Beinschwellungen gehƶren zu den hƤufigsten VorstellungsgrĆ¼nden in der hausƤrztlichen und internistischen Praxis.
Hinter diesem scheinbar einfachen Symptom verbirgt sich jedoch eine bemerkenswert breite Differenzialdiagnose ā von harmlosen FlĆ¼ssigkeitsretentionen bis hin zu potenziell lebensbedrohlichen Erkrankungen wie der tiefen Venenthrombose oder einer kardialen Dekompensation.
Der aktuelle Beitrag bietet hierzu eine ausgezeichnet strukturierte Āklinische Orientierung. Die Autoren fĆ¼hren systematisch durch die wichtigsten pathophysiologischen Mechanismen und Differenzialdiagnosen von Beinƶdemen ā von kardialen, renalen und hepatischen Ursachen Ć¼ber venƶse Erkrankungen bis hin zu lymphatischen Stƶrungen. Dabei verbinden sie fundierte Hintergrundinformationen mit klaren diagnostischen und therapeutischen Handlungsschritten fĆ¼r den klinischen Alltag.
Gerade in der Geriatrie gewinnt dieses Thema besondere Relevanz, da Beinƶdeme bei Ƥlteren Patientinnen und Patienten hƤufig multifaktoriell entstehen. Eine strukturierte klinische Einordnung ist deshalb entscheidend, um sowohl gefƤhrliche Ursachen rasch zu erkennen als auch unnƶtige Diagnostik zu vermeiden.
Als Herausgeber des Geriatrie Forums freue ich mich besonders Ć¼ber BeitrƤge, die wissenschaftliche Evidenz mit praktischer klinischer Entscheidungsfindung verbinden. Genau dies gelingt den Autoren in Ć¼berzeugender Weise. Ich danke dem Autorenteam herzlich fĆ¼r diesen sorgfƤltig ausgearbeiteten und ausgesprochen praxisrelevanten Beitrag.
Ich wĆ¼nsche Ihnen eine anregende LektĆ¼re.
PD Dr. med. Mathias Schlƶgl, MPH, EMBA HSG
Chefarzt Geriatrie
Stv. Leiter Department Innere Medizin
5017 Barmelweid
Angesichts weltweit steigender Inzidenzen ist die PrƤvention von Hautkrebs eine zentrale SƤule des ƶffentlichen Gesundheitswesens. WƤhrend der UV-Schutz das Fundament der PrimƤrprƤvention bildet, gewinnen pharmakologische Strategien (ChemoprƤvention) zunehmend an Bedeutung. Die vorliegende Arbeit bietet eine praxisorientierte Synthese aktueller Evidenz von der VerhaltensprƤvention Ć¼ber systemische AnsƤtze mit Nicotinamid und Retinoiden bis hin zu experimentellen Strategien wie Immuncheckpoint-Inhibitoren und DNA-Reparaturenzymen.
In view of rising incidence rates worldwide, the prevention of skin cancer is a central pillar of public health. While UV protection forms the basis of primary prevention, pharmacological strategies (chemoprevention) are becoming increasingly important. This paper provides a practice-oriented synthesis of current evidence, ranging from behavioural prevention and systemic approaches with nicotinamide and retinoids to experimental strategies such as immune checkpoint inhibitors and DNA repair enzymes. Keywords: Skin cancer prevention, field cancerization, nicotinamide, actinic keratosis, chemoprevention
Einleitung
Hautkrebserkrankungen, insbesondere Keratinozytenkarzinome (KC) wie das Basalzellkarzinom (BCC) und das Plattenepithelkarzinom (SCC), stellen eine wachsende Herausforderung dar. WƤhrend das BCC meist lokal deĀstruierend wƤchst, weist das SCC ein signifikantes Metastasierungsrisiko auf (1). Eine zentrale Rolle spielt die aktinische Keratose (AK) als VorlƤuferlƤsion und Indikator einer Feldkanzerisierung (2, 3). Angesichts kumulativer UV-Exposition und steigender Lebenserwartung ist die PrƤvention nicht nur medizinisch, sondern auch gesundheitsƶkonomisch essenziell. Die Kosten fĆ¼r die Behandlung fortgeschrittener Tumoren Ć¼bersteigen die Ausgaben fĆ¼r prƤventive Massnahmen um ein Vielfaches (2, 4ā7).
VerhaltensprƤvention und UV-Schutz
UV-Strahlung induziert eine Migration von epidermalen Langerhans-Zellen und eine lokale Immunsuppression und ist der Hauptrisikofaktor fĆ¼r die Entstehung der meisten nicht melanozytƤren Hautkrebse (NMSC) sowie der einzige modifizierbare Risikofaktor in der Pathogenese des malignen Melanoms (4, 8). Effektive PrƤvention beginnt bereits vor der Anwendung von Topika durch gezielte Schulung und VerhaltensƤnderung.
Edukation und Public Health
FrĆ¼hzeitige Sensibilisierung in Schulen und KindergƤrten ist der nachhaltigste Schutz vor UV-induzierten Neoplasien. Ein zentraler Faktor bildet das Expositionsmanagement, wobei Aufenthalte im Freien zwischen 11 Uhr und 15 Uhr, insbesondere bei starker Sonneneinstrahlung, gemieden werden sollen. ZusƤtzlich senken strukturelle AnsƤtze, wie beispielsweise die architektonische Schaffung von SchattenplƤtzen in ƶffentlichen RƤumen, das kollektive Expositionsrisiko kosteneffizient (9ā13).
Mechanischer Schutz (Textilien)
UV-Schutzkleidung ist eine sehr effektive mechanische Massnahme. Sie ist kostengĆ¼nstig, vermeidet Anwendungsfehler und erfordert kein Nachcremen. Die Schutzwirkung (Ultraviolet Protection Factor, UPF) korreliert mit der Webdichte und Stoffdicke. ErgƤnzt wird dies durch Kopfbedeckungen und zertifizierte Sonnenbrillen (UV400), um auch das Risiko fĆ¼r die Entstehung okulƤrer Neoplasien zu minimieren (12, 13).
Topischer UV-Schutz
Die tƤgliche Anwendung von Sonnenschutzmitteln fungiert als Barriere gegen DNA-SchƤden und unterstĆ¼tzt durch die Immunfunktionen der Haut (4). Moderne PrƤparate mit LSF > 50 decken das gesamte Spektrum von UVB Ć¼ber UVA bis hin zu hochenergetischem sichtbarem Licht ab. Die wegweisende Nambour-Studie belegt den hohen Stellenwert eines konsequenten UV-Schutzes in der PrimƤrprƤvention. Die tƤgliche Anwendung (LSF 15) senkte die SCC-Inzidenz signifikant auf 1115 vs. 1832 FƤlle/100 000 Personenjahre und besitzt einen Legacy-Effekt mit um 40ā% niedrigerer SCC-Rate noch acht Jahre nach Studienende (4, 6).
Auch fĆ¼r das maligne Melanom zeigt eine Nachanalyse nach zehn Jahren eine Risikohalbierung, hinweisend auf eine latenzbegleitete Protektion (9).
Bei bestehender Feldkanzerisierung fƶrdert konsequenter Schutz die Remission aktinischer Keratosen (AK), wobei eine klare Dosis-Wirkungs-Beziehung besteht (5).
Compliance-Barrieren und Kosten
Wichtig fĆ¼r die Schutzwirkung ist somit auch eine adƤquate Auftragsmenge. Der klinische Erfolg scheitert oft an einer Unterdosierung. Da der Zusammenhang zwischen Schichtdicke und Schutzwirkung nicht linear, sondern exponentiell verlƤuft, fĆ¼hrt eine Unterschreitung der empfohlenen 2 mg/cm2 zu einem drastischen Schutzverlust (14).
Des Weiteren limitieren drei HauptgrĆ¼nde die Compliance:
1. Galenik: Klebriges HautgefĆ¼hl, Ćlfilme oder das AbfƤrben auf Kleidung werden hƤufig als stƶrend empfunden und verhindern die grossflƤchige Anwendung.
2. Das Sonnenschein-Paradoxon: Da die kutanen SchƤden oft erst Jahrzehnte nach der UV-Exposition auftreten und die unmittelbare negative Konsequenz (abgesehen von Sonnenbrand) fehlt, ist die Motivation zur AdhƤrenz im Alltag gering. Hier ist frĆ¼hzeitige Schulung von besonderer Wichtigkeit.
3. Kosten: Sonnenschutz muss meist privat finanziert werden, was hƤufig in insuffizientem und sparsamem Umgang endet. Hierbei ist es wichtig zu betonen, dass die Kosten einer konsequenten Prophylaxe bei Weitem nicht so hoch sind wie die Behandlungskosten von Hauttumoren (14, 15).
