La vaccination contre la grippe peut réduire de manière significative les événements cardiovasculaires tels que l’infarctus aigu du myocarde, l’accident vasculaire cérébral et la mortalité globale et cardiovasculaire. La prévention au moyen d’un vaccin quadrivalent inactivé à haute dose devrait être effectuée selon l’OMS chaque automne chez les personnes âgées de 65 ans et plus et souffrant d’une maladie chronique ou chez les seniors ≥75 ans. Malheureusement, le taux de vaccination contre la grippe chez les personnes atteintes de maladies chroniques est aujourd’hui encore beaucoup trop faible. Le conseil médical et la motivation sont déterminants à cet égard. L’objectif serait d’atteindre un taux de vaccination de cette population de ≥75%. La surmortalité en cas de grippe est essentiellement cardiovasculaire.

Influenza vaccination can significantly reduce cardiovascular events such as acute myocardial infarction, stroke, and all-cause and cardiovascular mortality. Prevention using an inactivated, quadrivalent HD vaccine should be performed in persons 65 years of age and older with chronic disease or in seniors ≥75 years of age each fall, according to WHO. Unfortunately, influenza vaccination coverage in chronic disease is still far too low today. Medical advice and motivation are critical in this regard. The goal would be a vaccination rate of this population ≥75%. Excess mortality from influ¬enza is primarily cardiovascular.
Key Words: Influenza, influenza vaccination, cardiovascular diseases in influenza, myocardial infarction

Cet article se base sur la littérature actuelle, trois excellentes présentations lors du congrès annuel de la DGK de cette année et les recommandations de vaccination contre la grippe 2023/24 de la CFV/OFSP.
Pour beaucoup de gens, la grippe n’  est qu’ un désagrément passager avec de la fièvre,du rhume, de la toux, des maux de tête et des douleurs musculaires. La durée de la grippe typique est de 5 à 7 jours de maladie aiguë, dont généralement 3-4 jours de repos au lit. Souvent, la toux et l’ asthénie post-grippale persistent. Le fait est que les coûts médicaux, économiques et sociaux de l’ influenza et de ses complications sont largement sous-estimés.

Comparée à d’ autres maladies infectieuses, l’ influenza représente une maladie infectieuse dont la charge de morbidité est la plus élevée. Ceci est illustré par l’impact de la grippe en termes d’ années de vie perdues en bonne santé. Celui-ci est nettement plus important en cas de grippe qu’ en cas d’ infection par la TBC, le VIH ou le pneumocoque, pour ne citer que quelques infections (1). Chez les groupes à risque, la maladie chronique sous-jacente est renforcée et le risque d’ évolution grave ou fatale de la maladie est nettement accru.

Une infection par le virus de la grippe entraîne, par la libération de cytokines, un état inflammatoire systémique. Cela peut entraîner une hypercoagulabilité, une activation des macrophages et à une éventuelle constellation septique comprenant un déséquilibre hémodynamique avec activation du système nerveux sympathique, une tachycardie et une vasoconstriction. Il peut y avoir aussi un dysfonctionnement endothélial et une rupture de plaque. La conséquence est un infarctus aigu du myocarde, un accident vasculaire cérébral, une péri/myocardite virale avec une possible insuffisance cardiaque et/ou une arythmie peuvent également se produire. Les complications respiratoires jouent un rôle important avec hypoxémie, hypotension et un besoin accru en O2 – cf. fig. 1 (2). En ce qui concerne les maladies secondaires il s’ agit de la pneumonie, de l’ exacerbation d’ une maladie chronique ou d’ une autre BPCO ou d’ un asthme, la décompensation d’ un diabète sucré ou d’ autres maladies métaboliques. En outre existe la possibilité d’ aggravation de maladies rénales, hépatiques, neurologiques, immunologiques, et les maladies cancereuses. Cela entraîne une augmentation de la mortalité cardio-vasculaire et une augmentation de la mortalité globale. Le risque d’ un infarctus aigu est jusqu’ à 10 fois plus élevé dans les 3 premiers jours d’ une grippe, et le risque d’ accident vasculaire cérébral est multiplié par 8. L’ hospitalisation pour infarctus du myocarde est multiplié par 6 dans les sept premiers jours de l’ infection. et le risque d’ hospitalisation est également nettement plus élevé chez les patients avec une maladie cardiaque chronique (2-6). Chez les adultes, le risque cardiovasculaire est 6 fois plus élevé pour un infarctus du myocarde en cas d’ infection respiratoire virale, en particulier de la grippe, pendant l’ épisode infectieuse, du premier au septième jour. D’ autres virus respiratoires présentent un risque plus faible (5).

