Interkulturelle Kommunikation in der onkologischen Pflege

Die Kommunikation ist in allen pflegerischen Settings eine wichtige Basis für eine gute, sichere und für alle Seiten zufriedenstellende Pflege. Jedoch sind Missverständnisse häufig und können zu verschiedenen Problemen führen. In der onkologischen Pflege ist eine gelungene Kommunikation sowohl im Rahmen der Beratung wie auch in der Begleitung der Patientinnen, Patienten und deren Angehörigen unabdingbar. In diesem Artikel stellt das Autoren- und Autorinnenteam eine Form der Kommunikation vor, die im Alltag immer wichtiger wird, die interkulturelle Kommunikation.

Interkulturelle Kommunikation

Barmeyer (2004, S. 79) definiert interkulturelle Kommunikation als «Austausch und Interaktion von Ideen, Bedeutungen und Gefühlen durch symbolische Zeichen (z. B. gesprochene, geschriebene Sprache oder Gestik und Mimik) oder Handlungen zwischen Personen mit unterschiedlichem kulturellem Hintergrund».

Kultur ist ein Muster von Wahrnehmungen, Werten, Einstellungen und Verhaltensweisen, das von einer Identitätsgruppe akzeptiert und erwartet wird (Singer, 2013).

Weiter erläutert Barmeyer (2004, S.79f.), dass es durch die Unterschiedlichkeit von Annahmen, Wissensbeständen, Werten, Gefühlen sowie Denk- und Verhaltensweisen der Interaktionspartnerinnen und -partner zu unterschiedlichen Bedeutungszuschreibungen kommen kann. Barmeyer (2004, S. 79f.) hält fest, dass aus diesem Verständnis heraus interkulturelle Kommunikationsprozesse häufig komplizierter verlaufen als intrakulturelle Kommunikationsprozesse.

Es wird also deutlich, dass verschiedene kulturelle Prägungen die Kommunikation herausfordernd gestalten können und unbedingt Beachtung finden sollten. Die Kommunikation ist zudem nicht von der interkulturellen Kompetenz im Allgemeinen trennbar. Napier et al., (2014) berichten sogar, dass die systematische Vernachlässigung von kultureller Relation im Gesundheitswesen und in der Gesundheitsversorgung das grösste Hindernis für den Fortschritt eines hohen Gesundheitsstandards weltweit darstellt. Dies liegt vor allem am Zusammenhang zwischen potenziell vermeidbaren Spitalaufenthalten und sozioökonomischer Benachteiligung (Spycher et al., 2021).

Interkulturelle Kompetenz

Interkulturelle Kompetenz ist ein wichtiger Baustein gelingender Beziehungen zwischen Pflegefachpersonen und Patientinnen, Patienten sowie deren Angehörigen und ebenfalls für die Behandlungsteams. Sie wird von Deardorff (2006) folgendermassen beschrieben: «Fähigkeit in interkulturellen Situationen auf der Grundlage des eigenen interkulturellen Wissens, der eigenen Fähigkeiten und Einstellungen effektiv und angemessen zu kommunizieren.» Diese Fähigkeiten unterstützen Pflegefachpersonen dabei, ihre Patientinnen, Patienten und deren Angehörige, unter Berücksichtigung ihres kulturellen Hintergrunds, optimal während der Krankheitsphase zu begleiten und zu betreuen.

Interkulturelle Kernkompetenz unterstützt uns, effektiver und angemessener mit kulturell unterschiedlichen Menschen zu interagieren (Vande Berg, 2012). Sie stärkt sowohl das kulturelle und persönliche Selbstbewusstsein durch Reflexion und Erfahrung als auch das Bewusstsein für andere innerhalb des eigenen kulturellen und persönlichen Kontexts. Ausserdem hilft interkulturelle Kompetenz im Umgang mit Emotionen gegenüber Zweideutigkeiten, Veränderungen sowie herausfordernden Situationen. Interkulturelle Unterschiede zu überbrücken bedeutet, Rahmen und Perspektiven zu wechseln, das Verhalten an andere kulturelle Kontexte anzupassen.

Kulturell, universell oder individuell?

Häufig wird angenommen, dass Verhaltensweisen persönlich und nicht kulturell bedingt sind. Universalität bezieht sich auf die Art und Weise, in der alle Menschen in allen Gruppen im Grunde gleich sind. Zum Beispiel ist es universell, nach dem Tod eines geliebten Menschen deprimiert zu sein – das passiert jedem Menschen auf der Welt. Deprimiert sein kann sich jedoch je nach Kultur, in der man aufgewachsen ist, unterschiedlich äussern. In Kulturkreisen kann man seine Trauer durch lautes Klagen ausdrücken. Kulturell bedeutet, «was eine Gruppe von Menschen miteinander gemeinsam hat und wie sie sich von anderen Gruppen unterscheidet» (University of the Pacific, 2022). Wenn etwas kulturell ist, bedeutet dies, dass es ein erkennbares Verhaltensmuster gibt. Die Mehrheit einer Gruppe wird dieses Verhalten an den Tag legen. Individuell bedeutet, «dass sich jeder Mensch von allen anderen unterscheidet, auch von denen, die zur selben Gruppe gehören.» Ist es in der Kultur üblich, laut Schmerz und Kummer zu klagen, jemand jedoch still dasitzt, dann ist das eher ein Hinweis auf eine individuelle Vorliebe als auf eine kulturelle Norm.

Um Patientinnen, Patienten und deren Angehörige bestmöglich zu unterstützen, ist es daher wichtig, herauszufinden, wie sie betreut werden möchten, und stattdessen eine Stereotype als Hypothese aufstellen und sehen, ob sich dies bewahrheitet.

Ziel soll es laut Bennett (2013) sein, die goldene Regel: «Behandle andere so, wie du von ihnen behandelt werden möchtest», mit der Platinum-Regel zu tauschen. Diese sagt aus, dass man «andere Menschen so behandeln soll, wie sie selbst behandelt werden möchten.»

Mögliche Hilfsmittel

Checkliste Assessmentfragen

Um die interkulturelle Kompetenz von Pflegefachpersonen zu steigern, gibt es verschiedene Möglichkeiten wie beispielsweise die Verwendung der Checkliste “Migrationssensitive Palliative Care” vom BAG. Sie kann bspw. die Assessmentfragen bei Eintritt ergänzen. Erfasst werden die Bereiche Symptome und Beschwerden, Entscheidungsfindung, Netzwerkorganisation und Support der Angehörigen. Sie unterstützt dabei, spezifische religiöse und/- oder spirituelle Bedürfnisse zu erfassen. Zu finden ist die Checkliste unter: Migrationssensitive Palliative Care (admin.ch).

Fallbeispiele

Eine weitere Möglichkeit besteht in der Arbeit mit Fallbeispielen. Eines aus der onkologischen Pflegepraxis wird unten stehend dargestellt. Es ist angelehnt an einen wahren Bericht einer MAS-Absolventin, welcher im Buch «Interkulturelle Begegnungen in Gesundheitsberufen» veröffentlicht wurde (Genehmigung durch Autorin liegt vor).

Critical Incident

Herr Feuerstein, ein 62-jähriger Jude, wurde mit Bauchspeicheldrüsenkrebs im Endstadium diagnostiziert. Er und seine chinesische Frau Ling wurden deshalb durch den Onkologen bei der Spitex angemeldet.  Die Pflegefachfrau Rosy ist für Herrn Feuerstein zuständig. Um die Schmerzen zu lindern, wird ihm durch die Mitarbeitenden der Spitex regelmässig Morphium verabreicht.

Trotz Chemotherapie und anderen Behandlungen entwickelt sich Herr Feuersteins Krebs schnell weiter. Doch selbst in diesem kritischen Zustand gibt er nicht auf und ist offen für alternative Behandlungen. Er probiert traditionelle chinesische Medizin aus und praktiziert buddhistische Meditation, wie es seine Frau, welche Buddhistin ist, empfiehlt. Doch nach knapp fünf Tagen verschlechtert sich sein Zustand. Eines Nachmittags, während seine Frau nicht zu Hause ist, klagt Herr Feuerstein über starke, unerträgliche Schmerzen. Mit Zustimmung von Herrn Feuerstein und in Anwesenheit anderer Familienmitglieder gibt ihm der Spezialist eine höhere Dosis an Schmerzmitteln. Herr Feuerstein ist jetzt ruhig, aber sehr schläfrig. Zwei Tage später stirbt er. Seine Frau gibt den Mitarbeitenden der Spitex die Schuld am Tod ihres Mannes. Sie sagt, dass die Droge ihn schläfrig gemacht habe und er nicht mehr klar im Kopf gewesen sei. Sie glaubt, dass ihr Mann durch die Einnahme traditioneller chinesischer Medizin länger gelebt hätte oder dass er zumindest einen klaren Kopf im Sterben gehabt hätte. Können Sie Rosy helfen, diese Situation zu bewältigen?

