Medikamentös induzierte Leberschäden (Drug Induced Liver Injury, DILI) stellen eine wichtige Differenzialdiagnose bei erhöhten Leberwerten dar und zählen in der westlichen Welt zu den häufigsten Ursachen eines akuten Leberversagens. Das klinische Spektrum reicht von asymptomatischen Transaminasenerhöhungen bis zu schweren Verläufen mit Ikterus, Koagulopathie und hepatischer Enzephalopathie. Pathophysiologisch werden dosisabhängige, intrinsische von dosisunabhängigen, idiosynkratischen Leberschäden, welche mit variabler Latenz auftreten, unterschieden. Zunehmend relevant sind zudem immuntherapieassoziierte Leberschäden durch Checkpoint-Inhibitoren. Da DILI eine Ausschlussdiagnose ist, kommt einer strukturierten Diagnostik zentrale Bedeutung zu; auch pflanzliche Präparate und Nahrungsergänzungsmittel sind als Auslöser zu berücksichtigen. Therapeutisch steht das frühzeitige Absetzen des auslösenden Medikaments im Vordergrund, ergänzt in ausgewählten Fällen durch spezifische Behandlungsansätze wie N-Acetylcystein oder Kortikosteroide.

Drug-induced liver injury (DILI) represents an important differential diagnosis in patients with abnormal liver tests and is among the most common causes of acute liver failure in Western countries. The clinical spectrum ranges from asymptomatic elevations of transaminases to severe courses with jaundice, coagulopathy, and hepatic encephalopathy. From a pathophysiological perspective, dose-dependent intrinsic liver injury is distinguished from dose-independent idiosyncratic forms, which occur with variable latency. Liver injury associated with immunotherapy, particularly immune checkpoint inhibitors, has become increasingly relevant. As DILI is a diagnosis of exclusion, a structured diagnostic approach is essential, and herbal products as well as dietary supplements should also be considered as potential causative agents. Therapeutic management primarily consists of early discontinuation of the offending drug, supplemented in selected cases by specific treatments such as N-acetylcysteine or corticosteroids.
Keywords: Medikamentöse Leberschäden, Paracetamol, Immuntherapie, pflanzliche Präparate, akutes Leberversagen

Einleitung

Medikamentös induzierte Leberschäden (Drug Induced Liver Injury, DILI) sind eine relevante Ursache akuter und subakuter Leberschädigungen und stellen eine diagnostische Herausforderung dar. Obwohl DILI lange als selten galt (1 : 10 000–1 : 100 000), zeigen populationsbasierte europäische Studien eine jährliche Inzidenz von etwa 14–19 Fällen pro 100 000 Einwohnern (1, 2). Die tatsächliche Häufigkeit dürfte aufgrund nicht erkannter oder nicht gemeldeter milder Verläufe höher liegen.

Das klinische Spektrum reicht von asymptomatischen Transaminasenerhöhungen bis zu schweren Verläufen mit Ikterus, Koagulopathie, hepatischer Enzephalopathie und Multiorganversagen (3). Die oft unspezifische Symptomatik erschwert die frühzeitige Diagnose. Während milde Verläufe nach Absetzen der Medikation meist vollständig ausheilen, sind schwere hepatozelluläre Verläufe mit Ikterus mit einer relevanten Mortalität assoziiert und erfordern eine rasche Risikostratifizierung. In der westlichen Welt ist DILI für etwa die Hälfte der Fälle des akuten Leberversagens verantwortlich (4, 5).

Pathophysiologisch werden direkte (intrinsische) und indirekte (idiosynkratische) Leberschäden unterschieden. Zusätzlich haben immuntherapieassoziierte Leberschäden, insbesondere im Rahmen moderner onkologischer Therapien, deutlich an klinischer Bedeutung gewonnen (6–8).

Intrinsische medikamentöse Leberschäden

Intrinsische medikamentöse Leberschäden sind dosisabhängig, vorhersehbar und treten typischerweise nach kurzer Latenz von Stunden bis wenigen Tagen auf. Sie betreffen einen Grossteil exponierter Personen, sobald eine toxische Dosis überschritten wird. Der klinisch und epidemiologisch wichtigste Vertreter ist die Paracetamol-assoziierte Leberschädigung, die in Europa und Nordamerika eine der häufigsten Ursachen des akuten Leberversagens darstellt (4, 7).

Paracetamol wird in der Leber überwiegend durch Glukuronidierung und Sulfatierung metabolisiert. Ein kleiner Anteil wird über das Cytochrom-P450-Enzymsystem, insbesondere CYP2E1, zu dem hochreaktiven Metaboliten N-Acetyl-p-benzochinonimin (NAPQI) umgewandelt. Unter physiologischen Bedingungen wird NAPQI rasch durch Glutathion entgiftet. Bei Überdosierung oder verminderten Glutathionreserven kommt es zur Akkumulation von NAPQI, was mitochondriale Dysfunktion, oxidativen Stress und hepatozelluläre Nekrose verursacht (8, 9).

Klinisch wird zwischen einer akuten, meist einmaligen toxischen Überdosierung, häufig im Rahmen suizidaler Handlungen, und einer kumulativen Überdosierung über mehrere Tage unterschieden. Die empfohlene maximale Tagesdosis von Paracetamol beträgt bei Erwachsenen 4 g und bei Kindern etwa 60 mg/kg KG. Eine schwere Hepatotoxizität wird ab einer einmaligen Dosis von etwa 150 mg/kg KG beschrieben. Bei wiederholter Einnahme können bereits tägliche Dosen von 4–10 g über mehrere Tage zu schweren Leberschäden führen. Der hepatotoxische Schwellenwert kann durch Faktoren wie chronischen Alkoholabusus, enzyminduzierende Medikamenteninteraktionen (z. B. Isoniazid, Rifampicin), Fasten, systemische Erkrankungen oder einen Glutathionmangel bei Malnutrition oder Anorexie weiter abgesenkt sein.

Der klinische Verlauf ist häufig initial symptomarm mit unspezifischen gastrointestinalen Beschwerden. Ein Anstieg von Transaminasen und Bilirubin tritt meist nach etwa 20 Stunden auf, bei schweren Verläufen kann sich nach 3–4 Tagen ein akutes Leberversagen entwickeln. Typisch sind sehr hohe Transaminasenwerte, teils über 10 000 U/l. Die Labordiagnostik sollte Transaminasen, Lebersyntheseparameter (INR, Bilirubin, Albumin, Faktor V), Kreatinin, Elektrolyte, Laktat, eine arterielle Blutgasanalyse sowie den Paracetamol-Spiegel umfassen. Eine initiale Behandlung auf einer Überwachungs- oder Intensivstation ist zu empfehlen. Neben der Gabe von Aktivkohle (1–2 g/kg KG bei Vorstellung innerhalb von 4 h) stellt die frühzeitige Gabe von N-Acetylcystein (NAC) die zentrale therapeutische Massnahme dar, idealerweise innerhalb der ersten acht Stunden. NAC wirkt als Antidot durch Bereitstellung von SH-Gruppen und verbessert die Prognose auch bei bereits manifester Leberschädigung. In der Regel erfolgt die intravenöse Gabe nach dem Prescott-Schema, bei wiederholter Überdosierung oder unklarer Einnahmeanamnese auch unabhängig vom gemessenen Paracetamol-Spiegel. In schweren Fällen mit akutem Leberversagen ist eine frühzeitige Evaluation zur Lebertransplantation erforderlich. Zur Abschätzung der Transplantationsindikation werden unter anderem die King’s-College-Kriterien herangezogen (4, 10, 11). Durch frühzeitige NAC-Therapie und intensivmedizinische Versorgung kann eine Lebertransplantation in den meisten Fällen vermieden werden.

Idiosynkratische medikamentöse Leber­schäden

Idiosynkratische medikamentöse Leberschäden sind nicht dosisabhängig und treten nur bei einem sehr kleinen Anteil exponierter Patienten auf. Die Latenzzeit ist variabel und reicht von wenigen Wochen bis zu mehreren Monaten oder Jahren nach Therapiebeginn. Pathophysiologisch spielen immunvermittelte Mechanismen, genetische Prädispositionen sowie pharmakologische Eigenschaften des jeweiligen Medikaments eine zentrale Rolle (8, 12, 13).

