rinatabart Sesutecan, ein weiterer FRα-gerichteter ADC, zeigte in der Phase-1/2-Studie RAINFOL-01 eine objektive Ansprechrate von 55.6 % bei stark vorbehandelten Ovarialkarzinom-Patientinnen, unabhängig vom FRα-Expressionsniveau.
Ausrichtung auf TROP2 bei gynäkologischem Krebs
Die laufende Phase-3-Studie ENGOT-en23/GOG-3095/ MK-2870-005 untersucht Sacituzumab Tirumotecan versus Chemotherapie bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom nach vorheriger Chemotherapie oder Immuntherapie.
Weitere Target-Ansätze umfassen B7H4, ein transmembranöses Protein, das bei etwa 90 % der Endometriumkarzinome exprimiert wird, wobei bei 30 % eine starke Färbung in mehr als 50 % der Tumorzellen festgestellt wurde.
In der TOPIC-03-Studie zeigte Sacituzumab Govitecan bei stark vorbehandelten Endometriumkarzinom-Patientinnen eine vielversprechende Wirksamkeit und beherrschbare Toxizität.
In der laufenden REJOICE-Ovarian01-Studie erzielte Raludotatug Deruxtecan bei Patientinnen mit platinresistentem Ovarialkarzinom eine bestätigte objektive Ansprechrate von 48.6 %.
In der geplanten Phase-3-Studie DESTINY-Ovarian01 soll Trastuzumab Deruxtecan (Enhertu) in Kombination mit Bevacizumab gegenüber Bevacizumab allein als Erstlinien-Erhaltungstherapie bei HER2-exprimierenden Tumoren geprüft werden.
ADCs bei Blasenkrebs
In der Phase-III-Studie EV-302 senkte Enfortumab Vedotin plus Pembrolizumab bei zuvor unbehandeltem lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Urothelkarzinom das Mortalitätsrisiko um 53 % und verlängerte das PFS um 55 % im Vergleich zur Chemotherapie. In DESTINY-PanTumor02 zeigte Trastuzumab Deruxtecan klinisch signifikante Vorteile bei HER2-exprimierenden Tumoren, insbesondere bei IHC3+ Tumoren, unabhängig davon, ob die Patienten durch lokale oder zentrale Tests identifiziert wurden. In der Phase-III-Studie TROPICS-04 führte Sacituzumab Govitecan bei vorbehandeltem metastasiertem Urothelkarzinom zwar nicht zu einer signifikanten Verbesserung von OS oder PFS gegenüber Taxanen oder Vinflunin, wies aber eine höhere objektive Ansprechrate auf. Das Sicherheitsprofil war konsistent mit bisherigen Studien, frühe Toxizitäten beeinträchtigten jedoch den klinischen Gesamterfolg.
ADCs bei gastrointestinalen Tumoren
Bei Magenkrebs zeigte Trastuzumab Deruxtecan in der DESTINY-Gastric01-Studie eine statistisch signifikante Verbesserung gegenüber Standardtherapie. Vorläufige Daten legen auch einen möglichen Nutzen bei HER2-low Magenkarzinomen nahe. Die starke räumliche und zeitliche Heterogenität der HER2-Expression erschwert jedoch die Patientenidentifikation. Eine hohe Übereinstimmung (64 %) zwischen HER2-Positivität und ERBB2-Genamplifikation wurde festgestellt. Weitere Genamplifikationen wie MET, EGFR und FGFR2 in zirkulierender Tumor-DNA waren mit einer geringeren ORR assoziiert.
DESTINY-CRC01 belegte eine signifikante Überlebensverlängerung bei HER2-positivem, metastasiertem Kolorektalkarzinom nach Versagen der Standardtherapien. In DESTINY-CRC02 wurde eine Einzeldosis von 5.4 mg/kg als optimal definiert, auch für Patienten mit RAS-Mutationen oder nach Vorbehandlung.
In DESTINY-PanTumor02 profitierten vorbehandelte Patienten mit HER2-exprimierenden Tumoren, insbesondere bei IHC3+, deutlich von T-DXd, das ein bekanntes Sicherheitsprofil (inklusive ILD) aufwies.