Im oben erwähnten Beispiel gibt es verschiedene Möglichkeiten zu handeln. Hier wäre es im Sinne der Platinum-Regel nötig, die Bedürfnisse des Patienten und der Angehörigen aus ihrer Perspektive zu klären. Ein Nachgespräch zwischen der Pflegfachperson und Rosy wäre sinnvoll, um das Erlebte zu reflektieren. Eine detaillierte Aufarbeitung des Falles ist im genannten Buch vorhanden.

Fazit

Als Fazit kann festgehalten werden, dass interkulturelle Kommunikation nicht ohne interkulturelle Kompetenz möglich ist. Jede Pflegefachperson sollte also an ihrer persönlichen interkulturellen Kompetenz arbeiten. Dies ist eine lebenslange Aufgabe, die laut den United Nations (2021) eine friedliche und inklusive Gesellschaft ermöglicht.

Wenn das Thema interkulturelle Kommunikation und interkulturelle Kompetenz Ihr Interesse wecken konnte, so möchte das Autoren- und Autorinnenteam Sie auf das TraINErs-Programm (Training Intercultural Nursing Educators and Students) hinweisen, welches ab 2023 kostenfrei zur Verfügung stehen wird. Es bietet eine gute Möglichkeit die eigene interkulturelle Kompetenz zu schulen: en: https://trainers.ap.be.

Sara Kohler
Studiengangsleitung MAS in onkologischer Pflege
Institut für Pflege, ZHAW Gesundheit, 8401 Winterthur

Azra Karabegovic
Dozentin
Institut für Pflege, ZHAW Gesundheit, 8401 Winterthur

Claudia Schönbächler Marcar
Assistentin Direktion Pflege und MTB
Universitäts-Kinderspital Zürich

Daniel Kupka
Bildungsverantwortlicher, Bereich Alter und Pflege, Stadt Winterthur

Dr. Franzisca Domeisen Benedetti
Wissenschaftliche Mitarbeiterin
Institut für Pflege, ZHAW Gesundheit, 8401 Winterthur

Susan Schärli-Lim
Verantwortliche Internationale Beziehungen & Dozentin
Institut für Pflege, ZHAW Gesundheit, 8401 Winterthur

Erstpublikation des Artikels in der Zeitschrift Onkologiepflege 1/2023

Barmeyer, C.I. (2004): Interkulturelle Kommunikation im deutsch-französischen Management, in: Deutsch-Französisches Institut (Hrsg.), Frankreich Jahrbuch 2003. Kulturelle Vielfalt gestalten, 79-99, Wiesbaden
Deardorff, D. K. (2006). Identification and assessment of intercultural competence as a student outcome of internationalization. Journal of Studies in International Education, 10(3), 241-266. oi:10.1177/1028315306287002
Hammer, M. R.  (2021). The Intercultural Development Inventory: Resource Guide. IDI, LLC.
Napier, A. D., Ancamo, C., Butler, B., Calabrese, J., Chater, A, Chatterjee, H., …Woolf, K. (2014). Culture and health. The Lancet, 348, 1607-1639. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61603-2
Paige, R. M., Cohen, A. D., Kappler, B., Chi, J. C., & Lassegard, J. P. (2009). Maximizing study abroad: A students’ guide to strategies for language and culture learning and use. (2nd Ed.). Center for Advanced Research on Language Acquisition, University of Minnesota.
Singer, M. R. (2013). Culture: a perceptual approach. In M.B. Basic concepts of Intercultural Communication (2nd Ed.). Intercultural Press
Spycher, J., Morisod, K., Eggli, Y., Moschetti, K., Le Pogam, M.-A., Peytremann-Bridevaux, I., Bodenmann, P., & Marti, J. (2021). Indicators on Healthcare Equity in Switzerland. New Evidence and Challenges. Report commissioned by the Federal Office of Public Health. Bern: FOPH.
University of the Pacific (2022). On-Line cultural Training Ressource for study abroad abgerufen von https://www2.pacific.edu/sis/culture/
Van den Bergh, S., Schärli-Lim, S & Wong, S.S. (2020)- Intercultural interactions for health professions: a critical incident approach. Bern: hep Verlag.
Vande Berg, M. (2013). What Can Students and Faculty Do to Maximize Learning Abroad? Presented at St. Olaf’s College, Northfield.

10. Mai 2023

Editorial

La prévalence croissante avec l’ âge des troubles mentaux, en particulier des pathologies cognitives et affectives, est notoire. Que la prévalence reste élevée pour d’ autres pathologies, malgré une certaine diminution en comparaison aux adultes plus jeunes, est moins connue comme ceci est par exemple le cas du TOC.

L’ âgisme est accentué en clinique comme en recherche dans la population âgée avec un trouble mental ; la chute après la retraite de la prise en charge des personnes âgées avec un trouble mental par des professionnels de la santé mentale peut être considérée comme un indicateur (1). La triple stigmatisation guette la population âgée avec un trouble mental en lien avec la menace de la paupérisation de cette population.

La diversité des pathologies mentales à l’ âge avancé exige des approches thérapeutiques diversifiées allant des interventions relationnelles à celle de type technologique récent.

L’ approche du patient suicidaire âgé abordé dans cette édition est un exemple d’ interventions essentiellement relationnelles, sujet éminemment important si l’ on se souvient que la fréquence des suicides augmente avec l’ âge et que le moteur du suicide est souvent une psychopathologie mal identifiée. Il n’ est pas exclu qu’ il en soit de même pour le suicide assisté, phénomène chez l’ âgé qui prend l’ ascenseur en termes de fréquence (1).

L’ article sur l’ hypnose et la réalité virtuelle est un exemple d’ une technique déjà ancienne toujours d’ actualité et d’ une approche technologique récente prometteuse pour la personne âgée dans différentes indications.

L’ omniprésence des pathologies démentielles, maladies neuropsychiatriques par excellence et donc accompagnées fort souvent de manifestations psychiatriques et comportementales (SCPD = symptômes comportementaux des psychiques des démences) exige des connaissances de leur prise en charge non seulement dans le domaine biologique, mais aussi celui des approches psychologiques (2, 3). L’ article* ad hoc fait une démonstration de l’ apport possible par les approches psychothérapeutiques dans les démences.

La personne âgée avec un trouble mental peut être une cible privilégiée pour les nouvelles approches de la psychiatrie interventionnelle. Bien qu’ il ne soit pas ciblé sur les personnes âgées seulement, cet article présente une revue des approches utiles et qui sont offertes par l’ Unité de psychiatrie interventionnelle du SUPAA pour l’ ensemble des âges.

Finalement, l’ article* sur les troubles obsessionnels et compulsifs fait le point sur un exemple de pathologie doublement stigmatisée « âge – trouble mental » dans la mesure où il s’ agit d’ une pathologie hétérogène négligée thérapeutiquement chez les adultes, mais surtout chez les âgés dont la recherche et la prise en charge clinique sont à peu de chose près inexistantes malgré une prévalence non-négligeable.

Espérons que l’ initiative vaudoise « Vieillir 2030 » sera un pas vers une politique de recherche et de santé mentale inclusive et proactive pour les personnes âgées avec un trouble mental (4).

Pr Armin von Gunten

*cet article paraîtra dans un prochain numéro

Pr Armin von Gunten

Service universitaire de psychiatrie de l’âge avancé (SUPAA),
Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Lausanne.

1. Office Fédéral de la Santé Publique. La santé psychique en Suisse. Rapport 52. OBSAN 2020.
2. Savaskan E et al. Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der behavioralen und psychologischen Symptome der Demenz (BPSD). Praxis 2014; 103:135-148 (révision actuellement en cours).
3. Tible O et al. Best practice in the management of behavioural and psychological symptoms of dementia. Ther Advanc Neurol Dis 2017; 10:297-309.
4. Vieillir 2023. https://www.vd.ch/themes/population/seniors/vieillir-2030-
la-politique-cantonale-des-vieillesses-et-des-vieillissements

10. Mai 2023

RETO KRAPFs Medical Voice

Dernières parutions :

Débat

Toujours l’ heure d’ été ou toujours l’ heure d’ hiver ?

Lors du passage à l`heure d`été, ce qui prive d`une heure de sommeil, les évènements cardiovasculaires et la mortalité qui s`ensuit de même que les accidents liés au travail sont plus frèquents de façon significative. Cela se corrige toutefois sur l’année, car lors du passage à l’ heure d’ hiver, ces événements cardiovasculaires et accidents sont moins fréquents. Or, on ne veut plus de ces changements d’ heure, probablement à partir de 2024. La question est donc : toujours l’ heure d’ hiver ou toujours l’ heure d’ été ?

