Mangelernährung und kardiale Kachexie – eine unterschätzte Herausforderung bei Herzinsuffizienz

Die chronische Herzinsuffizienz stellt eine der häufigsten kardiologischen Erkrankungen dar und ist stark mit ernährungsassoziierten Begleitsyndromen wie krankheitsbedingter Malnutrition, kardialer Kachexie, Sarkopenie oder Gebrechlichkeit (Frailty) assoziiert. Trotz ähnlicher Pathomechanismen müssen diese Syndrome voneinander abgegrenzt und in der Behandlung rechtzeitig erkannt werden. Hierfür ist jedoch eine Sensibilisierung des klinisch tätigen Personals in der stationären und ambulanten Versorgung sowie eine korrekte Diagnosestellung notwendig. Das Ziel sollte eine strukturierte Integration ernährungsmedizinischer Behandlungsabläufe in der Kardiologie sowie eine enge Zusammenarbeit mit der Ernährungstherapie bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sein.

Chronic heart failure is one of the most common cardiological diseases and is strongly associated with nutrition-related comorbidities such as disease-related malnutrition, cardiac cachexia, sarcopenia, and frailty. Despite similar pathomechanisms, these syndromes must be distinguished from one another and recognised in good time during treatment. However, this requires raising awareness among clinical staff working in inpatient and outpatient care, as well as accurate diagnosis. The goal should be the structured integration of nutritional treatment procedures in cardiology and close cooperation with nutritional therapy for patients with chronic heart failure.
Keywords: Herzinsuffizienz, Malnutrition, Kachexie, Sarkopenie, Gebrechlichkeit

Die Herzinsuffizienz ist ein klinisches Syndrom, das auf eine strukturelle oder funktionelle Störung des Herzens zurückzuführen ist und mit erhöhten intrakardialen Drücken und/oder einer unzureichenden Herzleistung in Ruhe oder bei Belastung einhergeht (1). Die Prävalenz der Herzinsuffizienz beträgt etwa 1–3 % der Bevölkerung und steigt aufgrund der vermehrten Häufigkeit von kardiovaskulären Erkrankungen altersabhängig auf bis zu 16 % bei über 80-jährigen Personen an (2). Ein unwillkürlicher Gewichtsverlust und Muskelschwund mit möglichen Folgeerkrankungen wie Malnutrition, Kachexie, Sarkopenie oder Gebrechlichkeit (Frailty) treten insbesondere in fortgeschrittenen Krankheitsstadien der Herzinsuffizienz auf (3). Die frühzeitige Erkennung und Therapie dieser miteinander verknüpften, jedoch per Definition voneinander abzugrenzenden medizinischen Syndrome wird in den aktuellen Herzinsuffizienz-Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie hervorgehoben und kann den Krankheitsverlauf sowie die Lebensqualität der Patienten wesentlich beeinflussen.

Pathophysiologische Grundlagen

Ein reduzierter Ernährungszustand und ein zunehmender Muskelverlust bei Herzinsuffizienz-Patienten weisen gemeinsame pathophysiologische Merkmale auf (4). Typische Herzinsuffizienz-Symptome wie eine verstärkte Leistungsintoleranz und Atemnot erhöhen den Energieverbrauch im Körper, während die Nährstoffaufnahme durch ein frühzeitiges Sättigungsgefühl, eine vermehrte Nausea sowie eine gastrointestinale Malabsorption aufgrund von intestinalen Ödemen reduziert ist (5). Häufig empfohlene Nahrungsrestriktionen (z. B. salzreduzierte Kost) und eine Polypharmazie können einen Appetitverlust verstärken. Neurohormonelle Anpassungen und systemische Entzündungsreaktionen, die im Rahmen einer chronischen Herzinsuffizienz im fortgeschrittenen Krankheitsverlauf auftreten, führen zudem zu einem Ungleichgewicht zwischen anabolen und katabolen Stoffwechselprozessen (6). Insbesondere bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz und einer «kardialen Kachexie» lassen sich erhöhte inflammatorische Marker und Hormonveränderungen (u.a. CRP, TNF-α, IL-6, Ghrelin, GH/IGF1) nachweisen, die wiederum mit verstärkten katabolen Stoffwechselprozessen, oxidativem Stress und einer vermehrten Proteolyse assoziiert sind (7). Zusammen mit einer reduzierten körperlichen Aktivität und Insulinresistenz können diese Prozesse zusätzlich eine «anabole Resistenz» in der Muskulatur bewirken, durch die eine Muskelproteinsynthese gehemmt und der Muskelabbau verstärkt wird (8).

Häufig vorhandene chronische Begleiterkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz oder COPD) sowie psychosoziale Aspekte (z. B. kognitive Defizite, Depression, soziale Isolation) sind weitere Risikofaktoren für das Auftreten einer Mangelernährung und erhöhen die Vulnerabilität der Patienten. Die Kombination dieser im chronischen Krankheitsprozess häufig auftretenden Faktoren, allen voran der erhöhte Energiebedarf bei gleichzeitig reduzierter Nährstoff- und Proteinaufnahme, die Zunahme kataboler Stoffwechselprozesse sowie die körperliche Inaktivität, führt bei Patienten mit Herzinsuffizienz schliesslich zu einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer krankheitsbedingten Malnutrition, kardialen Kachexie, Sarkopenie und Gebrechlichkeit (4).

Krankheitsbedingte Malnutrition

Eine Mangelernährung (Malnutrition) ist definiert als ein Zustand, der aus einer unzureichenden Zufuhr oder Aufnahme von Energie und Nährstoffen resultiert und mit einer Beeinträchtigung der körperlichen und mentalen Funktionen einhergeht (9). Neben altersbedingten und sozioökonomischen Ursachen ist in unserer Gesellschaft vorwiegend eine «krankheitsbedingte Malnutrition» mit oder ohne Inflammation von Bedeutung. Die Prävalenz der krankheitsbedingten Mangelernährung bei älteren Personen wird abhängig von den verwendeten Assessment-Tools in der Gesamtbevölkerung auf etwa 5 % und bei hospitalisierten Patienten zwischen 20–50 % geschätzt (10). Bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz lässt sich ebenfalls bei über 40 % der Patienten eine Mangelernährung feststellen (11). Dabei konnte in mehreren Studien gezeigt werden, dass ein reduzierter Ernährungszustand mit signifikant erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsraten sowie einer reduzierten Lebensqualität der Patienten einhergeht (12, 13, 14). Hingegen gibt es in den letzten Jahren zunehmende Evidenz, dass die Malnutrition auch ein modifizierbarer Risikofaktor ist. In der 2019 veröffentlichten EFFORT-Studie wurde bestätigt, dass bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für eine Mangelernährung das Komplikationsrisiko und die 30-Tage-Mortalität durch eine individualisierte Ernährungstherapie signifikant reduziert werden konnte (15). Auch bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz ergab sich durch eine Ernährungsintervention während und nach einem Krankenhausaufenthalt ein prognostischer Benefit (16). Zusätzlich zeigten sich durch eine Ernährungstherapie bei Risikopatienten eine niedrigere Wahrscheinlichkeit für kardiale Ereignisse, kürzere Krankenhausaufenthalte sowie eine geringere Rate an Rehospitalisierungen (17, 18, 19). Letzteres kann insbesondere bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz gravierenden Einfluss auf deren gesundheitsbezogene Lebensqualität haben.

Screening und Diagnosestellung

Zur Erkennung einer möglichen Mangelernährung wird im ersten Schritt ein systematisches Screening empfohlen (20). Zu diesem Zweck sind in den letzten Jahrzehnten zahlreiche Instrumente entstanden, die neben quantifizierbaren Parametern (z. B. Gewicht, Grösse, BMI, ungewollter Gewichtsverlust) teils auch psychosoziale Risiken für eine Mangelernährung (z. B. psychische Belastungen, Mobilität im Alltag) erfassen. Zwar müssen bei allen Instrumenten die eingeschränkte Aussagekraft und Validität berücksichtigt werden, allerdings können mit denen von der ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) empfohlenen Screening-Instrumenten wie MUST («Malnutrition Universal Screening Tool», vorwiegend bei nicht-hospitalisierten Patienten), MNA bzw. MNA-SF («Mini Nutritional Assessment – Short Form», vorwiegend bei älteren Personen ab 65 Jahren) oder NRS-2002 («Nutrition Risk Screening 2002», vorwiegend bei hospitalisierten Patienten) Personen mit einem erhöhten Risiko für eine Malnutrition auf einfache Weise identifiziert werden (21, 22, 23). Bei Herzinsuffizienz-Patienten müssen Fehlinterpretationen aufgrund von Flüssigkeitsretention (Ödeme) beachtet werden. Bisher wurde keines der Instrumente zur Risikoerkennung oder Diagnosestellung einer Malnutrition speziell bei Herzinsuffizienz-Patienten validiert. Zwar können die genannten Screening-Tools selbst bei einer dekompensierten Herzinsuffizienz ein Ernährungsrisiko häufig korrekt erfassen, allerdings scheint die Anwendung multidimensionaler Tools (z. B. MNA-SF) mit Beurteilung von zeitlichen und subjektiven Ernährungsinformationen in dieser Patientengruppe besonders wichtig zu sein (24, 25).

Im Falle eines auffälligen Screenings muss im zweiten Schritt überprüft werden, ob tatsächlich eine Mangelernährung vorliegt. Hierfür wurden im Jahr 2019 die international standardisierten «Global Leadership In Malnutrition» (GLIM)-Diagnosekriterien veröffentlicht (26). Zur Diagnosestellung einer Mangelernährung ist sowohl ein phänotypisches Kriterium (ungewollter Gewichtsverlust, niedriger BMI, reduzierte Muskelmasse) als auch ein ätiologisches Kriterium (reduzierte Nahrungsaufnahme bzw. Malassimilation, Inflammation bzw. hohe Krankheitslast) notwendig. Im dritten Schritt kann daraufhin (anhand der Ausprägung der phänotypischen Kriterien) der Schweregrad der Malnutrition («moderat» oder «schwer») definiert werden. Es ist jedoch zu betonen, dass die GLIM-Kriterien nicht als Ersatz zu einem professionellen Ernährungsassessment dienen, da eine detaillierte Anamnese sowie eine Beurteilung des Ernährungsstatus für die weitere Therapie von Bedeutung sind.

Therapie und Nachsorge

Sobald die Diagnose einer Mangelernährung gestellt und ein ausführliches Ernährungsassessment durchgeführt wurde, sollte eine Ernährungsintervention zur Stabilisierung und Verbesserung des Ernährungszustandes erfolgen. Hierfür wird zunächst die orale Nahrungsaufnahme durch individuell angepasste Haupt- und Zwischenmahlzeiten sowie ggf. durch eine Hinzugabe von angereicherten Lebensmitteln oder oralen Trinknahrungen optimiert (20). Ein Monitoring und Reassessment (alle 24–48 Stunden) ermöglicht die frühzeitige Erkennung von allenfalls notwendigen Therapieanpassungen. Patienten, die durch eine orale Nahrungsaufnahme innerhalb weniger Tage nicht mindestens 75 % des ermittelten Energie- und Proteinbedarfs erreichen, sollten eine zusätzliche enterale Ernährung und bei anhaltend unzureichender Bedarfsdeckung eine zusätzliche parenterale Ernährung erhalten (20).

Zur Abschätzung des individuellen Energiebedarfs ist die Bestimmung des Gesamtenergieverbrauchs (Total Energy Expenditure, TEE) notwendig, der sich aus Grundumsatz (Resting Energy Expenditure, REE), nahrungsinduzierter Thermogenese und aktivitätsabhängigem Energiebedarf zusammensetzt. Da eine indirekte Kalorimetrie zur Messung des Energieumsatzes im klinischen Alltag selten verfügbar ist, werden meist Formeln (z. B. Harris-Benedict-Formel) oder gewichtsadaptierte Schätzungen (z. B. 25–30 kcal/kgKG/Tag) verwendet (20). Diese Schätzungen können eine Ausgangsbasis für eine Ernährungsintervention darstellen, müssen jedoch aufgrund der häufigen Abweichungen vom tatsächlichen Energieverbrauch mit besonderer Vorsicht interpretiert werden (27). Als empfohlene Proteinmenge wird bei polymorbiden Patienten ein Ziel von 1.2–1.5 g/kg Körpergewicht pro Tag angestrebt, sofern keine schwere Nierenfunktionsstörung (eGFR < 30 ml/min/1.73 m2) vorliegt (20, 28). Bereits zu Beginn der Ernährungstherapie sollte zusätzlich eine ausreichende Zufuhr von Mikronährstoffen zur Deckung des Tagesbedarfs gewährleistet und ein laborchemisch dokumentierter Mangel korrigiert werden (20, 29).

Bei der Behandlung einer Mangelernährung muss zudem auf ein mögliches Refeeding-Syndrom geachtet werden. Hierbei handelt es sich um eine lebensbedrohliche Störung des Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushaltes, sofern ein Nahrungsaufbau (oral, enteral oder parenteral) zu schnell oder inadäquat erfolgt (9). Der rasche Wechsel von einem katabolen zu einem anabolen Stoffwechsel kann vor allem in den ersten 72 Stunden zu einer schweren Hypophosphatämie (Reduktion > 30 % vom Ausgangswert oder < 0.6 mmol/l), anderen Elektrolytstörungen (u. a. Magnesium- und Kaliummangel) oder Flüssigkeitsverschiebungen führen, die wiederum mit kardiorespiratorischen, hämatologischen und neuromuskulären Funktionsstörungen einhergehen können. Zudem kann sich ein vorbestehender Thiamin-Mangel durch eine Laktatazidose, Wernicke-Enzephalopathie oder auch Herzinsuffizienz («Wet-Beriberi») demaskieren (30). Bei Risikopatienten (BMI < 18.5 kg/m2, Gewichtsverlust > 10 % in den letzten 3–6 Monaten, sehr geringe bzw. fehlende Nahrungsaufnahme > 5 Tage, Alkohol- oder Drogenabusus, vorbestehende Elektrolytstörungen) ist eine Elektrolyt- und Volumenkorrektur, eine Thiamin-Supplementation vor Beginn des Nahrungsaufbaus sowie die Gabe eines Multivitamin- und Spurenelementpräparates von Bedeutung. Die Kalorienzufuhr sollte zudem stufenweise je nach Risiko über 5–10 Tage unter initial täglicher laborchemischer Kontrolle gesteigert werden (30, 31).