Fazit
Die in diesem Symposium präsentierten Ergebnisse zeigen, dass in der Entwicklung von ADCs grosse Fortschritte erzielt wurden. In den kommenden Jahren ist mit weiteren innovativen therapeutischen Verbesserungen bei zahlreichen soliden Tumoren zu rechnen.
Vorhersage und Simulationen des Tumorwachstums
Beim AACR fand ein Symposium statt, bei dem unter anderem Aspekte der Tumorgrössenentwicklung diskutiert wurden. Zwar gab es keine spezifische Session zur Modellierung der Tumorgrösse, jedoch wurden Themen behandelt, die sich mit der Vorhersage und Simulation des Tumorwachstums befassen. In der Plenary Session «Opportunities in Predictive Oncology» präsentierte Prof. Christina Curtis von der Stanford University ihre Arbeit zur Entwicklung von «digitalen Zwillingen» von Tumoren. Digitale Tumorzwillinge sind virtuelle Modelle von Tumoren, die auf Basis realer Patientendaten wie Bildgebungsdaten, molekularen Daten und klinischen Informationen erstellt werden. Sie ermöglichen eine präzisere Vorhersage des Tumorverhaltens und helfen bei der Auswahl optimaler Therapieansätze. Prof. Curtis betonte die Bedeutung gross angelegter Datenanalysen und entsprechender Technologien, um den Verlauf von Tumorerkrankungen besser vorhersagen zu können. Solche Ansätze sind entscheidend für die Entwicklung präziserer und personalisierter Behandlungsstrategien.
Lorlatinib – eine neue Behandlungsoption beim NSCLC
Die im Folgenden beschriebenen Präsentationen befassten sich mit Lorlatinib (Lorviqua®), einem Drittgenerations-ALK-Inhibitor, der sich als wichtige neue Behandlung bei ALK-positivem NSCLC erwiesen hat.
• Abstract 5947: Efficacy and safety of Lorlatinib in first-line and later-line treatment for Chinese patients: a real-world study with retrospective and prospective bidirectional cohorts: Lorlatinib zeigte bei einer chinesischen Population mit ALK-positivem fortgeschrittenem NSCLC eine starke Wirksamkeit, wobei das mediane PFS sowohl in der Erstlinien- als auch in der Zweitlinienbehandlung noch nicht erreicht wurde. Hyperlipidämie, eine bekannte Nebenwirkung von Lorlatinib, trat häufig auf, insbesondere bei Patienten mit Hirnmetastasen. Eine lipidsenkende Therapie normalisierte die Lipidwerte.
• Abstract 4720: Evaluation of Lorlatinib Efficacy Using Plasma DNA: Diese multizentrische prospektive Studie untersuchte die Wirksamkeit von Lorlatinib bei Patienten mit ALK-rearrangiertem NSCLC, die zuvor mit Alectinib behandelt wurden. Durch die Analyse zirkulierender Tumor-DNA (ctDNA) wurden prädiktive Marker und Resistenzmechanismen identifiziert. Die Ergebnisse zeigten, dass TP53-Mutationen mit einer verkürzten progressionsfreien Überlebenszeit (PFS) assoziiert waren. Zudem wurden persistierende ALK-Fusionen und neue Rearrangements beobachtet, die mit einer reduzierten Wirksamkeit von Lorlatinib korrelierten. Diese Erkenntnisse unterstreichen die Bedeutung von ctDNA-Analysen zur Vorhersage des Behandlungserfolgs und zur Identifikation von Resistenzmechanismen.
• Abstract 5947: Efficacy and Safety of Lorlatinib in First-Line and Later-Line Treatment: In dieser retrospektiven und prospektiven Studie wurden 63 Patienten mit ALK-positivem fortgeschrittenem NSCLC untersucht, die Lorlatinib entweder als Erstlinien- oder als spätere Therapie erhielten. Die objektive Ansprechrate (ORR) betrug in der Erstlinienbehandlung 85.7 % und in der späteren Behandlung 26.7 %. Die mediane PFS wurde in beiden Gruppen noch nicht erreicht. Ein häufig beobachteter Nebeneffekt war Hyperlipidämie, insbesondere bei Patienten mit Hirnmetastasen. Die Studie betont die Wirksamkeit von Lorlatinib und die Notwendigkeit eines Managements der Nebenwirkungen.