Risikofaktoren und Klinik

Zu den beschriebenen Risikofaktoren zählen höheres Lebensalter, weibliches Geschlecht, Komorbiditäten, Polypharmazie sowie genetische Faktoren, insbesondere Assoziationen mit bestimmten HLA-Allelen (z. B. HLA-B*57:01 oder HLA-DRB1-Varianten) (13–15). Diese sind bislang jedoch nicht ausreichend prädiktiv für eine individuelle Risikostratifizierung. Insgesamt bleibt die Identifikation klarer Risikofaktoren schwierig, da Art und Ausprägung der Leberschädigung stark vom jeweiligen Präparat abhängen.
Klinisch präsentieren sich die Patienten häufig asymptomatisch oder mit unspezifischen Symptomen wie Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Übelkeit oder Oberbauchbeschwerden. Idiosynkratische Leberschäden werden in immunallergische Formen mit systemischen Hypersensitivitätszeichen (z. B. Fieber, Exanthem, Lymphadenopathie) und nicht immunallergische Formen unterteilt. In schweren Fällen treten Ikterus, Pruritus und Zeichen der Leberfunktionsstörung auf.

Diagnostik

DILI ist eine Ausschlussdiagnose; eine sorgfältige Medikamenten- und Supplementenanamnese ist essenziell und muss auch frei verkäufliche Präparate und pflanzliche Produkte einschliessen. Dabei sollte gezielt nach neu begonnenen Therapien, Dosisänderungen und selbstmedizinierten Substanzen gefragt werden. Eine Übersicht häufiger und gut charakterisierter auslösender Medikamente findet sich in Tab. 1. Die häufigsten Substanzen in einem amerikanischen DILI-Register waren Amoxicillin/Clavulansäure, Isoniazid, Nitrofurantoin, Cotrimoxazol, Minocyclin, Cefazolin, Azithromycin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Diclofenac, Phenytoin, Methyldopa und Azathioprin (absteigende Reihenfolge; (3)). Antibiotika waren auch in einer europäischen Multicenterstudie die häufigsten DILI-Auslöser; als häufigste Einzelpräparate fanden sich Amoxicillin/Clavulansäure, Flucloxacillin, Atorvastatin, Nivolumab/Ipilimumab, Infliximab und Nitrofurantoin (16). Eine umfangreiche Übersicht potenziell hepatotoxischer Arzneimittel ist über die Plattform LiverTox verfügbar (www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547852/).

Schädigungsmuster und klinische Bedeutung des R-Werts

Zur weiteren Einordnung hat sich die Bestimmung des R-Werts etabliert, berechnet aus dem Verhältnis ALT/ULN zu ALP/ULN. Er erlaubt die Einteilung in hepatozelluläre (R ≥ 5), cholestatische (R ≤ 2) und gemischte Schädigungsmuster (R 2–5). Diese Klassifikation besitzt diagnostische und prognostische Relevanz. Hepatozelluläre Muster sind häufiger mit schweren Verläufen assoziiert, insbesondere bei zusätzlichem Ikterus. Cholestatische Verläufe präsentieren sich typischerweise mit Pruritus und zeigen meist einen protrahierten, insgesamt jedoch günstigeren Verlauf. Gemischte Muster vereinen Merkmale beider Entitäten. Entsprechend sollten Differenzialdiagnosen gezielt priorisiert werden, etwa virale Hepatitiden oder ischämische Leberschäden bei hepatozellulärem Muster und biliäre Obstruktionen bei cholestatischem Verlauf (7, 8). Zu beachten ist, dass einzelne Medikamente unterschiedliche Muster verursachen können. Ein strukturiertes diagnostisches Vorgehen ist in Abb. 1 dargestellt.

Therapie und Prognose

Die entscheidende therapeutische Massnahme ist das sofortige Absetzen des auslösenden Medikaments. In der Mehrzahl der Fälle kommt es innerhalb von Wochen bis Monaten zu einer vollständigen Erholung der Leberfunktion. Die Normalisierung der Leberwerte ist auch ein wichtiges Kriterium der Kausalitätsbeurteilung. Der Verlauf der Leberparameter sollte engmaschig kontrolliert werden, angepasst an Schweregrad, Schädigungsmuster und klinische Symptomatik (7, 8). Bei milder Ausprägung kann nach initialer Kontrolle nach 48–72 h und rückläufiger Tendenz eine erneute Kontrolle nach 1–2 Wochen erfolgen, während bei Ikterus oder Gerinnungsstörung eine sehr enge Überwachung erforderlich ist.

Für hepatozelluläre Schädigungsmuster mit gleichzeitigem Ikterus gilt Hy’s Law: Steigt das Gesamtbilirubin auf mehr als das Zweifache der oberen Normgrenze bei deutlich erhöhten Transaminasen, beträgt das Risiko für ein Fortschreiten bis zum akuten Leberversagen etwa 10 % (8). Auch ein rascher Transaminasenanstieg mit klinischer Verschlechterung ist als Warnsignal zu werten und erfordert die frühzeitige Überweisung an ein hepatologisches Zentrum. Bei Gerinnungsstörung oder Zeichen einer hepatischen Enzephalopathie ist eine notfallmässige Hospitalisation erforderlich. Die Indikation zur Lebertransplantation wird u. a. anhand kombinierter Kriterien wie den King’s-College- und Clichy-Kriterien geprüft.

In ausgewählten Situationen kann neben dem Absetzen des Medikaments eine spezifische Therapie notwendig sein. Eine akute Valproat-assoziierte Hepatotoxizität kann durch frühzeitige Gabe von L-Carnitin günstig beeinflusst werden. Leflunomid-induzierte Leberschäden sind meist reversibel, können jedoch selten progredient verlaufen. Aufgrund der langen Halbwertszeit kann eine Auswaschtherapie mit Cholestyramin erforderlich sein (8). Das sinusoidale Obstruktionssyndrom nach hämatologischer Stammzelltransplantation kann in ausgewählten Fällen auf Defibrotide ansprechen (17). Bei akutem Leberversagen mit hepatischer Enzephalopathie Grad 1–2 kann auch bei idiosynkratischer Hepatotoxizität eine intravenöse Gabe von NAC erwogen werden. Immunallergische Symptome stellen keine generelle Indikation für Steroide dar, bei schwerer systemischer Symptomatik kann jedoch ein zeitlich begrenzter Therapieversuch erfolgen.

Eine besondere Subgruppe ist die autoimmun-ähnliche medikamentös induzierte Hepatitis (DI-ALH), beschrieben u. a. für Minocyclin, Nitrofurantoin, Infliximab, ­Methyldopa oder Hydralazin. Sie weist klinische, serologische und histologische Merkmale einer Autoimmunhepatitis auf. Die Abgrenzung zur primären Autoimmunhepatitis ist diagnostisch anspruchsvoll. In den meisten Fällen bessert sich die Hepatopathie nach Absetzen des Medikaments, eine Persistenz oder Progression ist jedoch möglich. In solchen Fällen kann eine zeitlich begrenzte immunsuppressive Therapie analog zur idiopathischen Autoimmunhepatitis mit Steroiden und ggf. Azathioprin erforderlich sein. Im Gegensatz zur idiopathischen Autoimmunhepatitis treten nach Absetzen der Immunsuppression meist keine Rezidive auf, Nachkontrollen sind jedoch obligat (18).

Eine Reexposition mit einem verdächtigten hepatotoxischen Medikament sollte grundsätzlich vermieden werden, da ein rascheres und schwereres Rezidiv auftreten kann. Eine «Rechallenge» ist nur in Ausnahmefällen vertretbar, etwa bei vitaler Indikation ohne therapeutische Alternative, und erfordert eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung sowie eine umfassende Aufklärung der Patienten (7).

Immuntherapie-vermittelte Leberschäden durch Checkpoint-Inhibitoren

Mit der zunehmenden Anwendung von Immuncheckpoint-Inhibitoren (CTLA-4-, PD-1- und PD-L1-Antikörper) haben immuntherapie-vermittelte Leberschäden deutlich an Bedeutung gewonnen. Diese durch die Interaktion des Medikaments mit dem Immunsystem bedingte Leberschädigung tritt dosisunabhängig bei etwa 1–16 % der behandelten Patienten auf. Das höchste Risiko besteht bei CTLA-4-Antikörpern, insbesondere bei Kombinationstherapien oder Hochdosisregimen (6).