Que choisir donc? D’ un point de vue médical, les soirées plus longues et plus claires sont un gain de temps et de qualité de vie. Ceci a été démontré par des sondages auprès d’ une population représentative. Il n’ est pas aussi certain que « l’ heure d’ été » soit ressentie en hiver, avec l’aube n’intervenant qu’ à 9 heures les jours les plus courts. De nombreuses sociétés médicales sont contre une heure d’ été toute l’ année : les soirées plus longues et les heures sombres du matin entraîneraient une dissociation du rythme social ainsi que du rythme individuel imposé par l’ horloge interne. Celle-ci dépend du cycle de lumière solaire. Une perturbation de l’horloge interne aurait des influences néfastes importantes, comme celles déjà mentionnées ci-dessus, ainsi que des dépressions. Le fait que nous soyons tous déjà adaptés depuis longtemps à l’ heure d’ hiver, avant ce va-et-vient heure d’été heure d’ hiver, plaide en faveur de l’ heure d’ hiver perenne.

JAMA 2023, doi:10.1001/jama.2023.0159, rédigé le 09.03.2023

Histoires de succès pour les antagonistes de l’ aldostérone : effets positifs sur 1. les événements cardiovasculaires, 2. la progression de l’ insuffisance rénale chronique et 3. le contrôle des hypertensions réfractaires

On savait que les antagonistes classiques de l’ aldostérone, comme les stéroïdes spironolactone (Aldactone®) et éplérénone (Inspra®), avaient des propriétés antihypertensives, cardioprotectrices et néphroprotectrices. Il a pu être démontré qu’ un nouvel antagoniste non stéroïdien (finérénone, Kerendia®) réduit les événements cardiovasculaires en cas d’ insuffisance rénale chronique avec ou sans diabète de type 2 et ralentit la progression de l’ insuffisance rénale elle-même de façon significative (1, 2). Alors que ces 3 antagonistes bloquent le récepteur de l’ aldostérone (augmentant ainsi les concentrations endogènes d’ aldostérone), un nouveau médicament (le baxdrostat, appelé « small molecule inhibitor ») bloque une enzyme des surrénales, appelée aldostérone synthase. La première évaluation de ce médicament a été effectuée, contrôlée contre placebo, pour l’ hypertension réfractaire (3). Dans cette étude, « l’ hypertension réfractaire » était définie comme suit : Malgré un traitement préalable de 3 mois avec 3 antihypertenseurs ayant différents mécanismes d’ action, les valeurs de pression artérielle étaient >130/80 mmHg.

L’ effet a été très important : plus de 11 mmHg de réduction de la tension systolique par rapport au placebo ! Étant donné que dans les études, le suivi des patients du groupe placebo est généralement intensifié, la baisse de la tension systolique de 9 mmHg dans le groupe placebo n’ est pas étonnante, mais surprenante sur le plan quantitatif. Le baxdrostat n’ est pas encore disponible en Suisse. Les médicaments qui agissent sur la synthèse ou sur l’ action de l’ aldostérone peuvent provoquer une hyperkaliémie. En général, celle-ci peut être bien maîtrisée. Voir également ci-dessous « Connaissances de base en moins d’ une
demi-minute ».

1. NEJM 2020, DOI : 10.1056/NEJMoa2025845, 2. NEJM 2021, DOI : 10.1056/NEJMoa2110956, 3. NEJM 2023, DOI :10.1056/NEJ- Moa2213169, rédigé le 05.03.2023

Recherche clinique iconoclaste

L’ hydrochlorothiazide est-il inefficace dans la prévention secondaire des calculs rénaux calciques ?

L’ hydrochlorothiazide, un diurétique, est souvent prescrit aux patients après le passage d’ un calcul rénal contenant du calcium en prévention secondaire. Une étude suisse bien menée et contrôlée contre placebo n’ a pas trouvé d’ effet significatif de 12,5, 25 ou 50 mg d’ hydrochlorothiazide sur les récidives de calculs rénaux – contrairement à ce que disent les manuels. Une fois de plus, un bon exemple qui montre que nous tenons pour acquis beaucoup de choses qui ne le sont pas. Comme pour toute intervention chronique pour une maladie sans symptômes actuels (p. ex. ostéoporose, hypertension, etc.), l’ observance était loin d’ être parfaite. Le respect des instructions thérapeutiques à plus de 70% n’ est certes pas mauvais et se situe dans le cadre de ce que l’ on peut attendre dans de telles situations et selon d’ autres études en général. Le fait que plus de 25% des participants à l’ étude ne prennent pas ou pas correctement les médicaments, pourrait toutefois avoir conduit à une sous-estimation de l’ effet de l’ hydrochlorothiazide. Ces problèmes d’ observance devraient toutefois exister dans une mesure comparable dans la pratique. Pour une population suisse blanche et principalement masculine (la population principale de cette étude), il y a peu de raisons, sur la base de ces résultats, de continuer à prescrire à l’ avenir de l’ hydrochlorothiazide en général pour la prévention des récidives de calculs rénaux contenant du calcium.

NEJM 2023, DOI : 10.1056/NEJMoa2209275, rédigé le 09.03.2023

Connaissances de base : En moins d’ une demi-minute ….

L’ aldostérone : assurance-vie et malfaiteur !

L’ aldostérone, produite dans la zone glomérulaire du cortex surrénalien en réponse à un manque de sel ou de volume (via l’ angiotensine II) ou à une augmentation du taux de plasma, est essentielle à la survie : elle impose aux reins (et au côlon ainsi qu’ aux glandes sudoripares et salivaires) de réabsorber le sodium (dans le tube collecteur) et de maintenir ainsi le volume extracellulaire et la pression sanguine aussi constants que possible, p.ex. pendant les mois d’ été, après avoir transpiré en faisant du sport ou après des pertes de sel extrarénales telles que des vomissements ou des diarrhées,. L’ aldostérone est également notre assurance-vie contre les hyperkaliémies menaçantes, car dans les tissus sensibles aux minéralocorticoïdes (les tubes collecteurs des reins mentionnés ci-dessus, le côlon ainsi que les glandes sudoripares et salivaires), l’ aldostérone entraîne une augmentation de la sécrétion (ou de l’ élimination) de potassium. Des variations minimes du potassium plasmatique (environ 0,1 mmol/l) peuvent induire des modifications significatives de la sécrétion d’ aldostérone !

Les tissus minéralocorticoïdes mentionnés plus haut sont les organes cibles classiques de l’ aldostérone. Mais celle-ci a également des « cibles » non classiques, telles que: endothéliums, cellules musculaires lisses vasculaires, cellules inflammatoires et cellules productrices de tissu conjonctif (fibroblastes). L’ effet net de ces effets de l’ aldostérone est un état inflammatoire et profibrotique. Même en cas de normokaliémie et d’ euvolémie, le taux d’ aldostérone est élevé dans diverses situations cliniques, malheureusement pour des raisons encore mal définies. L’ insuffisance rénale chronique, même à un stade précoce, et l’ hypertension essentielle en font partie. Les effets positifs de l’ inhibition de l’ activité de l’ aldostérone, que ce soit par des antagonistes des récepteurs ou par l’ inhibition de la synthèse, sont des arguments forts en faveur de ces effets « non-classiques » de l’ aldostérone. Nous sommes impatients de voir si l’ inhibiteur de l’ aldostérone synthase (baxodrostat et ses éventuels produits dérivés) peut également avoir un effet protecteur contre les événements cardiovasculaires et la progression de l’ insuffisance rénale chronique, comme on pourrait s’ y attendre sur la base de ce qui a été dit. Et pour finir : Pourquoi un inhibiteur de l’ aldostérone synthase a-t-il un effet plus important que les antagonistes de ses récepteurs (voir l’ effet impressionnant de l’ inhibiteur de l’ aldostérone synthase baxdrostat) ? En présence d’ antagonistes des récepteurs, la concentration d’ aldostérone va augmenter, car celle-ci veut continuer à remplir sa fonction. L’ activité résiduelle sur le récepteur ne sera donc probablement jamais totalement à zéro. Elle sera déterminée par le nombre de molécules d’ aldostérone déplacées du récepteur par la concentration de l’ antagoniste. D’ autre part, l’ inhibition de la synthèse de l’ aldostérone peut théoriquement réduire la synthèse résiduelle à zéro.

Rédigé le 12.03.2023

Mystères médicaux

1. Le syndrome de La Havane
Pendant des mois, des employés de l’ambassade américaine à La Havane (Cuba) ont présenté des symptômes étranges qui se manifestaient par un ensemble de symptômes inexpliqués, tels que troubles de la concentration, insomnies, pertes d’audition, vertiges et maux de tête. Ce phénomène, rapidement baptisé « syndrome de La Havane », a été attribué à des « états voyoux » non précisés, mais connus, avec notamment le soupçon d’une exposition ultrasonique. Cette semaine, les services secrets américains ont levé l’alerte, le phénomène cherche donc une autre explication ou cause.