Nach Abschluss der Krankenhaus-Behandlung stellt die Fortführung einer ambulanten Therapie bei Patienten mit Ernährungsrisiko oder manifester Malnutrition ein wesentliches Element der Behandlung dar. Das Ziel ist es, das Körpergewicht und den Ernährungsstatus langfristig zu stabilisieren und auf diese Weise den funktionellen Status und die Lebensqualität zu erhöhen (20).

Kardiale Kachexie

Die Kachexie ist als Unterform der krankheitsbedingten Malnutrition zu verstehen und beschreibt ein multifaktorielles Syndrom, das durch einen starken Gewichtsverlust mit Abbau von Muskelmasse und Fettgewebe sowie einer krankheitsbedingten Inflammation gekennzeichnet ist (9). Es tritt vorwiegend bei Patienten mit Organerkrankungen (z. B. Tumorerkrankungen, COPD, chronische Herzinsuffizienz oder Niereninsuffizienz) auf, die im fortgeschrittenen Stadium mit einer katabolen Stoffwechselaktivität einhergehen. Die kardiale Kachexie ist definiert durch einen Gewichtsverlust von mehr als 5 % des Körpergewichts innerhalb von 12 Monaten (oder einem BMI < 20 kg/m2) sowie dem Vorhandensein von mindestens drei weiteren Kriterien (verminderte Muskelkraft, Fatigue, Anorexie, niedriger fettfreier Masse-Index oder abnorme Laborwerte mit Anämie, erhöhten Entzündungsmarkern oder reduziertem Serumalbumin) (32). Die Prävalenz wird bei Herzinsuffizienz-Patienten auf etwa 5–15 % geschätzt, wobei keine eindeutige Korrelation zur linksventrikulären Funktion (LVEF) festzustellen ist (33, 34, 35). Kachektische Patienten weisen eine niedrigere funktionale Kapazität, eine geringere Lebensqualität sowie eine deutlich erhöhte Mortalität auf (36, 37). Aufgrund der chronischen inflammatorischen und katabolen Stoffwechselprozesse kann einer kardialen Kachexie durch Ernährungsinterventionen und körperliche Aktivität nur zum Teil entgegengewirkt werden. In einer Sekundäranalyse der EFFORT-Studie wurde gezeigt, dass Patienten mit einer hohen Inflammation (CRP > 100 mg/l) im Vergleich zu Patienten mit niedrigeren Entzündungsmarkern nicht in gleicher Weise von einer Ernährungstherapie während des Krankenhausaufenthaltes profitieren können (38).

Eine Ernährungsintervention mittels einer kalorien- und proteinreichen Ernährung in Kombination mit einem körperlichen Training stellt dennoch die wichtigste Behandlungsmassnahme für unterernährte oder kachektische Herzinsuffizienz-Patienten dar, um sowohl eine Gewichtstabilisierung als auch eine Verbesserung der kardiorespiratorischen Fitness und funktionalen Kapazität zu erzielen (39, 40). Zum aktuellen Zeitpunkt existieren jedoch keine spezifischen Ernährungsempfehlungen für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und einer Mangelernährung bzw. kardialen Kachexie. Die kardiologischen Gesellschaften empfehlen bei chronischer Herzinsuffizienz vorwiegend Ansätze einer mediterranen Ernährung oder einer DASH-Diät (Dietary Approaches to Stop Hypertension), da diese am ehesten kardioprotektive und antiinflammatorische Eigenschaften aufweisen (41, 42, 43, 44, 45). Häufigere Mahlzeiten mit kleineren Portionen können zur Vermeidung einer postprandialen Dyspnoe beitragen und die Compliance der Patienten erhöhen. Bei Ödemen sollte eine Flüssigkeitsrestriktion (1.5–2 Liter/Tag) und eine begrenzte Salzaufnahme (ca. 5 g pro Tag) erwogen werden (1). Allerdings bleibt der Nutzen einer Salzrestriktion aufgrund widersprüchlicher Studienergebnisse und allenfalls sogar negativen Auswirkungen (u. a. durch eine verstärkte neurohumorale Aktivierung) umstritten (46, 47, 48). Die Supplementierung von mehrfach ungesättigten Omega-3-Fettsäuren (PUFA) zeigte in einigen Studien ebenfalls positive Effekte auf die linksventrikuläre Funktion, die Rehospitalisierungsrate und die Mortalität, jedoch wurden auch diese Empfehlungen aufgrund inkonsistenter Studiendaten und einem möglicherweise erhöhten Risiko für das Auftreten von Vorhofflimmern abgeschwächt (49, 50, 51, 52, 53). Bezüglich der Substitution von Mikronährstoffen wird in den aktuellen kardiologischen Leitlinien eine intravenöse Eisengabe bei Herzinsuffizienz-Patienten mit reduzierter linksventrikulärer Funktion (LVEF < 40 %) und einem Eisenmangel (Serum-Ferritin < 100 ng/ml oder 100–299 ng/ml mit TSAT < 20 %) zur Verbesserung der Belastungsfähigkeit und Lebensqualität empfohlen (54, 55). Trotz einzelner vielversprechender Studien zu weiteren Mikronährstoffen oder Nahrungsergänzungen (z. B. Thiamin, Coenzym Q10), kann aufgrund der heterogenen Studiendaten bisher keine klare Empfehlung zur zusätzlichen Mikronährstoff-Substitution bei Herzinsuffizienz-Patienten gegeben werden (56, 57, 58, 59, 60). Hingegen konnte durch eine medikamentöse Therapie mit Betablockern, ACE-Hemmern und Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten, unabhängig von einer Verbesserung der linksventrikulären Funktion, ein Gewichtsverlust und die Entwicklung einer kardialen Kachexie verzögert werden (61, 62). Weitere mögliche Therapieoptionen wie z. B. Immunmodulatoren (TNF-α-Hemmer), anabole Hormone (Ghrelin, Testosteron) oder appetitanregende Substanzen werden trotz vereinzelt positiver Ergebnisse in kleineren Studien bisher nicht im klinischen Alltag zur Behandlung der Kachexie eingesetzt (63).

Sarkopenie und Gebrechlichkeit (Frailty)

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz treten neben der Malnutrition und kardialen Kachexie häufig auch eine Sarkopenie und eine vermehrte Gebrechlichkeit (Frailty) auf. Die Sarkopenie ist ein eigenständiges Syndrom, das durch einen progressiven und generalisierten Verlust von Muskelkraft und Muskelmasse (unabhängig von der Fettmasse) gekennzeichnet ist und mit negativen Folgen wie Sturzneigung und Funktionseinschränkungen einhergeht (64). Dieser Verlust tritt im Rahmen von natürlichen Altersprozessen auf, wird jedoch durch krankheitsbedingte entzündliche und hormonelle Prozesse, eine verminderte körperliche Aktivität sowie einer Mangelernährung (insbesondere durch eine unzureichende Proteinzufuhr) verstärkt (65, 66). Die Prävalenz bei Herzinsuffizienz-Patienten wird je nach Einschlusskriterien zwischen 10 % und 69 % geschätzt (67). Sofern nicht bereits typische klinische Zeichen den Verdacht auf eine Sarkopenie nahelegen, wird ein 5-Punkte-Screening (SARC-F) empfohlen, dessen Sensitivität durch eine Messung des Wadenumfangs verbessert werden kann (68, 69). Eine Messung der Handkraft mithilfe eines Dynamometers oder alternativ die Messung der Beinmuskelkraft mithilfe des «Chair-Stand-Test» kann eine Verdachtsdiagnose erhärten (Handkraft < 16 kg für Frauen und < 27 kg für Männer, Chair-Stand-Test < 15 Sekunden) (64). Zur tatsächlichen Diagnosestellung erfolgt anschliessend die Messung der Muskelmasse (appendikuläre Magermasse, ALM), wofür sowohl die Bioelektrische Impedanzanalyse (BIA), die Dual-Röntgen-Absorptiometrie (DXA) als auch bildgebende Verfahren (MRI, CT) eingesetzt werden können. Im Falle eines relativen Skelettmuskelindex (SMI) von < 5.5 kg/m2 bei Frauen bzw. < 7 kg/m2 bei Männern ist eine Sarkopenie bestätigt (64). Die Einordnung des Schweregrades kann durch zusätzliche Funktionsuntersuchungen (Ganggeschwindigkeit, Timed-up-and-go-Test, SPPB oder 400 m-Gehtest) erfolgen (64). Bereits das Vorliegen einer beeinträchtigten Muskelkraft sollte eine Ursachenabklärung und einen Therapiebeginn einleiten. In diesem Zusammenhang konnte in mehreren Studien gezeigt werden, dass vor allem die Kombination aus einem Krafttraining und einer gesteigerten Proteinzufuhr positive Auswirkungen auf die Prävention und Behandlung einer Sarkopenie haben kann (70, 71, 72, 73, 74). Eine Substitution von Proteinen mit einem hohen Leucin-Gehalt (z. B. Molkenprotein) ist möglicherweise mit weiteren positiven Effekten auf die Muskelproteinsynthese assoziiert (75, 76).

Gebrechlichkeit (Frailty) wird häufig als biologisches oder geriatrisches Syndrom betrachtet, das durch den Verlust an körperlichen Funktionen und kognitiven Fähigkeiten gekennzeichnet ist. Als Grundlage dienen vor allem die Phänotyp-Kriterien nach Fried (3 von 5 Kriterien: ungewollter Gewichtsverlust > 5 kg/Jahr, Abnahme der Muskel- bzw. Handkraft, langsame Gehgeschwindigkeit, reduzierte körperliche Aktivität, subjektives Erschöpfungsgefühl) sowie das Defizit-Modell nach Rockwood (Ermittlung eines Frailty-Index anhand von funktionellen, kognitiven und sozialen Einschränkungen) (77, 78). Hierbei ist jedoch zu betonen, dass die Gebrechlichkeit nicht nur als ein physiologischer Altersprozess betrachtet werden sollte. Insbesondere bei Herzinsuffizienz-Patienten besteht sehr häufig ein altersunabhängiger Zustand aus klinischen, funktionalen, kognitiv-psychologischen und sozialen Domänen, die zu einer erhöhten Vulnerabilität gegenüber endogenen oder exogenen Stressoren (z. B. leichte Entzündungen, kleinere Eingriffe, Medikamentenanpassungen) führen (79). Das Vorhandensein einer Gebrechlichkeit ist daher ein zusätzlicher Faktor, der die Prognose von Herzinsuffizienz-Patienten aufgrund erhöhter Morbiditäts- und Mortalitätsraten negativ beeinflusst (80, 81, 82). In der Behandlung ist folglich eine frühzeitige Identifizierung dieser vulnerablen Patientengruppe durch multidimensionale Assessment-Tools (z. B. Clinical Frailty Scale, Essential Frailty Toolset) sinnvoll, um potenziell reversible Faktoren wie Mangelernährung oder Sarkopenie durch individuelle Ernährungsinterventionen und körperliches Training, optimalerweise im Rahmen einer kardialen Rehabilitation, adäquat zu behandeln (83, 84, 85).

Fazit

Zusammenfassend ist es in der Behandlung von chronischen Herzinsuffizienz-Patienten essenziell, dass die Therapie nicht auf interventionelle oder medikamentöse Massnahmen beschränkt bleibt. Die frühzeitige Erkennung einer krankheitsbedingten Mangelernährung sowie häufig assoziierter Begleitsyndrome wie kardiale Kachexie, Sarkopenie oder Gebrechlichkeit (Frailty) sind von wesentlicher Bedeutung für den weiteren Krankheits- und Therapieverlauf. Daher sollte die Einführung von strukturierten Behandlungsabläufen mit Integration von ernährungsmedizinischen Interventionen, die Sensibilisierung und systematische Schulung von klinischem Personal sowie eine enge Zusammenarbeit mit den Fachpersonen der Ernährungstherapie fester Bestandteil in der Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz sein.

Copyright
Aerzteverlag medinfo AG

Zweitabdruck aus der «informierte arzt / die informierte ärztin» 02/26

Dr. med. Marvin Grossmann, MHBA

Facharzt Kardiologie und Allgemeine Innere Medizin,
Leitung stationäre kardiovaskuläre Rehabilitation
Zentrum für Rehabilitation & Sportmedizin
Freiburgstrasse 18
3010 Bern

Der Autor hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

Malnutrition, Kachexie, Sarkopenie und Frailty sind häufige, oft übersehene Begleitsyndrome der chronischen Herzinsuffizienz und stehen in direktem Zusammenhang mit erhöhter Morbidität, Mortalität und reduzierter Lebensqualität.
Zur Diagnose einer Mangelernährung sollte ein dreistufiger Ansatz erfolgen: Screening (z.B. MNA-SF, NRS-2002), Diagnosesicherung nach GLIM-Kriterien und anschliessend ein umfassendes Ernährungsassessment zur Therapieplanung.
Die Kombination aus individualisierter Ernährungstherapie, körperlichem Training und multiprofessionellem Management, idealerweise im Rahmen eines strukturierten Rehabilitationsprogramms, ist essenziell für eine nachhaltige Verbesserung der Lebensqualität und der Prognose von Herzinsuffizienz-Patienten.

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8. Mai 20268. Mai 2026

Behandlung der Herzinsuffizienz mit kardialer Resynchronisationstherapie

Bei vielen Patienten mit kardialer Dyssynchronie, die aufgrund eines rechtsventrikulären Pacing oder eines Linksschenkelblocks auftritt, verschlechtert sich die Herzfunktion mit der Folge einer Herzinsuffizienz. Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) kann die Herzfunktion in diesem Fall wieder verbessern und teilweise sogar normalisieren. Wichtig ist, die elektrische Verspätung der linksventrikulären Erregung im EKG zu erkennen, d.h. die Verbreiterung des QRS > 140msec mit Linksschenkelblockbild. Neben der Implantation der linksventrikulären Elektrode im Koronarsinus stehen uns heute auch weitere Möglichkeiten mit direkter Stimulation des His-Bündels oder des linken Schenkels über das interventrikuläre Septum zur Verfügung, welche eine ausgezeichnete elektrische Resynchronisation ermöglichen.