• Abstract 6794: Elucidating Mechanisms of Cancer Cell Persistence to Lorlatinib: Diese präklinische Studie analysierte die Mechanismen der Persistenz von Krebszellen gegenüber Lorlatinib bei ALK-positivem NSCLC. Durch genomische Analysen von Zelllinien und patientenabgeleiteten Xenograft-Modellen wurden MAPK-Signalwege und stammzellähnliche Zellpopulationen identifiziert, die zur Resistenzentwicklung beitragen könnten. Die Ergebnisse deuten auf potenzielle therapeutische Ziele hin, um die Wirksamkeit von Lorlatinib zu verbessern.
Am Media Round Table von SERVIER (Suisse) S.A. gab Prof. Dr. Michael Weller vom Universitätsspital Zürich einen umfassenden Überblick über aktuelle Entwicklungen bei diffusen Gliomen niedrigen Grades. Im Fokus standen die molekulare Klassifikation, neue Erkenntnisse zur Tumorbiologie – insbesondere bei IDH-mutierten Gliomen – sowie die Rolle innovativer zielgerichteter Therapien wie Vorasidenib im Kontext der INDIGO-Studie.
Aktuelles zu «Low-Grade»- Gliomen: von der Epidemiologie über die Diagnostik bis hin zu neuen Erkenntnissen
Prof. Dr. Michael Weller
«Diffuse Gliome des adulten Typs sind die häufigste Form von primären Hirntumoren. 7.4 % (0.29 pro 100 000) sind Oligodendrogliome und 11.2 % (0.44 pro 100 000) sind Astrozytome. Etwa 18.6 % der diffusen Gliome weisen eine IDH-Mutation auf. Pro Jahr werden 60 bis 70 mIDH-Gliome neu diagnostiziert», so der Referent.
Die molekulare Klassifikation von Gliomen bei Erwachsenen unterscheidet gemäss den Leitlinien der European Association of Neuro-Oncology (EANO) Oligodendrogliom, IDH-mutiert und 1p/19q-Ko-Deletion, Astrozytom, IDH-mutiert, WHO-Grad 2 oder 3, Astrozytom, IDH-mutiert, WHO-Grad 4, Glioblastom, IDH-Wildtyp, WHO-Grad 4, H3-G34-mutiertes diffuses hemisphärisches Gliom, WHO-Grad 4 sowie diffuses Mittellinien-Gliom H3K27M-mutiert, WHO-Grad 4.
Mechanismus der Onkogenese bei mIDH-Gliomen
IDH1 und IDH2 sind homodimere Enzyme, die die Umwandlung von Isocitrat in α-Ketoglutarat (α-KG) katalysieren und dabei reduziertes NADPH aus NADP+ produzieren. Mutationen in den entsprechenden Genen wurden bei einer Vielzahl von Krebsarten beim Menschen gefunden, am häufigsten bei Gliomen, akuter myeloischer Leukämie (AML), Chondrosarkomen und intrahepatischen Cholangiokarzinomen. Das mutierte Protein verliert seine normale enzymatische Aktivität, erhält jedoch die Fähigkeit, das mIDH-Onkoprotein zu produzieren. Dadurch wird der Spiegel von Ketoglutarat vermindert und 2-HG (2-Hydroxyglutarat) angereichert. 2-HG hemmt eine Vielzahl von α-Ketoglutarat-abhängigen Dioxygenasen. Es kommt zu einer epigenetischen Fehlregulation, Blockierung der zellulären Differenzierung und pathologischen Selbsterneuerung stammzellartiger Vorläuferzellen. Dies führt zu einer gestörten Reparatur von ss- und ds-DNA. Darüber hinaus kommt es zur Hochregulation des PI3K/mTOR-Signalwegs. 2-HG trägt zur immunsuppressiven Mikroumgebung von Gliomen bei.
Die Patienten sehen sich zahlreichen Symptomen gegenüber, die ihre Lebensqualität und die ihrer Angehörigen beeinträchtigen
Dazu gehören Kopfschmerzen, Sehstörungen, kognitive Dysfunktionen (Persönlichkeitsveränderungen, Einschränkungen des Kurzzeitgedächtnisses), epileptische Anfälle, sensorische Störungen, Schwäche, Dysphasie, räumliche Wahrnehmungsstörungen und Müdigkeit. Die Komplexität des Krankheitsverlaufs, der Symptome und der Behandlungen wirkt sich emotional auf die Patienten, ihre Betreuungspersonen und ihre Familien aus.