Ćkologische ToxizitƤt
Neben der dermatologischen Sicherheit rĆ¼ckt die ƶkologische VertrƤglichkeit von UV-Filtern in den Fokus. Chemische Filter wie Oxybenzon oder Octocrylen schƤdigen marine Ćkosysteme, fƶrdern virale Infektionen in symbiotischen Algen und fĆ¼hren zur Korallenbleiche sowie zum Absterben ganzer Riffe (16). Zur Schonung dieser gefƤhrdeten Ćkosysteme gewinnen Ā«Reef SafeĀ»-PrƤparate (physikalische Filter, meist auf Basis von Zinkoxid oder Titandioxid, und moderne chemische Filter) an Bedeutung. In Kombination mit Schattensuche und photoprotektiver Kleidung fƶrdert dies nicht nur den Umweltschutz, sondern erhƶht auch die Akzeptanz bei umweltbewussten Personen (17).
Systemische ChemoprƤvention bei ĀHochrisikogruppen
Nicotinamid
Nicotinamid, die Amidform des Vitamins B3, fungiert als essenzieller VorlƤufer von NAD+ und ist damit ein zentraler Cofaktor der mitochondrialen ATP-Produktion. Durch die Bereitstellung dieser zellulƤren Energie optimiert die Substanz die Reparatur UV-induzierter DNA-SchƤden und wirkt der lokalen Immunsuppression entgegen, ohne die endogene Vitamin-D-Synthese zu beeintrƤchtigen (18, 19). Von dieser Immunprotektion profitieren besonders Personen mit hellem Hauttyp, bei denen bereits eine einwƶchige Gabe die UV-induzierte Immunsuppression signifikant und dosisunabhƤngig reduziert (18).
Einsatz bei Immunkompetenz
Die randomisierte ONTRAC-Studie belegte bei immunkompetenten Patienten die EffektivitƤt von 2 x 500 mg Nicotinamid tƤglich als SekundƤrprƤvention. Bei Patient/-innen mit mindestens zwei NMSC innerhalb von 5 Jahren sank die Inzidenz neuer Tumoren innerhalb von 12 Monaten um 23ā% (SCC ā30ā%, BCC ā20ā%). Besonders superfizielle BCC-Subtypen sprachen stark an, was auf eine differenzierte Empfindlichkeit hinweist. Gleichzeitig sank die Zahl aktinischer Keratosen (AK) um 13ā%, wƤhrend erste Effekte bereits nach drei Monaten messbar waren (1).
Einsatz bei Hochrisikogruppen
Im Gegensatz dazu konnte die ONTRANS-Studie bei Organtransplantierten (OTR) keinen signifikanten prƤventiven Effekt auf NMSC oder AK nachweisen. Aufgrund vorzeitiger Beendigung und unzureichender Rekrutierung bleibt die Wirksamkeit unter manifester Immunsuppression unklar (20, 21).
Retrospektive Daten stĆ¼tzen allerdings die Annahme: In einer weiteren Studie profitierten OTR nicht von der Therapie, wƤhrend das allgemeine Hautkrebsrisiko in der Gesamtkohorte sank (14ā% Risikoreduktion). Besonders eindrĆ¼cklich war der Effekt bei einem Einsatz unmittelbar nach dem ersten NMSC (Reduktion von Folgetumoren um bis zu 54ā%), wobei der stƤrkste Effekt bei SCC beobachtet wurde (22, 23).
Klinische Implementierung und Kosten
Nicotinamid ist in der klinischen Praxis dadurch attraktiv, dass es ein kostengĆ¼nstiges, nicht verschreibungspflichtiges PrƤparat ist, welches anders als NicotinsƤure kein Ā«FlushĀingĀ» verursacht. Eine HĆ¼rde bei der Compliance stellt allerdings die Ā«Pill FatigueĀ» dar, was bedeutet, dass insbesondere multimorbide Patienten, welche bereits zahlreiche Medikamente einnehmen, das PrƤparat eher absetzen. Trotz dieser HĆ¼rde sollte der Einsatz von Nicotinamid aufgrund der geringen Kosten und des hohen Nutzens sowie der Sicherheit in ErwƤgung gezogen werden.
Retinoide (Acitretin)
Systemische Retinoide sind eine etablierte Methode zur Hemmung der malignen Transformation von Keratinozyten (7, 24). Ihre Wirksamkeit ist jedoch stark vom Immunstatus und dem Zeitpunkt des Therapiebeginns innerhalb der Tumorgenese abhƤngig.
Einsatz bei Hochrisikogruppen
Besonders bei immunsupprimierten Organtransplantierten (OTR) mit hoher Feldkanzerisierung zeigen Retinoide eine ausgeprƤgte chemoprƤventive Wirkung. Eine doppelblinde Studie an Nierentransplantierten belegt unter Acitretin (30 mg/d) eine drastische Reduktion der SCC-Inzidenz von 47ā% auf 11ā%. Parallel sank die Zahl der AKs um 13.4ā%, wƤhrend sie in der Placebogruppe signifikant anstieg (24).
Der protektive Effekt zeigt sich Ć¼ber Jahre stabil, betrifft allerdings primƤr das SCC, wƤhrend fĆ¼r BCC lediglich ein nicht signifikanter Trend beobachtet wurde (7, 24).
Einsatz bei Immunkompetenz
Bei immunkompetenten Patienten scheint der prƤventive Nutzen vor allem in frĆ¼hen Stadien der Feldkanzerisierung zum Tragen zu kommen. Die SKICAP-AK-Studie belegte bei Patient/-innen mit moderater Tumorlast eine signifikante SCC-Reduktion (HR 0.74) (25).
Wurden hingegen Hochrisikopatienten mit bereits ā„ 4 vorausgegangenen Tumoren behandelt (SKICAP-S/B- Studie), blieb ein signifikanter Nutzen aus (25, 26). Dies unterstreicht, dass Retinoide primƤr die FrĆ¼hstadien der Tumorentwicklung beeinflussen (25).
Klinische Barrieren
Trotz der hohen Evidenz wird der klinische Einsatz von Retinoiden limitiert. Zum einen gibt es dosisabhƤngige Nebenwirkungen wie Cheilitis, Xerosis cutis und Haarausfall, welche die Compliance einschrƤnken. Zum anderen erfordert die Therapie ein engmaschiges Labormonitoring (Leberwerte, Lipide), was die indirekten Behandlungskosten erhƶht und AdhƤrenz ebenfalls vermindert.
Feldtherapie: PrƤvention durch Sanierung
Die Behandlung der Feldkanzerisierung zielt auf die Beseitigung subklinischer Dysplasien ab und dient so der TertiƤrprƤvention, indem die Progression zu invasiven KC eingedƤmmt wird.
Topisches 5-Fluorouracil (5-FU)
5-Fluorouracil (5-FU) zerstƶrt als Antimetabolit selektiv dysplastische Keratinozyten, gilt als eine der wirksamsten Therapien zur Stabilisierung der Feldkanzerisierung und hemmt die Progression zu invasiven Tumoren (27).
Evidenz
Eine gross angelegte RCT zeigt, dass ein konventionelles Schema (5ā% 5-FU, 2 x tƤglich Ć¼ber 2ā4 Wochen) das Risiko fĆ¼r chirurgisch interventionsbedĆ¼rftige SCC um 75ā% reduziert (27). Insbesondere galt dies fĆ¼r solche, welche aufwendige Mohs-Chirurgie erfordert hƤtten, was den hohen Stellenwert von 5-FU in der Vermeidung invasiver VerlƤufe unterstreicht. FĆ¼r BCC hingegen konnte kein signifikanter prƤventiver Effekt nachgewiesen werden (19).
Nebenwirkungen und Verbesserung der Compliance
Die Anwendung im konventionellen Schema fĆ¼hrt hƤufig zu schmerzhaften Erythemen und Erosionen, was die Compliance im Praxisalltag massiv limitiert. Um diese Barriere zu Ć¼berwinden, rĆ¼cken zwei AnsƤtze in den Fokus:
Einerseits gibt es inzwischen ein galenisch optimiertes PrƤparat mit einer Konzentration von 4ā%, das in klinischen Studien eine vergleichbare Wirksamkeit zeigt, aber nur einmal pro Tag angewendet werden muss.
Andererseits zeigen intermittierende Protokolle, dass eine dreimal wƶchentliche Applikation Ć¼ber 120 Tage (in Kombination mit Nicotinamid) (28) zu einer signifikanten Senkung der AK-Last und LichtschƤden fĆ¼hrt, wƤhrend die Lokalreaktionen mild und gut kontrollierbar bleiben (28). Diese moderneren Schemata adressieren direkt das ProĀblem der TherapieabbrĆ¼che und ermƶglichen eine langfristige Sanierung der Feldkanzerisierung bei hoher Patientenakzeptanz.
Weitere AnsƤtze der Feldtherapie
Neben 5-FU tragen auch die photodynamische Therapie (PDT) wie auch medikamentƶse Wirkstoffe wie Diclofenac oder Tirbanibulin zur prƤventiven Feldsanierung bei und verhindern wahrscheinlich in unterschiedlicher AusprƤgung die Progression zu invasiven Karzinomen.
Photodynamische Therapie (PDT)
Die PDT ist ein Verfahren, das sowohl fĆ¼r einzelne LƤsionen als auch zur Feldtherapie Anwendung findet. Die Wirkung beruht auf dem Applizieren von Vorstufen des HƤm-Biosynthesewegs, die weiter intrazellulƤr in Porphyrine umgewandelt werden. Diese Porphyrine werden durch sichtbares Licht aktiviert, wobei reaktive Sauerstoffspezies (ROS) entstehen, die selektiv Zielzellen zerstƶren.