Das klinische Spektrum reicht von milden Transaminasenerhöhungen bis hin zu schweren Hepatitiden mit relevanter Leberfunktionsstörung. Therapeutisch hat sich ein stufenweises Vorgehen etabliert. Bei milden Verläufen stehen engmaschige Kontrollen im Vordergrund, bei moderaten Verläufen wird eine Therapiepause empfohlen, während bei schweren Verläufen der frühzeitige Einsatz systemischer Kortikosteroide indiziert ist. Bei fehlendem Ansprechen kann eine Eskalation mit weiteren Immunsuppressiva, etwa Mycophenolat-Mofetil, erforderlich sein. Dieses Vorgehen entspricht den Empfehlungen internationaler Leitlinien (8, 19) und sollte insbesondere bei höhergradigen Verläufen frühzeitig interdisziplinär abgestimmt erfolgen. Zusätzlich können neben der Hepatopathie weitere immunvermittelte Nebenwirkungen auftreten, die in die therapeutische Gesamtstrategie einzubeziehen sind.

Pflanzliche Produkte und ­Nahrungsergänzungsmittel

Auch pflanzliche Produkte und Nahrungsergänzungsmittel (Herbal and Dietary Supplements, HDS) konnten als Ursache von DILI identifiziert werden. In den westlichen Ländern wurde ein deutlicher Anstieg HDS-assoziierter Leberschäden beschrieben. Nach Daten eines US-amerikanischen DILI-Registers entfallen etwa 16 % der medikamentös-toxischen Leberschäden auf HDS, während in ostasiatischen Ländern wie China, Korea und Singapur der Anteil auf 27–62 % aller DILI-Fälle geschätzt wird. Diese Präparate werden häufig zur Gewichtsreduktion, Leistungssteigerung oder allgemeinen Gesundheitsförderung eingenommen und nicht immer als relevante Medikation wahrgenommen.

Für die Diagnostik ist eine gezielte Anamnese essenziell. Neben dem Produktnamen sollten Beginn und Dauer der Einnahme, Dosierung, Bezugsquelle sowie die gleichzeitige Einnahme weiterer Präparate erfasst werden. Viele Produkte enthalten mehrere pharmakologisch aktive Substanzen oder sind mit nicht deklarierten Inhaltsstoffen kontaminiert. Da HDS häufig nicht als «Medikamente» wahrgenommen werden, werden sie anamnestisch oft nicht spontan angegeben. Hilfreich kann es sein, Patienten zu bitten, die Präparate oder entsprechende Fotos mitzubringen. Typische Produkte sind in Tab. 2 zusammengefasst. Aktuell sind mehr als 100 Substanzen mit hepatotoxischen Wirkungen beschrieben. Zu den häufigsten Auslösern zählen anabole Steroide, Grüntee-Extrakte sowie Kombinationspräparate zur Gewichtsreduktion. Insbesondere bei pflanzlichen Mischungen ist die Identifikation der verantwortlichen Substanz schwierig. Für einzelne Stoffe bestehen jedoch charakteristische Schädigungsmuster, etwa ein prolongierter, meist selbstlimitierender Ikterus bei anabolen Steroiden oder ein sinusoidales Obstruktionssyndrom durch Pyrrolizidinalkaloide aus der traditionellen chinesischen Medizin. Die Mehrzahl der Substanzen manifestiert sich als unspezifische akute Hepatitis. Eine Übersicht potenziell hepatotoxischer Substanzen ist in der Datenbank LiverTox verfügbar (www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547852/).

Das Absetzen führt meist zur Erholung, schwere Verläufe bis hin zum akuten Leberversagen sind jedoch beschrieben (12, 20, 21).

Zusammenfassung

Medikamentös induzierte Leberschäden sind selten, aber klinisch hochrelevant. Eine strukturierte Diagnostik, frühzeitige Risikostratifizierung und das konsequente Absetzen des auslösenden Medikaments sind entscheidend für die Prognose.

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Angesichts der alternden Bevölkerung wird jeder Arzt ältere Patienten behandeln müssen, bei denen ein erhöhtes Risiko besteht, schwere Infektionsformen zu entwickeln und Begleiterkrankungen wie Herzinsuffizienz oder chronische Lungenerkrankungen zu dekompensieren. Präventionsmassnahmen sind daher unerlässlich. Impfungen sind eine der wirksamsten Strategien. Ab einem Alter von 65 Jahren werden mehrere Impfungen empfohlen. Zwischen Grippe, COVID-19, Gürtelrose, Pneumokokken, Tetanus und dem Respiratorischen Synzytial-Virus ist es nicht immer einfach, den Überblick zu behalten. Dieser Artikel bietet Klinikern praktische Hilfsmittel und Empfehlungen, um die Durchimpfungsrate ihrer Patienten ab 65 Jahren zu verbessern.

With the aging of the population, every healthcare worker will take care of older patients, who are at higher risk of developing severe infections and decompensation of their comorbidities. Preventive measures are therefore essential, and vaccination is one of the most effective strategies. From the age of 65, several vaccines are recommended. With influenza, COVID-19, shingles, pneumococcus, tetanus, and respiratory syncytial virus, it can be confusing. This article provides clinicians with practical tools and recommendations to help improve vaccine coverage among patients aged 65 and older.
Keywords: Vaccine-preventable diseases, Vaccination recommendations, prevention, gerontology, Vaccine hesitancy

Einleitung

Der Anteil der Bevölkerung ab 65 Jahren steigt (1). Laut Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) basiert gesundes Altern auf der Erhaltung «der funktionellen Fähigkeiten, die das Wohlbefinden im fortgeschrittenen Alter ermöglichen» (2). Impfungen sind eine sichere und wirksame Präventionsmassnahme, die zu diesem Ziel beiträgt. Menschen ≥ 65 Jahre haben ein erhöhtes Risiko für schwere Infektionen mit kardiorespiratorischen und neurologischen Komplikationen sowie einem Verlust der Selbstständigkeit (3). Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) aktualisiert jedes Jahr den Impfplan, der teilweise speziell auf diese Bevölkerungsgruppe zugeschnitten ist (4). Dennoch ist die Durchimpfungsrate nach wie vor gering, obwohl sie für die Vorbeugung schwerer Erkrankungen in dieser gefährdeten Bevölkerungsgruppe von entscheidender Bedeutung ist. Dieser Artikel bietet Ärzten praktische Hilfsmittel für die Impfung von Personen ≥ 65 Jahren und aktualisiert die Daten zu konjugierten Pneumokokken-Impfstoffen (PCV) und Impfstoffen gegen das Respiratorische Synzytial-Virus (RSV).

Impfempfehlungen für Personen ab 65 Jahren

Das Immunsystem verändert sich im Laufe des Lebens. Ein Merkmal der Immunoseneszenz sind altersbedingte Veränderungen in Anzahl und Qualität der angeborenen und adaptiven Immunzellen. Beispiele hierfür sind eine Abnahme der Anzahl naiver B- und T-Zellen, eine Abnahme der Antikörperproduktion sowie eine Zunahme der Produktion proinflammatorischer Zytokine. Dadurch kann es zu einer chronischen, leichtgradigen Entzündung kommen, die als „Inflammaging” bezeichnet wird. Diese Veränderungen des Immunsystems erhöhen das Risiko von Komplikationen im Falle einer Infektion und verringern die Impfantwort (5, 6). Auch wenn die Wirksamkeit der Impfstoffe in dieser Bevölkerungsgruppe möglicherweise geringer ist, können sie dennoch die Schwere der Erkrankung verringern sowie Krankenhausaufenthalte, Komplikationen und Mortalität begrenzen (7). Die gemäß dem Impfplan 2025 ab 65 Jahren empfohlenen Impfstoffe sind in Tab. 1 zusammengefasst (4).

Impfstoffe gegen die saisonale Grippe

Personen ab 65 Jahren, die mit dem Grippevirus infiziert sind, haben ein erhöhtes Risiko, pulmonale, aber auch extrapulmonale Komplikationen zu entwickeln. Der Impfstoff wird jedes Jahr entsprechend den zirkulierenden Virusstämmen aktualisiert. Seine Wirksamkeit hängt vom Alter, von Begleiterkrankungen, aber auch von der Übereinstimmung zwischen den ausgewählten Impfvirenstämmen und den zirkulierenden Virenstämmen ab (8). Um die Immunantwort bei älteren Menschen zu verbessern, ist ein hochdosierter Impfstoff (HD) erhältlich, der viermal mehr Hämagglutinin-Antigen enthält als ein Standardimpfstoff. Er verstärkt die Immunogenität und senkt das Risiko einer grippebedingten Krankenhausbehandlung bei Personen ≥ 65 Jahren im Vergleich zum Standardimpfstoff um etwa 15 % (9, 10). Der Grippeimpfstoff soll schwere Formen der Infektion, Krankenhausaufenthalte und Komplikationen verhindern, aber auch Herz-Kreislauf-Erkrankungen und die Sterblichkeit begrenzen (3). In der Schweiz wird der HD-Impfstoff für Personen ≥ 75 Jahre und Personen ≥ 65 Jahre mit Risikofaktoren erstattet (Tab. 1). Grippeimpfstoffe sind sicher und gut verträglich. Im Durchschnitt zeigt 1 von 2 Personen lokale Reaktionen (Schmerzen an der Injektionsstelle, lokale Rötung, Schwellung oder Verhärtung) und 1 von 3 Personen allgemeine Symptome (Muskelschmerzen, Fieber usw.).