2. Origine de la pandémie
Le FBI favorise désormais – comme nous le faisons depuis longtemps – parmi les deux causes possibles de la pandémie, la fuite d’un coronavirus manipulé et muté d’un laboratoire de microbiologie expérimentale de Wuhan. Plutôt que celle d’une transmission animale du SARS-CoV-2 dans un marché alimentaire de Wuhan à l’hygiène douteuse. Le FBI a tout de suite calmé les esprits en précisant qu’il ne s’agissait pas du développement d’une arme biologique (?). Avec 7 millions de morts, la Chine se rendrait coupable du rôle de provocateur très coûteux, mais ne payerait toutefois pas (ne serait pas obligée de payer) les coûts astronomiques de la pandémie en raison des rapports de force mondiaux, et incriminerait d’autres pays, comme c’est généralement le cas dans d’autres circonstances. Étant donné que les Etats-Unis ont soutenu le laboratoire en question en finançant la recherche, ils ne sont pas non plus sortis d’affaire.

3. Cause du décès de Pablo Neruda
Au cours du coup d’État de Pinochet en 1973, avec la prise du palais présidentiel, le président de gauche, Salvador Allende, s’était suicidé. Son ami Pablo Neruda, qui avait reçu le Prix Nobel de littérature, voulait fuir le Chili. Peu avant, il avait été appréhendé par les unités militaires révolutionnaires et hospitalisé. Il est mort peu après, officiellement en raison d’un cancer de la prostate métastasé et de malnutrition. Selon les résultats d’un nouvel examen médico-légal après exhumation il y a dix ans, qui ont été rendus publics, Neruda a été assassiné par une application de toxine botulique. Le temps écoulé depuis le crime et les nombreuses égratignures sur l’image de l’écrivain (il avait notamment violé – de son propre aveu – une employée tamoule) empêchent manifestement l’indignation de s’exprimer.

Sources : différents quotidiens de la semaine du 27 février (The Guardian, NZZ, New York Times). Rédigé le 4 mars 2023

Pr Dr Reto Krapf

krapf@medinfo-verlag.ch

10. Mai 2023

Suicide des personnes âgées, exploration et accompagnement

Le risque est grand de minimiser le potentiel suicidaire des patients âgés en adhérant à une vision du monde selon laquelle, à partir d’ un certain âge, la vie ne vaudrait plus la peine d’être vécue. Vision souvent véhiculée par les patients eux-mêmes. Il s’ agit donc de questionner les idées de mort, tout en gardant à l’ esprit les indicateurs d’ un risque suicidaire et les circonstances augmentant ce risque.

There is a great risk of minimising the suicidal potential of elderly patients by adhering to a world view that, after a certain age, life is no longer worth living. Indeed this view is often conveyed by the patients themselves. It is therefore necessary to question the thoughts of death, while keeping in mind the indications of a suicidal risk and the circumstances that increase this risk.
Key Words: suicidal risk/potential, elderly patients

Spécificité du suicide chez la personne âgée

En Suisse, selon les données statistiques de l’ OFS publiées dans le bulletin de l’ observatoire suisse de la santé, le taux de suicides aboutis est nettement plus élevé chez les personnes âgées que dans les autres tranches d’ âge (1) bien qu’ il n’ y ait pas de différences significatives en ce qui concerne le taux de tentatives de suicides. Cette différence est encore plus marquée chez les hommes que chez les femmes (2). Ces statistiques ne tiennent pas compte des situations dites de suicide passif où la personne âgée se laisse mourir (3) ni des suicides assistés. Le fort taux de mortalité lié au suicide dans la population âgée s’ explique par une plus grande fragilité somatique ainsi qu’ une forte intentionnalité qui conduit à des tentatives de suicide planifiées et potentiellement plus dangereuses (4, 5).

Le suicide peut se comprendre commme une tentative de trouver une solution, un moyen de quitter une situation face à laquelle on ne voit pas d’ issue. Certains auteurs (6, 7) le décrivent comme un mode automatique dans lequel l’ individu en proie aux idées suicidaires se coupe de la réalité qui l’ environne, perdant de vue les alternatives au geste suicidaire. Il s’ agit bien d’ un état psychique altéré qui se distingue d’ un processus d’ intégration d’ une étape de vie.

Parler de la mort, évoquer la finitude de la vie fait partie des questionnements liés au vieillissement et se retrouve dans la clinique du patient âgé. Dès lors, il peut être compliqué pour les professionnels de distinguer ce qui relève d’ une normalité (penser la mort et s’ interroger sur la fin de vie) de ce qui relève de l’ expression d’ un mal-être (vouloir en finir avec la vie) et doit être pris en charge spécifiquement.

Exploration du processus suicidaire

L’ exploration du processus est un travail complexe et qui nécessite de prendre du temps. Bien qu’ on puisse craindre, selon une idée reçue, qu’ évaluer les idées suicidaires incite à un passage à l’ acte, les recherches montrent que ce n’ est pas le cas (8). Selon le formulaire UDR proposé par le Groupe Romand de Prévention du Suicide, il s’ agit d’ explorer et tenir compte de trois dimensions (9) : l’ urgence, le danger et les risques.

Urgence et danger

Lorsque qu’ un ou plusieurs signes laissent entrevoir un risque suicidaire, il est important de discuter avec le patient pour construire une compréhension commune de ce qui fait crise à ce moment-là pour lui (10). Cela permet de rencontrer la personne et d’ évaluer l’ urgence d’ une intervention, en partant de la situation présente puis en remontant dans le temps pour aller explorer les idées suicidaires récentes (deux derniers mois), puis plus anciennes. L’ évaluation du danger nécessite de questionner si un plan suicidaire a été élaboré, des moyens imaginés et l’ accessibilité des moyens. Dans la mesure du possible, les moyens à disposition seront éloignés (restitution des armes à feu, limitation des médicaments au domicile, autres).

Signaux d’ alerte

Le suicide est fortement corrélé à la présence d’ une maladie psychiatrique, en particulier la dépression (11). Ici aussi, il s’ agit de ne pas banaliser des symptômes dépressifs que l’ on considérerait à tort comme normaux à un certain âge et de les évaluer en détails. Certains changements de comportement peuvent être le signe d’ une dépression ou indiquer un processus suicidaire débutant. Il est notamment question des attitudes s’ apparentant à un désinvestissement des activités (arrêt d’ activités jusque-là source de plaisir) et un évitement de l’ autre (repli social) (3). L’ évocation de démarches pour un suicide assisté (!) doit également inciter à évaluer la présence d’ une dépression sous-jacente (11).

Les symptômes de dépression s’ expriment souvent sous forme de plaintes somatiques chez les patients de cet âge. Dès lors, les plaintes somatiques récurrentes (maux de dos, crampes d’ estomac, problèmes de transit) ou sans causes objectivées ainsi que les douleurs résistant aux traitements médicamenteux doivent alerter en tant qu’ indice de dépression sous-jacente. Relevons également que la dépression à l’ âge avancé peut prendre, en particulier chez les hommes, la forme d’ une irritabilité et d’ une tolérance amoindrie (11).

Il peut être utile d’ utiliser une échelle de la dépression (12, 13) pour investiguer la symptomatologie dépressive du patient et, éventuellement, suivre son évolution. Au-delà de chiffrer le niveau de dépression, ces échelles peuvent être l’ occasion d’ ouvrir la discussion sur ces points et encourager le patient à exprimer un mal-être. Même en l’ absence d’ un risque suicidaire, la présence d’ une dépression nécessite une prise en charge adaptée.

Différents indices sont à retenir comme signaux d’ alerte (5) nécessitant l’ exploration du processus suicidaire :
– Expression verbale d’ un désespoir (sentiment d’ être un fardeau, souhait de mourir)
– Comportements ayant une valence autodestructrice (arrêt des médicaments, refus de l’ alimentation)
– Changement comportemental (régler ses affaires, préparer son enterrement, ruptures relationnelles)
– Survenue d’ un événement ayant valeur de facteur précipitant

Facteurs de risque

– Facteurs précipitants
En lien avec les risques épidémiologiques développés ci-dessous, plusieurs circonstances peuvent être des déclencheurs d’ un passage à l’ acte, parce qu’ elles confrontent directement aux pertes vécues par l’ adulte âgé : décès d’ un proche, annonce d’ un diagnostic de démence, retrait du permis de conduire, placement. Il s’ agit également de tenir compte de la situation des proches aidants au moment du placement du proche aidé, tout particulièrement pour les conjoints (14). En effet, alors que le placement est un soulagement du point de vue de la charge de travail auprès de son proche, il peut être vécu comme un échec (ne pas avoir pu prendre soin de l’ autre jusqu’ au bout à domicile), une perte de rôle, voire une perte du sens de la vie. D’ autres circonstances moins facilement identifiables sont également des facteurs précipitants, tels que des conflits avec les enfants, l’ absence de personnes ressources (ami hospitalisé, concierge absent etc.) car ils diminuent l’ étayage de la personne âgée et la renvoient à un sentiment de dépendance ou d’ isolement.

