In der männlichen Brust können, wie bei den Frauen, gut- und bösartige Veränderungen auftreten. Die häufigste Brusterkrankung bei Männern ist die Gynäkomastie. Die Differenzierung zwischen einer Gynäkomastie und einem Mammakarzinom kann bei der klinischen Untersuchung schwierig sein. Die Mammografie und die Mammasonografie hingegen zeigen ein charakteristisches Bild; der negative prädiktive Wert dieser Untersuchungen liegt nahezu bei 100 %. Andere gutartige Erkrankungen der männlichen Brust sind unter anderem Papillome, Lipome und Abszesse. Unklare Befunde müssen biopsiert werden. Meist erfolgt dies durch eine sonografisch gesteuerte Biopsie. Weniger als 1 % aller Mammakarzinome werden bei Männern diagnostiziert. Die Tumorerkrankung wird häufig erst in einem höheren Tumorstadium diagnostiziert. Die klinische und sonografische Untersuchung der Axilla ist wichtig, da eine Lymphadenopathie sich als erstes Symptom beim Mammakarzinom und bei metastasierenden oder lymphatischen Malignomen manifestieren kann. Das Spektrum an Erkrankungen der männlichen Brust zu kennen und mit deren Bildgebung vertraut zu sein, ist wichtig für eine korrekte Diagnosestellung und optimale Versorgung.

The male breast is susceptible to a variety of benign and malignant processes as the female breast. Gynecomastia is the most common abnormality in the male breast and must be distinguished from malignancy. Clinicians may feel uncertain about how to differentiate gynecomastia from malignancy and how to manage these disorders. Mammography and ultrasound have characteristic imaging features that usually allow differentiation from malignancy with a negative predictive value close to 100 %. Other benign breast disorders in men include intraductal papilloma, lipoma and abscess. Suspicious or indeterminate masses require biopsy, which can usually be performed with ultrasound guidance. Less than 1 % all of breast cancers occur in men. Affected men often present at a more advanced stage than in women due to delayed diagnosis. The examination of the axilla is important as abnormalities can occur in nodal positive breast cancer patients or in metastatic or lymphatic disease. Understanding the spectrum of diseases in the male breast and its imaging features is important for an accurate diagnosis and optimal care.
Key words: Gynecomastia, breast cancer in men, breast imaging in men

Die Anatomie der männlichen Brust

Die männliche Brust besteht überwiegend aus Fettgewebe sowie 15–25 rudimentären Milchgängen und wenig Stroma. Im Gegensatz zur weiblichen Brust kommen bei den Männern keine Drüsenläppchen, die sogenannten terminalen duktulo-lobulären Einheiten (TDLU’s), und keine Cooper-Ligamente vor (1). Die Abb. 1a und Abb. 1b zeigen je ein histologisches Präparat von einer männlichen (1a) und einer weiblichen Brust (1b). Weil TDLU’s fehlen, entstehen in der männlichen Brust nur sehr selten lobuläre Neoplasien, Fibroadenome, Phylloidestumoren oder Zysten. Die Beschreibung eines Fibroadenoms oder einer Zyste in der Bildgebung bei Männern sollte somit immer hinterfragt und mittels sonografisch gesteuerter Stanzbiopsie abgeklärt werden.

Häufigste Ursachen von Brustbeschwerden

Eine retrospektive Analyse von 555 Mammografien und 454 Mammasonografien bei 628 Männern mit Brustbeschwerden konnte aufzeigen, dass die häufigsten Ursachen hierfür von benigner Natur sind. In den allermeisten Untersuchungen wurde eine Gynäkomastie (80.4 %) diagnostiziert. Seltenere Diagnosen waren eine Pseudogynäkomastie (5.4 %), eine normale Brust (3.8 %), Lipome (2.9 %), Atherome (2 %) oder eine Mastitis/Abszess (1 %). Ein primäres Mammakarzinom wurde in 2.9 % der Untersuchungen diagnostiziert und gehörte somit zur dritthäufigsten Diagnose (2).

Gutartige Brusterkrankungen

Gynäkomastie

Die Gynäkomastie, eine Vergrösserung der männlichen Brust aufgrund einer Proliferation von Milchgängen und Stroma, kommt relativ häufig vor. Ungefähr ein Drittel aller Männer ist einmal in ihrem Leben davon betroffen. In 25 % der Fälle handelt es sich um eine physiologische Gynäkomastie, die bei Neugeborenen, in der Adoleszenz oder im Senium auftreten kann. In weiteren 25 % handelt es sich um eine idiopathische Gynäkomastie. Andere häufige Ursachen der Gynäkomastie sind die Einnahme von Medikamenten und Drogen (25 %), der primäre Hypogonadismus (8–10 %), die Hyperthyreose, chronische Krankheiten (Leberzirrhose, chronische Nierenerkrankungen) oder testikuläre und adrenale Tumoren.

Betroffene Männer klagen über ein Brustwachstum, oft einhergehend mit einer Mastodynie. Klinisch zeigt sich ein uni- oder bilateraler retroareolärer Tastbefund, der eher weich und elastisch ist (3).

Mammografisch und sonografisch kann man drei typische Muster unterscheiden: die noduläre Gynäkomastie, die dendritische Gynäkomastie und die diffuse Gynäkomastie (4).

Die noduläre Gynäkomastie (Abb. 2a) ist die häufigste Form (72 %). Die Gynäkomastie befindet sich in der floriden Phase und besteht seit weniger als einem Jahr. Sonografisch zeigt sich ein retroareoläres ovaläres hypoechogenes Areal. Bei der dendritischen Gynäkomastie (Abb. 2b) ist die Gynäkomastie fortgeschritten und befindet sich im fibrösen Stadium. Sonografisch lässt sich retroareolär ein verzweigtes, hypoechogenes Areal darstellen, welches sonomorphologisch suspekt erscheinen kann. Ist diese Veränderung jedoch in direktem Kontakt zur Mamille ohne Kutisverdickung respektive Mamillenretraktion, so handelt es sich um eine dendritische Gynäkomastie und nicht um ein Mammakarzinom. In dieser Situation ist eine Biopsie nicht notwendig. Die diffuse Gynäkomastie (Abb. 2c) ist selten (< 10 %). Die Sonomorphologie ähnelt der einer dichten, weiblichen Brust. Diese Gynäkomastie ist mit einer Östrogenexposition assoziiert.

Erwähnt sei hier noch die Pseudogynäkomastie. Hierbei handelt es sich um eine Vergrösserung der männlichen Brust durch Fetteinlagerung bei Adipositas.

Bei erwachsenen Männern mit Gynäkomastie sollte routinemässig eine klinische und sonografische Hodenuntersuchung sowie eine Ganzkörperuntersuchung durchgeführt werden. Werden anamnestisch die Einnahme von anabolen Steroiden oder Drogen verneint, sollte eine Labor­ untersuchung (LH, FSH, TSH, T, E2, SHBG, Androstendion, Estron, Prolaktin, hCG, AFP, Leber- und Nierenfunktionswerte) veranlasst werden. Die Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache. Bei der juvenilen Gynäkomastie zeigt sich meistens innerhalb von 2 Jahren eine Spontanregredienz. Eine chirurgische Therapie ist bei einer symptomatischen, chronischen Gynäkomastie in Erwägung zu ziehen. Eine medikamentöse Therapie (SERMs, Aromatasehemmer, Androgene) ist nicht empfohlen. Bei nachgewiesenem Testosteronmangel kann eine Testosterontherapie angeboten werden (5).

Lipome

Lipome können in etwa 2 %–3 % der Männer mit Brustbeschwerden nachgewiesen werden (2). Klinisch imponiert ein weicher und mobiler, in der Subkutis liegender Tastbefund. Sofern diese als störend wahrgenommen werden, können diese chirurgisch entfernt werden.

Mastitis

Infektiöse Erkrankungen der männlichen Brust sind selten. Abszesse treten meistens periareolär auf (Abb. 3). Häufig handelt es sich eher um ein infiziertes Atherom als um einen tatsächlichen Abszess der Mamma. Meistens können Staphylokokken, seltener Streptokokken, als Erreger nachgewiesen werden. In Abhängigkeit des klinischen Befundes ist eine sonografisch gesteuerte Abszesspunktion oder Inzision und antibiotische Therapie notwendig.