Impfung gegen COVID-19

SARS-CoV-2 ist weiterhin im Umlauf. In der Schweiz wird Personen ab 65 Jahren eine jährliche Impfung gegen COVID-19 im Herbst empfohlen (4). Die Impfung verringert das Risiko schwerer Verläufe, Krankenhausaufenthalte, Komplikationen und Todesfälle. Der Schutz vor Infektion und Übertragung ist jedoch nach wie vor sehr gering. Laut einer Fall-Kontroll-Studie in England ist die Wirksamkeit gegen Krankenhausaufenthalte im ersten Monat mit ca. 50 % am höchsten und nimmt dann allmählich auf ca. 13 % ab (11). Dies unterstreicht die Bedeutung einer jährlichen Wiederholungsimpfung bei älteren Menschen. Die Impfstoffe werden von dieser Bevölkerungsgruppe gut vertragen.

Die Nebenwirkungen ähneln denen des Grippeimpfstoffs, sind in der Regel mild und vorübergehend. Die Verabreichung mehrerer Dosen scheint das Risiko einer langen COVID-Erkrankung zu verringern (12).

Impfstoff gegen Gürtelrose

Gürtelrose steht im Zusammenhang mit der Reaktivierung des Varizella-Zoster-Virus (VZV) und äussert sich in der Regel durch einen bläschenartigen Hautausschlag. Das Risiko einer Reaktivierung des VZV steigt mit zunehmendem Alter: Jeder Dritte erkrankt im Laufe seines Lebens an Gürtelrose, jeder Zweite nach dem 85. Lebensjahr (13). Die häufigste Komplikation ist die postherpetische Neuralgie, die zu einer Mehrfachmedikation, Depressionen und einem Verlust der Selbstständigkeit führen kann. Es können auch ophthalmologische und neurologische Komplikationen auftreten (14). Der rekombinante Herpes-Zoster-Impfstoff (RZV), der aus dem Glykoprotein E des VZV (gE) und dem Adjuvans AS01B besteht, wird in zwei Dosen im Abstand von 2 bis 6 Monaten verabreicht. Er reduziert das Risiko einer Post-Zoster-Neuralgie um 87 % und das Risiko einer ophthalmischen Herpes-Zoster-Infektion um 78 % (15). Die Wirksamkeit ist nach einer einzigen Dosis deutlich geringer (15, 16), weshalb es wichtig ist, die Patienten über die Notwendigkeit beider Dosen aufzuklären. RZV kann nach einer Gürtelrose-Episode verabreicht werden, sobald die Hautläsionen verheilt sind. Seine Wirksamkeit zur Vorbeugung einer Gürtelrose-Episode bleibt über einen längeren Zeitraum bestehen (70–84 %) ohne signifikante Unterschiede je nach Alter (17, 18). Nebenwirkungen wie Schmerzen an der Injektionsstelle, Muskelschmerzen und Müdigkeit treten häufig auf, sind in der Regel leicht bis mässig stark und vorübergehend (19). Es ist wichtig, die Patienten über diese Nebenwirkungen zu informieren und sie zu beruhigen: Eine Reaktion nach der ersten Injektion bedeutet nicht, dass sie auch nach der zweiten eine Reaktion haben werden, und umgekehrt.

Impfstoffe gegen Tetanus, Diphtherie (+/– Keuchhusten, +/– Poliomyelitis)

In der Schweiz sind nur Impfstoffe gegen Tetanus-Diphtherie in Kombination mit Keuchhusten und/oder Poliomyelitis zugelassen. Ab einem Alter von 65 Jahren wird alle 10 Jahre eine Auffrischungsimpfung gegen Tetanus empfohlen. Bei Kontakt mit Säuglingen wird ein Impfstoff empfohlen, der Keuchhusten einschliesst. Bei Reisen in ein Risikoland ist eine Impfung gegen Poliomyelitis angezeigt.

Neuheiten

Konjugierte Pneumokokken-Impfstoffe

Es wurden über 100 Serotypen von Streptococcus pneumoniae identifiziert, von denen einige mit invasiven Erkrankungen wie Bakteriämien oder Meningitiden in Verbindung gebracht werden. Die Inzidenz und Mortalität invasiver Infektionen mit S. pneumoniae betrifft vor allem Kinder unter 5 Jahren und Erwachsene über 65 Jahren (20). Bei letzteren kann eine Pneumokokkeninfektion zu kardiovaskulären und pulmonalen Komplikationen sowie zu einem Verlust der Selbstständigkeit führen. Pneumokokken-Konjugatimpfstoffe (PCV) wurden entwickelt, um die Immunogenität zu verbessern und die Schutzdauer zu verlängern (21). Im Gegensatz zu Polysaccharid-Impfstoffen verbinden PCV die Polysaccharide mit einem Trägerprotein, wodurch eine Gedächtnisimmunität und Antikörper mit hoher Affinität ermöglicht werden (22). Aufgrund der begrenzten Serotypabdeckung der ersten PCV haben einige Länder weiterhin den 23-valenten Polysaccharid-Impfstoff verwendet, manchmal nach Verabreichung einer Dosis PCV-13. Mit der Einführung von PCV mit höherer Valenz (PCV-15, PCV-20) stehen nun mehr Optionen zur Verfügung. Tab. 2 zeigt die zehn Pneumokokken-Serotypen, die am häufigsten für invasive Infektionen (IIP) bei Personen ≥ 65 Jahren in Europa verantwortlich sind, sowie deren Abdeckung durch PCV gemäss den Daten des Europäischen Zentrums für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten (ECDC).

In Europa beträgt die Abdeckung der für IIP verantwortlichen Serotypen bei Personen ≥ 65 Jahren etwa 33 % für PCV13, 43 % für PCV15 und 56,7 % für PCV-20 (23). Ein PCV-21, das entwickelt wurde, um die für invasive Erkrankungen bei älteren Menschen verantwortlichen Serotypen besser abzudecken, wurde bereits von der FDA und der EMA zugelassen. Es wird derzeit von Swissmedic geprüft. Diese neuen Impfstoffe bieten einen besseren Schutz als PPSV-23.

In der Schweiz wird empfohlen, Personen ab 65 Jahren mit PCV-15 oder PCV-20 zu impfen. Bei einer früheren Impfung mit dem Polysaccharid-Impfstoff oder PCV-13 kann eine Impfung ein Jahr nach der Auffrischungsimpfung durchgeführt werden. Cave: Wenn eine PCV-13-Impfung im Alter von 65 Jahren oder älter durchgeführt und von der Grundversicherung übernommen wurde, erstattet diese die neue PCV-Impfung nicht. Die Konjugatimpfstoffe sind sicher und gut verträglich. Bei Personen über 65 Jahren ist die häufigste Nebenwirkung eine Rötung an der Injektionsstelle (30 %), gefolgt von einer lokalen Schwellung (18 %), Schmerzen an der Injektionsstelle und Müdigkeit.

Impfstoffe gegen das Respiratorische Synzytial-Virus

RSV verursacht Atemwegsinfektionen, die von einfachen Infektionen der oberen Atemwege bis hin zu schweren, potenziell tödlichen Infektionen der unteren Atemwege reichen. Es kann auch zu kardiovaskulären Komplikationen führen oder bestimmte Begleiterkrankungen verschlimmern. Die klinischen Symptome des RSV ähneln denen anderer Atemwegsviren. Krankenhausaufenthalte betreffen hauptsächlich Erwachsene mit Grunderkrankungen wie Asthma, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) oder Herzinsuffizienz (24).