Die Therapie fĆ¼hrt zur Verzƶgerung der Entstehung neuer LƤsionen und zeigt sich bei immunkompetenten Personen effektiver als bei Immunsupprimierten. Der Vorteil ist, dass grossflƤchige Areale behandelt werden kƶnnen und die Therapie keiner regelmƤssigen oralen Einnahme von Medikamenten bedarf, was eine bessere Compliance ermƶglicht. Die PDT hat zudem die Eigenschaft, auch beginnende, klinisch noch nicht sichtbare LƤsionen zu detektieren und anzugreifen (29, 30).
Weitere AnsƤtze und Zukunftsperspektiven
COX-2-Inhibition
WƤhrend Diclofenac als topisches Mittel Einsatz bei der Therapie von Feldkanzerisierung findet, gibt es auch Evaluationen zum systemischen Einsatz von COX-2-Inhibitoren (z. B. Celecoxib) in der ChemoprƤvention.
Evidenz
Die Cyclooxygenase-2 (COX-2) spielt eine SchlĆ¼sselrolle in der Pathogenese UV-induzierter Neoplasien. Die Einnahme von 2 x 200 mg Celecoxib tƤglich Ć¼ber neun Monate zeigte bei Personen mit ausgeprƤgten AKs eine differenzierte Wirkung je nach Stadium der Karzinogenese.
Nach neun Monaten ergab sich kein signifikanter Unterschied in der Anzahl verbliebener AKs, was verdeutlicht, dass die COX-2-Inhibition die klinisch sichtbare Feldkanzerisierung nicht reduziert.
Im Gegensatz dazu sank die Inzidenz neuer NMSC bis Monat 11 signifikant. Dieser protektive Effekt trat bereits nach drei (BCC) bzw. sechs Monaten (SCC) ein und blieb auch im Follow-up ohne Rebound-PhƤnomen stabil (23).
Limitationen
Trotz des nachgewiesenen chemoprotektiven Potenzials bleibt dieser Ansatz in der LangzeitprƤvention die Ausnahme. Das Haupthindernis stellt das kardiovaskulƤre Risikoprofil der COX-2-Inhibition dar. Da diese Komplikationen statistisch meist erst bei einer Einnahmedauer von Ć¼ber einem Jahr auftreten, blieben sie in der genannten Neun-Monats-Studie aus (23). Dennoch limitiert das Nutzen-Risiko-Profil den breiten Einsatz, insbesondere bei der oft Ƥlteren, multimorbiden Zielgruppe der Hautkrebspatienten.
Immuntherapie mittels PD-1-/PD-L1-Blockade
Immuncheckpoint-Inhibitoren, insbesondere Antikƶrper gegen PD-1 oder PD-L1 (z. B. Cemiplimab, Pembrolizumab), haben die Therapie fortgeschrittener kutaner Malignome revolutioniert. Ćber die Tumortherapie hinaus rĆ¼ckt nun deren prƤventives Potenzial auf die Feldkanzerisierung in den Fokus.
Evidenz
Eine prospektive Studie (n = 23) verdeutlicht dieses Potenzial: Bei Patient/-innen, die aufgrund fortgeschrittener Neoplasien mittels I.v.-Therapie mit PD-1- oder PD-L1-Inhibitoren behandelt wurden, zeigte sich ein signifikanter Nebeneffekt auf VorlƤuferlƤsionen. Die AK-Last sank innerhalb von 12 Monaten von 47.2 auf 14.3 LƤsionen (70ā%). JĆ¼ngere Patienten und solche mit anamnestisch schweren SonnenbrƤnden profitierten am stƤrksten.
Auch bei der Entwicklung invasiver Hauttumoren zeigte sich eine gĆ¼nstige Tendenz, diese allerdings nicht signifikant. Die Gesamtzahl der NMSC sank im Beobachtungszeitraum von 42 auf 17, die Zahl der SCC von 16 auf 5 (3).
Limitationen
Trotz dieser vielversprechenden Resultate ist die Datenlage derzeit noch begrenzt. Bei fast der HƤlfte der Patienten (47.8ā%) traten immunvermittelte Nebenwirkungen auf, primƤr makulopapulƶse Exantheme und Pruritus. Ausserdem sind die Therapiekosten sehr hoch, was einen Einsatz ausserhalb der Onkologie in der PrƤvention derzeit nicht vertretbar macht. Die Ergebnisse unterstreichen die Rolle des Immunsystems bei der Kontrolle der Feldkanzerisierung, doch grƶssere randomisierte Studien sind erforderlich, um das Potenzial einer gezielten Immunprophylaxe fĆ¼r Hochrisikogruppen zu evaluieren (3).
DNA-Reparaturenzyme
Topische Reparaturenzyme wie Photolyase und EndonuĀklease verfolgen den Ansatz, UV-induzierte DNA-ĀSchƤden, insbesondere Cyclobutan-Pyrimidin-Dimere (CPDs), aktiv rĆ¼ckgƤngig zu machen und so die Karzinogenese chronisch lichtgeschƤdigter Haut abzuschwƤchen (19).
Eine kleine prospektive Studie (n = 28) verglich LSF 50 allein mit einer Kombination aus LSF 50 und Enzymen (1ā% Photolyase/Endonuklease) Ć¼ber sechs Monate. WƤhrend die Hyperkeratose in beiden Gruppen sank, reduzierte die Enzymgruppe die Feldkanzerisierung signifikant stƤrker (ā29ā% vs. ā10ā%) und senkte die epidermalen CPDs um 61ā% (vs. 35ā% in der Kontrollgruppe) (19).
Eine Pilotstudie ohne zusƤtzlichen Sonnenschutz bestƤtigte diesen Trend. Die Enzymcreme senkte die AK-Zahl nach acht Wochen um 29.2ā%, wƤhrend die Placebogruppe eine Zunahme um 31.4ā% verzeichnete (21).
Diese Ergebnisse legen nahe, dass DNA-Reparaturenzyme eine effektive ErgƤnzung zum Standardlichtschutz bei Patienten mit ausgeprƤgtem chronischem Lichtschaden darstellen kƶnnten.
HPV-Impfung
Die Assoziation zwischen humanen Papillomviren (HPV) und kutaner Dysplasie ist insbesondere bei Immunsupprimierten bekannt, wo bis zu 85ā% der SCC-LƤsionen HPV-positiv sind. Die VAXAK-Studie untersuchte nun erstmals den Effekt der 9-valenten HPV-Impfung auf die AK-Last bei Immunkompetenten.
In dieser doppelblinden RCT (n = 70; ā„ 15 AKs) erhielten die Probanden die Impfung oder Placebo zum Monat 0, 2 und 6. Bereits nach zwei Monaten zeigte die Impfgruppe eine signifikant stƤrkere Reduktion der AK-Zahl sowie eine geringere LƤsionsdicke im Vergleich zu Placebo. Der Effekt blieb bis zum 12. Monat stabil.
Obwohl die Inzidenz neuer Keratinozytenkarzinome im kurzen Beobachtungszeitraum nicht signifikant sank, liefert die Studie eine starke Evidenz fĆ¼r das prƤventive Potenzial der Impfung. Dies stĆ¼tzt die Hypothese, dass die gegen mukosale Typen entwickelte Vakzine eine immunologische Kreuzreaktion oder Protektion gegenĆ¼ber kutanen HPV-Typen induziert, was die Tumorlast auf chronisch lichtgeschƤdigter Haut senken kƶnnte (2).
Zusammenfassung und klinische ĀKonsequenz
Angesichts der steigenden Inzidenzen von Hautkrebs rĆ¼ckt die Wichtigkeit einer wirksamen PrƤventionsstrategie immer weiter in den Vordergrund. Diese dient der Entlastung des Gesundheitssystems, indem chirurgische und medikamentƶse Behandlungen invasiver Malignome minimiert werden kƶnnen.
Die Grundlage bleibt die VerhaltensƤnderung sowie Public-Health-Massnahmen, da sie die Hautkrebsraten am kosteneffizientesten senken und in jeder Altersklasse implementierbar sind. Die Edukation bereits in frĆ¼hen Jahren, besonders zur AufklƤrung Ć¼ber das Ā«Sonnenschein-ParadoxonĀ», also dass UV-SchƤden erst mit grosser Latenz klinisch manifest werden, ist essenziell. Weiterhin sollte der mechanische Schutz durch UV-Schutzkleidung nicht unterschƤtzt werden, insbesondere aufgrund der niedrigen FehleranfƤlligkeit. Topischer Lichtschutz bleibt wichtig, ist jedoch im klinischen Alltag durch mangelnde AdhƤrenz limitiert. Neben galenischen Barrieren erschwert die private Finanzierung oft die konsequente Anwendung.
Bei Immunkompetenten mit einer Vorgeschichte multiĀpler NMSC stellt Nicotinamid eine gut vertrƤgliche und kostengĆ¼nstige Option dar. Bei Hochrisikogruppen wie Organtransplantierten (OTR) mit ausgeprƤgter Feldkanzerisierung hingegen zeigt sich trotz des Monitoring-Aufwands ein frĆ¼her Einsatz von Retinoiden (Acitretin) als geeignetes Mittel zur Senkung der SCC-Last.