Papilläre Neoplasien

Papilläre Neoplasien treten bei Männern sehr selten auf. In der Literatur finden sich nur wenige Fallbeschreibungen. Eine retrospektive Datenbankanalyse über 19 Jahre konnte 117 Männer mit einer papillären Neoplasie identifizieren. Diese Studie konnte aufzeigen, dass papilläre Neoplasien ohne Atypien insbesondere bei jungen Männern auftreten und insgesamt sehr selten sind. Der grösste Anteil der papillären Neoplasien war mit einem DCIS oder einem Karzinom assoziiert (6). Abb. 4 zeigt ein Papillom bei einem 34-jährigen Mann, der sich aufgrund eines Tastbefundes vorstellte. Der Befund wurde mit einer sonografisch gesteuerten Stanzbiopsie abgeklärt und bei fehlenden Atypien mittels sonografisch gesteuerter Vakuumbiopsie entfernt.

Brustbeschwerden bei Transgender-Frauen

Wir wissen wenig über die Brustgesundheit bei Transgender-Menschen. Es gibt Hinweise, dass die Brustdichte bei Transfrauen viel höher ist als bei Cis-Frauen (7). Die Hormontherapie führt zur Ausbildung von Lobuli analog den Cis-Frauen (8). Bei Transgender-Frauen kann das gewünschte Brustwachstum zu einer Mastodynie führen. Eine Kohortenstudie aus den Niederlanden hat ein 46-fach höheres Brustkrebsrisiko bei Transfrauen im Vergleich zu Cis-Männern aufzeigen können. Jedoch liegt dieses Risiko immer noch deutlich unter dem Erkrankungsrisiko einer Cis-Frau (Odds Ratio 0.3) (9). Es gibt mittlerweile Guidelines zur Brustkrebsfrüherkennung bei Transgender-Menschen. Die meisten empfehlen bei Transfrauen mit seit mindestens 5-jähriger Hormontherapie ab dem Alter von 50 Jahren regelmässige Mammografien alle zwei Jahre (10).

Maligne Brusterkrankungen

Männer erkranken sehr selten an einem Mammakarzinom. In der Schweiz sind jährlich etwa 50 Männer von dieser Erkrankung betroffen. Das virile Mammakarzinom macht weniger als 1 % aller Karzinomerkrankungen bei Männern und 1 % aller Mammakarzinome insgesamt aus (11). Das DCIS bei Männern ist mit 5–10 % aller virilen Mammakarzinome eine noch viel seltenere Entität (12).

Das durchschnittliche Erkrankungsalter bei Männern mit DCIS liegt bei 62 Jahren und beim Mammakarzinom bei 67 Jahren. Im Vergleich zu den Frauen wird sowohl das DCIS als auch das Mammakarzinom durchschnittlich vier Jahre später diagnostiziert. Bei Erstdiagnose befinden sich Männer folglich oft in einem fortgeschrittenerem Tumorstadium als die Frauen. Dabei ist das Karzinom bei Männern in 42 % und bei Frauen in 51 % der Fälle lediglich auf die Brust beschränkt; ein Lymphknotenbefall findet sich bei Männern in 38 % der Fälle und bei Frauen in nur 29 % der Fälle (11, 12). Dies ist dem für Männer nicht vorhandenen Screening, dem fehlenden Bewusstsein, respektive Wissen und der verminderten Körperwahrnehmung geschuldet.

Es gibt Hinweise, dass ein gestörtes Androgen/Östrogen Verhältnis (Testosterondefizit, hohe Östrogenwerte), wie zum Beispiel beim Klinefelter-Syndrom, bei nicht deszendierten Hoden, bei Orchitiden, bei Leberzirrhose und bei Adipositas, mit einem erhöhten Risiko für Brustkrebs einhergeht. Wie bei den Frauen haben auch Lifestylefaktoren einen Einfluss auf das Erkrankungsrisiko, wobei sich mangelnde Bewegung, hoher Alkoholkonsum oder Adipositas negativ auswirken. In 20 % aller betroffenen Männer findet sich eine familiäre Mammakarzinom-Belastung und in 10 % der Fälle liegt eine genetische Mutation vor (BRCA 1/2, CHEK2, PALB2). Eine genetische Beratung, respektive Abklärung wird gemäss internationalen Guidelines allen an Brustkrebs erkrankten Männern empfohlen.

Die brustkrebsspezifische relative 5-Jahres-Überlebensrate beträgt bei Männern 77 %, wohingegen diese bei Frauen bei 87 % liegt. Es gibt nur wenige Daten zur Prognose und Mortalität von Männern mit Brustkrebs. Zahlen aus Kohorten des deutschen Krebsregisters und eine grosse Kohortenstudie aus den USA zeigen, dass das Überleben von Männern mit Brustkrebs schlechter ist als das der an Brustkrebs erkrankten Frauen. Die Autoren denken, dass dieser Unterschied mit anderen biologischen Faktoren, mit der Compliance und mit Lifestyle Faktoren in Zusammenhang stehen könnte (13, 14).

Es gibt beim männlichen Mammakarzinom keine prospektiven randomisierten Studien, die evidenzbasierte Therapieempfehlungen gewähren. Dementsprechend lehnen sich die Therapien an die Protokolle des Mammakarzinoms der Frau (Resektion, Pharmakotherapie, Radiotherapie). Anders als bei Frauen kommt in der adjuvanten Therapie Tamoxifen und kein Aromatasehemmer zum Einsatz, da diese bei Männern nicht zuverlässig wirksam sind. Eine Kombination von einem Aromatasehemmer mit einem GnRH-Analogon ist möglich, führt jedoch zu Potenzstörungen.

Ductales Carcinoma in situ (DCIS)

Im Gegensatz zu Frauen zeigt sich das DCIS bei Männern häufig in Form eines Tastbefundes und kann, wie bei Frauen mit einer Mamillensekretion einhergehen. In mindestens 10 % der Fälle ist in der Mammografie und im Ultraschall ein zystischer Befund darstellbar. Dahingehend sollten zystische Befunde bei Männern immer mittels sonografisch gesteuerter Stanzbiopsie abgeklärt werden. Das DCIS bei Männern ist im Gegensatz zum DCIS bei Frauen selten mit Mikrokalk assoziiert (15, 16).

Abb. 5 zeigt einen typischen Ultraschallbefund eines DCIS bei einem 70-jährigen Patienten: ein zystischer Herdbefund mit einem soliden, vaskularisierten Anteil.

Mammakarzinom

Eine retrospektive Analyse von 1483 Männern mit Mammakarzinom hat gezeigt, dass bei den meisten Männern ein invasiv duktales Mammakarzinom (87 %) vorlag. Es handelte sich dabei fast ausschliesslich um Rezeptor positive Tumoren und mit 8.7 % war HER-2 selten amplifiziert (11).

Klinisch zeigt sich meist ein unilateraler, indolenter, derber Palpationsbefund im Bereich des Mamillen-Areola Komplexes. In etwa 25 % der Fälle kann eine blutige Mamillensekretion auftreten. Im Gegensatz zur Gynäkomastie, bei welcher der Befund konzentrisch der Mamille anliegt, befinden sich die Karzinome eher exzentrisch zur Mamille.

Das virile Mammakarzinom unterscheidet sich sonomorphologisch kaum vom weiblichen Mammakarzinom. Findet sich ein zystischer Herdbefund, so muss dieser dringend biopsiert werden, da ein viriles Mammakarzinom, insbesondere die papillären Neoplasien, auch als Zysten imponieren können. In der Mammografie kann selten Mikrokalk nachgewiesen werden (8).

Abb. 6 zeigt einen Patienten mit einer Gynäkomastie links und einem Mammakarzinom rechts mit Lymphknotenmetastase.

Die klinische und sonografische Untersuchung einer männlichen Brust inkludiert als obligaten Bestandteil die Mitbeurteilung der Axilla. Umgekehrt verlangt eine klinisch auffällige Axilla eine Bildgebung der Mamma. Die Axillasonografie ist einfach durchführbar; suspekte Lymphknoten können problemlos biopsiert werden. Patienten mit einer axillären Schwellung sollten direkt einem Brustzentrum oder Radiologie Zentrum zugewiesen werden, bevor aufwändige Serologien bestimmt oder anderweitige Abklärungen gemacht werden. Eine Biopsie ist meistens der schnellste Weg zur Diagnosefindung. Abb. 7a und Abb. 7b zeigt einen Patienten mit einer dolenten axillären Schwellung rechts. Sonografisch stellt sich ein vergrösserter (7 cm), stark vaskularisierter Lymphknoten dar. Die Histologie der sonografisch gesteuerten Stanzbiopsie ergab ein Melanom.