In many patients with cardiac dyssynchrony, which occurs due to right ventricular pacing or left bundle branch block, cardiac function deteriorates, resulting in heart failure. Cardiac resynchronization therapy (CRT) can improve cardiac function in this case and in some cases even normalize it. It is important to recognize the electrical delay of left ventricular excitation in the ECG, i.e., the widening of the QRS >140 msec with left bundle branch block pattern. In addition to implanting the left ventricular electrode in the coronary sinus, we now also have other options available to us with direct stimulation of the His bundle or the left bundle branch via the interventricular septum, which enable excellent electrical resynchronization.
Keywords: Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT), Dyssynchronie / Linksschenkelblock (QRS-Breite), Koronarsinus-Pacing, Linksbündel-Pacing (LBBP)

Seit über 20 Jahren wird die kardiale Resynchronisation (CRT), das heisst die Stimulation der rechten und linken Herzkammer zur Behandlung der Herzinsuffizienz, mit teilweise sehr guten Resultaten eingesetzt. Bei Patienten mit Dyssynchronie, d. h. nacheinander erregten rechten und linken Herzkammern, kann durch eine gleichzeitige Stimulation (Pacing) der beiden Herzkammern die Systole kürzer und effizienter werden, während sich die Diastole verlängert und das Schlagvolumen vergrössert. Den besten Therapieerfolg erzielt man natürlich, wenn das Herz keine Narben aufweist und die Herzschwäche nicht durch den Verlust von Herzmuskelzellen infolge eines Infarkts oder einer Entzündung verursacht wurde, sondern vor allem durch eine asynchrone Erregungsausbreitung entstanden ist, wie zum Beispiel bei einem Linksschenkelblock oder einem rechtsventrikulären Pacing von über 40 %. Vor dem Einsetzen eines Herzschrittmachers sollte also immer die Herzfunktion bestimmt werden (Echokardiographie) und überlegt werden, ob der Patient von einer zusätzlichen linksventrikulären Elektrode profitieren würde. Die Indikationen zur CRT sind in Tab. 1 zusammengefasst.

Interessanterweise hängt der Therapieerfolg bei CRT dabei von der elektrischen Verspätung der linken Herzkammer ab, d. h. also von der QRS-Breite und der Linksschenkelblockmorphologie. Das Ausmass der Dyssynchronie in der Echokardiographie kann den Therapieerfolg leider nicht voraussagen.

Die verschiedenen Therapiemöglichkeiten zur kardialen Resynchronisation (CRT)

Pacing im Koronarsinus

Seit über 20 Jahren werden Schrittmacherelektroden in der Herzvene (Coronarsinus) platziert, um die linke Herzkammer direkt zu stimulieren. Hierbei muss ein genügend grosser Venenast posterolateral gefunden werden, in welchem die Elektrode stabil platziert werden kann. Zudem darf sich keine Narbe am Ort der Stimulation befinden, da diese die Reizschwelle erhöht. Es darf zu keiner störenden Stimulation des Zwerchfells (N. phrenicus) kommen und der QRS-Komplex muss bei der Stimulation einen Rechtsschenkelblock aufweisen und schmaler werden. Nicht immer kann dies erreicht werden. Umso besser ist es, wenn auch alternative Möglichkeiten der Elektrodenplatzierung zur Verfügung stehen.

His-Bündel-Pacing

Bei Patienten mit gesundem Reizleitungssystem führt eine Stimulation des His-Bündels zur physiologischsten Aktivierung beider Herzkammern. Diese Option ist natürlich für Patienten mit Linksschenkelblock oder einer diffusen Reizleitungsstörung im His-Purkinje-System nicht geeignet. Zudem ist die Reizschwelle für eine erfolgreiche Stimulation des His-Bündels häufig recht hoch, was die Batterielebensdauer verkürzt. Die Lokalisation des His-Bündels im Bereich der AV-Klappen kann Schwierigkeiten für die Platzierung und Stabilität der Elektroden verursachen, was zum Sensing von Vorhofsignalen führt. Das His-Bündelpacing eignet sich deshalb nur für wenige Patienten, z.B. nach Ablation des AV-Knotens.

Linksbündel-Pacing (left bundle branch pacing (LBBP))

Diese relativ neue und vielversprechende Therapiemethode wurde in den letzten Jahren als Alternative zur Elektrodenplatzierung im Koronarsinus entwickelt. Dabei wird die linke Herzkammer über eine direkte Stimulation des linken Schenkels bzw. des His-Purkinje-Systems der linken Herzkammer synchron erregt. Der linke Schenkel und seine Ausläufer, vor allem der posteriore Faszikel, breiten sich über eine relativ grosse Fläche am Septum aus, sodass eine erfolgreiche Stimulation an verschiedenen Orten möglich ist (Abb. 1). Wenn eine Elektrode so tief im Ventrikelseptum eingeschraubt wird, dass sich der QRS-Komplex verschmälert und ein Rechtsschenkelblock entsteht, kann eine Stimulation der linksseitigen Reizleitungsstrukturen angenommen werden. Wichtig ist dabei, dass die Erregungszeit des linken Ventrikels verkürzt wird, d.h. das Intervall vom Pacing Spike bis zur R-Zacke lateral in V6 oder I unter 75–100 msec beträgt. Erste Erfahrungen zeigen eine sehr gute elektrische Resynchronisation, welche analog zum CRT-Pacing im Koronarsinus auch zu einer besseren klinischen Antwort führen sollte. Langzeitstudien fehlen aber noch und die Stabilität der Elektroden ist unklar (erhöhte Bewegung durch Septumkontraktion, Bruchgefahr). Deshalb ist diese Therapieoption erfahrenen Operateuren vorbehalten und vor allem für Patienten mit Problemen beim Koronarsinuspacing geeignet. Abb. 2 zeigt einen Patienten mit einer CS-Elektrode und einer LBBB-Elektrode. Üblicherweise wird natürlich nur eine Elektrode für den linken Ventrikel implantiert, entweder im CS oder im LBBB.

Wann soll die kardiale Resynchronisationsbehandlung mit einem Defibrillator (ICD) kombiniert werden?

Grundsätzlich ist ein ICD bei jedem Patienten mit Herzinsuffizienz indiziert, erst recht bei anhaltenden ventrikulären Tachykardien oder kardialen Synkopen. Wenn man aber davon ausgeht, dass sich die Herzfunktion durch die CRT wieder normalisiert, z.B. bei Herzinsuffizienz aufgrund von rechtsventrikulärem Pacing, Linksschenkelblock oder tachykardem Vorhoflimmern, kann auf einen ICD verzichtet und stattdessen ein gewöhnlicher Schrittmacher für die CRT-Funktion verwendet werden. Dies gilt erst recht bei älteren Patienten, bei denen die Verbesserung der Lebensqualität wichtiger ist, als eine Lebensverlängerung zum Preis der Schockabgabe.

Nachsorge

Bei der Nachsorge von CRT-Patienten sollte neben der üblichen Elektrodenausmessung auch ein EKG geschrieben werden, um die korrekte linksventrikuläre Stimulation zu überprüfen. Dies ist an einem Rechtsschenkelblock-Bild in V1-3 erkennbar. Zudem sollte darauf geachtet werden, dass ein bereits verkürztes AV-Intervall von weniger als 150msec bei Anstrengung nicht weiter verkürzt wird, sondern fix programmiert ist. Sonst kommt es zur gleichzeitigen Vorhof- und Ventrikelerregung, weil ja eine P-Welle bereits 120–140 msec dauert (3). Bei Patienten mit Vorhofflimmern muss zusätzlich zur CRT eine AV-Knotenablation durchgeführt werden, damit die Ventrikel regelmässig stimuliert werden können. Sonst nützt die CRT nichts.

Copyright
Aerzteverlag medinfo AG

PD Dr. med. Christoph Scharf

Rhythmologie-Zürich AG
Seestrasse 247
8038 Zürich

Assoc. Prof. M. Didenko MD, PhD, FESC, FEHRA

Herz- und Diabeteszentrum NRW,
Universitätsklinik (Ruhr-Universität Bochum)
Medizinische Fakultät OWL (Universität Bielefeld)
Georgstrasse 11
32545 Bad Oeynhausen
Deutschland

Die Autoren haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

1. ESC 2021 Guidelines für pacing and CRT: European Heart Journal (2021) 00,1 94 doi:10.1093/eurheartj/ehab364
2. Moustafa AT, Tang ASL and Khan HR (2023) Conduction system pacing on track to replace CRT? Review of current evidence and prospects of conduction system pacing. Front. Cardiovasc. Med. 10:1220709. doi: 10.3389/fcvm.2023.1220709
3. Scharf C, Li P, Muntwyler J, et al. Rate-dependent AV delay optimization in cardiac resynchronization therapy. Pacing Clin Electrophysiol. Apr 2005;28(4):279-284

7. Mai 20268. Mai 2026

Kardiologie Reviewkurs Zürich 2026 – Teil 1

Der traditionelle Zürcher Kardiologie-Reviewkurs fand dieses Jahr zum 26. Mal statt. Das von Prof. Christine Attenhofer, Prof. Franz Wolfgang Amann, Prof. Christian Schmied, Dr. Helene Hammer, PD Dr. med. S. Caselli und Dr. med. M. Giacchi (Herzgefässmedizin Hirslanden, Klinik im Park) zusammengestellte Programm stiess auf grosse Aufmerksamkeit, was die Rekordbeteiligung verdeutlicht. Namhafte Referenten aus dem Inland sowie von der Mayo Clinic in Rochester diskutierten interessante Themen aus der aktuellen kardiologischen Praxis. Dieser Bericht fasst einige der zahlreichen Referate zusammen.

Lipide – News

Patient mit erhöhtem Lipoprotein(a) und erhöhtem LDL-Cholesterin: Was mache ich im Alltag?

«Lipoprotein(a): kleines Molekül, grosses Problem» – mit dieser Aussage führte Dr. med. Kostantinos Koskinas von der Universitätsklinik für Kardiologie am Inselspital Bern in das Thema ein. Lipoprotein(a), kurz Lp(a), besteht aus zwei Komponenten: einem LDL-ähnlichen Partikel mit atherogener Wirkung und einem plasminogenähnlichen Molekül mit prothrombotischen Eigenschaften. Dieses Molekül enthält mehrere sogenannte Kringle-IV-Anteile, deren Anzahl die Grösse des Proteins bestimmt. Etwa 80 % der Allgemeinbevölkerung weisen Lp(a)-Werte unter 50 mg/dl auf, während rund 20 % erhöhte Werte haben. Dies gilt für Männer und Frauen gleichermassen. Werte über 50 mg/dl sind mit einem erhöhten lebenslangen Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse assoziiert.

Fallvignette

Vorgestellt wurde ein 49-jähriger asymptomatischer Mann ohne bekannte Herzerkrankung. Als Risikofaktoren bestanden ein Nikotinkonsum von 25 Pack Years sowie eine positive Familienanamnese: Der Vater hatte im Alter von 49 Jahren einen Myokardinfarkt erlitten.

Das Lipidprofil zeigte ein Gesamtcholesterin von 5,6 mmol/l, ein LDL-Cholesterin von 3,9 mmol/l, ein HDL-Cholesterin von 0,9 mmol/l und Triglyzeride von 1,8 mmol/l. Das gesamte kardiovaskuläre Risiko nach SCORE2 betrug 6,4 %. Gemäss SCORE2-Empfehlungen sollte der LDL-C-Wert bei diesem Risikoprofil unter 2,6 mmol/l liegen.

Nach aktuellen Empfehlungen sollten Lp(a)-Werte über 50 mg/dl als Risikofaktor betrachtet werden, der das kardiovaskuläre Risiko zusätzlich verstärkt. Höhere Werte sind mit einem stärkeren Risikoanstieg verbunden. Lp(a) wirkt somit als Risiko-Enhancer: Beim vorgestellten Patienten führt der erhöhte Lp(a)-Wert zu einer Reklassifizierung vom moderaten in ein hohes kardiovaskuläres Risiko. Daraus ergibt sich eine Änderung der Behandlungsstrategie – weg von reinen Lebensstilmassnahmen hin zu einer medikamentösen LDL-C-senkenden Therapie mit einem Zielwert von unter 1,8 mmol/l.

Konsequenzen eines hohen Lp(a)-Wertes in der Primärprävention

• Potenzial für Reklassifizierung
• Indikation für frühere LDL-C-senkende Therapie
• Indikation für intensivere LDL-C senkende Therapie
• Indikation für intensiveres Management anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren

Gibt es neue Lp(a)-Daten?

Erhöhte Lp(a)-Werte sind häufig: Etwa 20 % der Patienten weisen ein erhöhtes Lp(a) auf, rund 10 % ein stark erhöhtes Lp(a).
Lp(a) kann als Risikomultiplikator verstanden werden. Werte über 50 mg/dl erhöhen das Risiko etwa um den Faktor 1,25, Werte über 75 mg/dl um den Faktor 1,5, Werte über 125 mg/dl um den Faktor 2 und Werte über 175 mg/dl um den Faktor 3. Werte über 75 mg/dl werden damit zunehmend therapierelevant. Bei niedrigem Ausgangsrisiko fällt dieser Multiplikationseffekt weniger stark ins Gewicht; bei hohem kardiovaskulärem Risiko kann bereits eine Risikoerhöhung um den Faktor 1,5 klinisch relevant sein.
Lp(a) kann durch LDL-Apherese gesenkt werden. In einer Metaanalyse wurde nach Beginn der Apherese eine Reduktion schwerer kardiovaskulärer Ereignisse um 80 % sowie eine Stabilisierung der KHK-Progression beschrieben. Randomisierte Studien liegen hierzu allerdings nicht vor.

Therapieoptionen zur Senkung von Lp(a)

Zu den unspezifischen Lp(a)-senkenden Therapien zählen PCSK9-Inhibitoren, die Lp(a) um etwa 15–30 % senken können. Obicetrapib, ein Cholesterinester-Transferprotein-Inhibitor, senkt Lp(a) um etwa 57 %.

Darüber hinaus befinden sich gezielt gegen Lp(a) gerichtete Therapien in klinischer Entwicklung. Dazu gehören Pelacarsen, ein Antisense-Oligonukleotid von Novartis, mit einer Lp(a)-Senkung von etwa 80 %, sowie mehrere siRNA-basierte Ansätze wie Olpasiran, Zerlasiran und Lepodisiran, die Reduktionen von etwa 94–95 % erreichen können. Muvalaplin ist der erste oral aktive Lp(a)-Senker und kann Lp(a) um bis zu etwa 65 % reduzieren.