– Risques épidémiologiques
L’ âge avancé représente un risque épidémiologique en soi, cette période de vie étant marquée par de nombreuses pertes aussi bien internes (perte de ses propres compétences) qu’ externes (perte de l’ étayage social). De plus, certaines pertes peuvent en précipiter d’ autres (perte des facultés cognitives qui induit la perte de l’ autonomie qui induit le placement en EMS).

Le fait d’ avoir vécu des traumas dans le parcours de vie (maltraitance, abus, guerre) rend plus susceptible un passage à l’ acte à l’ âge avancé, la capacité à refouler ces événements diminuant avec l’ âge (15). Les personnes ayant fait un passage à l’ acte sont particulièrement à risque d’ une nouvelle tentative de suicide dans les deux ans qui suivent (16). Chaque tentative de suicide augmente le risque d’ une nouvelle tentative de suicide ainsi que sa dangerosité, de même que les scénarios suicidaires passés. Il s’ agit donc d’ être attentifs aux patients ayant une histoire de passage à l’ acte en gardant à l’ esprit que certaines tentatives de suicides ont l’ apparence d’ un accident (prise excessive d’ un médicament, mauvaise chute) et peuvent être difficiles à cerner.

Attitudes

L’ hospitalisation en milieu psychiatrique est souvent recommandée en cas de projet suicidaire défini pour des patients présentant une dépression sévère. Lorsque le processus suicidaire n’ est pas trop engagé, une prise en charge ambulatoire peut être proposée à condition q s ayant fait une tentative de suicide, le risque de récidive est élevé et doit être pris en compte pour la mise en place de mesures adaptées. Ce contexte de crise peut être une opportunité de proposer un accompagnement thérapeutique jusque-là refusé. Par ailleurs, plusieurs centres psychiatriques en Suisse proposent une intervention psychothérapeutique brève (Attempted Suicide Short Intervention Program (17) dont l’ objectif est très précisément la prévention d’ une récidive et qui est proposée en complément à la prise en charge des patients ayant fait un premier passage à l’ acte.
Enfin, la prise en charge psychiatrique du patient suicidaire âgé tiendra compte des facteurs déclencheurs de manière à réduire le risque (5). Elle sera assortie d’ un accompagnement psychosocial ou d’ autres mesures utiles comme la fréquentation d’ un centre d’ accueil de jour pour réduire le sentiment d’ isolement et de solitude.

Psychologue Romaine Dukes

Psychologue associée
Service Universitaire de Psychiatrie de l’ Age Avancé au SUPAA
Mont-Paisible 16
1011 Lausanne

Romaine.Dukes@chuv.ch

Dre Anne-Laure Serra

Médecin associée
Service Universitaire de Psychiatrie de l’ Age Avancé
Mont-Paisible 16
1011 Lausanne

Les auteurs n’ ont pas déclaré de conflits d’ intérêt en relation avec cet article.

◆ Parler de la mort fait partie de la clinique de la personne âgée.
◆ La dépression et les intentions suicidaires des personnes âgées ne doivent pas être minimisées.
◆ Il est important d’intégrer les aspects médicaux et les aspects sociaux dans la prise en charges des patients âgés suicidaires.

1. Peter C. et Tuch, A. Pensées suicidaires et tentatives de suicide dans la population suisse. Obsan Bulletin 7/2019, 2019.
2. https://www.bfs.admin.ch/bfs/fr/home/statistiques/sante/etat-sante/mortalite-causes-deces/specifiques.html
3. Charazac-Brunel M. Le suicide des personnes âgées. Erès, 2014
4. Conwell Y., Duberstein P. R., Cox C. et al. Age differences in behaviors leading to completed suicide. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 1998, vol. 6, no 2, p. 122-126.
5. Lavigne-Pley C. Le suicide chez les personnes âgées. Canadian Journal of
Community Mental Health, 2009, vol. 6, no 1, p. 57-77.
6. Michaud L., Bonsack C., Dorogi Y. et al. Prévention du suicide : rencontrer,
évaluer, intervenir. Médecine et hygiène, 2017.
7. Rudd M. D. et Brown G. K. A cognitive theory of suicide: Building hope in
treatment and strengthening the therapeutic relationship, 2011.
8. Dorogi Y., Michaud, L. et Saillant, S. Comment parler du suicide et évaluer la situation? in Michaud L., Bonsack C., Dorogi Y. et al. Prévention du suicide:
rencontrer, évaluer, intervenir. Médecine et hygiène, 2017.
9. Dorogi Y., Saillant S. et Michaud L. Les enjeux de la rencontre avec la personne suicidaire – Apports du Groupe romand prévention suicide (GRPS), Rev Med Suisse, 2019/643 (Vol.5), p. 644–649.
10. Serra A.-L., Mendez M. et Ducraux, D. La personne âgée suicidaire in Michaud L., Bonsack C., Dorogi Y. et al. Prévention du suicide: rencontrer, évaluer, intervenir. Médecine et hygiène, 2017.
11. Minder J., Ajdacic-Gross V. et Hepp U. Suicide de la personne âgée. In: Forum Médical Suisse. EMH Media, 2018. p. 230-235.
12. Kok R. M. et Reynolds C. F. Management of depression in older adults: a review. Jama, 2017, vol. 317, no 20, p. 2114-2122.
13. Pocklington C, Gilbody S, Manea L, McMillan D. The diagnostic accuracy of brief versions of the Geriatric Depression Scale: a systematic review and meta-analysis. Int J Geriatr Psychiatry. 2016;31(8): 837-857.
14. Schulz R., Belle S. H., Czaja, S. J. et al. Long-term care placement of dementia
patients and caregiver health and well-being. Jama, 2004, vol. 292, no 8, p. 961-967.
15. Balard F. Convoquer le traumatisme pour expliquer le suicide des personnes âgées. Etudes sur la mort, 2021, no 1, p. 155-170.
16. Beautrais A. L. Further suicidal behavior among medically serious suicide attempters. Suicide and Life-Threatening Behavior, 2004, vol. 34, no 1, p. 1-11.
17. Keller R., Saillant S., Gysin-Maillart A., Michaud L. ASSIP : nouvelle modalité thérapeutique après un geste suicidaire, Rev Med Suisse, 2021/751 (Vol.7),
p. 1602–1605.

10. Mai 2023

Nouveautés concernant le diagnostic et le traitement des céphalées en grappe

Bien que les céphalées en grappe soient les troisièmes céphalées primaires les plus fréquentes, elles sont presque négligées ou inconnues. Cela semble parfois incompréhensible, car ces céphalées présentent un phénotype extrêmement pathognomonique ainsi que des formes particulières. Le nom vient en effet du fait que les crises de maux de tête, plutôt brèves, surviennent généralement de façon brutale « en amas » – en anglais « cluster » -, souvent suivant un schéma saisonnier. Avec une prévalence de 1 pour 1000, la Suisse compte pratiquement autant d’habitants touchés par ces céphalées que par la sclérose en plaques.

Even though cluster headaches are the third most common primary headache, they are a bit neglected or unknown. This seems sometimes incomprehensible, since these headaches have an extremely pathognomonic phenotype as well as specific patterns. Indeed, the name comes from the fact that the rather short-lasting headache attacks usually occur in clusters, not infrequently with a seasonal pattern. With a prevalence of 1 per 1000, virtually the same number of residents in Switzerland are affected as by multiple sclerosis.
Key Words: cluster headache, primary headache, headache diagnosis & treatment

La douleur provoquée par les céphalées en grappe est considérée comme l’ une des plus intenses qui soient et suscite même des idées suicidaires chez certains patients, raison pour laquelle on parle également de « suicidal headache » dans les pays anglophones. La nette surreprésentation chez les hommes, de 4 à 8 versus un cas chez les femmes, a été quelque peu corrigée à la baisse par des études épidémiologiques menées ces dernières années. Le fait que près de 90% des patients fument ou ont fumé reste cependant un phénomène non expliqué jusqu’ à présent.

La cause n’ est pas entièrement élucidée ; un dysfonctionnement de l’ hypothalamus, du ganglion parasympathique sphénopalatin ou du système trigéminovasculaire joue certainement un rôle. Comme pour la migraine, le neurotransmetteur PRGC (peptide relié au gène calcitonine, en anglais : CGRP, Calcitonin Gene-Related Peptide) semble jouer un rôle important dans l’ apparition de la douleur.