Stellenwert der Bildgebung bei Männern mit Brustbeschwerden

Munoz et al. haben zur Bestimmung der Wertigkeit der klinischen Untersuchung, der Mammografie und der Mammasonografie bei Männern die Bildgebung von 628 Männern mit Brustbeschwerden retrospektiv analysiert. Sie konnten zeigen, dass die Mammografie die sensitivste Methode für die Entdeckung eines Mammakarzinoms (94.7 % Sensitivität) ist. Auch der Ultraschall hat mit 88.9 % eine hohe Sensitivität. Beide Untersuchungen sind sehr spezifisch (Mammografie 94.8 %, Mammasonografie 95.3 %) (2). Auch die klinische Untersuchung ist mit einer Sensitivität und Spezifität von 88.2 % respektive 86.7 % gut. Der negative Vorhersagewert der Palpation lag bei 99.5 % (2). Daraus kann man folgern, dass, wenn klinisch der Verdacht auf eine Gynäkomastie oder eine normale Brust besteht, prinzipiell auf eine Bildgebung verzichtet werden kann. Abb. 8 zeigt den von Munoz et al. vorgeschlagenen Abklärungsalgorithmus bei Männern mit Brustbeschwerden. Da nur 6 % aller Mammakarzinome bei Männern unter 40 Jahren auftreten, empfehlen die Autoren, eine Mammografie erst ab dem 40. Lebensjahr durchzuführen. Es sollten immer beide Mammae untersucht werden, und bei Verdacht auf Malignität ist sowohl eine Mammografie als auch ein Ultraschall indiziert. Wichtig ist, dass bei Männern diagnostizierte BI-RADS 3 Befunde eine Malignitätsrate von 16 % aufweisen (2). Diese Rate erfüllt die definierte maximal akzeptierte Malignitätsrate bei BI-RADS 3 Befunden von ≤ 2 % nicht. Somit ist die bei der Frau übliche Verlaufskontrolle nach 6 Monaten bei Männern nicht gerechtfertigt und der BI-RADS 3 Befund sollte bei Männern in jedem Fall bioptisch abgeklärt werden.

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Sämtliche Bilder stammen von Patienten aus unserem Brust­zentrum. Ein informed consent zur Verwendung der Bilder der Patienten liegt vor.

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Kardiovaskuläre Erkrankungen sind mit einer hohen Morbiditätslast verbunden und stellen die führende Todesursache dar. Wichtige kardiovaskuläre Risikofaktoren, wie Hypertonie, Hyperlipidämie und ein allfälliger Diabetes, sind medikamentös effektiv behandelbar. Voraussetzung für eine gute Therapieadhärenz ist auch ein ausreichendes Wissen bei den Betroffenen. Ein anonymisierter Fragebogen wurde über ein Gesundheitsmagazin verbreitet und durch 3166 Teilnehmende beantwortet. Neben demographischen Daten wurde der Gesundheitszustand, die Kenntnis persönlicher Werte (z. B. Blutdruck, Cholesterin) und die Einschätzung von Risikofaktoren erhoben und detailliert in der PRAXIS veröffentlicht (1). Dieser Artikel fasst die Hauptergebnisse zusammen. Die Mehrheit der Befragten war sich der Häufigkeit und Behandelbarkeit von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bewusst. Bewegung und Ernährung wurden als besonders wichtige Faktoren erkannt. Blutdruck und Body-Mass-Index waren die am besten bekannten persönlichen Werte. Rauchen, Cholesterin, Bluthochdruck und Bewegungsmangel wurden als stärkste Risikofaktoren eingeschätzt. Die Ergebnisse zeigen ein erfreuliches Basiswissen, aber auch Defizite. Ein signifikanter Anteil unterschätzte das Risiko des Rauchens. Die Studienautoren betonen die Bedeutung von Arzt-Patienten-Kommunikation und evidenzbasierter Aufklärung, um Prävention und Therapietreue zu fördern. Die Mehrheit der Befragten lehnte die Aussage ab, dass Herz-Kreislauf-Erkrankungen hauptsächlich eine Erfindung der Pharmaindustrie seien.

Cardiovascular disease (CVD) is a major cause of morbidity and mortality. Major cardiovascular risk factors such as hypertension, hyperlipidaemia and diabetes can be effectively treated with medication. A prerequisite for good adherence to treatment is also sufficient knowledge on the part of those affected. An anonymous questionnaire was distributed through a health magazine and was completed by 3’166 participants. Demographic data, health status, knowledge of personal values (e.g. blood pressure, cholesterol) and assessment of risk factors were collected. This is a short version of the original article published in PRAXIS (1). The majority of respondents were aware of the prevalence and treatability of cardiovascular disease. Exercise and diet were identified as particularly important factors. Blood pressure and body mass index were the best known personal values. Smoking, cholesterol and physical inactivity were considered the strongest risk factors. The results show an encouraging level of basic knowledge, but also deficits. A significant proportion underestimated the risk of smoking. The authors of the study emphasise the importance of doctor-patient communication and evidence-based education to promote prevention and adherence to treatment. The majority of respondents rejected the statement that cardiovascular disease is mainly an invention of the pharmaceutical industry.
Key words: Cholesterol, hypertension, Diabetes mellitus, obesity, cardiovascular risk factors

Einleitung

Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind die häufigste Todesursache in der Schweiz und verursachen jährliche Kosten von rund 27.8 Milliarden CHF, was 4 % des Bruttoinlandsprodukts entspricht (2). Prävention und Behandlung haben ein grosses Potenzial, dieses Risiko deutlich zu senken (3). Studien zeigen jedoch ein grosses Verbesserungspotenzial bei der Umsetzung von Präventionsmassnahmen (2, 4–8). Ziel dieser Arbeit, die kürzlich vollständig in der Zeitschrift PRAXIS publiziert wurde (1), war es, das Wissen der Bevölkerung über kardiovaskuläre Risikofaktoren und deren Beeinflussbarkeit zu untersuchen, um zukünftige Präventionsstrategien zu optimieren. Der folgende Artikel fasst die wichtigsten Ergebnisse dieser Studie zusammen.

Methodik

Die Befragung zu soziodemographischen Daten, Angaben zum individuellen Gesundheitszustand und zu kardiovaskulären Vorerkrankungen sowie allgemeinen Aussagen zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen erfolgte als Online-Befragung über die Zeitschrift «Doktor Stutz», die sich an medizinische Laien richtet. Die Ausschreibung und Datenerhebung erfolgten im Zeitraum vom 28.11.24 bis 8.1.25. Den Fragen konnte mit «ja», «eher ja», «eher nein» und «nein» zugestimmt oder widersprochen werden, ausserdem gab es die Antwortmöglichkeit «weiss nicht».
In einer weiteren Frage wurde erhoben, ob die Teilnehmenden ihre eigenen Werte für Blutdruck, Blutzucker, Cholesterin und Body Mass Index (BMI) «sehr genau», «ungefähr» oder «gar nicht» kennen.

Der Frage nach den Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen wurde ein aufsteigender Zahlenwert von 1 für «gar nicht» bis 5 für «sehr stark» zugeordnet, je nachdem, wie hoch die Befragten den möglichen Einfluss auf das Herz-Kreislauf-Risiko einschätzten. Diese Gewichtung durch die Befragten wurde mit der Anzahl der jeweiligen Antworten multipliziert, um eine Gesamtgewichtung der einzelnen Risikofaktoren zu erhalten.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 3166 Antworten erfasst, in 2671 Fällen wurde der Fragebogen vollständig ausgefüllt. Frauen waren mit 79.5 % (2149) gegenüber Männern mit 20.5 % (554) deutlich überrepräsentiert. 32.9 % (1025) der Personen gaben an, an einer Herz-Kreislauf-Erkrankung zu leiden, während dies 66.2 % (2059) verneinten. Die Mehrheit der Teilnehmenden (61.2 %, 1902) waren zwischen 59 und 79 Jahre alt, 16.5 % (513) zwischen 39 und 58 Jahre, 8.6 % (266) älter als 79 Jahre und 0.8 % (24) waren jünger als 39 Jahre alt. Die Mehrheit (1542, 49.6 %,) gab als Bildungsstandard an, die obligatorische Schule absolviert zu haben, 46.2 % (1435) verfügten über eine höhere Berufsbildung (eidg. Berufs-/Fachprüfung), 9.7 % (302) über einen Fachhochschulabschluss und 5.6 % (174) über einen Universitäts- oder ETH-Abschluss.