Als zukünftiger Therapieansatz wird auch die CRISPR-basierte Geneditierung diskutiert, mit dem Ziel eines Knock-outs des LPA-Gens, das für Apolipoprotein(a) kodiert.

Optimales Lipid Management – meine Empfehlung

Prof. Dr. med. Isabella Sudano, leitende Ärztin der Klinik für Kardiologie am USZ, widmete sich der primären Prävention von Dyslipidämie – von der Kindheit bis zum Erwachsenenalter. Die Leitlinien empfehlen ein gesundes Ernährungsmuster, die Aufrechterhaltung eines gesunden Gewichts, gesunden Schlaf und Stressbewältigung. Das Vermeiden von Tabakprodukten sollte ein Leben lang gefördert und verstärkt werden, um das Risiko für Dyslipidämie und ASCVD zu verringern (Empfehlung I/A). Das kardiovaskuläre Risiko sollte richtig eingeschätzt werden. Die LDL-Zielwerte sind dem globalen Risiko gemäss zu senken, wobei eine entsprechende Therapieempfehlung auszusprechen ist.

Sie präsentierte die Risikomodifikatoren, die neben den SCORE2- und SCORE2-OP-Algorithmen beachtet werden müssen, wie beispielsweise subklinische Koronaratherosklerose, die durch Imaging diagnostiziert wurde, oder ein erhöhter CAC-Score im CT. (Empfehlung IIa/B).

Die Referentin betonte jedoch, dass nicht die Zahlen allein, sondern die persönliche Untersuchung des Patienten entscheidend sei. «Ich muss dem Patienten in die Augen schauen», sagte sie.

Notfallmanagement

Wie diagnostiziert man einen Herzinfarkt?

Ein akuter Herzinfarkt ist lebensbedrohlich und gehört zu den häufigsten Todesursachen in der Schweiz. Wenn er frühzeitig erkannt wird, ist er sehr gut behandelbar», stellte Prof. Dr. med. Christian Müller vom Cardiovascular Research Institute der Universität Basel eingangs fest.
Akute Thoraxschmerzen können harmlos sein, aber auch Ausdruck einer lebensbedrohlichen Erkrankung – etwa eines Myokardinfarkts, eines akuten Aortensyndroms oder einer Lungenembolie. In diesem Fall ist eine unmittelbare Einweisung auf die Intensivstation und eine Herzkatheteruntersuchung notwendig.

Akuter Thoraxschmerz

Niedriges Risiko
Ein niedriges Risiko liegt vor bei unauffälligem klinischem Setting, stabilen Vitalzeichen, normalem EKG oder allenfalls milder ST-Senkung sowie negativem Troponin ohne relevanten Anstieg innerhalb von 1, 2 oder 3 Stunden. In diesem Fall lautet die Triage-Entscheidung: Myokardinfarkt ausgeschlossen, also «Rule-out». Die Diagnose ist meist nicht-kardial.

Mittleres Risiko
Ein mittleres Risiko besteht bei entsprechender Symptomatik und stabilen Vitalzeichen, normalem EKG oder milder ST-Senkung, jedoch unklaren Troponinwerten beziehungsweise unklarem Troponinanstieg innerhalb von 1, 2 oder 3 Stunden. Auch eine ST-Depression kann in diese Risikokategorie fallen. Diese Patienten sollten beobachtet und weiter abgeklärt werden. Mögliche Diagnosen sind instabile Angina pectoris oder andere Herzerkrankungen.

Hohes Risiko
Ein hohes Risiko liegt vor bei ST-Hebung, positivem Troponin oder eindeutigem Troponinanstieg innerhalb von 1, 2 oder 3 Stunden. Hier lautet die Triage-Entscheidung «Rule-in».
Mögliche Diagnosen sind NSTEMI oder STEMI.

1. Stolperfalle
Bei akutem Thoraxschmerz gilt: Tel. 144 wählen, nicht primär die Hausärztin oder den Hausarzt anrufen und nicht zu Hause abwarten. «Time is muscle.»

Als Beispiel wurde ein 45-jähriger Mann vorgestellt, der sich vormittags als Walk-in-Patient mit seit 30 Minuten bestehenden thorakalen Schmerzen vorstellte. Die Schmerzen wurden als drückend beschrieben, mit einer Intensität von 6/10. Es bestanden keine Ausstrahlung und kein Schwitzen; ähnliche Beschwerden waren zuvor nie aufgetreten. Nach zwei Stunden in der Praxis war der Patient beschwerdefrei. Die Beschwerden wurden als unklare Thoraxschmerzen interpretiert, differenzialdiagnostisch wurde an eine hypertensive Entgleisung gedacht. Es wurde eine Therapie mit Amlodipin 5 mg begonnen und eine Überweisung an den Kardiologen veranlasst.

Vier Tage später kam es erneut zu akutem Thoraxschmerz, nun mit einer Intensität von 10/10 und Ausstrahlung in den linken Arm. Diagnostiziert wurde ein STEMI mit thrombotischem 100%-Verschluss der rechten Koronararterie.

Retrospektiv zeigte sich ein dynamischer Troponinanstieg: hs-cTnT lag bei 0 Stunden bei 11 ng/l, nach 1 Stunde bei 22 ng/l, nach 2 Stunden bei 31 ng/l und nach 3 Stunden bei 33 ng/l.

2. Stolperfalle
Es gibt zu wenige sensitive cTn-POC-Assays. 80 % aller POC-Geräte in der Schweiz sind zu wenig sensitiv und verpassen ca. 25 % aller NSTEMI.

Als Beispiel wurde ein 61-jähriger Mann mit thorakalem Druckgefühl über eine Stunde vorgestellt. Die Schmerzintensität betrug 5/10, mit Ausstrahlung in den linken Arm. In der Anamnese bestanden paroxysmales Vorhofflimmern, eine Pulmonalvenenisolation vor vier Jahren und eine leichte Mitralinsuffizienz. Als Risikofaktoren lagen Nikotinkonsum und erhöhtes Cholesterin vor; der Patient nahm keine Medikamente ein.

Das hs-cTnT lag initial bei 4 ng/l bei einem Normwert von ≤14 ng/l. Der Patient wurde nach Hause entlassen und ambulant weiter kontrolliert. Das anschliessende Stressechokardiogramm war unauffällig. Der Fall unterstreicht, dass ein einzelner negativer Troponinwert nicht genügt, wenn Anamnese und klinische Präsentation weiterhin verdächtig sind.

Zusammenfassung:
Bei akutem Thoraxschmerz entscheidet die Kombination aus klinischem Setting, Symptomen, Vitalzeichen, EKG und serieller Troponinmessung über die weitere Triage. Bei niedrigem Risiko, stabilen Vitalzeichen, normalem EKG oder lediglich milder ST-Senkung sowie negativem Troponin ohne relevanten Anstieg innerhalb von 1 bis 3 Stunden kann ein Myokardinfarkt in der Regel ausgeschlossen werden. Die Ursache ist dann häufig nicht-kardial.

Bei mittlerem Risiko, unklaren Troponinwerten oder unklarer Dynamik sowie möglichen EKG-Veränderungen ist eine Beobachtung und weitere Abklärung erforderlich. Differenzialdiagnostisch kommen eine instabile Angina pectoris oder andere Herzerkrankungen infrage.

Bei hohem Risiko, ST-Hebung, positivem Troponin oder eindeutigem Troponinanstieg muss von einem akuten Koronarsyndrom ausgegangen werden. Die Triage lautet «Rule-in», mit den möglichen Diagnosen NSTEMI oder STEMI.

Diagnose der kardialen Amyloidose

Prof. Dr. Dr. med. Christoph Gräni, Leitender Arzt an der Universitätsklinik für Kardiologie des Inselspitals Bern, gab einen Überblick über die kardiale Amyloidose. Im Zentrum standen die Bildgebung zur Diagnose der ATTR-Amyloidose, typische klinische Szenarien sowie der mögliche Einsatz von Imaging und künstlicher Intelligenz zur Risikostratifikation.

Amyloidose ist eine Proteinfehlfaltungserkrankung, bei der normalerweise lösliche Proteine ausfallen, sich ablagern und dadurch die Organfunktion beeinträchtigen. Unter dem Begriff kardiale Amyloidose werden Amyloidoseformen zusammengefasst, bei denen sich fehlgefaltete Proteine, sogenannte Amyloidfibrillen, im Myokard ablagern.

Die häufigsten Amyloidoseformen mit kardialer Beteiligung sind die AL-Amyloidose, also die Immunglobulin-Leichtketten-Amyloidose, und die ATTR-Amyloidose, die durch Transthyretin bedingt ist. Nur ein kleiner Anteil entfällt auf die kardiale AL-Amyloidose; die Mehrzahl der Fälle betrifft die ATTR-Amyloidose, die sich häufig als isolierte senile kardiale Amyloidose präsentiert.

Klinische Präsentation

Klinische Zeichen einer kardialen Amyloidose sind Herzinsuffizienz, Arrhythmien, Leitungsstörungen, Synkopen, Hypotonie und Brustschmerzen.

Die Zahl der Diagnosen hat seit 2008 deutlich zugenommen. Am Inselspital wurden in den Jahren 2019 bis 2026 etwa 450 Fälle von ATTR-Amyloidose behandelt. Diese Zunahme dürfte wesentlich auf ein gesteigertes Bewusstsein für die Erkrankung zurückzuführen sein.

Wichtige Gründe für die häufigere Diagnose sind das Erkennen klinischer Warnsignale, der gezielte Einsatz von EKG und transthorakaler Echokardiographie sowie die Berücksichtigung von Risikopopulationen wie Patienten mit HFpEF oder Aortenstenose. Zudem ist die Diagnostik heute in vielen Fällen nicht-invasiv möglich, insbesondere mittels Knochenszintigraphie und kardialer Magnetresonanztomographie.

Klinische Warnzeichen

Zu den klinischen Hinweisen zählen Dyspnoe, Fatigue und Herzinsuffizienzsymptome. Extrakardiale Hinweise können ein beidseitiges Karpaltunnelsyndrom, lumbale Spinalkanalstenose, Hüft- oder Kniearthrose, periphere Neuropathie, autonome Dysfunktion und orthostatische Hypotonie sein. Auch gastrointestinale Beschwerden wie ein Wechsel zwischen Diarrhoe und Obstipation können auftreten.

Im EKG können eine niedrige QRS-Spannung, eine Diskrepanz zwischen QRS-Spannung und Wanddicke sowie ein Pseudoinfarktmuster auffallen. Echokardiographisch können eine neu aufgetretene linksventrikuläre Hypertrophie, apical sparing, eine eingeschränkte longitudinale Deformation, eine erhöhte Wanddicke des rechten Vorhofs und rechten Ventrikels sowie eine paradoxe Low-flow-low-gradient-Aortenstenose Hinweise liefern.

ATTR-Imaging

Interstitielle Amyloidablagerungen führen zu einer Verdickung des Myokards und zu einer Zunahme des extrazellulären Volumens. Anhand dieser Merkmale oder anhand von EKG-Befunden lässt sich eine Amyloidinfiltration jedoch nicht immer eindeutig von einer echten Myokardhypertrophie unterscheiden. Hier kommt der gezielten Amyloidbildgebung mit Radiotracern eine zentrale Bedeutung zu.

Knochenszintigraphie

Die Differenzialdiagnose zwischen TTR-bezogener und AL-Amyloidose kann komplex und zeitaufwendig sein. Die Ätiologie, das betroffene Organ und der verwendete Tracer beeinflussen die Variabilität der szintigraphischen Befunde bei kardialer Amyloidose. Die 99mTc-DPD-Szintigraphie ist ein wichtiger diagnostischer Schritt bei der Abklärung der Differenzialdiagnose zwischen ATTR- und AL-Amyloidose bei Patienten mit dokumentierter kardialer Beteiligung.

Kardiale Magnetresonanztomographie

Die nicht-invasive kardiale Magnetresonanztomographie (CMR) weist bei kardialer Amyloidose eine hohe diagnostische Genauigkeit auf. In Kombination mit Untersuchungen auf monoklonale Proteine kann die CMR helfen, ATTR- und AL-Amyloidose mit hoher Genauigkeit zu unterscheiden. Die endomyokardiale Biopsie bleibt jedoch ein invasiver Goldstandard und ermöglicht es, die kardiale Amyloidose von anderen Kardiomyopathien abzugrenzen, die ebenfalls mit linksventrikulärer Hypertrophie einhergehen können.

ESC-Leitlinien zum Management von Kardiomyopathien

Die ESC-Leitlinien zum Management von Kardiomyopathien betonen die Bedeutung einer multimodalen Bildgebung. Zur Charakterisierung des kardialen Phänotyps, einschliesslich der Gewebecharakterisierung zur Erkennung nicht-ischämischer Myokardnarben, sind Bildgebung, persönliche und familiäre Anamnese, klinische Untersuchung, Elektrokardiographie und Laboruntersuchungen gemeinsam zu interpretieren.

Bildgebungsergebnisse sollten stets im gesamten klinischen Kontext bewertet werden, einschliesslich genetischer Befunde. Bei bestimmten Mustern, etwa posterolateralem Late Gadolinium Enhancement und konzentrischer linksventrikulärer Hypertrophie, muss differenzialdiagnostisch auch an andere Speichererkrankungen wie Morbus Anderson-Fabry gedacht werden.

T1/T2-Mapping

T1- und T2-Mapping sowie die Bestimmung des extrazellulären Volumenanteils sind quantitative Verfahren der kardiovaskulären Magnetresonanztomographie. Sie dienen der pixelgenauen, nicht-invasiven Gewebecharakterisierung des Myokards. Mithilfe dieser Methoden können diffuse Fibrose, Ödem und Amyloidinfiltration durch Messung von Relaxationszeiten und extrazellulärer Raumausdehnung erkannt werden. Damit unterstützen sie Diagnose, Prognoseabschätzung und Therapiekontrolle bei verschiedenen Kardiomyopathien und Myokarditiden.