In der Schweiz sind drei Impfstoffe gegen RSV zugelassen und erhältlich: Abrysvo®, ein nicht adjuvierter Impfstoff, der das Präfusions-Oberflächenprotein RSVPreF beider RSV-Subtypen (A und B) enthält; Arexvy®, ein adjuvierter Impfstoff, der das Präfusions-Oberflächenprotein RSVpreF3 des RSV-Subtyps A2 und das Adjuvans AS01E enthält. Es handelt sich um dasselbe Adjuvans wie in Shingrix®, jedoch in halber Dosierung; und mRESVIA®, ein mRNA-Impfstoff, der für das Präfusions-Oberflächenprotein RSVpreF des Subtyps A kodiert und in Nanopartikeln eingekapselt ist. In den Phase-3-Studien wurden nicht dieselben Bewertungskriterien verwendet, sodass ein Vergleich nicht möglich ist. Ihre Wirksamkeit gegen Infektionen der unteren Atemwege scheint jedoch ähnlich zu sein, mit einem akzeptablen Verträglichkeitsprofil (25–27). Eine Studie in den Vereinigten Staaten bei Personen ≥ 60 Jahren zeigte eine Impfwirksamkeit von 80 % (95 % KI: 71–85) gegen RS-Virus-assoziierte Krankenhausaufenthalte (28).

In der Schweiz werden diese drei Impfstoffe für Personen ab 75 Jahren und für Personen zwischen 60 und 74 Jahren mit Risikofaktoren empfohlen (Tab. 1). Sie werden für diese Bevölkerungsgruppe noch nicht von der Grundversicherung erstattet. Aktuelle Daten zeigen eine Wirksamkeit von mindestens zwei Saisons nach der Impfung mit diesen Impfstoffen (29–31). Derzeit wird keine zusätzliche Dosis empfohlen.

Fragen und Antworten zur Impfpraxis

Wann und wie impfen?

Abb. 1 fasst die praktischen Aspekte der Impfung in Bezug auf die Art der Injektion, den zeitlichen Abstand zwischen den einzelnen Impfungen und Vorsichtsmassnahmen/Kontraindikationen zusammen. Die gleichzeitige Verabreichung ist sicher und wirksam (32). Sie führt nicht zu mehr Nebenwirkungen. Eine Auffrischungsimpfung kann am selben Tag oder nach Belieben des Patienten und des Arztes über einen längeren Zeitraum verteilt erfolgen. Es ist nie zu spät, die Impfungen für seine Patienten auf den neuesten Stand zu bringen.

Patienten, die aufgrund ihrer Grunderkrankung oder aufgrund immunsuppressiver Behandlungen immunsupprimiert sind, haben ein höheres Risiko, Infektionen zu entwickeln, und sprechen schlechter auf Impfstoffe an (33). Die Überwachung der Immunantwort auf Impfstoffe wie Pneumokokken und Tetanus kann als Orientierung für spätere Impfungen dienen (Auffrischungsdosen, Verwendung hoher Dosen). Die Analyse kann im Impfstofflabor der Kantonsspitäler durchgeführt werden. Lebendimpfstoffe sind aufgrund des Risikos einer Impfkrankheit bei Immunsuppression kontraindiziert.

Wie behält man Impfungen im Blick?

Mangelnde Kenntnisse, Zeitmangel des Gesundheitspersonals für Präventionsmassnahmen, fehlende Dokumentation der Impfgeschichte, Impfskepsis von Patienten und Pflegekräften, Verbreitung falscher Informationen, Kosten und Zugang zu bestimmten Impfstoffen sind Beispiele für Hindernisse für die Impfung.

Die vom BAG unterstützte Plattform Infovac (www.infovac.ch) besteht aus einem Netzwerk von Impfexperten, das regelmässig aktualisierte Informationen zu impfpräventablen Erkrankungen bereitstellt und den Abonnentinnen und Abonnenten einen Dienst zur Beantwortung von Fragen zur Impfung anbietet.

Die Aufforderung an Patienten, ihren Impfpass zu vervollständigen, ist eine Möglichkeit, die Dokumentation zu verbessern. Einige personalisierte elektronische Patientenakten verfügen über einen speziellen Bereich für die Erfassung von Impfungen. Die systematische Identifizierung von Patienten mit veralteten Impfungen und die Einführung von Impfprotokollen erleichtern die Aktualisierung des Impfstatus (34). Alle Angehörigen der Gesundheitsberufe, auch im Krankenhausbereich, spielen eine Rolle bei der Bekämpfung von Fehlinformationen und der Förderung von Impfungen. Impfungen im Krankenhaus verlängern nicht die Dauer des Krankenhausaufenthalts. Sie ist sogar mit einem Rückgang der Wiederaufnahmen verbunden (35).

Die Aufnahme in eine medizinisch-soziale Einrichtung ist ein strategischer Zeitpunkt, um den Impfstatus der Patienten zu bewerten und sie sowie ihre therapeutischen Vertreter über die durchzuführenden Impfungen zu informieren. Jedes Jahr sollte eine Informationskampagne gegen Grippe und COVID-19 dazu beitragen, diese Impfungen auf den neuesten Stand zu bringen.

Was soll ich meinem Patienten vor der Impfung sagen?

Es scheint von entscheidender Bedeutung zu sein, dass der Patient versteht, welche Krankheiten durch die Impfung verhindert werden und welche Auswirkungen diese Krankheiten haben können, damit er die Impfvorschläge akzeptiert. Die Aufklärung des Patienten über mögliche Nebenwirkungen der Impfstoffe trägt ebenfalls zu einer besseren Akzeptanz künftiger Impfungen bei.

Wie geht man mit einem impfkritischen Patienten um?

Im Gegensatz zu einem faktenbasierten Ansatz ermöglicht ein motivierender Ansatz, impfkritische Patienten und/oder ihre therapeutischen Vertreter bei kognitiven Störungen zu einer besseren Akzeptanz von Impfungen zu begleiten. Ein motivierendes Gespräch verläuft in der Regel in mehreren Schritten: 1. Aufbau einer Vertrauensbeziehung durch einfühlsames Zuhören ohne Wertung. 2. Erforschung und Verständnis der persönlichen Gründe für die Impfskepsis der Person, um herauszufinden, welche Art von Informationen ihre Meinung ändern könnten. 3. Nach der Zustimmung des Patienten werden klare und relevante Informationen bereitgestellt, die eine fundierte und autonome Entscheidungsfindung unterstützen. 4. Respektierung ihrer Autonomie, während das Gespräch in Richtung einer positiveren Sichtweise auf die Impfung gelenkt wird (36).

Fazit

Infektionskrankheiten gehören zu den Haupttodesursachen bei Menschen über 65 Jahren. Impfungen sind eine sichere und wirksame Präventionsmassnahme; sie schützen nicht nur vor Infektionen, sondern auch vor Krankenhausaufenthalten, Komplikationen durch Begleiterkrankungen und dem Verlust der Selbstständigkeit. Dennoch ist die Durchimpfungsrate in dieser Risikogruppe nach wie vor gering.

Die Einführung von Impfprogrammen, die auf die Bedürfnisse älterer Menschen zugeschnitten sind, sowie eine verstärkte Informations- und Kommunikationsarbeit können dazu beitragen, die Impfskepsis zu verringern und Menschen ab 65 Jahren besser zu schützen.

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Übersetzung aus la gazette médicale 06/25

Die chronische Herzinsuffizienz stellt eine der häufigsten kardiologischen Erkrankungen dar und ist stark mit ernährungsassoziierten Begleitsyndromen wie krankheitsbedingter Malnutrition, kardialer Kachexie, Sarkopenie oder Gebrechlichkeit (Frailty) assoziiert. Trotz ähnlicher Pathomechanismen müssen diese Syndrome voneinander abgegrenzt und in der Behandlung rechtzeitig erkannt werden. Hierfür ist jedoch eine Sensibilisierung des klinischen tätigen Personals in der stationären und ambulanten Versorgung sowie eine korrekte Diagnosestellung notwendig. Das Ziel sollte eine strukturierte Integration ernährungsmedizinischer Behandlungsabläufe in der Kardiologie sowie eine enge Zusammenarbeit mit der Ernährungstherapie bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sein.