Den persönlichen Gesundheitszustand schätzten 60.2 % (1871) als gut, 25.8 % (804) als mittel, 12.4 % (387 ) als sehr gut und nur 1.5 % (46) als schlecht ein.

Aussagen zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Die Frage nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen wurde von 2793 (88.2 %) Teilnehmenden beantwortet. Der Aussage, dass Herz-Kreislauf-Erkrankungen häufig sind, stimmten 53.9 % (1587) der Befragten mit ja zu, mit eher ja antworteten 30.7 % (973), während nur sehr wenige dies völlig verneinten (34, 1.2 %). Dass kardiovaskuläre Erkrankungen medikamentös gut behandelbar sind, fanden 1505 Befragte (53.9 %). Mit überwiegend gut behandelbar antworteten 38.6 % (1079), 2.5 % der Befragten (70) verneinten diese Aussage. Bei der Frage, ob Herz-Kreislauf-Erkrankungen eine normale Alterserscheinung sind, waren 46.1 % (1289) Personen der Meinung, dies träfe (eher) zu, während 43.3 % (1210) dies völlig oder eher verneinten. Der positiven Beeinflussbarkeit durch Bewegung (2720; 97.3 %) oder gesunde Ernährung (2413, 86.4 %) wurde überwiegend zugestimmt. 78.5 % (2194 Personen) lehnten die Aussage ab, dass Herz-Kreislauf-Erkrankungen hauptsächlich eine Erfindung der Pharmaindustrie seien.

Kenntnis der eigenen Werte

2766 Befragte (87.4 %) machten Angaben hierzu. Der eigene Blutdruck war den meisten Befragten bekannt: 64.3 % (1781Personen) gaben an, ihn sehr genau zu kennen, 33 % (913 Personen) kennen ihn immerhin ungefähr. Der zweit geläufigste Wert war der Body Mass Index, den 55.7 % (1543 Personen) sehr genau kannten. Nur 7.8 % (217 Personen) kannten ihn überhaupt nicht. Ihren Blutzucker-Wert kannten 37.2 % (1031 Personen) sehr genau bzw. 32.2 % (891 Personen) zumindest ungefähr. Beim Cholesterin gaben 39.2 % (1086 Personen) an, den Wert sehr genau zu kennen, während 25.2 % (697 Personen) angaben, ihren Cholesterinwert gar nicht zu kennen.

Risikofaktoren für Herz- und Kreislauf-­Erkrankungen

2706 Befragte (85.5 %) gaben ihre Einschätzung zu den kardiovaskulären Risikofaktoren ab. Mit einem kumulierten Gesamtwert von 10 687 bzw. einem Mittelwert von 3.97 war Rauchen der am stärksten gewichtete Risikofaktor. Mehr als 50 % bewerteten diesen Faktor als sehr starken Risikofaktor. 16.1 % (435 Personen) waren jedoch der Meinung, dass Rauchen überhaupt keinen Risikofaktor darstellt. Cholesterin und Blutdruck wurden mit Summenwerten von 10 706 bzw. 10 650 und Mittelwerten von 3.97 bzw. 3.95 (Median jeweils 4, IQR 4-5) fast gleichwertig als starke Risikofaktoren eingestuft, gefolgt von Bewegungsmangel mit einem Summenwert von 10 641 (Mittelwert 3.95, Median 4, IQR 4-5), den 39.7 % (1073 Befragte) als sehr starken Risikofaktor einschätzten. Geringer gewichtet wurde der Diabetes mellitus als kardiovaskulärer Risikofaktor mit einem Summenwert von 9465 und einem Durchschnittswert von 3.51 (Median 4, IQR3-5). Diabetes wurde von 13.6 % (367 Befragte) überhaupt nicht als Risikofaktor bewertet. Es folgte familiäre Vorbelastung (9509, 3.52 %), Konsum von Fast Food (9105; 3.39 %), Stress (8861; 3.28 %), Alkoholkonsum (8542; 3.16 %) und erhöhtes Körpergewicht (8301; 3.08 %).

Diskussion

Die vorliegende Umfrage ist nach unserem Wissen die erste Erhebung in der Schweiz unter medizinischen Laien, die Einschätzungen zum kardiovaskulären Risiko im Allgemeinen, Kenntnisse über individuelle Risikofaktoren und die grundsätzliche Beeinflussbarkeit dieser Risikofaktoren erfasste. Die Untersuchungsergebnisse offenbaren ein erfreuliches Bewusstsein für Risikofaktoren, besonders innerhalb der Leserschaft eines Gesundheitsmagazins. Dennoch bestehen Wissenslücken, beispielsweise in Bezug auf die Wahrnehmung von Cholesterin und die Bedeutung von körperlicher Aktivität. Bemerkenswert ist, dass 13.5 % (435 Befragte) Rauchen nicht oder nur als geringen Risikofaktor (29; 1.1 %) bewerteten, was auf einen Bedarf an weiterer Aufklärung hindeutet. Trotz des allgemeinen Wissens erreichen viele Patienten die empfohlenen Blutdruck- und Cholesterinwerte nicht, was die Bedeutung einer verbesserten Kommunikation zwischen Arzt und Patient hervorhebt.

Die Resultate unserer Umfrage sollten im Kontext der befragten Stichprobe interpretiert werden. Die Altersverteilung entspricht der typischen Leserschaft eines Gesundheitsmagazins: Über 60 % der Teilnehmenden waren zwischen 59 und 79 Jahre alt, einem Alter, in dem das Interesse an Gesundheitsthemen und insbesondere an Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit hoher Prävalenz zunimmt. Studien zeigen, dass das Bildungsniveau, nicht jedoch das Einkommen, einen Einfluss auf kardiovaskuläre Risikofaktoren hat, insbesondere auf den Cholesterinspiegel durch die Ernährung (9). Obwohl der Bildungsstand unserer Stichprobe keine Verzerrung in Richtung Akademiker (11.3 %) erkennen lässt, kann angenommen werden, dass die meisten Teilnehmenden bereits – besonders als Leser eines Gesundheitsmagazins – mit dem Thema vertraut sind und diesbezüglich als gebildeter einzustufen sind. Die selbstberichtete Prävalenz von Herz-Kreislauf-Erkrankungen liegt mit 33.9 % im erwarteten Bereich; laut schweizerischer Gesundheitsbefragung leiden 27.6 % der 55- bis 64-Jährigen und 45.8 % der 65- bis 74-Jährigen an einer Herz-Kreislauf-Erkrankung (10). Zu beachten ist auch, dass der Anteil der Frauen unter den Teilnehmenden mit fast 80 % deutlich überwiegt, was deren grösseres Interesse an Gesundheitsthemen widerspiegeln dürfte.

Bei der Frage, ob Herz-Kreislauf-Erkrankungen eine natürliche Alterserscheinung seien, waren die Teilnehmenden geteilter Meinung, was möglicherweise darauf zurückzuführen ist, dass ein hoher Prozentsatz überzeugt ist, dass diese Erkrankungen durch einen aktiven Lebensstil (97.3 %) und eine gesundheitsbewusste Ernährung (86.4 %) positiv beeinflusst werden können. Adhärenz Probleme sind im medizinischen Alltag häufig anzutreffen, sodass wir eine skeptische Haltung gegenüber medikamentösen Therapien bzw. der Pharmaindustrie erwartet hatten. In unserer Befragung zeigt sich jedoch, dass eine grosse Mehrheit von der medikamentösen Beeinflussbarkeit von Herz-Kreislauf-Erkrankungen überzeugt ist.

Besser denn erwartet, aber immer noch ungenügend ist auch die Orientierung der Befragten über die eigenen Werte: 64.3 % kannten ihren Blutdruck nach eigener Angabe «sehr genau», in einer Studie von Oliveiria et al. unter Hypertonikern gaben beispielsweise 91 % an, dass ihnen bewusst sei, dass eine Blutdrucktherapie für sie wichtig ist, aber nur 41 % kannten ihren eigenen Blutdruck (11). In einer älteren Studie von Murdoch et al. befragte man Patienten, die eine Cholesterinmessung erhalten hatten zu ihrem Lipidstatus und Cholesterinwerten, nur 19 % konnten ihren Wert genau erinnern, dies war insbesondere der Fall wenn er mit Diätempfehlungen verbunden war (12). Dieses Ergebnis passt zu den qualitativen Ergebnissen von Goldman et al., die zeigen, dass insbesondere konkrete Behandlungsempfehlungen für Patienten wichtig sind (13).

