E-Zigaretten werden als sichere Alternative zu traditionellen Zigaretten vermarktet und werden als Methode zur Reduzierung oder Beendigung des Tabakrauchens vorgeschlagen. Es gibt jedoch zunehmend Belege dafĆ¼r, dass E-Zigaretten nicht harmlos sind (1ā-ā5). Ein neues Positionspapier der European Association of Preventive Cardiology (EAPC) gibt einen Ćberblick Ć¼ber die PrƤvalenz des Gebrauchs von E-Zigaretten, die Auswirkungen des Rauchens von E-Zigaretten auf das kardiovaskulƤre Risiko und diskutiert den Mangel an Evidenz Ć¼ber die Auswirkungen von E-Zigaretten auf die Raucherentwƶhnung.
PrƤvalenz des E-Zigarettenkonsums und Auswirkungen des Konsums bei jungen Menschen
Die PrƤvalenz des E-Zigarettenkonsums ist schwer zu definieren, da die Definition des E-Zigarettenkonsums variiert. DarĆ¼ber hinaus ist die PrƤvalenz von Land zu Land und manchmal auch innerhalb eines Landes heterogen, und sie hat sich im Laufe der Zeit verƤndert, wobei sie in neueren gegenĆ¼ber Ƥlteren Erhebungen gestiegen ist (6). Die PrƤvalenz des Dauerkonsums reichte von 0 bis 56,6%, die PrƤvalenz des Konsums in den letzten 30 Tagen von 2,0% bis 35,0% und die PrƤvalenz des tƤglichen Konsums von 0,2% bis 1,7%.
Aus Studien, die sich an Jugendliche oder Studenten richteten, wurden durchwegs hƶhere PrƤvalenzraten gemeldet. Studien berichteten Ć¼ber einen Anstieg der PrƤvalenz des E-Zigarettenkonsums bei jungen Menschen zwischen 2013 und 2019 von 5% auf 25% (7ā-ā9). Der Konsum von E-Zigaretten und die sekundƤre Exposition wurden mit vermehrten AsthmaanfƤllen bei jungen Menschen in Verbindung gebracht, und es gibt Hinweise darauf, dass das Nikotin von E-Zigaretten die Gehirnreifung beeinflussen kƶnnte (10,ā11). Zusammengenommen macht dies E-Zigaretten zu einem neuen potenziellen Gesundheitsrisiko fĆ¼r Kinder und Jugendliche. DarĆ¼ber hinaus gibt es zunehmend Belege dafĆ¼r, dass junge Menschen, die noch nie geraucht haben und E-Zigaretten verwenden, die Chance verdoppeln kƶnnten, spƤter im Leben mit dem Rauchen zu beginnen (12ā-ā15).
Auswirkungen des Gebrauchs von E-Zigaretten auf das kardiovaskulƤre Risiko
Es wird angenommen, dass E-Zigaretten weniger schƤdlich sind als Tabakzigaretten (16, 17), jedoch enthalten E-Zigaretten potenzielle Giftstoffe und Ć¼ben eine Vielzahl biologischer Wirkungen aus (17). Direkte Evidenz zu klinischen CV-Effekten von E-Zigaretten aus klinischen Studien oder Langzeit-Kohortenstudien ist derzeit nicht verfĆ¼gbar. Die Folgen des Langzeitgebrauchs sind daher weitgehend unbekannt. Die einzige epidemiologische Evidenz, die derzeit verfĆ¼gbar ist, basiert auf Beobachtungsdaten aus den nationalen Gesundheitsbefragungen von 2014 (n=36697) und 2016 (n=33028). Diese Daten deuten auf ein erhƶhtes MI-Risiko bei E-Zigaretten-Konsumenten hin (OR 1,79, 95%CI 1,20-2,66), wenn auch in geringerem Ausmass als bei Personen, die konventionelle Zigaretten rauchten (OR 2,72, 95%CI 2,29-3,24) (18). Unser derzeitiger Kenntnisstand darĆ¼ber, wie sich E-Zigaretten auf das kardiovaskulƤre System auswirken, basiert hauptsƤchlich auf nicht randomisierten Beobachtungsstudien mit kleinen Stichprobengrƶssen und Kurzzeit-Follow-up. Die kardiovaskulƤren Effekte von E-Zigaretten wurden indirekt auf der Grundlage mechanistischer Studien bewertet. Zum Beispiel zeigte eine Meta-Analyse, dass die Exposition gegenĆ¼ber E-Zigaretten die Herzfrequenz, den systolischen Blutdruck und den diastolischen Blutdruck akut erhƶhte. Der Wechsel vom Tabakrauchen zum chronischen Rauchen von E-Zigaretten hatte keinen Einfluss auf die Herzfrequenz, reduzierte jedoch den systolischen und den diastolischen Blutdruck signifikant (19). Das Rauchen von E-Zigaretten kann mit einer akuten endothelialen Dysfunktion und/oder vaskulƤren SchƤdigung in Verbindung gebracht werden (19). Eine akute Exposition gegenĆ¼ber nikotinhaltigen E-Zigaretten war im Vergleich zur Exposition gegenĆ¼ber einer Scheinkontrolle oder nicht-nikotinhaltigen E-Zigaretten mit einer erhƶhten AktivitƤt des sympathischen Nervensystems des Herzens verbunden, was mit einem erhƶhten kardialen Risiko assoziiert sein kƶnnte (20). Neben Nikotin sind andere Aerosolbestandteile in E-Zigaretten, die schƤdliche kardiovaskulƤre Effekte ausĆ¼ben kƶnnen, wie oxidierende Chemikalien und Feinstaub (7). DarĆ¼ber hinaus kam eine systematische Ćbersicht Ć¼ber 38 Studien, die kardiovaskulƤre Effekte von E-Zigaretten untersuchten, zu dem Schluss, dass die meisten Studien einen potenziellen kardiovaskulƤren Schaden durch Mechanismen vermuten lassen, die das Thrombose- und Atheroskleroserisiko erhƶhen (2).
Insgesamt bleiben zwar die Langzeitwirkungen des Konsums von E-Zigaretten zu diesem Zeitpunkt noch unbekannt, aber die vorhandenen Evidenzdaten legen nahe, dass E-Zigaretten in Bezug auf kardiovaskulƤre-Effekte nicht als sicheres Produkt angesehen werden sollten.
Fazit
Tabakkonsum ist der grƶsste vermeidbare Risikofaktor fĆ¼r den vorzeitigen Tod durch nicht Ć¼bertragbare Krankheiten und die zweithƤufigste Ursache fĆ¼r Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
Als Reaktion auf die schƤdlichen Auswirkungen des TabakĀrauchens ist der Gebrauch von elektronischen Zigaretten (E-Zigaretten) entstanden und hat in den letzten 15 Jahren erheblich an PopularitƤt gewonnen. E-Zigaretten werden als sichere Alternativen fĆ¼r das traditionelle Tabakrauchen beworben und oft als ein Weg vorgeschlagen, das Rauchen zu reduzieren oder aufzugeben.
Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass E-Zigaretten nicht harmlos sind.
Obwohl Vorhofflimmern (VHF) weit verbreitet ist, wird die Herzrhythmusstƶrung leider oft erst nach einem Hirnschlag diagnostiziert. Neue Smartwatches sind mit mobilen Sensoren ausgerĆ¼stet, welche in der Lage sind, den Herzrhythmus regelmƤssig zu Ć¼berwachen und so potentiell VHF frĆ¼hzeitig zu detektieren. Wir mƶchten in dieser Ćbersichtsarbeit die Technologie, wissenschaftliche Datenlage, klinische Implikationen und Herausforderungen der Rhythmusdiagnostik mittels Smartwatches nƤher erlƤutern.
Vorhofflimmern (VHF) ist die hƤufigste Herzrhythmusstƶrung. Das Lebenszeitrisiko bei Ć¼ber 40-jƤhrigen betrƤgt 25% (1). Durch die Einnahme einer oralen Antikoagulation kann die Rate an HirnschlƤgen signifikant reduziert werden (2). Leider bleibt VHF jedoch hƤufig unentdeckt, da es oft nur anfallartig auftritt und keine Beschwerden verursacht So treten 18% der mit VHF assoziierten HirnschlƤge bei asymptomatischem oder subklinischem VHF auf (3). Eine frĆ¼hzeitige Erkennung von asymptomatischem oder subklinischem VHF kƶnnte deshalb potentiell die Anzahl an HirnschlƤgen reduzieren. Die Suche nach VHF ist deshalb in den Fokus von Ā«mobile health technologiesĀ» gerĆ¼ckt (4). Verschiedene Devices, sogenannte Wearables, welche mittlerweile Smartphones, ArmbƤnder, Ringe, T-Shirts oder Uhren (sog. Smartwatches) umfassen, sind nun in der Lage die Herzfrequenz zu erfassen und (teilweise automatisiert VHF zu detektieren.)
Im Vergleich dazu ist der Standard der Herzrhythmusdiagnostik im klinischen Alltag die DurchfĆ¼hrung eines Langzeit-EKG, das den Herzrhythmus fĆ¼r bis zu 96 Stunden aufzeichnen kann. VerlƤuft diese Untersuchung negativ, wird in der Regel die HerzrhythmusdiaĀgnostik abgeschlossen und als unauffƤllig gewertet. Sollte dennoch der Rhythmus weiter Ć¼berwacht werden, zum Beispiel bei rezidivierenden HirnschlƤgen, kann als nƤchster Schritt ein implantierbarer Loop Rekorder implantiert werden. Dieser Rekorder kann fĆ¼r bis zu drei Jahre Vorhofflimmern durch das kontinuierlich registrierte EKG Signal detektieren und im Falle einer erkannten Episode automatisiert abspeichern. Eine Smartwatch ist hier vergleichsweise gĆ¼nstiger und kann theoretisch von jedermann erworben werden. Sie kƶnnte daher zukĆ¼nftig die LĆ¼cke zwischen dem Langzeit-EKG und einem implantierten GerƤt schliessen (Abb. 1).
Aktuell sind zahlreiche Smartwatches kommerziell in der Schweiz erhƤltlich und weitere Anbieter drƤngen auf den Markt (4ā9). Der gehƤufte Einsatz wird vor allem auch von Patienten und der Industrie vorangetrieben. Es wird geschƤtzt, dass der Einsatz von Smartwatches von 325 Millionen im 2016 auf 1,1 Milliarden Devices ansteigen wird bis 2021 (10). In der Schweiz konnte ein relatives Wachstum von 19% von Smartwatch Nutzern im 2020 festgestellt werden. Der Umsatz durch den Vertrieb von Smartwatches Ć¼bersteigt bereits den generierten Umsatz durch den Verkauf von Ā«konventionellenĀ» Schweizer Uhren (11). Die digitale Transformation wird aufgrund der Coronavirus Pandemie zusƤtzlich beschleunigt werden. Patienten mƶchten zunehmend direkte Spitalaufenthalte oder Arztkontakte vermeiden. Diese Entwicklung wird einige Bereiche der Kardiologie wie beispielsweise die Rhythmusdiagnostik in Zukunft deutlich verƤndern (4,12).
Wie erkennt die Smartwatch Vorhofflimmern?
Prinzipiell bestehen zwei Mƶglichkeiten mittels Smartwatch VHF zu detektieren: Einerseits mittels der Photoplethysmographie (PPG) Technologie oder mittels Ableitung eines 1-Kanal-EKGs (13). Mittels PPG wird kontinuierlich durch eingebaute Sensoren auf der Unterseite der Smartwatch ein Lichtsignal abgegeben. Dabei dringt Licht in die Hautschichten, bis es am HƤmoglobin des fliessenden Blutes in den Kapillaren wieder mit einer bestimmten WellenlƤnge reflektiert wird. Dieses pulsatil reflektierte Lichtsignal wird von der Smartwatch erfasst und durch eine Software in eine Pulskurve transformiert. Die Analyse der PulsregularitƤt liefert dann Hinweise fĆ¼r das Vorliegen von VHF. Mƶglich ist eine solche Messung im Ćbrigen auch mit einem Smartphone ohne zusƤtzliche GerƤte. Hierbei wird das Blitzlicht der Kamera und die Smartphonekamera selbst genutzt um die Pulswellen aufzuzeichnen (9). Der potentielle Vorteil der Smartwatch ist nun, dass keine aktive DurchfĆ¼hrung einer Messung durch den Anwender erforderlich ist. So kƶnnen paroxysmale oder asymptomatische Arrhythmien beispielsweise auch nachts mit dieser Methode detektiert werden (falls die Uhr in dieser Zeit getragen wird). Eine kĆ¼rzlich erschienene, interessante Arbeit aus China hat gezeigt, dass ein PPG Signal auch Ć¼ber ein Videosignal der Facetime-kamera im Gesicht erfasst werden kann. Bei dieser Arbeit wurden feine Schlag-zu-Schlag-Variationen der Hautfarbe, die arteriellen Blutpulsationen entsprechen, aufgezeichnet und zur Rhythmusanalyse verwendet (14).