Lors d’ une forte vague d’ influenza, on peut observer une nette augmentation de la mortalité. Ainsi, selon l’ institut Robert Koch (RKI), 22’ 900 de décès supplémentaires ont été enregistrés en Allemagne en 2016/17, et dans la saison 2017/2018, 25’ 100 de décès supplémentaires, dont 86% étaient âgés de ≥60 ans. 60’ 000 hospitalisations étaient liées à la grippe en 2017/18, 58% chez des personnes de ≥60 ans. Les maladies de base telles que les maladies respiratoires, cardio-vasculaires, le diabète et le cancer ont un risque nettement plus élevé de souffrir d’ une maladie respiratoire liée à la grippe (+65%) et d’ une maladie cardiovasculaire (+23%) (7).

Dix-huit pourcent de tous les décès dus à la grippe chez les patients >65 ans sont dus à des maladies cardiovasculaires. Pour les maladies chronique pulmonaires le risque de décès est 20x plus élevé. Les personnes infectées âgées ont le plus souvent souffert d’ une détérioration de leur état général de santé – chutes, fragilité, diminution de l’ autonomie, altération de l’ état mental et / ou l’ exacerbation de la maladie de base après 1 à 2 mois, que chez les personnes non infectées.

La vaccination

L’ efficacité préventive de la vaccination contre la grippe en ce qui concerne l’ infarctus aigu du myocarde est de 15-45% ; elle est nettement supérieure à celle de l’ administration d’ une statine (19-30%) ou d’ un traitement antihypertenseur (17-25%) et à peu près aussi efficace qu’ une abstinence systématique de nicotine (32-43%) (fig. 2) (3,6).
La vaccination contre la grippe est recommandée par toutes les lignes directrices. Les objectifs de la vaccination sont: la prévention de l’ infection grippale, la prévention de pneumonies secondaires (pneumocoques), la prévention d’ une inflammation systémique et d’ une réaction immunitaire entraînant les événements cardiovasculaires mentionnés, la prévention des hospitalisations et des décès en cas d’ insuffisance cardiaque.

Selon une grande méta-analyse de 2012, la vaccination a permis de réduire les risques: MACE de -54%, la mortalité totale de -40%, l’  infarctus du myocarde de -27% (8). Selon une étude de Cochrane Database en 2015, la mortalité cardiovasculaire a diminuée 55% grâce à la vaccination (9). Selon une nouvelle méta-analyse, le NNT pour la vaccination en cas de MACE est de 23, et de 36 en cas de décès cardio-vasculaire (10). Une méta-analyse très complète de 2022 portant sur 18 études (5x randomisée, 13x études d’ observation) montre chez 217’ 072 patients et patientes à haut risque atteints de maladies cardiovasculaires avec un âge moyen de 68 ans, une réduction significative de la mortalité totale de 29%, des événements cardiovasculaires de 17% et une réduction des critères d’ évaluation secondaires de la mortalité cardiovasculaire et de l’ infarctus du myocarde de respectivement 22 et 18%. Une réduction de l’ insuffisance cardiaque n’ a pu être constatée que de manière non significative. Aucun effet n’ est apparu sur le taux d’ attaque cérébrale (11). Dans une autre grande méta-analyse de 2020, les maladies cardiovasculaires ont pu être réduites de 45% grâce à la vaccination (12). En cas d’ accident vasculaire cérébral (AVC), la vaccination a un effet protecteur modéré peu après l’évènement (13).