Chronic heart failure is one of the most common cardiological diseases and is strongly associated with nutrition-related comorbidities such as disease-related malnutrition, cardiac cachexia, sarcopenia, and frailty. Despite similar pathomechanisms, these syndromes must be distinguished from one another and recognised in good time during treatment. However, this requires raising awareness among clinical staff working in inpatient and outpatient care, as well as accurate diagnosis. The goal should be the structured integration of nutritional treatment procedures in cardiology and close cooperation with nutritional therapy for patients with chronic heart failure.
Keywords: Herzinsuffizienz, Malnutrition, Kachexie, Sarkopenie, Gebrechlichkeit

Die Herzinsuffizienz ist ein klinisches Syndrom, das auf eine strukturelle oder funktionelle Störung des Herzens zurückzuführen ist und mit erhöhten intrakardialen Drücken und/oder einer unzureichenden Herzleistung in Ruhe oder bei Belastung einhergeht (1). Die Prävalenz der Herzinsuffizienz beträgt etwa 1–3 % der Bevölkerung und steigt aufgrund der vermehrten Häufigkeit von kardiovaskulären Erkrankungen altersabhängig auf bis zu 16 % bei über 80-jährigen Personen an (2). Ein unwillkürlicher Gewichtsverlust und Muskelschwund mit möglichen Folgeerkrankungen wie Malnutrition, Kachexie, Sarkopenie oder Gebrechlichkeit (Frailty) treten insbesondere in fortgeschrittenen Krankheitsstadien der Herzinsuffizienz auf (3). Die frühzeitige Erkennung und Therapie dieser miteinander verknüpften, jedoch per Definition voneinander abzugrenzenden medizinischen Syndrome wird in den aktuellen Herzinsuffizienz-Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie hervorgehoben und kann den Krankheitsverlauf sowie die Lebensqualität der Patienten wesentlich beeinflussen.

Pathophysiologische Grundlagen

Ein reduzierter Ernährungszustand und ein zunehmender Muskelverlust bei Herzinsuffizienz-Patienten weisen gemeinsame pathophysiologische Merkmale auf (4). Typische Herzinsuffizienz-Symptome wie eine verstärkte Leistungsintoleranz und Atemnot erhöhen den Energieverbrauch im Körper, während die Nährstoffaufnahme durch ein frühzeitiges Sättigungsgefühl, eine vermehrte Nausea sowie eine gastrointestinale Malabsorption aufgrund von intestinalen Ödemen reduziert ist (5). Häufig empfohlene Nahrungsrestriktionen (z. B. salzreduzierte Kost) und eine Polypharmazie können einen Appetitverlust verstärken. Neurohormonelle Anpassungen und systemische Entzündungsreaktionen, die im Rahmen einer chronischen Herzinsuffizienz im fortgeschrittenen Krankheitsverlauf auftreten, führen zudem zu einem Ungleichgewicht zwischen anabolen und katabolen Stoffwechselprozessen (6). Insbesondere bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz und einer «kardialen Kachexie» lassen sich erhöhte inflammatorische Marker und Hormonveränderungen (u.a. CRP, TNF-α, IL-6, Ghrelin, GH/IGF1) nachweisen, die wiederum mit verstärkten katabolen Stoffwechselprozessen, oxidativem Stress und einer vermehrten Proteolyse assoziiert sind (7). Zusammen mit einer reduzierten körperlichen Aktivität und Insulinresistenz können diese Prozesse zusätzlich eine «anabole Resistenz» in der Muskulatur bewirken, durch die eine Muskelproteinsynthese gehemmt und der Muskelabbau verstärkt wird (8).

Häufig vorhandene chronische Begleiterkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz oder COPD) sowie psychosoziale Aspekte (z. B. kognitive Defizite, Depression, soziale Isolation) sind weitere Risikofaktoren für das Auftreten einer Mangelernährung und erhöhen die Vulnerabilität der Patienten. Die Kombination dieser im chronischen Krankheitsprozess häufig auftretenden Faktoren, allen voran der erhöhte Energiebedarf bei gleichzeitig reduzierter Nährstoff- und Proteinaufnahme, die Zunahme kataboler Stoffwechselprozesse sowie die körperliche Inaktivität, führt bei Patienten mit Herzinsuffizienz schliesslich zu einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer krankheitsbedingten Malnutrition, kardialen Kachexie, Sarkopenie und Gebrechlichkeit (4).

Krankheitsbedingte Malnutrition

Eine Mangelernährung (Malnutrition) ist definiert als ein Zustand, der aus einer unzureichenden Zufuhr oder Aufnahme von Energie und Nährstoffen resultiert und mit einer Beeinträchtigung der körperlichen und mentalen Funktionen einhergeht (9). Neben altersbedingten und sozioökonomischen Ursachen ist in unserer Gesellschaft vorwiegend eine «krankheitsbedingte Malnutrition» mit oder ohne Inflammation von Bedeutung. Die Prävalenz der krankheitsbedingten Mangelernährung bei älteren Personen wird abhängig von den verwendeten Assessment-Tools in der Gesamtbevölkerung auf etwa 5 % und bei hospitalisierten Patienten zwischen 20–50 % geschätzt (10). Bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz lässt sich ebenfalls bei über 40 % der Patienten eine Mangelernährung feststellen (11). Dabei konnte in mehreren Studien gezeigt werden, dass ein reduzierter Ernährungszustand mit signifikant erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsraten sowie einer reduzierten Lebensqualität der Patienten einhergeht (12, 13, 14). Hingegen gibt es in den letzten Jahren zunehmende Evidenz, dass die Malnutrition auch ein modifizierbarer Risikofaktor ist. In der 2019 veröffentlichten EFFORT-Studie wurde bestätigt, dass bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für eine Mangelernährung das Komplikationsrisiko und die 30-Tage-Mortalität durch eine individualisierte Ernährungstherapie signifikant reduziert werden konnte (15). Auch bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz ergab sich durch eine Ernährungsintervention während und nach einem Krankenhausaufenthalt ein prognostischer Benefit (16). Zusätzlich zeigten sich durch eine Ernährungstherapie bei Risikopatienten eine niedrigere Wahrscheinlichkeit für kardiale Ereignisse, kürzere Krankenhausaufenthalte sowie eine geringere Rate an Rehospitalisierungen (17, 18, 19). Letzteres kann insbesondere bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz gravierenden Einfluss auf deren gesundheitsbezogene Lebensqualität haben.

Screening und Diagnosestellung

Zur Erkennung einer möglichen Mangelernährung wird im ersten Schritt ein systematisches Screening empfohlen (20). Zu diesem Zweck sind in den letzten Jahrzehnten zahlreiche Instrumente entstanden, die neben quantifizierbaren Parametern (z. B. Gewicht, Grösse, BMI, ungewollter Gewichtsverlust) teils auch psychosoziale Risiken für eine Mangelernährung (z. B. psychische Belastungen, Mobilität im Alltag) erfassen. Zwar müssen bei allen Instrumenten die eingeschränkte Aussagekraft und Validität berücksichtigt werden, allerdings können mit denen von der ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) empfohlenen Screening-Instrumenten wie MUST («Malnutrition Universal Screening Tool», vorwiegend bei nicht-hospitalisierten Patienten), MNA bzw. MNA-SF («Mini Nutritional Assessment – Short Form», vorwiegend bei älteren Personen ab 65 Jahren) oder NRS-2002 («Nutrition Risk Screening 2002», vorwiegend bei hospitalisierten Patienten) Personen mit einem erhöhten Risiko für eine Malnutrition auf einfache Weise identifiziert werden (21, 22, 23). Bei Herzinsuffizienz-Patienten müssen Fehlinterpretationen aufgrund von Flüssigkeitsretention (Ödeme) beachtet werden. Bisher wurde keines der Instrumente zur Risikoerkennung oder Diagnosestellung einer Malnutrition speziell bei Herzinsuffizienz-Patienten validiert. Zwar können die genannten Screening-Tools selbst bei einer dekompensierten Herzinsuffizienz ein Ernährungsrisiko häufig korrekt erfassen, allerdings scheint die Anwendung multidimensionaler Tools (z. B. MNA-SF) mit Beurteilung von zeitlichen und subjektiven Ernährungsinformationen in dieser Patientengruppe besonders wichtig zu sein (24, 25).