Einige Smartwatches besitzen zu dem PPG Sensor auch eine integrierte 1-Kanal-EKG-Funktion. Bei Alarmierung Ć¼ber eine PulsirregularitƤt durch das PPG Signal, kann mit dieser Funktion ein mƶgliches VHF verifiziert werden. Hierbei kommen in der Regel zwei Elektroden zum Einsatz. Die eine Elektrode ist Ć¼blicherweise auf der GehƤuserĆ¼ckseite verbaut, die andere Elektrode befindet sich zumeist am GehƤuserand (Krone). FĆ¼r eine Aufzeichnung muss der Patient die Uhr am Handgelenk tragen (damit Elektrode 1 auf der GehƤuserĆ¼ckseite in Hautkontakt ist) und mit dem Finger die Krone (Elektrode 2) berĆ¼hren. Hiermit ist der Stromkreislauf zwischen beiden Elektroden geschlossen und elektrische Impulse kƶnnen abgeleitet werden. Da nur zwei Elektroden verwendet werden, entsteht ein 1-Kanal-EKG welches der Ableitung I beim 12-Kanal-EKG entspricht. In der Regel kann mit dieser Methode ein 30 bis 40-sekĆ¼ndiger Rhythmusstreifen (je nach Hersteller) aufgezeichnet werden. Automatisierte Algorithmen interpretieren dieses 1-Kanal-EKG und klassifizieren es in der Regel als Ā«VHFĀ», Ā«SinusrhythmusĀ» oder Ā«nicht konklusivĀ». Im Anschluss ist es dem Nutzer mƶglich, das EKG als PDF weiterzuverwenden und bsp. den Befund einem Arzt per E-Mail zukommen zu lassen. Die Diagnose eines VHFs darf allerdings gemƤss den neues ESC Guidelines nur nach Ƥrztlicher BestƤtigung erfolgen (17). Der bisherige Goldstandard fĆ¼r die Herzrhythmusdiagnostik, das sog. Holter-EKG besitzt in der Regel drei Ableitungen und kann damit bei unsicheren Befunden zuverlƤssiger zum Ein- oder Ausschluss von Vorhofflimmern beitragen.
Wie viele Smartwatches mit 1-Kanal-EKG-Funktion gibt es?
Abbildung 2 gibt einen Ćberblick Ć¼ber aktuell in der Schweiz frei erhƤltliche Smartwatches mit 1-Kanal-EKG Funktion (aufgrund der rasanten Entwicklung ohne GewƤhr auf VollstƤndigkeit). Die grƶsste Bekanntheit hat sicherlich die Apple Watch, welche ab der 4. Generation (seit 2018) Ć¼ber eine EKG Funktion verfĆ¼gt. Weiter in der Schweiz erhƤltlich ist die Samsung Galaxy Watch 3, welche mit zwei EKG Elektroden ausgerĆ¼stet ist. Die EKG Applikation ist jedoch zurzeit inaktiv. Die amerikanische Food and Drug Administration (FDA) hat Ende September die Freigabe fĆ¼r die EKG Funktion erteilt. Das EKG-Feature soll nun im Oktober 2020 fĆ¼r Schweizer Kunden zugƤnglich sein. Das Gleiche gilt fĆ¼r die Fitbit Sense. Zudem ist die Withings Move ECG verfĆ¼gbar, welche mit einer FDA Zulassung im vierten Quartal 2020 rechnet.
Ćrztliche Resonanz
Auch wenn fast alle Ćrzte ein Smartphone besitzen und privat auch viele Apps benutzen, so wird es bisher nur von wenigen beruflich eingesetzt. In einer kĆ¼rzlich publizierten Umfrage der Sektion Ā«Young EPĀ» der europƤischen Gesellschaft fĆ¼r kardiale Elektrophysiologie (EHRA) wurden 417 Ćrzte mit einem medianen Alter von 37 Jahren zum Einsatz von Wearables befragt (15). Wenn die Befragten mit einem 1-Kanal-EKG, welches VHF zeigt, konfrontiert wurden, hƤtten 90% der Teilnehmenden weitere diagnostische Schritte veranlasst. Bei einem symptomatischen VHF Patienten wĆ¼rden die Mehrheit (59%) eine orale Antikoagulation initiieren und 21% bei einem asymptomatischen Patienten. Interessanterweise wĆ¼rden PPG Aufzeichnungen nur in einer Minderheit zu diagnostischen Schritten fĆ¼hren, unabhƤngig vom Auftreten von Symptomen. Die meisten Kardiologen wĆ¼nschen sich klare Empfehlungen der Gesellschaften.
Wie gut ist die Smartwatch?
Die wohl bekannteste und eine der grƶssten Studien, welche die PPG-Methode zur Vorhofflimmerdetektion untersuchte, war die im 2019 publizierte Apple Heart Study mit 419 297 Studienteilnehmern (6). Aufgrund ihres Studiendesigns konnte die SensitivitƤt und SpezifitƤt der Smartwatch in dieser Industriegesponserten Studie nicht untersucht werden.
Der positive prƤdiktive Wert der PPG-Methode zur VorhofflimmerĀdetektion lag bei 84%. Eine kleinere Folgestudie mit 50 Patienten im klinischen Setting (Teilnehmer der Apple Heart Study waren gesunde Probanden mit einem medianen Alter von 41 Jahren) zeigte jedoch, dass rund 31% aller Messungen mit dem automatischen Diagnosealgorithmus, welcher am Ende der EKG-Aufzeichnung das Resultat auf dem Bildschirm der Uhr anzeigt, als uneindeutig interpretiert werden (16). In dieser Studie zeigte sich eine SpezifitƤt von 100%, aber nur eine SensitivitƤt von 41%. Als mƶgliche Lƶsung wird die Interpretation dieser uneindeutigen Tracings von einem Kardiologen vorgeschlagen. Die Kombination aus Algorithmus und kardialer Beurteilung steigerte die SensitivitƤt auf 96%. Technische Fortschritte im Diagnosealgorithmus sind daher notwendig, um die Implementierung der mobilen EKG-Methode im klinischen Alltag zu vereinfachen. Der grosse Nachteil der Smartwatch ist aktuell die geringe Akkulaufzeit und somit das Nichttragen durch den Anwender wƤhrend einer relevanten Zeit. Zudem gibt es Probleme mit der QualitƤt des Signals, meistens aufgrund von Bewegungsartefakten, in rund 20 Prozent aller Messungen (6).
FĆ¼r wen eignet sich eine Smartwatch?
Besonders geeignet ist ein Smartwatch-EKG als Eventrekorder bei unregelmƤssiger Palpitation. BezĆ¼glich Vorhofflimmerscreening gibt es nun ebenfalls klare Empfehlungen (siehe Abschnitt ESC Richtlinien). Zudem wƤre der Einsatz von Smartwatches zum Monitoring nach Vorhofflimmer Ablation oder elektrischer Kardioversion denkbar. Die Kombination der Smartwatch-EKG Funktion mit einer Patienten App bsp. Ā«My AFĀ» ist ein interessanter Ansatz Patienten mit VHF zu schulen, sie bei VerhaltensƤnderungen zu unterstĆ¼tzen, die TherapieadhƤrenz zu verbessern und interaktive TherapieplƤne zu entwickeln. Letztendlich sollen damit mehr Patienten in den Genuss einer leitliniengerechten Therapie kommen.