Ein diffuses subendokardiales Late Gadolinium Enhancement im Kardio-MRT zeigt eine flächige Kontrastmittelanreicherung unterhalb der inneren Myokardschicht. Dies spricht häufig für nicht-ischämische Ursachen wie kardiale Amyloidose, bestimmte entzündliche Erkrankungen oder ausgedehnte Fibrose, da ischämische Infarkte typischerweise koronare Versorgungsgebiete betreffen.

Die Gewebecharakterisierung mittels CMR ist für Diagnose, Verlaufsbeurteilung und Risikostratifikation bei den wichtigsten Kardiomyopathie-Phänotypen von grossem Wert. Die DPD-, PYP- oder HMDP-Knochenszintigraphie beziehungsweise SPECT gilt als zentraler diagnostischer Standard für ATTR-assoziierte kardiale Erkrankungen.

Take Home Messages

• ATTR-Amyloidose wird weiterhin unterdiagnostiziert. Daher ist es entscheidend, auf klinische Warnsignale zu achten.
• Die Echokardiographie ist häufig die erste bildgebende Untersuchung. Bei linksventrikulärer Hypertrophie und hohem klinischem Verdacht sollten CMR und/oder Knochenszintigraphie folgen.
• Ein Perugini-Grad 2–3 bei fehlendem Nachweis eines monoklonalen Proteins spricht für die Diagnose einer ATTR-Kardiomyopathie.
• Doppelte Pathologien sind möglich, insbesondere ATTR-Amyloidose in Kombination mit Aortenstenose oder HFpEF.
• Seltene Subtypen und Überlappungen müssen berücksichtigt werden. In ausgewählten Fällen bleiben Biopsie und multimodale Bildgebung erforderlich.
• Künftig könnten Bildgebung und multimodale KI-gestützte Risikostratifikation eine noch grössere Rolle spielen.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

5. Mai 20268. Mai 2026

Dénutrition et cachexie cardiaque: un défi sous-estimé dans l’insuffisance cardiaque

L’insuffisance cardiaque chronique est l’une des maladies cardiovasculaires les plus fréquentes. Elle est étroitement liée à des syndromes associés à l’alimentation tels que la dénutrition liée à la maladie, la cachexie cardiaque, la sarcopénie ou la fragilité. Malgré des mécanismes physiopathologiques similaires, ces syndromes doivent être clairement distingués et identifiés à temps dans le cadre de la prise en charge. Pour cela, il est toutefois nécessaire de sensibiliser le personnel clinique travaillant dans les soins hospitaliers et ambulatoires et d’établir le bon diagnostic. L’objectif en cardiologie devrait être l’intégration structurée des traitements nutritionnels et la collaboration étroite avec la thérapie nutritionnelle pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique.

Chronic heart failure is one of the most common cardiological diseases and is strongly associated with nutrition-related comorbidities such as disease-related malnutrition, cardiac cachexia, sarcopenia, and frailty. Despite similar pathomechanisms, these syndromes must be distinguished from one another and recognised in good time during treatment. However, this requires raising awareness among clinical staff working in inpatient and outpatient care, as well as accurate diagnosis. The goal should be the structured integration of nutritional treatment procedures in cardiology and close cooperation with nutritional therapy for patients with chronic heart failure.
Keywords: Heart failure, malnutrition, cachexia, sarcopenia, frailty

L’insuffisance cardiaque est un syndrome clinique dû à un dysfonctionnement structurel ou fonctionnel du cœur, qui s’accompagne d’une augmentation de la pression intracardiaque et/ou de symptômes d’insuffisance cardiaque au repos ou à l’effort (1). La prévalence de l’insuffisance cardiaque est d’environ 1 à 3 % de la population et augmente avec l’âge en raison de la fréquence accrue des maladies cardiovasculaires, atteignant jusqu’à 16 % chez les personnes âgées de plus de 80 ans (2). Une perte de poids involontaire et une fonte musculaire, pouvant entraîner des complications telles que la dénutrition, la cachexie, la sarcopénie ou la fragilité (frailty), surviennent notamment aux stades avancés de l’insuffisance cardiaque (3). La détection précoce et le traitement de ces syndromes médicaux (qui sont liés entre eux, mais distincts par définition) se trouvent au premier plan dans les directives actuelles de la Société européenne de cardiologie sur l’insuffisance cardiaque et peuvent avoir une influence significative sur l’évolution de la maladie et la qualité de vie des patients.

Bases physiopathologiques

Une alimentation insuffisante et une perte musculaire croissante chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque présentent des caractéristiques physiopathologiques communes (4). Les symptômes typiques de l’insuffisance cardiaque, tels qu’une intolérance accrue à l’effort et un essoufflement, augmentent la consommation d’énergie dans l’organisme, tandis que l’apport nutritionnel est réduit en raison d’une sensation de satiété précoce, de nausées accrues et d’une malabsorption gastro-intestinale due à des œdèmes intestinaux (5). Les restrictions alimentaires souvent recommandées (p. ex. un régime pauvre en sel) et la polypharmacie peuvent accentuer la perte d’appétit. Les adaptations neurohormonales et les réactions inflammatoires systémiques qui surviennent dans le cadre d’une insuffisance cardiaque chronique à un stade avancé de la maladie entraînent également un déséquilibre entre les processus métaboliques anaboliques et cataboliques (6). En particulier chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque avancée et de «cachexie cardiaque» en particulier, on observe une augmentation des marqueurs inflammatoires et des modifications hormonales (notamment CRP, TNF-α, IL-6, ghréline, GH/IGF1), qui sont à leur tour associées à des processus métaboliques cataboliques accrus, au stress oxydatif et à une protéolyse accrue (7). Associés à une activité physique réduite et à une résistance à l’insuline, ces processus peuvent également entraîner une «résistance anabolique» dans les muscles, qui inhibe la synthèse des protéines musculaires et augmente la dégradation musculaire (8).

Des maladies chroniques fréquentes (p. ex. le diabète sucré, l’insuffisance rénale ou la BPCO) ainsi que des aspects psychosociaux (p. ex. les déficits cognitifs, la dépression, l’isolement social) sont d’autres facteurs de risque de dénutrition et augmentent la vulnérabilité des patients. La combinaison de ces facteurs fréquents dans le processus pathologique chronique, notamment l’augmentation des besoins énergétiques associée à une réduction de l’apport en nutriments et en protéines, l’augmentation des processus métaboliques cataboliques et l’inactivité physique, entraîne finalement chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque un risque accru de développer une dénutrition liée à la maladie, une cachexie d’origine cardiaque, de la sarcopénie et de la fragilité (4).

Dénutrition liée à la maladie

La dénutrition est définie comme un état résultant d’un apport ou d’une absorption insuffisants d’énergie et de nutriments accompagné d’une altération des fonctions physiques et mentales (9). Outre les causes liées à l’âge et au statut socio-économique, la «dénutrition liée à la maladie», avec ou sans inflammation, est prédominante dans notre société. Sa prévalence de la dénutrition liée à la maladie chez les personnes âgées est estimée, selon les outils d’évaluation utilisés, à environ 5 % dans la population générale et entre 20 et 50 % chez les patients hospitalisés (10). Chez des patients souffrant d’insuffisance cardiaque, une dénutrition est également constatée chez plus de 40 % d’entre eux (11). Plusieurs études ont montré qu’un état nutritionnel déficient s’accompagne d’une augmentation significative des taux de morbidité et de mortalité ainsi que d’une diminution de la qualité de vie des patients (12, 13, 14). En revanche, ces dernières années, une évidence croissante tend à prouver que la dénutrition représente un facteur de risque modifiable. L’étude EFFORT publiée en 2019 a confirmé que chez les patients présentant un risque accru de dénutrition, le risque de complications et la mortalité à 30 jours pouvait être considérablement réduit grâce à une thérapie nutritionnelle personnalisée (15). Chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë, une intervention nutritionnelle pendant et après une hospitalisation a également eu un effet bénéfique sur le pronostic (16). De plus, une prise en charge nutritionnelle chez les patients à risque a permis de réduire la probabilité d’événements cardiaques, la durée des séjours à l’hôpital et le taux de réhospitalisations (17, 18, 19). Ce dernier point peut avoir une influence considérable sur la qualité de vie liée à la santé, en particulier chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique.

Dépistage et diagnostic

Afin de détecter une éventuelle dénutrition, il est recommandé de procéder dans un premier temps à un dépistage systématique (20). Au cours des dernières décennies, de nombreux outils ont été développés. Outre des paramètres quantifiables (p. ex. le poids, la taille, l’IMC, la perte de poids involontaire), certains d’entre eux évaluent également les risques psychosociaux liés à la dénutrition (p. ex. le stress psychologique, la mobilité au quotidien). Bien que la pertinence et la validité limitées de tous ces instruments doivent être prises en compte, ceux recommandés par l’ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism), tels que le MUST («Malnutrition Universal Screening Tool», principalement pour les patients non hospitalisés), le MNA ou le MNA-SF («Mini Nutritional Assessment – Short Form», principalement chez les personnes âgées de plus de 65 ans) ou NRS-2002 («Nutrition Risk Screening 2002», principalement chez les patients hospitalisés) permettent d’identifier facilement les personnes présentant un risque accru de dénutrition (21, 22, 23). Chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, il faut tenir compte des erreurs d’interprétation dues à la rétention d’eau (œdèmes). À ce jour, aucun des instruments utilisés pour détecter le risque ou diagnostiquer la dénutrition n’a été validé chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque. Bien que les outils de dépistage mentionnés ci-dessus permettent souvent d’évaluer correctement le risque nutritionnel, même en cas d’insuffisance cardiaque décompensée, l’utilisation d’outils multidimensionnels (p. ex. MNA-SF) avec évaluation d’informations nutritionnelles temporelles et subjectives semble particulièrement importante dans ce groupe de patients (24, 25). En cas de dépistage suspect, il s’agit dans un deuxième temps de vérifier s’il existe effectivement une dénutrition. À cette fin, les critères diagnostiques internationalement standardisés «Global Leadership In Malnutrition» (GLIM) ont été publiés en 2019 (26). Pour diagnostiquer la dénutrition, il faut à la fois un critère phénotypique (perte de poids involontaire, faible IMC, masse musculaire réduite) et un critère étiologique (apport alimentaire réduit ou malassimilation, inflammation ou charge de morbidité élevée). Dans un troisième temps, le degré de gravité de la dénutrition («modérée» ou «sévère») peut être défini (en fonction de l’importance des critères phénotypiques). Il convient toutefois de souligner que les critères GLIM ne remplacent pas une évaluation nutritionnelle professionnelle, car une anamnèse détaillée et une évaluation de l’état nutritionnel sont importantes pour la suite du traitement.

Traitement et suivi

Une fois le diagnostic de dénutrition posé et une évaluation nutritionnelle détaillée réalisée, une intervention nutritionnelle doit être mise en place afin de stabiliser et d’améliorer l’état nutritionnel du patient. Pour ce faire, l’apport alimentaire oral est tout d’abord optimisé moyennant des repas principaux et des collations adaptés individuellement et l’ajout, selon besoin, d’aliments enrichis ou de compléments nutritionnels oraux (CNO) (20). Un suivi et une réévaluation (toutes les 24 à 48 heures) permettent de détecter à un stade précoce les ajustements thérapeutiques éventuellement nécessaires. Les patients qui, après quelques jours, n’atteignent pas au moins 75 % de leurs besoins énergétiques et protéiques déterminés par le biais d’une alimentation orale, doivent recevoir une nutrition entérale supplémentaire et, si leurs besoins ne sont toujours pas couverts, une nutrition parentérale complémentaire (20).

Pour estimer les besoins énergétiques individuels, il est nécessaire de déterminer la dépense énergétique totale (Total Energy Expenditure, TEE), qui se compose du métabolisme basal (Resting Energy Expenditure, REE), de la thermogenèse induite par l’alimentation et des besoins énergétiques liés à l’activité physique. La calorimétrie indirecte étant rarement disponible dans la pratique clinique quotidienne pour mesurer le métabolisme énergétique, on utilise généralement des formules (p. ex. la formule de Harris-Benedict) ou des estimations adaptées au poids (p. ex. 25–30 kcal/kgPC/jour) (20). Ces estimations peuvent constituer une base de départ pour une intervention nutritionnelle, mais doivent être interprétées avec une prudence particulière en raison des écarts fréquents par rapport à la consommation énergétique réelle (27). La quantité de protéines recommandée pour les patients polymorbides est de 1,2 à 1,5 g/kg de poids corporel par jour, à condition qu’il n’y ait pas d’insuffisance rénale grave (DFGe < 30 ml/min/1,73 m²) (20, 28). Dès le début de la prise en charge nutritionnelle, il convient de garantir un apport suffisant en micronutriments pour couvrir les besoins quotidiens et de corriger toute carence documentée par des analyses de laboratoire (20, 29).

Lors du traitement d’une dénutrition, il faut également tenir compte d’un éventuel syndrome de renutrition inappropriée (SRI). Il s’agit d’un trouble potentiellement mortel de l’équilibre électrolytique et hydrique qui survient lorsque la réalimentation (par voie orale, entérale ou parentérale) est trop rapide ou inadéquate (9). Le passage rapide d’un métabolisme catabolique à un métabolisme anabolique peut entraîner, en particulier au cours des 72 premières heures, une hypophosphatémie sévère (réduction > 30 % de la valeur initiale ou < 0,6 mmol/l), à d’autres troubles électrolytiques (notamment une carence en magnésium et en potassium) ou à des déplacements de liquides, qui peuvent à leur tour s’accompagner de troubles fonctionnels cardiorespiratoires, hématologiques et neuromusculaires. En outre, une carence préexistante en thiamine peut se manifester par une acidose lactique, une encéphalopathie de Wernicke ou une insuffisance cardiaque («béribéri humide») (30). Chez les patients à risque (IMC < 18,5 kg/m2, perte de poids > 10 % au cours des 3 à 6 derniers mois, apport alimentaire très faible ou inexistant > 5 jours, abus d’alcool ou de drogues, troubles électrolytiques préexistants), une correction électrolytique et volumique, une supplémentation en thiamine avant le début de la réalimentation ainsi que l’administration d’une préparation multivitaminée et d’oligo-éléments sont importantes. L’apport calorique doit en outre être augmenté progressivement en fonction du risque sur une période de 5 à 10 jours, sous contrôle chimique quotidien initial (30, 31).