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Komplexe Schmerzsituationen sind in der Palliative Care häufig. Eine Einordnung in das Bio-Psycho-Soziale und Spirituelle Modell ist wichtig für das Verständnis und die Therapieplanung. Zu berücksichtigen ist die Differenzierung des Schmerzes nach nozizeptiven, neuropathischen und gemischten Aspekten. Grundlage für die medikamentöse Therapie sind die WHO-Leitlinien und die erweiterte WHO-Stufenleiter. Der Schmerzmanagementplan umfasst medikamentöse und nicht medikamentöse Massnahmen unter Einbezug des privaten und professionellen Netzwerks.

Complex pain is common in palliative care. The bio-psycho-social and spiritual model is important for understanding and treatment. Differentiation according to nociceptive, neuropathic and mixed pain should be considered. Analgesic therapy is based on the WHO guidelines and the extended WHO analgesic ladder. The pain management plan includes pharmacological and non-pharmacological interventions with involvement of the private and professional network.
Key words: Palliative Schmerztherapie, Total Pain Konzept, Multimodale Behandlung, WHO-Stufenmodell

Einleitung

Palliative Care setzt sich zum Ziel, die Lebensqualität von chronisch erkrankten Personen mit einer reduzierten Lebenserwartung zu verbessern (1). Schmerz ist ein Symptom, unter dem Patienten im Verlauf einer Erkrankung unterschiedlich stark leiden, eine Reevaluation der Therapie sowie eine Adaption der Massnahmen im Krankheitsverlauf sind wichtig (2). Schmerz ist unabhängig von der Grunderkrankung eines der belastendsten und häufigsten Symptome am Lebensende (3). So leiden ca. 66 % der Betroffenen mit fortgeschrittener oder terminaler Krebserkrankung unter Schmerzen. Dies führt zu Beeinträchtigung der Lebensqualität, der Funktionalität und zu psychischer Belastung. Bestimmte Krebstypen wie Pankreas- oder ORL-Tumoren sind besonders häufig mit Schmerzen assoziiert (4).

Die meisten Empfehlungen und Leitlinien gründen auf Therapien bei Patienten mit malignen Erkrankungen. Die AWMF-Leitlinie für Palliativmedizin/S3-Leitlinie bezieht sich explizit auf die Therapie bei onkologischen Erkrankungen. In der Einleitung ist folgender Hinweis zu lesen: «… inwiefern die Empfehlungen auf Patienten mit nicht onkologischen Erkrankungen angewendet werden können, muss im Einzelfall geprüft werden» (5). In der Medizin und auf den Notfallstationen überwiegt jedoch die Anzahl älterer, multimorbider Patienten mit nicht onkologischen, akuten oder chronisch-progredienten lebenslimitierenden Erkrankungen. Zu letzteren gehören u. a. Herzinsuffi­zienz, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD), fortgeschrittene Niereninsuffizienz oder neurologische Erkrankungen, wie z.B. die Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) und der M. Parkinson (6). Zu Beginn einer Parkinson-Erkrankung beispielsweise leiden 20 % der Betroffenen unter Schmerzen, im Verlauf der Erkrankung bis zu 80 % (7). Für Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittenen ischämischen Herzerkrankungen gehören Schmerzen oft zum Alltag (8).

Trotz der langjährigen Verfügbarkeit von Leitlinien, wie z.B. der WHO-Stufenleiter, ist die Behandlung bei einem Drittel der Betroffenen nach wie vor unzureichend (9). Schmerz in der Palliative Care ist ein komplexes Symptom, welches im Rahmen des bio-psycho-sozialen und spirituellen Konzeptes eingeordnet und behandelt werden muss.

Definitionen

Schmerz ist ein subjektives «unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis» (10). Die Definition der IASP (International Association for the Study of Pain) schliesst die emotionalen Anteile des Schmerzes mit ein, unabhängig von der Ursache und dem Ort der Entstehung der Schmerzen. Subjektiv bedeutet, dass die Beurteilung, ob ein Schmerz stark oder schwach ist, ob adäquat erscheinend, immer nur vom Patienten selbst beurteilt werden kann und durch die persönliche Erfahrung geprägt ist.

Je nach Ursache des Schmerzreizes spricht man von nozizeptivem und neuropathischem Schmerz (Tab. 1). Nozizeptoren sind rezeptive Strukturen auf der Oberfläche freier Nervenendigungen, welche die Stärke und den zeitlichen Verlauf u.a. von mechanischen und thermischen Reizen messen, welche kortikal als Schmerz wahrgenommen werden (11). Nozizeptoren kommen nahezu in allen Organen vor, mit grösster Dichte in der Haut, nicht aber im Gehirn und in der Leber. Die Nozizeptoren der inneren Organe vermitteln einen oft dumpfen, schlecht lokalisierbaren Schmerz, der auf Hautareale übertragen werden kann, die von demselben Rückenmarkssegment innerviert werden wie das schmerzende Organ. Diese Hautzonen werden als Head-Zonen bezeichnet (12). Bei den neuropathischen Schmerzen kommt es zu einer Schädigung im Nervensystem, die unter anderem zu salvenartigen Impulsbildungen im Versorgungsgebiet führen und von den Patienten als blitzartig und einschiessend bezeichnet werden (11). Mögliche Ursachen sind neben mechanischen Verletzungen und einwachsenden Metastasen bspw.

auch Stoffwechselstörungen und systemische Noxen (u.a. Diabetes mellitus oder ­Chemotherapeutika) mit daraus folgender Polyneuropathie. Diese Einteilung ist wichtig für die Therapieplanung.

Der Begriff Durchbruchschmerz beschreibt eine vorübergehende Schmerzexazerbation, die bei Patienten mit relativ konstanten und angemessen kontrollierten Dauerschmerzen auftritt (13).

Palliative Care beugt Leiden und Komplikationen vor. Sie umfasst medizinische Behandlungen, pflegerische Interventionen sowie psychologische, soziale und spirituelle Unterstützung (14). Die spirituelle Komponente ergänzt das bio-psycho-soziale Schmerzmodell nach Engel (15). Palliative Patienten sprechen nicht nur von Schmerzen und anderen Symptomen, sondern äussern zusammen mit diesen Beschwerden auch seelische, soziale und spirituelle Not (16). Schenkt man diesen Einflussfaktoren keine oder zu wenig Beachtung, bringt die medikamentöse Behandlung womöglich nicht den gewünschten Effekt. Cicely Saunders, Pionierin der modernen Hospizbewegung und Begründerin unseres heutigen Verständnisses von Palliative Care, hat in diesem Zusammenhang in den 1960er-Jahren den Begriff des Total Pain (Abb. 1) geprägt. In der Palliativmedizin wird Schmerz mehrdimensional gesehen. Schmerz entsteht durch physische, psychische, soziale und spirituelle Stressoren (17). Das Konzept Total Pain bezieht sich auf einen refraktären Schmerz, ein Leiden, das über die physische Dimension hinausgeht (18, 19, 20).

Belastungen in den vier Dimensionen des Total-Pain-Konzeptes können somatisch bedingte Schmerzen verstärken. Dank des multiprofessionellen Ansatzes in der Palliative Care kann lindernd auf Total Pain eingewirkt werden.