Ein typischer Krankheitsverlauf beginnt damit, dass sich der Patient mit Symptomen vorstellt oder ein Zufallsbefund erfolgt. Es folgt eine MRT, bei der inoperable Patienten, Patienten, bei denen nur eine minimalinvasive Biopsie möglich ist, und Patienten, bei denen eine Operation (Resektion + Biopsie) möglich ist, unterschieden werden. Nach der molekularen Testung und der Histologie erfolgt eine postoperative Risikobewertung und die Entscheidung über die Therapie. Es wird zwischen «Watch and Wait» und RT + CT mit Überwachung und Nachsorge entschieden. Falls es zur Progression kommt, besteht die Therapiewahl zwischen einer zweiten Operation, RT + CT, einer klinischen Studie, einer zielgerichteten Therapie oder einer palliativen Versorgung.
Vorasidenib ist ein oraler Inhibitor der mutierten IDH1- und IDH2-Enzyme
Vorasidenib wurde speziell für eine gute Gängigkeit ins Gehirn entwickelt. Es reduzierte den 2-HG-Spiegel im Tumor um über 90 % bei einem resezierten, nicht kontrastmittelanreichernden diffusen Gliom Grad 2/3.Die Reduktion des 2-HG-Spiegels war mit einer niedrigeren Tumorzellproliferation, der Umkehr der mit IDH1/2-Mutationen assoziierten Genexpressionsprogramme, einem erhöhten Level an 5-Hydroxy-Methylcytosin in der DNA und einer Zunahme der tumorinfiltrierenden Lymphozyten assoziiert.
INDIGO (INvestigating vorasiDenIb in GliOma)
INDIGO war eine doppelblinde, placebokontrollierte Studie, die ein Crossover nach Krankheitsprogression ermöglichte. Die Studienpopulation war ≥ 12 Jahre alt und wies ein IDH1/2-mutiertes Grad-2-Oligodendrogliom oder Astrozytom gemäss WHO-Klassifikation 2016 auf. Die Patienten waren lediglich durch eine Operation vorbehandelt. Sie wurden im 28-Tage-Zyklus oral mit 40 mg/Tag Vorasidenib (N = 158) oder Placebo (N = 163) behandelt. Das Entblinden und Crossover (n = 331) wurde durch eine zentral bestätigte radiografische Krankheitsprogression ermöglicht.
Der primäre Endpunkt war das PFS: die Zeit von der Randomisierung bis zur ersten bildgebend nachgewiesenen Krankheitsprogression (beurteilt durch das BIRC) oder der Tod aufgrund jeglicher Ursache. Ein wichtiger sekundärer Endpunkt war die TTNI (Time to Next Intervention). Dies ist die Zeit von der Randomisierung bis zum Beginn der ersten nachfolgenden Krebstherapie oder Tod aufgrund jeglicher Ursache.
Das Resultat für den primären Endpunkt (PFS) ist in der Abb. 1 dargestellt (Mellinghoff IK, et al., N Engl J Med. 2023; 389: 589–601). Die Behandlung mit Vorasidenib hatte keinen Einfluss auf die HRQoL (FACT-Br-Bewertung), und die Neurokognition blieb erhalten. Explorative Analysen bei Patienten mit ≥ 1 Anfall in der Baseline- und Behandlungsphase ergaben für Placebo: 4 Anfälle pro Monat, für Vorasidenib: 1.5 Anfälle pro Monat.
Vorasidenib hat ein günstiges Sicherheitsprofil
Eine Behandlungsunterbrechung aufgrund therapiebedingter Nebenwirkungen (TEAE) war unter Vorasidenib in 29.9 % (n = 50) der Fälle erforderlich, unter Placebo in 22.7 % (n = 37).
Eine Dosisreduktion aufgrund von TEAEs erfolgte unter Vorasidenib bei 10.8 % (n = 18) der Patienten, unter Placebo bei 3.1 % (n = 5). Ein Behandlungsabbruch aufgrund von TEAEs musste unter Vorasidenib bei 3.6 % (n = 6) der Patienten vorgenommen werden, unter Placebo bei 1.2 % (n = 2). Es gab keine tödlichen TEAEs.