Was sagen die neuen ESC Vorhofflimmern-Richtlinien 2020 zum Einsatz von Wearables?
Neu kann eine definitive Diagnose mittels BestƤtigung von einem 12-Kanal EKG oder einem 1-Kanal-EKG fĆ¼r mind. 30 Sekunden gestellt werden (17). Zudem wird nun ein Screening von VHF durch regelmƤssiges Puls fĆ¼hlen oder auch durch 1-Kanal-EKGs empfohlen fĆ¼r Patienten ā„ 65 Jahre, mit arterieller Hypertonie und mit Schlafapnoe-Syndrom (17). Diese Empfehlung beruht auf ersten Machbarkeitsstudien, welche gezeigt haben, dass systematische Smartdevice-basierte VHF-Screening Programme durchaus durchfĆ¼hrbar und effektiv sind, um bei beschwerdefreien Patienten das VHF zu detektieren (18,19).
Was sind die Herausforderungen dieser neuen Technologien?
Die Entwicklung der mobilen Technologien ist rasant und nicht ohne Risiken. Die Smartwatches leiten einen Paradigmen Wechsel ein, nƤmlich von Ā«physician initiatedĀ» zu Ā«consumer initiated testingĀ». Ćrzte aus verschiedenen Disziplinen werden in Zukunft vermehrt mit auffƤlligen Aufzeichnungen von Smartwatches konfrontiert, teilweise ohne begleitende Symptome, welche in der grossen Mehrzahl der FƤlle wahrscheinlich nicht Ƥrztlich, sondern durch den Anwender initiiert wurden. Es besteht somit potentiell die Gefahr, dass gesunde Smartwatch Benutzer durch falsch positive Resultate verunsichert werden. Insgesamt ist davon auszugehen, dass die EKG-Funktion zu vermehrt Ƥrztlichen Konsultationen fĆ¼hren wird. Zudem ist es essentiell hervorzuheben, dass aktuell weiterhin von den Herstellern die Empfehlung abgegeben wird, dass abnormale Resultate Ƥrztlich bestƤtigt werden mĆ¼ssen. Aktuell ist unklar wie dieser potentielle Ansturm von Ƥrztlicher Seite aus bewƤltigt werden soll und wie die ZustƤndigkeiten hier verteilt sind. Zudem ist die FĆ¼lle der angebotenen Smartwatches und Wearables so vielfƤltig, dass der Markt kaum noch Ć¼berschaubar ist.
AI (Artifical Intelligence) – KĆ¼nstliche Intelligenz
Smartwatches sind in der Lage grosse und komplexe Datenmengen aufzuzeichnen und zu Ć¼bermitteln. Um die Verarbeitung dieser Signale mƶglichst effektiv zu nutzen, bietet sich Artificial Intelligence bzw. kĆ¼nstliche Intelligenz (KI) als neue Methode zur Auswertung an. KI kann die diagnostische Sicherheit des automatischen Algorithmus weiter verbessern. Resultate von Studien der Auswertung von 12-Kanal-EKGs mittels AI sind vielversprechend und kƶnnen wahrscheinlich bald auf die Auswertung von 1-Kanal-EKGs Ć¼bertragen werden. So gelang es KI aus ausschliesslich im Sinusrhythmus erfassten EKGs VHF mit einer SensitivitƤt und SpezifitƤt von 79% zu diagnostizieren (20). Weitere Arbeiten konnten zeigen, dass mittels Einsatz von KI, Patienten basierend auf einem Ruhe-EKG mit eingeschrƤnkter Pumpfunktion(21) oder Elektrolytstƶrungen, Bsp. HyperkaliƤmie (22), zuverlƤssig identifiziert werden kƶnnen.
Ausblick
Die diagnostische Genauigkeit von Smartwatches zur Detektion der hƤufigsten Herzrhythmusstƶrung, dem VHF, wurde bisher noch unzureichend im klinischen Setting untersucht. Mit Spannung wird die von Apple initiierte Heartline-Studie erwartet, die 180.000 Patienten einschliessen wird und das Vorhofflimmerscreening durch die Apple Watch mit ihrer PPG- und EKG-Funktion mit einem Standardvorgehen vergleicht (NCT04276441).(23) Doch nicht nur der Herzrhythmus lƤsst sich mittels Smartwatch Ć¼berwachen. Basierend auf der PPG-Methode lassen sich aus der Pulskurve auch eine Blutdruckkurve und die SauerstoffsƤttigung ableiten. Die Datenlage in diesen beiden Bereichen ist allerdings noch dĆ¼nn.
Klinik fĆ¼r Innere Medizin, UniversitƤtsspital Basel
Department of Digitalization and ICT UniversitƤtsspital Basel
Petersgraben 4
4031 Basel
jens.eckstein@usb.ch
Prof. Dr. med. Michael KĆ¼hne
Klinik fĆ¼r Kardiologie, UniversitƤtsspital Basel, Cardiovascular Research
Institute Basel, UniversitƤtsspital Basel
Die Autoren haben im Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.
ā VHF-assoziierte HirnschlƤge treten in rund ein FĆ¼nftel der FƤlle bei asymptomatischen Patienten auf. Eine frĆ¼hzeitige Erkennung von asymptomatischem oder subklinischem VHF kƶnnte deshalb durch den Beginn einer oralen Antikoagulation potentiell die Anzahl an HirnschlƤgen reduzieren.
ā Die Entwicklung der EKG Funktion der Smartwatches schreitet rasch voran und erlaubt ein Screening von VHF. Dieser Trend wird einige Bereiche der Kardiologie wie beispielsweise die Rhythmusdiagnostik in Zukunft deutlich verƤndern.
ā Weitere Studien zur diagnostischen Genauigkeit der Smartwatches sind notwendig.
ā Smartwatches kƶnnen den Arztbesuch nicht ersetzen, aber einen frĆ¼hen Hinweis auf VHF geben und den Arzt in der Diagnosestellung oder dem Monitoring von VHF unterstĆ¼tzen.
ā Aktuell ist noch unklar, wie der zu erwartende Ansturm an Herzrhythmusdaten im klinischen Alltag integriert und effizient eingesetzt werden soll. Die Kardiologie ist nun gefordert, entsprechende Modelle zu entwickeln.
Die kardiale Amyloidose ist durch Ablagerungen von Amyloid bedingt, die hƤufigsten Formen sind monoklonale Leichtketten (AL) oder Transthyretin (TTR). Beide Formen kƶnnen das Herz befallen und sind mit einer ungĆ¼nstigen Prognose vergesellschaftet. Die kardiale TTR Amyloidose wird aufgrund der modernen diagnostischen Mƶglichkeiten immer hƤufiger diagnostiziert und ist viel hƤufiger als ursprĆ¼nglich angenommen. Dies ist wichtig, da seit kurzem eine Therapie verfĆ¼gbar ist, welche die Prognose verbessert.