Im Falle eines auffälligen Screenings muss im zweiten Schritt überprüft werden, ob tatsächlich eine Mangelernährung vorliegt. Hierfür wurden im Jahr 2019 die international standardisierten «Global Leadership In Malnutrition» (GLIM)-Diagnosekritierien veröffentlicht (26). Zur Diagnosestellung einer Mangelernährung ist sowohl ein phänotypisches Kriterium (ungewollter Gewichtsverlust, niedriger BMI, reduzierte Muskelmasse) als auch ein ätiologisches Kriterium (reduzierte Nahrungsaufnahme bzw. Malassimilation, Inflammation bzw. hohe Krankheitslast) notwendig. Im dritten Schritt kann daraufhin (anhand der Ausprägung der phänotypischen Kriterien) der Schweregrad der Malnutrition («moderat» oder «schwer») definiert werden. Es ist jedoch zu betonen, dass die GLIM-Kriterien nicht als Ersatz zu einem professionellen Ernährungsassessment dienen, da eine detaillierte Anamnese sowie eine Beurteilung des Ernährungsstatus für die weitere Therapie von Bedeutung sind.

Therapie und Nachsorge

Sobald die Diagnose einer Mangelernährung gestellt und ein ausführliches Ernährungsassessment durchgeführt wurde, sollte eine Ernährungsintervention zur Stabilisierung und Verbesserung des Ernährungszustandes erfolgen. Hierfür wird zunächst die orale Nahrungsaufnahme durch individuell angepasste Haupt- und Zwischenmahlzeiten sowie ggf. durch eine Hinzugabe von angereicherten Lebensmitteln oder oralen Trinknahrungen optimiert (20). Ein Monitoring und Reassessment (alle 24–48 Stunden) ermöglicht die frühzeitige Erkennung von allenfalls notwendigen Therapieanpassungen. Patienten, die durch eine orale Nahrungsaufnahme innerhalb weniger Tage nicht mindestens 75 % des ermittelten Energie- und Proteinbedarfs erreichen, sollten eine zusätzliche enterale Ernährung und bei anhaltend unzureichender Bedarfsdeckung eine zusätzliche parenterale Ernährung erhalten (20).

Zur Abschätzung des individuellen Energiebedarfs ist die Bestimmung des Gesamtenergieverbrauchs (Total Energy Expenditure, TEE) notwendig, der sich aus Grundumsatz (Resting Energy Expenditure, REE), nahrungsinduzierter Thermogenese und aktivitätsabhängigem Energiebedarf zusammensetzt. Da eine indirekte Kalorimetrie zur Messung des Energieumsatzes im klinischen Alltag selten verfügbar ist, werden meist Formeln (z. B. Harris-Benedict-Formel) oder gewichtsadaptierte Schätzungen (z. B. 25–30 kcal/kgKG/Tag) verwendet (20). Diese Schätzungen können eine Ausgangsbasis für eine Ernährungsintervention darstellen, müssen jedoch aufgrund der häufigen Abweichungen vom tatsächlichen Energieverbrauch mit besonderer Vorsicht interpretiert werden (27). Als empfohlene Proteinmenge wird bei polymorbiden ­Patienten ein Ziel von 1.2–1.5 g/kg Körpergewicht pro Tag angestrebt, sofern keine schwere Nierenfunktionsstörung (eGFR < 30 ml/min/1.73 m2) vorliegt (20, 28). Bereits zu Beginn der Ernährungstherapie sollte zusätzlich eine ausreichende Zufuhr von Mikronährstoffen zur Deckung des Tagesbedarfs gewährleistet und ein laborchemisch dokumentierter Mangel korrigiert werden (20, 29).

Bei der Behandlung einer Mangelernährung muss zudem auf ein mögliches Refeeding-Syndrom geachtet werden. Hierbei handelt es sich um eine lebensbedrohliche Störung des Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushaltes, sofern ein Nahrungsaufbau (oral, enteral oder parenteral) zu schnell oder inadäquat erfolgt (9). Der rasche Wechsel von einem katabolen zu einem anabolen Stoffwechsel kann vor allem in den ersten 72 Stunden zu einer schweren Hypophosphatämie (Reduktion > 30 % vom Ausgangswert oder < 0.6 mmol/l), anderen Elektrolytstörungen (u. a. Magnesium- und Kaliummangel) oder Flüssigkeitsverschiebungen führen, die wiederum mit kardiorespiratorischen, hämatologischen und neuromuskulären Funktionsstörungen einhergehen können. Zudem kann sich ein vorbestehender Thiamin-Mangel durch eine Laktatazidose, Wernicke-Enzephalopathie oder auch Herzinsuffizienz («Wet-Beriberi») demaskieren (30). Bei Risikopatienten (BMI < 18.5 kg/m2, Gewichtsverlust > 10 % in den letzten 3–6 Monaten, sehr geringe bzw. fehlende Nahrungsaufnahme > 5 Tage, Alkohol- oder Drogenabusus, vorbestehende Elektrolytstörungen) ist eine Elektrolyt- und Volumenkorrektur, eine Thiamin-Supplementation vor Beginn des Nahrungsaufbaus sowie die Gabe eines Multivitamin- und Spurenelementpräparates von Bedeutung. Die Kalorienzufuhr sollte zudem stufenweise je nach Risiko über 5–10 Tage unter initial täglicher laborchemischer Kontrolle gesteigert werden (30, 31).

Nach Abschluss der Krankenhaus-Behandlung stellt die Fortführung einer ambulanten Therapie bei Patienten mit Ernährungsrisiko oder manifester Malnutrition ein wesentliches Element der Behandlung dar. Das Ziel ist es, das Körpergewicht und den Ernährungsstatus langfristig zu stabilisieren und auf diese Weise den funktionellen Status und die Lebensqualität zu erhöhen (20).

Kardiale Kachexie

Die Kachexie ist als Unterform der krankheitsbedingten Malnutrition zu verstehen und beschreibt ein multifaktorielles Syndrom, das durch einen starken Gewichtsverlust mit Abbau von Muskelmasse und Fettgewebe sowie einer krankheitsbedingten Inflammation ­gekennzeichnet ist (9). Es tritt vorwiegend bei Patienten mit Organerkrankungen (z. B. Tumorerkrankungen, COPD, chronische Herzinsuffizienz oder Niereninsuffizienz) auf, die im fortgeschrittenen Stadium mit einer katabolen Stoffwechselaktivität einhergehen. Die kardiale Kachexie ist ­definiert durch einen Gewichtsverlust von mehr als 5 % des Körpergewichts innerhalb von 12 Monaten (oder einem BMI < 20 kg/m2) sowie dem Vorhandensein von mindestens drei weiteren Kriterien (verminderte Muskelkraft, Fatigue, Anorexie, niedriger fettfreier Masse-Index oder abnorme Laborwerte mit Anämie, erhöhten Entzündungsmarkern oder reduziertem Serumalbumin) (32). Die Prävalenz wird bei Herzinsuffizienz-Patienten auf etwa 5–15 % geschätzt, wobei keine eindeutige Korrelation zur linksventrikulären Funktion (LVEF) festzustellen ist (33, 34, 35). Kachektische Patienten weisen eine niedrigere funktionale Kapazität, eine geringere Lebensqualität sowie eine deutlich erhöhte Mortalität auf (36, 37). Aufgrund der chronischen inflammatorischen und katabolen Stoffwechselprozesse kann einer kardialen Kachexie durch Ernährungsinterventionen und körperliche Aktivität nur zum Teil entgegengewirkt werden. In einer Sekundäranalyse der EFFORT-Studie wurde gezeigt, dass Patienten mit einer hohen Inflammation (CRP > 100 mg/l) im Vergleich zu Patienten mit niedrigeren Entzündungsmarkern nicht in gleicher Weise von einer Ernährungstherapie während des Krankenhausaufenthaltes profitieren können (38).