Une fois le traitement hospitalier terminé, la poursuite d’un traitement ambulatoire chez les patients présentant un risque nutritionnel ou une dénutrition manifeste constitue un élément essentiel du traitement. L’objectif est de stabiliser le poids corporel et l’état nutritionnel à long terme et d’améliorer ainsi l’état fonctionnel et la qualité de vie (20).

Cachexie cardiaque

La cachexie doit être comprise comme une sous-forme de dénutrition liée à la maladie. Elle décrit un syndrome multifactoriel caractérisé par une perte de poids importante accompagnée d’une diminution de la masse musculaire et du tissu adipeux, ainsi que par une inflammation liée à la maladie (9). Elle survient principalement chez les patients atteints de maladies organiques (p. ex. cancers, BPCO, insuffisance cardiaque chronique ou insuffisance rénale) qui, à un stade avancé, s’accompagnent d’une activité métabolique catabolique. La cachexie cardiaque est définie par une perte de poids supérieure à 5 % du poids corporel en 12 mois (ou un IMC < 20 kg/m2) ainsi que par la présence d’au moins trois autres critères (diminution de la force musculaire, fatigue, anorexie, faible indice de masse maigre ou valeurs de laboratoire anormales avec anémie, marqueurs inflammatoires élevés ou albumine sérique réduite) (32). La prévalence est estimée à environ 5-15 % chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque, sans corrélation claire avec la fonction ventriculaire gauche (FEVG) (33, 34, 35). Les patients cachectiques présentent une capacité fonctionnelle réduite, une qualité de vie moindre et une mortalité nettement plus élevée (36, 37). En raison des processus métaboliques inflammatoires et cataboliques chroniques, la cachexie cardiaque ne peut être que partiellement combattue par des interventions nutritionnelles et l’activité physique. Une analyse secondaire de l’étude EFFORT a montré que les patients présentant une inflammation importante (CRP > 100 mg/l) ne bénéficient pas de la même manière d’une thérapie nutritionnelle pendant leur séjour à l’hôpital que les patients présentant des marqueurs inflammatoires plus faibles (38).

Une prise en charge nutritionnelle au moyen d’un régime hypercalorique et riche en protéines associée à un entraînement physique reste néanmoins la mesure thérapeutique la plus importante pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et présentant une dénutrition ou une cachexie, afin de stabiliser leur poids et d’améliorer leur condition cardiorespiratoire et leur capacité fonctionnelle (39, 40). À l’heure actuelle, il n’existe toutefois aucune recommandation nutritionnelle spécifique pour les patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique et de dénutrition ou de cachexie cardiaque. Les sociétés de cardiologie recommandent en cas d’insuffisance cardiaque chronique principalement un régime méditerranéen ou un régime DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) car ceux-ci présentent les propriétés cardioprotectrices et anti-inflammatoires les plus efficaces (41, 42, 43, 44, 45). Des repas plus fréquents avec des portions plus petites peuvent contribuer à éviter la dyspnée postprandiale et à améliorer l’observance des patients. En cas d’œdèmes, il conviendrait d’envisager une restriction hydrique (1,5 à 2 litres/jour) et une limitation de la consommation de sel (environ 5 g par jour) (1). Toutefois, l’utilité d’une restriction en sel reste controversée en raison de résultats d’études contradictoires et d’effets négatifs éventuels (notamment en raison d’une activation neurohumorale accrue) (46, 47, 48). La supplémentation en acides gras polyinsaturés oméga-3 (AGPI) a également montré des effets positifs sur la fonction ventriculaire gauche, le taux de réhospitalisation et la mortalité dans certaines études, mais ces recommandations ont également été atténuées en raison de données d’études incohérentes et d’un risque potentiellement accru de fibrillation auriculaire (49, 50, 51, 52, 53). En ce qui concerne la substitution en micronutriments, les directives cardiologiques actuelles recommandent l’administration intraveineuse de fer chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque avec une fonction ventriculaire gauche réduite (FEVG < 40 %) et une carence en fer (ferritine sérique < 100 ng/ml ou 100-299 ng/ml avec CTS < 20 %) afin d’améliorer leur capacité d’effort et leur qualité de vie (54, 55). Malgré certaines études prometteuses sur d’autres micronutriments ou compléments alimentaires (p. ex. la thiamine, la coenzyme Q10), aucune recommandation claire ne peut être donnée à ce jour concernant la supplémentation en micronutriments chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque en raison de l’hétérogénéité des données issues des études (56, 57, 58, 59, 60). En revanche, un traitement médicamenteux à base de bêtabloquants, d’inhibiteurs de l’ECA et d’antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II a permis de retarder la perte de poids et le développement d’une cachexie cardiaque, indépendamment de l’amélioration de la fonction ventriculaire gauche (61, 62). D’autres options thérapeutiques possibles, telles que les immunomodulateurs (inhibiteurs du TNF-α), les hormones anabolisantes (ghréline, testostérone) ou les substances stimulant l’appétit, ne sont pas encore utilisées dans la pratique clinique quotidienne pour traiter la cachexie, malgré des résultats positifs isolés dans des études à petite échelle (63).

Sarcopénie et fragilité (frailty)

Les patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique souffrent souvent, outre de dénutrition et de cachexie cardiaque, de sarcopénie et d’une fragilité accrue (frailty). La sarcopénie est un syndrome à part entière qui se caractérise par une perte progressive et généralisée de la force et de la masse musculaires (indépendamment de la masse grasse) et qui s’accompagne de conséquences négatives telles qu’une tendance aux chutes et des limitations fonctionnelles (64). Cette perte survient dans le cadre du processus naturel de vieillissement, mais elle est aggravée par des processus inflammatoires et hormonaux liés à la maladie, une activité physique réduite et une dénutrition (en particulier due à un apport insuffisant en protéines) (65, 66). La prévalence chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque est estimée entre 10 % et 69 % selon les critères d’inclusion (67). En l’absence de signes cliniques typique faisant suspecter une sarcopénie, le dépistage en 5 points (SARC-F) est recommandé, dont la sensibilité peut être améliorée par la mesure du tour du mollet (68, 69). Une mesure de la force de préhension à l’aide d’un dynamomètre ou, à défaut, la mesure de la force musculaire des jambes à l’aide du «Chair-Stand-Test» peut confirmer un diagnostic présumé (force de préhension < 16 kg pour les femmes et < 27 kg pour les hommes, Chair-Stand-Test < 15 secondes) (64). Pour établir le diagnostic définitif, on procède ensuite à la mesure de la masse musculaire (masse maigre appendiculaire, ALM), pour laquelle on peut utiliser l’analyse d’impédance bioélectrique (BIA), l’absorptiométrie biphotonique à rayons X (DEXA) ou des techniques d’imagerie (IRM, CT). En cas d’indice relatif de masse musculaire squelettique (SMI) < 5,5 kg/m2 chez les femmes ou < 7 kg/m2 chez les hommes, la sarcopénie est confirmée (64). La classification du degré de gravité peut être effectuée à l’aide d’examens fonctionnels supplémentaires (vitesse de marche, test Timed-up-and-go, SPPB ou test de marche de 400 m) (64). Le simple constat d’une force musculaire réduite devrait déjà inciter à rechercher les causes et à commencer un traitement. À cet égard, plusieurs études ont montré que la combinaison d’un entraînement en force (musculation) et d’un apport accru en protéines peut avoir des effets positifs sur la prévention et le traitement de la sarcopénie (70, 71, 72, 73, 74). La substitution de protéines à forte teneur en leucine (p. ex. les protéines de lactosérum) serait associée à d’autres effets positifs sur la synthèse des protéines musculaires (75, 76).

La fragilité (frailty) est souvent considérée comme un syndrome biologique ou gériatrique caractérisé par une perte des fonctions physiques et des capacités cognitives. Son diagnostic repose principalement sur les critères phénotypiques définis par Fried (3 critères sur 5: perte de poids involontaire > 5 kg/an, diminution de la force musculaire ou manuelle, lenteur de la marche, réduction de l’activité physique, sensation subjective d’épuisement) et sur le modèle déficitaire de Rockwood (détermination d’un indice de fragilité à partir des limitations fonctionnelles, cognitives et sociales) (77, 78). Il convient toutefois de souligner que la fragilité ne doit pas être considérée uniquement comme un processus physiologique lié à l’âge. Les patients souffrant d’insuffisance cardiaque en particulier, présentent très souvent un état indépendant de l’âge, qui comprend des domaines cliniques, fonctionnels, cognitifs, psychologiques et sociaux, entraînant une vulnérabilité accrue aux facteurs de stress endogènes ou exogènes (p. ex. inflammations légères, interventions mineures, ajustements médicamenteux) (79). La présence d’une fragilité est donc un facteur supplémentaire qui influence négativement le pronostic des patients atteints d’insuffisance cardiaque en raison de taux de morbidité et de mortalité plus élevés (80, 81, 82).

Dans le cadre du traitement, il est donc judicieux d’identifier précocement ce groupe de patients vulnérables à l’aide d’outils d’évaluation multidimensionnels (p. ex. Clinical Frailty Scale, Essential Frailty Toolset) afin de traiter de manière adéquate les facteurs potentiellement réversibles tels que la dénutrition ou la sarcopénie par des interventions nutritionnelles individuelles et un entraînement physique, idéalement dans le cadre d’une réadaptation cardiaque (83, 84, 85).

Conclusion

En résumé, dans le traitement des patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique, il est essentiel que la thérapie ne se limite pas à des mesures interventionnelles ou médicamenteuses. La détection précoce de la dénutrition liée à la maladie et des syndromes associés fréquents tels que la cachexie cardiaque, la sarcopénie ou la fragilité (frailty) est d’une importance capitale pour l’évolution de la maladie et du traitement. C’est pourquoi la mise en place de protocoles thérapeutiques structurés intégrant des interventions nutritionnelles, la sensibilisation et la formation systématique du personnel clinique ainsi qu’une collaboration étroite avec les spécialistes en thérapie nutritionnelle devraient faire partie intégrante du traitement de l’insuffisance cardiaque chronique.

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Aerzteverlag medinfo AG
Cet article est une traduction de «der informierte arzt – die informierte ärztin» 02_2026

Dr Marvin Grossmann, MHBA

Spécialiste en cardiologie et
médecine interne générale,
Responsable de la réadaptation
cardiovasculaire stationnaire
Inselspital, Centre de réadaptation et de médecine sportive
Freiburgstrasse 18, 3010 Berne

L’auteur n’a pas déclaré de conflit d’intérêts en rapport avec cet article.

La dénutrition, la cachexie, la sarcopénie et la fragilité sont des syndromes concomitants fréquents, souvent négligés, de l’insuffisance cardiaque chronique et sont directement liés à une morbidité et une mortalité accrues ainsi qu’à une qualité de vie réduite.

Le diagnostic de la dénutrition doit suivre une approche en trois étapes: dépistage (p. ex. MNA-SF, NRS-2002), confirmation du diagnostic selon les critères GLIM, puis évaluation nutritionnelle complète pour planifier le traitement.

La combinaison d’une thérapie nutritionnelle personnalisée, d’un entraînement physique et d’une prise en charge multiprofessionnelle, idéalement dans le cadre d’un programme de réadaptation structuré, est essentielle pour améliorer durablement la qualité de vie et le pronostic des patients atteints d’insuffisance cardiaque.

https://doi.org/10.23785/Gazette.2026.03.003

5. Mai 20268. Mai 2026

Psychostimulants et vieillissement – repenser le traitement du TDAH tardif

Le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) est un trouble neurodéveloppemental fréquent pouvant persister jusqu’à un âge avancé. Sa prise en charge chez la population gériatrique demeure peu documentée et codifiée. En pratique clinique, le traitement pharmacologique du TDAH tend, pour des raisons essentiellement assécurologiques, à s’interrompre avant 60 ans, alors même que les symptômes persistent dans la majorité des cas. L’utilisation de psychostimulants chez le sujet âgé soulève des questions de pertinence et de risque cardiovasculaire. Cet article propose une approche clinique de l’utilisation de psychostimulants chez le sujet âgé.

Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is a common neurodevelopmental disorder that may persist into older age. However, its management in the geriatric population remains poorly documented and insufficiently standardized. In clinical practice, pharmacological treatment of ADHD often tends to be discontinued before the age of 60, mainly for insurance-related reasons, even though symptoms persist in most cases. The use of psychostimulants in older adults raises questions regarding their clinical relevance and potential cardiovascular risks. This article proposes a clinical approach to the use of psychostimulants in older adults.
Keywords: TDAH, Méthylphénidate, Risque cardiovasculaire, Psychiatrie gériatrique, Bonne pratique

Introduction

Le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) est caractérisé par une triade associant inattention persistante, hyperactivité et impulsivité (1). Le TDAH débute durant l’enfance et peut persister à l’âge adulte, avec parfois une diminution progressive de l’intensité symptomatique au fil du temps (2). Chez certains patients, des symptômes cliniquement significatifs peuvent être observés à un âge avancé, bien que les données spécifiques au-delà de 65 ans restent limitées.

Chez l’adulte, l’intensité des symptômes n’est pas homogène au cours de la vie. Elle peut être modulée par des facteurs environnementaux. En particulier, l’activité professionnelle, lorsqu’elle s’exerce dans des environnements structurés et hautement stimulants, peut constituer un facteur de compensation partielle du TDAH pendant de nombreuses années. À l’inverse, l’arrêt de cette stimulation structurante à l’âge de la retraite peut révéler ou majorer des symptômes jusque-là contenus. Cette observation clinique est cohérente avec les modèles d’autorégulation du TDAH, qui soulignent l’importance des contraintes environnementales et des renforcements externes dans la modulation symptomatique (3). Avec l’avancée en âge, les structures de soutien qui ont permis à certains adultes atteints de TDAH de s’adapter peuvent progressivement s’effriter, voire disparaître, notamment en cas de perte ou de maladie du conjoint, de départ des enfants jouant un rôle de soutien, ou de réduction des capacités à maintenir une activité physique régulière. Ces changements peuvent contribuer à une décompensation tardive des symptômes. Par ailleurs, le vieillissement s’accompagne d’une diminution progressive de la flexibilité et des réserves cognitives, ce qui peut réduire les capacités de compensation face aux exigences attentionnelles et exécutives (4). Chez les personnes présentant un TDAH sous-jacent, cette réduction des ressources cognitives peut ainsi favoriser l’émergence ou l’aggravation progressive des symptômes.
Chez les femmes, certaines périodes de transition hormonale, comme la préménopause et la ménopause, pourraient également influencer l’expression des symptômes. Les œstrogènes modulent en effet les processus cognitifs dépendants de la dopamine, notamment les fonctions exécutives et l’attention, suggérant que leur diminution pourrait contribuer à une majoration des symptômes du TDAH (5).