Erfassung

Für die Erfassung der Schmerzstärke gibt es verschiedene Messmodelle (21). Am häufigsten wird die Numeric Rating Scale (NRS) mit einer 10-Punkte-Skala von 0 bis 10 verwendet. Die Erfassung sollte routinemässig und in festen Zeitabständen erfolgen, immer auch nach Gabe eines Schmerzmittels, damit dessen Effektivität beurteilt werden kann. Bei älteren Menschen, Patientinnen und Patienten mit eingeschränkter Kommunikationsfähigkeit und/oder kognitiver Beeinträchtigung ist die Selbsteinschätzung mittels NRS oft nicht zuverlässig anwendbar. Hier greift man auf Fremdbeobachtungsskalen zurück, welche insbesondere drei Verhaltenskategorien berücksichtigen. Diese sind Mimik, Lautäusserungen und Körperbewegungen bzw. -haltung. Ein Fragebogen, der diese Elemente aufnimmt, ist z.B. der Doloplus-2, welcher auch in vielen Sprachen verfügbar ist (22). Für die Schmerz­anamnese ist das Akronym SOCRATES hilfreich:

– Site (Ort)
– Onset (Beginn)
– Character (Schmerzcharakter)
– Radiation (Ausstrahlung)
– Associated Factors (assoziierte Faktoren)
– Timing (Zeitpunkt)
– Exacerbating and Relieving Factors (verschlimmernde und lindernde Faktoren)
– Severity (Ausprägung/Schweregrad) (23, 24)
Parallel soll bei der Anamnese die Schmerzart eingeschätzt werden: nozizeptiv oder neuropathisch. Eine Kombination von nozizeptivem und neuropathischem Schmerzcharakter ist möglich und häufig. Auch sollte eingeordnet werden, ob der Schmerz in Zusammenhang mit der Grunderkrankung steht, also z.B. als Tumorschmerz, oder einer anderen Erkrankung zugeordnet werden kann, wie z.B. einer Post-Zoster-Neuralgie oder durch die Rigidität bei Morbus Parkinson.

Zusätzlich zur klinischen Untersuchung soll eine umfassende Anamnese im Sinne des Konzeptes von Total Pain mit dem Erkrankten und den Angehörigen erfolgen: Körperliche und kognitive Ressourcen, kommunikative Fähigkeiten, kultureller Hintergrund, Religionszugehörigkeit und Krankheitssicht beeinflussen den Umgang mit Schmerzen. Die Erwartungen von Patientinnen und Patienten sowie ihren Angehörigen sollten erfasst und, sofern unrealistische Erwartungen bestehen, in einem Gespräch die Ursachen, Therapiemöglichkeiten und Therapieziele gemeinsam besprochen werden.

Essenziell ist, dass die Schmerzerfassung repetitiv erfolgt, damit auf Veränderungen, wie sie z.B. mit Fortschreiten der Grunderkrankung erfolgen, reagiert werden kann (4).

Therapie

Verschiedene Schmerzzustände erfordern verschiedene Massnahmen. Patientinnen und Patienten der Palliative Care benötigen einen individuellen Therapieansatz. Ein multidisziplinäres und multimodales Vorgehen ist häufig erforderlich. Es ist wichtig, Etappenziele in der Schmerzbehandlung zu definieren, wie beispielsweise:
1. Verbesserung des Schlafs
2. Verbesserung der Schmerzkontrolle in Ruhe
3. Verbesserung bei körperlicher Aktivität
Die Verbesserung bei körperlicher Aktivität kann leider nicht immer komplett erreicht werden (24, 20). Wenn passend, gewünscht und möglich, sollte die Behandlung der Grunderkrankung, wie z.B. in der Onkologie die Therapie des Gewebeschadens durch die Neoplasie mit Radiotherapie, Chemotherapie, Biologicals und/oder Chirurgie, erfolgen. Diese Massnahmen haben dann oft Schmerzlinderung zur Folge. In der Neurologie kann die Anpassung der Parkinson-Therapie eine solche schmerztherapeutische Intervention darstellen.

Nicht pharmakologische Massnahmen

In einem kürzlich erschienenen Review beschreibt van Veen als schmerzlindernde, nicht pharmakologische Massnahmen den Einsatz von Massage und Virtual Reality. Wohingegen für Kunsttherapie keine hinreichende Evidenz nachgewiesen werden konnte, ebenso im Hinblick auf mindful breathing interventions. Vielversprechende Resultate zeigten Hypnose, Progressive Muskelrelaxation, cognitive-behavioral audiotapes, warmes Fussbad mit Wickel, Reflexzonenmassage und Musiktherapie.

Musiktherapie und Körperanwendungen/Massage werden häufig angewendet, aber auch Akupunktur, Physiotherapie und Aromatherapie. Wenngleich nicht immer wissenschaftlich bewiesen, soll man sich bei nicht medikamentösen harmlosen Massnahmen individuell durch das Wohlbefinden des kranken Menschen leiten lassen.

Die Anwendung von Transcutaneous Electric Nerve Stimulation (TENS) kann bei neuropathischen Schmerzen sehr erfolgreich sein (26, 27).

Pharmakologische Massnahmen

Die sechs wichtigsten Schritte, welche bei der Verwendung von Analgetika bei palliativen Patientinnen und Patienten mit Krebs oder anderen fortgeschrittenen Krankheiten angewendet werden sollten, entsprechen den WHO-Leitlinien (28, 29, 30, 31):
1. By the clock: Die Einnahme sollte in fixen Intervallen entsprechend der Wirkdauer des Medikaments erfolgen. Bis das Wohlbefinden erreicht ist, sollte die Dosis schrittweise gesteigert werden.
2. By the mouth: Wenn immer möglich sollte das Arzneimittel oral verabreicht werden.
3. For the individual: Die Einordnung des Schmerzes nach: a) Schmerzcharakter (nozizeptiv versus neuropathisch versus gemischt); b) Ursprungsort des Schmerzbildes. Die Dosis soll nach individuellem Bedarf auftitriert werden, bis das persönlich akzeptable Schmerzniveau erreicht ist.
4. As Required: Es sollten immer Reservemedikamente verordnet werden.
5. Effektivität messen und dokumentieren, wie bereits im Abschnitt «Erfassung» beschrieben.
6. Attention to detail: Berücksichtigung der Tagesstruktur bei Festlegung des Einnahmezeitpunkts der Analgetika. Erstellung eines Medikamentenplans mit Basis- und Reservemedikation. Nebenwirkungen sollten besprochen, erfasst und wenn möglich behandelt werden.
Für die Einteilung der Analgetika hat sich die WHO-Stufenleiter bewährt (Abb. 2). Diese wurde 1986 erstmals als Hilfsmittel bei Tumorschmerzen empfohlen und seither stetig weiterentwickelt. Der Einsatz hat sich auch ausserhalb des Bereichs der Tumorschmerzen etabliert. Hierbei entspricht Stufe 1 Non-Opioiden, Stufe 2 und 3 den schwachen bzw. starken Opioiden. Zu den drei genannten Stufen wurde eine vierte hinzugefügt, welche interventionelle analgetische Verfahren beinhaltet, wie bsp. die intra­thekale Schmerztherapie. Zudem wurde die Medikamentengruppe der Co-Analgetika hinzugefügt. Von einem initial unidirektionalen Einsatz ist man zu ­einem bidirektionalen Einsatz übergangen (32).

WHO-Stufe 1: Non-Opioide (Tab. 2)

Paracetamol, ein schwacher Hemmer der Cyclooxygenase COX-2 und/oder COX-3, wirkt analgetisch und antipyretisch (33). Paracetamol verfügt über eine eher schwache analgetische Potenz, lässt sich aber gut mit Opioiden kombinieren (34). Bei 4 x täglicher Einnahme kommt es allerdings zu einer erheblichen Tablettenlast. Die langfristige Anwendung sollte somit auf die Patientinnen und Patienten beschränkt werden, die innert eines kurzen Zeitfensters einen klaren Nutzen zeigen (35). Bei älteren, untergewichtigen oder kachektischen Menschen oder bei Leberinsuffizienz resp. Äthylabusus soll die Dosis reduziert und die intravenöse Verabreichung vermieden werden. Die maximale Tagesdosis von 3 bis 4 g/d soll nicht überschritten werden. Paracetamol ist immer noch eine wichtige Ursache von akutem Leberversagen.

Metamizol (Dipyrone) ist bereits seit 1992 auf dem Markt (23). Der genaue Wirkmechanismus ist nach wie vor unklar. Es wirkt analgetisch, antipyretisch und schwach antiphlogistisch. Zudem hat es auch eine spasmolytische Wirkung, weswegen es oft bei viszeralen (kolikartigen) Schmerzen eingesetzt wird. Der Einsatz erfolgt in Monotherapie oder in Kombination mit Opioiden. Die Wirksamkeit auch in niedrigeren Dosen ist belegt. Die Kombination von Morphin und Metamizol kann eine verbesserte Schmerzlinderung erzielen. Obwohl es mit der seltenen, aber gravierenden Nebenwirkung der Agranulozytose assoziiert ist, gilt Metamizol bezüglich gastrointestinaler und nephrologischer Nebenwirkungen viel sicherer als die NSAR (30, 36, 37, 38, 39).