Die Behandlung der Feldkanzerisierung, z. B. mittels 5-FU oder PDT, dient nicht nur der Therapie bestehender LƤsionen, sondern auch der aktiven Karzinomprophylaxe und Verhinderung der Progression zur InvasivitƤt. Hier zeigen moderne, intermittierende Schemata ein vielversprechendes Potenzial fĆ¼r eine verbesserte AdhƤrenz.
Der ƶkonomische Einfluss ist eindeutig: Die Behandlung fortgeschrittener oder metastasierter Hauttumoren mittels Chirurgie oder Immuntherapien belastet das Gesundheitssystem mit hohen Kosten. Dies kann durch eine konsequente, lebenslange Prophylaxe direkt adressiert werden, um die Gesundheitskosten nachhaltig zu senken.
Innovative AnsƤtze wie die HPV-Impfung oder der Einsatz topischer Reparaturenzyme bieten einen Blick in die Zukunft und kƶnnten insbesondere bei therapierefraktƤrer Feldkanzerisierung eingesetzt werden. Was jedoch schlussendlich entscheidend bleibt, ist die langfristige Compliance und die Ƥrztliche Rolle in der adƤquaten AufklƤrung.
Angesichts weltweit steigender Inzidenzen ist die PrƤvention von Hautkrebs eine zentrale SƤule des ƶffentlichen Gesundheitswesens. WƤhrend der UV-Schutz das Fundament der PrimƤrprƤvention bildet, gewinnen pharmakologische Strategien (ChemoprƤvention) zunehmend an Bedeutung. Die vorliegende Arbeit bietet eine praxisorientierte Synthese aktueller Evidenz von der VerhaltensprƤvention Ć¼ber systemische AnsƤtze mit Nicotinamid und Retinoiden bis hin zu experimentellen Strategien wie Immuncheckpoint-Inhibitoren und DNA-Reparaturenzymen.
Der Artikel beschreibt die kombinierte Anwendung von Stosswellentherapie (ESWT) und plƤttchenreichem Plasma (PRP) in der Schmerzmedizin und OrthopƤdie als regenerativen, minimal-invasiven Therapieansatz fĆ¼r chronische muskuloskelettale Beschwerden. Die Kombination beider Verfahren schafft eine gute Voraussetzung, indem Stosswellen die Heilung anstossen und PRP diese gezielt verstƤrkt. Anwendungsgebiete sind vor allem chronische Tendinopathien (z.B. Rotatorenmanschette, Epikondylitis, Achillodynie, Plantarfasziitis) und frĆ¼he bis mittelgradige Arthrose und Sportverletzungen. GegenĆ¼ber medikamentƶser Schmerztherapie und vielen operativen Verfahren werden der geringere InvasivitƤtsgrad, die gewebeschonende Regeneration, die ambulante DurchfĆ¼hrbarkeit und die niedrigere systemische Nebenwirkungsrate hervorgehoben. Als Limitationen nennt der Artikel die noch heterogene Evidenzlage ā insbesondere zur Kombination ā, fehlende Standardisierung von PRP, zeitverzƶgerten Wirkungseintritt und das Fehlen langfristiger, hochwertiger Studien im direkten Vergleich zu etablierten invasiven Verfahren. Insgesamt wird die kombinierte ESWT-PRP-Therapie als ein vielversprechender Bestandteil, in ein stufenweises orthopƤdisch schmerzmedizinisches Behandlungskonzept eingeordnet.
The article describes the combined use of extracorporal shockwave therapy (ESWT) and platelet-rich plasma (PRP) in pain medicine and orthopedics as a regenerative, minimally invasive treatment approach for chronic musculoskeletal disorders. The combination of both procedures is intended to create a biological precondition in which shockwaves initiate healing and PRP specifically amplifies these processes. Main indications include chronic tendinopathies (e.g., rotator cuff disease, epicondylitis, Achilles tendinopathy, plantar fasciitis), early to moderate osteoarthritis, as well as sports injuries. Compared with pharmacological pain therapy and many surgical procedures, the approach is characterized by lower invasiveness, tissue-preserving regeneration, outpatient feasibility, and a lower rate of systemic side effects. As limitations, the article highlights the still heterogeneous evidence base ā especially for the combination ā lack of standardization of PRP preparations, delayed onset of action, and the absence of long-term, high-quality comparative studies versus established invasive procedures. Overall, combined ESWTāPRP therapy is presented as a promising component within a stepwise orthopedic and pain-medicine treatment concept. Keywords: Chronische muskuloskelettale Schmerzen, Extrakorporale Stosswellentherapie (ESWT), PlƤttchenreiches Plasma (PRP)
Einleitung
Chronische muskuloskelettale Schmerzen stellen eine erhebliche individuelle und volkswirtschaftliche Belastung dar und fĆ¼hren hƤufig zu wiederholten invasiven Eingriffen oder langandauernder Pharmakotherapie. In den letzten Jahren haben sich die extrakorporale Stosswellentherapie (ESWT) und plƤttchenreiches Plasma (PRP) als zentrale Bausteine regenerativer, minimal-invasiver Schmerzmedizin etabliert, wobei deren Kombination das Potenzial hat, additive oder synergistische Effekte zu entfalten.
Wirkmechanismen der Stosswellentherapie
Die ESWT basiert auf der Applikation hochenergetischer Schallwellen, die extrakorporal erzeugt, im Gewebe fokussiert und Ć¼ber FlĆ¼ssigkeiten sowie muskulƤres und bindegewebiges Gewebe weitergeleitet werden. An GewebegrenzflƤchen entstehen ScherkrƤfte, die mechanische Reize in zellulƤre Signalwege Ć¼bersetzen und eine Reihe von Regenerationsprozessen initiieren.
Zu den zentralen Effekten zƤhlen die Stimulation der Mikrozirkulation und die Verbesserung der lokalen Durchblutung mit konsekutiver Aktivierung des Stoffwechsels. Gleichzeitig kommt es zur Freisetzung von Wachstumsfaktoren, zur Induktion von Neovaskularisation sowie zur Fƶrderung von Geweberegeneration und Knochenheilung. DarĆ¼ber hinaus werden entzĆ¼ndliche Prozesse durch eine vermehrte AusschĆ¼ttung entzĆ¼ndungshemmender Mediatoren moduliert. Ein weiterer wichtiger Effekt ist das Lƶsen myofaszialer Triggerpunkte und fixierter Aktin-Myosin-Filamente in der Muskulatur, was zu einer unmittelbaren Tonus- und Schmerzreduktion fĆ¼hrt. Zudem kƶnnen Kalk- und Verkalkungsherde, etwa bei Kalkschulter oder Fersensporn, durch lokale mechanische Fragmentierung aufgelƶst werden.
Wirkmechanismen der PRP-Therapie
PlƤttchenreiches Plasma wird aus autologem Vollblut durch Zentrifugation gewonnen und enthƤlt eine hohe Konzentration an Thrombozyten sowie damit assoziierte Wachstumsfaktoren und Zytokine (Abb.ā1). Nach Aktivierung setzen Thrombozyten diese Faktoren frei und steuern damit zentrale Aspekte der Gewebereparatur.
Wesentliche Wirkungen von PRP sind die Stimulation von Fibroblasten, Tenocyten und chondrogenen Zellen mit Fƶrderung der Matrixneubildung und Kollagensynthese. Zudem kommt es zur Induktion von Angiogenese und damit zu einer Verbesserung der lokalen Gewebeperfusion.
PRP wird unter Bildgebung (hƤufig Sonographie) gezielt in das betroffene Gewebe appliziert, etwa an SehnenansƤtze, intraartikulƤr oder in muskulo-tendinƶse Ćbergangsbereiche. Die schmerzreduzierenden Effekte treten typischerweise verzƶgert Ć¼ber Wochen ein, da es sich um einen klar regenerativen und nicht primƤr analgetischen Mechanismus handelt.
Rationale der Kombination von ESWT und PRP
Die Kombination aus ESWT und PRP adressiert sowohl die initiale Aktivierung lokaler Heilprozesse als auch deren anhaltende Modulation und UnterstĆ¼tzung. Stosswellen steigern Durchblutung und GefƤsspermeabilitƤt, setzen endogene Wachstumsfaktoren frei und schaffen damit ein biologisch aktiviertes Milieu. PRP ergƤnzt dieses Setting durch eine hohe Konzentration autologer Wachstumsfaktoren und regenerativer Signale direkt am Defekt.
Klinisch wird die Kombination beispielsweise bei Tendinopathien der Rotatorenmanschette eingesetzt, insbesondere bei Teilrupturen oder persistierenden EntzĆ¼ndungen trotz konservativer Therapie. Sie findet zudem Anwendung bei chronischen Sehnenansatzerkrankungen wie Epicondylitis oder Plantarfasziitis, bei denen die Stosswellentherapie bereits etabliert ist und PRP eine zusƤtzliche regenerative Komponente bereitstellt. Ausserdem wird die Kombination bei degenerativen Gelenkerkrankungen, zum Beispiel bei Kniearthrose, eingesetzt, wobei PRP ā mit oder ohne HyaluronsƤure ā direkt ins Gelenk injiziert wird.