Das 16. Symposium der Schweizerischen Gesellschaft für Angst und Depression fand am 15. Mai am Flughafen Zürich statt. Den Vorsitz führten Prof. em. Dr. Martin Hatzinger, Dr. Joe Hättenschwiler und Prof. Erich Seifritz. Für die Organisation vor Ort war Frau Sonia Fröhlich de Moura zuständig. Die Organisatoren hatten mit «Angst und Depression in der digitalen Welt» ein spannendes und sehr aktuelles Programm mit hervorragenden Referenten zusammengestellt. Prof. Hatzinger, der Präsident der SGAD, durfte sich denn auch über ein zahlreiches Publikum in einem vollen Hörsaal freuen.
Neue Prinzipien in der Therapie affektiver Störungen
Zur Therapie affektiver Störungen sprach Prof. Rainer Rupprecht aus Regensburg. Er schilderte zunächst die Entwicklungsgeschichte der Antidepressiva. Der Beginn geht mit der Elektrokonvulsionstherapie (EKT) auf das Jahr 1938 zurück. Es folgten die Monoaminooxidasehemmer (MAOI) und die trizyklischen Antidepressiva (TCAs) in den 1950er Jahren, 1957 dann Imipramin und Iproniazid. 1964 wurde die Noradrenalin-Hypothese der Depression beschrieben, die besagt, dass ein Mangel an Noradrenalin im Gehirn eine Rolle bei der Entstehung von Depressionen spielt. Die Serotonin-Hypothese (1969) der Depression geht davon aus, dass ein Serotonin-Mangel Depressionen auslösen kann.
Die 1975 formulierte Dopamin-Hypothese besagt, dass ein Mangel des mit Motivation und Freude assoziierten Neurotransmitters Dopamin eine Rolle bei der Entstehung von Depressionen spielt. In den 1980er Jahren wurden die SSRIs eingeführt, 1982 Zimeldin und 1988 Fluoxetin. In derselben Periode kamen die Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer auf den Markt. Zwischen 1990 und 2009 folgten die noradrenergen und spezifisch serotonergen Antidepressiva (NASSA), die SNRI (Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer) sowie die NARI (Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer). Im Jahr 2009 kamen Behandlungen mit 5-HAT (Serotonin) und TMS (transkranielle Magnetstimulation) hinzu.
Antidepressiva sind zwar das Mittel der Wahl, aber bei 30 % der depressiven Patienten besteht eine Non-Response auf Antidepressiva, die Remissionsraten sind unzureichend, es gibt eine lange Wirklatenz und sie haben Nebenwirkungen, so der Referent.
Prof. Rupprecht ging dann auf den Wirkmechanismus der Antidepressiva, die Biosynthese der Neurosteroide und ihre antidepressive Wirkung ein.
Die Anforderungen an neue Anxiolytica und Antidepressiva sind eine gute Wirksamkeit und ein rascher Wirkungseintritt sowie ein günstiges Nebenwirkungsprofil. Und eine fehlende Toleranzentwicklung.