NSAR, Inhibitoren der COX-2 und COX-1, wie bspw. Ibuprofen oder Diclofenac, werden wegen ihrer potenziellen nephrologischen und gastrointestinalen Toxizität weniger häufig angewendet (38, 39). Ein gezielter Einsatz kann wegen der starken antientzündlichen Wirkung sinnvoll sein bei z.B. Knochenmetastasen, Weichteiltumoren oder Metastasen mit einer inflammatorischen Komponente. Für die Indikation Tumorschmerz ist kein NSAR dem anderen überlegen (40). NSAR haben zu der analgetischen auch eine gute antipyretische Wirkung (24, 29). Die selektiven Inhibitoren der COX-2 werden in der Palliativmedizin nur selten angewendet.

WHO-Stufe 2 und 3: Opioide

Opium ist ein Extrakt aus Mohn (Papaver somniferum), das Morphin und andere verwandte Alkaloide enthält. Es wird schon seit Tausenden von Jahren benützt zur Verbesserung des Schlafs, zum Auslösen von Euphorie, zur Analgesie und Behandlung von Diarrhoe. Die Struktur von Morphin wurde 1902 entdeckt, und seither wurden viele synthetische Opioide entwickelt (33). Opioide interagieren mit den Opioidrezeptoren. Es gibt vier verschiedene Opioidrezeptoren: µ, κ, δ und Opioid-like 1 (OPRL-1). Alle klinisch relevanten opioidhaltigen Analgetika sind Agonisten des µ-Rezeptors. Die Affinität für die übrigen Rezeptoren ist von Molekül zu Molekül unterschiedlich. Buprenorphin ist ein «mixed Agonist-Antagonist»-Analgetikum: Agonist am OPRL-1 und am µ-Rezeptor, Antagonist am κ- und δ-Rezeptor (29, 33, 43).

Auch die Nebenwirkungen, hauptsächlich gastrointestinal und zerebral, werden durch Interaktion mit den zentralen und peripheren µ-Rezeptoren verursacht und sind bei allen Molekülen ähnlich (33, 43). Insbesondere zu nennen sind die Nausea, vor allem zu Beginn der Therapie, und die Obstipation, welche unter der Behandlung bestehen bleibt. Zentrale Nebenwirkungen wie Sedation, Delir und Atemdepression oder auch Myoklonien weisen auf Erreichen des toxischen Bereichs hin. Sie bedingen eine Dosisreduktion oder allenfalls eine Antagonisierung mit Naloxon. Bei sorgfältiger Titration in das analgetisch therapeutische Fenster ist das Risiko einer Atemdepression gering (44).

Nach Twycross 2021 (44) steht bei Patientinnen und Patienten mit einer kurzen Überlebensprognose von Wochen bis Monaten die Schmerzlinderung im Vordergrund.

Zu den schwachen Opioiden der WHO-Stufe 2 zählen Codein, Tramadol und Tapentadol. Diese Stufe spielt in der Palliativmedizin nur eine untergeordnete Rolle (begrenzter Effekt, Maximaldosis, zahlreiche Nebenwirkungen, Interaktionen und Unmöglichkeit der Kombination mit Stufe 3). Deshalb ist der Einsatz von niedrig dosierten Stufe-3-Präparaten oft grösser und führt schneller zum Ziel. Aufgrund fehlender Verfügbarkeit von Stufe-3-Präparaten in vielen Ländern wurde die zweite Stufe jedoch belassen (29, 30, 31, 35, 45).

Die starken Opioide der WHO-Stufe 3 sind die Eckpfeiler der palliativmedizinischen Schmerztherapie. Als reine µ-Rezeptoragonisten stehen Morphin, Oxycodon +/– Naloxon, Hydromorphon, Fentanyl und Methadon zur Verfügung. Keines der genannten Präparate zeigte in systematischen Übersichtsarbeiten eine Überlegenheit gegenüber dem anderen (46). Es gibt grundsätzlich keine Kontraindikationen für starke Opioide, falls man mit der richtigen Dosis startet. Alle starken Opioide haben eine ähnliche Wirkung und Verträglichkeit. Bei der Wahl des Moleküls soll man die Verfügbarkeit und patienteneigenen Faktoren berücksichtigen. Morphin, Hydromorphon und Oxycodon sind die Moleküle der ersten Wahl (45). Ohne Kontraindikationen startet man meistens mit Morphin (47). Zu beachten sind die unterschiedlichen Potenzen. Fentanyl ist als potentestes der genannten Opioide zu werten, gefolgt von Hydromorphon, Oxycodon und Morphin. Dieses spiegelt sich in den Äquipotenzen wider, so entsprechen z.B. 4 mg Hydromorphon oral ca. 30 mg Morphin oral.

Ein paar Faustregeln sind bei Therapiebeginn insbesondere bei opioidnaiven Patientinnen und Patienten zu beachten (29):
01) Perorale Gabe von Morphin, wenn möglich
02) Start low – go slow: Mit tiefer Dosis starten, eintitrieren, bis das therapeutische Fenster (gute Analgesie mit minimalen Nebenwirkungen) erreicht ist (Tab. 3)

03) Kombination eines langwirksamen Präparats mit einem kurzwirksamen als Reserve (Bolus).
04) Dosis der Reserve = 1/10 bis 1/6 der Tagesdosis (z.B. bei einer Tagesdosis von 2 x 15 mg retardiertem Morphin ist die Dosis der Reserve 3 bis 5 mg kurzwirksames Morphin, 5 mg eher bei starken Durchbruchschmerzen, z.B. NRS ≥5). Diese Reserveboli können jede Stunde verabreicht werden. Die Wirksamkeit des Reservebolus soll dokumentiert werden, idealerweise 30 bis 45 Minuten nach der Verabreichung.
05) Die benötigte Gesamtdosis der Reserveboli pro 24 Stunden kann am nächsten Tag zur fixen Tagesdosis dazugerechnet werden. Bsp.: Wenn ein Patient mit 2 x 15 mg retardiertem Morphin die letzten 24 Stunden 3 Reserveboli à 3 mg Morphin benötigte, kann die Tagesdosis auf 2 x 20 mg des retardierten Morphins erhöht und die Reservedosis auf 4 mg kurzwirksames Morphin angepasst werden. Die Tagesdosis soll maximal um 50 % erhöht werden.
06) Bei Umstellung von peroral (p.o.) nach intravenös (i.v.) oder subkutan (s.c.) liegt der Umstellungsfaktor zwischen 1:2 und 1:3. Im Alltag hat es sich bewährt, wie folgt umzurechnen (BOX 1):
– p.o. nach s.c. 1:2
– p.o. nach i.v. 1:3

07) Starke Opioide (Stufe 3) mit Analgetika der Stufe 1 kombinieren
08) Keine Kombination von Stufe-2- und -3-Analgetika
09) Mit einer laxativen Therapie starten zur Vorbeugung von Obstipation
10) Die Nierenfunktion kontrollieren: bei Niereninsuffizienz wenn möglich Hydromorphon oder Fentanyl (transdermal) einsetzen
11) Zu Beginn der Opioidtherapie entwickeln Patientinnen und Patienten oft vorübergehend Nausea. Man kann während den ersten Tagen Antiemetika wie Domperidon oder Metoclopramid dazugeben, alternativ eine tiefe Dosis Haloperidol oder ein Kortikoid erwägen.

Im Folgenden soll noch auf zwei der starken Opioide gesondert eingegangen werden. Methadon ist wegen seiner stark variablen Halbwertszeit, seiner komplexen Dosierung, seiner unter anderem kardialen Nebenwirkungen und möglicher Stigmatisierung (Einsatz bei Opioid-Agonisten-Therapie) ein Molekül, das nur von Ärztinnen und Ärzten mit entsprechender Erfahrung angewendet werden soll (29). Buprenorphin als gemischter Agonist-Antagonist wird zur Analgesie in der Palliativmedizin sehr selten angewendet.

Falls bei ausgebauter Opioidtherapie eine suboptimale Schmerzkontrolle besteht und/oder unerträgliche Nebenwirkungen auftreten, kann eine Opioidrotation durchgeführt werden: Man rotiert das Molekül oder die Applikationsform. Bei Wechsel des Moleküls erfolgt eine Reduktion der Dosis um 20–30 %. Es gibt auch Karten mit Umrechnungstabellen oder gute Onlineapplikationen wie die des Universitätsspitals Zürich (48).
Liegen Organinsuffizienzen vor, soll vorsichtig und in reduzierter Dosis eintitriert werden. Bei schwerer Leberinsuffizienz gilt es, den Einsatz schwacher Opioide (Stufe 2) zu vermeiden. Generell findet sich eine höhere systemische Exposition der meisten Opioide, sodass eine Dosisreduktion um 50–75 % empfohlen wird. Beim Einsatz eines Oxycodon-Naloxon-Kombinationspräparats muss beachtet werden, dass bei mässiger bis schwerer Leberinsuffizienz Naloxon in der Leber weniger eliminiert wird und somit systemische Wirkung entfalten könnte, was die Wirkung des Oxycodons mindert. Hier sollte das Monopräparat Oxycodon genutzt werden.