In der Praxis wird ESWT hƤufig in mehreren Sitzungen appliziert (z.B. drei bis fĆ¼nf Behandlungen im Wochenabstand), wƤhrend PRP gezielt in ein bis wenige Injektionen nach Diagnostik und ggf. nach initialer Stosswellenserie verabreicht wird.
Praktische Einordnung
In der orthopƤdischen Praxis wird die Kombination ESWT + PRP vor allem bei therapieresistenten Tendinopathien, frĆ¼hen Arthrosestadien und Sportverletzungen eingesetzt, hƤufig nach Ausschƶpfen von Basismassnahmen wie Physiotherapie, NSAR und AktivitƤtsmodifikation. Besonders im Sportbereich gilt sie als wichtiger Baustein, um Heilungszeiten zu verkĆ¼rzen und Operationen mƶglichst zu vermeiden.
Sehnen- und Sehnenansatzerkrankungen
ā¢ RotatorenmanschettenlƤsionen (Teilrupturen, Tendinopathien) und Impingement der Schulter, inkl. Kalkschulter, zur Schmerzreduktion.
ā¢ Epikondylitis humeri radialis/ulnaris (Tennis- und GolferĀellenbogen) mit chronischen Sehnenreizungen am Ellenbogen.
ā¢ Patellaspitzensyndrom (Ā«Jumperās kneeĀ») und LƤuferknie bei sportassoziierten Ćberlastungstendinopathien.
ā¢ Achillodynie und andere Achillessehnenprobleme (Reizung, Teilrupturen) als ErgƤnzung zu Physiotherapie und Belastungsanpassung.
ā¢ Chronische SchmerzzustƤnde an weiteren SehnenĀansƤtzen (z.B. Plantarfasziitis/Fersensporn, Patellarsehne, proximaler Tractus iliotibialis)
Arthrose und osteochondrale LƤsionen
ā¢ FrĆ¼h- bis mittelgradige Gonarthrose (Kniearthrose) als konservative Option zur Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung, teils in Kombination von PRP mit HyaluronsƤure.
ā¢ Arthrosen anderer Gelenke (Coxarthrose, SprungĀgelenksarthrose, Rhizarthrose) in frĆ¼hen Stadien zur Verzƶgerung invasiver Eingriffe.
Sportverletzungen
ā¢ Muskelverletzungen (Muskelfaserrisse, Zerrungen) mit verzƶgerter Heilung, um die Regeneration zu beschleunigen und die RĆ¼ckkehr zum Sport zu fƶrdern.
ā¢ Bandverletzungen (z.B. laterale Sprunggelenksdistorsion, Innenbandverletzungen am Knie) im Rahmen eines konservativen, funktionsorientierten Rehabilitationskonzepts (1).
Vorteile gegenĆ¼ber anderen nicht invasiven Verfahren
Im Vergleich zu klassischen physikalischen Therapien und rein symptomorientierter Pharmakotherapie bietet die Kombination aus ESWT und PRP mehrere potenzielle Vorteile: Regenerativer Ansatz statt alleiniger Analgesie: Beide Verfahren zielen auf strukturelle und funktionelle Gewebeheilung (2).
Geringe Systembelastung: Es handelt sich vorwiegend um lokal wirksame Verfahren mit minimaler systemischer Exposition. Dies im Gegensatz zu NSAR oder Opioiden mit potenziellen gastrointestinalen, kardiovaskulƤren oder zentralnervƶsen Nebenwirkungen und nur kurzfristiger Schmerzlinderung.
Nachteile und Limitationen der kombinierten Therapie
Zeitverzƶgerter Wirkungseintritt: PRP entfaltet seine Wirkung typischerweise erst nach Wochen; Patienten mĆ¼ssen Ć¼ber den fehlenden Soforteffekt aufgeklƤrt werden und begleitend adƤquate Schmerztherapie erhalten.
Standardisierung: Es existieren keine einheitlichen Standards zur Herstellung (Leukozytengehalt, Thrombozytenkonzentration) und Applikation von PRP, was die Vergleichbarkeit von Studien und die Reproduzierbarkeit von Ergebnissen erschwert.
Ausblick
Die Stosswellentherapie in Kombination mit PRP reprƤsentiert einen vielversprechenden, regenerativ orientierten Ansatz in der Schmerzmedizin, der invasiven Verfahren eine zusƤtzliche konservative, gewebeschonende Alternative entgegenstellt. Zur endgĆ¼ltigen Bewertung sind jedoch weitere randomisierte, kontrollierte Studien mit klar definierten Protokollen, standardisierten PRP-PrƤparaten und langzeitiger Nachbeobachtung erforderlich.
Der Autor hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
ESWT und PRP wirken synergistisch: Stosswellen aktivieren lokale Heilungsprozesse und Durchblutung, PRP verstƤrkt diese Regeneration durch hohe Konzentrationen an Wachstumsfaktoren.
Die Kombination ist v.āÆa. bei chronischen Tendinopathien, frĆ¼her bis mittlerer Arthrose und sportassoziierten Muskel /Bandverletzungen als konservative, gewebeschonende Alternative zu Operationen sinnvoll.
GegenĆ¼ber konventioneller Schmerzmedikation und vielen operativen Eingriffen bietet die Kombination eine geringere InvasivitƤt, ein geringeres Komplikationsrisiko und keine systemische Pharmakobelastung.
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Die chronische Nierenkrankheit (CKD) ist eine bedeutende, aber oftmals unterdiagnostizierte und unterbehandelte Erkrankung. Auf der Basis der Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft fĆ¼r Nephrologie (SGN) und Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) wurde ein evidenzbasiertes Set von 12 Indikatoren entwickelt, das die QualitƤt der Versorgung von Risikogruppen und CKD-Betroffenen im Hinblick auf Prozesse und Zielwerterreichung rund um die Ā«NierengesundheitĀ» abbildet. Dieses Indikatorenset wurde an einem grossen Datensatz hausƤrztlicher Routinedaten getestet. Dabei zeigten sich sehr heterogene Ergebnisse mit teils hohen ErfĆ¼llungsraten, mit einem Median von 86.8ā% bei der Nichtverschreibung von NSAR bis zu 18.3ā% bei dem eGFR- und Albuminurie-Assessment bei Patienten mit arterieller Hypertonie. Insgesamt konnte gezeigt werden, dass das vorliegende Indikatorenset ein pragmatisches, evidenzbasiertes und leicht anwendbares Template darstellt, um die QualitƤt der Nierenversorgung von Risikopatienten und CKD-Patienten abzubilden.
Chronic kidney disease (CKD) is a significant but often underdiagnosed and undertreated condition. Based on the recommendations of the Swiss Society of Nephrology (SSN) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), an evidence-based set of 12 indicators was developed to map the quality of care for at-risk groups and those affected by CKD with regard to processes and target achievement related to kidney health. This set of indicators was tested on a large dataset of routine primary care data, revealing highly heterogeneous results, with some high compliance rates ranging from a median of 86.8ā% for non-prescription of NSAID to 18.3ā% for eGFR and albuminuria assessment in patients with arterial hypertension. Overall, it was shown that the present set of indicators represents a pragmatic, evidence-based and easily applicable template to depict the quality of kidney care of patients at risk or affected by CKD. Keywords: Chronic kidney disease, quality indicators, primary care, kidney care, chronic care
Einleitung
Die chronische Nierenkrankheit (CKD) ist eine bedeutende gesundheitliche Herausforderung. Die WHO hat im Mai 2025 eine Resolution verabschiedet, um die chronische Nierenkrankheit als globale GesundheitsprioritƤt anzuerkennen und zu bekƤmpfen. Sie will die LƤnder zur stƤrkeren Integration der Nierenversorgung in nationale Gesundheitsstrategien sowie zur besseren PrƤvention, FrĆ¼herkennung und Behandlung der CKD auffordern und die primƤren Gesundheitsdienste stƤrken (1).
Aktuell sind weltweit und in der Schweiz circa 10ā% der erwachsenen Bevƶlkerung von einer CKD betroffen, wobei Ć¼ber zwei Drittel undiagnostiziert bleiben (2ā4). CKD-Patientinnen und -Patienten haben ein hƶheres Risiko, frĆ¼hzeitig zu versterben als eine terminale Niereninsuffizienz zu entwickeln (5). Prognosen zufolge wird die CKD bis zum Jahr 2040 weltweit die fĆ¼nfthƤufigste Todesursache darstellen (6). CKD-Betroffene, die das Endstadium ā eine terminale Niereninsuffizienz ā erreichen und ein Nierenersatzverfahren wie Dialyse oder Nierentransplantation benƶtigen, leiden unter einer reduzierten LebensqualitƤt und Āverursachen erhebliche Gesundheitskosten. In den IndustrielƤndern entfallen derzeit schƤtzungsweise zwei bis drei Prozent des jƤhrlichen Gesundheitsbudgets auf Nierenersatzverfahren wie Nierentransplantation und Dialyse (7). Mit einer wachsenden PrƤvalenz und steigenden Kosten stellt die CKD eine erhebliche Belastung fĆ¼r das ƶffentliche Gesundheitssystem dar. In der Schweiz wird bis 2032 ein Anstieg auf 1.03 Millionen Betroffene erwartet, was mit geschƤtzten Kosten von 4.2 Milliarden Franken verbunden ist (8, 9).