Diagnostic

Le diagnostic des céphalées en grappe repose, comme pour toutes les céphalées (primaires), sur une anamnèse approfondie, un examen physique neurologique et, le cas échéant, sur d’ autres diagnostics d’ exclusion. En particulier lors de la première apparition, en cas de présentation atypique ou, de manière générale, en présence de symptômes d’ alerte (“red flags”, (1)), une imagerie est certainement justifiée. L’ imagerie par résonance magnétique s’ impose en premier lieu.

L’ aspect (phénotype) est extrêmement typique et se distingue nettement des céphalées de tension et de la migraine (tableau 1). Les douleurs sont strictement unilatérales, généralement localisées autour de l’ œil et durent en moyenne une à deux heures en l’ absence de traitement – ou en cas de traitement insuffisant. Les crises elles-mêmes peuvent survenir plusieurs fois par jour et les patients se réveillent très souvent la nuit à cause de la douleur. Pendant la crise, des symptômes trigémino-autonomiques ipsilatéraux apparaissent : œil rouge et larmoyant (lacrymation, injection conjonctivale), gonflement des paupières, congestion nasale ou rhinorrhée. Contrairement aux migraineux qui, en raison de leur hypersensibilité marquée aux stimulations sensorielles recherchent le plus souvent le calme et l’ obscurité, les patients atteints de cluster font état d’ agitation ou de troubles. Il est également possible qu’ il existe des formes mixtes, certainement des comorbidités ou des symptômes qui se chevauchent (2).
L’ International Headache Society (IHS, ICHD-3, en français : Société internationale des céphalées, SIC) a défini des critères de diagnostic spécifiques pour les céphalées en grappe (tab. 2). En outre, on distingue une forme épisodique et une forme chronique, selon si les phases de maux de tête (épisodes, « bouts ») durent seulement quelques semaines ou mois, ou plus de 9 mois sans interruption.

Une étude récente a développé un questionnaire de dépistage, appelé SMARTED-Scale, avec cinq questions clés : SMoking, Awakening, Restlessness, TEaring, Duration. Si les patients avaient fumé, étaient réveillés la nuit par les crises de douleur, rapportaient une agitation pendant les douleurs, un œil larmoyant et une durée de trois heures maximum, il en résultait une sensibilité de 98% et une spécificité de 65% (3).

Traitement

Le traitement des céphalées en grappe n’ est pas toujours facile et nécessite une approche individuelle. Il existe différentes options qui peuvent être essayées en fonction de la sévérité des symptômes, de la forme (épisodique ou chronique) et de la réponse du patient au traitement. Les différentes possibilités de traitement sont décrites ci-dessous et sont toujours actualisées dans les recommandations thérapeutiques de la Société suisse des céphalées (4).

Traitement aigu

Le traitement aigu a pour but de stopper ou d’ atténuer les douleurs le plus rapidement possible. Pour l’ oxygénothérapie à haute dose (7-15 l/min pendant 10-15 min), les céphalées en grappe ont été récemment intégrées comme indication dans la LiMA. Malheureusement, les Ligues pulmonaires cantonales ne prennent plus toutes en charge le conseil et les soins aux patients. SOS Oxygène offre une alternative possible dans toute la Suisse.

Sur le plan médicamenteux, les triptans à action rapide constituent le premier choix : sumatriptan* 10-20mg par voie nasale ou 6mg s.c. ou zolmitriptan 5mg par voie nasale. Les petites molécules antagonistes des récepteurs du peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP), étant plus récentes, n’ ont pas encore été suffisamment étudiées. Les anesthésiques locaux sous forme de spray nasal ou de gouttes locales offrent une possibilité plus expérimentale. La stimulation transcutanée du nerf vague a fait l’ objet d’ études positives et a déjà été approuvée par la FDA aux États-Unis. Des appareils de stimulation correspondants sont également partiellement disponibles en Suisse.

Prévention

L’ infiltration locale du nerf grand occipital représente également une possibilité efficace et sûre (6). Le principal problème réside dans les effets secondaires à long terme des corticoïdes, qui ne permettent pas un traitement continu.

Différents médicaments sont recommandés comme prophylaxie médicamenteuse à long terme : Le vérapamil, le topiramate (100-200mg), la mélatonine (10mg) ou le lithium peuvent être utilisés. Ces médicaments ont des modes d’ action différents et peuvent être choisis individuellement en fonction de la gravité de la maladie et de la tolérance. Pour le vérapamil, des contrôles réguliers de l’ ECG sont recommandés et il n’ est pas rare que des doses assez élevées (>480mg/d) soient nécessaires. Le lithium doit être ajusté en fonction du taux sérique.

De grandes études ont été faites (pour la première fois) investiguant les nouveaux anticorps concernant le système CGRP en cas de céphalées en grappe épisodiques ainsi que chroniques. Une seule de ces études a révélé des résultats positifs, ce qui n’ a pas suffi jusqu’ à présent aux autorités européennes de réglementation des médicaments pour que ces derniers soient pris en charge par les caisses-maladie (7,8). Pour certains patients sélectionnés, ces médicaments peuvent tout à fait représenter une option de traitement. Une réponse peut généralement être observée rapidement, c’ est-à-dire après quelques semaines déjà, ce qui peut être utile pour une prise en charge des coûts selon l’ art. 71 OAMal.

Procédés neuromodulateurs

La stimulation vagale, déjà mentionnée, a également montré des effets préventifs dans les études. La stimulation cérébrale profonde (SCP) n’ est pratiquement plus utilisée en raison du taux de complications plus élevé. Pendant un certain temps, la stimulation invasive du ganglion sphénopalatin (GSP) a constitué une bonne option thérapeutique, mais cette thérapie n’ est plus disponible depuis la faillite de l’ entreprise. La stimulation du nerf occipital reste une option pour les céphalées en grappe chroniques réfractaires. Une étude néerlandaise publiée récemment a montré des effets positifs à long terme et une bonne acceptation par les patients, de sorte que l’ intervention a été intégrée dans l’ assurance maladie (9). Une certaine ambiguïté subsiste, car la stimulation « sham », qui devait servir de contrôle, a également montré un effet.

Autres formes de thérapie

Lorsque les thérapies standard ne sont pas efficaces, il est évident que les patients essaient de nombreuses autres thérapies en rapport avec cette maladie douloureuse grave. Il vaut certainement la peine de conseiller les patients à ce sujet, notamment pour prévenir d’ éventuels effets secondaires nocifs. Il n’ y a pas encore de preuves scientifiques pour les médecines alternatives et complémentaires. En revanche, on trouve des travaux prometteurs, mais encore expérimentaux, sur les substances hallucinogènes comme la psilocybine ou le LSD (10, 11). Il existe de premières indications selon lesquelles ces substances sont en mesure de soulager les céphalées en grappe en influençant le cerveau et en réduisant la sensibilité à la douleur. Il est toutefois important de souligner qu’ en raison de leur nature illégale et de leurs effets indésirables potentiels, l’ utilisation de substances hallucinogènes ne constitue pas encore une option thérapeutique établie et que des recherches supplémentaires sont nécessaires dans ce domaine.

*Indications pour les céphalées en grappe ne sont pas données dans la littérature professionnelle (réd.).

Cet article est une traduction de « der informierte arzt » 03_2023

Pr Andreas R. Gantenbein

Spécialiste en neurologie
Neurologie am Untertor
Erachfeldstrasse 2
8180 Bülach
www.neurologie-untertor.ch

andreas.gantenbein@zurzachcare.ch

Honoraires pour conseils et/ou exposés des entreprises suivantes : AbbVie, Almirall, Biomed, Eli Lilly, Grünenthal, Lund- beck, Novartis, TEVA.

◆ Il existe de nombreuses approches thérapeutiques différentes pour les céphalées en grappe. Il reste important que le diagnostic soit correctement posé et que le traitement soit adapté individuellement au patient, car chaque patient peut réagir différemment aux différentes options.
◆ La Société suisse des céphalées (SSC) prépare actuellement, avec le soutien de la Fondation Werner Dessauer, un registre des patients souffrant de céphalées en grappe, ce qui pourrait à l’ avenir fournir des informations importantes sur le diagnostic, la gestion des douleurs et les options thérapeutiques.