Sur le plan épidémiologique, la prévalence du TDAH est estimée en Europe entre 2 et 4 % chez l’adulte (6). En revanche, les données concernant les sujets âgés demeurent limitées. Cette lacune s’explique en grande partie par un sous-diagnostic historique du TDAH dans cette population. Celui-ci est lié à une reconnaissance tardive du trouble et à des biais de cohorte, les générations plus âgées n’ayant pas bénéficié des critères diagnostiques actuels (1).

La prise en charge du TDAH repose sur une approche multimodale, au sein de laquelle le traitement pharmacologique occupe une place centrale. Les recommandations cliniques européennes soulignent la place centrale du traitement pharmacologique dans la prise en charge du TDAH chez l’adulte. Les psychostimulants constituent les traitements de première intention, le méthylphénidate étant recommandé comme molécule de premier choix en Suisse en raison de son efficacité démontrée et de son profil de tolérance globalement favorable (7). En Suisse, la lisdexamfétamine est l’autre psychostimulant disponible pour traiter le TDAH chez l’adulte, généralement utilisé lorsque le méthylphénidate n’est pas suffisamment efficace ou mal toléré. Le problème qui se pose est que ces données reposent majoritairement sur des populations jeunes ou d’âge moyen. Leur extrapolation aux patients âgés demeure donc incertaine pour les cliniciens. Ce constat soulève la question de la place et de la sécurité d’utilisation du méthylphénidate et de la lisdexamphétamine chez les sujets âgés. Dans ce contexte, cet article se focalise sur l’utilisation de formulations à base de méthylphénidate chez les patients de plus de 65 ans, en mettant l’accent sur les données disponibles concernant leur tolérance et leur sécurité d’emploi. Le terme méthylphénidate sera utilisé dans le reste de l’article.

TDAH et vieillissement: une réalité clinique sous-estimée

En pratique clinique, les psychiatres prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans présentant un TDAH se heurtent à deux obstacles majeurs lorsqu’un traitement par méthylphénidate est envisagé. Le premier concerne les limitations de remboursement en Suisse pour cette tranche d’âge. En effet, certaines formulations à courte durée d’action ne sont remboursées que chez l’enfant et l’adolescent (par exemple la Ritaline ou le Medikinet), tandis que plusieurs formulations à libération prolongée (telles que la Concerta ou la Focaline) ne sont remboursées que jusqu’à l’âge de 65 ans. Ces restrictions limitent l’accès au traitement chez les patients plus âgés. Le second relève des préoccupations relatives à la sécurité cardiovasculaire, notamment le risque d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral ou d’arythmie chez des patients perçus comme fragilisés par l’âge.

Si l’argument de la productivité et de l’apprentissage est fréquemment avancé dans la prise en charge du TDAH chez l’enfant et l’adulte jeune, les enjeux chez le sujet âgé ne se limitent pas à la performance cognitive. Le TDAH s’accompagne fréquemment d’impulsivité persistante et d’une labilité émotionnelle marquée, avec des répercussions significatives sur les relations interpersonnelles (3). Ne pas traiter efficacement un patient âgé atteint de TDAH peut contribuer à un isolement social, favoriser la survenue de comorbidités psychiatriques telles que les épisodes dépressifs caractérisés ou les troubles anxieux, et altérer l’hygiène de vie (8). Certaines données suggèrent par ailleurs une association entre TDAH tardif et maladies physiques chroniques ainsi qu’une perception subjective de santé plus défavorable (8).
La question du traitement du TDAH chez le sujet âgé ne se résume pas à une simple évaluation du risque médicamenteux, mais doit intégrer les conséquences fonctionnelles, psychologiques et sociales d’une absence de prise en charge.

Le risque cardiovasculaire: une crainte légitime mais parfois disproportionnée

L’évaluation du risque cardiovasculaire constitue l’un des principaux freins à l’utilisation des psychostimulants chez le sujet âgé. Cette prudence est légitime dans une population dont le risque cardiovasculaire de base augmente avec l’âge (9).

Avant tout, il convient de ne pas considérer les patients gériatriques comme un ensemble homogène. La littérature distingue classiquement les 65–74 ans («jeunes vieux»), les 75–84 ans et les sujets de 85 ans et plus (9).

À mesure que l’âge avance, la réserve physiologique diminue et la prévalence des comorbidités cardiovasculaires augmente, ce qui peut réduire la tolérance aux substances susceptibles d’augmenter la fréquence cardiaque et la pression artérielle.

De grandes cohortes longitudinales ont montré une augmentation marquée de l’incidence de la fibrillation auriculaire, des accidents vasculaires cérébraux et de l’insuffisance cardiaque avec l’avancée en âge, en particulier après 75 ans (10). Une revue synthétique souligne également l’augmentation de la charge cardiovasculaire après 75 ans, en lien avec la rigidification artérielle et l’altération de la fonction diastolique, éléments clés de la vulnérabilité cardiovasculaire du sujet âgé (10).

Néanmoins, plusieurs autres études menées chez les personnes âgées rapportent des résultats nuancés et hétérogènes concernant le risque cardiovasculaire associé à la prise de psychostimulants. L’étude de Tadrous et al., menée sur une large cohorte de sujets âgés de 66 ans et plus, montre que l’initiation d’un traitement stimulant est associée à une augmentation modérée du risque cardiovasculaire au cours des 30 premiers jours (HR ≈ 1,4), sans excès de risque significatif à 6 ou 12 mois. Le surrisque apparaît donc précoce et transitoire. Il est important de rappeler que les patients inclus présentaient fréquemment une hypertension artérielle, un diabète ou des antécédents cardiovasculaires, tandis que les sujets les plus fragiles étaient exclus (11). D’autres méta-analyses invitent à une vigilance clinique, sans mettre en évidence d’augmentation claire du risque de mort subite, d’arythmie, d’accident vasculaire cérébral, d’infarctus du myocarde ou de mortalité globale sous traitement du TDAH. Un léger surrisque, en particulier pour les troubles du rythme, ne peut être totalement exclu (12). Des signaux similaires ont également été rapportés dans des populations plus jeunes traitées par psychostimulants, notamment dans une cohorte d’adultes exposés au méthylphénidate (13), suggérant que ce phénomène ne semble pas spécifique au sujet âgé.

En conclusion, chez les adultes plus âgés, les psychostimulants semblent globalement bien tolérés lorsqu’ils sont prescrits avec prudence, même si des essais contrôlés restent nécessaires pour confirmer ces observations (14). Les différentes études disponibles plaident en faveur d’une vigilance, reposant sur une évaluation cardiovasculaire initiale et un suivi régulier de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle (Tab. 1).

Approche clinique décisionnelle chez le sujet âgé

La question de l’efficacité du méthylphénidate chez le sujet âgé se pose légitimement. Les recommandations européennes chez l’adulte ne rapportent pas de diminution de l’efficacité des psychostimulants avec l’âge, malgré le manque de données spécifiques chez les personnes âgées (7). Au vu des données disponibles dans la littérature et de notre expérience clinique, l’exclusion systématique du méthylphénidate chez le sujet âgé ne paraît pas justifiée sur le seul critère de l’âge chronologique. Il convient de distinguer au moins deux profils cliniques.

Le premier concerne les patients diagnostiqués avant 65 ans, ayant bénéficié d’un traitement psychostimulant avec une bonne tolérance et un bénéfice fonctionnel clair. Chez ces patients, la question porte principalement sur la poursuite du traitement après 60–65 ans, dans une logique de réévaluation régulière du rapport bénéfice/risque et de surveillance cardiovasculaire adaptée.

Le second profil correspond aux patients jamais diagnostiqués auparavant et sollicitant un bilan tardif. Si le diagnostic est confirmé, l’introduction d’un traitement psychostimulant ne nous paraît généralement pas indiquée en première intention. Le fait qu’un patient ait pu maintenir un fonctionnement personnel et socioprofessionnel stable jusqu’à un âge avancé suggère souvent une sévérité modérée du trouble ou la mise en place de stratégies compensatoires efficaces. Dans ce contexte, l’exposition à un traitement stimulant, au regard du risque cardiovasculaire croissant avec l’âge, doit être discutée avec prudence et réservée aux situations de retentissement fonctionnel marqué ou de trajectoire de vie chaotique.

D’un autre côté, il est vrai que l’âge ne peut être totalement ignoré dans la prise de décision. Nous avons déjà affirmé plus haut qu’un patient de 65 ans ne présente pas le même profil de risque cardiovasculaire qu’un patient de 85 ans. L’indication d’un traitement psychostimulant ainsi que l’intensité de la surveillance doivent donc être adaptées à l’âge et aux comorbidités du patient, en particulier aux âges très avancés (Tab. 2).

La surveillance cardiovasculaire fait déjà partie des recommandations internationales standards lors de l’initiation d’un traitement stimulant, indépendamment de l’âge (15).

En cas de profil cardiovasculaire, l’introduction d’un psychostimulant doit être évitée ou discutée de manière collégiale. Une concertation interdisciplinaire permet de sécuriser la décision thérapeutique et d’adapter la prise en charge aux spécificités du patient âgé. Les facteurs liés au mode de vie: tabagisme actif, obésité, sédentarité doivent également être intégrés dans la balance bénéfice/risque.

Modalités pratiques et précautions de prescription

Chez le sujet âgé, les formes à libération prolongée (LP) sont à privilégier afin de limiter les fluctuations plasmatiques, réduire les pics tensionnels et éviter un rebond symptomatique vespéral. Le traitement débute à faible dose, à 5–10 mg/j de méthylphénidate, selon le principe «start low, go slow». Les données observationnelles suggérant un surrisque cardiovasculaire précoce après l’initiation des psychostimulants chez les sujets âgés (11) plaident en faveur d’une titration lente, avec une réévaluation clinique attentive au cours du premier mois. Une période d’observation prolongée, de l’ordre de minimum quatre semaines, permet d’évaluer la tolérance et le bénéfice clinique avant toute adaptation posologique. Une augmentation progressive peut être envisagée en cas de réponse insuffisante, en tenant compte du profil individuel du patient.

Les modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques liées au vieillissement peuvent contribuer à une réponse clinique obtenue à des posologies plus faibles que chez l’adulte plus jeune, justifiant une titration prudente et individualisée.

Un ECG de base est recommandé avant l’instauration du traitement, avec exclusion préalable d’un glaucome ou d’une hyperthyroïdie. Une surveillance régulière de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque est indiquée, en particulier durant les premières semaines de traitement.

Les effets indésirables sont le plus souvent légers et transitoires, dominés par une diminution de l’appétit et des troubles du sommeil. Une surveillance pondérale est recommandée. En cas d’insomnie, la mélatonine peut être proposée, tandis que les benzodiazépines sont à éviter en raison du risque de chute et de confusion.

Repenser un traitement passe par un bon diagnostic

Chez le sujet âgé, le diagnostic de trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) doit être posé avec une prudence particulière. À cet âge, le diagnostic différentiel avec un trouble neurocognitif, en particulier d’origine neurodégénérative, s’impose de manière immédiate (1).

De façon classique, la maladie d’Alzheimer, qui constitue le trouble neurodégénératif le plus fréquent, affecte en premier lieu la mémoire épisodique plutôt que l’attention dans ses phases initiales (16). Les plaintes attentionnelles chez le sujet âgé peuvent également relever d’un épisode dépressif, d’un trouble anxieux ou encore du vieillissement cognitif normal.

Dans ce contexte, poser un diagnostic de TDAH après 65 ans constitue un véritable défi clinique et exige une démarche diagnostique rigoureuse. Le caractère neurodéveloppemental du TDAH impose de rechercher la présence de symptômes dès l’enfance ou l’adolescence, leur persistance au cours de la vie ainsi que leurs expressions dans plusieurs contextes de vie.

Il convient de préciser qu’un trouble neurocognitif n’exclut pas la présence d’un TDAH, les deux entités pouvant coexister chez un même patient (8).

Enfin, le traitement du TDAH ne saurait être exclusivement pharmacologique. Il implique également des interventions environnementales et comportementales, parmi lesquelles le maintien d’une activité physique régulière, reconnue pour ses effets bénéfiques sur les systèmes dopaminergiques (17), une psychoéducation sur le TDAH ainsi qu’une psychothérapie cognitivo-comportementale.

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Dr Oussama Latroche

Médecin chef de clinique
Hôpitaux universitaires de Genève (HUG)
Département de psychiatrie – Service de psychiatrie gériatrique – Centre
ambulatoire de psychiatrie et de psychothérapie de l’âgé
Faculté de médecine – Université de Genève
Rue des Épinettes 10, 1227 Carouge, Suisse

Pr Nader Perroud

Chef de service
Hôpitaux universitaires de Genève (HUG)
Département de psychiatrie – Service des mesures institutionnelles
Faculté de médecine – Université de Genève
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4, 1205 Geneva

Pr Paul G. Unschuld

Chef de service
Hôpitaux universitaires de Genève (HUG)
Département de psychiatrie – Service de psychiatrie gériatrique
Faculté de médecine – Université de Genève
Chemin du Petit-Bel-Air 2, 1226 Thônex, Suisse

Oussama Latroche n’a aucun conflit d’intérêt à déclarer.

Nader Perroud a reçu des honoraires pour des conférences soutenues par Takeda, Salmon-Pharma/Medice.

Paul Unschuld n’a aucun conflit d’intérêt à déclarer.

Le TDAH peut persister après 65 ans et avoir un retentissement fonctionnel significatif.

La poursuite du méthylphénidate peut être envisagée entre 65 et 74 ans chez des patients ayant un diagnostic établi, un bénéfice fonctionnel antérieur documenté et une bonne tolérance, sous réserve d’une titration lente et surveillance cardiovasculaire.

L’initiation tardive d’un psychostimulant doit rester exceptionnelle et limitée aux situations de retentissement fonctionnel majeur.