Diese Zahlen verdeutlichen die Notwendigkeit einer effektiven FrĆ¼herkennung bei Risikogruppen sowie eines optimalen Krankheitsmanagements in der Grundversorgung, um die MortalitƤt und den Bedarf an Nierenersatzverfahren so weit wie mƶglich zu reduzieren und die LebensqualitƤt der Patientinnen und Patienten zu verbessern.
In diesem Zusammenhang hat die Schweizerische Gesellschaft fĆ¼r Nephrologie (SGN) einfache Empfehlungen fĆ¼r Fachpersonen der Allgemeinen Inneren Medizin / Hausarztmedizin zur FrĆ¼herkennung einer CKD bei Risikogruppen publiziert, welche sich auf die internationalen Empfehlungen von Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) stĆ¼tzen (10, 11). Kernpunkt in den Empfehlungen ist ein regelmƤssiges Screening bei Risikopatientinnen und -patienten mit Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie und Herz-Kreislauf-Erkrankungen mittels eGFR und Albumin-Kreatinin-Ratio im Urin (UACR), um eine CKD frĆ¼h zu erkennen und eine Progression der Erkrankung rechtzeitig zu detektieren sowie adƤquat zu behandeln.
Nach den aktuellen Empfehlungen wird eine chronische Nierenkrankheit (CKD) definiert als das Vorliegen einer strukturellen oder funktionellen Stƶrung der Nieren, die Ć¼ber mehr als drei Monate besteht und Auswirkungen auf die Gesundheit hat. Die Diagnose CKD kann gestellt werden, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien fĆ¼r mehr als drei Monate persistiert (10, 11):
1. geschƤtzte glomerulƤre Filtrationsrate (eGFR) <ā60 ml/min/1.73 m2 und/oder
2. Albumin-/Kreatinin-Quotient (ACR) ā„ā30 mg/g und oder
3. morphologische Indikatoren fĆ¼r NierenschƤden, wie z.āB. VerƤnderung des Urinsediments, histologische VerƤnderungen oder strukturelle NierenschƤden
Anhand dieser Parameter wird die CKD in fĆ¼nf eGFR-Kategorien (G1 bis G5) und drei Stadien der Albuminurie (A1 bis A3) eingeteilt (Abb.ā1).
Eine Analyse zur VersorgungsqualitƤt von CKD-PatienĀtinnen und -Patienten in der Grundversorgung im Rahmen des FIRE-CKD-Projekts hat jedoch deutliches Verbesserungspotenzial in Bezug auf die Umsetzung der bestehenden Empfehlungen aufgezeigt: Hierzu wurde die ErfĆ¼llung von 14 evidenzbasierten QualitƤtsindikatoren zum CKD-Management Ć¼ber einen gewissen Zeitraum in den an das FIRE-Projekt angeschlossenen Hausarztpraxen erhoben. AuffƤllig war dabei der geringe Anteil an CKD-Patientinnen und -Patienten, die innerhalb von 18 Monaten Follow-up eine UACR-Messung erhielten: Dieser lag bei nur 18.1ā%. Diese Erkenntnisse weisen auf Defizite in der aktuellen Praxis in der Grundversorgung hin, die adressiert werden sollten (12). Die Umsetzung der SGN-Empfehlungen in der Praxis bleibt fĆ¼r viele HausƤrztinnen und HausƤrzte eine Herausforderung, die eine systematische Hilfestellung in der Implementierung der Guidelines erfordert.
Ein vielversprechender Ansatz zur UnterstĆ¼tzung des Chronic-Care-Managements ist die Implementierung von QualitƤtsindikatoren und AdhƤrenz-Scores, die helfen, evidenzbasierte Behandlungsstrategien zu quantifizieren. QualitƤtsindikatoren sowie AdhƤrenz-Scores ermƶglichen es, auf einfache und effiziente Weise die QualitƤt der medizinischen Versorgung zu messen, und fƶrdern das Bewusstsein fĆ¼r BehandlungslĆ¼cken und Optimierungspotenziale.
Der SGED-Score, der in der Schweiz als erstes Instrument zur Messung der VersorgungsqualitƤt bei Diabetes vorgeschlagen wurde, basiert auf internationalen Standards wie dem Ā«Diabetes Recognition ProgramĀ» des National Committee for Quality Assurance (NCQA) und der American Diabetes Association (ADA) und wurde von der Schweizerischen Gesellschaft fĆ¼r Endokrinologie und Diabetologie (SGED) fĆ¼r die Schweizer Versorgungslandschaft angepasst (13, 14). Zur Messung der VersorgungsqualitƤt von Patientinnen und Patienten mit einem kardiovaskulƤren Risiko wurde der CARE-Score entwickelt, welcher zuverlƤssig und reproduzierbar die Performance eines Hausarztkollektivs oder individueller HausƤrztinnen und HausƤrzte abbilden kann (15).
Die Beispiele des SGED-Scores und CARE-Scores zeigen den Erfolg der interdisziplinƤren Zusammenarbeit zwischen FachƤrztinnen/FachƤrzten, Fachgesellschaften und der Versorgungsforschung in der Schweiz. Diese Zusammenarbeit ist entscheidend, um Daten zur Evaluation der gegenwƤrtigen Praxis zu generieren, Barrieren bei der Umsetzung neuer Empfehlungen und Strategien zu Ć¼berwinden sowie die QualitƤt der Versorgung kontinuierlich zu verbessern.
Die Autoren haben sich als Experten der Versorgungsforschung, Hausarztmedizin und Allgemeinen Inneren Medizin sowie Nephrologie in einer Arbeitsgruppe zum Ziel gesetzt, ein Set von Indikatoren zur UnterstĆ¼tzung der Nierenversorgung in der Schweiz anhand der Beispiele des SGED- und CARE-Scores zusammenzustellen, um die systematische FrĆ¼herkennung der CKD in der Grundversorgung zu unterstĆ¼tzen und das Management von CKD- Patientinnen und -Patienten zu erleichtern.
Das so entstandene Kidney Care Indikatorenset wurde anschliessend genutzt, um anhand der FIRE-Datenbank deren ErfĆ¼llungsgrad fĆ¼r das Jahr 2024 zu berechnen und den gegenwƤrtigen Stand der Nierenversorgung von Risikogruppen und CKD-Betroffenen durch ein breites Hausarztkollektiv abzubilden. Das Kidney Care Indikatorenset kann als Basis fĆ¼r einen AdhƤrenz-Score zur Messung der VersorgungsqualitƤt von Nierenpatienten dienen.
Methodik: Das Kidney Care Indikatorenset
Beginnend im Juli 2024, haben die Autoren sich in einer interdisziplinƤren Projektgruppe aus Experten der Versorgungsforschung, Allgemeinen Inneren Medizin und Nephrologie formiert, um anhand der Erfahrungen aus dem SGED-Score und CARE-Score ein Instrument fĆ¼r die QualitƤt der Nierenversorgung in der Schweiz zu entwickeln.
Das Ziel war es, ein pragmatisches, evidenzbasiertes Set an QualitƤtsindikatoren auf akademischer Basis zusammenzutragen, das die QualitƤt der Versorgung von ĀRisikogruppen und CKD-Betroffenen im Hinblick auf Prozesse und Zielwerterreichung rund um die Ā«NierengesundheitĀ» aufzeigt und die Bestrebungen zur Reduktion einer CKD- Progression beschreibt. Grundlage fĆ¼r die einzelnen Indikatoren waren die Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft fĆ¼r Nephrologie (SGN) und KDIGO.
Die Indikatoren sollten aus den Ć¼blichen hausƤrztlichen Routinedaten errechenbar sein, die im Rahmen der Betreuung von Risikopatientinnen und -patienten gemƤss Leitlinien zu dokumentieren sind. Ziel des Indikatorensets ist es, dem einzelnen Arzt / der einzelnen Ćrztin langfristig in einem Dashboard einen einfachen und pragmatischen Ćberblick Ć¼ber die Ā«PerformanceĀ» im Sinne einer Guideline-AdhƤrenz der eigenen Versorgung zu bieten. Die Ergebnisse der Kidney Care QualitƤtsindikatoren kƶnnen auch in QualitƤtszirkeln oder in Netzwerken zu QualitƤtsmassnahmen genutzt werden. Langfristig ist erstrebenswert, ein Dashboard zu haben, welches auf Āeinfache Weise den Istzustand beschreibt, zu mehr VisibilitƤt fĆ¼r die bislang vernachlƤssigte chronische Nierenkrankheit fĆ¼hrt und eine Verbesserung der Nierenversorgung in der Schweiz Ć¼ber die nƤchsten Jahre unterstĆ¼tzt.