Eine Ernährungsintervention mittels einer kalorien- und proteinreichen Ernährung in Kombination mit einem körperlichen Training stellt dennoch die wichtigste Behandlungsmassnahme für unterernährte oder kachektische Herzinsuffizienz-Patienten dar, um sowohl eine Gewichtstabilisierung als auch eine Verbesserung der kardiorespiratorischen Fitness und funktionalen Kapazität zu erzielen (39, 40). Zum aktuellen Zeitpunkt existieren jedoch keine spezifischen Ernährungsempfehlungen für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und einer Mangelernährung bzw. kardialen Kachexie. Die kardiologischen Gesellschaften empfehlen bei chronischer Herzinsuffizienz vorwiegend Ansätze einer mediterranen Ernährung oder einer DASH-Diät (Dietary Approaches to Stop Hypertension), da diese am ehesten kardioprotektive und antiinflammatorische Eigenschaften aufweisen (41, 42, 43, 44, 45). Häufigere Mahlzeiten mit kleineren Portionen können zur Vermeidung einer postprandialen Dyspnoe beitragen und die Compliance der Patienten erhöhen. Bei Ödemen sollte eine Flüssigkeitsrestriktion (1.5–2 Liter/Tag) und eine begrenzte Salzaufnahme (ca. 5 g pro Tag) erwogen werden (1). Allerdings bleibt der Nutzen einer Salzrestriktion aufgrund widersprüchlicher Studienergebnisse und allenfalls sogar negativen Auswirkungen (u. a. durch eine verstärkte neurohumerale Aktivierung) umstritten (46, 47, 48). Die Supplementierung von mehrfach ungesättigten Omega-3-Fettsäuren (PUFA) zeigte in einigen Studien ebenfalls positive Effekte auf die linksventrikuläre Funktion, die Rehospitalisierungsrate und die Mortalität, jedoch wurden auch diese Empfehlungen von aufgrund inkonsistenten Studiendaten und einem möglicherweise erhöhten Risiko für das Auftreten von Vorhofflimmern abgeschwächt (49, 50, 51, 52, 53). Bezüglich der Substitution von Mikronährstoffen wird in den aktuellen kardiologischen Leitlinien eine intravenöse Eisengabe bei Herzinsuffizienz-Patienten mit reduzierter linksventrikulärer Funktion (LVEF < 40 %) und einem Eisenmangel (Serum-Ferritin < 100 ng/ml oder 100–299 ng/ml mit TSAT < 20 %) zur Verbesserung der Belastungsfähigkeit und Lebensqualität empfohlen (54, 55). Trotz einzelner vielversprechender Studien zu weiteren Mikronährstoffen oder Nahrungsergänzungen (z. B. Thiamin, Coenzym Q10), kann aufgrund der heterogenen Studiendaten bisher keine klare Empfehlung zur zusätzlichen Mikronährstoff-Substitution bei Herzinsuffizienz-Patienten gegeben werden (56, 57, 58, 59, 60). Hingegen konnte durch eine medikamentöse Therapie mit Betablockern, ACE-Hemmern und Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten, unabhängig von einer Verbesserung der linksventrikulären Funktion, ein Gewichtsverlust und die Entwicklung einer kardialen Kachexie verzögert werden (61, 62). Weitere mögliche Therapieoptionen wie z. B. Immunmodulatoren (TNF-α-Hemmer), anabole Hormone (Ghrelin, Testosteron) oder appetitanregende Substanzen werden trotz vereinzelt positiver Ergebnisse in kleineren Studien bisher nicht im klinischen Alltag zur Behandlung der Kachexie eingesetzt (63).

Sarkopenie und Gebrechlichkeit (Frailty)

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz treten neben der Malnutrition und kardialen Kachexie häufig auch eine Sarkopenie und eine vermehrte Gebrechlichkeit (Frailty) auf. Die Sarkopenie ist ein eigenständiges Syndrom, das durch einen progressiven und generalisierten Verlust von Muskelkraft und Muskelmasse (unabhängig von der Fettmasse) gekennzeichnet ist und mit negativen Folgen wie Sturzneigung und Funktionseinschränkungen einhergeht (64). Dieser Verlust tritt im Rahmen von natürlichen Altersprozessen auf, wird jedoch durch krankheitsbedingte entzündliche und hormonelle Prozesse, eine verminderte körperliche Aktivität sowie einer Mangelernährung (insbesondere durch eine unzureichende Proteinzufuhr) verstärkt (65, 66). Die Prävalenz bei Herzinsuffizienz-Patienten wird je nach Einschlusskriterien zwischen 10 % und 69 % geschätzt (67). Sofern nicht bereits typische klinische Zeichen den Verdacht auf eine Sarkopenie nahelegen, wird ein 5-Punkte-Screening (SARC-F) empfohlen, dessen Sensitivität durch eine Messung des Wadenumfangs verbessert werden kann (68, 69). Eine Messung der Handkraft mithilfe eines Dynamometers oder alternativ die Messung der Beinmuskelkraft mithilfe des «Chair-Stand-Test» kann eine Verdachtsdiagnose erhärten (Handkraft < 16 kg für Frauen und < 27 kg für Männer, Chair-Stand-Test < 15 Sekunden) (64). Zur tatsächlichen Diagnosestellung erfolgt anschliessend die Messung der Muskelmasse (appendikuläre Magermasse, ALM), wofür sowohl die Bioelektrische Impedanzanalyse (BIA), die Dual-Röntgen-Absorptiometrie (DXA) als auch bildgebende Verfahren (MRI, CT) eingesetzt werden können. Im Falle eines relativen Skelettmuskelindex (SMI) von < 5.5 kg/m2 bei Frauen bzw. < 7 kg/m2 bei Männern ist eine Sarkopenie bestätigt (64). Die Einordnung des Schweregrades kann durch zusätzliche Funktionsuntersuchungen (Ganggeschwindigkeit, Timed-up-and-go-Test, SPPB oder 400 m-Gehtest) erfolgen (64). Bereits das Vorliegen einer beeinträchtigten Muskelkraft sollte eine Ursachenabklärung und einen Therapiebeginn einleiten. In diesem Zusammenhang konnte in mehreren Studien gezeigt werden, dass vor allem die Kombination aus einem Krafttraining und einer gesteigerten Proteinzufuhr positive Auswirkungen auf die Prävention und Behandlung einer Sarkopenie haben kann (70, 71, 72, 73, 74). Eine Substitution von Proteinen mit einem hohen Leucin-Gehalt (z. B. Molkenprotein) ist möglicherweise mit weiteren positiven Effekten auf die Muskelproteinsynthese assoziiert (75, 76).

Gebrechlichkeit (Frailty) wird häufig als biologisches oder geriatrisches Syndrom betrachtet, das durch den Verlust an körperlichen Funktionen und kognitiven Fähigkeiten gekennzeichnet ist. Als Grundlage dienen vor allem die Phänotyp-Kriterien nach Fried (3 von 5 Kriterien: un­gewollter Gewichtsverlust > 5 kg/Jahr, Abnahme der Muskel- bzw. Handkraft, langsame Gehgeschwindigkeit, reduzierte körperliche Aktivität, subjektives Erschöpfungsgefühl) sowie das Defizit-Modell nach Rockwood (Ermittlung eines Frailty-Index anhand von funktionellen, kognitiven und sozialen Einschränkungen) (77, 78). Hierbei ist jedoch zu betonen, dass die Gebrechlichkeit nicht nur als ein physiologischer Altersprozess betrachtet werden sollte. Insbesondere bei Herzinsuffizienz-Patienten besteht sehr häufig ein altersunabhängiger Zustand aus klinischen, funktionalen, kognitiv-psychologischen und sozialen Domänen, die zu einer erhöhten Vulnerabilität gegenüber endogenen oder exogenen Stressoren (z. B. leichte Entzündungen, kleinere Eingriffe, Medikamentenanpassungen) führen (79). Das Vorhandensein einer Gebrechlichkeit ist daher ein zusätzlicher Faktor, der die Prognose von Herzinsuffizienz-Patienten aufgrund erhöhter Morbiditäts- und Mortalitätsraten negativ beeinflusst (80, 81, 82). In der Behandlung ist folglich eine frühzeitige Identifizierung dieser vulnerablen Patientengruppe durch multidimensionale Assessment-Tools (z. B. Clinical Frailty Scale, Essential Frailty Toolset) sinnvoll, um potenziell reversible Faktoren wie Mangelernährung oder Sarkopenie durch individuelle Ernährungsinterventionen und körperliches Training, optimalerweise im Rahmen einer kardialen Rehabilitation, adäquat zu behandeln (83, 84, 85).

Fazit

Zusammenfassend ist es in der Behandlung von chronischen Herzinsuffizienz-Patienten essenziell, dass die Therapie nicht auf interventionelle oder medikamentöse Massnahmen beschränkt bleibt. Die frühzeitige Erkennung einer krankheitsbedingten Mangelernährung sowie häufig assoziierter Begleitsyndrome wie kardiale Kachexie, Sarkopenie oder Gebrechlichkeit (Frailty) sind von wesentlicher Bedeutung für den weiteren Krankheits- und ­Therapieverlauf. Daher sollte die Einführung von strukturierten Behandlungsabläufen mit Integration von ernährungsmedizinischen Interventionen, die Sensibilisierung und systematische Schulung von klinischem Personal sowie eine enge Zusammenarbeit mit den Fachpersonen der Ernährungstherapie fester Bestandteil in der Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz sein.

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