1. DSM-5. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Washington (DC): American Psychiatric Association; 2013.
2. Faraone SV, Biederman J, Mick E. The age-dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis of follow-up studies. Psychol Med. 2006;36(2):159–165. doi:10.1017/S003329170500471X.
3. Servera-Barceló M. Barkley’s model of self-regulation applied to attention deficit hyperactivity disorder: a review [Article in Spanish]. Rev Neurol. 2005 Mar;40(6):358–368. PMID:15795873.
4. Stern Y. Cognitive reserve. Neuropsychologia. 2009;47(10):2015-2028. doi:10.1016/j.neuropsychologia.2009.03.004
5. Jacobs E, D’Esposito M. Estrogen shapes dopamine-dependent cognitive processes: implications for women’s health. J Neurosci. 2011;31(14):5286–5293. doi:10.1523/JNEUROSCI.6394-10.2011.
6. Fayyad J, Sampson NA, Hwang I, et al. The descriptive epidemiology of DSM-IV adult ADHD in the World Health Organization World Mental Health Surveys. Biol Psychiatry. 2017;82(6):444–453. doi:10.1016/j.biopsych.2016.08.026
7. Banaschewski T, et al. European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. Eur Psychiatry. 2017;44:103–115. doi:10.1016/j.eurpsy.2017.03.007
8. Semeijn EJ, Korten NC, Comijs HC, et al. ADHD in older adults: a hidden diagnosis. Eur Psychiatry. 2015;30(6):736–742. doi:10.1016/j.eurpsy.2015.05.007.
9. Baltes PB, Smith J. New frontiers in the future of aging: from successful aging to the young-old and the oldest-old. Gerontology. 2003;49(2):123–135.
10. Yazdanyar A, Newman AB. The burden of cardiovascular disease in the elderly. Clin Geriatr Med. 2009;25(4):563–577. doi:10.1016/j.cger.2009.07.007.
11. Tadrous M, Shakeri A, Chu C, et al. Assessment of Stimulant Use and Cardiovascular Event Risks Among Older Adults. JAMA Netw Open. 2021;4(10):e2130795.
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14. Michielsen M, Kleef D, Bijlenga D, Zwennes C, Dijkhuizen K, Smulders J, Hazewinkel A, Beekman ATF, Kooij JJS. Response and side effects using stimulant medication in older adults with ADHD: an observational archive study. J Atten Disord. 2021 Oct;25(12):1712–1719. doi:10.1177/1087054720925884
15. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management (NG87). London: NICE; 2018 (updated 2019).
16. Dubois B, Feldman HH, Jacova C, DeKosky ST, Barberger-Gateau P, Cummings J, et al. Advancing research diagnostic criteria for Alzheimer’s disease: the IWG-2 criteria. Lancet Neurol. 2014;13(6):614–629. doi:10.1016/S1474-4422(14)70090-0.
17. Semeijn EJ, Kooij JJS, Michielsen M, Bijlenga D, Deeg DJH, Beekman ATF. Attention-deficit/hyperactivity disorder, physical health, and lifestyle in older adults. J Atten Disord. 2013;17(7):559–567. doi:10.1177/1087054712439562.

https://doi.org/10.23785/Gazette.2026.03.002

29. April 202613. Mai 2026

Methylome and Chromosomal Copy Number Profiling for Precision Oncology: Are You Ready?

Over the past decade, the availability of DNA methylation analyses has not only led to major advances in diagnostic tumor classification, but has also brought about significant improvements in oncological management through optimized stratification of tumor patients. The interpretation of results is largely based on the comparison of a tissue sample with thousands of reference cases. This comparison is typically performed using supervised or unsupervised machine learning, whereby the composition and quality of the available reference data sets determine the diagnostic granularity. In addition to the diagnosis of tumors of the nervous system, this approach mitigates further challenges, e.g., in organ mapping in CUP syndrome, low-invasive tumor detection in cerebrospinal fluid or other body fluids (so-called «liquid biopsy»), as well as grading of tumors and their prognostic stratification. Enabling broad access to clinicians, native tissue and liquid biopsies can easily be shipped at room temperature in cytological and liquid biopsy preservation media.

Die Verfügbarkeit von DNA-Methylomanalysen hat in den zurückliegenden 10 Jahren nicht nur zu entscheidenden Fortschritten in der diagnostischen Tumorklassifikation geführt, sondern durch optimierte Stratifizierung von Tumorpatienten auch signifikante Verbesserungen des onkologischen Managements mit sich gebracht. Die Befundauswertung beruht derzeit überwiegend auf dem Datenabgleich einer Gewebeprobe mit tausenden Referenzfällen. Dieser Abgleich erfolgt typischerweise mittels supervidiertem oder unsupervidiertem maschinellen Lernen, wobei die Zusammensetzung und Qualität der Kurierung der zur Verfügung stehenden Referenzdatensätze die diagnostische Granularität determinieren. Neben der Diagnostik von Tumoren des Nervensystems löst dieser Ansatz weitere Herausforderungen, beispielsweise bei der Organzuordnung beim CUP-Syndrom, der gering-invasiven Tumor-Detektion im Liquor oder anderen Körperflüssigkeiten (sog. «liquid biopsy»), wie auch der Dignitätseinstufung von Tumoren und deren prognostischer Stratifizierung. Die Methode ist für die Klinik breit verfügbar, da natives Gewebe und «liquid biopsies» in zytologischen bzw. für «liquid biopsy» vorgesehenen Medien bei Raumtemperatur mit der Post versandt werden können.
Keywords: DNA-methylation, Liquid Biopsy (CSF/cfDNA), tumor classification

Same-Day Tumor Classification

Even before the Heidelberg brain tumor classifier (1), utilizing DNA methylation-specific microarrays, was released in 2018, the underlying reference brain tumor database draft was made available for nanopore sequencing data, enabling same-day tumor classification (2). Subsequently, this approach was successfully adapted for routine use (3) and also expanded into the non-CNS tumor spectrum (4–6). A proof-of-concept study from Norway demonstrated feasibility even for intraoperative diagnostics during open brain surgery (7, 8), which has since then been recapitulated in larger cohorts by several centers (9). Despite its clinical significance, the approach remains hindered by rapid product cycles of the manufacturer (Oxford Nanopore Technologies) which can compromise the supply chain of sequencing hardware and reagents. Hence, routine use currently remains so far limited to academic institutions with required technological expertise at hand to continuously adapt their diagnostic workflows.

Robust Tumor Typing for Everyone

As anticipated during the early years of brain tumor methylation classification, the 2021 edition of the WHO CNS tumor classification (10) has dramatically gained in granularity. Beyond the Heidelberg classifier, a plethora of additional classifiers has emerged, with the shortcoming that these systems often behave like «black boxes». This lack of transparency in decision-making processes impedes clinical implementation of gained information. Recent work from our lab (11) now democratizes patient-centered methylome and copy number profiling (Fig. 1). In addition to static supervised (1, 2, 12) and unsupervised (5) classification algorithms, tumor methylome array data can now be examined on a standard office computer. This very recent development now enables relevant insights into individual tumors, such as information on potentially targetable chromosomal gains and losses, available to clinical oncologists in real-time.

From a practical perspective, native tissue and body fluids can be submitted by regular mail at room temperature using preservation media (tissue in ThinPrep® or SurePath® / liquid biopsies in Streck BCT® tubes), enabling universal clinical access (5). Of note, formalin is unsuitable for nanopore sequencing, as it fragments the DNA. According to previous experience, cost approval is not required.

Why Expand Methylome Analysis into Liquids?

The «liquid biopsy» concept was practically introduced with PSA screening for early prostate cancer detection, at that time under the umbrella term «biomarker screening». The analysis target is a protein and the method stems from an era when nucleic acid characterization was too complex for routine implementation on low analyte quantities. Decades later, the term «liquid biopsy» became mostly restricted to circulating tumor DNA (ctDNA) and circulating tumor cell analyses in blood and other body fluids (13). Despite its vast potential for cancer progression and therapy resistance detection, tumor diagnostic utilization of somatic variants present in fluids remained technically unresolved. In contrast to blood which physiologically contains substantial DNA amounts, cerebrospinal fluid (CSF) from healthy individuals mostly consists of water. In case of a rapidly growing (i.e. malignant) neoplasm that has direct contact to the CSF, quantitatively sufficient ctDNA can be shed into CSF through necrosis and apoptosis. The same happens in inflammatory processes where leukocyte DNA shedding increases. Apart from CSF, this diagnostic approach is also applicable to pleural effusions, where ctDNA levels are usually much higher compared to CSF. Mutation analysis typically targets a single stretch of each genome in the analyte to detect mostly heterozygous oncogenic variants and is blind for non-neoplastic phenomena. By contrast epigenetic DNA methylation marks are found on many of the ~500 bp DNA fragments released from necrotic cells. This vastly increases the pool of analytes from one mutant nucleotide in ~12*106 DNA fragments per decayed cell to ~5 methylation sites per fragment, representing a 60*106-fold increase. Additionally, classification of DNA methylation patterns is mostly based on supervised (1) or unsupervised (5) machine learning and is highly gap-tolerant. As a rule of thumb, epigenetic tumor classification requires solely ~1000 methylation sites for rough and ~5000 for robust diagnostic differentiation (5, 14). It is hence possible to detect, e. g., diffuse large B-cell lymphoma (15) or inoperable high-grade glioma (16) from a CSF tap. Overall costs are in the range of 2nd generation parallel sequencing (so-called NGS panels). For CSF, the current primary choice is 3rd generation direct sequencing (through nanopores) which delivers both epigenomic and copy number variant information (Fig. 2). It is usually possible to have a nanopore sequencing-based «first glance» at the methylation signatures present on CSF cell-free DNA (cfDNA) and, depending on the findings, proceed with select confirmatory mutation-based tests on the leftover DNA, e. g., sequencing of MYD88 in case of a B-cell lymphoma methylome profile, or TERT promoter for suspected IDH-wildtype glioblastoma. In an internal retrospective study at the Institute for Medical Genetics and Pathology in Basel from 90 routinely examined CSF tap liquid biopsies, 5 yielded a comprehensive tumor diagnosis, eliminating the need for tissue biopsy. 35 taps had too low overall DNA content precluding further analysis. Of note, a negative finding due to low CSF DNA concentration suggests that the respective lesion does not release significant amounts of DNA.

Outlook – Future of Methylome Analysis

While early studies (17, 18) suggested DNA methylation analysis from blood for early cancer screening, current use remains limited to start-up companies and academic institutions (19). Nevertheless, already today, methylome profiling of CSF taps (15, 16) represents a viable approach to the diagnosis of malignant CNS tumors located adjacent to the ventricular
system, which minimizes inherent surgical risks in cases of presumably inoperable brain tumors such as CNS lymphoma and certain gliomas.

PD. Dr. med. Jürgen Hench
Dr. rer. nat. Claus Hultschig
Dr. rer. nat. Benjamin Freyter
Dr. rer. nat. Ivana Bratic Hench
Prof. Dr. med. Stephan Frank
Universitätsspital Basel
Institut für Medizinische Genetik und Pathologie
Schönbeinstrasse 40
4031 Basel

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PD. Dr. med. Jürgen Hench

Universitätsspital Basel
Institut für Medizinische Genetik und Pathologie
Schönbeinstrasse 40
4031 Basel

Prof. Dr. med. Stephan Frank

Universitätsspital Basel
Institut für Medizinische Genetik und Pathologie
Schönbeinstrasse 40
4031 Basel

Die Autoren haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

Methylome analysis simultaneously determines epigenetic signatures and chromosomal copy number variations, both of which enable objective tumor classification.
Epigenetic fingerprinting is applicable to paraffin-embedded biopsy material, native intraoperative consult specimens, and body fluids like CSF and pleural effusions.
Native tissue and liquid biopsies can be shipped at room temperature in cytological and liquid biopsy preservation media, enabling broad access to molecular diagnostics.

1. Capper D, Jones DTW, Sill M, et al. DNA methylation-based classification of central nervous system tumours. Nature. 2018;555(7697):469-474. doi:10.1038/nature26000
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Pathophysiologische Grundlagen

Krankheitsbedingte Malnutrition

Screening und Diagnosestellung

Therapie und Nachsorge

Kardiale Kachexie

Sarkopenie und Gebrechlichkeit (Frailty)

Fazit

Die verschiedenen Therapiemöglichkeiten zur kardialen Resynchronisation (CRT)

Pacing im Koronarsinus

His-Bündel-Pacing

Linksbündel-Pacing (left bundle branch pacing (LBBP))

Wann soll die kardiale Resynchronisationsbehandlung mit einem Defibrillator (ICD) kombiniert werden?

Nachsorge

Lipide – News

Patient mit erhöhtem Lipoprotein(a) und erhöhtem LDL-Cholesterin: Was mache ich im Alltag?

Fallvignette

Konsequenzen eines hohen Lp(a)-Wertes in der ­Primärprävention

Gibt es neue Lp(a)-Daten?

Therapieoptionen zur Senkung von Lp(a)

Optimales Lipid Management – meine Empfehlung

Notfallmanagement

Wie diagnostiziert man einen Herzinfarkt?

Akuter Thoraxschmerz

Diagnose der kardialen Amyloidose

Klinische Präsentation

Klinische Warnzeichen

ATTR-Imaging

Knochenszintigraphie

Kardiale Magnetresonanztomographie

ESC-Leitlinien zum Management von Kardiomyopathien

T1/T2-Mapping

Take Home Messages

Bases physiopathologiques

Dénutrition liée à la maladie

Dépistage et diagnostic

Traitement et suivi

Cachexie cardiaque

Sarcopénie et fragilité (frailty)

Conclusion

Introduction

TDAH et vieillissement: une réalité clinique sous-estimée

Le risque cardiovasculaire: une crainte légitime mais parfois disproportionnée

Approche clinique décisionnelle chez le sujet âgé

Modalités pratiques et précautions de prescription

Repenser un traitement passe par un bon ­diagnostic

Same-Day Tumor Classification

Robust Tumor Typing for Everyone

Why Expand Methylome Analysis into Liquids?

Outlook – Future of Methylome Analysis

Konsequenzen eines hohen Lp(a)-Wertes in der Primärprävention

Repenser un traitement passe par un bon diagnostic