Avec l’ âge, l’ efficacité du système immunitaire diminue (immunosénescence); de ce fait, les personnes âgées sont plus vulnérables et présentent des évolutions de maladie plus graves. Les vaccins standard (SD-I.) sont donc moins efficaces pour les personnes âgées. Le vaccin grippal quadrivalent inactivé à haute dose (HD-I.) avec une quantité d’ antigènes 4 fois plus élevée, présente une immunogénicité supérieure. Il est plus efficace et protège les personnes âgées sur la base des données actuelles, contre la grippe et ses complications. L’ efficacité absolue s’ élevait en 2021 selon le RKI à 47% chez les personnes ≥60 ans (7).

La Commission Fédérale Suisse pour les Vaccins et l’ OFSP recommandent la vaccination contre la grippe à dose standard (SD) et à dose élevée (HD) avec la prise en charge des coûts par l’ assurance obligatoire des soins (AOS) pour les groupes d’ âge et les groupes d’ indication respectifs. Pour la vaccination contre la grippe saisonnière 2023/24 un vaccin à haute dose et deux vaccins différents à dose standard sont actuellement disponibles et autorisés par l’ OFSP sous certaines conditions – voir les recommandations de vaccination contre la grippe OFSP 2023/2024. Il s’ agit de: HD-I: Efluelda® ; SD-I : Fluarix Tetra® et Vaxigrip Tetra®.

Le vaccin à haute dose, nettement plus cher, est autorisé par l’ OFSP chez les adultes de 65 ans et plus avec un autre facteur de risque, il est très bien toléré; les effets secondaires sont la rougeur locale au point d’ injection, les myalgies, les céphalées et une sensation de malaise. Rarement, une réaction allergique aiguë peut se produire.

L’ OFSP écrit au sujet du vaccin à haute dose contre la grippe:

„Une méta-analyse (14) portant sur 34 millions de participants sur une durée de période d’ utilisation >10 ans montre une plus grande efficacité des vaccins contre la grippe HD (60μg au lieu de la dose standard de 15 μg d’ antigène par souche vaccinale) contre les complications de la grippe chez les personnes âgées ; une observation qui a également été confirmée au Danemark. Celles-ci et d’ autres données pour les vaccins HD montrent une amélioration de 10 à 20 % de protection pour les personnes ≥65 ans, raison pour laquelle la Suisse a également autorisé le vaccin avec prise en charge des coûts pour toutes les personnes ≥75 ans ainsi que pour les personnes ≥65 ans présentant au moins un autre facteur de risque de grippe sévère en raison d’ une comorbidité selon les recommandations de vaccination contre la grippe.
Dans ces groupes d’ âge, a) le risque de contracter la grippe ou des complications et d’ être hospitalisé est plus élevé que chez les personnes plus jeunes en bonne santé, et b) le type de la réponse immunitaire à la vaccination est plus faible. Ce sont de bonnes raisons pour recommander un vaccin HD pour ces personnes pour les protéger contre la grippe“.

Le vaccin saisonnier doit être administré chaque année en automne.
La composition des antigènes (particules virales sous forme fragmentée) est déterminée chaque année par l’ OMS. Dans les années où la prédiction du vaccin était mauvaise avec une faible efficacité, la protection cardiovasculaire était significativement plus faible. Cela donne des indications claires sur l’efficacité du vaccin. L’ objectif reste que ≥75% des seniors et des enfants (à partir de 6 respectivement 36 mois) souffrant d’ une maladie chronique sous-jacente soient vaccinées. L’ OFSP et la STIKO (Commission permanente de vaccination auprès du RKI) recommandent également une vaccination chez toutes les femmes enceintes à partir du 2e trimestre (plus tôt en cas d’ indication), en post-partum et chez les personnes qui peuvent être considérées comme une source d’ infection potentielle des personnes à risque dans le même ménage ou pour celles-ci qui sont prises en charge par ces personnes. Une indication professionnelle existe chez le personnel médical, chez les personnes travaillant dans des établissements fréquentés par le public y compris les crèches et chez les personnes en contact avec des volailles et oiseaux sauvages – voir www.bag.admin.ch/grippeimpfen ; www.rki.de/grippeimpfen ; www.infovac.ch

Selon le trial IAMI, la vaccination contre la grippe devrait être effectuée dans les 72 heures du traitement hospitalier après un infarctus du myocarde ou en cas d’ une coronaropathie à haut risque, car elle entraîne une réduction significative de la mortalité totale, de l’ infarctus du myocarde ou de thrombose de stent ceci de 28% en 12 mois et de décès cardiovasculaire (15).