Das Translokator Protein 18kDa (TSPO)
Das Translokatorprotein (18 kDa) (TSPO) ist vor allem in der äusseren Mitochondrienmembran von steroidsynthetisierenden Zellen lokalisiert, einschliesslich derjenigen im zentralen und peripheren Nervensystem. Eine seiner Hauptfunktionen ist der Transport des Substrats Cholesterin in die Mitochondrien, eine Voraussetzung für die Steroidsynthese. Die TSPO-Expression könnte ein Biomarker für Hirnentzündungen und reaktive Gliose sein, der mit Hilfe von TSPO-Liganden als Neuroimaging-Mittel überwacht werden könnte. Darüber hinaus haben klinische Versuche darauf hingedeutet, dass TSPO-Liganden bei der Behandlung von neurologischen und psychiatrischen Erkrankungen von Nutzen sein könnten. Prof. Rupprecht und sein Team fanden heraus, dass der Translokatorprotein (18 kD)-Ligand XBD173 die Gamma-Aminobuttersäure-vermittelte Neurotransmission verbessert und induzierten Panikattacken bei Nagetieren entgegenwirkt, ohne dass es zu einer Sedierung oder Toleranzentwicklung kommt. Auch beim Menschen wirkte XBD173 antipanisch und verursachte im Gegensatz zu Benzodiazepinen keine Sedierung oder Entzugssymptome. Somit sind Liganden des Translokatorproteins (18 kD) vielversprechende Kandidaten für schnell wirkende Anxiolytika mit weniger schweren Nebenwirkungen als Benzodiazepine. Klinische Studien deuten darauf hin, dass TSPO-Liganden ein vielversprechendes Potenzial zur Behandlung neurologischer und psychiatrischer Erkrankungen besitzen. Prof. Rupprecht und sein Team zeigten, dass der TSPO-Ligand XBD173 die GABAerge Neurotransmission verstärkt und in Tiermodellen Panikattacken entgegenwirkt – ohne sedierende Effekte oder Toleranzentwicklung. Auch beim Menschen zeigte XBD173 anxiolytische Effekte, ohne die für Benzodiazepine typischen Nebenwirkungen wie Sedierung oder Entzugssymptome hervorzurufen. Damit stellen TSPO-Liganden eine potenziell schnell wirksame Alternative zu klassischen Anxiolytika mit einem günstigeren Nebenwirkungsprofil dar. In einem Exkurs thematisierte Prof. Rupprecht zudem die Wirkmechanismen der TSPO-Liganden im zentralen und peripheren Nervensystem sowie deren therapeutisches Potenzial für die Diagnostik und Behandlung neuropsychiatrischer Erkrankungen. Zum Abschluss stellte er bekannte Substanzen mit TSPO-Affinität vor – darunter Etifoxin, Brexanolon sowie Neurosteroide wie Zuralonon – und präsentierte dazu eine Vielzahl relevanter Studienergebnisse. Der Vortrag endete mit einem Ausblick auf eine derzeit laufende Proof-of-Concept-Studie.
GLP-1 Rezeptor-Agonisten und psychische Störungen – Therapeutisches Potential, Wirkungen und Nebenwirkungen
In Europa sind etwa 53 % der Bevölkerung übergewichtig – eine Pandemie, die Betroffene durch zahlreiche Komorbiditäten belastet. Die Entdeckung, dass der Glucagon-like Peptide-1 (GLP-1)-Rezeptor-Agonist Semaglutid (Ozempic®) nicht nur die Glucosekonzentration senkt, sondern auch das Gewicht drastisch senkt, scheint der Pandemie entscheidend entgegenzuwirken, stellte Dr. Georgos Schoretsanitis, Zürich, fest.
GLP-1-Rezeptor-Agonisten haben aber auch einen Einfluss auf den Hypothalamus. Mit Ozempic® Behandelte berichten nicht nur von einer Reduktion des Appetits, sondern unter anderem auch VON einem fehlenden Durstgefühl. «Diese Substanzen haben eine drastische Wirkung», so der Referent.
Mit der grossflächigen Verwendung der GLP-1-Rezeptor-Agonisten wurde aber auch über Nebenwirkungen und über einen möglichen Zusammenhang mit suizidalen Nebenwirkungen berichtet.
In ihrer Analyse der Pharmakovigilanz-Daten der Weltgesundheitsorganisation (WHO) fanden Dr. Schoretsanitis und sein Team heraus, dass die mit Semaglutid Behandelten als zweithäufigste Komedikation nach Antidiabetika Antidepressiva erhielten. Es stellte sich heraus, dass suizidale Gedanken unter Semaglutid signifikant öfter vorkamen als unter anderen gewichtsreduzierenden Substanzen. Dies wird auch bei bariatrischen Operationen beobachtet: Auch hier ist eine Vorgeschichte von Depression oder Angststörung ein Prädikator für Suizidgedanken nach dem Eingriff. Ozempic® scheint generell wirksam in der Suchtprävention zu sein, so zeigen erste klinische Studien vielversprechende Daten zur Wirksamkeit bei Alkoholsucht.
Statement von PD Dr. Georgios Schoretsanitis: «Die GLP-1-Rezeptor-Agonisten sind für Menschen mit Adipositas oft ein ‹game changer›. Mit der Gewichtsabnahme entsteht neue Motivation im Leben. Wir sollten unseren Patientinnen und Patienten diese hochwirksamen Medikamente nicht vorenthalten, wenn die Indikation berechtigt ist. Als Fachpersonen in der Psychiatrie sollte uns unsere begleitende Rolle dabei bewusst sein. Wir müssen überprüfen, ob sich neue Symptome auftun oder sich bereits bestehende Psychopathologien verschlimmern. Interdisziplinäre Zusammenarbeit ist hier von grosser Bedeutung.»