An eine kardiale Amyloidose sollte immer dann gedacht werden, wenn sich ein Patient mit Symptomen einer Herzinsuffizienz prƤsentiert und einen Echokardiographie- oder MRI-Befund aufweist der typisch fĆ¼r eine Amyloidose ist (Abb. 1 und Tab. 1) (1).
Bei der AL Amyloidose liegt die Ursache bei einer hƤmatologischen Erkrankung (monoklonale Gammopathie, meist Plasmazelldyskrasie, seltener lymphoplasmozytische Erkrankung) ā hierbei bilden monoklonale Plasmazellen Leichtketten, welche sich im Herz und anderen Organen ablagern. Bei der TTR Amyloidose unterscheidet man die Ā«wild-type (wt)Ā» von der Ā«variantĀ» (genetische) Form. Bei der familiƤren Form liegt ein Gendefekt im TTR-Gen zugrunde, es kommt zu einer Fehlfaltung von TTR, das sich als Amyloid im Herzen, aber auch im Nervensystem ablagern kann (2). Der Pathomechanismus bei der wt-Form ist nicht abschliessend geklƤrt, wobei sich auch dort TTR als Amyloid in den Organen ablagert. Neben der kardialen Manifestation und insbesondere bei der wt-Form kann es typischerweise ein paar Jahre vor dem Herzbefall zum
Karpaltunnel Syndrom, einer Bizeps-Sehnen-Ruptur oder einer Spinalkanalstenose kommen (3).
Die AL-Amyloidose ist eine seltene Erkrankung und hat immer noch eine schlechte Prognose, insbesondere wenn das Herz betroffen ist ā neue Therapien haben aber hier deutliche Fortschritte erzielt. Auch die vATTR Amyloidose ist sehr selten, in gewissen Gebieten aber endemisch (z.B. Teilen von Portugal, Schweden oder Japan). Die wtATTR Amyloidose wurde bisher ebenfalls als seltene Erkrankung angesehen, in den letzten Jahren hat sich jedoch dank verbesserter Diagnostik gezeigt, dass diese Form viel hƤufiger ist und meist eine bessere Prognose aufweist als bisher angenommen. FĆ¼r diese Form ist seit kurzem erstmals eine spezifische Therapie zugelassen.
Diagnostik
Bei Verdacht auf eine kardiale Amyloidose (Herzinsuffizienz-Beschwerden, typisches Echo oder MRI) sollten zuerst ausfĆ¼hrliche Laboruntersuchungen inkl. kardiale Biomarker NT-pro BNP und Troponin (zur AbschƤtzung der Prognose) und eine Protein-Elektrophorese mit Immunfixation im Serum und Urin sowie Bestimmung der freien Leichtketten im Serum veranlasst werden. Letzteres ist entscheidend fĆ¼r die Unterscheidung zwischen AL und ATTR Amyloidose. Ein EKG sollte geschrieben werden, um die Frage nach Vorhofflimmern und Blockierungen zu beantworten. Die typischerweise beschriebene Ā«low-voltageĀ» findet sich eher bei der AL-Amyloidose, bei der ATTR ist dies jedoch nicht so hƤufig (ca. 22%), typischer ist dort ein Pseudoinfarktmuster (63%).Ā Bei unauffƤlliger Immunfixation ist eine AL-Amyloidose praktisch ausgeschlossen (Abb. 2). In diesem Fall sollte eine Technetium Szintigraphie durchgefĆ¼hrt werden. FƤllt diese positiv aus, gilt die Diagnose einer ATTR-Amyloidose als gesichert (4), jedoch kann nicht zwischen wtATTR und vATTR unterschieden werden, weswegen eine genetische Testung sinnvoll ist. Diese kann nach Einholen einer Kostengutsprache durch die Krankenkasse durchgefĆ¼hrt werden kann. An eine hereditƤre Form sollte insbesondere dann gedacht werden, wenn neurologische Symptome wie Polyneuropathie vorhanden sind. Bei negativer Szintigraphie und persistierend hohem Verdacht auf eine kardiale Amyloidose, sollte eine Endmyokardbiopsie durchgefĆ¼hrt werden (5). Bei pathologischer Immunfixation und Verdacht auf eine kardiale Amyloidose ist die Situation etwas komplizierter, da die Diagnose mittels Biopsie und Nachweis von Amyloid gestellt werden muss. Normalerweise erfolgt bei pathologischer Immunfixation eine hƤmatologische AbklƤrung, gelegentlich gelingt der Nachweis von Amyloid schon in der Knochenmarksbiopsie (ca. 50%), ansonsten muss Amyloid an anderen Stellen (typischerweise Bauchfett, SpeicheldrĆ¼sen, Endomyokard) gesucht und immunhistochemisch bestƤtigt werden, was gelegentlich herausfordernd sein kann (Abb. 2). Ein wichtiges Problem stellt die hohe Koinzidenz eines MGUS mit der wtATTR Amyloidose im fortgeschrittenen Alter dar.
Amyloidose mit Herzbefall
WƤhrend die AL-Amyloidose meist verschiedene Organe befƤllt (insb. Herz, Niere, Nervensystem und Magen-Darmtrakt), ist bei der wtATTR Amyloidose meist das Herz im Zentrum (bei der vATTR zusƤtzlich das Nervensystem). Was muss man besonders beachten bei einem Herzbefall? Im Zentrum steht die Herzinsuffizienz, mit den klinischen Zeichen einer restriktiven Kardiomyopathie (links- und rechtsseitige Volumenretention). Sehr wichtig ist die Neigung zu Vorhofflimmern und Hirninfarkten ā ca. 90% der Patienten haben oder entwickeln im Verlauf ein VHF. Weitere Probleme sind Reizleitungsstƶrungen, welche insbesondere bei der ATTR-Amyloidose auftreten, sowie Synkopen und plƶtzlicher Herztod. Synkopen bei Anstrengung sind meist dadurch bedingt, dass das Herzminutenvolumen fixiert ist – die Hypotonie beziehungsweise die Orthostase aufgrund einer autonomen Dysfunktion. Auch Thoraxschmerzen aufgrund einer Beteiligung der Mikrozirkulation sind nicht selten.