1. Do TP, Remmers A, Schytz HW, Schankin C, Nelson SE, Obermann M, Hansen JM, Sinclair AJ, Gantenbein AR, Schoonman GG. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. Neurology. 2019;92(3):134-44. doi: 10.1212/WNL.0000000000006697.
2. Chwolka M, Goadsby PJ, Gantenbein AR. Comorbidity or combination – more evidence for cluster-migraine? Cephalalgia. 2023;43(1):3331024221133383. doi: 10.1177/03331024221133383.
3. Pohl H, Joos M, Neumeier MS, Stattmann M, Gantenbein AR, Wegener S. 2023. “Screening for Cluster Headache-Introduction of the SMARTED Scale” Clin Transl Neuroscience. 2023;7(1):1. doi: 10.3390/ctn7010001.
4. Gantenbein A, Palla A, Sturzenegger M. SKG-Therapieempfehlungen für primäre Kopfschmerzen. Swiss Med Forum. 2020;20(1112):182-3. doi: 10.4414/smf.2020.08466.
5. Obermann M, Nägel S, Ose C, Sonuc N, Scherag A, Storch P, Gaul C, Böger A, Kraya T, Jansen JP, Straube A, Freilinger T, Kaube H, Jürgens TP, Diener HC, Katsarava Z, Kleinschnitz C, Holle D. Safety and efficacy of prednisone versus placebo in short-term prevention of episodic cluster headache: a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2021;20(1):29-37. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30363-X.
6. Gantenbein AR, Lutz NJ, Riederer F, Sándor PS. Efficacy and safety of 121 injections of the greater occipital nerve in episodic and chronic cluster headache. Cephalalgia. 2012;32(8):630-4.
7. Dodick DW, Goadsby PJ, Spierings ELH, et al. Safety and efficacy of galcanezumab in patients with episodic cluster headache: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2019;18(6): 476-86. doi: 10.1016/S1474-4422(19)30048-3.
8. Pohl H, Holle-Lee D, Broicher SD, Schwerdtner I, Gantenbein AR, Gaul C. Galcanezumab bei episodischem und chronischem Clusterkopfschmerz [Galcanezumab for episodic and chronic cluster headache]. Schmerz. 2022. doi: 10.1007/s00482-022-00648-8.
9. Wilbrink LA, de Coo IF, Doesborg PGG, Mulleners WM, Teernstra OPM, Bartels EC, Burger K, Wille F, van Dongen RTM, Kurt E, Spincemaille GH, Haan J, van Zwet EW, Huygen FJPM, Ferrari MD; ICON study group. Safety and efficacy of occipital nerve stimulation for attack prevention in medically intractable chronic cluster headache (ICON): a randomised, double-blind, multicentre, phase 3, electrical dose-controlled trial. Lancet Neurol. 2021;20(7):515-25.
10. Schindler EA, Gottschling C, Weil MJ, Shapiro RE. Psilocybin for the treatment of cluster headaches. Neurol Sci. 2015;36(12): 2363-5. oi: 10.1007/s10072-015-2346-2.
11. Sewell RA, Halpern JH, Pope HG. Response of cluster headache to psilocybin and LSD. Neurology. 2006;66(12): 1920-2. doi: 10.1212/01.wnl.0000219761.05466.43.

10. Mai 2023

L’ ostéoporose – des risques et des opportunités

L’ ostéoporose est fréquente et entraîne, en cas d’ efforts normaux, une augmentation du risque de fractures, typiquement au niveau de la colonne vertébrale, du fémur ou de l’ humérus proximal et du radius distal. Le diagnostic se fait par ostéodensitométrie ou sur la base d’ une fracture typique. Les fractures dues à l’ ostéoporose sont associées à une morbidité et à une mortalité accrues, et l’ objectif du diagnostic de l’ ostéoporose est de prévenir les fractures. L’ ostéoporose doit être dépistée de manière ciblée lors de l’ anamnèse et de l’ examen. Les mesures générales comprennent une vérification de la liste des médicaments, une prévention des chutes et une alimentation adéquate, soutenue par la physiothérapie et l’ ergothérapie ainsi que par des conseils nutritionnels. Si une fracture typique est déjà présente, le diagnostic d’ ostéoporose est posé. Identifiez la fracture et prévenez une nouvelle fracture.

Osteoporosis is a common problem leading to low-impact fractures typically in the spine, proximally at the femur or humerus, and distally at the radius during normal loading. Diagnosis is based on bone densitometry or on a typical fracture. Osteoporotic fractures are associated with disability and increased mortality. The goal of an intervention is to prevent fractures. Osteoporosis should be specifically sought in history and examination. General measures include a review of the medication list, prevention of falls, and adequate nutrition. If a typical fracture is already present, the diagnosis of osteoporosis is established: capture the fracture and prevent the next fracture.
Key Words: osteoporosis, fractures, risks, diagnosis, interventions

Le diagnostic d’ ostéoporose désigne une modification de la structure osseuse qui a valeur de maladie et dont la fréquence augmente avec l’ âge, surtout chez les femmes post-ménopausées et, environ 10 ans plus tard, également chez les hommes. La maladie se caractérise par une diminution de la masse osseuse et une détérioration de la microarchitecture du tissu osseux, ce qui entraîne une augmentation de la fragilité osseuse et donc du risque de fracture (1). En raison de la diminution de la masse et de la structure osseuses, l’ os ne peut plus supporter une charge normale. La conséquence physique est la fracture à un endroit typique (généralement au niveau de la colonne vertébrale, y compris le sacrum, du fémur ou de l’ humérus proximal et du radius distal), qui peut survenir spontanément, après une sollicitation normale (p. ex. en se penchant) ou à la suite d’ une simple chute (de la hauteur d’ une personne debout).

L’ ostéoporose peut être diagnostiquée par ostéodensitométrie (DXA ou DEXA = Dual Energy X-ray Absorptiometry) ou cliniquement sur la base d’ une fracture typique.

Sur le plan métrologique, l’ ostéoporose est définie par l’ ostéodensitométrie comme un écart de la densité minérale osseuse de la patiente de ≤ –2.5 DS (déviation standard) (la valeur du T-score) par rapport à un collectif de femmes préménopausées en bonne santé (la valeur du Z-score décrit en revanche le nombre d’ écart-types par lequel la densité minérale osseuse diffère de celle d’ un collectif de femmes du même âge) (1).

Cliniquement, le diagnostic d’ ostéoporose est posé sur la base d’ une fracture typique. Il convient de distinguer une telle fracture (d’ insuffisance) due à l’ ostéoporose d’ une fracture consécutive à un traumatisme « adéquat », comme une chute du haut d’ un mur ou de plusieurs marches d’ escalier, d’ une chute à vélo ou d’ un autre effort important, comme une marche de plusieurs heures dans l’ armée (fracture dite de stress). Il s’ agit de fractures dues à une cause exceptionnelle, mais d’ un os généralement normal. Des chevauchements des types de fractures sont bien entendu possibles. Les fractures dues à l’ ostéoporose sont souvent à l’ origine d’ un handicap plus important, voire d’ une perte totale d’ autonomie, en particulier chez les personnes âgées. De même, ces fractures entraînent une mortalité accrue. L’ objectif du diagnostic de l’ ostéoporose est donc de réduire le risque de fracture et donc de réduire le risque d‘une première fracture ou d‘une nouvelle fracture.

Les risques

Selon des estimations récentes, plus de 500 000 personnes souffrent d’ ostéoporose en Suisse et, pour beaucoup d’ entre elles, le diagnostic n’ est probablement pas connu. Il convient donc d’ investiguer de manière ciblée lors de la consultation. Comme d’ habitude, nous commençons par l’ anamnèse.

Les facteurs de risque connus à ce jour, dont beaucoup ne sont pas directement influençables, constituent l’ indice d’ un risque accru d’ ostéoporose (2). Outre le sexe et l’ âge, les antécédents familiaux d’ ostéoporose connue ou de fractures typiques chez les parents, les antécédents personnels de fractures à partir de 50 ans, une immobilité prolongée après un accident/ une maladie ou une ménopause précoce, respectivement une impuissance d’ origine endocrinienne chez l’ homme, en font partie.
D’ autres facteurs de risque qui ne peuvent pas être modifiés directement sont les maladies du tissu conjonctif comme l’ ostéogenèse imparfaite, le syndrome de Marfan ou le syndrome d’ Ehlers-Danlos.

Les maladies en tant que facteurs de risque sont au moins partiellement influençables, notamment les syndromes de malabsorption, les maladies hématologiques et oncologiques, le VIH ainsi que les maladies endocriniennes et de nombreuses maladies inflammatoires en rhumatologie, gastroentérologie, néphrologie et pneumologie ainsi que les carences en calcium et en vitamine D.

De plus, le risque peut être augmenté ou diminué par des médicaments qui se recoupent en partie avec les facteurs déjà mentionnés.

Les facteurs de risque les plus connus sont, entre autres, le traitement prolongé par glucocorticostéroïdes (et autres immunosuppresseurs) et l’ utilisation d’ inhibiteurs de l’ aromatase.

Parmi les facteurs de risque sur lesquels on peut agir, même si c’ est souvent avec peu de succès, on trouve le tabagisme et la consommation excessive d’ alcool ainsi qu’ un sous-poids avec un IMC inférieur à 20 kg/m2.