Problematischer Medienkonsum bei Jugendlichen: Einblicke und Prävention
Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Susanne Walitza, Zürich, beleuchtete in ihrem Vortrag den problematischen Medienkonsum Jugendlicher und unterstrich die Bedeutung von Achtsamkeit und Resilienz. Aktuelle Daten aus dem Zukunftsrat U24 zeigen: Mentale Gesundheit und Medienregulation haben für junge Menschen höchste Priorität – ein deutlicher Appell für mehr Prävention.
Im Zentrum stand der Begriff Problematic Use of the Internet (PUI), der exzessive Online-Aktivitäten wie Gaming oder soziale Medien beschreibt, die zu psychischen und körperlichen Belastungen führen können. Trotz wachsender Relevanz fehlt eine einheitliche Definition – gängige Diagnosesysteme wie DSM-5 oder ICD-11 erfassen bislang nur Gaming-Störungen.
PUI kann vielfältige Folgen haben: Schlafprobleme, psychosomatische Beschwerden, Depressionen oder ADHS. Studien zeigen auch, dass Jugendliche mit internalisierenden Störungen besonders sensibel auf digitales Feedback reagieren. Auffällig: Während früher vor allem Mädchen betroffen waren, holen Jungen inzwischen auf. In der Schweiz berichten über 50 % der Jugendlichen von Schwierigkeiten, das Smartphone beiseitezulegen, aber nur wenige erkennen darin ein Problem.
Besonders kritisch: der Einfluss sozialer Medien auf das Körperbild – 9 % der betroffenen Jugendlichen entwickeln eine Essstörung. Gleichzeitig betonte Prof. Walitza auch positive Aspekte digitaler Medien wie soziale Vernetzung. Schutzfaktoren seien stabile Beziehungen und elterliche Medienkompetenz. Statt pauschaler Verbote empfiehlt sie offene Gespräche und gezielte Förderung digitaler Kompetenzen – auch bei Eltern. Erste Studien zeigen, dass Verhaltenstherapie, Sport und ggf. medikamentöse Begleitung bei Komorbiditäten wirksam sein können.
Abschliessend stellte Prof. Walitza das EU-Projekt BootStRaP vor, das mit über 8000 Jugendlichen eine App zur Früherkennung und Prävention entwickelt – mit Fokus auf Emotionsregulation und Impulskontrolle.
Update interventionelle Therapien
Interventionelle Behandlungsmethoden spielen vor allem bei therapieresistenter Depression (TRD) und schweren depressiven Episoden, die auch psychotische Merkmale aufweisen können, eine wichtige Rolle. In ihrem Vortrag stellte Prof. Dr. med. Annette Brühl, Basel, verschiedene Ansätze vor: Dazu zählen die Elektrokonvulsionstherapie (EKT), die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS), die tiefe Hirnstimulation (DBS), die Vagusnervstimulation (VNS) sowie die Behandlung mit (Es)ketamin.
Die EKT gilt mit Erfolgsraten von 70–90 % bei nicht-resistenter Depression und 50–70 % bei TRD als die effektivste Methode. Die Behandlung erfolgt unter Kurznarkose, wobei ein kontrollierter Krampfanfall ausgelöst wird. Kognitive Nebenwirkungen wie Gedächtnisstörungen treten häufig auf, bessern sich aber in der Regel innerhalb von sechs Wochen. Laut Prof. Brühl ist ein Therapieabbruch nicht sinnvoll, sie empfiehlt stattdessen ein Ausschleichen nach Behandlungsende.
Bei der rTMS werden magnetische Impulse zur Beeinflussung neuronaler Netzwerke eingesetzt. Je nach Protokoll wirkt sie hemmend oder aktivierend. Besonders das «Accelerated Protocol» mit mehreren Sitzungen pro Tag zeigt vielversprechende Ergebnisse – die optimale Dosierung wird aktuell erforscht.