Behandlung der kardialen Amyloidose
FĆ¼r den Patienten steht initial die symptomatische Therapie im Vordergrund. Am wichtigsten ist die Behandlung mit Diuretika, um den Patienten von den Symptomen der Volumenretention zu entlasten. Hierbei gibt es aber zu bedenken, dass die Druck-Volumen-Kurven sehr steil sind und zu viel Diuretika auch einen Ć¼bermƤssigen Blutdruck-Abfall bewirken kƶnnen. Trotzdem mĆ¼ssen die Diuretika genĆ¼gend hoch dosiert werden um den Patienten wirklich zu entlasten. Im Verlaufe der Erkrankung sind meist immer hƶhere Dosen notwendig. Die Erkrankung hat einen HFpEF Charakter und die Auswurffraktion ist meist Ā«normal.Ā» Das bedeutet, dass trotz Herzinsuffizienz-Symptomen keine Beta-Blocker, ACE-Hemmer (ACHI), Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) oder gar Sacubitril/Valsartan verabreicht werden sollten. Beta-Blocker werden meist schlecht vertragen da das Herzminutenvolumen kaum mehr gesteigert werden kann (das Schlagvolumen ist fixiert und der kardiale Output kann nur noch mit der Herzfrequenz gesteigert werden). Vor allem bei der AL-Amyloidose, aber auch bei der fortgeschrittenen TTR-Amyloidose werden ACEI und ARB aufgrund ihrer peripher vasodilatierenden Wirkung sehr schlecht vertragen und kƶnnen Orthostase und Synkopen verursachen.
Von grƶsster Wichtigkeit ist das Erkennen von Vorhofflimmern und eine rechtzeitige orale Antikoagulation, um den Patienten vor einem Schlaganfall zu bewahren (hƤufige Erstmanifestationen einer Amyloidose). Wir empfehlen deshalb ein Holter-EKG alle 6 Monate durchzufĆ¼hren. Bei einem dokumentieren VHF sollte unabhƤngig vom CHA2DS2-VASc Score eine orale Antikoagulation (OAK) begonnen werden. Einige Zentren beginnen damit schon, wenn der Patient noch im Sinus-Rhythmus ist, jedoch in der Echokardiographie ein restriktives FĆ¼llungsmuster aufweist. Die Rationale dahinter ist, dass in solchen FƤllen die intraatrialen Druckwerte so hoch sind, dass kaum mehr Fluss erzeugt wird und der Patient zu Thromben neigt. Daten fĆ¼r Vorhofflimmern-Ablationen in der Amyloidose sind kaum vorhanden, wir sind hier zurĆ¼ckhaltend.
Die Indikationen fĆ¼r einen Herzschrittmacher unterscheiden sich nicht wesentlich von Patienten ohne Amyloidose, eine relevante Blockierung ist jedoch hƤufiger. Eine der grƶssten Schwierigkeiten ist die PrƤvention des plƶtzlichen Herztods. ICD-Implantation mĆ¼ssen im Team und mit dem Patienten gut besprochen werden und der Nutzen und die Risiken gegeneinander abgewogen werden. Es gilt zu bedenken, dass FƤlle von elektromechanischer Entkoppelung und nicht Kammerflimmern die hƤufigsten Ursachen fĆ¼r einen rhythmogenen Tod bei Amyloidose darstellen ā ein ICD hilft hier nicht. Auch sind inadƤquate (und adƤquate) Schocks hƤufiger als bei Nicht-Amyloidose und die Wirksamkeit eines Schocks kann aufgrund der Amyloid-Ablagerungen auch eingeschrƤnkt sein.
Eine ATTR-Amyloidose wird immer hƤufiger bei Patienten mit Aortenstenose, welche fĆ¼r eine TAVI abgeklƤrt werden, festgestellt. Hier stellt sich die Frage ob man besser die Amyloidose oder die Aortenstenose behandelt. Es konnte gezeigt werden, dass eine TAVI bei diesen Patienten sicher ist und den Patienten nicht aufgrund der kardialen Amyloidose vorenthalten werden sollte (6).Ā In seltenen FƤllen kommt auch die Herztransplantation in Frage. Hier ist es jedoch so, dass insbesondere bei der AL-Amyloidose die Patienten hƤufig bereits einen Multiorganbefall aufweisen, was eine relative Kontraindikation fĆ¼r eine Transplantation darstellt. Das Ausmass der systemischen Beteiligung ist hierbei entscheidend. Selten kann man bei einem isolierten Herzbefall eine Transplantation durchfĆ¼hren um anschliessend eine intensive Chemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation zu ermƶglichen. Bei der ATTR Amyloidose mit rein kardialem Befall ist eine Transplantation in einigen FƤllen gut mƶglich, meist haben die Patienten das TPL-Alter jedoch bereits Ć¼berschritten.
Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung
Bei der AL-Amyloidose richtet sich die Therapie gegen die zugrundeliegende Erkrankung. Hier hat es in den letzten Jahren grosse Fortschritte gegeben, welche hier nicht im Detail besprochen werden. Wichtig ist die Zusammenarbeit mit einem fĆ¼r die Amyloidose spezialisierten Zentrum, um den Patienten in einem interdisziplinƤren Umfeld optimal zu betreuen und auch die neusten Therapien im Rahmen von Studien zugƤnglich zu machen.
Auch bei der ATTR-Amyloidose gab es in den letzten Jahren mehrere entscheidende DurchbrĆ¼che in der Behandlung. Mit Patisiran (RNA-Interferenz) und Inotersen (RNA antisense Oligonukleotid) kann die Bildung von Transthyretin in der Leber fast ganz blockiert werden (7). Zwei Studien bei Patienten mit einer familiƤren Amyloid-Polyneuropathie (familiƤr bedingte ATTR-Amyloidose welche das periphere Nervensystem befƤllt) zeigen eindrĆ¼cklich, wie die Polyneuropathie in vielen FƤllen aufgehalten oder gar verbessert wurden ā auch bezĆ¼glich kardialer Symptome gibt es erste Hinweise fĆ¼r einen Nutzen. Entsprechende Studien bei der kardialen Amyloidose (vATTR und wtATTR) werden aktuell durchgefĆ¼hrt.
Ein weiterer Meilenstein ist die Zulassung von Tafamidis, einem TTR Stabilisator, fĆ¼r die Behandlung der kardialen ATTR-Amyloidose. Die ATTR-ACT Studie (mittleres Alter ca. 74 Jahre, 90% MƤnner, 75% wtATTR) zeigte, dass die MortalitƤt und die kardiovaskulƤr bedingten Hospitalisierungen Ć¼ber die Studiendauer von 30 Monaten signifikant gesenkt werden konnte (8). Bis dieser Effekt eintrat, dauerte es jedoch einige Monate. Interessant ist auch, dass die LebensqualitƤt und die Gehstrecke unter Tafamidis bei einem gĆ¼nstigen Nebenwirkungsprofil (kaum TherapieabbrĆ¼che in der Studie) weniger schnell abnehmen. Die Medikation ist zwar jetzt in der Schweiz zugelassen, jedoch nicht auf der SpezialitƤtenliste zu finden. Ein Kostengutsprache-Gesuch muss deshalb zwingend gestellt werden, die VerfĆ¼gbarkeit ist zur Zeit limitiert.