Actuellement, le taux de vaccination se situe selon la maladie de base (CHK ou HI) au maximum de 30-43% (3, 7). Chez nous aussi, de nombreux patients ne sont conscients de l’ importance de la vaccination saisonnière annuelle en automne. Souvent, on constate dans la population une méconnaissance de la vaccination ou une mauvaise appréciation des risques liés à une absence de vaccination. Il est donc nécessaire de mettre en place une bonne information et motivation des patients, des seniors et de leurs partenaires/familles par les médecins. Des campagnes de vaccination et, dans à l’ avenir, un soutien par un logiciel de cabinet médical électronique seront très utiles.

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Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) est une des maladies psychiatriques les plus invalidantes. Il se caractérise par la présence d’ obsessions, c’ est à dire des pensées vécues comme intrusives (du latin obsidere – assièger), et des compulsions qui correspondent à des actes rituels nécessaires pour réduire l’ intensité des obsessions.

Obsessive-compulsive disorder (OCD) is one of the most disabling psychiatric illnesses. It is characterised by the presence of obsessions, i.e. thoughts experienced as intrusive (from the Latin obsidere – to besiege), and compulsions, which correspond to ritual acts necessary to reduce the intensity of the obsessions.
Key words: TOC, Neuromodulation, Pathologie résistante, DBS, Thérapie cognitivo-comportementale

Introduction

Selon l’ OMS, ce diagnostic figure parmi les dix premières conditions pathologiques ayant un retentissement sur l’ autonomie et la qualité de vie de la personne qui en est atteinte [1]. En Europe, la prévalence dans la population générale se situe entre 1 et 2% [2], les données sur l’ épidemiologie de la personne âgée sont très fragmentaires. L’ idée répandue d’ une réduction de la prévalence associée à l’ âge [3] et des données anciennes rapportant une prévalence de 0.8% dans la population de plus de 65 ans [4], est contredite par des investigations plus récentes sur la prévalence à un mois dans une population âgée non démente qui retrouvent un taux de 1.3% chez les hommes et 4.3% chez les femmes [5]. Le TOC est une maladie avec des spécificités de traitement souvent peu connues par les professionnels [6], situation qui est probablement due à la résistance à chercher de l’ aide des personnes qui en souffrent [7]. L’ instrument principal d’ évaluation clinique du TOC est l’ échelle YBOCS (Yale Brown Obsessive Compulsive Scale), qui évalue sur 5 items les obsessions et sur 5 les compulsions. Le résultat peut varier entre 0 et 40, avec un seuil pathologique à 8 et une intensité sévère à partir de 24. Bien que cette échelle soit devenue le gold-standard pour évaluer la sévérité des TOC, elle a été parfois critiquée car son administration demande beaucoup de temps et est exigeante tant pour les cliniciens que pour les patients. De plus, pour que l’ entretien soit valide et fiable, les cliniciens doivent avoir une expérience consolidée à la fois de la maladie et de l’ instrument. [8] Cet article se propose de réviser les différents traitements actuellement indiqués, en proposant un schéma de traitement par étape selon les meilleures évidences dans la littérature.

Traitements de première ligne

Psychothérapie

La psychothérapie cognitivo-comportamentale (TCC) avec exposition et prévention de la réponse est le traitement de première ligne pour le TOC [9]. Elle consiste en l’ exposition du patient aux stimuli anxiogènes avec une inhibition conséquente de l’  obsession. Le « number needed to treat » (nombre de sujets à traiter ou NST) avec une psychothérapie est égale à trois, contre 5 patients nécessaires pour une pharmacothérapie avec ISRS [10]. Cependant, la résistance du patient, les coûts d’ un tel traitement et les taux de dropout constituent de fortes limitations dont il convient de tenir compte lors d’  une prise en charge, notamment des cas les plus sévères.

Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine – ISRS

Les ISRS sont recommandés en première ligne dans le traitement aussi bien que la psychothérapie dans les guidelines [9]. En règle générale, il faut considérer ces molécules plutôt comme des anti-obsessionnels et non pas des antidépresseurs dans cette indication, ce qui implique des différences autant sur le plan posologique (cf. Tableau 1) que sur celui du délai d’  efficacité. Une méta-analyse portant sur la question de la corrélation entre le dosage et la réponse clinique a conclu que la réduction des symptômes du TOC était de 7 à 9 % plus élevée chez les patients du groupe recevant la dose la plus élevée [11]. Il faut garder à l’ esprit que le NST en monothérapie avec une dose standard est de 5, alors que le NST pour observer une amélioration en passant à une dose moyenne ou élevée varie de 13 à 15 [12]. Le délai de réponse minimal entre l’ instauration d’ un ISRS à dose efficace et son impact clinique est de 10 à 12 semaines [13]. Cependant, les premiers résultats statistiquement significatifs de réduction des symptômes sont observés après seulement 2 semaines de prescription des ISRS, et l’ amélioration suit une courbe logarithmique selon laquelle les effets les plus importants du traitement sont observés dans la phase initiale.

Traitements de deuxième ligne

Clomipramine

Plusieurs méta-analyses [14, 15] ont mis en évidence une plus grande efficacité de la clomipramine par rapport aux ISRS, mais les essais individuels [16, 17] qui la comparent directement aux ISRS n’ étayent pas ces données. Bien que la clomipramine reste un traitement de deuxième intention selon l’ APA [9], les données les plus récentes suggèrent que le passage d’ un ISRS à la clomipramine n’ est pas obligatoire [18].

Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSN)

La venlafaxine est la molécule de cette classe sur laquelle on a le plus de données [19, 20], mais dont l’ interprétation reste limitée par les définitions divergentes de la réponse chez les différents auteurs. Son efficacité est probablement comparable à celle de la clomipramine, avec un profil d’ effets secondaires qui la rend préférable à cette dernière [20].

Traitement adjuvant

3.1 Combinaison d’  antidépresseurs

Bien qu’ il y ait peu de preuves à l’ appui, l’ ajout de la clomipramine en association avec des ISRS est toujours à envisager [9].

Molécules antidopaminergiques

D’ après les connaissances les plus récentes, les prescriptions les plus efficaces sont de faibles doses d’ aripiprazole (1-5 mg/j) ou de rispéridone (0,5-1 mg/j) [21, 22, 23].
L’ ajout d’ un antipsychotique aux ISRS est efficace chez environ un tiers des patients, en particulier en présence de tics, avec un NST d’ environ cinq [12].
La clozapine n’ est pas recommandée, car il existe suffisamment de preu­ves de son rôle dans l’ aggravation possible des symptômes du TOC [24].

Molécules glutamatergiques

L’ efficacité de la mémantine, un antagoniste des récepteurs NMDA qui régule les effets d’ un taux de glutamate pathologiquement élevé dans le traitement de la maladie d’ Alzheimer, a été étudiée dans le TOC dans un petit essai, en complément de la fluvoxamine pendant 8 semaines. 89 % des patients traités à la mémantine correspondaient aux critères de de rémission, définis par un score YBOCS inférieur ou égal à 16, contre 32 % dans le groupe placebo [25].

La kétamine est un antagoniste des récepteurs NMDA et un agent non sélectif ciblant les systèmes opioïdes, cholinergiques et monoaminergiques, ce qui peut contribuer à son efficacité dans le TOC [26, 27, 28]. Elle est utilisée dans la pratique clinique, sans indications officielle, comme stratégie d’ augmentation lorsque les approches mieux éprouvées ont échoué [29, 30]. La plupart des essais indiquent un effet rapide mais de courte durée (de quelques jours à quelques semaines) et très hétérogène allant de la rémission complète à l’ absence de bénéfice [31].