Eine StƤrke des SGED- und des CARE-Scores besteht darin, nicht nur Prozesse, sondern auch klinische Outcomes wie das HbA1c oder den Blutdruck abzubilden. Es wurde daher auch Wert darauf gelegt, im Kidney Care Indikatorenset nicht nur Prozessindikatoren zu inkludieren, sondern auch mindestens einen klinisch relevanten Outcome-Parameter anzugeben.
Die Expertengruppe hat sich nach eingehender Literaturrecherche, PrĆ¼fung der bestehenden Empfehlungen und Diskussion auf nachfolgende Indikatoren geeinigt (Tab.ā1). Wichtig ist anhand des Konsensus der Expertengruppe, dass das ausgewƤhlte Set an Kidney Care Indikatoren die VersorgungsqualitƤt fĆ¼r 2 Populationen abbildet, um eine aussagekrƤftige Orientierung zur Nierenversorgung in der Hausarztpraxis zu erhalten: Zum einen wird das regelmƤssige Screening zur CKD-FrĆ¼herkennung fĆ¼r die Risikopopulationen mit Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie und etablierten kardiovaskulƤren Erkrankungen gemessen, zum anderen wird das CKD-Management fĆ¼r Patientinnen und Patienten mit einer diagnostizierten CKD dargestellt. Die Empfehlung der Experten ist, das Assessment der Nierenwerte bei Diabetes mellitus analog zum SGED-Score einmal jƤhrlich durchzufĆ¼hren. Das Assessment der Nierenwerte bei arterieller Hypertonie und etablierter kardiovaskulƤrer Erkrankung sollte laut Expertenempfehlung individuell am jeweiligen Risikoprofil orientiert sein und mindestens alle 3ā5 Jahre durchgefĆ¼hrt werden (16ā18). Bei etablierter CKD-DiaĀgnose wird eine mindestens einmal jƤhrliche Messung respektive Kontrolle der einzelnen Parameter empfohlen.
Proof of Concept: Erste Ergebnisse des ĀKidney Care Indikatorensets im FIRE-Kollektiv
Eine erste Evaluation des Kidney Care Indikatorensets wurde mit Daten aus dem FIRE-Projekt des Instituts fĆ¼r Hausarztmedizin der UniversitƤt ZĆ¼rich durchgefĆ¼hrt (www.fireproject.ch) (19). Die FIRE-Datenbank besteht seit 2009 und sammelt verschiedene Komponenten der elektronischen Krankengeschichte von Ć¼ber 400 Deutschschweizer HausƤrztinnen und HausƤrzten. Insbesondere kƶnnen in der FIRE-Datenbank Patientinnen und Patienten mit chronischer Nierenerkrankung anhand von Kreatinin- und Albuminurie-Messungen sowie EintrƤgen in den Diagnoselisten identifiziert werden. FĆ¼r die vorliegende Auswertung wurden alle Mitglieder des FIRE-Projekts berĆ¼cksichtigt, die im Jahr 2024 Ć¼ber einen Zeitraum von mindestens 10 Monaten Konsultationen bei mindestens 100 Patientinnen und Patienten aufwiesen. FĆ¼r jedes dieser FIRE-Mitglieder wurde fĆ¼r jeden Indikator die Nennerpopulation extrahiert, die aus allen Patientinnen und Patienten bestand, welche fĆ¼r den jeweiligen Indikator infrage kamen. Innerhalb dieser Nennerpopulation wurde das Kollektiv bestimmt, welches das Messkriterium des jeweiligen Indikators erfĆ¼llte und somit die ZƤhlerpopulation bildete. Anschliessend wurde eine rohe ErfĆ¼llungsrate als prozentualer Anteil der ZƤhlerpopulation an der Nennerpopulation berechnet. Da Unterschiede in der demografischen Zusammensetzung der Patientenkollektive verschiedener HausƤrztinnen und HausƤrzte zu unterschiedlichen Voraussetzungen fĆ¼r die ErfĆ¼llung von Indikatoren fĆ¼hren kƶnnen, haben wir diese rohen ErfĆ¼llungsraten nach Alters- und Geschlechtsverteilung standardisiert, um eine bessere Vergleichbarkeit zu ermƶglichen.
ZusƤtzlich zu den ErfĆ¼llungsraten in den einzelnen Indikatoren wurde das Ziel verfolgt, diese zu einer GesamterfĆ¼llungsrate zu aggregieren. Ziel ist es, mit einer einzigen Performance-Zahl einen GesamtĆ¼berblick Ć¼ber die QualitƤt der Versorgung der chronischen Nierenkrankheit durch die einzelnen HausƤrztinnen und HausƤrzte geben zu kƶnnen. In der Literatur finden sich verschiedene Mƶglichkeiten, die ErfĆ¼llungsraten von Einzelindikatoren zu Gesamtscores zu aggregieren, wobei am hƤufigsten die mit der Grƶsse der jeweiligen Nennerpopulation gewichteten Mittelwerte der ErfĆ¼llungsraten der Einzelindikatoren anzutreffen sind (20). Somit erhƤlt jeder Indikator eine Gewichtung, die proportional zur Anzahl der interessierenden Patientinnen und Patienten ist.
Auf diese Weise haben wir eine erste Version einer aggregierten ErfĆ¼llungsrate als gewichtetes Kidney Care Indikatorenset berechnet. Obwohl diese Art der Aggregation intuitiv verstƤndlich ist, ist sie mit einigen Nachteilen verbunden. Einerseits unterliegt die SchƤtzung der VersorgungsqualitƤt bei HausƤrztinnen und HausƤrzten mit kleinen Patientenkollektiven starken Schwankungen, was die Genauigkeit des Scores beeintrƤchtigt. Andererseits wird bei dieser Art der Aggregation nicht berĆ¼cksichtigt, dass ein Grossteil der Indikatoren in einem gemeinsamen Patientenkollektiv erfasst wird und Mehrfachbeobachtungen einzelner Patienten in mehreren Indikatoren mƶglich sind, sodass die individuellen ErfĆ¼llungsraten korreliert sein sollten. Um diese Limitationen zu umgehen, haben wir eine zweite Methode angewandt, die auf einem modellbasierten Ansatz beruht. Zu diesem Zweck haben wir ein gemischtes logistisches Regressionsmodell Ć¼ber den gesamten Datensatz verwendet, das neben einer Adjustierung fĆ¼r Alter und Geschlecht auch die BerĆ¼cksichtigung von Mehrfachbeobachtungen einzelner Patienten in mehreren Indikatoren erlaubt. Auf Basis dieses Modells wurde die durchschnittliche Performance der HausƤrztinnen und HausƤrzte in einer Standardpopulation berechnet, die in ihrer demografischen Zusammensetzung der in der Auswertung berĆ¼cksichtigten Gesamtpopulation entspricht. Diese Performance haben wir als modellbasiertes Kidney Care Indikatorenset definiert (technische Details zur Berechnung im Anhang).
FĆ¼r die Auswertung wurden die Daten von 290 Teilnehmenden des FIRE-Projekts analysiert. Die Auswertung der Indikatoren 1ā3 (Assessment bei Risikogruppen) beruhte auf 95ā786 Patientinnen und Patienten mit Diabetes, Hypertonie oder etablierter kardiovaskulƤrer Erkrankung (mittleres Alter 66.8 Ā± 15.7 Jahre [SD]; 48.6ā% weiblich), wƤhrend die Auswertung der Indikatoren 4ā12 auf 23ā992 Patientinnen und Patienten mit zu Beginn des Jahres 2024 vorbestehender CKD beruhte (mittleres Alter 74.3 Ā± 15.6 Jahre [SD]; 50.9ā% weiblich; hƤufigste Stadien G2 zu 29.5ā% und G3a zu 24.8ā%).
Die Verteilungen der individuellen standardisierten ErfĆ¼llungsraten sind in (Abb.ā2) zusammengefasst. Die hƶchsten ErfĆ¼llungsraten wurden bei Indikatoren 11 (Verzicht auf Verschreibung von nicht steroidalen entzĆ¼ndungshemmenden Medikamenten) und 4 (eGFR-Monitoring bei bekannter CKD) beobachtet, mit Medianen bei 86.8ā% bzw. 79.9ā%. Die tiefsten ErfĆ¼llungsraten wurden bei Indikatoren 2 (eGFR- und Albuminurie-Assessment bei arterieller Hypertonie) und 3 (eGFR- und Albuminurie-Assessment bei etablierter kardiovaskulƤrer Erkrankung) sowie beim Outcome-Indikator 12 (arterieller Blutdruck <ā130/80 mmHg im Jahresdurchschnitt) ermittelt: 18.3ā% und 18.9ā% bzw. 14.7ā%. Tab.ā2 gibt eine Ćbersicht Ć¼ber die Verteilungen der beiden aggregierten Kidney Care Indikatorensets.