NL: In Verbindung mit dem Manuskript: Honorare von Pfizer und KongressbeitrƤge von Alnylam
RS: In Verbindung mit dem Manuskript: Honorare von Alnylam und Pfizer und einen āāunrestricted research grantāā von Pfizer
Nicht in Verbindung mit dem Manuskript: Honorare oder KongressbeitrƤge von Janssen, Mundipharma und Takeda
AFL: In Verbindung mit dem Manuskript: Honorare von Alnylam und Pfizer
Nicht in Verbindung mit dem Manuskript: Honorare oder KongressbeitrƤge von AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, Fresenius, Imedos Systems, Medtronic, Mepha, Mundipharma, Novartis, Roche, Schwabe Pharma, Vifor und Zoll
ā An eine Amyloidose sollte bei Patienten mit Herzinsuffizienz und einer typischen Echokardiographie oder MRI gedacht werden
ā Die Diagnose einer kardialen ATTR-Amyloidose kann bei fehlender monoklonalen Gammopathie (normale Immunfixation) mittels Technetium Szintigraphie gestellt werden. Die Diagnose einer AL-Amyloidose erfolgt immer mit dem Nachweis von AL-Amyloid im Gewebe
ā Die kardiale Amyloidose ist gekennzeichnet durch Symptome der Herzinsuffizienz, orthostatische Hypotonie, Synkopen und plƶtzlicher Herztod, Vorhofflimmern mit Hirninfarkten und mikrovaskulƤrer Angina
ā Die Therapie besteht aus der Behandlung der Herzinsuffizienz-Symptome und der zugrundeliegenden Erkrankung.
ā Mit Tafamidis steht fĆ¼r die ATTR-Amyloidose erstmals eine Therapie zur VerfĆ¼gung, welche die Prognose signifikant verbessert
Eine Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI) ist echokardiographisch bei 65-85% der Bevƶlkerung nachweisbar (1). WƤhrend eine leichte TI hƤmodynamisch irrelevant ist und als Normvariante betrachtet werden kann, hat eine mittelschwere oder schwere TI einen erheblichen Einfluss auf die MorbiditƤt und MortalitƤt. Der folgende Bericht umfasst die Diagnostik (Teil 1) und die moderne Therapie (Teil 2) der TI.
Die PrƤvalenz der klinisch relevanten TI nimmt mit dem Alter zu und betrifft ca. 4% der betagten Bevƶlkerung (Alter ā„ 75 Jahre) (Abb. 1A). Eine unbehandelte schwere TI ist, unabhƤngig vom Alter des Patienten, der linksventrikulƤren Funktion oder dem Vorliegen einer pulmonal-arteriellen Hypertonie, mit einer schlechteren Prognose verbunden (2, 3) und erschwert eine begleitende Herzinsuffizienz (4, 5). Bei einem normalen Herzen liegt die Trikuspidalklappe (TK) etwas nƤher am Apex als die Mitralklappe und besteht aus drei Segeln, die nach ihrer Position benannt sind: anterior, posterior und septal. Ćtiologisch wird zwischen primƤrer und sekundƤrer TI unterschieden. Bei der primƤren TI liegt ursƤchlich eine Pathologie der Segel oder des subvalvulƤren Apparates vor. Ćtiologisch stehen hier, die infektiƶse Endokarditis, das Karzinoidsyndrom, ein Prolaps oder kongenitale Defekte (z.B. Ebstein-Anomalie) im Vordergrund. Selten kann eine TI durch eine rechtsventrikulƤre Schrittmacher- oder Defibrillator-Elektrode verursacht werden (6, 7, 8). Im Gegensatz dazu ist die hƤufiger vorkommende sekundƤre TI (>90% der FƤlle (9)) auf eine Dilatation der rechtsseitigen Herzhƶhlen mit konsekutiver Erweiterung des Klappenanulus sowie Zug (Tethering) auf die Trikuspidalsegel und verminderter Koaptation zurĆ¼ckzufĆ¼hren. Die sekundƤre TI beruht meist auf einer linksseitigen valvulƤren oder ventrikulƤren Herzerkrankung oder entsteht als Folge einer pulmonal-arteriellen Hypertonie (Abbildung 1B). Eine rechtsatriale Dilatation, Ć¼blicherweise im Rahmen eines chronischen Vorhofflimmerns, kann ebenfalls zu einer sekundƤren TI fĆ¼hren (10).
Diagnostik
1. Klinische und laborchemische Zeichen
Klinisch fĆ¼hrt die relevante TI vor allem zu Symptomen der erhƶhten FĆ¼llungsdrĆ¼cke des rechten Vorhofes, wie periphere Ćdeme, Aszites, Appetitminderung, und Halsvenenstauung. Die fortgeschrittene TI kann zu Leistungsintoleranz und Belastungsdyspnoe aufgrund eines reduzierten Schlagvolumens des rechten Ventrikels (RV) (Low-Output) fĆ¼hren. In diesem Rahmen stellt das pro-BNP einer der wichtigsten laborchemischen Parameter dar, welches prognostisch relevante Informationen Ć¼ber den Schwergrad von hƤmodynamischem kardialem Stress und Herzinsuffizienz liefert.
2. Transthorakale Echokardiographie
Die Diagnose der TI wird vorzugsweise mittels transthorakaler Echokardiographie gestellt. Die 2017 verƶffentlichten Leitlinien fĆ¼r das Management der ValvulƤren Herzkrankheit der EuropƤischen Gesellschaft fĆ¼r Kardiologie (ESC)/EuropƤsichen Gesellschaft fĆ¼r Herz-Thoraxchirurgie (EACTS) empfehlen ein integratives Vorgehen, in dem qualitative, semiquantitative und quantitative Kriterien zur Beurteilung des Insuffizienz-Schwergrades berĆ¼cksichtigt werden (11). Zudem sollten Morphologie der Segel, Funktion und Dimensionen des rechten Ventrikels, pulmonalen Druckwerte, linksseitige Klappenvitien und linksventrikulƤre Funktion und Dimension sorgfƤltig untersucht werden, um die zugrundeliegende Ćtiologie zu verstehen. Tabelle 1 fasst die gemƤss den aktuellen Leitlinien geltenden echokardiographischen Diagnosekriterien der schweren TI zusammen.
Bei der routinemƤssigen Beurteilung der TI mĆ¼ssen verschiedene diagnostische Limitationen berĆ¼cksichtigt werden:
1) Der Schweregrad der TI ist vom intravasalen Volumenstatus (Vorlast) sowie von den intraventrikulƤren DruckverhƤltnissen (Nachlast) abhƤngig. Somit sollten relevante VerƤnderungen des Volumenzustandes des Patienten, insbesondere eine akute kardiale Dekompensation (erhƶhte Vorlast), sowie VerƤnderungen der DruckverhƤltnisse durch die Gabe von vasodilatierenden Medikamenten (verminderte Nachlast) einschliesslich Sedativa, welche bei der transƶsophagealen Echokardiographie (TEE) eingesetzt werden, berĆ¼cksichtigt werden.