VNS, ursprünglich zur Epilepsiebehandlung entwickelt, zeigt bei TRD nach zwölf Monaten eine Ansprechrate von rund 50 %. DBS befindet sich noch im experimentellen Stadium und es scheint, dass geeignete Zielregionen individuell unterschiedlich sind.
(Es)ketamin wirkt rasch antidepressiv – Ketamin i.v. bereits innerhalb von 24 Stunden, jedoch nur kurzfristig. Esketamin als Nasenspray ist zugelassen und erreicht in Studien höhere Remissionsraten als Quetiapin (27.1 % vs. 17.6 %).
Zum Schluss betonte Prof. Brühl die Notwendigkeit individualisierter Therapieansätze. Prognostische Marker wie Alter, Schweregrad oder Ansprechen auf frühere Behandlungen könnten künftig helfen, die passende Methode gezielter auszuwählen.
Update der Behandlungsempfehlungen zur Depression: Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe unipolarer depressiver Störungen
Die Behandlungsempfehlungen für die unipolare Depression werden von den Schweizerischen Gesellschaften für Angst und Depression (SGAD), für Biologische Psychiatrie (SGBP) sowie für Psychiatrie und Psychotherapie (SGPP) auf Basis der neuesten Versionen internationaler Leitlinien aktualisiert. Bereits beim letztjährigen SGAD-Meeting berichtete Dr. med. Joe Hättenschwiler aus Zürich über den ersten Teil der aktualisierten Behandlungsempfehlungen für unipolare Depressionen: die Akutbehandlung depressiver Episoden. Am diesjährigen SGAD-Kongress stellte er den zweiten Teil dieser Empfehlungen vor – die Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe.
Er erläuterte, dass depressive Störungen meist einen chronischen Verlauf nehmen: Nur 20–30 % bleiben singulär, während 70–80 % rezidivierend verlaufen. Nach ein bis zwei Jahren liegt das Rückfallrisiko bei 30–50 %. Eine verlängerte rezidivfreie Zeit senkt das individuelle Risiko.
Im Fokus standen Empfehlungen zur medikamentösen Erhaltungstherapie nach Remission sowie zu zugelassenen Präparaten in der Schweiz, darunter Antidepressiva, Lithium und Esketamin. Ergänzend wurden evidenzbasierte psychotherapeutische Verfahren sowie Kombinationstherapien angesprochen.
Für die Langzeittherapie (Rezidivprophylaxe) sind nur bestimmte Patienten mit Risikofaktoren geeignet. Duloxetin ist dafür zugelassen, weitere Substanzen wie Lithium oder Esketamin zeigen ebenfalls Wirksamkeit. Zentrale Aspekte sind die Frühintervention, regelmässige Verlaufskontrollen und die sorgfältige Diagnostik bei Rückfällen. Auch körperliche Aktivität hat sich unterstützend bewährt.
Besondere Aufmerksamkeit galt dem sogenannten Antidepressiva-Discontinuation-Syndrome (ADS). Das Absetzen von Antidepressiva sollte in der Regel langsam über 8–12 Wochen erfolgen – mit Ausnahme bestimmter Wirkstoffe oder bei starken Nebenwirkungen. Engmaschige Überwachung ist entscheidend, um Rückfälle oder Entzugssymptome rechtzeitig zu erkennen.
Dr. Hättenschwiler beendete seinen Vortrag mit den Key Messages zum Absetzen von Antidepressiva:
• Umfassende Aufklärung über Vor- und Nachteile, frühe Warnzeichen eines Rezidivs (↑)
• Das Absetzen von AD am Ende einer ET oder einer RP soll zur Vermeidung einer Rebound-Depression und von Absetzungssymptomen schrittweise erfolgen (↑↑)
• Das AD sollte über einen Zeitraum von mind. 8–12 Wochen ausgeschlichen werden (Ausnahmen Fluoxetin und Agomelatin (↑))
• Ist geplant, ein AD aufgrund von gefährlichen oder stark belastenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen abzusetzen, soll dies rasch oder abrupt erfolgen (↑↑)
• Nach Augmentations- oder Kombinationsbehandlung sollen die AD nicht gleichzeitig, sondern nacheinander ausgeschlichen werden (↑↑)
• Engmaschige Überwachung auf Absetzungssymptome und Rückfälle (↑↑)