Diskussion
Die Entwicklung des Kidney Care Indikatorensets stellt einen pragmatischen Ansatz zur strukturierten Beschreibung der VersorgungsqualitƤt bei chronischer Nierenerkrankung (CKD) dar und soll den Istzustand einer Erkrankung, welche bislang aufgrund von fehlenden therapeutischen Konsequenzen nicht im Fokus war, darstellen. Die Kidney Care Indikatoren visualisieren die bedeutende Herausforderung des Managements von Risikogruppen sowie CKD-Patientinnen und -Patienten in der Grundversorgung. Die Ergebnisse der ersten Erhebung, basierend auf der umfangreichen Datenbank des FIRE-Projekts, zeigen Diskrepanzen zwischen den Leitlinien-empfehlungen und der realen Praxis. Bemerkenswert sind die stark variierenden ErfĆ¼llungsraten der 12 Indikatoren, die von einem Median von 86.8ā% bei der Nichtverschreibung von NSAR bis zu 18.3ā% bei dem eGFR- und Albuminurie-Assessment bei Patienten mit arterieller Hypertonie und 18.9ā% bei dem eGFR- und Albuminurie-Assessment bei Patienten mit kardiovaskulƤren Erkrankungen innerhalb eines Zeitraums von 3 Jahren reichen.
Die UACR-Messraten bleiben selbst Ć¼ber einen ausgedehnten Zeitraum von 3 Jahren bei Risikogruppen in einem niedrigen Bereich. Genauso ist auch die jƤhrliche UACR-Messrate bei diagnostizierter CKD niedrig und liegt nur bei 21.6ā%. Die UACR-Messung scheint somit ein Ā«FlaschenhalsĀ» fĆ¼r eine gute Nierenversorgung in der Praxis zu sein. Da inzwischen wirksame Therapiemƶglichkeiten zur Verbesserung des Outcomes bei CKD existieren, empfiehlt es sich, bei Risikopatienten regelmƤssig die UACR zu bestimmen. Das Kidney Care Indikatorenset kann als Hilfestellung dienen, um an die zentralen Aspekte der FrĆ¼herkennung und des Managements der CKD zu erinnern und den Verlauf zu visualisieren.
Das Kidney Care Indikatorenset bietet nicht nur eine strukturierte Bewertung der VersorgungsqualitƤt bei CKD, sondern lƤsst auch Raum fĆ¼r individuelle BedĆ¼rfnisse und flexible Anwendung im Praxisalltag. Die Mƶglichkeit, QualitƤtsindikatoren an patientenspezifische Profile und unterschiedliche Praxisstrukturen anzupassen, macht es zu einem vielseitigen Instrument. So kƶnnen HausƤrztinnen und HausƤrzte gezielt auf die Besonderheiten ihres Patientinnen- und Patientenkollektivs eingehen und das Management an die jeweiligen klinischen Situationen anpassen. Dies erlaubt zum Beispiel, Patientengruppen aktiv abhƤngig von Alter, Gesundheitszustand (Frailty, aktives Malignom, Pflegeheimpatienten) und Compliance zur Berechnung des Indikatorensets auszuschliessen. Diese AnpassungsfƤhigkeit fƶrdert eine personalisierte und bedarfsgerechte Nierenversorgung, ohne die Vorteile einer standardisierten QualitƤtsmessung zu verlieren.
Eine EinschrƤnkung auf die Patientenpopulation der unter 75-JƤhrigen wurde eingehend diskutiert. Eine Analyse der Kidney Care Indikatoren mit Einschluss der unter 75-JƤhrigen zeigt jedoch keine grossen Abweichungen in den ErfĆ¼llungsraten (Supplement). Vor diesem Hintergrund ist daher eine altersunabhƤngige Implementierung der Kidney Care Indikatoren zu befĆ¼rworten, um ein einfaches und konsistentes Management gemƤss den aktuellen Empfehlungen zu ermƶglichen.
In den Diskussionen der Expertenrunde wurde auch deutlich, dass starre Zielwertvorgaben fĆ¼r ErfĆ¼llungsraten aktuell nicht sinnvoll sind, um die Akzeptanz und Umsetzung der Kidney Care Indikatoren in der Hausarztpraxis zu unterstĆ¼tzen. Eine einfachere Darstellung, beispielsweise durch Boxplot-Diagramme, ist hingegen wertvoll und sinnvoll, um eine individualisierte Orientierung fĆ¼r HausƤrzte zu bieten, Vergleiche mit der Peergroup zu ziehen und die kritische Reflexion der eigenen Versorgungsleistung zu fƶrdern. Daher wurde bewusst auf Zielwertvorgaben verzichtet. Die Experten empfehlen generell das Anstreben akzeptabler oder optimaler Werte (Abb.ā3), um die laut Empfehlungen notwendigen medizinischen Massnahmen fĆ¼r eine adƤquate Nierenversorgung umzusetzen. Ziel ist es, die Anschaulichkeit der Kidney Care Indikatoren in den Fokus zu stellen, um durch die Visualisierung eine langfristige Verbesserung der Nierenversorgung zu fƶrdern.
LƤngerfristig soll die praktische Anwendung der Kidney Care Indikatoren durch Integration in bestehende Dashboards unterstĆ¼tzt werden, die Ćrztinnen und Ćrzten eine benutzerfreundliche Visualisierung der Indikatoren bieten und den Bedarf fĆ¼r gezielte Interventionen bei einzelnen Patientinnen und Patienten oder ganzen Patientengruppen klar erkennbar machen.
Limitierungen
Der gegenwƤrtige Ansatz weist Limitationen auf, die berĆ¼cksichtigt werden mĆ¼ssen, um die ValiditƤt Āund ĀAkzeptanz zu erhƶhen. Beispielsweise basiert der Ansatz auf der Annahme, dass die ErfĆ¼llung von Prozessindikatoren automatisch zu verbesserten klinischen Outcomes fĆ¼hrt, was noch durch langfristige empirische Studien zu validieren wƤre. Ausserdem bestehen derzeit Herausforderungen in der Konsistenz der ErfĆ¼llungsraten, insbesondere in kleineren Praxen, die zu signifikanten Schwankungen fĆ¼hren kƶnnen. ZukĆ¼nftige Optimierungen sollten auf die Weiterentwicklung der dokumentationsbezogenen Strukturprozesse sowie Darstellung Ć¼ber Dashboards und die Anpassung an patientenspezifische BedĆ¼rfnisse abzielen, um die langfristige Implementierung und EffektivitƤt der Indikatoren zu sichern.
Dr. med. Levy JƤgerā1 Dr. med. Leander Muheimā2 Dr. med. Christian HƤuptleā3 Prof. Dr. med. Michael BrƤndleā4 PD Dr. med. Harald Seegerā5 Prof. Dr. med. Thomas Rosemannā1 1āInstitut fĆ¼r Hausarztmedizin, UniversitƤt ZĆ¼rich, ZĆ¼rich 2āmediX ZĆ¼rich AG, ZĆ¼rich 3āWHM/FMF Stiftung zur Fƶrderung der Weiterbildung in Hausarztmedizin 4āHOCH Health Ostschweiz, St.Gallen 5āInstitut fĆ¼r Nephrologie und Dialyse, Kantonsspital Baden AG, Baden
AbkĆ¼rzungen BMI Body-Mass-Index CKD Chronische Nierenkrankheit, engl. Chronic Kidney Disease eGFR geschƤtzte glomerulƤre Filtrationsrate KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes RAASi Inhibition des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems SGED Schweizerische Gesellschaft fĆ¼r Endokrinologie und Diabetologie SGLT2i Natrium-Glucose-Cotransporter-2-Inhibitoren SGN Schweizerische Gesellschaft fĆ¼r Nephrologie UACR Albumin-Kreatinin-Ratio im Urin
Michael BrƤndle hat Honorare fĆ¼r Advisory Boards und VortrƤge von AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, E. Lilly, Novartis, Novo Nordisk erhalten. Harald Seeger hat Honorare von AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bayer, NovoNordisk, Vifor, Medice, FOMF und Reisepesen von AstraZeneca, Bayer, Vifor erhalten. Thomas Rosemann hat Honorare fĆ¼r Advisory Boards und VortrƤge von Amgen, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Moderna, Novartis, MSD, GlaxoSmithKline und Mepha erhalten.
Die wissenschaftliche Analyse des Kidney Care Indikatorensets anhand hausƤrztlicher Routinedaten wurde unterstĆ¼tzt von AstraZeneca.
Das Kidney Care Indikatorenset kann die VersorgungsqualitƤt von Patienten mit CKD in hausƤrztlichen Praxen darstellen. Die Auswertung anhand der FIRE-Datenbank verdeutlicht bestehende VersorgungslĆ¼cken, insbesondere bei der ErfĆ¼llung wichtiger Indikatoren wie der UACR-Messung.
Diese Defizite spiegeln wider, dass die CKD bislang aufgrund begrenzter therapeutischer Optionen wenig Beachtung fand. Durch neue Therapien und gesundheitspolitische Impulse ā etwa durch die WHO-Resolution ā rĆ¼ckt die leitliniengerechte Nierenversorgung nun stƤrker in den Fokus.
Die Implementierung der Kidney Care Indikatoren in benutzerfreundliche Dashboards und Praxismanagement-Softwares ist nun wĆ¼nschenswert, um die praktische Anwendung zu fƶrdern und damit zur UnterstĆ¼tzung der leitliniengerechten Nierenversorgung in der Schweiz beizutragen.
Das Indikatorenset bietet eine solide Grundlage, um die QualitƤt der Nierenversorgung langfristig systematisch und Schritt fĆ¼r Schritt zu verbessern.
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