2) Aufgrund der tiefen DruckverhƤltnisse, welche auf der rechten Seite des Herzens herrschen, kann der Insuffizienzjet, insbesondere bei ausgeprƤgtem Koaptationsdefekt, tiefe Geschwindigkeiten aufweisen und somit bei fehlendem Aliasing mit Farbdoppler verpasst werden.
3) Die fĆ¼r die TI verwendeten quantitativen Kriterien wurden primƤr fĆ¼r die Mitralklappe entwickelt und basieren auf der Annahme, dass die FlƤche des Koaptationsdefektes kreisfƶrmig ist, was in Anbetracht der Anatomie der Trikuspidalklappe selten zutrifft (eher ellipsoid oder sternfƶrmig ) (Abb. 2) (12). Die undifferenzierte Anwendung der monoplanen Vena contracta und der PISA-Methode (Proximal Isovelocity Surface Area) kƶnnen somit zu einer relevanten Ćber- oder UnterschƤtzung der TI fĆ¼hren. Andere Parameter wie die biplan gemessene Vena contracta, die Grƶsse des anatomischen Koaptationsdefektes und das Flussmuster der Lebervenen sollten ebenfalls berĆ¼cksichtigt werden.
Aus diesen GrĆ¼nden spielen bei der Planung jeder Trikuspidalklappenintervention auch weitere diagnostische Methoden wie die (zwei-/dreidimensionale) TEE und die hƤmodynamische Ausmessung in der Rechtsherzkatheteruntersuchung eine wichtige ergƤnzende Rolle. FĆ¼r die anatomische Beurteilung kann des Weiteren eine Computertomographie erfolgen. Das MRI gibt weitere Informationen bezĆ¼glich der rechtsventrikulƤren Funktion und ermƶglicht die Berechnung von Regurgitationsfraktion und -volumen (13, 14, 15).
2. Transƶsophageale Echokardiographie
Aufgrund der anterioren Position der TK im Thorax ist die Beurteilung mittels TEE anspruchsvoller im Vergleich zur Untersuchung der linksseitigen Klappen (16). Aufgrund der hƶheren ƶrtlichen Auflƶsung ermƶglicht das TEE jedoch eine genauere Beurteilung des zugrundeliegenden TI-Mechanismus sowie der Lokalisierung des Regurgitationsjets. Bei liegender Schrittmacher- oder Defibrillatorelektrode kann deren Position (zentral vs. kommissural) und die Beziehung zu den Segeln (mobil vs. anhaftend) untersucht werden. Die morphologischen Parameter sind entscheidend fĆ¼r die Selektion der bestgeeigneten TherapiemodalitƤt. Von besonderer Bedeutung ist die transgastrische Kurzachsenansicht, oder alternativ die dreidimensionale Aufnahme aus der transƶsophagealen Position, welche wertvolle Informationen bezĆ¼glich Jetlokalisation und Katheterposition wƤhrend der Intervention liefern (Abb. 3A). Bei Patienten mit Schattenbildung (Aortenklappenprothese, Mitralklappenprothese oder Lipomatose des Septums) kann eine tief-transƶsophageale Sicht ebenfalls hilfreich sein, um die TK direkt durch das Dach des rechten Vorhofes darzustellen. Die VerfĆ¼gbarkeit eines transgastrischen Schallfensters ist Voraussetzung fĆ¼r die DurchfĆ¼hrbarkeit eines Transkatheter-Verfahrens und sollte im Rahmen der VorabklƤrung sorgfƤltig Ć¼berprĆ¼ft werden. WƤhrend der Intervention sind zudem transƶsophageale Aufnahmen in zwei zueinander orthogonalen Ebenen (X-plane) fĆ¼r das Greifen der Segel von Bedeutung, welche Ć¼blicherweise die Visualisierung der antero-septalen (Abb. 3B) oder der postero-septalen Kommissur (Abb. 3C) je nach Position der Schnittebene ermƶglichen (17).
3. Invasive AbklƤrung
Die Rechtsherzkatheteruntersuchung hat einen wichtigen Stellenwert in der Risikostratifizierung bei Patienten mit einer schwergradigen TI. Es bleibt die Untersuchung der Wahl fĆ¼r die Messung des Herzminutenvolumens, der pulmonal-arteriellen Druckwerte sowie die Ƥtiologische AbklƤrung einer allfƤlligen pulmonalen Hypertonie (prƤ-/postkapillƤr). Bei einer schweren TI mit oder ohne RV-Dysfunktion sind die pulmonalen Druckwerte, wegen des erniedrigten Schlagvolumens, kein guter Anhaltspunkt fĆ¼r die Beurteilung des pulmonalen Widerstandes (der mittlere pulmonale Druck kann trotz deutlich erhƶhtem Widerstand tief sein). Aus diesem Grund ist die Berechnung dieses Parameters anhand der invasiv gemessenen Werte hilfreich, um eine allfƤllige erhƶhte GefƤssresistenz zu demaskieren. Nach Behandlung der TI ist die Zunahme der Nachlast vom Widerstand des kleinen Kreislaufes abhƤngig, weswegen dieser Wert von besonderer Bedeutung ist, um das Risiko eines RV-Versagens abzuschƤtzen. Bei einer schweren TI sind die rechtsatrialen Druckwerte erhƶht und es liegt eine W-Druckkurvenkonfiguration vor.
S. Windecker serves as unpaid member of the steering/excecutive group of trials funded by Abbott, Abiomed, Amgen, BMS, Boston Scientific, Biotronik, Cardiovalve, Edwards Lifesciences,
MedAlliance, Medtronic, Polares, Sinomed, V-Wave and Xeltis, but has not received personal payments by any pharmaceutical company or device manufacturer. He is also member of the steering/excecutive committee group of several investigated-initiated trials that receive funding by industry without impact on his personal remuneration. F, Praz reports travel expenses from Edwards Lifesciences, Abbott Vascular and Polares Medical. All other authors have no conflicts of interest to declare.
Eine relevante TI ist mit einer schlechten Prognose verbunden und erschwert eine begleitende Herzinsuffizienz.
Ā Sie entsteht am hƤufigsten auf dem Boden einer linksseitigen Herzerkrankung oder pulmonal-arteriellen Hypertonie. Betroffene Patienten werden selten und oft zu spƤt fĆ¼r eine chirurgische Behandlung evaluiert, weshalb trotz zunehmender Erfahrung die peri-operative MortalitƤt weiterhin relevant ist.
Zentral ist eine detaillierte diagnostische AbklƤrung mittels TTE und falls notwendig TEE, CT, MRI und Rechtsherzkatheteruntersuchung.
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