Bei Niereninsuffizienz kumulieren Hydromorphon, Oxycodon und Fentanyl weniger bzw. gar nicht. Beachtet werden sollte der Einsatz geringerer Initialdosen, vorsichtige Titration und ein längeres Dosisintervall. Beim Einsatz von Morphin hingegen kommt es zur Kumulation von Metaboliten. Wenn ein Einsatz unumgänglich ist, kann eine sehr vorsichtige Titration (1.25–2.5 mg p.o./s.c. bei Bedarf) mit Wechsel auf ein Fentanyl TTS nach Erreichen der Schmerzkontrolle erwogen werden (35). In der Sterbephase ist der Einsatz von Morphin oft sinnvoll, da einfach verfügbar, i.v. und s.c. applizierbar.

Co-Analgetika in verschiedenen Indikationen

Die Behandlung neuropathischer Schmerzen kann he­rausfordernd sein. Als Erstlinientherapie gelten die selektiven Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren (SNRI) Duloxetin und Venlafaxin, die trizyklischen Antidepressiva (TZA), von denen einige auch in Tropfenform gegeben werden können, sowie die Antiepileptika Gabapentin und Pregabalin. Als Zweitlinientherapie werden die topischen Therapeutika Capsacin und Lidocain empfohlen. Zudem wird der Einsatz von Tramadol vorgeschlagen. Allerdings zeigt letztgenanntes oft nicht eine ausreichende analgetische Wirkung trotz der zusätzlichen Serotonin-Reuptake-Hemmung. Somit sind die starken Opioide als dritte Linie eine bessere Option. Kombinationen zwischen den Sub­stanzklassen sind sinnvoll (49).

Die Anwendung in dieser Indikation ist meistens «practice-based» und off-label, obwohl es mittlerweile viele randomisierte Studien zu verschiedenen Indikationen gibt, wie z.B. bei Taxan-induzierten neuropathischen Schmerzen (50). Neben Depression und Angststörung sind auch die diabetische und Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie Indikationen für den Einsatz von Duloxetin (51, 62). Wegen der Metabolisierung via CYP2D6 gibt es für Amitryptilin, Venlafaxin und Duloxetin viele Interaktionen und je nach Enzymaktivität verschiedene Phänotypen (slow, rapid intermediate Metabolizer), die beachtet werden müssen (52, 53).

Pregabalin und Gabapentin blockieren zentrale Calciumkanäle und hemmen so die Freisetzung von Neurotransmittern wie Glutamat und Noradrenalin. Obwohl als Antiepileptika entwickelt, werden sie aktuell hauptsächlich für die registrierten Indikationen bei neuropathischem Schmerz eingesetzt. Diese Substanzen werden wenig metabolisiert; daher sind Interaktionen seltener. Bei Niereninsuffizienz muss die Dosis reduziert werden, Gabapentin bietet in diesem Fall mehr Möglichkeiten (54, 55).

Bei Leberkapselschmerz, Kopfschmerzen wegen Hirnmetastasen, Obstruktion oder anderen Schmerzen als Folge von Überdruck und Ödem sind Kortikoide (Dexamethason oder Methylprednisolon) sehr hilfreich (24). Beim Einsatz von Dexamethason hat sich eine Dosis zwischen 4 und 16 mg/d bewährt.

Trotz manchmal euphorischer medialer Berichterstattungen gibt es bis jetzt keine Evidenz für Cannabis in der Schmerztherapie (56, 57).

Applikationsformen

Die orale Applikation ist vorzuziehen. Gewisse Arzneimittel können als Schmelztabletten (auf die Zunge, z.B. Lorazepam oder Domperidon) oder sublingual (unter die Zunge, z.B. Buprenorphin oder Nitroglycerin) verabreicht werden. Wenn Erkrankte schwächer werden, verwirrt sind, unter Nausea/Erbrechen oder an einer intestinalen Ob­struktion leiden, muss eine alternative Applikationsform gewählt werden. In der Palliativmedizin, vor allem zu Hause, ist dabei oft Kreativität gefragt. Siehe auch Fallbeispiel (BOX 2).

Die transdermale Verabreichung (Transdermale Therapeutische Systeme, TTS) ist für z.B. Buprenorphin und Fentanyl eine elegante und effiziente Lösung, wobei letztgenanntes häufiger genutzt wird. Wichtig ist, dass man genau weiss, welche Dosis notwendig ist, da das Eintitrieren wegen der langen Latenzzeit anspruchsvoll ist. Sie sind nicht für eine unkontrollierte Akutschmerzsituation als erstes Opioid geeignet. Für die Resorption muss ein ausreichendes subkutanes Fettpolster vorhanden sein. Für terminal erkrankte Menschen wird diese Anwendung nicht empfohlen.

Der subkutane Applikationsweg hingegen wird in der Palliativmedizin sehr häufig angewendet. Die Vorteile sind der einfache Zugang und die geringe benötigte Flüssigkeitsmenge. Mittels einer s.c.-Pumpe kann das Arzneimittel kontinuierlich verabreicht werden, die Reserven können als Boli s.c. gespritzt werden. Dieser Zugangsweg ist für sehr viele Moleküle geeignet, wenn auch meistens «off-label». Es besteht jedoch eine jahrelange Erfahrung in der Anwendung (58, 59, 60, 61). Als analgetische Substanzen werden Morphin und Hydromorphon verwendet. Für letzteres muss im ambulanten Einsatz eine Kostengutsprache gestellt werden. Nur bei Erkrankten mit ausgeprägten Ödemen, peripheren Durchblutungsverhältnissen (Resorptionsproblemen) oder Gerinnungsstörungen (Hämatomrisiko) wird die subkutane Verabreichung nicht empfohlen. Bis zu einer Thrombozytenzahl von 10 000/μl ist die s.c.-Gabe problemlos möglich (Erfahrungswert). Die intravenöse Verabreichung ist eine Alternative bei hohen Dosen mit zu grosser Flüssigkeitsmenge für die s.c.-Gabe. Für Notfallsituationen ist die in­travenöse Applikation vorzuziehen.

Kopfschmerzen aufgrund von primären Hirntumoren oder Metastasen sprechen häufig sehr gut auf Stufe-1-Analgetika an (Paracetamol/Ibuprofen/Novalgin). Können Betroffene nicht mehr schlucken, ist die rektale Gabe in Erwägung zu ziehen. Fixe Gaben können mit der Körperpflege oder dem Frischmachen nach Wasserlösen oder Stuhlgang verbunden werden.

WHO Stufe 4: Interventionelle Verfahren

Die intrathekale Schmerztherapie mit Opioiden über ein implantiertes Kathetersystem wird der WHO-Stufe 4 zugeordnet. Diese soll als Beispiel für interventionelle Therapien herangezogen werden. Sie kann eine Option bei komplexen Tumorschmerzen sein. Als mögliche Indikationen gelten:
– Therapierefraktäre Schmerzen mit nicht tolerierbarer Schmerzintensität und Beeinträchtigung der Lebensqualität
– Ungenügende Schmerzlinderung oder deutliche Nebenwirkungen durch konservative Opioidtherapie und Co-Analgetika
– Prognose einer kontinuierlichen/fortschreitenden Schmerzproblematik aufgrund des Tumorwachstums oder postinterventioneller Therapiefolgen
Vor einer Implantation müssen psychiatrische Erkrankungen ausgeschlossen bzw. stabilisiert sein, ebenso sollte eine Total-Pain-Komponente beachtet werden. Für eine Implantation ist immer ein stationärer Aufenthalt mit Abstimmung der involvierten Disziplinen notwendig. Auch muss die weitere ambulante Betreuung durch spezialisierte Pflegedienste und ein schmerztherapeutisch anästhesiologisches Team gewährleistet sein (BOX 3) (4).

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Zweitabdruck aus Therapeutische Umschau 04/2024