Vers la psychiatrie interventionnelle

Un patient répond aux critères de TOC résistant lorsqu’ il présente une réduction inférieure à 25 % à l’ YBOCS malgré un essai d’ au moins 12 semaines à la dose la plus élevée tolérée d’ ISRS ou de clomipramine, en association avec au moins 30 heures de TCC. Le TOC réfractaire est défini comme une non-réponse après 3 à 6 mois à au moins trois antidépresseurs (y compris la clomipramine), et au moins deux essais d’ appoint avec des antipsychotiques atypiques [14]. Même dans les cas où un traitement adéquat est proposé au patient, on peut observer une persistance chez 10 % des patients d’ handicap sévère du TOC [32].

La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS)

La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) est un traitement de neuromodulation basé sur l’  induction ciblée d’  un courant électrique dans le système nerveux central à travers l’  exposition d’  un champ magnétique variable. La rTMS bilatérale à basse fréquence ciblant l’ aire motrice supplémentaire (SMA) réduit significativement les symptômes obsessionnels avec un effet durable après 6 semaines de suivi [33]. Une autre étude a montré la supériorité d’ une stimulation de 1 Hz du cortex préfrontal dorsolatéral (DLPFC) par rapport à une stimulation similaire de 10 Hz et au placebo [34]. La rTMS est considérée comme une alternative viable aux essais de médicaments de deuxième et troisième ligne relativement risqués, tels que les antipsychotiques, les opioïdes, les benzodiazépines et les agents glutamatergiques [35]. Ces données suggèrent qu’ il est indiqué de planifier un traitement par rTMS avant de poser une indication à la DBS (cf. ci-dessous), compte tenu de la balance risques-bénéfices.

Stimulation cérébrale profonde (DBS)

La DBS est une technique de neuromodulation dont l’ application dans les TOC est basée sur une efficacité bien documentée [36]. Une revue systématique a montré qu’ en ce qui concerne la cible il n’ y avait pas de différences significatives entre la partie antérieure de la capsule interne (ALIC) et le noyau sous-thalamique (STN), et que jusqu’ à 60% des patients opérés avaient une réduction d’ au moins 35% à l’ YBOCS [37]. Le mauvais positionnement des électrodes ou l’ infection intracrânienne sont les principales causes de retrait et de réimplantation du dispositif. L’ hémorragie intracrânienne est un effet secondaire grave dans environ 5% des cas. L’ effet secondaire le plus fréquent lié à la stimulation est l’ hypomanie, bien qu’ il disparaisse généralement après ajustement des paramètres de stimulation. Des crises d’ épilepsie, quel que soit le site de stimulation, ont été occasionnellement décrites dans les cinq années suivant l’ opération. Les autres effets indésirables liés à la stimulation sont la prise de poids, les troubles du sommeil, les troubles subjectifs de la mémoire et l’ augmentation de l’ anxiété [38].

Conclusion

On estime que moins de 10% des patients atteints par un TOC reçoivent un traitement adapté peut-être en lien avec la réticence chez le patient de chercher de l’  aide et des symptômes constituent rarement une menace urgente pour soi-même ou autrui ce qui est susceptible de limiter le contact de ces patients avec les professionnels et, par voie de conséquence, les compétences de ces derniers. Dans la population âgée, la situation est aggravée par un manque de données spécifiques, autant sur le plan épidémiologique que sur celui de la prise en charge clinique adaptée. Le consensus actuel encourage les professionnels à adopter la meilleure stratégie thérapeutique disponible pour les patients âgés, en évitant au maximum que la vieillesse constitue un obstacle à l’  accès aux soins. Des recherches ultérieures sont nécessaires pour assurer à ces patients un traitement optimisé à leur état de santé, souvent marqué par des complexités qu’  on ne retrouve pas chez les jeunes et les adultes jeunes.

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Dr Kevin Swierkosz-Lenart
Dre Beatriz Pozuelo Moyano
Dre Marie-Thérèse Clerc
Pr Armin von Gunten
Service universitaire de psychiatrie de l’ âge avancé (SUPAA), CHUV
Rue du Bugnon 46, 1011 Lausanne