Les chutes récurrentes (plus d‘une chute au cours de la dernière année) constituent par ailleurs un facteur de risque majeur suscpetible de majorer le risque de fracture en présence d‘une ostéoporose.

Un indice anamnestique supplémentaire résulte de la comparaison de la taille actuelle avec la taille antérieure, une différence de -5 cm ou, si elle est mesurée de manière standardisée en cabinet médical, de plus de -2 cm étant considérée comme suspecte.
L’ anamnèse approfondie et l’ examen physique, y compris les tests de la marche et de la mobilité (décrits par exemple sur TOP : Tool Osteoporose Plattform), permettent également de rechercher les maladies et les causes qui peuvent entraîner des chutes ou une ostéoporose secondaire.

Un diagnostic de base en laboratoire pour la saisie des causes d’ une ostéoporose secondaire complète le diagnostic.
Les données recueillies permettent d’ évaluer le risque. Celles-ci peuvent se faire par exemple à l’ aide des recommandations de l’ Association suisse contre l’ ostéoporose (ASCO) 2015, ou à l’ aide d’ un outil électronique, comme TOP ou le FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) de l’ Université de Sheffield (tab. 2). Dans les deux cas, il n’ est pas obligatoire de saisir une valeur de densité osseuse pour effectuer un premier calcul.

S’ il existe des indices, sur la base de l’ anamnèse, d’ un risque accru de fracture sans qu’ il n’ y ait de fracture, l’ étape suivante consiste à recommander une mesure de la densité osseuse (ostéodensitométrie, DXA). Il convient de préciser que cette mesure n’ est prise en charge par l’ assurance-maladie que si le diagnostic d’ ostéoporose est posé (T-score au niveau de la colonne vertébrale ou du col du fémur ≤-2,5) ou en présence d’ une autre indication spécifique selon la loi sur l’ assurance-maladie (LAMal), sinon cet examen doit être payé par la patiente elle-même (prix actuel : env. 70 CHF). Les résultats de l’ ostéodensitométrie permettent de poser le diagnostic d’ ostéoporose par DXA (selon l’ OMS (1)) et de procéder à un nouveau calcul du risque. Conformément aux propositions de l’ ASCO, il en résulte une indication de traitement individuelle et corrigée en fonction de l’ âge (3). Ici aussi, la prestation des assureurs-maladie ne tient en principe pas compte du calcul du risque, mais uniquement du diagnostic posé et de l’ indication des médicaments selon la liste des spécialités, même si, dans des cas particuliers, un traitement serait parfois cliniquement indiqué même lorsque la DXA ne montre qu‘une diminution de la densité osseuse (ostéopénie).

En ce qui concerne le traitement médicamenteux, il existe aujourd’ hui différents principes thérapeutiques avec des indications en partie spécifiques et limitées. Leurs possibilités d’ utilisation ont déjà été suffisamment décrites ailleurs (3). Il convient toutefois de souligner que les mesures non médicamenteuses telles que l‘élimination de facteurs susceptibles de provoquer des chutes (cordons électriques, tapis,…), l’ entraînement de la force et de la coordination pour la prévention des chutes ainsi qu’ une alimentation complète avec un apport suffisant en calcium, en vitamine D et en protéines et, le cas échéant, la fourniture de moyens auxiliaires, contribuent au moins autant à la prévention des fractures. La physiothérapie, l’ ergothérapie et les conseils nutritionnels peuvent rendre de précieux services dans ce domaine.

Les chances

Si la patiente présente une fracture typique du fémur, du corps vertébral, du sacrum ou de l’ humérus sans traumatisme adéquat, la question de l’ ostéoporose est déjà résolue et le diagnostic d‘ostéoporose est posé. La détection de ces patientes est maintenant la tâche la plus urgente ; c’ est dans cette situation que le risque de nouvelles fractures est le plus grand : les secondes fractures surviennent dans 40 à 60 % des cas au cours des deux premières années (3).

L’ absence de traitement après une fracture typique étant un problème mondial, l’ International Osteoporosis Foundation (IOF, https://www.osteoporosis.foundation) a développé le programme « Capture The Fracture » (https://www.capturethefracture.org). L’ objectif est d’ améliorer la détection et le traitement de l’ ostéoporose au niveau national et international et de réduire le manque de soins aux patientes afin de diminuer les fractures et leurs conséquences (morbidité, mortalité, coûts financiers).

Selon le résumé de la grande étude européenne sur l’ ostéoporose, dont les données concernent également la Suisse, on peut s’ attendre à ce que plus de 500 000 personnes, dont plus de 80 % de femmes, ont souffert d’ ostéoporose en Suisse en 2019 (4). Durant la même période, environ 80 000 fractures ostéoporotiques typiques sont survenues. Sur la base des données FRAX pour la Suisse, on estime que plus de 80 % des patientes présentant un risque élevé de (nouvelles) fractures ne reçoivent pas de traitement adéquat. Les observations quotidiennes laissent supposer qu’ une grande partie de cette « lacune dans le traitement » concerne des patientes ayant déjà subi des fractures ostéoporotiques. Et c’ est là que réside la grande opportunité de savoir comment améliorer la prise en charge de vos patientes par des moyens simples : Cherchez dans l’ anamnèse des patientes à risque des indices de fracture ostéoporotique, c’ est-à-dire : recherchez dans vos listes de diagnostics des fractures déjà survenues (p. ex. « fracture du col du fémur ou fracture fémorale pertrochantérienne »), examinez à nouveau les radiographies existantes de la colonne vertébrale (surtout thorax latéral et colonne lombaire) et cherchez des fractures vertébrales (souvent non décrites et souvent non douloureusement invalidantes du point de vue de l’ anamnèse). Vous êtes presque sûr d’ obtenir des résultats. S’ il n’ y a pas de fracture, calculez le risque de fracture à l’ aide de l’ un des outils mentionnés. Mesurez ensuite la densité osseuse et traitez selon les recommandations actuelles avec les mesures généralement recommandées et, si cela est indiqué, avec des médicaments. De cette manière, vous éviterez des fractures et leurs conséquences.

Pour une meilleure lisibilité et en raison du collectif de patientes, la forme féminine a été choisie, les hommes étant toujours inclus.

Cet article est une traduction de « der informierte arzt » 01_2023

Dr Thomas Vogt

Médecine gériatrique universitaire Felix Platter
Burgfelderstrasse 101
4055 Bâle

Rhumatologie Hôpital universitaire de Bâle
Spitalstrasse 21/Petersgraben 4
4031 Bâle

Dre Evmarie Zeiner

Rhumatologie Hôpital universitaire de Bâle
Spitalstrasse 21/Petersgraben 4
4031 Bâle

L’ auteur n’ a pas déclaré de conflits d’ intérêts en rapport avec cet article.

◆ L’ ostéoporose entraîne une augmentation du risque de fracture.
◆ En l’ absence de fracture, il est possible d’ évaluer le risque à l’ aide des recommandations de l’ Association suisse contre l’ ostéoporose (ASCO) 2015, avec le TOP ou avec le FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) de l’ Université de Sheffield (voir tab. 2).
◆ Une ostéoporose peut être diagnostiquée par ostéodensitométrie
(ostéodensitométrie : DXA ou DEXA = Dual Energy X-ray Absorptiometry) ou sur la base d’ une fracture typique.
◆ Les secondes fractures après une fracture ostéoporotique surviennent dans 40 à 60% des cas au cours des deux premières années. Il est donc urgent de dépister et de traiter les patientes ayant déjà subi une fracture ostéoporotique.
◆ Des mesures non médicamenteuses visant à la prévention des chutes telles que l‘élimination des risques liés à l‘environnement, un entraînement de la force et de la coordination pour prévenir les chutes ainsi qu’ une alimentation complète avec un apport suffisant en calcium, en vitamine D et en protéines et même, le cas échéant, un approvisionnement en moyens auxiliaires sont des contributions importantes à la prévention des fractures.

1. World Health Organization. (1994). Assessment of fracture risk and its
application to screening for postmenopausal osteoporosis: report of a WHO study group [meeting held in Rome from 22 to 25 June 1992]. World Health
Organization. (https://apps.who.int/iris/handle/10665/39142)
2. Johnston CB, Dagar M. Osteoporosis in Older Adults. Med Clin North Am 2020 Sep;104(5):873-884
3. Ferrari S, Lippuner K, Lamy O, Meier C. 2020 recommendations for osteoporosis treatment according to fracture risk from the Swiss Association against
Osteoporosis (SVGO). Swiss Med Wkly 2020;150:w20352
4. Willers C, Norton N, Harvey NC, Jacobson T, Johansson H, Lorentzon M, McCloskey EV, Borgström F, Kanis JA. Osteoporosis in Europe: a compendium
of country-specific reports. Arch Osteoporos 2022;17(1):23.